علاج وقائي متقطع

العلاج الوقائي المتقطع (اختصارًا ) تدخل صحة عمومية للعلاج والحماية من الملاريا الرضّع (IPTi) والأطفال (IPTc) وطلاب المدارس (IPTsc) والنساء الحوامل (IPTp). يبنى التدخل على اختباري استراتيجيات مكافحة الملاريا (أ) التخلص الطفيليات الموجودة (آثار العلاج تشاهد في إدارة الأدوية الشاملة) و (ب) الوقاية من الإصابة مجدداً (طب وقائي).

 IPTi 
IPTi يستخدم العقار المضاد للملاريا Sulfadoxine/Pyrimethamine الذي كان رائدا في أفريقيا، تانزانيا 1999.Schellenberg
 D, Menendez C, Kahigwa E, Aponte J, Vidal J, Tanner M, et al. 
Intermittent treatment for malaria and anaemia control at time of 
routine vaccinations in Tanzanian infants: a randomised, 
placebo-controlled trial. Lancet 2001;357(9267):1471-7 يتلقى الرضع العلاج بعمر 3,6,9 أشهر بالإضافة للقاحاتهم المعتادة (EPI). هذا العلاج أنقص من الإصابات بالملاريا بنسبة 59% في أفريقيا. من الملاحظ أن الوقاية التي تمتد للسنة الثانية بعد العلاج فقط قد اختفت من التداول.Schellenberg D, Menendez C, 
Aponte JJ, Kahigwa E, Tanner M, Mshinda H, et al. Intermittent 
preventive antimalarial treatment for Tanzanian infants: follow-up to 
age 2 years of a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 
2005;365(9469):1481-3 أجري اختبار في شمال تنزانيا استخدم فيه العقار المضاد للملاريا بدل S/P وكان ذلك ناجحاً بنفس النسبة.Massaga JJ, Kitua AY, Lemnge MM, Akida 
JA, Malle LN, Ronn AM, et al. Effect of intermittent treatment with 
amodiaquine on anaemia and malarial fevers in infants in Tanzania: a 
randomised placebo-controlled trial. Lancet 
2003;361(9372):1853-60 ستة تجارب لاحقة أظهرت نتائج أقل تشجيعاً.Chandramohan D, Owusu-Agyei S, Carneiro 
I, Awine T, Amponsa-Achiano K, Mensah N, et al. [[Cluster randomised 
trial]] of intermittent preventive treatment for malaria in infants in 
area of high, seasonal transmission in Ghana. BMJ 
2005;331(7519):727-33Macete E, Aide P, Aponte JJ,
 Sanz S, Mandomando I, Espasa M, et al. Intermittent preventive 
treatment for malaria control administered at the time of routine 
vaccinations in Mozambican infants: a randomized, placebo-controlled 
trial. J Infect Dis 2006;194(3):276-85Grobusch 
MP, Lell B, Schwarz NG, Gabor J, Dornemann J, Potschke M, et al. 
Intermittent preventive treatment against malaria in infants in Gabon--a
 randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Infect Dis 
2007;196(11):1595-602Kobbe R, Kreuzberg C, Adjei 
S, Thompson B, Langefeld I, Thompson PA, et al. A randomized controlled 
trial of extended intermittent preventive antimalarial treatment in 
infants. Clin Infect Dis 
2007;45(1):16-25Mockenhaupt FP, Reither K, Zanger
 P, Roepcke F, Danquah I, Saad E, et al. Intermittent preventive 
treatment in infants as a means of malaria control: a randomized, 
double-blind, placebo-controlled trial in northern Ghana. Antimicrob 
Agents Chemother 2007;51(9):3273-81 الدراسة الأوسع والأحدث لIPTi أجريت بفعالية في جنوب شرقي تانزانيا.Armstrong 
Schellenberg, J.R., et al., Community effectiveness of Intermittent 
Preventive Treatment for infants (IPTi) in rural southern Tanzania. Am J
 Trop Med Hyg, 2010. 82(5): p. 772-81. منطقة دراسة تقريباً تبلغ 250x180km2 بعدد سكان يبلغ 900,000 قسمت إلى 24 مجموعة متماثلة. نصف ال 23,400 الرضع تم اختيارهم عشوائياً في 12 من ال24 مجموعة عام 2005 ليتلقوا علاج IPT-SP. في العام التالي 2006 كان تأثير IPTi على الملاريا والأنيميا فقط على 600 رضيع من العينة التمثيلية. وجود النية بتحليل العلاج تضمن جميع الرضع المؤهلين لم يظهر أي فوائد للاعتماد عليها إحصائياً في العلاج IPTi-SP. انتشار الطفيليات في الدم كان 31% تخلل 38% بالمناطق المقارنة (p=0.06). في «بروتوكول التحليل» الذي شمل فقط الرضع الذين تلقوا فعلياً IPTi كان هناك بعض الفوائد: انتشار الطفيليات بالم كان 22% ,19 نقطة مئوية أقل بالمقارنة مع الأطفال في المجموعة المسيطرة (p=0.01). هذه التجربة أظهرت أن IPTi له تأثير وقائي على المستوى الفردي لكنه لايؤثر على المستوى الاجتماعي. تابعت الدراسة عملها على الأطفال لغاية 2007 لكن النتائج لم ترد بعدد الناجين.
 IPTc 
معالجة الأطفال المصابين بالS/P و artesunate في السنغال حيث الملاريا موسمية وتنتشر بشكل كبير خلال الموسم تم تقليص الإصابات بنسبة 86% (95% CI 80-90)9..Cisse B, Sokhna C, Boulanger 
D, Milet J, Ba el H, Richardson K, et al. Seasonal intermittent 
preventive treatment with artesunate and sulfadoxine-pyrimethamine for 
prevention of malaria in Senegalese children: a randomised, 
placebo-controlled, double-blind trial. Lancet 
2006;367(9511):659-67 ولاحقاً العلاج الذي تم في مالي أظهر تأثيرات وقائية بنسبة 43% [95% CI 29%-54%].Dicko A, Sagara 
I, Sissoko MS, Guindo O, Diallo AI, Kone M, et al. Impact of 
intermittent preventive treatment with sulphadoxine-pyrimethamine 
targeting the transmission season on the incidence of clinical malaria 
in children in Mali. Malar J 2008;7:123
 IPTsc 
معالجة أطفال المدارس المصابين S/P وأموياكوين أبدى تحسناً كبيراً في فقر الدم (RR 0.52, 95% CI 0.29-0.93).Clarke SE, Jukes MC, Njagi JK, Khasakhala L, 
Cundill B, Otido J, et al. Effect of intermittent preventive treatment 
of malaria on health and education in schoolchildren: a 
cluster-randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 
2008;372(9633):127-38
 IPTp 
IPTp يتكون من إدارة جرعة علاجية واحدة من دواء فعال مضاد للملاريا مرتين على الأقل خلال فترة الحمل –بصرف النظر عن إصابة المرأة أم عدم إصابتها بالمرض. يتم الإشراف على الدواء خلال زيارات الرعاية قبل الولادة (ANC). Sulfadoxine-pyrimethamine هو دواء موصى به من قبل WHO بسبب أمانه وفعاليته على الحامل.WHO. A 
strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy 
in the Africa Region. Geneva: WorldHealthOrganization, 2004 
AFR/MAL/04/01 أظهرت العديد من الدراسات فعالية IPTp على مرض SP, بالمقارنة مع CQ prophylaxis كعلاج بديل، على أمراض مثل العدوى المشيمية LBW أو نقص الوزن عند الولادة أو فقر الدم الشديد عند الأم.Shulman CE, 
Dorman EK, Cutts F, Kawuondo K, Bulmer JN, Peshu N, et al. Intermittent 
sulphadoxine-pyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to 
malaria in pregnancy: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 
1999;353(9153):632-6Challis K, Osman NB, Cotiro 
M, Nordahl G, Dgedge M, Bergstrom S. Impact of a double dose of 
sulphadoxine-pyrimethamine to reduce prevalence of pregnancy malaria in 
southern Mozambique. Trop Med Int Health 
2004;9(10):1066-73Kayentao K, Kodio M, Newman RD,
 Maiga H, Doumtabe D, Ongoiba A, et al. Comparison of intermittent 
preventive treatment with chemoprophylaxis for the prevention of malaria
 during pregnancy in Mali. J Infect Dis 
2005;191(1):109-16Njagi JK, Magnussen P, 
Estambale B, Ouma J, Mugo B. Prevention of anaemia in pregnancy using 
insecticide-treated bednets and sulfadoxine-pyrimethamine in a highly 
malarious area of Kenya: a randomized controlled trial. Trans R Soc Trop
 Med Hyg 2003;97(3):277-82Parise ME, Ayisi JG, 
Nahlen BL, Schultz LJ, Roberts JM, Misore A, et al. Efficacy of 
sulfadoxine-pyrimethamine for prevention of placental malaria in an area
 of Kenya with a high prevalence of malaria and human immunodeficiency 
virus infection. Am J Trop Med Hyg 
1998;59(5):813-22Rogerson SJ, Chaluluka E, 
Kanjala M, Mkundika P, Mhango C, Molyneux ME. Intermittent 
sulfadoxine-pyrimethamine in pregnancy: effectiveness against malaria 
morbidity in Blantyre, Malawi, in 1997-99. Trans R Soc Trop Med Hyg 
2000;94(5):549-53van Eijk AM, Ayisi JG, ter Kuile
 FO, Otieno JA, Misore AO, Odondi JO, et al. Effectiveness of 
intermittent preventive treatment with sulphadoxine-pyrimethamine for 
control of malaria in pregnancy in western Kenya: a hospital-based 
study. Trop Med Int Health 
2004;9(3):351-60Verhoeff FH, Brabin BJ, Chimsuku 
L, Kazembe P, Russell WB, Broadhead RL. An evaluation of the effects of 
intermittent sulfadoxine-pyrimethamine treatment in pregnancy on 
parasite clearance and risk of low birth weight in rural Malawi. Ann 
Trop Med Parasitol 1998;92(2):141-50 المزيد من الاكتشافات الحديثة من تنزانيا اقترحت أيضاً استخدام IPTp الذي ينهي دورة حياة S/P.Harrington WE, Mutabingwa TK, Muehlenbachs A, 
Sorensen B, Bolla MC, Fried M, et al. Competitive facilitation of 
drug-resistant Plasmodium falciparum malaria parasites in pregnant women
 who receive preventive treatment. Proc Natl Acad Sci U S A 
2009;106(22):9027-32 والمؤلفون وجدوا أن «استخدام مضادات الملاريا كجزء من IPTp قد يؤدي إلى تفاقم الإصابة بالملاريا بشكل واسع حيث يكون هناك مقاومة للدواء». بالنسبة للرضع لا يوجد بديل متوفر ل S/P لمكافحة الملاريا أثناء الحمل. في الواقع الخوف من الآثار teratogenic يضيف طبقة من التعقيد على كيفية تطوير هذا التدخل.
 جدل 
في حين تتوزع بعض الجوانب المثيرة للجدل مثل الدواء المفضل لجميع أشكال العلاج الوقائي المتقطع، وصل الجدل إلى تفاصيل أكبر عن IPTi (انظر أيضاً السياسة في الأسفل). السبب في كون المعلومات بمجال واسع عن IPTi فيها الكثير من الجدل يتضمن:Intermittent preventive antimalarial 
treatment in infancy. Lancet 2008;372(9647):1383-4 (1) الدراسات الست التي لحقت أول دراستين عن IPTi لم تثبت نفس الدرجة من الحماية ضد الملاريا (59%) ولا فترة طويلة من منافع الحماية (في السنة الثانية من الحياة) التي لوحظت في الدراسات الأولى. بينت الدراسات اللاحقة أن الوقاية استمرت لمدة 35 يوماً بعد كل علاج والذي يمكن ترجمته لفعالية وقاية تتراوح بين 20-33%. (2) التأثير على فقر الدم والقبول في المستشفى متناقض بين الدراسات. (3) لا يوجد دليل على تقليص الوفيات. من بين أكثر من 8000 طفل أدرجت أسمائهم في دراسات IPTi كان هناك 152 حالة وفاة في مجموعات placebo و157 وفاة في مجموعات sulfadoxine-pyrimethamine بفعالية حماية 2%-(95% CI –22 to 21). (4) كان هناك شكوك أن أي فائدة تلاحظ في IPTi-SP ممكن أن تكون أقل الآن حيث ساءت مقاومة sulfadoxine-pyrimethamine. علاج حديث أجري في تانزانيا تم إنهاءه مبكراً بسبب الوفيات الكثيرة للأطفال الذين أصيبوا ب S/P.:Gesase S, Gosling RD, Hashim R, Ord R, Naidoo I, Madebe 
R, et al. High resistance of Plasmodium falciparum to 
sulphadoxine/pyrimethamine in northern Tanzania and the emergence of 
dhps resistance mutation at Codon 581. PLoS One 
2009;4(2):e4569 (5) لم يكن هناك تاكيد على الحقيقة الداخلية التأثيرات العكسية الجدية، لا سيما ردود الفعل الجلدية التي كانت تتوقف عند ايفاق استعمال sulfadoxine pyrimethamine. مخاوف إضافية قد تكون أنه مع الاستخدام المطول لمضاد الملاريا من أجل prophylaxis ممكن أن يضاف إلى ضغوط الأدوية الكبيرة مما يساهم في انتشار مقاومة الأدوية مع الوقت. لخّص McGready العلاج IPTi على أنه تدخل يستخدم أدوية غير مناسبة ولفئة عمرية غير مناسبة.McGready, 
R., Intermittent preventive treatment of malaria in infancy. Lancet, 
2009. 9700(374): p. 1478-80.
 السياسة 
تم توثيق السياسات المتبعة في IPTi بشكل جيد وتوضيح العمل على سياسات صحية دولية معاصرة. النتائج الموعودة من أول دراستين ل IPTi أوصلت إلى خلق الجدل حول IPTi, الذي يوكل له مهمة تحديد الفعالية، السلامة وعلاقة الفعالية بالحساسية تجاه الدواء، الفعالية من حيث الكلفة ومدى قبول هذا التدخل..Schellenberg D, Cisse B, Menendez C. The IPTi 
Consortium: research for policy and action. Trends Parasitol 
2006;22(7):296-300 تلقى اتحاد IPTi تقريباً 28$ مليون دولار أمريكي من قبل مؤسسة بيل ومليندا غيتس (BMGF). مجموعة المدراء التقنيين في منظمة الصحة العالمية أعادت الدليل المتعلق بآثار الاستعمال طويل الأمد ل IPTi المتاح عام 2008, وتوصلوا إلى الخلاصة التي تفيد بأن الدليل لم يكن كافياً لينصح باستخدام العلاج على المدى الطويل. موظفو البرنامج وكذلك العلماء الموجودون في BMGF يؤيدون الاستنتاجات التي توصلت إليها منظمة الصحة العالمية. بدورها الانتقادات الصادرة عن BMGF بموضوع الملاريا أثار رئيس قسم الملاريا بمنظمة الصحة العالمية Dr. Akira Kochi فقدم مذكرة على المدير العام وتسرب الخبر على نيويورك تايمز.New York Times, February 16, 2008 Gates Foundation’s 
Influence Criticized By DONALD G. McNEIL Jr. «كتب الدكتور Dr. Kochi يقول: على الرغم من أن توصية وكالة الصحة باستخدام IPTi كان أقل وأقل وضوحاً إلا وتقاطعت معارضات الوكالة والعلماء والمؤسسين، وقد كتب على W.H.O أن تقاوم تلك الضغوط وتؤكد بقوة على أن مراجعة الأدلة لا يتعلق أبداً بالمصالح الشخصية». بناءً على طلب Dr. Brandling-Bennett من مؤسسة BMGF والمعهد الطبي(IOM) تم عقد مؤتمر للخبراء لتقييم الأدلة المريبة في IPTi – SP وتقديم التوجيه بشأن قيمة الاستثمار في IPTi – SP. ترأس جلسة المؤتمر Myron M. Levine الذي كان وما زال المعتمد المالي من قبل BMGF. اختتم المؤتمر ب «....أن تدخل بنتائج بهذا الحجم الضخم يستحق مزيد من الاستثمار لتحقيق إستراتيجية الصحة العامة لتقليل الإصابة بالملاريا بين الرضع».Committee on the 
Perspectives on the Role of Intermittent Preventive Treatment for 
Malaria in Infants. Assessment of the role of intermittent preventive 
treatment for malaria in infants: letter report. Washington, 
DC:Institute f Medicine, 2008. 
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=12180  مجموعة الخبراء التقنيين في WHO أجابت على تقرير IOM «التزمت WHO بعرض المعلومات المتاحة في كل عام». في النهاية تم استبدال Dr Kochi من قبل أحد أعضاء اتحاد IPTi وهو Dr. Robert Newman. في آذار 2010 أوصت WHO المشاركين في دواء الملاريا sulfadoxine pyrimethamine مع لقاح دوري للأطفال (DTP2, DTP3 ولقاح الحصبة في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى). تم تطبيق التوصية فقط في المناطق ذات انتشار كبير للملاريا ومقاومة أقل تجاه SP ، والمعيارين لا يخلوان من الجدل ويتوفران فقط في مناطق قليلة من أفريقيا. بسبب الانخفاض الأخير في انتشار الملاريا في امتدادات أفريقيا O'Meara, W.P., et al., Effect of a fall in malaria 
transmission on morbidity and mortality in Kilifi, Kenya. Lancet, 2008. 
372(9649): p. 1555-62. 3.Ceesay, S.J., et al., 
Changes in malaria indices between 1999 and 2007 in The Gambia: a 
retrospective analysis. Lancet, 2008. 372(9649): p. 1545-54 وزيادة المقاومة لدواء SP Gesase, S., et al., 
High resistance of Plasmodium falciparum to sulphadoxine/pyrimethamine 
in northern Tanzania and the emergence of dhps resistance mutation at 
Codon 581. PLoS One, 2009. 4(2): p. e4569.Raman, 
J., et al., Five years of large-scale dhfr and dhps mutation 
surveillance following the phased implementation of artesunate plus 
sulfadoxine-pyrimethamine in Maputo Province, Southern Mozambique. Am J 
Trop Med Hyg, 2010. 82(5): p. 788-94. فهناك حاجة لعدد قليل من برامج السيطرة على الملاريا التي تسرع في التدخل.

 المراجع 

 وصلات خارجية 

 IPTi consortium 
 New York Times 2/16/08
 IoM report on IPTi

تصنيف:أمراض مدارية
تصنيف:تربية صحية عامة
تصنيف:ملاريا
تصنيف:وبائيات