Amenorröa

Amenorröa (ladina amenorrhoea) on reproduktiivses eas naistel esineda võiv menstruatsiooni puudumine pikema aja vältel. 
Füsioloogiliselt normaalse seisundina esineb amenorröa raseduse, imetamise või loomuliku menopausi ajal.

 Klassifikatsioon 
Amenorröa saab tinglikult liigitada primaarseks ja sekundaarseks. Seni puuduvad endokrinoloogilised testid, mis lubaksid neid üksteisest eristada.

Primaarne amenorröa ehk menstruatsioonipuudus (RHK-10 – [N91.0]) on sümptom, mis võib avalduda selles, et noorel naisel ei ole menstruatsioon alanud 16.–18. eluaasta lõpuks või puudub kahe aasta jooksul alates teiseste sugutunnuste ilmumisest. Kõige sagedamini võivad primaarset amenorröad põhjustada perekondlikud ja geneetilised tegurid.
Sekundaarne amenorröa ehk menstruatsioonipuudus (RHK-10 – [N91.1]) on sümptom, mis võib avalduda selles, et menstruatsioon on võib-olla alanud õiges vanuses, kuid hiljem katkeb kuueks või enamaks kuuks. Kõige sagedasem sekundaarse amenorröa põhjus on rasedus.

 Epidemioloogia

Primaarne amenorröa esineb umbes <1% naistest, kes on menstrueerivas eas. Sekundaarset amenorröad esineb 3–5% naistest. On ennustatud, et 40% primaarse amenorröa tekkepõhjustest on sisesekretsiooni häired, ülejäänud 60% on põhjustatud arenguhäiretest. Väga levinud on amenorröa esinemine naissportlaste seas. On võimalik, et isegi kuni 66%-l naissportlastest puudub menstruatsioon.

 Tekkepõhjused

Amenorröa tekkepõhjused on väga heterogeensed. Mõned neist on füsioloogiliselt normaalsed nähtused naise eluea jooksul, teised jällegi võivad olla tingitud hormonaalsetest häiretest, geneetilistest haigustest, anatoomilistest kõrvalekalletest, ravimite kõrvaltoimest võib olla märk muust tõsisest meditsiinilisest probleemist. Selleks, et menstruaaltsükli häireid diagnoosida, on oluline määrata gonadotropiinide FSH (folliikuleid stimuleeriv hormoon) ja LH (luteiniseeriv hormoon) väärtused. Järgmine tabel annab ülevaate amenorröa tekkepõhjustest:

  Günekoloogiline trakt Sugunäärmete häired Hüpofüüsi või hüpotalamuse häired Folliikuleid stimuleeriv hormoon (FSH) Günekoloogilise trakti kõrvalekalded on normogonadotroopsed ning FSH tase on normi piires. Sugunäärmete, tavaliselt munasarja, kõrvalekalded on tingitud FSH taseme tõusust või hüpergonadotroopsest amenorröast. FSH tase on tüüpiliselt postmenopausi ajalistes väärtustes, seega kõrgem. Nii hüpotalamuse kui hüpofüüsi kahjustused on seotud madala FSH tasemega, mis viib omakorda hüpogonadotroopse amenorröani. PrimaarneEmakas: 
 Mülleri juhade anomaaliad (15% primaarse amenorröa põhjustest)
 Emaka tekkimatus ehk ageneesia ja emaka moodustumatus ehk aplaasia
Tupp: 
 Imperforeerunud hüümen
 Tupe aplaasia ehk tupp puudub Gonaadide düsgenees, sealhulgas Turneri sündroom (kõige sagedasem), Swyeri sündroom, fragiilne X sündroom
 Androgeenide insensitiivsuse sündroom (testikulaarne feminisatsioon)
 Hormoonide FSH ja LH retseptorite kõrvalekalded
 Kongenitaalne adrenaalne hüperplaasia
 Spontaanne primaarne ovariaalpuudulikkus
 Autoimmuunne munasarja põletik
 Aromataasi puudus
 Galaktoseemia
 Mehe pseudohermafrodism
 5-alfa reduktaasi puudulikkus (5-ARD)
 Kiiritusravi või kemoteraapia enne puberteeti Kasvu ja puberteedi hilinemine (pärilik aeglane areng)
 Kallmanni sündroom (kaasasündinud GnRH puudus)
 Prader-Willi sündroom
 Sarkoidoos
 Hemakromatoos
 Autoimmuunne neerupealiste puudulikkus
 Hüpofüüsi kasvajad (levinum on adenoom)
 Tühja sella turcica sündroom
 Endokrinopaatiad (hüpo- ja hüpertüreoidism, Cushingi sündroom)
 Funktsionaalsed: anoreksia, buliimia, järsud kaalumuutused, söömishäired, depressioon, füüsiline ülekoormus, psühhotroopsed ained. Sekundaarne Emakas: intrauteriitsed liited (Ashermani sündroom)
 Emaka ja/või munasarjade kirurgiline eemaldamine Rasedus (kõige sagedasem)
 Anovulatsioon
 Menopaus
 Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS)
 Primaarne ovariaalpuudulikkus
 Gonaatide düsgenees
 Autoimmuunne neerupealiste puudulikkus
 Munasarja kahjustus tingituna kiiritusest või kemoteraapiast
 Ravimite või uimastite ületarbimine
 FSH retseptori mutatsioon Funktsionaalsed: füüsiline ülekoormus, stress, söömishäired, kaalumuutused (rasvumine, anoreksia, buliimia), krooniline haigus
 Hüpofüüs: Sheehani sündroom, hüperprolaktineemia, hemakromatoos, sarkoidoos
 Kesknärvisüsteemi kasvajad, põletikud, traumad või toksilised kahjustused
 Teised kesknärvisüsteemi keskuse häired – endokrinopaatiad: hüpo- ja hüpertüreoidism, Cushingi sündroom, suhkurtõbi)

 Amenorröapatsiendi uurimine

Algfaasis on otsustava tähtsusega hea anamnees, kus selgitatakse välja üldine tervislik seisund, kasutatavad ravimid, areng puberteedi ajal, võimalikud kasvu- ja arenguhäired ning suguvõsa anamnees. Kui patsiendil esineb mõni põhihaigus, hinnatakse selle ravi toimet amenorröa tekkele. Vajalik on välja selgitada patsiendi toitumis- ja liikumistavad, rasestumisvastaste vahendite kasutamine, varasemad lõikused ning günekoloogiline ja sünnitusabi anamnees võimalike kõrvalekalletega. Määratakse patsiendi kehakaalu võimalikud muutused, arvutatakse BMI (kehamassiindeks). Vaadeldakse sekundaarsete sugutunnuste arengut: rindade arenemine viitab sellele, et östradiooli nõristus on olemas, adrenarhe viitab sellele, et munasarjad ja neerupealised toodavad androgeene, mis käivitab kaenlaaluste ja häbemekarvade kasvu. Günekoloogilisel läbivaatusel pööratakse tähelepanu tupe ehitusele ja selle limaskesta seisundile, emaka ja munasarjade olemasolule ning nende võimalikele anatoomilistele kõrvalekalletele. Ultraheliuuringu käigus mõõdetakse emaka suurust, mahtu ning limaskesta paksust (viitab östrogeeni toimele) ja hinnatakse munasarjade anatoomiat. Kui günekoloogilise uuringu käigus selgub, et patsiendil puudub emakas, uuritakse seejärel kromosoome. Uuringuplaanis esitatud progestiiniproovi võib läbi viia ükskõik millise progestiinipreparaadiga. Kui patsiendi munasarjad toodavad östrogeene, tekib veritsus 2–7 päeva jooksul pärast viimase tableti võtmist. Sel juhul on diagnoosiks anovulatsioon ja muid uuringuid ei ole vaja. Veritsuse puudumine on aga tingitud munasarjade poolt eritatud androgeenide taseme tõusust, millega kaasneb emaka limaskestas tekkiv detsidualisatsiooni meenutav reaktsioon ja välispidiselt manustatud progestiin ei ole sel puhul efektiivne. Negatiivne progestiiniproov nõuab gonadotropiinide määramist. Kui emaka seisund on adekvaatne ning pärast östrogeeni-progestiini kombineeritud manustamist tekib veritsus ning gonadotropiinide FSH ja LH väärtused on suurenenud, viitab see munasarjade talitluse puudulikkusele. Kui veritsus algab ja FSH- ning LH-väärtused on normaalsed või madalad, on tegemist hüpotalaamilise häirega. Madalate gonadotropiiniväärtuste taga on tihti anorektiline häire, kehakaalu langetamine, fanaatiline kehakultuur või nende koosmõju.

 Diagnoosimine
pisi|Hormonaalne tagasiside (vasakul naise organismis) 
1 Folliikuleid stimuleeriv hormoon – FSH;
2 Luteiniseeriv hormoon – LH;
3 Progesteroon;
4 Östrogeen;
5 Hüpotalamus;
6 Hüpofüüs;
7 Munasari;
8 Rasedus – hCG (koorioni gonadotropiin);
9 Testosteroon;
10 Munand;
11 Stiimulid;
12 Prolaktiin.
Igasugune häire hüpotalamuse-hüpofüüsi-gonaad teljel võib tekitada amenorröad
 Primaarne amenorröa
 Sekundaarsed sugutunnused on olemas
Kui amenorröaga patsiendil on arenenud rinnad, kuid minimaalselt või üldse mitte häbemekarvad, siis diagnoositakse androgeenide insensitiivsuse sündroom (AIS). Kui patsiendil on normaalsed teisesed sugutunnused, sealjuures häbemekarvade kasv, siis tuleb kontrollida, kas emakas on olemas. Mülleri juhade anomaaliad (puuduv või lühenenud tupp ja ebanormaalne emakas) on 15% põhjuseks primaarsele amenorröale. Kui patsiendil on normaalne emakas, siis tuleb vaadelda günekoloogilise trakti võimalikke ummistusi. Imperforeerunud hüümen või tupe aplaasia võivad põhjustada kaasasündinud genitaaltrakti ummistust, mis tüüpiliselt seostub tsükliliste kõhuvaludega, mida põhjustab vere kogunemine emakasse ja tuppe. Kui aga günekoloogiline trakt on avatud, siis tuleb seda seisundit käsitleda kui sekundaarset amenorröad.

 Sekundaarsed sugutunnused puuduvad
Patsientidel, kellel on amenorröa ja puuduvad teisesed sugutunnused, tuleb diagnoosi leidmiseks teha laboratoorseid uuringuid või karüotüübi analüüs. Kõige tavalisem primaarse amenorröa põhjus hüpogonadotroopse hüpogonadismi (madal FSH ja LH tase) puhul on kasvu ja puberteedi hilinemine, mis sageli on perekonnas pärilik, ning mis on seotud hüpotalamuse või hüpofüüsi riketega. Kallmanni sündroom, mis on seotud anosmiaga (haistmistaju puudumine), võib samuti põhjustada hüpogonadotroopset hüpogonadismi.
Hüpergonadotroopne hüpogonadism (suurenenud FSH ja LH tase) on primaarse amenorröaga patsientidel põhjustatud gonaatide düsgeneesist või primaarsest ovariaalpuudulikkusest. Turneri sündroom (45, XO karüotüüp) on kõige levinum gonaatide düsgeneesi vorm.

 Sekundaarne amenorröoa
Pärast raseduse, hüpotüreoidismi ja hüperprolaktineemia välistamist võib sekundaarse amenorröa diagnoosi määrata kui normogonadotroopne amenorröa, hüpogonadotroopne hüpogonadism ja hüpergonadotroopne hüpogonadism, arvestades nende erinevat etioloogiat.

 Normogonadotroopne amenorröa
Kaks peamist normogonadotroopse amenorröa põhjust on günekoloogilise trakti ummistus ja krooniline anovulatsioon. Sagedasim günekoloogilise trakti ummistuse põhjustaja sekundaarse amenorröa puhul on Ashermani sündroom (emakasisesed liited ja armid). Teised selle seisundi põhjustajad hõlmavad emakakaela stenoosi ja tõkestavaid fibroide või polüüpe.
Peamine kroonilise anovulatsiooni põhjustaja on polütsüstiliste munasarjade sündroom.

 Hüpergonadotroopne hüpogonadism
Hüpergonadotroopse hüpogonadismi (suurenenud FSH ja LH väärtused) peamiseks tekkepõhjuseks on ovariaalpuudulikkus, mis võib põhjustada menopausi või tekkida enneaegselt. Keskmiselt 50-aastaselt tekib menopaus, mis on põhjustatud munasarja folliikulite ammendumisest. Enneaegsele ovariaalpuudulikkusele on iseloomulik amenorröa, hüpoöstrogenism (õhuke tupe limaskest) ja suurenenud gonadotropiini tase enne 40. eluaastat. 0,1% naistest on mõjutatud enne 30. eluaastat ning 1% enne 40. eluaastat. Hüpergonadotroopset hüpogonadismi saab seostada ka autoimmuunsete endokriinhaigustega nagu hüpotüreoidism, Addisoni tõbi ja suhkurtõbi.

 Hüpogonadotroopne hüpogonadism
Hüpotalamuse häiretest tingitud amenorröa on seostatav gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) sekretsiooni ning hüpotalamuse-hüpofüüsi-gonaad telje häiretega. Selline seisund on sageli põhjustatud ülemäärasest kaalulangusest (anoreksia, buliimia), füüsilisest ülekoormusest või stressist. Mehhanismid, kuidas kaalulangus või stress GnRH sekretsiooni mõjutavad, on teadmata.
Noortel tippsportlastel võib areneda mitme haiguse kombinatsioon, mida kutsutakse naissportlaste triaadi sündroomiks, mis hõlmab söömishäireid, amenorröad ja osteoporoosi.

 Riskitegurid

Primaarse amenorröa puhul on üheks riskiteguriks näljutamine. Menstruatsiooni vallandumiseks peab keha rasvasisaldus olema vähemalt 17% ning selleks, et menstruaaltsükkel toimiks regulaarselt, on vajalik keha rasvasisaldus 22%. 17% primaarse amenorröa juhtudest on seotud hüpotalamuse ja hüpofüüsi häiretega, mida võivad põhjustada stress, ülemäärane kehaline aktiivsus, järsk kaalukaotus, kroonilised haigused ning kesknärvisüsteemi traumad või kasvajad. Intensiivse spordiga tegelevate tütarlaste puhul hilineb menstruatsiooni algus keskmiselt 2,3 aastat. Menstruatsiooni võivad edasi lükata ka kesknärvisüsteemile mõjuvad ravimid, psühhotroopsed või narkootilised ained.
Sekundaarse amenorröa riskitegurid on osaliselt samad, mis primaarse amenorröa puhul. Kõige sagedamini on põhjus kesknärvisüsteemis paikneva hormoone reguleeriva keskuse tasemel, mida mõjutavad keskkonnamuutused, stress, füüsiline ülekoormus, kaalumuutused, toitumishäired, ning kesknärvisüsteemile mõjuvad ained ja ravimid.

 Ravimeetmed

Amenorröa ja sellega seotud haiguste ravi sõltub eelkõige tekkepõhjustest.

 Anatoomilised genitaaldefektid                  – Kirurgiline korrigeerimine                      
– Gonaadide eemaldamine (androgeenide insensitiivsuse sündroom) Hüpotalamuse häired               – Östrogeeni ja progestiini asendusravi
– Kaltsiumi ja D-vitamiini täiendav manustamine

– Füüsilise aktiivsuse vähendamine, kaalutõusu saavutamine

– Kasvajate kirurgiline eemaldamine Ajuripatsi häired – Dopamiini retseptori agonistid
– Kasvajate kirurgiline eemaldamine

– Östrogeeni ja progestiini asendusravi Munasarja puudulikkus – Östrogeeni asendusravi alustatakse umbes 12-aastaselt väikeste annustega, kasvatades neid kindlal määrel 2–4 aastaste vahedega. Paar aastat hiljem lisatakse progestiini asendusravi või siis, kui ilmub vereeritus, manustatakse lisaks kaltsiumi (Turneri sündroom)

– Östrogeeni asendusravi pärast gonaadide eemaldamist (Swayeri sündroom)

– Östrogeeni asendusravi kuni normaalse menopausi eani; täielik östrogeeni ja progestiini hormoonravi; füüsiline aktiivsus; kaltsiumi- ja D-vitamiini rikas dieet (primaarne ovariaalpuudulikkus) Endokrinopaatiad – Vastavalt diagnoosile sobiv teraapia Krooniline oligo- või anovulatsioon – Suurendatud füüsiline aktiivsus; vähendatud toidutarbimine

– Madaladoosiline östrogeeni asendusravi kombineerituna progestiiniga

– Insuliinitundlikud ravimid

 Etümoloogia
Termin amenorröa tuleb kreekakeelsest sõnast amenrhoia: a = negatiivne, men = kuu, rhoia = vool. Selle vastand on normaalne menstruatsioon (eumenorröa).

 Vaata ka 
hormoonid
krüptomenorröa
laktatsiooni amenorröa
rasestumisvastased vahendid
spordiamenorröa

 Viited

 Välislingid
Kadri Matt, Olesja Vellend,, Veebiversioon (vaadatud 26.11.2013)
Luule Medijainen, Vahur Ööpik,, Veebiversioon (vaadatud 26.11.2013)
"Sünnitusabi ja günekoloogia", AS Medicina, lk 62 – 79, 2008, ISBN 978 9985 829 4 2
Nanette Santoro, Genevieve Neal-Perry,Amenorrhea: A Case-Based, Clinical Guide, Contemporary Endocrinology, Humana Press, 2010, ISBN 978 1 60327 863 8, Google'i raamat veebiversioon (vaadatud 26.11.2013) (inglise keeles)
Abby Delaney, MD HO2,Evaluation and Management of Primary Amenorrhea'', 2011, veebiversioon (vaadatud 26.11.2013) (inglise keeles)

Kategooria:Günekoloogia
Kategooria:Endokrinoloogia
Kategooria:Füsioloogia