Terveydenhuolto Yhdysvalloissa

Terveydenhuolto Yhdysvalloissa on osittain liittovaltion, osittain osavaltioiden sääntelemää. Kansasta 16–28 % kuuluu julkisen (mm. köyhien ja vanhusten ohjelmat) ja 68 % yksityisen terveysvakuutuksen piiriin; Yhdysvallat on ainoa läntinen teollisuusmaa, jolla ei ole yleistä, kaikille kansalaisille saatavilla olevaa terveydenhoitojärjestelmää . Yksityiset ja julkiset sairaalat ovat lain mukaan velvollisia hoitamaan kaikki hätätapaukset, mutta akuutin hengenvaaran poistuttua hoitovelvoite lakkaa.

Yhdysvallat on biolääketieteellisen tutkimuksen johtaja ja käytti tutkimukseen vuonna 2004 kolme kertaa enemmän rahaa kuin Eurooppa.

Maailman kallein terveydenhoito

Yhdysvallat kuluttaa terveydenhuoltoon enemmän rahaa kuin yksikään muu maa, sekä absoluuttisesti, suhteessa bruttokansantuotteeseen että per asukas. Vuonna 2013 Yhdysvallat käytti 16,4 % bruttokansantuotteesta terveydenhuoltoon, kun samana vuonna OECD-maiden keskiarvo oli 8,9 % ja esimerkiksi Suomi käytti terveydenhuoltoon 8,6 % bruttokansantuotteesta.OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. DOI: 
http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en Suuresta panostuksesta huolimatta Yhdysvaltain elinajanodote on alhaisempi ja imeväiskuolleisuus korkeampi kuin useimmissa muissa teollisuusmaissa.  Samalla myös terveydenhuollon kattavuus oli vuonna 2013 OECD-maiden toiseksi alhaisin, 88,5 %. 

Vuonna 2004 liittovaltio, osavaltiot ja paikallisviranomaiset kattoivat terveydenhuollon kustannuksista 44 %, yksityiset vakuutukset 36 % ja potilasmaksut 15 %.

Kallis julkinen terveydenhoitoPublic per capita (most recent) by country, Nationmaster

Yhdysvaltain julkinen terveydenhoito maksoi 2 862 $/hlö vuonna 2005, Suomen 1 787 $/hlö, vaikka Yhdysvalloissa vain 16,5 % väestöstä (+ 11,3 % osin) on julkisen terveydenhoidon piirissäCore Health Indicators / Per capita government expenditure on health(PPP int. $), WHO (WHO health statistics 2008). 
Yhdysvaltain lukema on maailman kymmenen korkeimman joukossaCore Health Indicators: Per capita government expenditure on health at average exchange rate World Health Organization. (YK:n jäsenvaltioista, vuonna 2004), vaikka julkisen terveydenhoidon osuus on aivan poikkeuksellisen vähäinen. Yksityisenkin terveydenhoidon yksikkökustannukset ovat melko kalliit.

Yksityinen vakuutus
 68,2 %:lla väestöstä on yksityinen terveysvakuutus (59,3 % perheen työnantajan kautta, 8,9 % itse ostettuja),
 16,5 % on pelkän julkisen vakuutuksen piirissä, 
 11,3 % on julkisen vakuutuksen piirissä (köyhille Medicaid, vanhuksille Medicare, lisäksi lapset, veteraanit ym.) piirissä mutta on silti ottanut yksityisen vakuutuksen (siis yhteensä 27,8 % on valtiollisen vakuutuksen piirissä),
 15,3 % ei ole ottanut vakuutusta, vaikkei saa em. julkisia vakuutuksia - heille julkiset ja yksityiset sairaalat ovat velvollisia antamaan tarvittavan kiireellisen hoidon."Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2007." U.S. Census Bureau. August 2008.

Vuonna 2006 terveydenhoitomenot olivat 1,8 biljoonaa dollaria, mistä sairaalat yli kuluttivat kolmanneksen (648 miljardia) ja lääkäripalvelut neljänneksen (448 miljardia).
 Hallituksen menot olivat 56 % sairaalamenoista ja 34 % lääkäripalveluista, vaikka sen piirissä on vain 16,5–27,8 % väestöstä,
 yksityisten vakuutusten osuudet 36 % ja 49 %, vaikka 68 %:lla kansasta on yksityinen vakuutus).

Kaikkiaan julkiset terveydenhoitomenot olivat 45,3 % eli 0,8 biljoonaa dollariaHealth, United States, 2008, 2008 Edition, s. 129 (toisen lähteen mukaan 45–56,1 %Thomas M. Selden and Merrile Sing, "The Distribution Of Public Spending For Health Care In The United States, 2002," Health Affairs 27, no. 5 (2008): w349-w359 (published online 29 July 2008)), minkä päälle tulevat vielä asiakasmaksut julkisen terveydenhoidon kustantamiseen.

Yritykset saavat vakuutuksista verovähennyksiä mutta yksityiset eivät, minkä vuoksi vakuutukset ovat useimmiten yritysten ottamia ja katkeavat työsuhteen päättyessä.

Sääntely nostaa kustannuksia

Valtion ja osavaltioiden harjoittama terveydenhoidon sääntely nostaa sekä yksityisen että julkisen terveydenhoidon kustannuksia erittäin paljon.

Kielto ostaa toisen osavaltion vakuutus
Osavaltiot rajoittavat oikeutta ottaa vakuutuksia toisista osavaltioista, mikä heikentää vakuutusyhtiöiden välistä kilpailua asiakkaista ja siten nostaa hintoja. Esimerkiksi Kentuckyssä terveysvakuutus maksaa 960 $/vuosi, New Jerseyssä 5580 $/vuosi. Osavaltio kieltää newjerseyläistä ostamasta toisen osavaltion yrityksen vakuutusta, mm. koska se ei sisällä koeputkihedelmöitystä. McCain's Health Care Plan: Radical and Right, Orange County Register, 6.5.2008

Määräsääntelyllä estetään kilpailu
Useiden osavaltioiden "Certificate of need" -ohjelmat estävät uusien sairaaloiden ym. terveydenhoitolaitosten perustamisen ilman osavaltion lupaa. Lupia voidaan evätä laadukkailtakin tarjoajilta palveluntarjoajien määrän rajoittamiseksiCertificate of Need Program (CON) Overview , AHCA, luettu 28.1.2010 (kuten Suomen apteekkilupia). "Markkinoilla jo toimivat laitokset voivat aivan liian helposti käyttää näitä sertifikaatteja estääkseen kilpailijoita tulemasta markkinoille" ja tämä nostaa hintoja heikentämällä suoraa ja epäsuoraa kilpailua, todettiin Yhdysvaltain liittovaltion komission raportissa vuonna 2004Improving Health Care: A Dose of Competition, Report by the Federal Trade Comission and the Department of Justice, USA, 2004In Health Care, Nobody Knows Anything , Ronald Bailey, Reason, 20.10.2009.

(Osa)valtiovalta on säännellyt korkeammat etuudet
Vakuutusten kalleutta lisäävät myös valtion niihin sääntelemät korkeat etuudet (kuten miljoonien hoitovirhekorvaukset potilaille) sekä se, että Yhdysvalloissa potilaat saavat uusimpiakin, kalleimpia lääkkeitä ja hoitoja, minkä valtiot estävät sääntelyllään suuressa osassa Eurooppaa. The Myth of Free-Market Health Care in America, Shikha Dalmia, 30.7.2009

Lääkäripula koulutuksen vähentämisen vuoksi
Yhdysvaltain lääkäriliitto AMA:n vaikutuksesta lainsäätäjät ovat rajoittaneet voimakkaasti lääkärien koulutusmääriä vuodesta 1910 asti, nyt noin 100 000 lääkäriin vuodessaThe Evil-Mongering of the American Medical Association, Shikha Dalmia, 27.8.2009, minkä vuoksi maassa on vakava lääkäripulaMedical miscalculation creates doctor shortage, USA Today, 2.3.2005 ja lääkärien palkat ovat Yhdysvalloissa  kaksinkertaiset eurooppalaisiin verrattuna, mikä on keskeinen syy sille, että terveydenhoito on kalliimpaa kuin Euroopassa.  Koulutusmäärät eivät kuitenkaan yksin selitä lääkäripulaa. Edellä siteeratuilla luvuilla Yhdysvalloissa valmistuu vuosittain yksi lääkäri noin 3000 asukasta kohti, kun Suomessa lääkäreitä valmistuu alle puolet tuosta määrästä, eli yksi noin 7000 ihmistä kohti.

Vieläkin suurempi ongelma on, että hallituksen Medicaid- ja Medicare-ohjelmien ja yksityisten toimenpidemaksupalkkiot johtavat ylimääräisiin toimenpiteisiin ja kustannuksiin. Lääkäreille maksetaan toimenpiteistä eikä aivotyöstä, esimerkiksi ohjeistamisesta tai hoitovaihtoehtojen selvittämisestä, eikä tulos vaikuta palkkioon - tosin kiinteäkin palkkio olisi nykyistä parempi terveystaloustieteilijöiden mukaan. 

Kätilön ammatin kieltäminen ym. tehokkaan tehtävänjaon rajoitukset
Lääkäriliiton lobbaama sääntely on myös rajoittanut paljon tehtäviä, joita hoitajat ja muut toimijat ovat ennen voineet suorittaa, esimerkiksi kätilön ammatti on kielletty tai rajoitettu useimmissa osavaltioissa, vaikka tutkimusten mukaan lääkärisynnytykset eivät ole sen turvallisempia. Vertailun vuoksi, Suomessa kätilö yleensä vastaa synnytyksen kokonaisvaltaisesta hoidosta ja konsultoi lääkäriä tarvittaessa  . Liiton aikaansaama sääntely on vähentänyt hoidon määrää ja laatua, mistä on nykyään konsensus taloustieteilijöiden kesken: rajoitukset eivät paranna kenenkään tasoa vaan ainoastaan vähentävät tarjontaa.  Licensing Doctors: Do Economists Agree? 

Psykologit, sairaanhoitajat ja farmaseutit eivät saa kirjoittaa reseptiä edes särkylääkkeille, vaan näihinkin tehtäviin tarvitaan lääkärin apua. Aikaisemmin sairaanhoitajat eivät saaneet edes oma-aloitteisesti rokottaa potilaita, mutta kyseinen laki on kuitenkin myöhemmin kaatunut oikeudessa.

Kalliimmat lääkkeet

Lääkkeiden markkinoillepääsystä päättävällä FDA:lla on syrjinyt ulkomaalaisia lääkevalmistajia, jotka näin ollen joutuvat usein lisensoimaan lääkkeensä yhdysvaltalaisille, mikä rajoittaa kilpailevien lääkevalmistajien määrää ja siten nostaa hintoja. Lääkkeet maksavatkin Yhdysvalloissa  30–50 % enemmän kuin EuroopassaSending Back the Doctor’s Bill, New York Times 29.7.2007. Vertailussa, jossa tarkasteltiin 30 eniten käytetyn lääkkeen hintakoria vuosina 2006-2007, esimerkiksi Kanadan kori maksoi 77%, Saksan 76% ja Ranskan 44% Yhdysvaltojen korin hinnasta.Sivu 7 teoksessa. 

Squires, D. A. (2011) The U.S. Health System in Perspective: A Comparison of Twelve Industrialized Nations. The Commonwealth Fund, July 2011. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2011/jul/us-health-system-in-perspective

Myös kuvantaminen on kallista Yhdysvalloissa. Vuonna 2009 yksittäisen magneettikuvauksen (MRI) hinta oli keskimäärin noin 1200 $, kun vastaavat hinnat olivat esimerkiksi Kanadassa 825 $, Saksassa 839 $ ja Ranskassa 436 $. Isossa-Britanniassa hinta oli jopa niinkin alhainen kuin 179 $.Sivu 9 teoksessa 

Squires, D. 
A. (2011) The U.S. Health System in Perspective: A Comparison of Twelve 
Industrialized Nations. The Commonwealth Fund, July 2011. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2011/jul/us-health-system-in-perspective
Suomessa vuonna 2015 magneettikuvausten hinnat yksityisellä sektorilla vaihtelivat 250 ja 700 € välillä  , jolloin keskihinnaksi tulisi ehkä noin 500 €.

Uudistaminen

Vuonna 2005 Yhdysvalloissa käytettiin 15,2 % bruttokansantuotteesta terveydenhuoltoon. Hoitovirheistä seuraa valtavat korvaukset. Lääkäreiltä vaaditaan pitkä pakollinen koulutus ja heidän palkkansa kuuluvat maailman korkeimpiin.

International Herald Tribunen mukaan Yhdysvaltain terveydenhuolto tulisi uudistaa: 45 miljoonalla ihmisellä ei ole terveysvakuutusta, terveydenhuollon ja terveysvakuutusten kustannukset nousevat jyrkemmin kuin kotitalouksien tulot, terveysvakuutusta ei voi siirtää työpaikasta toiseen, mikä heikentään työn vaihtoa ja liikkuvuutta, työpaikkavakuutuksen lisäksi kustannuksiltaan järkeviä vakuutuksia on vaikeaa löytää ja USA:n terveydenhoidon laatu on usein heikompi kuin muissa teollisuusmaissa.The U.S. presidential candidates' health plans International Herald Tribune 29.10.2008 Terveydenhoitolaskut ovat yleisin syy henkilökohtaisiin konkursseihin Yhdysvalloissa. 

Vaalilupauksessaan Yhdysvaltain 44. presidentti Barack Obama lupasi tehdä kaikkensa uudistaakseen maansa terveysjärjestelmän ja ryhtyikin toimiin heti valituksi tultuaan. Obamaa ennen jo 1980-luvun lopulta jatkuneet yritykset parantaa maan terveydenhuollon saavutettavuutta olivat lähes järjestäin kariutuneet ja jääneet erinäisten poliittisten erimielisyyksien ja kulloinkin vallinneen ilmapiirin jalkoihin. Onkin huomattavaa, että terveydenhuollon laajamittaisen uudistamisen Yhdysvalloissa toi keskusteluun alunalkaen republikaanit.Conservatives Sowed Idea of Health Care Mandate, Only to Spurn It Later New York Times, arkisto 14.2.2012Comparing Health Reform Bills: Democrats and Republicans 2009, Republicans 1993 KFF Health News, 24.2.2010 Obaman hallinnon tavoitteena oli muun muassa laajentaa verovähennykset koskemaan yritysten lisäksi myös heikoimmassa asemassa olevia yksityisiä talouksia, lisätä kulujen valvontaa, perustaa kansallinen terveysvakuutuspörssi (National Health Insurance Exchange) sekä rajoittaa vakuutusyhtiöiden mahdollisuuksia evätä tai katkaista vakuutus vakavasti sairaalta tai sairastuneelta.  

Terveydenhuoltouudistuksen käsittely aloitettiin kongressissa vuoden 2009 kesällä. Syksyllä Financial Timesin kolumnisti arveli uudistuksesta tulleen Obamalle symbolinen itsetarkoitus, jossa vain läpimenolla on väliä, eikä enää sisällöllä, esimerkiksi kustannuksia ei enää yritetä hillitäUS health insurance reform, Financial Times 9.9.2009. Useiden vaihdeiden jälkeen uudistus sai lainvoiman vuoden 2010 maaliskuun 23. päivänä. Valtavan lakiuudistuksen allekirjoittamista edelsi varsin tiukka äänestys, jossa demokraattien enemmistö ratkaisi äänestyksen 219-210 sen läpiviemisen hyväksi. Edustajainhuoneen republikaanien lisäksi esitystä vastusti myös 34 demokraattia.Obaman historiallinen terveydenhuoltouudistus läpi Iltalehti 22.3.2010Obama Signs Health Care Overhaul Bill, With a Flourish New York Times, arkisto 22.3.2010

Katso myös
 Julkinen terveydenhuolto

 Lähteet

Aiheesta muualla

 National Center for Health Statistics

*