Nefroza sindromo

Nefroza sindromo estas rena malsano, al kiu propras alta proteinurio >3,5 gramoj diurne kaj hipoalbuminemio (ofte kun edemoj kaj hiperlipidemio). Tio estas la ĉefa manifestiĝo de glomerulaj malsanoj.

 Historio 

En 1827 la angla kuracisto Richard Brighten rimarkis ligon inter proteinurio kaj edemoj unuflanke kaj renaj malsanoj aliflanke. En la 1930-aj — 1940-aj jaroj aperis la termino nefroza sindromo, derivita de nefrozo, kies ĉefa signo estis konsiderata proteinurio. Inter la enkondukintoj de tiu ĉi termino estis la sovetia nefrologo Jevgenij Tarejev, uzinta ĝin en sia monografio "Bright-anemio" () en 1929. S. Bradley kaj C. Tyson en sia artikolo, publikigita en 1948 en The New England Journal of Medicine, difinis la nefrozan sindromon kiel "[...] kombinon de signifaj edemoj, hipoproteinemio kaj masiva proteinurio kun manko de daŭra kora malsufiĉo [...] Kutime nefroza sindromo estiĝas kaze de kronika glomerulonefrito. Ĝin povas kaŭzi ankaŭ amiloidozo de la renoj, sifiliso, interkapilara glomerulosklerozo kaj trombozo de la rena vejno". En 1958 L. B. Berman kaj G. E. Schreiner surbaze de esploro de 45 pacientoj kun diversaj glomerulaj malsanoj trovis ke la sojla kriterio por diagnozado de la nefroza sindromo estas proteinurio ≥3,5 gramoj diurne. Pli grava signo de la nefroza sindromo estas hipoalbuminemio dum la edemoj, hiperlipidemio kaj lipidurio ne estas nepraj signoj.

 Kliniko 

La nefrozan sindromon kaŭzas damaĝoj de la renaj glomeruloj, kiu sen adekvata kuracado ofte progresas kaŭzante estiĝon de la kronika rena malsufiĉo. Alta proteinurio, sendepende de ties etiologio, damaĝas la renajn glomerulojn, kaŭzante interstician fibrozon kaj atrofion de la kanaletoj, en kiuj okazas reabsorbo de albumino. Grava nefroza sindromo povas kaŭzi ne nur nerenversigeblan malboniĝon de la rena funkciado, sed ankaŭ vivminacajn statojn kiel hipovolumena ŝoko, vejnaj trombembolioj kaj infektoj. La centra elemento de la evoluo de proteinurio kaj nefroza sindromo estas damaĝoj de podocitoj, okazantaj ne nur kaze de la "veraj podocitopatioj" kiel la malsano de minimumaj ŝanĝoj (MMŜ), fokusa segmenta glomerulosklerozo (FSGS) kaj membrana nefropatio, sed ankaŭ ĉe la aliaj formoj de glomerulonefrito. 

Signoj de la podocitaj damaĝoj estas jenaj: 
 ŝanĝo de la strukturo kaj apikala transloko de interpodocita fenda diafragmo;
 restrukturiĝo de la aktina citoskeleto de la podocitoj kun efekto de platiĝo de piedetoj;
 malkuniĝo de la podocitoj de la glomerula baza membrano;
 podociturio;
 podocitopenio.

Mezuri podociturion kaj ekskrecion de la podocitaj proteinoj (nefrino, podocino ktp) kun urino estas grave por kompreni gradon de glomerulaj damaĝoj, taksi riskon de estiĝo de glomerulosklerozo kaj prognozi efikecon de la terapio. Multaj nefropatioj, akompanataj de alta proteinurio, havas aŭtoimunan devenon, do la nefroza sindromo ofte sekvigas preskribon de glukokortikosteroidoj kaj/aŭ imunosubpremiloj. Tamen ili estas neefikaj kaze de diabeta nefropatio, AA-amiloidozo kaj kelkaj aliaj malsanoj. Ĉe la plenkreskuloj la nefroza sindromo estas inter la precipaj indicoj por preskribi la renan biopsion, kio ebligas kompreni tipon de renaj damaĝoj, aktivecon de la malsano kaj elekti la terapion. Kvankam se temas pri PLA2R-pozitiva membrana nefropatio, aŭ se haveblas kontraŭindicoj por la rena biopsio, KDIGO permesas komenci la terapion sen ricevi histologian konfirmon de la diagnozo.

 Etiologio 
eta|Mekanismo de la nefroza sindromo.

Kaŭzoj de la nefroza sindromo:
 primaraj renaj malsanoj:
 idiopatiaj formoj de la membrana nefropatio;
 fokusa segmenta glomerulosklerozo;
 malsano de minimumaj ŝanĝoj;
 membranoprolifera glomerulonefrito (malpli ofte, ĉar plejparte ĝi estas sekundara);
 IgA-nefropatio.
 diabeta nefropatio;
 sistemaj aŭtoimunaj malsanoj:
 lupuso;
 krioglobulinemia vaskulito;
 miksita malsano de kuniga histo;
 ANCA-asociitaj vaskulitoj;
 reŭmatoida artrito;
 Sjögren-sindromo (ege malofte);
 IgG4-asociita malsano (ege malofte).
 amiloidozo (AA-tipo kaj AL-tipo, malpli ofte ATTR);
 solidaj tumoroj;
 hemoblastozoj;
 monoklona gamopatio;
 kuraciloj (D-penicilamino, koloida oro, litio, ka);
 infektoj (virusoj de la hepatitoj B kaj C, HIV, infekta endokardito, ka);
 genetikaj formoj (ofte forme de steroidorezista nefroza sindromo).

Etiologio de la nefroza sindromo grave dependas de la aĝo, en kiu estiĝis la malsano. Ĉe la infanoj la precipa kaŭzo estas konsiderata MMŜ, ĉe la plenkreskuloj — membrana nefropatio kaj FSGS, renaj damaĝoj ĉe la sukerdiabeto, aŭtoimunaj kaj aliaj malsanoj.

Esplorado farita en Ĉeĥio en 1994–2000 montris ke el  pacientoj (190 infanoj aĝaj ≤15 jarojn kaj  plenkreskuloj) kun proteinurio de la nefroza nivelo, du trionoj de la infanoj havis MMŜ (50,5%) aŭ FSGS (12,5%) dum ĉe la plenkreskuloj la etiologiaj faktoroj estis pli variaj: IgA-nefropatio (13,1%), membrana nefropatio  (12,7%), FSGS (10,3%), MMŜ (9,4%), amiloidozo (6,2%), СКВ (5,1%), sukerdiabeto (5,1%) ka.

En la registro de Svedio ĉe 735 plenkreskuloj, ekzamenitaj en 2014–2019, la precipaj kialoj de la nefroza sindromo estis membrana nefropatio (19,0%), MMŜ (18,5%) kaj diabeta nefropatio (16,5%), mapli ofte renkontiĝis FSGS (9,7%), monoklonaj gamopatioj (7,1%), membranoprolifera glomerulonefrito (5,4%), IgA-nefropatio (4,9%), lupuso (4,5%) kaj sistemaj vaskulitoj (1,8%). Probableco de eltrovo de malsanoj dependis de haveblo de aliaj signoj de la renaj damaĝoj. Grava hematurio estis akompanata de pli granda nombro de sistemaj vaskulitoj (ĝis 9,5%), membranoprolifera glomerulonefrito (ĝis 14,2%) kaj IgA-nefropatio (ĝis 13,4%) inter la kaŭzoj de la nefroza sindromo kaj malpli granda nombro de diabeta nefropatio (ĝis 5,9%) kaj MMŜ (ĝis 9,1%).

Esploro farita en Danio en 2013–2018 je 637 plenkreskuloj montris similajn rezultojn. La plej oftaj estis MMŜ (20%), membrana nefropatio (19%) kaj membranoprolifera glomerulonefrito (19%). Mapli ofte renkontiĝis FSGS (9%) kaj diabeta nefropatio (6%).

La registro farita en Japanio surbaze de renaj biopsioj ĉe  plenkreskuloj montris ke la precipaj histologiaj diagnozoj estis: membrana nefropatio (23,8%),
MMŜ (20,9%) kaj diabeta nefropatio (10,7%). Malpli ofte renkontiĝis lupusa nefrito (6,5%), IgA-nefropatio (6,0%), FSGS (5,8%), amiloidozo (3,7%), membranoprolifera glomerulonefrito (2,1%) kaj aliaj renaj damaĝoj. La pacientoj aĝaj ≥65 jarojn grave malpli ofte havis MMŜ (14,2% kompare al 26,6% pli junaj) lupusan nefriton (1,8% kompare al 10,5%), sed pli ofte membranan nefropation (32,5% kompare al 16,2%) kaj amiloidozon (5,5% kompare al 2,2%), dum kontribuo de la aliaj malsanoj ne dependis de la aĝo.

Do la precipaj kontribuantoj al la estiĝo de la nefroza sindromo ĉe la plenkreskuloj estas membrana nefropatio, MMŜ, FSGS, membranoprolifera glomerulonefrito kaj IgA-nefropatio. 

Foje la nefroza sindromo estiĝas sekve de damaĝoj de podocitoj aŭ imunaj reagoj al la nefrotoksaj kuraciloj. 

 Kuraciloj kaŭzantaj la nefrozan sindromonTipo de renaj damaĝojKuracilojMalsano de minimumaj ŝanĝoj  nesteroidaj kontraŭinflamaj drogoj, elektemaj inhibantoj de ciklooksigenazo-2, antibiotikoj (rifampicino, ampicilino/penicilino, cefalosporinoj), interferono-gama, oraj drogoj, litio, D-penicilamino, izoniazido, bisfosfonatoj je altaj dozoj (pamidronato, zolendronato), sulfasalazino, kontraŭkonvulsiaj drogoj (trimetadiono, parametadiono), etanercepto, tioproninoFokusa segmenta glomerulosklerozo  kontraŭvirusaj drogoj de rekta agado, inhibantoj de mamula celo de rapamicino, inhibantoj de kalcineŭrino, antraciklinoj, heroino, litio, interferono, vakcinoj, anabolaj steroidoj, nesteroidaj kontraŭinflamaj drogojMembrana nefropatio  oraj drogoj, D-penicilamino, kaptoprilo, probenicido, trimetadiono, nesteroidaj kontraŭinflamaj drogoj, elektemaj inhibantoj de ciklooksigenazo-2, klopidogrelo, litioANCA-asociitaj vaskulitoj  antitireoidaj drogoj (propiltiouracilo, metimazolo), antibiotikoj (cefotaksimo, minociklino, rifampicino), inhibantoj de faktoro de tumora nekrozo α (iFTNα), psikoaktivaj drogoj (klozapino, tioridazino), hidralazino, alopurinolo, D-penicilamino, sulfasalazino, levamizolo, inhibantoj de imunaj kontrolpunktojKuracile kaŭzita lupuso  hidralazino, prokainamido, inhibantoj de faktoro de tumora nekrozo α (iFTNα), minociklino, izoniazido, rifampino, D-penicilamino, kinidino, metilpodo

 Terapio 

La celoj de la terapio de la glomerulaj malsanoj, laŭ versio de SONG-GD () estas malaltigo de risko de la malboniĝo de la rena funkciado, korvaskulaj komplikiĝoj kaj morto, subpremado de aktiveco de la malsano, pliboniĝo de la funkcia aktiveco de la pacientoj. Sed pro malsufiĉo de grandaj kaj longdaŭraj esploroj tiukampe, ofte oni uzas pli simplajn kriteriojn. Ĉi-foje gravas proteinurio, spegulanta aktivecon de la ĉefa malsano kaj efikecon de la terapio. Metaanalizo de 41 hazardigitaj esploroj kun partopreno de preskaŭ  renaj malsanuloj (plejparto kun sukera diabeto) montris ke malaltiĝo de albuminurio averaĝe je 30% kompare al la kontrola grupo sekvigis malaltiĝon de la risko de la malboniĝo de la rena funkciado (estiĝon de dializdependa kronika rena malsufiĉo aŭ kronika rena malsano de la 4-a grado aŭ duobliĝon de la kreatinino en la sero) je 27%. En plejparto de la esploroj dinamiko de proteinurio (albuminurio) estis taksita kiel kompleta remito se ĝi malaltiĝis ĝis <0,3 gramoj diurne (<300 mg/g de kreatinino) aŭ kiel parta remito se ĝi malaltiĝis ĝis <3,5 gramoj diurne aŭ almenaŭ je 50% kompare al la origina kvanto, sed ĝis <3,5 gramoj diurne. Ĉe la nefroza sindromo perdo de albumino kun urino havas ŝlosilan signifon por profilakto de gravaj komplikiĝoj de tiu ĉi stato, precipe de la hipovolumena ŝoko (nefroza krizo), dum subpremado de aktiveco de la ĉefa malsano ebligas preventi aŭ almenaŭ malrapidigi progresantan malboniĝon de la rena funkciado. Por spuri progresantan renan malsufiĉon ekspertoj de KDIGO proponas atenti malkreskon de rapideco de glomerula filtrado kaj zorgi se ĝi malaltiĝis almenaŭ je 40% dum 2–3 jaroj.

 Glukokortikoidoj kaj imunosubpremiloj 

Ofte la nefrozan sindromon kaŭzas aŭtoimunaj malsanoj, kes kuracado sin bazas sur sufiĉe altaj dozoj de glukokortikoidoj kaj sur imunosubpremiloj kiel Mycophenolate mofetil, ciklofosfamido, azatioprino, inhibantoj de kalcineŭrino (ciklosporino, takrolimuso, voklosporino), gena-inĝenieraj kuraciloj (precipe rituksimabo). 

Plejparto de la infanoj kaj adoleskantoj kun idiopatia nefroza sindromo rapide respondas al 8 ĝis 12 semajnojn longa kurso de perbuŝaj glukokortikoidoj, do se mankas datumoj pri sistema aŭ hereda naturo de malsano, oni preskribas tiujn ĉi kuracilojn sen histologia konfirmo de la diagnozo. Kiel drogoj de la dua linio estas uzataj precipe inhibantoj de kalcineŭrino. Se glukokortikoidoj ne efikis, necesas fari renan biopsion kaj molekula-genetikan esploron, ĉar estas probableco de hereda genezo de la steroidorezista nefroza sindromo.

Ĉe la plenkreskuloj la nefroza sindromo povas esti kaŭzita de diversaj malsanoj, inkluzive de tiuj ne bezonantaj imunosubpreman terapion (diabeta nefropatio, AA-amiloidozo, heredaj nefropatioj) aŭ bezonantaj kemioterapion (AL-amiloidozo kaj aliaj variaĵoj de monoklona gamopatio de rena signifo, paraneoplasta glomerulonefrito). Pro tio proteinurio de la nefroza nivelo kaj nefroza sindromo estas konsiderataj inter la ĉefaj indicoj por fari renan biopsion, ebligantan ne nur diferencigi variaĵojn de la renaj damaĝoj, sed ankaŭ taksi aktivecon de la glomerulonefrito kaj elekti skemon de imunosubprema terapio.

Kaze de lupuso, nefrozan sindromon povas kaŭzi proliferaj (III kaj IV klasoj), membrana (V klaso) kaj miksitaj (IV/V kaj III/V klasoj) variaĵoj de lupusa nefrito kaj lupusa podocitopatio, ne diferencigeblaj sen histologia esploro de la rena biopsaĵo. Skemoj de imunosubprema terapio de lupusa nefrito grave dependas de ĝia morfologia variaĵo, provoj empirie trovi konvenan skemon povus sekvigi uzadon de malsufiĉa aŭ troa imunosubpremado.

Kaze de sukera diabeto, nefrozan sindromon plej ofte kaŭzas diabeta nefropatio kies histologia konfirmo kutime ne necesas. Tamen foje nefroza sindromo ĉe diabetuloj povus estiĝi sekve de nediabetaj renaj malsanoj kiel IgA-nefropatio aŭ membrana glomerulonefrito, kion konfirmi aŭ ekskludi povas nur rena biopsio. La nediabetan genezon de la nefroza sindromo povas sugesti ĝia rapida formiĝo aŭ rapida progreso de la rena malsufiĉo; tion sugestas ankaŭ hematurio kaj/aŭ aktiva urina sedimentado.

Memorindas ke datumoj de la rena biopsio ofte estas nespecifaj, ĉar la sama morfologia variaĵo de glomerulonefrito povas ĉeesti kaze de diversaj malsanoj. Ekzemple membrana glomerulopatio kutime estas primara kaj akompanata de cirkulado de antikorpoj al PLA2R, sed inter ĝiaj eventualaj etiologiaj faktoroj estas aŭtoimunaj malsanoj (precipe lupuso), malignaj tumoroj, monoklonaj gamopatioj de rena malsano, infektoj kaj kuraciloj. Do rezultoj de la histologia esploro estas konsiderendaj kune kun datumoj de anamnezo kaj aldonaj esplormetodoj: laboratoriaj (antinuklea faktoro, antikorpoj al duspirala DNA, antikorpoj al Smith-antigeno, antifosfolipidaj korpoj, antikorpoj al la komponanto de la komplemento С1q, kvanto de C3 kaj C4 komponantoj de la komplemento, krioglobulinoj, antikorpoj al mjeloperoksidazo kaj proteinazo, markiloj de la virusoj de hepatitoj B kaj C, monoklonaj imunoglobulinoj ktp).

 Malaltigo de proteinurio 
eta|Ultrasono de reno kun la nefroza sindromo.

Proteinurio kaze de nefroza sindromo spegulas ne nur gravecon de la patologia procezo, sed ankaŭ per si mem ĝi damaĝas la glomerulojn, kaŭzas interstican fibrozon kaj atrofion de la kanaletoj en kiuj okazas reabsorbo de albumino; ĝi akcelas progresadon de la kronika rena malsano. Malaltigo de proteinurio ĝis 0,5 gramoj diurne aŭ 1–1,5 gramoj diurne ebligas preventi aŭ almenaŭ bremsi progresantan malboniĝon de la rena funkciado. Ĉe nefroza sindromo malaltigo de proteinurio ankaŭ sekvigas kreskon de enhavo de albumino en la sero, kion akompanas malkresko de klinikaj simptomoj kaj metabolaj manifestiĝoj de la nefroza sindromo, malaltiĝo de risko de trombembolaj kaj infektaj komplikiĝoj.

Kaze de aŭtoimunaj malsanoj proteinurio kutime malkreskas sub influo de imunosubprema terapio, kvankam ĝi ne ĉiam ebligas atingi kompletan remiton kaj kaze de neaŭtoimunaj nefropatioj tute ne havas sencon. Por malaltigi proteinurion sen uzi imunajn mekanismojn estas aplikataj inhibantoj de renin-angiotenzina sistemo (RAS), kies kontraŭproteinuria kaj nefroprotekta efikoj estis pruvitaj antaŭ jardekoj en la esploro REIN. Dum tiu ĉi esploro, kiun partoprenis pacientoj kun nediabetaj nefropatioj kaj daŭra proteinurio, inkluzive de la nefroza nivelo, estis uzata ramiprilo, kio sekvigis malkreskon de la diurna proteinurio proksimume je 30% dum la unua jaro kaj je 50–55% post 2–3 jaroj, dum en la placebo-grupo rimarkindaj ŝanĝoj mankis. Dozodependa kontraŭproteinuria efiko estis registrita ankaŭ dum esplorado de aliaj inhibantoj de angiotenzinkonverta fermento (AKF) kaj blokiloj de angiotenzinaj receptoroj.

Efikecon kiel kontraŭproteinuriloj kaj nefroprotektiloj montris ankaŭ inhibantoj de natria-glukoza transportilo de la 2-a tipo (SGLT2), kiuj dum pli ol 10 jaroj estis uzataj por regi glikemion ĉe pacientoj kun sukera diabeto de la 2-a tipo. Poste en hazardigitaj placebo-kontrolataj esploroj estis pruvite ke la drogoj de tiu ĉi grupo bremsas progreson de la kronika rena malsano, ĉe tio ilia efikeco ne dependas de haveblo de la diabeto. Esploro DAPA–CKD, dediĉita al nefroprotekta efikeco de dapagliflozino, inkluzivis pli ol  pacientojn kun kronika rena malsano de diversaj etiologioj (proksimume 70% havis diabeton de la 2-a tipo), ricevantajn blokilojn de RAS en stabilaj dozoj. Terapio per dapagliflozino po 10 mg diurne, daŭrinta proksimume 2 jarojn, sekvigis rapidan (jam post 2 semajnoj) malaltiĝon de albuminurio averaĝe je 29,3% kompare al la placebo-grupo (p<0,0001). Ĉe la pacientoj kun diabeto de la 2-a tipo kontraŭproteinuria efiko de la drogo estis pli forta ol ĉe la pacientoj sen sukera diabeto (35,1% kaj 14,8% kompare al la placebo). Krome dapagliflozino malaltigis riskon de estiĝo de proteinurio de la nefroza nivelo proksimume je 60%. Esploro EMPA-KIDNEY, dum kiu estis esplorata efikeco de empagliflozino ĉe pli ol  pacientoj kun kronika rena malsano de diversaj etiologoj, montris malkreskon de albuminurio averaĝe je 19% kompare al la placebo. En ambaŭ esploroj inhibantoj de SGLT2 estis uzataj samtempe kun blokiloj de RAS, do la rezultoj montras efikecon de kombinita terapio. 

Oni esploras ankaŭ aliajn potenciale nefroprotektajn drogojn. Dum la internacia duobla blinda hazardigita esploro PROTECT oni komparis efikecon de sparsentano, samtempe blokanta endotelinajn kaj angiotenzinajn receptorojn (400 mg diurne) kaj de irbesartano, blokanta angiotenzinajn receptorojn (300 mg diurne), ĉe 404 pacientoj kun IgA-nefropatio. La esploron partoprenis nur la pacientoj kun proteinurio ≥1 gramo diurne, daŭrinta malgraŭ kuracado per RAS-blokiloj. Post 36 semajnoj uzado de sparsentano sekvigis malaltiĝon de proteinurio je 41% kompare al la placebo (p<0,0001). Rilate sekurecon tiu ĉi drogo similis al irbesartano. 2-jara esploro PROTECT montris ke sparsentano havas ne nur kontraŭproteinurian efikon, sed ankaŭ bremsas malboniĝon de la rena funkciado kompare al irbesartano (diferenco je rapideco de malkresko de glomerula filtrado estis 1,1
ml/minuto/ jare profite al sparsentano; p=0,037). Ofteco de la kombinita klinika fina punktoen, inkluzivinta malaltiĝon de rapideco de glomerula filtrado je 40%, estiĝon de la fina stadio de la kronika rena malsufiĉo aŭ morto pro iu ajn kialo, en la ĉefa grupo estis 9%, dum en la placebo-grupo 13%. Sparsentano havis avantaĝojn kompare al irbesartano ankaŭ ĉe la pacientoj kun FSGS. En la hazardigita klinika esploro DUPLEX ĉe 371 pacientoj kun primara FSGS ofteco de remito (koeficiento proteino/kreatinino en la urino ≤1,5 kaj ĝi malaltiĝis je pli ol 40% kompare al la origina kvanto) en la sparsentana grupo estis 42,0% dum en la irbesartana ggrupo 26,0%, р=0,009. Sed, laŭ datumoj de tiu ĉi esploro, duobla blokilo de endotelinaj kaj angiotenzinaj receptoroj ne bremsis rapidecon de malaltiĝo de rapideco de glomerula filtrado kompare al irbesartano. Por subpremado de aktiveco de RAS oni uzas inhibantojn de AKF aŭ antagonistojn de angiotenzinaj receptoroj, kvankam aktivigo de mineralkortikoidaj receptoroj ankaŭ kontribuas al la progreso de la kronika rena malsano danke al indukto de inflamo kaj fibrozo. Metaanalizo de 19 esploroj kiujn partoprenis  pacientoj kun la kronika rena malsano montris ke post kiam oni aldonis al inhibantoj de RAS steroidajn blokilojn de mineralkortikoidaj receptoroj, okazis malaltiĝo de albuminurio je 38,7%, kvankam samtempe triobliĝis risko de ĉesigo de la partopreno en la esploro pro hiperkaliemio. Tamen la nombro de la partoprenintoj estis malsufiĉa por esplori kiel la blokiloj de mineralkortikoidaj receptoroj influas riskon de korvaskulaj aŭ renaj finoj.

Finerenono estas relative nova nesteroida antagonisto de mineralkortikoidaj receptoroj, montrinta dum antaŭklinikaj esploroj pli fortan kontraŭinflaman kaj kontraŭfibrozan efikecon ol steroidaj drogoj de la sama grupo. Dum hazardigita placebo-kontrolita esploro ĉe 823 pacientoj kun diabeta nefropatio, ricevintaj blokilojn de RAS, finerenono sekvigis dozodependan malaltiĝon de koeficiento albumino/kreatinino je 21–38% kompare al la placebo-grupo. Dum pli granda placebo-kontrolita esploro FIDELIO-DKD ĉe  pacientoj kun kronika rena malsano kaj sukera diabeto de la 2-a tipo, ricevintaj RAS-blokilojn je maksimume elteneblaj dozoj, post kuracado per finerenono dum 4 monatoj ankaŭ estis trovita malaltiĝo de koeficiento albumino/kreatinino en urino je 31% kompare al la placebo-grupo kaj tiu ĉi nivelo daŭris dum la tuta terapio (mediane 2,6 jarojn). En la sama esploro uzado de finerenono sekvigis pruvitan malaltiĝon de risko de malbonaj renaj finoj (rena malsufiĉo, malaltiĝo de sera kreatinino je 40% kaj pli, morto pro la renaj malsanoj) je 18% (р=0,001) kaj malaltiĝon de la korvaskulaj malbonaj finoj je 14% (р=0,03). En la finerenona grupo oni devis ĉesigi la partoprenon pro hiperkaliemio pli ofte (2,3%) ol en la placebo-grupo (0,9%), tamen la diferenco ne estis grandega, speciale kompare al diferenco inter kombinita terapio per inhibantoj de AKF kaj antagonistoj de angiotenzinaj receptoroj dum la antaŭaj esploroj. Nefroprotekta efikeco de finerenono estis pruvita ankoraŭ nur ĉe pacientoj kun diabeta nefropatio.

Kiel alternativo povas servi subpremado de malbonaj efikoj de aldosterono per drogoj, elekteme inhibantaj aldosteronsintazonen. Dum placebo-kontrolita esploro de la 2-a fazo ĉe 586 pacientoj kun kronika rena malsano kuracado per tia drogo (BI 690517), samtempe kun RAS-inhibantoj kaj empagliflozino, sekvigis dozodependan malaltiĝon de albuminurio. Hiperkaliemio dum uzado de inhibanto de aldosteronsintazo estis pli alta (10–18%) ol en placebo-grupo (6%), sed altiĝo de enhavo de kalio en sero je 86% de la kazoj ne postulis enmiksiĝon.

 Hipoalbuminemio 

Hipoalbuminurio estas grava kriterio je diagnozado de la nefroza sindromo kaj kontribuas al estiĝo de edemoj, hiperlipidemio kaj hiperkoaguliĝo, propraj al tiu ĉi stato. Antaŭe por terapio de hipoalbuminemio estis uzataj envejnaj infuzioj de albumino, sed nun oni preferas eviti tion, ĉar tiaj infuzioj povas sekvigi troan altiĝon de la enhavo de albumino en la sero. Krome la infuzita albumino estas rapide eliĝanta kun urino, kio kaŭzas pliajn damaĝojn de la renaj glomeruloj kaj kanaletoj. Kaze de hipovolumena ŝoko, albuminaj infuzioj povas provoki pulman edemon.

Ekspertoj de KDIGO opinias ke la envejna infuzado de albumino eblas ĉe pacientoj kun hipoalbuminemio <20 gramoj/litro, rezistemaj al la diuretikoj (do mankis respondo al la envejna infuzado de diuretiko je maksimuma dozo aŭ al kombinita diuretika terapio). Solvaĵo de albumino je la dozo 25–50 gramoj povas esti infuzita 30–60 minutojn antaŭ la envejna infuzo de maŝa diuretiko aŭ samtempe kun ĝi. Tamen ankoraŭ malmultas pruvoj de efikeco de tiu ĉi terapio. Metaanalizo de 13 etaj prospektivaj esploroj (n=422), montris ke samtempa infuzado de albumino kaj furosemido sekvigis kreskon de diurezo averaĝe je 31,5 ml hore kompare al aplikado de sole furosemido. Duiretika efiko de furosemido kun albumino estis pli forta ĉe la pacientoj kun enhavo de albumino en la sero malpli ol 25 gramoj/litro kaj/aŭ kaze de pli altaj dozoj de albumino (>30 gramoj). Aŭtoroj de alia metaanalizo, inkluzivinta 4 hazardigitajn esplorojn (n=75) konkludis ke ankoraŭ malsufiĉas datumoj por taksi efikecon de albumino je terapio de la nefrozaj edemoj.

 Edemoj 
eta|Edemoj ĉe la nefroza sindromo.

Ĉe la nefroza sindromo likvaĵoj kutime akumuliĝas je intersticaj spacoj, kvankam en pezaj kazoj povas estiĝi anasarko kune kun akumuliĝo de likvaĵoj en pleŭro kaj abdomeno. Gravaj edemoj de la kruroj povus esti akompanataj de malfacilaĵoj dum marŝado, kaŭzi sangocirkulajn perturbojn, altigi riskon de ulceroj kaj haŭtaj infektoj, de vejna trombozo.

Origine oni konsideris kiel kaŭzon translokiĝon de likvaĵoj de la vaskuloj al la interstica spaco sekve de malkresko de onkotika premo de sangoplasmo fone de hipoalbuminemio (hipovolumenaj edemoj). Hipovolumena ŝoko kaj malkresko de rena sangocirkulado kaŭzas aktiviĝon de simpata nerva sistemo kaj RAS, altiĝon de rezistado de aferentaj kaj eferentaj arterioloj, detenon de natria klorido. Tamen eksperimentaj datumoj montras ke malaltiĝo de la onkotika premo en la vaskuloj estas akompanata de samtempa malaltiĝo de la onkotika premo en interstica spaco, kio malhelpas eliĝon de likvaĵoj el la vaskuloj.
eta|maldekstre|Anasarko kaŭzita de la nefroza sindromo.

Ĉe parto de pacientoj kun nefroza sindromo, volumeno de la cirkulantaj likvaĵoj ne estas tro (mal)alta, do la edemojn povus kaŭzi same malsufiĉo aŭ abundo da likvaĵoj. Oni klarigas la hipervolumenajn edemojn per aktiviĝo de epiteliaj natriaj kanaloj je distalaj kanaletoj kaj kolektaj tubetoj (eble sub influo de proteazoj, eliĝantaj kun urino), deteno de natria klorido kaj altiĝo de penetrebleco de la renaj kapilaroj. Eble al tio kontribuas ankaŭ rezistemo de la kanaletoj al aŭrikla natriuretika peptido kaj mallarĝiĝo de arterioloj ĉe aktiviĝo de simpata nerva sistemo. Supozeble ne hipoalbuminemio, sed la menciitaj mekanismoj havas precipan signifon je estiĝo de la edemoj ĉe nefroza sindromo, sendepende de volumeno de la cirkulantaj likvaĵoj.

La terapio de la edemoj ĉe nefroza sindromo sin bazas sur uzado de maŝaj diuretikoj kun limigo de la konsumado de natrio ĝis 1,2–2 gramoj diurne. Kaze de etaj periorbitaj edemoj kaj piedaj edemoj la diuretikoj ne necesas. Kaze de steriodosentema nefroza sindromo, glukokortikoidoj povas fortigi duirezon post 7 ĝis 10 tagoj de la terapio. Pacientoj kun gravaj nefrozaj edemoj kutime bezonas altajn dozojn de maŝaj diuretikoj (ĝis 250–500 mg de furosemido) pro pli larĝa distribuo de la drogoj fone de hipoalbuminemio aŭ ligiĝo de la drogo al la filtranta albumino. Furosemido havas mallongan periodon de duoneliĝo, pro kio kutime ĝi estas uzata dufoje tage.

Kaze de grava nefroza sindromo povas malboniĝi alsorbado de la diuretikoj pro intestaj edemoj, do por altigi urinigan efikon de furosemido estas aplikataj envejnaj infuzioj, inkluzive forme de senĉese infuzado. Foje por superi rezistemon al la maŝaj diuretikoj, ili estas kombinataj kun tiazidoj celante bloki reabsorbon de natrio je diversaj partoj de nefrono. Tiazida diuretiko estas preskribata 2 ĝis 5 horojn antaŭ furosemido.

Por fortigi diurezon kaj profilakti hipokaliemion, povas esti uzataj ankaŭ kaliŝparaj diuretikoj kiel spironolaktono kaj amilorido. Kaze de rezistemaj edemoj, speciale se haveblas akutaj renaj damaĝoj, povas esti aplikataj ultrafiltrado kaj/aŭ sangodializo. Ĉe pacientoj kun hipovolumena ŝoko (Takikardio, malalta sangopremo, signoj de dehidratiĝo, alta nivelo de azoto en la sango malkongrua al la nivelo de kreatinino, grava hipoalbuminemio) infuzo de diuretikoj povas pligravigi deficiton de la sangovolumeno kaj estigi nefrozan (hipovolemian) krizon — vivminacan staton, kiu manifestiĝas per arteria hipotonio kaj dolora migranta eritemo. Estiĝo de tia eritemo kaj doloroj en la ventro eventuale estas kaŭzataj de loka haŭta hiperproduktado de kininoj. La sola efika terapio de la nefroza krizo estas transfuzioj de la sangoplasmo.

 Rekomendoj de KDIGO pri kuracado de la edemoj kaze de nefroza sindromoTerapioKomentojLa unua linio estas maŝaj diuretikoj  * Prefere uzi ilin dufoje tage, sed kaze de malaltiĝo de rapideco de glomerula filtrado eblas preni unufoje tage; * La dozo kreskas ĝis atingo de adekvata duirezo aŭ ĝis maksimume efika nivelo; * Se furosemido estas nesufiĉe efika, eblas preskribi longdaŭran diuretikon kiel bumetamido aŭ torasemido.Limigi konsumadon de salo  Ĝis <2 gramoj diurne (<90 mmol tage)Kombini maŝan diuretikon kun aliaj diuretikoj kaze de rezistemaj edemoj  * Ĉiuj tiazidaj diuretikoj je altaj dozoj estas same efikaj; * Tiazidoj kombine kun maŝaj diuretikoj povas plibonigi urinigan efikon kaj preventi hipokaliemion kaŭzitan de maŝaj aŭ tiazidaj diuretikoj; * Acetazolomido povas esti uzata kaze de metabola alkalozo.Kontroli nedezirindajn efikojn de diuretikoj  * Hiponatriemio ĉe kuracado per tiazidoj; * Malaltiĝo de rapideco de glomerula filtrado; * Malkresko de volumeno de cirkulantaj likvaĵoj, speciale ĉe la infanoj kaj aĝuloj; * Hiperkaliemio ĉe kuracado per spironolaktono kaj eplerenono, speciale kombine kun inhibantoj de RASKuracado de pacientoj rezistemaj al la diuretikoj  * Amilorido; * Acetazolomido; * Envejna infuzado de maŝaj diuretikoj (boluso aŭ infuzio), inkluzive kombine kun albumino; * Ultrafiltrado; * Sangodializo.

 Trombemboliaj komplikiĝoj 

Trombozoj kaj trombembolioj estas inter la precipaj komplikiĝoj de la nefroza sindromo; ili povus esti la unua manifestiĝo de la rena malsano. Ĉe la plenkreskuloj ilia ofteco estas averaĝe 25%, sed en klinikaj esploroj ilia ofteco variis de 2% ĝis 37%. La ciferoj varias pro diferencoj je aĝo (plenkreskuloj havas la komplikiĝojn pli ofte), renaj damaĝoj, daŭro de observado kaj diagnozaj metodoj. Ekzemple trombozo de profundaj vejnoj povas ne havi klinikajn simptomojn. Kaze de nefroza sindromo plej ofte estiĝas vejnaj trombemboliaj komplikiĝoj (VTEK), inkluzive de trombozo de profundaj kaj surfacaj vejoj, trombozo de renaj vejnoj, trombembolio de pulma arterio. 

Tamen rezultoj de klinikaj esploroj montras pli altan riskon de arteriaj trombemolioj kaj trombozoj. S. Vestergaard kaj kunaŭtoroj en ensploro kun  pacientoj kun unuafoje estiĝinta nefroza sindromo dum la unua jaro trovis altiĝon de risko de arteriaj (3,11-oble) kaj vejnaj (7,11-oble) trombembolioj kompare al ĝenerala populacio. Aliaj esploroj ankaŭ konstatis altan riskon de vejnaj kaj arteriaj trombemboliaj komplikiĝoj ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo, speciale dum la unuaj 6 monatoj post ĝia estiĝo.

Restas malklare kial la nefroza sindromo estas ofte akompanata de tromboj. Supozeble altiĝo de penetrebleco de la glomerula filtrilo por diversaj endogenaj substancoj, ne filtriĝantaj tra la glomerula membrano ĉe normalaj fiziologiaj kondiĉoj, sekvigas perdon de naturaj antikoagulantoj eliĝantaj kun urino — ekzemple de antitrombino III, proteinoj C kaj S. Siavice albuminurio kaj hipoalbuminemio kaŭzas kreskon de hepata sintezo de fibrinogeno kaj aliaj proteinoj kun prokoagulanta aktiveco. Samtempe kun hiperkoaguliĝo kaze de nefroza sindromo malkreskas ankaŭ fibrinolitika aktiveco de la sango pro perdo de plasmino kun urino kaj altiĝo de aktiveco de plasminogeno de la 1-a tipo. Misa koaguliĝo de la sango havas precipan rolon je estiĝo de VTEK, dum je patogenezo de arteriaj trombozoj pli gravas hiperaktiveco de trombocitoj, kiu ankaŭ okazas ĉe la nefroza sindromo sekve de hipoalbuminemio, hiperfibrinogenemio, hiperlipidemio.

Albumino inhibas agregadon de la trombocitoj, kupliĝante kun arakidonata acido kaj blokante ĝian konverton je tromboksano A2. Do hipoalbuminemio estas akompanata de altiĝo de la enhavo de tromboksano A2, stimulanta formiĝon kaj aktiviĝon de la trombocitoj. Krome malaltiĝo de nivelo de albumino en la sero stimulas rekompensan sintezon de fibrinogeno kaj la faktoro de von Willebrand en la hepato, kio fortigas reaktancon de la trombocitoj. Ankaŭ hiperlipidemio estas inter la faktoroj, influantaj la funkciadon de la trombocitoj. Risko de trombemboliaj komplikiĝoj estas pli alta kaze de nefroza sindromo de iu ajn etiologio, kvankam ĝi dependas de morfologia variaĵo de la renaj damaĝoj. La plej alta risko de trombozo estas kaze de membrana glomerulonefrito. Laŭ datumoj de retrospektiva esploro de  pacientoj kun diversaj morfologiaj variaĵoj de primara glomerulonefrito, ĉe pacientoj kun membrana glomerulonefrito risko de VTEK (konsiderante genron, ĉeeston de maligna tumoro en anamnezo, proteinurion kaj enhavon de albumino en la sero) estis 10,8-oble pli alta ol ĉe la pacientoj kun IgA-nefropatio.

Esploroj montris ke risko de VTEK ĉe la pacientoj kun membrana glomerulonefrito asociiĝas kun ĉeesto de antikorpoj al PLA2R, kvankam ne plu klaras ĉu tiuj ĉi antikorpoj estas biomarkilo de pli alta trombozo aŭ ili rekte kontribuas al ĝi. Plia sendependa prediktoro de VTEK ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo estas hipoalbuminemio. Ĉe la pacientoj kun membrana glomerulonefrito risko de VTEK kreskis 3,9-oble se enhavo de albumino en la sero malaltiĝis ĝis malpli ol 28 gramoj/litro kaj 5,8-oble se ĝia nivelo falis sub 22 gramoj/litro. En retrospektiva usona esploro kun pli ol  pacientoj kun nefroza sindromo risko de VTEK kreskis proporcie al malaltiĝo de la enhavo de albumino en la sero kaj kreskis kaze de eĉ eta hipoalbuminemio (30,0–39,9 gramoj/litro). Risko de trombaj komplikiĝoj estis maksimuma ĉe la pacientoj kun enhavo de albumino en la sero malpli ol 25 gramoj/litro. KDIGO indikis tiun ĉi nivelon je siaj rekomendoj kiel kriterion por pritaksi pli altan riskon de VTEK ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo.

Inter pliaj riskofaktoroj de VTEK ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo menciindas maljuneco, alta proteinurio, trombozo je anamnezo, trombofilio, antifosfolipidaj korpoj, malmovebleco, trodikiĝo, malignaj tumoroj, gravedo, kirurgiaj operacioj. Estiĝon de vejnaj kaj arteriaj trombozoj stimulas glukokortikoida terapio, kiun ofte trapasas pacientoj kun nefroza sindromo. 

Kuracado de VTEK ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo ĝenerale estas la sama kiel de tiuj sen la renaj malsanoj. Kontraŭkoaguliĝa terapio prefere komenciĝu je malaltmolekulaj heparinoj, kiuj havas avantaĝojn kompare al nefrakciitaj heparinoj rilate farmokinetikon, efikecon kaj sekurecon. Post atingi terapian efikon oni povas transigi pacienton al nerektaj antikoagulantoj, precipe al varfarino, konsiderante tamen riskon de troa hipokoaguliĝo kaj estiĝo de hemoragiaj komplikiĝoj kaze de grava hipoalbuminemio. Do prefere oni preskribu varfarinon post kiam enhavo de albumino en la sero superis 25 gramoj/litro. Optimuma daŭro de la antikoaguliĝa terapio ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo ankoraŭ ne estas trovita. Se mankas la aliaj faktoroj, oni daŭrigu ĝin almenaŭ 6 monatojn post forigo de la nefroza sindromo.

Same mankas striktaj indicoj por profilakta terapio per antikoagulantoj ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo. F. De Pascali kaj kunaŭtoroj faris metaanalizon de 5 etaj esploroj (n=414), kiuj daŭris 3 semajnojn ĝis 5 jarojn, estis nehazardigitaj kaj nur 2 havis kontrolan grupon. Averaĝa ofteco de pulma embolio fone de antikiaguliĝa terapio estis 1,8%, tiu de trombozo de profundaj vejnoj 0,9%, ofteco de grandaj sangadoj — 2,3%. Du kontrolitaj esploroj montris nepruvitan malaltiĝon de risko de pulma embolio kaj sangado dum terapio per antikoagulantoj. La aŭtoroj faris ankaŭ metaanalizon de 14 esploroj, komparinte oftecon de VTEK ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo ne ricevintaj antikoagulantojn. Averaĝe ĝi estis 10,6%, do oble pli alta ol ĉe la pacientoj ricevintaj antikoagulantojn. Do oni konkludis ke profilakta antikoagula terapio ĉe plenkreskaj pacientoj kun nefroza sindromo ebligas malaltigi riskon de VTEK, sed povas esti akompanata de sangado.

KDIGO-rekomendoj indikas ke profilakto de trombembolaj komplikiĝoj necesas ĉe la pacientoj kun grava nefroza sindromo, akompanata de malaltiĝo de enhavo de albumino en la sero ĝis malpli ol 20–25 gramoj/litro kun samtempa altega proteinurio (pli ol 10 gramoj diurne) aŭ aliaj riskofaktoroj — korpomasa indico pli ol 35 kg/, heredaj trombofilioj, kronika kora malsufiĉo de III kaj IV klasoj, longdaŭra senmovo, antaŭnelonge faritaj ortopediaj aŭ abdomenaj operacioj.

Por taksi neceson de VTEK-profilakto ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo necesas konsideri riskon de sangado, kutime kalkulatan per la skaloj kiel HAS-BLED, origine destinita por la pacientoj kun aŭrikla fibrilacio. Tamen ĉiuj ĉi iloj ne estas validigitaj por la pacientoj kun nefroza sindromo. KDIGO rekomendas profilakti VTEK per varfarino, kvankam praktikantaj kuracistoj ofte uzas tiucele malaltmolekulajn heparinojn. Efikeco kaj sekureco de la rektaj inhibantoj de la koagula faktoro Xen (rivaroksabano kaj apiksabano) kaj trombino (dabigatrano) por kuracado kaj profilakto de VTEK ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo ne estis esploritaj en hazardigitaj klinikaj esploroj; publikigitaj provoj de ilia uzado estas etskalaj. A. Tijani kaj kunaŭtoroj en retrospektiva kohorta esploro komparis rezultojn de aplikado de rektaj perbuŝaj antikoagulantoj kaj varfarino por VTEK-profilakto ĉe 44 pacientoj kun nefroza sindromo. Ilia efikeco estis simila, sed suma ofteco de grandaj kaj klinike gravaj malgrandaj sangadoj dum uzado de rektaj perbuŝaj antikoagulantoj estis malpli alta ol ĉe la uzado de varfarino (8,0% kaj 26,3%; p=0,21). Inhibantoj de la faktoro X (dabigatrano malpli) aktive kupliĝas kun albumino en la sango, do hipoalbuminemio povas grave influi daŭron de ilia duoneliĝo — necesas pliaj esploroj ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo.

Ĝenerale oni povas konkludi ke malgraŭ pli alta risko de VTEK, la problemo de VTEK-profilakto ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo restas sen kontentiga solvo. Necesas pliaj esploroj, speciale atentaj al la uzado de rektaj perbuŝaj antikoagulantoj.

 Hiperlipidemio 

Hiperlipidemio ofte renkonteblas ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo kaj estas akompanata de malaltiĝo de enhavo de kolesterolo de malaltdensaj lipoproteinoj kaj tre malaltdensaj lipoproteinoj, trigliceridoj, lipoproteino (a) kaj de malaltiĝo de enhavo de kolesterolo en altdensaj lipoproteinoj. Tiujn ĉi ŝanĝojn evidente kaŭzas kresko de sintezo de lipoproteinoj en la hepato sekve de hipoalbuminemio kaj perdo de diversaj substancoj, partoprenantaj reguligadon de lipida cirkulado, sed foririntaj kun urino. Perturboj de la lipida cirkulado estas pruvita riskofaktoro de aterosklerozo kaj rilataj korvaskulaj malsanoj. Krome hiperlipidemio altigas reagemon de la trombocitoj, kio povus stimuli aterotrombajn komplikiĝojn. En 1982 J. Moorhead kaj kunaŭtoroj supozis ke lipidoj havas nefrotoksan efikon kaj povus progresigi la kronikan renan malsanon danke al kreskanta glomerulosklerozo kaj tubulinterstica fibrozo.

Eble nefrotoksecon de lipidoproteinoj kaŭzas rekta damaĝo de la podocitoj kaj ĉeloj de kanaletoj kaŭzata de lipidoj, kaj indukto de proliferado de mezangiumaj ĉeloj. Eble certan signifon havas ankaŭ progresanta aterosklerozo de la renaj vaskuloj. Nefrotoksecon de lipidoproteinoj konfirmas ankaŭ klinikaj esploroj. En la esploro KNOW-CKD  pacientoj kun kronika rena malsano de 1-a ĝis la 5-a gradoj de risko de kombinita rena fina punkto (malaltiĝo de rapideco de glomerula filtrado je almenaŭ 50% aŭ estiĝo de la fina kronika rena malsufiĉo) dum averaĝe proksimume 5 jaroj ĉe la pacientoj kun enhavo de kolesterolo de malaltdensaj lipoproteinoj ≥130 mg/dl estis duoble pli alta ol ĉe la pacientoj kun enhavo de kolesterolo de malaltdensaj lipoproteinoj ≥70 mg/dl (rilatumo de la riskoj 2,05; 95% konfidenca intervalo 1,19-3,56).

Ĉesigo de la nefroza sindromo povas sekvigi plibonigon aŭ normaligon de la lipida cirkulado, kvankam hiperlipidemio ofte plu restas, speciale se la nefroza sindromo estas persista aŭ ofte recidivas. Daŭran hiperlipidemion stimulas ankaŭ iuj kuraciloj, ofte uzataj por terapio de la nefroza sindromo, precipe glukokortikoidoj kaj inhibantoj de kalcineŭrino. Kuracado de la persista hiperlipidemio ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo okazas laŭe al la ĝeneralaj KDIGO-rekomendoj. Forigo de hiperlipidemio speciale gravas se haveblas tradiciaj sangovaskulaj riskofaktoroj kiel maljunaĝo, arteria hipertonio, trodikiĝo ks. Konsiderindas ke albuminurio kaj malaltiĝo de rapideco de glomerula filtrado asociiĝas kun pli alta risko de estiĝo de sangovaskulaj malsanoj rilataj al aterosklerozo. Preferindaj kuraciloj, same kiel por la ĝenerala populacio, estas statinoj.

Efikeco de hiperlipidemia terapio rilate profilakton de korvaskulaj finoj ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo ankoraŭ ne estis esplorita en hazardigitaj kontrolataj esploroj, tamen ĝi sendube utilas por la pacientoj kun kronika rena malsano. Dum la hazardigita placebo-kontrolita esploro SHARP, kiun partoprenis  pacientoj kun kronika rena malsano (inkluzive  je sangodializo) kuracado per simvastatino kaj ezetimibo dum averaĝe 4,9 jaroj sekvigis malaltiĝon de enhavo de kolesterolo de malaltdensaj lipoproteinoj averaĝe je 0,85 mmol/litro kaj de risko de malbonaj korvaskulaj finoj (korinfarktoj, mortoj pro kormalsanoj, nehemoragia apopleksio, operacio je koronariaj angioj) je 17% kompare al la placebo-grupo (p=0,0021). Tamen eventuala pozitiva influo de statinoj sur la pason de la kronika rena malsano restas nepruvita. Dum la esploro SHARP ĉe  ĉe la pacientoj kun kronika rena malsano, kiuj origine ne bezonis anstataŭigan renan terapion, kuracado per simvastatino kaj ezetimibo ne sekvigis malaltiĝon de ofteco de la fina kronika rena malsufiĉo. Efikeco de statinoj je profilakto de la renaj finoj ne estis pruvita ankaŭ dum la metaanalizo de 57 esploroj (n=), kvankam la aŭtoroj rimarkigis pruvitan bremson de jara malrapidiĝo de la rapideco de glomerula filtrado kaj malaltiĝon de albuminurio dum kuracado per hipolipidemiaj drogoj. Krome ĉe la pacientoj kun kronika rena malsano, kuracitaj per statinoj, estis trovita malaltiĝo de la risko de korvaskulaj finoj je 31% (p<0,001).

Preskribante statinojn, necesas konsideri ilian interagon kun aliaj drogoj, interalie kun inhibantoj de kalcineŭrino, kaŭzantaj kreskon de rissko de estiĝo de mialgioj kaj miozito. Se statinoj estas nesufiĉe efikaj, eblas kombini ilin kun aliaj hipolipidemiaj drogoj, precipe kun ezetimibo, inhibanta alsorbon de kolesterolo en la intestaro, kaj kun inhibantoj de protoproteina konvertazo de subtilizina-keksina tipo 9 (PKSK9)en (evolokumabo kaj alirokumabo), aŭ kun inhibanto de la sintezo de PKSK9 per malgrandaj interferantaj RNA (inklisirano). E. Jatem kaj kunaŭtoroj uzis inhibantojn de PKSK9 je 12 pacientoj kun nefroza sindromo, refraktaj al la imunosubprema terapio kaj post 4 semajnoj enhavo de malaltdensaj lipoproteinoj malaltiĝis averaĝe je 36,8% kaj restis stabila dum la terapio daŭris, sen gravaj nedezirindaj efektoj.

 Infektoj 

Infektoj nemalofte komplikas pason de la nefroza sindromo, speciale ĉe infanoj. Gravaj infektoj altigas riskon de progresado de la kronika rena malsano kaj estiĝon de la fina kronika rena malsufiĉo, ili estas inter la precipaj mortokaŭzoj ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo. Memorindas ke certaj virusoj, speciale de hepatitoj B kaj C, kaj HIV, malpli ofte ankaŭ bakterioj kaj aliaj mikroorganismoj, povus esti kaŭzo de glomerulaj malsanoj, interalie de membranoprolifera glomerulonefrito kaj membrana glomerulonefrito. Pli altan nerezistemon de la pacientoj kun nefroza sindromo al la infektoj eventuale kaŭzas perdo de imunoglobulinoj kaj faktoroj de la komplemento, forirantaj kun urino. Tamen verŝajne pli gravan signifon havas glukokortikoida terapio, speciale se kombinata kun ciklofosfamido kaj aliaj imunosubpremiloj. La imunosubprema terapio povas ankaŭ kaŭzi reaktiviĝon de latentaj infektoj, inkluzive de virusa hepatito aŭ ftizo, do la pacientoj kun nefroza sindromo nepre trapasu regulan testadon por ekskludi latentajn ftizon, sifilison, infektojn kaŭzitajn de la virusoj de hepatitoj B kaj C, HIV.

Se la menciitaj infektoj estis trovitaj, oni devas komenci necesan terapion antaŭ aŭ samtempe kun imunosubprema terapio. Specialaj rekomendoj pri kuracado de infektaj komplikiĝoj ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo ne ekzistas. Profilakton priskribibas la KDIGO-rekomendoj. Kiel orientilo povas servi EULAR-rekomendoj.

Tamen ne necesas fari antimikroban profilakton al ĉiuj pacientoj kun nefroza sindromo. Por la pacientoj kun ANCA-asociita vaskulito, kuracataj per rituksimabo, ciklofosfamido kaj/aŭ glukokortikoidoj je altaj dozoj (≥30 mg tage kalkulite je prednisolono), normale sufiĉas profilakti pneŭmoniton kaŭzatan de Pneumocystis jirovecii, kaj aliajn infektojn per trimetoprimo/sulfametoksazolo je altaj dozoj (960 mg kun unutaga intervalo aŭ 480 mg tage). EULAR rekomendas daŭrigi antimikroban profilakton dum imunosubprema terapio kaj 3 monatojn post preno de la lasta dozo de ciklofosfamido aŭ 6 monatojn post restariĝo de la B-ĉeloj kaze de uzado de rituksimabo. Se paciento estas ricevanta glukokortikoidojn kune kun aliaj imunosubpremaj drogoj, trimetoprimo/sulfametoksazolo povas esti nuligita post malaltigo de la prednisolona dozo ĝis 15 mg diurne, kvankam antimikroba profilakto povas daŭri se haveblas aliaj infektaj riskofaktoroj kiel pulmomalsanoj aŭ hipogamoglobulinemio, persista limfopenio aŭ maljunaĝo. KDIGO rekomendas prikonsideri antimikroban profilakton per trimetoprimo/sulfametoksazolo ĉe la pacientoj kun glomerulonefrito, ricevantaj altajn dozojn de prednisolono aŭ aliajn imunosubpremajn drogojn (ciklofosfamido, rituksimabo). Plenkreskuloj kaj infanoj kun nefroza sindromo havas pli altan riskon de parazitaj pneŭmokokaj infektoj, do al ili kaj iliaj proksimuloj estas rekomenditaj pneŭmokoka vakcinado kaj ĉiujara kontraŭgripa vakcinado. Terapio per rituksimabo sekvigas pli altan riskon de estiĝo kaj komplika paso de KOVIM-19, kies profilakto eblas per pasiva vakcinado per longdaŭraj monoklonaj antikorpoj neŭtralizantaj la kronviruson.

 Vidu ankaŭ 
 Glomerulonefrito
 Lupusa nefrito

 Referencoj 

Kategorio:Sindromoj en nefrologio
Kategorio:Glomerulaj malsanoj