Σύνδρομο Κούσινγκ

Το σύνδρομο Κούσινγκ είναι μία ορμονική διαταραχή που οφείλεται σε υψηλά επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα. Το σύνδρομο μπορεί να προκληθεί από λήψη γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων ή την υπερδιέγερση του φλοιού των επινεφριδίων λόγω αυξημένων ποσοτήτων (για παράδειγμα εξαιτίας όγκων) κορτικοτροπίνης (ACTH - Adreno Cortico Trophic Hormone) ή εκλυτικής ορμόνης της κορτικοτροπίνης (CRH - Corticotropin Releasing Hormone).Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed. Elsevier-Saunders; New York, 2005.

Επειδή η υπεργλυκαιμία και η γλυκοζουρία που προκαλούνται από την υπερβολική γλυκονεογένεση (λόγω της υπέρμετρης δράσης των γλυκοκορτικοειδών) μιμούνται τον σακχαρώδη διαβήτη, η κατάσταση ορισμένες φορές ονομάζεται επινεφριδικός διαβήτης.

Ο όρος νόσος του Κούσινγκ αναφέρεται σε μία συγκεκριμένη αιτία του συνδρόμου, που είναι ο όγκος (αδένωμα) της υπόφυσης, ο οποίος παράγει μεγάλες ποσότητες κορτικοτροπίνης (ACTH) και ως τελικό αποτέλεσμα επιφέρεται αύξηση των επιπέδων της κορτιζόλης. Το αδένωμα της υπόφυσης είναι η πιο κοινή αιτία του συνδρόμου, καθώς ευθύνεται για το 70% των περιπτώσεων, με εξαίρεση εκείνες τις περιπτώσεις που οφείλονται σε λήψη γλυκοκορτικοειδών.Schwartz's principles of surgery, 8th edition, p 1455Cushing’s Syndrome  at The National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. July 2008. In turn citing: Nieman LK, Ilias I. Evaluation and treatment of Cushing’s syndrome. The Journal of American Medicine. 2005;118(12):1340–1346. Το σύνδρομο περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1932 από τον Χάρβεϊ Κούσινγκ.

Το σύνδρομο Κούσινγκ δεν περιορίζεται μόνο στους ανθρώπους και είναι σχετικά κοινή πάθηση σε οικόσιτα ζώα, όπως τα σκυλιά και τα άλογα. Πιο σπάνια εμφανίζεται και σε γάτες.

Δε θα πρέπει το σύνδρομο αυτό να συγχέεται με την τριάδα του Κούσινγκ, μία παθολογική κατάσταση που οφείλεται σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.

 Συμπτώματα και ενδείξεις 
Τα συμπτώματα του συνδρόμου περιλαμβάνουν ταχεία αύξηση του σωματικού βάρους με ιδιάζουσα κατανομή και συσσώρευση λίπους στον αυχένα, το κορμό και την κοιλιακή χώρα. Χαρακτηριστικό του συνδρόμου είναι και το πανσεληνοειδές πρόσωπο, που οφείλεται σε συσσώρευση λίπους στην περιοχή του προσώπου και ο ύβος βουβαλιού, λόγω συσσώρευσης στην περιοχή του αυχένα. Άλλα συμπτώματα είναι η υπεριδρωσία, η τηλεαγγειεκτασία και οι δερματικές αλλοιώσεις με τις χαρακτηριστικές ερυθροϊώδεις ραβδώσεις (ραγάδες). Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί υπερκαλιαιμία. Επιπλέον, τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης μπορούν να επηρεάσουν και άλλα ενδοκρινικά συστήματα και να προκαλέσουν, για παράδειγμα, αϋπνία, μειωμένη λίμπιντο και κόπωση λόγω απώλειας μυικής πρωτεΐνης. Στις γυναίκες, αύξηση του επιπέδου των ανδρογόνων ενδέχεται να προκαλέσει αμηνόρροια ή ολιγοαμηνόρροια και υπογονιμότητα. Συχνές είναι και οι ψυχικές διαταραχές, όπως οι διάφορες ψυχώσεις, η κατάθλιψη και το άγχος.

Άλλες ενδείξεις του συνδρόμου είναι η πολυουρία και η πολυδιψία, η υπέρταση και η αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία επιφέρει υπεργλυκαιμία. Μη θεραπεία του συνδρόμου μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακές παθήσεις και αυξημένη θνησιμότητα. Ακόμη, μπορούν να εμφανιστούν εωσινοπενία, λεμφοπενία και οστεοπόρωση.

 Αίτια 
Υπάρχουν πολλά πιθανά αίτια για το σύνδρομο Κούσινγκ.

 Ενδογενή και Εξωγενή αίτια 
Η πιο κοινή αιτία του συνδρόμου Κούσινγκ είναι η εξωγενής χορήγηση γλυκοκορτικοειδών για την αντιμετώπιση άλλων ασθενειών (ιατρογενές σύνδρομο Κούσινγκ). Το ιατρογενές σύνδρομο Κούσινγκ μπορεί να είναι το αποτέλεσμα χορήγησης στεροειδών φαρμάκων για την αντιμετώπιση ποικίλων καταστάσεων, όπως το άσθμα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών μετά από μεταμόσχευση οργάνου. Επίσης, η χορήγηση συνθετικής ACTH μπορεί, αν και σπάνια χορηγείται, να προκαλέσει το σύνδρομο.

Το ενδογενές σύνδρομο Κούσινγκ είναι αποτέλεσμα κάποιας διαταραχής του ίδιου του οργανισμού στην έκκριση της κορτιζόλης. Φυσιολογικά, η ACTH εκκρίνεται από την αδενοϋπόφυση και διεγείρει την απελευθέρωση κορτιζόλης από τον φλοιό των επινεφριδίων.

 Στο υποφυσιακό σύνδρομο Κούσινγκ ένα καλοήθες υποφυσιακό αδένωμα εκκρίνει ACTH. Αυτό είναι επίσης γνωστό και ως ασθένεια του Κούσινγκ και ευθύνεται για το 70% των ενδογενών συνδρόμων..

 Στο επινεφριδιακό σύνδρομο Κούσινγκ επινεφριδιακοί όγκοι ή υπερπλαστικά επινεφρίδια παράγουν μεγάλες ποσότητες κορτιζόλης.

 Τέλος, όγκοι εκτός του συστήματος υπόφυση-επινεφρίδια μπορούν να παράγουν ACTH, η οποία επηρεάζει τα επινεφρίδια. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται παρανεοπλαστικό σύνδρομο Κούσινγκ και παρατηρείται σε ασθένειες όπως ο μικροκυτταρικός καρκίνος των πνευμόνων.

 Ψευδοσύνδρομο Κούσινγκ 
Αυξημένα επίπεδα της ολικής κορτιζόλης μπορούν επίσης να οφείλονται σε οιστρογόνα που υπάρχουν σε αντισυλληπτικά χάπια, τα οποία περιέχουν ένα μείγμα οιστρογόνων και προγεστερόνης. Τα οιστρογόνα μπορούν να προκαλέσουν αύξηση της σφαιρίνης που δεσμεύει κορτιζόλη και συνεπώς και αύξηση των επιπέδων της ολικής κορτιζόλης. Παρόλα αυτά, τα επίπεδα της ολικής ελεύθερης κορτιζόλης, η οποία είναι και η ενεργός ορμόνη του οργανισμού, παραμένουν φυσιολογικά.

 Παθοφυσιολογία 
Ο υποθάλαμος βρίσκεται στον εγκέφαλο και η υπόφυση στο έδαφος του υποθαλάμου. Ο παρακοιλιακός πυρήνας του υποθαλάμου εκλύει την εκλυτική ορμόνη της κορτικοτροπίνης (CRH), η οποία διεγείρει τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης προς έκλυση της ACTH, η οποία μέσω της κυκλοφορίας μεταφέρεται στα επινεφρίδια, όπου εκεί διεγείρει την απελευθέρωση της κορτιζόλης. Η κορτιζόλη εκκρίνεται από το φλοιό των επινεφριδίων, και συγκεκριμένα από τη στηλιδωτή ζώνη του φλοιού. Αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης ασκούν αρνητική παλίνδρομη δράση στην υπόφυση, η οποία μειώνει στη συνέχεια το ποσό της ACTH που εκκρίνει. Ο όρος σύνδρομο του Κούσινγκ αναφέρεται αυστηρά στην κατάσταση αυξημένων επιπέδων κορτιζόλης οποιασδήποτε αιτιολογίας. Μία από τις αιτίες του συνδρόμου είναι το αδένωμα στο φλοιό των επινεφριδίων που εκκρίνει κορτιζόλη. Το αδένωμα προκαλεί πολύ αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα, η οποία ασκώντας αρνητική παλίνδρομη δράση στην υπόφυση φέρνει ως αποτέλεσμα μεγάλη μείωση των επιπέδων της ACTH. Ο όρος ασθένεια του Κούσινγκ αναφέρεται πρωτίστως στην υπερβολική παραγωγή ACTH από ένα υποφυσιακό αδένωμα και δευτερευόντως στα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης. Το υποφυσιακό αδένωμα επιφέρει αύξηση στο αίμα της ACTH, παράλληλα με αύξηση των επιπέδων της κορτιζόλης. Τα επίπεδα της ACTH στην ασθένεια του Κούσινγκ παραμένουν υψηλά, καθώς το αδένωμα της υπόφυσης δε της επιτρέπει να δέχεται αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση από τα υψηλά επίπεδα της κορτιζόλης.The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc Med. 1991 June; 84(6): 363–366

 Διάγνωση 
Όταν υπάρχει η υποψία του συνδρόμου Κούσινγκ, τότε είτε η δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη, είτε ο έλεγχος των επιπέδων της κορτιζόλης στα ούρα που συλλέγονται μέσα σε ένα 24ωρο, προσφέρουν την ίδια διαγνωστική αξία. Η δεξαμεθαζόνη είναι ένα γλυκοκορτικοειδές που μιμείται τις δράσεις της κορτιζόλης, συμπεριλαμβανομένης της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης στην υπόφυση. Όταν χορηγείται δεξαμεθαζόνη και ελέγχεται ένα δείγμα αίματος, υψηλά επίπεδα κορτιζόλης θα ήταν ενδεικτικά της ύπαρξης συνδρόμου του Κάσινγκ, καθώς κάτι τέτοιο θα υποδείκνυε έκτοπη πηγή παραγωγής κορτιζόλης ή ACTH που δεν καταστέλλεται από τη δεξαμεθαζόνη. Μία νέα μέθοδος βασίζεται στη συλλογή δειγμάτων σίελου για πάνω από 24 ώρες και στη μέτρηση των επιπέδων της κορτιζόλης σε αυτό. Στα άτομα με σύνδρομο Κούσινγκ τα επίπεδα της σιελικής κορτιζόλης είναι υψηλά τις τελευταίες νυχτερινές ώρες. Επίσης απαραίτητη μπορεί να είναι και η φυσική εξέταση του ασθενούς για τη διαπίστωση ύπαρξης διαταραχών του οπτικού του πεδίου, αν υποψιάζεται ο γιατρός οργανική βλάβη της υπόφυσης, η οποία ενδεχομένως να πιέζει το οπτικό χίασμα προκαλώντας οπτικές διαταραχές.

 Θεραπεία 
Οι περισσότερες περιπτώσεις συνδρόμου του Κούσινγκ προκαλούνται από λήψη στεροειδών φαρμάκων (ιατρογενές σύνδρομο). Συνεπώς, οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά μειώνοντας (και εντέλει διακόπτοντας) τη φαρμακευτική αγωγή που προκαλεί το σύνδρομο.

Αν έχει διαγνωστεί επινεφριδιακό αδένωμα, μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά, όπως επίσης και ένα υποφυσιακό αδένωμα. Ανεξάρτητα από την εντόπιση του αδενώματος, οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν υποκατάσταση στεροειδών μετεγχειρητικά τουλάχιστον προσωρινά, καθώς η μακροπρόθεσμη καταστολή της υποφυσιακής ACTH και ο φυσιολογικός επινεφριδιακός ιστός δεν αναρρώνουν άμεσα. Αν και τα δύο επινεφρίδια αφαιρεθούν, τότε είναι επιτακτική η υποκατάσταση με υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζολόνη.

Για όσους ασθενείς δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε επέμβαση, έχουν ανακαλυφθεί διάφορα φάρμακα που αναστέλλουν τη σύνθεση της κορτιζόλης, τα οποία όμως έχουν περιορισμένη αποτελεσματικότητα.

Η χειρουργική αφαίρεση και των δύο επινεφριδίων απουσία διάγνωσης κάποιου όγκου πραγματοποιείται για να περιοριστεί η παραγωγή υπέρμετρης κορτιζόλης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό οδηγεί σε άρση της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης σε αδένωμα της υπόφυσης (που δεν είχε διαγνωσθεί προηγουμένως) και σε ταχεία αύξησή του, που επιφέρει υπερέκκριση ACTH, η οποία προκαλεί υπερχρωμάτωση. Η κλινική αυτή κατάσταση είναι γνωστή ως σύνδρομο του Νέλσον.

 Επιδημιολογικά στοιχεία 
Το ιατρογενές σύνδρομο Κούσινγκ είναι η πιο κοινή μορφή του συνδρόμου. Η συχνότητα των περιστατικών των υποφυσιακών όγκων μπορεί να είναι σχετικά υψηλή, έως και ένα σε κάθε πέντε ανθρώπους, αλλά μόνο ένας μικρός αριθμός από αυτούς είναι ενεργός και παράγει ορμόνες σε μεγάλες ποσότητες.

Ενήλικες με τη νόσο αυτή μπορεί να έχουν συμπτώματα όπως πολύ μεγάλη αύξηση σωματικού βάρους, υπερβολική τριχοφυΐα στις γυναίκες, υψηλή αρτηριακή πίεση και δερματικά προβλήματα. Επιπλέον, ενδέχεται να εμφανιστούν:

 μυική ατροφία
 οστεοπόρωση
 σακχαρώδης διαβήτης
 υπέρταση
 ψυχικές διαταραχές
 διαταραχές του ύπνου
 αλωπεκία
 υπερχοληστερολαιμία
 αμηνόρροια στις γυναίκες και υπογονιμότητα στους άνδρες

 Παραπομπές 

 Εξωτερικοί σύνδεσμοι 
 The European Register on Cushing's Syndrome
 Patient information (PDF)
 Cushing’s Support and Research Foundation
 Brochure for Primary Care Physicians, to increase awareness of Cushing’s syndrome

Cushing
Κατηγορία:Παθήσεις του ενδοκρινικού συστήματος