Δρεπανοκυτταρική νόσος

Δρεπανοκυτταρική νόσος ή δρεπανοκυττάρωση είναι μια ομάδα ασθενειών του αίματος που συνήθως κληρονομείται από τους γονείς ενός ατόμου. Ο πιο συνηθισμένος τύπος είναι γνωστός ως δρεπανοκυτταρική αναιμία. Έχει ως αποτέλεσμα μια ανωμαλία στην πρωτεΐνη που μεταφέρει το οξυγόνο την αιμοσφαιρίνη και βρίσκεται στα ερυθροκύτταρα. Αυτό οδηγεί σε δύσκαμπτο δρεπανοειδές σχήμα κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες. Τα προβλήματα στη δρεπανοκυτταρική νόσο ξεκινούν συνήθως μεταξύ της ηλικίας των 5 και 6 μηνών. Μπορούν να αναπτυχθούν προβλήματα υγείας, όπως κρίσεις πόνου ("δρεπανοκυτταρική κρίση (sickle cell crisis")), αναιμία, δακτυλίτιδα (διόγκωση των χεριών και των ποδιών), βακτηριακές λοιμώξεις και εγκεφαλικό επεισόδιο. Μπορεί να αναπτυχθεί χρόνιος πόνος καθώς γερνάν τα άτομα. Ο μέσος όρος προσδόκιμου ζωής στις ανεπτυγμένες χώρες είναι 40 έως 60 έτη.

Η δρεπανοκυτταρική νόσος εμφανίζεται όταν ένα άτομο κληρονομεί δύο ανώμαλα αντίγραφα του γονιδίου της αιμοσφαιρίνης, ένα από κάθε γονέα. Αυτό το γονίδιο εμφανίζεται στο 11ο χρωμόσωμα. Υπάρχουν αρκετοί υποτύποι, ανάλογα με την ακριβή μετάλλαξη σε κάθε γονίδιο αιμοσφαιρίνης. Μια προσβολή μπορεί να προκληθεί από αλλαγές θερμοκρασίας, άγχος, αφυδάτωση και μεγάλο υψόμετρο. Άτομα με ένα μόνο ανώμαλο αντίγραφο δεν έχουν συνήθως συμπτώματα και λέγεται ότι έχουν δρεπανοκυτταρικό χαρακτηριστικό (sickle cell trait). Τέτοια άτομα αναφέρονται επίσης ως γενετικοί φορείς (Genetic carriers)]. Η διάγνωση γίνεται με εξετάσεις αίματος και κάποιες χώρες ελέγχουν όλα τα μωρά κατά τη γέννηση για την ασθένεια. Η διάγνωση είναι επίσης εφικτή κατά την εγκυμοσύνη.

Η φροντίδα για άτομα με δρεπανοκυτταρική νόσο μπορεί να περιλαμβάνει πρόληψη της λοίμωξης με εμβολιασμό και αντιβιοτικά, υψηλή λήψη υγρών, προσθήκη φυλλικού οξέος και παυσίπονα (pain medication). Άλλα μέτρα μπορούν να περιλαμβάνουν μετάγγιση αίματος και το φάρμακο υδροξυκαρβαμίδιο (υδροξυουρία). Μικρό ποσοστό ατόμων μπορεί να θεραπευτεί με μεταμόσχευση κυττάρων μυελού των οστών.

Έως το 2015, περίπου 4,4 εκατομμύρια πάσχουν από δρεπανοκυτταρική αναιμία, ενώ 43 επιπλέον εκατομμύρια είναι φορείς δρεπανοκυττάρωσης. Περίπου το 80% των περιπτώσεων της δρεπανοκυτταρικής νόσου πιστεύεται ότι συμβαίνουν στην Υποσαχάρια Αφρική. Εμφανίζεται επίσης σχετικά συχνά σε τμήματα της Ινδίας, της Αραβίας και μεταξύ ατόμων αφρικανικής προέλευσης που ζουν σε άλλα μέρη του κόσμου. Το 2015, συνέβησαν 114.800 θάνατοι περίπου. Η πάθηση πρωτοπεριγράφτηκε στην ιατρική βιβλιογραφία από τον Αμερικανό γιατρό James B. Herrick το 1910. Το 1949, προσδιορίστηκε η γενετική μετάδοση από τους E. A. Beet και J. V. Neel. Το 1954, περιγράφηκε η προστατευτική επίπτωση ως προς την ελονοσία των φορέων της δρεπανοκυτταρικής νόσου.

Ενδείξεις και συμπτώματα
Ενδείξεις της δρεπανοκυτταρικής νόσου ξεκινούν συνήθως στην πρώιμη παιδική ηλικία. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων μπορεί να ποικίλλει από άτομο σε άτομο.National Library of Medicine. URL = ghr.nlm.nih.gov/condition/sickle-cell-disease Η δρεπανοκυτταρική νόσος μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες οξείες και χρόνιες επιπλοκές, αρκετές από τις οποίες έχουν υψηλό ποσοστό θνησιμότητας.

Δρεπανοκυτταρική κρίση
Ο όρος δρεπανοκυτταρική κρίση  (sickle cell crisis ή sickling crisis) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει αρκετές ανεξάρτητες οξείες κρίσεις που συμβαίνουν σε ασθενείς με SCD. Η SCD καταλήγει σε αναιμία και κρίσεις που μπορεί να είναι πολλών τύπων συμπεριλαμβανομένης της αγγειοαποφρακτικής κρίσης (vaso-occlusive crisis), της απλαστικής κρίσης (aplastic crisis), της κρίσης εγκλωβισμού, της αιμολυτικής κρίσης και άλλων. Τα περισσότερα επεισόδια των δρεπανοκυτταρικών κρίσεων διαρκούν μεταξύ πέντε και επτά ημερών. Αν και λοιμώξεις, αφυδάτωση και οξέωση (που όλες τους ευνοούν την δρεπανοκυττάρωση) μπορούν να δράσουν ως εκκινητές, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν έχει ταυτοποιηθεί προδιαθεσική αιτία.Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; Aster, Jon (2009-05-28). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition: Expert Consult – Online (Robbins Pathology) (Kindle Locations 33498-33499). Elsevier Health. Kindle Edition.

Αγγειοαποφρακτική κρίση
Η αγγειοαποφρακτική κρίση (vaso-occlusive crisis) προκαλείται από δρεπανοειδή ερυθροκύτταρα που εμποδίζουν τριχοειδή και περιορίζουν τη ροή του αίματος σε ένα όργανο με αποτέλεσμα ισχαιμία (ischemia), πόνο, νέκρωση και συχνά βλάβη του οργάνου. Η συχνότητα, η σοβαρότητα και η διάρκεια αυτών των κρίσεων ποικίλλει πολύ. Επώδυνες κρίσεις αντιμετωπίζονται με ενυδάτωση, αναλγητικά (analgesics) και μετάγγιση αίματος. H διαχείριση του πόνου απαιτεί οπιοειδή χορήγηση σε κανονικά διαστήματα μέχρι να κατακαθίσει η κρίση. Για ηπιότερες κρίσεις, μια υποομάδα ασθενών λαμβάνει μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (nonsteroidal anti-inflammatory drugs ή NSAIDs) όπως δικλοφενάκη (diclofenac) ή ναπροξένη (naproxen). για πιο σοβαρές κρίσεις, απαιτείται για τους περισσότερους ασθενείς οι περισσότεροι ασθενείς νοσοκομειακή περίθαλψη για ενδοφλέβια οπιοειδή· συνήθως χρησιμοποιούνται σε αυτήν την περίπτωση συσκευές ασθενοελεγχόμενης αναλγησίας (patient-controlled analgesia). Αγγειοαποφρακτική κρίση που περιλαμβάνει όργανα όπως το πέος ή οι πνεύμονες θεωρούνται ως επείγουσες και αντιμετωπίζονται με μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων. Συνιστάται η σπειρομετρία έναυσης (Incentive spirometry), μια τεχνική που ενθαρρύνει τη βαθιά εισπνοή για να ελαχιστοποιηθεί η ανάπτυξη ατελεκτασίας.

Κρίση εγκλωβισμού σπλήνα (Splenic sequestration crisis)
Λόγω των στενών αγγείων του και της λειτουργίας καθαρισμού ελαττωματικών ερυθροκυττάρων, ο σπλήνας προσβάλλεται συχνά. Συνήθως εμφράσσεται πριν το τέλος της παιδικής ηλικίας σε άτομα που πάσχουν από δρεπανοκυτταρική αναιμία. Αυτή η βλάβη του σπλήνα αυξάνει τον κίνδυνο λοίμωξης από περικλειόμενους οργανισμούς· συνιστώνται προληπτικά αντιβιοτικά και εμβολιασμοί για όσους λείπει η κατάλληλη λειτουργία του σπλήνα.

Οι κρίσεις σπληνικού εγκλωβισμού είναι οξείες, επώδυνες μεγεθύνσεις του σπλήνα, που προκαλούνται από ενδοσπληνική παγίδευση των ερυθροκυττάρων και καταλήγουν σε απότομη πτώση στα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης με πιθανότητα υπογκαιμικής καταπληξίας. Οι κρίσεις εγκλωβισμού θεωρούνται επείγουσες. Εάν δεν αντιμετωπιστούν, οι ασθενείς μπορεί να πεθάνουν μέσα σε 1-2 ώρες λόγω κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Η διαχείριση είναι υποστηρικτική, με μετάγγιση αίματος, κάποιες φορές. Αυτές οι κρίσεις είναι παροδικές: συνεχίζονται για 3-4 ώρες και μπορεί να διαρκέσουν μια ημέρα.

Οξύ θωρακικό σύνδρομο
Το οξύ θωρακικό σύνδρομο (Acute chest syndrome ή ACS) ορίζεται από δύο τουλάχιστον από τις ακόλουθες ενδείξεις ή συμπτώματα: θωρακικός πόνος, πυρετός, πνευμονικό διήθημα ή εστιακή ανωμαλία, αναπνευστικά συμπτώματα, ή υποξαιμία. Είναι η δεύτερη πιο συνηθισμένη επιπλοκή και είναι υπεύθυνη για το 25% περίπου των θανάτων σε ασθενείς με SCD. Οι περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται με αγγειοαποφρακτικές κρίσεις και στη συνέχεια αναπτύσσουν ACS. Παρόλα αυτά, περίπου το 80% των ασθενών έχουν αγγειοαποφρακτικές κρίσεις κατά το ACS.

Απλαστική κρίση
Οι απλαστικές κρίσεις είναι οξείες επιδεινώσεις της βασικής αναιμίας του ασθενούς, παράγοντας ωχρή εμφάνιση, ταχυκαρδία και κόπωση. Αυτή η κρίση κανονικά προκαλείται από παρβοϊούς B19, που επηρεάζουν άμεσα την ερυθροποίηση εισβάλλοντας στα πρόδρομα ερυθροκύτταρα, πολλαπλασιάζονται και τα καταστρέφουν.Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; Aster, Jon (2009-05-28). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition: Expert Consult – Online (Robbins Pathology) (Kindle Location 33329). Elsevier Health. Kindle Edition. Η λοίμωξη με παρβοϊούς αποτρέπει σχεδόν πλήρως την παραγωγή ερυθροκυττάρων για 2-3 ημέρες. Σε κανονικά άτομα, αυτό έχει μικρή επίπτωση, αλλά η ζωή των πιο μικρών ερυθροκυττάρων των ασθενών με SCD καταλήγει σε απότομη, απειλητική κατάσταση για τη ζωή. Οι αριθμοί των δικτυοερυθροκυττάρων, πέφτουν δραματικά κατά την ασθένεια (προκαλώντας δικτυοκυτταροπενία (reticulocytopenia)) και η γρήγορη μετατροπή των ερυθροκυττάρων οδηγεί σε πτώση της αιμοσφαιρίνης. Αυτή η κρίση παίρνει από 4 ημέρες μέχρι μια εβδομάδα για να εξαφανιστεί. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να το διαχειριστούν με υποστήριξη· κάποιοι χρειάζονται μετάγγιση αίματος.

Αιμολυτική κρίση
Οι αιμολυτικές κρίσεις είναι οξείες επιταχυνόμενες πτώσεις στα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης. Τα ερυθροκύτταρα καταρρέουν με γρηγορότερους ρυθμούς. Αυτό είναι ιδιαίτερα συνηθισμένο σε ασθενείς με συνυπάρχοντα κυαμισμό (ανεπάρκεια G6PD). Η διαχείριση είναι υποστηρικτική, κάποιες φορές με μεταγγίσεις αίματος.

Άλλες κρίσεις
Μια από τις πιο πρώιμες κλινικές εκδηλώσεις είναι η δακτυλίτιδα (dactylitis), που παρουσιάζεται από την ηλικία των 6 μηνών και μπορεί να εμφανιστεί σε παιδιά με χαρακτηριστικό δρεπανοκυττάρου. Η κρίση μπορεί να διαρκέσει μέχρι έναν μήνα. Ένας άλλος αναγνωρίσιμος τύπος δρεπανοκυτταρικής κρίσης, το οξύ θωρακικό σύνδρομο, χαρακτηρίζεται από πυρετό, πόνο στο στήθος, δυσκολία αναπνοής και πνευμονικό διήθημα σε ακτινογραφία θώρακος. Με δεδομένο ότι η πνευμονία και η δρεπανοκυττάρωση στον πνεύμονα μπορούν να παραγάγουν και οι δύο αυτά τα συμπτώματα, ο ασθενής αντιμετωπίζεται και για τις δύο καταστάσεις. Μπορεί να ενεργοποιηθεί από επώδυνη κρίση, αναπνευστική λοίμωξη, εμβολισμό μυελού των οστών, ή ενδεχομένως από ατελεκτασία, οπιούχο χορήγηση, ή εγχείριση. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν αιματοποιητικά έλκη.

 Γενετική 

Κανονικά, οι άνθρωποι έχουν αιμοσφαιρίνη Α, που αποτελείται από δύο αλυσίδες άλφα και δύο βήτα, αιμοσφαιρίνη Α2, που αποτελείται από δύο αλυσίδες άλφα και δύο δέλτα και αιμοσφαιρίνη F, που αποτελείται από δύο αλυσίδες άλφα και δύο γάμμα στο σώμα τους. Από αυτούς τους τρεις τύπους, η αιμοσφαιρίνη F επικρατεί μέχρι την ηλικία των έξι εβδομάδων περίπου. Κατόπιν, επικρατεί η αιμοσφαιρίνη A σε όλη τη ζωή. Σε άτομα που διαγιγνώσκονται με δρεπανοκυτταρικό σύνδρομο, τουλάχιστον μία από τις υπομονάδες σφαιρίνης-β στην αιμοσφαιρίνη Α αντικαθίσταται με αυτή που είναι γνωστή ως αιμοσφαιρίνη S. Στη δρεπανοκυτταρική αναιμία, μια συνηθισμένη μορφή του δρεπανοκυτταρικού συνδρόμου η αιμοσφαιρίνη S αντικαθιστά και τις δύο υπομονάδες β-σφαιρίνης στην αιμοσφαιρίνη.

Οι καταστάσεις δρεπανοκυττάρου έχουν ένα αυτοσωμικό υπολειπόμενο μοτίβο κληρονομικότητας από τους γονείς. Οι τύποι αιμοσφαιρίνης που έχει ένα άτομο στα ερυθροκύτταρα εξαρτάται από τα γονίδια αιμοσφαιρίνης που κληρονόμησε από τους γεννήτορές του. Εάν ο ένας γονέας έχει δρεπανοκυτταρική αναιμία και ο άλλος έχει δρεπανοκυτταρικό χαρακτηριστικό, τότε το παιδί έχει 50% πιθανότητα να έχει δρεπανοκυτταρικό σύνδρομο και 50% πιθανότητα να έχει δρεπανοκυτταρικό χαρακτηριστικό. Όταν και οι δυο γονείς φέρουν δρεπανοκυτταρικό χαρακτηριστικό, το παιδί έχει 25% πιθανότητα να έχει δρεπανοκυτταρικό σύνδρομο· 25% να μην φέρει κανένα δρεπανοκυτταρικό αλληλόμορφο και 50% να έχει την ετερόζυγη κατάσταση.

Η μετάλλαξη του γονιδίου του δρεπανοκυττάρου εμφανίστηκε αυτόματα σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές, όπως προτείνεται από την ανάλυση της περιοριστικής ενδονουκλεάσης. Αυτές οι παραλλαγές είναι γνωστές ως Καμερούν, Σενεγάλης, Μπενίν, Μπαντού και Σαουδική Αραβία. Η κλινική τους σπουδαιότητα οφείλεται στο ότι κάποιες συσχετίζονται με υψηλότερα επίπεδα HbF, π.χ., οι παραλλαγές Σενεγάλης και Σαουδικής Αραβίας και τείνουν να έχουν πιο ήπιο σύνδρομο.

Το ελαττωματικό γονίδιο είναι μία μόνο μετάλλαξη νουκλεοτιδίου (το κωδικόνιο GAG αλλάζει σε GTG) στο γονίδιο της β-σφαιρίνης, που καταλήγει σε γλουταμινικό οξύ (E/Glu) που υποκαθίσταται από βαλίνη (V/Val) στο 6.Η ιστορική αρίθμηση βάζει αυτό το υπόλειμμα του γλουταμινικού οξέος στη θέση 6 λόγω της παράλειψης του κωδικονίου έναρξης της μεθειονίνης (M/Met) στη θέση αρίθμησης στην πρωτεΐνη του αμινοξέος. Η τρέχουσα ορολογία μετρά τη μεθειονίνη ως το πρώτο αμινοξύ, με αποτέλεσμα το υπόλειμμα του γλουταμινικού οξέος να πηγαίνει στη θέση 7. Πολλές παραπομπές εξακολουθούν να αναφέρονται στη θέση 6 και θα πρέπει να αναφέρονται και οι δύο για διευκρίνηση. Η αιμοσφαιρίνη S με αυτήν τη μετάλλαξη αναφέρεται ως HbS, αντίθετα από την κανονική HbA των ενηλίκων. Αυτή είναι κανονικά μια καλοήθης μετάλλαξη, που δεν προκαλεί εμφανή αποτελέσματα στη δευτεροταγή, τριτοταγή ή τεταρτοταγή δομή της αιμοσφαιρίνης σε συνθήκες κανονικής συγκέντρωσης οξυγόνου. Όμως, σε χαμηλή συγκέντρωση οξυγόνου η HbS πολυμερίζεται και σχηματίζει ινώδη ιζήματα επειδή η δεόξυ μορφή της αιμοσφαιρίνης αποκαλύπτει ένα υδρόφοβο κομμάτι της πρωτεΐνης μεταξύ των ελίκων E και F (Phe 85, Leu 88).

Σε ετερόζυγα άτομα ως προς την HbS (φορείς της δρεπανοκυτταρικής αιμοσφαιρίνης), τα προβλήματα πολυμερισμού είναι μικρά επειδή το κανονικό αλληλόμορφο γονίδιο μπορεί να παραγάγει το μισό της αιμοσφαιρίνης. Σε ετερόζυγα άτομα ως προς HbS, η παρουσία πολυμερών μεγάλης αλυσίδας της HbS παραμορφώνει το σχήμα του ερυθροκυττάρου από ομαλό σχήμα μορφής ντόνατ σε ανομοιόμορφο και γεμάτο ακίδες, καθιστώντας το εύθραυστο και ευάλωτο σε ρήξη μέσα σε τριχοειδή αγγεία. Οι φορείς έχουν συμπτώματα μόνο εάν στερούνται οξυγόνου (π.χ., κατά την αναρρίχηση σε βουνό) ή σε σοβαρή αφυδάτωση.

Το αλληλόμορφο γονίδιο που είναι υπεύθυνο για τη δρεπανοκυτταρική αναιμία μπορεί να βρεθεί στον βραχύ βραχίονα του χρωμοσώματος 11, πιο συγκεκριμένα στο 11p15.5. Άτομο με ελαττωματικό γονίδιο και από τον πατέρα του και από τη μητέρα του αναπτύσσει τη νόσο· άτομο με ένα ελαττωματικό και ένα υγιές αλληλόμορφο παραμένει υγιές, αλλά μπορεί να μεταβιβάσει την ασθένεια και είναι γνωστό ως φορέας ή ετεροζυγωτό. Οι ετεροζυγωτοί μπορεί ακόμα να προσβληθούν από ελονοσία, αλλά τα συμπτώματά τους είναι γενικά λιγότερο σοβαρά.

Λόγω του προσαρμοστικού πλεονεκτήματος των ετεροζυγωτών, η ασθένεια εξακολουθεί να είναι επικρατούσα, ειδικότερα μεταξύ ατόμων με πρόσφατους προγόνους από περιοχές που έχει κτυπήσει ελονοσία, όπως η Αφρική, η Μεσόγειος, η Ινδία και η Μέση Ανατολή. Η ελονοσία ήταν ιστορικά ενδημική στη Νότιο Ευρώπη, αλλά θεωρείται εξαφανισμένη από τα μέσα του 20ου αιώνα, με την εξαίρεση σπάνιων σποραδικών περιπτώσεων.

Το παράσιτο της ελονοσίας έχει περίπλοκο κύκλο ζωής και περνά τμήμα του κύκλου στα ερυθροκύτταρα. Σε έναν φορέα, η παρουσία του παρασίτου της ελονοσίας προκαλεί την πρόωρη ρήξη των ερυθροκυττάρων με ελαττωματική αιμοσφαιρίνη, καθιστώντας αδύνατη την αναπαραγωγή του παρασίτου πλασμώδιο. Επιπλέον, ο πολυμερισμός της Hb επηρεάζει την ικανότητα του παρασίτου να πέψει την Hb από την αρχή. Συνεπώς, σε περιοχές όπου η ελονοσία είναι πρόβλημα, οι πιθανότητες επιβίωσης των ατόμων αυξάνονται εάν φέρουν το το δρεπανοκυτταρικό χαρακτηριστικό (επιλογή για το ετεροζυγωτό).

Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, χωρίς ενδημική ελονοσία, η επικράτηση της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας μεταξύ ατόμων καταγόμενων από την Αφρική είναι χαμηλότερη (περίπου 0,25%) παρά μεταξύ ατόμων καταγόμενων από τη Δυτική Αφρική (περίπου 4,0%) και μειώνεται. Χωρίς ενδημική ελονοσία, η δρεπανοκυτταρική μετάλλαξη είναι σαφώς επιζήμια και τείνει να μειωθεί στον επηρεαζόμενο πληθυσμό με φυσική επιλογή και τώρα τεχνητά μέσω προγεννητικής εξέτασης. Όμως, η αφροαμερικανική κοινότητα κατάγεται από σημαντική πρόσμειξη αρκετών αφρικανικών και μη αφρικανικών εθνικών ομάδων και αντιπροσωπεύει επίσης τους απογόνους των επιζώντων της δουλείας και του σχετικού εμπορίου. Συνεπώς, ο βαθμός της αραίωσης μέσω ετερομιξίας με μη αφρικανικούς πληθυσμούς και η υψηλή πίεση μέσω επιλεκτικής υγείας μέσω της δουλείας (ιδιαίτερα η ανταλλαγή σκλάβων και το συχνά θανάσιμο μεσαίο πέρασμα) μπορεί να είναι οι πιο ευλογοφανείς εξηγήσεις για τη χαμηλότερη επικράτηση της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας (και πιθανόν άλλων γενετικών ασθενειών) μεταξύ των Αφροαμερικανών συγκριτικά με τους Δυτικοαφρικανούς. Ένας άλλος λόγος που περιορίζει τη διάδοση των γονιδίων των δρεπανοκυττάρων στη Βόρειο Αμερική είναι η σχετική απουσία της πολυγαμίας. Σε πολυγαμικές κοινότητες, οι επηρεαζόμενοι άνδρες μπορεί να γίνουν πατέρες πολλών παιδιών με πολλαπλούς συντρόφους.

Παθοφυσιολογία

Η απώλεια της ελαστικότητας των ερυθροκυττάρων είναι βασική στην παθοφυσιολογία της δρεπανοκυτταρικής νόσου. Τα κανονικά ερυθροκύτταρα είναι αρκετά ελαστικά, επιτρέποντας σε αυτά να παραμορφώνονται για να περάσουν μέσα από τα τριχοειδή. Στη δρεπανοκυτταρική νόσο, η χαμηλή τάση οξυγόνου προάγει τη δρεπανοκυττάρωση των ερυθροκυττάρων και τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια της δρεπανοκυτταρικής βλάβης της κυτταρικής μεμβράνης και μειώνει την ελαστικότητα των κυττάρων. Αυτά τα κύτταρα αποτυγχάνουν να επιστρέψουν στο κανονικό σχήμα μέχρι να αποκατασταθεί η κανονική τάση οξυγόνου. Ως αποτέλεσμα, αυτά τα άκαμπτα αιματοκύτταρα είναι αδύνατο να παραμορφωθούν καθώς περνάνε μέσα από στενά τριχοειδή, οδηγώντας σε αγγειοαπόφραξη και ισχαιμία.

Η ενεργή αναιμία της ασθένειας προκαλείται από αιμόλυση, την καταστροφή των ερυθροκυττάρων, λόγω του σχήματός τους. Αν και ο μυελός των οστών προσπαθεί να την αντισταθμίσει δημιουργώντας νέα ερυθροκύτταρα, δεν φτάνει τον ρυθμό της καταστροφής τους. Υγιή ερυθροκύτταρα λειτουργούν συνήθως για 90–120 ημέρες, αλλά τα δρεπανοκύτταρα διαρκούν μόνο 10–20 ημέρες.

Διάγνωση
Στις HbS, η γενική εξέταση αίματος (complete blood count) αποκαλύπτει επίπεδα αιμοσφαιρίνης στην περιοχή των 6–8 g/dl με υψηλό αριθμό δικτυοερυθροκυττάρων (επειδή ο μυελός των οστών αντισταθμίζει την καταστροφή των δρεπανοκυττάρων παράγοντας περισσότερα ερυθρά αιμοσφαίρια). Σε άλλες μορφές δρεπανοκυτταρικής νόσου, τα επίπεδα Hb τείνουν να είναι υψηλότερα. Ένα επίχρισμα αίματος (blood film) μπορεί να εμφανίσει γνωρίσματα υποσπληνισμού (hyposplenism) στοχοκυττάρων και σωμάτια Howell-Jolly.

Η δρεπανοκυττάρωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων, σε επίχρισμα αίματος, μπορεί να προκύψει με την προσθήκη μεταδιθειώδους νατρίου. Η παρουσία δρεπανοειδούς αιμοσφαιρίνης μπορεί επίσης να εμφανιστεί με εξέταση διαλυτότητας. Ένα μείγμα αιμοσφαιρίνης S (HbS) σε αναγωγικό διάλυμα (όπως διθειώδες νάτριο (sodium dithionite)) δίνει θολή εμφάνιση, ενώ κανονική Hb δίνει καθαρό διάλυμα.

Ανώμαλες μορφές αιμοσφαιρίνης μπορούν να ανιχνευτούν με ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, μια μορφή ηλεκτροφόρησης πηκτής στην οποία οι διάφοροι τύποι αιμοσφαιρίνης μετακινούνται με διαφορετικές ταχύτητες. Η αιμοσφαιρίνη δρεπανοκυττάρων (HgbS) και η αιμοσφαιρίνη C με δρεπανοκυττάρωση (HgbSC)—οι δύο πιο συνηθισμένες μορφές—μπορούν να ανιχνευτούν από εκεί. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με υγρή χρωματογραφία υψηλής απόδοσης (high-performance liquid chromatography). Ο γενετικός έλεγχος εκτελείται σπάνια, επειδή άλλες εξετάσεις είναι πολύ ειδικές για HbS και HbC.

Μια οξεία δρεπανοκυτταρική κρίση επιταχύνεται συχνά από λοίμωξη. Συνεπώς, μια ανάλυση ούρων για ανίχνευση αφανούς λοίμωξης ουρικής οδού και ακτινογραφία Χ στήθους για αφανή πνευμονία πρέπει να εκτελούνται τακτικά.

Άτομα που είναι γνωστοί φορείς της ασθένειας υποβάλλονται συχνά σε γενετικές συμβουλές πριν να αποκτήσουν παιδιά. Εξέταση για να διαπιστωθεί εάν ένα αγέννητο παιδί έχει την ασθένεια γίνεται είτε με δείγμα αίματος από το έμβρυο, είτε με δείγμα αμνιακού υγρού. Επειδή η λήψη δείγματος αίματος από έμβρυο εμπεριέχει μεγαλύτερους κινδύνους, χρησιμοποιείται κυρίως η δεύτερη εξέταση. Η νεογνική εξέταση παρέχει όχι μόνο μια μέθοδο πρώιμης ανίχνευσης για άτομα με δρεπανοκυτταρική νόσο, αλλά επιτρέπει επίσης την ταυτοποίηση των ομάδων των ανθρώπων που φέρουν το δρεπανοκυτταρικό γνώρισμα.Lee, C., Davies, S.,& Dezatoux, C. (2000). Neonatal Screening for sickle cell disease. The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons, Ltd.

Διαχείριση
Η θεραπεία περιλαμβάνει έναν αριθμό μετρήσεων. Η χρήση L-γλουταμίνης υποστηρίζεται από την FDA ξεκινώντας από την ηλικία των 5 ετών, επειδή μειώνει τις επιπλοκές.

Φυλλικό (φολικό) οξύ και πενικιλίνη
Συνιστάται η ημερήσια χορήγηση πενικιλίνης από τη γέννηση μέχρι την ηλικία των 5 ετών, λόγω του ανώριμου ανοσοποιητικού συστήματος που καθιστά τα παιδιά πιο επιρρεπή στην πρώιμη παιδική ασθένεια. Από την WHO συνιστάται η διαιτητική συμπλήρωση με φυλλικό οξύ. Αξιολόγηση της Cochrane του 2016 για τη χρήση του βρήκε ότι "η επίπτωση των συμπληρωμάτων στην αναιμία και στα συμπτώματά της παραμένει ασαφής" λόγω της έλλειψης ιατρικών αποδείξεων.

Αποτροπή ελονοσίας

Η προστατευτική επίπτωση του δρεπανοκυτταρικού γνωρίσματος δεν ισχύει για τα άτομα με τη δρεπανοκυτταρική νόσο· στην πραγματικότητα, είναι πιο ευπαθή στην ελονοσία, επειδή η πιο συνηθισμένη αιτία επώδυνων κρίσεων σε χώρες με ελονοσία, είναι η μόλυνση με ελονοσία. Συνιστάται συνεπώς ότι άτομα με τη δρεπανοκυτταρική νόσο που ζουν σε χώρες με ελονοσία πρέπει να λαμβάνουν για όλη τη ζωή τους φάρμακα για πρόληψή της.

Αγγειοαποφρακτική κρίση
Τα περισσότερα άτομα με δρεπανοκυτταρική νόσο έχουν έντονα επώδυνα επεισόδια που λέγονται αγγειοαποφρακτικές κρίσεις. Όμως, η συχνότητα, η σοβαρότητα και η διάρκεια αυτών των κρίσεων ποικίλλει πολύ. Επώδυνες κρίσεις αντιμετωπίζονται ανάλογα με τα συμπτώματα με αναλγητικά· η διαχείριση του πόνου απαιτεί χορήγηση οπιοειδών σε κανονικά διαστήματα μέχρι να διευθετηθεί η κρίση. Για πιο ήπιες κρίσεις, σε μια υποομάδα ασθενών χορηγούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs) (όπως δικλοφενάκη ή ναπροξένη). Για πιο σοβαρές κρίσεις, για τους περισσότερους ασθενείς απαιτείται νοσηλεία για ενδοφλέβια οπιοειδή· οι συσκευές αναλγησίας ελεγχόμενες από τον ασθενή (patient-controlled analgesia ή PCA) χρησιμοποιούνται συνήθως με αυτή τη ρύθμιση. Η διφαινυλδραμίνη (Diphenhydramine) είναι επίσης αποτελεσματικός παράγοντας που οι γιατροί συνταγογραφούν συχνά για να βοηθήσουν στον έλεγχο της φαγούρας που σχετίζεται με τη χρήση των οπιοειδών.

Οξεία θωρακική κρίση
Η διαχείριση είναι παρόμοια με την αγγειοαποφρακτική κρίση, με την προσθήκη αντιβιοτικών (συνήθως κινολόνες (quinolones) ή μακρολίδιο (macrolide)), επειδή τα κύτταρα με ελαττωματικό τοίχωμα ["άτυπα"] βακτήρια θεωρείται ότι συνεισφέρουν στο σύνδρομο), προσθήκη οξυγόνου για υποξία και στενή παρακολούθηση. Εάν η η πνευμονική διείσδυση χειροτερεύσει ή αυξηθούν οι απαιτήσεις σε οξυγόνο, ενδείκνυνται απλή μετάγγιση αίματος ή αφαιξομετάγγιση. Η δεύτερη περιλαμβάνει την ανταλλαγή σημαντικής ποσότητας της μάζας των ερυθροκυττάρων του ατόμου με κανονικά ερυθροκύτταρα, που μειώνουν την περιεκτικότητα της αιμοσφαιρίνης S στο αίμα του ασθενούς. Ο ασθενής με υποψία οξέος θωρακικού συνδρόμου πρέπει να εισαχθεί σε νοσοκομείο με επιδεινούμενη βαθμίδα A-a ως ένδειξη σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ICU).

Υδροξυουρία
Το πρώτο εγκεκριμένο φάρμακο για the αιτιώδη θεραπεία της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, η υδροξυουρία, έδειξε ότι μειώνει τον αριθμό και τη βαρύτητα των προσβολών σε μελέτη του 1995 και έδειξε ότι πιθανόν να αυξάνει την επιβίωση σε μελέτη του 2003. Αυτό επιτυγχάνεται, μερικώς, επανενεργοποιώντας την παραγωγή εμβρυικής αιμογλοβίνης αντί της αιμοσφαιρίνης S που προκαλεί δρεπανοκυτταρική αναιμία. Η υδροξυουρία είχε προηγουμένως χρησιμοποιηθεί ως χημειοθεραπευτικό μέσο και υπάρχει κάποια ανησυχία ότι η μακροχρόνια χρήση μπορεί να είναι επιβλαβής, αλλά αυτός ο κίνδυνος αποδείχτηκε ότι είτε δεν υπήρχε, ή ήταν πολύ μικρός και είναι πιθανό ότι τα οφέλη υπερισχύουν των κινδύνων.

Μετάγγιση αίματος
Οι μεταγγίσεις αίματος χρησιμοποιούνται συχνά στη διαχείριση της δρεπανοκυτταρικής νόσου σε οξείες περιπτώσεις και για να αποτρέψουν τις επιπλοκές μειώνοντας τον αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων που μπορούν να γίνουν δρεπανοειδή προσθέτοντας κανονικά ερυθρά αιμοσφαίρια. Στα παιδιά η προληπτική θεραπεία μετάγγισης ερυθρών αιμοσφαιρίων έχει δείξει ότι μειώνει τον κίνδυνο της πρώτης ή σιωπηρής όταν η διακρανική υπερηχογραφία Doppler (transcranial Doppler ultrasonography ή (TCD)) εμφανίζει ανώμαλη εγκεφαλική ροή αίματος. Σε αυτούς που έχουν υποστεί μια προηγούμενη προσβολή μειώνει επίσης τον κίνδυνο της επαναλαμβανόμενης προσβολής και πρόσθετων σιωπηρών προσβολών.

Μεταμόσχευση μυελού των οστών
Οι μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές σε παιδιά. Οι μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών είναι η μόνη γνωστή θεραπεία για SCD. Όμως, οι μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών είναι δύσκολο να ληφθούν λόγω του ειδικού απαραίτητου τύπου HLA (αντιγόνο ανθρώπινων λευκοκυττάρων). Ιδανικά, ένας στενός αλλογονικός συγγενής θα μπορούσε να δωρίσει τον απαραίτητο μυελό των οστών για μεταμόσχευση.

 Ανάγγειος νέκρωση 
Κατά τη θεραπεία της αναγγείου νέκρωσης των οστών σε άτομα με δρεπανοκυτταρική νόσο, ο σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση ή παύση του πόνου και η διατήρηση της κινητικότητας της άρθρωσης. Οι επιλογές της τρέχουσας θεραπείας είναι η ανάπαυση της άρθρωσης, φυσικοθεραπεία, ανακούφιση του πόνου, επέμβαση αντικατάστασης της άρθρωσης, ή μεταμόσχευση οστού. Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (randomized controlled trials) υψηλής ποιότητας απαιτούνται για να αξιολογηθεί η πιο αποτελεσματική επιλογή θεραπείας και να καθοριστεί εάν ο συνδυασμός της φυσικοθεραπείας και της χειρουργικής είναι πιο αποτελεσματικός από μόνο τη φυσικοθεραπεία.

 Ψυχολογικές θεραπείες 
Ψυχολογικές θεραπείες όπως εκπαίδευση ασθενούς, γνωσιακή θεραπεία (cognitive therapy), συμπεριφορική θεραπεία και ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία (psychodynamic psychotherapy) που αποσκοπούν σε συμπληρωματικές τρέχουσες ιατρικές θεραπείες, απαιτούν παραπέρα έρευνα για τον καθορισμό της αποτελεσματικότητάς τους.

Πρόγνωση

Περίπου το 90% των ατόμων επιβιώνουν μέχρι την ηλικία των 20 ετών και κοντά στο 50% επιβιώνουν πέραν της ηλικίας των 50.Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; Aster, Jon (2009-05-28). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition: Expert Consult – Online (Robbins Pathology) (Kindle Locations 33530-33531). Elsevier Health. Kindle Edition. Το 2001, σύμφωνα με μια μελέτη που εκτελέστηκε στη Τζαμάικα, ο εκτιμώμενος μέσος όρος επιβίωσης για άτομα με δρεπανοκυττάρωση ήταν 53 έτη για άνδρες και 58 έτη για γυναίκες με ομόζυγη SCD. Το συγκεκριμένο προσδόκιμο επιβίωσης στο μεγαλύτερο μέρος του αναπτυσσόμενου κόσμου είναι άγνωστο.

Επιπλοκές
Η δρεπανοκυτταρική αναιμία μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες επιπλοκές, που συμπεριλαμβάνουν:

 Αυξημένος κίνδυνος σοβαρών βακτηριακών λοιμώξεων που οφείλονται σε απώλεια λειτουργικότητας του σπληνικού ιστού (και συγκρίσιμος με τον κίνδυνο των λοιμώξεων μετά τη χειρουργική αφαίρεση του σπλήνα). Αυτές οι λοιμώξεις προκαλούνται τυπικά από ενθυλακωμένους οργανισμούς όπως ο πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae) και ο αιμόφιλος της γρίπης (Haemophilus influenzae). Η πιο συνηθισμένη χρησιμοποιούμενη θεραπεία κατά την παιδική ηλικία είναι η ημερήσια προφύλαξη με πενικιλλίνη και κάποιες αιματολογικές συνεχείς θεραπείες επ' αόριστο. Οι ασθενείς επωφελούνται σήμερα από τυπικό εμβολιασμό για S. pneumoniae.
 Εγκεφαλικό επεισόδιο, που μπορεί να προκύψει από σταδιακή στένωση των αιμοφόρων αγγείων, αποτρέποντας το οξυγόνο να φτάσει στον ανθρώπινο εγκέφαλο. Το εγκεφαλικό έμφρακτο (Cerebral infarction) συμβαίνει σε παιδιά και εγκεφαλική αιμορραγία σε ενήλικες.
 Το σιωπηρό εγκεφαλικό (Silent stroke) δεν προκαλεί άμεσα συμπτώματα, αλλά σχετίζεται με βλάβη στον εγκέφαλο. Το σιωπηρό εγκεφαλικό είναι ενδεχομένως πέντε φορές πιο συνηθισμένο από το συμπτωματικό εγκεφαλικό. Περίπου το 10–15% των παιδιών με SCD πλήττονται, με σιωπηρά εγκεφαλικά να κυριαρχούν στους νεότερους ασθενείς.
 Χολολιθίαση και χολοκυστίτιδα μπορεί να προκύψουν από υπερβολική παραγωγή χολερυθρίνης και καθίζηση που οφείλεται σε παρατεταμένη αιμόλυση.
 Ανάγγειος νέκρωση του ισχίου και άλλων μεγάλων αρθρώσεων μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα της ισχαιμίας.
 Μειωμένες ανοσοποιητικές αντιδράσεις λόγω του υποσπληνισμού (δυσλειτουργία του σπλήνα)
 Πριαπισμός και έμφραγμα του πέους
 Οστεομυελίτιδα (βακτηριακή λοίμωξη των οστών), η πιο συνηθισμένη αιτία οστεομυελίτιδας στην SCD είναι η σαλμονέλα (ιδιαίτερα οι άτυποι ορότυποι Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella choleraesuis και Salmonella paratyphi B), ακολουθούμενες από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (Staphylococcus aureus) και αρνητικούς κατά Gram εντερικούς βακίλους ίσως επειδή η ενδοαγγειακή δρεπάνωση του εντέρου οδηγεί σε ανομοιογενές ισχαιμικό έμφραγμα.
 Οξεία νέκρωση των νεφρικών θηλών
 Έλκη ποδιών
 Στους οφθαλμούς, αμφιβληστροειδοπάθεια εν τω βάθει, παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια, αιμορραγίες του υαλώδους και αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς (retinal detachments) μπορούν να καταλήξουν σε τύφλωση. Συνιστάται τακτικός ετήσιος οφθαλμολογικός έλεγχος.
 Κατά την εγκυμοσύνη, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης (intrauterine growth retardation), αυθόρμητη αποβολή και προεκλαμψία (pre-eclampsia).
 Χρόνιος πόνος: Ακόμα και απουσία οξέος αγγειοαποφρακτικού πόνου, πολλοί ασθενείς έχουν μη αναφερόμενο χρόνιο πόνο.
 Η πνευμονική υπέρταση (αυξημένη πίεση στην πνευμονική αρτηρία) μπορεί να οδηγήσει σε καταπόνηση της δεξιάς κοιλίας και κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας· τυπικά συμπτώματα είναι δύσπνοια, μειωμένη αντοχή άσκησης και επεισόδια συγκοπής. 21% των παιδιών και 30% των ενηλίκων έχουν ενδείξεις πνευμονικής υπέρτασης όταν ελέγχονται· αυτό σχετίζεται με μειωμένη απόσταση περπατήματος και αυξημένη θνησιμότητα.
 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια λόγω δρεπανοκυτταρικής νεφροπάθειας εμφανίζεται με υπέρταση, πρωτεϊνουρία (απώλεια πρωτεΐνης στα ούρα), απώλεια ερυθρών αιμοσφαιρίων στα ούρα) και επιδεινωμένη αναιμία. Εάν προχωρήσει στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, έχει κακή πρόγνωση.

Επιδημιολογία
Η πιο υψηλή συχνότητα της δρεπανοκυτταρικής νόσου εμφανίζεται στις τροπικές περιοχές, ιδιαίτερα στη Υποσαχάρια Αφρική, σε περιοχές φυλών στην Ινδία και τη Μέση Ανατολή. Η μετανάστευση σημαντικών πληθυσμών από αυτές τις περιοχές υψηλής συχνότητας σε χώρες χαμηλής συχνότητας στην Ευρώπη έχει αυξηθεί δραματικά στις πρόσφατες δεκαετίες και σε κάποιες Ευρωπαϊκές χώρες, η δρεπανοκυτταρική νόσος έχει εμφανιστεί σε μεγαλύτερη συχνότητα από ασθένειες όπως η αιμορροφιλία και η κυστική ίνωση. Το 2015, είχε ως αποτέλεσμα περίπου 114.800 θανάτους.

Η δρεπανοκυτταρική νόσος εμφανίζεται πιο συχνά μεταξύ ατόμων των οποίων οι πρόγονοι έζησαν σε τροπικές και υποτροπικές υποσαχάριες περιοχές όπου η ελονοσία είναι ή ήταν συνηθισμένη. Όπου η ελονοσία είναι συνηθισμένη, οι φορείς ενός μόνο δρεπανοκυτταρικού αλληλόμορφου γονιδίου (χαρακτηριστικού) δίνει ετερόζυγο πλεονέκτημα: οι άνθρωποι με ένα ή δύο αλληλόμορφα γονίδια δρεπανοκυτταρικής νόσου εμφανίζουν λιγότερο σοβαρά συμπτώματα κατά την προσβολή με ελονοσία.

Αυτή η κατάσταση κληρονομείται με αυτοσωμική υπολειπόμενη μορφή, που σημαίνει ότι και τα δύο αντίγραφα του γονιδίου σε κάθε κύτταρο έχουν μεταλλάξεις. Ο κάθε γονέας φέρει ένα αντίγραφο του μεταλλαγμένου γονιδίου, αλλά δεν εμφανίζουν, τυπικά, ενδείξεις και συμπτώματα της κατάστασης.National Library of Medicine. URL = https://ghr.nlm.nih.gov/condition/sickle-cell-disease#statistics 

Αφρική
Τα τρία τέταρτα των περιπτώσεων δρεπανοκυττάρωσης εμφανίζονται στην Αφρική. Πρόσφατη αναφορά του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας εκτίμησε ότι το 2% περίπου των νεογέννητων στη Νιγηρία είναι προσβεβλημένα από δρεπανοκυτταρική αναιμία, δίνοντας έναν συνολικό αριθμό 150.000 προσβεβλημένων παιδιών που γεννιούνται μόνο στη Νιγηρία. Η συχνότητα των φορέων κυμαίνεται μεταξύ 10% και 40% στην ισημερινή Αφρική, μειούμενη στο 1–2% στη βορειοαφρικανική ακτή και σε λιγότερο από 1% στη Νότια Αφρική.

Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής
Ο αριθμός των ατόμων με την ασθένεια στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι περίπου 1 ανά 5.000, με περισσότερο προσβεβλημένους τους Αμερικανούς με προγόνους από την Υποσαχάρια Αφρική, σύμφωνα με τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας (ΗΠΑ). Στις Η.Π.Α, περίπου ένα στα 500 παιδιά Αφροαμερικανών και ένα στα 36.000 παιδιά Ισπανοαμερικανών πάσχουν από δρεπανοκυτταρική αναιμία. Εκτιμάται ότι η δρεπανοκυτταρική νόσος έχει προσβάλει 90.000 Αμερικανούς. Τα περισσότερα νεογνά που γεννιούνται με SCD στις ΗΠΑ, ταυτοποιούνται τώρα με νεογνική εξέταση ρουτίνας. Μέχρι το 2016 και οι 50 πολιτείες περιλαμβάνουν εξέταση για τη δρεπανοκυτταρική νόσο ως τμήμα της εξέτασης των νεογέννητων.

Γαλλία
Ως αποτέλεσμα της πληθυσμιακής ανάπτυξης σε περιοχές της Αφρικής-Καραϊβικής των γαλλικών υπερπόντιων διαμερισμάτων και περιοχών και της μετανάστευσης από τη Βόρεια Αφρική και τη Υποσαχάρια Αφρική στη μητροπολιτική Γαλλία, η δρεπανοκυτταρική νόσος έχει γίνει σημαντικό πρόβλημα υγείας στη Γαλλία. Η SCD έχει γίνει η πιο συνηθισμένη γενετική νόσος στη χώρα, με συνολική συχνότητα γεννήσεων 1/2.415 στη μητροπολιτική Γαλλία, μπροστά από τη φαινυλκετονουρία (1/10.862), τον συγγενή υποθυρεοειδισμό (1/3.132), τη συγγενή επινεφριδιακή υπερπλασία (1/19.008) και την κυστική ίνωση (1/5.014) για την ίδια περίοδο αναφοράς.

Από το 2000, η νεογνική εξέταση της SCD εκτελείται σε εθνικό επίπεδο για όλα τα νεογέννητα που ορίζεται ότι "κινδυνεύουν" για SCD με βάση την εθνική προέλευση (που είναι τα νεογνά με γονείς που προέρχονται από την Υποσαχάρια Αφρική, τη Βόρεια Αφρική, την περιοχή της Μεσογείου (Νότια Ιταλία, Ελλάδα και Τουρκία), την αραβική χερσόνησο, τα γαλλικά υπερπόντια νησιά και την ινδική υποήπειρο).

Ηνωμένο Βασίλειο
Στο Ηνωμένο Βασίλειο, θεωρείται ότι 12.000 έως 15.000 άτομα έχουν τη δρεπανοκυτταρική νόσο  με εκτιμώμενο αριθμών φορέων της τάξης των 250.000 μόνο στην Αγγλία. Επειδή ο αριθμός των φορέων είναι μόνο εκτίμηση, όλα τα νεογνά υφίστανται έλεγχο αίματος για να εξεταστεί η κατάστασή τους. Επειδή πολλοί ενήλικες υψηλού κινδύνου δεν γνωρίζουν εάν είναι φορείς, προσφέρεται στις έγκυες και στους πατέρες του παιδιών εξέταση ώστε να μάθουν εάν είναι φορείς δρεπανοκυττάρωσης. Επιπλέον οι αιμοδότες από τις ομάδες υψηλού κινδύνου εξετάζονται για να επιβεβαιωθεί εάν είναι φορείς και εάν το αίμα τους φιλτράρεται σωστά. Οι αιμοδότες που βρίσκονται ότι είναι φορείς ενημερώνονται και το αίμα τους, αν και συχνά χρησιμοποιείται για άτομα της ίδιας εθνικής ομάδας, δεν χρησιμοποιείται για τη μετάγγιση αίματος ατόμων με δρεπανοκυτταρική νόσο.

Μέση Ανατολή
Στη Σαουδική Αραβία, το 4,2% του πληθυσμού είναι φορέας της δρεπανοκυττάρωσης και 0,26% έχει τη δρεπανοκυτταρική νόσο. Η υψηλότερη συχνότητα είναι στα ανατολικά, όπου το 17% περίπου του πληθυσμού είναι φορέας και το 1,2% έχει τη δρεπανοκυτταρική νόσο.
Το 2005, η Σαουδική Αραβία εισήγαγε έναν απαραίτητο προγαμιαίο έλεγχο που περιλαμβάνει την ηλεκτροφόρηση HB με σκοπό τη μείωση της συχνότητας της SCD και της μεσογειακής αναιμίας.

Στο Μπαχρέιν σε μια μελέτη που δημοσιεύτηκε το 1998 και κάλυπτε περίπου 56.000 άτομα σε νοσοκομεία στο Μπαχρέιν βρέθηκε ότι το 2% των νεογέννητων έχουν τη δρεπανοκυτταρική νόσο, το 18% των ατόμων της έρευνας ήταν φορείς και το 24% έφεραν τη μετάλλαξη του γονιδίου που προκαλεί την ασθένεια. Η χώρα ξεκίνησε την παρακολούθηση όλων των εγκύων το 1992 και τα νεογέννητα άρχισαν να εξετάζονται εάν η μητέρα ήταν φορέας. Το 2004, ψηφίστηκε νόμος που απαιτεί από τα ζευγάρια που πρόκειται να παντρευτούν να περνούν από προγαμιαία συμβουλευτική διαδικασία. Αυτά τα προγράμματα συμπληρώθηκαν από ενημερώσεις στη δημόσια εκπαίδευση.

Ινδία και Νεπάλ
Η δρεπανοκυτταρική νόσος είναι συνηθισμένη σε εθνικές ομάδες στην Κεντρική Ινδία που μοιράζονται γενετικούς συνδέσμους με αφρικανικές κοινότητες, όπου η συχνότητα κυμαίνεται από 9,4 έως 22,2% σε ενδημικές περιοχές στη Μαντία Πραντές, Ρατζαστάν και Κατίσγκαρ. Είναι επίσης ενδημική μεταξύ των Θάρου του Νεπάλ και της Ινδίας· όμως, έχουν επτά φορές μικρότερη συχνότητα ελονοσίας παρά το ότι ζουν σε μολυσμένη ζώνη ελονοσίας.

Νησιά της Καραϊβικής
Στη Τζαμάικα, το 10% του πληθυσμού είναι φορέας της νόσου, αποτελώντας την πιο συχνή γενετική διαταραχή στη χώρα.

Ιστορικό
Η πρώτη σύγχρονη αναφορά της δρεπανοκυτταρικής νόσου ίσως να είναι το 1846, κατά την εξέταση της νεκροψίας ενός εκτελεσθέντος φυγάδα· τα κύρια ευρήματα ήταν η απουσία του σπλήνα. Υπήρχαν επίσης αναφορές μεταξύ Αφρικανών σκλάβων στις Η.Π.Α που εμφάνιζαν αντοχή στην ελονοσία, αλλά ήταν επιρρεπείς σε έλκη των ποδιών. Τα ανώμαλα χαρακτηριστικά των ερυθρών αιμοσφαιρίων, που αργότερα δάνεισαν το όνομά τους στην κατάσταση, πρωτοπεριγράφηκαν από τον Ernest E. Irons (1877–1959), καρδιολόγο στο Σικάγο και τον καθηγητή ιατρικής James B. Herrick (1861–1954), το 1910. Ο Irons είδε "χαρακτηριστικά επιμήκη και δρεπανοειδή" κύτταρα στο αίμα ενός ατόμου που ονομαζόταν Walter Clement Noel, ενός 20χρονου φοιτητή οδοντιατρικής από τη Γρενάδα, ο οποίος είχε εισαχθεί στο Πρεσβυτεριανό Νοσοκομείο του Σικάγο τον Δεκέμβριο του 1904 υποφέροντας από αναιμία.; reprinted as  Ο Noel επανεισήχθη αρκετές φορές τα επόμενα τρία χρόνια για "μυϊκό ρευματισμό" και "χολικές προσβολές", αλλά ολοκλήρωσε τις σπουδές του και επέστρεψε στην πρωτεύουσα της Γρενάδα (St. George's) για να εξασκήσει την οδοντιατρική. Πέθανε από πνευμονία το 1916. Λίγο αργότερα μετά την αναφορά από τον Herrick, εμφανίστηκε μια άλλη περίπτωση στο Virginia Medical Semi-Monthly." Σε αυτήν την περιγραφή πρωτοχρησιμοποιήθηκε το όνομα δρεπανοκυτταρική αναιμία από τον Verne Mason το 1922. Reprinted in  Παιδικά προβλήματα που σχετιζόταν με τη δρεπανοκυτταρική νόσο δεν αναφέρθηκαν μέχρι τη δεκαετία του 1930, παρά το γεγονός ότι αυτό δεν μπορεί να ήταν ασυνήθιστο στους αφροαμερικάνικους πληθυσμούς.

Ο ιατρός στο Μέμφις Lemuel Diggs, ένας παραγωγικός ερευνητής της δρεπανοκυτταρικής νόσου, πρωτοεισήγαγε τη διάκριση ανάμεσα στη δρεπανοκυτταρική νόσο και στους φορείς της το 1933, αν και πήρε μέχρι το 1949 μέχρι να αποσαφηνιστούν τα γενετικά χαρακτηριστικά από τους James V. Neel και E.A. Beet. Το 1949 ο Λάινους Πόλινγκ περιέγραψε την ασυνήθιστη χημική συμπεριφορά της αιμοσφαιρίνης S και την απέδωσε σε ανωμαλία του ίδιου του μορίου. Η πραγματική μοριακή αλλαγή στο HbS περιγράφηκε στα τέλη της δεκαετίας του 1950s από τον Vernon Ingram. Η παραπέρα κατανόηση του συνδέσμου μεταξύ ελονοσίας και δρεπανοκυτταρικής νόσου έγινε στα τέλη της δεκαετίας του 1940 και στις αρχές της δεκαετίας του 1950. Το 1954, η εισαγωγή της ηλεκτροφόρησης αιμοσφαιρίνης επέτρεψε την ανακάλυψη των ιδιαίτερων υποτύπων, όπως η ασθένεια HbSC.

Μεγάλης κλίμακας μελέτες έγιναν τις δεκαετίες 1970 και 1980, οδηγώντας στη γενικευμένη χρήση προφυλάξεων κατά των πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων μεταξύ άλλων επεμβάσεων. Τη δεκαετία του 1990 εμφανίστηκε η ανάπτυξη του υδροξυκαρβαμιδίου και αναφορές θεραπείας μέσω μεταμόσχευσης μυελού των οστών εμφανίστηκαν το 2007.

Έρευνα

Μεταμόσχευση ομφαλιοπλακουντικού αίματος

Αν και η μεταμόσχευση ομφαλιοπλακουντικού αίματος (umbilical cord blood transplant) μπορεί δυνητικά να θεραπεύσει την κατάσταση, κατάλληλος δότης είναι διαθέσιμος μόνο για το 10% των ατόμων. Περίπου 7% των ατόμων μπορούν επίσης να πεθάνουν ως αποτέλεσμα της διαδικασίας και μπορεί να συμβεί απόρριψη μοσχεύματος (graft versus host disease).

Γονιδιακή θεραπεία
Το 2001, αναφέρθηκε ότι η δρεπανοκυτταρική νόσος έχει αντιμετωπιστεί επιτυχώς σε ποντίκια χρησιμοποιώντας γονιδιακή θεραπεία (gene therapy). Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν ιικό φορέα (viral vector) για να εξαναγκάσουν τα ποντίκια —που ουσιαστικά έχουν το ίδιο ελάττωμα που προκαλεί στον άνθρωπο τη δρεπανοκυτταρική νόσο— σε γρήγορη παραγωγή εμβρυικής αιμοσφαιρίνης (HbF), που ένα άτομο σταματά κανονικά να παράγει λίγο μετά τη γέννησή του. Στους ανθρώπους, η χρήση υδροξυουρίας για να διεγείρει την παραγωγή της HbF είναι γνωστό ότι ελαττώνει προσωρινά τα συμπτώματα της δρεπανοκυτταρικής νόσου. Οι ερευνητές έδειξαν ότι αυτή η μέθοδος της γονιδιακής θεραπείας είναι πιο μόνιμος τρόπος αύξησης θεραπευτικής παραγωγής της HbF.

Η φάση 1 των κλινικών δοκιμών της γονιδιακής θεραπείας σε ανθρώπους ξεκίνησε το 2014. Οι κλινικές δοκιμές θα εκτιμήσουν την ασφάλεια του μυελού των οστών σε τροποποιημένο φορέα βραδέων ιών για ενήλικες με σοβαρή δρεπανοκυτταρική νόσο. Μέχρι το 2018, όμως, δεν έχουν αναφερθεί τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές. Τον Μάρτιο του 2017 δημοσιεύτηκε αναφορά περίπτωσης θεραπείας για το πρώτο άτομο, με λίγα άτομα να έχουν αναφερθεί από τότε.

Πλατφόρμες επεξεργασίας γονιδίων όπως η CRISPR/Cas9 έχουν χρησιμοποιηθεί για να διορθώσουν τη μετάλλαξη που προκαλεί την ασθένεια σε αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα που πάρθηκαν από άτομο με αυτήν την κατάσταση. Η τεχνική δεν έχει χρησιμοποιηθεί σε ανθρώπινες μελέτες μέχρι το 2016.

Σημειώσεις

 Παραπομπές 

 Παραπέρα μελέτη 





 Εξωτερικοί σύνδεσμοι 


 Sickle Cell Anaemia OER Project 

Κατηγορία:Αιματολογία
Κατηγορία:Ασθένειες
Κατηγορία:Κληρονομικές ασθένειες
Κατηγορία:Πόνος
Κατηγορία:Σύνδρομα