Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση

Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή φλεβική θρόμβωση (DVT) είναι ο σχηματισμός θρόμβου αίματος σε βαθιά φλέβα, συνήθως στα πόδια ή τη λεκάνη. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο, πρήξιμο, ερυθρότητα και διευρυμένες φλέβες στην πληγείσα περιοχή, αλλά ορισμένες DVT δεν έχουν συμπτώματα. Η πιο κοινή απειλητική για τη ζωή κατάσταση που σχετίζεται με τη DVT είναι η πιθανότητα ένας θρόμβος (ή πολλαπλοί θρόμβοι) να αποκολληθεί από τις φλέβες (εμβολή), να ταξιδέψει μέσω της δεξιάς πλευράς της καρδιάς και να κολλήσει σε αρτηρίες που τροφοδοτούν αίμα στους πνεύμονες. Αυτό ονομάζεται πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Τόσο η DVT όσο και η ΠΕ θεωρούνται ως μέρος της ίδιας συνολικής διαδικασίας της νόσου, η οποία ονομάζεται φλεβική θρομβοεμβολή νόσος (VTE). Το VTE μπορεί να συμβεί μόνο ως DVT, ως ΠΕ με DVT ή ΠΕ χωρίς DVT. Η πιο συχνή μακροχρόνια επιπλοκή είναι το μετα-θρομβωτικό σύνδρομο, το οποίο μπορεί να προκαλέσει πόνο, πρήξιμο, αίσθηση βάρους, κνησμό και σε σοβαρές περιπτώσεις έλκη. Επίσης, τη επαναλαμβανόμενη VTE εμφανίζεται στο περίπου 30% εντός δέκα ετών μετά από την αρχική VTE.

Ο μηχανισμός σχηματισμού θρόμβων συνήθως περιλαμβάνει κάποιο συνδυασμό μειωμένου ρυθμού ροής αίματος, αυξημένης τάσης πήξης, αλλαγών στο τοίχωμα των αιμοφόρων αγγείων και φλεγμονής. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, μεγαλύτερη ηλικία, ενεργό καρκίνο, παχυσαρκία, λοίμωξη, φλεγμονώδεις ασθένειες, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο , ατομικό ιστορικό και οικογενειακό ιστορικό VTE, τραύμα, τραυματισμούς, έλλειψη κίνησης, ορμονικό έλεγχο των γεννήσεων, εγκυμοσύνη και την περίοδο μετά τη γέννηση. Η VTE έχει ισχυρό γενετικό συστατικό, που αντιπροσωπεύει περίπου το 50 έως 60% της μεταβλητότητας των ποσοστών VTE. Οι γενετικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τον τύπο αίματος εκτός Ο, τις ανεπάρκειες της αντιθρομβίνης, την πρωτεΐνη C και την πρωτεΐνη S και τις μεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden και της προθρομβίνης G20210A. Συνολικά, έχουν εντοπιστεί δεκάδες γενετικοί παράγοντες κινδύνου.

Τα άτομα που πιθανόν έχουν DVT μπορούν να αξιολογηθούν χρησιμοποιώντας έναν κανόνα πρόβλεψης όπως το σκορ Wells. Η μέτρηση D-διμερών μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στον αποκλεισμό της διάγνωσης ή για να δείξει την ανάγκη για περαιτέρω έλεγχο. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται συνήθως με υπερηχογράφημα των υπόπτων φλεβών.  Εκτιμάται ότι το 4-10% των DVT επηρεάζει τους βραχίονες. Η VTE γίνεται πολύ πιο κοινό με την ηλικία. Σε σύγκριση με αυτούς ηλικίας 40 ετών και κάτω, τα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω διατρέχουν 15 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο. Τα δεδομένα κυριαρχούν ιστορικά από πληθυσμούς της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής, και τα άτομα της Ασίας, της Ασίας, της Αμερικής και της Ισπανίας έχουν χαμηλότερο κίνδυνο VTE από τους λευκούς ή τους Μαύρους. Οι πληθυσμοί στην Ασία έχουν ποσοστά VTE στο 15 έως 20% αυτού που παρατηρείται στις δυτικές χώρες.

Η χρήση αραιωτικών αίματος (αντιπηκτικά) είναι η συνήθης θεραπεία και τα τυπικά φάρμακα περιλαμβάνουν τις ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη, ασενοκουμαρόλη και τη βαρφαρίνη. Η έναρξη της θεραπείας με βαρφαρίνη απαιτεί ένα επιπλέον όχι από του στόματος αντιπηκτικό, συχνά ενέσεις ηπαρίνης.Guyatt et al. 2012, p. 20S: 2.4. Η πρόληψη της VTE για τον γενικό πληθυσμό περιλαμβάνει την αποφυγή της παχυσαρκίας και τη διατήρηση ενός ενεργού τρόπου ζωής. Οι προληπτικές προσπάθειες μετά από χειρουργική επέμβαση χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνουν πρόωρο και συχνό περπάτημα. Μετά από επικίνδυνες χειρουργικές επεμβάσεις γενικά αποτρέπουν τη VTE με αραιωτικό αίματος ή ασπιρίνη σε συνδυασμό με διαλείπουσα πνευματική συμπίεση.

 Ιστορικό 
Το αίμα έχει φυσική τάση να πήζει όταν τα αιμοφόρα αγγεία είναι κατεστραμμένα (αιμόσταση) για να ελαχιστοποιηθεί η απώλεια αίματος. Η πήξη ενεργοποιείται από τον καταρράκτη πήξης και η εκκαθάριση θρόμβων που δεν χρειάζονται πλέον επιτυγχάνεται μέσω του ινωδολυτικού συστήματος ή της ινωδόλυσης.  Η μείωση της ινωδόλυσης ή η αύξηση της πήξης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο DVT.

Η πιο συνηθισμένη αιτία θανάτου που σχετίζεται με τη DVT είναι όταν ένας θρόμβος αίματος (ή πολλαπλοί θρόμβοι) αποσπάται από τις φλέβες (εμβολή), ταξιδεύει μέσω της δεξιάς πλευράς της καρδιάς και κολλήσει σε πνευμονικές αρτηρίες που παρέχουν αποοξυγονωμένο αίμα στους πνεύμονες για οξυγόνωση. Αυτή η απόφραξη της ροής του αίματος στους πνεύμονες ονομάζεται πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Η ΠΕ είναι πιο συνηθισμένη σε μεγαλύτερες DVT που εμφανίζονται στο μηρό ή τη λεκάνη. Τόσο η DVT όσο και η ΠΕ θεωρούνται ως μέρος της ίδιας συνολικής διαδικασίας νόσου, του φλεβικού θρομβοεμβολισμού (VTE), ο οποίος μπορεί να εμφανιστεί ως DVT ή ΠΕ με ή χωρίς DVT. Ο VTE είναι η τρίτη πιο κοινή αιτία θανάτου από καρδιαγγειακές παθήσεις, με τις δύο πρώτες αιτίες να είναι η στεφανιαία νόσος και το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η DVT μπορεί επίσης να οδηγήσει σε εγκεφαλικό επεισόδιο όταν υπάρχει καρδιακή βλάβη. Αυτό ονομάζεται παράδοξος εμβολισμός επειδή παράδοξα ο θρόμβος ταξιδεύει από τη φλεβική στην αρτηριακή κυκλοφορία ενώ βρίσκεται μέσα στην καρδιά. Αυτό οφείλεται συνήθως στη παρουσία ωοειδούς τρήματος, το οποίο επιτρέπει στον θρόμβο να ταξιδεύει μεταξύ του διαφράγματος (τοίχου) του δεξιού κόλπου και του αριστερού κόλπου.

Ενώ ο VTE και η επιφανειακή θρόμβωση φλέβας αντιπροσωπεύουν περίπου το 90% της φλεβικής θρόμβωσης, άλλες φλέβες στο σώμα μπορούν επίσης να σχηματίσουν θρόμβους. Αυτές οι καταστάσεις περιλαμβάνουν θρόμβωση αμφιβληστροειδούς φλέβας, θρόμβωση σπληνικής φλέβας, θρόμβωση εγκεφαλικού φλεβικού κόλπου, θρόμβωση νεφρικής φλέβας και θρόμβωση φλεβών των ωοθηκών.

 Σημάδια και συμπτώματα 
Τα σημεία και τα συμπτώματα της DVT, ενώ είναι εξαιρετικά μεταβλητά, περιλαμβάνουν πόνο ή ευαισθησία, πρήξιμο, ζεστασιά, διαστολή των επιφανειακών φλεβών, ερυθρότητα ή αποχρωματισμό και κυάνωση με πυρετό. Ωστόσο, ορισμένοι με DVT δεν έχουν συμπτώματα. Τα σημεία και τα συμπτώματα από μόνα τους δεν είναι επαρκώς ευαίσθητα ή ειδικά για τη διάγνωση, αλλά όταν εξετάζονται σε συνδυασμό με την πιθανότητα πριν από τον έλεγχο, μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της πιθανότητας DVT.  Στις περισσότερες ύποπτες περιπτώσεις, η DVT αποκλείεται μετά την αξιολόγηση και τα συμπτώματα οφείλονται συχνότερα σε άλλες αιτίες, όπως ρήξη της κύστης του Μπέκερ, κυτταρίτιδα, αιμάτωμα, το λεμφοίδημα και η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Άλλες διαφορικές διαγνώσεις περιλαμβάνουν όγκους, φλεβικά ή αρτηριακά ανευρύσματα και διαταραχές του συνδετικού ιστού.

 Ταξινόμηση 
μικρογραφία|Οι λαγόνιες φλέβες (στην πύελο) περιλαμβάνουν την έξω λαγόνια φλέβα, την έσω λαγόνια φλέβα και την κοινή λαγόνια φλέβα. Η κοινή μηριαία φλέβα είναι ορατή κάτω από την εξωτερική λαγόνια φλέβα. (Εδώ επισημαίνεται απλά "μηριαίο". )
Η προκληθείσα DVT εμφανίζεται σε συνδυασμό με επίκτητους παράγοντες κινδύνου, όπως χειρουργική επέμβαση, αντισυλληπτικά από το στόμα, τραύμα, ακινησία, παχυσαρκία ή καρκίνο. Περιπτώσεις χωρίς αποκτηθείσες καταστάσεις ονομάζονται μη προκλητές ή ιδιοπαθείς. Η οξεία DVT χαρακτηρίζεται από πόνο και πρήξιμο και είναι συνήθως αποφρακτική, που σημαίνει ότι εμποδίζει τη ροή του αίματος, ενώ η μη αποφρακτική DVT έχει λιγότερα συμπτώματα. Ο χαρακτηρισμός «χρόνια» χρησιμοποιείται σε συμπτωματική DVT που επιμένει περισσότερο από 10 έως 14 ημέρες. Η DVT που δεν έχει συμπτώματα, αλλά εντοπίζεται μόνο με έλεγχο, χαρακτηρίζεται ως ασυμπτωματική ή τυχαία. Ένα αρχικό επεισόδιο DVT ονομάζεται τυχαίο και οποιοδήποτε επόμενο DVT ονομάζεται επαναλαμβανόμενο. Αμφοτερόπλευρη DVT αναφέρεται σε θρόμβους και στα δύο πόδια, ενώ μονόπλευρη σημαίνει ότι επηρεάζεται μόνο ένα πόδι.

Η DVT στα πόδια είναι εγγύς όταν βρίσκεται πάνω από το γόνατο και το άπω όταν βρίσκεται κάτω από το γόνατο  Η DVT κάτω από τη ιγνυακή φλέβα, μια εγγύς φλέβα πίσω από το γόνατο, ταξινομείται ως περιφερική και έχει περιορισμένη κλινική σημασία σε σύγκριση με την εγγύς DVT. Η λαγονομηριαία DVT έχει περιγραφεί ότι περιλαμβάνει είτε την λαγόνια είτε την κοινή μηριαία φλέβα. αλλού, ορίζεται ότι περιλαμβάνει τουλάχιστον την κοινή λαγόνια φλέβα, η οποία βρίσκεται κοντά στην κορυφή της λεκάνης. DVT άνω άκρου εμφανίζεται στους βραχίονες ή στη βάση του λαιμού. Μια σπάνια και μαζική DVT που προκαλεί σημαντική απόφραξη είναι η κυανή επώδυνη φλεγμονή, που ονομάζεται έτσι λόγω των παρατηρούμενων περιπτώσεων με μπλε ή μωβ αποχρωματισμό (κυάνωση). Είναι μια ιδιαίτερα σοβαρή μορφή οξείας, εγγύς και αποφρακτικής DVT. Είναι απειλητική για τη ζωή, απειλητική για τα άκρα και ενέχει κίνδυνο φλεβικής γάγγραινας. Μπορεί να εμφανιστεί στον βραχίονα, αλλά πιο συχνά επηρεάζει το πόδι.

 Αιτίες 
αριστερά|μικρογραφία| Απεικόνιση μιας θρόμβωσης βαθιάς φλέβας
Παραδοσιακά, οι τρεις παράγοντες της τριάδας του Βίρχοβ - φλεβική στάση, υπερπηκτικότητα και αλλαγές στην επένδυση των ενδοθηλιακών αιμοφόρων αγγείων - συμβάλλουν στο VTE και χρησιμοποιήθηκαν για να εξηγήσουν το σχηματισμό του. Πιο πρόσφατα, η φλεγμονή έχει αναγνωριστεί ότι παίζει σαφή αιτιώδη ρόλο. Άλλες σχετικές αιτίες περιλαμβάνουν ενεργοποίηση συστατικών του ανοσοποιητικού συστήματος, την κατάσταση των μικροσωματιδίων στο αίμα, τη συγκέντρωση οξυγόνου και πιθανή ενεργοποίηση αιμοπεταλίων. Διάφοροι παράγοντες κινδύνου συμβάλλουν στο VTE, συμπεριλαμβανομένων γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, αν και πολλοί με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου δεν το αναπτύσσουν ποτέ.

Επίκτητοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τον ισχυρό παράγοντα κινδύνου της μεγαλύτερης ηλικίας, που μεταβάλλει τη σύνθεση του αίματος για να ευνοήσει την πήξη. Προηγούμενο επεισόδιο VTE, ιδιαίτερα το μη προκληθέν, είναι ισχυρός παράγοντας κινδύνου. Ένας εναπομείναντας θρόμβος από προηγούμενη DVT αυξάνει τον κίνδυνο επόμενης DVT. Σημαντική χειρουργική επέμβαση και τραύμα αυξάνουν τον κίνδυνο λόγω του ιστικού παράγοντα έξω από το αγγειακό σύστημα που εισέρχεται στο αίμα.  Μικροί τραυματισμοί, ακρωτηριασμός κάτω άκρων, κάταγμα ισχίου και κατάγματα μακρών οστών είναι επίσης κίνδυνοι. Σε ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις, η φλεβική στάση μπορεί προσωρινά να προκληθεί από διακοπή της ροής του αίματος ως μέρος της διαδικασίας. Η αδράνεια και η ακινητοποίηση συμβάλλουν στη φλεβική στάση, όπως με τους ορθοπεδικούς νάρθηκες, παράλυση, παρατεταμένο κάθισμα, ταξίδια μεγάλων αποστάσεων, ανάπαυση στο κρεβάτι, νοσηλεία, και σε επιζώντες οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου. Καταστάσεις που συνεπάγονται μειωμένη ροή αίματος στις φλέβες είναι το σύνδρομο Μέι-Θέρνερ, όπου συμπιέζεται μια φλέβα της λεκάνης και το σύνδρομο φλεβικής θωρακικής εξόδου, το οποίο περιλαμβάνει το σύνδρομο Paget-Schroetter, όπου η συμπίεση συμβαίνει κοντά στη βάση του λαιμού.

Λοιμώξεις, όπως σήψη, COVID-19, HIV και ενεργή φυματίωση, αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης. Οι χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες και ορισμένες αυτοάνοσες ασθένειες, όπως η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, η νόσος Αδαμαντιάδη-Μπεχτσέτ, το πρωταρχικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης. Ο ίδιος ο ΣΕΛ συνδέεται συχνά με δευτερογενές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί μέσα και γύρω από τις φλέβες, προκαλώντας φλεβική στάση και μπορεί επίσης να διεγείρει την αύξηση των επιπέδων ιστικού παράγοντα. Οι καρκίνοι του αίματος, του πνεύμονα, του παγκρέατος, του εγκεφάλου, του στομάχου και του εντέρου σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο VTE. Η χημειοθεραπεία αυξάνει επίσης τον κίνδυνο. Η παχυσαρκία αυξάνει την πιθανότητα πήξης του αίματος, όπως και η εγκυμοσύνη. Μετά τον τοκετό, το σχίσιμο του πλακούντα απελευθερώνει ουσίες που ευνοούν την πήξη. Τα από του στόματος αντισυλληπτικά  και η θεραπεία ορμονικής αντικατάστασης αυξάνουν τον κίνδυνο μέσω ποικίλων μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένων αλλαγμένων επιπέδων πρωτεϊνών πήξης του αίματος και μειωμένης ινωδόλυσης.

Οι γενετικοί παράγοντες αντιπροσωπεύουν περίπου το 50 έως 60% της μεταβλητότητας των ποσοστών VTE. Οικογενειακό ιστορικό VTE αποτελεί παράγοντα κινδύνου για το πρώτο VTE.  Οι γενετικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο VTE περιλαμβάνουν ανεπάρκειες τριών πρωτεϊνών που συνήθως εμποδίζουν το πήγμα του αίματος - πρωτεΐνη C, πρωτεΐνη S και αντιθρομβίνη. Οι ανεπάρκειες στην αντιθρομβίνη, την πρωτεΐνη C και την πρωτεΐνη S  είναι σπάνιοι αλλά ισχυροί ή μέτρια ισχυροί παράγοντες κινδύνου. Αυτές οι τρεις ελλείψεις αυξάνουν τον κίνδυνο VTE κατά περίπου 10 φορές. Ο παράγοντας V Leiden, που καθιστά τον παράγοντα V ανθεκτικό στην απενεργοποίηση από την ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, αυξάνει ελαφρώς τον κίνδυνο VTE κατά περίπου τρεις φορές.  Ο τύπος αίματος εκτός Ο διπλασιάζει περίπου τον κίνδυνο VTE.  Ο τύπος αίματος εκτός Ο είναι κοινός παγκοσμίως, καθιστώντας τον σημαντικό παράγοντα κινδύνου. Άτομα χωρίς τύπο αίματος Ο έχουν υψηλότερα επίπεδα αίματος παράγοντα von Willebrand και παράγοντα VIII από εκείνα με τύπο αίματος Ο, αυξάνοντας την πιθανότητα πήξης.  Οι ομόζυγοι για την κοινή παραλλαγή γονιδίου ινωδογόνου γάμμα rs2066865 έχουν περίπου 1,6 φορές υψηλότερο κίνδυνο VTE. Η γενετική παραλλαγή προθρομβίνη G20210A, η οποία αυξάνει τα επίπεδα προθρομβίνης,  αυξάνει τον κίνδυνο κατά περίπου 2,5 φορές.  Επιπλέον, περίπου το 5% των ανθρώπων έχει ταυτοποιηθεί με γενετικό κίνδυνο ιστορικού συγκρίσιμο με τις μεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden και της προθρομβίνης G20210A.

Αλλαγές στο αίμα συμπεριλαμβανομένων της δυσινωδογοναιμίας, χαμηλή ελεύθερη πρωτεΐνη S,  αντίσταση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C,  ομοκυστινουρία, υπερομοκυστεϊναιμία, υψηλά επίπεδα ινωδογόνου  υψηλά επίπεδα παράγοντα IX  και υψηλά επίπεδα παράγοντα XI  σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο. Άλλες σχετικές καταστάσεις περιλαμβάνουν θρομβοκυτταροπενία που προκαλείται από ηπαρίνη, θρομβωτική καταιγίδα, καταστροφικό σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων, παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινούρια, νεφρωσικό σύνδρομο, χρόνια νεφρική νόσο, αληθή πολυκυτταραιμία, βασική θρομβοκυτταραιμία, ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών και κάπνισμα. 

 Παθοφυσιολογία 
μικρογραφία|500x500εσ
Η DVT αναπτύσσεται συχνά στις φλέβες στη γάμπα και «μεγαλώνει» προς την κατεύθυνση της φλεβικής ροής, προς την καρδιά. Όταν η DVT δεν μεγαλώνει, μπορεί να καθαριστεί φυσικά και να διαλυθεί στο αίμα (ινωδόλυση). Αυτή είναι η προτιμώμενη διαδικασία. Ένας άλλος τρόπος που μπορεί να διαλυθεί ένας θρόμβος είναι μέσω της οργάνωσης, η οποία μπορεί να βλάψει τις βαλβίδες των φλεβών. Η οργάνωση ενός θρόμβου στη φλέβα μπορεί να συμβεί στο τρίτο στάδιο της εξέλιξής του, στο οποίο το κολλαγόνο γίνεται το κυρίαρχο συστατικό. Το πρώτο και το δεύτερο στάδιο θρόμβου, που συμβαίνουν τις πρώτες 2 εβδομάδες, χαρακτηρίζονται από ερυθρά αιμοσφαίρια και ινική, αντίστοιχα.

Η DVT επηρεάζει συχνότερα τις φλέβες στο πόδι ή τη λεκάνη συμπεριλαμβανομένης της ιγνυακής φλέβας (πίσω από το γόνατο), της μηριαίας φλέβας (του μηρού) και των λαγόνων φλεβών της λεκάνης. Η εκτεταμένη DVT κάτω άκρου μπορεί ακόμη και να φτάσει στην κατώ κοίλη φλέβα (στην κοιλιά). Η DVT στο άνω άκρο επηρεάζει συχνότερα τις υποκλείδιες και μασχαλιέες φλέβες και τις σφαγίτιδες.
αριστερά|μικρογραφία|396x396εσ| DVT άνω άκρου μπορεί να εμφανιστούν στις υποκλείδιες, μασχαλιαίες, βραχιόνιες, ωλένιες και κερκιδικές φλέβες (που απεικονίζονται) και στις σφαγίτιδες και βραχιονοκεφαλικές φλέβες (δεν απεικονίζονται). Οι κεφαλικές και βασιλικές φλέβες, ωστόσο, είναι επιφανειακές φλέβες.
Στην αρτηριακή θρόμβωση, απαιτείται βλάβη στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, καθώς ξεκινά η πήξη, αλλά η πήξη στις φλέβες συμβαίνει συνήθως χωρίς τέτοια μηχανική βλάβη. Η αρχή της φλεβικής θρόμβωσης πιστεύεται ότι προκύπτει από την «ενεργοποίηση ενδοθηλιακών κυττάρων, αιμοπεταλίων και λευκοκυττάρων, με έναρξη φλεγμονής και σχηματισμό μικροσωματιδίων που ενεργοποιούν το σύστημα πήξης» μέσω ιστικό παράγοντα. Η φλεγμονή στο τοίχωμα της φλέβας είναι πιθανότατα το γεγονός υποκίνησης. Είναι σημαντικό ότι το ενεργοποιημένο ενδοθήλιο των φλεβών αλληλεπιδρά με τα κυκλοφορούντα λευκά αιμοσφαίρια (λευκοκύτταρα). Ενώ τα λευκοκύτταρα συνήθως βοηθούν στην πρόληψη της πήξης του αίματος (όπως και το κανονικό ενδοθήλιο), κατά τη διέγερση, τα λευκοκύτταρα διευκολύνουν την πήξη.  Τα ουδετερόφιλα στρατολογούνται νωρίς στη διαδικασία σχηματισμού φλεβικών θρόμβων.  Τα ουδετερόφιλα απελευθερώνουν προπηκτικούς κόκκους κατά τη διέγερση.  Τα ουδετερόφιλα απελευθερώνουν επίσης εξωκυτταρικές παγίδες ουδετερόφιλων (NET) ή τα συστατικά τους, τα οποία παίζουν ρόλο στο σχηματισμό φλεβικών θρόμβων.   Τα συστατικά του ΝΕΤ είναι προ-θρομβωτικά τόσο μέσω της εσωτερικής όσο και της εξωγενούς οδού πήξης. Τα NET παρέχουν "ικρίωμα για προσκόλληση" αιμοπεταλίων, ερυθρών αιμοσφαιρίων και πολλαπλούς παράγοντες που ενισχύουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Εκτός από τις προπηκτικές δραστηριότητες των ουδετεροφίλων, πολλαπλά ερεθίσματα προκαλούν την απελευθέρωση των ιστών από μονοκύτταρα. Τα μονοκύτταρα προσλαμβάνονται επίσης νωρίς στη διαδικασία.

Ο ιστικός παράγοντας ενεργοποιεί την εξωγενή οδό πήξης και οδηγεί σε μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη, ακολουθούμενη από εναπόθεση ινώδους. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια και το ινώδες είναι τα κύρια συστατικά των φλεβικών θρόμβων, και το ινώδες φαίνεται να προσκολλάται στην επένδυση του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων (ενδοθήλιο), μια επιφάνεια που συνήθως δρα αποτρεπτικά την πήξη. Τα αιμοπετάλια και τα λευκά αιμοσφαίρια είναι επίσης συστατικά του θρόμβου. Τα αιμοπετάλια δεν είναι τόσο εμφανή στους φλεβικούς θρόμβους όσο στους αρτηριακούς, αλλά μπορούν να παίξουν ρόλο. Στον καρκίνο, ο ιστικός παράγοντας παράγεται από καρκινικά κύτταρα.
μικρογραφία|Παραγωγή D-διμερών
Συχνά, η DVT ξεκινά στις βαλβίδες των φλεβών. Το μοτίβο ροής αίματος στις βαλβίδες μπορεί να προκαλέσει χαμηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου στο αίμα (υποξαιμία) ενός κόλπου βαλβίδας. Η υποξαιμία, η οποία επιδεινώνεται από τη φλεβική στάση, ενεργοποιεί τις οδούς - εκείνες που περιλαμβάνουν τον επαγόμενο από υποξία παράγοντα-1 και την πρωτεΐνη απόκρισης πρώιμης ανάπτυξης. Η υποξαιμία οδηγεί επίσης στην παραγωγή δραστικών ριζών οξυγόνου, οι οποίες μπορούν να ενεργοποιήσουν αυτές τις οδούς, καθώς και τον πυρηνικό παράγοντα-κΒ, που ρυθμίζει τη μεταγραφή του παράγοντα-1 που προκαλείται από υποξία. Ο επαγώμενος από την υποξία παράγοντας-1 και η πρωτεΐνη απόκρισης πρώιμης ανάπτυξης συμβάλλουν στη συσχέτιση των μονοκυττάρων με ενδοθηλιακές πρωτεΐνες, όπως η Ρ-σελεκτίνη, ωθώντας τα μονοκύτταρα να απελευθερώσουν μικροκυστίδια γεμάτα με ιστικό παράγονα, τα οποία πιθανώς αρχίζουν να πήζουν μετά τη δέσμευση στην ενδοθηλιακή επιφάνεια.

Τα D-διμερή είναι προϊόν αποικοδόμησης του ινώδους, ένα φυσικό υποπροϊόν της ινωδόλυσης που βρίσκεται συνήθως στο αίμα. Αυξημένα επίπεδα μπορεί να προκύψουν από τη διάλυση ενός θρόμβου από πλασμίνη ή από άλλες καταστάσεις. Οι νοσοκομειακοί ασθενείς συχνά έχουν αυξημένα επίπεδα για πολλούς λόγους. Τα αντιπηκτικά, η τυπική θεραπεία για τη DVT, αποτρέπει την περαιτέρω ανάπτυξη θρόμβων και ΠΕ, αλλά δεν δρα άμεσα στους υπάρχοντες θρόμβους.

 Διάγνωση 
Η αξιολόγηση κλινικής πιθανότητας χρησιμοποιώντας τη κλίμακα Wells ( βλ. Ειδική στήλη στον παρακάτω πίνακα ) για να προσδιοριστεί εάν ένα πιθανό DVT είναι "πιθανό" ή "απίθανο" είναι συνήθως το πρώτο βήμα της διαγνωστικής διαδικασίας. Η βαθμολογία χρησιμοποιείται σε ύποπτες DVT κάτω άκρου (χωρίς συμπτώματα ΠΕ) σε συνθήκες πρωτοβάθμιας περίθαλψης και εξωτερικών ασθενών, συμπεριλαμβανομένων των τμημάτων επειγόντων περιστατικών. Το αριθμητικό αποτέλεσμα (πιθανή βαθμολογία −2 έως 9) ομαδοποιείται συνήθως σε κατηγορίες "απίθανο" ή "πιθανό".   Βαθμολογία Wells δύο ή περισσότερο σημαίνει ότι η DVT θεωρείται «πιθανή» (περίπου 28% πιθανότητα), ενώ εκείνοι με χαμηλότερη βαθμολογία θεωρούνται «απίθανο» να έχουν DVT (περίπου 6% πιθανότητα). Σε αυτούς που είναι απίθανο να έχουν DVT, η διάγνωση αποκλείεται από αρνητική εξέταση Δ-διμερών αίματος.  Σε άτομα με πιθανή DVT, ο υπέρηχος είναι η τυπική απεικονιστική μέθοδος που χρησιμοποιείται για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης.  Απαιτείται επίσης απεικόνιση σε νοσοκομειακούς ασθενείς με υποψία DVT και εκείνοι που αρχικά κατηγοριοποιήθηκαν ως απίθανο να έχουν DVT αλλά που έχουν θετικό τεστ D-dimer.

Ενώ η κλίμακα Wells είναι ο κυρίαρχος και πιο μελετημένος κανόνας κλινικής πρόβλεψης για DVT, έχει μειονεκτήματα. Η βαθμολογία Wells απαιτεί υποκειμενική αξιολόγηση σχετικά με την πιθανότητα εναλλακτικής διάγνωσης και αποδίδει λιγότερο καλά στους ηλικιωμένους και σε άτομα με προηγούμενη DVT. Ο Ολλανδικός Κανόνας Πρωτοβάθμιας Φροντίδας έχει επίσης επικυρωθεί για χρήση. Περιέχει μόνο αντικειμενικά κριτήρια, αλλά απαιτεί απόκτηση μιας τιμής D-διμερών. Με αυτόν τον κανόνα πρόβλεψης, τρεις βαθμοί ή λιγότερο σημαίνει ότι ένα άτομο διατρέχει χαμηλό κίνδυνο για DVT, ενώ αν έχει πάνω από τέσσερις βαθμούς υποδεικνύει ότι απαιτείται υπερηχογράφημα.  Αντί να χρησιμοποιούν έναν κανόνα πρόβλεψης, οι έμπειροι γιατροί μπορούν να κάνουν μια εκτίμηση πιθανότητας DVT πριν από τη δοκιμή χρησιμοποιώντας κλινική εκτίμηση, αλλά οι κανόνες πρόβλεψης είναι πιο αξιόπιστοι.
Κριτήρια Βαθμολογία Wells για DVT  Ολλανδικός κανόνας πρωτοβάθμιας περίθαλψης Ενεργός καρκίνος (θεραπεία εντός των τελευταίων 6 μηνών ή παρηγορητική) +1 βαθμός +1 βαθμός Οίδημα γάμπας ≥ 3 cm σε σύγκριση με την ασυμπτωματική γάμπα (μετρούμενο 10 cm κάτω από το κνημιαίο όγκωμα ) +1 βαθμός +2 βαθμοί Πρησμένες μονόπλευρες επιφανειακές φλέβες (όχι κιρσοί, σε συμπτωματικό πόδι) +1 βαθμός +1 βαθμός Μονόπλευρο οίδημα (σε συμπτωματικό πόδι) +1 βαθμός - Προηγούμενη τεκμηριωμένη DVT +1 βαθμός - Οίδημα ολόκληρου του ποδιού +1 βαθμός - Εντοπισμένη ευαισθησία κατά μήκος του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος +1 βαθμός - Παράλυση, πάρεση ή πρόσφατη ακινητοποίηση των κάτω άκρων +1 βαθμός - Πρόσφατη παραμονή στο κρεβάτι για 3 ημέρες ή μείζονα χειρουργική επέμβαση που απαιτεί τοπικό ή γενικό αναισθητικό τις τελευταίες 12 εβδομάδες +1 βαθμός +1 βαθμός Μια εναλλακτική διάγνωση είναι τουλάχιστον το ίδιο πιθανή −2 βαθμοί - Θετικά Δ-διμερή (≥ 0,5 mcg / mL ή 1,7 nmol / L) - +6 βαθμοί Απουσία τραύματος στα πόδια - +1 βαθμός Άρρεν φύλλο - +1 βαθμός Χρήση αντισυλληπτικών από το στόμα - +1 βαθμός
Η υπερηχογραφία συμπίεσης για ύποπτη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση είναι η τυπική διαγνωστική μέθοδος και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη για την ανίχνευση αρχικής DVT.  Ένας υπέρηχος συμπίεσης θεωρείται θετικός όταν τα τοιχώματα των φλεβών κανονικά συμπιέσιμων φλεβών δεν καταρρέουν υπό ήπια πίεση. Μερικές φορές είναι δυνατή η οπτικοποίηση θρόμβων, αλλά δεν απαιτείται. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν τρεις τεχνικές σάρωσης με υπερηχογράφημα συμπίεσης, με δύο από τις τρεις μεθόδους να απαιτούν δεύτερο υπέρηχο μερικές ημέρες αργότερα για να αποκλειστεί η διάγνωση. Ο υπέρηχος ολόκληρου του ποδιού είναι η επιλογή που δεν απαιτεί επαναλαμβανόμενο υπερηχογράφημα,  αλλά ο εγγύς υπέρηχος συμπίεσης χρησιμοποιείται συχνά επειδή οι περιφερικές DVT είναι σπάνια κλινικά σημαντικές. Οι μέθοδοι υπερήχου που περιλαμβάνουν αμφίδρομη και έγχρωμη ροή Ντόμπλερ μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τον περαιτέρω χαρακτηρισμό του θρόμβου  και ο υπέρηχος Ντόμπλερ είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στις μη συμπιέσιμες λαγόνιες φλέβες.

Η αξονική φλεβογραφία, η φλεβογραφία μαγνητικής τομογραφίας ή η μαγνητική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό είναι επίσης διαγνωστικές δυνατότητες. Ο χρυσός κανόνας για την αξιολόγηση των μεθόδων απεικόνισης είναι η φλεβογραφία με σκιαγραφικό, η οποία περιλαμβάνει την χορήγηση σε περιφερικής φλέβας του προσβεβλημένου άκρου σκιαγραφικού και τη λήψη ακτίνων Χ, για να αποκαλυφθεί εάν παρεμποδίστηκε η φλεβική παροχή. Λόγω του κόστους, της επεμβατικότητας, της διαθεσιμότητας και άλλων περιορισμών, αυτή η δοκιμασία πραγματοποιείται σπάνια.

 Διαχείριση 
Η θεραπεία για τη DVT δικαιολογείται όταν οι θρόμβοι είναι είτε εγγύς, είτε άπω και συμπτωματικοί ή στο άνω άκρο και συμπτωματικοί. Η χορήγηση αντιπηκτικού είναι η τυπική θεραπεία μετά τον έλεγχο των ασθενών ότι δεν υφίστανται αιμορραγία.   Ωστόσο, η θεραπεία ποικίλλει ανάλογα με τη θέση της DVT. Για παράδειγμα, σε περιπτώσεις απομονωμένης απομακρυσμένης DVT, μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτήρηση με υπερήχους (ένας δεύτερος υπέρηχος μετά από 2 εβδομάδες για έλεγχο για εγγύς θρόμβους) αντί για αντιπηκτικό. Όμως, εκείνοι με απομονωμένη περιφερική DVT με υψηλό κίνδυνο υποτροπής λαμβάνουν συνήθως αντιπηκτικά σαν να είχαν εγγύς DVT. Εκείνοι με χαμηλό κίνδυνο επανεμφάνισης ενδέχεται να λάβουν αντιπηκτική αγωγή τεσσάρων έως έξι εβδομάδων, χαμηλότερες δόσεις ή καθόλου αντιπηκτικό.  Αντίθετα, εκείνοι με εγγύς DVT θα πρέπει να λαμβάνουν τουλάχιστον 3 μήνες αντιπηκτικής αγωγής.

Ορισμένα αντιπηκτικά μπορούν να ληφθούν από το στόμα και αυτά τα από του στόματος φάρμακα περιλαμβάνουν τη βαρφαρίνη (ανταγωνιστής βιταμίνης Κ), την ασενοκουμαρόλη (ανταγωνιστής βιταμίνης Κ), ριβαροξαμπάνη (αναστολέας παράγοντα Xa), απιξαμπάνη (αναστολέας παράγοντα Xa), δαβιγατράνη (ένας άμεσος αναστολέας θρομβίνης ) και εδοξαμπάνη (αναστολέας παράγοντα Xa). Άλλα αντιπηκτικά δεν μπορούν να ληφθούν από το στόμα. Αυτά τα παρεντερικά (μη στοματικά) φάρμακα περιλαμβάνουν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (πχ. ενοξαπαρίνη), φονταπαρινόξη και η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Ορισμένα από του στόματος φάρμακα είναι επαρκή όταν λαμβάνονται μόνα τους, ενώ άλλα απαιτούν τη χρήση ενός επιπλέον παρεντερικού αραιωτικού αίματος. Η ριβαροξαμπάνη και η απιξαμπάνη είναι τα τυπικά φάρμακα πρώτης γραμμής και επαρκούν όταν λαμβάνονται από το στόμα. Η ριβαροξαμπάνη λαμβάνεται μία φορά την ημέρα και η απιξαμπάνη λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα. Η βαρφαρίνη, η δαβιγατράνη και η εδοξαμπάνη απαιτούν τη χρήση παρεντερικού αντιπηκτικού για την έναρξη της από του στόματος αντιπηκτικής θεραπείας. Όταν ξεκινά η θεραπεία με βαρφαρίνη για VTE, χορηγείται για ελάχιστο χρονικό διάστημα 5 ημερών παρεντερικό αντιπηκτικό μαζί με βαρφαρίνη, και ακολουθεί θεραπεία μόνο με βαρφαρίνη. Η βαρφαρίνη λαμβάνεται για να διατηρήσει διεθνής ομαλοποιημένη αναλογία (INR) 2,0-3,0, με το 2,5 ως στόχος.Guyatt et al. 2012, p. 22S: 3.2. Το όφελος από τη λήψη βαρφαρίνης μειώνεται καθώς η διάρκεια της θεραπείας επεκτείνεται, και ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται με την ηλικία. Η περιοδική παρακολούθηση INR δεν είναι απαραίτητη όταν χρησιμοποιούνται άμεσα αντιπηκτικά από του στόματος. Συνολικά, η αντιπηκτική θεραπεία είναι πολύπλοκη και πολλές περιστάσεις μπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο διαχείρισης αυτών των θεραπειών.

Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας (εάν θα διαρκέσει 4 έως 6 εβδομάδες, 6 έως 12 εβδομάδες, 3 έως 6 μήνες, ή επ 'αόριστον) αποτελεί βασικό παράγοντα στη λήψη κλινικών αποφάσεων. Όταν η εγγύς DVT προκαλείται από χειρουργική επέμβαση ή τραύμα, το τυπικό διάστημα χορήγησης αντιπηκτικών είναι 3 μήνες.  Όταν το πρώτο θρομβοεμβολικό επεισόδιο είναι εγγύς DVT που είναι είτε προκλητή είτε σχετίζεται με παροδικό μη χειρουργικό παράγοντα κινδύνου, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντιπηκτική αγωγή σε χαμηλή δόση για περισσότερο από από 3 έως 6 μήνες.  Σε άτομα με ετήσιο κίνδυνο VTE άνω του 9%, καθώς μετά από απρόκλητο επεισόδιο, είναι πιθανή η παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή. Εκείνοι που ολοκληρώνουν τη θεραπεία με βαρφαρίνη μετά από ιδιοπαθή VTE με αυξημένα επίπεδα Δ-διμερών παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπιάζουσας VTE (περίπου 9% έναντι περίπου 4% για κανονικά αποτελέσματα) και αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη λήψη κλινικών αποφάσεων. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων θρομβοφιλίας σπάνια παίζουν ρόλο στη διάρκεια της θεραπείας.

 Έρευνα για καρκίνο 
Ένα μη προκληθέν VTE μπορεί να σηματοδοτεί την παρουσία ενός άγνωστου καρκίνου, καθώς αποτελεί υποκείμενη κατάσταση σε έως και το 10% των μη προκληθέντων περιπτώσεων. Απαιτείται εμπεριστατωμένη κλινική αξιολόγηση και θα πρέπει να περιλαμβάνει φυσική εξέταση, ανασκόπηση του ιατρικού ιστορικού και τον καθολικό έλεγχο καρκίνου σε άτομα αυτής της ηλικίας.  Ανασκόπηση των προηγούμενων απεικονίσεων θεωρείται χρήσιμη, όπως είναι η «εξέταση των αποτελεσμάτων των βασικών εξετάσεων αίματος που περιλαμβάνουν γενική αίματος, νεφρική και ηπατική λειτουργία, PT και APTT».National Institute for Health and Care Excellence. "NICE Guideline 148: Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing" London, 26 March 2020. Δεν συνιστάται η πρακτική μέτρησης καρκινικών δεικτών ή αξονική τομογραφία κοιλιάς και λεκάνης σε ασυμπτωματικά άτομα.  Η NICE συνιστά ότι περαιτέρω έρευνες σε εκείνους που δεν έχουν σχετικά σημεία ή συμπτώματα δεν δικαιολογούνται.

 Παρεμβάσεις 
Η θρομβόλυση είναι η ενδοφλέβια χορήγηση ενός ενζύμου για τη διάλυση θρόμβων αίματος και ενώ αυτή η θεραπεία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική κατά των απειλητικών για τη ζωή θρομβοτικών εγκεφαλικών επεισοδίων και καρδιακών προσβολών, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές δεν έχουν καθιέρωσε καθαρό όφελος σε εκείνους με οξεία εγγύς DVT. Τα μειονεκτήματα της θρομβόλυσης που κατευθύνεται από καθετήρα (η προτιμώμενη μέθοδος χορήγησης του ενζύμου θρόμβωσης  ) περιλαμβάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας, πολυπλοκότητα και το κόστος της διαδικασίας. Παρόλο που, ενώ τα αντιπηκτικά είναι η προτιμώμενη θεραπεία για DVT,  η θρομβόλυση είναι η θεραπεία εκλογής για εκείνους με τη σοβαρή μορφή DVT κυανή επώδυνη φλεγμονή και σε μερικούς νεότερους ασθενείς με DVT που επηρεάζει τις λαγόνιες και τις κοινές μηριαίες φλέβες. Αξίζει να σημειωθεί, υπάρχει ποικιλία αντενδείξεων για τη θρομβόλυση.  Το 2020, η NICE διατήρησε τις προτάσεις του για το 2012 ότι η θρομβόλυση που κατευθύνεται από καθετήρα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε άτομα με λαγονομηριαία DVT που έχει «συμπτώματα διάρκειας μικρότερης των 14 ημερών, καλή λειτουργική κατάσταση, προσδόκιμο ζωής 1 έτους ή περισσότερο και χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας "

Μια μηχανική συσκευή θρομβεκτομής μπορεί να απομακρύνει θρόμβους, ιδιαίτερα στην οξεία λαγωνομηριαία DVT, αλλά υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητά της. Συνήθως συνδυάζεται με θρομβόλυση και μερικές φορές τοποθετούνται προσωρινά φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας για προστασία από το ΠΕ κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.National Institute for Health and Care Excellence. "NICE Interventional procedures guidance 651: Percutaneous mechanical thrombectomy for acute deep vein thrombosis of the leg" London, 12 June 2019. Η θρομβόλυση που κατευθύνεται από καθετήρα με θρομβεκτομή έναντι λαγωνομηριαίας DVT έχει συσχετιστεί με μείωση της σοβαρότητας του μετα-θρομβωτικού συνδρόμου με εκτιμώμενη αναλογία κόστους-αποτελεσματικότητας περίπου 138.000 $  ανά κερδισμένα ποιοτικά έτη ζωής. Η κυανωτική επώδυνη θρόμβωση μπορεί να αντιμετωπιστεί με θρομβόλυση και / ή θρομβεκτομή κατευθυνόμενη από καθετήρα.  Εάν βρεθεί στη ρύθμιση του συνδρόμου διαμερίσματος, απαιτείται επείγουσα φασιοτομή.
μικρογραφία|Ένα φίλτρο ΚΚΦ
Η τοποθέτηση ενός φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας (φίλτρο ΚΚΦ) είναι δυνατή όταν είτε η τυπική θεραπεία για οξεία DVT, τα αντιπηκτικά, αντενδείκνυται απολύτως (δεν είναι δυνατή), ή εάν κάποιος αναπτύξει ΠΕ παρά τα αντιπηκτικά. Ωστόσο, μια ανασκόπηση του NICE του 2020 βρήκε «λίγα καλά στοιχεία» για τη χρήση τους.  Μια μελέτη του 2018 συσχετίζει την τοποθέτηση φίλτρου ΚΚΦ με μείωση κατά 50% της ΠΕ, αύξηση κατά 70% της DVT και αύξηση 18% στη θνησιμότητα 30 ημερών σε σύγκριση με μη τοποθέτηση ΚΚΦ. Άλλες μελέτες, όπως συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, δεν βρήκαν διαφορά στη θνησιμότητα με την τοποθέτηση ΚΚΦ. Εάν κάποιος αναπτύξει ΠΕ παρά την αντιπηκτική του αγωγή, θα πρέπει να δοθεί προσοχή για τη βελτιστοποίηση της αντιπηκτικής θεραπείας και να αντιμετωπιστούν άλλες σχετικές ανησυχίες πριν εξετάσει την τοποθέτηση φίλτρου ΚΚΦ.

 Πρόληψη 
Για την πρόληψη των θρόμβων στο γενικό πληθυσμό, συνιστάται η πραγματοποίηση ασκήσεων στα πόδια και περπάτημα όταν κάθεστε για ώρες, έχοντας ενεργό τρόπο ζωής και διατηρώντας υγιές σωματικό βάρος. Το περπάτημα αυξάνει τη ροή του αίματος μέσω των φλεβών των ποδιών. Το υπερβολικό σωματικό βάρος είναι τροποποιήσιμο σε αντίθεση με τους περισσότερους παράγοντες κινδύνου και οι παρεμβάσεις ή οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής που βοηθούν κάποιον που είναι υπέρβαρος ή παχύσαρκος να χάσει βάρος μειώνουν τον κίνδυνο DVT. Η αποφυγή του καπνίσματος και δίαιτα δυτικού τύπου θεωρείται επίσης ότι μειώνει τον κίνδυνο. Οι στατίνες έχουν διερευνηθεί για την πρωτογενή πρόληψη (πρόληψη ενός πρώτου VTE) και η μελέτη JUPITER, η οποία χρησιμοποίησε τη ροσουβαστατίνη, παρείχε κάποια προσωρινά στοιχεία αποτελεσματικότητας. Από τις στατίνες, η ροσουβαστατίνη φαίνεται να είναι η μόνη που έχει τη δυνατότητα να μειώσει τον κίνδυνο VTE. Εάν ναι, φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο κατά περίπου 15%.  Ωστόσο, ο αριθμός που απαιτείται για τη θεραπεία για την πρόληψη ενός αρχικού VTE είναι περίπου 2000, περιορίζοντας την εφαρμογή του.

 Μετά τη χειρουργική επέμβαση 
αριστερά|μικρογραφία| Η τομή για χειρουργική επέμβαση πλήρους αντικατάστασης γονάτου, μια επέμβαση που μπορεί να προκαλέσει σχηματισμό DVT
Μεγάλα ορθοπεδικά χειρουργία - ολική αντικατάσταση ισχίου, ολική αντικατάσταση γόνατος ή χειρουργική αποκατάσταση κατάγματος ισχίου - έχει υψηλό κίνδυνο πρόκλησης VTE. Εάν η προφύλαξη δεν χρησιμοποιηθεί μετά από αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις, η συμπτωματική VTE έχει πιθανότητα εμφάνισης περίπου 4% εντός 35 ημερών. Μετά από μείζονα ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση, ένα αντιπηκτικό ή ασπιρίνη συνήθως συνδυάζεται με διαλείπουσα πνευματική συμπίεση, η οποία είναι η προτιμώμενη μηχανική προφύλαξη έναντι των κλιμακωτών καλτσών συμπίεσης.

Οι επιλογές για την πρόληψη της VTE σε άτομα μετά από μη ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν πρόωρο περπάτημα, μηχανική προφύλαξη και αραιωτικά αίματος (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και ηπαρίνη χαμηλής δόσης χωρίς κλασματοποίηση) ανάλογα με τον κίνδυνο VTE, τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας και τις ατομικές προτιμήσεις. Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις χαμηλού κινδύνου, το πρώιμο και συχνό περπάτημα είναι το καλύτερο προληπτικό μέτρο.

 Εγκυμοσύνη 
Ο κίνδυνος VTE αυξάνεται κατά την εγκυμοσύνη κατά περίπου τέσσερις έως πέντε φορές λόγω μιας πιο υπερπηκτικής κατάστασης που προστατεύει από τη θανατηφόρα αιμορραγία μετά τον τοκετό. Προληπτικά μέτρα για τη θρομβοεμβολική νόσο της εγκυμοσύνης προτάθηκαν από την Αμερικανική Εταιρεία Αιματολογίας το 2018. Η βαρφαρίνη, ένας κοινός ανταγωνιστής βιταμίνης Κ, μπορεί να προκαλέσει γενετικές ανωμαλίες και δεν χρησιμοποιείται για πρόληψη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

 Ταξιδιώτες 
μικρογραφία|Ένα παράδειγμα κάλτσας συμπίεσης
Το ταξίδι "είναι μια συχνά αναφερόμενη αλλά σχετικά ασυνήθιστη" αιτία VTE. Οι προτάσεις για ταξιδιώτες μεγάλων αποστάσεων σε κίνδυνο  περιλαμβάνουν ασκήσεις γαμπών, συχνό περπάτημα και καθίσματα στο διάδρομο στα αεροπλάνα για να διευκολύνεται το περπάτημα.Guyatt et al. 2012, p. 11S: 6.1.1. Οι κλιμακωτές κάλτσες συμπίεσης έχουν μειώσει σημαντικά τα επίπεδα ασυμπτωματικού DVT στους επιβάτες αεροπορικών εταιρειών, αλλά η επίδραση στη συμπτωματική DVT, ΠΕ ή τη θνησιμότητα είναι άγνωστη, καθώς κανένα από τα άτομα που μελετήθηκαν δεν ανέπτυξε αυτά τα αποτελέσματα. Ωστόσο, δεν προορίζονται κλιμακωτές κάλτσες συμπίεσης για ταξιδιώτες μεγάλων αποστάσεων (> 4 ώρες) χωρίς παράγοντες κινδύνου για VTE. Ομοίως, ούτε η ασπιρίνη ούτε τα αντιπηκτικά προτείνονται στον γενικό πληθυσμό που πραγματοποιεί ταξίδια μεγάλων αποστάσεων.  Όσοι έχουν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου VTE  πραγματοποιούν ταξίδια μεγάλων αποστάσεων προτείνονται να χρησιμοποιούν είτε βαθμιδωτές κάλτσες συμπίεσης είτε χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη για την πρόληψη VTE. Εάν καμία από αυτές τις δύο μεθόδους δεν είναι εφικτή, τότε προτείνεται η ασπιρίνη.

 Πρόγνωση 
Η DVT είναι συχνότερα μια ασθένεια μεγαλύτερης ηλικίας που εμφανίζεται στο πλαίσιο των γηροκομείων, των νοσοκομείων και του ενεργού καρκίνου. Συνδέεται με ποσοστό θνησιμότητας 30 ημερών περίπου 6%, με την ΠΕ να είναι η αιτία των περισσότερων από αυτούς τους θανάτους.  Η εγγύς DVT συνδέεται συχνά με ΠΕ, σε αντίθεση με την άπω DVT, το οποίο σπάνια συνδέεται με ΠΕ. Περίπου το 56% των ατόμων με εγγύς DVT έχουν επίσης ΠΕ, αν και δεν απαιτείται αξονική τομογραφία θώρακος μόνο λόγω της παρουσίας DVT. Εάν η εγγύς DVT αφεθεί χωρίς θεραπεία, τους επόμενους 3 μήνες περίπου τα μισά άτομα θα εμφανίσουν συμπτωματική ΠΕ. Η επανάληψη της DVT είναι μια άλλη πιθανή συνέπεια.

Μια άλλη συχνή επιπλοκή της εγγύος DVT και η συχνότερη χρόνια επιπλοκή είναι το μετα-θρομβωτικό σύνδρομο, όπου τα άτομα έχουν χρόνια φλεβικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο, κνησμό, πρήξιμο, παραισθησία, αίσθηση βαρύτητας, και σε σοβαρές περιπτώσεις, έλκη των ποδιών.  Μετά από εγγύς DVT, εκτιμάται ότι το 20-50% των ανθρώπων αναπτύσσουν το σύνδρομο, ενώ το 5-10% εμφανίζει σοβαρά συμπτώματα. Το μετα-θρομβωτικό σύνδρομο μπορεί επίσης να είναι επιπλοκή της άπω DVT, αν και σε μικρότερο βαθμό από ό, τι με την εγγύς DVT.

Στα 10 χρόνια μετά από ένα αρχικό VTE, περίπου το 30% των ανθρώπων θα υποτροπιάσει. Η υποτροπή του VTE σε άτομα με προηγούμενη DVT είναι πιο πιθανό να επαναληφθεί ως DVT παρά ως ΠΕ. Ο καρκίνος και η μη προκληθείσα DVT είναι ισχυροί παράγοντες κινδύνου για υποτροπή. Μετά την αρχική εγγύς μη προκλητή DVT με και χωρίς ΠΕ, το 16-17% των ατόμων θα έχουν υποτροπιάζουσα VTE στα 2 χρόνια μετά την ολοκλήρωση της χορήγησης αντιπηκτικών. Η υποτροπή VTE είναι λιγότερο συχνή στην άπω  DVT από την εγγύς DVT. Στη DVT άνω άκρου, η ετήσια υποτροπή VTE είναι περίπου 2–4%. Μετά τη χειρουργική επέμβαση, μια προκληθείσα εγγύς DVT ή ΠΕ έχει ετήσιο ποσοστό υποτροπής μόνο 0,7%.

 Επιδημιολογία 
Περίπου 1,5 στους 1000 ενήλικες ετησίως έχουν ένα πρώτο επεισόδιο θρομβοεμβολικής νόσου σε χώρες με υψηλό εισόδημα, καθώς είναι πολύ πιο συνηθισμένο με την αυξανόμενη ηλικία. Η θρομβοεμβολική νόσος εμφανίζεται σπάνια σε παιδιά, αλλά όταν συμβαίνει, επηρεάζει κυρίως παιδιά που νοσηλεύονται. Τα παιδιά στη Βόρεια Αμερική και την Ολλανδία έχουν συχνότητα νόσου που κυμαίνονται από 0,07 έως 0,49 από τα 10.000 παιδιά ετησίως.  Εν τω μεταξύ, σχεδόν το 1% των ατόμων ηλικίας 85 ετών και άνω αντιμετωπίζουν VTE κάθε χρόνο.  Περίπου το 60% όλων των VTE συμβαίνουν σε άτομα 70 ετών και άνω, και τα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω έχουν περίπου 15 φορές υψηλότερο κίνδυνο από ό, τι τα άτομα ηλικίας 40 ετών και κάτω. Η συχνότητα εμφάνισης είναι περίπου 18% υψηλότερη στους άνδρες από ό, τι στις γυναίκες, αν και υπάρχουν ηλικίες όπου είναι πιο διαδεδομένη στις γυναίκες. Η VTE εμφανίζεται σε συνδυασμό με νοσηλεία ή κατοικία σε γηροκομείο περίπου 60% του χρόνου, ενεργό καρκίνο περίπου 20% του χρόνου και κεντρικό φλεβικό καθετήρα ή προσωρινό βηματοδότη περίπου το 9% του χρόνου.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά τον τοκετό, η οξεία VTE εμφανίζεται περίπου σε 1,2 από 1000 γεννήσεις. Παρά το γεγονός ότι είναι σχετικά σπάνια, είναι η κύρια αιτία της μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Μετά από χειρουργική επέμβαση με προληπτική θεραπεία, η VTE αναπτύσσεται σε περίπου 10 από 1.000 άτομα μετά από ολική ή μερική αντικατάσταση γόνατος και σε περίπου 5 από 1000 μετά από ολική ή μερική αντικατάσταση ισχίου. Περίπου 400.000 Αμερικανοί αναπτύσσουν πρώτη VTE κάθε χρόνο, με 100.000 θανάτους ή περισσότερο που οφείλονται σε ΠΕ. Οι πληθυσμοί στην Ασία έχουν ποσοστά VTE στο 15 έως 20% αυτού που παρατηρείται στις δυτικές χώρες, με αύξηση της συχνότητας εμφάνισης με την πάροδο του χρόνου. Στους πληθυσμούς της Βόρειας Αμερικής και της Ευρώπης, περίπου το 4-8% των ανθρώπων έχουν θρομβοφιλία, συνηθέστερα ο παράγοντας V leiden και η προθρομβίνη G20210A. Για πληθυσμούς στην Κίνα, την Ιαπωνία και την Ταϊλάνδη, κυριαρχούν οι ελλείψεις στην πρωτεΐνη S, την πρωτεΐνη C και την αντιθρομβίνη. Ο τύπος αίματος εκτός Ο είναι παρόν στο 50% περίπου του γενικού πληθυσμού και ποικίλλει ανάλογα με την εθνικότητα και υπάρχει σε περίπου 70% των ατόμων με VTE.

Η DVT εμφανίζεται στα άνω άκρα σε περίπου 4-10% των περιπτώσεων, με συχνότητα 0,4-1,0 ατόμων στα 10.000 το χρόνο.

 Ιστορία 
αριστερά|μικρογραφία| Ρούντολφ Βίρχοβ
μικρογραφία|Η βαρφαρίνη, ένας κοινός ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ, ήταν ο βασικός παράγοντας της φαρμακολογικής θεραπείας για περίπου 50 χρόνια.
Το βιβλίο Σουσρούτα Σαμχίτα, ένα κείμενο της Αγιουρβέδα που δημοσιεύθηκε γύρω στο 600-900 π.Χ., περιέχει αυτό που έχει αναφερθεί ως η πρώτη περιγραφή της DVT. Το 1271, τα συμπτώματα DVT στο πόδι ενός 20χρονου άνδρα περιγράφηκαν σε γαλλικό χειρόγραφο, το οποίο έχει αναφερθεί ως η πρώτη περίπτωση ή η πρώτη Δυτική αναφορά στο DVT.

Το 1856, ο Γερμανός ιατρός και παθολόγος Ρούντολφ Βίρχοβ δημοσίευσε την ανάλυσή του μετά την εισαγωγή ξένων σωμάτων στις σφαγίτιδες φλέβες σκύλων, οι οποίοι μετανάστευσαν στις πνευμονικές αρτηρίες. Αυτά τα ξένα σώματα προκάλεσαν πνευμονική εμβολή και ο Βίρχοβ επικεντρώθηκε στην εξήγηση των συνεπειών τους. Αναφέρθηκε σε τρεις παράγοντες, οι οποίοι είναι πλέον κατανοητοί ως υπερπηκτικότητα, στάση και ενδοθηλιακός τραυματισμός. Αυτά άρχισαν να αναφέρονται ως τριάδα του Βίρχοβ τη δεκαετία του 1950  αλλά η διδασκαλία της τριάδας του Βίρχοβ συνεχίστηκε υπό το φως της χρησιμότητάς της ως θεωρητικού πλαισίου και ως αναγνώριση της σημαντικής προόδου που σημείωσε ο Βίρχοβ στην επέκταση της κατανόησης της θρομβοεμβολικής νόσου.

Μέθοδοι παρατήρησης DVT με υπερήχους καθιερώθηκαν στη δεκαετία του 1960. Οι διαγνώσεις συνήθως εκτελέστηκαν με πληθυσμιογραφία αντίστασης στις δεκαετίες του 1970 και του 1980,  αλλά ο υπέρηχος, ιδιαίτερα μετά την επίδειξη της χρησιμότητας της συμπίεσης το 1986, έγινε η προτιμώμενη διαγνωστική μέθοδος. Εντούτοις, στα μέσα της δεκαετίας του 1990, η φλεβογραφία αντίθεσης και η πληθυσμιογραφία αντίστασης περιγράφονταν ακόμη ως κοινά.

 Σημειώσεις 

 Παραπομπές 

Κατηγορία:Αιματολογία
Κατηγορία:Σελίδες με μη επιθεωρημένες μεταφράσεις