Ενδοκρανιακή αιμορραγία

Eνδοκρανιακή αιμορραγία (αγγ. intracranial hemorrhage ή intracranial bleeding) αναφέρεται σε οποιαδήποτε αιμορραγία εντός του ενδοκρανιακού θόλου, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού παρεγχύματος και των γύρω μηνιγγικών χώρων. Eίναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση, η έκβαση της οποίας μπορεί να βελτιωθεί με εντατική θεραπεία. Mπορεί να είναι αυτόματη (εγκεφαλικό επεισόδιο), να προέρχεται από μια υποκείμενη αγγειακή δυσπλασία, να προκαλείται από τραύμα ή να σχετίζεται με θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή. Μπορεί επίσης να προέρχεται από ρήξη ανευρύσματος ή όγκο στον εγκέφαλο. Οδηγεί στη συσσώρευση αίματος εντός του ενδοκρανιακού θόλου, προκαλώντας ενδοκρανιακό αιμάτωμα (αγγ. intracranial hematoma). 

Η ενδοκρανιακή αιμορραγία περιλαμβάνει δύο βασικούς τύπους αιμορραγίας, που είναι η εξω-αξονική και η ενδο-αξονική. Η εξω-αξονική αιμορραγία συμβαίνει στην περιοχή μεταξύ του κρανίου και του εγκεφαλικού φλοιού και χωρίζεται σε επισκληρίδια αιμορραγία, υποσκληρίδια αιμορραγία, και υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η ενδο-αξονική αιμορραγία συμβαίνει στην περιοχή εντός του εγκεφάλου (ενδοεγκεφαλική) και χωρίζεται σε ενδοπαρεγχυματική και ενδοκοιλιακή.

Οι στόχοι της εντατικής θεραπείας είναι η εκτίμηση της πιθανής αιτίας, η ελαχιστοποίηση των κινδύνων επέκτασης της αιμορραγίας μέσω του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης και της διόρθωσης της πήξης και η εξάλειψη των αγγειακών βλαβών με υψηλό κίνδυνο οξείας επαναιμορραγίας.

Η αξιολόγηση της σοβαρότητας του νευρολογικού τραυματισμού πραγματοποιείται με καταγραφή των συμπτωμάτων και αξονική τομογραφία. Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου και  πνευμονικό οίδημα είναι αναμενόμενα και συνήθως μπορούν να αντιμετωπιστούν. Ο πυρετός (συχνά όχι από μόλυνση) συμβαίνει επίσης συχνά και μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά. Η περισσότερη λειτουργική και γνωστική αποκατάσταση λαμβάνει χώρα εβδομάδες έως μήνες μετά την έξοδο. Τα επίπεδα λειτουργικής ανεξαρτησίας που δημιουργούνται μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας είναι ανεξαρτησία χωρίς αναπηρία, αναπηρία αλλά ανεξαρτησία με συσκευή, και εξάρτηση. 

Οι μελλοντικές κατευθύνσεις περιλαμβάνουν τη βελτίωση της χρήσης νευροπαρακολούθησης δίπλα στο κρεβάτι (ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, επεμβατικά μόνιτορ), επιπλέον προσεγγίσεις για τη μείωση της επέκτασης της ενδοκρανιακής αιμορραγίας,  ελαχιστοποίηση του αγγειοσπασμού και βελτίωση της αξιολόγησης της ποιότητας ζωής για την καθοδήγηση της αποκατάστασης και της θεραπείας.
κέντρο|χωρίς-πλαίσιο|620x620εσ
 Αιτιολογία 
αριστερά|μικρογραφία|280x280εσ|Αναπαράσταση κάποιων από τους βασικούς τύπους ενδοκρανιακής αιμορραγίας, που οδηγούν σε συσσώρευση αίματος γύρω από την περιοχή (αιμάτωμα): 1. Επισκληρίδιο αιμάτωμα, 2. Υποσκληρίδιο αιμάτωμα, 3. Υπαραχνοειδές αιμάτωμα, 4. Ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα.

 Επισκληρίδια αιμορραγία: Η αιμορραγία στον επισκληρίδιο χώρο μπορεί να είναι αρτηριακής ή φλεβικής προέλευσης. Η αρτηριακή επισκληρίδια αιμορραγία εμφανίζεται μετά από αμβλύ ή διαπεραστικό τραυματισμό στο κεφάλι, συνήθως στην κροταφική περιοχή. Επίσης, όταν υπάρχει κάταγμα κρανίου με βλάβη στη μέση μηνιγγική αρτηρία προκαλείται αρτηριακή αιμορραγία, συνήθως στον επισκληρίδιο χώρο. Αντίστοιχα, μία φλεβική επισκληρίδια αιμορραγία εμφανίζεται μετά από κάταγμα κρανίου όπου το αίμα γεμίζει τον επισκληρίδιο χώρο. Οι φλεβικές επισκληρίδιες αιμορραγίες είναι συχνές σε παιδιατρικούς ασθενείς.

 Υποσκληρίδια αιμορραγία: Η υποσκληρίδια αιμορραγία σχηματίζεται λόγω της μη φυσιολογικής συλλογής αίματος κάτω από τη σκληρή μήνιγγα. Η συνήθης αιτία είναι ο ενδοκρανιακός τραυματισμός, ειδικά σε παιδιατρικούς ασθενείς. Η αιμορραγία μπορεί να δημιουργηθεί από αμβλύ τραυματισμό, μπορεί όμως να συμβεί λόγω διαπεραστικού τραυματισμού ή αυτόματα.
 Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι απειλητική για τη ζωή και οδηγεί στη συσσώρευση αίματος μεταξύ της αραχνοειδούς και της χοριοειδούς μήνιγγας. Η υπαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί να είναι τραυματική, αλλά και μη τραυματική. Η μη τραυματική υπαραχνοειδής αιμορραγία χωρίζεται σε ανευρισματική και μη ανευρισματική. Η μη ανευρυσματική υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι αιμορραγία στον υπαραχνοειδή χώρο χωρίς αναγνωρίσιμα ανευρύσματα. Εμφανίζεται συχνότερα μετά από τραύμα με αμβλύ τραυματισμό στο κεφάλι (διεισδυτικό ή μη) ή λόγω ξαφνικής αλλαγής στην επιτάχυνση της κεφαλής.
 Ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία: Η ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία ευθύνεται για το 10% έως 20% όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων. Η επίπτωση της ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας αυξάνεται για άτομα ηλικίας 55 ετών και άνω, με αυξανόμενη επίπτωση όσο αυξάνεται η ηλικία.
+Συνήθη αίτια της μη τραυματικής, ενδοπαρεγχυματικής  αιμορραγίαςΥπέρτασηΈμφραγμα (νέκρωση)

 αρτηριακό έμφραγμα με αιμορραγική μεταμόρφωση
 φλεβικό έμφραγμαEγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθειαAγγειακές δυσπλασίες

 αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες
 φλεβική ανωμαλία αναπτυξιακού τύπου
 σπηλαιώδες αγγείωμαNεοπλασματική αιμορραγία

 Υψηλού βαθμού κακοήθειας γλοιώματα
 Μεταστάσεις (π.χ. μελάνωμα, χοριοκαρκίνωμα πνεύμονα, μαστού, νεφρών, θυρεοειδούς)Φάρμακα

 Αμφεταμίνες
 ΚοκαϊνηAιμορραγικές διαθέσεις που σχετίζονται με φάρμακα

 Βαρφαρίνη
 Ηπαρίνη
 Ενδοκοιλιακή αιμορραγία: Η ενδοκοιλιακή αιμορραγία αναφέρεται στην αιμορραγία που εμφανίζεται εντός των κοιλιών του εγκεφάλου. Συσχετίζεται συνήθως με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία στα βασικά γάγγλια και στον θάλαμο. Μπορεί να προκληθεί πρωτοπαθώς από ενδοκοιλιακό τραύμα, ανεύρυσμα, αγγειακές δυσπλασίες ή όγκους, ιδιαίτερα του χοριοειδούς πλέγματος. Μπορεί επίσης να προκληθεί δευτεροπαθώς από επέκταση μιας υπάρχουσας ενδοπαρεγχυματικής ή υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Έχει κακή πρόγνωση, με υψηλά ποσοστά θνητότητας και σημαντική επίδραση στη νοσηρότητα και στη θνησιμότητα. 

 Συμπτώματα 

 Επισκληρίδια αιμορραγία: Η τυπική εμφάνιση ενός επισκληρίδιου αιματώματος είναι η απώλεια των αισθήσεων μετά τον τραυματισμό, ακολουθούμενη από ένα διάστημα διαύγειας και στη συνέχεια νευρολογική επιδείνωση. Αυτή η τυπική εμφάνιση εμφανίζεται μόνο σε λιγότερο από το 20% των ασθενών. Άλλα κοινά συμπτώματα περιλαμβάνουν σοβαρό πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, λήθαργο και επιληπτικές κρίσεις.
 Υποσκληρίδια αιμορραγία: Στην οξεία υποσκληρίδια αιμορραγία τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, αλλοιωμένη ψυχική κατάσταση, επιληπτικές κρίσεις και/ή λήθαργο. Στη χρόνια υποσκληρίδια αιμορραγία τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος, σύγχυση, μειωμένη συνείδηση, λήθαργος, κινητικά ελλείμματα, αφασία, επιληπτικές κρίσεις ή αλλαγές προσωπικότητας. Μια φυσική εξέταση μπορεί να δείξει εστιακό κινητικό έλλειμμα, νευρολογικά ελλείμματα, λήθαργο ή αλλοιωμένη συνείδηση. 
 Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Τα συνήθη συμπτώματα μιας υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι πονοκέφαλος, ζάλη, ναυτία, έμετος, διπλωπία, επιληπτικές κρίσεις, απώλεια συνείδησης ή αυχενική ακαμψία. Τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης μπορεί να περιλαμβάνουν εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, παράλυση κρανιακών νεύρων, αυχενική ακαμψία ή μειωμένη ή αλλοιωμένη συνείδηση. 
 Ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία: Στη μη τραυματική, ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία τα συμπτώματα που προκύπτουν είναι πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, λήθαργος, αδυναμία, μπερδεμένη ομιλία, συγκοπή, ίλιγγος ή αλλαγές στην αίσθηση. 
 Ενδοκοιλιακή αιμορραγία: Τα συνήθη συμπτώματα της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, αδυναμία, δυσκολία στη σκέψη ή στην ομιλία, απώλεια αισθήσεων, επιληπτικές κρίσεις, κώμα. 

 Αξιολόγηση του περιστατικού 
Η αρχική εξέταση δίνει προτεραιότητα στην αξιολόγηση των αεραγωγών, της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Επιπλέον, απαιτείται πλήρης νευρολογική εξέταση για την αξιολόγηση εστιακών νευρολογικών ελλειμμάτων.

 Βαθμολογία στην κλίμακα κώματος Γλασκώβης 
Η κλίμακα κώματος της Γλασκώβης (GCS) βοηθά στην γρήγορη αξιολόγηση της σοβαρότητας του νευρολογικού τραυματισμού ενός ασθενούς. Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να ταξινομηθεί με βάση την κλίμακα σε ήπια (13-15), μέτρια (9-12) και σοβαρή (8 ή λιγότερο). Τα 3 συστατικά αυτής της βαθμολογίας είναι: 

 Άνοιγμα ματιών (από 1 έως 4)
 Κινητικότητα (από 1 έως 5)
 Ομιλία (από 1 έως 6)

 Εργαστηριακές εξετάσεις 

 Πλήρης εξέταση αίματος για έλεγχο θρομβοπενίας
 Εξέταση πήξης αίματος (PTT, PT/INR) για πηκτικότητα
 Ένα βασικό μεταβολικό πάνελ για ανωμαλίες ηλεκτρολυτών

 Απεικόνιση 
Η αξονική τομογραφία (CT) κεφαλής χωρίς σκιαγραφικό είναι η μέθοδος απεικόνισης, εκτός εάν υποδεικνύονται πρόσθετες μέθοδοι για περαιτέρω αξιολόγηση. Αφού ο ασθενής σταθεροποιηθεί συνιστάται μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου.

 Διαφορική διάγνωση 
Η διαφορική διάγνωση της ενδοκρανιακής αιμορραγίας περιλαμβάνει:

 Λοίμωξη: Το υποσκληρίδιο εμπύημα μπορεί να μιμείται μια υποσκληρίδια αιμορραγία
 Πρόσφατη χορήγηση σκιαγραφικού
 Υποσκληρίδιο ύγρωμα: Μπορεί να φαίνεται παρόμοιο με τη χρόνια υποσκληρίδια αιμορραγία
 Όγκοι: Το μηνιγγίωμα μπορεί να μιμείται την επισκληρίδια αιμορραγία.

 Αντιμετώπιση 

 Επισκληρίδια αιμορραγία: Η οριστική θεραπεία είναι η απομάκρυνση του αιματώματος και η διακοπή της πηγής αιμορραγίας. Μερικά μικρότερα επισκληρίδια αιματώματα μπορεί να αντιμετωπιστούν μη χειρουργικά και να παρακολουθούνται για υποχώρηση. Η αντιμετώπιση αυτή επιχειρείται εάν ο ασθενής έχει ήπια συμπτώματα και πληροί τις παρακάτω προϋποθέσεις: (1) όγκος επισκληριδίου αιματώματος μικρότερος από 30 mL, διάμετρος θρόμβου μικρότερη από 15 mm, μετατόπιση μέσης γραμμής μικρότερης από 5 mm, GCS μεγαλύτερο από 8 και, κατά τη φυσική εξέταση, δεν εμφανίζονται εστιακά νευρολογικά συμπτώματα.
 Υποσκληρίδια αιμορραγία: Η οριστική θεραπεία περιλαμβάνει την απομάκρυνση του αιματώματος, αλλά ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση, ορισμένα υποσκληρίδια αιματώματα μπορεί να παρακολουθούνται για επίλυση. Οι επιλογές χειρουργικής διαχείρισης περιλαμβάνουν τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές ή τη συμβατική κρανιοτομή.
 Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Εάν ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, προτεραιότητα έχει η διακοπή των φαρμάκων. Η διαχείριση είναι συνήθως συντηρητική με προσεκτική αξιολογήση των ζωτικών σημείων και της νευρολογικής κατάστασης. Σε σοβαρές καταστάσεις αιμορραγίας, υπάρχει ανάγκη παρακολούθησης της ενδοκρανιακής πίεσης ή/και εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση (κοιλιοστομία). Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για υδροκεφαλία ή εγκεφαλικό οίδημα. Εάν δεν υπάρχει εμφανές ιστορικό τραύματος, τότε εξετάζεται η μη τραυματική αιτιολογία. Στη μη τραυματική υπαραχνοειδή αιμορραγία, τα επόμενα βήματα ποικίλλουν ανάλογα με την αιτιολογία της αιμορραγίας, και μπορεί να περιλαμβάνουν θεραπεία ανευρύσματος, αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας ή άλλης υποκείμενης παθολογίας. Επιπλέον, υπάρχει μικρό χρονικό περιθώριο για εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση λόγω κινδύνου υδροκεφαλίας.
 Ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία: Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να παρακολουθείται για να μειωθεί ο κίνδυνος περαιτέρω αιμορραγίας. Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτιολογία της αιμορραγίας. Οι επιλογές θεραπείας ποικίλλουν και περιλαμβάνουν επιθετική χειρουργική απομάκρυνση του αιματώματος, αποσυμπιεστική κρανιεκτομή, θρομβόλυση μέσω καθετήρα ή παρατήρηση. Η χειρουργική εκκένωση συνιστάται συνήθως για παρεγκεφαλιδικά αιματώματα με διάμετρο μεγαλύτερη από 3 cm και πραγματοποιείται εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση πριν από την εκκένωση εάν είναι εμφανής υδροκεφαλία.
 Ενδοκοιλιακή αιμορραγία: Η θεραπεία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας επικεντρώνεται στην παρακολούθηση του ασθενούς. Θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης μέσω ενός ενδοκοιλιακού καθετήρα και στη χορήγηση φαρμάκων για τη διατήρηση της σταθερής ενδοκρανιακής πίεσης, της αρτηριακής πίεσης και της πήξης. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση για τη διατήρηση της ενδοκρανιακής πίεσης και την εκκένωση της αιμορραγίας, ενώ σε επείγουσες καταστάσεις μπορεί να απαιτηθεί ανοιχτή κρανιοτομή.

 Επιπλοκές 
Οι κύριες επιπλοκές που σχετίζονται με την ενδοκρανιακή αιμορραγία περιλαμβάνουν περιαιμωματικό οίδημα με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, επέκταση του αιματώματος, ενδοκοιλιακή επέκταση της αιμορραγίας με υδροκεφαλία, νευρολογικά ελλείμματα, εγκεφαλοκήλη, έμφραγμα (νέκρωση), επαναιμορραγίες, αγγειοσπασμό, επιληπτικές κρίσεις και θάνατο.

 Πρόγνωση 
Η πρόγνωση εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως η ηλικία του ασθενούς, οι συννοσηρότητες, η κατανάλωση αντιαιμοπεταλιακών ή αντιπηκτικών, η βαθμολογία στην κλίμακα κώματος της Γλασκώβης κατά την εισαγωγή, το μέγεθος των κόρης κατά την εισαγωγή, η θέση της αιμορραγίας, η παρουσία άλλων τραυματισμών και η χρονική καθυστέρηση για την χειρουργική επέμβαση, εάν χρειαστεί. Για την εκτίμηση του ποσοστού θνησιμότητας μπορεί να χρησιμοποιηθεί η εξής βαθμολόγηση: βαθμολογία GCS 3 έως 4 (=2 βαθμοί), 5 έως 12 (=1), 13 έως 15 (=0), ηλικία >/=80 ετών ναι (=1), όχι (=0), παρεγκεφαλιδική προέλευση ναι (=1), όχι (=0), όγκος ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας >/=30 cm3 (=1), <30 cm3 (=0), και ενδοκοιλιακή αιμορραγία ναι (=1), όχι (=0). Το ποσοστό της θνησιμότητας κυμαίνεται μεταξύ 0% (=0) και 100% (=5/6), με διάφορες διαβαθμίσεις σε ποσοστά στο ενδιάμεσο.

 Παραπομπές 

Κατηγορία:Νευροχειρουργική
Κατηγορία:Επείγουσα ιατρική