Viden, værdi og omstridt ekspertise: Analyse af den danske debat om lægemiddelprioritering
Forfattere: Sarah Wadmann
Tidsskrift: politik (2017-06-01)

## Viden, værdi og omstridt ekspertise: Analyse af den danske debat om lægemiddelprioritering

Sarah Wadmann, ph.d., cand.scient.san.publ., forsker ved KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning

Behandlingsomkostninger har ikke tidligere måttet informere beslutninger om til- og fravalg  af  medicinske  behandlinger  på  danske  hospitaler.  En  prioriteringsmodel  for sygehusmedicin,  som  Danske  Regioner  lancerede  i  foråret  2016,  har  gjort  op  med dette  princip.  Denne  artikel  analyserer  debatten  om  prioriteringsmodellen  og  viser, hvordan den skaber en situation, hvor det nye Medicinråd skal evaluere behandlingsomkostningerne  -  men  uden  at  kunne  gøre  brug  af  gængse  sundhedsøkonomiske metoder til at sammenholde effekter og omkostninger.

## Introduktion

I takt med spredning af ambitioner om evidensbaseret politik (evidence-based policy) er der fulgt en debat om, i hvilken udstrækning politikere bør basere sig på videnskabelige analyser i beslutningsprocesser, hvilken rolle fakta spiller i demokratisk debat, og hvad der  udgør  relevante  beslutningsgrundlag  (Greenhalgh  &amp;  Russell  2009).  Denne  artikel analyserer  et  igangværende  forsøg  på  at  introducere  sundhedsøkonomisk  evaluering  i vurderingen af sygehusmedicin i Danmark. Som reaktion på stigende udgifter til sygehusmedicin har man i flere europæiske lande indført krav om sundhedsøkonomisk evaluering af nye lægemidler (Drummond et al. 2011). I blandt andet England, Norge og Sverige informerer omkostningseffektivitetsanalyser beslutninger om, hvilke lægemidler der skal finansieres inden for de offentlige sundhedsbudgetter (Højgaard et al. 2016). I  Danmark  har  behandlingsomkostninger  hidtil  ikke  måttet  indgå  i  anbefalinger  om ibrugtagning af ny sygehusmedicin (Pedersen 2015). Det markerede derfor et nybrud, da Danske Regioner i foråret 2016 lancerede en prioriteringsmodel, som lagde op til, at analyse af behandlingsomkostninger skal informere beslutninger om, hvilken medicin det offentlige sygehusvæsen skal tilbyde.

Regionernes udspil blev genstand for betydelig debat, og prioriteringsmodellen blev  justeret  efter  kritik  fra  centrale  aktører.  Det  kunne  i  den  sammenhæng  undre,  at Danske Regioner ikke tog afsæt i prioriteringsmodeller, som er udviklet i Norge og Sverige,  eftersom der tilsyneladende er opnået positive erfaringer med modellerne i disse lande, og der er væsentlige lighedspunkter med det danske sundhedsvæsen (Højgaard et al.  2016).  I  stedet  blev  tyske  erfaringer  et  referencepunkt  for,  hvad  regionernes  formandskab omtalte som en 'dansk model' tilpasset de 'unikke' danske forhold (Hansen &amp; Stenbæk 2016). Dette til trods for at man i Tyskland ikke inddrager behandlingsomkostningerne  i  kategoriseringen  af  lægemidlers  merværdi  (Højgaard  et  al.  2016). Spørgsmålet er, hvad der er på spil for aktørerne i debatten om prioriteringsmodellen, og hvordan det har påvirket de politiske løsninger. For at søge svar herpå er formålet med artiklen  at  undersøge,  hvilke  opfattelser  af  værdi  der  stod  på  spil  i  debatten  om prioriteringsmodellen, og hvordan de bidrog til at forme det politiske mulighedsrum.

Analysen viser, hvordan fortalere og kritikere italesatte forskellige forståelser af, hvad der udgør relevant ekspertise, acceptable fordelingsprincipper og en legitim basis for prioriteringsbeslutninger. I artiklen argumenteres det, at denne dissonans har været med til at forme, hvad der blev politisk mulige løsninger. I et forsøg på at integrere forskellige  opfattelser  af  værdi  lægger  prioriteringsmodellen  op  til,  at  der  skal  foretages sundhedsøkonomiske evalueringer - men uden mulighed for at benytte gængse sundhedsøkonomiske metoder til at sammenholde effekt og omkostninger. Endelig diskuteres det, hvilke implikationer det kan have for operationaliseringen af prioriteringsmodellen og politiske målsætninger om prisreduktioner.

## Analytisk og metodisk tilgang

Debatten  om  prioriteringsmodellen  analyseres  som  et  eksempel  på,  hvad  Hanne  Foss Hansen og Olaf Rieper (2011) kalder evidenspolitik .  Det  vil  sige  en  form  for  politik, som  vedrører  konflikter  om,  hvad  der  konstituerer  potentielt  anvendelig  viden  for  at træffe kollektivt bindende beslutninger (Hansen &amp; Rieper 2011). Videnskab spiller ofte ind i spørgsmål om magt, retfærdighed, etik og gruppeidentitet, og når sådanne spørgsmål  bliver  kontroversielle,  kan  videnskab  blive  en  arena  for  politisk  debat  (Brown 2015).  Når  aktører  i  diskussionerne  henviser  til,  hvad  der  er  'nyttigt',  'ønskværdigt', 'rigtigt',  'acceptabelt'  etc.,  er  de  med  til  at  skabe  bestemte  opfattelser  af,  hvad  der  er værdifuldt. I situationer, hvor der opstår modstrid eller usikkerhed om, hvilke værdier der gælder - hvad David Stark (2009) kalder dissonans -  må  aktører  aktivt  begrunde deres  opfattelser  af  værdi.  Gennem  sådanne  begrundelser  bliver  det  muligt  at  studere værdier og de grundlæggende idéer om, hvad der er godt, rigtigt, væsentligt etc., som de udtrykker. Inden for Science and Technology Studies-traditionen er der udviklet en gren af 'værdi-studier' (valuation studies) (fx Dussauge et al. 2015), der trækker på ameri- kansk pragmatisme (Dewey 1939). I tråd med disse studier opfattes 'værdi' i denne artikel som noget, der aktivt skabes gennem stadig forhandling. Hvad der anses som gældende værdier, forstås altså som resultat af en kamp for at etablere bestemte opfattelser af, hvad der er værdifuldt. Jeg er derfor interesseret i, hvordan forskellige og eventuelt modstridende opfattelser af, hvad der er værdifuldt, interagerer i debatten om prioriteringsmodellen - ikke for at afgøre, hvilke opfattelser der er de 'rette', men for at forstå, hvordan det påvirker de politiske handlemuligheder. Analytisk betyder det, at jeg ikke på  forhånd  har  defineret  kategorier  for,  hvad  der  er  'værdifuldt',  men  lader  empirien være styrende for, hvilke kategorier der fremdrages.

For at forstå hvad der er på spil for aktørerne i debatten om prioriteringsmodellen, er det nødvendigt også at se mere detaljeret på diskussionerne om vidensgrundlaget for lægemiddelprioritering. For at kunne gøres til genstand for sammenlignende analyse må lægemidler kategoriseres på forskellig vis (Sjögren &amp; Helgesson 2007). Medicinske behandlinger er altså ikke nødvendigvis sammenlignelige per se, men skal gøres sammenlignelige,  eksempelvis  ved  at  opgøre  behandlingsresultater  og  -omkostninger  ved hjælp af standardiserede mål. Tilvejebringelsen af vidensgrundlag for lægemiddelprioritering  involverer  dermed  et  arbejde  med  at  skabe kommensurabilitet (Espeland  &amp; Stevens 1998), det vil sige et arbejde med at gøre lægemidler evaluerbare i forhold til en fælles skala. Gennem dette arbejde udtrykkes også værdier, fordi det er med til at forme, hvad  der  tæller  som  relevante  beslutningsgrundlag  og  opfattes  som  sammenlignelige alternativer. Eksempelvis har læger, lægemiddelmyndigheder, lægemiddelvirksomheder og patienter ikke nødvendigvis samstemmende opfattelser af, hvad der udgør 'ligeværdige' behandlingsvalg (Wadmann &amp; Bang 2015). Afvisning af kommensurabilitet kan derfor også forstås som en politisk respons i den forstand, at aktører herved giver udtryk for,  at  de  ikke  ser  det  som  et  passende  eller  retvisende  udtryk  for  værdi  (Espeland  &amp; Stevens 1998).

Analysen er baseret på offentligt tilgængelige dokumenter om lægemiddelprioritering og Medicinrådet. Via Infomedia er der søgt efter omtale af Medicinrådet i landsdækkende dagblade, radio- og tv-indslag  (oktober  2015-november  2016).  Desuden  er relevante artikler i fagbladene Dagens Pharma og Altinget blevet identificeret, og der er søgt  efter  dokumenter  via  bl.a.  Danske  Regioners  og  Sundheds-  og  Ældreministeriets hjemmesider. I analysen beskrives først Danske Regioners udspil og det mulighedsrum for lægemiddelprioritering, de søgte at etablere. Dernæst beskrives hovedpunkter i den kritik, som blev rejst i den offentlige debat, og i lyset heraf redegøres der for justeringerne af prioriteringsmodellen. For at forstå, hvorfor prioriteringsmodellerne i Norge og Sverige  tilsyneladende  ikke  var  accepterede  inspirationskilder,  stiller  det  sidste  afsnit skarpt på den del af debatten, som fokuserede på effektmålet kvalitetsjusterede leveår (quality-adjusted life-years, QALY).

## Regionernes udspil

'Kongstanken' med prioriteringsmodellen blev af regionernes formandskab præsenteret som et ønske om at '[bruge] landets sundhedskroner bedre, så de gavner endnu flere patienter' (Hansen &amp; Stenbæk 2016, s. 26). Formanden uddybede, at 'patienterne' efter hans opfattelse har 'krav på', at 'midlerne [fordeles], så de kommer flertallet til gode' (Hansen  2016,  s.  7).  Hermed  udtrykte  formanden,  at efficient ressourceudnyttelse og fordeling af offentlige ressourcer ud fra flertallets bedste udgør centrale værdier i forhold  til  lægemiddelprioritering.  Dermed  begrundede  han  behovet  for  prioriteringsmodellen ud fra en utilitaristisk opfattelse af, hvad der er værdifuldt: det, der er til størst gavn for de fleste. Idéen er kort fortalt, at alle vil blive bedre stillet, hvis samfundets samlede nytte maksimeres (Wulff, Pedersen &amp; Rosenberg 2003). Ifølge Danske Regioners  notat  af  5.  februar  2016  er  formålet  med  prioriteringsmodellen  desuden  at  sikre 'hurtig og ensartet ibrugtagning af nye sygehuslægemidler på tværs af sygehuse og regioner',  'større  krav  til  dokumentationen'  for  medicinens  'gavn'  og  et  'stærkere grundlag' for prisforhandlinger og udbud (Danske Regioner 2016e). Dermed blev også hurtig  ibrugtagning , geografisk  lighed  i  behandlingsudbud og mulighed  for  prispres italesat som væsentlige værdier.

Dette  skulle  opnås  via  ændringer  i  den  eksisterende  beslutningsstruktur  og  vidensgrundlaget for prioriteringsbeslutninger. Ændringen i beslutningsstrukturen indebar en sammenlægning af de daværende råd - Koordinationsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin  (KRIS)  og  Rådet  for  Anvendelse  af  Dyr  Sygehusmedicin  (RADS)  -  i  ét medicinråd (Medicinrådet) (Danske Regioner 2016e). Ifølge Danske Regioners oplæg skal Medicinrådet favne lægelig og farmakologisk ekspertise og inddrage hovedinteressenter på området. På baggrund af 'politisk givne rammer' skal det træffe 'uafhængige beslutninger' om, hvorvidt ny medicin skal tages i brug som 'standardbehandling' på hospitalerne (Danske Regioner 2016e). Her italesættes uafhængighed som en væsentlig værdi i relation til prioriteringsbeslutninger. I tråd hermed udtrykte regionsformanden behov for 'en procedure, hvor det faglige grundlag er bærende for, om en ny medicin skal tages i brug - og ikke en afstemning i et regionsråd' (Nielsen 2016a). Regionsformanden lagde altså op til, at prioriteringsbeslutninger ikke skal bygge på politiske præferencer, men faglige vurderinger. Dermed begrundede han prioriteringsmodellen med et behov for objektivitet, som ofte knyttes sammen med ambitioner om evidensbaseret beslutningstagning (jf. Greenhalgh &amp; Russell 2009).

KRIS og RADS har tidligere foretaget lægefaglige vurderinger af sygehusmedicin, og en del af metodikken herfra videreføres i Medicinrådet. Det nye består dels i, at Medicinrådet skal kategorisere lægemidler med hensyn til deres 'merværdi', dels i at regionernes  indkøbscentral,  Amgros,  skal  foretage  en  sundhedsøkonomisk  analyse. Merværdi defineres af Danske Regioner som 'den ekstra værdi et lægemiddel tilbyder i forhold til nuværende behandling med hensyn til livsforlængelse, bivirkninger og livskvalitet'  (Danske  Regioner  2016e).  Her  forstås  merværdi  altså  som  den  behandlingsmæssige gevinst, som et lægemiddel giver i forhold til eksisterende alternativer. I den henseende  er  den  danske  model  af  tysk  islæt.  I  tråd  med  det  tyske  analyseinstitut IQWIG (Højgaard et al. 2016) lægger Danske Regioner op til, at Medicinrådet skal placere lægemidler i én af seks kategorier for merværdi: 1) 'stor merværdi', 2) 'vigtig merværdi',  3)  'lille  merværdi',  4)  'ingen  merværdi',  5)  'negativ  merværdi'  og  6)  'ikkedokumenterbar merværdi' (Danske Regioner 2016e). Dermed foretages en kategorisering og rangering af lægemidler, som gør dem evaluerbare med hensyn til deres behandlingsmæssige værdi (jf. Sjögren &amp; Helgesson 2007). Denne kategorisering gør det muligt at tale om, at ikke alle lægemidler tilbyder lige stor merværdi, og at nogle lægemidler kan have negativ merværdi forstået på den måde, at deres behandlingsmæssige gevinst er ringere end eksisterende behandlingsmuligheder. Dermed søger Danske Regioner  at  skabe  et  mulighedsrum,  hvor  'mere  værdifulde'  behandlinger  kan  skelnes  fra 'mindre værdifulde'.

I regionernes udspil lægges der desuden op til, at Amgros 'forbereder en sundhedsøkonomisk analyse […] baseret på den faglige kategori og lægemidlets afledte omkostninger' (Danske Regioner 2016e). Formålet med analysen er ifølge regionerne at 'vurdere og beregne, hvilket prisinterval man vil kunne acceptere' i Amgros' prisforhandlinger  med  lægemiddelvirksomhederne  (Danske  Regioner  2016e).  Det  blev  dog ikke specificeret, hvordan omkostningerne skulle forholdes til den behandlingsmæssige merværdi for at nå frem til det 'acceptable' prisinterval. Efter at være blevet orienteret af  Amgros om forhandlingerne skulle Medicinrådet udarbejde en anbefaling til regionerne efter et enkelt princip: Hvis den forhandlede pris var 'lavere eller lig det beregnede prisinterval', skulle Medicinrådet fremsende en anbefaling om, at 'lægemidlet skal tilbydes  som  standardbehandling  eller  protokolleret  ibrugtagning',  det  vil  sige,  at  lægemidlet indføres som behandlingstilbud for en patientgruppe i en given periode, mens der samles data om brugen og virkningerne (Danske Regioner 2016d). Hvis prisen derimod var højere, skulle Medicinrådet 'meddele, at lægemidlet ikke kan anbefales ibrugtaget  som  standardbehandling'  (Danske  Regioner  2016e).  Regionernes  udspil  lagde dermed op til, at en ny ekspertgruppe - sundhedsøkonomer i Amgros - skulle få væsentlig indflydelse på anbefalinger om at tage ny sygehusmedicin i brug. Ifølge udspillet skal de beregne det 'acceptable prisniveau', der forekommer at være et afgørende kriterium for en positiv eller negativ anbefaling. Dermed udtrykkes ikke blot opfattelser af, hvad  der  anses  for  værdifuldt  i  relation  til  lægemiddelprioritering,  men  også  hvilken ekspertise det er relevant at inddrage for at opnå viden om, hvad der værdifuldt.

Opsummerende kan udspillet om Medicinrådet forstås som et forsøg på at etablere et politisk mulighedsrum, hvor ibrugtagning af sygehusmedicin kan prioriteres på basis af klare anbefalinger, som hviler på faglige, uafhængige vurderinger af lægemidlers  behandlingsmæssige merværdi og behandlingsomkostninger. Når dette er væsentligt for Danske Regioner, hænger det blandt andet sammen med, at regionernes udgifter til sygehusmedicin næsten er fordoblet siden 2007 (Toft 2015). En medvirkende årsag til stigningen er ibrugtagning af nye lægemidler, som er blevet højt prissat. Eksempelvis er kræftlægemidlet Ipilimumab markedsført i Danmark til en pris, der fører til gennemsnitlige behandlingsomkostninger på omkring 800.000 kr. pr. patient. Det er derfor for- bundet  med  væsentlig  budgetpåvirkning  for  regionerne  at  tage  ny  sygehusmedicin  i brug. Når der er tale om nye behandlingsprincipper, har regionerne desuden begrænset mulighed for at skabe prispres, når der ikke er et grundlag, hvorudfra det kan vurderes, om et lægemiddel er 'prisen værd'. Danske Regioner har tidligere søgt at slå til lyd for tydeligere  prioritering  på  lægemiddelområdet,  men  uden  at  opnå  landspolitisk  opbakning. Dette var tydeligt i valgkampen i forsommeren 2015, hvor statsministerkandidater fra begge fløje (S og V) forsikrede borgerne om, at man ville sikre adgang til ny sygehusmedicin - uanset prisen (Lynge 2015, Vangkilde &amp; Rasmussen 2015). Historisk er der eksempler på, at landspolitikere efter kritisk pressedækning og appel fra patientforeninger  har  ændret  anbefalinger  om  brugen  af  specifikke  lægemidler. 1 Derfor  var  det væsentligt for regionerne at opnå opbakning til prioriteringsmodellen.

## Modtagelsen af Danske Regioners udspil

Regionernes udspil blev genstand for betydelig debat i dagspressen. Lægeforeningen, som aktivt havde bidraget til at sætte prioritering på den sundhedspolitiske dagsorden, udtrykte ikke overraskende opbakning til Danske Regioners initiativ. Lægeforeningens formand fremhævede, at det vil 'understøtte en mere fair fordeling af ressourcerne' og sikre, at 'patienterne samlet set får mere sundhed for pengene' (Ritzau 2016). Formanden begrundede dermed også opbakningen til udspillet ud fra en utilitaristisk opfattelse af værdi. Lægemiddelindustriforeningen (Lif) forholdt sig afventende, men udtalte bekymring  om  at  prioriteringsmodellen  kan  forsinke  patienters  adgang  til  ny  medicin (Holst &amp; Toft 2016). Her fremhæves hurtig ibrugtagning igen som en væsentlig værdi i relation til lægemiddelprioritering - men denne gang som en bekymring om, at den kan være truet. Med særlig kritisk stemme talte landets store patientforeninger. Formanden for  Danske  Patienter  bemærkede,  at  'et  medicinråd  kan  være  meget  fornuftigt',  men fandt det 'stærkt problematisk', at 'den faglige vurdering' af et nyt lægemiddel efter hans opfattelse blev overgivet til 'økonomerne i Amgros', som 'i et mørkt rum' kan 'bedømme, om det er prisen værd' (Nielsen 2016a, s. 12). I tråd hermed udtrykte en række patientforeninger i et fælles debatindlæg bekymring om, at 'sundhedsøkonomer og købmænd' efter deres opfattelse 'i realiteten [ville] træffe beslutninger om, hvilke medicinske behandlinger […] der kan accepteres i det danske sundhedsvæsen' (Engberg et al. 2016, s. 27). Uagtet at der i Danske Regioners udspil blev lagt op til, at sundhedsøkonomisk  analyse  skulle  supplere  Medicinrådets  vurdering  af  den  behandlingsmæssige merværdi, fremhævede disse patientforeninger, hvad de opfattede som en uac- ceptabel  placering  af  beslutningskompetence  hos  Amgros-ansatte  sundhedsøkonomer. Hermed udtrykte  patientforeningerne  også  opfattelser  af,  hvem  der  skal  have  legitim indflydelse på prioriteringsbeslutninger. Men modsat regionernes udspil bestred patientforeningerne legitimiteten af sundhedsøkonomisk indflydelse. De argumenterede i stedet for, at beslutninger om ibrugtagning af lægemidler bør hvile på klinisk ekspertise og fremførte, at såfremt det er nødvendigt at afvise ibrugtagning af ny sygehusmedicin, bør det ske 'i en åben debat i et medicinråd med efterfølgende politisk beslutning' (Engberg et al. 2016, s. 27). I kontrast til regionsformandens betoning af faglighed frem for politiske præferencer argumenterede patientforeningerne altså for, at prioritering netop er et politisk  anliggende.  Mens  regionsformanden  lagde  op  til,  at  legitimiteten  af  prioriteringsbeslutninger bør hvile på fagkundskab, fordi det kan bidrage til at sikre en efficient allokering af offentlige ressourcer, lagde patientforeningerne op til, at legitimiteten af prioriteringsbeslutninger bør hvile på demokratisk repræsentation, fordi folkevalgte har mandat  til  at  fordele  offentlige  ressourcer.  Patientforeningerne  søgte  dermed  også  at påvirke det politiske mulighedsrum. Ved at italesætte den sundhedsøkonomiske indflydelse  på  prioritering  af  sygehusmedicin  som  illegitim  stillede  de  spørgsmålstegn  ved den centrale nyskabelse i Danske Regioners udspil.

1 Eksempelvis besluttede den daværende SR-regering mod amternes anbefaling i 1999, at patienter med fremskreden sclerose skulle have tilbudt behandling med lægemidlet betainterferon. Behandlingsudgifterne for de omkring 2.000 patienter blev anslået til 100-200 mio. kr. pr. år. I 2011 blev en anbefaling fra Kræftstyregruppen om ikke at tilbyde lægemidlet avastin som standardbehandling til lungekræftpatienter omstødt efter kritisk medieomtale. Behandlingen var i første omgang blevet afvist, fordi behandlingen i gennemsnit koster 100.000 kr. pr. patient, og der var dokumenteret en gennemsnitlig livsforlængelse på fire måneder.

Med henvisning til at de sundhedsøkonomiske analyser skulle foregå i et 'mørkt rum', udtrykte formanden for Danske Patienter bekymring for, at grundlaget for prioriteringsbeslutninger skulle savne transparens. Mere direkte hævdede en række patientforeninger, at regionernes prioriteringsmodel ville indebære, at 'man ikke kan få indsigt i, hvad det er for beregninger, der er foretaget, og hvad det er for antagelser, sundhedsøkonomerne i Amgros har gjort sig' (Engberg et al. 2016, s. 27). Udtalelserne kan forstås  i  lyset  af,  at  Danske  Regioners  udspil  ikke  beskriver  det  metodiske  grundlag  for lægemiddelvurderingerne, eftersom det netop var et udspil. Mere generelt udtrykte de også  en  opfattelse  af transparens som  værdifuldt  i  lægemiddelprioritering  -  men  en værdi som ifølge patientforeningerne kunne være truet. Videre stillede formændene for Kræftens Bekæmpelse og Dansk Selskab for Klinisk Onkologi sig spørgende over for, hvor 'grænsen går' i forhold til det 'acceptable prisinterval', og hvor 'meget syge patienter, som kan have gavn af en behandling, som er meget kostbar' står i den forbindelse (Crüger &amp; Lassen 2016, s. 9). Hermed udtrykte de bekymring for, hvordan individuelle behov tilgodeses, hvis sygehusmedicin skal prioriteres ud fra et princip om størst gavn for flertallet. I kontrast til den utilitaristiske opfattelse af værdi i regionernes udspil italesatte de en pligtetisk opfattelse af, hvad der er værdifuldt: det der gøres med henblik på at hjælpe den, der har behov (Wulff, Pedersen &amp; Rosenberg 2003). Gennem italesættelsen af en kontrasterende opfattelse af værdi søgte patientforeningerne altså at etablere en anden målestok for vurdering af værdi end den, som regionerne lagde op til: En målestok som betoner individets behov.

Blandt landspolitikerne var modtagelsen blandet. SF og R roste regionernes initiativ, mens DF forholdt sig kritisk. Den Venstre-ledede regering og socialdemokraterne pointerede, at prioritering ikke kun er et anliggende for regionerne, fordi sager kan ende på sundhedsministerens bord (Nielsen 2016b). Knap to måneder senere præsenterede et enigt  Folketing  (FT)  en  landspolitisk  ramme  i  form  af  '7  overordnede  principper  for prioritering på området for sygehuslægemidler' (Sundheds- og Ældreministeriet 2016). Flere af prioriteringsprincipperne har direkte reference til Danske Regioners udspil og udtrykker dermed de samme værdier, herunder at vurdering af lægemidler skal hvile på faglighed og uafhængighed via brug af 'objektive kriterier' og inddragelse af den 'nødvendige  og  tilstrækkelige  faglige  ekspertise.  Derudover  at  der  skal  sikres geografisk lighed, hurtig ibrugtagning af nye lægemidler samt mere efficient ressourceudnyttelse, idet  forholdet  mellem  et  lægemiddels  'pris'  og  dets  behandlingsmæssige  'merværdi' skal være 'rimeligt', hvis det være 'standardbehandling'. Dermed blåstemplede folketingspolitikerne, at omkostninger inddrages i vurderingen af ny sygehusmedicin. Samtidig slog de dog fast, at omkostningerne ikke kan være det afgørende kriterium, hvis der er en klar behandlingsmæssig merværdi, idet lægemidler med 'veldokumenteret mereffekt  ikke  [skal]  afvises  alene  på  grund  af  økonomi'.  I  tråd  med  patientforeningernes udtalelser  blev transparens fremhævet  som  en  væsentlig  værdi,  der  skal  sikres  via åbenhed i processer, kriterier, metoder mv. Endelig blev der også italesat et behov for at tilgodese individuelle behandlingsbehov. FT fastslog, at der 'ud fra en konkret lægefaglig  vurdering' skal være mulighed for at 'behandle med lægemidler, som er afvist til standardbehandling' (Sundheds- og Ældreministeriet 2016, s. 2). Mens Danske Regioners  udspil  lagde  op  til,  at  prioriteringsbeslutninger  skal  træffes  centralt  og  tilgodese flertallets interesser, blev der her skabt rum for, at læger kan afvige fra Medicinrådets anbefalinger af hensyn til den enkelte patients interesser. Dermed inkorporerede prioriteringsprincipperne  også  den  pligtetiske  opfattelse  af  værdi,  som  patientforeningerne italesatte. I lyset af debatten og drøftelser med interessenter præsenterede Danske Regioner i april 2016 en justeret prioriteringsmodel.

## Justering af prioriteringsmodellen

Justeringen indebar ifølge regionernes formand, at 'økonomien er trængt lidt i baggrunden, mens den lægelige faglighed er kommet mere i forgrunden' (Nielsen 2016c, s. 2). Konkret kommer det til udtryk ved en mindre ændring af rådets sammensætning, hvorved Danske Regioner forventede, at 'minimum 16 ud af 20 medlemmer' af rådet ville have 'lægefaglig baggrund' (Danske Regioner 2016b, s. 1). Derudover blev der lagt op til, at 46 eksisterende fagudvalg med 'landets førende læger' (Danske Regioner 2016b) overgår fra RADS til Medicinrådet, som skal høre relevante fagudvalg ved kategoriseringen af lægemidlernes merværdi (Danske Regioner 2016c). Samtidig blev Medicinrådets kompetence styrket. Det sker ved, at rådet gives mulighed for at 'foretage en efterprøvning af forholdet mellem lægemidlets pris og merværdi' i tilfælde, hvor den forhandlede  pris  overstiger  det  'acceptable  prisinterval'  (Danske  Regioner  2016d,  s.  4). Hermed lægges der op til, at den endelige vurdering af, hvorvidt forholdet mellem merværdi  og  omkostninger  er  acceptabelt,  ligger  hos  Medicinrådet.  Justeringen  betyder også en udvidelse af udfaldsrummet for Medicinrådets anbefalinger, idet der åbnes mu- lighed for,  at  Medicinrådet  kan  lave  anbefalinger  om  begrænset ibrugtagning, eksempelvis ved at anbefale ibrugtagning for en snævrere behandlingsindikation eller en afgrænset  patientgruppe  (Danske  Regioner  2016d).  Dermed  skabes  der  rum  for,  at  nye lægemidler kan tages i  brug  til  afgrænsede  patientgrupper  uden  at  blive  udbredt  som standardbehandling for alle med en given lidelse. Desuden fastslår Danske Regioner, at det fortsat 'er op til den enkelte læge at vurdere, hvilken medicin der er bedst for den enkelte patient', men at det kræver 'en faglig begrundelse at afvige' fra Medicinrådets anbefalinger (Danske Regioner 2016d, s. 6). Dermed lægges der op til, at patienter også kan få adgang til lægemidler, som ikke anbefales som standardbehandling, hvis en behandlende læge vurderer det nødvendigt. Dette skal ses i lyset af, at de landspolitiske prioriteringsprincipper lægger op til, at prioriteringsmodellen både skal kunne optimere nytten  for  de  fleste og tilgodese  individuelle  behov.  Med  muligheden  for  at  anbefale begrænset brug og princippet om den fri ordinationsret søgte Danske Regioner at håndtere den potentielle spænding mellem disse kontrasterende opfattelser af værdi.

Endelig er det i regionernes reviderede udspil tydeliggjort, hvordan transparens skal sikres. Det fremgår bl.a., at kommissorium, dagsordner, mødereferater og høringsmateriale i forbindelse med Medicinrådets vurderinger offentliggøres (Danske Regioner 2016f). Endvidere er der udkast til metodevejledninger for vurderingen af behandlingsmæssig  merværdi  samt  den  sundhedsøkonomiske  analyse.  Deraf  fremgår  det,  at  den sundhedsøkonomiske analyse er en 'omkostningsanalyse', som vurderer de 'inkrementale omkostninger' ved ibrugtagning af et nyt lægemiddel (Amgros 2016; Danske Regioner 2016c). Tilbage står imidlertid fortsat spørgsmålet om, hvordan behandlingsmæssig merværdi og omkostninger skal sammenvejes for at nå frem til det 'acceptable prisniveau'. Som en professor i sundhedsøkonomi konstaterede, gav den reviderede model fortsat intet bud på, hvordan Medicinrådet og Amgros 'helt konkret [skal] vurdere, om lægemidlernes effekt står i rimeligt forhold til deres pris på en systematisk og ensartet måde' (Hildebrandt 2016a). Professoren efterlyste et 'standardiseret outcomemål', der kan bidrage til at 'operationalisere', hvad vi i Danmark er villige til at betale for lægemidler med større eller mindre behandlingsmæssig merværdi. For at forstå væsentligheden af  dette  må  vi  tæt  på  den  del  af  debatten,  som  handler  om  sundhedsøkonomiske metoder. Gennem analyse af den kontrovers, der udspillede sig om effektmålet QALY, peges  i  det  følgende  på  mulige  grunde  til,  at  Medicinrådet  og  Amgros  er  blevet  ladt uden mulighed for at benytte et af de mest udbredte sundhedsøkonomiske mål til vurdering af lægemidlers omkostningseffektivitet.

## Kampen om QALY

Gennem de seneste 50 år har sundhedsøkonomer arbejdet på at udvikle metoder til at opgøre og sammenligne medicinske behandlingers værdi (Nord 1999). En metode til at sammenholde  lægemidlers  behandlingsmæssige  effekter  med  behandlingsomkostnin- gerne er via analyse af omkostningseffektivitet . 2 Her formuleres spørgsmålet om lægemidlets værdi som et spørgsmål om, hvorvidt forholdet mellem de forventede behandlingseffekter og de forventede behandlingsudgifter er gunstigt set i forhold til relevante behandlingsalternativer. På den måde har sundhedsøkonomer søgt at skabe grundlag for at vurdere, hvilke lægemidler der kan siges at være mest omkostningseffektive . Forsimplet  er  idéen,  at  valget  af  de  mest  omkostningseffektive  behandlinger  vil  føre  til  den mest efficiente brug  af  offentlige  ressourcer  (Drummond  et  al.  2005).  Dette  fokus  på ressourcefordeling  bygger  på  en  forståelse  af,  at  ressourcerne  i  sundhedsvæsenet  er knappe, og at der er risiko for, at nye, dyre lægemidler fortrænger andre lægemidler, som er mere omkostningseffektive, hvis man ikke har måder at vurdere, hvilke lægemidler der giver 'mest effekt for pengene'. Problemet handler i denne optik om at undgå unødigt ressourceforbrug (jf.  Moreira  2012).  Da  man  sammenligner omkostninger pr. effektenhed, kræver analysen, at effekten af forskellige behandlinger opgøres i samme enhed (Drummond et al. 2005). Analyse af omkostningseffektivitet involverer altså et arbejde med at skabe kommensurabilitet forstået på den måde, at lægemidlernes virkninger udtrykkes ved hjælp af en fælles måleenhed (jf. Espeland &amp; Stevens 1998). Medicinsk behandling kan ikke blot have betydning for dødelighed men også sygelighed. Mål for sygelighed varierer imidlertid ofte mellem sygdomsgrupper. Det var en del af afsættet  for,  at  sundhedsøkonomer  i  1970'erne  søgte  at  udvikle  nye  mål,  som  kunne udtrykke effekten af medicinsk behandling ikke blot i relation til livslængde men også livskvalitet,  og  som  muliggjorde  sammenligning  på  tværs  af  behandlingsområder  (se Moreira 2012). Effektmålet, som har vundet størst udbredelse, kaldes kvalitetsjusterede leveår (Weinstein &amp; Stason 1977). Simpelt fortalt består 'kvalitetsjusteringen' i, at levetiden, som patienter kan tilbringe i forskellige helbredsstadier, vægtes ud fra, hvor foretrukne  helbredsstadierne  er.  Vægtene  er  fremkommet  ved  at  lade  en  gruppe  personer vurdere forskellige helbredstilstande på en skala fra 0 (defineret som død) til 1 (defineret  som  perfekt  helbred)  ud  fra  deres  præferencer  (Drummond  et  al.  2005).  Gennem denne kategorisering af helbredstilstande bliver det muligt at integrere forskellige kliniske effekter i en fælles skala for den oplevede ønskværdighed af livet i en given helbredstilstand.  Derved  kan  omkostninger  pr.  effektenhed  sammenlignes  for  forskellige behandlinger - også selvom behandlingerne giver anledning til forskellige slags kliniske effekter.  Gennem  denne  kategorisering  har  sundhedsøkonomer  altså  søgt  at  skabe kommensurabilitet  mellem  medicinske  behandlinger,  som  ikke  nødvendigvis  er  sammenlignelige ud fra kliniske standarder.

Omkostninger pr. QALY udtrykker relativ - ikke absolut - omkostningseffektivitet. Derfor tilbyder målet ikke i sig selv svar på, hvad de 'acceptable' behandlingsomkostninger er (Sjögren &amp; Helgesson 2007). For at kunne afgøre om et nyt lægemiddel er 'prisen  værd',  behøves derfor et vurderingsgrundlag. Grundlæggende handler det om, hvad et samfund vil acceptere at betale for en given behandlingsmulighed. Vurderingsgrundlaget er i England, Norge og Sverige udtrykt ved et mere eller mindre eksplicit defineret niveau for de 'acceptable' omkostninger pr. QALY. Niveauet er ikke at forstå som en politisk vedtaget grænseværdi, men snarere som et niveau, der er opnået præcedens  om  via  konkrete  beslutninger.  Niveauet  kan  desuden  variere  i  forhold  til  andre kriterier såsom sygdomsalvor (Højgaard et al. 2016). Dermed er det ikke blot hensynet til omkostningseffektivitet, som informerer prioriteringsbeslutninger i disse lande, selvom den offentlige debat i Danmark kan give det indtryk. Ved at skabe et grundlag for vurderingen  af  nye  lægemidler,  som  inkluderer  omkostningerne,  er  det  erfaringen  fra England, Norge og Sverige, at der skabes et bedre udgangspunkt for prisforhandlinger med lægemiddelvirksomheder, og i nogle tilfælde opnås prisreduktioner (Højgaard et al. 2016).  Åbenhed  om  niveauet  for  de  'acceptable'  omkostninger  pr.  QALY  indebærer imidlertid  en  risiko  for  strategisk  prissætning.  Sundhedsmyndighederne  søger  derfor typisk  at  holde  informationen  konfidentiel.  I  England,  hvor  man  siden  slutningen  af 1990'erne  har  benyttet  QALY-baseret  omkostningseffektivitetsanalyse  i  lægemiddelvurderinger, har der været rejst kritik af, at det kun var den offentlige vurderingsinstitution the National Institute for Clinical Excellence, NICE, der havde adgang til de fulde økonomiske modeller (Moreira 2012). Hensynet til at skabe prispres og efficient brug af offentlige ressourcer kan dermed have betydning for mulighederne for at sikre transparens i grundlaget for prioriteringsbeslutninger (Højgaard et al. 2016).

2 En anden evalueringsteknik er omkostningsminimeringsanalyse. Metoden kan bruges til at drage simple sammenligninger mellem lægemidler, som vurderes ensartede med hensyn til klinisk effekt, men ikke til at vurdere, hvorvidt lægemidler, som er dyrere men også mere effektfulde end eksisterende behandlinger, er 'prisen værd'.

Brugen af QALY i prioriteringsmodeller i flere europæiske lande kan tages som udtryk for en vis institutionalisering af effektmålets brug ved lægemiddelprioritering. I Danmark er brugen af QALY desuden skrevet ind i Lægemiddelstyrelsens retningslinjer for samfundsøkonomiske analyser af lægemidler (Alban, Keiding &amp; Søgaard 1998), der gennem flere år har støttet vurderingen af lægemidler i praksissektoren. På trods heraf har en del af modstanden mod prioritering af sygehusmedicin i Danmark været koncentreret netop om QALY. I dagspressen er QALY blevet omtalt som en metode til at 'sætte pris på et menneskeliv' (Winther &amp; Thorup 2012a). Med udgangspunkt i patienthistorier har patienter, patientforeninger og Etisk Råd advaret mod at 'sætte menneskeliv på formel' og 'miste mennesket i regnestykket' (se eksempelvis Kjeldtoft 2016, Winther &amp; Thorup 2012a, Winther &amp; Thorup 2012b). Dermed fremlægges brugen af QALY som en metode til at vurdere, hvorvidt det er 'værd' at investere i behandlingen af givne patienter. Kritikken kan forstås som en afvisning af den kommensurabilitet mellem medicinske behandlinger, som brugen af et standardiseret effektmål lægger op til. Ifølge disse kritikere indebærer standardiseringen en risiko for, at individuelle behandlingsbehov ikke kan tilgodeses.  På  den  baggrund  italesættes  det  som  en  moralsk  betænkelig praksis. Sundhedsøkonomer har kaldt denne fremlægning for 'misforstået' og et 'udtryk for uvidenhed' og har betonet, at brugen af QALY handler om at få mest muligt ud af de fælles ressourcer (Hildebrandt 2016a). Her udtrykkes altså atter en spænding mellem en pligtetisk  og  en  utilitaristisk  opfattelse  af  værdi.  Endvidere  rejste  kritikere  en metodekritik. Fra Kræftens Bekæmpelse blev det fremhævet, at QALY kan være behæftet  med  'betydelig  måleusikkerhed',  og  at  der  sjældent  er  'én  entydig  empirisk  be- stemmelse af en QALY', fordi vægtningen af helbredstilstande kan variere fra kontekst til kontekst (Hildebrandt 2016b). Hermed stillede patientforeningen spørgsmålstegn ved validiteten af effektmålet. Videre blev det fra Kræftens Bekæmpelse bemærket, at sundhedsøkonomi ikke er en 'eksakt' videnskab, men en kompliceret 'adfærdsvidenskab', hvorfor de fandt, at prioritering på basis af sundhedsøkonomiske metoder 'aldrig [kan] blive 100 % objektiv' (Hildebrandt 2016b). Dermed betvivlede patientforeningen regionernes argument om, at prioriteringsmodellen skulle sikre objektivitet . Endelig blev det fra patientforeningen kommenteret, at brugen af en 'QALY-model' vil kunne betyde, at 'kritikerne  får  ret  i,  at  det  er  sundhedsøkonomerne  og  ikke  læger  og  politikere,  som bestemmer' (Hildebrandt 2016b). Det kan forstås i lyset af, at det for sundhedsøkonomiske - såvel som andre - analyser af lægemidlers værdi er en præmis, at de hviler på bestemte antagelser om, hvad der er værdifuldt. For de, som ikke har indsigt i metoderne, kan det være uigennemskueligt, på hvilket grundlag en prioritering er foretaget. Her bruges argumentet om transparens altså med omvendt fortegn: Brugen af et standardiseret effektmål såsom QALY vil ikke skabe større transparens, fordi kun sundhedsøkonomer besidder den relevante ekspertise til at forstå beregningerne. Det ræsonnerer med en fremsat kritik af idéen om evidensbaseret politik: at 'politiske' problemer gøres til 'tekniske  anliggender',  hvorved  demokratisk  kontrol  vanskeliggøres  (Greenhalgh  &amp; Russel 2009).

Via  kritikken  af  QALY  søgte  kritikerne  at  drage  tvivl  om  legitimiteten  af  de modeller for lægemiddelprioritering, som benyttes i lande som Norge, Sverige og England. Sammen med italesættelsen af QALY som en metode til at 'sætte pris på menneskeliv' kan det bidrage til at forklare, at der i Danmark opstod politisk modstand mod brugen af QALY. Den nyudnævnte formand for Medicinrådet omtalte således et politisk 'forbud'  mod  anvendelsen  af  QALY  ved  vurdering  af  sygehusmedicin  (Hildebrandt 2016a).  Det  betyder,  at  regionerne  ikke  har  kunnet  skele  til  prioriteringsmodellerne  i Norge, Sverige og England. Ét af de særlige danske forhold, som Danske Regioner har måttet tage hensyn til, synes altså at være politisk modstand mod brugen af QALY.

## Diskussion og konklusion

Danske Regioners model for prioritering af sygehusmedicin kan forstås som et forsøg på at sikre et evidensbaseret grundlag for beslutninger om ressourceallokering. Via en kategorisering  af  lægemidlers  behandlingsmæssige  merværdi  samt  introduktion  af sundhedsøkonomisk  analyse  i  lægemiddelvurderinger  er  det  målsætningen  at  skabe større ensartethed i lægemiddelbehandlingen, mere efficient ressourceudnyttelse, hurtig ibrugtagning af nye lægemidler og mulighed for at opnå prisreduktioner. Mens der blev udtrykt opbakning til disse målsætninger i den offentlige debat, opstod der modstand i forhold  til  konkretiseringen  af  prioriteringsmodellen.  Analysen  har  tydeliggjort,  hvordan fortalere og kritikere italesatte grundlæggende forskellige opfattelser af, hvad der udgør  acceptable  fordelingsprincipper,  relevant  fagekspertise  og  en  legitim  basis  for prioriteringsbeslutninger, og hvordan det knytter an til forskellige problemforståelser i forhold til prioriteringsdebatten. Tabel 1 opsummerer disse opfattelser som to kontrasterende 'idealpositioner' i debatten.

Tabel 1: Idealpositioner i debatten om prioritering af sygehusmedicin

|                                               | Fortalere                                                                                                                                                                                                             | Kritikere                                                                                                                                                                                                                                                  |
|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Problemforståelse                             | Ressourcerne er knappe. Uden mekanismer til at vurdere, hvilke lægemidler der giver mest effekt for pengene, kan man risikere, at nye, dyre lægemidler fortrænger andre lægemidler, som er mere omkostningseffektive. | Prioriteringsbeslutninger har betyd- ning for borgernes adgang til be- handling. Borgernes mulighed for at opnå indsigt i og påvirke til- og fra- valg af behandlinger begrænses, hvis prioriteringsbeslutninger bliver gjort til et 'teknisk' anliggende. |
| Acceptabelt forde- lingsprincip               | Fordeling af offentlige ressour- cer, så det skaber størst nytte for de fleste (utilitarisme).                                                                                                                        | Fordeling af offentlige ressourcer, så det hjælper dem med behov. Alle mennesker har iboende værdi og derfor samme ret til hjælp og pligt til at hjælpe (pligtetik).                                                                                       |
| Vidensbehov og relevant fagkund- skab         | Kræver viden om, hvilke læge- midler der giver mest 'effekt for pengene' og er 'prisen værd'. Derfor opfattes medicinsk og sundhedsøkonomisk fagkund- skab som relevant ekspertise.                                   | Kræver viden om, hvem der har behov for hvilke behandlinger. Der- for opfattes medicinsk fagkundskab som relevant ekspertise.                                                                                                                              |
| Legitim basis for prioriterings- beslutninger | Fagkundskab. Eksperter har fornøden indsigt til at vurdere, hvad der er en efficient alloke- ring af offentlige ressourcer. Objektivitet og uafhængighed skal sikre, at alle behandles efter samme principper.        | Demokratisk repræsentation. Folke- valgte er givet mandat til at priorite- re offentlige ressourcer. Åbenhed og mulighed for deltagelse skal sikre, at de, som påvirkes, kan gøre deres stemme hørt.                                                       |
| Beslutningstageres rolle                      | Sikre implementering af de do- kumenteret mest optimale løs- ninger.                                                                                                                                                  | Mediere mellem konkurrerende interesser                                                                                                                                                                                                                    |

Problemet, som prioriteringsmodellen skal løse, handler for fortalerne om fordeling af knappe ressourcer. Bekymringen er, at man uden mekanismer til at vurdere, hvilke lægemidler der giver 'mest effekt for pengene', risikerer, at nye dyre lægemidler fortrænger  mere  omkostningseffektive  alternativer.  På  den  baggrund  begrundede  fortalerne behovet for prioriteringsmodellen ud fra en utilitaristisk forståelse af værdi. Sat på spidsen  handler  prioritering  i  denne  forståelse  om  at  gavne  flest  muligt,  fordi  samfundet derved opnår den største samlede nytte. Derfor er det for fortalerne væsentligt at opnå viden om, hvilke behandlinger der giver mest 'effekt for pengene', og hvilke lægemidler der kan siges at være 'prisen værd'. Gennem denne fremstilling af prioriteringsproblemet søgte fortalerne at åbne rum for, at sundhedsøkonomisk analyse kan informere beslutninger om ibrugtagning af sygehusmedicin. Kritikerne stillede sig derimod skeptiske  over  for  prioriteringsmodellens  præmis  om,  at  værdi  i  relation  til  lægemiddelbehandling  handler  om  at  opnå  størst  nytte  for  samfundet.  Gennem  italesættelse  af  en pligtetisk forståelse af værdi betonede de hensynet til den enkeltes behov. Denne opfattelse bygger på en forståelse af, at alle mennesker har iboende værdi og derfor samme ret til hjælp og pligt til at hjælpe. Ud fra denne forståelse er det væsentlige derfor ikke så  meget,  hvilke  behandlinger  der  er  mest  omkostningseffektive,  men  hvem  der  har hvilke  (behandlings)behov.  På  den  basis  betvivlede  kritikerne  legitimiteten  af  sundhedsøkonomisk indflydelse på beslutninger om til- og fravalg af lægemidler.

Gennem debatten udtrykkes også forskellige opfattelser af, hvad der udgør legitime grundlag for prioriteringsbeslutninger. Fortalere for prioriteringsmodellen fremførte, at fagkundskab udgør en legitim basis for prioriteringsbeslutninger, idet faglige eksperter forventes at have den fornødne indsigt til at kunne vurdere, hvad der er en efficient  allokering  af  offentlige  ressourcer  og  den  uafhængighed  og  objektivitet,  som  skal sikre,  at  alle  behandles  efter  samme  principper.  Dermed  udtrykte  de  en  forståelse  af 'gode' beslutninger som uvildige, upartiske og egalitære - en forståelse der genfindes i international  debat  om  sundhedsøkonomiens  rolle  i  politiske  beslutningsprocesser. Synspunktet,  der  har  været  fremført  af  ledende  sundhedsøkonomer  op  gennem  19801990'erne er, at sundhedsøkonomisk analyse skal bidrage med afklaring, der kan gøre det muligt for beslutningstagere at hæve sig over enkeltinteresser og foretage, hvad de betegner  som  mere  rationelle  fordelingsbeslutninger  (jf.  Moreira  2012).  Dermed  udtrykkes en forståelse af beslutningstagere som nogle, der virker på samfundets vegne, ønsker at optimere ressourceanvendelsen, og hvis centrale opgave det er at sikre, at de dokumenteret  mest  optimale  løsninger  implementeres.  I  kontrast  hertil  udtrykte  kritikerne af prioriteringsmodellen bekymring om, at prioritering gøres til et 'teknisk' anliggende.  De  fremførte,  at  prioriteringsbeslutninger  bør  foregå  efter  åben  politisk  debat. Dermed italesatte de en opfattelse af, at folkevalgte har legitimt mandat til at prioritere offentlige ressourcer, og at åbenhed og mulighed for deltagelse skal sikre, at interessenter kan gøre deres stemme hørt. Det centrale problem handler altså i kritikernes forståelse  om  at  sikre  borgeres  og  interesseorganisationers  mulighed  for  at  opnå  indsigt  i  og påvirke beslutninger, som har direkte betydning for dem. I tråd med kritiske røster i den internationale QALY-debat op gennem 1980-1990'erne udtrykte de dermed en opfattelse  af,  at  'gode'  beslutninger  hviler  på  forhandling  mellem  konkurrerende  interesser, mens forsøg på at 'rationalisere' fordelingsbeslutninger via sundhedsøkonomisk analyse omvendt opfattes som 'pseudodemokratisk' og derfor 'uetisk' (Carr-Hill 1991 citeret i Moreira 2012, 77). Gennem italesættelsen af markant andre opfattelser af, hvad der er værdifuldt i relation til lægemiddelbehandling, og hvem der har mandat til at afgøre det, bidrog kritikerne til at forme det politiske mulighedsrum. Ved at italesætte sundhedsøkonomisk ekspertise og gængse sundhedsøkonomiske metoder som 'uetiske' søgte de at  afskrive  Danske  Regioners  ønske  om  at  inddrage  behandlingsomkostningerne  som illegitime.

En ofte fremført kritik af idéen om evidensbaseret politik er, at den bygger på en forsimplet  forståelse  af  politisk  beslutningstagning,  der  ikke  tager  hensyn  til  kontekstafhængighed  og  forhandlinger  mellem  interessenter  (fx  Greenhalgh  &amp;  Russel  2009). Denne analyse viser imidlertid, hvordan beslutningsmodellen netop er blevet tilpasset i lyset  af  debat  mellem centrale aktører, men ironisk nok på en måde, der kan vise sig udfordrende at udmønte i praksis. Mens der blev opnået politisk accept af, at behandlingsomkostninger skal informere prioriteringsbeslutninger, er Medicinrådet og Amgros ladt uden mulighed for at benytte gængse sundhedsøkonomiske metoder til sammenholde effekt og omkostninger. Tilbage står derfor fortsat spørgsmålet om, hvordan den behandlingsmæssige merværdi skal sammenholdes med behandlingsomkostningerne for at nå frem til et 'acceptabelt' prisniveau. Det efterlader Medicinrådet og Amgros med en betydelig udfordring i forhold til at finde ud af, hvordan man i praksis skal operationalisere prioriteringsmodellen, som trådte i kraft 1. januar 2017. Som formanden forklarede: 'I Danmark laver vi en model, hvor vi i stedet for at indføre QALY diskuterer priser på baggrund af en kategorisering af lægemidler, som jeg medgiver, endnu er løst defineret', hvorfor Medicinrådet må 'høste noget erfaring' for 'med tiden blive klogere på, hvordan modellen præcist skal udmøntes' (Hildebrandt 2016a). Tilpasningen har også betydet,  at  Medicinrådet  har  fået  mulighed  for  at  anbefale  begrænset  ibrugtagning  af nye lægemidler, og det er præciseret, at behandlende læger kan fravige Medicinrådets anbefalinger for at tilgodese enkelte patienters behov. Fremadrettet vil det være væsentligt at følge, hvad dette betyder for muligheden for at opnå prisreduktioner. Det vil afhænge af, hvorvidt det af Medicinrådet opfattes som en reel mulighed at afvise ibrugtagning  af  nye  lægemidler,  og  hvordan  rådets  anbefalinger  efterleves  i  praksis.  Hvis anbefalinger om ikke at tage givne lægemidler i brug som standardbehandling alligevel fører til spredt ibrugtagning på hospitalerne, vil det formentlig svække mulighederne for at opnå prisreduktioner. Dette gør implementering og opfølgning af Medicinrådets anbefalinger til en meget væsentlig opgave for regionerne.

Tak til

Forfatteren ønsker at takke Betina Højgaard, Claes-Fredrik Helgesson, Jakob Kjellberg, Vibeke Normann-Andersen, en reviewer samt redaktørerne for indsigtsfulde kommentarer og forslag til en tidligere version af artiklen.

## Litteratur

- Alban, A., Keiding, H. and Søgaard, J. (1998). Retningslinjer for Samfundsøkonomiske analyser af Lægemidler . København: Lægemiddelstyrelsen og DSI.
- Amgros. (2016). Metodevejledning for omkostningsanalyser af nye lægemidler og indikationer i hospitalssektoren. København: Danske Regioner.
- Brown, M. B. (2015). Politicizing science: Conceptions of politics in science and technology studies. Social Studies of Science, vol. 45, no(1), pp. 3-30.
- Carr-Hill, R. (1991). Allocating resources to health care: Is the QALY (Quality Adjusted Life Year) a technical solution to a political problem?. International Journal of Health Services , vol. 21, pp. 351-363.
- Crüger, D. and Lassen, U. (2016). Det er tillid til vores læger, regionerne mangler. Politiken , 2. marts 2016, sektion 2, s. 9
- Danske Regioner. (2016a). Anvendelse af nye lægemidler, der ikke er blevet anbefalet som standardbehandling af Medicinrådet. Notat af 4.4.2016. København: Danske Regioner.
- Danske  Regioner.  (2016b). Faglighed i Medicinrådet. Notat af 4.4.2016 .  København: Danske Regioner.
- Danske  Regioner.  (2016c). Model for udarbejdelse af fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers og nye indikationers kliniske merværdi. Metodehåndbogen. Version 1.0. København: Danske Regioner.
- Danske  Regioner  (2016d). Model for vurdering af lægemidler. Notat af 4.4.201. København: Danske Regioner.
- Danske  Regioner.  (2016e). Ny model for vurdering af lægemidler. Notat af 5.2.2016. København: Danske Regioner.
- Danske  Regioner.  (2016f). Transparens  i  Medicinrådets  arbejde.  Notat  af  4.4.2016. København: Danske Regioner.
- Dewey, J. (1939). Theory of valuation. [online] Available at: https://archive.org/stream/theoryofvaluatio032168mbp#page/n11/mode/2up [Accessed 23 May 2017].
- Drummond, M.,  Jönsson,  B.,  Rutten,  F.  and  Stargardt,  T.  (2011).  Reimbursement  of pharmaceuticals: reference pricing versus health technology assessment. European Journal of Health Economics, vol. 12(3), pp. 263-271.
- Drummond, M. F., Sculpher, M. J., Torrance, G. W., O'Brien, B. J. and Stoddart, G. L. (2005). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, 3rd ed. Oxford; New York: Oxford University Press.
- Dussauge, I., Helgesson, C. F., Lee, F. and Woolgar, S. (2015). On the omnipresence, diversity,  and  elusiveness  of  values  in  the  life  sciences  and  medicine.  In:  I Dussauge,  C.  F.  Helgesson  and  F.  Lee,  ed., Value practices in the life sciences and medicine, 1 st edition. Oxford: Oxford University Press, pp. 1-30.

Engberg, L., Henningsen, E., Crüger, D. G., Hansen, H. S., Rendtorff, P., Linde, L. and Holst, M. (2016). Truslen fra den dyre medicin . Berlingske, 9. marts 2016, sektion 1, s. 27.

- Espeland, W. N. and Stevens, M. L. (1998). Commensuration as a Social Process. Annual Review of Sociology, vol. 24, pp. 313-343.
- Greenhalgh, T. and Russell, J. (2009). Evidence-based policymaking: a critique. Perspectives in Biology and Medicine, vol. 52(2), pp. 304-318.
- Hansen, B. (2016). Vi skal sikre mest sundhed for borgerne. Politiken ,  7.  marts 2016, sektion 2, s. 7.
- Hansen, B. and Stenbæk, J. (2016). Bedre behandling til flere patienter. Berlingske , 17. marts 2016, sektion 1, p. 26.
- Hansen, H. F. and Rieper, O. (2011). Evidenspolitik - fallet Danmark. In: I. Bohlin and M.  Sager,  ed., Evidensens många ansikten. Evidensbaserad  praktik i praktiken , 1st edition. Lund: Arkiv, pp. 185-205.
- Hildebrandt,  S.  (2016a).  Økonom:  Svært  for  Medicinråd  at  skaffe  rabatter. Dagens Pharma ,  14.  april  2016.  Available  at:  http://dagenspharma.dk/oekonom-svaert-formedicinraad-at-skaffe-rabatter/  [accessed January 15, 2017]
- Hildebrandt,  S.  (2016b).  Sundhedsøkonom:  Qalyer  som  et  eksakt  mål  er  en  illusion. Dagens Pharma , 19. april 2016. Available at: http://dagenspharma.dk/sundhedsoekonom-qalyer-som-et-eksakt-maal-er-enillusion/ [accessed January 15, 2017]
- Højgaard, B., Wadmann, S., Jakobsen, M., Rasmussen, S. R., Pedersen, N. J. M. and Kjellberg,  J.  (2016). Regulering af sygehusmedicin med udgangspunkt i omkostning  og  effekt.  Erfaringer  fra  Tyskland,  Holland,  Schweiz,  England,  Norge  og Sverige .  København: KORA - Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning.
- Holst, E. Q. and Toft, O. N. M. (2016). Kritik af ny model for prioritering af medicin. Altinget , [online]. 4. februar 2016. Available at http://www.altinget.dk/artikel/kritik-af-ny-model-for-prioritering-af-medicin [Accessed January 15, 2017].
- Kjeldtoft, S. (2016). Regionerne anklages for fejlagtig afvisning af livsforlængende medicin. Information , 30. september 2016, sektion 1, s. 1.
- Lynge, L. (2015). Politisk medicinløfte under TV-duel. MedWatch ,  1. juni 2015 [online]. Available at: http://medwatch.dk/Sygdom\_\_\_Sundhed/article7749776.ece [Accessed January 15, 2017].
- Moreira,  T.  (2012). The  Transformation  of  Contemporary  Health  Care .  New  York; London: Routledge.
- Nielsen, H. F. (2016a). Patienterne føler sig taget som gidsler. Jyllands -Posten ,  6.  februar 2016, sektion 1, s. 12.
- Nielsen, H. F. (2016b). Regionernes eget prioriteringsråd møder modstand på Christiansborg. Jyllands -Posten , 5. februar 2016, sektion 1, s. 9.

- Nielsen, H. F. (2016c). Regnedrenge får mindre magt. Jyllands -Posten ,  7.  april  2016, sektion 1, s. 2.
- Nord, E. (1999). Cost-value analysis in health care: Making sense out of QALYs. Cambridge: Cambridge University Press.
- Pedersen,  K.  M.  (2015). Prioritering  i  sundhedsvæsenet.  Hvorfor  er  det  nødvendigt? København: Munksgaard.
- Ritzau. (2016). Læger: Patienter får samlet mere sundhed for pengene. Berlingske [online] d. 5. februar 2016. Available at: https://www.b.dk/nationalt/laegerpatienter-faar-samlet-mere-sundhed-for-pengene [Accessed January 15, 2017].
- Sjögren, E. and Helgesson, C. F. (2007). The Q(u)ALYfying hand: health economics and medicine in the shaping of Swedish markets for subsidized pharmaceuticals. The Sociological Review, vol. 55(2), pp. 215-240.
- Stark, D. (2009). The Sense of Dissonance: Accounts of Worth in Economic Life. New Jersey; Woodstock, Oxfordshire: Princeton University Press.
- Sundheds-  og  Ældreministeriet.  2016. Princippapir om prioritering for sygehuslægemidler af 31. marts 2016. København: Sundheds- og Ældreministeriet.
- Toft, O. N. M. (2015). Ubehagelig medicindiskussion presser sig på. Altinget , 11. marts 2015  [online].  Available  at:  http://www.altinget.dk/sundhed/artikel/ubehageligmedicindiskussion-presser-sig-paa [Accessed January 15, 2017].
- Vangkilde, J. and Rasmussen, L. I. (2015). Sygehuse advarer: Dyrt medicinløfte fører til forringelser. Politiken , 1. juni 2015 [online] Available at: http://politiken.dk/indland/politik/folketingsvalg2015/art5578211/Sygehuseadvarer-Dyrt-medicinl%C3%B8fte-f%C3%B8rer-til-forringelser [Accessed January 15, 2017].
- Wadmann, S. and Bang, L. E. (2015). Rationalising prescribing: Evidence, marketing and practice-relevant knowledge. Social Science &amp; Medicine, vol.  135,  pp.  109116.
- Weinstein,  M.  and  Stason,  W.  (1977).  Foundations  of  cost-effectiveness  analysis  for health  and  medical  practices. New England Journal of Medicine, vol.  296,  pp. 716-721.
- Winther, J. and Thorup, S. B. (2012a). Forslag om at sætte pris på et menneskeliv. Information 20. februar 2012 [online] Available at: https://www.information.dk/indland/2012/02/forslag-saette-pris-paa-menneskeliv [accessed January 15, 2017].
- Winther, J. and Thorup, S. B. (2012b). Hvad må et liv koste? Information 20. februar 2012 [online] Available at: https://www.information.dk/indland/2012/02/maa-livkoste [Accessed January 15, 2017].
- Wulff,  H.  R.,  Pedersen,  S.  A.  and  Rosenberg,  R.  (2003). Medicinsk Filosofi . København, Munksgaard.