Vaihdevuodet

Vaihdevuodet eli klimakterium on naisen elämän ajanjakso, jolloin munasarjojen toiminta heikkenee ja lopulta sammuu. Tällöin munarakkuloiden määrä vähenee, ovulaatio eli munasolujen irtoaminen lakkaa ja munasarjojen estradiolin ja muiden estrogeenien sekä keltarauhashormonin tuotanto hiipuu.Naisenrasvakudoksenendokrinologiaa – steroidihormonimetabolian yhteysrintasyöpään.

Vaihdevuosiin liittyy fysiologisia oireita ja usein myös kognitiivisia ja psykologisia oireita. Oireet liittyvät munasarjojen estrogeenituotannon vähenemiseen sekä neurokiniini B -hormonin esiintymiseenPrisma: Totuus vaihdevuosista – brittitoimittaja Mariella Frostrup puhuu avoimesti menopaussista ja sen vaikutuksista naisen terveyteen.. 

 Vaikutukset hormonitoimintaan 
Kun vaihdevuodet alkavat, munasarjat erittävät vähemmän estrogeeneja ja progesteronia kuin aikaisemmin. Aivolisäke yrittää kompensoida hormonivajetta tuottamalla lisää munasolun kypsymisen aikaansaavaa, munarakkuloita eli follikkeleita stimuloivaa FSH-hormonia, joka edesauttaa estrogeenin eritystä. Elimistön estrogeenitasot voivat heitellä aluksi voimakkaasti, minkä jälkeen ne alkavat vähetä vähitellen yhä tasaisemmin asettuen matalalle tasolle vaihdevuosien viimeisten vuosien aikana.Mats Rönnback: Vaihdevuodet ja LCHF-ruokavalio. 22.01.2019.

Munasarjojen estrogeenien ja keltarauhashormonin tuotanto lakkaa vaihdevuosien aikana. Perifeeriset kudokset, kuten rasvakudos, aivot ja luu vastaavat vaihdevuosien jälkeisestä aktiivisten sukuhormonien tuotannosta.Naisen rasvakudoksen endokrinologiaa – steroidihormonimetabolian
yhteys rintasyöpään. Suomen Lääkärilehti 23/2016 vsk 71. https://helda.helsinki.fi/server/api/core/bitstreams/04437312-e4e4-4b20-952e-73ef6ce9e92b/content Aivokuori tuottaa edelleen estradiolia, mutta sen pitoisuus veressä jää yleensä erittäin matalalle tasolle. Tärkeimmäksi estrogeeniksi tulee tällöin rasvakudoksessa muodostuva estroni.Estrogeeni on sukupuolihormoni. https://www.puhti.fi/tietopaketit/estrogeeni/ Etenkin vatsaontelon sisäinen rasvakudos tuottaa paljon estronia ja myös estradiolia, joiden tuotanto lisääntyy vatsan sisäisen rasvakudoksen lisääntyessä. Liian suuri määrä vatsaontelon sisäistä rasvaa lisää toisaalta matala-asteisen tulehdustilan ja kakkostyypin diabeteksen kaltaisten aineenvaihduntasairauksien riskiä.

Myös munasarjojen testosteronituotanto vähenee vaihdevuosien jälkeen. Testosteronia syntyy kuitenkin myös lisämunuaisissa. Veren testosteronipitoisuus laskeekin huomattavasti vähäisemmässä määrin kuin estrogeenipitoisuus. Rasvakudos saattaa kuitenkin menettää kykynsä muuttaa estrogeenia testosteroniksi, mikä voi johtaa testosteronin puutteeseen.  

Vaihdevuosi-ikäisten naisten aivojen lämmönsäätelyalueella saattaa esiintyä neurokiniini B -nimistä hormonia, joka aiheuttaa niin sanottuja kuumia aaltoja eli äkillistä kuumuudentunnetta.

 Vaiheet ja menopaussi 
Vaihdevuodet jaotellaan premenopaussiin, perimenopaussiin ja postmenopaussiin. Menopaussiksi kutsutaan viimeisiä, spontaanisti eli ilman hormonihoitoa tulevia kuukautisia. Kuukautisten poisjääminen määritellään menopaussiksi vuoden poissaolon jälkeen. Menopaussi tapahtuu keskimäärin 51 vuoden iässä ja suurimmalla osalla 45:n ja 55:n ikävuoden välillä, ja sen vaihtelu on 40–60 ikävuoden välillä. Yli 90 prosenttia naisista tulee vaihdevuosiin ennen kuin täyttää 55 vuottaMenopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61687-1/fulltext.

Premenopaussi alkaa yleensä 41–48 vuoden välillä, ja sen kesto voi vaihdella parista vuodesta kymmeneen vuoteen. Premenopaussin aikana hormonitoiminta alkaa heikentyä, mikä ilmenee usein ylimääräisenä karvankasvuna ja myöhemmin kuukautisten epäsäännöllistymisenä. Perimenopaussi kestää noin 1–2 vuotta, yleensä noin 48–54-vuotiaana. Naisen viimeiset kuukautiset tulevat perimenopaussin aikana. Postmenopaussin aikana, noin 52–60-vuotiaana, naishormonien tuotanto loppuu käytännössä lähes kokonaan.Essi Kähkönen: Vaihdevuosien oireisiin helpotusta. Hyvä terveys.

Oireet
 Kesto 
Vaihdevuosioireita saattaa tulla jo ennen kuin kuukautiset loppuvat, koska munasarjojen toiminta on loppuvaiheessaan kausittaista ja estrogeenipitoisuus pieni varsinkin juuri ennen kuukautisia. Vaihdevuosioireiden mediaanikesto on seitsemän vuotta.Julia Haskins: Menopause Hot Flashes, Night Sweats Last 7 Years for Many Women. 17.2.2015 Oireet saattavat kestää koko loppuiän, mutta ne pysyvät usein siedettävällä tasolla. Jotkin sairaudet ja liikalihavuus voivat aiheuttaa samanlaisia oireita kuin vaihdevuodet.

 Hikoilupuuskat ja kuumat aallot 
Hikoilupuuskat ja kuumat aallot eli äkilliset kuumotuskohtaukset ovat vaihdevuosien tavallisimpia oireita. Ne ovat voimakkaimmillaan vaihdevuosien alussa. Ensimmäiset aallot saattavat tulla jo kymmenen vuotta ennen varsinaisia vaihdevuosia. Kuumia aaltoja esiintyy 70–80 prosentilla naisista, ja hankalia ne ovat 20 prosentilla. Puuskittaista hikoilua voi esiintyä päivisin tai öisin, ja tavallisimmin se kestää 2–7 vuoden ajan. 10–15 prosentin suuruisella vähemmistöllä oireet jatkuvat vielä useita vuosia menopaussin jälkeen.

Kuumat aallot alkavat sisäisellä lämmön tuntemuksella, jota seuraa nopeasti lämmön haihtuminen ihoverisuonten laajenemisen seurauksena. Ihon lämpötila nousee, mistä seuraa voimakas hikoilu etenkin ylävartalon ja niskan alueella. Samalla voi tuntua sydämen tykyttelyä ja kasvojen punotusta. Kun lämpö haihtuu, voi ilmetä palelun tunnetta ja ihon nihkeyttä.

 Sukuelimet 
Munasarjojen estrogeeni- ja testosteronierityksen loppuminen saa aikaan emättimen, ulkosynnyttimien ja virtsatien limakalvojen ohenemista sekä niiden verenkierron, elastisuuden ja kosteuden vähenemistä. Häpyhuulet voivat vaalentua, ja emätin voi lyhentyä ja tiukentua. Joka toinen 50–60-vuotias nainen raportoi kärsivänsä yhdyntäkivuista, emättimen limakalvojen kuivuudesta tai mikrobiomin häiriintymisestä. Kipu johtuu siitä, että ohentunut limakalvo rikkoutuu entistä herkemmin, jolloin vähäinenkin hankaaminen aiheuttaa siihen pieniä kirveleviä haavaumia. Hauraat limakalvot lisäävät myös virtsa- ja emätintulehdusten, bakteerivaginoosin ja virtsankarkailun riskiä. Limakalvoista aiheutuvat oireet eivät mene ohi ilman hoitoa.

Emättimen suulla olevien Bartholinin rauhasten toiminnan heikkeminen johtaa usein seksuaaliseen kiihottumiseen liittyvän kostumisen heikkenemiseen tai lakkaamiseen.Matti Huttunen: Naisen sukupuolinen kiihottumisvaikeus. Lääkärikirja Duodecim 10.9.2017 Bartholinin rauhasten toimintaan liittyvät ongelmat eivät mene itsestään ohi, vaan päin vastoin usein jopa pahenevatkin vuosien saatossaKuivuutta, kirvelyä, virtsankarkailua ja yhdyntäkipuja – estrogeenin puutteesta johtuvat limakalvojen ongelmat. ilman lääkitystä.

 Rinnat 
Estrogeenin vähenemisen seurauksena rinnat pienenevät ja veltostuvat, kun rintarauhaskudoksen määrä vähenee ja rasvakudoksen osuus rinnasta kasvaa. Muutos on sitä suurempi, mitä suurempia rinnat ovat.

 Silmien, nenän ja suun limakalvot, iho ja hiukset 
Limakalvot ohenevat menopaussin jälkeen, mikä voi aiheuttaa silmien kuivumista, nenän tukkoisuutta ja kuivan suun oireilua. Iho palaa auringossa aiempaa helpommin ja myös vanhenee entistä nopeammin muuttuen ohuemmaksija vähemmän kimmoisaksi. Talirauhasten toiminnan heikkeneminen saattaa myös lisätä ihon kuivuutta ja hilseilyä. Hiukset ohenevat ja menettävät jäntevyyttään ja hiustenlähtö voi pahentua.

 Luusto 
Estrogeenitasojen aleneminen johtaa siihen, että vanhan luukudoksen hajoaminen on nopeampaa kuin uuden muodostuminen. Tämä saattaa aiheuttaa osteoporoosia eli luuston haurastumista, joka on voimakkaimmillaan parin ensimmäisen vuoden aikana. Haurastuminen jatkuu myöhemmin hitaammalla tahdilla, mikä saattaa johtaa luunmurtumien riskin lisääntymiseen etenkin niillä naisilla, joiden vaihdevuodet ovat alkaneet alle 45-vuotiaana esimerkiksi sairauksien hoidon seurauksena.

 Tuki- ja liikuntaelimistö 
Vaihdevuosien aikana saattaa esiintyä lihas-, jänne- ja nivelkipuja tai nivelten arkuutta. Myös reumaatikkojen ja fibromyalgikkojen oireet saattavat pahentua.

Vaihdevuodet kiihdyttävät lihasten heikkenemistaipumusta. Kehon ydinlämpötila saattaa laskea jopa kokonaisen asteen verran ja lepoaineenvaihdunta hidastuu, mikä johtaa usein lihomiseen tai siihen, ettei kuntoilu tuota yhtä nopeita tuloksia kuin aiemmin. Vanhenemisen kiihtyminen hidastuu kuitenkin hormonitoiminnan löytäessä uuden tasapainopisteen vaihdevuosien jälkeen.Vaihdevuodet kerryttävät kilon rasvaa vuodessa ja löysyttävät naisen lihakset – lihaslegenda Kike Elomaakin joutuu taistelemaan läskiä vastaan. 17.9.2018.

 Rasvakudos ja viskeraalirasvan lisääntyminen 
Munasarjojen hormonitoiminnan hiipumisella ei ole merkittävää vaikutusta painon kehitykseen. Hormonaaliset muutokset vaikuttavat kuitenkin rasvan jakautumiseen naisen elimistössä siten, että vyötärön ja pallean päällä oleva rasvakerros paksuuntuu ja vatsaontelon sisällä sijaitsevien sisäelimien ympärille alkaa kertyä lisää niin sanottua viskeraalirasvaa. Vaihdevuodet ohittaneet naiset tarvitsevat toisaalta nimenomaan viskeraalirasvaa, koska sen tuottamasta estroni-hormonista tulee vaihdevuosien jälkeen naisen tärkein estrogeeni. Viskeraalirasva tuottaa myös estradiolia, jonka merkitys on kuitenkin vähäisempi.Naisenrasvakudoksenendokrinologiaa – steroidihormonimetabolian yhteysrintasyöpään.Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tutkimusohjekirja. http://www.huslab.fi/ohjekirja/1366.htmlLääkäri Pippa Laukka kertoi tv-ohjelmassa, että light-limujen juominen voi vaikuttaa erektioon – Kysyimme urologilta, onko väite totta. Helsingin Sanomat 23.10.2018. https://www.hs.fi/hyvinvointi/art-2000005874058.html

 Psykologiset ja sirkadiaaniset oireet sekä sukuvietin heikkeneminen 
Unihäiriöt ovat yleisiä vaihdevuosioireita. Ne liittyvät usein yöhikoiluun. Myös seksuaalista haluttomuutta esiintyy usein.Masentuneisuuden ja mielialan vaihtelujen yhteys estrogeenin puutteeseen on epäselvä, mutta vaikuttaa siltä, että vaihdevuosiin liittyvät kognitiiviset oireet johtuisivat hormonitasojen heilahteluista eivätkä matalista hormonipitoisuuksista .

 Kognitiiviset oireet 
Vaihdevuosiin saattaa liittyä myös muistin heikkenemistä, keskittymiskyvyn laskua, aloitekyvyttömyyttä  ja hienomotoriikan häiriöitä. Nämä oireet ovat pahimmillaan yleensä kuukautisten loppumista seuraavana vuonna ja alkavat lievetä sen jälkeen.Shelley Emling: Menopause Symptoms: Is ‘The Change’ Destroying Your Memory? The Huffington Post 1.3.2013. Vaihdevuosioireistosta huolimatta vanhenevilla naisilla näyttäisi olevan keskimäärin parempi muisti kuin samanikäisillä miehillä.

Vaikuttaa siltä, etteivät vaihdevuosiin liittyvät kognitiiviset oireet selity unihäiriöillä, masennuksella tai hormonitasojen alenemisella, koska nämä eivät korreloi keskenään. Tutkimuksissa on lisäksi havaittu, että vaihdevuosien kognitiiviset oireet ovat väliaikaisia. Ne saattavat hormonitasojen heilahteluista.

On olemassa viitteitä siitä, että älyllistä suorituskykyä haittaava kognitiivinen vaihdevuosioireisto korreloi voimakkaasti myöhemmällä iällä kehittyvän dementian kanssa. Naishormonikorvaushoitoa käyttävillä on havaittu esiintyvän vähemmän harmaan aivoaineen katoa vaihdevuosien aikana. Aivoterveydelle koituva hyöty katoaa kuitenkin, jos käyttö jatkuu pitkään ja vasta vaihdevuosien jälkeen alkanut käyttö jopa lisää dementian riskiä. Vuonna 2011 julkaistussa kalifornialaistutkimuksessa havaittiin, että niillä naisilla, jotka olivat käyttäneet vähintään puoli vuotta estradiolikorvaushoitoa ja lopettaneet käytön viimeistään 65-vuotiaina, esiintyi 26 prosenttia vähemmän dementiaa 80 ikävuoden jälkeen. Niillä naisilla, jotka olivat käyttäneet hoitoa vielä 75 ikävuoden tienoilla, esiintyi myöhemmin saman verran dementiaa kuin niillä, jotka eivät olleet käyttäneet koskaan hormonikorvaushoitoa. Niillä, jotka eivät olleet käyttäneet korvaushoitoa vaihdevuosissa, mutta olivat käyttäneet sitä vähintään puolen vuoden ajan 75 ikävuoden tienoilla, esiintyi puolestaan lähes 50 prosenttia tavallista enemmän dementiaa.

Hoito

 Elintapamuutokset 
Vaihdevuosioireita voidaan lievittää esimerkiksi lopettamalla tupakointi tai pudottamalla painoaLiikunta edistää vaihdevuosi-ikäisen naisen terveyttä ja hyvinvointia. Myös hikoiluttava ja hengästyttävä liikunta, joka nostaa pulssin yli sataan, pitää oireet kurissa ainakin monen tunnin ajan. Tällaista liikuntaa pitäisi harjoittaa vähintään puoli tuntia kolme kertaa viikossa. Alkoholia, mausteisia ruokia ja kuumia juomia ei pitäisi nauttia iltaisin. Avantouinti auttaa ainakin osaa potilaista.

 Hormonihoito 

 Yleishoito 
Hormonitoiminnan vähenemisestä johtuvaa seksuaalista haluttomuutta voidaan hoitaa testosteronikorvaushoidolla, jonka avulla seksuaalisesti tyydyttävien tapahtumien määrä nousee tutkimusten mukaan keskimäärin 60 %Naisen seksuaalisen haluttomuuden hoito. Testosteronin on todettu lisäävän myös sukupuolista nautintoaRutanen & Ylikorkala, s. 21.. Tablettimuotoinen testosteroni lisää seksuaalista halukkuutta noin tunnin kuluttua tabletin nauttimisesta. Naisten testosteronivajetta voidaan hoitaa Suomessa myös lisämunuaishormonilla tai miesnhormonia sisältävillä vaihdevuosihormonitableteilla taikka -geelillä. Myös säännöllinen liikunta lisää elimistön testosteronipitoisuutta.

Vähintään 12 viikkoa jatkuva varsinainen testosteronikorvaushoito lisää naisten sukupuolista halukkuutta ja kiihottumista sekä auttaa orgasmin saavuttamisessa, koska se vaikuttaa suoraan aivojen ja muun keskushermoston toimintaan lisäten myös sukuelinten verenkiertoa. Testosteronikorvaushoidon on ajateltu myös voivan ylläpitää lihasvoimaa, älyllistä suorituskykyä ja mielialaa, mutta vuonna 2019 julkaistun yhteenvetotutkimuksen mukaan testosteronilisäyksellä ei ole muuta hoitovaikutusta kuin sukupuolielämän paraneminen. Korvaushoito voi tapahtua voiteilla, lääkelaastarilla tai tabeteilla.

Tiboloni voi myös auttaa vaihdevuosissa ja osalle haluunkin.

Vaihdevuosista johtuvien hormonitasojen heilahteluiden aiheuttamia oireita pyritään usein lievittämään myös naishormonikorvaushoidolla, Suomessa yleisimmin luontaisella 17-beeta-estradiolilla sekä synteettisillä 17-alfa-hydroksiprogesteroni- ja 19-nortestosteronijohdoksillaRutanen & Ylikorkala, s. 17–19..

Naishormonikorvaushoito pitäisi aloittaa tutkija Päivi Polon mukaan mieluiten heti oireiden ilmaannuttua, jotta se olisi mahdollisimman tehokasta. Vasta kuusikymppisenä aloitetulla hoidolla ei ole enää lainkaan tehoa. Naishormoni auttaa osaan vaihdevuosioireista mutta ei vähennä seksuaalista haluttomuutta. Naishormonin on havaittu parantavan unen laatua, estävän rasvan kertymistä vatsaonteloon, ehkäisevän kakkostyypin diabetestä sekä hidastavan osteoporoosia eli luiden haurastumista. Osteoporoosin ehkäisyyn käytetyn hormonikorvaushoidon hyöty on suurimmillaan muutaman vuoden ajan kuukautisten loppumisesta, eikä sitä suositella käytettäväksi yli 10 vuotta siihen liittyvän syöpäriskin lisääntymisen vuoksiHormone replacement therapy and the prevention of postmenopausal osteoporosis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4520366/.

Hormonivalmisteita käytti vuonna 2019 suomalaisista vaihdevuosi-ikäisistä naisista 20–30 %. Ruotsissa vaihdevuosi-ikäisistä naisista 11 prosenttia on saanut hormonikorvausreseptin ja 6 prosenttia käyttää muuta kuin paikallisesti vaikuttavaa valmistetta.Kartläggning av vård och behandling vid klimakteriebesvär ur
perspektivet jämlik vård. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2020-1-6568.pdf

 Emättimen, virtsateiden ja ulkosynnytinten limakalvo-oireet 
Emättimen, ulkosynnytinten ja virtsateiden limakalvojen kuivuutta voidaan hoitaa emättimeen laitettavalla estradioli- ja testosteronihormonien esiasteella tai naishormoni estradiolilla ja estriolilla. Estradioli- ja testosteronihormonien esiaste prasteroni auttaa myös emättimen kostumishäiriöön

Emättimen kuivuutta voidaan hoitaa lisäksi rasvahappoja, maitohappoa ja vettä sisältävillä paikallisvalmisteilla. 

 Hormonihoitojen haittavaikutukset 
Mieshormoni testosteronia sisältämän hormonikorvaushoidon mahdollisia haittavaikutuksia ovat lievä painonnousu, lievä akne ja karvoituksen lisääntyminen. Nämä koskevat sekä emättimeen laitettavia paikallishoitovalmisteita että nieltyä testosteronia. Nieltävää testosteronihoitoa käytettäessä on havaittu myös veren LDL-hiukkasten lisääntymistä.

Vaihdevuosi-iässä aloitettuhormonikorvaushoito lisää huomattavan paljon riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiinEstrogen, hormonal replacement therapy and cardiovascular disease
.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3123884/. Cochrane-yhdistyksen vuonna 2015 julkaiseman satunnaistettujen kaksoissokkotutkimusten yhteenvedon mukaan vaihdevuosihormonikorvaushoito lisää aivohalvauksia ja laskimotukoksia eikä alenna kuolleisuutta mihinkään sairauteen. Geeli- tai laastarimuotoinen hoito ei kuitenkaan lisää laskimotukosten riskiä eikä emättimen limakalvojen hoitoon käytetty paikallinen estrogeenihoito lisää aivohalvauksiaPakkausseloste: Tietoa käyttäjälle Vagifem 10 mikrog emätinpuikot estradioli. https://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humpil/2/23586892.pdf.

Naishormoni estradiolia sisältävä hormonikorvaushoito lisää mutaatioita ja heikentää elimistön kykyä korjata syntyneitä soluvaurioita, millä on kasvainten riskiä lisäävää vaikutusta. Hormonikorvaushoito lisääkin merkittävästi rinta- ja munasarjasyövän riskiä etenkin silloin, kun se sisältää sekä estrogeenia että keltarauhashormoniaMelissa Healy: For the forgetful in menopause, brain works harder to keep up. Los Angeles Times, November 14, 2011. Hormonikorvaushoito lisää myös munanjohdinsyövän riskiä. Hormonikorvaushoidon syöpäriskiä lisäävä vaikutus on sitä suurempi, mitä pidempään hoito kestää, ja jatkuu vielä viisi vuotta hoidon päättymisen jälkeen.Hormonikorvaushoidon riskit. Pirjo Inki 18.1.2017.  Tämän vuoksi suositellaan, että hormonikorvaushoitoa käytettäisiin mahdollisimman lyhyen aikaa, mieluiten vain 2–5 vuotta Hoito tulisi lopettaa, kun oireet loppuvat, muttei liian aikaisin.

Estrogeenia sisältävät emättimeen laitettavat paikallishoitovalmisteet saattavat lisätä riskiä sairastua kohdun limakalvon syöpäänkausseloste: Tietoa käyttäjälle
Vagifem 10 mikrog emätinpuikot. https://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humpil/2/23586892.pdf.

Hormonikorvaushoidon on havaittu lisäävän myös veren kuparipitoisuuttaKupari tukee verenkiertoelimistön terveyttä. Puhti Lab Oy., mikä saattaa liittyä elimistön immunologisiin puolustusreaktioihin. Hormonikorvaushoito lisää myös laskimoveritulpan vaaraa etenkin hoidon ensimmäisten kuukausien aikanaSari Ahonkallio: Vaihdevuosien hormonikorvaushoito. Terve.fi-sivusto.. Tämä voidaan kuitenkin välttää annostelemalla hormonit ihon kautta tablettien sijaan. 

Estradiolihormonikorvaushoitoa ei suositella muun muassa silloin, kun potilaalla on ollut rintasyöpä, kohtusyöpä, syvä laskimotukos tai hyytymistekijähäiriö, huonossa hoitotasapainossa oleva verenpainetauti, sydän- tai maksasairaus. Tällöin suositellaan vain paikallisestrogeenin käyttöä, joka auttaa ainoastaan limakalvo-oireisiin.

 Katso myös 
 Menopaussin evoluutio
 Seksuaalielämän häiriö

Lähteet
 Eeva-Marja Rutanen ja Olavi Ylikorkala 2004: Vaihdevuosien hormonihoito. Kapseli 33. Sivu 21
Viitteet

 Kirjallisuutta 


 Aiheesta muualla 
 Vaihdevuodet Terveyskirjasto.fi

Luokka:Fysiologia
Luokka:Gynekologia
Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit