Gastroezofagealna refluksna bolest

Gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) ili gastroezofagealna refluksna bolest (GORD) je  hronična bolest gornjeg gastrointestinalnog trakta kod koje se sadržaj želuca uporno i redovno vraća u jednjak, što rezultira simptomima i/ili komplikacijama. Simptomi uključuju koroziju zuba, disfagiju, žgaravicu, dinofageju, regurgitaciju, bol u prsima koji nije srčanog porijekla, ekstraezofagusne simptome poput hroničnog kašlja, promuklosti, refluksom izazvanog laringitisa ili astme. Dugoročno gledano, i ako se ne liječe, mogu se pojaviti komplikacije poput ezofagitisa, striktura jednjaka i Barrettov jednjak.

 Znaci i simptomi 
 Odrasli 
Najčešći simptomi GERB-a kod odraslih su kiseo okus u ustima, regurgitacija i žgaravica. Less common symptoms include pain with swallowing/sore throat, increased salivation (also known as water brash), nausea, bol u prsima, kašalj i osjećaj globusa. Refluks kiseline može izazvati simptome napada astme poput kratkoće daha, kašlja i piskanja kod osoba s astmom.
GERB ponekad uzrokuje oštećenje jednjaka. Ove povrede mogu uključivati jedno ili više od sljedećeg:
 Refluksni ezofagitis – upala ezofagusnog epitela koja može uzrokovati čireve u blizini spoja želuca i jednjaka 
 Striktura jednjaka – uporno sužavanje jednjaka uzrokovano upalom izazvanom refluksom
 Barrettov jednjak – crijevna metaplazija (promjene epitelnih ćelija od pločastog do crijevnog cilindričnog epitela) distalnog dijela jednjaka 
 Ezofagusni adenokarcinom – oblik raka

GERB ponekad uzrokuje povredu grkljana (LPR). Druge komplikacije mogu uključivati aspiracijsku pneumoniju.

 Djeca i bebe 
GERB može biti teško otkriti kod dojenčadi i djece jer ne mogu opisati što osjećaju i moraju se pratiti pokazatelji. Simptomi se mogu razlikovati od tipičnih simptoma kod odraslih. GERB kod djece može uzrokovati ponovljeno povraćanje, lako bljuvanje, kašalj i druge respiratorne probleme, poput piskanja. Neutješno plakanje, odbijanje hrane, plakanje za hranom, a zatim povlačenje bočice ili dojke samo da bi se ponovo plakalo za njom, nemogućnost dobivanja na odgovarajućoj težini, loš zadah i podrigivanje također su česti. Djeca mogu imati jedan simptom ili više njih; nijedan simptom nije univerzalan za svu djecu s GERB-om.
Od procijenjenih 4 miliona beba rođenih u SAD-u svake godine, do 35% njih može imati poteškoća s refluksom u prvih nekoliko mjeseci života, poznatim kao "bljuvanje". Oko 90% dojenčadi će prerasti refluks do svog prvog rođendana.

 Usta 


Refluks kiseline u usta može uzrokovati oštećenje zubnih caklina, posebno na unutrašnjoj površini zuba. Mogu se javiti suha usta, osjećaj kiseline ili peckanja u ustima, loš zadah i crvenilo nepca. Manje uobičajeni simptomi GERB-a uključuju otežano gutanje, nadutost, hronični kašalj, promukao glas, mučninu i povraćanje.

Znaci erozije zubne cakline su pojava glatke, svilenkasto glazirane, ponekad mat površine cakline bez perikime, zajedno s netaknutom caklinom duž ruba desni.< > Manje uobičajeni simptomi GERB-a uključuju otežano gutanje, nadutost, hronični kašalj, promukao glas, mučninu i povraćanje.

Znaci erozije zubne cakline su pojava glatke, svilenkasto glazirane, ponekad mat površine cakline bez perikime, zajedno s netaknutom caklinom duž ruba desni. Manje uobičajeni simptomi GERB-a uključuju otežano gutanje, nadutost, hronični kašalj, promukao glas, mučninu i povraćanje.

Znaci erozije zubne cakline su pojava glatke, svilenkasto glazirane, ponekad mat površine cakline bez perikime, zajedno s netaknutom caklinom duž ruba desni. To će biti očigledno kod ljudi s restauracijama jer se zubna struktura obično otapa mnogo brže od restaurativnog materijala, uzrokujući da izgleda kao da "stoji iznad" okolne zubne strukture.

 Barrettov ezofagus 

GERB može dovesti do Barrettovog ezofagusa, tipa crijevnih metaplazija, koja je zauzvrat prekursorsko stanje za rak jednjaka. Rizik od progresije od Barrettovog do displazije je neizvjestan, ali se procjenjuje na 20% slučajeva. Zbog rizika da hronična žgaravica progresira u Barrettovu bolest, osobama sa hroničnom žgaravicom ili onima koji uzimaju lijekove za hroničnu GERB preporučuje se ezofagogastroduodenoskopija svake pete godine.

Uzroci 
Mala količina refluksa kiseline je tipična čak i kod zdravih ljudi (kao i kod rijetke i blage žgaravice), ali gastroezofagealni refluks postaje gastroezofagealna refluksna bolest kada se znakovi i simptomi razviju u ponavljajući problem. Česti refluks kiseline je posljedica lošeg zatvaranja donjeg ezofagealnog sfinktera, koji se nalazi na spoju između želuca i jednjaka.

Faktori koji mogu doprinijeti GERB-u:
 Hijatalna hernija, koja povećava vjerovatnoću GERB-a zbog mehaničkih i motilitetnih faktora.
 Gojaznost: povećanje indeksa tjelesne mase povezano je s težim oblikom GERB-a. U velikoj seriji od 2.000 pacijenata sa simptomskom refluksnom bolešću, pokazano je da se 13% promjena u izloženosti ezofagusnoj kiselini može pripisati promjenama indeksa tjelesne mase.
 GERB može biti simptom sindroma aktivacije mastocita (MCAS).

Faktori koji su povezani s GERB-om, ali ne i konačno:
 Opstruktivna apneja u snu
 Žučni kamenci, koji mogu ometati protok žuči u dvanaestopalačno crijevo, što može utjecati na sposobnost neutralizacije želučane kiseline

Pregled postojećih studija iz 1999. godine pokazao je da je, u prosjeku, 40% pacijenata s GERB-om također imalo infekciju H. pylori. Iskorenjivanje H. pylori može dovesti do povećanja lučenja kiseline, što dovodi do pitanja da li se pacijenti sa GERB-om zaraženi H. pylori razlikuju od neinficiranih pacijenata sa GERB-om. Dvostruko slijepa studija, objavljena 2004. godine, nije pronašla klinički značajnu razliku između ova dva tipa pacijenata u pogledu subjektivnih ili objektivnih mjera težine bolesti.

Izgleda da etiologija GERB-a uključuje refluks žuči iz želuca u jednjak što dovodi do proizvodnje reaktivnih vrsta kisika i oksidativnog stresa, a zatim upala i indukcije oštećenja DNK. U eksperimentalnim modelima GERB-a utvrđeno je da Laktobacili olakšavaju popravku takvog oštećenja DNK, što ukazuje na to da bi primjena ovih potencijalno probiotskih bakterija mogla biti korisna kod pacijenata koji pate od GERB-a za sprječavanje progresije do Barrettovog ezofagusa i ezofagusnog adenokarcinoma.

 Dijagnoza 
Dijagnoza GERB-a se obično postavlja kada su prisutni tipski simptomi. Refluks može biti prisutan kod osoba bez simptoma, a dijagnoza zahtijeva i simptome ili komplikacije i refluks želučanog sadržaja.

Druga istraživanja mogu uključivati ezofagogastroduodenoskopiju (EGD). Gutanje barija rendgenski snimci se ne smiju koristiti za dijagnozu. manometrija jednjaka se ne preporučuje za upotrebu u dijagnozi, preporučuje se samo prije operacije. Ambulantno praćenje pH vrijednosti jednjaka može biti korisno kod onih koji se ne poboljšavaju nakon inhibitora protonske pumpe i nije potrebno kod onih kod kojih se vidi Barrettov jednjak. Ispitivanje na H. pylori obično nije potrebno.

Trenutni zlatni standard za dijagnozu GERB-a je praćenje pH vrijednosti jednjaka. To je najobjektivniji test za dijagnosticiranje refluksne bolesti i omogućava praćenje pacijenata s GERB-om u njihovom odgovoru na medicinski ili hirurški tretman. Jedna praksa za dijagnozu GERB-a je kratkotrajno liječenje inhibitorima protonske pumpe, pri čemu poboljšanje simptoma sugerira pozitivnu dijagnozu. Kratkotrajno liječenje inhibitorima protonske pumpe može pomoći u predviđanju abnormalnih rezultata 24-satnog pH monitoringa kod pacijenata sa simptomima koji ukazuju na GERB.

 Endoskopija 
Endoskopija, pregled želuca optičkim vlaknima, nije rutinski potreban ako je slučaj tipičan i reaguje na liječenje. Preporučuje se kada ljudi ne reaguju dobro na liječenje ili imaju alarmantne simptome, uključujući disfagiju, anemiju, krv u stolici (hemijski detektirano), piskanje, gubitak težine ili promjene glasa. Neki ljekari preporučuju endoskopiju jednom u životu ili svakih 5 do 10 godina za osobe sa dugotrajnom GERB, kako bi se procijenilo moguće prisustvo displazije ili Barrettovog ezofagusa.

Biopsije izvršene tokom gastroskopije mogu pokazati:
 Edem i bazalnu hiperplaziju (nespecifične upalne promjene)
 Limfocitnu upalu (nespecifična)
 Neutrofilnu upalu (obično zbog refluksa ili Helicobacter gastritisa)
 Eozinofilnu upalu (obično zbog refluksa): Prisustvo intraepitelnih eozinofila može ukazivati na dijagnozu eozinofilnog ezofagitisa (EE) ako su eozinofili prisutni u dovoljno velikom broju. Manje od 20 eozinofila po mikroskopskom polju visokog uvećanja u distalnom jednjaku, u prisustvu drugih histoloških karakteristika GERB-a, više je konzistentno sa GERB-om nego sa EE.Mills, S (ed.) 2009.Sternberg's Diagnostic Pathology. 5th Edition. 
 Metaplazija vrčastih ćelija crijeva ili Barrettov ezofagus
 Izduženje papila
 Stanjivanje sloja pločastih ćelija
 Displazija
 Karcinom
Promjene refluksa koje nisu erozivne prirode dovode do "neerozivne refluksne bolesti".

 Težina 
Težina se može dokumentovati Johnson-DeMeesterovim sistemom bodovanja Severity may be documented with the Johnson-DeMeester's scoring system:
 0 – Nema
 1 – Minimalno – povremene epizode
 2 – Umjereno – posjete medicinskoj terapiji
 3 – Teško – ometanje svakodnevnih aktivnosti

 Diferencijalna dijagnoza 
Prije postavljanja dijagnoze treba isključiti druge uzroke bola u prsima, kao što su bolesti srca. Druga vrsta refluksa kiseline, koja uzrokuje respiratorne i larinksne znakove i simptome, naziva se laringofaringealni refluks (LPR) ili ekstraezofagealna refluksna bolest (EERD). Za razliku od GERD-a, LPR rijetko uzrokuje žgaravicu i ponekad se naziva "tihi refluks"/> Druga vrsta refluksa kiseline, koja uzrokuje respiratorne i laringealne znakove i simptome, naziva se laringofaringealni refluks (LPR) ili ekstraezofagealna refluksna bolest (EERD). Za razliku od GERD-a, LPR rijetko uzrokuje žgaravicu i ponekad se naziva "tihi refluks". Diferencijalna dijagnoza GERB-a može uključivati i dispepsiju, peptički ulkus, rak jednjaka i želuca, te alergije na hranu.

 Liječenje 
Liječenje GERB-a može uključivati izbor hrane, promjene načina života, lijekove i eventualno operaciju. Početni tretman se često provodi nhibitorom protonske pumpe kao što je omeprazol. U nekim slučajevima, osoba sa simptomima GERB-a može ih kontrolirati uzimanjem lijekova koji se mogu kupiti bez recepta.  Ovo je često sigurnije i jeftinije od uzimanja lijekova na recept. Neke smjernice preporučuju pokušaj liječenja simptoma H2 antagonistom prije upotrebe inhibitora protonske pumpe zbog troškova i sigurnosnih problema.

 Medicinska nutricionistička terapija i promjene načina života 
Medicinska nutricionistička terapija igra bitnu ulogu u upravljanju simptomima bolesti sprječavanjem refluksa, sprječavanjem boli i iritacije te smanjenjem želučane sekrecije.

Pokazalo se da neke namirnice poput čokolade, mente, hrane s visokim udjelom masti i alkohola opuštaju donji ezofagealni sfinkter, povećavajući rizik od refluksa. Preporučuje se gubitak težine za osobe s prekomjernom težinom ili gojazne osobe, kao i izbjegavanje užine prije spavanja ili ležanja odmah nakon obroka (obroci bi trebali biti najmanje 2-3 sata prije spavanja), podizanje uzglavlja kreveta na blokovima od 15 cm, izbjegavanje pušenja i izbjegavanje uske odjeće koja povećava pritisak u želucu. Može biti korisno izbjegavati začine, citrusne sokove, paradajza i bezalkoholna pića, te konzumirati male, česte obroke i piti tekućinu između obroka. Neki dokazi ukazuju na to da smanjeni unos šećera i povećan unos vlakana mogu pomoći. Iako umjerena tjelovježba može poboljšati simptome kod osoba s GERB-om, intenzivna tjelovježba ih može pogoršati. Vježbe disanja mogu ublažiti simptome GERB-a.

Liječenje 
 Lijekovi 

Primarni lijekovi koji se koriste za GERB su inhibitori protonske pumpe, blokatori H2 receptora i antacidi sa ili bez alginske kiseline.  Upotreba terapije za suzbijanje kiseline je uobičajen odgovor na simptome GERB-a i mnogi ljudi primaju više ove vrste liječenja nego što njihov slučaj zaslužuje. Prekomjerna upotreba supresije kiseline je problem zbog nuspojava i troškova.

 Inhibitori protonske pumpe 
Inhibitori protonske pumpe (PPI), kao što je omeprazol, su najefikasniji, a slijede ih blokatori H2 receptora. Ako je PPI koji se uzima jednom dnevno samo djelimično efikasan, može se koristiti dva puta dnevno. Treba ih uzimati pola do sat prije obroka. Nema značajne razlike između PPI. Kada se ovi lijekovi koriste dugotrajno, treba uzimati najnižu efikasnu dozu.  Također se mogu uzimati samo kada se pojave simptomi kod osoba s čestim problemima. H2 receptor blockers lead to roughly a 40% improvement.

 Antacidi 
Dokazi za antacide su slabiji, s koristi od oko 10% (NNT=13), dok kombinacija antacida i alginske kiseline (kao što je Gaviscon) može poboljšati simptome za 60% (NNT=4). Metoklopramid (prokinetik) se ne preporučuje ni sam ni u kombinaciji s drugim tretmanima zbog zabrinutosti oko neželjenih efekata. Koristi prokineta mosaprida su umjeren.

 Ostali agensi 
Sukralfat ima sličnu efikasnost kao blokatori H2 receptora; Međutim, sukralfat se mora uzimati više puta dnevno, što ograničava njegovu upotrebu. Baklofen, agonist GABAB receptora, iako je efikasan, ima slične probleme s potrebom za čestim doziranjem, pored većih neželjenih efekata u poređenju s drugim lijekovima.

 Hirurgija 
Standardni hirurški tretman za teški GERB je Nissenova fundoplikacija. U ovom postupku, gornji dio želuca se omota oko donjeg ezofagusnnog sfinktera kako bi se ojačao sfinkter i spriječio refluks kiseline, te kako bi se popravila hijatalna hernija. It is recommended only for those who do not improve with PPIs. Kvalitet života se poboljšava kratkoročno u poređenju sa medicinskom terapijom, ali postoji neizvjesnost u pogledu koristi operacije u odnosu na dugoročno medicinsko liječenje inhibitorima protonske pumpe. Kada se uporede različite tehnike fundoplikacije, parcijalna posteriorna fundoplikacija je efikasnija od parcijalne prednje fundoplikacije, i parcijalna fundoplikacija ima bolje rezultate od potpune fundoplikacije.

Ezofagogastrična disocijacija je alternativni postupak koji se ponekad koristi za liječenje neurološki oštećene djece s GERB-om. Preliminarne studije su pokazale da bi mogao imati nižu stopu neuspjeha  i manja učestalost ponovljenog refluksa.

Američka Administracija za hranu i lijekove (FDA) je 2012. godine odobrila uređaj pod nazivom LINX, koji se sastoji od niza metalnih kuglica s magnetnim jezgrima koje se hirurški postavljaju oko donjeg ezofagusnog sfinktera, za osobe s teškim simptomima koji ne reaguju na druge tretmane. Poboljšanje simptoma GERB-a slično je onome kod Nissenove fundoplikacije, iako nema podataka o dugoročnim efektima. U poređenju s Nissenovim postupcima fundoplikacije, postupak je pokazao smanjenje komplikacija poput a nadutosti uzrokovanog plinovima koje se često javljaju. Neželjene reakcije uključuju otežano gutanje, bol u prsima, povraćanje i mučninu. Kontraindikacije koje bi savjetovale protiv upotrebe uređaja su pacijenti koji su ili mogu biti alergični na titan, nehrđajući čelik, nikal ili željezne materijale. Upozorenje savjetuje da uređaj ne smiju koristiti pacijenti koji bi mogli biti izloženi ili se podvrgnuti magnetnoj rezonanciji (MRI) zbog ozbiljnih povreda pacijenta i oštećenja uređaja.Medical Device Approvals: LINX Reflux Management System - P100049 , U.S. Food and Drug Administration, U.S. Department of Health and Human Services, Update of 17 January 2014

Neki pacijenti koji imaju povećan hirurški rizik ili ne podnose inhibitore protonske pumpe (IPP-e)  Koristi od ovog postupka mogu trajati i do šest godina.

 Posebne skupine 
 Trudnoća 
GERB je često stanje koje se razvija tokom trudnoće, ali se obično povlači nakon porođaja. Intenzitet simptoma se obično povećava tokom trudnoće. U trudnoći se mogu pokušati promjene u prehrani i načinu života, ali često imaju mali učinak. Neke promjene načina života koje se mogu primijeniti su podizanje uzglavlja kreveta, jedenje malih porcija hrane u redovnim intervalima, smanjenje unosa tekućine uz obrok, izbjegavanje jedenja tri sata prije spavanja i suzdržavanje od ležanja nakon jela. Antacidi na bazi kalcija preporučuju se ako ove promjene nisu učinkovite; antacidi na bazi aluminijevog i magnezijevog hidroksida također su sigurni. Antacide koji sadrže natrij-bikarbonat ili magnezij-trisilikat treba izbjegavati u trudnoći. Sukralfat je proučavan u trudnoći i dokazano je da je siguran kao i cimetidin and PPIs.

 Bebe 
Bebe mogu osjetiti olakšanje manjim, češćim hranjenjima, češćim podrigivanjem tokom hranjenja, držanjem bebe u uspravnom položaju 30 minuta nakon hranjenja, držanjem bebine glave podignute dok leži na leđima, izbacivanjem mlijeka i soje iz majčine prehrane ili hranjenjem bebe formulama bez mliječnih proteina. Mogu se liječiti i lijekovima kao što su inhibitori protonske pumpe (PPI) ili blokatori H2 receptora. Međutim, utvrđeno je da inhibitori protonske pumpe (PPI-i) nisu efikasni u ovoj populaciji i nedostaju dokazi o sigurnosti njihove upotrebe.

Uloga radnog terapeuta s dojenčetom s GERB-om uključuje pozicioniranje tokom i nakon hranjenja. Jedna od tehnika koja se koristi naziva se tehnika kotrljanja loga, koja se prakticira prilikom presvlačenja ili mijenjanja pelena dojenčetu. Ne preporučuje se stavljanje dojenčeta na leđa dok su mu noge podignute jer to uzrokuje povratak kiseline u jednjak. Umjesto toga, radni terapeut bi predložio kotrljanje djeteta na stranu, držeći ramena i bokove poravnatima kako bi se izbjeglo podizanje kiseline u bebin jednjak. Druga tehnika koja se koristi je hranjenje bebe na boku u uspravnom položaju umjesto da leži ravno na leđima. Posljednja tehnika pozicioniranja koja se koristi za dojenčad je da se drže na stomaku ili u uspravnom položaju 20 minuta nakon hranjenja.

 Epidemiologija 
U zapadnim populacijama, GERB pogađa otprilike 10% do 20% stanovništva, a 0,4% novorazvije ovo stanje. Naprimjer, procjenjuje se da 3,4 miliona do 6,8 miliona Kanađana ima GERB. Stopa prevalencije GERB-a u razvijenim zemljama također je usko povezana sa starošću, pri čemu su odrasli u dobi od 60 do 70 godina najčešće pogođeni. U Sjedinjenim Američkim Državama 20% ljudi ima simptome u datoj sedmici, a 7% svaki dan. No data supports sex predominance with regard to GERD.

 Historija 
Zastarjeli tretman je vagotomija ("visoko selektivna vagotomija"), hirurško uklanjanje grana vagusnog živca koje inerviraju sluznicu želuca. Ovaj tretman je uglavnom zamijenjen lijekovima. Vagotomija sama po sebi je imala tendenciju pogoršavanja kontrakcija pilornog sfinktera želuca i odgađanja njegovog  pražnjenja. Historijski gledano, vagotomija je kombinovana sa piloroplastikom ili gastroenterostomijom kako bi se riješio ovaj problem.

 Istraživanje 
Brojni endoskopski uređaji su testirani za liječenje hronične žgaravice.
 Endocinch stavlja šavove u donji ezofagealni sfinkter (LES) kako bi stvorio male nabore koji pomažu u jačanju mišića. Međutim, dugoročni rezultati su bili razočaravajući i Bard više ne prodaje uređaj.
 Stretta procedura koristi elektrode za primjenu radiofrekventne energije na LES. Sistematski pregled i meta-analiza iz 2015. godine, kao odgovor na sistematski pregled (bez meta-analize) koji je proveo SAGES, nisu podržali tvrdnje da je Stretta efikasan tretman za GERB. Sistematski pregled iz 2012. godine otkrio je da poboljšava simptome GERB-a.
 NDO Surgical Plicator stvara plikaciju, ili nabor, tkiva u blizini gastroezofagealnog spoja, i fiksira plikaciju implantatom na bazi šava. Kompanija je prestala s radom sredinom 2008. godine, a uređaj više nije na tržištu.
 NDO Surgical Plicator stvara nabor tkiva u blizini gastroezofagusnog spoja i fiksira nabor implantatom na bazi šava. Kompanija je prestala s radom sredinom 2008. godine, a uređaj više nije na tržištu.
 Transoralna fundoplikacija bez incizije, koja koristi uređaj pod nazivom Esophyx, može biti efikasna.

 Također pogledajte 
 Test perfuzije kiselinom
 EndoStim terapija električnom stimulacijom
 Poremećaj motiliteta jednjaka
 Studija motiliteta jednjaka

 Reference 


 Dopunska literatura 






Kategorija:Medicinska stanja povezana s gojaznošću
Kategorija:Želučani poremećaji
Kategorija:Medicinski članci s Wikipedije spremni za prijevod
Kategorija:Neurološki članci s Wikipedije spremni za prijevod
Kategorija:Poremećaji gastrointestinalne pokretljivosti