Rahutute jalgade sündroom

Rahutute jalgade sündroom (inglise keeles RLS ehk restless legs syndrome) ehk Willis Ekbomi sündroom on neuroloogiline haigus, mida iseloomustab vastupandamatu tung ennast liigutada, et leevendada oma kehas tekkinud ebamugavustunnet. (eesti keeles on lühend RJS). Willis Ekbomi sündroom on primaarne RJS (ingl RLS) ja seda saab diagnoosida alles siis, kui sekundaarne RJS on välistatud. Sekundaarne tähendab seda, et RJS on teise haiguse sümptom – kui seda ignoreeritakse, siis on eksimise võimalus suur. 

Rahutute jalgade sündroom (RJS) väljendub eelkõige uneajal ja õhtul uinumise ajal ning põhjustab öist ärkamist. Tavaliselt tähendab RJS alajäsemete haaratust ehk kõnekeeles jalgade haaratust - jalgades tekib väga ebameeldiv ebamugavustunne, mis häirib uinumist ja und. Harvemini võivad olla haaratud ka ülajäsemed (käed), samuti ülejäänud ulatuses keha. Ebamugavustunne sunnib inimest ennast pidevalt liigutama, mis ajutiselt leevendab talumatuse tunnet. Iseloomulikku ebameeldivuse ja ebamugavuse tunnet on kirjeldatud erinevalt: tulitamine, kihelemine, mida pole võimalik sügamisega leevendada; tõmblemine või ebamäärane valu. Sümptomid vallanduvad või intensiivistuvad tüüpiliselt enne magama jäämist, rahulikus olekus. RJS raskemalt väljendunud juhtudel ilmnevad sümptomid ka päevasel ajal. Selle sündroomi korral olulisim füsioloogiline marker on magamise ajal ilmnev järsk lihasetõmblus. Eristada tuleb primaarset ja sekundaarset põhjust.

Sümptomid

Puhkeolekus tekib alajäsemetes ebamäärane ebamugavustunne (vastik, ebameeldiv), mille tõttu on vastupandamatu vajadus alajäsemeid liigutada.
Levinumad sümptomid on järgmised:
Motoorne rahutus. Järsk lihasetõmblus magamise ajal. 
Sümptomite esinemine pigem õhtul või öösel, harvem päeval või hommikul.
Sümptomite algus või süvenemine puhke- või füüsilise tegevusetuse perioodil. Sümptomid võib esile kutsuda teleri vaatamisega või raamatu lugemisega kaasnev puhkeasend ja sümptomite raskusaste sõltub konkreetse inimese RJS raskusastmest.
Tulenevalt ebamugavustundest tekib vastupandamatu tung ennast liigutada, mõnedel inimestel võib see olla tugevam. Enamasti esineb see tunne jalgades, kuid vahel samal ajal ka kätes või muudes kehaosades. Kihelemine, tõmblemine, püsiv tuikamine, tulitamine või tuim valu. Liigutamine toob tavaliselt lühiajalise kergendustunde. Inimesed teevad ebamugavustundest vabanemiseks mitmesuguseid harjutusi: kõndimine, painutamine, sirutamine, jooga, jalgrattasõit jms.
Väsimustunne päeval, sest rahutute jalgade sündroomiga inimene ei puhka ennast öösiti välja.
Haiguse raskusaste varieerub ulatuslikult. Mõnel inimesel avaldub see vaid vähese ebamugavusena enne magama jäämist, teisel põhjustab aga tõsiseid unehäireid ja halvendab oluliselt elukvaliteeti.

Ameerika Ühendriikide Riikliku Terviseinstituudi kriteeriumid

2003. aastal lepiti kokku järgmised kriteeriumid, mille koosesinemine on aluseks rahutute jalgade sündroomi diagnoosile:
Ebamugavustunde tõttu esinev tung liigutada jäsemeid.
Ebamugavustunde leevenemine füüsilise aktiivsuse mõjul. Kui patsient sisemise tungi sunnil liigutab oma kehaosa, siis ebamugavus kaob. Raskekujulise sündroomi korral võivad sümptomid aktiivsuse vähenedes uuesti ilmneda.
Sümptomite süvenemine puhkeolekus. Paljudel ilmnevad sümptomid just raamatut lugedes, pikutades, lennukis viibides, loengus istudes jne.
Sümptomite süvenemine õhtul ja öösel.

Kerge ja mõõduka rahutute jalgade sündroomi korral ilmneb selge tsirkadiaanne rütm: sensoorsed sümptomid ja motoorne rahutus suurenevad eelkõige õhtul ja öösel. Raske sündroomiga patsientidel esinevad sümptomid 24 tunni vältel, kuid õhtul ja öösel tekib seisundi oluline halvenemine.
Rahutute jalgade sündroom võib olla primaarne või sekundaarne.
Primaarset sündroomi peetakse idiopaatiliseks haiguseks, mis algab tavaliselt aeglaselt enne 40.–45. eluaastat ja progresseerub järkjärguliselt. Lastel jääb rahutute jalgade sündroom sageli diagnoosimata või diagnoositakse ekslikult kasvuvaludeks. Sekundaarne rahutute jalgade sündroom algab tavaliselt äkiliselt pärast 40.eluaastat ja avaldub muude haiguste foonil või järgneb teatud ravimite kasutamisele.

Põhjused
Haiguse mehhanism

Suures osas on rahutute jalgade sündroomi (RJS) tekkepõhjuste selgitamine fokuseeritud dopamiini ja raua ainevahetuse uurimisele.
Teadaolevalt saab nii rauda kui ka dopamiini prekursorit levodopat, mis läbib hematoentsefaalse barjääri ja muudetakse ajus dopamiiniks, kasutada rahutute jalgade sündroomi raviks.
Välja on toodud just rauavaegust mustaines, kuigi ka teised ajuosad võivad substraatide vaeguse all kannatada. Tõstes raua või levodopamiini taset, leevenevad ka sümptomid. Levodopamiin on katehoolamiinide klassi kuuluv neurotransmitter.

Seonduvad haigused

20 protsendil rahutute jalgade sündroomiga patsientidest esineb rauavaegus – ferritiini tase veres < 50 µg/l  - rauavaeguse aneemia põhjuslik seos rahutute jalgade sündroomiga on siiski piisava veenvusega kinnitamata, kuigi ajus raua ainevahetuslike muutustega on loogiline seos samuti teada. Sagedamini kaasnevad muud meditsiinilised probleemid on näiteks varikoos, folaadi puudulikkus, magneesiumi defitsiit, fibromüalgia, uneapnoe, ureemia, diabeet, kilpnäärme puudulikkus, perifeerne neuropaatia, Parkinsoni tõbi (sündroom) ja mõned autoimmuunhaigused, nagu näiteks Sjögreni sündroom, tsöliaakia või reumatoidartriit. Rahutute jalgade sündroom võib ägestuda ka raseduse ajal. Rahutute jalgade sündroomi tüüpilisi sümptomeid võivad põhjustada lülisamba muutustega kaasnev radikulopaatia, varikoosiga kaasnev veenipuudulikkus (ka ilma varikoosita esinev), lümfödeem, südamepuudulikkuse ägenemisega kaasnev turse säärte, pahkluude ja jalapöidade piirkonnas, diabeetiline perifeerne neuropaatia ja teised patoloogiad.

Teatud medikamendid võivad mõnikord põhjustada RJS ägestumist. Näiteks:
antidopamiinergilised ravimid,
antihistamiinikumid,
statiinid,
antidepressandid,
antipsühhootikumid.
 Sümptomid esinevad bensodiasepiini ravi lõpetavatel inimestel, kelle organism on sõltuvuses bensodiasepiinist.
 On leitud, et hüpoglükeemia võib kutsuda esile rahutute jalgade sündroomi sümptomeid.
 Rahutute jalgade sündroomi sümptomitega sarnaseid sümptomeid võib esile kutsuda opioidide ravist võõrutamine (detoksifikatsioon).
Nii primaarne kui ka sekundaarne rahutute jalgade sündroom on haigus, mille sümptomeid võib raskendada ükskõik milline operatsioon.
Nii rahutute jalgade sündroom kui ka jäsemete perioodilise liigutamise haigus (PLMS – periodic limb movement disorder) on seotud aktiivsus- ja tähelepanuhäirega (ADHD).
On teada, et rahutute jalgade sündroomi all kannatavad inimesed võivad vaevelda unepuuduse käes ja hakata sellest tulenevalt tarvitama nii bensodiasepiinide rühma kuuluvaid ravimeid kui ka antidepressante. Samas raskendavad need ravimid jällegi rahutute jalgade sündroomi.

Geneetika
Rohkem kui 60 protsendil rahutute jalgade sündroomi all kannatanuist esineb sündroomi ka suguvõsas.
Enamasti on tegemist varieeruva penetrantsusega autosomaal-dominantse pärandumisviisiga. On leitud 6 lookust kromosoomides, mis on seotud rahutute jalgade sündroomiga. Kolm geeni MEIS1, BTBD9, MAP2K5 on seotud sündroomiga, kuigi täpne patogenees on teadmata.

Diagnoosimine

Primaarset RJS võib diagnoosida alles pärast seda kui on välistatud lülisamba patoloogiast põhjustatud alajäsemete radikulopaatia ja teised alajäsemete sümptomite põhjused. Teiste põhjuste ära langemisel diagnoositakse primaarne RJS anamneesi ja füüsiliste sümptomite järgi. Kuigi patsienti häirivad enim öised sümptomid ja sellest unehäired, siiski polüsomnograafiline uuring ei ole tingimata vajalik, sest unehäire ei ole primaarselt, vaid on sekundaarselt põhjustatud RJS sümptomitest. Kui inimesel on perifeerne neuropaatia, radikulopaatia või muudel põhjustel jalakrambid, siis on jäsemete paresteesiad, säärelihaste erinevad sümptomid ja valu tavaliselt intensiivsemad kui pelgalt rahutusetunne. Tuleb ikka meeles pidada, et rahutute jalgade sündroomi diagnoosimist alustatakse sekundaarsete põhjuste välistamisest. Üksikutel juhtudel tuleb arvesse ka antipsühhootikumide ja antidepressantide harva esinev kõrvaltoime, mis kutsub esile jalgade liigutamist, aga ei kutsu esile ebamugavustunnet ega valu sarnaseid kaebuseid. Veenide patoloogiad tuleb samuti välistada, sest tihti põhjustavad ka need rahutute jalgade sündroomiga sarnaseid sümptomeid, kuid veenipatoloogia korral kaasnevad turse, nahapunetus või isegi tromboflebiidi ägeda väljenduse teised sümptomid.
Muuhulgas tuleb välistada medikamendid, mille kõrvaltoimeks on RJS sarnaste sümptomite põhjustamine. 

Ravi

RJS ravi sümptomeid leevendav, kuid sekundaarse RJS korral on võimalik ravida alajäsemete sümptomeid põhjustavaid algpõhjuseid või ravimitega sümptomeid leevendada.

Farmakoloogilised abivahendid on teiste ravimite hulgas dopamiini agonistid  ja opioidid, kuid need on tänapäeval pigem teisejärgulised vanamoodsad ravivalikud. Alustada tuleks uuema aja soovituste järgimisest - viimasel ajal on ravi alustamisel eelistatavad pregabaliin või gabapentiin. Selle sündroomi sümptomeid leevendavatel ravimitel on kõrvaltoimeid, milleks on uimasus, iiveldus, peapööritus (ehk pearinglus), hallutsinatsioonid, ortostaatiline hüpotensioon ja päevane unisus.

Ravimid

Dopamiini agonistid, näiteks ropinirool ja pramipeksool on ühed esimesed preparaadid, mida hakati tarvitama RJS sümptomeid leevendavate ravimitena, kuid dopamiini agonistid on tänapäeval omandanud mõnevõrra vanamoodsa meetodi imidži - seetõttu proovitakse esmalt teiste ravimite abi. Ropinirool tunnistati esimesena efektiivseks Parkinsoni tõve ravimiks. Pramipeksool tunnistati rahutute jalgade sündroomi ravis tõhusaks hiljem. Dopamiini agonistidel on aga ka negatiivsed mõjud, nimelt võivad ravimid ise päevasel ajal sümptomeid esile kutsuda ning samuti võivad sümptomid süveneda perioodil, mis järgneb ravimi võtmise lõpetamisele.
Gabapentiin ja muud antikonvulsandid, näiteks karbamasepiin - kasutatakse nendel inimestel, kelle RJS sümptomid on sekundaarset tüüpi. Gabapentiin võib olla väga efektiivne, seda nii sekudaarse RJS kui ka primaarse RJS korral, samal ajal gabapentiinist sõltuvuse tekkimise võimalus on üliväike ja sõltuvuse tekkimisel ei ole sõltuvuse tugevus opioidega võrreldav, sest gabapentiini puhul on see nõrk ja vabanemine siiski lihtne, samal ajal opioididest sõltuvus on väga tugev ja vabanemine väga palju raskem. Gabapentiinist sõltuvuse tekke risk on väga nõrgalt tõenduspõhine, vastupidi opioididele.
Opioidid. Opioide kasutatakse siiski viimase võimalusena, kui teised ravimeetodid ja ravimid on osutunud ebaefektiivseks, sest opioidid on narkootilised ained, opioidide puuduseks on tugevalt tõenduspõhine sõltuvuse tekke risk ja narkootikumidele iseloomulikult on väga kiire sõltuvuse kujunemise tõenäosus väga suur. Ameerika Ühendriikides diskuteeritakse ja kaheldakse opioidide RJS raviks kasutamise (ravimiretsepti alusel) vajalikkuse üle tõsiselt. Siia rühma kuulub ka tramadool, kuigi tramadoolist sõltuvusse jäämise risk ja sõltuvuse tugevus on märkimisväärselt väiksemad kui teistel opioididel.
Bensodiasepiinid leevendavad unehäireid ja aitavad öösel uinuda, nagu ka kõik teised uinutid ja rahustid, kuid bensodiasepiinide tüüpi ravimite suureks puuduseks on tugeva sõltuvuste kiire tekkimine (sõltuvuse tekke risk on tugevalt tõenduspõhine - korduval kasutamise korral on sõltuvuse kujunemise väga suur tõenäosus), sarnaselt opioididega. Kõikide uinutite ja rahustite, sealhulgas bensodiasepiinide pikaajalisel tarvitamisel kujuneb alati välja ka tolerants (toime nõrgenemine ehk toime tundlikkuse vähenemine), mis omakorda põhjustab annuste suurendamise vajaduse, sarnaselt opioididega. Seetõttu on üldjuhul RJS raviks uinutite ja rahustite kasutamine ebasoovitav.
Valu sümptomite esinemisel on abi kõikidest valuvaigistitest, sealhulgas NSAID-idest (MSPVA-dest), paratsetamoolist ja preparaatidest, mis sisaldavad paratsetamooli koos kodeiiniga preparaatidest.
Avastatud on, et mõned inimesed saavad abi pregabaliini tarvitamisest, kuid paraku puuduvad ravimid, mille kuuri tarvitamise järel jäädavalt kaebustest saaks vabaneda.

Prognoos

Mida vanem on inimene, seda suurem on risk, et ta võib haigestuda rahutute jalgade sündroomi. Enamasti haigestutakse 40. eluaastates. Ravi on tõhus, kuna võimalik on kõrvaldada valu ja minimeerida motoorset rahutust. Sümptomid võivad kaduda päevadeks, nädalateks või kuudeks ja siis naasta, seega ravi tuleb tõsiselt võtta. Kui inimene saab diagnoosiks rahutute jalgade sündroomi, siis see ei kinnita ega välista mõne teise neuroloogilise haiguse esinemist.

Epidemioloogia

Unehäirete põhjuste esinemise sageduselt on RJS kolmandal kohal, insomnia ja uneapnoe järel. Üleüldse esineb RJS 5–10 protsendil täiskasvanutest, neist naistel sagedamini kui meestel. RJS võib alata ükskõik mis eas. Uuringud näitavad, et kuni 45% patsientidest tundis esimest korda sümptomeid juba enne 20. eluaastat. 

Põhja-Ameerikas ja Euroopas põeb RJS 7–10% kogu rahvastikust. Umbes 2,7 protsenti kogu rahvastikust on selliseid RJS haigeid, kelle sümptomid on rasked ja igapäevased. RJS-ga inimeste hulgas on naisi poole rohkem kui mehi. Samuti on RJS-i haigestumine oluliselt suurem valgel rassil võrreldes afroameeriklastega.

Vahemere maades on haigestunuid hinnanguliselt 3% ja Kaug-Idas 1,5%. Selle haiguse osakaalu eri populatsioonides mõjutavad ilmselt nii geneetilised kui ka keskkonnategurid, sealhulgas söömisharjumused.

Haigestumine RJS-i sageneb vanuse suurenedes ning vanemas eas diagnoositud RJS on enamasti raskema kuluga. Eriti palju diagnoositakse RJS-i rasedatel naistel, samuti inimestel, kellel esineb rauapuudulikkus või kellel on viimases staadiumis neeruhaigusi. 1998. aastal tehti kindlaks, et 25%-l rasedatest diagnoositakse rahutute jalgade sündroom raseduse kolmandal trimestril. On leitud, et RJS esinemist soodustab ka madal ferritiini tase.

80–90% haigetest kannatab ka perioodilise limblilise sündroomi käes, mis põhjustab tõmblusi kehaosas, kus haigus esineb. Tõmblused võivad esineda nii päeval kui ka öösel. 

Ajalugu

Esimene teadaolev meditsiiniline kirjeldus rahutute jalgade sündroomist pärineb arst Thomas Williselt aastast 1672. Willist (1621–1675) peetakse kliinilise neuroteaduse rajajaks ja ta on tuntud kui arst, kes avastas ajus paikneva Willise ringi. Järgnevalt avaldasid samal teemal artikleid Francois Boissier de Sauvages (1763), Magnus Huss (1849), Theodur Wittmaack (1861), George Miller Beard (1880), Georges Gilles de la Tourette (1898), Hermann Oppenheim (1923) ja Frederick Gerard Allison (1943).

Siiski möödus kolm sajandit Willise esmakordsest kirjeldusest, enne kui Karl-Axel Ekbomilt (1907–1977) ilmus 1945. aastal doktoritöö, milles ta esitas põhjaliku kirjelduse rahutute jalgade sündroomist: "Restless legs: clinical study of hitherto overlooked disease". Ekbom tegeles haiguse uurimisega kogu oma elu. Ta kirjeldas peamisi diagnostilisi sümptomeid, seost aneemiaga, sümptomite süvenemist raseduse ajal ja samuti seda, kuidas eristada sündroomi teistest haigustest. Ekbomi elutöö jäi aga unarusse, kuni Arthur S. Walters ja Wayne A. Hening selle 1980. aastal uuesti avastasid.

Vastuolud

Nii nagu paljude teiste difuussete sümptomitega sündroomide puhul, on ka rahutute jalgade sündroomi üle palju vaieldud, kas tegu on ikka omaette haigusega. Sündroomi (RJS) on küll põhjalikult kirjeldatud, kuid seda peetakse siiski raskesti diagnoositavaks haiguseks. Põhjus on ilmselt see, et kõigepealt tuleb uuringute abil alajäsemete sümptomite muud põhjused välistada ja alles seejärel saab kaaluda RJS diagnoosimist. Mõnede arstide arvates tähtsustavad ravimifirmad seda sündroomi üle (majanduslikest huvidest tingitult), tootes juurde sobivaid ravimeid. Teised jälle usuvad, et tegu on alahinnatud ja aladiagnoositud haigusega – ka see on kindlasti õige, sest RJS diagnoosi otsus on "välistamise diagnoos" ja sellega ei kiirustata, kuna liigsel kiirustamisel on RJS diagnoosiga eksimise võimalus suur.

Viited

Kategooria:Haigused