Δυσεντερία

Η δυσεντερία είναι φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, κυρίως του παχέος εντέρου, η οποία πάντα οδηγεί σε σοβαρή διάρροια και κοιλιακούς πόνους.Traveller's Diarrhea: Dysentery  p. 214 Άλλα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν τον πυρετό και το αίσθημα ατελούς αφόδευσης. Η ασθένεια προξενείται από διάφορα είδη μολυσματικών παθογόνων, όπως βακτήρια, ιοί και παράσιτα.

 Σημάδια και συμπτώματα 
Η πιο κοινή μορφή της δυσεντερίας είναι η βακτηριακή δυσεντερία, η οποία είναι συνήθως μια ήπια ασθένεια, προκαλώντας συμπτώματα που ως επί το πλείστον προξενούν ήπιους πόνους εντέρου και συχνή αφόδευση ή διάρροια. Τα συμπτώματα συνήθως παρουσιάζονται μετά από 1-3 ημέρες, που εξαφανίζονται εντός 7 ημερών. Η συχνότητα των προτροπών αφόδευσης, ο μεγάλος όγκος των υγρών κοπράνων που εκτινάσσονται, και η παρουσία αίματος, βλέννας ή πύου εξαρτάται από τον παθογόνο ιό ή το παθογόνο μικρόβιο που προξενεί την ασθένεια. Επίσης μπορεί να προκύψει και προσωρινή δυσανεξία στη λακτόζη. Σε οξείες περιπτώσεις οι σοβαρές κοιλιακές κράμπες, ο πυρετός, το σοκ και το παραλήρημα μπορούν να αποτελούν συμπτώματα.

Σε ακραίες περιπτώσεις, οι ασθενείς με δυσεντερία μπορεί να αφοδεύσουν πάνω από ένα λίτρο υγρού ανά ώρα. Πιο συχνά, τα άτομα παραπονούνται για έντονο κοιλιακό άλγος και σοβαρή διάρροια με αίμα ή βλέννα, συνοδευόμενη μεταξύ άλλων και από χαμηλό πυρετό. Μερικές φορές, γενικευμένα συμπτώματα και ταχεία απώλεια βάρους συνοδεύουν τη δυσεντερία, ενώ σπανίζουν η ναυτία και ο εμετός. Σε ελάχιστες περιπτώσεις, το αμοιβαδικό παράσιτο εισβάλλει  στον οργανισμό μέσω της κυκλοφορίας του αίματος και εξαπλώνεται εκτός των εντέρων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να μολύνει ζωτικά όργανα όπως τον εγκέφαλο, τους πνεύμονες και αρκετά συχνά το συκώτι.

 Μηχανισμός 
μικρογραφία|Διατομή εντέρων ασθενή με δυσεντερία. Χρωματιστή λιθογραφία του 
Η δυσεντερία είναι αποτέλεσμα ιογενών, βακτηριακών ή παρασιτικών λοιμώξεων. Αυτά τα παθογόνα φθάνουν συνήθως στο παχύ έντερο μετά την είσοδό τους από το στόμα, ύστερα από την κατάποση μολυσμένων τροφίμων ή νερού ή την επαφή με μολυσμένα αντικείμενα ή χέρια και ούτω καθεξής.

Κάθε συγκεκριμένο παθογόνο έχει τον δικό του μηχανισμό ή την δική του παθογένεια, αλλά σε γενικές γραμμές, το αποτέλεσμα είναι η βλάβη των εντερικών επενδύσεων, με αποτέλεσμα την φλεγμονώδη ανοσολογική απόκριση. Αυτό μπορεί να προκαλέσει αυξημένη σωματική θερμοκρασία, επώδυνες μυϊκές συσπάσεις των εντερικών μυών (κράμπες), οίδημα που οφείλεται σε διαρροή υγρού από τα τριχοειδή του εντέρου (οίδημα) και περαιτέρω βλάβη των ιστών από τα ανοσοποιητικά κύτταρα και χημικές ουσίες του σώματος που ονομάζονται κυτοκίνες, οι οποίες απελευθερώνονται για να καταπολεμήσουν την λοίμωξη. Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι μειωμένη απορρόφηση θρεπτικών συστατικών, οι υπερβολικές απώλειες νερού και μετάλλων από τα κόπρανα, λόγω της βλάβης των μηχανισμών ελέγχου στον εντερικό ιστό, που αφαιρούν το νερό από τα κόπρανα και σε σοβαρές περιπτώσεις, από την είσοδο παθογόνων οργανισμών στην κυκλοφορία του αίματος. Η αναιμία μπορεί επίσης να προκύψει λόγω της απώλειας αίματος μέσω της διάρροιας.

Οι βακτηριακές λοιμώξεις που προκαλούν διάρροια με αίμα ταξινομούνται συνήθως ως επεμβατικές ή τοξογενείς. Τα χωροκατακτητικά είδη προκαλούν ζημιές απευθείας από την εισβολή τους στην βλεννογόνο. Τα τοξογενικά είδη δεν προσβάλλουν, αλλά προκαλούν κυτταρική βλάβη με την έκκριση των τοξινών, δίνοντας αιματηρή διάρροια. Αυτό βρίσκεται επίσης σε αντίθεση με τις τοξίνες που προκαλούν υδαρή διάρροια, η οποία συνήθως δεν προκαλεί κυτταρική βλάβη, αλλά περισσότερον αποσυντονίζει τον κυτταρικό μηχανισμό για ένα τμήμα της ζωής των κυττάρων.

Μερικοί μικροοργανισμοί – για παράδειγμα, τα βακτήρια του γένους Σιγκέλα – εκκρίνουν ουσίες που είναι γνωστές ως κυτοτοξίνες, που σκοτώνουν και προκαλούν ζημιά στον εντερικό ιστό με τον οποίο έρχονται σε επαφή. Τα Σιγκέλα μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία που οφείλεται σε εισβολή και όχι τοξίνη, επειδή ακόμη και μη-τοξογενικά στελέχη μπορεί να προκαλέσουν δυσεντερία. Ο E. coli με τοξίνες παρόμοιες με τις Σιγκέλα δεν εισβάλλουν στην εντερική βλεννογόνο και ως εκ τούτου η τοξίνη ελέγχεται. Οι ιοί επιτίθενται άμεσα στα εντερικά κύτταρα, καταλαμβάνοντας τον μεταβολικό μηχανισμό τους προκειμένου να δημιουργήσουν αντίγραφα του εαυτού τους, οδηγώντας τα σε κυτταρικό θάνατο.

Οι ορισμοί της δυσεντερίας μπορεί να διαφέρουν από περιοχή σε περιοχή και ανάλογα με τη ιατρική ειδικότητα. Τα Αμερικανικά Κέντρα για τον Έλεγχο και Πρόληψη Ασθενειών περιορίζουν τον ορισμό της σε «διάρροια με αίμα». Άλλοι αποκαλούν τον όρο γενικότερα. Αυτές οι διαφορές στον ορισμό πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψιν κατά τον καθορισμό των μηχανισμών. Για παράδειγμα, χρησιμοποιώντας τον ορισμό των Αμερικανικών Κέντρων, στον εντερικό ιστό πρέπει να υπάρξει τόσο μεγάλη βλάβη, ώστε τα αιμοφόρα αγγεία να έχουν διαρραγεί, επιτρέποντας ορατές ποσότητες αίματος να χάνεται κατά την αφόδευση. Άλλοι ορισμοί απαιτούν λιγότερο συγκεκριμένη βλάβη.

 Αμοιβαδική δυσεντερία 
Η αμοιβάδωση, γνωστή και ως αμοιβαδική δυσεντερία, προξενείται από λοίμωξη που προκαλεί η αμοιβάδα Entamoeba histolytica,<ref>{{Cite journal|title=Amoebiasis. Report of a WHO Expert Committee|last=WHO|journal=WHO Technical Report Series|year=1969|volume=421|pages=1–52|pmid=4978968}}</ref> η οποία συναντάται κυρίως σε τροπικές περιοχές. Η ορθή θεραπεία της υποκείμενης λοίμωξης της αμοιβαδικής δυσεντερίας είναι σημαντική, καθώς η ανεπαρκώς θεραπευθείσα αμοιβάδωση μπορεί να παραμένει αδρανής επί έτη και στη συνέχεια να οδηγήσει σε σοβαρές, δυνητικά θανατηφόρες, επιπλοκές.

Όταν οι αμοιβάδες μέσα στο έντερο ενός μολυσμένου ατόμου ετοιμάζονται να φύγουν από το σώμα, ενώνονται μμεταξύ τους και σχηματίζουν ένα κέλυφος που τις περιβάλλει και τις προστατεύει. Δηλαδή δημιουργείται μία κύστη που περιέχει πολλές αμοιβάδες, η οποία στην συνέχεια περνά έξω από το σώμα του ατόμου, μέσω των κοπράνων, δυνάμενη να επιβιώσει και εξωσωματικά. Αν τα πρότυπα υγιεινής είναι ελλιπή — για παράδειγμα, αν το άτομο δεν αφοδεύει σύμφωνα με τους κανόνες υγιεινής — τότε μπορεί να μολύνει το περιβάλλον, όπως το φαγητό και το νερό σε κοντινή απόσταση. Αν στη συνέχεια κάποιο άλλο άτομο τρώει ή πίνει τρόφιμα ή νερό που έχει μολυνθεί με κόπρανα που περιέχουν κύστη, τότε το άτομο θα μολυνθεί με αμοιβάδωση. Η αμοιβαδική δυσεντερία είναι ιδιαίτερα συχνή σε μέρη της Γης όπου τα ανθρώπινα περιττώματα χρησιμοποιούνται ως λίπασμα. Μετά την στοματική είσοδό της στο σώμα του ατόμου, η κύστη οδεύει προς το στομάχι. Η κύστη προστατεύει τις αμοιβάδες από το στομαχικό οξύ. Από το στομάχι, η κύστη οδεύει στο έντερο, όπου ανοίγει και απελευθερώνει τις αμοιβάδες, προξενώντας τη μόλυνση. Οι αμοιβάδες μπορούν να εισδύσουν εντός των τοιχωμάτων των εντέρων και να προξενήσουν σχηματισμό μικρών αποστημάτων και ελκών. Ο κύκλος αυτός συνεχώς επαναλαμβάνεται.

 Βακτηριακή δυσεντερία 
Η δυσεντερία μπορεί επίσης να προκληθεί από σιγκέλωση, λοίμωξη από βακτήρια του γένους Σιγκέλα, και στη συνέχεια να προκύψει βακτηριακή δυσεντερία (ή σύνδρομο του Μάρλοου). Ετυμολογικώς, ο όρος βακτηριακή δυσεντερία μπορεί να δείχνει αορίστως πως αναφέρεται σε οποιουδήποτε είδους δυσεντερία που την προξενεί κάποιο βακτήριο, αλλά ως επί το πλείστον όταν αναφέρουμε τον όρο "βακτηριακή δυσεντερία" εννοούμε την δυσεντερία Σιγκέλα.

 Άλλα είδη βακτηριακής διάρροιας 
Ορισμένα στελέχη του Escherichia coli προξενούν αιματηρή διάρροια. Ο συνήθης ένοχος είναι ο εντεροαιμορραγικός <i id="mwWg">Escherichia coli</i>, του οποίου το στέλεχος O157:H7 είναι το πλέον γνωστό.

 Διάγνωση 
Η κλινική διάγνωση μπορεί να γίνει με τον έλεγχο ιστορικού και τη διεξαγωγή σύντομης εξέτασης. Η θεραπεία ξεκινά συνήθως χωρίς ή πριν από την επιβεβαίωση με εργαστηριακή ανάλυση.

 Φυσική εξέταση 
Το στόμα, το δέρμα και τα χείλη μπορεί να ξηραθούν λόγω αφυδάτωσης. Η ευαισθησία στη κάτω κοιλιά μπορεί επίσης να εμφανιστεί.

 Εξετάσεις αίματος 
Οι καλλιέργειες δειγμάτων κοπράνων εξετάζονται για να προσδιορίσουν τον μικροργανισμό που προκαλεί δυσεντερία. Είναι απαραίτητο να επαναλαμβάνονται αρκετές δειγματοληψίες κοπράνων, επειδή ο αριθμός των αμοιβάδων αλλάζει καθημερινώς. Οι εξετάσεις αίματος μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να μετρήσουν ανωμαλίες στα επίπεδα των βασικών μετάλλων και αλάτων.

 Θεραπεία 
Η δυσεντερία διαχειρίζεται θεραπευτικώς με την διατήρηση υγρών, δια της στοματικής ενυδάτωσης. Αν αυτή η θεραπεία δεν έχει αποτελέσματα εξ αιτίας εμέτων ή διάρροιας, τότε απαιτείται η εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο για ενδοφλέβια αναπλήρωση υγρών. Προληπτικά, η αντιμικροβιακή θεραπεία πρέπει να χορηγηθεί μέχρι να καθοριστεί η συγκεκριμένη εμπλεκόμενη λοίμωξη από τις μελέτες μικροβιολογικής επισκόπησης και καλλιέργειας. Όταν οι εργαστηριακές υπηρεσίες δεν είναι διαθέσιμες, είθισται η θεραπεία μέσω συνδυασμού φαρμάκων, όπως ένα αντιαμοιβαδικό φάρμακο για να σκοτώσει το παράσιτο και αντιβιοτικά για τη θεραπεία τυχόν συνδεδεμένης βακτηριακής λοίμωξης.

Αν υπάρχει υποψία για εμφάνιση σιγκέλωσης και δεν είναι πολύ σοβαρή, μπορεί να της επιτραπεί να ακολουθήσει την διαδρομή της, που διαρκεί συνήθως για διάστημα λιγότερο της μίας εβδομάδος. Αν η περίπτωση είναι σοβαρή, αντιβιοτικά όπως η σιπροφλοξασίνη ή το TMP-SMX μπορεί να φανούν χρήσιμα. Ωστόσο, πολλά στελέχη της σιγκέλα αποκτούν ανθεκτικότητα στα κοινά αντιβιοτικά και δυστυχώς τα αποτελεσματικά φάρμακα διατίθονται σε ανεπαρκείς ποσότητες σε αναπτυσσόμενες χώρες. Στην τελευταία περίπτωση, είναι χρήσιμο οι ιατροί να αποθηκεύουν αντιβιοτικά που να τα χρησιμοποιούν αποκλειστικά για ασθενείς των πλέον ευπαθών ομάδων με υψηλό κίνδυνο θνησιμότητος, συμπεριλαμβανομένων μικρών παιδιών, ατόμων άνω των 50 ετών και ατόμων που υποφέρουν από αφυδάτωση ή υποσιτισμό.

Η αμοιβαδική δυσεντερία συχνά αντιμετωπίζεται με δύο αντιμικροβιακά φάρμακα όπως η μετρονιδαζόλη και παρονομικίνη ή ιοδοκινόλη.

Οι σπόροι, φύλλα και φλοιός του δέντρου καπόκ έχουν χρησιμοποιηθεί στην παραδοσιακή ιατρική από τους ιθαγενείς των τροπικών δασών στην Αμερική, τη δυτικοκεντρική Αφρική και τη Νοτιοανατολική Ασία για τη θεραπεία αυτής της ασθένειας. Ο Bacillus subtilis'' υπήρχε στο εμπόριο όλης της Αμερικής και της Ευρώπης από το 1946 ως ανοσοδιεγερτική ενίσχυση στην θεραπεία ασθενειών του εντέρου και του ουροποιητικού συστήματος, όπως ο ροταϊός και η σιγκέλα, αλλά μειώθηκε σε δημοτικότητα μετά την εισαγωγή των καταναλωτικών αντιβιοτικών.

 Πρόγνωση 
Με τη σωστή θεραπεία, οι περισσότερες περιπτώσεις αμοιβαδικής και βακτηριακής δυσεντερίας υποχωρούν εντός 10 ημερών και τα περισσότερα άτομα επιτυγχάνουν πλήρην ανάρρωση μέσα σε δύο έως τέσσερις εβδομάδες μετά από την έναρξη της κατάλληλης θεραπείας. Αν η νόσος αφεθεί χωρίς θεραπεία, η πρόγνωση ποικίλλει ανάλογα με την ανοσολογική κατάσταση του εκάστοτε ασθενούς και την σοβαρότητα της νόσου. Η ακραία αφυδάτωση μπορεί να καθυστερήσει την ανάκαμψη και αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για σοβαρές επιπλοκές.

 Επιδημιολογία 
Υπάρχουν ανεπαρκή δεδομένα, αλλά η Σιγκέλα εκτιμάται πως προκάλεσε, το έτος 2013, τον θάνατο 34.000 παιδιών κάτω από την ηλικία των πέντε ετών και 40.000 θανάτους σε άτομα άνω των πέντε ετών. Η αμοιβάδωση μολύνει άνω των 50 εκατομμυρίων ατόμων ανά έτος, εκ των οποίων τα 50.000 άτομα αποθνήσκουν.

 Αξιοσημείωτες περιπτώσεις 
μικρογραφία|Ένας στρατιώτης του Κόκκινου Στρατού πεθαίνει από δυσεντερία μετά από κατανάλωση άπλυτων λαχανικών. Πηγή: Από ένα συμβουλευτικό φυλλάδιο υγείας που δινόταν στους στρατιώτες.

 1183 - Ο Ερρίκος ο Νεαρός Βασιλιάς πέθανε από δυσεντερία στο κάστρο της Μαρτέλ στις 11 Ιουνίου 1183.
 1216 – Ο Ιωάννης της Αγγλίας πέθανε από δυσεντερία στο κάστρο Νιούαρκ στις 18 Οκτωβρίου 1216.
 1270 – Ο Άγιος Λουδοβίκος Θ΄ της Γαλλίας πέθανε από δυσεντερία στην Τύνιδα, ενώ διοικούσε τα στρατεύματά του για την Όγδοη Σταυροφορία στις 25 Σεπτεμβρίου 1270.
 1307 - Ο Βασιλιάς Εδουάρδος Β΄ της Αγγλίας αρρώστησε από δυσεντερία στο δρόμο για τα σύνορα της Σκωτίας και πέθανε στις 6 Ιουλίου 1307.
 1422 – Ο Βασιλιάς Ερρίκος Β΄ της Αγγλίας πέθανε ξαφνικά στις 31 αυγούστου 1422 στο Σατώ ντε Βινσάν, προφανώς από δυσεντερία, που είχε κολλήσει κατά τη διάρκεια της πολιορκίας του Μω. Ήταν 36 ετών και είχε βασιλέψει επί εννέα χρόνια.
 1536 – Έρασμος, ανθρωπιστής της ολλανδικής αναγέννησης και θεολόγος. Πέθανε στη Βασιλεία.
 1596 – Σερ Φράνσις Ντρέικ, αντιναύαρχος, πέθανε από δυσεντερία στις 28 Ιανουαρίου 1596, ενώ είχε αγκυροβολήσει στα ανοικτά των ακτών του Πορτομπέλο.
 1605 – Ο Ακμπάρ, μέγας ηγεμόνας της Αυτοκρατορίας των Μογγόλων της Νότιας Ασίας, πέθανε από δυσεντερία. Στις 3 Οκτωβρίου 1605, αρρώστησε από δυσεντερία, από την οποία δεν συνήλθε ποτέ. Πιστεύεται ότι πέθανε στις 27 Οκτωβρίου 1605. Μετά τον θάνατό του το σώμα του ετάφη σε μαυσωλείο στην Άγκρα της σημερινής Ινδίας.
 1675 – Ο Ζακ Μαρκέτ πέθανε από δυσεντερία στο δρόμο προς τα βόρεια από αυτό που είναι σήμερα το Σικάγο, ταξιδεύοντας με την αποστολή όπου ήθελε να περάσει το υπόλοιπο της ζωής του. 
 1676 – Ο Ναθάνιελ Μπέικον πέθανε από δυσεντερία μετά την ανάληψη του ελέγχου της Βιρτζίνια από την Εξέγερση του Μπέικον. Πιστεύεται ότι πέθανε τον Οκτώβριο του 1676, επιτρέποντας στην άρχουσα ελίτ της Βιρτζίνια να ανακτήσει τον έλεγχο.
 19ος αιώνας – μέχρι και τα τέλη του δέκατου ένατου αιώνα, η "αιματηρή ροή" εκτιμάται ότι σκότωσε πολλούς στρατιώτες και ναύτες. Ο τύφος και η δυσεντερία αποδεκάτισαν τον μεγάλο στρατό του Ναπολέοντα στη Ρωσία. Περισσότεροι από 80.000 στρατιώτες της Ένωσης πέθαναν από δυσεντερία κατά τη διάρκεια του Αμερικανικού Εμφυλίου Πολέμου.
 1827 - Η Βασίλισσα Νάντι καΜπέμπε (μητέρα του Σάκα Ζουλού) πέθανε από δυσεντερία στις 10 Οκτωβρίου του 1827.cite Morris, Donald R. (1998). Το Πλύσιμο των Spears: Μια Ιστορία της Ανόδου του Zulu Έθνος Υπό Σάκα και Την Πτώση των Ζουλού Πόλεμο του 1879
1835 - Ο ιταλός συνθέτης Βιντσέντζο Μπελλίνι, σε ηλικία μόλις 34 ετών.
 1896 – Ο Φαν Ντιν Φουνγκ, Βιετναμέζος επαναστάτης που ηγήθηκε αντάρτικων δυνάμεων ενάντια στις γαλλικές αποικιακές δυνάμεις στο Βιετνάμ, πέθανανε από δυσεντερία στις 21 Ιανουαρίου του 1896.
 1930 – Ο Γάλλος εξερευνητής και συγγραφέας Μισέλ Βιωσάνζ πέθανε από δυσεντερία στην Αγκαντίρ , στις 30 νοεμβρίου 1930, κατά την επιστροφή του από την "απαγορευμένη πόλη" Σμάρα. Χρέη γιατρού ανέλαβε ο αδερφός του Ζαν, ο οποίος δεν μπόρεσε να τον σώσει. Τα τετράδια και φωτογραφίες του επεξεργάστηκαν από τον Ζαν Βιωσάνζ και έγιναν μπεστ σέλερ.
 1942 – Το περιστατικό των στρατώνων του Μπελαράνγκ το καλοκαίρι του 1942 κατά τη διάρκεια του Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου περιείχε αναγκαστικό συνωστισμό 17.000 Αγγλο-Αυστραλιανών αιχμαλώτωνω πολέμου (Αιχμάλωτοι πολέμου) από τους Ιάπωνες απαγωγείς στις περιοχές γύρω από τους στρατώνες για σχεδόν πέντε μέρες με λίγο νερό και αποχέτευση αφού οι αιχμάλωτοι των στρατώνων του Σελαράνγκ αρνήθηκαν να υπογράψουν σύμφωνο ότι δεν θα το σκάσουν. Το περιστατικό έληξε με τη συνθηκολόγηση των Αυστραλιανών αξιωματούχων λόγω της εξάπλωσης της δυσεντερίας μεταξύ των ανδρών.

 Έρευνα 
Αν και προς το παρόν δεν υπάρχει εμβόλιο που προστατεύει από τη λοίμωξη Σιγκέλα, αρκετά είναι σε εξέλιξη. Ο εμβολιασμός μπορεί να γίνει τελικά κρίσιμο μέρος της στρατηγικής για να μειώσει την συχνότητα και τη σοβαρότητα της διάρροιας, ιδιαίτερα μεταξύ των παιδιών σε περιοχές με χαμηλό εισόδημα. Για παράδειγμα, η Σιγκέλα είναι μακροχρόνιος στόχος της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ) για την ανάπτυξη εμβολίων και την απότομη πτώση, σε ηλικιακές τιμές, της προσβολής από διάρροια λόγω δυσεντερίας. Η ανάπτυξη των εμβολίων ενάντια σε αυτούς τους τύπους των λοιμώξεων, παρεμποδίζεται από τεχνικούς περιορισμούς, όπως η ανεπαρκής υποστήριξη συντονισμού και έλλειψη των δυνάμεων της αγοράς για την έρευνα και την ανάπτυξη. Οι περισσότερες προσπάθειες εμβολιασμού γίνονται είτε στον δημόσιο τομέα, είτε εντός των εταιρειών βιοτεχνολογίας, ως ερευνητικά προγράμματα.

 Δείτε επίσης 
 Χολέρα, βακτηριακή λοίμωξη του λεπτού εντέρου που παράγει σοβαρή διάρροια.

Παραπομπές

Κατηγορία:Υδατογενείς ασθένειες
Κατηγορία:Παθήσεις που διαγιγνώσκονται με εξέταση κοπράνων