Kilpirauhasen vajaatoiminta

Kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi tarkoittaa, että elimistössä on liian vähän kilpirauhashormoneja tarpeeseen nähden. Yleisin taustasyy on kilpirauhasen krooninen autoimmuunitulehdus (Hashimoton tyreoidiitti). Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan ensisijaisesti lääkkeellisesti synteettisellä tyroksiinilla.

 Keskeisiä käsitteitä 
Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta (99 % tapauksista) tarkoittaa, että puutteellinen hormonituotanto johtuu kilpirauhasesta. Sentraalisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa (noin 1 % tapauksista) sen sijaan syy on hypotalamuksessa tai aivolisäkkeessä.

Kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta tarkoittaa tilannetta, jossa verestä mitattu vapaa tyroksiini (T4-V) on alle viitealueen ja tyreotropiini (TSH) yli viitealueen. Subkliinisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa T4-V on viitealueella ja TSH toistetusti yli viitealueen.

Tyreoidiitti tarkoittaa kilpirauhasen tulehdusta.

 Esiintyvyys 

Kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisyyttä Suomessa ei ole tutkittu. Vuoden 2022 lopulla noin 340 000 suomalaista käytti kilpirauhasvalmisteita. Diagnosoitujen kilpirauhaspotilaiden osuus väestöstä vaihtelee maittain välillä 5–17 prosenttia. Vuonna 2014 Euroopassa arvioitiin esiintyvyydeksi 3,05 % väestöstä. Tästä 15 % on kliinistä ja 85 % subkliinistä vajaatoimintaa. Yhdysvalloissa on arvioitu, että 10-12 prosenttia väestöstä sairastuu elämänsä aikana Hashimoton tyreoidiittiin, joka on yleisin kilpirauhasen vajaatoimintaa aiheuttava sairaus. Subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisyydeksi aikuisväestössä on myös arvioitu noin 10 prosenttia.Association of Subclinical Hypothyroidism and Cardiovascular Disease With Mortality. Diabetes and Endocrinology
February 7, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2760440

Kilpirauhasen vajaatoiminta yleistyy myöhäisessä keski-iässä, mutta sitä esiintyy myös nuoremmilla. Naisilla esiintyy hormonaalisista syistä 4–6 kertaa miehiä enemmän kilpirauhasen autoimmuunisairauksia. Vuonna 2016 Kelan tilastoimista kilpirauhaslääkityksen käyttäjistä 81 prosenttia oli naisia.

Kilpirauhasen vajaatoiminta oli vielä 1980-luvulla erittäin yleistä esimerkiksi Himalajan vuoristossa, jonka maaperässä ja vedessä on luontaisesti hyvin niukasti jodia.Erik Eckholm: IODINE DEFICIENCY IN HIMALAYAS IS BELIEVED TO DISABLE MILLIONS. New York Timesin arkisto 2.4.1985.
https://www.nytimes.com/1985/04/02/science/iodine-deficiency-in-himalayas-is-believed-to-disable-millions.html Struuma (kilpirauhasen laajentuma) ja kretinismi (hoitamattomasta synnynnäisestä kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuva kehityshäiriö) olivat yleisiä. Osassa alueen kylistä havaittiin lähes puolella lapsista niin vaikeita aivojen kehityshäiriöitä, että he suoriutuivat vain kaikkein helpoimmista työtehtävistä. Joissain vuoristokulttuureissa struumaa on pidetty jopa normaalina ilmiönä.

Vuonna 2018 julkaistussa tutkimuksessa havaittiin, että ME-potilailla on vertailuryhmää pienemmät jodipitoisuudet virtsan vuorokausikeräyksessä ja vapaan trijodityroniinin (T3-V) pitoisuudet veressä (mediaanien ero 0,1 %). Vapaan trijodityroniinin matalat pitoisuudet veressä saattavat viitata merkittävästi alentuneisiin pitoisuuksiin kudostasolla. ME-potilaiden joukossa oli myös noin kaksinkertainen määrä niitä, joiden vapaan trijodityroniinin pitoisuudet olivat viitearvojen alapuolella. Selitys matalille vapaan trijodityroniinin pitoisuuksille näyttää olevan se, että elimistö tuottaa tyroksiinista trijodityroniinin sijaan epäaktiivista käänteistä trijodityroniinia (engl. reverse T3, rT3). ME-potilailta löytyi myös merkkejä kilpirauhasen kroonisesta matala-asteisesta tulehduksesta.

 Syyt 

 Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta 

 Krooninen autoimmuuniperäinen kilpirauhastulehdus (Hashimoton tyreoidiitti) 
Kilpirauhasen vajaatoiminnan tavallisin syy on kilpirauhasen krooninen autoimmuunitulehdus Hashimoton tyreoidiitti (joissain lähteissä pidetään myös Ordin tyreoidiittia samana tautina). Autoimmuunitulehduksen laukaiseva tekijä ei ole tiedossa, mutta se voi liittyä mm. T-auttajasolujen poikkeavuuksiin. T-auttajasoluilla on keskeinen rooli autoimmuunitulehdusten estämisessä. 

Tulehduksen edetessä normaali kilpirauhaskudos korvautuu tulehdussolukolla ja sidekudoksella. Kilpirauhasen kudosvaurion kannalta imussolujen erittämät sytokiinit ovat avainasemassa. Ne pystyvät aktivoimaan tulehdusvälittäjäaineiden tuotantoa myös kilpirauhassoluissa.

Suurella osalla Hashimoton tyreoidiittia sairastavilla todetaan veressä vasta-aineita kilpirauhasperoksidaasia kohtaan (TPO-vasta-aineet). Niitä ei kuitenkaan esinny kaikilla, ja toisaalta pelkkä vasta-aineiden olemassaolo ei tarkoita, että henkilöllä on Hashimoton tyreoidiitti (positiivinen ennustearvo 75 %). Vasta-aineet yksinään eivät aiheuta kilpirauhastulehdusta eivätkä niiden tasot korreloi kilpirauhasen toiminnan kanssa. Vasta-ainetasojen on kuitenkin havaittu korreloivan koettuihin oireisiin kilpirauhashormonien tasoista riippumatta. Tämä voi selittää, miksi osa potilaista kokee oireita, vaikka lääkehoito korjaisi kilpirauhaushormonien pitoisuudet.

Hashimoton tyreoidiitin on havaittu kaksostutkimuksissa olevan jossain määrin periytyvää. Todennäköisesti periytyvyyteen vaikuttaa kymmeniä eri geenejä. Myös ympäristötekijöillä voi olla vaikutusta.

Tietyt lääkkeet altistavat Hashimoton tyreoidiitille. Tunnetuin esimerkki on alfainterferoni. Lisäksi erilaisten syöpien hoidossa käytettävät CTLA-4-vasta-aineet ja PD1-vasta-aineet aktivoivat T-imusolujen toimintaa, mikä voi voimistaa autoimmuunitulehdusta.

 Ohimenevät kilpirauhastulehdukset 
Noin 5 % kilpirauhasen autoimmuunitulehduksista paranee itsestään. Ohimenevää kilpirauhasen autoimmuunitulehdusta voidaan kutsua "hiljaiseksi" (engl. silent thyroiditis), sillä se on usein vähäoireinen ja voi jäädä kokonaan huomaamatta. Ohimenevää kilpirauhasen autoimmuunitulehdusta esiintyy myös 4-10 %:lla naisista synnytyksen jälkeen, jolloin sitä kutsutaan synnytyksenjälkeiseksi kilpirauhastulehdukseksi (engl. postpartum thyroiditis). Kummassakin muodossa voi esiintyä ensin kilpirauhasen liikatoimintaa muistuttava vaihe, mikä johtuu olemassaolevien kilpirauhashormonien vapautumisesta follikkeleista verenkiertoon. Tätä seuraa kilpirauhasen vajaatoimintavaihe. Osassa raskaudenjälkeisiä kilpirauhastulehduksia kuitenkin ilmenee vain toinen näistä. Ohittuvien kilpirauhasen autoimmuunitulehdusten kesto on yleensä kuukausia.

 Jodin puute 
Kilpirauhasen vajaatoimintaan voivat johtaa myös eräiden hivenaineiden puutostilat. Esimerkiksi tyroksiinin (T4) rakenneaineena tarvittavan jodin puute on maapallon yleisimpiä ravitsemusongelmia,Antti Aro, Jodi ja seleeni, Terveyskirjasto (Archive.org) ja runsas kolmannes suomalaisista kärsi vuonna 2015 kohtalaisesta tai vakavasta jodin puutteesta. Toisaalta FinRavinto 2017 -tutkimuksessa suomalaisten jodinsaanti arvioitiin riittäväksi tai lähes riittäväksi. Puolet suomalaista vegaaneista kärsii lisäksi vaikeasta jodinpuutteesta.

 Lääkkeet 
Myös jotkin lääkeaineet voivat aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa.Camilla Schalin-Jäntti: Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta Duodecim-lehti 20/2005 Yleisimpiä ovat litium ja amiodaroni. Litium estää kilpirauhashormonien tuotantoa ja vapautumista. Litiumin pitkäaikaiskäyttäjistä noin 30 % tarvitsee tyroksiinikorvaushoitoa. Amiodaronin käyttäjillä kilpirauhasen vajaatoiminnan riski on noin 22 %. Toisinaan nämä lääkkeet voivat aiheuttaa myös kilpirauhasen liikatoimintaa.

 Iatrogeeniset (lääketieteellisestä hoidosta johtuvat) 
Muita vajaatoiminnan aiheuttajia ovat esimerkiksi kilpirauhasen poistoleikkaus, radiojodihoito (kilpirauhassyövän hoidon takia).

 Synnynnäiset syyt 
Synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta voi olla ohimenevää, mikäli se johtuu äidiltä istukan kautta tulleista TSH-reseptoria estävistä vasta-aineista tai jodin liikasaannista. Pysyvä vajaatoiminta voi johtua kilpirauhasen kehityshäiriöstä tai mutaatioista, jotka häiritsevät kilpirauhashormonien tuotantoa.

 Sentraalinen kilpirauhasen vajaatoiminta 
Alle 1 % kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuu hypotalamuksen tai aivolisäkkeen toiminnan häiriöistä. Toisinaan voi olla vaikea erottaa, kummasta on kyse. Taustasyitä voivat olla hypotalamuksen tai aivolisäkkeen vauriot, kasvaimet ja infiltratiiviset tai tulehdukselliset sairaudet. Iatrogeenisia syitä voivat olla alueen leikkaukset tai sädehoito.

Lapsilla yleisimpiä syitä ovat kraniofaryngeooma ja pään alueen sädehoito (esimerkiksi aivokasvaimen tai pahanlaatuisen verisairauden hoidossa).

Aikuisilla yleisimpiä syitä ovat aivolisäkkeen makroadenooma, leikkaus ja sädehoito.

 Muuta 
Myös kuparia tarvitaan aktivoimaan entsyymiä, joka sitoo jodin tyroksiinirunkoon, ja sinkkiä aktivoimaan entsyymiä, joka irrottaa valmiin tyroksiinin kilpirauhasen hyytelöstä kulkeutumaan verenkiertoon. Seleeniä tarvitaan elimistössä solutasolla aktivoimaan entsyymiä, joka irrottaa yhden jodiatomin tyroksiinista, ja vasta silloin muodostuu kilpirauhashormonin aktiivinen muoto liotyroniini eli trijodityroniini (T3). 

T3-kilpirauhashormonin liian pienet kudospitoisuudet saattavat johtua myös siitä, etteivät maksa ja muut kudokset muunna tyroksiinia riittävän tehokkaasti T3-hormoniksi.

 Oireet 
Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet syntyvät ja pahenevat yleensä hitaasti ja ovat yksilöllisiä. Mahdollisia oireita ovat väsymys ja heikentynyt rasituksensieto, unen tarpeen lisääntyminen, painonnousu, turvotukset, ummetus, muistihäiriöt, yleinen hidastuneisuus, hidastunut aineenvaihdunta ja masennus. Vajaatoimintaan liittyvä heikko verenkierto aiheuttaa usein palelua. Hiukset saattavat muuttua kuiviksi ja ohuiksi, ja hiustenlähtö on tavallista. Ääni voi olla käheä ja naisilla madaltunut. Lapsilla kasvun hidastuminen voi olla keskeinen oire. Vajaatoiminta voi aiheuttaa myös lapsettomuutta ja lisätä keskenmenon vaaraa. Tyroksiinin vajaatoiminnasta johtuvaa vajaaälyisyyttä ja lyhytkasvuisuutta kutsutaan kretinismiksi. Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa aiheuttaa myös seksuaalista haluttomuutta, kiihottumisvaikeuksia ja runsasta kuukautisvuotoa, infektioalttiutta, kouristuksia, rannekanavaoireyhtymää, lihasjäykkyyttä, sydämen vajaatoimintaa, psykoosin tai kooman. Sairaus saattaa myös aiheuttaa tai pahentaa nivelrikkoa, mistä voi aiheutua selkäkipua tai muiden alueiden nivel- ja lihassärkyä.

Kilpirauhasen vajaatoimintaan saattaa liittyä myös jaksoja, joissa esiintyy kilpirauhasen liikatoiminnan oireita. Ne johtuvat siitä, että äkillisesti tuhoutuvasta kilpirauhaskudoksesta vapautuu verenkiertoon suuria määriä kilpirauhashormoneita. Tätä kutsutaan aaltoilevaksi tautimuodoksi.

Lievä hypotyreoosi ei välttämättä alenna työkykyäTyöterveyslaitos. Sairaaksikirjoittamisen ohjeistoviitattu 19.9.2011. .

 Diagnosointi 

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnin avuksi on kehitetty vuosien saatossa useita mittareita. Aamun paastolämmön mittauksen tavoitteena oli mitata kehon hormonivastetta, koska kilpirauhashormonit vaikuttavat lämpötilan säätelyyn. Sitä seurasivat proteiiniin sitoutuneen jodin ja veren tyroksiinitason mittaaminen ja nykyisin suosittu veren tyreotropiinitason (TSH) mittaus.

Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida kuitenkaan diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina. Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään tämän vuoksi laboratoriokokeiden lisäksi potilaan oirekuvausta ja kilpirauhasen palpointia.

Etenkin viitearvojen alarajoille sijoittuvien tulosten ja sopivan oirekuvan yhdistelmä viittaa kilpirauhasen vajaatoimintaan. Tällöin on mahdollista aloittaa tyroksiinikorvaushoito, jotta voidaan nähdä, paraneeko potilaan vointi esimerkiksi puolen vuoden aikana.

Kilpirauhaspotilailta pitäisi seuloa muitakin autoimmuunisairauksia, koska ne ovat heillä yleisiä ja niiden oireet saattavat peittyä kilpirauhasen vajaatoimintaoireiden alle.  

 Tyroksiini (T4) ja tyreotropiini (TSH) 
Kilpirauhasen primäärisessä vajaatoiminnassa tetrajodityroniinin eli kilpirauhasen tuottaman kilpirauhashormonin varastomuodon (T4-V) määrä on tyypillisesti pienentynyt ja aivoperäisen tyreotropiinin (TSH) määrä on tyypillisesti suurentunut. Joskus harvoin on kyseessä aivolisäkeperäinen vajaatoiminta, jolloin sekä TSH että T4V ovat matalat.  

Verinäytteistä tehdyssä laboratoriotutkimuksessa tutkitaan yleensä vähintään vapaan tyroksiinin (T4-V) ja kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävän aivolisäkehormoni tyreotropiinin (TSH) pitoisuus.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireista kärsiviä potilaita voidaan alkaa hoitaa jo kohonneen TSH-pitoisuuden perusteella, vaikka vapaan tyroksiinin määrä (T4-V) olisi normaali. TSH-arvon on havaittu olevan alle 2,5 mU/l yli 95 prosentilla yhdysvaltalaisista, ja jos tarkastellaan ainoastaan afrikkalaistaustaista väestönosaa, jolla esiintyy äärimmäisen harvoin kilpirauhasen vajaatoimintaa, keskimääräinen TSH-arvo tippuu tasolle 1,18 mU/l. 

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään muissa maissa nykyisin viitearvoa 0,4–2,5 mU/l, mutta Suomessa sitä sovelletaan vain raskautta suunnitteleviin ja raskaana oleviin naisiin. Suomessa katsotaan, että potilaalla on kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta vasta kun veren TSH-pitoisuus on yli 10 mU/l ja subkliininen vajaatoiminta eli kliinisen vajaatoiminnan esiaste, jos arvo on yli 4:n. Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta määritellään Yhdysvalloissa nykyisin toisella tavalla kuin Suomessa eli sillä viitataan ainoastaan oireettomiin potilaisiin. Osa lääkäreistä hoitaa myös oireettomia subkliinisiä tapauksia hormonikorvaushoidolla, jotta  sairaus ei pahenisi ja aiheuttaisi komplikaatioita.

Subkliiniseen vajaatoimintaan saatetaan aloittaa tyroksiinikorvaushoito, jos TPOAb ja S-TyglAb-vasta-aineiden suuresta pitoisuudesta voidaan todeta autoimmuunityreoidiitin olemassaolo.

 Vasta-aineet (TPOAb) 
Kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttaja on yleensä kilpirauhasen krooninen autoimmuunitulehdus eli Hashimoton tauti. Kyseinen sairaus tuottaa vereen tyreoideaperoksidaasi-entsyymin vasta-aineita (TPOAb), joiden pitoisuus voidaan määrittää kilpirauhasen autoimmuunitulehdusta epäiltäessäKilpirauhasen vajaatoiminta voi olla syynä väsymykseen ja painonnousuun. https://www.terveystalo.com/fi/Tietopaketit/Kilpirauhasen-vajaatoiminta/#Kilpirauhasen-vajaatoiminnan-tutkiminen. Kun vasta-aineita on 60–100 IU/ml, niiden katsotaan olevan lievästi koholla. Pitoisuudet ovat koholla, kun ne ovat   yli 100 IU/ml.

Vasta-aineiden määrää saatetaan seurata aktiivisesti silloin, kun tavoitellaan autoimmuunitulehduksen vähentämistä esimerkiksi allergisoivia ruoka-aineita karsimalla. Hormonikorvaushoidon säätäminen on helpompaa, jos autoimmuunisairaus aaltoilee vähemmän. Taudin aaltoilu johtuu siitä, että tuhoutuvasta kilpirauhaskudoksesta vapautuu äkillisesti suuria määriä kilpirauhashormonia.

 Alidiagnosointi 
Sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan kilpirauhasen vajaatoiminta on alidiagnosoitu sairaus, jota yritetään hoitaa usein tuloksetta masennuksena. Viitearvojen alarajoille sijoittuvat tutkimustulokset merkitsevät usein kilpirauhasen vajaatoimintaa, jolloin esimerkiksi väsymys, alakulo tai palelu paranevat puolessa vuodessa riittävällä kilpirauhashormonihoidolla. 

 Hoitovaihtoehdot 
Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidettiin jo 2000 vuotta sitten lampaan tai sian kilpirauhasesta valmistetulla lääkkeellä. Synteettisesti valmistettu tyroksiini tuotiin markkinoille vuonna 1926, mutta biologiset kilpirauhasvalmisteet säilyivät silti kilpirauhasen vajaatoiminnan ensisijaisena hoitona aina 1980-luvulle asti. Niiden hormonisisällössä havaittiin olevan valtavia heittoja johtuen siitä, että ne vakioitiin jodipitoisuudensa perusteella. Ongelma poistui vuonna 1985, kun vakioinnin perustana  alettiin käyttää T3- ja T4-hormonien pitoisuuksia. Havaittu hormonipitoisuuksien suuri heittely oli kuitenkin ehtinyt johtaa monissa maissa biologisen kilpirauhaslääkkeen käytön jyrkkään vähenemiseen. 

Suomessa siirryttiin 1990-luvulla lähes kokonaan synteettisesti valmistettujen kilpirauhashormoneiden käyttöön.

Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan yleensä elinikäisellä kilpirauhashormonin esiastetta sisältävällä hormonikorvaushoidolla. Jotkut potilaat voivat parhaiten hormonin esiasteesta ja aktiivisesta T3-hormonista koostuvalla yhdistelmälääkityksellä taikka biologisella yhdistelmälääkityksellä, joka sisältää edellä mainittujen lisäksi kaikkia muitakin kilpirauhashormoneita. Joissain maissa voidaan käyttää myös pelkkää synteettisesti valmistettua T3-hormonia.      

Kilpirauhaslääkkeet on otettava tyhjään vatsaan eikä niiden kanssa saisi nauttia muita lääkkeitä, koska ne saattavat heikentää kilpirauhashormonin imeytymistä. Talven kylmyys lisää ja kesän lämpö vähentää kilpirauhashormonin tarvetta. Ainakin 20–30 prosenttia potilaista hyötyy tyroksiiniannoksen nostamisesta lokakuun ja huhtikuun välisenä aikana. Lääkettä voi lääkärin luvalla vähentää myös tilapäisesti esimerkiksi lyhyen etelänmatkan ajaksi, jos kuumuus tuntuu liian tukalalta.    

Kilpirauhasen primäärin vajaatoiminnan hoitoa pidetään usein helppona. Vuonna 2016 julkaistussa yli 6000 potilaan seurantatutkimuksessa havaittiin kuitenkin, etteivät tavanomaisella tyroksiinilääkityksellä hoidetut potilaat parane yleensä terveen väestön tasolle, vaan heidän elämänlaatunsa, psyykkinen vointinsa ja kognitiivis-neurologinen suorituskykynsä jää merkittävästi heikommaksi. Monilla potilailla on tutkimusten mukaan myös liian pieni tai suuri lääkeannos, ja lisäksi merkittävä joukko viitealueelle sijoittuvista potilaista voi huonosti.    

 Elintavat, ruokavalio ja lisäravinteet 
Stressiä vähentävät elämäntapamuutokset saattavat lievittää jonkin verran kilpirauhasen tulehdusta ja sen aiheuttamia oireita.

Potilaiden on huolehdittava riittävästä jodin, kuparin, sinkin ja seleenin saannista. Liian suuri jodinsaanti saattaa kuitenkin pahentaa autoimmuunityreoidiittia.

Tutkimuksissa on havaittu, että gluteeniton ja maidoton ruokavalio lievittää autoimmuunityreoidiittia. Myöskään soijaa, persikoita ja päärynöitä sekä raakaa pinaattia, lanttua ja naurista ei kannata syödä runsaasti, ­koska ne saattavat estää elimistöä hyödyntämästä jodia. Kyseisten ruoka-aineiden nauttiminen saattaa aiheuttaa taudin aaltoilua, jolloin lääkitys on vaikea säätää sopivalle tasolle.

Suolinukan korjaamiseen ja suolistomikrobiston tervehdyttämiseen tähtäävä autoimmuuniruokavalio saattaa lievittää merkittävästi kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuvia oireita. Autoimmuuniprotokollassa lopetetaan 1-3 kuukauden ajaksi viljojen, palkokasvien, koisokasvien, maitotuotteiden, kananmunien, kahvin, pähkinöiden, siementen ja rypsiöljyn kaltaisten siemenperäisten ruokaöljyjen, sokerin sekä lisäaineita sisältävän ruoan nauttiminen. Edellä mainittuja ruoka-aineita palautetaan tämän jälkeen ruokavalioon yksi kerrallaan, mikäli se ei aiheuta oireiden voimistumista.  

Hiilihydraattien saantia voimakkaasti rajoittavan ketogeenisen ruokavalion noudattaminen on havaittu vähentävän aktiivisen kilpirauhashormonin pitoisuuksia veressä. Ketoosi lisää kuitenkin aktiivisen kilpirauhashormonien vaikutuksia elimistössä.  

 Tyroksiinimonoterapia (T4-hoito) 
Kilpirauhasen vajaatoimintaa on hoidettu 1980-luvulta alkaen ensisijaisesti nauttimalla loppuelämän ajan (L)T4-kilpirauhashormonia sisältävää (levo)tyroksiinivalmistetta. Levotyroniini toimii tetrajodityroniinin (T3-hormoni)  esiasteena. Sillä on myös jonkin verran hormonaalista vaikutusta, joka on kuitenkin vain kolmas-viidesosa T3-hormonin vaikutuksesta. 

Levotyroksiinin puoliintumisaika on 6 vuorokautta.

 Liotyroniinimonoterapia (T3-hoito) 
Kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsiviä voidaan hoitaa myös pelkällä aktiivisella kilpirauhashormonilla eli T3-monoterapialla. Tämä koskee potilaita, joiden kohdalla on herännyt epäilys siitä, ettei tyroksiini muunnu potilaan kudoksissa riittävässä määrin T3-hormoniksiCYTOMEL.
Brand of liothyronine sodium tablets. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2002/10379s47lbl.pdf, vaan sen sijaan siitä muodostuukin ongelmallista rT3-muotoaKilpirauhashoito – Oikea lääkitys saa vajaatoiminnan hankalat oireet kuriin. Apu Terveys 23.1.2016, sivu 16..      

 Yhdistelmähoidot 
Muiden hormonien kuin tyroksiinin lääkinnällistä käyttöä tarvitaan silloin, jos potilaan kudokset eivät pysty muuntamaan tyroksiinia riittävässä määrin aktiiviseksi kilpirauhashormoniksi tai jos potilaan T3-hormonista on liian suuri osa inaktiivista muotoa rT3. Etenkin se 16 prosenttia kilpirauhaspotilaista hyötyy yhdistelmähoidosta, jonka DIO2-geenimuoto heikentäää kudosten kykyä tuottaa trijodityroniinia.    

Yhdistelmähoito (engl. combination therapy) voidaan toteuttaa synteettisesti valmistetun levotyroksiinin ja synteettisesti valmistetun trijodityroniinin natriumsuolan (natriumliotyroniini) yhdistelmälläTutkimus hitaasti vapautuvasta liotyroniininatriumista (T3) terveillä henkilöillä. https://ichgcp.net/fi/clinical-trials-registry/NCT01581463. Yhdysvalloissa myydään myös tähän tarkoitukseen soveltuvaa metyyliselluloosaa sisältävää pitkävaikutteista trijodityroniiniaThe BEST & CLEANEST Thyroid Medications. Dr. Westin Childs. Alkaen kohdasta 4 min, 36 sek. https://www.youtube.com/watch?v=ECU4MxO7YFQ. Toinen vaihtoehto on käyttää eläinten kilpirauhaskudoksesta valmistettua biologista kilpirauhaslääkettä, jonka vaikuttavana ainesosana on tyreoglobuliini. Tyreoglobuliini sisältää levotyroksiinin ja trijodityroniinin lisäksi neljää muutakin kilpirauhasen valmistamaa hormonia. 

Toisin kuin Ruotsissa ja monessa muussa Euroopan maassa, kaikkien T3-hormonia sisältävien lääkkeiden hankkimiseen tarvitaan Suomessa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean myöntämä käyttäjäkohtainen maksullinen erityislupa. Se myönnetään, jos muu hoito ei ole tuonut toivottua tulostaVastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 109/2019 vp
Vastaus kirjalliseen kysymykseen kilpirauhaspotilaiden hoidon
saatavuudesta. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Kysymys/Documents/KKV_109+2019.pdf. Lupa on uusittava kerran vuodessa, mikä lisää hoitokulujaKilpirauhassairauksien pyöreä pöytä. Ehdotus hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2023:36https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165117/STM_2023_36_rap.pdf. Erityisluvallinen lääke pitää hakea lisäksi aina samasta apteekista, mikä saattaa hankaloittaa hoitoa.
 Tyroksiini + liotyroniini 
Kilpirauhasen vajaatoimintaa on hoidettu synteettisesti valmistetulla natriumliotyroniinilla jo 70 vuoden ajan. Sitä käytetään yleensä yhdessä levotyroksiinin kanssa. On olemassa myös sekä tyroksiinia että liotyroniinia sisältäviä synteettisesti tuotettuja yhdistelmävalmisteita. Tyroksiinin ja liotyroniinin keskinäinen suhde vaihtelee niissä välillä 10:1 (Protyrid) ja 5:1 (Novothyral).

Natriumliotyroniinista vapautuu maha-suolikanavassa aktiivista trijodityroniinia eli T3-hormonia T3-hormonin huippupitoisuus saavutetaan tyypillisesti 3–4 tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta. Tasot laskevat tämän jälkeen ennalleen yleensä seuraavien 12 tunnin aikana. 

Liotyroniinin ylläpitoannos on yleensä noin 25-75 mikrogrammaa vuorokaudessaCYTOMEL. Brand of liothyronine sodium tablets. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2002/10379s47lbl.pdf. Optimaalinen tyroksiinin ja liotyroniinin keskinäinen suhde vaihtelee yksilöllisesti. Tyroksiinin määrää saatetaan joutua vähentämään, jos sen rinnalle lisätään liotyroniinilääkitys.

Osalle potilaista riittää väliaikainen liotyroniinihoito, minkä jälkeen he voivat palata tyroksiinimonoerapiaan.   

 Tyreoglobuliini (biologinen kilpirauhaslääke) 
Sian tai naudan kilpirauhaskudoksesta valmistetun biologisen kilpirauhaslääkkeen (engl. natural desiccated thyroid extract, NDT) vaikuttava ainesosa on tyreoglobuliini. Kyseessä on kilpirauhasen erittämä T3- ja T4-hormonien varastomuotona toimiva ja kilpirauhasen hormonituotantoon osallistuva glykoproteiini.      

Biologinen kilpirauhaslääke sisältää kaikkia kilpirauhashormoneita. Näitä ovat T3- ja T4-hormonin lisäksi lepoaineenvaihduntaa, lämmöntuottoa, mitokondrioiden toimintaa, painonhallintaa ja lihassolujen muodostusta edistävä sekä ruskeaa rasvakudosta aktivoiva ja veren glukoositasapainoa säätelevä 3,5-dijodityroniini (T2-hormoni), kuumuudensäätelyyn osallistuva tyronamiini sekä luuston hajoamista estävä kalsitoniini. Biologinen kilpirauhaslääke sisältää näiden lisäksi myös jodia.   

Biologisen kilpirauhaslääkkeen kauppanimiä ovat esimerkiksi Armour Thyroid, Nature-Throid, NP Thyroid, Thyroid Erfa, WP Thyroid ja NP ThyroidNatural desiccated thyroid for the treatment of hypothyroidism? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10801060/. Joidenkin maiden  apteekit valmistavat myös tilauksesta yksilöllisen annoskoon biologista kilpirauhaslääkettä.   

Biologinen kilpirauhaslääke on Suomessa nykyisin kalliimpaa kuin synteettiset valmisteet. Biologisten kilpirauhaslääkkeiden hinnat moninkertaistuivat 2010-luvun puolivälissä, jolloin esimerkiksi Thyroid Erfan vahvimman annoksen kuukausikustannukset nousivat 6,6 eurosta yli 33 euroon. Kela ei maksa lääkekorvausta biologisesta kilpirauhaslääkkeestä. 

Biologisesta lääkkeestä vapautuvat hormonit imeytyvät maha-suolikanavasta yksilöllisellä nopeudella. Imeytymisnopeuteen vaikuttavat myös erot eri merkkien sisältämissä apuaineissa. T3-hormonin pitoisuus elimistössä on suurimmillaan 2-6 tuntia lääkkeen nauttimisesta. Päiväannos kannattaa jakaa kahteen osaan, jos potilas kuuluu nopeimpiin metaboloijiin.  

Biologisen kilpirauhaslääkkeen voimakkuus voidaan ilmaista niin sanotun jyväyksikön avulla (engl. grain). Yhdysvalloissa valmistettujen eläinperäisten kilpirauhaslääkkeiden jyväyksikkö sisältää keskimäärin 38 mikrogrammaa levotyroksiinia ja noin 9 mikrogrammaa liotyroniinia ja kanadassa valmistettujen vastaavat määrät ovat 35 ja 8 mikrogrammaa.Natural desiccated thyroid for the treatment of hypothyroidism?
 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10801060/ Lääke sisältää siten keskimäärin 81 prosenttia tyroksiinia ja 19 prosenttia T3-hormonia, mikä vastaa lähes täsmälleen ihmiselimistössä syntyvää T3-/T4-suhdetta (20/80 %). 

Ihmisen kilpirauhasen tuottosuhde on vain 7 % tyroksiinia ja 93 % T3-hormonia, koska suurin osa elimistön T3-hormonista syntyy muissa kudoksissa). Jos potilaan kudokset eivät muunna tyroksiinia T3-hormoniksi riittävän tehokkaasti, tarvitaan kuitenkin "ylimääräistä" T3-hormonia korvaamaan kudosten puutteellinen tuotanto.

 Hoitosuositukset 
Euroopan kilpirauhasyhdistys on suosittanut jo vuodesta 2012 lähtien, että niillä potilailla, jotka eivät voi hyvin, vaikka tyroksiinin annostus on saatu kohdalleen, kokeiltaisiin, auttaako T4-/T3-yhdistelmähoito heidän oireisiinsa. Ennen yhdistelmähoidon alkua on suljettava pois muut mahdolliset syyt oireisiin ja T3-hormonia tulisi käyttää aluksi vain kolmen kuukauden koeaika tietyssä suhteessa T4-annokseen.

Endokrinologian erikoislääkärin ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan noin 5 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintapotilaista tarvitsee yhdistelmähoitoa, jonka aloitusaiheena ovat väsymyksen, aloitekyvyttömyyden, käynnistymisvaikeuksien tai niin sanotun aivosumun kaltaiset keskushermosto-oireet.

Amerikan kilpirauhasyhdistyksen mukaan liotyroniinilääkityksellä on mahdoton välttää sitä, että elimistössä on liotyroniinin nauttimisen jälkeen liikaa T3-hormonia, mikä saattaa vahingoittaa sydäntä ja luustoa

Amerikan kilpirauhasyhdistyksen kanta poikkeaa liotyroniinimonoterapian osalta Euroopan ja Britannian kilpirauhasyhdistysten kannasta siten, ettei se ei suosita lainkaan kyseistä hoitomuotoa.

 Hoitojen teho ja turvallisuus 

 Tyroksiinimonoterapia 
Terveiden ihmisten veressä esiintyy noin kaksi kertaa enemmän tyroksiinia suhteessa T3-hormoniin (68/32 %). Tyroksiinimonoterapialla hoidettujen potilaiden veren T3-pitoisuus on usein selvästi tätä pienempi. Näiden hormonien välinen keskimääräinen suhde on siksi vain tasoa 72/28 % tai jopa 77/23 %.  T3-hormonin alhainen pitoisuus saattaa johtua siitä, etteivät kilpirauhaspotilaiden kudokset kykene muuntamaan tyroksiinia riittävän tehokkaasti T3-hormoniksi.

Teho, jolla elimistö muuntaa tyroksiinia aktiiviseksi kilpirauhashormoniksi riippuu potilaan terveydentilasta. Elimistön vaikeus muuntaa tyroksiinia T3-hormoniksi onkin yhdistetty esimerkiksi masennukseen ja pehmytkudosreumaan.

Tyroksiinimonoterapian tehosta ei ole julkaistu yhtään kontrolloitua ja satunnaistettua interventiotutkimusta. On kuitenkin havaittu, että vajaatoiminnan oireet jatkuvat osalla levotyroksiinilla hoidetuista potilaista huolimatta siitä, että heidän hormoniarvonsa saadaan suositellulle tasolle. Vuonna 2016 julkaistussa yli 6000 potilaan tanskalaisessa seurantatutkimuksessa havaittiin lisäksi, etteivät tyroksiinimonoterapialla ohjeiden mukaan hoidetut potilaat parane yleensä terveen väestön tasolle, vaan heidän elämänlaatunsa, psyykkinen vointinsa ja kognitiivis-neurologinen suorituskykynsä jää merkittävästi heikommaksi. Lisäksi on havaittu, että 5-10 prosenttia niistä tyroksiinimonoterapiaa saavista, joiden TSH-arvonsa ovat viitearvojen sisällä, kärsii silti edelleen vajaatoiminnan oireista. 

Osa lääkäreistä on sitä mieltä, että huono hoitotulos selittyy sillä, että tietoisuus siitä, etä on pakko nauttia jotain lääkettä lopun ikää tekee potilaat onnettomiksi. Oireet saattavat selittyä myös sillä, että tyroksiinimonoterapia ei sisällä esimerkiksi terveen kilpirauhasen tuottamia dityronamiineja eikä aktiivista 3,5-dijodityroniinia (T2--hormoni). Dijodityroniinin tehtävänä on esimerkiksi lepoaineenvaihdunnan ja lämmöntuoton tehostaminen. 

Osalla potilaista syntyy riittävästi T3-hormonia, mutta liian suuri osa siitä on joukossa on niin sanottua käänteistä T3-hormonia (rT3), joka on biologisesti inaktiivista. Lisäksi on mahdollista, että kilpirauhasen vajaatoimintaan liitetyt oireet johtuvat vajaatoiminnan sijaan itse tulehduksesta.

Endokrinologian erikoislääkärin ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan T4-monoterapian aloituksen jälkeen saattaa kulua jopa useita kuukausia, ennen kuin oikea lääkitystaso löydetään ja potilaan olo paranee. Jos tyroksiinilääkitys saadaan säädettyä sopivalle tasolle, 95 prosenttia potilaista kuntoutuu Väimäen mukaan oireettomiksi.

Osa tyroksiinilla hoidetuista potilaista ei saavuta kuitenkaan aktiivisen T3-hormonin ja sen esiasteena toimivan tyroksiinin fysiologisesti oikeaa suhdetta, vaikka veren TSH-pitoisuus olisi viitearvojen sisällä. Näiden potilaiden oireilun jatkuminen saattaa johtua siitä, ettei heidän maksansa ja munuaisensa muunna tyroksiinia optimaalisella tavalla trijodityroniiniksi. Tyroksiinilisä nopeuttaa myös muuntoon tarvittavan kakkostyypin jodityroniini-dejodinaasienstyymin hajoamista. 

Eläinkokeissa on havaittu, ettei pelkkä levotyroksiini riitä kohdekudosten kilpirauhashormonitasapainon palauttamiseen, vaan tarvitaan lisäksi myös T3-hormonia sisältävää liotyroniinia.

Tyroksiinin mahdolliset haittavaikutukset johtuvat yleensä liian suuresta annoksesta tai annoksen liian nopeasta nostamisesta. Tämä aiheuttaa kilpirauhasen liikatoimintaa muistuttavia oireita kuten sydämentykytystä, rytmihäiriöitä, ripulia, laihtumista, lämmönsietokyvyn heikkenemistä, unettomuutta ja hermostuneisuutta. Kyseiset oireet lievenevät tai katoavat annosta pienentämällä. Liian suuri annos voi aiheuttaa vakavan terveysvaaran sydänsairaalle potilaalle.

Kaksoissokkoutetuista interventiotutkimuksista vuonna 2021 julkaistun tieteellisen yhteenvedon mukaan se kolmannes potilaista, joilla on eniten oireita tyroksiinihoidon aikana, hyötyy yhdistelmähoidostaComparative Effectiveness of Levothyroxine, Desiccated Thyroid Extract, and Levothyroxine+Liothyronine in Hypothyroidism. June 2021. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 106(10101).https://www.researchgate.net/publication/352856807_Comparative_Effectiveness_of_Levothyroxine_Desiccated_Thyroid_Extract_and_LevothyroxineLiothyronine_in_Hypothyroidism. Esimerkiksi vuonna 2011 julkaistun interventiotutkimuksen mukaan yhdistelmähoitoa saaneet potilaat laihtuivat ja heidän veren rasva-arvonsa paranivat. 

Vuonna 2018 julkaistussa havainnointitutkimuksessa huomattiin, että T4-monoterapiasta synteettiseen tai biologiseen yhdistelmälääkitykseen siirtyneet kokivat elämänlaatunsa parantuneen. Biologista lääkettä nauttivat arviovat elämänlaadukseen keskimäärin 7:ksi 5 asteikolla 1-10, kun pelkkää tyroksiinia nauttivien elämänlaatu ylsi vain arvoon 5.  

Yhdistelmähoidoista ennen vuotta 2011 saatu tutkimusnäyttö oli ristiriitaista. Tämä saattaa johtua siitä, että vain geneettisesti poikkeavat, kuten DIO2-geenivariantin omaavat, potilaat tarvitsivat yhdistelmähoitoa.   

Interventiotutkimusten tulosten ristiriitaisuutta saattaa selittää myös se, että kilpirauhashormonit imeytyvät yksilöllistä vauhtia potilaiden elimistöön ja että potilaat reagoivat yksilöllisesti yhdistelmävalmisteiden sisältämiin toisistaan poikkeaviin apuaineisiin, jotka aiheuttavat osalle potilaista yksilöllisiä haittavaikutuksia. 

Subkliinisestä vajaatoiminnasta kärsivillä on hoitamattomana lähes kaksi kertaa suurempi kuolleisuus kuin muulla väestöllä ja normaalin ylärajalla olevan TSH-arvon omaavien kuolleisuus on yli kolmanneksen suurempi samalla kun tavanomaisesti lääkittyjen kilpirauhaspotilaiden ylikuolleisuus on vain 14 prosenttia. Subkliinisestä vajaatoiminnasta kärsivillä esiintyy muun muassa tavallista enemmän verenpainetautia, insuliiniresistenssiä ja sydämen tai verisuonten toimintahäiriöitä. 

 Liotyroniinimonoterapia 
Liotyroniini jaetaan usein 2-3 päiväannokseen, jotta vältyttäisiin hormonipitoisuuden liiallisilta heilahteluilta. Mahdollisen yliannostuksen aiheuttamat oireet jäävät kuitenkin lyhytaikaisiksi.

Vuonna 1999 julkaistussa pienimuotoisessa kaksoissokkotutkimuksessa havaittiin, että tyroksiinin vaihtaminen liotyroniiniin laihdutti kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsiviä sekä laski heidän verensä apolipoproteiini B:n pitoisuutta. Sydämen sykkeessä, verenpaineessa ja rasituksen sietokyvyssä ei havaittu muutoksia. Liotyroniini jaettiin kolmeen päiväannokseen ja sen kokonaismäärä pidettiin niin pienenä, että THS pysyi viitteissä. Veren T3-hormonipitoisuus oli tyroksiinimonoterapian aikana keskimäärin 99 mg/dl. Liotyroniinimonoterapian aikana pitoisuus vaihteli päivän mittaan välillä välillä 172-200 mg/dl. Tyroksiinimonoterapian aikana nautittiin keskimäärin 120 mcg tyroksiinia/vrk ja liotyroniinimonoterapian aikana 40 mcg liotyroniinia.

Jos liotyroniinimonoterapialla hoidettavan potilaan kilpirauhanen tuottaa vain vähän tyroksiinia, hänen elimistönsä ei kykene tasaamaan riittävästi liotyroniinin nopeasta metaboliasta johtuvia T3-hormonin tason laskuja.

 Yhdistelmähoidot 
Yhdistelmähoitojen tehosta saadut tutkimustulokset ovat kuitenkin vaihdelleet suuresti. Esimerkiksi vuonna 2003 julkaistiin useampia tutkimuksia, joiden mukaan hoitoresistenttiä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien tila ei parantunut, kun he siirtyivät tyroksiinimonoterapiasta liotyroniinia sisältävään yhdistelmälääkitykseen. Kyseisissä tutkimuksissa noudatettiin käytäntöä, jossa yhdistelmähoidon annos säädettiin potilaan TSH-arvojen mukaan. Tämä johti kriitikoiden mielestä yhdistelmähoitoa saaneiden alilääkitykseen.

Vuonna 2018 julkaistussa takautuvassa ei-kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa tarkasteltiin potilaita, jotka olivat siirtyneet tyroksiinimonoterapiasta yhdistelmähoitoihin. Biologiseen tyreoglobuliiniin siirtyneistä 93 prosenttia ja levotyroksiinin ja lioturoniinin yhdistelmään siirtyneistä 89 prosenttia koki elämänlaatunsa parantuneen. Yli 70 prosenttia tyreoglobuliiniin siirtyneistä ilmoitti kaikkien oireidensa kadonneen. Keskimääräinen biologinen lääkeannos vastasi vain 5 µg T3-hormonia ja 20 µg tyroksiinia, mikä oli poikkeuksellisen pieni annos. Osalla potilaista oli ollut viitearvon alapuolella oleva TSH-taso ja osan T3- tai T4-hormonitasot kohosivat tilapäisesti yksilöllisen annoksen etsimisprosessin yhteydessä. Tämä ei aiheuttanut kuitenkaan sydämen eteisvärinää, sydän- ja verisuonisairauksia eikä kuolemantapauksia. Osanottajia seurattiin keskimäärin 27 kuukauden ajan.Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5965938/

 Tyroksiini + liotyroniini 
Eläinkokeissa on havaittu, että oikein annosteltu levotyroksiinin ja liotyroniinin yhdistelmäterapia johtaa elinten normaaleihin kilpirauhaspitoisuuksiin sekä lähes normalisoi tyroksiinin muuntumisen aktiiviseksi kilpirauhashormoniksi. Elimistö muuntaa tällöin tyroksiinia trijodityroniiniksi siinä määrin, että T3-hormonin pitoisuus pysyy suhteellisen tasaisena. 

Liotyroniinin ja tyroksiinin yhdistelmää käsittelevistä tutkimuksista on saatu ristiriitaisia tuloksia, minkä vuoksi ei ole esimerkiksi olemassa selkeää näyttöä siitä, että yhdistelmähoito parantaisi mielialaa tai kognitiivisia toimintoja. Monet tutkimuksista on tehty kuitenkin pienellä osanottajajoukolla, eikä niissä ole selvitetty, esiintyikö osanottajilla T3-hormonin puutetta ennen yhdistelmälääkitykseen siirtymistä. 

Liotyroniinin on epäilty vahingoittavan sydäntä ja luustoa sen vuoksi, että veressä on liotyroniinin nauttimisen jälkeen tavallista enemmän T3-hormonia. Vuonna 2023 julkaistussa pienimuotoisessa kaksoissokkoutetussa italialaistutkimuksessa havaittiin, ettei vuoden kestänyt liotyroniinin ja tyroksiinin yhdistelmähoito muuttanut sydämen sykettä eikä aiheuttanut rytmihäiriöitä eikä elektrokardiografiassa tai ja Dopplerin kaikukardiografiassa näkyviä poikkeavuuksia. Lisäksi 17 vuotta kestäneessä skotlantilaistutkimuksessa havaittiin, ettei liorytoniinin pitkäaikaiskäyttäjillä esiintynyt enempää sydän- ja verisuonisairauksia, eteisvärinää eikä luunmurtumia kuin niillä, jotka olivat käyttäneet pelkkää tyroksiinia.   

 Tyreoglobuliini (biologinen kilpirauhaslääke) 
Osa synteettistä yhdistelmähoitoa saavista kilpirauhaspotilaista kärsii edelleen vajaatoimintaoireista siitä huolimatta, että heillä on optimaaliset laboratorioarvot. Kyselytutkimuksissa on havaittu, että tyreoglobuliiniin eli biologiseen kilpirauhaslääkitykseen siirtyminen poistaa monen kohdalla vajaatoiminnan oireita kuten lihomista, väsymystä sekä mieliala- ja muistiongelmia. Hoitotuloksissa on ollut kuitenkin runsaasti yksilöllistä vaihtelua, sillä osa potilaista saa biologisesta lääkityksestä joko kilpirauhasen liikatoimintaa muistuttavia oireita tai heidän vajaatoimintaoireensa jatkuvat tai palaavat. Tämän on väitetty johtuvan siitä, ettei biologisten kilpirauhasääkkeiden hormonipitoisuutta vakioitaisi. 

Yhdysvalloissa myytävän biologisen kilpirauhaslääkkeen on sisällettävä yhdysvaltalaisen lääkkeiden laadunvalvontajärjestö United States Pharmacopeian mukaan noin 8–10 mikrogrammaa T3-hormonia ja noin 34–42 µg T4-hormonia jokaista niin sanottua jyväyksikköä kohdenLiothyronine and Desiccated Thyroid Extract in the Treatment of Hypothyroidism. 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7640752/. Yhdysvaltojen viranomaiset eivät kuitenkaan valvo säännöllisesti biologisen kilpirauhaslääkkeen pitoisuuksia. Tämä johtuu siitä, ettei biologiselle kilpirauhaslääkkeelle ole tarvinnut hakea lääkelupaa, koska sitä käytettiin jo ennen vuotta 1938. 

Valmistajien mukaan biologisen kilpirauhaslääkkeen T3 - ja T4-hormonien pitoisuudet noudattavat yhdysvaltalaista standardia. Yhdysvaltojen ruoka- ja lääkevirasto havaitsi kuitenkin vuonna 2020 tekemissään tarkastusmittauksissa, että Acell- ja VRLC Labs -yhtiöiden valmistamissa kilpirauhaslääkkeen joissain erissä oli liikaa tai liian vähän vaikuttavaa ainetta.

Jos potilaan kudokset muuntavat tyroksiinia normaalisti T3-hormoniksi, elimistöön saapuu biologisen lääkkeen myötä ylimäärä T3-hormonia. Jos potilaan elimistö kykenee poistamaan ylimäärän, ei synny ongelmia. Muussa tapauksessa potilas saa kilpirauhasen liikatoimintaa muistuttavia oireita. Nämä oireet voidaan poistaa lisäämällä synteettistä levotyroksiinia biologisen lääkkeen rinnalle. Biologisen lääkkeen annos voidaan laskea tällöin tasolle, joka ei aiheuta oireita.

Biologista lääkettä käyttävien potilaiden T3-hormonin määrä veressä vaihtelee sen mukaan, kuinka pitkä aika lääkkeen ottamisesta on kulunut. Monet lääkärit ovat kantaneet huolta, että tämä voisi johtaa sydämen rytmihäiriöihin tai luuston haurastumiseen. Viitearvojen sisällä olevat T3-hormonin veripitoisuuksien vaihtelut eivät ole kuitenkaan aiheuttaneet tutkimuksissa terveysriskejä.

Biologisen lääkityksen ja synteettisen T4-monoterapian eroista julkaistiin vuonna 2013 pienehkö kaksoissokkoutettu interventiotutkimus. Puolet tutkimukseen osallistuneista T4-monoterapialla olleista potilaista arvottiin biologisen lääkkeen ryhmään. Heistä 49 prosenttia koki uuden lääkityksen paremmaksi, mutta vain 19 prosenttia huonommaksi. Biologista lääkettä parempana pitäneiden oireet vähenivät ja yleistä terveydentilaa mittaavat pisteet nousivat merkittävästi. Kyseisen ryhmän jäsenet myös laihtuivat keskimäärin lähes kaksi kiloa 3,5 kuukauden mittaisen seurantajakson aikana.

Vuonna 2021 julkaistussa tutkimuksessa havaittiin, että T4-monoterapialla olleilla esiintyi lähes kaksi kertaa enemmän väsymystä ja lihomista kuin biologisella lääkityksellä olevilla. Toisaalta 19 prosenttia biologista lääkettä kokeilleista keskeytti kokeen etuajassa. Heistä 38 prosentilla oli suurimpana syynä se, ettei siirtyminen biologiseen lääkkeeseen ollut lievittänyt oireita, 21 prosentilla syynä olivat sydämentykytykset, 13 prosentilla levottomuuden lisääntyminen ja 8 prosentilla biologisen lääkkeen kalleus.

 Hoidon seuranta 

 Tyroksiinimonoterapia 
Veren tyreotropiinin (TSH-) pitoisuutta ei voida pitää hormonitasapainon luotettavana mittarina. Osa potilaista, joita lääkitään, kunnes TSH on saatu niin sanottujen viitearvojen sisään, kilpirauhashormitasot nousivat viitearvojen yli ja he saivat liikatoimintaoireita. Lisäksi osalla potilaita kudosten T3-hormonitasot normalisoituvat usein vasta kun tyroksiinia annetaan niin suuria määriä, että kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävä aivolisäkehormoni tyreotropiini (TSH) laskee tasolle 0,03-0,3 mU/l.  

Sisätautilääkäri Pertti Mustajoki kehotti silti vuonna 2018 määrittämään tyroksiiniannoksen suuruuden ensisijaisesti säätämällä potilaan TSH-arvo viitearvojen alarajoille eli tasolle 1–2 mU/l. Kansainvälisissä tutkimuksissa saatetaan käyttää edellä mainittuja arvoja alempia tavoitearvoja kuten 0,5–1,5 mIU/ .

Suomalaiset lääkärit keskittyivät vuonna 2020 edelleen TSH-arvoon yhdistelmähoidon seurannassa, vaikkei matala TSH-arvo ole yleensä vaarallinen, jos aktiivisen kilpirauhashormonin tasosta kertova T3-arvo on hyvä. Sisätautiopin professori ja endokrinologian erikoislääkäri Matti Välimäki on huomauttanut, että TSH-arvon ollessa matala olisi tärkeämpää seurata aktiivisen kilpirauhashormoni T3:n arvoa. Lisäksi on havaittu, että potilaan vointi ei riipu TSH-arvosta vaan aktiivisen kilpirauhashormonin ja se esiasteen pitoisuuksista. 

Professori Välimäen mukaan myös kilpirauhasen subkliiniseen vajaatoimintaan eli viitearvojen sisällä mutta alarajoilla oleviin arvoihin olisi kiinnitettävä huomiota, ja potilaille olisi tehtävä tarvittaessa tyroksiinihoitokoe. Jo kilpirauhasen subkliinisen vajaatoiminnan havaittiin lisäävän väestön kuolleisuutta vuonna 2020 julkaistussa yhdysvaltalaisessa väestötutkimuksessa. Sisätautilääkäri Mustajoki on tästä huolimatta sitä mieltä ettei tyroksiinia saisi antaa ilman kliinisen vajaatoiminnan diagnoosia, koska tällöin on vaarana yliannostus. Lieväkin yliannostus johtaa lopulta kilpirauhasen liikatoimintaan kuuluviin oireisiin.

 Yhdistelmähoidot ja liotyroniinimonoterapia 
TSH-arvoa eli kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävän aivolisäkehormoni tyreotropiinin veripitoisuutta ei voida käyttää liotryroniinia eli T3-hormonia sisältävän hoidon seurannan mittarina. Tämä johtuu siitä, että  lääkkeeksi annettu T3-hormoni laskee voimakkaasti tyreotropiinin pitoisuutta veressä. Potilaan matala TSH-arvo edellyttää kuitenkin veren T3-pitoisuuden normaalina säilymisen varmistamista.

T3-lääkitys aiheuttaa useimmiten sen, että TSH-arvo on viitealueen alapuolella ja T4v matalahko. T3-hoidetuilla potilailla on seurattava tämän vuoksi TSH-hormonin sijaan veren vapaan T3-hormonin pitoisuutta. Myös vuonna 2020 julkaistussa metatutkimuksessa havaittiin, että kilpirauhashormonien taso on TSH:ta parempi hoitotasapainon mittari.

Suomalaisten terveyskeskusten seurantaohjeet on rakennettu tästä huolimatta pelkkien TSH-mittausten varaan, koska Suomen Endokrinologiyhdistys on suositellut kyseistä käytäntöä. Paljon kilpirauhaspotilaita hoitaneen yleislääkäri Ville Pöntysen mukaan kaikki suomalaiset endokrinologit eivät kuitenkaan noudata endokrinologiyhdistyksen suosituksia.

 Hoitoon liittyviä ongelmia Suomessa 
Kilpirauhasliitto ry:n vuonna 2022 suorittamassa jäsenkyselyssä kävi ilmi, että kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien elämänlaatu oli huomattavasti heikompaa kuin muulla väestöllä ja se oli heikentynyt lähes kaikilla osa-alueilla. Tutkimukseen vastasi 2926 kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavaa.Kilpirauhassairauksien pyöreä pöytä.
Ehdotus hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2023:36https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165117/STM_2023_36_rap.pdf Hoidon tavoitteena pitäisi olla liiton mukaan oireiden lakkaaminen. 

Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n (Kilpo) mukaan 15 000 - 60 000 suomalaista tarvitsisi tehokkaampaa hoitoa, koska tutkimuksissa on käynyt ilmi, että 5-20 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista ei voi hyvin pelkällä tyroksiini- eli T4-lääkityksellä. Tästä huolimatta vain 4000 kilpirauhaspotilasta saa T4/T3-yhdistelmähoitoa. Järjestö on kritisoinut myös Suomen Endokrinologiyhdistystä siitä, että se suosittaa käyttämään liian pieniä T3-annoksia, mikä jättää osan potilaista alihoidetuiksi. 

Neljä kansanedustajaa Keskustasta, Kokoomuksesta ja Vasemmistoliitosta teki vuonna 2019 kirjallisen kyselyn siitä, mihin toimiin sosiaali- ja terveysministeriö aikoo ryhtyä edistääkseen eri kilpirauhashoitojen saatavuutta ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietämystä niistä sekä varmistaakseen biologisten kilpirauhashoitojen saatavuuden kaikkialla SuomessaVastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 109/2019 vp Vastaus kirjalliseen kysymykseen kilpirauhaspotilaiden hoidon saatavuudesta. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Kysymys/Documents/KKV_109+2019.pdf. Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru ilmoitti kyselyn johdosta kutsuvansa aiheen asiantuntijat koolle keskustelemaan jatkotoimistaVastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 109/2019 vp. Vastaus kirjalliseen kysymykseen kilpirauhaspotilaiden hoidon
saatavuudesta. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Kysymys/Documents/KKV_109+2019.pdf. 

Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2023 julkaisemassa muistiossa todetaan, että kilpirauhaspotilaiden hoidossa on lukuisia ongelmia. Osassa Suomen julkista terveydenhoitoa esiintyy esimerkiksi liian pitkiä viiveitä hoitoon pääsyssä. Hoitohenkilökunnalla ei ole myöskään riittävää osaamista, koska kilpirauhassairauksien hoitoon ei tarjota lisäkoulutusta. Terveydenhuollon säästöpaineet ovat myös saattaneet johtaa siihen, että potilaiden on entistä vaikeampi saada tarvitsemiaan laboratoriotutkimuksia. Myös yhdistelmälääkityksen saatavuus julkisesta terveydenhuollosta on ollut huono esimerkiksi siksi, etteivät lääkärit ole uskaltaneet määrätä sitä potilaille. Julkisella puolella ei ole aina suostuttu edes uusimaan yksityislääkäreiden kirjoittamia reseptejä tai ottamaan lääkityksen edellyttämiä seurantakokeita. Sekin on ollut ongelma, että diagnostiikassa ja hoidon seurannassa on saatettu käyttää pelkkää TSH:n pitoisuuden määritystä. Suomessa ei ole kilpirauhassairauksien hoito- tai laaturekisteriä, jonka avulla voitaisiin arvioida diagnostiikan ja hoidon toteutumista ja laatua ja maasta puuttuu myös tutkimustoimintaa edistävä endokrinologian professorin oppituoli.Kilpirauhassairauksien pyöreä pöytä. 
Ehdotus hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2023:36https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165117/STM_2023_36_rap.pdf,

Kilpirauhasliiton mukaan perusterveydenhuollon toimijoilla on puutteelliset tiedot oireettomuuteen johtavasta kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta. Ongelmia esiintyy sekä lääkityksen tasoissa että siinä, ettei potilaiden kertomuksia oireistaan huomioida hoidossa. Potilaat jäävät perusterveydenhuollossa luvattoman usein vaille hoitoa, koska yleislääketieteen lääkärit eivät osaa tulkita kilpirauhasarvoja ja potilaan oireita kokonaisuutena. Jos oireilevan potilaan laboratoriotulokset ovat viitearvojen sisällä, potilas ohjataan usein psykiatrille, jossa hän saa masennusdiagnoosin. Tämä johtaa tyypillisesti pitkiin ja haitallisiin masennuslääkekuureihin. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida kuitenkaan diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira on rajoittanut potilaiden hoitoa T3-hormonilla kieltämällä seitsemää lääkäriä hoitamasta enää kilpirauhaspotilaita. Valvira määräsi kilpirauhaspotilaiden hoitamiskiellon jopa yhdelle kokeneelle sisätauteihin erikoistuneelle lääketieteen tohtorille. Lisäksi Valvira on kohdistanut muunlaisia rankaisutoimia yhteensä kahteenkymmeneen kilpirauhaspotilaita hoitavaan lääkäriin, vaikka yhdestäkään T3-hormonilla hoidetusta potilaasta ei ole tehty potilasvahinkoilmoitusta. Tuhannet potilaat ovat jääneet kiellon vuoksi ilman T3-lääkitystä.

Vajaa puolet Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n jäsenistä kertoi vuonna 2020, ettei heidän lääkärinsä uskaltanut enää kirjoittaa heille edes T4/T3-yhdistelmähoitoa. Yhdistyksen puheenjohtajan Niina Lehtosen mukaan T3-hormonia määräävät enää lähinnä endokrinologit ja heistäkään ei kaikki. Yhdistys edustaa yhdistelmähoitoa tarvitsevia potilaita. Valvira ilmoitti myöhemmin, ettei se ole kieltänyt T3-hormonin lääkekäyttöä eikä edes T3-monoterapiaa, vaan ainoastaan monoterapian "liiallisen" käytön. T3-hoidon aloittamista voidaan Valviran mukaan harkita, jos T4-hoito ei ole tuottanut toivottua tulosta ja lääkärillä on vähintään perusteltu epäilys kilpirauhasen vajaatoiminnasta.

Julkisuudessa on ollut esillä 11-vuotias potilas, joka otettiin huostaanotolla uhkaamalla vuodeksi psykiatriseen hoitoon sen jälkeen, kun hänen invalidisoivat oireensa olivat poistuneet vaihtamalla tyroksiini liotyroniiniin. Sairaalassa potilaan lääkitys vaihdettiin takaisin tyroksiiniksi, mikä aiheutti 30 kilon painonnousun ja oireiden paluun niin voimakkaina, ettei hän kyennyt enää käymään koulua. Potilasta hoitanut lääkäri sai Valviralta kiellon hoitaa kilpirauhaspotilaita, jonka Helsingin hallinto-oikeus purki myöhemmin yksimielisesti.

Liitännäissairaudet
Uniapnea on tavanomaista yleisempää kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla ja vajaatoiminnan hoitaminen saattaa jopa parantaa uniapnean.

Kansainvälisen tutkijaryhmän vuonna 2022 julkaisemassa tutkimuksessa havaittiin, että kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivillä esiintyy eläkeiässä 80 prosenttia muuta väestöä enemmän dementiaa.

Kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää myös luustoa ja lisää sydänsairauksien, rannekanavaoireyhtymän ja lihasvaurioiden riskiä.

Kilpirauhasen vajaatoiminta eläimillä
Kilpirauhasen vajaatoiminta on yleistä koirilla, mutta kissoilla sitä esiintyy hyvin harvoin. Kissoilla sen sijaan kilpirauhasen liikatoiminta on yleistä, mutta sitä taas ei esiinny juurikaan koirilla. Koirien kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisin syy on autoimmuunisairauden aiheuttama folikkelisolujen tuhoutuminen kilpirauhaskudoksessa.

 Potilasyhdistykset 
Suomen Kilpirauhasliitto ry on noin 10 000 kilpirauhaspotilaan yhdistys. Se on perustettu vuonna 1999.

Vuonna 2015 perustettiin Suomen kilpirauhaspotilaat eli Kilpo ajamaan vaativampaa hoitoa eli lähinnä T3-hormonia, tarvitsevien potilaiden asiaa. Kilpossa oli 700 jäsentä vuonna 2020. Yhdistyksen puheenjohtaja Niina Lehtonen siirtyi sairaseläkkeeltä täyspäiväiseen opiskeluun ja työntekoon LT4/T3-yhdistelmälääkityksen saatuaan.

Katso myös
Kretinismi

Lähteet

Aiheesta muualla
Thyrotropin Levels and Risk of Fatal Coronary Heart Disease 
Yle Olotila: Kilpirauhanen voi oireilla oudosti 
Tunnista kilpirauhassairaus Yle 14.2.2011. Päivitetty 12.11.2014
 Kilpirauhasen vajaatoiminta, Suomen Kilpirauhasliitto ry

Luokka:Kilpirauhasen sairaudet
Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit