Akutni edem pluća

Plućni edem, poznat kao plućna kongestija, je prekomjerno nakupljanje tekućine u tkivu ili zračnim prostorima (obično alveolama) pluća. To dovodi do poremećene izmjene plinova, što najčešće dovodi do kratkog daha (dispneja) koji može napredovati do hipoksemije i respiratorne insuficijencije. Plućni edem ima više uzroka i tradicionalno se klasificira kao kardiogeni (uzrokovan srcem) ili nekardiogeni (sve ostale vrste koje nisu uzrokovane srcem).
Različiti laboratorijski testovi (KKS, troponin, BNP, itd.) i slikovne studije (rendgenski snimak grudnog koša, CT skeniranje, ultrazvuk) se često koriste za dijagnosticiranje i klasifikaciju uzroka plućnog edema.
Liječenje je usmjereno na tri aspekta:

 poboljšanje respiratorne funkcije,
 liječenje osnovnog uzroka i
 sprječavanje daljnjeg oštećenja i omogućavanje potpunog oporavka pluća.

Plućni edem može uzrokovati trajno oštećenje organa, a kada je iznenadan (akutan), može dovesti do respiratorne insuficijencije ili srčanog zastoja zbog hipoksije.
 Patofiziologija 
Količinu tečnosti u plućima određuju višestruke sile i vizualizira se pomoću Starlingove jednačine. Postoje dva hidrostatski pritisak i dva onkotski (proteinski) pritisak koji određuju kretanje tečnosti unutar plućnih zračnih prostora (alveole). Od sila koje objašnjavaju kretanje tečnosti, samo se plućni pritisak klina može dobiti putem kateterizacije plućne arterije. Zbog stope komplikacija povezanih s kateterizacijom plućne arterije, druge metode snimanja i dijagnostike postale su popularnije.. Neravnoteža bilo koje od ovih sila može uzrokovati kretanje tečnosti (ili nedostatak kretanja) što uzrokuje nakupljanje tečnosti tamo gdje je normalno ne bi trebalo biti. Iako se rijetko klinički mjere, ove sile omogućavaju ljekarima da klasifikuju i potom liječe osnovni uzrok plućnog edema.

Klasifikacija
Plućni edem ima mnoštvo uzroka i obično se klasifikuje kao kardiogeni ili nekardiogeni.

Kardiogeni plućni edem uzrokovan je povećanim hidrostatskim pritiskom koji uzrokuje povećanje tečnosti u plućnom intersticiju i alveolama.

Nekardiogeni uzroci povezani su s onkotskim pritiskom, kao što je gore objašnjeno, što uzrokuje neispravno funkcioniranje barijera u plućima (povećana mikrovaskularna permeabilnost).

 Kardiogeni 

Plućni edem u odnosu na kongestivno zatajenje srca

Termin plućni edem doslovno znači vlažna pluća. Ovaj termin se zapravo odnosi na patološko stanje pluća, koje se često demonstrira rendgenskim snimkom grudnog koša. Edem pluća treba smatrati rezultatom bolesti poput kongestivnog zatajenja srca, a ne bolesti same po sebi. U ovom slučaju, to bi bila srčana bolest, a ne plućna bolest.

Kardiogeni plućni edem obično je uzrokovan ili preopterećenjem volumenom ili oštećenom funkcijom lijeve komore. Kao rezultat toga, plućni venski pritisak raste sa normalnog prosjeka od 15 mmHg.What Is Pulmonary Hypertension? From Diseases and Conditions Index (DCI). National Heart, Lung, and Blood Institute. Last updated September 2008. Retrieved on 6 April 2009. Kako pritisak u plućnim venama raste, ovi pritisci preopterećuju barijere i tečnost ulazi u alveole kada je pritisak iznad 25 mmHg. Brzina razvoja plućnog edema i težina simptoma zavisi od toga da li je uzrok akutan ili hroničan. Neki od uobičajenih uzroka kardiogenog plućnog edema uključuju:
 Akutno pogoršanje kongestivne srčane insuficijencije, koje je uzrokovano nemogućnošću srca da ispumpa krv iz plućne cirkulacije dovoljnom brzinom, što rezultira porastom plućnog klinastog pritiska i edemom.
 Perikardijalna tamponada, kao i liječenje perikardijalne tamponade putem perikardiocenteze, pokazali su da uzrokuju plućni edem kao rezultat povećanog naprezanja lijeve strane srca.
 Disfunkcija srčanih zalistaka, kao što je regurgitacija mitralne valvule, može uzrokovati povećani pritisak i energiju na lijevoj strani srca (povećani plućni klinasti pritisak) što uzrokuje plućni edem.
 Hipertenzivna kriza može uzrokovati plućni edem jer povišenje krvnog pritiska i povećano afterload na lijevoj komori ometaju protok krvi u krvnim sudovima i uzrokuju povišenje pritiska klina i posljedični plućni edem. U nedavnom sistematskom pregledu utvrđeno je da je plućni edem drugo najčešće stanje povezano s hipertenzivnom krizom nakon ishemijskog moždanog udara.

 Bljesak plućnog edema 
Bljesak plućnog edema je klinički sindrom koji počinje iznenada i brzo se razvija. U osnovi, svi pacijenti se javljaju u hitnu pomoć kolima hitne pomoći.

Početni akutni događaj često je vaskularni događaj poput intenzivne vazokonstrikcije, a ne srčani događaj poput infarkta miokarda. Najuočljivija abnormalnost je edem pluća. Ipak, to je kardiovaskularna bolest, a ne plućna bolest. Poznat je i pod drugim nazivima, uključujući simpatički sudar akutnog plućnog edema (SCAPE). Često je povezan s teškom hipertenzijom. Tipično, pacijenti sa sindromom bljesnog plućnog edema nemaju bol u prsima i često se ne prepoznaju kao pacijenti s kardiovaskularnom bolešću. Liječenje FPE treba uključivati smanjenje sistemskog vaskularnog otpora nitroglicerinom, obezbjeđivanje dodatne oksigenacije i smanjenje pritiska punjenja lijeve komore. Učinkovito liječenje se očituje smanjenjem dispneje i normalizacijom vitalnih znakova. Važne ciljeve terapije, poput smanjenog sistemskog vaskularnog otpora i smanjenog pritiska u lijevoj pretkomori, teško je, ako ne i nemoguće, pratiti..

Smatra se da je ponovna pojava FPE povezana sa hipertenzijom i može ukazivati na stenoznu bubrežnu arteriju. Prevencija recidiva zasniva se na upravljanju ili prevenciji hipertenzije, bolesti koronarnih arterija, renovaskularne hipertenzije i srčane insuficijencije.

Nekardiogeni
Nekardiogeni plućni edem uzrokovan je povećanom mikrovaskularnom permeabilnošću (povećanim onkotskim pritiskom) što dovodi do povećanog prenosa tečnosti u alveolarne prostore. Pritisak u plućnoj arteriji je obično normalan, za razliku od kardiogenog plućnog edema gdje povišeni pritisak uzrokuje prenos tečnosti. Postoje višestruki uzroci nekardiogenog edema s više podtipova unutar svakog uzroka. Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) je vrsta respiratorne insuficijencije koju karakterizira brz početak široko rasprostranjene upale u plućima. Iako se ARDS može manifestirati plućnim edemom (nakupljanje tečnosti), to je zaseban klinički sindrom koji nije sinonim za plućni edem.

 Direktna povreda pluća 
Akutna povreda pluća može uzrokovati plućni edem direktno kroz povredu vaskulature i parenhima pluća, uzroci uključuju:
 Udisanje vrućih ili toksičnih gasova (uključujući povredu pluća povezanu s vapingom)
 Plućna kontuzija, tj. trauma visoke energije (npr. saobraćajne nesreće)
 Aspiracija, npr. želučane tečnosti
 Reekspanzija, tj. nakon torakocenteze velike zapremine torakocenteze, rješavanja pneumotoraksa, nakon dekortikacije, uklanjanja endobronhijalne opstrukcije, efektivno oblik plućnog edema negativnog pritiska.
 Reperfuzijska povreda, tj. postpulmonalna tromboendartektomija ili transplantacija pluća
 Plućni edem izazvan plivanjem, također poznat kao imerzijski plućni edem
 Akutna povreda pluća povezana s transfuzijom je specifična vrsta povrede uzrokovane transfuzijom krvnih produkata koja nastaje kada plazma donora sadrži antitijela protiv primatelja, kao što su anti-HLA ili anti-neutrofilna antitijela.
Plućni edem negativnog pritiska nastaje kada se pokuša udahnuti uz neku vrstu opstrukcije u gornjim disajnim putevima, što se najčešće dešava kao rezultat laringospazma kod odraslih. Ovaj negativni pritisak u grudima puca kapilare i ispunjava alveole krvlju.Hines, Roberta L. and Marschall, Katherine. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease. 6th edition. 2012. pages 178 and 179.
Plućna embolija

 Indirektno oštećenje pluća 
 Neurogeni uzroci  (napadi, trauma glave, davljenje, elektrokucija).
 Preopterećenje cirkulacije povezano s transfuzijom nastaje kada se više transfuzija krvi ili krvnih produkata (plazma, trombociti itd.) transfundira u kratkom vremenskom periodu..
 Uključuje akutno oštećenje pluća i sindrom akutnog respiratornog distresa. (ALI-ARDS) pokriva mnoge od ovih uzroka, Sepsa - Teška infekcija ili upala koja može biti lokalna ili sistemska. Ovo je klasični oblik akutne povrede pluća-sindrom respiratornog distresa odraslih
 Pankreatitis

 Posebni uzroci 
Neki uzroci plućnog edema su manje dobro okarakterisani i vjerovatno predstavljaju specifične slučajeve širih klasifikacija iznad.
 Arteriovenska malformacija
 Hantavirus plućni sindrom
 Plućni edem na velikoj nadmorskoj visini (HAPE)
 Otrov, kao što je otrov vrste Atrax robustusWhite J, Gray M, Fisher M (1989). Atrax Robustus IPCS InChem
Znaci i simptomi
Najčešći simptom plućnog edema je dispneja i može uključivati druge simptome povezane s nedovoljnim kisikom (hipoksija) kao što su ubrzano disanje (tahipneja), tahikardija i cijanoza. Ostali uobičajeni simptomi uključuju iskašljavanje krvi (klasično se manifestira kao ružičasti ili crveni, pjenasti sputum), prekomjerno znojenje, anksioznost i blijeda koža. Drugi znaci uključuju pucketanje na kraju udisaja (pucketanje koje se čuje na kraju dubokog udaha) pri auskultaciji i prisustvo trećeg srčanog tona.

Kratkoća daha se može manifestovati kao ortopneja (nemogućnost dovoljnog disanja kada ležite na ravnoj površini) i/ili paroksizmalna noćna dispneja (epizode teškog iznenadnog nedostatka daha noću). Ovo su uobičajeni simptomi hroničnog i kardiogenog plućnog edema uzrokovanog zatajenjem lijeve komore.

Razvoj plućnog edema može biti povezan sa simptomima i znacima "preopterećenja tečnošću" u plućima; ovo je nespecifični termin za opisivanje manifestacija zatajenja "desne" komore na ostatku tijela. Ovi simptomi mogu uključivati periferni edem (oticanje nogu, općenito, tipa "rupica", gdje se koža sporo vraća u normalu kada se pritisne zbog tekućine), povišen jugularni venski pritisak i hepatomegalija, gdje je jetra prekomjerno uvećana i može biti osjetljiva ili čak pulsirajuća.

Dodatni simptomi poput groznice, niskog krvnog pritiska, povreda ili opekotina mogu biti prisutni i mogu pomoći u karakterizaciji uzroka i naknadnih strategija liječenja.

Dijagnoza
Ne postoji jedinstveni test za potvrdu da je nedostatak daha uzrokovan plućnim edemom – postoji mnogo uzroka kratkog daha; ali postoje metode koje ukazuju na visoku vjerovatnoću edema.

 Laboratorijski testovi 
Niska zasićenost kisikom u krvi i poremećena očitanja arterijske krvne plinove podržavaju predloženu dijagnozu sugerirajući plućni šant. Krvne pretrage se izvode za elektrolitee (natrij, kalij) i markere bubrežne funkcije (kreatinin, urea). Povišeni nivoi kreatina mogu ukazivati na kardiogeni uzrok plućnog edema. Jetreni enzimi, upalni markeri (obično C-reaktivni protein) i kompletna krvna slika, kao i koagulacijske studije (PT, aPTT) se također obično traže kao daljnja dijagnoza. Povišen broj bijelih krvnih zrnaca (WBC) može ukazivati na nekardiogeni uzrok poput sepse ili infekcije. B-tip natriuretskog peptida (BNP) je dostupan u mnogim bolnicama, ponekad čak i kao test na mjestu pružanja njege. Niske razine BNP-a (<100 pg/ml) ukazuju na to da je srčani uzrok malo vjerovatan i ukazuju na nekardiogeni plućni edem.

 Slikovni testovi 
Rendgenski snimak grudnog koša se godinama koristi za dijagnosticiranje plućnog edema zbog svoje široke dostupnosti i relativno niske cijene. rendgenski snimak grudnog koša će pokazati tekućinu u alveolnim zidovima, Kerley B linije, povećano vaskularno sjenčenje u klasičnom peri-hilumskom obrascu šišmiševih krila, preusmjeravanje gornjeg režnja (pristran protok krvi u gornje dijelove umjesto u donje dijelove pluća) i moguće pleurki izljev. Nasuprot tome, neravni alveolni infiltrati su tipičnije povezani s nekardiogenim edemom.

Ultrazvuk pluća, koji koristi zdravstveni radnik na mjestu pružanja njege, također je koristan alat za dijagnosticiranje plućnog edema; Ne samo da je tačan, već može kvantificirati stepen vode u plućima, pratiti promjene tokom vremena i razlikovati kardiogeni i nekardiogeni edem. Ultrazvuk pluća se preporučuje kao metoda prve linije zbog svoje široke dostupnosti, mogućnosti izvođenja uz krevet pacijenta i široke dijagnostičke korisnosti za druge slične bolesti.

Posebno u slučaju kardiogenog plućnog edema, hitna ehokardiografija može ojačati dijagnozu demonstrirajući oštećenu funkciju lijeve komore, visok centralni venski pritisak i visok pritisak plućne arterije što dovodi do plućnog edema.

Prevencija
Kod osoba s osnovnim srčanim ili plućnim bolestima, efikasna kontrola kongestivnih i respiratornih simptoma može pomoći u sprječavanju plućnog edema.

Deksametazon se široko koristi za prevenciju plućnog edema na velikim nadmorskim visinama. Sildenafil se koristi kao preventivni tretman za plućni edem i plućnu hipertenziju izazvanu nadmorskom visinom. Mehanizam djelovanja sildenafila je putem inhibicije fosfodiesteraze koja povećava cGMP, što rezultira vazodilatacijom plućnih arterija i inhibicijom proliferacije glatkih mišićnih ćelija i indirektno stvaranjem tečnosti u plućima.  Iako je ovaj efekat otkriven tek nedavno, sildenafil već postaje prihvaćen tretman za ovo stanje, posebno u situacijama kada je standardni tretman brzog spuštanja (aklimatizacije) iz nekog razloga odgođen.

Upravljanje
Početno liječenje plućnog edema, bez obzira na vrstu ili uzrok, sastoji se u podržavanju vitalnih funkcija dok edem traje. Hipoksija može zahtijevati dodatni kisik za uravnoteženje nivoa kisika u krvi, ali ako to nije dovoljno, onda opet može biti potrebna mehanička ventilacija kako bi se spriječile komplikacije uzrokovane hipoksijom.. Stoga, ako je nivo svijesti smanjen, može biti potrebno pristupiti trahealnoj intubaciji i mehaničkoj ventilaciji kako bi se spriječilo oštećenje disajnih puteva. Liječenje osnovnog uzroka je sljedeći prioritet; plućni edem sekundarno uzrokovan infekcijom, naprimjer, zahtijevao bi primjenu odgovarajućih antibiotika ili antivirusnih lijekova.

Kardiogeni plućni edem

Kardiogeni plućni edem je rezultat kardiovaskularne insuficijencije. Liječenje je usmjereno na poboljšanje kardiovaskularne funkcije i pružanje suportivne njege. Uspravan položaj može ublažiti simptome. Primjenjuje se [diuretičkw petlje kao što je furosemid, često zajedno s morfinom, kako bi se smanjio respiratorni distres. I diuretik i morfin mogu imati vazodilatacijske efekte, ali se mogu koristiti specifični vazodilatatori (posebno intravenski gliceril-trinitrat ili ISDN) pod uslovom da je krvni pritisak adekvatan.

Dokazano je da Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima i dvostepeni pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP/BiPAP) smanjuju smrtnost i potrebu za mehaničkom ventilacijom kod osoba sa teškim kardiogenim plućnim edemom.

Moguće je da se kardiogeni plućni edem pojavi zajedno s kardiogenim šokom, u kojem srčani izlaz nije dovoljan da održi adekvatan krvni pritisak u plućima. Ovo se može liječiti inotropnim sredstvima ili intraaortnom balonskom pumpom, ali se to smatra privremenim tretmanom dok se ne riješi osnovni uzrok i pluća se ne oporave.

 Prognoza 
Budući da plućni edem ima širok spektar uzroka i prezentacija, ishod ili prognoza često zavise od bolesti i preciznije se opisuju u odnosu na pridruženi sindrom. To je veliki zdravstveni problem, a jedan veliki pregled navodi incidenciju od 7,6% sa povezanom stopom smrtnosti u bolnici od 11,9%. Općenito, plućni edem je povezan s lošom prognozom sa stopom preživljavanja od 50% nakon jedne godine i 85% smrtnosti nakon šest godina.

 Reference 

Vanjski linkovi

Kategorija:Pulmologija
Kategorija:Respiratorne bolesti
Kategorija:Hitni medicinski slučajevi