শক (সংবহন তন্ত্র)

শক হলো শরীরের কলাগুলিতে অপর্যাপ্ত রক্তপ্রবাহের অবস্থা যা সংবহন ব্যবস্থার সমস্যার ফলে ঘটে। শকের প্রাথমিক লক্ষণের মধ্যে দুর্বলতা, টাকিকার্ডিয়া, হাইপারভেন্টিলেশন, ঘাম, উদ্বেগ এবং তৃষ্ণাবৃদ্ধি অন্তর্ভুক্ত থাকতে পারে। জটিলতা বাড়ার সাথে সাথে এটি বিভ্রান্তি, অজ্ঞান অবস্থা, বা হৃদযন্ত্রের ক্রিয়া বন্ধ-এর দিকে নিয়ে যেতে পারে।

অন্তর্নিহিত কারণের ভিত্তিতে শককে চারটি প্রধান প্রকারে ভাগ করা হয়: হাইপোভলেমিক, কার্ডিওজেনিক, প্রতিবন্ধক শক, এবং বিতরণজনিত । হাইপোভলেমিক শক, যাকে রক্তজলস্বল্পতা জনিত শকও বলা হয়, রক্তক্ষরণ, ডায়রিয়া, বা বমির কারণে হতে পারে। কার্ডিওজেনিক শক হার্ট অ্যাটাক বা হৃৎপিণ্ডের কনটিউশন-এর কারণে হতে পারে। প্রতিবন্ধক শক পেরিকার্ডিয়াল টেম্পোনেড বা টেনশন নিউমোথোরাক্স-এর কারণে হতে পারে। বিতরণজনিত  শক জীবাণুদূষণ , অ্যানাফিল্যাক্সিস, স্পাইনাল কর্ডের উপরের অংশে আঘাত, বা নির্দিষ্ট কিছু ওভারডোজ-এর কারণে হতে পারে।

সাধারণত লক্ষণ, শারীরিক পরীক্ষা, এবং পরীক্ষাগার পরীক্ষার সমন্বয়ে রোগ নির্ণয় করা হয়। নাড়ির চাপ (সিস্টোলিক রক্তচাপ বিয়োগ ডায়াস্টোলিক রক্তচাপ) হ্রাস বা দ্রুত হৃদস্পন্দন উদ্বেগের কারণ হতে পারে।

শক একটি চিকিৎসা জরুরি অবস্থা এবং জরুরি চিকিৎসা সেবা প্রয়োজন। শক সন্দেহ হলে অবিলম্বে জরুরি সাহায্য চাওয়া উচিত। চিকিৎসা সেবার জন্য অপেক্ষা করার সময়, ব্যক্তিকে নিরাপদ হলে শুইয়ে দেওয়া উচিত (মাথা বা পিঠের আঘাতের সন্দেহ থাকলে বাদে)। সম্ভব হলে পা উঁচু করে রাখতে হবে এবং ব্যক্তিকে গরম রাখতে হবে। যদি ব্যক্তি সাড়া না দেয়, শ্বাস-প্রশ্বাস পর্যবেক্ষণ করতে হবে এবং সিপিআর প্রয়োজন হতে পারে।

লক্ষণ ও উপসর্গ
শকের উপস্থাপনা পরিবর্তনশীল, কিছু মানুষের মধ্যে শুধুমাত্র ন্যূনতম লক্ষণ যেমন বিভ্রান্তি এবং দুর্বলতা দেখা যায়। যদিও সব ধরনের শকের সাধারণ লক্ষণ হল নিম্ন রক্তচাপ, প্রস্রাবের পরিমাণ হ্রাস এবং বিভ্রান্তি, তবে এগুলি সর্বদা উপস্থিত নাও থাকতে পারে। দ্রুত হৃদস্পন্দন সাধারণ হলেও, বিটা ব্লকার ব্যবহারকারী, ক্রীড়াবিদ এবং ইন্ট্রা-অ্যাবডোমিনাল রক্তক্ষরণের কারণে শক হওয়া ৩০% ক্ষেত্রে হৃদস্পন্দন স্বাভাবিক বা ধীর হতে পারে। শকের নির্দিষ্ট উপপ্রকারগুলির অতিরিক্ত লক্ষণ থাকতে পারে।

শুষ্ক শ্লেষ্মা ঝিল্লি, ত্বকের টারগর হ্রাস, ক্যাপিলারি রিফিল সময় দীর্ঘায়িত, দুর্বল পেরিফেরাল নাড়ি এবং ঠান্ডা অঙ্গপ্রত্যঙ্গ শকের প্রাথমিক লক্ষণ হতে পারে।

 হাইপোভলেমিয়া 

হাইপোভলেমিক শক হল শকের সবচেয়ে সাধারণ ধরন এবং এটি অপর্যাপ্ত সংবহনকারী আয়তনের কারণে হয়। হাইপোভলেমিক শকের সবচেয়ে সাধারণ কারণ হল রক্তক্ষরণ (অভ্যন্তরীণ বা বাহ্যিক); তবে, শিশুদের মধ্যে বমি এবং ডায়রিয়া বেশি সাধারণ কারণ। অন্যান্য কারণের মধ্যে রয়েছে পোড়া, ডায়াবেটিক কিটোঅ্যাসিডোসিস এবং ডায়াবেটিস ইনসিপিডাস-এর কারণে অত্যধিক প্রস্রাবের ক্ষতি।
+রক্তক্ষরণের শ্রেণী শ্রেণী  রক্তক্ষরণ (লিটার) প্রতিক্রিয়া  চিকিৎসা I  <১৫% (০.৭৫ লি)  ন্যূনতম দ্রুত হৃদস্পন্দন, স্বাভাবিক রক্তচাপ  ন্যূনতম II  ১৫–৩০% (০.৭৫–১.৫ লি)  দ্রুত হৃদস্পন্দন, ন্যূনতম নিম্ন রক্তচাপ  অন্তঃসিরা তরল III  ৩০–৪০% (১.৫–২ লি)  অত্যন্ত দ্রুত হৃদস্পন্দন, নিম্ন রক্তচাপ, বিভ্রান্তি  তরল এবং প্যাকড আরবিসি IV  >৪০% (>২ লি) গুরুতর রক্তচাপ এবং হৃদস্পন্দন  আক্রমনাত্মক হস্তক্ষেপ

হাইপোভলেমিক শকের লক্ষণ ও উপসর্গের মধ্যে রয়েছে:
 টাকিকার্ডিয়ার সাথে সংমিশ্রণে রক্তপ্রবাহ হ্রাসের কারণে দ্রুত, দুর্বল, সুতোর মতো নাড়ি
 ভ্যাসোকনস্ট্রিকশন এবং ভ্যাসোকনস্ট্রিকশন উদ্দীপনার কারণে ঠান্ডা ত্বক
 সিম্প্যাথেটিক স্নায়ুতন্ত্রের উদ্দীপনার এবং অ্যাসিডোসিসের কারণে দ্রুত ও অগভীর শ্বাসপ্রশ্বাস
 হাইপোথার্মিয়া রক্তপ্রবাহ হ্রাস এবং ঘামের বাষ্পীভবনের কারণে
 তরল ঘাটতির কারণে তৃষ্ণা এবং শুষ্ক মুখ
 ত্বকের অপর্যাপ্ত রক্তপ্রবাহের কারণে ঠান্ডা এবং ছোপ ছোপ ত্বক (লিভিডো রেটিকুলারিস), বিশেষত অঙ্গপ্রত্যঙ্গে

রক্তক্ষরণজনিত শকের তীব্রতা শারীরিক লক্ষণের উপর ভিত্তি করে ১-৪ মাত্রায় শ্রেণীবদ্ধ করা যেতে পারে। শক সূচক (সিস্টোলিক রক্তচাপ দ্বারা বিভক্ত হৃদস্পন্দন) হৃদস্পন্দন এবং রক্তচাপের চেয়ে রক্তক্ষরণের প্রভাবের একটি শক্তিশালী পূর্বাভাসক। গর্ভাবস্থা-সম্পর্কিত রক্তক্ষরণে এই সম্পর্ক ভালভাবে প্রতিষ্ঠিত নয়।

কার্ডিওজেনিক

কার্ডিওজেনিক শক হৃদপিণ্ডের অকার্যকর পাম্পিংয়ের কারণে হয়। এটি হৃৎপিণ্ডের পেশীর ক্ষতির কারণে হতে পারে, প্রায়শই বড় মায়োকার্ডিয়াল ইনফার্কশন থেকে। কার্ডিওজেনিক শকের অন্যান্য কারণের মধ্যে রয়েছে কার্ডিয়াক ডিসরিদমিয়া, কার্ডিওমায়োপ্যাথি/মায়োকার্ডাইটিস, কনজেস্টিভ হার্ট ফেইলিউর (সিএইচএফ), মায়োকার্ডিয়াল কনটিউশন, বা ভালভুলার হার্ট ডিজিজ সমস্যা।

কার্ডিওজেনিক শকের লক্ষণগুলির মধ্যে রয়েছে:
 বর্ধিত জুগুলার শিরা চাপ-এর কারণে ফুলে যাওয়া জুগুলার শিরা
 দুর্বল বা অনুপস্থিত নাড়ি
 হৃদস্পন্দনের অনিয়ম, প্রায়শই দ্রুত হৃদস্পন্দন
 টেম্পোনেডের ক্ষেত্রে পালসাস প্যারাডক্সাস
 নিম্ন রক্তচাপ
 ফুসফুসের কনজেশন-এর কারণে শ্বাসকষ্ট
 প্রতিবন্ধক 

প্রতিবন্ধক শক হল সিস্টেমিক বা ফুসফুসীয় সংবহনের মহান জাহাজগুলির শারীরিক বাধার সাথে সম্পর্কিত শক। বেশ কয়েকটি অবস্থা এই ধরনের শক সৃষ্টি করতে পারে।
 পেরিকার্ডিয়াল টেম্পোনেড, যেখানে পেরিকার্ডিয়ামে তরল হৃৎপিণ্ডে রক্তের প্রবাহ (শিরা ফেরত) বাধা দেয়।
 কনস্ট্রিক্টিভ পেরিকার্ডাইটিস, যেখানে পেরিকার্ডিয়াম সঙ্কুচিত এবং শক্ত হয়, উপস্থাপনায় অনুরূপ।
 টেনশন নিউমোথোরাক্স; ইন্ট্রাথোরাসিক চাপ বৃদ্ধির মাধ্যমে শিরা ফেরত বাধাগ্রস্ত হয়।
 ফুসফুসীয় এম্বোলিজম হল ফুসফুসের থ্রম্বোয়েম্বোলিজম, যা অক্সিজেনেশন এবং হৃৎপিণ্ডে রক্ত ফেরত বাধা দেয়।
 অ্যাওর্টিক স্টেনোসিস কার্ডিয়াক আউটপুট বাধা দিয়ে সংবহন বাধা দেয়।
 হাইপারট্রফিক সাব-অ্যাওর্টিক স্টেনোসিস হল অত্যধিক পুরু ভেন্ট্রিকুলার পেশী যা গতিশীলভাবে ভেন্ট্রিকুলার আউটফ্লো ট্র্যাক্ট অবরুদ্ধ করে।
 অ্যাবডোমিনাল কম্পার্টমেন্ট সিনড্রোম অঙ্গের কার্যকারিতা সহ ইন্ট্রা-অ্যাবডোমিনাল চাপ > ২০ mmHg বৃদ্ধি হিসাবে সংজ্ঞায়িত। ইন্ট্রা-অ্যাবডোমিনাল চাপ বৃদ্ধি জীবাণুদূষণ  এবং গুরুতর পেটের আঘাতের কারণে হতে পারে। এই চাপ বৃদ্ধি শিরা ফেরত হ্রাস করে, ফলে ফুসফুস-হৃদপিণ্ডের কার্যকারিতা হ্রাস পায় এবং শকের লক্ষণ ও উপসর্গ দেখা দেয়।

প্রতিবন্ধক শকের অনেক লক্ষণ কার্ডিওজেনিক শকের মতো, যদিও চিকিৎসা ভিন্ন। প্রতিবন্ধক শকের লক্ষণগুলির মধ্যে রয়েছে:
 হৃদস্পন্দনের অনিয়ম, প্রায়শই দ্রুত হৃদস্পন্দন।
 নিম্ন রক্তচাপ।
 নিম্ন রক্তচাপ এবং ভ্যাসোকনস্ট্রিকশনের কারণে ঠান্ডা, স্যাঁতসেঁতে, ছোপ ছোপ ত্বক।
 প্রস্রাবের পরিমাণ হ্রাস।

 বিতরণজনিত  

বিতরণজনিত  শক হল শরীরের মধ্যে রক্তনালীর প্রসারণের কারণে নিম্ন রক্তচাপ। এটি সিস্টেমিক সংক্রমণ (সংক্রমণজনিত  শক), গুরুতর অ্যালার্জিক প্রতিক্রিয়া (অ্যানাফিল্যাক্সিস), বা স্পাইনাল কর্ড ইনজুরি (নিউরোজেনিক শক)-এর কারণে হতে পারে। 
 সংক্রমণজনিত  শক হল বিতরণজনিত  শকের সবচেয়ে সাধারণ কারণ। এটি একটি অত্যন্ত সিস্টেমিক সংক্রমণের কারণে হয় যা ভ্যাসোডিলেশনের দিকে নিয়ে যায় যার ফলে নিম্ন রক্তচাপ হয়। সংক্রমণজনিত  শক গ্রাম নেগেটিভ ব্যাকটেরিয়া যেমন (অন্যদের মধ্যে) ইশেরিকিয়া কোলাই, প্রোটিয়াস প্রজাতি, ক্লেবসিয়েলা নিউমোনিয়া (যাদের পৃষ্ঠে একটি এন্ডোটক্সিন থাকে যা শরীরের জন্য ক্ষতিকর জৈবরাসায়নিক, ইমিউনোলজিক্যাল এবং মাঝে মাঝে স্নায়বিক প্রভাব তৈরি করে), অন্যান্য গ্রাম-পজিটিভ কক্কাস যেমন নিউমোকক্কি এবং স্ট্রেপ্টোকক্কি, এবং নির্দিষ্ট ছত্রাকের পাশাপাশি গ্রাম-পজিটিভ ব্যাকটেরিয়াল টক্সিন দ্বারা সৃষ্ট হতে পারে। সংক্রমণজনিত  শক কার্ডিওজেনিক শকের কিছু উপাদানও অন্তর্ভুক্ত করে। ১৯৯২ সালে, এসিসিপি/এসসিসিএম কনসেনসাস কনফারেন্স কমিটি সংক্রমণজনিত  শককে সংজ্ঞায়িত করেছে: "... পর্যাপ্ত তরল পুনরুদ্ধার সত্ত্বেও জীবাণুদূষণ -প্ররোচিত নিম্ন রক্তচাপ (সিস্টোলিক রক্তচাপ <৯০ mmHg বা বেসলাইন থেকে ৪০ mmHg হ্রাস) সহ রক্তসংবহনজনিত অস্বাভাবিকতা উপস্থিত থাকতে পারে, যেমন: ল্যাকটিক অ্যাসিডোসিস, অলিগুরিয়া, বা মানসিক অবস্থার তীব্র পরিবর্তন। যেসব রোগী ইনোট্রপিক বা ভ্যাসোপ্রেসার ওষুধ গ্রহণ করছেন তাদের রক্তসংবহনজনিত অস্বাভাবিকতা শনাক্ত করার সময় স্বাভাবিক রক্তচাপ থাকতে পারে। সংক্রমণজনিত  শকের প্যাথোফিজিওলজি নিম্নরূপ: ১) সিস্টেমিক লিউকোসাইট এন্ডোথেলিয়াল কোষের সাথে আঠালো ২) হৃৎপিণ্ডের সংকোচন ক্ষমতা হ্রাস ৩) জমাট বাঁধার পথ সক্রিয়করণ, যার ফলে ডিসেমিনেটেড ইন্ট্রাভাসকুলার কোয়াগুলেশন হয় ৪) নিউট্রোফিল-এর মাত্রা বৃদ্ধি
 সংক্রমণজনিত  শকের প্রধান প্রকাশগুলি হিস্টামিন-এর ব্যাপক মুক্তির কারণে হয় যা রক্তনালীর তীব্র প্রসারণ ঘটায়। সংক্রমণজনিত  শকযুক্ত ব্যক্তিরা সম্ভবত এসআইআরএস মানদণ্ডের জন্য ইতিবাচক হবেন। এই রোগীদের চিকিৎসার জন্য সর্বাধিক গৃহীত পদ্ধতি হল লক্ষণগুলির প্রাথমিক সনাক্তকরণ এবং বিস্তৃত স্পেকট্রাম এবং জীবাণু-নির্দিষ্ট অ্যান্টিবায়োটিকের প্রাথমিক প্রশাসন।
 সংক্রমণজনিত  শকের লক্ষণগুলির মধ্যে রয়েছে:
 হৃদস্পন্দনের অনিয়ম, প্রায়শই দ্রুত হৃদস্পন্দন
 নিম্ন রক্তচাপ
 প্রস্রাবের পরিমাণ হ্রাস
 মানসিক অবস্থার পরিবর্তন
 অ্যানাফিল্যাকটিক শক একটি গুরুতর অ্যানাফিল্যাকটিক প্রতিক্রিয়া দ্বারা সৃষ্ট হয় একটি অ্যালার্জেন, অ্যান্টিজেন, ওষুধ, বা বিদেশী প্রোটিনের প্রতি যা হিস্টামিন-এর মুক্তি ঘটায় যা ব্যাপক ভ্যাসোডিলেশন, নিম্ন রক্তচাপ এবং বৃদ্ধি ক্যাপিলারি ব্যাপ্তিযোগ্যতা সৃষ্টি করে। thumb|অ্যানাফিল্যাক্সিসের লক্ষণলক্ষণগুলি সাধারণত অ্যালার্জেনের সংস্পর্শে আসার পরে দেখা দেয় এবং এর মধ্যে রয়েছে:
 হার্টিকেরিয়া, চুলকানি, ফ্লাশিং এবং ফোলা-সহ ত্বকের পরিবর্তন।
 হুইজিং এবং শ্বাসকষ্ট।
 পেটে ব্যথা, ডায়রিয়া, এবং বমি।
 মাথা ঘোরা, মানসিক অবস্থার পরিবর্তন, মাথাব্যথা, চেতনা হারানো।
 উচ্চ স্পাইনাল আঘাত নিউরোজেনিক শক সৃষ্টি করতে পারে, যা সাধারণত বিতরণজনিত  শকের একটি উপসেট হিসাবে শ্রেণীবদ্ধ করা হয়। ক্লাসিক লক্ষণগুলির মধ্যে রয়েছে হার্টের সিম্প্যাথেটিক টোন হারানোর কারণে ধীর হৃদস্পন্দন এবং পেরিফেরাল রক্তনালীর প্রসারণের কারণে গরম ত্বক। (এই শব্দটি স্পাইনাল শক-এর সাথে বিভ্রান্ত হতে পারে যা আঘাতের পরে স্পাইনাল কর্ডের কার্যকারিতা পুনরুদ্ধারযোগ্য ক্ষতি এবং হেমোডাইনামিক অস্থিতিশীলতা বোঝায় না।)

অন্তঃক্ষরা গ্রন্থিতন্ত্র জনিত
যদিও আনুষ্ঠানিকভাবে শকের একটি উপবিভাগ হিসাবে শ্রেণীবদ্ধ নয়, অনেক হরমোনাল ব্যাঘাত তাদের গুরুতর আকারে শক সৃষ্টি করতে পারে।
 হাইপোথাইরয়েডিজম (কার্ডিওজেনিক শক-এর একটি রূপ হিসাবে বিবেচিত হতে পারে) সমালোচনামূলক অসুস্থ রোগীদের মধ্যে কার্ডিয়াক আউটপুট হ্রাস করে এবং হাইপোটেনশন এবং শ্বাস-প্রশ্বাসের অকার্যকারিতা সৃষ্টি করতে পারে।
 থাইরোটক্সিকোসিস (কার্ডিওজেনিক শক) একটি বিপরীতযোগ্য কার্ডিওমায়োপ্যাথি সৃষ্টি করতে পারে।
 তীব্র অ্যাড্রিনাল অকার্যকারিতা (বিতরণজনিত  শক) প্রায়শই কর্টিকোস্টেরয়েড চিকিৎসা টেপারিং ছাড়াই বন্ধ করার ফলাফল। তবে, সার্জারি এবং অন্তর্বর্তী রোগে কর্টিকোস্টেরয়েড চিকিৎসায় ডোজ সামঞ্জস্য না করলে এই অবস্থার সৃষ্টি হতে পারে।
 সমালোচনামূলক অসুস্থ রোগীদের আপেক্ষিক অ্যাড্রিনাল অকার্যকারিতা (বিতরণজনিত  শক) যেখানে বর্তমান হরমোনের মাত্রা উচ্চতর চাহিদা পূরণের জন্য অপর্যাপ্ত।

কারণ
 ধরন কারণ হাইপোভলেমিয়া/রক্তজলস্বল্পতা জনিত রক্তক্ষরণ বা ডায়রিয়ার মতো তরল ক্ষতি কার্ডিওজেনিক হৃৎপিণ্ডের ক্ষতির কারণে অকার্যকর পাম্পিং প্রতিবন্ধক  হৃৎপিণ্ড থেকে বা হৃৎপিণ্ডে রক্ত প্রবাহ বাধাগ্রস্ত বিতরণজনিত  ক্ষুদ্র রক্তনালীর মধ্যে অস্বাভাবিক প্রবাহ

শক অনেক চিকিৎসা অবস্থার একটি সাধারণ শেষ বিন্দু। একটি গুরুতর অ্যালার্জিক প্রতিক্রিয়া দ্বারা ট্রিগার শক অ্যানাফিল্যাকটিক শক নামে পরিচিত, গুরুতর পানিশূন্যতা বা রক্তক্ষরণ দ্বারা ট্রিগার শক হাইপোভলেমিক শক নামে পরিচিত, অতিসংক্রমন দ্বারা সৃষ্ট শক সংক্রমণজনিত  শক নামে পরিচিত, ইত্যাদি। শক নিজেই একটি জীবন-হুমকিপূর্ণ অবস্থা যা শরীরের সংবহন-এর বিপর্যয়ের ফলে। এটি অন্তর্নিহিত কারণের ভিত্তিতে চারটি প্রধান প্রকারে বিভক্ত করা যেতে পারে: হাইপোভলেমিক, বিতরণজনিত , কার্ডিওজেনিক এবং প্রতিবন্ধক । কিছু অতিরিক্ত শ্রেণীবিভাগ মাঝে মাঝে ব্যবহৃত হয়, যেমন এন্ডোক্রিনোলজিক শক।

রোগতত্ত্ব
500px|থাম্ব|অপর্যাপ্ত পেরফিউশনের কোষীয় কার্যক্রমের উপর প্রভাব

শক একটি জটিল ও অবিচ্ছিন্ন অবস্থা, এবং এক পর্যায় থেকে অন্য পর্যায়ে হঠাৎ কোনো পরিবর্তন ঘটে না। কোষীয় স্তরে, শক হলো অক্সিজেন চাহিদা অক্সিজেন সরবরাহকে অতিক্রম করার প্রক্রিয়া।

শকের একটি মূল বিপদ হলো এটি একটি ধনাত্মক প্রতিক্রিয়া লুপের মাধ্যমে অগ্রসর হয়। রক্ত সরবরাহের ঘাটতি কোষীয় ক্ষতির সৃষ্টি করে, যা প্রভাবিত অঞ্চলে রক্ত প্রবাহ বাড়ানোর জন্য প্রদাহজনক প্রতিক্রিয়া সৃষ্টি করে। সাধারণত, এটি পুষ্টির জন্য টিস্যুর চাহিদার সাথে রক্ত সরবরাহের মাত্রাকে সামঞ্জস্য করে। যাইহোক, যদি কিছু অঞ্চলে যথেষ্ট চাহিদা বৃদ্ধি পায়, তবে এটি অন্যান্য অঞ্চলকে প্রয়োজনীয় সরবরাহ থেকে বঞ্চিত করতে পারে, যা তখন আরও চাহিদা সৃষ্টি করে। এটি ক্রমবর্ধমান ক্যাসকেডের দিকে নিয়ে যায়।

এইভাবে, শক হলো হোমিওস্ট্যাটিক ব্যর্থতার একটি অনিয়ন্ত্রিত অবস্থা, যেখানে দেহের অক্সিজেনেশন সংক্রান্ত স্বাভাবিক সংশোধনমূলক প্রক্রিয়াগুলি স্থিতিশীলভাবে কাজ করে না। যখন এটি ঘটে, তখন ব্যক্তির বিপাককে স্থিতিশীল, স্ব-সংশোধনকারী ট্র্যাজেক্টরিতে ফিরিয়ে আনার জন্য তাৎক্ষণিক চিকিৎসা অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ। অন্যথায় অবস্থাটি দ্রুত সংশোধন করা ক্রমশ কঠিন হয়ে উঠতে পারে এবং শেষ পর্যন্ত মৃত্যুর দিকে অগ্রসর হতে পারে। অ্যানাফাইল্যাকটিক শকের বিশেষ ক্ষেত্রে, মৃত্যুর দিকে অগ্রসর হওয়া মাত্র কয়েক মিনিট সময় নিতে পারে।

প্রাথমিক পর্যায়
প্রাথমিক পর্যায়ে (পর্যায় ১), হাইপোপারফিউশন অবস্থার কারণে হাইপোক্সিয়া সৃষ্টি হয়। অক্সিজেনের অভাবে কোষগুলি ল্যাকটিক অ্যাসিড ফারমেন্টেশন সম্পাদন করে। যেহেতু ইলেকট্রন ট্রান্সপোর্ট চেইন-এর চূড়ান্ত ইলেকট্রন গ্রহীতা অক্সিজেন পর্যাপ্ত নয়, এটি পাইরুভেট-এর ক্রেবস চক্রে প্রবেশকে মন্থর করে, যার ফলে এটি জমা হয়। জমে থাকা পাইরুভেট ল্যাকটেট ডিহাইড্রোজেনেজ দ্বারা ল্যাকটেট (ল্যাকটিক অ্যাসিড)-এ রূপান্তরিত হয়। জমে থাকা ল্যাকটেট ল্যাকটিক অ্যাসিডোসিস সৃষ্টি করে।

পূরক পর্যায়
পূরক পর্যায় (পর্যায় ২) শরীরের শারীরবৃত্তীয় প্রক্রিয়াগুলি ব্যবহার দ্বারা চিহ্নিত করা হয়, যার মধ্যে স্নায়বিক, হরমোনাল এবং জৈব-রাসায়নিক প্রক্রিয়াগুলি অন্তর্ভুক্ত, যা অবস্থাটি বিপরীত করার চেষ্টা করে। অ্যাসিডোসিসের ফলে, ব্যক্তি হাইপারভেন্টিলেশন শুরু করবে যাতে কার্বন ডাই অক্সাইড (CO2) দেহ থেকে বের করে দেওয়া যায়, কারণ এটি পরোক্ষভাবে রক্তকে অম্লীয় করে তোলে; শরীর এই অম্লীয়করণ এজেন্ট অপসারণের মাধ্যমে অ্যাসিড-বেস হোমিওস্ট্যাসিস ফিরে পাওয়ার চেষ্টা করে। ধমনিগুলিতে ব্যারোরিসেপ্টরগুলি দূরবর্তী টিস্যুগুলিতে পুনর্নির্দেশিত হওয়া রক্তের বড় পরিমাণের ফলে সৃষ্ট হাইপোটেনশন সনাক্ত করে এবং এপিনেফ্রিন ও নোরেপিনেফ্রিন নিঃসরণ ঘটায়। নোরেপিনেফ্রিন প্রধানত ভ্যাসোকনস্ট্রিকশন সৃষ্টি করে হৃদস্পন্দনের হারে মৃদু বৃদ্ধি ঘটায়, যেখানে এপিনেফ্রিন প্রধানত হৃদস্পন্দনের হার বৃদ্ধি করে ভাস্কুলার টোনে সামান্য প্রভাব ফেলে; সম্মিলিত প্রভাবে রক্তচাপ বৃদ্ধি পায়। রেনিন-অ্যাঞ্জিওটেনসিন অক্ষ সক্রিয় হয়, এবং আর্জিনিন ভেসোপ্রেসিন (অ্যান্টি-ডায়ুরেটিক হরমোন) তরল সংরক্ষণ করতে বৃক্কীয় সিস্টেমের মাধ্যমে এর নিষ্কাশন কমিয়ে নিঃসৃত হয়। এই হরমোনগুলি হৃদপিণ্ড, ফুসফুস এবং মস্তিষ্ক-এ রক্ত পুনর্নির্দেশ করতে বৃক্ক, গ্যাস্ট্রোইনটেস্টাইনাল ট্র্যাক্ট এবং অন্যান্য অঙ্গগুলির ভ্যাসোকনস্ট্রিকশন ঘটায়। বৃক্কীয় সিস্টেমে রক্তের অভাব স্বাভাবিক মূত্র উৎপাদন হ্রাসের বৈশিষ্ট্যপূর্ণ লক্ষণ সৃষ্টি করে। যাইহোক, রেনিন-অ্যাঞ্জিওটেনসিন অক্ষের প্রভাব সময়সাপেক্ষ এবং তাৎক্ষণিক হোমিওস্ট্যাটিক মধ্যস্থতার জন্য কম গুরুত্বপূর্ণ।

প্রগতিশীল/ডিকম্পেনসেটেড পর্যায়
প্রগতিশীল পর্যায় (পর্যায় ৩) ঘটে যদি শকের অন্তর্নিহিত কারণ সফলভাবে চিকিৎসা করা না হয়। এই পর্যায়ে, পূরক প্রক্রিয়াগুলি ব্যর্থ হতে শুরু করে। দেহের কোষগুলিতে পেরফিউশন হ্রাসের কারণে, সোডিয়াম আয়নগুলি ইন্ট্রাসেলুলার স্থানে জমা হয় যখন পটাসিয়াম আয়নগুলি বেরিয়ে আসে। অক্সিজেনের অভাবে, সেলুলার রেসপিরেশন হ্রাস পায় এবং অ্যানেরোবিক বিপাক প্রাধান্য পায়। অ্যানেরোবিক বিপাক অব্যাহত থাকলে, আর্টেরিওলার স্মুথ মাসেল এবং প্রিক্যাপিলারি স্ফিংটারগুলি শিথিল হয় যাতে রক্ত ক্যাপিলারিগুলিতে থেকে যায়। এর কারণে, হাইড্রোস্ট্যাটিক চাপ বৃদ্ধি পাবে এবং হিস্টামিন নিঃসরণের সাথে মিলিত হয়ে পার্শ্ববর্তী টিস্যুগুলিতে তরল ও প্রোটিন লিকেজ ঘটাবে। এই তরল হারানোর সাথে সাথে রক্তের ঘনত্ব ও সান্দ্রতা বৃদ্ধি পায়, যার ফলে মাইক্রোসার্কুলেশনে স্লাজিং ঘটে। দীর্ঘস্থায়ী ভ্যাসোকনস্ট্রিকশন হ্রাসকৃত পেরফিউশন-এর কারণে গুরুত্বপূর্ণ অঙ্গগুলিকে ক্ষতিগ্রস্ত করবে। যদি অন্ত্র যথেষ্ট ইস্কেমিক হয়ে যায়, তাহলে ব্যাকটেরিয়া রক্ত প্রবাহে প্রবেশ করতে পারে, যার ফলে এন্ডোটক্সিক শক-এর জটিলতা বৃদ্ধি পায়।

অদমনীয়  পর্যায়
অদমনীয়  পর্যায়ে (পর্যায় ৪), গুরুত্বপূর্ণ অঙ্গগুলি ব্যর্থ হয়েছে এবং শক আর বিপরীত করা যায় না। মস্তিষ্কের ক্ষতি এবং কোষ মৃত্যু ঘটছে, এবং মৃত্যু অতি সন্নিকটে। শক এই পর্যায়ে অপরিবর্তনীয় হওয়ার একটি প্রধান কারণ হলো অক্সিজেনের অনুপস্থিতিতে মাইটোকন্ড্রিয়াল ম্যাট্রিক্স-এ ইলেকট্রন গ্রহীতা হিসেবে এটিপি-এর (কোষের মৌলিক শক্তির উৎস) একটি বড় অংশ অ্যাডিনোসিন-এ অবনমিত হয়েছে। অ্যাডিনোসিন সহজেই কোষীয় ঝিল্লি থেকে এক্সট্রাসেলুলার ফ্লুইডে প্রবেশ করে, ক্যাপিলারি ভ্যাসোডিলেশন আরও বৃদ্ধি করে, এবং তারপর ইউরিক অ্যাসিড-এ রূপান্তরিত হয়। যেহেতু কোষগুলি প্রতি ঘণ্টায় কোষের মোট চাহিদার মাত্র ২% হারে অ্যাডিনোসিন উৎপাদন করতে পারে, তাই অক্সিজেন পুনরুদ্ধার করলেও এটি নিরর্থক কারণ ফসফোরিলেট করার জন্য কোনো অ্যাডিনোসিন নেই।

রোগনির্ণয়
শকের রোগনির্ণয় সাধারণত লক্ষণ, শারীরিক পরীক্ষা, এবং পরীক্ষাগার পরীক্ষার সমন্বয়ে নির্ধারিত হয়। অনেক লক্ষণ ও উপসর্গ শকের জন্য সংবেদনশীল বা নির্দিষ্ট নয়, তাই প্রাথমিক পর্যায়ে শক সনাক্ত করতে অনেক ক্লিনিকাল সিদ্ধান্ত-গ্রহণ সরঞ্জাম তৈরি করা হয়েছে।

হেমোডাইনামিকভাবে বলতে গেলে, শক হলো অপর্যাপ্ত রক্ত প্রবাহ বা কার্ডিয়াক আউটপুট। দুর্ভাগ্যবশত, কার্ডিয়াক আউটপুট পরিমাপের জন্য একটি ইনভেসিভ ক্যাথেটার প্রয়োজন, যেমন পালমোনারি ধমনী ক্যাথেটার। মিশ্র শিরাস্থ অক্সিজেন স্যাচুরেশন (SmvO2) হলো পালমোনারি ধমনী ক্যাথেটার দিয়ে কার্ডিয়াক আউটপুট গণনার একটি পদ্ধতি। সেন্ট্রাল লাইন দিয়ে পরিমাপকৃত সেন্ট্রাল শিরাস্থ অক্সিজেন স্যাচুরেশন (ScvO2) SmvO2-এর সাথে ভালোভাবে সম্পর্কিত এবং অর্জন করা সহজ।

টিস্যু অক্সিজেনেশন রক্ত প্রবাহের উপর গভীরভাবে নির্ভরশীল। যখন টিস্যুর অক্সিজেনেশন বিঘ্নিত হয় তখন অ্যানেরোবিক বিপাক শুরু হবে এবং ল্যাকটিক অ্যাসিড উৎপন্ন হবে।

ব্যবস্থাপনা

শকের চিকিৎসা সম্ভাব্য অন্তর্নিহিত কারণের উপর ভিত্তি করে করা হয়। একটি উন্মুক্ত বায়ুপথ এবং পর্যাপ্ত শ্বাস-প্রশ্বাস নিশ্চিত করতে হবে। চলমান কোনো রক্তপাত বন্ধ করতে হবে, যার জন্য অস্ত্রোপচার বা এমবোলাইজেশন প্রয়োজন হতে পারে। অন্তঃসিরা তরল, যেমন রিংগার'স ল্যাকটেট বা প্যাকড রেড ব্লাড সেল, প্রায়শই দেওয়া হয়। স্বাভাবিক শরীরের তাপমাত্রা বজায় রাখার প্রচেষ্টাও গুরুত্বপূর্ণ। নির্দিষ্ট ক্ষেত্রে ভ্যাসোপ্রেসর উপযোগী হতে পারে। শক সাধারণ এবং এতে মৃত্যুর উচ্চ ঝুঁকি বিদ্যমান। মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে প্রতি বছর প্রায় ১.২ মিলিয়ন মানুষ শক নিয়ে জরুরি বিভাগে আসেন এবং তাদের মৃত্যুর ঝুঁকি ২০% থেকে ৫০% এর মধ্যে থাকে।  

প্রাপ্তবয়স্কদের মধ্যে সংক্রমণজনিত  শক-এর চিকিৎসার জন্য সেরা প্রমাণ বিদ্যমান। যাইহোক, শিশুদের মধ্যে শকের প্যাথোফিজিওলজি একই রকম বলে মনে হয় তাই চিকিৎসা পদ্ধতিগুলি শিশুদের জন্য এক্সট্রাপোলেট করা হয়েছে। শ্বাসযন্ত্রের ক্রিয়া হ্রাস এবং শ্বাসযন্ত্রের বন্ধ হওয়া রোধ করার জন্য প্রয়োজনে ইন্টুবেশন-এর মাধ্যমে বায়ুপথ সুরক্ষিত করা পরিচালনার অন্তর্ভুক্ত হতে পারে। অক্সিজেন সম্পূরক, অন্তঃসিরা তরল, প্যাসিভ লেগ রেইজিং (ট্রেন্ডেলেনবার্গ অবস্থান নয়) শুরু করা উচিত এবং রক্তক্ষরণ গুরুতর হলে রক্ত সঞ্চালন যোগ করা উচিত। নির্বাচিত ক্ষেত্রে, নন-নিউম্যাটিক অ্যান্টি-শক গার্মেন্টস (বা বাতিল হওয়া মিলিটারি অ্যান্টি-শক ট্রাউজার্স)-এর মতো কম্প্রেশন ডিভাইস আরও রক্তপাত রোধ এবং শরীরের মাথা ও কোরে তরল কেন্দ্রীভূত করতে ব্যবহার করা যেতে পারে। হাইপোথার্মিয়া এড়াতে ব্যক্তিকে গরম রাখা গুরুত্বপূর্ণ পাশাপাশি ব্যথা এবং উদ্বেগ যথাযথভাবে পরিচালনা করা গুরুত্বপূর্ণ কারণ এগুলি অক্সিজেন ব্যবহার বাড়াতে পারে। সময়মতো শক চিহ্নিত ও চিকিৎসা করা হলে এর নেতিবাচক প্রভাব বিপরীতমুখী করা যায়।  

 তরল   
বেশিরভাগ ধরনের শকে আক্রমনাত্মক অন্তঃসিরা তরল সুপারিশ করা হয় (যেমন ১০ মিনিটে ১-২ লিটার সাধারণ স্যালাইন বোলাস বা শিশুদের ক্ষেত্রে ২০ মিলি/কেজি) যা সাধারণত ব্যক্তির আরও মূল্যায়ন করা হলে প্রয়োগ করা হয়। ফলাফলের ক্ষেত্রে কোলয়েড এবং ক্রিস্টালয়েড সমানভাবে কার্যকর বলে মনে হয়। সমালোচনামূলকভাবে অসুস্থ রোগীদের মধ্যে ব্যালান্সড ক্রিস্টালয়েড এবং সাধারণ স্যালাইনও সমানভাবে কার্যকর বলে মনে হয়। প্রাথমিক পুনরুজ্জীবনের পরেও যদি ব্যক্তি শকে থাকে, তবে হিমোগ্লোবিন ১০০ গ্রাম/লিটারের বেশি রাখতে প্যাকড রেড ব্লাড সেল দেওয়া উচিত।  

রক্তক্ষরণজনিত শকে আক্রান্ত ব্যক্তিদের জন্য, বর্তমান প্রমাণ থোরাসিক এবং পেটের আঘাতের জন্য তরল ব্যবহার সীমিত করে মৃদু হাইপোটেনশন বজায় রাখার (পারমিসিভ হাইপোটেনশন নামে পরিচিত) সমর্থন করে। লক্ষ্যগুলির মধ্যে রয়েছে গড় ধমনী চাপ ৬০ mmHg, সিস্টোলিক রক্তচাপ ৭০-৯০ mmHg, অথবা রোগীর পর্যাপ্ত মেন্টেশন এবং পেরিফেরাল পালস না হওয়া পর্যন্ত। হাইপারটনিক তরলও এই গ্রুপে একটি বিকল্প হতে পারে।  

 ওষুধ   
তরল দিয়ে রক্তচাপ উন্নত না হলে ভ্যাসোপ্রেসর ব্যবহার করা যেতে পারে। শকে ব্যবহৃত সাধারণ ভ্যাসোপ্রেসরগুলির মধ্যে রয়েছে: নরেপাইনেফ্রিন, ফেনাইলেফ্রিন, ডোপামিন, এবং ডোবুটামিন।  

এক ভ্যাসোপ্রেসরের উপর অন্য ভ্যাসোপ্রেসরের উল্লেখযোগ্য সুবিধার কোনো প্রমাণ নেই; যাইহোক, নরেপাইনেফ্রিনের তুলনায় ডোপামিন ব্যবহার করলে অ্যারিথমিয়ার ঝুঁকি বেড়ে যায়। আঘাত থেকে রক্তক্ষরণজনিত শকের জন্য ভ্যাসোপ্রেসর কার্যকরী বলে পাওয়া যায়নি তবে নিউরোজেনিক শক-এ ব্যবহার করা যেতে পারে। অ্যাক্টিভেটেড প্রোটিন সি (জাইগ্রিস), একসময় সংক্রমণজনিত  শক পরিচালনার জন্য আক্রমনাত্মকভাবে প্রচারিত হলেও, বেঁচে থাকার হার উন্নত করে না এবং বেশ কিছু জটিলতার সাথে যুক্ত বলে পাওয়া গেছে। ২০১১ সালে অ্যাক্টিভেটেড প্রোটিন সি বাজার থেকে প্রত্যাহার করা হয়েছিল, এবং ক্লিনিকাল ট্রায়াল বন্ধ করা হয়েছিল। সোডিয়াম বাইকার্বনেট-এর ব্যবহার বিতর্কিত কারণ এটি ফলাফল উন্নত করে না বলে দেখা গেছে। যদি ব্যবহার করা হয় তবে শুধুমাত্র রক্তের pH ৭.০ এর কম হলে বিবেচনা করা উচিত।  

অ্যানাফিল্যাকটিক শকে আক্রান্ত ব্যক্তিদের সাধারণত এপিনেফ্রিন দিয়ে চিকিৎসা করা হয়। অ্যান্টিহিস্টামিন, যেমন বেনাড্রিল (ডিফেনহাইড্রামাইন) বা র্যানিটিডিন সাধারণত দেওয়া হয়। অ্যালবিউটেরল, সাধারণ স্যালাইন, এবং স্টেরয়েডও সাধারণত দেওয়া হয়।  

 যান্ত্রিক সহায়তা   
 ইন্ট্রা-অরটিক বেলুন পাম্প (IABP) – মহাধমনীতে প্রবেশ করানো একটি ডিভাইস যা যান্ত্রিকভাবে রক্তচাপ বাড়ায়। কার্ডিওজেনিক শকে ইন্ট্রা-অরটিক বেলুন পাম্প ব্যবহারের সুপারিশ করা হয় না।  
 ভেন্ট্রিকুলার অ্যাসিস্ট ডিভাইস (VAD) – একটি যান্ত্রিক পাম্প যা সারা শরীরে রক্ত পাম্প করতে সাহায্য করে। অদমনীয়  প্রাইমারি কার্ডিওজেনিক শকের স্বল্পমেয়াদী ক্ষেত্রে সাধারণত ব্যবহৃত হয়।  
 কৃত্রিম হৃদয় (TAH)  
 এক্সট্রাকর্পোরিয়াল মেমব্রেন অক্সিজেনেশন (ECMO) – একটি বাহ্যিক ডিভাইস যা হৃদয়ের কাজ সম্পূর্ণরূপে প্রতিস্থাপন করে।  

 চিকিৎসার লক্ষ্য   
চিকিৎসার লক্ষ্য হল ০.৫ মিলি/কেজি/ঘণ্টার বেশি প্রস্রাবের আউটপুট অর্জন, ৮-১২ mmHg কেন্দ্রীয় শিরা চাপ এবং ৬৫-৯৫ mmHg গড় ধমনী চাপ। আঘাতের ক্ষেত্রে লক্ষ্য হল রক্তপাত বন্ধ করা যা অনেক ক্ষেত্রে অস্ত্রোপচার প্রয়োজন। ভালো প্রস্রাবের আউটপুট নির্দেশ করে যে কিডনি পর্যাপ্ত রক্ত প্রবাহ পাচ্ছে।  

 মহামারীবিদ্যা   
সংক্রমণজনিত  শক (বিতরণজনিত  শকের একটি রূপ) শকের সবচেয়ে সাধারণ রূপ। আঘাতের ক্ষেত্রে রক্তক্ষরণজনিত শক প্রায় ১-২% ক্ষেত্রে ঘটে। সামগ্রিকভাবে, নিবিড় পরিচর্যা কেন্দ্র (আইসিইউ)-তে ভর্তি ব্যক্তিদের এক-তৃতীয়াংশ পর্যন্ত সংবহন শকে আক্রান্ত হন। এর মধ্যে কার্ডিওজেনিক শক প্রায় ২০%, হাইপোভোলেমিক প্রায় ২০%, এবং সংক্রমণজনিত  শক প্রায় ৬০% ক্ষেত্রে দায়ী।  

 রোগনির্ণয়   
শকের রোগনির্ণয় অন্তর্নিহিত কারণ এবং সমবর্তী সমস্যাগুলির প্রকৃতি ও মাত্রার উপর নির্ভর করে। রক্তজলস্বল্পতা জনিত, অ্যানাফিল্যাকটিক, এবং নিউরোজেনিক শক সহজেই চিকিৎসাযোগ্য এবং চিকিৎসায় ভাল সাড়া দেয়। যাইহোক, সংক্রমণজনিত  শক, বিশেষ করে যেখানে চিকিৎসা বিলম্বিত হয় বা অ্যান্টিমাইক্রোবিয়াল ওষুধ অকার্যকর, সেখানে মৃত্যুর হার ৩০% থেকে ৮০% এর মধ্যে; কার্ডিওজেনিক শকের মৃত্যুর হার ৭০% থেকে ৯০% পর্যন্ত, যদিও ভ্যাসোপ্রেসর এবং ইনোট্রপিক ওষুধ, কার্ডিয়াক সার্জারি, এবং সহায়ক ডিভাইস ব্যবহারের মাধ্যমে মৃত্যুর হার কমানো যেতে পারে।  

 ইতিহাস   
১৭৪৩ সালের আগে আধুনিক যুগের রূপে শক শব্দটি ব্যবহারের কোনো প্রমাণ নেই। যাইহোক, হিপোক্রেটিস এক্সেমিয়া শব্দটি ব্যবহার করেছেন যা "রক্তশূন্য অবস্থা" বোঝাতে ব্যবহৃত হত। শক বা "চক" প্রথমে ১৭৪০ সালে হেনরি-ফ্রাঁসোয়া লেড্রান-এর Traité ou Reflexions Tire'es de la Pratique sur les Playes d'armes à feu (গান-শট ক্ষত সম্পর্কে অনুশীলন থেকে আঁকা একটি চুক্তি বা প্রতিফলন) পাঠ্যের ইংরেজি অনুবাদে একটি আঘাতের শিকার ব্যক্তির বর্ণনায় ব্যবহৃত হয়েছিল। এই পাঠ্যে তিনি একটি ক্ষেপণাস্ত্রের আকস্মিক প্রভাবের প্রতিক্রিয়া হিসাবে "চক" বর্ণনা করেছেন। যাইহোক, আধুনিক অর্থে শক শব্দটি ব্যবহার করা প্রথম ইংরেজ লেখক ছিলেন জেমস লাটা, ১৭৯৫ সালে।  

প্রথম বিশ্বযুদ্ধ-এর আগে, শকের প্যাথোফিজিওলজির পিছনে বেশ কয়েকটি প্রতিদ্বন্দ্বী অনুমান ছিল। বিভিন্ন তত্ত্বের মধ্যে সবচেয়ে সুপরিচিত ছিল জর্জ ডব্লিউ. ক্রাইল-এর একটি তত্ত্ব, যিনি তার ১৮৯৯ সালের মনোগ্রাফ "An Experimental Research into Surgical Shock"-এ প্রস্তাব করেছিলেন যে শক মূলত অত্যধিক স্নায়বিক উদ্দীপনার কারণে সংবহন পতন (ভাসোডিলেশন) হিসাবে সংজ্ঞায়িত করা হয়েছিল। Alt URL শতাব্দীর শুরুতে অন্যান্য প্রতিদ্বন্দ্বী তত্ত্বগুলির মধ্যে ম্যালকম ১৯০৭ সালে একটি তত্ত্ব লিখেছিলেন, যেখানে দাবি করা হয়েছিল যে দীর্ঘস্থায়ী ভাসোকনস্ট্রিকশন শকের প্যাথোফিজিওলজিকাল লক্ষণ ও উপসর্গের দিকে নিয়ে যায়। প্রথম বিশ্বযুদ্ধের সময় শক সম্পর্কিত গবেষণার ফলে ১৯১৯ সালে হার্ভার্ডের ওয়াল্টার বি. ক্যানন এবং লন্ডনের উইলিয়াম এম. বেলিসের পরীক্ষা-নিরীক্ষা দেখা গিয়েছিল যে আঘাত বা টক্সিনের প্রতিক্রিয়ায় ক্যাপিলারির ব্যাপ্তিযোগ্যতা বৃদ্ধি শকের অনেক ক্লিনিকাল প্রকাশের জন্য দায়ী। ১৯৭২ সালে হিনশ এবং কক্স শকের জন্য শ্রেণিবিন্যাস সিস্টেম প্রস্তাব করেছিলেন যা আজও ব্যবহৃত হয়  

 তথ্যসূত্র   


 বহিঃসংযোগ   



বিষয়শ্রেণী:নিবিড় পরিচর্যা চিকিৎসাবিজ্ঞান  
বিষয়শ্রেণী:চিকিৎসা জরুরি অবস্থা  
বিষয়শ্রেণী:মৃত্যুর কারণ  
বিষয়শ্রেণী:উইকিপিডিয়া চিকিৎসা নিবন্ধ অনুবাদের জন্য প্রস্তুত