اندآرترکتومی کاروتید

اندآرترکتومی کاروتید (Carotid endarterectomy) یک روش جراحی است که در آن پلاکهای خطرناک از داخل سرخرگ‌های کاروتید (گردنی) بیرون آورده می‌شوند. این دو سرخرگ، خون و اکسیژن لازم برای مغز را تأمین می‌کنند. اگر پلاک یا هرگونه مواد چربی سبب انسداد سرخرگ شود، این امر جریان خون را متوقف نموده و ممکن است فرد دچار سکته مغزی شود. با انجام جراحی دقیق و حساس رفع انسداد عروق کاروتید کاروتید اندراترکتومی عامل انسداد از عروق کاروتید خارج می‌شود، انجام این عمل موجب از بین بردن خطر سکته‌های مغزی در بیماران مبتلا به انسداد عروق کاروتید می‌شود.

کاربردهای پزشکی
اندآرترکتومی کاروتید برای کاهش خطر سکته مغزی ناشی از تنگی سرخرگ کاروتید در طول زمان به‌کار می‌رود. تنگی کاروتید می‌تواند همراه با نشانه‌ها (یعنی علامت‌دار) باشد یا پزشک آن را بدون وجود نشانه‌ها (بی‌علامت) تشخیص دهد. کاهش خطر سکته مغزی پس از اندآرترکتومی در بیماران علامت‌دار بیشتر از بیماران بی‌علامت است.

خودِ اندآرترکتومی کاروتید می‌تواند باعث سکته مغزی شود. بنابراین برای آن‌که انجام آن سودمند باشد، میزان خطر ترکیبی مرگ‌ومیر ۳۰ روزه و سکته مغزی پس از عمل باید کمتر از ۳٪ در افراد بی‌علامت و حداکثر ۶٪ در افراد علامت‌دار باشد.

بندانگشتی|راست|سرخرگ کاروتید، سرخرگ بزرگ عمودی قرمز است. خون‌رسانی به سرخرگ کاروتید مشترک از قوس آئورت (چپ) یا سرخرگ ساب‌کلاوین (راست) آغاز می‌شود. سرخرگ کاروتید مشترک به سرخرگ کاروتید داخلی و سرخرگ کاروتید خارجی تقسیم می‌شود. پلاک معمولاً در این محل انشعاب جمع می‌شود و در اندآرترکتومی کاروتید، سرخرگ شکافته شده و پلاک برداشته می‌شود.

اندآرترکتومی کاروتید علائم سکته‌های قبلی را درمان نمی‌کند. بحث‌برانگیز است که آیا این عمل می‌تواند عملکرد شناختی برخی بیماران را بهبود بخشد یا نه.

علامت‌دار
افراد علامت‌دار کسانی هستند که دچار سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا یا «آموروزیس فوگاکس» شده‌اند.

در بیماران علامت‌دار با تنگی ۷۰ تا ۹۹ درصد، به ازای درمان هر شش نفر، یک سکته مغزی بزرگ در دو سال پیشگیری می‌شود (یعنی تعداد لازم برای درمان شش نفر است).

برخلاف بیماران بی‌علامت، افراد علامت‌دار با تنگی متوسط کاروتید (۵۰ تا ۶۹ درصد) نیز از اندآرترکتومی سود می‌برند، هرچند کمتر، به‌طوری که «تعداد لازم برای درمان» ۲۲ نفر در پنج سال است. پژوهش‌های تازه نشان داده‌اند که پلاک‌های ناپایدار آترواسکلروتیک در کاروتید مسئول رویدادهای ایسکمیک مغزی و نشانه‌ها (سکته یا حمله ایسکمیک گذرا) در این بیماران هستند. علاوه بر این، هم‌ابتلایی‌های پزشکی نتیجهٔ عمل را بدتر می‌کنند: کسانی که مشکلات پزشکی متعددی دارند، مرگ‌ومیر پس از عمل بالاتری دارند و سود کمتری می‌برند. برای بیشترین سود، بهتر است عمل جراحی به‌زودی پس از سکته یا حمله ایسکمیک گذرا، ترجیحاً در دو هفته نخست انجام شود.

بی‌علامت
افراد بی‌علامت تنگی سرخرگ‌های کاروتید دارند، اما دچار حمله ایسکمیک گذرا یا سکته مغزی نشده‌اند. خطر سالانه سکته مغزی در این بیماران ۱ تا ۲ درصد است، هرچند برخی بیماران، مانند کسانی که پلاک‌های زخم‌دار دارند، در خطر بیشتری هستند. این میزان پایین سکته مغزی به این معنی است که کاهش خطر ناشی از اندآرترکتومی در بیماران بی‌علامت کمتر از بیماران علامت‌دار است. با این حال، در بیماران بی‌علامت با تنگی شدید کاروتید (۸۰ تا ۹۹ درصد)، اندآرترکتومی همراه با درمان دارویی با استاتین‌ها و داروی ضدپلاکتی، خطر سکته مغزی را بیشتر از درمان دارویی تنها در پنج سال پس از عمل کاهش می‌دهد.

عوارض
ترسناک‌ترین عارضهٔ اندآرترکتومی کاروتید، سکته مغزی است. خطر سکته مغزی در زمان عمل برای بیماران علامت‌دار (۳ تا ۵ درصد) بیشتر از بیماران بی‌علامت (۱ تا ۳ درصد) است.

خون‌ریزی، عفونت و آسیب به عصب جمجمه‌ای نیز از خطرات عمل هستند. پس از عمل، یک عارضهٔ نادر ولی زودرس «سندرم پرفیوژن بیش از حد مغزی» است که با سردرد و فشار خون بالا پس از عمل همراه است.

در درازمدت، تنگی دوبارهٔ محل اندآرترکتومی ممکن است رخ دهد، هرچند اهمیت بالینی آن در بیماران بی‌علامت بحث‌برانگیز است.

موارد منع
این عمل باید در موارد زیر انجام نشود:

انسداد کامل سرخرگ کاروتید داخلی

داشتن سکتهٔ کامل نیم‌کره‌ای در همان سمت با ناتوانی شدید عصبی (NIHSS>15)، زیرا دیگر بافت مغزی در خطر آسیب سکتهٔ بیشتر وجود ندارد.

بیمارانی که به دلیل هم‌ابتلایی‌های پزشکی به تشخیص جراح یا متخصص بیهوشی، توانایی انجام عمل را ندارند.

معیارهای پرخطر برای اندآرترکتومی کاروتید عبارت‌اند از:

سن بالای ۸۰ سال

نارسایی قلبی احتقانی کلاس III/IV

آنژین صدری کلاس III/IV

بیماری عروق کرونر اصلی چپ یا چندرگ

نیاز به جراحی قلب باز در ۳۰ روز آینده

کسر جهشی بطن چپ ≤۳۰٪

سکته قلبی اخیر (≤۳۰ روز)

بیماری شدید ریه یا بیماری مزمن انسدادی ریه

بیماری شدید کلیه

ضایعهٔ گردنی بالا (C2) یا داخل‌سینه‌ای

جراحی رادیکال گردن یا پرتودرمانی پیشین

انسداد کاروتید طرف مقابل

اندآرترکتومی قبلی در همان سمت

آسیب عصب حنجره‌ای در طرف مقابل

وجود تراکئوستومی

استنت‌گذاری کاروتید جایگزینی برای اندآرترکتومی در مواردی است که عمل اندآرترکتومی پرخطر در نظر گرفته می‌شود.

روش عمل
300px|بندانگشتی|تصویری از روش اندآرترکتومی کاروتید

یک برش در سمت میانی ماهیچهٔ جناغی‌چنبری‌پستانی ایجاد می‌شود. طول برش بین ۵ تا ۱۰ سانتی‌متر است. سرخرگ‌های کاروتید داخلی، مشترک و خارجی با دقت شناسایی، آزاد و با حلقه‌های عروقی مهار می‌شوند. سپس سرخرگ‌ها کلمپ شده و درون سرخرگ کاروتید داخلی باز می‌شود تا پلاک آتروماتوز برداشته شود. پس از آن، سرخرگ با بخیه با یا بدون وصله برای افزایش اندازه لومن بسته می‌شود. خون‌بندی انجام شده و لایه‌های رویی بسته می‌شوند. پوست می‌تواند با بخیه جذبی یا غیرجذبی بسته شود. بسیاری از جراحان برای حفظ خون‌رسانی به مغز در طول عمل از یک شانت موقت استفاده می‌کنند.

این عمل می‌تواند تحت بیهوشی عمومی یا بی‌حسی موضعی انجام شود. در بی‌حسی موضعی، تماس کلامی و بررسی عصبی مستقیم وضعیت بیمار ممکن است. در بیهوشی عمومی، روش‌های غیرمستقیم مانند نوار مغزی (EEG)، داپلر ترانس‌کرانیال، اکسیمتری مغزی یا فشار استامپ کاروتید برای ارزیابی نیاز به شانت به‌کار می‌روند. همچنان بحث بر سر تفاوت نتایج بیهوشی عمومی و موضعی ادامه دارد، اما نتایج خوبی با بی‌حسی موضعی نیز به‌دست آمده است.

تاریخچه
روش اندآرترکتومی نخستین بار توسط جراح پرتغالی «ژوائو سید دوس سانتوس» در سال ۱۹۴۶ بر روی یک سرخرگ مسدودشده انجام شد. در سال ۱۹۵۱ یک جراح آرژانتینی انسداد کاروتید را با روش بای‌پس ترمیم کرد. نخستین اندآرترکتومی موفق در حدود سال ۱۹۵۳ توسط مایکل دی‌بیکی در بیمارستان متدیست در هیوستون انجام شد، هرچند تا سال ۱۹۷۵ در مقالات علمی گزارش نشد.

نخستین مورد ثبت‌شده در ادبیات علمی در سال ۱۹۵۴ در مجلهٔ لانست بود که توسط «فلیکس ایستکات»، جراح بیمارستان سنت مری لندن انجام شد.

کارایی اندآرترکتومی در پیشگیری از سکته مغزی سرانجام پس از یک کارآزمایی بالینی برجسته توسط هنری بارنت در سال ۱۹۹۱ اثبات شد. از آن زمان شواهد بسیاری برای اثربخشی آن در گروه‌های مختلف بیماران به‌دست آمده است.

در سال ۲۰۰۳ نزدیک به ۱۴۰٬۰۰۰ اندآرترکتومی کاروتید در ایالات متحده انجام شد، اما تعداد این عمل‌ها در سال‌های بعد کاهش یافته است.

توضیح اصطلاحات
 اصطلاح فارسی  توضیح ساده   به انگلیسی  توضیح کوتاه اندآرترکتومی کاروتید پلاک‌تراشی سرخرگ گردنی  Carotid endarterectomy عمل جراحی برای برداشتن پلاک آترواسکلروتیک از سرخرگ کاروتید تنگی سرخرگ کاروتید باریک‌شدگی سرخرگ گردنی  Carotid artery stenosis باریک‌شدن سرخرگ کاروتید به‌دلیل تجمع پلاک سکته مغزی بندآمدگی مغزی Stroke از دست رفتن ناگهانی عملکرد مغز به‌علت کاهش خون‌رسانی حمله ایسکمیک گذرا یورش گذرای کم‌خونی مغز Transient ischemic attack (TIA) کاهش موقت خون‌رسانی به مغز که نشانه‌های آن در کمتر از ۲۴ ساعت برطرف می‌شوند آموروزیس فوگاکس کوری گذرای چشم Amaurosis fugax کوری موقتی یک‌چشم به‌علت کاهش جریان خون شبکیه تعداد لازم برای درمان  Number needed to treat (NNT) تعداد بیمارانی که باید درمان شوند تا یک نفر از یک پیامد منفی نجات یابد پلاک آترواسکلروتیک لختهٔ چربی‌سخت Atherosclerotic plaque رسوب چربی و کلسترول در دیواره سرخرگ سندرم پرفیوژن بیش‌ازحد مغزی نشانگان خون‌رسانی بیش از اندازه مغز Cerebral hyperperfusion syndrome عارضهٔ نادر پس از جراحی با سردرد و فشار خون بالا عصب جمجمه‌ای  Cranial nerve عصب‌هایی که مستقیم از مغز و ساقه مغز منشأ می‌گیرند هم‌ابتلایی  Comorbidity وجود چند بیماری یا مشکل پزشکی هم‌زمان در یک فرد استنت‌گذاری کاروتید فنرگذاری گردنی  Carotid artery stenting قراردادن لوله مشبک فلزی (استنت) برای باز نگه‌داشتن سرخرگ کاروتید بیهوشی عمومی بی‌هوشی فراگیر General anaesthesia بیهوشی کامل بدن و مغز در طول عمل بی‌حسی موضعی  Local anaesthesia بی‌حسی یک بخش خاص از بدن در طول عمل نوار مغزی برق‌نگاری مغز Electroencephalography (EEG) ثبت فعالیت الکتریکی مغز شانت موقت گذرراه موقت Temporary shunt لوله‌ای برای حفظ جریان خون هنگام جراحی سرخرگ لومِن (درون‌سرخرگ) بخش توخالی رگ Lumen فضای خالی داخل رگ خونی که خون از آن عبور می‌کند استاتین داروی کاهندهٔ چربی‌خون Statin دسته‌ای از داروها برای کاهش کلسترول خون داروی ضدپلاکتی داروی ضدلخته‌خون Antiplatelet drug داروهایی برای جلوگیری از چسبیدن پلاکت‌ها و تشکیل لخته

 جستارهای وابسته 
 سندرم متابولیک
 ضد انعقاد
 رفلکس سینوس کاروتید
 سرخرگ سبات مشترک

 منابع 

رده:جراحی عروق
رده:جراحی مغز و اعصاب
رده:سکته مغزی
رده:ویکی‌سازی رباتیک