الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم

الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (المعروف باسمECMO )، طريقة الإنعاش القلبي الرئوي (CPR) :

يمر دم المريض من خلال الجهاز في عملية لأكسجة إمدادات الدم. باستخدام جهاز الأكسجين الغشاء الخارجي المحمول (ECMO) كمساعد للإنعاش القلبي الرئوي القياسي CPR. أما المريض الذي يعتبر في حالة السكتة القلبية و بحاجة للإنعاش القلبي الرئوي يقوم بالقسطرة عن طريق الجلد من خلال إدخالها عبر الوريد الفخذي والشريان. من الناحية النظرية، يتم تطبيق ECPR الذي يسمح بعودة التروية الدماغية بطريقة أكثر استدامة من الضغط الخارجي وحده. من خلال إرفاق جهاز ECMO بشخص خضع بشكل حاد لإنهيار القلب والأوعية الدموية، يمكن للممارسين الحفاظ على التروية في الأعضاء النهائية مع تقييم الانعكاس المحتمل للأمراض السببية، بهدف تحسين البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل والنتائج العصبية.

 مفهوم 
على نهج مفهوم المجازة القلبية الرئوية الاختيارية، المستخدمة في جراحة القلب المفتوح، يمكن الحفاظ على الأوكسجين والتروية مع جهاز ECMO في المرضى الذين يخضعون لانهيار القلب والأوعية الدموية. في وضع السكتة القلبية، ECPR ينطوي على ذلك الإزالة عن طريق الجلد من الوريد الفخذي والشريان، تليها تنشيط الجهاز، الذي يحافظ في وقت لاحق على الدورة الدموية حتى يتم الشفاء بطريقة كاملة ومتناسبة.
النظرية وراء هذا النهج، هو أن استعادة اصطناعية من الأوكسجين، وهذا التسريب في نهاية الجهاز يسمح للأطباء في علاج المزيد للتخفيف من الأمراض وعكسها وتسهم في السكتة القلبية والصدمة الانكسارية. وقد تم توثيق ذلك جيدًا، لأن احتمال عودة الدورة الدموية العفوية والخروج من المستشفى في نهاية المطاف، بعد عشر دقائق من الإنعاش القلبي الرئوي ينخفض بشكل كبير.Hajbaghery MA, Mousavi G, Akbari H. Factors influencing survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005;66:317-321..Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: A report of 14720 cardiac arrests from the national registry of cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2003;58:297-308.Shih CL, Lu TC, Jerng JS, et al. A web-based utstein style registry system of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in Taiwan. Resuscitation. 2007;72:394-403. بمجرد إنشاء الدورة الدموية، يمكن نقل المريض للقيام بالمزيد من أجل التحقيق والتدخل إلى مرافق مثل مختبر قسطرة القلب ووحدة العناية المركزة.

تختلف أنظمة دعم الحياة خارج الجسم(ECLS) إلى التقليدية، القائمة على المسرح، وآلات الالتفافية القلبية من حيث أنها محمولة وتستخدم الوصول عن طريق الجلد بدلاً من القسطرة التي يتم إدخالها جراحياً في العمليات من خلال الصدر المفتوح، يدخل المدخل الأول إلى الوريد الفخذي في الفخذ ويتم تمديده بشكل متفوق إلى الأذين الأيمن.، ثم يدخل الخط الثاني الشريان الفخذي ipsilateral أو contralateral، وتقدم إلى الشريان الأبهر البعيد حتى تتم إزالة الدم المنزوع من الأكسجين من الأذين الأيمن قبل ضخه من خلال جهاز ECLS حيث يتم أكسسجة وإعادته كتدفق رجعي إلى الأبهر البعيد.

 الأكسجة الغشائية خارج الجسم 
 إعداد ECMO 
اعتمادًا على مؤشر الأكسجين الغشائي خارج الجسم، ويظهر اثنين من عمليات الإعداد المشتركة. والشرايين أو VA، وveno-venous أو VV. في بعض الحالات يمكن من خلالها نقل الإعداد الأولى إلى إعداد مختلط.
 دور ECPR 
يُنظر إلى الإنعاش القلبي الرئوي باستخدام تقنية الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECPR) باعتباره علاجًا إنقاذيا يلجأ إليه في حالات السكتة القلبية أو الصدمة الدورانية العميقة، عندما تكون جميع العلاجات التقليدية قد فشلت و أصبح المريض في خطر وشيك للوفاة. والذين استخدم لهم جميع العلاجات التقليدية وأصبح الموت قريبًا ووشيكًا. و يستند هذا على التأكيد على أن التطبيق السريع للECPR يمكنه أن يدعم لو فترة محدودة المرضى الذين يعانون من انهيار القلب والأوعية الدموية، في حين يسمح بتقييم الخيارات المحتملة لتحقيق أقصى قدر من البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل.[Jaski BE, Ortiz B, Alla KR et al. A 20-year experience with urgent percutaneous cardiopulmonary bypass for salvage of potential survivors of refractory cardiovascular collapse. J Thorac Cariovasc Surg 2010; 139: 753-7.] إن جمعية القلب الأمريكية يعتقد بحذر أنه في الإعدادات التي من ذوي الخبرة ويمكن الوصول إلى خدمة ECPR لأنها أصبحت متوفرة ومتاحة بشكل سهل، حتى يتم تحقيق الفائدة. وتصف المبادئ التوجيهية ذلك بالإبلاغ بأن المريض كان ينبغي أن يكون لديه فترة قصيرة فقط دون تدفق الدم وأن الحالة التي تؤدي إلى الاعتقال تكون قابلة للانعكاس أي انخفاض حرارة الجسم أو التسمم أو القصور التاجي الحاد.Thiagarajan R R. Extracorporeal membrane oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation: Useful, but for whom?. Crit Care Med 2011; 39: 190-1.American Heart Association: Guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2005: 112: 1-203.Cave DM, Gazmuri RJ, Otto CW et al. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:Part 7 CPR Techniques and Devices. Circulation 2010; 122: S720-S728.Fagnoul D, Combes A, De Backer D. "Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation" Current Opinion in Critical Care: June 2014 - Volume 20 - Issue 3 - p 259–265
doi: 10.1097/MCC.0000000000000098
 مؤشرات 
واحدة من المواضيع الأكثر إثارة للجدل المرتبطة ECPR وقد تم اعتبار هذا العامل أيضًا كمساهم رئيسي في الإرباك في العديد من دراسات المراقبة التي أجريت لتقييم جدوى وتناسب ECPR.
Edecmo.org يوفر معايير بسيطة من ثلاث خطوات لاختيار المرضى عندما يتعلق الأمر بـ ECPR. وهذا يشمل:
1- وكان المريض بصحة جيدة عموماً قبل إلقاء القبض عليه. وهذا يتطلب تقييمًا عالميًا سريعًا وشاملًا من قبل طبيب الرعاية الحرجة من ذوي الخبرة.
2- الأهداف العامة للعلاج هي العلاجية.
3- يعتقد أن علم الأمراض المسببة للسكتة القلبية يمكن عكسها بتدخل طبي أو جراحي متاح.
توفر إرشادات ECPR التي تنتجها Alfred Health سلسلة أكثر تفصيلاً من المؤشرات التي تأخذ في الاعتبار المؤشرات المحددة لكل من السكتة القلبية خارج المستشفى (OOHCA) والسكتة القلبية داخل المستشفى (IHCA). .[Bernard S Extra-Corporeal Membrane Oxygenation During Cardiopulmonary Resuscitation (E-CPR). Guideline: Version 10. AlfredHealth. 2013; Available from: https://edecmo.org/evidence-ecls/protocols/ .]  - لاحظ أن ما يلي خاص بالموقع المذكور أعلاه ويتم توفيره فقط كمثال لإرشادات المؤسسة.
 السكتة القلبية خارج المستشفى 
المرضى الذين يقعون في قسم الحوادث والطوارئ المجهز بشكل مناسب مع السكتة القلبية خارج المستشفى والتي تكون مقاومة للعلاج القياسي المتقدم لدعم الحياة القلبية و ( (ACLS: • يستوفي المريض جميع المعايير التالية:

1- من المرجح أن تكون السكتة القلبية سببًا رئيسيًا في القلب أو الجهاز التنفسي.

2-وقد شهد السكتة القلبية كل من المارة أو المسعفين.

3- بدأ ضغط الصدر في غضون 10 دقائق.

4- كانت مدة السكتة القلبية (الانهيار حتى الوصول إلى E&TC [غامضة]) أقل من 60 دقيقة.

5- يتراوح عمر المريض بين 12-70 سنة.

6- لا توجد أمراض مصاحبة رئيسية تمنع العودة إلى العيش المستقل.

• يعاني المريض من انخفاض شديد في درجة حرارة الجسم (<32 درجة مئوية) بسبب التعرض العرضي.

• أخذ المريض جرعة زائدة كبيرة من مخدراتVaso، مثل ((i.e. Beta-Blocker, tricyclic acid, وما إلى ذلك).

• أي سبب آخر يحتمل أن يكون فيه عكس السكتة القلبية إذا كان من الممكن توفير الدورة الدموية الاصطناعية.

 السكتة القلبية داخل المستشفى 
المرضى الذين يعانون من السكتة القلبية في المستشفى، وهو ما يقاوم العلاج القياسي والمتقدم لدعم الحياة القلبي (ACLS) والذين قد يكون السبب فيه قابلاً للعكس، مثل:

•	المريض الذي يُشتبه في وجود متلازمة الشريان التاجي الحادة الذي يُقبض عليه في E&TC [غامض] ولا يستجيب للـ ACLS القياسي ومن المحتمل أن يكون السبب قابلاً للعكس مع العلاج في مختبر القسطرة القلبية.
•	المريض في مختبر القسطرة القلبية يخضع لتصوير الأوعية التاجية الذي يعاني من سكتة قلبية ولا يستجيب على الفور إلى ACLS القياسي.
•	مريض مصاب بالانسداد الرئوي الضخم.
•	أي سبب آخر حيث من المرجح أن يكون هناك عكس الشرط الأساسي إذا كان يمكن توفير دوران اصطناعي.
 موانع الاستعمال 

لم يتم وضع قائمة دقيقة لموانع الاستعمال، من خلال العديد من الدراسات والمبادئ التوجيهية قامت بتعديل مجموعة من الظروف التي يكون فيها استخدام ECPR غير مناسب.[Bellezzo JM, Shinar Z. Extracorporeal Cardiopulmonary Resucitation In the Emergency Department. EB Medicine 2012; Available from https://digitalmib.com/airport-kiosks-teach-travelers-hands-only-cpr/  .] 

•	اضطراب عصبي حاد قبل المرض بما في ذلك السكتة الدماغية والخرف وإصابات الدماغ الرضية.
•	الصدمة التي يعتقد أنها ثانوية للإنتان أو النزيف.
•	لم تبدأ عمليات ضغط الصدر في غضون 10 دقائق من بدء السكتة القلبية.
•	إجمالي وقت الاعتقال أكبر من 60 دقيقة
•	وجود أمر صالح «ليس من أجل الإنعاش».
•	لا يوجد احتمال واقعي لعكس أمراض القلب أو الجهاز التنفسي الكامنة.
•	السن المتقدمة يمنع قبول وحدة العناية المركزة الموسعة التي تتطلب دعمًا ميكانيكيًا.
•	لا يوجد فريق عمل مدرب أو مجهز بشكل ملائم لبدء مبادرة ECPR.

 مضاعفات ECPR 
إن تطبيق ECMO في أي ظرف من الظروف صعبة وصعبة من الناحية التقنية. و من المحتمل أن تتفاقم المخاطر المرتبطة بالعملية الأولية لربط المريض بجهاز دعم الحياة خارج الجسم بسبب الطبيعة الناشئة لـ ECMO CPR .
ذكرت أربع دراسات ملاحظة حديثة حدوث مضاعفات في حوالي ربع المرضى.[Jones D, Hilton A, Bellomo R. Extracorporeal membrane oxygenation for inhospital cardiac arrests: the rise of the machines. Critical care and resuscitation 2015; 17: 3-5.] تضمنت الدراسات مضاعفات التطبيق الأولي ومن البقاء على دائرة الأكسجين خارج الجسم.[Haneya A, Philipp A, Diez C et al. A 5-year experience with cardiopulmonary resuscitation using extracorporeal life support in non-postcardiotomy patietns with cardiac arrests. Resuscitation 2012; 83: 1331-73.][Kagawa E, Inoue I, Kawagoe T, et al. Assessment of outcomes and differences between in- and out-of-hospital refractory cardiac arrest patients treated with extracorporeal life support. Resuscitation 2010; 81: 968-73.][Avalli L, MAggioni E, Formica F, et al. Favourable survival of in-hospital compared to out-of-hospital refractory cardiac arrest patients treated with extracorporeal membrane oxygenation; an Italian tertiary care centre experience. Resusciation 2012; 83: 579-83.][Wu MY, Lee MY, Lin CC et al. Resuscitation of non-postcardiotomy cardiogenic shock or cardiac arrest with extracorporeal life support: the role of bridging to intervention 2012; 83: 976-81.] تضمنت المضاعفات ما يلي:
•	نقص تروية الساق.
•	نزيف
•	التهاب رئوي
•	الإنتان
•	إصابة الكلى الحاد
•	مناطق الضغط
 محددات 
والاتجاه الحالي لزيادة استخدام استعراض سياسات التعاون بشأن الأزمات أمر واعد للغاية. ومع ذلك فإن مجموعة البحوث المتاحة من فعالية محدودة، مع عدد من الدراسات المراقبة بأثر رجعي ودراسات الضوابط الحالة المحتملة التي توفر الأساس للأدلة ECPR الحديثة. نظرًا لطبيعة ECPR فإن تطبيقات تجربة التحكم العشوائي غير ممكنة إلى حد كبير، وبالتالي حدت من جودة البيانات المتاحة.[Jaski B E, Ortiz B, Alla K R, Smith SC et al. A 20-year experience with urge percutaneous cardiopulmonary bypass for salvage of potential survivors of refractory cardiovascular collapse The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2010;139,3:753-57.][Thiagarajan, R R. Extracorporeal membrane oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation: Useful, but for whom?. Crit Care MEd 201;39,1:190-91.] وعلاوة على ذلك، فيما يتعلق باللوجستيات، فإن الشروع في ECPR هو إجراء متخصص للغاية وهو كثيف الموارد والمهارة. وعلى هذا النحو هذه المراكز وصيانتها أمر مكلف، ولذلك فقد حدث حصراً في مراكز التعليم العالي التي توجد فيها خدمة راسخة من المنظمة .[Dworschak, M. Is Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Superior Compared with Conventional Resuscitation? Crit Care Med. 2013;346:1365-66.]
 ECPR في طب الأطفال 
على مدى العقدين الماضيين تم استخدام ECPR على مجموعات من الأطفال ، لتحقيق تأثير جيد. وتفيد البيانات التي جُمعت خلال الفترة نفسها عن معدل وفيات الأطفال وانتقالهم من الحياة  للموت بنسبة 40 بالمائة.[Ryan, J. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Pediatric Cardiac Arrest. CriticalCareNurse 2015;35,1:60-69.][Huang SC, Wu ET, Wang CC, et al. Eleven years of experience with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for pediatric patients with in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2012;83(6):710-714.] فإن مؤشر ECPR يرجع في المقام الأول إلى انهيار القلب، وغالبا ما يرتبط بالأمراض الخلقية. يتشابه الحال مع البالغين فلا يشار إلى ECMO فقط إذا كان عكس علم الأمراض على سبيل المثال فإن زرع القلب ممكنًا . عندما يتعلق الأمر بالنظر في انسحاب ECMO ، على عكس السكان البالغين ، يتم تشجيع الآباء على اتخاذ القرار النهائي بتوجيه من الأطباء المعالجين القيد المرتبط بـ ECPR من السكان البالغين ، بما في ذلك نقص الأدلة وكثافة الموارد والحاجة إلى خدمة ECPR راسخة ومتمرسة.

 مراجع 

تصنيف:إنعاش قلبي رئوي