Auskultatsioon

Auskultatsioon (ladina auscultare 'kuulama') ehk kuulatlusuuring on patsiendi uurimise meetod, mis seisneb patsiendi eri kehapiirkondadest kostvate helide kuulamises – kuulatlemises. Auskultatsiooni hulka ei loeta kõne uurimist. Kuulatleda võib palja kõrvaga, kuid enamasti kasutatakse selleks abivahendeid. Auskultatsioon on arstipraktikas igapäevane uuringumeetod, mis omab suurimat tähtsust südamehaiguste, kopsuhaiguste ja kõhuõõnehaiguste diagnoosimisel.

Auskulteerimise ajalugu
pisi|180px|Sellel 1806. aastal valminud maali fotoreproduktsioonil kuulatleb auskultatsiooni esmakirjeldaja, kuid peaaegu kindlasti mitte esmakasutaja Rene Laennec kõrv vastu patsienti
Tänapäeval on kasutusel väga palju patsiendi uurimise meetodeid. Mõnigi neist on kasutuses olnud vaid mõnikümmend aastat ning sadade aastatega opereerivas ajalooteaduses ei ole see just pikk aeg. Näiteks mõnegi haiguse puhul standardseks uuringuaparaadiks tõusnud kompuutertomograaf jõudis Eestisse aastal 1982. Samal ajal kui teadus- ja tööstusrevolutsiooni varal pidevasse kasutusse jõudnud instrumentaalseid uuringud tähelepanu koguvad, ei ole tähtsust kaotanud patsiendi esmane uurimine. Esmase uurimise lahutamatu osa on aga kuulatlusuuring. Kuulatlusuuring on ilmselt üks vanemaid inimese arstliku uurimise meetodeid. Oleks loogiline arvata, et oma kõrvaga on kehas toimuvat püüdnud kuulatleda kõikide olnud ja olevate tsivilisatsioonide tervishoiuga tegelenud/tegelejad. Samas ei ole auskulteerimise kui meetodi algust kuskil dateeritud, nii et tegemist on vaid oletusega. Auskulteerimine algas vahetu ehk inimese kõrv vastu teist inimest kuulamisega.
pisi|120px|vasakul|Laenneci leiutatud puidust kuuldetoru joonis tema 1819. aastal ilmunud töös "De l’auscultation médiate"
Esimesed mingil määral ajaliselt määratavad andmed pärinevad Vana-Kreekast. Tänapäeval tuntud arstiteaduse rajajaks loetav Hippokrates praktiseeris vahetut ehk otsekontaktis auskulteerimist. Kuivõrd ta elas 5. ja 4. sajandil eKr, omistatakse talle pleuriidi korral tekkiva kareda heli esmakirjeldus, kus ta võrdles seda naha kriiksumisega. Sellest ajast ei ole aga teada mingit süsteemset kuulatlusleidude käsitlust. Hippokratese eluajale järgnenud ja vereringe avastamiseni kulunud rohkem kui 2000 aasta pikkusest perioodist ei ole auskulteerimise prismast vaadates palju teada. On raske uskuda, et selle pika ajavahemiku jooksul keegi midagi kirja ei pannud, kuid kindlaid andmeid ei ole. Teisalt on andmete puudumine ka mõistetav, kuna auskultatsioon ei kogunud esmase uurimise võttena populaarsust, mille peamiseks põhjuseks oli ilmselt abivahendite puudumine ning hügieeni- ja moraaliprobleemid.
pisi|vasakul|Laennec kasutab enda leiutatud kuuldetoru. Maali loomise aeg teadmata

pisi|Auskulteerimine metallist kuulatlustoruga Wehrmachti sõdurite läbivaatusel 1935 pisi|Lapse läbivaatus 1978. aastal SDVs. Näha on ka kaasaegne stetoskoop

Järgmiseks oluliseks verstapostiks kuulatlusuuringu arengus said avastused anatoomia ja füsioloogia vallas. 1628 avalikustas inglise arst William Harvey oma teedrajavad avastused, kus ta kirjeldas vereringet ja südametööd. Ühtlasi märkis Harvey, et iga südamelöögi ajal kuuleb ta kahte "klõpsuvat" (ingl clack) heli. Seda võib lugeda esimeseks korraks, kui teaduskirjanduses on kirjeldatud esimest ja teist südametooni ehk S1 ja S2. Samas oli ikka veel kasutuses vahetu kuulamine, mistõttu kuulatlusuuringu nn kuldse aja saabumine võttis veel aega. Kuni 19. sajandi alguseni jäid arsti põhilisteks esmase uurimise võteteks ikkagi vaatlus ja kompimine.

Auskulteerimise kui meetodi levimisele pani aluse prantsuse arstiteadlane Rene Laennec, kes leiutas 1816. aastal stetoskoobi. Algne Laenneci idee oli kasutada rulli keeratud paberilehte või nahatükki, mille üks ots toetati vastu patsienti ja teine vastu arsti kõrva. Järgnes puidust kuuldetoru ehk stetoskoobi leiutamine. Hiljem valmistati neid ka metallist, kuna metalleseme vastupidavus on suurem ja puhastamine lihtsam. Stetoskoop kõrvaldas peaaegu kõik vahetu kuulamise tehnilised takistused. Laenneci mitmekülgne tegevus ühelt poolt leiutaja ja teisalt ka meetodi teadusliku kirjeldajana pani aluse auskulteerimise kui meetodi laiale levikule. Kuulatlusuuringu kuldseks ajaks loetakse 19. sajandit, mil kuulatlus muutus patsientide jaoks oodatud uuringuks ja stetoskoop ise klinitsisti sümboliks.

20. sajandil kuulatlusuuringu laialdane kasutamine jätkus. Moodne aeg on toonud üha täpsemad visualiseeritud uurimistulemuse meetodid, nii et arsti sümboliks olnud stetoskoop ja selle kasutamine on oma märgilisust kaotanud. Näiteks on igapäevases kasutuses fonokardiograafiline uurimismeetod, kus südamest kostvaid helisid kuvatakse ekraanile graafiliselt. See võimaldab "näha" helisid, mis jäävad kuulmispiiridest välja. Samas on selge, et kuluka aparatuuri muretsemine on võimalik vaid haiglates ja ka seal ei saa finantsvõimaluste piiratuse tõttu iga inimest kõikide meetoditega uurida. Samuti ei ole õige esmase uurimismeetodina käsitletavat kuulatlusuuringut ja teisi uurimismeetodeid lugeda üksteist asendavateks. Tegemist on üksteist täiendavate uuringutega. Kuulatlusuuring on endiselt kasutusel ka 21. sajandil, mille kinnitamiseks sobib hästi perearsti vastuvõtukabineti kohustusliku sisustuse nimekiri. Selgelt nõutakse stetoskoobi olemasolu.

Auskulteerimise plussid ja miinused
Auskultatsioon on käepärane minutite jooksul teostatav ja odav patsiendi uurimise meetod. Käesolevas kontekstis tähendab odavus auskulteerimise oskuse lugemis arsti baasoskuseks. Auskulteerimist kui tervishoiuteenust eraldi ei tasustata. Auskulteerimisel ei ole vaja kasutada radioaktiivseid diagnostikavahendeid ja uuringuks ei kaasata teiste erialade spetsialiste. Vajalik töövahend on väikeste mõõtmetega ja kaalult kerge, võimaldades selle raskusteta kaasas kandmist. Kvaliteetse stetoskoobi heaperemeheliku käsitsemise korral saab sellega töötada aastaid. Auskulteerida on võimalik peaaegu kõikjal, kus on sobiv ümbrus. Auskulteerimine ei ole invasiivne ning seda taluvad kergesti igasuguse tervisliku seisundiga inimesed. Samuti sobivad kuulatlusuuringuks igas vanuses inimesed. Andmetele tuginedes saame väita, et ka mõne aasta töötanud arst saab kuulatlusuuringust väärtuslikku infot. Vahe rohkem kogenud kolleegidega tekib vaid haruldasi haigusjuhte hinnates, kus suurem töökogemus ilmse eelise annab.

Kuulatlusuuringul on ka psühholoogiline väärtus. Inimestele üldiselt meeldib, kui arst nendega tegeleb, ning kuulatlusuuringul on oma nn käte pealepanemise efekt. Alternatiivmeditsiinis on säärane teadusliku põhjata metoodika laialdaselt kasutusel, kus mingi erilise võtte sooritamine kinnitab patsiendile, et temaga on põhjalikult tegeletud. Sageli võib sellist efekti märgata ka teaduspõhises meditsiinis, kui patsiendi tuju paraneb silmnähtavalt vahetult kuulatlusuuringu ajal ja järel. Viimast isegi siis, kui uuringu tulemust ei ole veel kommenteeritud.

Hoolimata heast sobivusest laia haiguste ampluaa uurimiseks sobivad uurimiseks paremini paigal püsivad patsiendid. Auskultatsioon on sõltuvuses tervishoiutöötaja kuulmisteravusest, mis vanuse suurenedes üldiselt nõrgeneb. Hoolimata kasutuses olevatest desinfitseerimisvahenditest on stetoskoop potentsiaalne nakkushaiguse edasikandumise vahend. Infektsioonide levimist püütakse sel juhul piirata iga patsiendi juurde stetoskoobi riputamisega, mida kasutatakse vaid selle patsiendi kuulatlemiseks. Säärane praktika on tavaline intensiivraviosakondades. Auskultatsiooni ajal ei saa tekkinud heli salvestada ja keerulisema haigusjuhu puhul diskussiooniks esitada, mis on tavaline igasuguse paberile kantud uuringuväljundi puhul. Kuulatlusuuringul avastatakse eri hinnangute järgi 63–97% haigustest. Samas põhineb see vahemik kindlate haiguste avastamise tõenäosusel, nii et see saab olla vaid üldiseks orientiiriks. Ülevaatlikus uuringus, kus võrreldi arstide kuulatlusoskusi võrrelduna täpse südameultraheliuuringuga sagedamini esinevate südamehaiguste puhul, saadi järgmised tulemused. Samas uuringus võrreldi omavahel ka suure ja väikse kogemusega arstide oskusi. Keskmine diagnoosimata haiguste hulk jäi 20–25% vahele. Teisalt tuvastati ainuüksi kuulatluse teel 75–80% haigustest. Kuid samas esines südamehaiguste diagnoosimisel taas suuri erinevusi. Nii diagnoositi rasket aordiklapi stenoosi 90% tõenäosusega, kuid rasket mitraalklapi stenoosi 80% tõenäosusega. Lisanduvad erisused, mis tulenevad haiguse astmest (kerge kuni raske) ja arsti kogemusest. Samas ei saa mööda minna asjaolust, et ülitäpsete uurimismeetodite kasutamise ohuks on hüperdiagnostika. Ehkki täpne ultraheliuuring toob välja ka väiksemad kõrvalekalded südame töös, ei saa neid kõiki kohe haiguslikuna käsitleda. Patsiendi kaebusi tuleb hinnata kompleksselt. Teabe kogumisel on abi nii kaua kasutusel olnud kui ka viimase aja kõrgtehnoloogilistest meetoditest.

Auskulteerimise abivahendid
Enamik inimkehast kostvaid helisid jääb kuulmisvõime alumise piiri lähedale ja sagedasti ka alla selle. Näiteks on südametoone moodustavad helid reeglina 500 Hz madalama sagedusega. Arvestades, et inimese kõrv kuuleb helisid sagedusvahemikus 20 – 20 000 Hz, on selliste helide palja kõrvaga kuulmine isegi väga vaikses ruumis raske, kui mitte võimatu. Heli paremaks kõrva juhtimiseks kasutatakse stetoskoopi. Heli paremaks juhtimiseks võib stetoskoobi membraaniosa ja naha vahele määrida nn ultraheligeeli, kuid see ei ole tavapraktika. Abi on sellest väga tiheda karvkattega patsiendi kuulatlemisel. Ultraheligeeli võib asendada ka sooja veega.

Palja kõrvaga (kõrv vastu patsienti) kuulatlust, mis auskulteerimise kui meetodi arengu algfaasis oli tavaline, loetakse tänapäeval iganenuks. Patsiendile sedavõrd lähedal olemine suurendab nakkushaigusse haigestumise tõenäosust ega ole küllaldaselt tundlik ega spetsiifiline. Õigustatuks saab seda lugeda vaid erakorralise abi viibimise ja vajalike tööriistade puudumise korral.

Auskulteerimise ettevalmistus
Auskultatsioon on ilmselt üks laiemalt tuntud uuringumeetodeid, mistõttu patsiendid ei vaja tavaliselt põhjalikku protseduuri selgitust. Samas ei eeldata, et patsient taipaks kõike poolelt sõnalt, nii et sissejuhatuseks lausutakse paar selgitavat sõna. Viimast muidugi eeldusel, et patsiendi seisund võimaldab tal ümbritsevat mõista. Koostöö saavutamine on oluline, sest ükskõik millised teadmised ja töövahendid ei kompenseeri patsiendi vastupuiklemisest tekkivaid vigaseid tulemusi. Kuulatlusuuringuks on vajalik inimese lahtiriietumine, mis enamasti piirdub ülakehaga. Rõivaste seljast võtmine tervishoiutöötaja juuresolekul on vahel vaimselt keeruline, tekitades patsiendis kaitsetuse ja ebamugavuse tunde. Sel juhul julgustatakse patsienti ja võimaldatakse talle mõne aja olukorraga harjuda. Vaatama sellele, et seda sageli tehakse, ei ole kuulatlemine läbi riiete õige, kuna riide liikumine naha ja stetoskoobi vahel tekitab müra.

Sõltumata uuritavast kehapiirkonnast peab kuulatlemine toimuma vaikses ruumis, et välistada haigusliku uuringuleiu maskeerumist või normaalse leiu haiguslikuna tõlgendamist. Stetoskoopi kanduvad kõrvalhelid tuleb võimaluse piires elimineerida. Absoluutse vaikuse nõue on siiski ideaalvariant, kuivõrd patsiente on vaja auskulteerida väga erinevates kohtades. Niisiis on parem öelda, et ruum peab olema nii vaikne kui võimalik. Auskulteerija saab müra vähendamiseks kasutada selliseid lihtsaid võtteid nagu akende ja autouste sulgemine ning kõrvalseisjatelt vaikuse palumine. Võimalusel ja vajadusel peab ta oma kasutusse paluma eraldi ruumi.

Ruumi temperatuuri suhtes kindlaid nõudeid ei ole, pigemini on olulisem kliiniline vajadus kui temperatuur. Samas on ilmne, et nii tervishoiutöötaja kui ka patsient eelistavad soojemat ümbrust.

Kuulatleja võtab endale uurimise tarbeks nii palju aega kui vajalikuks peab. Auskulteerimise tempo sõltub esmajoones kuulatlejast ning patsiendilt oodatakse kannatlikkust. Eriti võtab aega õrnade kuulmisläve alumisele piirile jäävate helide (või nende puudumise) tuvastamine. Kergendamaks keskendumist kuulatlemisele võib kuulatluse ajaks sulgeda silmad, mis lõikab ära silmade kaudu tajutava infomüra.

Stetoskoobi kasutamise tehnika
Stetoskoobi kasutamine ei ole keeruline. Stetoskoobi otsad asetatakse kindlalt ja tihedalt kõrvadesse. Vasaku või parema käega hoitakse stetoskoobi membraaniosast ja see asetatakse eri kohtadesse inimese kehal. Membraaniosa surutakse vastu inimest suhteliselt tugevalt võimaldades stetoskoobi membraanil membraanina talitleda. Siinkohal on oluline uurida stetoskoobi kasutusjuhendit, kus peab olema kirjas, millise jõuga surudes kannab stetoskoop maksimaalselt heli edasi. Tuleb tõdeda, et paljudel odava klassi stetoskoopidel sellist juhendit ei ole – sel juhul peab klinitsist ise oma tööriistaga eksperimenteerima, et leida õige vajutamise tugevus. Koonust tugevalt suruda ei ole vaja. Jälgitakse, et kuulatlemise ajal oleks kogu membraan (või ka koonuse serv) vastu patsienti. Osaliselt patsienti puudutava membraani või koonusosaga ei auskulteerita. Erand tuleb teha olukorras, kus patsiendi rindkere kuju ei võimalda membraani ja/või koonusosaga täielikku kontakti saavutada. Selline probleem on tavaline kõhnade eakate inimeste uurimisel kelle roided on tugevalt rindkere seinast esile tõusnud. Sel viisil saadud uurimistulemus on aga väheinformatiivne.

Auskulteerimise piirkonnad ja leiu hindamine
Põhimõtteliselt võib auskulteerida kõiki elundkondi, sest ka normaalselt heli mitteprodutseerivad elundkonnad võivad seda teha. Üldiselt võttes sisaldab kuulatlusuuring peamiselt kopsude, südame ja kõhuõõne kuulatlemist. Auskulteerija peab eelnevalt olema kursis südametoonide ja nende tekkimise mehhanismiga.

Südame auskultatsioon
pisi|1 – parempoolse teise roidevahemiku rinnakupoolne ots; 2 – vasakpoolse teise roidevahemiku rinnakupoolne ots; 3 – kolmanda vasakpoolse roidevahemiku rinnakupoolne ots; 4 – roidekõhre kinnitumise piirkond; 5 – viies roidevahemik
pisi|Pildil on näha kopsude (lilla), südame (punane joon), rindkere ja südameklappide omavaheline asetus. P – kopsuarteriklapp, A – aordiklapp, B – vasak atrioventrikulaarklapp, T – parem atrioventrikulaarklapp
Südame kuulatlemiseks lamab patsient tavaliselt selili. Rindkere võib veidi üles tõsta, mis võimaldab patsiendil endaga toimuvat paremini jälgida. Patsient võib ka istuda, kuid koostöö saavutamine eelkõige liikumatuse tagamiseks on sellises asendis raskendatud. Tõstetud rindkere tuleb saavutada patsiendi voodi päitsi ülestõstmisega, mis on võimalik enamiku tänapäevaste patsiendivoodite puhul. Patsient ei pea ise rindkeret üleval hoidma. Lamav asend on patsiendile kõige mugavam ja tagab ühtlasi hea juurdepääsu kuulatluspunktidele. Vahel palutakse nõrkade kahinate kuulatlemiseks hingamine hetkeks seisata või kuulatletakse patsienti, kui ta on keeratud vasakule küljele. Selles asendis patsiendil vajub süda rindkere seinale lähemale ning heli sumbumise tõenäosus on väiksem. Süda vajub rindkere seinale lähemale ka siis, kui istukil patsient kummardab veidi ette.

Südame kuulatlemiseks on rindkere eesmisel ehk anterioorsel seinal viis kokkuleppelist punkti, mida üldiselt tuntakse kui aordi-, kopsuarteri-, trikuspidaal- ja mitraalklapi kuulatluspunkte (joonisel punktid 1, 2, 4 ja 5). Lisaks veel Erbi punkt (joonisel nr 3). Nendes piirkondades kuulatlemine on nn kuldne standard, mis aga ei tähenda, et südant ei võiks mujalt kuulatleda. Anatoomiliste iseärasuste tõttu võib mujalt saada olulist kliinilist informatsiooni.

Ühe erandiga asuvad kuulatluspunktid roidevahemikes. Kuulatluspunktid on küll nummerdatud, kuid numbrid ei näita nende tähtsuse järjekorda ega subjektiivset hierarhiat. Kõik on võrdselt olulised.

Kindlale südameklapile viitava nimesüsteemi kasutamine ei ole lõpuni korrektne, kuid on praktikas siiski kasutusel. Nimelt kandub iga südames tekkinud heli edasi igas suunas. Seega on kõik südames tekkinud helid kuuldavad kõikjal üle südame, kuid loomulikult erineva tugevusega. Patofüsioloogiliselt korrektsem oleks kuulatluspunkte nimetada lihtsalt nende anatoomilise paiknemise järgi, seejuures kirjeldades, kust pärinev kahin on antud punktis tavaliselt kõige tugevam. Kuulatluspunkti nimes kindlale südameklapile viitamine tekitab väära mulje justkui oleksid kõik sealt klapist pärinevad kahinad kuuldavad vaid antud punktis. Ka on mitmeid kahinaid, mille põhjuseks ei ole veresoonte suistiku haiguslik seisund. Siin loetletud kuulatluspunktide asukoha kirjeldamiseks kasutatakse asukoha suhet roietesse, rinnakusse ja südame projektsiooni rindkere eesseinale.

Üldiselt valitseb seisukoht, et kuulatlemist peaks alustama viiendast roidevahemikust (joonisel punkt nr 5). Samas ei ole kirjanduses leida mõistlikku põhjendust, miks see just nii peab olema. Seetõttu on õige lugeda see seisukoht levinud arvamuseks. Iga kuulatleja loob endale oma süsteemi ning hoolikus ja täpsus on nõutavad kõikide punktide puhul. Millisest kuulatlemist alustatakse, on pigem subjektiivne valik.

Kuulatletavad helid ja südame kuulatlusleiu hindamine
Kasutades eelpool kirjeldatud punkte alustatakse südame kuulatlust normaalsete südametoonide S1 ja S2 leidmisega. Protsessi kiirendamiseks katsutakse vahel unearteri pulssi, mis lihtsustab S2 leidmist. Edasi tehakse kindlaks võimalikud ekstratoonid ja seejärel kirjeldatakse kahinaid. Kõige lõpus vormitakse sellest mõttes kuulatlusleid, mis arsti vastuvõtul pannakse kokkuvõtlikult haiguslukku kirja.

Normaalsed südametoonid S1 ja S2

S1 ja S2 on normaalsed südametoonid ja on kuuldavad kõikidel inimestel. S1 tekib kodade ja vatsakeste vaheliste klappide sulgumisel ning S2 vatsakeste ja tuiksoonte vaheliste klappide sulgumisel. S1 ja S2 ei ole haiguslikud südametoonid.

Ekstratoonid S3, S4, EC ja OS

Südameklapiproteeside toonid
Klapiproteesi(de) toonid on väga omapärased ning kõigist teistest südametoonidest ja kahinatest selgelt eristuvad. Auskultatsioonil on kuulda klapidetailide lõksumine, kui need südametöö taktis avatud asendist suletud asendisse jõuavad. pisi|150px|Klapiproteeside näiteid

Kahinad
Normaalsete ja täiendavate (ekstra) südametoonide kõrval kirjeldatakse ka helisid, mis kannavad üldnimetust kahinad. Peaaegu kõigi kahinate ühiseks jooneks on nende haigusele viitav iseloom. Vaid venoosne müha on nn normi variant. Järgmistes tabelites on näha kahinate hindamise kriteeriumid:
 faasilisus ehk kahina suhe normaalsetesse südametoonidesse;
 kahinate tugevus ehk amplituud;
 kahina kuju ehk amplituudi muutus kahina kuulmise ajal;
 kahina sagedus ehk kuuldava heli kõrgus;
 kahina parima kuuldavuse koht;
 kahina kandumissuund.

Faasilisus ehk kahina suhe normaalsetesse südametoonidesse
Faasilisuse alaliikFaasilisuse alaliigi iseloomustusSüstoolne kahinKahin, mis kostab südame kokkutõmbe (süstoli) ajal südametoonide S1 ja S2 vahel. Süstoolse kahina kirjeldamisel täpsustatakse ka, kas kahin kostab läbi süstoli (pansüstoolne), süstoli alguses (protosüstoolne) või selle lõpus (telesüstoolne).Diastoolne kahinKahin, mis kostab südame lõdvestumise (diastoli) ajal südametoonide S2 ja S1 vahel. Diastoolse kahina kirjeldamisel täpsustatakse, kas kahin kostab läbi diastoli (pandiastoolne), diastoli alguses(protodiastoolne) või selle lõpus(telediastoolne).Pidev kahinKahin, mis on kuuldav läbi süstoli ja diastoli.
Kahinate tugevus ehk amplituudSüstoolsete kahinate tugevust hinnatakse subjektiivse hinnanguna kuuel astmel ehk kraadisüsteemis. Diastoolsete kahinate tugevus jaotatakse nelja astmesse. Olgu nimetatud, et kahina tugevuse ja haiguse raskuse vahel puudub üks ühene seos.
Süstoolse kahina tugevusSüstoolse kahina tugevuse hindamise juhtnööridDiastoolse kahina tugevusDiastoolse kahina tugevuse hindamise juhtnöörid 1° (1/6) Väga vaikne, kuuldav tugeva keskendumise abil 1° (1/4) Väga vaikne, kuuldav tugeva keskendumise abil 2° (2/6) Vaikne, kuid kuuldav 2° (2/4) Kergelt kuuldav 3° (3/6) Kergelt kuuldav 3° (3/4) Vali kahin 4° (4/6) Vali kahin 4° (4/4) Väga vali, kuuldav ka lohakalt asetatud stetoskoobiga 5° (5/6) Väga vali, kuuldav ka lohakalt asetatud stetoskoobiga   6° (6/6) Kuuldav ilma stetoskoobita ehk nn distantskahin

Kahina kuju ehk amplituudi muutus kahina kuulmise ajalKahina kuju on rohkem kui teised kahinate omadused seotud konkreetse haigusega. Võttes näiteks kahina tugevuse, siis iga südamehaiguse põhjustatud südamekahin võib esineda kõigis nimetatud tugevusastmetes. Kuid mitte iga südamehaiguse põhjustatud kahin ei esine kõigis võimalikes kahinakujudes. Järgnevalt näidatud kahinakujud on n-ö baaskujud, millel esineb rohkelt haigusest sõltuvaid variatsioone ja omavahelisi kombinatsioone.
Kahina kujuGraafiline väljendusMärkusedPansüstoolne kahin Pilt:Pansüstoolne.svg(Kr.k. pan – kõik, systole – kokkutõmme) ehk kogu süstoli kestel enam- vähem ühtlase amplituudiga kahin. Kahin algab S1 ja lõpeb S2 -ga. Säärane kahinakuju ilmneb kui kahe ühendatud südameõõne vahel on märkimisväärne rõhuerinevus nagu näiteks on vasaku koja ja vatsakese vahel. Tuleb ka märkida, et kahina amplituud võib mõnevõrra kõikuda.Valjenev kahinPilt:Valjenev_kahin.svgValjenevaks nimetatakse kahina kuju siis, kui tooni amplituud suureneb südamelöögi S1 või S2 suunas.Nõrgenev kahinPilt:Nõrgenev_kahin.svgNõrgenevaks loetakse kahinat, mille amplituud väheneb löökide vahelise aja keskme suunasVäljutustüüpi kahinPilt:Väljutustüüpi_kahin.svgVäljutustüüpi kahin tugevneb ja nõrgeneb samas.

Sagedus ehk heli kõrgusHeli kõrgust hinnatakse subjektiivselt. Järgmises tabelis on viidatud raamatus toodud klassifikatsioon. Täpsemalt väljendudes koosneb kahin eri kõrgusega helide kombinatsioonist. Hinnangud kõrge sagedusega, keskmise sagedusega ja madala sagedusega tähistavad niisiis muljet hetkel kuuldavast helide kombinatsioonist lähtudes alltoodud tabelist.
Sageduse iseloomustusArvväärtus hertsides Kõrge sagedusega kahin 150 HzKeskmise sagedusega kahin50–150 HzMadala sagedusega kahin 50 Hz
Kahina parima kuuldavuse kohtKahinate üldiseks iseloomujooneks on üks kindel koht, kus kahin on kõige selgem ja tugevam. Raske haiguse korral võib neid kohti olla ka mitu, kuid enamasti siiski üks. Eespool nimetatud kuulatluspunktidest lähtuvalt on järgnevalt nimetatud haigused, mille tagajärjel tekkinud kahinad on neis tavaliselt hästi kuulda.
KuulatluspunktHaigused, mille tagajärjel tekkinud kahinad on selles punktis hästi kuuldaMärkusedParempoolse teise roidevahemiku rinnakupoolne osaAordisuistiku stenoos
Õõnesveeni mühaÕõnesveeni müha ei ole haiguslik leid. Seda on vahel kuulda lastel ja kõhnadel täiskasvanutel.Vasakpoolse teise roidevahemiku rinnakupoolne osaKodade vaheseina defekt
Kopsuarteri suistiku stenoos
Ductus arteriosusVasakpoolse kolmanda roidevahemiku rinnakupoolne osaAordiklapi tagasivool ehk regurgitatsioon
Kopsuarteriklapi regurgitatsioon
Klapieelne (subvalvulaarne) kopsuarteri stenoos
Südame juhteteede parema sääre blokaadVasakpoolsete kaareroiete roidekõhre rinnakule kinnitumise piirkond.Aordiklapieelne stenoos
Vatsakeste vaheseina defekt
Parema atrioventrikulaarklapi regurgitatsioonSee kuulatluspunkt on ebatraditsiooniline kuivõrd auskulteeritakse osaliselt läbi kõhre.Vasakpoolne viies roidevahemikVasaku atrioventrikulaarklapi stenoos
Vasaku atrioventrikulaarklapi regurgitatsioon
Vasaku atrioventrikulaarklapi prolapsKuulatluspunkt lokaliseeritakse tiputõuke asukoha järgi. Alternatiivina tõmmatakse mõttelised püstjooned rangluu keskkohta ja kaenalaugu eesmisele servale. Nende vahele viiendasse roidevahemikku asetatakse stetoskoop.
KandumissuundLisaks leitakse veel kandumissuund, s.t parima kuuldavuse kohale järgneva valjusega koht. Heli kandub vere voolamise suunas.

Kopsude auskultatsioon
pisi|Kopsude kuulatlusala on tähistatud lillakas sinisega. Beež tähistab maksa asukohta. Punane joon südame asukohta. Parempoolsel pildil on selguse pärast käsi eemaldatud. Ülejäänud selgitused tekstis
Kopsude auskulteerimine on tehniliselt mõnevõrra lihtsam kui südame kuulatlemine. Kindlaid kuulatluspunkte (nagu on kasutusel südamekuulatlusel) siin ei ole. Joonisel on lillakassinisega tähistatud kuulatlusala kattub kopsude projektsiooniga rindkere eesseinale. Eraldi on välja toodud kopsude ülaväljade kuulatlemise ala (joonisel ala nr 2). Sellegipoolest ei toimu kopsude kuulatlemine süsteemitult. Auskulteerimist alustades palutakse patsiendil köhatada, et eemaldada hingamisteedest lima. Kopse kuulatletakse võrdlevalt alustades uurijale meeldivast kohast. Kuulates ühte punkti ühel kopsul liigutakse samasse punkti teisel kopsul ning seejärel liigutakse edasi. Kopse kuulatletakse nii rindkere eesmiselt kui ka tagumiselt seinalt, vältides võimaluse piires läbi luukoe kuulatlemist. Rindkere anatoomia tundmine on seejuures väga vajalik. Kopse on soovitatud kuulatleda stetoskoobi koonuseosaga, mis vähendab tunduvalt karvade tekitatavat müra. Samas kuulatletakse praktikas kopse ka stetoskoobi membraaniga, nii et täit selgust ühe või teise osa eelistamise osas ei ole. Muidugi võib kuulatleda ka mõlemaga, kuid see kulutab rohkem aega.

Kopsude kuulatlemise ajal võib patsient seista või istuda. Lamades kopsude kuulatlemist ei saa lugeda piisavaks kuivõrd olulise osa kopsude kuulatlusleiust moodustab kuulatlemine seljalt. Loomulikult jäävad ka patsiendid, kes oma tervisliku seisundi tõttu ei saa isegi voodis istukile tõusta. Sel juhul tuleb leppida rindkere eesseinalt auskulteerimisega. Seisval ja toolil istuvalt patsiendil palutakse käed puusa panna. Selles asendis patsiendi käed ei sega külgväljade kuulatlemist. Voodis istuv patsient vajab käsi enda toetamiseks, nii et tohtril tuleb külgväljadele teisiti juurde pääseda. Üldiselt ei keerata patsienti stetoskoobi paremaks asetamiseks vaid kuulatleja liigub ise ümber kuulatletava. Auskulteerimise ajal hingab patsient normaalse tempoga läbi suu. Samuti palutakse patsiendil paar korda jõuliselt välja hingata arvestades, et osa kiuneid saavad kuuldavaks alles jõulise väljahingamise lõppfaasis. Auskulteerimise ajal patsient ei räägi, välja arvatud bronhofoonia leidmiseks.

Kuulatletavad helid ja kopsude kuulatlusleiu hindamine
Kopsutoonide klassifikatsiooni koostamine on ka mõnevõrra keerulisem kuivõrd kopsudes tekkivad helid haaravad endasse palju suurema sagedusvahemiku südametoonid. Olukorra muutis segasemaks eri koolkondade surve kasutada just nende juures kasutuses olnud mõisteid. Esimese kopsutoonide klassifikatsiooni avaldas alles 1987. aastal rahvusvaheline kopsuhelide assotsiatsioon ; see võeti vastu organisatsiooni 10. konverentsil 1985. Üheks juhtivaks eesmärgiks oli terminite muutmine eelkõige haigusega seotuist rohkem helisagedusega seotuiks. Tegemist oli kiiduväärt korra loomise katsega. Peamiselt inglise keelt kõnelevates maades on kasutusel palju ebasoovitatavaid termineid, mis on visad kasutuselt kaduma. Eestis kasutatavate terminite muutmiseks tarvidust pole, kuivõrd need kirjeldavad kopsutoone piisava põhjalikkusega.

Kopsutoonid jagatakse normaalseteks ja lisatoonideks. Kopsude lisatoonide mõiste ei ole Eestis levinud. Samas kasutatakse rahvusvahelises meditsiinikirjanduses seda mõistet rohkesti. Inglise keeles kasutatakse mõistet adventitous sounds, mida võiks ka tõlkida kui kopsu täiendavad toonid. Järgmistes tabelites summeeritakse eri allikatest pärit informatsioon..

Normaalsed kopsutoonid ehk hingamiskahinad
Hingamiskahin tekib õhu liikumisest hingamiselundites sisse- ja väljahingamise ajal. Teatud piirkondades esinev kindla iseloomuga hingamiskahin on normaalne ja hästi kuuldav. Arvestades, et hingamisteede läbimõõt muutub alveoolide suunas väiksemaks, muutub ka hingamiskahina iseloom.
Hingamiskahina alaliikOrienteeruv sagedusHingamiskahina alaliigi iseloomustusTrahheaalne hingamiskahin100–3000 HzTrahheaalne on hingamiskahin siis, kui väljahingamiskahin on tugevam kui sissehingamiskahin. Trahheaalne kahin on normaalselt kuuldav vaid kaelal (joonisel ala nr 1). Heli on väga vali ja kõrgetooniline.Bronhiaalne hingamiskahin100–1000 HzBronhiaalne on hingamiskahin siis, kui väljahingamiskahin ja sissehingamiskahin on võrdse tugevusega. Seda kahinat kuuleb normaalselt ümber rinnakupideme ümber ning seljal abaluude vahelises piirkonnas (joonisel ala nr 3).(Bronhovesikulaarne hingamiskahin)100–1000 HzMõningate autorite poolt välja toodud bronhiaalsete ja vesikulaarsete toonide vahel jääv mõõduka tugevusega hingamiskahina tüüp. Teoreetiliselt peaks seda kuulma peabronhide projektsioonil rindkere eesseinale.Vesikulaarne hingamiskahin100–1000 HzVesikulaarne on hingamiskahin siis, kui sissehingamiskahin on selgelt kuuldav, kuid väljahingamiskahin on nõrk. Vesikulaarne hingamiskahin on kuuldav kõikjal kopsu piirkondades, mida eespool ei nimetatud.

Kopsude lisatoonid
Lisaks toonide iseloomustusele on tabelis toodud ingliskeelsed soovitatavad ja mittesoovitatavad terminid. Üle maailma leviv arstiteaduslik info edastatakse enamasti inglise keeles ning siiani pole auskultatsiooniterminite tõlkimine olnud piisavalt järjekindel. Tabelit lugedes tuleb tähele panna, et tekkinud heli tähendus on väljahingamisfaasis ja sissehingamisfaasis erinev, samuti on oluline lisatooni kuulmise koht suhtes hingamisteede anatoomiliste struktuuridega.
LisatoonLisatooni või selle
alaliigi iseloomustusMittesoovitatav
ingliskeelne mõisteRägin (ingl crackle)Rägin on heli, mis tekib kokku langenud hingamisteede avanemisel. Tooni kõrguse järgi jaotatakse rägina peenemulliliseks (kõrge sagedusega) ja jämedamulliliseks (madala sagedusega). Rägina eriomadusena kirjeldatakse kindlasti selle ajastust sissehingamisfaasis, jaotades räginad varaseks või hiliseks
Peenemulliline rägin (ingl fine crackles) tekib väikese läbimõõduga hingamisteedes sh alveoolides.
Jämedamulliline rägin (ingl coarse crackles) tekib suure läbimõõduga hingamisteedesRale(s), crepitation.Urin
(ingl rhonchus)Urinad on madala tooniga ja kõlavad helid, mis tekivad sekreediosakeste vibreerimisest hingamisteedes.Kiuned
(ingl wheeze)Väljahingamisfaasis kuuldavad kiuned tekivad kui õhk liigub kiiresti läbi läbimõõdult normaalse, kuid osaliselt sulgunud hingamistee. Hingamistee osaliseks sulgejaks võib olla lima vms eritis. Sissehingamisfaasis kuuldavad kiuned viitavad hingamistee läbimõõdu vähenemisele ehk stenoosile. Välja- ja sissehingamisfaasis korraga esinevad kiuned (e nn asümmeetrilised kiuned) viitavad samuti hingamisteede ahenemisele, kuid seda peabronhhidest väiksema läbimõõduga hingamisteedes. Kiuneid võib kuulda kõikjal üle kopsu kuulatlusala. Sissehingamisel tekkinud kiuned on sagedased trahhea kuulatlemise piirkonnas ajal kui nn asümmeetrilisi kahinaid kuuleb esmajoones allpool peabronhe.Sibilant rale, musical rale,
sonorous rale, low – pitched wheeze.Pleura hõõrdumiskahin
(ingl pleural rub)Kopsukelme lestmete omavaheline hõõrdumine tekitab iseloomuliku kareda materjali hõõrumist meenutava heli.

Täiendavad kopsu auskulteermisel leitavad fenomenid
Järgmisse tabelisse on koondatud n-ö muud helid, mille klassifitseerimine mujal ei ole võimalik. Toodud näited ei ole ainsad seisundid, mis tekitavad seda auskultatoorset leidu.
Auskultatoorne leidToonide iseloomustusNäitedHingamiskahina tugevnemineSel juhul on tegemist kopsukoe tihenemise ehk konsolidatsiooniga või vedeliku kogumiga. Iseloomulikuks omaduseks on bronhiaalse hingamiskahina kuulmine kaugemal tavalisest piirkonnast.pisi|100px Ülemine rindkere röntgeniülesvõte (A) on haigusliku leiuta. Alumisel (B) on näha parempoolne kopsupõletik (valge ala), mille üheks sümptomiks võib olla hingamiskahina tugevnemine.BronhofooniaNähtus, kus normaalselt mõminana kostev inimkõne on kopsu mingis piirkonnas selgesti kuuldav. Bronhofoonia viitab kopsukoe tihenemisele või vedeliku kogumile. Bronhofoonia leidmiseks palutakse patsiendil öelda korduvalt mingit sõnapaari, näiteks nelikümmend neli, nelikümmend neli vms.pisi|100px Pildil on näha täpsustamata iseloomuga kopsukasvaja (lilla nool) vasakus kopsus. Kasvaja mõjutusel võivad tekkida bronhofooniat põhjustavad vedelikukogumid.Amfooria
(amfooriline heli)Hingamishelide kumisemine kopsus esinevate tühikute kohal. Normaalselt kuminat põhjustavate mõõtmetega tühikuid kopsus ei ole.pisi|100px Pildil on kopsu patoanatoomiline makropreparaat. Näha on kopsukoesse formeerunud õõnsused, mille kohal võib kuulda amfoorilist heli. Patsient põdes sarkoidoosi, kavernid on selle haiguse tüsistuseks.Hingamiskahina nõrgenemine ja puudumineHingamiskahina nõrgenemine tekib olukorras, kus õhk jõuab kopsu vaid osaliselt. Hingamiskahina nõrgenemist võib esineda ühepoolselt või kahepoolselt. Hingamiskahina nõrgenemisest järgmine aste on hingamiskahina puudumine olukorras, kus õhk ei saa üldse kopsu tungida. pisi|100pxPildil on näha haigusseisund, mille korral hingamiskahin nõrgeneb ja lõpuks kaob. Parempoolne kops on mädakogumi (B) survest kokku langenud. Mädakogumi kohal on näha õhku (A), mis on jõudnud rinnakasti õõnde dreeni asetamise käigus. Vasak kops on normaalne. Patsiendil on parempoolne empüeem ehk mädarind.

Kõhuõõne auskultatsioon
Kõhuõõs on kolmas sagedasti auskulteeritav anatoomiline piirkond. Auskulteerides südant või kopse, keskendutakse eelkõige ühele elundile, kõhuõõne puhul on selles osas erinevusi. Kõhuõõnes produtseerivad normaalselt heli soolestik ja suured veresooned. Lisaks võib aga kuulda peritoneaalõõnde kogunenud vedelikku, aga ka põies loksuvat uriini jne. Niisiis on kõhuõõne kuulatlemine ennekõike ühe anatoomilise piirkonna, mitte niivõrd kindla elundi kuulatlemine. Ühe eriomadusena peaks kõhuõõnt kuulatlema enne selle katsumist, kuna pärast valusa kõhuõõne katsumist on patsiendid reeglina vähem koostöövalmis.

Auskulteerimise ajal lamab patsient selili, jalad põlvedest kõverdatud. Tavaliselt jaotatakse kõht mõtteliselt üla-, kesk- ja alakõhuks, millest igaühel on kolm horisontaalset kõrvuti seisvat kvadranti. Nende kvadrantide järgi peaks toimuma kõhu auskulteerimine ja leiu asukoha kirjeldamine. Kuid on ka teistsuguseid seisukohti. Nii loetakse vahel piisavaks kõhu jaotamine vaid kokku nelja kvadrandiga üla- ja alakõhuks, seega ka leiu kirjeldamine vastavate piirkondade järgi. Arvatavasti on ka siin tegemist eri koolkondade seisukohtadega. Auskulteerija asetab stetoskoobi õrnalt kõhule ja kuulab.

Kuulatletavad helid ja kõhuõõne kuulatlusleiu hindamine
Kõhuõõnest kuuldavad helid on mitmekesised kahinad, korinad ja kiuned. Nende iseloomulikuks jooneks on lühiajalisus ja kiire tooni vahetumine. Erandina loetakse normaalseks üksik pikk korin. Kõhuõõnest kostval helil ei ole rohkesti alaliike, kuid olulisem kui muude valdkonda juures on helide hindamine ajalises perspektiivis.
HeliTooni iseloomustusKorinad, kiuned,
mulksumine jmtKõhuõõnes domineerib mao ja soolte tekitatav heli. Normileid varieerub suurtes piirides 5–34 helini minutis. Kuulatleja ülesanne on subjektiivselt hinnata kas kuuldav heli on vaikne, normaalne või elavnenud (tugev). Esineda võib ka nn hauavaikust ehk helide puudumist kõhuõõnest. Rõhutatakse, et helide puudumise konstateerimine peab toimuma mitte varem kui üks minut pärast kuulatlemise algust.KahinRütmiliste kahinate kuulmine kõhus on seotud kõhuõõnes paiknevate veresoonte ahenemisega. Tüüpiliselt soovitatakse kuulatleda neeruarterite, aordi kõhuosa ja niudearterite projektsioonidelt kõhu eesseinale. Kombinatsioonis eelnevatega kuulatletakse vahel ka reieartereid ehkki see pole rangelt võttes kõhuõõne uurimine.Tilga kukkumise
heliStetoskoobiga on kuulda heli, mis on samane suletud ruumis vette kukkuva veetilgaga. Alguses kostab õrn sulpsatus, millele järgneb kerge kaja. Selline heliline fenomen on peaaegu alati soolesulguse tunnuseks.

Muud kuulatlusega uuritavad piirkonnad
Loote südame kuulatlus
Loote südame löögisageduse mõõtmine kuulub raseduse jälgimisel kasutatavate meetodite hulka. Südamelöögid saavad kuuldavaks tavaliselt 12.–18. rasedusnädalal, mil neid saab kuulda ala- ja/või keskkõhu keskjoonel. Raseduse jooksul on loote südame löögisagedus vahemikus 120–160 lööki minutis. Teisi südametoonide omadusi nagu amplituud või kuju lootel ei uurita. Väikese südame tekitatud nõrga heli tungimine läbi vesikeskkonna ja kõhukatete moonutab seda niivõrd, et see ei ole kliiniliselt informatiivne. Umbes 30. rasedusnädalast on südamelöögid kõige paremini kuuldavad loote selja või ka rinna poolt. Tänapäeval kasutatakse loote südamelöökide uurimiseks üha rohkem elektroonilisi abivahendeid. Spetsiaalne seade, mis koosneb mikrofonist, võimendist ja valjuhääldist, asetatakse vastu raseda kõhtu. Selline seade võimaldab südamelööke demonstreerida mitmele tervishoiutöötajale korraga, teisalt aga meeldib see sageli rasedale, kes tunneb sellest oma järeltulijaga suuremat lähedust.

Viited

Välislingid

Rahvusvaheline kopsuhelide assotsiatsioon

Kategooria:Diagnostika