Kehityksellinen kielihäiriö

Kehityksellinen kielihäiriö (, DLD) tarkoittaa kielellisiä vaikeuksia, jotka vaikeuttavat suoriutumista arjessa.Bishop, D. V. M., Snowling, M. J., Thompson, P. A., Greenhalgh, T., & The CATALISE Consortium. (2017). Phase 2 of CATALISE: a multinational and multidisciplinary Delphi consensus study of problems with language development: Terminology. Journal of Child Psychology & Psychiatry. doi:10.1371/journal.pone.0158753 Näkyvimmät ongelmat liittyvät vaikeuksiin ilmaista itseään puheella. Puhe voi olla niukkaa, epäkieliopillista tai epäselvää. Lisäksi puheen ymmärtäminen voi olla puutteellista, vaikka tätä ei välttämättä huomata kuin vasta kielellisten taitojen arvioinnissa tai tutkimuksessa.  Kehitykselliseen kielihäiriöön liittyvät vaikeudet ovat suhteellisen pysyviä ja näkyvät yleensä jossain muodossa koko yksilön eliniän. Kielellisillä vaikeuksilla on merkittävä vaikutus jokapäiväisiin sosiaalisiin tilanteisiin ja koulumenestykseen. Oikea-aikaisella kuntoutuksella taitoja voidaan kuitenkin vahvistaa ja tukea lapsen ja nuoren suoriutumista arjessa. Kielelliset vaikeudet eivät aiheudu autismin kirjon vaikeuksista, älyllisestä kehitysvammaisuudesta tai tunnetusta neurologisesta sairaudesta. Kehityksellinen kielihäiriö voi kuitenkin esiintyä näiden yhteydessä. 

 Luokittelu 
 Terminologia 
Termi kehityksellinen kielihäiriö otettiin käyttöön CATALISE-asiantuntijapaneelin konsensustutkimuksessa vuonna 2017. Tutkimuksessa selvitettiin kielellisistä vaikeuksista käytettyä sekavaa terminologiaa, joka on johtanut heikkoon tiedonkulkuun, ilmiön heikkoon tuntemiseen ja joissain tapauksissa jopa lasten tarvitsemien palvelujen kieltämiseen. 

Lasten kielellisistä häiriöistä käytetty terminologia on ollut hajanaista ja hämmentävää. Lisäksi monet ilmiöstä käytetyt nimikkeet ovat päällekkäisiä mutta eivät merkitykseltään identtisiä.Bishop, D. V. M. (2014). Ten questions about terminology for children with unexplained language problems. International Journal of Language & Communication Disorders, 49(4), 381–415. doi:10.1111/1460-6984.12101 Terminologiaan liittyvä sekaannus on osittain johtunut myös epätietoisuudesta sen suhteen, mitä kehityksellinen kielihäiriö sisältää, sekä erilaisten diagnoosin sisälle kuuluvien alatyyppien olemassaolosta. 

Kansainvälisessä kirjallisuudessa termiä kehityksellinen kielihäiriö on käytetty jo vuosien ajan, vaikka vähemmän kuin termiä kielellinen erityisvaikeus (englanniksi specific language impairment, SLI). Suomessa kehityksellisestä kielihäiriöstä käytetään juurikin nimitystä kielellinen erityisvaikeus. Tätä ennen käytettiin termiä dysfasia. Myös nimikkeitä ”sanasokeus” ja ”minimal brain dysfunction” on aiemmin käytetty. Nykysuosituksen mukaisesti myös Suomessa tulisi siirtyä vähitellen käyttämään nimikettä kehityksellinen kielihäiriö. 

Kielellisen erityisvaikeuden määritelmä on osittain sama kuin kehityksellisen kielihäiriön, mutta CATALISE-paneeli luopui sen käytöstä liian rajoittavana, sillä sen katsottiin keskittyvän vain puhtaisiin kielen ongelmiin ilman muita vaikeuksia. On harvinaista, että lapsen ongelma on kapea-alainen. Ei myöskään ole tutkimustietoa siitä, vaikuttaako kuntoutus eri tavalla tällaiseen kapea-alaiseen ongelmaan tai onko sen syntyyn erilaisia syitä verrattuna muihin lapsiin, joilla on kielellisiä vaikeuksia.Bishop, D. V. M., Snowling, M. J., Thompson, P. A., Greenhalgh, T., & The CATALISE Consortium. (2016). CATALISE: a multinational and multidisciplinary Delphi consensus study. Identifying language impairments in children. PLOS One, 11(7), e0158753. doi:10.1371/journal.pone.0158753

Merkittävin ero termien kehityksellinen kielihäiriö ja kielellinen erityisvaikeus välillä liittyy kielellisten ja ei-kielellisten taitojen väliseen suhteeseen. Saadakseen kehityksellisen kielihäiriön diagnoosiksi ei lapsella tarvitse olla merkittävää eroa ei-kielellisen ja kielellisen suoriutumisen välillä. Kielellinen erityisvaikeus -diagnoosi puolestaan annetaan vain, mikäli ei-kielelliset taidot ovat paremmat kuin kielelliset taidot. Niin DSM-5-tautiluokituksessa kuin ICD-11-tautiluokituksessa termi kehityksellinen kielihäiriö (developmental language disorder) on korvannut termin kielellinen erityisvaikeus.American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.World Health Organization. (2018). . International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th revision (ICD-11). Määritelmä poikkeaa kuitenkin CATALISE-paneelin määritelmästä ja vastaa kielellisen erityisvaikeuden oirekuvaa, sillä tautiluokituksessa diagnoosin saadakseen lapsella tulee olla ero kielellisen ja ei-kielellisen suoriutumisen välillä. Tämä nostaa riskiä termien ja niiden määritelmien sekaantumiseen. Tämän vuoksi on toivottavaa, että tulevaisuudessa eri tahojen nimikkeet ja määritelmät noudattaisivat samaa linjaa.

CATALISE-paneeli keskusteli häiriö-sanan käytöstä lasten kielellisistä ongelmista puhuttaessa ja totesi, että häiriö-sanasta välittyy pysyvien kielellisten puutteiden vakava luonne ja mahdolliset seuraukset. Häiriö-sanaa käytetään myös neurologisissa sairauksissa, ja se on käytössä myös diagnostisissa viitekehyksissä, kuten DSM5 ja ICD-11. Jos lapsella on lievempiä ja ohimeneviä vaikeuksia, kielelliset vaikeudet voi olla sopivampi termi.

 Kielellisten vaikeuksien tyypit 
Kehityksellinen kielihäiriö voi vaikuttaa useisiin kielen alueisiin. Häiriön aste kielen eri osa-alueilla voi vaihdella lapsesta toiseen.van Weerdenburg, M., Verhoeven, L., & van Balkom, H. (2006). Towards a typology of specific language impairment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(2), 176–189.  Erilaisia alatyyppejä on yritetty määritellä, mutta selkeitä kategorioita ei ole saatu kehitettyä.Conti-Ramsden, G., & Botting, N. (1999). Classification of children with specific language impairment: Longitudinal considerations. Journal of Speech Language and Hearing Research, 42(5), 1195–1204.  CATALISE-paneelin suositus oli, että häiriön selkeät alueet pitäisi arvioida ja dokumentoida jokaisella lapsella ja samalla tunnustaa, että eri lapsilla voi olla erilaiset ongelmien yhdistelmät. Kielen alueet, joilla vaikeuksia voi esiintyä ovat:
 Kielioppi – Kielioppi on kyky yhdistää sanojen merkitysyksiköitä yhteen (morfologia) ja sanoja kieliopillisesti oikeiksi lauseiksi (syntaksi). Esimerkkejä morfologiasta ovat esimerkiksi verbien taivuttaminen lisäämällä kieliopillisia päätteitäLeonard, L. B. (2014). Children with specific language impairment, 2nd edition. Cambridge, MA: MIT Press. tai prefiksien ja suffiksien käyttö. Lauseen ymmärtämisessä voi myös olla haasteita. Lapsella voi olla vaikeuksia ymmärtää sanajärjestyksen aiheuttamia muutoksia (esimerkiksi mikä on sininen lauseessa ”kynä kengän päällä on sininen”).Bishop, D. V. M. (1982). Comprehension of spoken, written and signed sentences in childhood language disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 23, 1–20.  Lapsella voi myös olla taipumus käyttää yleistietoa merkityksen selvittämiseen ennemmin kuin kielellisiä vihjeitä.Paul, R. (1990). Comprehension strategies: interactions between world knowledge and the development of sentence comprehension. Topics in Language Disorders, 10(3), 63–75.  Lapsella voi myös olla ongelmia tulkita monikon tai aikamuotojen kieliopillisia tunnuksia.Leonard, L. B., & Deevy, P. (2010). and aspect in sentence interpretation by children with specific language impairment. Journal of Child Language, 37(2), 395–418.  
 Semantiikka – Semantiikka tarkoittaa kykyä ymmärtää sanojen merkitys ja ilmaista merkitys yhdistämällä sanoja toisiinsa. Lapsilla, joilla on kehityksellinen kielihäiriö, on usein suppea sanavarasto, ja käytössä voi olla vain rajattu valikoima sanoja, joilla on suhteellisen yleinen merkitys.Rice, M. L., & Bode, J. V. (1993). GAPS in the verb lexicons of children with specific language impairment. First Language, 13(37), 113–131. doi:10.1177/014272379301303707
 Sananlöytäminen – Sananlöytämisen vaikeudessa lapsi voi tietää sanan mutta ei pääse siihen käsiksi.German, D. J. (1992 ). Word finding intervention for children and adolescents. Topics in Language Disorders, 13, 33–50.  Ilmiötä kuvataan usein sanomalla: ”Se on aivan kielen päällä, mutten juuri nyt saa sitä mieleeni”.
 Pragmatiikka – Pragmatiikka on kyky valita kontekstiin sopiva viesti tai tulkita toisten viestejä kontekstissa. Pragmaattisissa vaikeuksissa kielen sisältö ei sovi ympäristöön tai sosiaaliseen kontekstiin; ymmärrys voi olla liian kirjaimellista; lapsi voi höpöttää taukoamatta tai ei osaa vuorottelua keskustelussa eikä pysy aiheessa.Adams, C. (2001). Clinical diagnostic and intervention studies of children with semantic-pragmatic language disorder. International Journal of Language and Communication Disorders, 36, 289–305. 
 Diskurssi – Diskurssi on lausetta ylempänä oleva kielen taso. Diskurssin vaikeuksissa lapsella voi olla rajallinen kapasiteetti tarinan kertomiseen tai tapahtumien kuvailuun loogisessa järjestyksessä.Van der Lely, H. K. J. (1997). Narrative discourse in Grammatical specific language impairment: a modular language deficit? Journal of Child Language, 24, 221–256. 
 Kuulomuisti ja oppiminen – sanojen ja lauseiden muistamisen vaikeudet voivat vaikeuttaa uuden sanaston oppimistaGathercole, S. (1993). Word learning in language impaired children. Child Language Teaching and Therapy, 9, 187–199. doi:10.1177/026565909300900302 ja pitkien tai monimutkaisten lauseiden ymmärtämistä.Montgomery, J. (2002). Information processing and language comprehension in children with specific language impairment. Topics in Language Disorders, 22, 62-84. 
 Fonologia – Fonologia käsittelee äänteiden yhdistelyä sanoissa. Fonologian ongelmista kärsivän lapsen on vaikea erottaa tiettyjä puheäänteitä. Esimerkiksi /t/ ja /k/ voivat sekoittua, jolloin sanasta ”takki” voi tulla ”kakki”. Tällainen vaikeus on tyypillistä pienellä lapsella, mutta se häviää yleensä 4–5-vuotiaana.Rvachew, S., & Brosseau-Lapre, F. (2012). Developmental Phonological Disorders: Foundations of clinical Practice: Plural Publishing Inc. Puheen ymmärrettävyys kärsii, jos joitain puheäänteitä ei osaa tuottaa tarkasti.Klein, E. S., & Flint, C. B. (2006). Measurement of intelligibility in disordered speech. Language Speech and Hearing Services in Schools, 37(3), 191–199. doi:10.1044/0161-1461(2006/021) Lisäksi fonologisen tietoisuuden puute eli kyvyttömyys tunnistaa äänteitä sanoissa voi johtaa lukivaikeuksiin.Shriberg, L. D., Tomblin, J. B., & McSweeny, J. L. (1999). Prevalence of speech delay in 6-year-old children and comorbidity with language impairment. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 42(6), 1461–1481. 

Kehityksellinen kielihäiriö ja puheen motoriset häiriöt
Puhe on äänteiden tuottamista, ja se voi häiriintyä monesta syystä. Taustalla voi olla rakenteellinen ongelma, esimerkiksi huuli- tai suulakihalkio, neurologinen ongelma, joka vaikuttaa puheen motoriseen kontrolliin (dysartria), tai vaikeus erotella äänteitä kuulovian takia. Äännevirheet ovat tyypillisiä pienillä lapsilla. Näitä artikulaation häiriöitä ei pidä sekoittaa kielellisiin vaikeuksiin, joissa ongelma on kyvyssä valita ja yhdistää kielellisiä elementtejä merkityksen välittämiseksi ja kyvyssä ymmärtää merkitystä. Puheen häiriöt voidaan erottaa kielen häiriöistä, mutta ne voivat esiintyä myös yhdessä. Kun lapsi ei pysty tuottamaan toisistaan selvästi erottuvia äänteitä ilman selkeää syytä, pidetään tätä tyypillisesti kielellisenä vaikeutena, joka vaikuttaa kykyyn oppia fonologisia kontrasteja. Puheäänteiden tuoton ongelmista käytetty luokitus ja terminologia ovat herättäneet vilkasta keskusrelua.Waring, R., & Knight, R. (2013). How should children with speech sound disorders be classified? A review and critical evaluation of current classification systems. International Journal of Language & Communication Disorders, 48(1), 25-40. doi:10.1111/j.1460-6984.2012.00195.x Käytännössä on usein vaikea erottaa fonologisia häiriöitä ja puheen tuottamisen häiriöitä. Tuntemattomasta syystä johtuva puheen tuottamisen häiriö ilman muita kielellisiä ongelmia on melko yleinen syy puheterapiaan.Broomfield, J., & Dodd, B. (2004). Children with speech and language disability: caseload characteristics. International Journal of Language and Communication Disorders, 39, 303–324.  Nämä ongelmat ratkeavat yleensä 4–5 vuoden iässä puheterapiassaLaw, J., Garrett, Z., & Nye, C. (2003). Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder (Cochrane Review). The Cochrane Library, 3.  eivätkä siten vastaa kehityksellisen kielihäiriön kriteereitä. Jos vaikeudet jatkuvat viidennen ikävuoden jälkeen, niihin liittyy usein laajempia kielellisiä vaikeuksia ja niiden ennuste on huonompi.Bishop, D. V. M., & Edmundson, A. (1987). Language-impaired four-year-olds: distinguishing transient from persistent impairment. Journal of Speech and Hearing Disorders, 52, 156–173.  Tällöin on sopivaa puhua puheen tuottamiseen painottuvasta kehityksellisestä kielihäiriöstä.

Kehityksellinen kielihäiriö ja muut neurologiset häiriöt
Kehityksellinen kielihäiriö esiintyy usein tuntemattomasta syystä aiheutuvien lievempien neurologisten häiriöiden kanssa, esimerkiksi ADHD:n, kehityksellisen lukemisvaikeuden eli dysleksian tai kehityksellisen koordinaatiohäiriön yhteydessä. Nämä eivät estä kehityksellisen kielihäiriön diagnoosia, mutta ne pitäisi huomioida liitännäishäiriöinä. 

Riskitekijät
Kehityksellisellä kielihäiriöllä on vahva geneettinen tausta.Bishop, D. V. M. (2006). What causes specific language impairment in children? Current Directions in Psychological Science, 15, 217–221.  Luotettavinta tutkimusta asiasta on tehty kaksostutkimusmenetelmällä. Kaksoslapset jakavat saman kotitaustan, mutta heidän kielelliset kykynsä voivat erota huomattavasti. Näin käy etenkin epäidenttisillä kaksosilla, sillä heillä on erilaiset geenit. Identtiset kaksoset jakavat samat geenit, ja he ovat yleensä kielellisiltä kyvyiltään enemmän toistensa kaltaisia kuin epäidenttiset kaksoset. Kehityksellisen kielihäiriön oirekuva voi vaihdella vaikeuden ja pysyvyyden osalta identtisillä kaksosillakin, mikä viittaa siihen, että myös ei-geneettiset tekijät vaikuttavat häiriöön. On kuitenkin harvinaista, että identtisistä kaksosista toisella olisi kehityksellinen kielihäiriö ja toisen kieli kehittyisi tyypillisesti.Bishop, D. V. M., North, T., & Donlan, C. (1995). Genetic basis of specific language impairment: evidence from a twin study. Developmental Medicine and Child Neurology, 37, 56–71. 

Suurta innostusta herätti, kun kehityksellisen kielihäiriön omaavan suvun jäseniltä löytyi mutatoitunut FOXP2-geeni.Fisher, S. E., Vargha Khadem, F., Watkins, K. E., Monaco, A. P., & Pembrey, M. E. (1998). Localisation of a gene implicated in a severe speech and language disorder. Nature Genetics, 18, 168-170.  Tutkimuksissa kuitenkin havaittiin, että vaikka kehityksellinen kielihäiriö on periytyvää, se ei aiheudu mutaatiosta FOXP2-geenissä tai muissakaan geeneissä.Fisher, S. E. (2006). Tangled webs: Tracing the connections between genes and cognition. Cognition, 101(2), 270-297. doi:10.1016/j.cognition.2006.04.004 Tämänhetkinen tutkimustieto toteaa, että monet eri geenit voivat vaikuttaa kielen oppimiseen ja että kehityksellinen kielihäiriö on seurausta haitallisten riskitekijöiden kasautumisesta, vaikka yksittäisen tekijän vaikutus voi olla hyvin pieni. FOXP2-geenin toimintamallin tutkiminen on kuitenkin auttanut tunnistamaan muita yleisiä geneettisiä variantteja samoissa neuraalisissa verkostoissa, jotka voivat osaltaan olla kehityksellisen kielihäiriön taustalla.Fisher, S. E., & Scharff, C. (2009). FOXP2 as a molecular window into speech and language. Trends in genetics, 25(4), 166–177. doi:10.1016/j.tig.2009.03.002 

Kielellisillä vaikeuksilla on yhteys useisiin tekijöihin kotiympäristössä. Usein oletetaankin, että kyseessä on kausaalinen yhteys, jossa heikko kielellinen viriketaso johtaa heikkoihin kielellisiin taitoihin. Kaksostutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että samassa kotiympäristössä kahdella lapsella voi olla hyvinkin erilaiset kielelliset taidot. Muita selittäviä tekijöitä kotiympäristön ja kielellisten taitojen väliseen yhteyteen on siis etsittävä. Kehityksellisen kielihäiriön diagnoosin lapsena saaneiden henkilöiden koulutustaso jää usein matalaksi Whitehouse, A. J. O., Watt, H. J., Line, E. A., & Bishop, D. V. M. (2009). Adult psychosocial outcomes of children with specific language impairment, pragmatic language impairment and autism. International Journal of Language and Communication Disorders, 44, 511–528.  ja heidän lapsillaan voi olla geneettinen riski kielen vaikeuksille . Yksi tunnettu ei-geneettinen kielen kehitykseen mahdollisesti haitallisesti vaikuttava tekijä on asema suuren sisarusparven nuorimmaisena.Fundudis, T., Kolvin, I., & Garside, R. (1979). Speech Retarded and Deaf Children: Their Psychological Development. London: Academic Press.

Liitännäistekijät
Pitkään on tiedetty, että kehityksellistä kielihäiriötä esiintyy pojilla 3–4 kertaa enemmän kuin tytöillä.Robinson, R. J. (1991). Causes and associations of severe and persistent specific speech and language disorders in children. Developmental Medicine and Child Neurology, 33, 943–962. Sukupuolten välinen ero ei kuitenkaan ole näin selvä epidemiologisissa tutkimusaineistoissa, mikä voi viitata siihen, että tytöillä on samoja ongelmia, mutta ne jäävät havaitsematta.Norbury, C. F., Gooch, D., Wray, C., Baird, G., Charman, T., Simonoff, E., . . . Pickles, A. (2016). The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder: evidence from a population study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, n/a-n/a. doi:10.1111/jcpp.12573 Sukupuolten välisen eron syytä kehityksellisessä kielihäiriössä ei vielä tunneta. 

Kehitykselliseen kielihäiriöön liittyy usein heikot motoriset taidot.Hill EL (2001). Non-specific nature of specific language impairment: a review of the literature with regard to concomitant motor impairments. International Journal of Language and Communication Disorders, 36 (2): 149–71. doi:10.1080/13682820010019874.

Kehityksellinen kielihäiriö ei yleensä näy aivokuvauksissa selkeinä poikkeavuuksina, vaikka kvantitatiivisissa vertailuissa on havaittu eroja aivojen koossa ja valkoisen ja harmaan aineen suhteissa tietyillä aivoalueilla.Jernigan TL, Hesselink JR, Sowell E, Tallal PA (May 1991). Cerebral structure on magnetic resonance imaging in language- and learning-impaired children. Archives of Neurology, 48 (5): 539–45. doi:10.1001/archneur.1991.00530170103028. Joissain tapauksissa on havaittu epätavallisia aivopoimuja.Jackson T, Plante E (1996). Gyral morphology in the posterior Sylvian region in families affected by developmental language disorder. Neuropsychology Review 6 (2): 81–94. doi:10.1007/bf01875369. Tähän mennessä ei ole löydetty selkeää neuraalista tunnusmerkkiä kehitykselliselle kielihäiriölle, vaikka joissain tutkimuksissa on havaittu subkortikaalisten järjestelmien osallisuus asiaan.Krishnan, S., Watkins, K., & Bishop, D. V. M. (2016). Neurobiological basis of language learning difficulties. Trends in Cognitive Sciences, 20(9), 701–714. doi:10.1016/j.tics.2016.06.012 Aivojen erot kehityksellisessä kielihäiriössä ja tyypillisessä kehityksessä ovat hienovaraisia, ja ne voivat mennä päällekkäin muissa neurologisissa sairauksissa havaittujen epätyypillisyyksien kanssa.Herbert MR, Kenet T (2007). Brain abnormalities in language disorders and in autism. Pediatric Clinics of North America, 54 (3): 563–83, vii. doi:10.1016/j.pcl.2007.02.007.

Diagnoosi
Kehityksellinen kielihäiriö määritellään vain oirekuvaan perustuen, biologista testausta ei ole. Kehityksellinen kielihäiriö diagnosoidaan, jos seuraavat kolme kriteeriä täyttyvät: 
 Lapsella on kielellisiä vaikeuksia, jotka vaikeuttavat jokapäiväistä kommunikaatiota tai oppimista.
 Lapsen kielelliset vaikeudet eivät todennäköisesti häviä viidennen ikävuoden jälkeen.
 Kielelliset vaikeudet eivät liity tunnettuihin neurologisiin tiloihin tai sairauksiin, kuten aivovaurioon, degeneratiivisiin neurologisiin sairauksiin, geneettisiin sairauksiin, kromosomihäiriöihin, kuten Downin syndrooma, sensorineuraaliseen kuulovikaan, autismin kirjon häiriöön tai älylliseen kehitysvammaan.
Tutkimus- ja epidemiologisista syistä ensimmäisen kriteerin dokumentointiin on kielen arvioinnissa käytetty tarkkoja rajoja. Tomblin ym.Tomblin, J. B., Records, N. L., & Zhang, X. (1996). A system for the diagnosis of Specific Language Impairment in kindergarten children. Journal of Speech Language and Hearing Research, 39(6), 1284. doi:10.1044/jshr.3906.1284 ehdottivat EpiSLI-kriteeriä, joka koostuu viidestä osa-alueesta: kielen kolmesta alueesta (sanasto, kielioppi, kerronta) ja kahdesta modaliteetista (ymmärtäminen, tuottaminen). Jos lapsen tulos on alimman 10 prosentin joukossa kahdella tai useammalla osa-alueella, hänellä on kielellinen vaikeus.

Toinen kriteeri, kielen ongelmien pysyvyys, voi olla vaikeaa havaita pienellä lapsella. Pitkittäistutkimukset ovat osoittaneet, että ongelmat lieventyvät helpommin lapsilla, joiden ongelmat rajoittuvat kielen tuottamiseen pikemminkin kuin ymmärtämiseen. Lisäksi, jos lapsella on vaikeuksia vain yhdellä edellä mainituista kielen alueista, hänen edistymisensä on yleensä parempaa kuin jos kielen ongelmia on useammilla alueilla. 

Kolmas kriteeri on, että kehityksellinen kielihäiriö ei liity toiseen neurologiseen tilaan, kuten geneettiseen oireyhtymään, sensorineuraaliseen kuulovikaan, neurologiseen sairauteen, autismin kirjon häiriöön tai älylliseen kehitysvammaan, jotka CATALISE-paneeli määritteli erotusdiagnooseiksi. Näihin tiloihin liittyvät kielelliset vaikeudet pitää arvioida, ja niihin täytyy tarjota sopivaa väliintuloa. Terminologisesti ne erotellaan kehityksellisestä kielihäiriöstä siten, että esimerkiksi autismin kirjon yhteydessä diagnoosi olisi ”autismin kirjoon liittyvä kielellinen vaikeus”. Diagnoosien erottelun taustasta lisää: Bishop (2017). 

Arviointi
Yleensä joko vanhemmille, neuvolan tai päivähoidon henkilökunnalle herää huoli lapsen kielen, puheen tai vuorovaikutuksen taidoista. Tällöin on syytä ottaa yhteys oman kunnan puheterapeuttiin. Toisinaan puheterapeutin arvioon pääsemiseksi tarvitaan lääkärin tai terveydenhoitajan lähete. Ensimmäinen askel on ottaa yhteyttä omaan terveyskeskukseen, jossa osataan neuvoa, kuinka puheterapeutin arvioon pääsee. Ne lapset, joiden vaikeudet vaikuttavat pitkäaikaisilta, laajoilta tai vaikeilta, tarvitsevat tarkempaa tutkimusta kuin mitä terveyskeskuksessa voidaan tehdä. Tämän vuoksi terveyskeskuksen puheterapeutti voi ohjata perheen jatkotutkimuksiin erikoissairaanhoitoon. Erikoissairaanhoidossa tapahtuvasta arvioinnista vastaa Suomessa moniammatillinen tiimi, johon kuuluu ainakin lasten kielellisiin vaikeuksiin perehtynyt lääkäri, (esimerkiksi foniatri), psykologi tai neuropsykologi ja puheterapeutti.Kielellinen erityisvaikeus (dysfasia, lapset ja nuoret). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Foniatrit ry:n ja Suomen Lastenneurologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 17.10.2018). Saatavilla internetissä:   Tiimiin voi kuulua myös toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä, varhaiskasvatuksen erityisopettaja, fysioterapeutti tai kuntoutusohjaaja. Diagnoosi annetaan moniammatillisen tiimin yhteistyönä. 

Puheterapeutin arvio niin perusterveydenhuollossa terveyskeskuksessa kuin erikoissairaanhoidossa sisältää tyypillisesti ainakin lapsen huoltajan haastattelun, lapsen havainnoinnin strukturoimattomassa ympäristössä ja standardoituja kielitestejä.Paul, R. (2006). Language Disorders from Infancy through Adolescence: Assessment and Intervention, 3rd Edition. St. Louis: Mosby-Year Book. Myös kuulo on syytä tutkia. Puheterapeutit käyttävät usein myös vapaamuotoisia arviointimenetelmiä, kuten puhenäytteitä, varsinaisen testauksen täydentäjinä antamaan kuvaa lapsen kielestä luonnollisemmassa kontekstissa. Puhenäyte voi olla esimerkiksi keskustelu tai kertomuksen uudelleenkerronta.  

Arviointimenetelmät, jotka vanhempi tai opettaja voi toteuttaa, voivat olla hyödyllisiä tunnistettaessa tarkempaa tutkimusta tarvitsevia lapsia ja arvioitaessa lapsen suoriutumista arjen kommunikointitilanteissa. ESIKKO – Lapsen esikielellisen kommunikaation ja kielen ensikartoitus on tarkoitettu 6–24 kuukauden ikäisten lasten esikielellisen kommunikaation ja varhaisen kielen kehityksen arviointiin ja seurantaan.Laakso, M-L., Eklund, K. & Poikkeus, A-M. (2011). Esikko - Lapsen esikielellisen kommunikaation ja kielen ensikartoitus. Jyväskylä: Niilo Mäki Instituutti. Sitä käytetään monin paikoin esimerkiksi neuvoloissa. Lasten ja nuorten kommunikointitaitojen kysely (Children’s Communication Checklist, CCC–2) on vanhemman täyttämä kyselylomake jokapäiväisen kielen käytöstä yli 4-vuotiaille lapsille, joilla on lausepuhetta.Bishop, D. V. M. (2015). The Children’s Communication Checklist version 2 (CCC-2), Lasten Kommunikointitaitojen Kysely, toinen painos (Yliherva, A., Loukusa, S., & Väisänen, R, Trans.) Helsinki: Hogrefe Psykologien Kustannus Oy.  

Kuntoutus
Kehityksellisen kielihäiriön tärkein kuntoutusmuoto on puheterapia. Puheterapiaa saa antaa vain puheterapeutti, joka on Valviran laillistama terveydenhuollon ammattilainen. Puheterapeutteja koulutetaan Helsingin, Oulun, Turun ja Tampereen yliopistossa sekä Åbo Akademissa. Puheterapeutit käyttävät monenlaisia terapiatekniikoita tukeakseen lapsen kielellisiä taitoja.Roth, F. P., & Worthington, C. K. (2010). Treatment resource manual for speech-language pathology, 4th edition. San Diego: Singular Publishing. 

Pienten lasten kohdalla puheterapia on usein epäsuoraa. Epäsuorassa terapiassa puheterapeutti ohjaa muita ihmisiä, tässä tapauksessa lapsen vanhempia, tukemaan lapsen taitoja arjessa erilaisia terapiatekniikoita käyttämällä. Menetelmää käytetään erityisesti 2–4-vuotiaiden lasten ja heidän vanhempiensa kanssa.Roberts, M.Y. and A.P. Kaiser (2011) The effectiveness of parent-implemented language interventions: A meta-analysis. American Journal of Speech-Language Pathology, 20(3), 180–199Tosh, R., W. Arnott, and N. Scarinci, Parent-implemented home therapy programs for speech and language: A systematic review. International Journal of Language & Communication Disorders, 2017. Vanhempien ohjauksen on todettu olevan vaikuttavaa niin puheen tuoton kuin ymmärtämisen tukemiseen.

Yleensä noin kolmevuotiaiden ja sitä vanhempien lasten ja nuorten kanssa puheterapeutti työskentelee myös yksilöllisesti. Yksilöllinen puheterapia voi kohdistua vahvistamaan taitoja tai kompensoimaan puutteita millä tahansa yllä mainituista kielen alueista: kielioppi, semantiikka, sanalöytäminen, pragmatiikka, diskurssi, kuulomuisti tai fonologia. Tämän hetken menetelmiä kieliopin vahvistamiseen pienten lasten kanssa ovat luonnolliseen vuorovaikutukseen perustuvat terapiatekniikat. Niissä väliintulo nivotaan luonnollisiin kommunikaatiohetkiin, joissa terapeutti lähtee rakentamaan harjoitusta lapsen ilmaisujen varaan sen sijaan, että sanelisi, mistä puhutaan. Vanhempien lasten kanssa väliintulot voivat olla suorempia: lapselle kerrotaan, mitä kielen alueita harjoitetaan, ja selitetään, mitä sääntöjä ja rakenteita lapsi on oppimassa, usein visuaalisen tuen avulla.Ebbels, S.H., Teaching grammar to school-aged children with Specific Language Impairment using Shape Coding. Child Language Teaching and Therapy, 2007. 23(1): p. 67–93.Bryan, A., Colourful Semantics., in Language disorders in children and adults: psycholinguistic approaches to therapy., S. Chiat, J. Law, and J. Marshall, Editors. 1997, Whurr: London

Kuntoutus on siirtynyt kielioppi- ja fonologiakeskeisyydestä kohti sosiaalisen kielenkäytön harjoittelua, usein ryhmätyöskentelynä pienissä ryhmissä, joissa voi olla sekä tyypillisesti kehittyviä että kielihäiriöisiä saman ikäisiä lapsia.1.	Gallagher, T. (1996). Social-interactional approaches to child language intervention. In J. Beitchman, N. J. Cohen, M. M. Konstantareas & R. Tannock (Eds.), Language, Learning and Behavior Disorders: Developmental, Biological and Clinical Perspectives (pp. 493–514). New York: Cambridge University Press. 

Kouluikäisillä lapsilla opettaja osallistuu väliintuloon joko yhteistyössä puheterapeutin kanssa tai väliintulon päätoteuttajana. Näyttö yhteistyössä tehdyn intervention hyödyistä kasvaa.Archibald, L.(2017). SLP-Educator classroom collaboration: A review to inform reason-based practice. Autism and Developmental Language Impairments, 2. DOI: https://doi.org/10.1177/2396941516680369 Kouluikäiset hyötyvät myös yksilöllisestä puheterapiakuntoutuksesta.Ebbels, S.H. et al.(2017). Effectiveness of 1:1 speech and language therapy for older children with (developmental) language disorder. International Journal of Language & Communication Disorders, 52(4), 528–539 DOI: 10.1111/1460-6984.12297Zwitserlood, R., Wijnen, F., Weerdenburg van, M. & Verhoeven, L. (2015).  ‘MetaTaal’: enhancing complex syntax in children with speciﬁc language impairment—a metalinguistic and multimodal approach. International Journal of Language and Communication Disorders, 50(3), 273–297.

Tallal kumppaneineen ehdottaa radikaalisti erilaista lähestymistapaa, jossa tietokonepohjainen väliintulo, FastForWord, tarjoaa kielen ja auditiivisen prosessoinnin osa-alueille pitkäkestoista ja intensiivistä harjoitusta.Tallal, P. (2000). Experimental studies of language learning impairments: From research to remediation. In D. V. M. Bishop & L. B. Leonard (Eds.), Speech and Language Impairments in Children: Causes, Characteristics, Intervention and Outcome (pp. 131–155). Hove, UK: Psychology Press. Teoria FastForWord-ohjelmiston taustalla perustuu ajatukseen siitä, että kielelliset ongelmat aiheutuvat hienovaraisen auditiivisen erottelun epäonnistumisesta, jolloin tietokoneavusteisella harjoittelulla ko. taitoa voidaan parantaa. Systemaattinen katsaus FastForWordia käsitelleistä tutkimuksista ei kuitenkaan löytänyt merkitsevää hyötyä menetelmän käytöstä suhteessa kontrolliryhmäänStrong, G. K., Torgerson, C. J., Torgerson, D., & Hulme, C. (2010). A systematic meta-analytic review of evidence for the effectiveness of the ‘Fast ForWord’ language intervention program. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(3), 224–235. doi:10.1111/j.1469-7610.2010.02329.x, eikä menetelmää tule siis käyttää kielellisten vaikeuksien kuntoutukseen. Samaan teoreettiseen ajatukseen perustuviin kuntoutusmenetelmiin tulee myös suhtautua kriittisesti, sillä toistaiseksi ei ole tutkimustuloksia siitä, että kuuloa harjaannuttamalla tai muunnellun auditiivisen aineiston kuuntelulla olisi siirtovaikutusta kielellisiin taitoihin.

Logopedian eli puheterapian taustalla olevan tieteen alalla satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat harvinaisia, mikä vaikeuttaa tutkimusten kliinisen vaikuttavuuden arviointia. Lapsen kielellä on taipumus kohentua ajan kanssa, ja ilman kontrolloituja tutkimuksia voi olla vaikea tietää, mikä osa havaitusta muutoksesta on tietyn kuntoutuksen ansiota. Tutkimustietoa on kuitenkin siitä, että suora puheterapeutin interventio voi olla tehokas sanaston ja ilmaisevan kielen kohentamisessa.Law, J., Garrett, Z., & Nye, C. (2004). The efficacy of treatment for children with developmental speech and language delay/disorder: a meta-analysis. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 47, 924–943 
 doi:10.1044/1092-4388(2004/069). Puheen ymmärtämisen kuntoutusta on tutkittu vähemmänBoyle, J., McCartney, E., O'Hare, A., & Law, J. (2010). Intervention for mixed receptive-expressive language impairment: a review. Developmental Medicine and Child Neurology, 52(11), 994–999. doi:10.1111/j.1469-8749.2010.03750.x, mutta myönteisiä tuloksia puheterapiasta myös puheen ymmärtämiseen on löydetty.Ebbels, S.H.(2014). Effectiveness of intervention for grammar in school-aged children with primary language impairments: A review of the evidence. Child Language Teaching and Therapy, 30(1), 7–40.Ebbels, S.H., et al.,  Improving comprehension in adolescents with severe receptive language impairments: a randomised control trial of intervention for coordinating conjunctions. International Journal of Language & Communication Disorders, 2014. 49(1): p. 30–48. Suomalainen katsaus lasten kielellisen erityisvaikeuden puheterapeuttisesta kuntoutuksesta tarkastelee asiaa laaja-alaisesti ja esittää tutkimukseen perustuvia hyviä puheterapiakäytäntöjä puheterapeuttien kliinisen työn tueksi.Miettinen, L., Heikkinen, E., Juhala, S., Suvanto, A., Vikkula, L. & Vuorio, E. (2016). Kielellisen erityisvaikeuden kuntoutus – Hyvät puheterapiakäytännöt. Helsinki: Suomen Puheterapeuttiliitto.   

Ennuste

Pitkittäistutkimukset osoittavat, että kielen viivästyminen 4-vuotiailla, joilla ei ole muita riskitekijöitä, häviää noin 40 %:lla lapsista 5. ikävuoteen mennessä. Lapsilla, joilla kielelliset vaikeudet ovat merkittäviä vielä 5-vuotiaana, on tyypillisesti vaikeuksia lukemisessa, myös niillä lapsilla, jotka saavat asiantuntija-apua.Catts, H. W., Fey, M. E., Tomblin, J. B., & Zhang, X. (2002). A longitudinal investigation of reading outcomes in children with language impairments. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 45, 1142–1157.  Heidän koulutustasonsa jää myös tyypillisesti matalaksi.Snowling, M. J., Adams, J. W., Bishop, D. V. M., & Stothard, S. E. (2001). Educational attainments of school-leavers with a pre-school history of speech-language impairments. International Journal of Language and Communication Disorders, 36, 173–183.  Lopulliset kielelliset taidot ovat heikot yleisimmin niillä yksilöillä, joilla on vaikeuksia sekä puheen ymmärtämisessä että tuottamisessa.Simkin, Z., & Conti-Ramsden, G. (2006). Evidence of reading difficulty in subgroups of children with specific language impairment. Child Language Teaching and Therapy, 22, 315–331.  On myös tutkimustuloksia siitä, että nonverbaalisten kykyjen testitulokset laskevat iän myötä lapsilla, joilla on kehityksellinen kielihäiriö.Botting, N. (2005). Non-verbal cognitive development and language impairment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(3), 317–326. doi:10.1111/j.1469-7610.2004.00355.x Kielen ja kognition kehitys vaikuttavat siis liittyvän tiiviisti yhteen ja vaikuttavan toisiinsa.

Kehitykselliseen kielihäiriöön liittyy kohonnut sosiaalisten, emotionaalisten ja mielenterveyden ongelmien riski.Cohen, Nancy (2001). Language impairment and psychopathology in infants, children, and adolescents. Thousand Oaks: Sage Publications. OCLC 45749780. Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa 64 % 11-vuotiasta lapsista, joilla oli kehityksellinen kielihäiriö, ylitti kliinisen kynnyksen psykiatristen ongelmien kyselyssä, ja 36 % lapsista koki säännöllistä kiusaamista verrattuna 12 prosenttiin tyypillisesti kehittyneestä vertailuryhmästä.Conti-Ramsden, G., & Botting, N. (2004). Social difficulties and victimization in children with SLI at 11 years of age. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 47, 145–161.  Pitkittäistutkimukset osoittavat, että yksilöillä, joilla lapsena diagnosoitiin kehityksellinen kielihäiriö ja vaikeuksia puheen ymmärtämisessä, oli aikuisiässä normaalia korkeampi työttömyysaste, enemmän sosiaalista eristäytymistä ja psykiatrisia häiriöitä.Clegg, J., Hollis, C., Mawhood, L., & Rutter, M. (2005). Developmental language disorders - a follow-up in later life. Cognitive, language and psychosocial outcomes. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 128–149.  Niillä lapsilla, joiden ongelmat olivat lievempiä ja jotka eivät tarvinneet erityisopetusta, oli suotuisampi kehitys.Snowling, M. J., Bishop, D. V. M., Stothard, S. E., Chipchase, B., & Kaplan, C. (2006). Psychosocial outcomes at 15 years of children with a preschool history of speech-language impairment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 759–765.  On olemassa myös suojaavia tekijöitä, jotka voivat olla ehkäisemässä pitkäaikaisiin kielellisiin vaikeuksiin liittyvien riskien realisoitumista. Tällainen suojaava tekijä voi olla esimerkiksi lapsen sosiaalisuus.Conti-Ramsden, G & Durkin, K. (2015).  What factors influence language impairment? Considering resilience as well as risk. Folia Phoniatrica et logopaedica, 67, 293–299. DOI: 10.1159/000444750 

Tutkimus
On tutkittu paljon, miksi kielen oppiminen on vaikeaa osalle lapsista.Bishop, D. V. M. (1997). Uncommon Understanding: Development and Disorders of Language Comprehension in Children. Hove: Psychology Press. Teoriat jakautuvat niihin, joiden mukaan vaikeuksien syy on auditiivisessa temporaalisessa prosessoinnissaTallal, P., & Piercy, M. (1973). Defects of non-verbal auditory perception in children with developmental dysphasia. Nature, 241, 468-469. , ja niihin, joiden mukaan ongelma on puute erikoistuneessa kielenoppimisen järjestelmässä.Rice, M. L., Wexler, K., & Cleave, P. L. (1995). Specific language impairment as a period of extended optional infinitive. Journal of Speech and Hearing Research, 38, 850-863. Van der Lely, H. K. J. (2005). Domain-specific cognitive systems: insight from Grammatical-SLI. Trends in Cognitive Sciences, 9, 53–59.  Jotkin teoriat painottavat oppimisen ja muistin puutteita.Gathercole, S. E., & Baddeley, A. D. (1990). Phonological memory deficits in language disordered children: is there a causal connection? Journal of Memory and Language, 29, 336–360. Ullman, M. T., & Pierpont, E. I. (2005). language impairment is not specific to language: The procedural deficit hypothesis. Cortex, 41, 399–433.  On myös ehdotettu, että kehityksellinen kielihäiriö ilmenee vain, jos useampi kuin yksi piilevä tekijä on läsnä.Bishop, D. V. M. (2006). Developmental cognitive genetics: How psychology can inform genetics and vice versa. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 59, 1153–1168. 

 Katso myös 
 Dysfasia
 Lukemisen erityisvaikeus
 Kielihäiriöt ja monikielisyys
 Puheterapia
 Puheterapeutti

 Lähteet 

Luokka:Neurologiset sairaudet
Luokka:Psyykkiset sairaudet