Μασητηριακή μυαλγία

Το σύνδρομο της μασητηριακής μυαλγίας (αγγλ. masticatory myalgia) είναι ένα από τα επώδυνα μυοπεριτονιακά σύνδρομα, παρόμοιο με αυτά που εντοπίζονται στον ώμο, στον αυχένα και στην οσφύ. Το σύνδρομο αυτό εντοπίζεται σε έναν ή περισσότερους μυς από την ομάδα των μυών που κινούν τη γνάθο, και οι οποίοι ονομάζονται μασητήριοι μύες (masticatory musles).

Συνώνυμα
Για το σύνδρομο αυτό στις αγγλοσαξωνικές χώρες χρησιμοποιούν περισσότερο τον όρο Διαταραχές Κροταφογναθικής (Temporomandibular Disorders), στην Ελβετία  Μυοαρθροπάθεια (Myoarthropathie), στη Γερμανία Κρανιογναθική  Δυσλειτουργία (Kraniomandibuläre Dysfunktion), ενώ ο παλαιότερος όρος σύνδρομο Costen (Costen's syndrome) έχει εγκαταλειφθεί και δεν χρησιμοποιείται πλέον. Το συγκεκριμένο σύνδρομο αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία και με πολλά άλλα ονόματα, όπως:

Temporomandibular joint dysfunction  (Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης)
Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur (Σύνδρομο πόνου - δυσλειτουργίας  του μασητηριακού μηχανισμού)
Pain dysfunction syndrome (Σύνδρομο πόνου - δυσλειτουργίας)
Temporomandibular joint pain dysfunction syndrome  (Σύνδρομο πόνου - δυσλειτουργίας της κροταφογναθικής άρθρωσης)
Myofacial pain dysfunction syndrome  (Σύνδρομο επώδυνης μυοπεριτονιακής δυσλειτουργίας)
Craniomandibular dysfunction  (Κρανιογναθική  Δυσλειτουργία)
Mandibular dysfunction  (Δυσλειτουργία της κάτω γνάθου)

Αίτια
Όπως και στα άλλα μυοπεριτονιακά σύνδρομα, το παθολογικό χαρακτηριστικό της μασητηριακής μυαλγίας είναι η μυϊκή υπερτονία, η οποία, στην περίπτωση αυτή, εντοπίζεται σε έναν ή περισσότερους από τους μυς που κινούν τη γνάθο.

Τα άτομα που βρίσκονται σε κατάσταση ψυχικού stress ή άγχους παρουσιάζουν αυξημένη δραστηριότητα στο μυϊκό τους σύστημα, που εμφανίζεται ταυτόχρονα και με αύξηση της έντασης του μυϊκού τόνου (υπερτονία). Η αυξημένη αυτή μυϊκή δραστηριότητα εντοπίζεται σε ορισμένη περιοχή και στην προκειμένη περίπτωση εμφανίζεται σαν άλλοτε άλλης εντάσεως σφίξιμο των γνάθων ή τρίξιμο των δοντιών κατά τη διάρκεια της ημέρας ή κατά τον ύπνο. Όταν η αυξημένη αυτή μυϊκή δραστηριότητα παραταθεί για αρκετό χρονικό διάστημα, τότε προκαλείται πόνος από τον μυ ή τους μυς που συσπώνται.

Οι ασθενείς, που πάσχουν από το σύνδρομο μασητηριακής μυαλγίας, παρόλο ότι όλοι εμφανίζουν  μυϊκή υπερτονία που εκδηλώνεται με παρόμοια συμπτώματα, δεν αποτελούν ομοιογενές σύνολο, γιατί η αιτιολογία της υπερτονίας ποικίλει. Οι παράγοντες που ενοχοποιούνται ως αίτια της μυϊκής αυτής υπερτονίας είναι οι παρακάτω Laskin D. M.: Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J. Am. Dent. Ass., 79, 147-153, 1969.  :

1. Το  ψυχικό stress και το άγχος. Η σημασία των ψυχικών παραγόντων είναι αναμφισβητήτως πρωταρχικήHarris M. Psychogenic aspects of facial pain. Br Dent J. 1974 Mar 5;136(5):199-202. PMID  4531960  DOI: 10.1038/sj.bdj.4803155,ενώ και οι υπόλοιπες αιτίες συμβάλλουν στην πρόκληση του συνδρόμου.

2. Η υπερσύγκλειση (δηλαδή η μείωση του ύψους των οδοντικών φραγμών), που μπορεί να οφείλεται σε χαμηλές οδοντοστοιχίες ή σε εκσεσημασμένη αποτριβή των δοντιών ή σε έλλειψη των οπίσθιων δοντιών.

3. Διαταραχές της σύγκλεισης των δοντιών της κάτω με τα δόντια της άνω γνάθου. Τέτοιες διαταραχές της οδοντικής σύγκλεισης μπορεί να αποτελούν αιτία αλλά και μπορεί να είναι αποτέλεσμα της υπερτονίας. 

4. Οι ανωμαλίες των πλαγίων κινήσεων της γνάθου σχετίζονται άμεσα με μυϊκή δυσλειτουργία.

5. Η υπερκινητικότητα της  κροταφογναθικής διαρθρώσεως ενοχοποιείται ως αίτιο μυϊκής υπερτονίας, καθώς στις καταστάσεις αυτές επιβαρύνεται η λειτουργία των μυών.

6. Ο άμεσος μηχανικός ερεθισμός  των ιστών κατά τις κινήσεις της γνάθου, όπως αυτός που συμβαίνει από την προς τα έξω έκφυση των άνω  τρίτων γομφίων αποτελεί επίσης αίτιο.

7. Τέλος, η υπέρμετρη και παρατεταμένη διάταση των μυών, όπως απαιτείται μερικές  φορές  κατά  τη  διάρκεια οδοντιατρικών θεραπειών,  μπορεί να αποτελέσει αίτιο έκλυσης του συνδρόμου.

Νοσηρότητα
Το σύνδρομο μασητηριακής μυαλγίας είναι πολύ συχνό. Το ποσοστό νοσηρότητας υπολογίζεται σε 7,5% του γενικού πληθυσμού. Επί πλέον του ποσοστού αυτού, καταγράφεται και μία άλλη ομάδα, που αποτελεί περίπου το 22,5% του γενικού πληθυσμού, η οποία αποτελείται από άτομα που παρουσιάζουν τουλάχιστο δύο δυσλειτουργικά σημεία  Karakasis D.: The incidence of masticatory dysfunction and its relation to the masticatory myalgia syndrome. J. Max-fac. Surg., 5, 310-313, 1977. PMID  271191. Στα άτομα της δεύτερης αυτής ομάδας η μυϊκή σύσπαση δεν προκαλεί πόνο, λόγω της μικρής έντασης της σύσπασης. Η κατάσταση αυτή, στην οποία τα δυσλειτουργικά σημεία δεν συνοδεύονται από πόνο, ονομάζεται μασητηριακή δυσλειτουργία και πολλές φορές προηγείται της πλήρους εκδήλωσης του συνδρόμου μασητηριακής μυαλγίας.

Συμπτώματα και σημεία
Το σύνδρομο μασητηριακής μυαλγίας χαρακτηρίζεται α ) από  πόνο και β) από σημεία δυσλειτουργίας. Όπως αναφέρθηκε η μυϊκή σύσπαση εκδηλώνεται κλινικά κατ' αρχήν με διαταραχές της κινητικότητας της γνάθου, που ονομάζεται μασητηριακή δυσλειτουργία και τέλος και με πόνο. Δυσλειτουργικά σημεία είναι η παραγωγή  κρότων από την κροταφογναθική διάρθρωση, η πλάγια παρέκκλιση της κάτω γνάθου κατά τη διάνοιξη του στόματος, ο περιορισμός της κινητικότηταςMichael J Racich, « What are 3 key elements of the TMD patient interview? », Journal (Canadian Dental Association), vol. 75, no 3, avril 2009, p. 197-198 ISSN 1488-2159, PMID 19356317, [PDF]).  και τα επεισόδια έντονου τρισμού.  Σε κάποιες περιπτώσεις συνδρόμου πόνου - δυσλειτουργίας του μασητηριακού μηχανισμού παρατηρείται έντονος πόνος με ελάχιστα σημεία δυσλειτουργίας, ενώ σε άλλες ο πόνος είναι ηπιότερος και τα δυσλειτουργικά σημεία περισσότερο έκδηλα.
Ο πόνος
Όταν η σύσπαση εγκατασταθεί και προκαλέσει μυαλγία, τότε δημιουργείται φαύλος κύκλος, κατά τον οποίο το μυϊκό άλγος επιτείνει αντανακλαστικά την σύσπαση του μυός, που με τη σειρά της αυξάνει το μυϊκό άλγος κ.ο.κ. Ο φαύλος αυτός κύκλος δεν αφορά μόνο το κλειστό σύστημα ενός μόνο μυός αλλά με αντανακλαστικούς μηχανισμούς επεκτείνεται και στους παρακείμενους μυς.

Ο πόνος της μασητηριακής μυαλγίας είναι συνεχής, αμβλύς και διάχυτος. Δηλαδή έχει τα τυπικά χαρακτηριστικά πόνου που προέρχεται από μυϊκές μονάδες, όπως αυτά περιγράφονται και στις κάθε άλλης εντοπίσεως μυαλγίες. Ο πόνος συχνά εντοπίζεται σε μία πλευρά του προσώπου  και σπανιότερα και στις δύο πλευρές. Συνήθως εντοπίζεται στην περιοχή μπροστά από το αυτί και επεκτείνεται στον κρόταφο, το μέτωπο, καθώς και κάτω από τη γωνία της κάτω γνάθου. Καμιά φορά αντανακλά και σε απομακρυσμένες περιοχές, όπως προς τον αυχένα και τον ώμο. Ο πόνος επιτείνεται κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου. Στις περιόδους εξάρσεως μάλιστα γίνεται τόσο ισχυρός, ώστε να αποτρέπει τον ασθενή από τη μάσηση σκληρών τροφών και από την ευρεία διάνοιξη του στόματος (τρισμός).

Συγχρόνως με τον πόνο παρατηρείται και ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση των μασητηρίων μυών. Η κροταφογναθική άρθρωση δεν είναι ευαίσθητη παρά μόνο στις χρόνιες περιπτώσεις, στις οποίες το αποτέλεσμα της υπερτονίας και των αυξημένων πιέσεων στις αρθρικές επιφάνειες, έχει ως επακόλουθο τη φθορά της άρθρωσης. Η επιπλοκή αυτή ονομάζεται   εκφυλιστική αρθροπάθεια (οστεοαρθρίτιδα). 
Η δυσλειτουργία 

Η παρέκκλιση της κάτω γνάθου προς τα πλάγια, κατά την διάνοιξη του στόματος, αποτελεί την πιο συχνή διαταραχή της κινητικότητας, που εμφανίζουν οι πάσχοντες από μασητηριακή μυαλγία. 

Ο τρισμός ή περιορισμός της κινητικότητας της γνάθου είναι επίσης συχνό σημείο δυσλειτουργίας και συνήθως εμφανίζεται ως αδυναμία των αρρώστων να ανοίξουν το στόμα τους περισσότερο από 2 ή 3 εκ.

Σε πολλούς αρρώστους κατά την πρωινή έγερση εμφανίζονται επεισόδια έντονου τρισμού («πιασίματα» της γνάθου), που χαρακτηρίζονται από πλήρη αδυναμία διανοίξεως του στόματος και που σε κάποιες περιπτώσεις συνοδεύονται και από πόνο. Στις περιπτώσεις αυτές το «πιάσιμο» της γνάθου διαρκεί περίπου πέντε με δέκα λεπτά και υποχωρεί βαθμιαία. Αυτό εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα που παρουσιάζουν βρουξισμό, δηλαδή το κατά την διάρκεια του ύπνου παρατηρούμενο σφίξιμο των γνάθων ή και το τρίξιμο των δοντιών, που προέρχεται από ισχυρές και ικανού εύρους πλάγιες κινήσεις της κάτω γνάθου.

Σε αρκετές περιπτώσεις ασθενών τα συμπτώματα πρωτοεμφανίζονται με τη μορφή ενός οξέος επεισοδίου, που μπορεί να παρουσιασθεί κατά τη διάρκεια ή μετά από υπερδιάνοιξη του στόματος (χάσμημα ή παρατεταμένη οδοντιατρική θεραπεία), μετά από απότομες αλλαγές (παρεμβολές) στη σύγκλειση των δοντιών και επίσης κατά την αφύπνιση ως συνέπεια βρουξισμού.

Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από χρόνια πορεία, στη διαδρομή της οποίας εμφανίζονται εξάρσεις και υφέσεις. Αυτές εκδηλώνονται με δύο διαφορετικές φάσεις. Την φάση της ασυνεργίας των μυών, που χαρακτηρίζεται από παραγωγή κρότων από τη διάρθρωση καθώς και από υπεξαρθρήματα ή εξαρθρήματα και τη φάση του περιορισμού της κινητικότητας, που χαρακτηρίζεται από επώδυνη μυϊκή σύσπαση και περιορισμό των κινήσεων της γνάθου. Οι φάσεις αυτές, άλλοτε με περισσότερο και άλλοτε με λιγότερο έντονη συμπτωματολογία, αλληλοδιαδέχονται η μια την άλλη σε ακανόνιστα χρονικά διαστήματα.

Θεραπεία
Η θεραπεία της μασητηριακής μυαλγίας, αλλά και της δυσλειτουργίας, δεν είναι εύκολη, διότι στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι εύκολη ούτε η διάγνωση ούτε και η αντιμετώπιση του αρχικού αιτίου, που προκάλεσε τη λειτουργική διαταραχήManagement of Temporomandibular Disorders. NIH Technol Assess Statement 1996 Apr 29–May 1; 1–31.. Κατ' ανάγκη λοιπόν, η θεραπεία διακρίνεται σε αιτιολογική (αντιμετώπιση των αιτίων) και συμπτωματική (αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, χωρίς να θίγονται τα αίτια). Σε περιπτώσεις που η αιτιολογία είναι σαφής, η άρση του αιτίου δίνει εντυπωσιακά και μόνιμα αποτελέσματα. Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις, που στην κλινική εκδήλωση του συνδρόμου συμβάλλουν περισσότερες από μία αιτίες δεν είναι ούτε εύκολη, αλλά ούτε και πάντοτε εφικτή, η διάγνωση των πιθανών αιτίων, ώστε  να εφαρμοστούν τα ανάλογα θεραπευτικά μέσα. Βέβαια, ενώ πρέπει πάντοτε να επιδιώκεται η αιτιολογική θεραπεία, πολλές φορές είμαστε υποχρεωμένοι να καταφύγουμε σε συμπτωματική θεραπεία, που στοχεύει  στην ανακούφιση του ασθενούς με λύση της μυϊκής υπερτονίας, ανεξάρτητα από την αιτία που την προκάλεσε Harris M. Medical versus surgical management of temporomandibular joint pain and dysfunction.  Br J Oral Maxillofac Surg. 1987 Apr;25(2):113-20. PMID 3555612 . .

Αιτιολογική θεραπεία 
Τα θεραπευτικά μέσα που χρησιμοποιούνται στην αιτιολογική θεραπεία, είναι τόσα τουλάχιστο, όσα και τα αίτια του συνδρόμου. Η λεπτομερής πληροφόρηση του αρρώστου για το είδος της παθήσεως του είναι ένα από τα αποτελεσματικότερα μέσα για την αντιμετώπιση αυτής της, κυρίως ψυχογενούς, λειτουργικής διαταραχής Schindler HJ, Türp JC.  Myalgia of the masticatory muscles Schmerz. 2009 Jun;23(3):303-11  PMID  19551421  DOI: 10.1007/s00482-008-0738-5. .  Σε κάθε περίπτωση το αρχικό μέτρο πρέπει να είναι η συζήτηση και ενημέρωση του ασθενούς ώστε να ενεργοποιηθεί και να συμμετέχει και ο ίδιος ενεργά στη θεραπεία του. Η ενημέρωση πρέπει να αναφέρεται στα αρχικά αίτια της δυσλειτουργικής κατάστασης, πώς προκαλούνται τα δυσλειτουργικά σημεία, όπως οι κρότοι και η παρέκκλιση της γνάθου, και πού οφείλεται η πρόκληση του πόνου. Ακόμη, θα πρέπει να επισημανθεί ότι η θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι συντηρητική. Επειδή η συμπτωματολογία επιδεινώνεται από κακές συνήθειες με άσκοπες κινήσεις της γνάθου ή του στόματος, συστήνεται  προσπάθεια διακοπής των έξεων αυτών, καθώς και κάποια τροποποίηση των διαιτητικών συνηθειών.

Εκεί όπου διαπιστώνεται ότι οι   τρίτοι γομφίοι προκαλούν άμεσο τραυματισμό του βλεννογόνου του στόματος ή ότι εξαναγκάζουν τον άρρωστο να μεταβάλει τη θέση συγκλείσεως των δοντιών του, για να αποφεύγει κάποιον επώδυνο τραυματισμό, τότε η εξαγωγή των δοντιών αυτών συνήθως αποτελεί και την αιτιολογική θεραπεία του συνδρόμου.

Σε περιπτώσεις υπερσυγκλείσεως, η διόρθωσή της και η αποκατάσταση της κατακόρυφης διάστασης του προσώπου με οδοντοστοιχίες ή άλλη ενδεδειγμένη προσθετική θεραπεία ακολουθείται από εντυπωσιακό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Εκεί όπου ορθοδοντικές ανωμαλίες ενοχοποιούνται ως αιτία δυσλειτουργικής διαταραχής, τότε θα συστηθεί η ανάλογη ορθοδοντική θεραπεία.

Τέλος σε περιπτώσεις ασθενών με έκδηλη  κατάθλιψη , η αντιμετώπιση της κατάθλιψης, με ψυχοθεραπεία ή με χορήγηση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, είναι έργο ειδικού ψυχιάτρου.

Συμπτωματική θεραπεία
H συμπτωματική θεραπεία είναι βέβαια συντηρητική και επικεντρώνεται στην εξάλειψη της επώδυνης συμπτωματολογίας, αλλά και στην αποκατάσταση της λειτουργίας του κινητικού συστήματος της γνάθου. Υπάρχουν πολλά μέσα για τη αντιμετώπιση της μυϊκής υπερτονίας, με τα οποία επιτυγχάνονται ικανοποιητικά αποτελέσματα σε πολλές περιπτώσεις, αλλά κανένα δεν έχει αποδειχθεί αρκετά αποτελεσματικό για όλες τις περιπτώσεις. 

Η απλούστερη φαρμακευτική θεραπεία είναι η χορήγηση μυοχαλαρωτικών φαρμάκων, όπως είναι η ορφεναδρίνη. Το σύνηθες σκεύασμα είναι ο συνδυασμός παρακεταμόλης με ορφεναδρίνη. Κατά τις εξάρσεις του συνδρόμου η χορήγηση των ήπιων μυοχαλαρωτικών φαρμάκων πρέπει να γίνεται τακτικά και για χρονικό διάστημα που να καλύπτει τη φάση των έντονων συμπτωμάτων.

H φυσικοθεραπεία, χρησιμοποιώντας μέσα με τα οποία επιτελείται η εκπαίδευση του ασθενή για χαλάρωση του μασητηριακού συστήματός, βοηθά στην εξάλειψη του πόνου και της δυσλειτουργίας. Τέτοια μέσα είναι οι συσκευές βιοανάδρασης, οι υπέρηχοι, τα ειδικά ψυκτικά σπρέι, οι απαλές μαλάξεις (μασάζ) και η διαδερμική ηλεκτρονική νευρική διέγερση. Τα θερμά επιθέματα, ιδίως τα ξηρά, προκαλούν προσωρινή μυοχάλαση, αλλά συνιστώνται κυρίως για τις περιόδους εξάρσεως της μυαλγίας. Ασκήσεις ενεργητικής κατασπάσεως της γνάθου με σύγχρονη υπερνίκηση κάποιας αντίστασης προκαλούν αντανακλαστική χαλάρωση των ανασπόντων μυών. Αντίθετα, παρόμοιες ασκήσεις ανασπάσεως της γνάθου με υπερνίκηση αντίστασης προκαλούν χαλάρωση των κατασπόντων μυών. Τέτοιες ασκήσεις πρέπει να συνιστώνται μόνο όταν η μυαλγία εντοπίζεται σε συγκεκριμένο μυ ή ομάδα μυών.

Επιπλοκές και Χειρουργικές επεμβάσεις
Στην αντιμετώπιση του δυσλειτουργικού αυτού συνδρόμου έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς και διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, όπως η μυοτομία, η κονδυλοτομή και η λοξή κάθετη οστεοτομία στον κλάδο της κάτω γνάθου, που πραγματοποιείται με ενδοστοματική προσπέλαση. Επειδή όμως καμιά από τις παραπάνω επεμβάσεις δεν έδωσε μακροχρόνια ικανοποιητικά αποτελέσματα, γι’ αυτό σπανίως χρησιμοποιούνται, και βέβαια μόνο για την αντιμετώπιση επιπλοκών, όπως είναι η μόνιμη πρόσθια παρεκτόπιση του διάρθριου δίσκου και η   εκφυλιστική αρθροπάθεια. Σήμερα, στις περιπτώσεις αυτές, πολλοί χειρουργοί προτιμούν κλειστές επεμβάσεις, δηλαδή την αρθροκέντηση και την αρθροσκοπική χειρουργική.   


Η αρθροσκόπηση και η αρθροσκοπική χειρουργικήΚαρακάση, Δ. Θ. και Λαζαρίδη, Ν. Θ.: Στοματική και γναθοπροσωπική χειρουργική, Τόμος Α΄, Εκδόσεις Α. Αλτιντζή, Θεσσαλονίκη, 2009, σελ.157-166. ISBN 978-960-92590-4-0.   πραγματοποιούνται με ενδοσκόπιο μικρής διαμέτρου που εισάγεται στην άρθρωση μέσω ειδικής βελόνας οδηγού (trocar). To αρθροσκόπιο συνδέεται με ψηφιακή κάμερα λήψης η οποία μεταφέρει την εικόνα σε οθόνη. Η αρθροσκόπηση παρέχει τη δυνατότητα της διαγνωστικής λεπτομερούς παρατήρησης όλων των αρθρικών δομών, καθώς επίσης επιτρέπει και τη διενέργεια διαφόρων επεμβατικών χειρισμών, όπως λύση συμφύσεων, κινητοποίηση του διαρθρίου δίσκου και έκπλυση της άρθρωσης. Με τη χρησιμοποίηση ειδικών εργαλείων ενδοσκοπικής χειρουργικής μπορούν να πραγματοποιηθούν διάφορες επεμβάσεις στην άρθρωση όπως η απελευθέρωση, η συρραφή και η ακινητοποίηση του διάρθριου δίσκου. 

Παραπομπές

Κατηγορία:Σύνδρομα