Hüpolaktaasia lapseeas

Hüpolaktaasia on piimasuhkrut ehk laktoosi lagundava ensüümi, laktaasi vähesus peensoole limaskesta rakkudes, mis kliiniliselt väljendub laktoositalumatusena. 

Laktoos on disahhariidne molekul, mis koosneb glükoosist ja galaktoosist. Laktoosist energia ammutamiseks on vajalik lõhustada laktoos glükoosiks ja galaktoosiks, mida viib läbi laktaas. 

Primaarse hüpolaktaasia ehk laktaasi puuduse saab jagada kaasasündinud primaarseks vormiks ja pärilikuks primaarseks ehk selektiivseks täiskasvanu-tüüpi hüpolaktaasiaks. Sekundaarne hüpolaktaasia puhul on tegemist peensoole limaskesta kahjustumisega, mille tõttu häirub ka laktoosi lõhustumine.Heyman MB, Nutrition  for the C on. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics [Internet]. 2006 Sep 1;118(3):1279–86. Available from: https://doi.org/10.1542/peds.2006-1721 

 Epidemioloogia 

 Primaarsed vormid 
Kõige sagedasem hüpolaktaasia vorm on pärilik primaarne hüpolaktaasia, mis kandub edasi autosoom-retsessiivsel teel. Uuringute andmetel esineb see vorm 70% maailma rahvastikust, kusjuures esinemissagedus on erinevates rahvustes väga varieeruv. Näiteks Põhjamaades arvatakse selle levimuseks 2%, samal ajal kui hispaanlaste seas võib levimus olla 50 - 80%.

2007. aastal läbi viidud uuringus hinnati Eestis päriliku primaarse hüpolaktaasia levimuseks 24,8%.Lember M, Torniainen S, Kull M, Saadla P, Rajasalu T. Pärilik primaarne hüpolaktaasia – genotüübid ja nende seos piimatalumatusega Uurimused Uurimused. 2007;86(6):383–6.

Kaasasündinud primaarne vorm on üliharv hüpolaktaasia vorm, mille levimus on hinnanguliselt 1:60 000-leKuokkanen M, Kokkonen J, Enattah NS, Ylisaukko-oja T, Komu H, Varilo T, et al. Mutations in the Translated Region of the Lactase Gene (LCT) Underlie Congenital Lactase Deficiency. Am J Hum Genet [Internet]. 2006;78(2):339–44. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002929707623647. Tegemist on geneetilise mutatsiooniga, mis kandub samamoodi edasi autosoom-retsessiivselt. Maailmas on seni kirjeldatud umbes 40 juhtumitMalik TF, Panuganti KK. Lactose intolerance. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2021.. 

 Sekundaarne vorm 
Sekundaarse hüpolaktaasia puhul tekib kahjustus peensoole limaskesta rakkudes.  Põhjuseks võivad olla näiteks infektsioonid (rotaviirus, giardiaas jne) või immuunsüsteemiga seotud haigused nagu Crohni tõbi või tsöliaakia. Selle vormi heterogeensuse tõttu ei ole täpset levikut uuritud.

 Kliiniline pilt 
Laktaasi aktiivsus väheneb vanuse tõusuga. Asiaatide hulgas väheneb laktaasi aktiivsus 80-90% pärast rinnapiimast võõrutamist. Põhjaeurooplaste hulgas väheneb see 18 - 20%. 

Kuna aktiivsus väheneb järk - järgult, siis tekivad ka sümptomid aeglaselt ja võivad ilmneda alles teisme- või täiskasvanueas.

Kliiniline pilt sarnaneb eri vormidel. Sümptomid esinevad reeglina 30 - 120 minutit pärast piimatoodete tarbimist ja nende tugevus sõltub otseselt tarbitud laktoosi kogusest. Sagedasemad sümptomid on kõhulahtisus, puhitustunne, kõhuvalu, iiveldus ja oksendamine ning kõhugaaside teke.

Primaarse kongenitaalse hüpolaktaasia kliiniline pilt erineb vähesel määral. Peensoole rakkudes esineb defektse geeni tõttu sünnist saati ülimadal või olematu kontsentratsioon laktaasi. Seetõttu tekivad sümptomid vastsündinutel esimestel päevadel alates rinnaga toitmise alustamisest. Iseloomulikud sümptomid on vesine kõhulahtisus, tavaliselt ilma oksendamise ja toidust keeldumiseta.Wanes D, Husein DM, Naim HY. Congenital Lactase Deficiency: Mutations, Functional and Biochemical Implications, and Future Perspectives. Vol. 11, Nutrients . 2019

Sümptomid ja kliiniline pilt tekib läbi kahe mehhanismi: 

 Seedimata laktoos liigub läbi soolestiku omades osmootset toimet. Osmootse rõhuga tõmbab laktoos soolestiku rakkudest kaasa vett ja elektrolüüte, mis viib kõhulahtisuseni.
 Seedimata laktoos on energiaallikaks ka soolestiku bakteritele. Bakterid metaboliseerivad laktoosi tekitades palju gaasi ja rasvhappeid. Kui produtseeritud gaasi hulk on suur, võib see tekitada lisaks kõhukrampe.

 Diagnoos 
Hüpolaktaasia diagnoosi kinnitamiseks saab kasutada kolme meetodit:

 Hüpolaktaasia geenimutatsiooni määramine –  kuna hüpolaktaasia on põhjustatud laktaasi sünteesi reguleeriva geeni polümorfismist positsioonis 13910, siis on võimalik hüpolaktaasiat ka geneetiliselt testida. Hüpolaktaasia avaldub, kui positsioonis 13910 on genotüüp C/C. Kui positsioonis on C/T või T/T, siis säilitab laktaas aktiivsuse ka täiskasvanueas.Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, Fox MR. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut [Internet]. 2019 Nov 1;68(11):2080 LP – 2091. Available from: http://gut.bmj.com/content/68/11/2080.abstract
 Vesiniku hingamise test – väljahingatavast õhust määratakse vesiniku osakeste arvu. Testi idee seisneb selles, et soolestikus paiknev vesinik pärineb ainult bakterite metabolismist.Rubin DC. Disorders of Absorption. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 21e [Internet]. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2022. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1190491845
 Patsiendil määratakse vesiniku osakeste arv väljahingatavas õhus.
 Patsiendile antakse 20-25g laktoosi.
 Väljahingatavas õhus määratakse regulaarset 3 tunni vältel vesiniku osakeste arvu
 Kui 60 minutit pärast laktoosi tarbimist on väljahingatavas õhus rohkem kui 20 ppmi (parts per million) vesinikku, siis loetakse test positiivseks.
 Laktoosi tolerantsuse test – eesmärk on hinnata veresuhkru taseme muutust. Laktoosi tolerantsuse testi tänapäeval enam tihti ei tehta, ning see leiab kasutust ainult vajadusel.
 Võetakse vereproov, kust määratakse veresuhkru tase enne testi
 Patsiendile antakse juua 50g laktoosi, mis on lahustatud vees.
 Vereproovi korratakse 20 minuti pärast.
 Viimane vereproov võetakse 40 minuti pärast
 Kui veresuhkru tase tõuseb vähem kui 1,1 mmol/L ning patsiendil esinevad sümptomid, loetakse test positiivseks.

 Ravi 
Laktoositalumatusest tekkinud sümptomeid leevendab piimatoodete koguse vähendamine. Piimatoodetest täielikult loobumine pole soovitatud, kuna neis leidub mitmeid olulisi makro- ja mikrotoitaineid, ning lapsed saavad probleemideta juua klaasi või kaks piima päevas (12 - 24g laktoosi), kuna mõningane laktaasi aktiivsus on siiski olemas. Paljud lapsed võivad süüa jogurteid ja juustusid, sest sealsed bakterid on laktoosi osaliselt juba lagundanud.

Samuti on võimalik kasutada suukaudselt manustatavat laktaasi.

Sekundaarse hüpolaktaasia vormi korral on vaja tegeleda põhihaiguse raviga, sest sellest on tingitud peensoole rakkude kahjustus ja läbi selle ka hüpolaktaasia. Tegemist on ka pöörduva haigusseisundiga, kuna põhihaigust ravides taastub laktoosi taluvus haigus-eelsele tasemele. Näiteks tsöliaakia puhul võib esineda laktoositalumatus, sest põhihaiguse foonil on kahjustada saanud peensoole hatud, kus paikneb laktaas. Seetõttu on soovitatav pärast diagnoosi saamist vältida piimatooteid 6 kuud kuni aastaRess K, Uibo O. Tsöliaakia – kliiniline kameeleon. Eesti Arst. 2007;0(0):121–32..

 Viited