Venøs blodgasanalyse i akutmodtagelsen
Tidsskrift: akut ()

DANSK TIDSSKRIFT

2018 Vol. 1

Statusartikel

Jeppe Henriksen

KBU-læge

## 2018 Vol. 1 Statusartikel

Jeppe Henriksen Fælles Akut Afdeling Aarhus Universitets Hospital KBU-læge

## Carl Mathias Karlsson

Center For Akutforskning Aarhus Universitets Hospital

## Nøgleord

Arteriel blodgasanalyse Venøs blodgasanalyse V-gas VBG

## Kontaktinformation

e-mail: jeppe\_henriksen@hotmail.com

## Introduktion

Arteriel blodgasanalyse (A-gas) er i Danmarks akutmodtagelser standardundersøgelse ved en række tilstande som bl.a. ketoacidose, KOL-excacerbation og blødning. I andre vestlige lande, som USA og Australien, har brugen af venøs blodgas analyse (V-gas) ofte erstattet  A-gas.  (1)  Arteriepunktur  kan  være  meget smertefuldt for patienten, især hvis arterien ikke rammes i første forsøg. Brug af V-gas vil nedsætte denne smerte, især hvis blodet trækkes igennem perifert venekateter eller ved almindelig blodprøvetagning. Brug af  V-gas  vil  også  nedsætte  risikoen  for  blødning, trombose og vævsskade (se tabel 2). I klinikken bruges blodgasanalyse mest hensigtsmæssigt til at besvare fokuserede spørgsmål baseret på den kliniske

## Statusartikler

## Venøs blodgasanalyse i akutmodtagelsen

## Abstract

Baggrund :  Blodgasanalyse  er  et  vigtigt  redskab  i  en  akutmodtagelse.  Flere  vestlige lande som USA og Australien er idag begyndt at erstatte den traditionelle arterielle blodgasanalyse med en venøs. Dette kan mindske smerten, vi udsætter patienterne for, og de risici en arteriepunktur medfører.

Formål : Formålet med denne statusartikel er at opsummere, hvordan en venøs blodgasanalyse (V-gas) skal fortolkes i forhold til en arteriel (A-gas), og foreslå i hvilke kliniske situationer V-gas kan erstatte A-gas.

Resultater : Baseret på metaanalyser er der fundet god overensstemmelse mellem arteriel og venøs pH-værdi. For pO 2 er der stor forskel på arteriel og venøs, denne kan dog ofte estimeres ud fra transkutan saturation. pCO 2 er også med stor usikkerhed, dog kan en værdi i normalområdet udelukke hyperkapni. Bicarbonat og laktat i V-gas kan sige om arterielt niveau er lavt, højt eller normalt, men dog ikke forudsige den præcise værdi. Base-excess  er  ikke  undersøgt  nok,  men  resultaterne  antyder  en  god  overensstemmelse.

Konklusion : Venøs blodgasanalyse er en upræcis gengivelse af de arterielle forhold. Vgas kan dog i mange tilfælde erstatte arteriel blodgasanalyse, hvis den bruges fokuseret og sammen med det kliniske billede.

situation. Ved denne anskuelse, er den eksakte numeriske værdi ikke afgørende, men derimod om en værdi er høj, lav eller normal, der kan hjælpe med at besvare  det  kliniske  spørgsmål.  Brugen  af  venøs blodgas-analyse  skal  altså  være  fokuseret,  og  ikke ses  som  et  standardpanel  af  blodprøver.  Formålet med denne statusartikel er at opsummere, hvordan en venøs blodgas-analyse skal fortolkes i forhold til en arteriel, og foreslå i hvilke kliniske situationer V-gas kan erstatte A-gas.

## Metode

Den anvendte litteratur til denne artikel er fundet ved søgning på PubMed og EMBASE. De citerede kilder er primært metaanalyser, der alle er publiceret i internationale  tidsskrifter  efter  peer-review  proces.  For

son

Nøgleord

V-gas

VBG

mail.com studiernes  inklusions-  og  eksklusionskriterier  henvises til originalartiklerne. Der refereres kun til studier, der er lavet på voksne patienter i akutmodtagelser.

## Statistiske begreber:

Det er vigtigt for forståelsen og tolkningen af nedenstående  resultater  at  forstå  de  anvendte  begreber. Mean difference (MD) er et studies eller flere studiers udregnede forskel mellem venøs og arteriel måling. Limits  of  agreement  (LoA)  angiver  et  interval  hvor 95% af individuelt målte forskelle mellem V-gas og Agas vil ligge, og udregnes som MD +/- 1,96 x standardafvigelse. Limits of agreement er derfor det klinisk anvendelige mål for, hvor stort sikkerhedsinterval man skal tænke ind i en given V-gas værdi, og derfor i  denne artikel angivet som det bredest mulige LoA fundet i litteraturen.

## Resultater

## pH:

pH-værdien i V-gas og A-gas er i god overensstemmelse,  konkluderes  det  i  to  metaanalyser  fra  2014. pH-værdien  er  lavere  i  V-gas  med  en  MD  på  0,03 (95% CI 0,03 ; 0,04) pH-enheder, sammenlignet med A-gas. (2, 3) Alle studier inkluderet i metaanalyserne fandt forventeligt en lavere pH i venøst blod sammenlignet med arterielt, og studiet med den største gennemsnitlige afvigelse var -0,06 pH enheder. Det bredeste LoA af de 13 involverede studier er -0,1 ; 0,1. (2) Det betyder at en venøs pH værdi på 7,3 afspejler en arteriel pH på 7,33 og at værdien med 95% sikkerhed er mellem 7,20 og 7,40.

## PO2:

Elleve  studier  har  sammenlignet  pO2  i  V-gas  og  Agas. Den gennemsnitlige forskel, MD, er 4,9 kPa (95% CI 3,6 ; 6,2) lavere i V-gas sammenlignet med A-gas. (3)  LoA for O 2 ligger  i  gennemsnit på 2,8 ; 7,0 kPa.

Dansk Tidsskrift for Akutmedicin, 2018, Vol. 1, s. 4-7

Dette brede sikkerhedsinterval gør tolkning af V-gas PO2 svær, og giver kun brugbar information ved en meget høj eller lav værdi. Brug af transkutan saturationsmåling kan i visse tilfælde overflødiggøre tolkning af pO2 i en V-gas, og på den måde opveje unøjagtigheden i V-gas.

Oxygens dissociationskurve gør at forholdet mellem saturation og pO2 ikke er lineært, men S-formet. Ved saturation over 95% er kurven affladet og små ændringer  i  saturation  betyder  store  ændringer  i  pO 2 . Transkutan saturationsmåling kan derfor ikke bruges til monitorering af iltning i patienter med CO2 ophobning, hvor det er ønskværdigt at nedtitrere ilttilførsel. (4)

## PCO2:

Forskellen mellem pCO2 i arterielt og venøst blod er sammenlignet  i  16  studier.  V-gas  finder  en  højere pCO2 med en MD på 0,59 kPa (95% CI 0,34 ; 0,84). (2) Også for pCO 2 er LoA bredt; i det studie med størst usikkerhed  ligger  forskellen  med  95%  sikkerhed nemlig mellem -2,7 og 3,4 kPa. Det brede sikkerhedsinterval  gør  venøs  pCO 2 til  en  usikker  parameter  til brug i klinisk praksis, med mindre der er tale om særdeles små eller store værdier. Fire studier har undersøgt ved hvilken grænseværdi af pCO2 man kan udelukke hyperkapni. Ved en grænseværdi på 6 kPa, vil en V-gas pCO2 under dette niveau udelukke klinisk betydende  CO2-ophobning.  Grænseværdien  på  6 kPa har vist at have 100% sensitivitet (95% CI: 97% - 100%), og negativ prædiktiv værdi på 100% (95% CI: 97% - 100%). (5)

## HCO3:

Ti studier har vist at bicarbonat er højere i V-gas end A-gas,  med  en  MD  på  1,03  mmol/l  (95%  CI  0,56  ; 1,50) med bredest rapporterede LoA på mellem -6,24 og 10.00 mmol/l. (2)

Base Excess:

## DANSK TIDSSKRIFT - FOR AKUTMEDICIN Cases med eksempler på praktisk anvendelse Diabetisk ketoacidose En type 1 diabetiker der ses i modtagelsen med

kvalme, opkastning og hyperventilation, skal hur-

Base Excess er indtil videre kun undersøgt i 2 studier. Resultaterne  er  ikke  entydige,  men  begge  antyder god overensstemmelse mellem V-gas og A-gas. Den største MD ligger på -0,3 mEq/l med et LoA på -4,4 til 3,9 mEq/l. (1)

## Laktat:

Laktat er blot undersøgt i 3 studier. Disse viser en MD på 0,25 mmol/L (95% CI 0,15 ; 0,35) i V-gas sammenlignet med A-gas, med LoA på -1,95 til 2,31 mmol/l. (2) Disse tre studier er dog forholdsvis små, og kun få patienter  med  hypotension  er  inkluderet.  Laktat  er derfor ikke undersøgt nok til sikkert at kunne tolke på værdien fra en V-gas. Man kan med rimelighed sige at laktat er normal hvis målingen er i normalområdet på en V-gas, men ved forhøjede værdier skal tages en A-gas for at få den præcise værdi.

## Diskussion

Ovenstående sammenfatning angående anvendelsen af v-gas kontra a-gas er baseret på studier foretaget på voksne patienter i akutmodtagelser. Der er således ingen studier med raske testpersoner eller intensivpatienter.  Studierne har generelt en underrepræsentation af patienter i shock og med blandet metaboliske og  respiratoriske  syre/baseforstyrrelser,  hvorfor  det kræver mere forskning på området, før V-gas kan anbefales for disse patientgrupper.

LoA er angivet som det bredest fundne fra litteraturen i stedet for den gennemsnitlige værdi. Dette giver den størst mulige sikkerhed i tolkning af en individuel måling, så al usikkerhed er medregnet. Det forventes således at langt de fleste målinger vil have større nøjagtighed end det heri oplyste.

## Cases med eksempler på praktisk anvendelse Diabetisk ketoacidose

En type 1 diabetiker der ses i modtagelsen med kvalme, opkastning og hyperventilation, skal hurtigt have målt blodets pH værdi pga. risiko for diabetisk ketoacidose.

pH-værdien  er  som  ovenfor  beskrevet  næsten ens i A-gas og V-gas, og den venøse kan tolkes som en arteriel med et sikkerhedsinterval på +/0,1.  PCO2, Base  Excess og bicarbonat har alle nogen unøjagtighed, men kan i de fleste tilfælde godt afgøre om en acidose er metabolisk eller respiratorisk. Metabolisk acidose sammenholdt med højt glukose, som oftest også målt i blodgas analysen, er en stærk indikator for diabetisk ketoacidose, og  monitorering af  behandlingseffekt vha. pH-værdi i venøst blod, sammenholdt med klinikken, er sufficient.

## Blødning

Ved modtagelsen af en patient med blødning eller mistanke herom er det normalt at tage en A-gas for hurtigt svar på hæmoglobin. Hæmoglobin er vist i et studie på 132 patienter at være et pålideligt mål med en gennemsnitlig overestimering på 0,3 mmol/l i V-gas sammenlignet med laboratoriemåling. (6) Dette naturligvis med forbehold for hvilket blodgas analyse apparat der benyttes. Da hæmoglobin også normalt måles fra venøst blod, bør V-gas foretrækkes over A-gas i denne sammenhæng.

## KOL-eksacerbation

En patient med kronisk obstruktiv lungesygdom der  kommer i akutmodtagelsen med dyspnø vil næsten altid få foretaget en blodgasanalyse. Hypoxæmi kan  diagnosticeres  ved  transkutan  saturationsmåling.  En  KOL-eksacerbation  vil  ofte præsentere sig med en respiratorisk acidose. En V-gas vil, som ovenfor anført, kunne vise pH værdien med stor nøjagtighed, så en V-gas med pHværdi under 7,35 vil med stor sikkerhed tyde på acidose. Derefter kan en normal Base Excess og lav Bicarbonat bekræfte mistanken om respiratorisk acidose. Hvorvidt patienten er hyperkapnisk kan udelukkes ved pCO2 under 6 kPa. (5) Såfremt pCO2 er over 6 kPa bør fortages en A-gas for at af- eller bekræfte hyperkapni.

Fakta vedrørende venøse blodgasser

DANSK TIDSSKRIFT

er mellem 7,20 og 7,40

## Konklusion

Venøs blodgasanalyse er en upræcis gengivelse af de arterielle forhold. V-gas kan dog i mange tilfælde erstatte arteriel blodgasanalyse i voksne patienter der ikke er i shock, hvis den bruges fokuseret og sammenholdes med det kliniske billede.

## Referencer

1. Kelly AM. Can VBG analysis replace ABG analysis in emergency care? Emergency medicine journal : EMJ. 2016;33(2):152-4 DOI: 10.1136/emermed2014-204326.
2. Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick JP, Harris T. The role of venous blood gas in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. European journal of emergency medicine: official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2014;21(2):81-8 DOI:

10.1097/MEJ.0b013e32836437cf.

gas.

Fakta vedrørende venøse blodgasser

- En	venøs	pH	værdi	på	7,3	afspejler	en	arteriel pH	på	7,33	og	at	værdien	med	95%	sikkerhed er	mellem	7,20	og	7,40
- pO2:	det	brede	sikkerhedsinterval	for	V-gas pO2	gør	tolkning	af	værdien	svær.
- Ved	en	grænseværdi	på	6	kPa,	vil	en	V-gas pCO2	under	dette	niveau	udelukke	klinisk	betydende	CO2-ophobning
- Base	Excess:	Der	er	en	god	overensstemmelse	mellem	Base	Excess	målt	i	V-gas	og	Agas.
- Laktakt:	Laktat	er	ikke	undersøgt	nok	til	sikkert	at	kunne	tolke	på	værdien	fra	en	V-gas
3. Byrne AL, Bennett M, Chatterji R, Symons R, Pace NL, Thomas PS. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology (Carlton, Vic). 2014;19(2):168-75 DOI: 10.1111/resp.12225.
4. Nitzan M, Romem A, Koppel R. Pulse oximetry: fundamentals and technology update. Medical devices (Auckland, NZ). 2014;7:231-9 DOI: 10.2147/mder.s47319.
5. Kelly A. Agreement between arterial and venous blood gases in emergency medical care: a systematic review. Hong Kong Journal of Emergency Medicine. 2013;20(3):166 (ingen DOI)
6. Benitez Cantero JM, Jurado Garcia J, Ruiz Cuesta P, Gonzalez Galilea A, Munoz Garcia-Borruel M, Garcia Sanchez V, et al. [Early evaluation of anaemia in patients with acute gastrointestinal bleeding: venous blood gas analysis compared to conventional laboratory]. Medicina clinica. 2013;141(8):332-7 DOI: 10.1016/j.medcli.2012.07.018.