Αρρυθμιογόνος καρδιομυοπάθεια

Η αρρυθμιογόνος καρδιομυοπάθεια της δεξιάς κοιλίας (ARVC/D)  είναι μια κληρονομική  νόσος του μυοκαρδίου .  

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας, είναι μια κληρονομική νόσος του μυοκαρδίου, που προσβάλλει κατά κύριο λόγο τη δεξιά κοιλία της καρδιάς και μπορεί να προκαλέσει σοβαρές αρρυθμίες που μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια συνείδησης ή ακόμα και αιφνίδιο θάνατο. Είναι μια σημαντική αιτία αιφνιδίου θανάτου νέων ατόμων (κυρίως αθλητών), αν και μπορεί να εμφανιστεί και σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα σε σχέση με τις γυναίκες. Η νόσος εμφανίζεται συνήθως στα πρώτα χρόνια της ενήλικης ζωής, αλλά αρκετοί είναι οι ασθενείς που εμφανίζουν τα πρώτα συμπτώματα στην ηλικία των 40-50.   

 Συμπτωματολογία 
Τα συμπτώματα στους ασθενείς με ARVC/D ποικίλουν από αίσθημα παλμών μέχρι συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιο θάνατο. Πολλοί ασθενείς είναι ωστόσο ασυμπτωματικοί και δυστυχώς, ο αιφνίδιος θάνατος μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Σε προχωρημένα στάδια οι ασθενείς μπορεί να εκδηλώσουν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, τόσο της δεξιάς, όσο και της αριστερής κοιλίας, όπως δύσπνοια στην κόπωση, καταβολή και κατακράτηση υγρών.   

 Γενετική αιτιολογία 
Η νόσος χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις στη δομή των δεσμοσωμάτων. Τα δεσμοσώματα είναι κυτταρικές δομές που συνδέουν τα μυοκύτταρα μεταξύ τους.  Στο 30-50% των ασθενών με ARVC/D, μπορούν να ανιχνευθούν μεταλλάξεις σε γονίδια που σχετίζονται με τη δομή των δεσμοσωμάτων. Οι σημαντικότερς πρωτείνες που μπορεί να επηρεαστούν στην ARVC/D είναι η πλακοφυλίνη (PKP-2), η δεσμοπλακίνη (DSP), η δεσμοκολλίνη (DSC-2), η δεσμογλείνη (DSG-2) και η πλακοσφαιρίνη (JUP). Στη διεθνή βιβλιογραφία το συνηθέστερο γονίδιο που συνδέεται με την ARVC/D είναι η πλακοφυλίνη, με δεύτερη σε συχνότητα τη δεσμοπλακίνη. Στην Ελλάδα ενδημεί μια συγκεκριμένη μορφή της νόσου, που ωφείλεται σε μια συγκεκριμένη μετάλλαξη και ονομάζεται νόσος Νάξος. Στην περίπτωση της νόσου Νάξος, το παθολογικό γονίδιο εντοπίσθηκε στο χρωμόσωμα 17 και εν συνεχεία προσδιορίστηκε η συγκεκριμένη μετάλλαξη του DNA με στοιχεία Pk2157del2, που βρίσκεται στο γονίδιο που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη πλακοσφαιρίνη.  
 Τύπος  OMIM  Γονίδιο  Τόπος  Αναφορά  ARVD1lpl    TGFB3  14q23-q24    ARVD2    RYR2  1q42-q43    ARVD3    ;  14q12-q22  ARVD4    ;  2q32.1-q32.3  ARVD5    TMEM43  3ρ23     ARVD6    ;  10p14-ρ12  ARVD7    DES  10q22.3     ARVD8    DSP  6ρ24    ARVD9    PKP2  12ρ11    ARVD10    DSG2  18q12.1-q12     ARVD11    DSC2  18q12.1     ARVD12    JUP  17q21    ILK 11ρ15.4    LMNA   

 Παθοφυσιολογία 
Η ARVC/D χαρακτηρίζεται από αλλοίωση στη δομή των δεσμοσωμάτων και εξασθένιση στο δεσμό μεταξύ των μυοκυττάρων, που οδηγεί στη φλεγμονή και απόπτωση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την προοδευτική αντικατάσταση του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας από ινώδη ή ινολιπώδη ιστό. Με αυτό τον τρόπο δημιουργούνται ουλές σε περιοχές του μυοκαρδίου που μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών, δηλαδή αρρυθμιών που ξεκινούν από τμήματα του προσβεβλημένου μυοκαρδίου της κοιλίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις η δεξιά κοιλία προσβάλλεται πρώτη, αν και μερικές μορφές της νόσου μπορεί να προσβάλλουν και τις δυο κοιλίες. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να προσβληθεί αποκλειστικά η αριστερή κοιλία. 

Ποικίλες μελέτες έχουν δείξει πως η έντονη άσκηση είναι παράγοντας κινδύνου για την επιτάχυνση της εξέλιξης της νόσου.  

 Κοιλιακές αρρυθμίες 
δεξιά|μικρογραφία| Μονομορφη κοιλιακή ταχυκαρδία προερχόμενη από την δεξιά κοιλία 
Οι κοιλιακές αρρυθμίες που οφείλονται στην ARVC/D προέχονται χαρακτηριστικά από τη δεξιά κοιλία και κυμαίνονται από έκτακτες κοιλιακές συστολές (PVC) έως  κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) ή ακόμα και κοιλιακή μαρμαρυγή (VF).   

 Διάγνωση 
Η διάγνωση της ARVC/D είναι πολύπλοκη και προυποθέτει εκτεταμένη διερεύνηση του ασθενούς με ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα καρδιάς/ μαγνητική τομογραφία, γενετικές αναλυσεις και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις βιοψία και ιστολογική εξέταση.  

 Ηλεκτροκαρδιογράφημα 
Το 90% των ατόμων με ARVD έχει παθολογικό ΗΚΓ. Το συνηθέστερο εύρημα είναι η αναστροφή του κύματος Τ στις απαγωγές V 1 έως V 3 . Ωστόσο, αυτό είναι ένα μη ειδικό εύρημα . 
δεξιά|μικρογραφία| Το κύμα ε (σημειώνεται με κόκκινο τρίγωνο), που παρατηρείται στο ARVD. 

 Υπερηχογράφημα καρδιάς 
Ο υπέρηχος καρδιάς μπορεί να αποκαλύψει διάταση της δεξιάς κοιλίας, με ή χωρίς τμηματική υποκινησία και ανευρυσματική διάταση. Το κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι επηρεασμένο, με μικρή ή καθόλου απώλεια της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας 

 Mαγνητική τομογραφία 
δεξιά|μικρογραφία| Η μαγνητική τομογραφία σε ασθενή που πάσχει από ARVC / D (προβολή μακρού άξονα της δεξιάς κοιλίας) 
μικρογραφία| Η in vitro μαγνητική τομογραφία και η αντίστοιχη εγκάρσια τομή της καρδιάς στο ARVD δείχνουν διαστολή RV με πρόσθιο και οπίσθιο ανεύρυσμα (17χρονος ασυμπτωματικός  αθλητής που πέθανε ξαφνικά κατά τη διάρκεια ενός αγώνα ποδοσφαίρου). 
Η λιπώδης διήθηση του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι ορατή στην καρδιακή μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο, μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί το ενδομυοκαρδιακό λίπος και το επικαρδιακό λίπος που παρατηρείται συνήθως στην φυσιολογική καρδιά.    

 Βιοψία 
Η βιοψία της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι παθογνωμονικη για ARVC/D, αλλά έχει χαμηλή ευαισθησία.    

 Διαγνωστικά κριτήρια 
Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι πολύπλοκα και διακρίνονται σε μείζονα και ελάσσονα, ανάλογα με τη σοβαρότητα των ευρημάτων. Ανάλογα με το πόσα και ποια κριτήρια πληρεί κατά τη διερεύνηση ένας ασθενής, χαρακτηρίζεται ως: βέβαια ARVC/D, αν ο ασθενής πληρεί 2 μείζονα ή 1 μείζον και 2 ελάσσονα ή 4 ελάσσονα κριτήρια, borderline ARVC/D , αν ο αθενής πληρεί 1 ελάσσον και ένα μείζον ή 3 ελάσσονα κριτήρια, ή πιθανή ARVC/D, αν ο ασθενής πληρεί 1 μείζον ή 2 ελάσσονα κριτήρια.   

Μείζονα κριτήρια 

 Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας 
 Σοβαρή διάταση και μείωση του κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας, με μικρή ή καθόλου απώλεια της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας 
 Ανεύρυσμα δεξιάς κοιλίας 
 Ιστολογικές αλλοιώσεις 
 Διήθηση του μυοκαρδίου  από ινώδη ή ινολιπώδη ιστό  
 Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις 
 Τα κύματα Epsilon στο V 1 - V 3 
 Αρνητικά κύματα Τ σε V 1 - V 3 
 Κοιλιακή ταχυκαρδία με μορφολογία μπλοκ αριστερού σκέλους (LBBB)  
 Οικογενειακό ιστορικό 
 Επιβεβαιωμένη ARVC/D σε συγγενή πρώτου βαθμού, είτε κλινικά, είτε ύστερα από βιοψία/ νεκροτομή 

Ελάσσονα κριτήρια 

 Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας 
 Ήπια διάταση και μείωση του κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας, με κανονική συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας 
 Ήπια τμηματική διάτασητης δεξιάς κοιλίας 
 Τμηματική υποκινησία της δεξιάς κοιλίας 
 Ιστολογικές αλλοιώσεις 
 Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις 
 Αρνητικά κύματα Τ σε V 1 - V 2  
 Εμφάνιση late potentials 
 Συχνές κοιλιακές έκτακτες (> 1000 PVC / 24 ώρες 

 Θεραπεία-Αντιμετώπιση 
Δυστυχώς, δεν υπάρχει θεραπεία για την ARVC/D. Οι ασθενείς λαμβάνουν συμπτωματική θεραπεία ανάλογα με τα συμπτώματα που παρουσιάζουν.  

Οι ασθενείς που εμφανίζουν κοιλιακές αρρυθμίες, χρήζουν θεραπείας με β-αναστολέα, ή ακόμα και αντιαρρυθμικά φάρμακα, αν ο β-αναστολέας δεν επαρκεί. Σε μερικές περιπτώσεις η επεμβατική αντιμετώπιση με καυτηριασμό (ablation) της εστίας της αρρυθμίας είναι απαραίτητη. Δυστυχώς, η νόσος έχει εξελικτικό χαρακτήρα και οι κοιλιακές αρρυθμίες συχνά υποτροπιάζουν, παρά την επιτυχή θεραπεία με ablation. Όταν ο κίνδυνος εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών και αιφνίδιου θανάτου εκτιμάται σημαντικός, συνίσταται η εμφύτευση απινιδωτή (ICD). 

Όσον αφορά τη φυσική δραστηριότητα και την άσκηση, οι ασθενείς με ARVC, καθώς και οι φορείς γονιδίων συνδεδεμένων με ARVC, δεν θα πρέπει να συμμετέχουν σε αγωνιστικά αθλήματα. 

Παραπομπές

Κατηγορία:Παθήσεις της καρδιάς