تانسیلکتومی

تونسیلکتومی یا آدنوتونسیلکتومی یا لوزه‌برداری  نوعی روش جراحی است که در آن هر دو لوزه کامی به‌طور کامل از پشت حلق برداشته می‌شوند. این روش عمدتاً برای درمان ورم لوزه راجعه، عفونت‌های گلو و آپنه انسدادی خواب انجام می‌شود. برای افرادی که عفونت‌های مکرر گلو دارند، جراحی منجر به ۰٫۶ مورد گلودرد کمتر در سال بعد می‌گردد، اما هیچ شواهدی مبنی بر مزایای طولانی‌مدت وجود ندارد. در کودکان مبتلا به OSA، جراحی منجر به بهبود کیفیت زندگی می‌شود.

اگرچه به‌طور کلی بی‌خطر است، عوارض ممکن است شامل خون‌ریزی، استفراغ، دهیدراتاسیون، مشکل در غذا خوردن و مشکل در صحبت کردن باشد. درد گلو معمولاً حدود یک تا دو هفته پس‌از جراحی طول می‌کشد. خون‌ریزی در حدود ۱٪ طی روز اول و ۲٪ دیگر پس‌از آن رخ می‌دهد. میان ۱ مورد در هر ۲٬۳۶۰ تا ۱ مورد در هر ۵۶٬۰۰۰ پروسیجر جراحی باعث مرگ‌ومیر می‌شود. به نظر نمی‌رسد که تونسیلکتومی بر عملکرد سیستم ایمنی بدن در طولانی‌مدت تأثیر بگذارد.

پس‌از جراحی، ممکن است از ایبوپروفن و پاراستامول (استامینوفن) برای درمان درد پس‌از جراحی استفاده شود. این جراحی اغلب با استفاده از ابزارهای فلزی یا الکتروکوتر انجام می‌شود. آدنوئید همچنین ممکن است برداشته شود یا تراشیده شود، که در این صورت به آن «آدنوتونسیلکتومی» می‌گویند. برداشتن پارشیال لوزه‌ها «تونسیلوتومی» نامیده می‌شود که ممکن است در موارد OSA ترجیح داده شود.

این جراحی حداقل از اوایل دهه ۵۰ میلادی توسط سلسوس توصیف شده است. در ایالات متحده، از سال ۲۰۱۰، تونسیلکتومی کمتر از دهه ۱۹۷۰ انجام می‌شود، اگرچه همچنان دومین پروسیجر جراحی سرپایی شایع در کودکان محسوب می‌شود. هزینه معمول آن هنگام بستری شدن در ایالات متحده در سال ۲۰۱۳، حدود ۴٬۴۰۰ دلار آمریکا بوده است. از سال ۲۰۱۹ در مورد زمان مناسب برای استفاده از این جراحی اختلاف‌نظر وجود دارد. تفاوت‌هایی در میزان انجام تونسیلکتومی میان کشورها و درون خود کشورها مشاهده می‌شود.

 کاربردهای پزشکی 
تونسیلکتومی عمدتاً برای آپنه خواب و تونسیلیت راجعه یا مزمن انجام می‌شود. همچنین برای آبسه پری‌تونسیلار، تب دوره‌ای، آفت دهان، فارنژیت و آدنیت، پسوریازیس خال‌دار، انسداد راه هوایی بینی، سرطان لوزه و ناقل دیفتری نیز انجام می‌شود. برای کودکان، تونسیلکتومی معمولاً با برداشتن آدنوئید همراه است. بااین‌حال، مشخص نیست که برداشتن آدنوئید تأثیرات مثبت یا منفی دیگری برای درمان گلودرد راجعه دارد یا خیر. در موارد تونسیلیت مزمن در بزرگسالان، شواهد قوی حاکی از بهبود کیفیت زندگی، کاهش نشانه‌ها و مزایای اقتصادی وجود دارد. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده دربارهٔ تونسیلکتومی در مقایسه با درمان طبی (آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای مسکّن) در بزرگسالان مبتلا به تونسیلیت مکرر نشان داد که تونسیلکتومی موثرتر و مقرون‌به‌صرفه‌تر است و این روش منجر به کاهش روزهای گلودرد شد.

 گلودرد 
جراحی برای افرادی که در یک سال گذشته کمتر از هفت عفونت مستند گلو، در دو سال گذشته کمتر از پنج مورد در هر سال، یا در سه سال گذشته کمتر از سه مورد در هر سال داشته‌اند، توصیه نمی‌شود. کودکانی که شدت درگیری بیشتری دارند و تحت جراحی قرار می‌گیرند، به‌طور میانگین در یک یا دو سال بعدی، در مقایسه با کسانی که تحت عمل جراحی قرار نمی‌گیرند، سالانه یک‌بار کمتر دچار گلودرد می‌شوند. به‌طور خاص، یک مرور از پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، کاهش تعداد اپیزودها از ۳٫۶ به ۳٫۰ مورد در سال پس‌از جراحی را نشان داد. در کودکانی که شدت بیماری کمتری دارند، جراحی منجر به افزایش گلودرد می‌شود، نه کاهش آن، در صورتی که گلودردی که بلافاصله پس‌از جراحی رخ می‌دهد نیز در آمار گنجانده شود. جراحی منجر به کاهش غیبت از مدرسه در سال بعد می‌شود، اما قدرت شواهد پایین است. جراحی منجر به بهبود کیفیت زندگی نمی‌شود. مزایای جراحی در طول زمان ماندگار نیست. افرادی که عفونت‌های مکرر گلو دارند، اغلب در طول یک سال بدون جراحی و به‌صورت خودبه‌خودی بهبود می‌یابند. بنابراین، تعداد مشخصی از افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند، این کار را به شکلی غیرضروری انجام می‌دهند، زیرا در صورت عدم انجام جراحی، دیگر دچار اپیزودهای تونسیلیت نمی‌شدند. شواهد در خصوص بزرگسالان نامشخص است.

در سال ۲۰۱۹، آکادمی گوش و حلق و بینی و جراحی سر و گردن آمریکا توصیه کرد که مراقبان و بیمارانی که معیارهای مناسب برای تونسیلکتومی را دارند، باید از مزایای مورد انتظار و نسبتاً کم تونسیلکتومی، در مقایسه با سیر طبیعی بهبودی با رویکرد تحت نظر قرار دادن بیمار، و همچنین خطر موربیدیتی و عوارض ناشی از جراحی و خطر نامشخص مواجهه با بیهوشی عمومی در کودکان زیر چهار سال آگاه شوند؛ و این‌که حتی در کودکان دارای معیارهای پارادایس نیز برتری روشنی از لحاظ فایده نسبت به آسیب برای تونسیلکتومی وجود ندارد و تصمیم‌گیری باید به‌صورت مشارکتی انجام شود.

بسیاری از موارد گلودرد علل دیگری غیر از تونسیلیت دارند و بنابراین تونسیلکتومی برای این موارد توصیه نمی‌شود. تشخیص تونسیلیت اغلب بدون تست باکتری انجام می‌شود. سرویس سلامت ملی بریتانیا اظهار می‌کند که بسیار نادر است که فردی نیاز به برداشتن لوزه‌ها داشته باشد و معمولاً فقط در صورت تونسیلیت شدید که به‌صورت مکرر عود می‌کند، ضروری است.

 آپنه انسدادی خواب 
تونسیلکتومی، آپنه انسدادی خواب (OSA) را در اکثر کودکان بهبود می‌بخشد. یک مرور کاکرین در سال ۲۰۱۵ شواهد با کیفیت متوسطی را مبنی بر مزایای این روش جراحی از نظر بهبود کیفیت زندگی و رفع نشانه‌ها یافت، اما هیچ مزیتی در توجه یا عملکرد تحصیلی مشاهده نشد. توصیه می‌شود که پزشکان و والدین مزایا و خطرات جراحی را بسنجند، زیرا نشانه‌های OSA ممکن است به مرور زمان و به‌صورت خودبه‌خودی برطرف شوند. بااین‌حال، یک مرور آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت‌های بهداشتی بهبودهایی را در محیط مدرسه نشان داد. این پروسیجر برای کسانی توصیه می‌شود که OSA دارند و بیماری آنها با یک مطالعه خواب تأیید شده است. مطالعات نشان داده‌اند که شانس موفقیت درمان اوولوپالاتوفارنگوپلاستی همراه با تونسیلکتومی با افزایش اندازه لوزه‌ها بیشتر می‌شود.

 دیگر موارد 
هیچ شواهد معتبری برای کاربردهای دیگر مانند سنگ لوزه، بوی بد دهان، مشکل در بلع و دیسفونی در کودکان وجود ندارد.

 عوارض 
اگرچه تونسیلکتومی عموماً بی‌خطر است، ممکن است منجر به عوارض متعددی شود که برخی از آنها جدی هستند. عوارض به دو دسته اولیه (۲۴ ساعت اول پس‌از جراحی) و ثانویه (پس‌از ۲۴ ساعت) تقسیم می‌شوند که خون‌ریزی شایع‌ترین عارضه است. دیگر عوارض شایع عبارتند از تهوع و استفراغ پس‌از جراحی، دهیدراتاسیون، مشکل در غذا خوردن، درد گوش، اختلال در حس چشایی و مشکل در صحبت کردن. در موارد نادر، تونسیلکتومی همچنین ممکن است باعث آسیب به دندان‌ها (به دلیل گیره‌ای که حین جراحی در دهان قرار می‌گیرد)، حنجره و دیواره حلق، آسپیراسیون، اختلال تنفسی، لارنگواسپاسم، ادم حنجره و ایست قلبی شود. درد گلو معمولاً حدود یک تا دو هفته پس‌از جراحی ادامه دارد.

خون‌ریزی اولیه قابل توجه پس‌از جراحی در ۰٫۲ تا ۲٫۲ درصد از افراد و خون‌ریزی ثانویه در ۰٫۱ تا ۳٫۳ درصد از افراد رخ می‌دهد. در چندین مطالعه سری موارد گزارش‌شده، میزان خون‌ریزی پس‌از تونسیلکتومی از ۲٫۰ تا ۷٫۰ درصد متغیر بوده است. همچنین در جراحی دامپزشکی، خون‌ریزی یک عارضه شایع بود. یک متاآنالیز گزارش داد که فراوانی خون‌ریزی پس‌از تونسیلکتومی در تکنیک‌های مختلف تفاوتی نداشته است.

تخمین زده می‌شود که ۱٫۳٪ از افراد به دلیل بروز یک عارضه، ترخیص دیرهنگام (۴ تا ۲۴ ساعت) خواهند داشت و تا ۳٫۹٪ نیز به بستری مجدد در بیمارستان نیاز خواهند داشت. دلایل اصلی بستری شدن فرد در بیمارستان یا پذیرش مجدد او پس‌از تونسیلکتومی، درد غیرقابل کنترل، استفراغ، تب یا خون‌ریزی است. مرگ‌ومیر در نتیجه این عمل میان ۱ مورد در هر ۲٬۳۶۰ تا ۵۶٬۰۰۰ پروسیجر رخ می‌دهد. خون‌ریزی عامل یک‌سوم این مرگ‌ومیرها است. از آنجایی که این پروسیجر تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود، خطرات بیهوشی نیز وجود دارد.

 سیستم ایمنی 
هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد تونسیلکتومی بر عملکرد سیستم ایمنی در طولانی‌مدت تأثیر می‌گذارد. به نظر نمی‌رسد که این روش بر خطر طولانی‌مدت عفونت در دیگر نواحی بدن تأثیری بگذارد. برخی مطالعات تغییرات کوچکی در غلظت ایمونوگلوبولین‌ها پس‌از تونسیلکتومی گزارش کرده‌اند، اما اهمیت این تغییرات نامشخص است. تونسیلکتومی یک عامل خطر برای بیماری کرون است. یک متاآنالیز در سال ۲۰۲۴ نشان داد که تونسیلکتومی با بیماری کرون و کولیت اولسراتیو مرتبط است، نسبت شانس به ترتیب معادل ۱٫۹۳ و ۱٫۲۴ است. ارتباطی وجود دارد که حاکی از افزایش خطر ابتلا به مالتیپل اسکلروزیس، در صورت انجام عمل پیش‌از ۲۰ سالگی است. یک متاآنالیز که در سال ۲۰۲۰ منتشر شد، نشان‌دهنده ارتباطی با اهمیت آماری میان سابقه انجام تونسیلکتومی و ابتلا به بیماری هوچکین بود. یک متاآنالیز از سال ۲۰۲۲ نتیجه گرفت که سابقه تونسیلکتومی با افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان مرتبط است. رابطه میان انجام تونسیلکتومی در دوران کودکی و ابتلا به دیگر انواع سرطان در دوران بزرگسالی همچنان نامشخص است.

 پروسیجر جراحی 
حداقل در ۵۰ سال گذشته، تونسیلکتومی با دیسکسیون لوزه از فاسیای اطراف آن، که به آن تونسیلکتومی توتال یا خارج کپسولی می‌گویند، انجام می‌شده است. مشکلاتی، از جمله درد و خون‌ریزی، منجر به تجدید علاقه به تونسیلکتومی ساب‌توتال یا تونسیلوتومی شد که ۶۰ تا ۱۰۰ سال پیش رایج بود، این اقدام در راستای تلاش برای کاهش این عوارض صورت گرفت. پروسیجر مورد قبول عمومی برای تونسیلکتومی «توتال»، استفاده از اسکالپل و دیسکسیون بلانت، الکتروکوتر یا دیاترمی است. همچنین اسکالپل هارمونیک یا لیزر مورد استفاده قرار گرفته‌اند. خون‌ریزی با الکتروکوتر، لیگاسیون با بخیه و استفاده موضعی از ترومبین، پروتئینی که باعث لخته شدن خون می‌شود، متوقف می‌گردد. موثرترین رویکرد جراحی به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است.

ماندگاری مزایای تونسیلکتومی ساب‌توتال در آپنه انسدادی خواب نامشخص است. بااین‌حال، این وضعیت همچنین در خصوص تونسیلکتومی برای آپنه خواب نیز صدق می‌کند. هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای در مورد بررسی اثربخشی طولانی‌مدت تونسیلکتومی برای آپنه خواب انجام نشده است.

 روش‌ها 
اسکالپل، یک ابزار جراحی ترجیحی برای بسیاری از متخصصان گوش، حلق و بینی است. بااین‌حال، تکنیک‌های دیگری نیز وجود دارد و مرور مختصری از هر یک در ادامه آمده است:
 روش دیسکسیون و اسنیر: برداشتن لوزه‌ها با استفاده از فورسپس و قیچی به همراه یک حلقه سیمی به نام اسنیر قبلاً شایع‌ترین روش انجام‌شده توسط متخصصان گوش و حلق و بینی بود، اما امروزه تا حد زیادی جای خود را به تکنیک‌های دیگر داده است. این پروسیجر مستلزم بیهوشی عمومی بیمار است؛ لوزه‌ها به‌طور کامل برداشته می‌شوند و سطح بافت باقی‌مانده کوتریزه می‌شود. بیمار با حداقل خون‌ریزی پس‌از جراحی مرخص خواهد شد.
 الکتروکوتر: الکتروکوتر از انرژی الکتریکی برای جداسازی بافت تونسیلار استفاده می‌کند و از طریق کوتریزاسیون به کاهش خون‌ریزی کمک می‌نماید. پژوهش‌ها نشان داده است که گرمای الکتروکوتر (۴۰۰ درجه سانتی‌گراد (۷۵۲ درجه فارنهایت)) ممکن است منجر به آسیب حرارتی به بافت اطراف شود. این امر ممکن است منجر به ناراحتی بیشتر در دوره پس‌از جراحی شود.
 فرسایش رادیوفرکوئنسی: فرسایش حرارتی فرکانس رادیویی تک‌قطبی، انرژی رادیوفرکوئنسی را از طریق پروب‌هایی که در لوزه جاگذاری شده‌اند، به بافت لوزه منتقل می‌کند. این پروسیجر می‌تواند در مطب (سرپایی) تحت آرام‌بخشی خفیف یا بی‌حسی موضعی انجام شود. پس‌از انجام درمان، اسکارهایی درون لوزه ایجاد می‌گردد که باعث می‌شود در طول چندین هفته از اندازه آن کاسته شود. این درمان می‌تواند چندین بار انجام شود. از مزایای این تکنیک می‌توان به حداقل ناراحتی، سهولت عمل و بازگشت فوری به محل کار یا مدرسه اشاره کرد. بافت تونسیلار پس‌از پروسیجر باقی می‌ماند، اما کمتر برجسته است. این روش برای درمان لوزه‌های بزرگ‌شده توصیه می‌شود و نه برای تونسیلیت مزمن یا راجعه.
 تونسیلکتومی کوبلیشن: این پروسیجر جراحی برای برداشتن لوزه‌ها با استفاده از پلاسما انجام می‌شود. فناوری کوبلیشن، انرژی فرکانس رادیوفرکوئنسی و سالین را ترکیب می‌کند تا یک میدان پلاسما ایجاد نماید. میدان پلاسما می‌تواند پیوندهای مولکولی بافت هدف را از هم جدا کند و در عین حال نسبتاً خنک باقی بماند (۴۰ تا ۷۰ درجه سانتی‌گراد (۱۰۴ تا ۱۵۸ درجه فارنهایت))، که منجر به آسیب حداقلی یا عدم آسیب به بافت سالم اطراف می‌شود. تونسیلکتومی کوبلیشن در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود. تونسیلکتومی معمولاً به دو دلیل اصلی انجام می‌شود: هیپرتروفی تونسیلار (لوزه‌های بزرگ‌شده) و تونسیلیت راجعه. ادعا شده است که این تکنیک منجر به درد کمتر، بهبودی سریع‌تر و نیاز کمتر به مراقبت‌های پس‌از جراحی می‌شود. بااین‌حال، مرور ۲۱ مطالعه نتایج متناقضی در مورد میزان درد ارائه می‌دهد و بی‌خطری نسبی آن هنوز تأیید نشده است. این تکنیک به دلیل میزان خون‌ریزی بالاتر از حد انتظار، احتمالاً به دلیل دمای پائین که ممکن است برای بستن رگ‌های خونی جدا شده کافی نباشد، مورد انتقاد قرار گرفته است، اما چندین مقاله نتایج متناقضی (برخی مثبت و برخی منفی) ارائه می‌دهند. نتایج مطالعات جدیدتر در مورد تونسیلکتومی کوبلیشن نشان‌دهنده کاهش درد و اوتالژی؛ عوارض کمتر حین یا پس‌از جراحی؛ کاهش نرخ بروز هموراژی دیرهنگام، که در جمعیت کودکان قابل توجه‌تر است، درد کمتر پس‌از جراحی و بازگشت زودهنگام به فعالیت‌های روزانه، عفونت‌های ثانویه کمتر در بستر لوزه و کاهش قابل توجهی در میزان هموراژی ثانویه است. برخلاف روش الکتروسرجری، تونسیلکتومی کوبلیشن به‌طور قابل توجهی دمای پائین‌تری را در بافت‌های در تماس ایجاد می‌کند.) مطالعات طولانی‌مدت حاکی از آن است که جراحان باتجربه در این تکنیک عوارض بسیار کمی را گزارش می‌کنند.
 اسکالپل هارمونیک: این دستگاه پزشکی از ارتعاش فراصوت تیغه خود با فرکانس ۵۵ کیلوهرتز استفاده می‌کند. این ارتعاش که با چشم غیرمسلح قابل مشاهده نیست، انرژی را به بافت منتقل کرده و برش و انعقاد خون همزمان را فراهم می‌کند. دمای بافت اطراف به ۸۰ درجه سانتی‌گراد (۱۷۶ درجه فارنهایت) می‌رسد، طرفداران این پروسیجر ادعا می‌کنند که نتیجه، برش دقیق با حداقل آسیب حرارتی است.
 جوش حرارتی: فناوری جدیدی که از انرژی حرارتی خالص برای آب‌بندی و تقسیم بافت استفاده می‌کند. عدم وجود پخش حرارتی به این معنی است که دمای بافت اطراف فقط ۲ تا ۳ درجه سانتی‌گراد بالاتر از دمای طبیعی بدن است. مقالات بالینی نشان می‌دهند که بیماران پس‌از جراحی، درد بسیار کمی دارند (نیازی به داروهای مسکّن نارکوتیک ندارند)، هیچ ورمی ندارند و تقریباً بروز خون‌ریزی گزارش نمی‌شود. بیمارستان‌های ایالات متحده این پروسیجر را با عنوان «تونسیلکتومی بدون درد» تبلیغ می‌کنند. همچنین تحت عنوان جوش بافت شناخته می‌شود.
 لیزر دی‌اکسید کربن: وقتی از لیزر برای انجام تونسیلکتومی استفاده می‌شود، می‌تواند تحت بی‌حسی موضعی و تنها با اسپری بی‌حسی باشد که به آن تونسیلوتومی (یا بازسازی سطح لوزه یا تونسیلکتومی پارشیال) می‌گویند، یا می‌تواند تحت بیهوشی عمومی انجام شود که در این حالت به آن تونسیلکتومی داخل کپسولی گفته می‌شود و از یک میکروسکوپ جراحی برای بزرگنمایی استفاده می‌شود. لیزر دی‌اکسید کربن در حالت اسکن، یک تبخیرکننده عالی بافت است و در ترکیب با یک مولد الگوی کامپیوتری و میکروسکوپ جراحی مجهز به میکرومانیپولاتور، می‌تواند منجر به برداشتن تقریباً کامل بافت لوزه و در عین حال، حفظ کپسول لوزه شود. این امر منجر به کاهش قابل توجه خون‌ریزی و میزان درد می‌شود. روش بی‌حسی موضعی حدود ۱۰ دقیقه طول می‌کشد، در حالی که روش بیهوشی عمومی، بسته به اندازه لوزه‌ها حدود ۲۰ دقیقه زمان می‌برد - هرچه لوزه‌ها بزرگ‌تر باشند، زمان بیشتری لازم است. نرخ جراحی مجدد در روش تحت بیهوشی عمومی ۱:۵۰ و در تونسیلوتومی تحت بی‌حسی موضعی ۱:۴٫۵ است. این با روش‌هایی که در آنها از لیزر برای کوچک کردن یا بازسازی سطح لوزه‌ها استفاده می‌شود (مانند کریپتولیز لیزری) متفاوت است. در صورت عدم وجود موارد منع مصرف خاص مانند حساس بودن رفلکس حلقی، LAST می‌تواند تحت بی‌حسی موضعی به‌عنوان یک پروسیجر سرپایی انجام شود. معمولاً از لیزر دی‌اکسید کربن استفاده می‌شود و ۸ تا ۱۰ بار روی هر لوزه حرکت داده می‌شود. دود از دهان خارج می‌شود تا از استنشاق دود پیشگیری شود. اغلب، بیش از یک پروسیجر مورد نیاز است که هر کدام حدود ۲۰ دقیقه به طول می‌انجامد. با توجه به نیاز مکرر به جلسات متعدد، این درمان ممکن است گران‌تر از یک جلسه تونسیلکتومی تمام شود. همکاری بیمار تا حدودی لازم است، که این امر آن را برای کودکان خردسال و افراد مضطرب نامناسب می‌کند، زیرا در صورت حرکت آنها در طول پروسیجر خطر آسیب وجود دارد.
 میکرودبریدر: میکرودبریدر یک دستگاه اصلاح چرخشی برقی با ساکشن پیوسته است که اغلب در طول جراحی سینوس مورد استفاده قرار می‌گیرد. این دستگاه از یک کانولا یا لوله متصل به یک هندپیس تشکیل شده است، این دسته به نوبه خود به یک موتور دارای کنترل پایی و یک دستگاه ساکشن متصل است. میکرودبریدر از طریق آندوسکوپی در انجام تونسیلکتومی پارشیال و با تراشیدن پارشیال لوزه‌ها استفاده می‌شود. این پروسیجر مستلزم برداشتن بخش انسدادی لوزه و در عین حال حفظ کپسول تونسیلار است. یک پانسمان بیولوژیکی طبیعی روی عضلات حلق قرار داده می‌شود تا از آسیب، التهاب و عفونت پیشگیری شود. این پروسیجر منجر به درد کمتر پس‌از جراحی، بهبودی سریع‌تر و شاید عوارض دیرهنگام کمتر می‌شود. بااین‌حال، تونسیلکتومی پارشیال برای لوزه‌های بزرگ‌شده پیشنهاد می‌شود، نه برای لوزه‌هایی که دچار عفونت‌های مکرر می‌شوند.

 داروها 
ممکن است در طول جراحی به منظور پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد از بیهوشی، یک دوز دگزامتازون، داروی کورتیکواستروئیدی، تجویز شود. یک دوز دگزامتازون در طول جراحی از وقوع استفراغ در یک نفر از هر پنج کودک پیشگیری می‌کند. یک دوز دگزامتازون ممکن است به کودکان کمک کند تا سریع‌تر به رژیم غذایی عادی برگردند و درد پس‌از جراحی کمتری داشته باشند. برای بسیاری از افراد پس‌از تونسیلکتومی آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود؛ بااین‌حال، مزایا و آسیب‌های احتمالی آن به خوبی مطالعه نشده است. استفاده روتین از آنتی‌بیوتیک‌ها پس‌از تونسیلکتومی توصیه نمی‌شود.

 مراقبت‌های پس‌از جراحی 
گلودرد تقریباً دو هفته پس‌از جراحی ادامه خواهد داشت، در حالی که درد پس‌از پروسیجر قابل توجه است و ممکن است نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد. بهبودی می‌تواند از ۷ تا ۱۰ روز طول بکشد و هیدراتاسیون مناسب در این مدت بسیار مهم است، زیرا دهیدراتاسیون می‌تواند درد گلو را افزایش دهد و منجر به چرخه‌ای از مصرف کم مایعات شود.{{cite book|title=Introductory medical-surgical nursing|last=Timby|first=Barbara Kuhn|publisher=Lippincott Williams & Wilkins|year=2006|isbn=978-0-7817-8032-2|page=[(https://archive.org/details/introductorymedi00timb/page/357) 357]|author2=Nancy Ellen Smith|url=(https://archive.org/details/introductorymedi00timb/page/357}}) به نظر می‌رسد تونسیلکتومی در بزرگسالان دردناک‌تر از کودکان است. کنترل درد پس‌از تونسیلکتومی برای اطمینان از اینکه افراد می‌توانند پس‌از پروسیجر دوباره به‌طور عادی غذا بخورند، مهم است.

در برهه‌ای از زمان، معمولاً ۷ تا ۱۱ روز پس‌از جراحی (اما گاهی تا دو هفته پس‌از آن)، خون‌ریزی ممکن است زمانی رخ دهد که دلمه‌ها شروع به جدا شدن از محل‌های جراحی می‌کنند. خطر کلی خون‌ریزی تقریباً ۱ تا ۲ درصد است. این میزان در بزرگسالان، به‌ویژه مردان بالای ۷۰ سال، بیشتر است و سه‌چهارم موارد خون‌ریزی در همان روز جراحی رخ می‌دهد. تقریباً ۳٪ از بزرگسالان در این زمان دچار خون‌ریزی می‌شوند که گاهی ممکن است نیاز به مداخله جراحی داشته باشد.

توصیه‌هایی برای مدیریت درد شامل مصرف ایبوپروفن و پاراستامول (استامینوفن) است. کدئین اوپیوئیدی برای افراد زیر ۱۲ سال توصیه نمی‌شود. نگرانی نظری مطرح است که داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی ممکن است خطر خون‌ریزی را افزایش دهند، اما شواهد موجود چنین خطری را تأیید نمی‌کنند. انجام پژوهش‌های بیشتر برای تعیین اینکه محلول‌های شستشو، دهانشویه‌ها و اسپری‌ها به تسریع بهبودی پس‌از جراحی کمک می‌کنند یا خیر، مورد نیاز است.

برخی از جراحان رعایت یک رژیم غذایی نرم را به مدت دو هفته، پیش‌از آغاز رژیم غذایی عادی، توصیه می‌کنند. این کار برای پیشگیری از تحریک احتمالی حفره‌های تونسیلار توسط غذاهای نوک‌تیز یا سفت در طول مرحله بهبودی و تحریک خون‌ریزی انجام می‌شود.

 میزان انجام تونسیلکتومی 
میزان تونسیلکتومی، میان کشورها و درون آنها، متفاوت است. در سال ۲۰۱۵، میزان تونسیلکتومی در هلند، بلژیک، فنلاند و نروژ حداقل دو برابر بریتانیا بود، اما این میزان در اسپانیا، ایتالیا و لهستان حداقل یک‌چهارم کمتر بود. میزان تونسیلکتومی حتی میان کشورهای همسایه نیز به‌طور چشمگیری متفاوت است. برای مثال، نرخ‌ها در کرواسی سه برابر اسلوونی است. تفاوت میان کشورها را می‌توان با فقدان یا تفاوت میان دستورالعمل‌های بالینی توضیح داد. بااین‌حال، تفاوت در دستورالعمل‌های بالینی نمی‌تواند تفاوت هفت برابری میان مناطق تحت نظارت محلی درون انگلستان را توضیح دهد.

در آلمان، میزان تونسیلکتومی میان مناطق مختلف تا ۸ برابر متفاوت است. یک مطالعه در سال ۲۰۱۰ در انگلستان نشان داد که میزان سالانه تونسیلکتومی به ازای هر ۱۰۰هزار نفر میان سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۵ در بالاترین منطقه ۷۵۴، میانگین ملی ۳۰۴ و پائین‌ترین منطقه ۱۰۲ بوده است. این بدان معناست که میان منطقه‌ای با بالاترین میزان تونسیلکتومی و منطقه‌ای با کمترین میزان، تفاوت هفت برابری وجود دارد. در سال ۲۰۰۶، لیام دونالدسون، مدیر ارشد پزشکی انگلستان، فاش کرد که تونسیلکتومی غیرضروری و هیسترکتومی‌های غیرضروری، سالانه ۲۱ میلیون پوند برای سازمان ملی سلامت بریتانیا هزینه داشته است.

افزایش آدنوتونسیلکتومی برای درمان آپنه خواب در ایالات متحده آمریکا بیشتر از کاهش موارد تونسیلکتومی برای درمان گلودرد بوده است.

 اندیکاسیون‌های مبتنی بر شواهد 
در سال ۲۰۱۸، مطالعه‌ای روی پرونده‌های پزشکی رکورد شده ۱٫۶ میلیون کودک بریتانیایی نشان داد که شدت گلودرد در ۱۵٬۷۶۰ نفر از آنها به اندازه‌ای بوده است که انجام تونسیلکتومی را توجیه کند و ۱۳٫۶٪ از آنها (۲٬۱۴۴) تحت جراحی قرار گرفتند. همین مطالعه نشان داد که ۱۸٬۲۸۱ کودک که تحت تونسیلکتومی قرار گرفته بودند، و از این تعداد، تنها ۱۱٫۷٪ (۲٬۱۴۴) دارای اندیکاسیون‌های مبتنی بر شواهد بودند (یعنی گلودردهای مکرر به اندازه‌ای که جراحی را توجیه کند). اکثر موارد تونسیلکتومی برای اندیکاسیون‌هایی انجام شده‌اند که پایه شواهد نداشتند: پنج تا شش بار گلودرد در یک سال (۱۲٫۴٪)، دو تا چهار بار گلودرد در یک سال (۴۴٫۶٪)، اختلال تنفسی در خواب (۱۲٫۳٪) یا آپنه انسدادی خواب (۳٫۹٪). بنابراین، در بریتانیا، اکثر کودکانی که تحت تونسیلکتومی قرار می‌گیرند، احتمالاً مزیتی از آن نمی‌برند و اکثر کودکانی که ممکن است از مزیت آن بهره‌مند شوند، تحت تونسیلکتومی قرار نمی‌گیرند. این مطالعه نتیجه گرفت که از بین ۳۷هزار کودکی که سالانه لوزه‌هایشان برداشته می‌شود، ۳۲٬۵۰۰ نفر (نزدیک به ۹۰٪) «بعید است که از مزیت این جراحی بهره‌مند شوند»، بنابراین جراحی ممکن است بیش از آنکه مزیتی برای این کودکان داشته باشد، به آنها آسیب برساند. میزان تونسیلکتومی در بریتانیا کمتر از اکثر کشورهای اروپای غربی دیگر است.

 وضعیتی که ممکن است اندیکاسیون جراحی لوزه در نظر گرفته شود  تعداد کودکانی که با این اندیکاسیون مشاوره می‌شوند  نسبت کودکانی که با این اندیکاسیون تحت عمل جراحی لوزه قرار می‌گیرند  نسبت تمام موارد جراحی لوزه که به این اندیکاسیون نسبت داده می‌شود  تومور لوزه  ۵  ۰٪ ۰٫۰٪ سندرم استوماتیت آفتی، فارنژیت و آدنیت گردنی  ۴۳۵  ۳٫۴٪ ۰٫۱٪ معیارهای پارادایس  ۱۵٬۳۲۰  ۱۳٫۹٪ ۱۱٫۶٪ آپنه انسدادی خواب  ۳٬۱۸۵  ۲۲٫۲٪ ۳٫۹٪ سایر اختلالات تنفسی خواب سایر اختلالات تنفسی خواب  ۱۵٬۲۰۵  ۱۴٫۸٪ ۱۲٫۳٪ آبسه دور لوزه  ۶۷۵  ۱۴٫۸٪ ۰٫۵٪ گلودرد/التهاب لوزه‌های مکرر (تعداد دفعات در سال): ۵ تا ۶ ۲۵٬۴۲۰  ۸٫۹٪ ۱۲٫۴٪ ۳ تا ۴ ۱۷۰٬۶۸۷  ۳٫۲٪ ۳۰٫۱٪ ۲ تا ۴ نفر مبتلا به پسوریازیس خالدار/مزمن  ۹۳۹  ۳٫۷٪ ۰٫۲٪ ۲ تا ۴ نفر مبتلا به گلومرولونفریت  ۱۴۸  ۴٫۷٪ ۰٫۰٪ ۲  ۲۵۱٬۲۴۷  ۱٪ ۱۴٫۳٪۱  ۴۴۶٬۲۷۵  ۰٫۴٪ ۹٫۹٪ هیچ نشانه‌ای شناسایی نشده است  ۷۰۱٬۲۶۶  ۰٫۱٪ ۴٫۷٪در مجموع۱٬۶۳۰٬۸۰۷۱٫۱٪۱۰۰٫۰٪
منبع: Šumilo et al. 2018

 مشوق‌های مالی 
طبق مطالعه‌ای در سال ۲۰۰۹، هنگامی که به جراحان به‌جای حقوق ثابت، کارمزد به‌ازای خدمات پرداخت می‌شود، میزان جراحی به‌طور میانگین ۷۸٪ افزایش می‌یابد. در مورد تونسیلکتومی، یک مطالعه کانادایی در سال ۱۹۶۸ نشان داد که متخصصان گوش و حلق و بینی که در یک برنامه کارمزد به‌ازای خدمات فعالیت می‌کردند، دو برابر بیشتر از متخصصانی که در این برنامه نبودند، احتمال انجام تونسیلکتومی را دارند. در سال ۲۰۰۹، رئیس‌جمهور وقت ایالات متحده، اوباما، اظهار داشت:

 تاریخچه 
تونسیلکتومی بیش از ۲هزار سال است که انجام می‌شود و در طول قرن‌ها محبوبیت متفاوتی داشته است. اولین اشاره به این پروسیجر در «طب هندو» و مربوط به حدود ۱۰۰۰ سال پیش‌از میلاد مسیح است. تقریباً یک هزاره بعد، اشراف‌زاده رومی، آئولوس کورنلیوس سلسوس (۲۵ قبل از میلاد تا ۵۰ میلادی)، روشی را شرح داد که طی آن با استفاده از انگشت (یا در صورت لزوم با یک قلاب کُند) لوزه از بافت مجاور جدا، و سپس بریده و خارج می‌شد. جالینوس (۱۲۱–۲۰۰ پس‌از میلاد) اولین کسی بود که استفاده از ابزار جراحی معروف به اسنیر را توصیه کرد، روشی که شایع شد تا اینکه آئتیوس (۴۹۰ پس‌از میلاد) برداشتن پارشیال لوزه را توصیه کرد، و نوشت: «کسانی که کل لوزه را برمی‌دارند، همزمان ساختارهایی را که کاملاً سالم هستند نیز برمی‌دارند و به این ترتیب باعث هموراژی جدی می‌شوند». در قرن ۷، پائولوس آژینتا (۶۲۵–۶۹۰) روشی مشروح و مفصل را برای تونسیلکتومی شرح داد که شامل مقابله با خون‌ریزی حتمی پس‌از جراحی نیز می‌شد. ۱۲۰۰ سال می‌گذرد تا این پروسیجر دوباره با چنین دقت و جزئیاتی شرح داده شود.

محبوبیت تونسیلکتومی در قرون وسطی کاهش یافت؛ آمبرواز پاره (در سال ۱۵۰۹) آن را «یک عمل جراحی بد» خواند و روشی را پیشنهاد کرد که شامل فشردن تدریجی با یک لیگاتور بود. این روش به دلیل درد بسیار زیادی که ایجاد می‌کرد و عفونتی که معمولاً به دنبال داشت، بین بیماران محبوب نبود. پیتر لو، پزشک اسکاتلندی، در سال ۱۶۰۰، سه روش متداول آن زمان را خلاصه کرد که شامل اسنیر، لیگاتور و اکسیزیون می‌شد. در آن زمان، تصور می‌شد که عملکرد لوزه‌ها جذب ترشحات بینی است؛ فرض بر این بود که برداشتن مقادیر زیادی از بافت تونسیلار، توانایی حذف این ترشحات را مختل می‌کند و باعث تجمع آنها در حنجره و در نتیجه گرفتگی صدا می‌شود. به همین دلیل، پزشکانی مانند دیونیس (۱۶۷۲) و لورنز هایستر این پروسیجر را محکوم کردند.

در سال ۱۸۲۸، پزشک فیلیپ سینگ فیزیک، ابزاری موجود را که در ابتدا توسط بنجامین بل برای برداشتن زبان کوچک طراحی شده بود، اصلاح کرد؛ این ابزار که به گیوتین لوزه (و بعدها به‌عنوان تونسیلوتوم) معروف شد، به مدت بیش از ۸۰ سال به ابزار استاندارد برای برداشتن لوزه تبدیل شد. تا سال ۱۸۹۷، پس‌از آنکه پزشک آمریکایی بالنگر خاطرنشان کرد که برداشتن پارشیال لوزه در اکثر موارد نمی‌تواند نشانه‌ها را به‌طور کامل برطرف کند، برداشتن کامل لوزه به جای برداشتن پارشیال آن شایع‌تر شد. نتایج او با استفاده از تکنیکی که شامل برداشتن لوزه با اسکالپل و فورسپس بود، بسیار بهتر از برداشتن پارشیال آن بود؛ در نهایت، تونسیلکتومی با استفاده از گیوتین در آمریکا منسوخ شد.

در آغاز قرن ۲۰، تونسیلکتومی در بریتانیا و ایالات متحده شایع‌تر شد و تا دهه ۱۹۳۰ در هر دو کشور بسیار شایع بود. برای مثال، مطالعه‌ای که در سال ۱۹۳۴ انجام شد، نشان داد که ۶۱٪ از ۱هزار دانش‌آموز نیویورکی تحت تونسیلکتومی قرار گرفته‌اند؛ پزشکان، جراحی را برای همه، به جز ۶۵ کودک باقی‌مانده، توصیه کردند. عوارض اغلب به سادگی پذیرفته می‌شد. جامعه پزشکی، بزرگ شدن لوزه‌ها را یک بیماری می‌دانست و بزرگ شدن آنها را به عفونت نسبت می‌داد تا یک پاسخ فیزیولوژیکی. به دلیل فرضیه عفونت کانونی، بسیاری از جراحان معتقد بودند که نه تنها لوزه‌های بزرگ‌شده، بلکه تمام لوزه‌ها باید برداشته شوند. در دهه ۱۹۴۰، تونسیلکتومی بحث‌برانگیز شد زیرا چندین مطالعه آن را به فلج اطفال مرتبط دانستند. از دهه ۱۹۴۰ تا ۱۹۷۰، مطالعات بیشتری ارتباط میان تونسیلکتومی و پولیومیلیت بولبار را نشان دادند و توصیه شد این جراحی هنگام شیوع بیماری انجام نشود. جنجال پیرامون تونسیلکتومی در دهه ۱۹۶۰ در بریتانیا به دلیل هزینه‌های مالی مرتبط با تعداد جراحی‌های انجام‌شده و همچنین به دلیل تفاوت‌های غیرقابل توضیح در میزان تونسیلکتومی میان مناطق جغرافیایی و میان طبقات اجتماعی، بیش از پیش افزایش یافت. در رسانه‌ها، تونسیلکتومی به دلیل اینکه «مد روز» یا «نماد جایگاه اجتماعی» تلقی می‌شد، مورد انتقاد قرار گرفت. همچنین نگرانی فزاینده‌ای در مورد رنج روان‌شناختی و جسمانی کودکان خردسال در نتیجه جراحی وجود داشت. علاوه‌بر این، مخالفان جراحی استدلال می‌کردند که لوزه‌ها باید تا حد امکان به دلیل نقش آنها در سیستم ایمنی بدن حفظ شوند و مزایای جراحی، حاشیه‌ای است. در دهه ۱۹۷۰، پس‌از آنکه چندین مطالعه به این نتیجه رسیدند که تونسیلکتومی برای گلودرد و بسیاری از اندیکاسیون‌های دیگر آن‌طور که قبلاً تصور می‌شد، مؤثر نیست، میزان آن در بریتانیا شروع به کاهش کرد.

میزان تونسیلکتومی در ایالات متحده از سال ۱۹۷۸ کاهش یافته است، یعنی زمانی که کارشناسان مؤسسه ملی سلامت به این نتیجه رسیدند که شواهد کافی مبنی بر برتری مزایای تونسیلکتومی بر خطرات آن وجود ندارد و بنابراین انجام پژوهش‌های بیشتری را توصیه کردند، این امر متعاقباً منجر به تدوین دستورالعمل‌های بالینی سختگیرانه‌تری شد.

از آنجایی که پزشکان رویکرد محافظه‌کارانه‌تری نسبت به تونسیلکتومی در پیش گرفتند، فشار والدین به یکی از مهم‌ترین دلایل انجام این جراحی تبدیل شد.

 واژه‌نامه 

 منابع 

 برای مطالعه بیشتر 

 Chow, Susie. "The Emergence, Decline and Persistence of Modern Medical Procedures: The Case of Tonsillectomy" (Ph.D.diss.(sociology), University of Pennsylvania; Proquest dissertations and theses. , 1992 #9227640), the standard scholarly history.
 Grob, Gerald N. "The rise and decline of tonsillectomy in twentieth-century America." Journal of the history of medicine and allied sciences 62.4 (2007): 383-421.  online

 پیوند به بیرون 

Tonsillectomy Procedures 
History of tonsillectomy


رده:جراحی دهان
رده:جراحی
رده:رویه‌های جراحی بریدن
رده:لوزه
رده:پزشکی گوش و حلق و بینی