Sepsis

Sepsis — yunan sözü olub, mənası "çürümə" deməkdir. Qədim yunan alimləri sepsis zamanı qanın çürüdüyünü düşünürdü. Bu səbəbdən irinli infeksiyaya sepsis deyirdilər. Sepsis, infeksion xəstəlik törədicilərinin səbəb olduğu nizamsız sistemli immun reaksiyası nəticəsində yaranan və həyat üçün təhlükəli olan poli-orqan çatışmazlığıdır. Bu vəziyyət adətən bakteriyalar tərəfindən törədilir, lakin viruslar, göbələklər və ya parazitlər də səbəb ola bilər.

Sepsisin tərifi vahid deyil və davamlı müzakirə mövzusudur. Sepsisin köhnə tərifləri əsasən qan dövranında xəstəlik törədicilərinin aşkarlanmasına ("bakteriemiya") əsaslanırdı. 1991-ci ildə American College of Chest Physicians (ACCP) və Society of Critical Care Medicine (SCCM) tərəfindən keçirilmiş konfransın tövsiyələrinə görə, sepsis sistemli iltihabi cavab sindromu (SIRS) olduqda və klinik və ya mikrobioloji olaraq infeksiya təsdiqləndikdə mövcuddur.

Schuster və Werdan (2005) sepsisi belə tərif edir: "Sepsis, infeksiya mənbəyindən qan dövranına daxil olan patogen mikroorqanizmlərin və onların məhsullarının böyük bioloji kaskad sistemlərini və spesifik hüceyrə sistemlərini aktivləşdirməsi, eyni zamanda humoral və hüceyrə mediatorlarının yaranmasını və ifrazını tetikləmesi nəticəsində yaranan həyat üçün təhlükəli klinik xəstəlik əlamətləri və patofizioloji dəyişikliklərin məcmusudur."

2016-cı ildə qəbul edilmiş Sepsis-3 konsensusu, sepsisi infeksiya səbəbindən meydana gələn, nizamsız immun reaksiyasının səbəb olduğu və həyat üçün təhlükəli poli/orqan çatışmazlığı kimi tərif etdi. Bu tərif əvvəlki dominant SIRS meyarlarından uzaqlaşaraq, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) balına əsaslanır. Bu yeni tərifə görə, sepsis diaqnozu qoymaq üçün SOFA balında 2 və ya daha çox artım müşahidə olunmalıdır.

 Təsnifat 
Ümumi olaraq sepsis aşağıdakı formalara bölünür:

 Bakteriemiya – qanda bakteriyaların mövcudluğu
 Sepsis – infeksiya səbəbindən sistemli immun reaksiyası ilə müşayiət olunan vəziyyət
 Piemiya və ya septikopiemiya – bakterial emboliyaların müxtəlif orqanlara yayılması ilə xarakterizə olunan irinli sepsis forması
 SIRS (Sistemli iltihabi cavab sindromu) – infeksiya və ya qeyri-infeksion səbəblərdən yaranan sistemli iltihabi reaksiya

Sepsis həmçinin yaranma səbəbinə və növünə görə təsnif oluna bilər:

 Urosepsis – məsələn, pielonefrit zamanı
 Kateter sepsisi / yad cisim sepsisi – məsələn, venadaxili kateter səbəbindən
 Yara infeksiyası ilə əlaqəli sepsis
 Sümük iliyi çatışmazlığı fonunda yaranan sepsis
 Xolangiosepsis – məsələn, öd daşı xəstəliyi zamanı
 Tonsillogen sepsis – angina və ya digər boğaz infeksiyalarına bağlı
 Endokarditə bağlı sepsis
 Yenidoğulmuşlarda sepsis (neonatal sepsis)
 Kriptogen sepsis — giriş qapısı naməlum olan sepsis

 Patofiziologiya 
Sepsis, patogen mikroorqanizmlərin və ya onların toksinlərinin qan dövranına daxil olması nəticəsində yaranır. Normal şəraitdə bədənin immun sistemi bu həyati təhlükəli proseslərin qarşısını ala bilir. Lakin sepsisin inkişaf etməsi üçün adətən müəyyən əlverişli faktorların birgə təsiri tələb olunur. Bu faktorlara aşağıdakılar daxildir:

 Pozulmuş immun müdafiə
 Yüksək miqdarda patogenlə baş verən kütləvi infeksiya
 Patogenlərin artmış virulentliyi
 İnkişaf etmiş infeksiyanın sərhədləşdirilməsinin çətin olduğu bədən nahiyələri (məsələn, qarın boşluğu)

Sepsisin ilkin mərhələsində (müalicə olunmadıqda) hipodinamik başlanğıc mərhələsi ("soyuq şok") müşahidə olunur. Bu mərhələnin əsas əlamətləri hipotoniya, aşağı ürək atım fraksiyası və artmış sistemik damar müqavimətidir.

Daha sonra iltihabi mediatorların təsiri ilə damarların genişlənməsi (vazodilatasiya) baş verir və sistemik damar müqaviməti azalır. Hiperdinamik şok mərhələsində nisbi intravaskulyar həcmin azalması meydana çıxır. Bəzi hallarda damar keçiriciliyinin artması əlavə olaraq mütləq həcmin azalması ilə nəticələnir. Bu mərhələnin tipik xüsusiyyəti kompensator olaraq artırılmış ürək atım həcminin olmasıdır. Bununla belə, yüksəlmiş katexolamin səviyyəsi, pozulmuş miokard mikrosirkulyasiyası və azalmış kardial β-reseptor həssaslığı nisbi ürək çatışmazlığına (akut septik kardiomiopatiya) səbəb olur.

Bəzi xəstələrdə sepsisin gedişatı zamanı hipodinamik şok mərhələsinə dekompensasiya baş verə bilər: ürək atım həcmi azalır, damar müqaviməti yenidən artır.

Müalicə olunmadıqda mikrosirkulyasiya pozğunluğunun səbəb olduğu toxuma hipoksiyası, xüsusilə ağciyərlər, böyrəklər və qaraciyər olmaqla, poli-orqan çatışmazlığına gətirib çıxarır.

 Törədicilər 
Sepsis müxtəlif mikroorqanizmlər tərəfindən yarana bilər. Sepsisin əsas törədiciləri tez-tez rast gəlinmə sırasına görə aşağıdakılardır:

 Staphylococcus aureus
 Escherichia coli
 Klebsiella, enterobacter, serratia cinslərinə aid bakteriyalar
 Pseudomonas növləri
 Streptococcus viridans, streptococcus faecalis və streptococcus pneumoniae

İmmunsupressiya olunmuş xəstələrdə mümkün törədicilərin spektri əhəmiyyətli dərəcədə genişlənir, çünki normal şəraitdə patogen hesab olunmayan mikroorqanizmlər belə bu xəstələrdə infeksiya törədə bilər.

 Əsas simptomlar 
Sepsisin əsas simptomları aşağıdakılardır:

 Hərarətin dəyişməsi – qızdırma (>38 °C) və ya hipotermiya (<36 °C)
 Ürək döyüntüsünün sürətlənməsi (taxikardiya) – >90 vurğu/dəqiqə
 Tənəffüs sürətinin artması (taxipnoe) – >22 nəfəs/dəqiqə və ya hiperventilyasiya
 Arterial təzyiqin düşməsi (hipotoniya) – sistolik təzyiq <90 mmHg
 Şüur dəyişiklikləri – konfüziya, dezorientasiya və ya şüurun bulanması
 Laborator göstəricilərində dəyişikliklər – leykositoz, leykopeniya və ya infeksiya göstəricilərinin (CRP, PCT) yüksəlməsi

Ağır hallarda poli-orqan çatışmazlığı, hipoksiya və koaqulopatiya inkişaf edə bilər.

 Diaqnoz 
Klinik və orqan spesifik müayinələrdən əlavə, diaqnoz əsasən infeksiya mənbəyini tapmağa və mikrobioloji testlərə əsaslanır:

 Qan əkilməsi
 Qan analizi – fibrinogen, Quick, PTT, kreatinin, elektrolitlər, laktat, CK, AST, amilaza, lipaza
 Qan qazları analizi

 Diaqnoz meyarları 
Ağır sepsis, aşağıdakı üç meyardan hamısının qarşılanması halında mövcuddur:

 İnfeksion mənşəli iltihabın sübutu 
Ən azı birir olmalıdır:

 Mikrobioloji olaraq təsdiqlənmiş infeksiya
 Kliniki olaraq təsdiqlənmiş infeksiya
 Prokalsitonin > 2,0 µg/l

 Sistemli iltihabi cavab reaksiyasının sübutu (SIRS) 
Ən azı iki meyar olmalıdır:

 Hipotermiya (< 36 °C) və ya hipertermiya (> 38 °C)
 Taxikardiya (> 90/dəqiqə)
 Taxipnoe (> 20/dəqiqə) və/və ya arteriyal pCO2 < 4,3 kPa (33 mmHg) və/və ya mexaniki ventilyasiya
 Leykositoz > 12.000/µl və ya leykopeniya < 4.000/µl və/və ya diferensial qan analizində sola meyillilik > 10% yetkin olmayan neytrofil (qamçı nüvəli)

 İnfeksiya ilə əlaqəli orqan disfunksiyası 
Ən azı biri olmalıdır:

 Kəskin ensefalopatiya (şüur bulanıqlığı, narahatlıq, dezorientasiya, delirium)
 Trombositopeniya (trombositlər < 100.000/µl)
 Arterial hipoksemiya (paO2 < 10 kPa (75 mmHg))
 Arterial hipotoniya (sistolik arteriyal qan təzyiqi < 90 mmHg və ya ortalama arteriyal qan təzyiqi < 70 mmHg ən azı 1 saat ərzində, adekvat kompensasiya tədbirlərinə baxmayaraq)
 Renal disfunksiya (sidik ifrazı < 0,5 ml/kg/saat ən azı bir saat ərzində)
 Metabolik asidoz

 Proqnostik göstəricilər 
Sepsisdə əhəmiyyətli proqnostik parametrlərə aşağıdakılar aiddir:

 Qan əkilməsi
 Arterial təzyiq – mümkün olduqda davamlı ölçmə, orta arterial təzyiq (MAP) ≥ 65 mmHg
 Mərkəzi venoz O2 doyumu
 MVT (mərkəzi venöz təzyiq) – > 8–12 mmHg
 Wedge təzyiq (PCWP = Pulmonary Capillary Wedge Pressure)
 Ağciyər ödemi
 Ağciyər funksiyası – pO2/FiO2 nisbəti
 Periferik müqavimət
 Böyrək funksiyası – kreatinin səviyyəsi
 Hb, hematokrit – > 24–30 % (Hb 8–10 g/dL)
 Sidik turşusu (Urea) – kreatinin səviyyəsi sabit qalarkən artım
 Damar daxili laxtalanma (DDL) – trombosit sayı
 Glasgow koma şkalası
 Qaraciyər funksiyası – bilirubin, AST, ALT, ALP, QQT
 Toxuma oksigenləşməsi – laktat
 Qlükoza
 Prokalsitonin

 Terapiya 
Sepsis xəstələri intensivist müalicə və monitorinq altında olmalıdırlar.

 İlk üç saat ərzində 
 Laktat səviyyəsinin ölçülməsi
 Qanın əkilməsi: antibakterial müalicədən əvvəl nümunələr götürülür, sonra geniş spektrli antibiotiklər başlanılır.
 Elektrolit məhlulları: hipotoniya və ya laktat səviyyəsinin 4 mmol/l-dən yuxarı olması hallarında (30 ml/kg bədən çəkisinə əsasən) verilir.

 İlk altı saat ərzində 
 Vasopressorlara başlanılması: əgər hipotoniya ilkin həcm infuziyasına cavab vermirsə, orta arterial təzyiqin (MAP) 65 mmHg-dən yuxarı olmasını təmin etmək üçün vasopressorlar verilir.
 Həcm və toxuma perfuziyasının yenidən qiymətləndirilməsi: Əgər ilkin həcm infuziyasından sonra davamlı hipotoniya və ya ilkin laktat səviyyəsi 4 mmol/l-dən yuxarı qalırsa, həcm statusu və toxuma perfuziyası (kapilyar dolum müddəti, nabız keyfiyyəti, dəri vəziyyəti, mərkəzi venöz təzyiq (MVT) ölçümü, ekokardioqrafiya və s.) yenidən qiymətləndirilir.

 İlkin dövranın sabitləşdirilməsi 
İlk üç saat ərzində ən azı 30 ml/kg bədən çəkisinə əsaslanan elektrolit məhlulları verilir. Daha sonra həcm infuziyası hemodinamik vəziyyətdən asılı olaraq tənzimlənir. 2012-ci il rəhbərliklərində qeyd olunan, müəyyən hədəflərə (məsələn, mərkəzi venöz təzyiqin 8–12 mmHg olması) əsaslanan erkən hədəf yönümlü terapiya (EGDT) artıq tələb olunmur, çünki yeni araşdırmalar onun təsirini təsdiqləyə bilməmişdir.

 Antibakteriyal terapiya 
Antimikrobiyal terapiya, sepsik şok və ya ağır sepsis diaqnozu qoyulduqdan sonra mümkün qədər ilk saat ərzində başlanmalıdır.

 Qan kulturaları üçün nümunə: Ən azı periferik venadan 1 nümunə və hər bir damar kateterindən (48 saatdan artıq istifadə olunmuş) nümunələr götürülməlidir.
 Lazım olduqda digər kulturalar (sidik, yara səkreti, bronxial səkret və s.) də alınır.
 Empirik olaraq intravenöz geniş spektrli antibiotik və/və ya antimikotik/virostatik preparatlar verilir.
 Terapiya müddəti adətən 7–10 gün yetərlidir.
 Prokalsitonin səviyyələri, antimikrobiyal terapiyanın bitmə nöqtəsini müəyyən etməkdə faydalıdır

 Həcm terapiyası 
Ağır sepsis və ya sepsik şok zamanı elektrolit məhlullarının damar daxili infuziyası tövsiyə olunur.

 Lazım gəldikdə, əlavə olaraq insan albumini verilə bilər.
 Həcm infuziyası hemodinamik vəziyyət yaxşılaşana qədər davam etdirilir.
 Qiymətləndirmə üçün dinamik metodlar (məsələn, vurğu həcminin dəyişməsi) tətbiq olunur.

 Vasopressorlar və inotropika 
Məqsəd orta arterial təzyiqin 65 mmHg-dən yuxarı olmasını təmin etməkdir.

 Əsas vasopressor kimi noradrenalin istifadə olunur.
 Əgər kifayət qədər təsir göstərmirsə, əlavə olaraq vazopressin verilə bilər.
 Son çarə olaraq adrenalin tətbiq edilir.
 Dopamin artıq tövsiyə olunmur.
 Həcm və vasopressor infuziyası ilə kifayət qədər cavab alınmırsa, dobutamin düşünülə bilər.

 Qlükokortikoidlər 
 Aşağı dozalı hidrokortizon (200 mg/d i.v.) yalnız katexolaminə reaksiya verməyən septik şok hallarında istifadə olunur.
 Bu preparat antiinflamatuar təsir göstərir və vasopressor ehtiyacını azaldır.

 Qan köçürmə 
 Eritrositar kütlə: hemoqlobin 7,0 g/dl-dən aşağı olduqda verilir (məqsəd hemoglobin səviyyəsinin 7,0–9,0 arasında olması).
 Təzə dondurulmuş plazma yalnız qanaxma və ya invaziv müdaxilələr zamanı istifadə olunur.
 Trombosit konsentratları: trombosit sayı 10.000/mm³-dən aşağı və ya yüksək qanaxma riski olan hallarda 20.000/mm³-dən aşağı olduqda tətbiq edilir.

Aktiv qanaxma, əməliyyat və ya invaziv prosedur zamanı trombosit sayı 50.000-dən yuxarı olmalıdır.

 Digər müdaxilələr 
Analgeziya: yetərli anageziya təmin edilməlidir.

Sedasiya: xüsusilə ventilyasiya olunan xəstələrdə sedasiya minimuma endirilməli, lazım gəldikdə gündəlik fasilələr verilməlidir.

Qan Şəkərinin Nəzarəti:

 Qan şəkəri 180 mg/dl-dən yuxarı olduqda intravenöz insulin tətbiq olunur; məqsəd qanın 180 mg/dl-dən aşağı saxlanmasıdır.
 İlk stabilləşmə dövründə 1–2 saat interval ilə, daha sonra 4 saat interval ilə ölçülməlidir.

Böyrək funksiyasının dəstəklənməsi: sepsis səbəbli kəskin böyrək çatışmazlığı hallarında hemodializ və ya hemofiltrasiya tətbiq olunur.

Stress xora profilaktikası: qastrointestinal qanaxma riski olan hallarda, adətən proton pompa inhibitorları (PPI) təyin edilir.

Qidalanma:

 Həmişə parenteral qidalama yerinə enteral qidalama üstün tutulur.
 İlk günlər mümkün olduqda, aşağı kalorili qidalanma, intravenöz qlükoza və enteral qida ilə təmin olunur.

Bikarbonat: Yalnız pH dəyəri 7,15-dən aşağı olan metabolik asidoz hallarında istifadə olunur.

 İstinadlar 
 ↑ Schuster HP, Müller-Werdan U: Definition und Diagnose von Sepsis und Multiorganversagen in Sepsis und MODS, Springer Verlag Berlin Heidelberg (2005)
 ↑ Mervyn S et al.: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
 ↑ Epidemiologisches Bulletin, RKI, 9/2017
 ↑ Arbeitsgruppe Sepsis der European Society of Intensive Care Medicine: Kriterienkatalog für die Diagnose der Sepsis bei der Deutschen Sepsis Gesellschaft e. V.
 ↑ Surviving Sepsis Campaign (SSC) International Guidelines für Management of Sepsis and Septic Shock 2016, abgerufen am 09.07.2019

 Xarici keçidlər 


Kateqoriya:Xəstəliklər və pozuntular
Kateqoriya:Təcili tibbi vəziyyətlər