Χολολιθίαση

Χολολιθίαση είναι η παρουσία λίθων στον αυλό της χοληδόχου κύστης ή των εξωηπατικών χοληφόρων. Πρόκειται για συχνή πάθηση, αφού πάσχει το 10% του πληθυσμού, αν και αυτό ποικίλλει από χώρα σε χώρα (π.χ. Χιλή 30%, Ελλάδα 5-6%).

 Χολόλιθοι 
Οι χολόλιθοι μπορεί να περιέχουν χοληστερόλη, χολερυθρίνη, ασβέστιο και βλέννα.
Ανάλογα με την περιεκτικότητά τους σε καθένα από αυτά τα συστατικά, χωρίζονται σε 
 Χοληστερινικούς (λευκωποί)
 Χολερυθρινικούς (μαύροι ή γεώχροες)
 Μικτούς

Οι τελευταίοι αποτελούν την πλειοψηφία (~80%).
Αν και οι αμιγείς χοληστερινικοί χολόλιθοι είναι σπάνιοι, η χοληστερόλη αποτελεί το κύριο συστατικό στα τρία τέταρτα όλων των χολολίθων.

 Σχηματισμός Χολολίθων 
Οι λίθοι σχηματίζονται σχεδόν πάντοτε εντός της χοληδόχου κύστεως και σπανιότατα στα ενδο- ή εξωηπατικά χοληφόρα. Ωστόσο οι λίθοι μπορούν στη συνέχεια να μετακινηθούν στα χοληφόρα αγγεία φράζοντάς τα.

Σημαντική αιτία για τη δημιουργία χολόλιθων αποτελεί παρατεταμένη παραμονή της χολής στη χοληδόχο κύστη, πράγμα που μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη κινητικότητα των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης (ανεπαρκείς συσπάσεις ή μειωμένη συχνότητα αυτώνPathophysiology of Disease - An Introduction to Clinical Medicine, 7th Edition ch.13 p.368

Άλλος ένας σημαντικός παράγοντας δημιουργίας λίθων είναι η ύπαρξη εστίας γύρω από τον οποίο θα σχηματιστεί ο λίθος. Τέτοια εστία μπορεί να είναι η βλέννη, συναθροίσεις βακτηριδίων, παράσιτα ή νεκρά κύτταρα.Παθολογική Φυσιολογία ΑΠΘ τμήμα Ιατρικής τομέας Παθολογίας κεφ.8 σελ.327-330

 Χολιστερινικοί χολόλιθοι  
Η χοληστερόλη (που κανονικά είναι αδιάλυτη στο νερό) διαλύεται στη χολή με τη βοήθεια χολικών αλάτων και φωσφολιπιδίων. Εάν υπάρξει διαταραχή της σύστασης της χολής (αύξηση χοληστερόλης ή μείωση των άλλων συστατικών της) τότε μειώνεται η διαλυτότητα της χοληστερόλης και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος δημιουργίας λίθωνhttp://www.medscape.com/viewarticle/781782_2. Μηχανισμοί που οδηγούν στη δημιουργία χολιστερινικών χολόλιθων είναι μεταξύ άλλων:
διαταραχή στην ισορροπία πρωτεϊνών της χολής που προάγουν ή αναστέλλουν την κρυσταλλοποίηση της χοληστερόλης
αυξημένη δραστηριότητα της HMG-CoA αναγωγάσης (ένζυμο απαρραίτητο για τη σύνθεση χολιστερόλης)
μειωμένη δραστηριότητα 7α υδροξυλάσης (ένζυμο απαρραίτητο για τη σύνθεση χολικών οξέων)
Μειωμένη έκκριση χολικών αλάτων και φωσφολιπιδίων από το ήπαρΠαθολογική Φυσιολογία ΑΠΘ τμήμα Ιατρικής τομέας Παθολογίας

 Χολερυθρινικοί χολόλιθοι 
Σχηματίζονται λόγω αυξημένης έμμεσης (ασύζευκτης) χολερυθρίνης στη χολή. Η έμμεση χολερυθρίνη κρυσταλλώνεται ή συνδέεται με τη χοληστερίνη προς σχηματισμό λίθων. Παράγοντες που ευνοούν τη δημιουργία χολερυθρινικών χολόλιθων αποτελούν:
Λοιμώξεις του βρογχικού δέντρου από βακτηρίδια που παράγουν β-γλυκουρονιδάση. Η β-γλυκουρονιδάση είναι ένζυμο που προκαλεί αποσύζευξη της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης. . Εκκολπώματα κοντά στη μείζονα δωδεκαδακτυλική χολή (όπου παροχετεύονται η χολή και οι παγκρεατικές εκκρίσεις) είναι συχνό αίτιο  χολερυθρινικών χολόλιθων και αυτό ενδεχομένως οφείλεται σε λοιμώξεις από τα βακτήρια που προαναφέραμε.
Αιμολυτικές αναιμίες (λόγω  αύξησης της έμμεσης χολερυθρίνης του ορού)

 Προδιαθεσικοί Παράγοντες 
Σημαντικότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι Επίτομη Γενική Χειρουργική Παν. Σπανός, Β.Η. Δαλαϊνα, κεφ. Χολολιθίαση σελ. 626
 Η φυλή (π.χ. ινδιάνικη φυλή Πίμα)
 Το οικογενειακό ιστορικό (συγγενείς με χολολιθίαση)
 Το γυναικείο φύλο
 Η ηλικία
 Η παχυσαρκία
 Η δίαιτα πλούσια σε θερμίδες, σάκχαρα, λίπη και χοληστερόλη 
 Η ταχεία απώλεια βάρους (π.χ. μετά από χειρουργείο ή από αυστηρή δίαιτα)
 Φάρμακα (Κυρίως αντισυλληπτικά, αντιλιπιδαιμικά, σωματοστατίνες)
 Ασθένειες όπως κυστική ίνωση, νόσος του Κρον, ενδοκρινείς όγκοι παγκρέατος, κακώσεις σπονδυλικής στήλης
 Μεταβολικά νοσήματα (π.χ. υπερλιπιδαιμίες, σακχαρώδης διαβήτης)

Η επίδραση του γυναικείου φύλου και των αντισυλληπτικών εξηγείται από τη δράση των οιστρογόνων, τα οποία αυξάνουν τον κορεσμό της χολής σε χοληστερόλη και μειώνουν την κινητικότητα της χοληδόχου κύστης.

Ειδικά για το σχηματισμό χρωστικών (χολερυθρινικών) χολολίθων αίτια είναι
 Χρόνιες Αιμολυτικές Αναιμίες
 Ηπατική Κίρρωση

Επιπλοκές χολολιθίασης

Συχνά η χολολιθίαση δεν προκαλεί επιπλοκές και μπορεί διαγνωστεί τυχαία. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ιατρός αποφασίζει εάν πρέπει να γίνει χειρουργική επέμβαση ή όχι λαμβάνοντας υπόψιν το μέγεθος των λίθων, τον αριθμό τους καθώς και άλλους παράγοντες. (Σε μεγάλους λίθους ή μικρούς και πολλούς λίθους ενδείκνυται χολοκυστεκτομή.)http://blog.nowdoctor.gr/26829-xololithiasi/ Η πλειοψηφία των περιπτώσεων χολολιθίασης είναι ασυμπτωματική. Ωστόσο, σε ασυμπτωματικούς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος να παρουσιαστούν επιπλοκές στο μέλλον.

Πιθανές επιπλοκές τις χολολιθίασης αποτελούν:

Χολοκυστίτιδαhttp://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/cholecystitis-overview
Χοληδοχολιθίαση
Χολαγγειίτιδαhttp://www.merckmanuals.com/professional/hepatic_and_biliary_disorders/gallbladder_and_bile_duct_disorders/choledocholithiasis_and_cholangitis.html
Παγκρεατίτιδαhttp://www.care.gr/post/621/okseia-pagkreatitida
καρκίνο χοληδόχου κύστης http://www.surgery.gr/index.php/surgeries/138-surgery-billiary/371-cancer-billiary
Ύδρωμα ή βλεννοκήλη της χοληδόχου κύστης http://sakellarioumd.blogspot.gr/2014/03/uxkk.html
Ρήξη χοληδόχου κύστηςhttp://www.healthline.com/health/gallbladder-rupture#Overview1

Συμπτώματα επιπλοκών χολολιθίασης

Σε περίπτωση επιπλοκής ένα από τα συχνότερα αίτια είναι ο πόνος. Σε περίπτωση χολοκυστίτιδας ο πόνος συνήθως εμφανίζεται στο δεξιό υποχόνδριο (πάνω δεξιά κοιλία), είναι οξύς και μπορεί να υπάρξει αντανάκλαση του πόνου στον δεξί ώμο ή στη μέση. Το δεξί υποχόνδριο είναι ευαίσθητο στην πίεσηhttp://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cholecystitis/basics/symptoms/con-20034277, και συχνά υπάρχει θετικό σημείο Murphyhttp://www.emergencymedicalparamedic.com/what-is-murphys-sign/. Η χολαγγειίτιδα και η χοληδοχολιθίαση προκαλούν πόνο αλλά έχουν συνήθως αρνητικό σημείο Murphy. Η παγκρεατίτιδα επίσης προκαλεί οξύ πόνο στην άνω κοιλία και στο αριστερό υποχόνδριο.

Ο πυρετός είναι και αυτός συχνό σύμπτωμα λόγω της φλεγμονώδους φύσης των επιπλοκών της χολολιθίασης.http://umm.edu/health/medical/reports/articles/gallstones-and-gallbladder-disease

Ο ίκτερος εμφανίζεται στους ασθενείς όταν υπάρχει χολόσταση.  Η χολόσταση μπορεί να προκληθεί λόγω απόφραξης των χοληφόρων από τους λίθους ή από φλεγμονή.

Διάγνωση και θεραπεία των προβλημάτων της χολολιθίασης.

Όταν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα, κατα την κλινική εξέταση υπάρχει ευαισθησία στην κοιλιακή χώρα, σύσπαση στο δεξιό μέρος της κοιλιάς κάτω από τα πλευρά και μερικές φορές αντανάκλαση του πόνου είτε στο στέρνο, στο επιγάστριο ή πίσω στη μέση.
Το υπερηχογράφημα είναι η περισσότερο συνηθισμένη εξέταση που χρησιμοποιείται για την εύρεση των χολολίθων ενώ οι αιματολογικές εξετάσεις συνεισφέρουν στην διάγνωση της φλεγμονής ή των επιπλοκών της λιθίασης απο το συκώτι ή το πάγκρεας.
Αιματολογικές τιμές αυξημενων τρανσαμινασών, χολερυθρίνης και αλκαλικής φωσφατάσης υποσημαίνουν λιθίαση στον χοληδόχο πόρο.
Η ύπαρξη διάτασης του χοληδόχου πόρου στο υπερηχογράφημα επιβεβαιώνει την διάγνωση και πολλές φορές ο χειρουργός θα πρέπει να ζητήσει την εκτέλεση MRCP (μαγνητικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας) για τη σωστή εκτίμηση του προβλήματος.

Θεραπεία χολολιθίασης

Η θεραπεία της χολολιθίασης ειναι χειρουργική

Οι χολόλιθοι δεν αποβάλλονται από μόνοι τους. Κάποιες περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπισθούν προσωρινά με φαρμακευτική ή διαιτητική αγωγή, όπως μείωση λήψης λιπαρών ουσιών. Αυτή η αγωγή έχει περιορισμένα και προσωρινά ποσοστά επιτυχίας. Τα συμπτώματα θα συνεχισθούν μέχρι να αφαιρεθεί η χοληδόχος κύστις.
Αυτό που πρέπει να γίνει κατανοητό είναι ότι:
 Οι πέτρες στην χολή δεν έχουν σχέση με τις πέτρες στο νεφρό. Οι πέτρες στον νεφρό ακολουθούν μια διαδρομή νεφρός> ουρητήρας> ουροδόχος κυστη> αποβολή με τα ούρα. Ενώ οι πέτρες στην χολή ακολουθούν τη διαδρομή χοληδόχος κύστη> κυστικός πόρος (πιθανή απόφραξη)> χοληδόχος πόρος>απόφραξη στο φύμα του Vater κλπ.
 Η προσπάθεια αφαίρεσης μόνο των λίθων αφ’ενός είναι αδύνατη λόγω ανατομίας του οργάνου αλλά και ανούσια λόγω του ότι υπεύθυνη για τη δημιουργία τους είναι η χοληδόχος κύστη.
 Η χρήση ειδικών λιθοδιαλυτικών φαρμάκων (π.χ. ursofalk), δημιούργησαν πολλαπλές επιπλοκές από το σηκώτι και εγκαταλείφθησαν.
 Η λιθοτριψία των λίθων εφαρμόσθηκε στο παρελθόν αλλά δημιουργησε συγκρίμματα των λίθων τα οποία προκάλεσαν επιπλοκές στον χοληδόχο πόρο και εγκαταλείφθηκε σαν μέθοδος.
Η χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως είναι η πλέον κατάλληλη και ασφαλέστερη θεραπεία της χολοκυστίτιδος.
Η χολοκυστεκτομή είναι μία από τις πιό διαδεδομένες χειρουργικές επεμβάσεις. Σήμερα οι περισσότερες επεμβάσεις χολής γίνονται λαπαροσκοπικά. Ο ιατρικός όρος για την επέμβαση αυτή είναι Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή.
Ο ασθενής σαφώς έχει ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο.
Ο ασθενής έχει σαφώς γρηγορότερη ανάρρωση απ’ ό,τι στην κλασσική χειρουργική. Οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν σπίτι μετά από μία ημέρα και στις κανονικές τους δραστηριότητες πολύ γρήγορα.

 Βιβλιογραφικές παραπομπές 

 Βιβλιογραφία 

 Emanuel Rubin, "Βασική Παθολογική Ανατομική", εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης
 ΔΕΠ του Τομέως Παθολογίας του ΕΚΠΑ, "Παθολογία", εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης
 Παπαδημητρίου, "Σύγχρονη γενική χειρουργική", εκδόσεις Μ. Παρισιάνου.

Κατηγορία:Παθήσεις του γαστρεντερικού
Κατηγορία:Ηπατολογία