Økonomiske incitamenter, professionelle normer og offentlig service
Forfattere: Søren Serritzlew, Lotte Bøgh Andersen
Tidsskrift: politica (2006-01-01)

## Lotte Bøgh Andersen og Søren Serritzlew

## Økonomiske incitamenter, professionelle normer og offentlig service: taxameter¬

## styring i teori og praksis1

Det bliver mere og mere udbredt at lade finansieringen i den offentlige sektor af¬ hænge direkte af produktionen. Taxameterstyring er blevet et meget populært styringsredskab. Spørgsmålet er, hvilke konsekvenser taxameterstyringen har. Fø¬ rer det til større produktivitet? Svækkes kvaliteten af offentlig service? Og kan professionelle normer i givet fald modvirke dette? I artiklen belyser vi først taxame¬ terstyring ud fra en markedsvinkel. Dernæst inddrager vi politologisk teori vedrø¬ rende de specielle forhold i den politisk styrede offentlige sektor. Endelig diskute¬ rer vi taxameterstyring ud fra en professionssociologisk synsvinkel. Hele vejen igennem illustrerer vi de teoretiske pointer med eksisterende empiriske undersøgel¬ ser

af taxameterstyring i den danske offentlige sektor.

Taxameterstyring bygger på en meget simpel ide. Ved at koble finansieringen direkte til produktionen tvinges institutionerne i den offentlige sektor til at foku¬ sere på, hvor mange ydelser der leveres. Der falder en kontant belønning for at være produktiv, for jo mere der kan leveres for de samme omkostninger, jo bedre bliver økonomien. Samtidig sikrer systemet, at ressourcerne automatisk flyttes derhen, hvor der er behov for dem. Bag denne simple logik ligger imidlertid en

række potentielle bivirkninger, dilemmaer og problemer.

For det første kan de økonomiske incitamenter muligvis have betydning for kvaliteten - altså for i hvor høj grad de offentlige institutioner lever op til de politisk formulerede mål. Uddannelsesinstitutioner som universiteter, seminarier og handelsskoler kunne således fristes til at sænke det faglige niveau for at få flere studerende igennem og dermed flere penge i kassen. Det er imidlertid ikke indlysende, om vi skal forvente, at kandidater fra de taxameterstyrede institutio¬ ner bliver dårligere som følge af mangelfuld undervisning og færre siders pen¬ sum. På den ene side skrev fem professorer i juni 2004, at "taxametrene præmi¬ erer effektivitet uafhængig af kvalitet. Det gør de, fordi de alene udbetales pr. bestået eksamen, ikke efter hvor gode uddannelserne er. Det turde være indly¬ sende, at dette på langt sigt ikke kan undgå at påvirke dumpegrænserne", og at politikerne skulle "finde sig en økonom, der kan belære dem om, hvordan belønningsstyring virker i rationelle markedssystemer" (Andersen, 2004a). På den anden side konkluderede Danmarks Evalueringsinstitut, at der ikke er "belæg for antagelsen om at taxameterstyringen i sig selv skulle skabe incitamenter til at sænke niveauet" (Danmarks Evalueringsinstitut, 2005: 6). Det første spørgsmål er derfor, om taxameterstyring ud fra en markedslogik kan forventes at have

betydning for kvaliteten.

For det andet har vi at gøre med den politisk styrede offentlige sektor, og politikernes intentioner bag taxameterstyringen kan være mangfoldige og for¬ skelligartede. Derudover må politikere tage hensyn til, at de mindst hvert fjerde år kan risikere at blive stillet til regnskab af vælgerne. Det er derfor bestemt ikke givet, at taxameterstyringen vil forblive uændret, hvis kritikken fra medarbej¬ dere, brugere eller vælgere bliver alt for højrøstet. Det andet spørgsmål er der¬ for, under hvilke omstændigheder taxameterstyring af offentlige ydelser er tro¬ værdig, og i hvilket omfang troværdigheden har betydning for systemets effekter.

For det tredje er medarbejdernes reaktion på taxameterstyringen vigtig. Må¬ ske følger de ansatte - uanset bevillingssystemet - en række professionelle nor¬ mer for, hvordan ydelserne skal produceres. I så fald kan taxameterstyring ikke forventes at have betydning for kvaliteten. Det er imidlertid hverken givet, at de ansatte har professionelle normer på alle områder, eller at de altid følger disse normer, når økonomiske hensyn peger i en anden retning. Det tredje spørgsmål er derfor, hvordan professionelle normer spiller sammen med taxametersystemet.

Artiklen indledes med en diskussion af taxameterstyring i et markedsperspektiv. Kan taxameterstyring i en markedsoptik forventes at forringe kvaliteten? Der¬ efter diskuteres systemet fra en politologisk vinkel. Her er udfordringen at un¬ dersøge, hvad det betyder, at der er tale om serviceproduktion i en politisk styret offentlig sektor. Sidste trin er at tage højde for eventuelle faglige normer. Her inddrager vi professionssociologiens bud på sammenhængen mellem professio¬ nelle normer og kvaliteten af offentlige ydelser. De teoretiske påstande holdes løbende op imod empiriske undersøgelser af den danske offentlige sektor, og artiklen afrundes med en mere overordnet diskussion af taxameterstyring som økonomisk incitament.

## Markedsvinklen: Taxameterstyring som økonomisk incitament

Ved taxameterstyring forstås, at en "offentlig myndighed yder tilskud til aktivite¬ ter, der produceres af offentlige eller private institutioner, og betaler producen¬ terne en takst for hver enhed af aktiviteten, de frembringer. Aktiviteten skal være kontrollerbar og skal kunne opgøres objektivt" (Undervisningsministeriet, 1998: Afsnit 2.1). Markedsanalogien er klar. Den offentlige myndighed er køber, institutionerne er sælgere, og analogien til markedsprisen er den takst, der udlø¬ ses for hver produceret enhed, uanset om det drejer sig om beståede studenter¬ årsværk, indskrevne elever eller opererede hofter.

I et sådant marked kan prismekanismen have betydning både på udbuds- og efterspørgselssiden. På udbudssiden kan man forvente to ting. For det første tilsiger markedsvinklen, at institutionerne tilpasser produktionen efter takstens størrelse. Når taksten overstiger marginalomkostningerne ved at producere flere ydelser, har institutionerne et økonomisk incitament til at øge produktionen (og modsat hvis taksten er mindre end marginalomkostningerne). En rapport om takst¬ styring af sygehusene konkluderer da også, at "virkningen af takststyring beror på taksternes dækningsgrad i forhold til de marginale omkostninger" (Indenrigsog Sundhedsministeriet, Økonomi- og Erhvervsministeriet samt Finansministe¬ riet, 2003: 28). Implikationen af dette er, at taxameterstyringen kan bruges til at styre udbuddet. Højere takster vil, alt andet lige, trække i retning af, at produktio- nen øges. En spørgeskemaundersøgelse af erhvervsskoleledere viser dog, at kun lidt under halvdelen mener, at deres skole har satset på at øge optagelsen på uddannelser, der giver overskud, altså hvor taksten er sat relativt højt (Buse og Smith, 1999: 278). Samme undersøgelse viser også, at kun et mindretal på lidt over 10 pet. af erhvervsskolelederne vurderer, at en markant takstforhøjelse vil føre til, at man vil udbyde flere uddannelser (Undervisningsministeriet, 1998: afsnit 5.3.2; Buse og Smith, 1999: 277). Selv om spørgeskemaundersøgelsen kun giver et fingerpeg om den faktiske adfærd, er der dog grund til at sætte spørgsmålstegn ved, om taxameterstyring i praksis særligt effektivt kan styre udbuddet.

For det andet vil taxameterstyring kunne påvirke institutionernes produktivi¬ tet. Den økonomiske tilskyndelse til at producere flere ydelser er stærkere, når ydelsesproduktionen påvirker indtjeningen. Undersøgelser af områder, hvor bevillingssystemet er ændret i retning af taxameterstyring, tyder da også på, at aktiviteten øges. Krasnik et al. (1990) viser således, at københavnske praktise¬ rende læger øgede ydelsesproduktionen, da deres aflønning blev gjort ydelsesafhængig. Den såkaldte Løkke-pose, der tilstræbte en kobling mellem aktivitet og bevillinger på sygehusområdet, lader også til at have øget aktiviteten (Stevnhøj, 2002). På folkeskoleområdet er der en tendens til, at omkostningerne pr. elev er lavere for de skoler, der finansieres med taxametre. Når der kontrolleres for sociale forhold på folkeskolerne, skolernes størrelse og for kommunens beskat¬ ningsgrundlag, er forskellen på næsten 1000 kr. pr. elev (Serritzlew, 2004: 133).

De taxameterstyrede institutioner råder selv over eventuelle overskud for¬ stået som forskellen mellem taxameterindtægterne og organisationens omkost¬ ninger ved produktionen. Derved undgår man "benzinafbrænding" i slutningen af året, men der er ingen garanti for, at disse overskudsmidler bliver anvendt i over¬ ensstemmelse med de politisk formulerede mål. Sådanne ressourcereserver, også kaldet slack (Douma og Schreuder, 1998: 91), kan bruges til at forfølge andre mål. De frie ressourcer kan bruges til at "smøre" de ansatte, fe ved at arbejds¬ tempoet nedsættes. Efter denne logik vil kvaliteten afkerneydelsen kunne komme under pres. Eftersom bevillingerne i taxametersystemer ikke påvirkes direkte af kvaliteten, giver systemet ikke nogen direkte tilskyndelse til at holde den faglige fane højt. Spørgsmålet er imidlertid, om dette mulige problem alene skyldes taxameterstyringen. Fristelsen til at slække på kvaliteten afhænger nemlig ikke af, om bevillingen bestemmes af omfanget af produktionen. I et rammesystem, hvor bevillingen er uafhængig af produktionens omfang, betyder kvaliteten af ydelserne nemlig heller ikke noget for bevillingen, og hvis eventuelle overskud bliver inddraget, bliver "benzinen" hurtigt brændt af i selve ydelsesproduktionen. Hverken den manglende sammenhæng mellem bevillinger og kvalitet ellertilskyndel¬ sen til at akkumulere slack skyldes altså selve taxametersystemet. Men uanset at problemerne også findes i de fleste andre bevillingssystemer, må det konkluderes, at taxameterstyring ikke giver noget direkte incitament til at styrke kvaliteten.

Ifølge markedslogikken kan taxameterstyringen dog via efterspørgselssiden give et indirekte incitament til at sikre en høj kvalitet. Institutionerne kan jo typisk ikke øge produktionen, uden at der er et tilstrækkeligt antal kunder i butik¬ ken. Hvis brugerne vægter kvalitet positivt og selv vælger producent, vil efter- spørgslen efter en given producents ydelser stige med deres kvalitet. I det om¬ fang, borgerne har et reelt valg, handler det altså om at tiltrække dem. Ifølge markedslogikken kan det ske enten ved at tilbyde ydelsen til en attraktiv pris eller ved at levere en ydelse af høj kvalitet. Eftersom taksten, eller størstedelen heraf, betales af den offentlige myndighed, vil det være ydelsens kvalitet, som skal tiltrække brugerne. En institution, hvis økonomi afhænger direkte af, hvor mange brugere der vælger at benytte den, vil altså være presset til at sikre, at selve ydelsen er eftertragtet. Private skoler, hvis finansiering i høj grad er elevafhængig, vil ifølge dette argument være afhængige af, om de leverer en undervisning, der gør, at forældrene vælger skolen. Denne afhængighed betyder, at de private sko¬ ler har et særligt stort incitament til at sikre en høj kvalitet eller i hvert fald det forældrene forstår ved kvalitet. Chubb og Moe (1988) finder således, at private skoler i højere grad har karakteristika, der fører til bedre økonomiske og akade¬ miske resultater. Derudover har Couch, Shugart og Williams (1993) vist, at et konkurrencepres fra private skoler kan føre til, at de offentlige skoler klarer sig bedre. Overføres disse erfaringer til den danske grundskole, vil forventningen være, at konkurrencen fra friskolerne fører til højere kvalitet, især når folkesko¬ len er finansieret af taxameterstyring og dermed er særlig sårbar over for æn¬ dringer i elevtallet. Det viser sig imidlertid, at konkurrenceudsatte folkeskoler ikke klarer sig bedre (Andersen og Serritzlew, under udgivelse).

I nogle tilfælde kan taxameterstyring altså øge kvaliteten, fordi producen¬ terne må skabe bedre ydelser i håbet om at tiltrække flere kunder. Argumentet forudsætter dog for det første, at taksten er tilstrækkelig høj til, at der er et incitament til at øge produktionen. For det andet skal brugerne være i stand til at vurdere kvaliteten. Denne forudsætning er ikke nødvendigvis opfyldt på kom¬ plekse områder (som fx sygehusene jf. H:S et al., 2005: afsnit 3.6). De ansatte på disse områder er ofte professionelle, hvilket øger informationsasymmetrien mellem organisationen og dens brugere. Endelig er det for det tredje en forud¬ sætning, at brugerne deler politikernes opfattelse af, hvad institutionen skal foku¬ sere på. Hvis brugerne har andre mål, vil institutionen jo netop ikke kunne sikre flere ressourcer ved forsøge at løse sin politisk formulerede opgave så godt som muligt.

I Danmark er der på grundskoleområdet gode muligheder for at undersøge sammenhængen mellem finansieringssystemet og kvalitet, målt ved elevernes afgangsprøvekarakterer. Nogle folkeskoler finansieres som nævnt af taxame¬ terstyring. Det samme gælder for samtlige friskoler, hvor systemet endda er lovfæstet. Hvis taxameterstyring påvirker kvaliteten, må man derfor forvente at kunne se det på to måder. For det første vil friskolerne klare sig anderledes end folkeskolerne. Det viser sig ikke at være tilfældet. Når der kontrolleres for ele¬ vernes socioøkonomiske baggrund, klarer eleverne i privatog folkeskoler sig nogenlunde lige godt (S. Andersen, 2005). For det andet må man forvente, at taxameterstyrede folkeskoler adskiller sig fra ikke-taxameterstyrede folkesko¬ ler. Det viser sig heller ikke at være tilfældet (Andersen og Serritzlew, under udgivelse). På folkeskoleområdet kan der altså ikke spores nogen tendens til, at taxameterstyringen påvirker kvaliteten, hverken positivt eller negativt.

En årsag til dette resultat kan være, at en eventuel prismekanisme (taksten i taxameterstyring) ikke er det eneste styringsredskab i den offentlige sektor. Bru¬ gerne kan også aktivere hierarkiet. Forældrene til skolebørn kan således hen¬ vende sig til kommunalbestyrelsen, hvis de opdager, at skolen begynder at give børnene færre dansktimer, end de har krav på. Dette fænomen kaldes i den teoretiske litteratur en "brandalarm" (McCubbins et al., 1987: 273). Når brand¬ alarmen lyder, kan politikerne bruge deres hierarkiske beføjelser til at rette op på problemet. Brugerne kan altså påvirke kvaliteten af ydelserne på andre måder end ved deres valg af leverandør (se også Hirschman, 1970).

Den manglende sammenhæng mellem kvalitet og taxameterstyring kan også skyldes, at incitamenter skal kunne mærkes af de relevante beslutningstagere, hvis de skal virke efter hensigten. Ofte bestemmes ydelseskvaliteten af beslut¬ ninger truffet af de menige medarbejdere, og de deler ikke nødvendigvis institu¬ tionens incitamenter. Selv om universiteter er taxameterstyrede, afhænger undervisernes løn ikke af deres studerendes indlæring. Det ses i de indsamlede lokalaftaler om løn omtalt andetsteds i dette temanummer (se Andersen, Jacob¬ sen, Møller og Pallesens artikel). Man kunne indvende, at universiteterne blot kunne føre incitamenterne igennem til individniveau ved at lade den enkelte ansattes løn afhænge af kvaliteten af de producerede ydelser. Det er imidlertid ikke helt ligetil. For det første gør informationsasymmetrien mellem institutio¬ nens ledelse og de ansatte det vanskeligt at designe incitamentssystemer, der far de ansatte til at agere, som om de deler institutionens målsætninger (Miller, 2005). For det andet er der typisk flere om at producere en given ydelse, hvilket gør det svært at isolere den enkeltes bidrag og belønne dette. Endelig er der en række formelle begrænsninger i adgangen til at gøre de ansattes løn præstationsbestemt (i form af overenskomster mv.). For offentlige institutioner er dette endnu mere udpræget end for private virksomheder. Fagforeningerne for offentligt ansatte er typisk kritiske over for individuelle løntillæg knyttet til præstationer (Pedersen og Rennison, 2002; Andersen, 2005a: 131-141). Alt i alt er det således ofte vanske¬ ligt at føre økonomiske incitamenter igennem til individniveau (Miller, 1992), og det mindsker ledelsens muligheder for at fa de decentrale beslutningstagere til at handle i overensstemmelse med institutionens økonomiske incitamenter.

Det følger altså af markedslogikken, at taxametersystemet giver institutio¬ nerne et incitament til at indrette produktionen efter taksten. Det følger også, at der - selv om taxameterstyring ikke direkte belønner kvalitet - kan være en indirekte effekt på kvaliteten, hvis incitamentet er ført igennem til den, der træf¬ fer de relevante beslutninger herom. Under forudsætning af, at taxameterstyring betyder konkurrence om kunderne, at højere kvalitet tiltrækker dem, og at kun¬ derne kan vurdere kvaliteten, vil taxameterstyring derfor kunne øge kvaliteten.

## Den politologiske vinkel: Taxameterstyring i den offentlige sektor

Det er fristende at forstå taxameterstyring i en markedslogik. Men det er også farligt. Den offentlige sektor adskiller sig nemlig fra den private ved at være styret af valgte politikere. Det afgørende for en offentlig institution er derfor ikke i første omgang, om den er konkurrencedygtig, effektiv, sikrer kunder i butikken eller har høj kvalitet og lave omkostninger. Det afgørende er, om politi¬ kerne er villige til at sikre institutionen de ønskede vilkår og bevillinger. Det betyder, at de simple mekanismer, som taxameterstyring bygger på, altså taksten og sammenhængen mellem bevillingerne og aktivitet, i en vis forstand er mere skrøbelige end markedets tilsvarende priser og efterspørgsel.

Politikerne har som regel mulighed for at underminere et taxameter¬ styringssystem ved at tilpasse taksterne eller give en særbevilling. Motiverne kan være mange. Efterspørgslen efter offentlige ydelser svinger over tid. Hvis efterspørgslen falder - det kunne være i forbindelse med faldende børnetal kan politikerne undgå ubehagelige konsekvenser i form affyringer og institutions¬ lukninger ved at skrue op for taksterne eller ved at give betrængte institutioner en særbevilling. Modsvarende er det fristende for politikerne at sætte taksterne ned, når efterspørgslen efter en given ydelse stiger, da de ellers er nødt til at finde finansieringen andetsteds eller hæve skatterne. Taxameterstyring kan des¬ uden indebære en større usikkerhed om det samlede ressourceforbrug. Det kan håndteres med udbetalingslofter, som det har været tilfældet på sygehusområdet (Ankjær-Jensen og Rath, 2004: 8), men det bryder med taxametersystemets lo¬ gik og kan reducere dets potentielle fordele. Det kan også være fristende for politikerne at justere taksterne eller inddrage organisationernes overskud, hvis det samlede budget af andre grunde ikke hænger sammen. Politikerne vil næppe helt afskrive deres mulighed for at detailstyre ressourceforbruget, hvilket jo i sidste ende er konsekvensen af et fuldt implementeret taxameterstyringssystem. Derfor gør den offentlige institution (og dens ansatte) klogt i at være opmærk¬ som på, at taxametersystemet kan fraviges.

Institutionens bevillinger har betydning for de ansattes løn, jobsikkerhed og arbejdsbyrde (Niskanen, 1994: 38-40). De ansattes muligheder for at påvirke bevillingerne afhænger imidlertid af bevillingssystemet (og dets troværdighed). Det samme gælder for muligheden for at påvirke arbejdsbelastningen. De ansattes strategiske muligheder i institutioner med og uden taxameterstyring præsenteres i tabel 1 og eksemplificeres i det følgende.

Tabel 1. De ansattes strategiske muligheder afhængig af bevillingssystemet

| Bestræbelse                                            | Ikke-taxameterstyrede bevillinger                                     | Taxameterstyrede bevillinger                                                                                            |
|--------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Ressource¬ maksimering                                 | Argumentere for højere bevillinger (ofte begrundet i kvalitetshensyn) | Øge produktionen Argumentere for højere takst/særbevilling Registrere øget produktion Prioritere lukrative ydelsestyper |
| Arbejdsbelastnings- minimering uden ressourcetilførsel | Reducere produktionen Sænke kvaliteten                                | Sænke kvaliteten                                                                                                        |

Den øverste række i tabel 1 vedrører mulighederne for at øge bevillingerne. Hvis taksterne under taxameterstyring ligger fast, kan producenterne principielt kun skaffe sig flere ressourcer ved at producere flere ydelser. I den situation forventes producenterne at øge produktionen, når taksten er tilstrækkeligt høj i forhold til omkostningerne. Et eksempel er dagplejerne, som indtil for nylig i praksis var taxameterstyrede på individuelt niveau, idet deres løn stort set var proportio¬ nal med antallet af børn, de passede. At gå fra at passe tre børn til at passe fire børn øgede den samlede arbejdsbelastning ret lidt (i hvert fald hvis man spørger dagplejerne). Dagplejerne bestræbte sig derfor på at komme til at passe så mange børn som muligt (Andersen og Andersen, 2001:205-206). Daginstitutionspersonalet (pædagoger og pædagogmedhjælpere) er derimod ikke taxameterstyrede på in¬ dividuelt niveau, og i modsætning til dagplejerne arbejder pædagogerne da også på at komme til at passe færrest mulig børn pr. ansat (Andersen og Andersen, 2001). Deres argument er altid, at det er for børnenes skyld. Flere ansatte sættes med andre ord lig med bedre kvalitet (BUPL, 2006).

For taxameterstyrede institutioner synes dette umiddelbart ikke at kunne lade sig gøre. Det ligger jo i systemet, at taksten regnes for fast, og at forholdet mellem produktion og bevilling derfor er objektivt. Men også her spiller den poli¬ tiske logik ind. Politikerne bekymrer sig om, hvad vælgere, brugere og medarbej¬ dere mener. Forældre og ansatte vil derfor kunne presse dem til at overveje, om problemer kan løses ved at ændre på taksterne eller give en særbevilling. Især hvis taksterne fastsættes på lokalt niveau (tæt på brugere og ansatte), er det vanskeligt for politikerne at opretholde dem på trods af krav om det modsatte. Samme logik gælder for særbevillinger: Hvis de lokale politikere har mulighed for at hjælpe en nødstedt institution, vil der ofte blive argumenteret for, at en række ekstraordinære forhold berettiger netop denne institution til at fa en særbevilling. Kun hvis taksterne ikke kan ændres, og der ikke kan gives særbevillinger, vil politikerne slippe for protester og andre potentielt ubehagelige forsøg på at æn¬ dre deres beslutninger. Mere generelt formuleret kan økonomiske incitamenter kun forventes at have betydning for offentligt ansattes adfærd, hvis de ansatte føler sig overbeviste om, at den økonomiske belønning alene kommer til udbeta¬ ling, når de handler, som incitamentet tilsiger. Med andre ord forventes kun tro¬ værdige incitamenter at virke (North og Weingast, 1989). Det gælder i særdeles¬ hed for taxameterstyring. Jo mere troværdige taksterne i et taxametersystem er, i jo højere grad må systemet forventes at fungere efter hensigten. Problemet er imidlertid, at det er vanskeligt for politikerne at forpligte sig til ikke at ændre spillereglerne, når det passer dem (Serritzlew, 2006).

Man kan få et indtryk af troværdighedens betydning ved at sammenligne systemer, hvor troværdigheden af taxameterstyringen er klart forskellig. Det er tilfældet for privatog folkeskoler. Når folkeskoler finansieres af taxameter¬ styring, vil kommunalpolitikerne altid have en mulighed for at fravige systemet. Derfor har troværdigheden som udgangspunkt ringe vilkår. For friskolerne er det derimod fastsat i lovgivningen, at de skal finansieres af et taxametersystem. Her kan de lokale politikere altså ikke ændre på systemet. Derfor er friskolernes finansieringssystem mere troværdigt. Det viser sig, at den troværdige variant af taxameterstyringen i langt højere grad end den mindre troværdige virker efter hensigten. I friskolerne skaber systemet en meget stærk sammenhæng mellem antallet af elever og skolens udgifter. I folkeskolerne er styrken af sammenhæn¬ gen mellem elevtal og bevillinger stort set uafhængig af, om der bruges taxame¬ terstyring eller ej (Serritzlew, 2006). Forklaringen er formentlig, at politikerne er meget tilbøjelige til at fravige systemet, så snart det bliver ubekvemt at opret¬ holde det. Konklusionen er, at taxameterstyring nok har betydning, men at det er en afgørende forudsætning, at systemet er troværdigt. Generelt afhænger tro¬ værdigheden dels af politikernes mulighed for løbende at tilpasse systemet, dels af afstanden mellem politikere og brugere. På andre områder kan troværdig¬ heden derfor sagtens være langt højere end på folkeskoleområdet.

Under taxameterstyring kan bevillingerne som nævnt maksimeres ved at øge produktionen eller ved at påvirke taksterne. Som det fremgår af øverste, højre celle i tabel 1, er der dog også andre muligheder. Det skyldes, at de ansatte normalt har mulighed for at påvirke, hvordan ydelserne skal klassificeres. Pro¬ blemet er størst, hvor der er stor forskel på taksternes størrelse, og hvor det kræver en høj grad af viden at klassificere ydelserne. Det er tilfældet på syge¬ husområdet, hvor begrebet DRG-creep beskriver det fænomen, at patienterne klassificeres i de kategorier, der udløser de højeste takster i DRG-systemet (Donaldson og Gerard, 1993: 122). De fem professorers påstande kan også ses i dette lys: Når der indføres taxameterstyring, fristes universiteterne til at ændre på, hvad der klassificeres som et bestået studenterårsværk, således at stude¬ rende uden den indlæring, der skulle kendetegne et studenterårsværk, klassifice¬ res som producerede ydelser. På den måde kan kvaliteten falde, selv om uddan¬ nelserne ser ud til at foregå præcis som før.

Endelig kan prioriteringen af, hvilke typer ydelser der skal produceres, også blive påvirket. Når ydelser takseres forskelligt, vil producenterne have et incita¬ ment til at koncentrere sig om de opgaver, der giver de højeste takster i forhold til, hvor arbejdskrævende de er. Problemet er, at honoreringen ikke nødvendigvis svarer til nytten af ydelserne. Taksterne fastsættes jo netop ikke som ligevægtspriser på markedet. De bliver derimod forhandlet på plads i et politisk spil, hvor mange andre hensyn end ydelsernes nytte kan spille ind. Et eksempel fra børne¬ tandplejen illustrerer, hvad det kan betyde. Kommunerne bestemmer selv, om de vil have offentlige tandklinikker eller betale private tandlæger for at varetage børnetandplejen. Knap 70 kommuner brugte i 2001 den sidstnævnte løsning. Mens de offentlige tandklinikker far en fast bevilling og de offentlige tandlæger en fast månedsløn (KL, Tandlægernes Nye Landsforening og Dansk Tandlægeforening, 2002), honoreres de private tandlæger efter antallet af børn og mængden af ydelser, som disse børn modtager. Især før 2000-overenskomsten var taksterne for forebyggelse generelt mindre lukrative end for behandling (Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune og Dansk Tandlægeforening 1992, 1996). Spørgsmålet er, om de private tandlæger reagerede på disse incitamen¬ ter ved at bruge mindre forebyggelse til børnene end de offentligt ansatte tand¬ læger.

Forebyggelsestiltagene på børnetandplejeområdet kan inddeles i to grupper efter, om der findes professionelle normer med klare retningslinjer for brugen af tiltagene eller ej. Tiltagene med faste normer analyseres i afsnittet om den professionssociologiske vinkel, da denne diskussion kræver en uddybning af professionssociologiens normbegreb. Vi begynder derfor med at diskutere de forebyggende tiltag, hvorom der ikke gælder faste professionelle normer. En spørgeskemaundersøgelse viser, at disse tiltag bruges relativt mindre i privatproduceret børnetandpleje end i offentligt produceret børnetandpleje (Andersen og Blegvad, 2003: 126-128, 2002: 41). Et godt eksempel er fissurforsegling til gennemsnitsbørn. Ved fissurforsegling lakeres kindtændernes tyggeflader for at undgå caries. En analyse af brugen af fissurforsegling baseret på registerdata fra over 700.000 børn bekræfter resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen. Dette forebyggende tiltag blev således brugt over dobbelt så meget i offentligt produceret børnetandpleje sammenlignet med privatproduceret børnetandpleje (Andersen og Blegvad, 2002: 43). Spørgeskemaundersøgelsen viser også, at privatpraktiserende tandlæger bruger relativt mere tid på behandling, mens of¬ fentlige tandlæger bruger mere tid på forebyggelse. Resultaterne tyder således på, at de private tandlæger faktisk i nogen grad vælger ydelser efter, hvor lukra¬ tive de er. Om det er godt eller skidt, afhænger af, om taksternes størrelse af¬ spejler de politiske prioriteringer.

I systemer uden taxameterstyring bestemmes bevillingerne ikke automatisk af aktiviteten. Derfor er det mest oplagt at søge at maksimere ressourcerne ved at gå direkte til politikerne og overbevise dem om, at bevillingerne bør øges. En af lærerforeningens centrale forhandlere udtalte således i et interview, at det handler om at få "snablen ned i kommunekassen" (jf. Andersen, 2005a: 85). På folkeskoleområdet er der da også en positiv sammenhæng mellem graden af de lokale lærerkredses bestræbelser på at reducere arbejdsbelastningen via ressour¬ cetilførsel (Andersen, 2005b: 60) og nettoomkostningerne pr. folkeskoleelev i kommunerne (Andersen, 2005b: 102). Problemet med de offentlige faggruppers argumentation er, at det er utroligt vanskeligt at afgøre, om ekstra ressourcer reelt vil være til gavn for brugerne eller for de ansatte altså om der er tale om slack eller nødvendige professionelle foranstaltninger (Pallesen, 1999: 181).

Arbejdsbelastningen kan imidlertid også reduceres, uden at der tilføres res¬ sourcer til institutionen. Anden række i tabel 1 vedrører disse bestræbelser. Med givne bevillinger kan de ansatte i ikke-taxameterstyrede institutioner reducere deres arbejdsbelastning ved at producere færre ydelser, da bevillingerne ikke afhænger af den producerede mængde. Da kvaliteten heller ikke har betydning for bevillingerne, er der også mulighed for at reducere kvaliteten med henblik på at minimere arbejdsbelastningen. Her udgør brugernes muligheder for at akti¬ vere politikerne imidlertid igen en begrænsning. Det betyder, at ressource¬ maksimering uden øgede produktionskrav er den mest attraktive måde at redu¬ cere arbejdsbelastningen. Denne mulighed kan dog ikke bruges i systemer med troværdig taxameterstyring, eftersom ressourcer og produceret mængde hænger proportionalt sammen. Under taxameterstyring er det derfor svært for medar¬ bejderne at mindske deres arbejdsbelastning, uden at det kommer til at belaste kvaliteten. Spørgsmålet er så, om kvaliteten eller selve taxameterstyringssystemet må vige. De nævnte eksempler fra skolesektoren antyder, at systemet meget let kan blive sat under pres, især hvis ydelserne er følsomme og populære blandt vælgere og brugere, og hvis taksterne ikke er særlig troværdige.

Endelig anvendes taxameterstyring i den offentlige sektor ofte sammen med andre styringsredskaber. Kvalitetsudviklingsprogrammer og censorinstitutionen er eksempler på kvalitetskontrol, som ofte indbygges i taxametersystemer. Hvis kvaliteten i tilstrækkeligt omfang belønnes hierarkisk, medfører taxameterstyring formodentlig ikke kvalitetsfald. Men ofte findes der ikke-målbare kvalitets¬ dimensioner af offentlige ydelser, og som tidligere nævnt er der en informationsasymmetri mellem producenter og udefrakommende. Censorinstitutionen er imid¬ lertid ikke alene en formel kontrolinstans, det er også en kollegial kontrol. Det knytter sig til begrebet faglig stolthed. I nogle faggrupper gælder der en række normer, som vil kunne hindre eventuelle svækkelser af kvaliteten. Dermed nær¬ mer vi os spørgsmålet om, hvorvidt de professionelle normer forhindrer kvalitets¬ fald. For at forstå hvad professionelle normer er, introducerer vi nu professionssociologien, hvorefter vi giver et samlet bud på, hvordan taxameterstyring påvir¬ ker kvaliteten af offentlige ydelser produceret af ansatte med mere eller mindre faste professionelle normer.

## Den professionssociologiske vinkel: Normer vs. taxameterstyring

Professionssociologien forstår begrebet profession snævrere end blot som et synonym for faggruppe. På grund af stridighederne mellem den funktionalistiske retning (Parsons, 1968; Durkheim, 1992; Carr-Saunders og Wilson, 1933) og den neoweberianske retning (Freidson, 1970; Johnson, 1972; Murphy, 1988) er der imidlertid ikke enighed om én definition af begrebet (se Freidson, 1994 for en diskussion af dette). Vi definerer professioner som faggrupper med specialise¬ ret, teoretisk viden og en række normer internt i faggruppen for udførelsen af arbejdet (Andersen, 2005a: 23-24). Definitionen tager udgangspunkt i, at pro¬ duktionen af visse ydelser kræver en specialiseret, teoretisk viden. Denne type viden øger informationsasymmetrien mellem faggruppen og beslutningstagerne i de relevante offentlige myndigheder. De ansatte ved altså så meget mere om emnet, at det er vanskeligt for politikerne at kigge dem i kortene. At specialiseret viden giver en informationsasymmetri, kræver ikke de store forklaringer. Det er imidlertid også vigtigt, at de ansattes viden er teoretisk. Det betyder, at der ofte må udøves et skøn. De ansatte har en vis viden om årsagssammenhænge, men denne viden er ikke så præcis, at den kan kodificeres og dermed give dækkende handlingsanvisninger.

Hvis informationsasymmetrien mellem faggruppe og politikere gør det van¬ skeligt at kontrollere ydelsesproduktionen, og hvis konsekvenserne ved svigt til¬ lige er alvorlige (som de jo er ved mange velfærdsydelser), står politikerne i en vanskelig situation. De kan derfor ønske at indgå en professionalismekontrakt med faggruppen. Det skal ikke forstås sådan, at man laver en formel aftale. En professionalismekontrakt er en gensidig, implicit forståelse om, at faggruppen garanterer gode ydelser, og at myndigheden giver de professionelle råderum til at producere ydelserne uden indblanding (Andersen, 2005a: 27). Når offentlig- heden stoler på, at en faggruppe besidder en særlig viden og overholder en række normer for udførelsen af arbejdet, siges faggruppen at have professionel status (Andersen, 2005a: 24). I et eller andet omfang bygger en professionalismekontrakt på, at faggruppens medlemmer faktisk overholder de professionelle normer, som sikrer kvaliteten af ydelserne. Informationsasymmetrien er næppe så stor, at den kan dække over omfattende sjusk og sløseri. Men hvordan sikrer en fag¬ gruppe sig, at dens medlemmer overholder normerne? Det er jo et klassisk kol¬ lektivt handlingsproblem, hvor der er mulighed for at nyde de andres gode opfør¬ sel (og den professionelle status, der følger deraf), mens man selv undlader at leve op til de samme standarder. For at opretholde normerne bruger professio¬ nelle faggrupper derfor kollektive og individuelle kollegiale sanktioner. Det kan enten være formelle sanktioner fx i form af patientklagenævnet på tandpleje¬ området eller uformelle sanktioner, som når tandlægerne ringer og påtaler dårligt arbejde udført på en patient, de har overtaget fra en anden tandlæge (Andersen, 2005a: 30-31). I hvilket omfang medlemmerne afprofessionelle faggrupper over¬ holder de professionelle normer, er imidlertid et empirisk spørgsmål. Det rejser spørgsmålet, om professionelle normer - uanset bevillingssystemet - sikrer høj kvalitet?

Hvis man i børnetandplejen kun ser på forebyggende tiltag uden faste profes¬ sionelle normer, så bruges disse som nævnt mindre af private end af offentlige tandlæger. Det forklarede vi i sidste afsnit med, at det taxameterlignende system i den privatproducerede børnetandpleje (især før 2000) gjorde forebyggelse langt mindre lukrativt end behandling. Men hvis man kigger på de tilfælde, hvor der gælder faste professionelle normer (fx brug af tandbørsteinstruktion til risiko¬ børn), benyttes tiltagene stort set lige meget af offentlige og private producenter. De økonomiske incitamenter tilskynder klart til mindre forebyggelse i privatproduceret børnetandpleje, men de faste professionelle normer ensretter tilsyne¬ ladende brugen af de tiltag, som de gælder for. Uanset aflønningsform bruger stort set alt tandplejepersonale således fluorapplikation, mundhygiejneinstruktion og kostvejledning til risikobørnene (hvilket de professionelle normer klart fore¬ skriver), mens brugen af de samme tiltag til gennemsnitsbørnene (hvor brugen af tiltagene ikke i samme grad er normreguleret) varierer meget mellem privat og offentligt produceret tandpleje (Andersen og Blegvad, 2003: 131).

Et andet eksempel er brugen af kejsersnit i USA. Ved fødsler, hvor de profes¬ sionelle normer ikke klart tilsiger, om der skal foretages kejsersnit eller ej, afhæn¬ ger brugen af indgrebet af hospitalets økonomiske incitamenter. Økonomien har derimod ikke betydning, når der gælder faste normer (Goodrick og Salancik, 1996). De mindre lukrative ydelser fravælges altså ikke, hvis de bliver reguleret af en fast professionel norm. Det er dog værd at bemærke, at der, selv i højt professionaliserede faggrupper, kun hersker professionelle normer på nogle om¬ råder (Serritzlew og Andersen i dette nummer; Andersen og Blegvad, 2003: 134). Ankjær-Jensen og Rath konkluderer godt nok om takststyring afsygehusafdelinger, at "afdelingerne .... ikke [holder] op med at behandle patienter, når og hvis de støder ind i betalingsloftet. Det er således ikke blot økonomiske, men også læge¬ faglige hensyn, der har betydning for aktivitetsniveauet" (2005: 6). Men samtidig finder de, at "økonomiske hensyn dog synes at få større vægt, når det drejer sig om fritvalgsområdet" (2005: 7).

Professionalismekontrakterne har også en anden side. Professionel status indebærer således en række fordele for faggruppen, herunder højere løn (An¬ dersen, 2005a: 138). I forhandlinger om taksternes størrelse vil den professio¬ nelle status desuden kunne bruges som en løftestang. Øvrige aktører vil have større tiltro til, at de professionelle med deres særlige viden kender bedst til brugernes behov, samtidig med at professionalismekontrakten giver monopol på ydelsesproduktionen. Selv om professionelle også søger at tilgodese deres egne interesser (Saks, 1995: 71ff.; Andersen, 2005a: 148-152, 167-169) og dermed næppe er de rene engle, lader det faktisk til, at professionelle normer bidrager til at opretholde kvaliteten, selv om de økonomiske incitamenter gør en anden ad¬ færd opportun. Professionelle normer medvirker altså til at gøre det mindre sand¬ synligt, at taxameterstyring reducerer kvaliteten.

## Konklusion

Taxameterstyringen udgør med sine takster og koblingen mellem produktion og bevillinger et simpelt finansieringssystem med klare paralleller til markedet. Den offentlige myndighed er køber, institutionen er sælger, og taksten minder om markedsprisen. Effekterne er mindre simple. I denne artikel har vi fra tre for¬ skellige perspektiver og med udgangspunkt i eksisterende empiriske undersøgel¬ ser diskuteret taxameterstyringens mulige konsekvenser.

Set fra markedsperspektivet har systemet effekter på både udbudsog efter¬ spørgselssiden. Systemet giver de offentlige institutioner et incitament til at lade udbuddet afhænge af taksten. Samtidig belønner systemet høj produktion. Under taxameterstyring kan institutionerne selv beholde i hvert fald en del af forskellen mellem taxameterindtægterne og de reelle omkostninger ved produktionen. Til gengæld belønner systemet ikke direkte høj kvalitet. Det kan dog ske indirekte via efterspørgselssiden. Hvis brugerne efterspørger høj kvalitet, kan vurdere denne, har frit valg og ikke selv skal betale den fulde pris for ydelsen, vil institu¬ tioner, der kan levere høj kvalitet, få mange kunder i butikken, hvilket igen vil give disse institutioner større bevillinger. Såfremt taksten er tilstrækkelig, vil øn¬ sket om at tiltrække flere kunder tilskynde institutionerne til at levere ydelser af høj kvalitet.

Ifølge det politologiske perspektiv er det afgørende, at offentlige institutioner er underlagt et hierarki med politikere som øverste ansvarlige. Det betyder, at medarbejdernes strategier og politikernes reaktion herpå står centralt. Medar¬ bejderne bestræber sig blandt andet på at få gode arbejdsforhold og rigelige res¬ sourcer, og disse strategier har hver et særligt samspil med taxameterstyrings¬ systemet. Ressourcemaksimering kan indebære, at medarbejdere og offentlige institutioner forsøger at få taksterne forhøjet, manipulerer registreringen af ydel¬ serne samt prioriterer de mest lukrative ydelser. Alt dette udfordrer selve taxame¬ tersystemet. Hvis taxametersystemet står fast og ikke kan manipuleres, kan or¬ ganisationerne imidlertid kun øge deres bevillinger ved at producere flere ydel¬ ser. I så fald gælder desuden, at kvalitetsreduktion er den eneste måde, at de ansatte kan skaffe sig mindre arbejdsbelastning med givne ressourcer. Derfor er takstforhøjelser og særbevillinger ofte en fristende løsning. Det betyder, at troværdighed er et centralt begreb. En høj troværdighed er afgørende for, om politikerne kan presses til at opgive - eller blot gøre undtagelser fra - taxameter¬ systemet. Problemet er, at det er meget vanskeligt at skabe troværdighed om et system, som politikerne som regel har ret til og ofte vil være fristede til at ændre på.

Spørgsmålet er dernæst, hvordan professionelle medarbejdere reagerer på de incitamenter, som taxameterstyringen giver. Det professionssociologiske perspek¬ tiv peger på, at det er afgørende, om der på et givet område gælder faste profes¬ sionelle normer. Hvis det er tilfældet, kan man regne med, at de offentligt ansatte vil blive påvirket mindre af incitamenterne. Hvis der ikke gælder faste professio¬ nelle normer, vil kvaliteten lettere kunne blive påvirket.

Hvad taxameterstyring betyder i praksis, afliænger altså af omstændigheder¬ ne. Den første randbetingelse er producenternes professionelle normer. Vi har netop argumenteret for, at en fast professionel norm under alle omstændigheder vil kunne understøtte en høj kvalitet, men at der samtidig ikke nødvendigvis gæl¬ der faste professionelle normer for alle handlinger udført af offentligt ansatte (selv om de tilhører en faggruppe med høj professionel status).

Den anden randbetingelse er selve bevillingssystemet. Taxameterstyring be¬ tyder næppe særlig meget, hvis det økonomiske incitament ikke er troværdigt. Om det er tilfældet, afhænger blandt andet af politikernes muligheder for at ju¬ stere systemet og af afstanden mellem brugere, ansatte og politikere. Det har også betydning, hvor nemt det er for producenterne at manipulere med opgørel¬ sen af den producerede mængde. Hvis det er muligt at manipulere med, hvad der kan klassificeres som en ydelse, kan det sænke kvaliteten.

Den tredje randbetingelse handler om producenterne. Hvis de økonomiske incitamenter ikke er ført igennem til de relevante beslutningstagere i de offent¬ lige institutioner, betyder taxameterstyring næppe meget for kvaliteten. Det er også relevant at se på institutionernes produktionsfunktioner. Hvis omkostnin¬ gerne ved at øge produktionen overstiger taksten, vil institutionerne formodentlig ikke forsøge at øge produktionen. Selv når institutionerne bestræber sig på at komme til at producere flere ydelser, er det ikke sikkert, at det lykkes, da det kræver kunder i butikken. Her nærmer vi os nemlig den fjerde randbetingelse. Hvis brugerne efterspørger kvalitet (og kan vurdere denne), vil taxameterstyring kunne øge kvaliteten ved at gøre det attraktivt for producenterne at producere gode ydelser, der kan tiltrække flere brugere.

Alt i alt er det klart, at taxameterstyring under de rette omstændigheder vil kunne løse en række klassiske problemer i den offentlige sektor. Det sker ved, at systemet for det første belønner høj produktivitet, for det andet flytter ressour¬ cerne derhen, hvor der er brug for dem, og for det tredje giver politikerne et godt styringshåndtag i form af takster, som løbende kan justeres. Problemet er blot, at de fire betingelser kun sjældent alle er opfyldt i den offentlige sektor.

## Note

1. Vi skylder en stor tak for meget grundige og nyttige kommentarer fra Jesper Wittrup.

## Litteratur

- Andersen, Lotte Bøgh (2005a). Offentligt ansattes strategier. Aflønning, arbejds¬ belastning og professionel status for dagplejere, folkeskolelærere og tandlæger, Århus: Politica.
- Andersen, Lotte Bøgh (2005b). Undersøgelse affolkeskolelærernes strategier rettet mod arbejdstid: Design, svarfordelinger og detaljer vedrørende analysen affolke¬ skolelærerne, Århus: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet, http:// www.ps.au.dk/lotte/Folkeskole.pdf.
- Andersen, Lotte Bøgh and Jeppe Bøgh Andersen (2001). "Costs, Output, and Institutional Differentiation in Danish Childcare Policy", Scandinavian Political Studies, Vol. 24, No. 3, pp. 195-214.
- Andersen, Lotte Bøgh and Marianne Blegvad (2002). Private or Public Service Provi¬ sion? Economic and professional incentives in Danish dental care for children, Århus: Department of Political Science, University of Aarhus.
- Andersen, Lotte Bøgh og Marianne Blegvad (2003). "Normer eller Egennytte? Profes¬ sionelle og økonomiske incitamenter i dansk børnetandpleje", Politica, 35. årg., nr. 2, pp. 125-135.
- Andersen, Nils O., Frans Gregersen, Peter Harder, Mogens Niss og Per Øhrgaard (2004a) "Dødssygt system kan reddes", Politiken, 3. sektion, 19.06, p. 2.
- Andersen, Nils O., Frans Gregersen, Peter Harder, Mogens Niss og Per Øhrgaard (2004b) "Disneyland er et dårligt forbillede", Politiken, 2. sektion, 10.06, p. 7.
- Andersen, Simon Calmar (2005). "Selection and Competition Effects in a Large-Scale School Voucher System", Paper prepared for the Annual Meeting of the Midwestern Political Science Association, 7-10 April, Chicago, IL.
- Andersen, Simon C. and Søren Serritzlew (forthcoming). "The unintended effects of private school competition", Journal of Public Administration Research and Theory.
- Ankjær-Jensen, Anni og Morten Bue Rath (2004). Takststyring af sygehuse 1. delrapport: Implementering af takststyringsmodeller i 4 amter. DSI rapport 2004.08, Køben¬ havn: DSI Institut for Sundhedsvæsen.
- Ankj ær-Jensen, Anni og Morten Bue Rath (2005). Takststyring af sygehuse, 2. del¬ rapport: Erfaringer efter et år med takststyring DSI rapport 2005.03, København: DSI Institut for Sundhedsvæsen.
- BUPL (2006). Fogh får genopfrisket sine egne valgløfter. Pressemeddelelse 06.09 jf. www.bupl.dk, 14.09. kl. 10.52.
- Buse, Torben og Mikkel Sune Smith (1999). "Taxameterstyring som budgetmodel -inci¬ tamenter og fristelser", Politica, 31. årg., nr. 3, pp. 272-285.
- Carr-Saunders, A.M. and P.A. Wilson (1933). The professions, Oxford: The Clarendon Press.
- Chubb, John E. and Terry M. Moe (1988). "Politics, Märkets, and the Organization of Schools", American Political Science Review, Vol. 82, No. 4, pp. 1065-1087.
- Couch, Jim F., William F. Shughart and Al L. Williams (1993). Private School Enrollment and Public-School Performance, Public Choice, Vol. 76, No. 4, pp. 301-312.
- Danmarks Evalueringsinstitut (2005). Censorundersøgelse og Rapport om taxameter¬ systemet og uddannelseskvalitet, København: Danmarks Evalueringsinstitut.
- Donaldson, Dam and Karen Gerard (1993). Economics of Health Care Financing: The Visible Hand, London: Macmillan.

- Douma, Sytse and Hein Schreuder (1998). Economic Approaches to Organization. Second Edition, London, New York, Toronto, Sydney, Tokyo, Singapore, Madrid, Mexico, Munich, Paris: Prentice Hall.
- Durkheim, Emile (1992) [1957]. Professional ethics and civic morals, London and New York: Routledge.
- Freidson, Eliot (1970). Professional Dominance: The Social Structure of Medical Care, New York: Altherton Press.
- Freidson, Eliot (1994). Professionalism Reborn. Theory, Prophecy and Policy, Chicago: The University of Chicago Press.
- Goodrick, Elizabeth and Gerald R. Salancik (1996). "Organizational Discretion in Responding to Institutional Practices: Hospitals and Cesarean Births", Administra¬ tive Science Quarterly, Vol. 41, pp. 1-28.
- Hirschman, Albert O. (1970). Exit, Voice, and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations, and States, Cambridge, MA: Harvard University Press.
- H:S, Amtsrådsforeningen, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet og Indenrigsog Sundhedsministeriet (2005). Evaluering af takststyring på sygehusområdet, Kø¬ benhavn: Indenrigsog Sundhedsministeriet, http://www.im.dk/publikationer/ evatakststyring/Evaluering.pdf.
- Indenrigsog Sundhedsministeriet; Økonomiog Erhvervsministeriet og Finansmini¬ steriet (2003). Takststyring på sygehusområdet, Albertslund: Schultz Information
- Johnson, Terence (1972). Professions and Power, London &amp; Basingstoke: The Macmillan Press LTD.
- KL, Tandlægernes Nye Landsforening &amp; Dansk Tandlægeforening (2002). Overens¬ komst for Tandlæger, www.kl.dk, 13.10.2004.
- Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune og Dansk Tandlægeforening (1992). Overenskomst for Børneog Ungdomstandplejen 1992 (udleveret af Dansk Tandlægeforening).
- Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune og Dansk Tandlægeforening (1996). Overenskomst for Børneog Ungdomstandplejen 1996 (udleveret af Dansk Tandlægeforening).
- Krasnik, Allan, Peter P. Groenewegen, Poul A. Pedersen, Peter v. Scholten, Gavin Mooney, Adam Gottschau, Henk A. Flierman and Mogens T. Damsgaard (1990). "Changing remuneration systems: effects on activity in general practice", British Medical Jour¬ nal, 300, pp. 1698-1701.
- McCubbins, Matthew, Roger Noll and Barry Weingast (1987). "Administrative Procedures as Instruments of Politicai Control", Journal of Law, Economy and Organization, Vol. 3, No. 2, pp. 243-277.
- Miller, Gary (2005). "The Political Evolution of Principal-Agent Models", Annual Review of Political Science, Vol. 8, pp. 203-225.
- Miller, Gary J. (1992). Managerial Dilemmas. The Political Economy of Hierarchy, Political Economy of Institutions and Decision, Cambridge, UK: Cambridge Univer¬ sity Press.
- Murphy, Raymond (1988). Social Closure -the Theory of Monopolization and Exclusion, Oxford: The Clarendon Press.
- Niskanen, William A. (1994). Bureacracy and Public Economics, Cheltenham: Edward Elgar.
- North, Douglass and Barry R. Weingast (1989). "Constitutions and Commitment: The Evolution of Institutions Governing Public Choice in Seventeenth-Century Eng¬ land", Journal of Economic History, Vol. 49, pp. 803-832.
- Pallesen, Thomas (1999). "Institutionel teori og offentlig drift", pp. 159-185 i Anders Berg Sørensen (red.), Politologi i praksis, Frederiksberg: Roskilde Universitets¬ forlag.

- Parsons, Talcott (1968). "Professions", International Encyclopedia of the Social Sciences, 12, pp. 536-547.
- Pedersen, Dorthe og Betina W. Rennison (2002). Kampen om lønnen: politik, strategi &amp; ledelse i Ny Løn, København: Kommuneinformation.
- Saks, Mike (1995). Professions and the public interest. Medical power, altruism and alternative medicine, London og New York: Routledge.
- Serritzlew, Søren (2004). "Taxameterbudgettering, incitamenter og effektivitet", pp. 126139 i Jens Blom-Hansen, Asbjørn Sonne Nørgaard og Thomas Pallesen (red.), Poli¬ tisk ukorrekt, Århus: Aarhus Universitetsforlag.
- Serritzlew, Søren (2006). "Linking Budgets to Activity: A Test of the Effect of OutputPurchase Budgeting", Public Budgeting &amp; Finance, Vol. 26, No. 2, pp. 101-120.
- Stevnhøj, Anna Louise (2002). "Løkkepose giver varige kapacitetsudvidelser", Uge¬ skrift for læger, 164. årg., nr. 18, pp. 2442-2444.
- Undervisningsministeriet (1998). Rapport om taxameterstyring, København: Undervis¬ ningsministeriet, http://pub.uvm.dk/1998/taxameter/index.html.