Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca (IC) ye la incapacidá del corazón de bombiar sangre nos volúmenes más fayadizos pa satisfaer les demandes del metabolismu; si llograr, facer por cuenta d'una elevación anormal de la presión d'enllenáu de los ventrículos cardiacos. La IC ye un síndrome que resulta de trestornos, bien sían estructurales o funcionales, qu'interfieren cola función cardiaca. Nun tien de confundir se cola perda de llatíos, lo cual denominar asistolia, nin con un paru cardiaco, que ye cuando la función normal del corazón cesa, col subsecuente colapsu hemodinámico, que lleva a la muerte. Puesto que non tolos pacientes cursen con sobrecarga de volume nel momentu de la evaluación inicial o revaluaciones subsiguientes, prefierse'l términu insuficiencia cardiaca sobre'l más anticuáu términu insuficiencia cardiaca congestiva.

La insuficiencia cardiaca ye una enfermedá común, costosa, incapacitante y potencialmente mortal. Nos países desenvueltos, alredor del 2 % de los adultos sufren de insuficiencia cardiaca, pero aumenta nos mayores de 65 años a 6-10 %. Ye la principal causa d'hospitalización en persones mayores de 65 años.

Sobremanera por cuenta de los costos d'hospitalización, la IC acomuñar con un altu gastu en salú. Los costos envaloráronse nel 2 % del presupuestu total del Serviciu Nacional de Salú nel Reinu Xuníu, y más de 35000 millones de dólares nos Estaos Xuníos. La insuficiencia cardiaca acomuñar con un significativu amenorgamientu de l'actividá físico y mental, resultando nuna calidá de vida notablemente menguada. Cola esceición de la insuficiencia cardiaca causada por condiciones reversibles, el trestornu polo xeneral empeora col pasu del tiempu. Anque delles persones sobreviven mientres munchos años, la progresión de la enfermedá acomuñar con una tasa de mortalidá xeneral añal del 10 %.

 Clasificación 
La clasificación funcional clásica de la insuficiencia cardiaca deber a la New York Heart Association (NYHA).Criteria Committee, New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis, 6th ed. Boston: Little, Brown and co, 1964;114. Esti sistema de puntuación documenta la severidá de los síntomes nun paciente cualesquier con insuficiencia cardiaca, y puede ser usáu pa evaluar la respuesta al tratamientu aplicáu, de tar el paciente nuna etapa terapéutica. Anque'l so usu ye bien ampliu, la puntuación de la NYHA nun ye fielmente reproducible d'un individuu a otru nin ye útil pa predicir con certidume la cantidá de la llimitación a l'actividá física de cada paciente con insuficiencia cardiaca crónica (ICC), esto ye, la distancia de caminaes o'l grau de tolerancia al exerciciu nes evaluaciones formales. Con frecuencia, la insuficiencia cardiaca crónica pasar por alto por cuenta de la falta d'una definición universalmente aprobada y a les dificultaes diagnósticas, cuantimás si la condición considérase «leve».

La NYHA define cuatro clases de IC, sobre la base de la valoración suxetiva que fai'l médicu mientres l'interrogatoriu clínicu, encontáu sobre la presencia y severidá de la dificultá respiratoria.

Grau I Nun s'esperimenta llimitación física al movimientu, nun apaecen síntomes cola actividá física rutinaria, a pesar d'haber disfunción ventricular (confirmada, por casu, por ecocardiografía). Grau IIA Llixera llimitación al exerciciu, apaecen los síntomes cola actividá física diaria ordinaria —por casu, xubir escaleres— resultando en fatiga, disnea, palpitaciones y angina, ente otres. Sumen col reposu o l'actividá física mínima, momentu en que'l paciente tase más cómodu.Grau IIIA1 Marcada llimitación al exerciciu. Apaecen los síntomes coles actividaes físiques menores, como'l caminar, y sumen col reposu. Grau IVA Llimitación bien severa, incapacidá pa realizar cualquier actividá física. Apaecen los síntomes entá en reposu.

Hai otres formes distintes de categorizar la insuficiencia cardiaca, como son:
 el llau del corazón afeutáu (IC-derecha versus IC-esquierda)
 si l'anormalidá ye debida a la contraición o la relaxación del corazón (IC-sistólica versus IC-diastólica, respeutivamente)
 Disfunción ventricular sistólica: debida a miocardiopatía dilatada, cardiopatía isquémica o miocardiopatía idiopática; incapacidá del ventrículu de contraer de normal y espulsar abonda sangre; y caracterízase pol agrandamientu y la dilatación de los cuévanos ventriculares.
 Disfunción ventricular diastólica: por hipertensión de llarga evolución, valvulopatía estenósica, miocardiopatía hipertrófica primaria: incapacidá pa relaxar el ventrículu y enllenase en forma normal; causa engrosamiento y falta d'adaptabilidá de les parés ventriculares con volúmenes ventriculares pequeños. Afecta de cutiu más a muyeres qu'a homes (vieyes hipertenses).

 si'l trestornu deber a un baxu gastu cardiacu o una elevada resistencia vascular sistémica (IC con gastu eleváu versus IC con gastu baxu)
 el grau de deterioru funcional conferíu pol trestornu (tales como la clasificación funcional de la NYHA)
 si l'apaición ye aguda o crónica 
 si cursa con fluxu retrógrado o anterógrado a nivel de les válvules cardiaques
 les causaes por retención de sodiu y agua.

 Agrupación ACC/AHA 
Nes sos lineamientos de 2001, el American College of Cardiology y l'American Heart Association, trabayando conxuntamente, presentaron cuatro estadio de la insuficiencia cardiaca en rellación cola evolución y progresu de la enfermedá:

 Estadiu A|| Paciente con altu riesgu de IC nel futuru pero ensin trestornos cardiacos estructurales nel presente.
|-
| Estadiu B Trestornos cardiacos estructurales ensin síntomes de nengún grau; paciente con fraición d'espulsión del 50 %, gastu cardiacu normal. Estadiu C|| Síntomes de IC nel presente o en dalgún momentu nel pasáu, nel contestu d'un problema cardiacu estructural de base y tratáu médicamente; el gastu cardiacu ta llixeramente amenorgáu y usa el mecanismu de Frank-Starling como compensación, ta presente la fatiga, disnea con grandes o medianos esfuercios.
|-
| Estadiu D Enfermedá n'estáu avanzáu que rique un sofitu hospitalariu, un tresplante de corazón o cuidaos paliativos; gastu cardiacu menguáu, hai fatiga y disnea en reposu.

 Epidemioloxía 
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca ye alzada nos países industrializaos por cuenta de la mayor edá de la población, la incidencia de hipertensión arterial y un ameyoramientu na sobrevida de les enfermedaes de l'arteria coronaria, especialmente siguida d'un infartu de miocardiu. La tasa total envalorada xira ente 3 y 20 casos por cada mil habitantes. En persones mayores de 65 años, xube ente 30 y 130 por cada mil persones d'esa edá. La tasa de mortalidá de la IC nun añu del diagnósticu ye del 35-45 %.«Cambeos na mortalidá por cardiopatíes nos Estaos Xuníos.» Rev Panam Salú Publica [online]. 1998, vol. 4, non. 5 [cited 2007-10-05]. . .

 Etioloxía 
La insuficiencia cardiaca ye, en casi tolos casos, la resultancia final de la mayoría de les enfermedaes cardiaques primaries y de deterioru del corazón.BARRIO ALONSO, Vivencio. «Insuficiencia cardiaca y bloquiadores de los receptores de angiotensina II (BRA).» Rev. Costarric. Cardiol. [online]. dic. 2001, vol. 3, non. 3 [citáu 04 ochobre de 2007], páxs. 13-23. . .
Causes primaries
Consecuencia de cardiopatíes propies:
 Cardiopatía isquémica (75 %)
 Les menos frecuentes: cardiopatía conxénita, valvular y hipertensiva.

Causes desencadenantes
Alteraciones qu'imponen cargues adicionales al miocardiu, que ta xeneralmente yá sobrecargado por demás dende tiempu previu a:
 Infeición (fiebre, taquicardia, hipoxemia, aumentu de les necesidaes metabóliques)
 Arritmies (frecuentes)
 Escesos físicos, dietéticos, líquidos, ambientales y emocionales
 Infartu de miocardiu (deteriora entá más la función cardiaca)
 Embolia pulmonar (infartos pulmonares)
 Anemia
 Tirotoxicosis y embaranzu (por elevación del gastu cardiacu)
 Agravamientu de la hipertensión
 Miocarditis reumática, vírica y otres formes (fiebre reumático aguda, infeiciones ya inflamaciones del miocardiu)
 Endocarditis infeiciosa.

Les causes o factores que contribúin a la insuficiencia cardiaca pueden ser arrexuntaes en función del llau del corazón qu'afecten, incluyendo:

 Causes de insuficiencia cardiaca IC esquierda: hipertensión (presión sanguínea elevada), valvulopatía aórtica, mitral, coartación aórtica IC derecha: hipertensión pulmonar (p. ex.: debida a enfermedá pulmonar obstructiva crónica), valvulopatía pulmonar o tricúspide Puede afectar dambos llaos: cardiopatía isquémica (por cuenta de un suministru vascular insuficiente, usualmente como resultáu de coronariopatíes); ésta pue ser crónica o causada por un infartu agudu de miocardiu (ataque al corazón), arritmies cróniques (p. ex.: fibrilación auricular), miocardiopatía de cualquier causa, fibrosis cardiaca, anemia crónica severa, enfermedá de la tiroides (hipertiroidismo y hipotiroidismu)

Esiste una rellación direuta ya importante ente'l sistema renina: angiotensina y la insuficiencia cardiaca. N'estaos fisiolóxicos, esti complexu hormonal aprove una esquisa de balance metabólicu. Sicasí, la so persistencia al llargu plazu exerz efeutos bien perxudiciales sobre la hemodinámica del corazón, causando un ciclu que, en pacientes predispuestos, resulta irreversible ensin tratamientu médicu, provocando vasoconstricción, retención de sodiu y agua ya hipertrofia ventricular, lo qu'enzanca entá más que'l corazón bombie sangre nos volúmenes fayadizos pa satisfaer les necesidaes metabóliques del cuerpu.

 Patoxenia 

A pesar de que nun hai un consensu sobre l'orde en qu'apaecen los mecanismos de compensación fisiolóxicos que, col tiempu, van causar la incapacidá y alteración del miocardiu, sábese qu'esta alteración orgánica-funcional ye precedida por cambeos constantes nel esquema de diversos sistemes moleculares compensadores. La forma clásica de IC produz amenorgamientu del volume sistólico, vaciamiento ventricular (fraición de eyección) non aparente –menguáu más del 50 %–, dilatación cardiaca y elevación de la presión diastólica ventricular. Dalgunos d'estos moduladores son:

 Noradrenalina. Ye un neurotransmisor del sistema nerviosu vexetativu (autónomu), específicamente del simpáticu, que'l so efeutu produz vasoconstricción y taquicardia. Ello aumenta la frecuencia cardiaca y la fuercia de contraición del corazón y mengua el fluxu coronario.Isabel Coma-Canellaa, Alfonso Macías, Nerea Varoby Alfonso Sánchez Ibarrola. «Neurohormonas y citocines na insuficiencia cardiaca. Correllación cola reserva de fluxu coronario.» Revista Española de Cardioloxía. Númberu 11- Volume 58 páxs. 1273-1277.  Tamién induz la lliberación de renina pol reñón. La elevación de la noradrenalina y el so efeutu sobre receptores adrenérgicos atopar en pacientes nos primeros estadios de la enfermedá (NYHA clases I y II).Dr. Fernando de la Serna. Federación Arxentina de Cardioloxía. Insuficiencia Cardiaca Crónica. Editorial Federación Arxentina de Cardioloxía 2ª. Edición 2003 (actualizaciones a marzu de 2007), páx.15.  L'efeutu ye un amenorgamientu nel volume minutu cardiacu (volume sistólico) y una intolerancia al exerciciu.
 Renina. L'amenorgamientu del volume sistólico, l'apaición de la vasoconstricción y l'amenorgamientu de la presión arterial, amás d'otros mecanismos, inflúin sobre'l aparatu yuxtaglomerular del reñón, produciéndose renina. La renina y los sos efeutos aguiyen la vasoconstricción dependiente de la enzima convertidora de angiotensina y tamién aguiya a l'aldosterona na reabsorción de sodiu dende los túbulos distales nel reñón, lo cual, osmóticamente, abasna a l'agua, aumentando'l volume circulante.CONTRERAS, F, TERAN, L, BARRETO, N et al. «Aspeutos Funcionales del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y Bloqueantes de los Receptores ATI de Angiotensina II n'Hipertensión Arterial. AVFT.» Julio de 2000, vol. 19, non. 2 [citáu'l 5 d'ochobre de 2007], páxs. 121-128. . .
 Vasopresina. Al amenorgase'l volume sistólico eyectado pol ventrículu esquierdu, aguíyase la producción de vasopresina, una hormona lliberada principalmente en respuesta a cambeos nel volume sanguíneo. Xunto cola aldosterona, produz vasoconstricción y aumentu na torna venosa, amás actúa sobre receptores nel corazón, produciendo fibrosis micárdica. Esi aumentu na torna venosa y la so consecuente medría nel volume de poscarga del ventrículu esquierdu conducen a la necesidá d'un aumentu na contractilidad cardiaca y, col tiempu, a la hipertrofia ventricular.
 Muerte celular. Les mancadures cardiaques primaries o secundaries, como la hipertensión arterial desafranada o una miocardiopatía, ente munches otres etioloxíes, aumenten la carga hemodinámica, activando sistemes qu'amenorguen la perfusión sistémica. El corazón, sensible a ello, alteria los sos mecanismos metabólicos, tales como l'amenorgamientu del apurra d'ATP, medría de estrés oxidativo de radicales llibres, amenorgamientu de l'actividá de la creatina cinasa, tou lo cual induz la muerte celular o apoptosis.
 citocines. Les citocines que participen na fisiopatoloxía de la insuficiencia cardiaca inclúin el factor de necrosis tumoral alfa, Interleucina-1, Interleucina-6, la serotonina, prostaciclina, bradicinina y tromboxano, que liderizan la respuesta inflamatoria de la IC.SUÁREZ ARANA, Ricardo, SUÁREZ, José Alejandro y VILLARROEL ABREGO, Hugo. «La respuesta inflamatoria na insuficiencia cardiaca crónica: papel de les citocines pro-inflamatorias.» Rev. costarric. cardiol. dic. 2003, vol.5, non.3 [citáu'l 5 d'ochobre de 2007], páxs. 31-38. Disponible na World Wide Web: . .AMARIS PENA, Oscar Ernesto. «Insuficiencia cardiaca congestiva o COR pulmonale.» Rev. Fac. Med. Unal. jun. 2006, vol.54, non.2 [citáu'l 5 d'ochobre de 2007], páxs. 124-133. Disponible na World Wide Web: . . Les citocines producen remodelación ventricular, anormalidaes del metabolismu (anorexa y caquexia), desacople del receptor β de l'adenilciclasa, mengua'l inotropismo (regulación contráctil) cardiacu ya induz apoptosis.
 Endotelina-1. La endotelina-1 ye un péptidu producíu por célules endoteliales y unu de los más potentes vasoconstrictores estudiaos nel presente. La sobreproducción de endotelina-1 pol endotelio cardiacu produz vasoconstricción arterial y venosa y proliferación del músculu llisu. Nel corazón aumenta la variación na contractilidad (inotropismo) y la hipertrofia.

 Insuficiencia cardiaca izquierda 
Los trestornos producíos pola conxestión a nivel pulmonar estremar en:
 Bronquiales:
 L'escesu de mocu produz tos.
 Los vasos dilataos producen hemoptisis.
 El edema de la mucosa produz asma cardiaca y disnea.
 Alveolares:
 L'edema intersticial y alveolar producen retardo del intercambiu gaseosu, lo cual causa disnea y cianosis.
 Rixidez pulmonar y concomitante disnea reflexa por resistencia mecánica a la respiración.
L'amenorgamientu nel gastu cardiacu causa una medría na presión diastólica final del ventrículu esquierdu (PDFVI), aumentando asina la presión na aurícula esquierda. Ello tresmítese escontra tras como conxestión de los vasos bronquiales que drenan na aurícula izquierda al traviés de les venes pulmonares causando edema de la mucosa bronquial, obstrucción al pasu del aire (disnea) y aumentu de la secreción de mocu bronquial, que causa rotura de pequeños vasos, extravasación de glóbulos coloraos y expectoración sangrienta (hemoptisis). Adicionalmente, l'aumentu na presión nel territoriu venocapilar pulmonar trai de resultes el pasu de líquidu y célules al espaciu alveolar, empeorando la rellación ventilación-perfusión.

 Insuficiencia cardiaca derecha 
La principal causa de insuficiencia cardiaca derecha ye la insuficiencia cardiaca esquierda. L'aumentu na presión del territoriu venocapilar pulmonar va traducise, col tiempu, nun aumentu de la presión na aurícula y ventrículu derechu, causando falla ventricular derecha, aumentu de la PDFVD y de la presión venosa de torna sistémico y los signos d'edema, hepato y esplenomegalia, conxestión renal y gastrointestinal, etc.

El ventrículu derechu puede fallar independientemente de los trestornos nel llau esquierdu del corazón, como ye'l casu de la enfermedá pulmonar obstructiva crónica, na qu'un aumentu na resistencia de la vasculatura pulmonar desenvuélvese de resultes de cambeos na arquiteutura del pulmón. La medría de la resistencia vascular pulmonar causa una sobrecarga nel ventrículu derechu que trai a un aumentu na fuercia de bombéu del ventrículu y l'eventual falla cardiaca. Otres causes de fallu aislláu del corazón derechu son el tromboembolismo pulmonar y la hipertensión pulmonar primaria.

 Cuadru clínicu 
Los síntomes dependen grandemente del llau del corazón que tea predominantemente afeutáu. Semiológicamente puede clasificase la Insuficiencia Cardiaca (IC) como IC izquierda o derecha (según la cámara afeutada). Esta clasificación ye teórica, yá que na clínica los síntomes, polo xeneral, sobrepónense.

 Síntomes 

 Disnea 
Nuna IC Izquierda, el ventrículu esquierdu (VI) tien dificultá pa espulsar el sangre, lo cual provoca un aumentu de presión dientro del VI. Puesto que el llau esquierdu del corazón bombia sangre proveniente de los pulmones, cualquier fallu nel movimientu anterógrado de la sangre dende'l ventrículu esquierdu va tresmitise «escontra tras» y va provocar conxestión pulmonar, y «palantre» va causar un amenorgamientu del fluxu sanguíneo a los texíos. De resultes apaecen signos y síntomes predominantemente respiratorios, carauterísticos d'esti síndrome: la dificultá respiratoria, siendo'l síntoma más frecuente de la IC, denominada disnea, en casos más severos apaez entá en reposu. Ye frecuente tamién la ortopnea, que ye una forma de disnea al reclinarse o chase, según la disnea paroxística nocherniega, que son ataques nocherniegos de dificultá respiratoria y en casos severos un cuadru d'edema pulmonar agudu, tou lo cual trai a una facilidá a la fatiga. La probe circulación de sangre pol cuerpu causa maréos, tracamundiu y sudoración profusa (diaforesis) con estremidaes fríes nel reposu.

 Edema 
El llau derechu del corazón bombia sangre que provién de los texíos en direición escontra los pulmones col fin d'intercambiar dióxidu de carbonu (CO2) por osíxenu (O2). L'aumentu de presión del llau derechu provoca dificultá na torna venosa y conxestión sanguínea nos texíos periféricos. Ello causa edema de los miembros inferiores, que suel llegar a cubrir hasta'l abdome, momentu en que se denomina anasarca.

La nicturia consiste en frecuentes díes nocherniegues al bañu pa mexar y asocede na IC como resultancia del aumentu del fluxu sanguíneo renal cuando'l paciente char pa dormir.
 Mientres el día, cuando los músculos esqueléticos tán activos, el baxu gastu cardiacu fai que'l sangre redirixir de los reñones a la musculatura del cuerpu. El reñón interpreta la esviadura como un amenorgamientu nel fluxu sanguíneo, tal como asocedería na hipovolemia, polo que retién sodiu por aición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
 De nueche, cuando'l paciente con IC char a folgar, el baxu gastu cardiacu nun ye usáu polos músculos, de manera que flúi al reñón, polo qu'aumenten les ides al bañu.

En casos más severos, provócase hipertensión portal, colos síntomes acomuñaos a ella: atropo de líquidu nel abdome (ascitis), aumentu del tamañu del fégadu (hepatomegalia), síntomes gastrointestinales, etc. La IC-derecha raramente apaez sola, xeneralmente acomúñase a una IC-esquierda previa, que ye la principal causa de la falla del llau derechu del corazón.

La insuficiencia cardiaca desterciar con facilidá. Esto puede asoceder como resultáu d'una enfermedá concomitante, como la neumonía, por anemia, hipertiroidismo, trestornos del ritmu cardiacu o, cuantimás por un infartu. Estes condiciones añaden tensión al corazón, lo que va causar que los síntomes empeoren rápido. Un escesu na ingesta de líquidos o sal (incluyendo fluyíos intravenosos por indicaciones non rellacionaes a la IC) y melecines que causen retención de líquidos (tales como los AINE y les tiazolidinediona-TZD) pueden bastiar esta descompensación. Si nun ye posible correxir la causa que provoca la insuficiencia cardiaca, ésta finalmente puede producir la muerte del paciente.

 Signos 
Al esaminar a un paciente con probable IC, el profesional de salú buscaría ciertos signos que con frecuencia la acompañen. Aquellos signos xenerales qu'indiquen una IC son taquicardia y ingurgitación xugular, una palpitación precordial movida mientres l'auscultación del tórax por agrandamientu del corazón, y puede haber ritmu de galopie por 3º ruíu y trestornos del ritmu cardiacu. Los soplíos cardiacos pueden indicar la presencia d'una valvulopatía, por casu, una estenosis aórtica, o bien una insuficiencia mitral productu de la IC.

 Taquicardia 
L'aumentu de la frecuencia cardiaca apaez na insuficiencia cardiaca debíu al aumentu na lliberación de catecolamines, que son un mecanismu compensatoriu pa caltener el gastu cardiacu en presencia d'un amenorgamientu na fraición de eyección del sangre fora del corazón. Les catecolaminas aumenten tantu la fuercia como la velocidá de cada contraición del corazón.

 Estertores pulmonares 
Otru signu clínicu d'una IC predominantemente esquierda, son los estertores crepitantes nos pulmones, productos de l'acumuladura de líquidu pol edema pulmonar, y sibilancias bronquiales. Pueden haber evidencies de derrame pleural —especialmente del llau derechu, por cuenta de la compresión de les venes pulmonares dereches pol corazón hipertróficu— y cianosis pola mala absorción d'osíxenu por un pulmón anubiertu de líquidu extravasado.

 Hipertrofia cardiaca 
A midida que el corazón va fallando, depende en mayor midida nel mecanismu de Frank-Starling, esto ye, les fibres musculares dilátense trayendo a una hipertrofia escéntrica. L'aumentu del tamañu del corazón causa que'l choque de la punta del ventrículu esquierdu sobre'l tórax muévase escontra baxo y escontra la esquierda. Esti cambéu nel choque del ápice cardiacu detectar nel exame físicu del suxetu.

 Soplíos cardiacos 
Los pacientes con IC que caltienen un ritmu cardiacu sinusal tienden a desenvolver un "cuartu soníu" cardiacu (S4), conocíu como galopie auricular. El S4 producir na aurícula izquierda cola espulsión del sangre mientres la diástole escontra'l ventrículu esquierdu.

Tamién suel apaecer un tercer soníu (S3), conocíu como «galopie ventricular», que asocede xustu antes de la diástole, lo cual probablemente sía'l signu más fidedignu atopáu mientres l'exame físicu ante la presencia d'una insuficiencia cardiaca esquierda. La S3 apaez mientres l'enllenáu rápido del ventrículu esquierdu. El mesmu soplíu cardiacu puede topase en suxetos nuevos y sanos, polo xeneral atletes.

 Distensión venosa 
La IC derecha puede acompañase d'una medría na presión venosa xugular y refluxu hepatoyugular.«L'exame físicu morrió: ¿tenemos d'abandonalo nun muséu xunto a la rueca y l'hachu de bronce?» Rev. Argent. Cardiol. mayu/jun. 2006, vol.74, non.3 [citáu'l 25 setiembre de 2007], páxs. 257-262. . . Les venes del pescuezu espresen por extrapolación la presión na aurícula derecha, de manera que cuando esiste un fallu ventricular derechu que se reflexa nun aumentu de la presión auricular derecha y, por continuidá anterógrada, a les venes del pescuezu, especialmente la vena xugular, que apaez distendida con cada llatíu cardiacu mientres l'exame físicu.

La elevada presión d'enllenáu del corazón derechu que causa la distensión venosa suel trate acompañada d'edema de les estremidaes inferiores. Dambos fenómenos deber a la medría de la presión venosa y l'edema apaez cuando por motivu de la elevada presión el líquidu sale de los vasos sanguíneos y se coleuta nos texíos, fundamentalmente —por efeutu de la gravedá— nos miembros inferiores.

 Diagnósticu 

 Estudios d'imaxe 
La ecografía ye usada comúnmente pa sofitar el diagnósticu clínicu de la insuficiencia cardiaca. Esta modalidá usa'l ultrasoníu pa determinar la porción de sangre qu'entra al corazón que ye espulsada con cada llatíu, esto ye, la fraición de eyección. La ecocardiografía puede tamién identificar una anomalía nuna válvula cardiaca y verificar l'estáu del pericardiu qu'arrodia al corazón. Adicional a ello, la ecocardiografía puede ayudar a determinar el cursu de tratamientu a siguir pa solliviar al paciente, tal como melecines, l'insertamientu d'un desfibrilador implantable o la terapia de resincronización cardiaca.InsuficienciaCardiaca.com (Medtronic Ibérica, S.A).  

La radiografía de tórax con frecuencia puede asistir nel diagnósticu d'una IC. Nel paciente compensáu, puede amosar cardiomegalia (agrandamientu visible del corazón), cuantificada como la proporción del tamañu del corazón nel pechu. Na insuficiencia cardiaca izquierda puede haber evidencia de redistribución vascular, llinies de Kerley, perda de definición bronquial y edema intersticial.PÉREZ PÉREZ, Roidel, LÓPEZ SÁNCHEZ, Idania y FAJARDO PÉREZ, Mario. «Insuficiencia cardiaca congestiva por estenosis aórtica calcificada tratada con ésitu nel llar.» Rev Cubana Med Xen Integr. [online]. nov.-dic. 2003, vol.19, non.6 [citáu 25 setiembre de 2007], p.0-0. . .

 Electrofisioloxía 
Úsase'l electrocardiograma (ECG/EKG) pa identificar posibles arritmies, cardiopatíes isquémiques, hipertrofia ventricular esquierda y derecha y la presencia de retrasos o anomalíes na conducción llétrica del corazón, como un bloquéu de caña esquierda. De manera que anque'l ECG nun ye específica, puede por casu, amosar la presencia d'ondes Q qu'indiquen que la causa de la IC seya un infartu de miocardiu.

 Exámenes de sangre 
Los exámenes de sangre de rutina realizaos ante'l barruntu d'una IC inclúin electrolitos (sodiu y potasiu, por casu), pruebes de función renal de la tiroides y hepática, conteo sanguineu y, dacuando, proteína C reactiva cuando s'abarrunta una infeición. Un exame específicu de insuficiencia cardiaca ye'l péptido natriurético cerebral (BNP), que s'atopa eleváu na IC. El BNP puede ser usáu pa estremar ente les posibles causes de disnea, cuantimás la IC. Si abarrúntase un infartu, puede apelase al usu de dellos marcadores cardiacos.

 Angiografía 
La insuficiencia cardiaca pue ser la resultancia d'una coronariopatía (enfermedá de les arteries coronaries) y el so pronósticu depende en parte de l'habilidá de les coronaries de llevar el sangre al miocardiu. Como resultancia, pue que seya necesariu l'usu de cateterismo cardiacu pa identificar la posibilidá d'una revascularización per mediu d'un baipás coronariu.MedlinePlus. «Angiografía coronaria.»  Mientres el cateterismo cardiacu puédense tamién evaluar les presiones intracardíacas, el tamañu de les cámares del corazón, la presencia de estenosis o regurgitación valvular y l'anatomía coronaria. En munchos casos resulta'l métodu más correutu pa determinar un diagnósticu específicu.

 Criterios diagnósticos 
Nun esiste un criteriu únicu pal diagnósticu de la insuficiencia cardiaca. Los sistemes más comúnmente usaos son los criterios Framingham» (derivaos del estudiu Framingham del corazón), el criteriu Boston», el criteriu Duke», y (concomitante con infartu agudu del miocardiu) les clases Killip.

 Criterios de Framingham 
Según los criterios de Framingham, pa diagnosticar la insuficiencia cardiaca (IC) precísense dos criterios mayores o unu mayor y dos menores:Los criterios del Framingham Heart Study, tienen una sensibilidá del 100 % y una especificidá del 78 % pa identificar persones con insuficiencia cardiaca congestiva definitiva.  McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. «The natural history of congestive heart failure: the Framingham study.» N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6. 

Criterios de FraminghamCriterios mayoresCriterios menores (*) Disnea paroxística nocherniega
 Ingurgitación xugular
 Estertores 
 Cardiomegalia radiográfica (medría del tamañu cardiacu na radiografía de tórax)
 Edema agudu de pulmón
 Galopie per tercer ruíu 
 Refluxu hepatoyugular
 Perda de pesu > 4,5 kg en cinco díes en respuesta al tratamientu 
 Presión venosa central mayor de 16 cm de H2O |

 Edema de los miembros inferiores
 Tos nocherniega 
 Disnea d'esfuerciu 
 Hepatomegalia
 Derrame pleural
 Amenorgamientu de la capacidá vital a 1/3 de la máxima rexistrada 
 Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 llatíos/minutu)
(*) Criterios menores namái válidos si nun pueden ser atribuyíos a otres condiciones médiques, como la hipertensión pulmonar, EPOC, cirrosis, ascitis, o'l síndrome nefrótico.

 Tratamientu 
Los oxetivos del tratamientu de la ICC tien d'afaese al procesu fisiopatológico fundamental de cada suxetu. D'esistir una causa reversible de la IC (por ex: infeición, ingesta de llicor, anemia, tirotoxicosis, arritmies, o hipertensión), tienen de ser atendíos per mediu del exerciciu, alimentos saludables, amenorgamientu de la ingesta de sal y astinencia de llicor y pitu. Adicional a ello, tien d'enfocase en:

 Prevenir y enlentecer el progresu de la IC;
 Solliviar los síntomes y ameyorar capacidá d'exerciciu;
 Menguar el númberu d'ingresos hospitalarios;
 Ameyorar la calidá de vida y aumentar la sobrevivencia de pacientes diagnosticaos.

P'algamar los oxetivos terapéuticos, esisten los siguientes recursos:

 Tratamientu non farmacolóxicu 
Edúcase-yos a pacientes con IC sobre les diverses midíes non-farmacolóxicu disponibles pa ellos y que pueden ameyorar los sos síntomes y el so pronósticu. Tales midíes, ente otres, inclúin:Smith A, Aylward P, Campbell T, et al. Therapeutic Guidelines: Cardiovascular, 4th edition. North Melbourne: Therapeutic Guidelines; 2003. .
 Restricción de líquidos: los pacientes con IC tienen una llindada capacidá d'escretar la sobrecarga d'agua llibre. Tán amás, a un mayor riesgu de hiponatremia por cuenta de la combinación d'un amenorgamientu dietéticu de sodiu y una posible terapia diurética. Por ello, pa evitar o embrivir la retención de líquidos, aconséyase llindar la ingesta d'agua a 1-2 L/día en pacientes con hiponatremia, anque la restricción de fluyíos ye beneficiosa pa la meyora de los síntomes, ensin importar la concentración de sodiu nestos pacientes.
 Restricción de sal: l'escesu de sodiu na ingesta tiende a bastiar o empeorar la IC, de cuenta que s'encamienta la dieta «ensin sal» (60-100 mmol ingesta total) en pacientes con IC (2-3 g per día resulta suficiente pa controlar IC tipos II y III). Na IC más avanzada o severa va riquise seique'l llindar el sal a 1 g/día.
 Control del pesu corporal. Un aumentu de 5 quilos o más s'acomuñar a una mayor frecuencia d'hospitalizaciones per razón d'una insuficiencia cardiaca. La obesidá ye un riesgu de IC y hipertrofia ventricular.
 Esaniciar vezu de fumar: resulta contraindicado por ser un factor de riesgu d'eventos cardiovasculares.
 Evitar melecines que retengan sodiu y agua (AINE y esteroides).
 Llindar la ingestión d'alcohol (aconséyase nun devasar 30 ml/día d'alcohol).
 Faer exercicios moderaos (caminar, montar bicicleta, trote llixeru) ameyora l'ansiedá, y la depresión cuando los síntomes son leves o moderaos. Encamiéntase caltener cama cuando la sintomatoloxía seya más severa.

 Tratamientu farmacolóxicu 
Esiste un considerable marxe de diferencia ente les evidencies y la práutica en rellación al tratamientu de la ICsobremanera la subestimación d'IECAs y β-bloqueantes y los antagonistes de la aldosterona, que demostrara tener un beneficiu pa la mortalidá por IC.Jackson S, Bereznicki L, Peterson G. «Under-use of ACE-inhibitor and β-blocker therapies in congestive cardiac failure.» Australian Pharmacist 2005;24(12):936.

El tratamientu enfocar a solliviar los síntomes y caltener un estáu normal de volume sanguíneo total, y ameyorar el pronósticu al retrasar el procesu de la insuficiencia cardiaca y amenorgar el riesgu cardiovascular. Les melecines usaes son: axentes diuréticos, axentes vasodilatadores, inotrópicos positivos, inhibidores de la ECA, beta bloqueantes, y antagonistes de l'aldosterona (p. ex. espironolactona). Anque paeza intuitivu, tien de notase que l'aumentar la función cardiaca con ciertes drogues, como'l inotrópico positivu mirinona, trai a una amontada mortalidá.

 Axentes moduladores de la angiotensina 
La terapia con inhibidores ECA encamentar a tolos pacientes con una insuficiencia cardiaca sistólica, ensin tomar en cuenta la severidá sintomática o de la presión sanguínea.National Institute for Clinical Excellence. Chronic heart failure: management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. Clinical Guideline 5. London: National Institute for Clinical Excellence; 2003 Jul. Available from: www.nice.org.uk/pdf/CG5NICEguideline.pdf Los inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (IECAs), ameyoren los síntomes, amenorguen la mortalidá y la hipertrofia ventricular. L'usu d'antagonistes del receptor de la Angiotensina II (tamién conocíu como bloquiadores del receptor de angiotensina), particularmente candesartan, ye una alternativa aceptable si'l paciente nun puede tolerar los IECA.

 Diuréticos 
La terapia con diuréticos ye indicada pal aliviu de síntomes congestivos. Úsense delles clases, coles combinaciones reservaes pa la IC severa:
 Diuréticos d'asa, como la furosemida, la clase más comúnmente usada nel tratamientu de la IC, polo xeneral en graos moderaos.CARRERO L, GA y HERNANDEZ, G. «Furosemida: Mitos y realidaes sobre la so utilidá n'asma.» AVFT. [online]. ene. 2003, vol.22, non.1 [citáu 27 setiembre de 2007], páxs. 7-12. . .
 Diuréticos tipu tiazida, como la hidroclorotiazida, preséu na IC leve.
 Diuréticu aforrador de potasiu Diuréticu aforradores de potasiu, por casu, amilorida, usaos pa correxir la hipopotasemia.
 La espironolactona tien d'utilizase pa enfermos con grau III y IV de IC que nun ameyoren col tratamientu de IECAs y diuréticos. Polo xeneral son añadíos al tratamientu con IECAs y diuréticos d'asa. La eplerenona indícase específicamente pal amenorgamientu de riesgos siguíu un infartu.
 Digoxina.
 Vasodilatadores direutos.
 Antagonistes del receptor pa la angiotensina.

El tratamientu estándar de la IC ye l'asociación de IECAs y diuréticos.

 Beta bloqueantes 
Hasta hai poco, los β-bloqueantes yeren contraindicados nel tratamientu de la IC, por cuenta del so efeutu inotrópico negativu y la so habilidá de producir bradicardia, efeutos qu'empeoren la insuficiencia cardiaca. Sicasí, lineamientos recién encamienten l'usu de los β-bloqueantes pa pacientes con insuficiencia cardiaca sistólicu por cuenta de la disfunción sistólica del ventrículu esquierdu dempués de la estabilización con diuréticos y IECAs, ensin necesidá de tener en cuenta la severidá sintomática o de la presión sanguínea. L'añedir un β-bloqueante, tal como colos IECAs, amenorga la mortalidá y ameyora la función ventricular. Dellos β-bloqueantes son específicamente indicaos na IC, incluyendo: bisoprolol, carvedilol, y el metoprolol de lliberación estendida.J. M. Franco Sorolla y col. «Insuficiencia cardiaca.» Emerxencies 2000;12:142-147. Consultáu'l 28 de xunu de 2010. Les beta bloquiadores tienen d'añader al tratamientu estándar nos graos II y III que se caltengan sintomáticos y estables por siquier un mes.

 Inotrópicos positivos 
La Digoxina, usada nel pasáu como fármacu d'elección, acútase agora principalmente pa controlar el ritmu ventricular en pacientes con fibrilación auricular, o como una alternativa pa pacientes que permanecen sintomáticos con tratamientu con IECAs, β-bloquiadores y diuréticos d'asa.CONTHE, P. y MONTOTO, C. «Dosificación de digoxina: lo habitual y lo óptimo.» An. Med. Interna (Madrid). [online]. 2002, vol. 19, non. 7 [citáu 2007-09-27], páxs. 7-8. . . Nun hai evidencies de que la digoxina amenorgue la mortalidá na IC, anque dellos estudios suxeren un amenorgamientu de la frecuencia d'hospitalizaciones.

La digoxina ta contraindicada nel tamponamiento cardiacu y en miocardiopatías restrictives.

L'axente ionotrópico dobutamina ye encamentáu solo pa usu de curtiu plazu pa pacientes con insuficiencia cardiaca aguda desterciada, amás de lo cual nun tien otros usos.VENTURA, Héctor O y SALAZAR, Holger P. «Fervinchu intermitente de inotrópicos na insuficiencia cardiaca avanzada.» Rev. Costarric. Cardiol. [online]. ago. 2001, vol.3, non.2 [citáu 27 setiembre de 2007], páxs. 65-68. . .

 Vasodilatadores 
La combinación de hydralazina ye l'únicu réxime vasodilatador, amás de los IECA y los antagonistes de receptores de la angiotensina II, con beneficios de sobrevivencia demostraes. Esta combinación aparenta ser de beneficiu peculiar pa pacientes con IC y d'heriedu afro-americana, quien nun respuenden con eficacia a los IECA.

 Dispositivos y ciruxía 
Aquellos pacientes con una clase de la NYHA tipu III y IV, con una fraición de eyección menor a 35 % y un intervalu QRS igual o mayor a 120 ms pueden recibir beneficios de la terapia de resincronización cardiaca (TRC), marcando'l pasu de dambos ventrículos, per mediu de la implantación d'un marcapasos artificial o'l remodelaje quirúrxicu del corazón. Estes modalidaes ameyoren los síntomes del paciente, ameyoren la so calidá de vida y, en dellos estudios, demostróse un amenorgamientu de la mortalidá.José Martínez-Ferrer y Aurelio Quesada. «Resincronización na insuficiencia cardiaca. ¿Con o ensin desfibrilador?» Rev Esp Cardiol 2005; 5: 46-52.  .

L'estudiu COMPANION demostró que la TRC ameyoró la sobrevivencia n'individuos con una IC clase NYHA III o IV con un enanche del complexu QRS nel ECG. L'estudiu CARE-HF demostró que los pacientes con resincronización y terapia médica óptima, beneficiar con un amenorgamientu del 36 % en mortalidá de toles causes, y un amenorgamientu na hospitalización rellacionada a razones cardiovasculares. Aquellos con una IC clase NYHA II, III y IV, con una fraición de eyección del ventrículu esquierdu de 35 % (ensin un requisitu QRS), pueden tamién beneficiase d'un desfibrilador implantable, un aparatu que foi probáu nel amenorgamientu de la mortalidá por toles causes nun 23 % comparáu con un placebo. Esta meyora na mortalidá reparar en pacientes quien s'atopaben óptimamente alministraos con una terapia farmacolóxica.

Otru tratamientu recién arreya l'usu d'un dispositivu d'asistencia ventricular esquierdu (LVAD).MedlinePlus - DAV.  Estos son dispositivos mecánicos tipo bomba operaos con bateríes que son enllantaos quirúrgicamente na parte cimera del abdome. Tomen sangre del ventrículu esquierdu y bombiar pola aorta. Los LVAD tán volviéndose más comunes y son usaos frecuentemente por pacientes n'espera d'un tresplante de corazón.

La opción final, si les otres midíes fallaron, ye'l tresplante de corazón, o la implantación d'un corazón artificial. Una operación nuevo y radical, entá ensin munches pruebes y n'etapes iniciales de desenvolvimientu, foi inventada pol médicu brasilanu Randas Batista en 1994. Consiste en remover cachos del ventrículu esquierdu col fin d'amenorgar el tamañu del ventrículu y faer les contraiciones más eficientes y prevenir el refluxu de sangre a l'aurícula izquierda al traviés de la válvula bicúspide.pbs.org - «Heart pioneers.» 

 Cuidaos paliativos y hospiciu 
El creciente númberu de pacientes nel estadiu de insuficiencia cardiaca (síntomes incurables de fatiga, disnea o dolor de pechu en reposu a pesar d'un óptimo tratamientu médicu) tienen de ser consideraos para cuidaos paliativos o hospiciu.

 Pronósticu 
Les diverses regles de predicción clínica p'agorar la insuficiencia cardiaca aguda, xiren alredor de los siguientes parámetros:
 Aquellos con niveles de nitróxenu ureico en sangre (BUN) < 43 mg/dl combináu con una presión sanguínea sistólica d'a lo menos 115 mmHg tienen menos d'un 10 % de probabilidá d'entueyos o de finar hospitalizaos.
 Los pacientes con una presión sistólica percima de 90 mmHg, una frecuencia respiratoria igual o menor de 30 respiraciones per minutu, una concentración de sodiu nel sangre percima de 135 mmol/L y ensin cambeos na onda ST-T tienen menos d'un 10 % de probabilidá d'entueyos o de finar hospitalizaos.

 Referencies 

 Enllaces esternos 
 Conocencia de la insuficiencia cardiaca – Información práutica pa los pacientes, les families y los cuidadores. Ellaboráu so la direición de l'Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedá Europea de Cardioloxía.
 , MedicalCriteria.com
 Revista Insuficiencia Cardiaca, Revista Insuficiencia CardiacaWikipedia n'Inglés
 Insuficiencia cardiaca en Uninet
 Insuficiencia cardiaca pola Fundación Española del Corazón
 Información médica sobre la insuficiencia cardiaca: manexu clínicu, imáxenes comentaes, etc. www.cardiofamilia.org

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