خراج الكبد القيحي

خراج الكبد القيحي  هو نوع من خراجات الكبد، تسببه الجراثيم. وهو حالة غير شائعة تشكل تحديات تشخيصية وعلاجية للأطباء. إذا تركت دون علاج، فإن هذه الآفات تكون قاتلة.

تم التعرف على خراجات الكبد منذ زمن أبقراط.Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol. 2016 Jun 28. 4 (2):158-68. في عام 1883، وصف العالم كوخ الأميبا كسبب لخراج الكبد. في عام 1938، نشر Ochsner و Debakey أكبر سلسلة من حالات خراجات الكبد القيحية والأميبية.Ochsner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the liver. Am J Surg. 1938. 40:292. منذ أواخر القرن العشرين، أصبح النزح عبر الجلد خيار علاجي مفيد.Gerzof SG, Johnson WC, Robbins AH, Nabseth DC. Intrahepatic pyogenic abscesses: treatment by percutaneous drainage. Am J Surg. 1985 Apr. 149 (4):487-94.
 الفيزيولوجيا المرضية 
يمكن للجراثيم المقيحة الوصول إلى الكبد من خلال الانتشار المباشر من الأعضاء المتجاورة أو عبر وريد الباب أو الشريان الكبدي.Pyogenic Hepatic Abscesses: Background, Pathophysiology, Etiology 

 المسببات الجرثومية الشائعة 
تحتوي معظم الخراجات على أكثر من نوع جرثومي واحد، وعادة ما تكون من منشأ صفراوي أو معوي. يكون زرع الدم إيجابي في 33-65 ٪ من الحالات، مع نتائج إيجابية للزرع من الخراجة في 73-100 ٪.Branum GD, Tyson GS, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess. Changes in etiology, diagnosis, and management. Ann Surg. 1990 Dec. 212 (6):655-62.
 تتضمن الجراثيم الأكثر عزلاً من زرع الدم والخراج ما يلي:
 العصيات القولونية 33%.
 الكلبسيلة الرئوية 18%.
 أنواع من العقديات 37%.

 الأسباب 
 المرض الصفراوي 
يشكل المرض الصفراوي حوالي 21-30 ٪ من الأسباب.Gyorffy EJ, Frey CF, Silva J Jr, McGahan J. Pyogenic liver abscess. Diagnostic and therapeutic strategies. Ann Surg. 1987 Dec. 206 (6):699-705. حيث أن انسداد الأقنية الصفراوية خارج الكبدية يؤدي إلى التهاب الطرق الصفراوية الصاعدة وتشكل خراجات، تحدث هذه الانسدادات عادة بسبب حصاة في الطرق الصفراوية، أو أورام (حميدة أو خبيثة)، أو تضيقات بعد الجراحة.

 العدوى عبر وريد الباب 
تشكل العدوى عبر وريد الباب 20% من الأسباب. تحدث العملية الإنتانية في البطن وتنتقل إلى الكبد عبر وريد الباب. يعد التهاب الزائدة الدودية والتهاب وريد الباب أسباب هامة للعدوى. على أية حال، فإن أي مصدر للخراجات داخل البطن (مثل التهاب الرتوج، الداء المعوي الالتهابي، وانثقاب حشا أجوف) قد تسبب تقيح وريد الباب وخراجات كبدية.

 دموي المنشأ 
تحدث العدوى دموية المنشأ (عبر الشريان الكبدي) نتيجة لتجرثم الدم تالي لالتهاب الشغاف الجرثومي أو الإنتان البولي أو نتيجة تعاطي المخدرات الوريدية.Rintoul R, O'Riordain MG, Laurenson IF, Crosbie JL, Allan PL, Garden OJ. Changing management of pyogenic liver abscess. Br J Surg. 1996 Sep. 83 (9):1215-8.

 الرضوض 
تشكل الرضوض الكليلة والنافذة وتنخر الكبد نتيجة إصابة غير مقصودة للأوعية أثناء استئصال المرارة بالتنظير أسباب معروفة لحدوث الخراجات الكبدية.

 مجهول السبب 
تعتبر حوالي نصف الحالات مجهولة السبب.ومع ذلك، يلاحظ زيادة الحدوث عند مرضى السكري أو النقائل السرطانية. يجب تقييم القنوات الصفراوية والجهاز الهضمي عند المرضى الذين يصابون بشكل متكرر بخراجات كبدية مجهولة السبب .

 الوبائيات 
تعتبر خراجات الكبد القيحية أهم نوع للخراجات الحشوية.

 عوامل الخطورة 
تتضمن عوامل الخطورة للإصابة بخراج الكبد القيحي ما يلي:UpToDate 
 الداء السكري.
 أمراض كبدية صفراوية.
 أمراض معثكلية.
 زرع الكبد.
 استخدام دائم لمثبطات مضخة البروتون.

 الأعراض والعلامات 
 الأعراض 
تتضمن الأعراض ما يلي:Giorgio A, de Stefano G, Di Sarno A, Liorre G, Ferraioli G. Percutaneous needle aspiration of multiple pyogenic abscesses of the liver: 13-year single-center experience. AJR Am J Roentgenol. 2006 Dec. 187 (6):1585-90.
 ألم بطني.
 حمى وعرواءات.
 فقدان الشهية ونقص الوزن.
 سعال وألم صدري جنبي.

 العلامات 
تتضمن العلامات مايلي:
 مضض في الربع العلوي الأيمن من البطن.
 ضخامة كبدية.
 يرقان.
 موجودات بفحص الصدر.

 الاختلاطات 
تحدث الاختلاطات نتيجة تمزق الخراج إلى الأعضاء المجاورة أو تجاويف الجسم.
تقسم الاختلاطات إلى نوعين اختلاطات صدرية جنبية واختلاطات داخل البطن.

 الاختلاطات الصدرية الجنبية 
وهي الأشيع. تتضمن التهاب الجنبة، انصباب الجنب، دبيلة، وناسور قصبي كبدي.

 الاختلاطات داخل البطن 
وهي أيضاً شائعة. تتضمن خراج تحت الحجاب الحاجز، وتمزق الخراج ضمن جوف البطن، المعدة، القولون، الوريد الأجوف، أو الكلية.

 الإنذار 
في حال عدم علاج خراج الكبد القيحي فإن ذلك سيؤدي للوفاة في 100% من الحالات.أدى التشخيص الباكر، النزح المناسب للخراج، والعلاج بالصادات لفترة طويلة إلى تحسن الإنذار بشكل ملحوظ، حيث انخفض معدل الوفيات إلى 15-20٪.Chu KM, Fan ST, Lai EC, Lo CM, Wong J. Pyogenic liver abscess. An audit of experience over the past decade. Arch Surg. 1996 Feb. 131 (2):148-52

 العوامل المسيئة للإنذار 
 عمر أكبر من 70 سنة.
 خراجات متعددة.
 إنتان بجراثيم متعددة.
 وجود خباثة مرافقة أو مرض مثبط للمناعة.Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic liver abscess. Changes in etiology, management, and outcome. Medicine (Baltimore). 1996 Mar. 75 (2):99-113.
 دليل على تجرثم الدم.Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC, Chen FC, Tai DI. Prognostic factors for pyogenic abscess of the liver. J Am Coll Surg. 1994 Dec. 179 (6):727-32.

 التشخيص 
 مخبرياً 
 تعداد دم كامل (قد نجد فقر دم، زيادة في تعداد البيض).
 سرعة التثفل (ترتفع عادة).
 الأنزيمات الكبدية (حيث ترتفع الفوسفاتاز القلوية، ناقلات الآمين).
 البيلروبين (عادة يرتفع).
 مستوى الألبومين (ينقص عادة عن < 3 غ/دل)، ومستوى الغلوبيولين (يزداد عادة عن >3 غ/دل).
 زمن البروثرومبين (يرتفع).

 شعاعياً 
 تعتبر الأمواج فوق الصوتية ذات حساسية 80-100%.Benedetti NJ, Desser TS, Jeffrey RB. Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q. 2008 Dec. 24 (4):267-78. حيث تظهر الخراج القيحي ككتلة مستديرة أو بيضوية ناقصة الصدى.
 يستخدم التصوير بالطبقي المحوري لدراسة آفات الكبد، حيث له حساسية مشابهة للأمواج فوق الصوتية ولكنه يفتقر للنوعية.

 العلاج 
 على الرغم من أن معظم خراجات الكبد تعالج في الوقت الحاضر بالصادات الحيوية والنزح عبر الجلد الموجه بالأمواج فوق الصوتية أو التصوير الطبقي المحوسب، إلا أن النزح الجراحي لا يزال مطلوب في بعض الحالات.
 تتضمن المقاربة العلاجية المقبولة حالياً الخطوات الثلاث التالية:Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, Mayo-Smith WW, Iannitti DA. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg. 2008 Feb. 74 (2):178-82.
 بدء العلاج بالصادات الحيوية.
 الرشف التشخيصي ونزح الخراج عبر الجلد.
 النزح الجراحي في المرضى المختارين.

 الصادات الحيوية 
عادة يتم إعطاء نوعين أو أكثر من الصادات الحيوية معاً. هذه الطريقة فعالة في المرضى الذين يعانون من خراجات وحيدة الجوف أصغر من 3 سم.Chung YF, Tan YM, Lui HF, Tay KH, Lo RH, Kurup A, et al. Management of pyogenic liver abscesses - percutaneous or open drainage?. Singapore Med J. 2007 Dec. 48 (12):1158-65; quiz 1165. يجب أن تغطي الصادات الجراثيم سلبية الغرام واللاهوائيات.
 الميترونيدازول والكليندامايسين يوفران تغطية جيدة للجراثيم اللاهوائية.
 بينما الجيل الثالث من السيفالوسبورين والأمينوغليكوزيدات يوفران تغطية جيدة للجراثيم سلبية الغرام.

 النزح عبر الجلد 
معدل نجاح النزح عبر الجلد 80-87 ٪.
 يتم إجراء النزح الموجه بواسطة الأمواج فوق الصوتية (إذا كان الخراج صغير أو سطحي)Sung CC, Lin CS, Lin SH, Lin CL, Jhang KM, Kao CH. Pyogenic Liver Abscess is Associated With Increased Risk of Acute Kidney Injury: A Nationwide Population-Based Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2016 Jan. 95 (3):e2489. أو الموجه بواسطة التصوير المقطعي المحوسب خاصة في حال وجود خراجات متعددة، ثم يتم وضع قسطرة تصريف.
 يعتبر النزح عبر الجلد فاشلاً في حال:
 لم يحصل تحسن، أو إذا ساءت الحالة خلال 72 ساعة من النزح، أو إذا تكرر تشكل الخراج على الرغم من النزح الكافي. 
 عند فشل النزح نقوم إما بإعادة النزح عن طريق إدخال قسطرة ثانية أو إجراء نزح جراحي.

 النزح الجراحي 
 سابقاً كان النزح الجراحي هو العلاج الأساسي للخراج القيحي ولكن حالياً يتم إجراؤه في حالات محددة:
 خراجات أكبر من 5 سم.
 خراجات غير قابلة للنزح عبرالجلد بسبب موقعها.
 وجود أمراض مرافقة داخل البطن تتطلب تدخل جراحي.Stain SC, Yellin AE, Donovan AJ, Brien HW. Pyogenic liver abscess. Modern treatment. Arch Surg. 1991 Aug. 126 (8):991-6.
 فشل العلاج بالصادات.
 فشل الرشف عبر الجلد.Yanaga K, Kitano S, Hashizume M, Ohta M, Matsumata T, Sugimachi K. Laparoscopic drainage of pyogenic liver abscess. Br J Surg. 1994 Jul. 81 (7):1022.
 فشل النزح عبر الجلد.

 يمكن تحقيق النزح الجراحي لخراج الكبد القيحي عبر إحدى ثلاث طرق:
 عبر الجنب.
 خارج الصفاق.
 عبر الصفاق.
 يجب التفكير باستئصال الكبد في الحالات التي لا يفيد فيها النزح أو الصادات الحيوية كعلاج. وتشمل الأمثلة على ذلك العدوى الثانوية لخباثة كبدية والخراجات الكبدية المرتبطة بالأمراض الحبيبية المزمنة في مرحلة الطفولة.
 قد يستلزم الأمر استئصال كبدي جزئي مثل وجود فص كبدي أيمن متنخر بسبب إصابة الأوعية الدموية خلال استئصال المرارة بالمنظار، مع وجود خراجات متكررة ثانوية لتضيق الأقنية الصفراوية داخل الكبدية.

 المراجع 

 روابط خارجية 


تصنيف:طب الكبد