الموجات التائية المتناوبة (T wave alternans)

في طب القلب ، يُعرّف تناوب الموجة التائية ( TWA ) بأنه تباين دوري من نبضة قلب إلى أخرى في ارتفاع أو شكل الموجة التائية T في مخطط كهربائية القلب (ECG أو EKG). وُصف تناوب الموجة التائية لأول مرة عام ١٩٠٨. في ذلك الوقت، وفي ذلك الوقت لم يكن من الممكن رصد سوى التباينات الكبيرة (المرئية للعين المجردة)،والتي ارتبطت بزيادة احتمالية حدوث تسرعات بطينية قاتلة (ventricular tachycardias)

تشير معظم المراجع الحديثة حول تناوب الموجة التائية T إلى اختبار تناوب الموجات التائية بالميكروفولت ( MTWA)، وهو اختبار قلب غير جراحي يُمكّن من تحديد المرضى الأكثر عُرضة لخطر الموت القلبي المفاجئ .   ويُستخدم غالبًا لدى المرضى الذين أُصيبوا باحتشاءات عضلة القلب (نوبات قلبية) أو أي تلف آخر في القلب، وذلك لمعرفة ما إذا كانوا مُعرّضين لخطر كبير للإصابة باضطراب نظم قلبي قد يكون مميتًا. لذلك، يستفيد أولئك المُعرّضون لخطر كبير من تركيب جهاز مزيل الرجفان- defibrillator)الذي يُمكنه إيقاف اضطراب نظم القلب وإنقاذ حياة المريض.

يستخدم اختبار TWA قياس التوصيل الكهربائي للقلب من خلال تخطيط كهربائية القلب ECG باستخدام أقطاب كهربائية مثبتة على الجذع. يستغرق إجراؤه في العيادات الخارجية حوالي نصف ساعة. يبحث الاختبار عن وجود تناوب إعادة الاستقطاب (تناوب الموجة T)، وهو تباين واختلاف في المتجه والسعة لمكون الموجة التائية في تخطيط كهربائية القلب. يكون مقدار التباين صغيرًا، بحدود الميكروفولت، لذا يتطلب الكشف عن TWA استخدام تقنيات معالجة الإشارات الرقمية الحساسة. انظر أيضًا مقالة ويكي دوك حول wikidoc article on TWA.

 الموجات التائية المتناوبة الميكروفولتية (MTWA) 
تناوب الموجات التائية الميكروفولتية هو أحد أشكال تناوب الموجات التائية، ويرصد إشارات تناوب الموجات التائية التي تصل إلى جزء من مليون فولت. كما يُعرّف بأنه تناوب في شكل الموجة التائية في نمط نبضة واحدة أو تكرار متناوب لنمطين مختلفين AB-AB. لطالما ارتبط باضطرابات نظم القلب البطيني والموت المفاجئ. تم التعرف على تناوب الموجات التائية الملحوظ بصريًا لأول مرة منذ ما يقارب قرن من الزمن، وارتبط بالظهور السريع لاضطرابات نظم القلب البطيني السريعة. [ بحاجة لمصدر ]

 التطور التاريخي 
في أوائل ثمانينيات القرن الماضي، استكشف بحثٌ أجراه الدكتور ريتشارد كوهين وزملاؤه في معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا (MIT) فكرة أن الموجات المتناوبة غير المُدركة بصريًا قد تكون بنفس الأهمية. وقد أثبتت هذه الجهود وجود صلة بين الموجات المتناوبة غير المُدركة بصريًا عند مستوى الميكروفولت وقابلية الإصابة باضطرابات نظم القلب، وأظهرت أن الموجات المتناوبة ظاهرة تعتمد على معدل ضربات القلب. بالإضافة إلى ذلك، طوّر الدكتور جوزيف سميث، بالتعاون مع الدكتور كوهين، منهجية تُعرف باسم "الطريقة الطيفية" التي أتاحت قياس الموجات المتناوبة عند مستوى ميكروفولت واحد. [ بحاجة لمصدر ]

 الأهمية السريرية 
يعمل اختبار ترددات الموجات التائية المتناوبة للميكروفولت كمُصنِّف للمخاطر بين المرضى الذين يحتاجون إلى أجهزة إزالة الرجفان القلبي القابل للزرع (ICDs) والذين لا يحتاجون إليها.  المرضى الذين تكون نتيجة اختبارهم سلبية لتردد الموجات التائية المتناوبة أقل عرضة للحاجة إلى جهاز إزالة الرجفان القلبي القابل للزرع (ICDs) من أولئك الذين تكون نتيجة اختبارهم إيجابية. في بعض الحالات، يُعادل الاختبار دراسة فيزيولوجيا كهربائية (EPs) أكثر تدخلاً.

تشير العديد من التجارب السريرية الاستباقية إلى أن المرضى من مجموعات واسعة من السكان المعرضين للخطر والذين حصلوا على نتيجة سلبية لاختبار MTWA من المرجح أن يعيشوا بدون أحداث بطينية لمدة تتراوح بين 12 إلى 24 شهرًا بعد اختبار MTWA الأولي. [ بحاجة لمصدر ]

تُعطى نتائج اختبار (MTWA) إما إيجابية أو سلبية أو غير محددة(متوسطة) ويمكن إعادة فحص المرضى ذوي النتائج غير المحددة. وإلا، فغالبًا ما تُجمع النتائج الإيجابية وغير المحددة معًا عند إصدار أحكام سريرية حول احتمالية الوفاة القلبية المفاجئة. يكون خطر الوفاة القلبية المفاجئة منخفضًا جدًا لدى المرضى الذين تكون نتيجة الاختبار لديهم سلبية (طبيعية). وقد أظهرت دراسات سريرية مختلفة أن دقة القيمة التنبؤية السلبية لاختبار (MTWA) تبلغ 98% لفترات متابعة تتراوح بين 12 و24 شهرًا. يجب إعادة فحص المرضى ذوي النتائج السلبية كل 12 شهرًا، نظرًا لتغير وظيفة القلب بمرور الوقت.

ُيُستحسن إحالة المرضى الذين تُظهر نتائجهم اختبار MTWA إيجابية أو غير محددة بسبب سرعة ضربات القلب أو وجود النبضات الشاذة كثيفة العدد (أو متكررة بشدة) إلى طبيب مختص في كهرباء القلب لإجراء تقييم إضافي.. [ بحاجة لمصدر ]

كمايجب إعادة فحص المرضى الذين تكون نتيجة فحصهم غير محددة فورًا. تشير الدراسات إلى أن أكثر من 50% من المرضى الذين تكون نتيجة فحصهم غير محددة في البداية، يصبحون محددين إذا أُعيد فحصهم خلال الجلسة نفسها. [ بحاجة لمصدر ]

حصلت طريقتان حاليًا على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لإجراء اختبار تباين الموجة التائية للميكروفولتية

(MTWA) في الولايات المتحدة، وهما: الطريقة الطيفية(the Spectral Method) التي طورها كوهين وسميث في معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا (MIT) وسوّقتها كامبريدج هارت،

وطريقة المتوسط المتحرك المعدّل ( Modified Moving Average (MMA) method)، التي طورها نيرينغ وفيرير في كلية الطب بجامعة هارفارد، وسوّقتها شركة جنرال إلكتريك للرعاية الصحية.

تتطلب الطريقة الطيفية بروتوكول تمرين متخصصًا وأقطابًا كهربائية خاصة، بالإضافة إلى التوقف عن استخدام حاصرات بيتا الأدرينالية للسماح للمريض بالوصول إلى معدل ضربات قلب مستهدف يتراوح بين 105 و110 نبضة/دقيقة.

تستخدم طريقة المتوسط المتحرك المعدّل (MMA) اختبار الجهد القلبي الروتيني المحدود بالأعراض أو مراقبة تخطيط القلب المتنقل (Ambulatory ECG)، مع الأقطاب الكهربائية القياسية، ويتطلب الاحتفاظ بالأدوية المزمنة أثناء الاختبار.

. تحقق كلتا الطريقتين دقة ميكروفولت واحد. وقد وُصف تفسير نتائج اختبار الطريقة الطيفية أعلاه.

في طريقة MMA، يُحدَّد الخطر بمستوى ذروة اختبار تباين الموجة التائية (MTWA)، مع نقطتي حدّ 47 ميكروفولت و60 ميكروفولت للمخاطر غير الطبيعية والمخاطر غير الطبيعية الشديدة، على التوالي. يتيح تحديد مستويات متوسط الجهد (TWA) للأطباء تتبع استجابات المرضى للأدوية وإعادة التأهيل القلبي. [ بحاجة لمصدر ]

تم تسجيل أكثر من 8000 موضوع في دراسات الطريقة الطيفية التي تنبأت بالنتائج، بما في ذلك دراسة ALPHA  ودراسة ABCD.  تم تسجيل 3145 موضوعًا إضافيًا (28٪ من الإجمالي) في دراسات الطريقة الطيفية التي لم تتنبأ بالنتائج، بما في ذلك الدراسة الفرعية SCD-HeFT TWA،  ودراسة MASTER،  ودراسة CARISMA.  تم تسجيل أكثر من 5000 مريض في دراسات MMA، مع أكثر من 3500 في سلسلة FINCAVAS القائمة على التمارين.  تمت دراسة المرضى المتبقين البالغ عددهم 1500 مريض أثناء مراقبة تخطيط كهربية القلب المتنقلة. تنبأت جميع دراسات TWA القائمة على MMA بالنتائج. كشفت المقارنة المباشرة بين طريقتي Spectral وMMA عن نسب مخاطر مماثلة وإحصاءات كابا والمناطق الواقعة تحت منحنى خصائص المستقبل والمشغل.  وصف دليل إجماع MTWA، الذي ألفه 11 خبيرًا في كلتا الطريقتين، كلتا الطريقتين وتاريخهما وفائدتهما.  تجري حاليًا تجربة لزراعة جهاز تنظيم ضربات القلب القابل للزرع الموجه بـ MTWA، REFINE-ICD (NCT00673842). وقد أوصت الكلية الأمريكية لأمراض القلب وجمعية القلب الأمريكية والجمعية الأوروبية لأمراض القلب باختبار MTWA لتقييم مخاطر عدم انتظام ضربات القلب البطيني  ومن قبل CMS في تحليل التغطية الوطنية لأجهزة تنظيم ضربات القلب القابلة للزرع (CAG-00157N).

 اقتصاديات MTWA 
يُعد هذا الاختبار مهمًا لشركات التأمين لأنه يمكن أن يوفر آلاف الدولارات لكل مريض عن طريق تقليل زراعة أجهزة إزالة الرجفان القلبية القابلة للزرع (ICD) غير الضرورية.  تمت الموافقة على استخدام الطريقة الطيفية لقياس تناوب الموجة التائية للميكروفولتية من قبل Medicare، بالإضافة إلى شركات التأمين الكبرى مثل Aetna و Cigna و Humana. تمت الموافقة على الطريقة الطيفية من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2001 ووافق عليها مركز Medicare و Medicaid Services (CMS) في عام 2006 للتعويض الفيدرالي (CAG-00293N). حصلت طريقة MMA على الموافقة الفيدرالية لتعويض المتعاقدين المحليين في CMS في عام 2015 (CAG-00293R2). تستخدم كلتا الطريقتين رمز CPT 93025. [ بحاجة لمصدر ]

 MTWA وناسا 
في عامي 2004 و2005، تعاون مركز جلين للأبحاث التابع لوكالة ناسا ومركز مترو هيلث الطبي في كليفلاند ، التابع لجامعة كيس ويسترن ريزيرف ، لدراسة أهمية اختبار الموجات التائية المتناوبة الميكروفولتية (MTWA) لرواد الفضاء قبل رحلاتهم الفضائية وأثناءها. أُجريت التجارب على الأرض وعلى متن طائرة ناسا KC-135.

 مراجع 

تصنيف:اضطراب النظم القلبي