Svær sjælden komplikation til epididymitis
Tidsskrift: akut ()

## 2020 Vol. 1 Case report

## Larshan Perinpam

Læge, Akutafdelingen Herning Research Center for Emergency Medicin, Aarhus University hospital, Denmark

Poul Petersen Læge, Akutafdelingen Herning Tommy Jan-Gunnar Andersson

Læge, Akutafdelingen Herning Anders Møllekær

Læge, Akutafdelingen Herning Research Center for Emergency Medicin, Aarhus University hospital, Denmark

Nøgleord Epididymitis Abcess Ultralyd Akutmodtagelse Sepsis Komplikation

Kontaktinformation e-mail: Larshan@gmail.com

## Hvad har vi lært?

## Hvad ved vi?

Epididymitis er ofte en ukompliceret tilstand som behandles med antibiotika per os.

Hvad tilføjer denne case report til vores viden?

Sjældent ser man absces som komplikation til epididymitis da epididymitis ofte er velbehandlet med antibiotika. UL kan være med til at diagnosticere tilstanden eller udelukke andre differentialdiagnoser ved akutte scrotale smerter i akutmodtagelsen hurtigt og nemt.

Hvordan kan den bruges i danske akutmodtagelser?

En absces som komplikation til en epididymitis er en vigtig komplikation at kende og kræver oftest akut/sub-akut kirurgisk intervention. UL er en vigtig undersøgelse i diagnosticering af denne.

## Sjælden svær komplikation til epididymitis

## Resume

## Severe rare complication to epididymitis.

Epididymitis  is  a  common  disease  in  the  emergency  department,  however,  an abscess as a complication is rare. This case report describes an 82-year-old man, who suffered from a rare and severe complication from epididymitis after treatment with tablet antibiotics. Ultrasound was the key to diagnose the abscess easy and fast in the emergency department. The patient underwent an emergency surgical incision and  drainage  and  was  discharged  14  days  later  without  any  complications. Epididymal abscesses are an uncommon complication of epididymitis seen in the emergency department. It is a very rare but potentially life-threatening complication to be aware of.

## DANSK TIDSSKRIFT - FOR AKUTMEDICIN

## Introduktion

Akut  epididymitis  forekommer  hos  mindre  end  1 tilfælde pr. 1.000 patienter pr. år, men nøjagtige tal foreligger ikke. Akut epididymitis er ofte karakteriseret ved ensidig hævelse og ømhed  af epididymis. Epididymitis  ses  typisk  hos  patienter  i  20-40-års alderen forårsaget af seksuelt overført sygdom. Hos patienter  over  60  år  er  årsagen  oftest  Escherichia Coli, som primære agens (1). I de fleste tilfælde er urin til dyrkning og resistensbestemmelse samt undersøgelse for klamydia og gonokokker tilstrækkelig  udredning.  Udredning  og  opstart  af antibiotika  til  behandling  af  epididymitis  foretages normalt problemfrit i  primærsektoren  og  kræver typisk ikke indlæggelse.

## Sygehistorie

En 82-årig rask mand kom gående til akutmodtagelsen  grundet  smerter  i  testiklen.  Ved første henvendelse målestabile vitalparametre i form af  saturation  (SAT)  98%,  respirationsfrekvens  (RF) 16/min,  blodtryk  (BT)  135/75  mmHg,  puls  80  og temperatur 37.3 grader. En spot CRP viste 83 mg/L. Venstre testikel mærkes varm og øm ved palpation. Der mærkes en mindre hævelse af venstre scrotalindhold  på  6  cm  i  diameter.  På  glans  ses simple balanitis og forhuden stram, og svær at trække tilbage. Glans kan kun lige akkurat inspiceres gennem toppen af forhuden. Ultralyd af scrotum i modtagelsen  viser  tegn  til  hydrocele  med  diffus inflammatorisk aktivitet i epididymitis. Blærescanning viser  mere  end  1  liter  i  urinblæren  og  dermed urinretention. Der er ingen mistanke om torsio testis. Kateteranlæggelse forsøges uden held, hvorfor topkateter anlægges  ved  hjælp af ultralyd. Der konstateres at epididymitis er årsagen, og på baggrund af en tidligere  dyrkning  af  urinen  med  E. faecalis sættes patienten, i samråd med den vagthavende urolog, i behandling med tablet Amoxicillin. Patienten henvises til ambulant urologisk opfølgning.

Efter 9 dage henvender patienten sig igen i akutmodtagelsen grundet tiltagende hævelse af venstre side af pungen,  nu  10  cm  i  diameter, tiltagende  smerter  siden  sidste  besøg  og  almen påvirket.  SAT  96%,  RF  25/min,  BT  126/99  mmHg, puls 92, feber 39 grader og GCS 15 samt klamtsvedende. På trods af Sepsis-3 kriterierene ikke er opfyldt kunne sepsis ikke udelukkes initielt. Venstre side af scrotum mærkes nu hård som sten, smerterne beskrives  som  værende  tiltagende  og  ej  pludseligt opstået. Denne gang mærkes ventralt et 5 cm stort fluktuerende område.  Biokemien viser nu leukocytter på  42  x  109/L  og  CRP  340  mg/L.  Fortsat  stabile vitalparametre uden yderligere forværring i akutmodtagelsen.  Der  gentages  UL  af  scrotum  i akutmodtagelsen.  UL  af  venstre  testikel  viser,  at testiklen ligger forskubbet til venstre i den kraftigt Fra TIB: 1.3

Figur 1: Stor hævet venstre testikel, inflammeret samt let væskende hos patienten i sygehistorien.

## DANSK TIDSSKRIFT - FOR AKUTMEDICIN Gn F2ošE9 MI:

TIS: 1.3

0.8

forstørret  scrotum.  Rundt  om  testiklen  ses  væske som  ved  en  let  hydrocele.  Den  scrotale  væg  er fortykket, epididymis ses hyperæmisk  forstørret. Ventralt ses en heterogen væskeansamling, karakteriseret ved et non-vaskulær hypoekkoisk område. Doppler viser karakteristisk hypervaskulært område omkring det hypoekkoiske område. Væskeansamlingen tolkes som en absces (6 x 5 cm). Ved  højre testikel ses  ingen  patologi. Patienten diagnosticeres med epididymitis kompliceret med en scrotal absces.

Patienten blev opstartet i piperacillin/tazobactam 4 g x 4, og indlagt til akut kirurgisk incision og drænering. Dagene efter  kirurgisk  intervention  havde  patienten faldende infektionstal og udskrives velbefindende til hjemmet efter 14 dages intravenøs behandling med antibiotika.

## Diskussion

Akut epididymitis er en forholdsvis hyppig tilstand der ses  i  akutmodtagelsen,  hvor  absces  er  en  meget sjælden komplikation (2). Grundet den sjældne forekomst  af  abscesdannelse  foreligger  der  ikke nogen præcise tal for incidensen. Prædisponerende faktorer for absces dannelse er infektioner i scrotum, som kan forværres yderligere ved ubehandlet/manglende effekt af antibiotisk Gen

9L4 / "Testis

2D

20 dB / DR 70

THI / H9.00 MHz

sC Off / DTCE M

E 2/P 3

Map D / ST 3

T1/BO

CDV / 6.75 MHz

P 3 / ST 5

-4 dB / Flow Gen

behandling. Scrotum er oftest let rødlig og inflammeret, og flere differential diagnoser bør overvejes.  I  akutmodtagelsen  kan  UL  være  en  god undersøgelse til at skelne mellem differentialdiagnoserne ved akutte scrotale smerter.

Torsio testis  bør  udelukkes  som  det  første,  da tilstanden kræver hurtig behandling indenfor 6 timer af  debut for  at  undgå  testis  iskæmi.  Tilstanden  ses oftest hos yngre patienter (75% er mellem 11-26 år) men  i  sjælende  tilfælde  også  hos  ældre  patienter. Symptomerne er typisk pludseligt indsættende, stærke  ensidige  scrotale  smerter  samt  bortfald  af cremasterrefleksen,  der  beskrives  som  det  mest sensitive  fund  ved  tilstanden.  Tilstanden  erkendes almindeligvis  på  den  karakteristiske  klinik,  men  i tvivlstilfælde  vil  UL  vise  en  delvis/fuld  mangel  på blodomløb til testis og epididymis.

Testes cancer er en anden differentialdiagnose med ca. 300 nye tilfælde pr. år i DK. Det er den hyppigste kræftform  blandt  20-40-årige  mænd.  Oftest  uøm, men  smerter  kan  opstå  på  baggrund  af  pludselig blødning  eller  infektion.  UL  anvendes  til  at  skelne mellem tumor som er intra-testikulær (oftest maligne) eller ekstra-testikulær (ofte benigne). Klinik og ultralyd danner grundlag for valget af den videre udredning.

Figur 2: UL eksempel på scrotum med absces samt karakteristisk udsende af doppler omkring abscessen. Billedet er ikke fra patienten i casen. UL-billedet er venligst stillet til rådighed af: Case courtesy of Radswiki, Radiopaedia.org, rID: 11407.

Accepteret til publikation: 01-12-2020 Perinpam et al., Sjælden svær komplikation til epididymitis Dansk Tidsskrift for Akutmedicin, 2020, Vol. 3, s. 13-16 PUBLICERET AF DET KGL. BIBLIOTEK FOR DANSK TIDSSKRIFT FOR AKUTMEDICIN

100%

100%

Orchitis kan ses i association med epididymitis. På ultralyd ses ofte fokal eller diffuse hyper-ekkogenitet, hyper-vaskularitet,  ødem  samt  fortykkelse  af  den skrotale væg.

Varicocele, mærkes oftest ikke ømt, findes hos 1020% af voksne mænd. Varicocele er en hyppig årsag til infertilitet. UL vil være karakteriseret ved dilatation af det pampiniforme plexus med vener som er mere end 2-3 mm i diameter.

Ultralyd er derfor en god undersøgelse at bruge initialt i akutmodtagelsen til afklaring af differentialdiagnoser ved akutte scrotale smerter.

Absces som komplikation opstår enten når epididymitis udvikler sig til en svær epididymitis eller hvis den forbliver ubehandlet. Yderligere komplikationer til scrotalabsces er absces-ruptur eller dannelse af en sinus trakt igennem den scrotale væg og derved spredning igennem ductus med dannelse af spermgranulomer. Spermgranulomer kan danne en masseeffekt som kan komprimere blodforsyningen til testis  med  nekrose  til  følge  (4).  Det  er  således  en sjælden  men  uhyre  vigtig  komplikation  at  kende  til ved epididymitis, som man skal være opmærksom på ved den objektive undersøgelse, da det ofte kræver akut/sub-akut kirurgisk intervention. Ubehandlet kan tilstanden udvikle sig til sepsis som i sværeste grad har en høj dødelighed.

Referencer

1. Thomsen  A, Hansen  ST, Lund L. [Benign scrotal diseases]. Ugeskr Laeger. 2018;180.
2. Slanetz  PA,  Whitman  GJ,  Chew  FS. Epididymal abscess. AJR Am J Roentgenol. 1995;164:376. DOI: 10.2214/ajr.164.2.7839972
3. Farriol  VG,  Comella  XP,  Agromayor EG,  Creixams  XS,  Martinez  De  La  Torre  IB.  Grayscale and power doppler sonographic appearances of acute inflammatory diseases of the scrotum. J Clin Ultrasound. 2000;28:67-72. DOI: 10.1002/(sici)10970096(200002)28:2&lt;67::aid-jcu2&gt;3.0.co;2-6
4. Nickel, J. Curtis; Beiko, Darren  T. (2007). "Chapter 23:prostatitis, orchitis, and epididymitis". In Schrier, Robert W. (ed.). Diseases of the kidney and urinary tract. 1 (Eighth ed.). Philadelphia:  Lippincott  Williams  &amp;  Wilkins.  p.  645. ISBN 978-0-7817-9307-0