Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa

Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa (, NAFLD) on sairaus, jossa maksaan kertyy suuripisaraista rasvaa. Tautiin voi myös rasvan kertymisen lisäksi liittyä maksasoluvaurioita, steatohepatiittia, maksafibroosia (non-alcoholic steatohepatitis, NASH) tai jopa maksakirroosia. NAFLD on vaikea histologisesti erottaa alkoholin aiheuttamasta rasvamaksasta ja diagnoosi perustuu potilaan itse kertomaansa alkoholinkäyttöön. Färkkilä et al. 2013.  Gastroenterologia ja hepatologia. Duodecim.

Rasvamaksan syntyprosessin uskotaan olevan kaksivaiheinen. Ensin insuliiniresistenssi ja hyperinsulinemia lisääntyvät ylipainon ja sokeriaineenvaihdunnan häiriön seurauksena. Toiseksi oksidatiivinen stressi aiheuttaa tulehdusta, joka johtaa endotoksiinien ja sytokiinien vapautumiseen. Näiden seurauksena maksasolukko tuhoutuu ja fibroosi lisääntyy.

 Esiintyvyys 
Rasvamaksaa sairastaa arviolta 80–100 miljoonaa yhdysvaltalaista.https://www.cnbc.com/2017/10/31/fatty-liver-disease-affects-80-million-americans.html

 Oireet ja taudin kulku 
Potilaat ovat usein oireettomia, mutta sairauden edetessä voi ilmetä väsymystä, huonovointisuutta ja maksan seudun alueen kipua tai muita tuntemuksia. Pitkälle edenneessä sairaudessa voi ilmaantua maksan vajaatoiminnan oireita. Usein maksaentsyymit ovat koholla, etenkin ALAT.Mäkinen et al. 2012. Patologia. Duodecim.Kumar et al. 2012. Robbins basic pathology 9th. Elsevier. Sivu 625

Rasvamaksa todetaan useimmiten 40-60 vuoden iässä, mutta lisääntyneen obesiteetin myötä tautia havaitaan usein myös nuoremmilla potilailla ja jopa lapsilla. Rasvamaksaan sairastuminen nuorena lisää todennäköisesti riskiä steatohepatiittiin ja maksakirroosiin myöhemmällä iällä. Sairauden ennuste on melko hyvä, jos mukana ei ole steatohepatiittia. Tutkimuksen mukaan NAFLD-potilailla 1-14 vuoden seurannassa maksatilanne huononee 32-41 %:lla ja lopuilla tilanne pysyy samana tai paranee. Rasvamaksa lisää myös maksasyövän riskiä. 

 Riskitekijät 
Yleisimmät ei-alkoholiperäisen rasvamaksan syyt ovat tyypin II diabetes, obesiteetti, hyperlipidemia, metabolinen oireyhtymä sekä korkea verenpaine. Rasvamaksan syynä voi olla myös lääkeaine.Ravitsemuksellisista tekijöistä runsas sokerin, erityisesti fruktoosin saanti, tyydyttyneen rasvan saanti ja kokonaisenergian saanti on liitetty lisääntyneeseen riskiin.

Myös geneettiset tekijät vaikuttavat myös taudin kehittymiseen. Tauti on yleinen hispaanista alkuperää olevilla. Rasvamaksan esiintymistä suvuittain on havaittu.

 Diagnostiikka 
Diagnoosi voidaan asettaa, jos potilaan maksan rasvapitoisuus on yli 5 %, potilas ei käytä runsaasti alkoholia (yli 20 g päivässä) sekä muut maksasairaudet, kuten virushepatiitti ja autoimmuunimaksasairaudet, ovat poissuljettuja. Usein rasvamaksan epäily herää, kun potilaan maksa-arvot ovat koholla ja taustalla ei ole runsasta alkoholinkäyttöä, maksa-arvoja nostavia lääkeaineita tai luontaistuotteita. Myös mahdollinen altistus virushepatiitille on poissuljettava. 

Laboratoriotuloksissa ALAT:in nousu viittaa rasvamaksaan, mutta taudin vaikeusasteesta riippuen myös AFOS ja GT voivat olla koholla. ASAT/ALAT-suhde yli yhden viittaa usein alkoholin aiheuttamaan sairauteen. Rasvamaksapotilaista yli 50 %:lla ja pitkälle edenneessä jopa 80 %:lla maksa-arvot ovat koholla. On tärkeää sulkea pois muut maksasairaudet. 

Maksan kaikukuvaustutkimuksilla voidaan havaita maksan rasvoittuminen, mutta sairauden asteen luokittelua ei voida luotettavasti suorittaa tällä tutkimuksella. Lievät rasvamaksat eivät välttämättä edes ilmene kaikukuvauksessa. Kaikutekniikkaa käyttävä elastografia tunnistaa maksan fibroosin ja erottaa hyvin kirroottisen maksan. Tällä tekniikalla ei kuitenkaan luotettavasti pystytä arvioimaan maksan rasvoittumista tai tulehdusta. 

Tietokonetomografiaa ei suositella potilaille sen aiheuttaman säderasituksen vuoksi. Magneettikuvalla pystytään melko tarkasti arvioimaan maksan rasvapitoisuus, fibroosi ja tulehduksen aste.

Maksabiopsia on edelleen luotettavin tapa arvioida maksan tilanne. Rasvamaksaa ja steatohepatiittia ei voida luotettavasti erottaa toisistaan ilman maksabiopsiaa. Maksabiopsiaa ei voida kuitenkaan suositella kaikille sen aiheuttaman komplikaatioriskin vuoksi ja sitä tulisikin ottaa vain henkilöiltä, joilla se hoidon tai maksan tilanteen arvioinnin kannalta on tarpeellista.

 Hoito 
Rasvamaksan hoidon tavoitteena on estää taudin kehittyminen kirroosiksi sekä vähentää maksan rasvoittumista ja tulehdusta. Hoito voidaan jakaa kolmeen osaan. 1. Pyritään välttämään maksaa rasittavia aineita. Esimerkiksi lääkeaineet ja alkoholi. 2. Hoidetaan rasvamaksalle altistavat riskitekijät. Laihdutus, diabeteksen hyvä hallinta ja dyslipidemian hoito. 3. Lääkehoito, insuliiniherkisteet ja sytoprotektiiviset lääkeaineet.

Laihdutus on tärkeä keino estää rasvamaksan eteneminen. Liian nopeaa laihdutusta ei kuitenkaan suositella, sillä se saattaa jopa pahentaa tilannetta. Suosituksena on 10 % painonpudotus vuoden aikana. Sairaalloisen ylipainoisille voidaan suositella lihavuusleikkausta, ellei laihdutus onnistu muiden keinojen avulla. Tyydyttyneen rasvan ja etenkin pikaruokien välttely on tärkeää, sillä niiden on osoitettu nostavan maksa-arvoja.

Maksakirroosiin johtaneen rasvamaksan viimeisenä hoitovaihtoehtona voidaan käyttää maksansiirtoa. On kuitenkin huomattu, että steatohepatiitti voi uusiutua myös siirretyyn maksaan.

Cochrane-katsaus vuodelta 2017 arvioi eri lääkehoitojen tehoa NAFLD:n hoidossa. Optimaalisen lääkehoidon valinta rasvamaksan hoidossa on vielä epäselvä. Artikkelissa arvioitiin myös antioksidanttien, sappihappojen ja glitatsonien vaikutus: näiden ei todettu parantavan taudin ennustetta.Lombardi R, Onali S, Thorburn D, Davidson BR, Gurusamy KS, Tsochatzis E. Pharmacological interventions for non-alcohol related fatty liver disease (NAFLD): an attempted network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 30;3:CD011640. Statiinien on osoitettu parantavan rasvamaksan ennustetta, kuitenkaan statiinien tutkimuksellinen näyttö ei ole riittävää hoitosuosituksien tekemiseksi.Eslami L, Merat S, Malekzadeh R, Nasseri-Moghaddam S, Aramin H. Statins for non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 27;(12):CD008623.

 Lähteet 

Luokka:Maksan sairaudet