ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي (بالإنجليزية: Pulmonary artery hypertension) هو متلازمة يكون فيها ضغط الدم في الشرايين الرئوية والشرينات الرئوية (وهي الأوعية الدموية الواقعة قبل السرير الشعيري، وهو موقع تبادل الأكسجين في الرئتين) مرتفعًا. هذا الارتفاع في الضغط قبل الشعيرات الرئوية أمر أساسي، ووفق التعريف فإن متوسط ضغط الشريان الرئوي الأكبر من 20 مليمتر زئبق كما يُقاس بواسطة قسطرة القلب اليمنى. ويتم تأكيد هذا الارتفاع قبل الشعيرات بقياس المقاومة الوعائية الرئوية بحيث تكون أكبر من 3 وحدات وود. وكون ضغط الإسفين في الشريان الرئوي أقل من 15 مليمتر زئبق (وهو أيضًا يُقاس بواسطة قسطرة القلب اليمنى) يستبعد ارتفاع الضغط بعد الشعيرات (في الأوردة الواقعة بعد السرير الشعيري). يُعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي مجموعة فرعية من ارتفاع ضغط الدم الرئوي، ويُصنَّف ضمن المجموعة الأولى حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية. يُقسَّم ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي إلى فئات مختلفة حسب السبب، وتشمل:

 النوع مجهول السبب
 والنوع الوراثي
 والنوع الناجم عن الأدوية والسموم
 والنوع المرتبط بأمراض محددة (مثل اضطرابات النسيج الضام، وارتفاع ضغط الوريد البابي، أو عدوى فيروس نقص المناعة البشرية)
 والنوع المستجيب لموسعات الأوعية
 والنوع المصحوب بتأثر وريدي أو شعيري
 والارتفاع المستمر في فترة حديثي الولادة

تصغير|صورة توضيحية تُظهر أن ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي يؤدي إلى زيادة العبء الضغطي على البطين الأيمن، مما يسبب توسّعه وفشل الصمام الثلاثي الشرفات، وينتج عنه ارتجاع الدم إلى الخلف نحو الأذين الأيمن.
إذا تُرك المرض دون علاج فإن زيادة المقاومة الوعائية الرئوية تؤدي في النهاية إلى فشل القلب الأيمن والوفاة. في ثمانينيات القرن الماضي (قبل توفر العلاجات النوعية الخاصة بالمرض) كان معدل البقاء لخمس سنوات 34%. أما مع التطورات الحديثة في العلاجات النوعية، فقد أصبح معدل البقاء في عام 2010 م هو 86% بعد سنة واحدة، و69% بعد ثلاث سنوات، و61% بعد خمس سنوات. قد تكون العلامات والأعراض في البداية غير نوعية مما يؤدي إلى تأخر التشخيص المناسب. تشمل الأعراض المبكرة ضيق النفس. وتشمل الأعراض الأخرى التعب، والدوخة أو الإغماء، وألم الصدر. وتشمل العلامات المتأخرة تورم الأطراف، والوذمة، والاستسقاء (وهي علامات لفشل القلب الأيمن). تُقدَّر أقل نسبة انتشار للمرض بـ 15 حالة لكل مليون بالغ، منها 5.9 حالات لكل مليون من النوع مجهول السبب، بينما تقدر دراسات أخرى الانتشار بـ 25 حالة لكل مليون. في أوروبا يتراوح الانتشار بين 15 و60 حالة في السنة. ويُعتقد أن أكثر من نصف الحالات إما مجهولة السبب، أو ناجمة عن أدوية، أو وراثية. يشمل العلاج النوعي استهداف المسارات المرضية المختلفة المتورطة في المرض. تُستخدم مثبطات إنزيم فوسفوديستيراز النوع الخامس لتوسيع الأوعية الدموية. كما يؤدي محفز إنزيم الغوانيلات الحلقي إلى توسع الأوعية أيضًا. تؤدي مضادات مستقبلات الإندوثيلين إلى توسع الأوعية عن طريق منع تأثير الإندوثيلين واحد وهو مادة قوية قابضة للأوعية. تؤدي البروستاسيكلينات ونواهضها إلى توسع الأوعية وتثبيط تجمع الصفائح الدموية. في الحالات المقاومة للعلاج الدوائي يمكن إجراء ثقب في الحاجز الأذيني كعلاج تلطيفي أو كجسر لزراعة الرئة.

 العلامات والأعراض 
ضيق النفس هو العرض الأكثر شيوعًا المرتبط بارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي، وهو عادة أول عرض يظهر، حيث يعاني منه 98% من المرضى وقت التشخيص. التعب، والدوخة، والخفقان، وألم الصدر قد تكون موجودة أيضًا.تشمل العلامات المتأخرة شبه الإغماء أو الإغماء الكامل. ومع تقدم المرض وارتفاع الضغط الشرياني الرئوي المزمن وحدوث فشل القلب الأيمن، يظهر تورم الساقين ومناطق أخرى من الجسم (الوذمة) وتجمع السوائل في البطن (الاستسقاء) كأعراض متأخرة.تشمل الموجودات في الفحص السريري الدالة على فشل القلب الأيمن صوتًا عاليًا للمكون الثاني من الصوت القلبي (صوت إغلاق الصمام الرئوي)، أو نفخة قلبية تشير إلى قلس الصمام ثلاثي الشرفات، أو ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي. قدمت منظمة الصحة العالمية تصنيفًا وظيفيًا لتقدير شدة المرض والاستجابة للعلاج: 

 الدرجة الأولى: لا توجد محدودية في النشاط البدني المعتاد.
 الدرجة الثانية: توجد أعراض مع النشاط البدني العادي وحدودية خفيفة.
 الدرجة الثالثة: محدودية واضحة مع نشاط بدني خفيف.
 الدرجة الرابعة: أعراض شديدة مع أي نشاط تقريبًا أو حتى في الراحة.

 السبب 
سبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي غير معروف. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي مجهول السبب غير مرتبط بمرض كامن أو بتعرض معروف. ويُقدَّر أن 39–46% من المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي لديهم النوع مجهول السبب.

تشمل المجموعة 1.2 من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي الأنواع الوراثية. وتشكل المتغيرات الجينية أو الطفرات في مستقبل البروتين العظمي المُشكِّل من النوع الثاني حوالي 75–80% من حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي الوراثي. كما تُشاهد طفرات هذا المستقبل أيضًا في 20% من حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي مجهول السبب. مستقبل البروتين العظمي المُشكِّل من النوع الثاني هو بروتين يشارك في تكاثر الخلايا البطانية (الخلايا التي تبطن الأوعية الدموية) وإعادة تشكيلها. كما أُشير إلى جينات أخرى ترمز لبروتينات مشاركة في إشارات هذا المستقبل كأسباب للنوع الوراثي، مثل مستقبل الأكتيفين من النوع الثاني الشبيه بالواحد، والإندوغلين، وجينات سماد التي ترمز لعوامل نسخ سْماد المشاركة في الإشارات اللاحقة للمستقبل وفي نمو الخلايا، وتشمل سْماد واحد وسْماد أربعة وسْماد تسعة.

يرمز الجين كيه سي إن كيه ثلاثة لقناة بوتاسيوم تنظّم الجهد الغشائي عبر الخلايا وبالتالي تتحكم في توتر الأوعية الدموية. ويؤدي حدوث طفرة في إنزيم كيناز العامل ألفا لبداية الترجمة في حقيقيات النوى من النوع الرابع إلى حدوث مرض انسداد الأوردة الرئوية الوراثي وتكاثر الشعيرات الرئوية.

تشمل المجموعة 1.3 من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي المرض الناجم عن التعرض للأدوية أو السموم. وترتبط الأمفيتامينات الميثيلية، والدواء الكيميائي داساتينيب، والدواء المثبط للشهية والمستخدم لإنقاص الوزن فينفلوارمين بحدوث هذا المرض.

تشمل المجموعة 1.4 المرض المرتبط بأمراض كامنة. ترتبط المجموعة 1.4.1 باضطرابات النسيج الضام بما فيها التصلب الجلدي (وهو الأكثر شيوعًا، حيث يُقدَّر أن 8–19% من مرضى التصلب الجلدي لديهم ارتفاع ضغط دم شرياني رئوي)، والذئبة، ومرض النسيج الضام المختلط، والتهاب المفاصل الروماتويدي، ومتلازمة شوغرن.

وترتبط المجموعة 1.4.2 بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، والمجموعة 1.4.3 بارتفاع ضغط الوريد البابي (وغالبًا ما يكون بسبب تشمع الكبد)، والمجموعة 1.4.4 بأمراض القلب الخِلقية، والمجموعة 1.4.5 بداء البلهارسيا.

وفي المناطق التي ينتشر فيها داء البلهارسيا، يُعتقد أن ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي الناتج عنها هو الشكل الأكثر شيوعًا من المرض. ويُقدَّر أن 5–8% من المصابين بالبلهارسيا مع تليف الكبد لديهم ارتفاع ضغط دم شرياني رئوي.

تشمل المجموعة 1.5 النوع المستجيب لموسعات الأوعية (محصرات قنوات الكالسيوم). ويُعرَّف الاستجابة لموسعات الأوعية بانخفاض الضغط الشرياني الرئوي بمقدار 10 مليمتر زئبق أو أكثر ليصل إلى أقل من 40 مليمتر زئبق دون انخفاض في النتاج القلبي أثناء إعطاء أكسيد النيتروز كموسع وعائي خلال قسطرة القلب اليمنى. ويُقدَّر أن هذا النوع يشكل 6.8% من حالات المرض في إحدى الدراسات، وهو مرتبط بإنذار أفضل.

تشمل المجموعة 1.6 الأنواع المصحوبة بسمات تأثر وريدي أو شعيري، ويُعتقد أنها تشكل 5–10% من الحالات. وتشمل هذه الفئة مرضين هما انسداد الأوردة الرئوية وتكاثر الشعيرات الرئوية، وتتميز هذه الفئة بنقص أكسجة شديد، واحتقان شعيري، وتثخن واضح في الأوريدات بعد الشعيرات.

تشمل المجموعة 1.7، بنسبة انتشار تُقدَّر بـ 0.18%، ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر عند حديثي الولادة. ويحدث ذلك عندما لا تنتقل الدورة الدموية من النمط الجنيني إلى نمط حديث الولادة، مما يؤدي إلى بقاء القناة الشريانية سالكة والثقبة البيضوية سالكة مع تحويلة من اليسار إلى اليمين تعرض الدورة الرئوية لضغوط عالية. ويبلغ معدل الوفاة في هذا النوع 7.6% خلال السنة الأولى. وقد ينتمي بعض الأشخاص إلى أكثر من فئة فرعية واحدة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي.

 الفيسيولوجيا المرضية 
لوحِظت عدة تغيّرات فيسيولوجية مرضية في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. ويشمل ذلك اختلالًا في التوازن بين الاستماتة (موت الخلايا المبرمج) وتكاثر الخلايا البطانية، مما يؤدي إلى زيادة سماكة البطانة الوعائية وكذلك تكاثر وتضخم الخلايا العضلية الملساء التي تكوّن الطبقة العضلية من الشرايين الرئوية. كما تمتد العضلات الملساء في الطبقة الوسطى (الغلالة الوسطى) لمسافة أبعد من الطبيعي باتجاه المحيط، مما يزحف على السرير الشعيري. يؤدي ارتشاح الخلايا الالتهابية، وتكاثر الأرومات الليفية، واضطراب بنية الكولاجين إلى زيادة سماكة الغلالة الخارجية وإعادة تشكيلها. تؤدي كل هذه التغيرات مجتمعة إلى زيادة سماكة الشرايين والشرينات الرئوية مع زيادة مصاحبة في المقاومة الشريانية الرئوية (أي زيادة ضغط الشريان الرئوي).

يؤدي التنشيط المرضي وغير المناسب للصفائح الدموية مع أذية الخلايا البطانية إلى تشكّل خثرات مجهرية. كما يشمل المرض الآفات الضفيرية المميزة، وهي نموّات في جدران الشُرينات تتكون من أوعية دموية متوسعة تتصل بالشريان القصبي وبالأوعية المغذية لجدار الوعاء.

ومع استمرار ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتفاقمه، يخضع البطين الأيمن لتغيرات تعويضية مثل التضخم المتراكز لعضلة القلب وتغيرات في الدوران المجهري. ولكن مع استمرار الارتفاع المزمن في الضغط، ومع ضخ البطين الأيمن ضد ضغوط مرتفعة، يصبح التضخم غير ملائم ويترافق مع تناقص الأوعية الدقيقة وتليّف. وتؤدي هذه التغيرات في النهاية إلى فشل القلب الأيمن.

تُعبر إنزيمات أو نواقل مختلفة مشاركة في توسع الأوعية بشكل مختلف لدى المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. يرتبط المرض بنقص نشاط إنزيم تصنيع البروستاسيكلين في خلايا العضلات الملساء الوعائية، مما يؤدي إلى انخفاض مستويات البروستاسيكلين (الذي يعمل كموسع وعائي ومثبط لتكاثر العضلات الملساء الوعائية). كما يكون قابض الأوعية ومحفز تكاثر الخلايا الإندوثيلين واحد أكثر نشاطًا لدى هؤلاء المرضى. ويوجد أيضًا دليل على نقص نشاط إنزيم تصنيع أكسيد النيتريك، مما يؤدي إلى انخفاض مستويات موسّع الأوعية أكسيد النيتريك. كما يُظهر المرضى تعبيرًا أعلى للمتغير الأليلي إل من مُروّج جين ناقل السيروتونين، مما يؤدي إلى زيادة تعبير ناقل السيروتونين وبالتالي إلى تقبّض الأوعية عبر تكاثر العضلات الملساء في الشريان الرئوي.

 التشخيص 
يُعد تخطيط صدى القلب الفحصَ المبدئي المفضل في تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي لأنه يقدّر الضغوط الرئوية بدقة. ويجب استبعاد الأسباب الأخرى لارتفاع ضغط الدم الرئوي، مثل أمراض القلب الأيسر (المجموعة الثانية حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية)، وارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن أمراض الرئة مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن (المجموعة الثالثة)، وارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن خثرات دموية مزمنة في الشرايين الرئوية (المجموعة الرابعة). وتشمل بعض الفحوص الشائعة الاستخدام: التصوير المقطعي المحوسب للصدر، ومسح التهوية والتروية أو التصوير المقطعي الوعائي (لاستبعاد ارتفاع الضغط الناتج عن الخثرات المزمنة)، واختبارات وظائف الرئة، والتصوير بالرنين المغناطيسي القلبي. ويُعد الرنين المغناطيسي القلبي الفحص المفضل لتقييم بنية ووظيفة البطين الأيمن في هذا المرض. وقد تُظهر اختبارات وظائف الرئة وجود خلل انسدادي أو تقييدي، كما تكون القدرة على انتشار أول أكسيد الكربون (وهي مؤشر بديل لتبادل الغازات في الحويصلات الهوائية) منخفضة. يساعد إجراء دراسة النوم في استبعاد اضطرابات التنفس أثناء النوم مثل انقطاع النفس النومي، والتي قد تسهم في حدوث المرض. يمكن متابعة مستوى الطليعة الهرمونية الطرفية للببتيد المدرّ للصوديوم الدماغي (الطرف الأميني للبروهرمون للببتيد المدر للصوديوم الدماغي) لدى المصابين، وهو ذو قيمة إنذارية.

تُعد قسطرة القلب اليمنى لقياس ضغوط القلب الأيمن ضرورية لتشخيص المرض. ويُشخَّص المرض تشخيصًا قاطعًا بإظهار القسطرة أن متوسط الضغط الشرياني الرئوي أكبر من 20 مليمتر زئبق في الراحة، وأن المقاومة الوعائية الرئوية تساوي أو تزيد عن 3 وحدات وود (وهو ما يدل على ارتفاع الضغط في الأوعية قبل الشعيرات أي الشرايين والشرينات)، وأن ضغط الإسفين في الشريان الرئوي أقل من 15 مليمتر زئبق (وهو ما يستبعد ارتفاع الضغط بعد الشعيرات، والذي قد يُرى في أمراض القلب الأيسر). ويُعطى أكسيد النيتريك المستنشق (وهو موسّع وعائي قوي) أو موسعات أوعية أخرى مثل الأدينوزين أو البروستاغلاندين من النوع الثاني أثناء القسطرة لمعرفة ما إذا كان المرض مستجيبًا لموسعات الأوعية، مما قد يوجّه قرارات العلاج مثل استخدام محصرات قنوات الكالسيوم. تُستخدم اختبارات سريرية مختلفة مثل اختبار المشي لمدة ست دقائق (المسافة التي يستطيع الشخص قطعها خلال ست دقائق) لأغراض إنذارية وكذلك لتقييم الاستجابة للعلاج.

 العلاج 
تشمل الرعاية الداعمة لدى المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي استخدام مدرات البول عند الحاجة لعلاج زيادة السوائل، وإعطاء الأكسجين الإضافي لعلاج نقص الأكسجة، واتباع حمية قليلة الصوديوم، وبرنامج للتمارين الرياضية (مثل المشي)، والتطعيمات الروتينية. ويجب تجنب الأدوية القابضة للأوعية (والتي توجد كثيرًا في أدوية السعال والزكام والجيوب الأنفية). ويمكن استخدام برامج إعادة التأهيل القلبي الرئوي للسيطرة على الأعراض، وتثقيف المرضى، وتقديم المشورة.

كان استخدام مضادات التخثر في السابق عامًا لدى جميع المرضى، أما الآن فهو يُوصى به في النوع مجهول السبب، ويُقيَّم استخدامه حسب عوامل خاصة بالمريض.

لقد حسّنت العلاجات النوعية الخاصة بالمرض معدلات البقاء دون مرض، ودرجات الأعراض، والوفيات. ويقوم العلاج على استهداف المسارات المرضية المختلفة المتورطة في المرض. وفي الحالات المتوسطة إلى الشديدة يُوصى باستخدام علاج مزدوج يستهدف مسارين مختلفين على الأقل من مسارات المرض. ويرتبط العلاج المزدوج بفوائد أكبر من حيث خفض الوفيات وتحسين البقاء دون مرض مقارنة بالعلاج الأحادي.

تُستخدم مثبطات إنزيم فوسفوديستيراز النوع الخامس، بما فيها السيلدينافيل والتادالافيل، لتوسيع الأوعية الدموية عن طريق تثبيط تكسّر أحادي فوسفات الغوانوزين الحلقي. ويثبط هذا المركب تكاثر العضلات الملساء في الشريان الرئوي ويسبب ارتخاءها، وبالتالي يعمل كموسّع وعائي. كما يسبب دواء ريوسيغوات توسع الأوعية عن طريق تحفيز إنتاج أحادي فوسفات الغوانوزين الحلقي.

تسبب مضادات مستقبلات الإندوثيلين توسع الأوعية كذلك عن طريق منع تأثير الإندوثيلين واحد، وهو مادة قوية قابضة للأوعية ومحفزة لتكاثر العضلات الملساء الوعائية. يثبط بوسنتان الإندوثيلين واحد عن طريق حجب مستقبليه من النوع ألفا وبيتا، بينما يحجب أمبريسنتان وسيتاكسنتان مستقبل ألفا بشكل انتقائي.

تسبب البروستاسيكلينات ونواهضها توسع الأوعية وتثبيط تجمع الصفائح الدموية. يعمل إيبوبروستينول وتريبوستينيل وإيلوبروست كنظائر للبروستاسيكلين من النوع الثاني عن طريق الارتباط بمستقبله وتنشيطه مما يؤدي إلى توسع الأوعية. ينشّط البروستاسيكلين إنزيم الأدينيلات سيكلاز لتحويل ثلاثي فوسفات الأدينوزين إلى أحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي، والذي يثبط تكاثر العضلات الملساء في جدران الشريان الرئوي ويسبب ارتخاءها، وبالتالي يعمل كموسع وعائي. يعمل سيليكسيباغ كناهض لمستقبل البروستاسيكلين لتنشيط الأدينيلات سيكلاز أيضًا. يُعطى إيبوبروستينول وتريبوستينيل على شكل تسريب وريدي مستمر، كما يتوفر تريبوستينيل بشكل مستنشق وكذلك إيلوبروست.

في المرضى الذين يظهر لديهم استجابة مستمرة لموسعات الأوعية أثناء قسطرة القلب اليمنى (حوالي 10% من المرضى مستجيبون)، يُوصى باستخدام محصرات قنوات الكالسيوم طويلة المفعول مثل نيفيديبين أو ديلتيازيم أو أملوديبين. في الحالات التي تكون مقاومة للعلاج الدوائي يمكن إجراء ثقب في الحاجز الأذيني كعلاج تلطيفي أو كجسر لزراعة الرئة.

 توقع سير المرض 
كان معدل البقاء لمدة خمس سنوات لدى المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي لا يتجاوز 34%، لكن هذا تحسّن منذ أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين مع إدخال العلاجات النوعية الخاصة بالمرض. ففي عام 2010 كان معدل البقاء 86% بعد سنة واحدة، و69% بعد ثلاث سنوات، و61% بعد خمس سنوات. يرتبط النوع الوراثي من المرض ببداية مبكرة للمرض، وخصائص ديناميكية دموية أكثر شدة، واستجابة أقل للعلاج مقارنة بالنوع مجهول السبب.

في المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي المرتبط بالتصلب الجلدي، يكون معدل البقاء لمدة ثلاث سنوات 56% مقارنة بـ 94% لدى المصابين بالتصلب الجلدي دون ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. المرضى الذين يكون مرضهم مستجيبًا لموسعات الأوعية لديهم إنذار أفضل.

يرتبط المرض بفشل القلب الأيمن والوفاة لدى النساء الحوامل، مع معدل وفيات يتراوح بين 13–17%. ويوصى بأن تستخدم النساء المصابات بالمرض واللواتي قد يحملن وسائل منع الحمل. ويجب تجنب وسائل منع الحمل المحتوية على الإستروجين بسبب خطر حدوث الخثرات الدموية.

 الوبائيات 
يُقدَّر انتشار ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي بحوالي 25 حالة لكل مليون شخص في الدول الغربية. ويكون المرض أكثر شيوعًا لدى النساء، حيث نسبة الإناث إلى الذكور المصابين بالمرض هي 1.7 إلى 1. وقد قدر آخرون أن انتشار ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي المرتبط بأمراض القلب الخِلقية يبلغ 25 حالة لكل مليون شخص. عالميًا، تتراوح تقديرات انتشار المرض بين 15–60 حالة لكل مليون شخص، مع اختلاف الأرقام بحسب المنطقة والفئة السكانية.

 المراجع 

تصنيف:اضطرابات الرئتين
تصنيف:أمراض القلب
تصنيف:أمراض القلب الرئوية وأمراض الدورة الرئوية
تصنيف:أمراض نادرة