ناعور مكتسب

الناعور المكتسب من النمط أ هو اعتلال خثري نادر لكن مهدد للحياة ويتميز بأضداد ذاتية موجهة ضد عامل التخثر الثامن. تشكل هذه الأجسام المضادة أكثر المثبطات التلقائية شيوعًا لأي عامل تخثر وقد تسبب نزيفًا تلقائيًا في المرضى الذين ليس لديهم سوابق لاعتلال خثري.Hunth-Kühne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM, Lévesque H, et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of pacients with acquired hemophilia A. Haematologica. 2009; 94: 566-75.

معدل حدوثه هو 1.5 حالة / مليون / سنة.Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris M, et al.Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveillance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation. Blood 2007;109:1870-7. يكون التوزيع ثنائي النسق مع حدوث الذروة الأولى بين 20 و30 عامًا، وهو ما يتوافق بشكل أساسي مع النساء اللواتي يصبن بهذا الاضطراب في فترة ما بعد الولادة، وذروة ثانية بين 68 و80 عامًا، وهو ما يقابل غالبية المرضى، دون فوارق بين الجنسين.Franchini M, Vaglio S, Marano G, Mengoli C, Gentili S, Pupella S, et al. Acquired hemophilia A: a review of recent data and new therapeutic options. Hematology. 2017; 22: 514-20.

تُشخص حالة طبية كامنة عند ما يصل إلى 50% من المرضى، بما في ذلك السرطان، سواء سرطان الدم أو أورام سرطانية، أمراض المناعة الذاتية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، متلازمة شوغرن، الفقعان الفقاعي أو تناول العقاقير خلال الحمل. ومع ذلك، يمكن أن يظهر الناعور المكتسب من النمط أ أيضًا عند كبار السن دون وجود أي عوامل خطر. Green D, Lechner K. A survey of 215 non-hemophilic patients with inhibitors to Factor VIII. Thromb Haemost 1981;45:200-3.Morrison AE, Ludlam CA, Kessler C. Use of porcine factor VIII in the treatment of patients with acquired hemophilia.Blood 1993;81:1513-20.Franchini M, Gandini G, Di Paolantonio T, Mariani G. Acquired hemophilia A: a concise review. Am J Hematol 2005;80:55-63.

يتراوح معدل الوفيات الإجمالي في الناعور المكتسب من النمط أ من 20% إلى 70% اعتمادًا على السلسلة، ويعزى ذلك إلى الاضطراب الكامن في حوالي 50% من الحالات، والعدوى (5-15%) ونوبات النزيف الحادة (4%). Knoelb P, Marco P, Baudo F, Collins P, Huth-Kuhne A, Nemes L, et al. Demographic and clinical data in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). J Thromb Haemost. 2012; 10: 622-31.Bitting RL, Bent S, Li Y, Kohlwes J. The prognosis and treatment of acquired hemophilia: a systematic review and meta-analysis. Blood Coagul Fibrinolysis. 2009; 20: 517-23.Delgado J, Jiménez-Yuste V, Hernández-Navarro F, Villar A. Acquired haemophilia: review and meta analysis focused on therapy and prognostic factors. Br J Haematol. 2003; 121: 21-35.

لا يزال سبب فقدان التحمل المناعي للأضداد الذاتية غير واضح. قد تكون هناك آليات مشاركة مختلفة، مثل تعدد الأشكال الجيني (على سبيل المثال، مستضد الكريات البيضاء البشرية، بروتين مرتبط بالخلايا اللمفاوية التائية السامة 4) و/أو الخلايا الليمفاوية التائية من نوع كتلة التمايز 4 ذاتية النشاط.Pavlova A, Zeitler H, Scharrer I, et al. HLA genotype in patients with acquired haemophilia A. Haemophilia 2010; 16:107.Wootla B, Desirazu N, Friboulet A, Uda T, Lacroix-Desmazes S, Kaveri S. Varied immune response to FVIII: presence of proteolytic antibodies directed to factor VIII in different human pathologies. Clinic Rev Allerg Immunol. 2009; 37: 97-104.

 التظاهرات السريرية 
نظرًا لتنوع النمط الظاهري للنزيف في هذا الاضطراب، تتراوح الصورة السريرية من نزف مهدد للحياة ونزف رضي إلى نزف خفيف أو بدون نزف. يمكن ملاحظته في بعض الحالات بعد إجراء جراحي ولكن غالبًا ما يحدث النزف بشكل عفوي ودون محرض. نظرًا لأن المرضى الذين يعانون من الناعور المكتسب أ غالبًا ما يكونون من كبار السن، فقد تساهم الأمراض الكامنة والأدوية التي يتناولونها على التظاهرات السريرية للمرض، مثل الأدوية المضادة لتجمع الصفيحات مثلًا، وهذا قد يتطلب نهجًا علاجيًا فرديًا. غالبًا ما يصاب المرضى الذين يعانون من أعراض بأورام دموية كبيرة، وكدمات واسعة أو نزيف مخاطي حاد، بما في ذلك الرعاف ونزوف الجهاز الهضمي والبيلة الدموية. على عكس مرضى الناعور الخلقي، فإن النزف العفوي في المفاصل ليس أمرًا شائعًا.Mingot-Castellano ME, Núñez R, Rodríguez-Martorell FJ. Acquired haemophilia: Epidemiology, clinical presentation, diagnosis and treatment. Med Clin (Barc). 2017; 148: 314-22. بالنسبة للنساء اللواتي تتشكل عندهن مثبطات العامل الثامن بعد الولادة، فغالبًا ما يأتين بشكوى نزوف مهبلية غير طبيعية.Nemes L, Tengborn L, Collins PW, Baudo F, Huth-Kuehne A, Knoebl P, et al. Acquired Haemophilia and pregnancy/postpartum- a Report from an European Acquired Registry. Blood. 2010; 116: 717.

 التشخيص 
أي نزف حاد أو حديث عند مريض بدون سوابق نزف، خاصةً المرضى المسنين والنساء بعد الولادة، وأي تطاول غير مبرر ومعزول في زمن الترمبوبلاستين الجزئي يقترح تشخيص الناعور المكتسب من النمط أ ويحتاج إلى مزيد من التقصي. يشمل التشخيص التفريقي لتطاول زمن الترمبوبلاستين الجزئي مع زمن بروثرومبين طبيعي نقص عوامل التخثر، مانع التخثر الذئبي والعلاج بالهيبارين.Collins P, Baudo F, Huth-Kühne A, Ingerslev J, Kessler CM, Mingot Castellano ME, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Research Notes. 2010; 3: 161-8.

تتمثل الخطوة الأولى للتمييز بين نقص إحدى عوامل التخثر ووجود مثبط لعوامل التخثر في إجراء اختبار الخلط،Kasper CK, Aledort L, Aronson D, Counts R, Edson JR, van Eys J, et al. Proceedings: A more uniform measurement of factor VIII inhibitors. Thromb Diath Haemorrh. 1975; 34: 612 إذ تُخلط بلازما المريض والبلازما الطبيعية ويُقاس زمن الترمبوبلاستين الجزئي؛ يشير تصحيح زمن الترمبوبلاستين الجزئي المطول إلى وجود نقص في إحدى العوامل بينما تشير الاستطالة المستمرة إلى وجود مثبط.

إن تطاول زمن الترمبوبلاستين الجزئي في خليط من بلازما المريض والبلازما الطبيعية بعد فترة حضانة من ساعة إلى ساعتين مقارنة بالمزيج الفوري هو أمر نموذجي للأضداد الذاتية المضادة لعامل التخثر الثامن، إذ أن مثبطات عامل التخثر الثامن تعتمد على الوقت ودرجة الحرارة.

يتأكد التشخيص من خلال التحديد اللاحق لمستويات عامل التخثر الثامن المنخفضة مع دليل على التحييد النشط للعامل (يُعاير ذلك من خلال معايرة بيثيسدا أو تعديل نيميغن).Verbruggen B, Novakova I, Wessels H, Boezeman J, van den Berg M, Mauser-Bunschoten E. The Nijmegen modification of the Bethesda assay for factor VIII:C inhibitors: improved specificity and reliability. Thromb Haemost. 1995; 73: 247-51.

 المراجع 

 مراجع 

تصنيف:هيموفيليا