Fokusa segmenta glomerulosklerozo

Fokusa segmenta glomerulosklerozo (FSGS) estas speco de glomerulosklerozo, dum kiu okazas damaĝoj de la renaj podocitoj.

 Tipoj 

Ekzistas diversaj tipoj de FSGS:
 primara:
 idiopatia (kronika glomerulonefrito, kaŭzita de podocitopatio de nekonata deveno)
 kaŭzita de patogenoj (HIV, parvovirusoj, heroino) aŭ mutacioj de genoj respondecaj pri podocitaj proteinoj
 sekundara (aperas kiel sekvo de adaptiĝo de la organismo al gravaj renaj damaĝoj, pro kio estiĝas hiperfuzio kaj hiperfiltrado, ĉar maso de la funkciantaj nefronoj — absoluta aŭ relativa — malkreskas).

 Ofteco 

Ofteco de la idiopatia FSGS ekde la 2000-aj jaroj kreskas, nun ĝi estas inter la plej oftaj glomerulaj malsanoj. Speciale ofte ĝi trafas afrikusonanojn kaj latinamerikanojn, kiuj havas respektivan genetikan dispozicion.

 Morfologiaj signoj 
eta|Mikrografio de la kolapsinta FSGS: la kolapsintaj glomeruloj estas supre dekstre.

La primara FSGS je unuaj etapoj de sia evoluo ne prezentas rimarkindajn strukturajn ŝanĝojn videblajn per optika mikroskopo, ĝia diferenco de la malsano de minimumaj ŝanĝoj (MMŜ) estas nur pli grandaj glomeruloj. Elektrona mikroskopio montras la saman bildon kiel kaze de MMŜ, nur la etaj elkreskaĵoj de la podocitoj estas platiĝintaj. Kun tempopaso tamen optika mikroskopo montras larĝiĝon de mesangiumo, obliteriĝon de kapilaraj ansoj kun Bowman-kapsulo kaj tubula-interstician sklerozon.

 Patogenezo 

Patogenezo de FSGS restas grandparte malklara. Same kiel MMŜ, ĝi povas aperi sub influo de infektoj, alergenoj aŭ toksinoj, supozeble kaŭzantajn misfunkciadon de la T-limfocitoj (CD4). T-limfocitoj, eble kunagante kun B-limfocitoj, estas fonto de hiperproduktado de citokinoj, damaĝantaj glomerulan filtrilon, tra kiu penetras troaj seraj proteinoj. Tio okazas ĉar aktina citoskeleto de la podocito estas damaĝata je cirkulantaj faktoroj de penetrebleco, produktataj de la T-limfocitoj, kio manifestiĝas je platiĝo de la etaj elkreskaĵoj de la podocito kaj je drasta altiĝo de penetrebleco de glomerula filtrilo por proteinoj kaj estiĝo de nefroza sindromo. Esploroj kun bestoj montris ke interleŭkino 2 kaj interleŭkino 18, kaj la vaskula endotelia kreskofaktoroen havas ecojn similajn al tiuj de la faktoroj de penetrebleco, sed esploroj kun homoj ne montris la saman efikon. Eksperimentoj kun ratoj pensigis pri eventuala rolo de hemopeksino — proteazo, aktiviganta proteinkinazon B kaj induktanta nefrino-dependan reorganizon de la aktina citoskeleto de la podocitoj kun apero de proteinurio. La plej atentataj estas du faktoroj de penetrebleco: dissolvebla receptoro de urokinazo (suPAR), trovita en la sero de la pacientoj kun FSGS (ĝi aktivigas integrinojn kaj platigas la etajn elkreskaĵojn de la podocitoj) kaj kardiotropin-similan citokinon 1 (ano de la familio de interleŭkino 6), trovita en la sangoplasmo de la ricevantoj de la rena transplantaĵo post recidivo de FSGS. Evidente tiuj ĉi faktoroj kaŭzas oftan ĉe FSGS recidivojn de la nefroza sindromo post la rena transplantado kaj eblecon likvidi tiujn ĉi recidivojn per apliko de plasmaferezo aŭ imunoadsorbo.

Damaĝojn de la podocitoj akompanas aktivigo de apoptozo, stimulata de propra al FSGS (malsame ol al MMŜ) hiperproduktado de la transforma kreskofaktoro β (TGF β). La apoptozo sekvigas malkroĉiĝon de la podocitoj, kiuj aperas en la urino, manifestante aktivan fazon de la malsano. La baza membrano de la glomeruloj nudiĝas, kio stimulas estiĝon de glomerulosklerozo.

Pro ĉio ĉi oni konsideras MMŜ kaj FSGS kiel kontinuaĵon, en kiu la samaj komencaj patofiziologiaj mekanismoj kaŭzas damaĝojn de la podocito, kies sekvoj diferencas depende de genetikaj specifaĵoj, do foje estiĝas MMŜ kaj foje FSGS. La idiopatia FSGS plej ofte manifestiĝas klinike kiel nefroza sindromo, foje kun arteria hipertensio kaj/aŭ (malpli ofte) kun mikrohematurio. Nur malofte kaze de natura paso de la malsano proteinurio ne atingas nefrozan nivelon. Alia diferenco estas ke MMŜ trafas plejparte infanojn dum FSGS je 35% kazoj trafas plenkreskulojn kaj nur je 10% infanojn.

 Prognozo 

FSGS apartenas al la plej malbonaj variaĵoj de la kronika glomerulonefrito, ofte kaŭzante kronikan renan malsufiĉon. Inter la primaraj nefropatioj tiukampe ĝi konsistigas 3,3%. La prognozo rekte dependas de la persisteco de la nefroza sindromo kaj grave pliboniĝas se la proteinurio estas izolita kaj modera. Kaze de manko de la nefroza sindromo 10-jara rena postvivado estas pli ol 80%, sed kaze de persista nefroza sindromo ĝi estas 30%, ĉe tio ĉe 50% de la pacientoj ene de 6 ĝis 8 jaroj estiĝas la fina etapo de la kronika rena malsufiĉo kies progresado estas proksime ligita al la nivelo de proteinurio.

 Kuracado 
eta|Filmeto pri FSGS (angle).

La ĉefaj taskoj estas malaperigo de la proteinurio aŭ ĝia malaltigo ĝis la subnefroza nivelo, kio markas atingon de la parta aŭ kompleta remito. Tradicie oni uzas tiucele glukokortikoidojn, kiuj tamen ĝis la mezo de la 1980-aj jaroj estis konsiderataj malmulte efikaj. Poste oni trovis ke tion ĉi kaŭzis malsufiĉaj dozoj kaj mallonga daŭro de la glukokortikoida terapio. Uzado de prednisolono je la dozoj 0,5–1,5 mg/kg dum 4 monatoj kaj pli sekvigis remiton je 50 ĝis 75%.

Longdaŭra uzado de altaj dozoj de glukokortikoidoj havas danĝeron de gravaj flankefikoj, kio stimulis serĉadon de alternativoj. Unue oni provis kombini glukokortikoidojn kun citostatikoj, kio eniris rekomendojn, speciale kaze de oftaj recidivoj. Tamen ankaŭ la citostatikoj alportas danĝeron de gravaj flankefikoj, do ekde la 1990-aj jaroj oni komencis uzi ankaŭ ciklosporinon — kun glukokortikoidoj aŭ sen ili. Esploroj montris ke uzado de ciklosporino je la dozo 3–5 mkg/kg diurne garantias ke ĝia nivelo je la sango 2 horojn post la preno (С2) atingos 600–900 ng/ml, kaj poste stabiliĝos je nivelo 100–120 ng/ml je la antaŭmanĝa sango (С0), kio helpos atingi remiton eĉ kaze de la rezistema al glukokortikoidoj variaĵo de FSGS kun origine plej malbona prognozo. Tiu ĉi efiko estis konstatita same ĉe la infanoj kaj la plenkreskuloj, kies kuracado estas speciale komplika.

Rimarkindas ke la uzado de ciklosporino donis tre varian nombron de remitoj — 10 ĝis 75%, kio eventuale klarigeblas per specifaj trajtoj de la esplormetodoj kaj akompanaj kuraciloj. Senduba estas konkludo ke atingi remiton surbaze de ciklosporino eblas nur post almenaŭ 4 ĝis 6 monatojn longa terapio kaj ke ĝia nuligo ofte kaŭzas recidivojn. Oni konkludis ankaŭ ke kombino de glukokortikoidoj kaj ciklosporino estas same efika kiel tiu de glukokortikoidoj kun azatioprino. Esploro montris ke kuracado de infanoj per ciklosporino por indukta terapio de nefroza sindromo, rezistema al glukokortikoidoj, estas pli efika ol uzado de altegaj dozoj de ciklofosfamido. Kombino de ciklosporino kun prednisolono por kuracado de FSGS rezistema al glukokortikoidoj altigas nombron de remitoj ĝis 70% kaj pli, kio same validas por la infanoj kaj plenkreskuloj. Aldono de plurfojaj envejnaj infuzioj de ciklosporino je altegaj dozoj eĉ pli plibonigas prognozon de FSGS, sendepende de la aĝo de la paciento. Esploroj de rusiaj kuracistoj montris ke kombino de ciklosporino kaj glukokortikoidoj ebligis al 72% de la infanoj atingi remiton post 1 jaro.

 Vidu ankaŭ 
 Glomerulonefrito
 Nefroza sindromo
 Malsano de minimumaj ŝanĝoj

 Referencoj 

Kategorio:Glomerulaj malsanoj
Kategorio:Kanalopatioj