Højresidig hjertetrombe – en potentielt livstruende tilstand - en case report
Tidsskrift: akut ()

## 2020 Vol. 1

Case report

Zuhal Filikci Læge, Neurologisk Afdeling,

Roskilde Sygehus

Ulrik Havshøj

Læge, Anæstesiologisk afdeling V, Odense Universitetshospital

S.M. Osama Bin

Abdullah

Læge, Akutafdelingen, Slagelse Sygehus

## Finn Erland Nielsen

Læge, Akutafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, København

## Nøgleord

Massive pulmonary embolism Right atrial thrombus Echocardiographic diagnosis

Kontaktinformation e-mail: filikcizu@hotmail.com

## Hvad har vi lært?

## Hvad ved vi?

Symptomatologien ved højresidig hjertetrombe er uspecifik og diagnosen stilles ofte helt tilfældigt ved ultralydsundersøgelse af hjertet (FATE).

Hvad tilføjer denne case report til vores viden?

Udover typiske fund som dilatation og D-form af højre ventrikel kan man i sjældne tilfælde af akutte tromboemboliske lidelser påvise embolus i højre atrium ved hjælp af FATE.

Hvordan kan den bruges i danske akutmodtagelser?

FATE er et vigtigt diagnostisk redskab i den akutte udredning af årsager til hypotension og respiratoriske problemer, som er relativt hyppige tilstande i en akutmodtagelse. Hvis en tromboembolisk lidelse er kompliceret af større trombe i højresidige hjertekamre vil tromben let kunne påvises ved FATE, og fundet vil prompte kunne guide akutmedicineren til videre akut behandling og visitation til relevant specialafdeling. Vores arbejde kan bruges som udgangspunkt til udarbejdelse af nye færdighedskort og forbedrede kompetencekort, som vil hjælpe uddannelseslægerne til at sikre god, struktureret uddannelse og supervision i den kliniske hverdag.

## Case report

## Højresidig hjertetrombe -en potentielt livstruende tilstand - en case report

Resume

Højresidig  hjertetrombe  er  en  livstruende  og  underdiagnosticeret  tilstand  ved tromboemboliske komplikationer.

Ultralydsundersøgelse  af  hjertet  (FATE)  i  den  akutte  fase  kan  påvise  højresidige hjertetromber, og dermed bidrage til hurtig diagnostik og behandling.

Vi præsenterer en case af en 55-årig multimorbid mand med ekkokardiografisk påvist højresidig hjertetrombe, som er yderligere kompliceret af en saddel lungeembolus.

## DANSK TIDSSKRIFT - FOR AKUTMEDICIN Billede 1. Trombe i højre atrium

## Introduktion

Højresidig hjertetrombe betragtes som en 'emboli i transit',  hvilket  beskriver  en  dyb  venetrombe,  der føres  med  blodstrømmen  til  højre  atrium  og  videre herfra (1). Der findes isolerede case-reports og små case- studier på området (1), men der er endnu ikke beskrevet en gold-standard behandling. Dette er en beskrivelse af en patientcase med ekkokardiografisk påvist  højresidig  hjertetrombe,  som  er  yderligere kompliceret af en saddel lungeembolus.

## Case-beskrivelse

En 55-årig mand kendt med hypertension, diabetes mellitus type-2, tidligere apoplexia cerebri  uden påvist tromboembolisk kilde og efterfølgende behandling med Clopidogrel indlægges i akutmodtagelsen på mistanke om sepsis.

Vitalparametre  ved  ankomsten  var  blodtryk  63/50 mmHg; puls 79 min-1; iltsaturation 94% (FiO2 10L ilt), respirationsfrekvens  22  min-1  og  øretemperatur  på 37,5°C.  EKG  viste  sinusrytme  med  frekvens  på  78 min-1.  Røntgen  af  thorax  viste  ektatisk  hjerte  og muligt venstresidigt infiltrat. De væsentligste laboratorieanalyser  viste  PaCO2  på  4,19  (4,5-6.2 kPa),  laktat  1,1  (0,5-1,6  mmol/l),  d-dimer  1,3  (&lt;0,6 mg/L), kreatinin 178 (60-105 µmol/L), leukocytter 11,4 x 109/L (3,5-8,8), CRP 126 (&lt; 8 mg/L) og troponin-I 433 (&lt; 59 ng/l). Initial udredning med Focus Assessed Transthoracic Echocardiografi (FATE) viste hypertrofisk, systolisk velfungerende venstre ventrikel,  dilateret  højre  ventrikel  og  en  ca.  5-6  cm lang og 1-2 cm bred flagrende masse i højre side af hjertet (Billede 1) og der blev, på mistanke om emboli, iværksat  fragmin  behandling  i  terapeutiske  doser. Patienten  blev  udredt  i  kardiologisk  regi  med  CTskanning af thorax med kontrast, der påviste en stor saddelembolus  strækkende  sig  perifert  på  begge sider, men  der  blev  i øvrigt ikke  påvist  nogen patologiske strukturer i hjertet. Ved kontrol ekkokardiografisk undersøgelse kunne man  ikke genfinde strukturen i højresidige hjertekamre. Patienten var, på andendagen med stabile vitalparametre.  Indlæggelsen  kompliceredes  af  en infektion i kroniske bensår og patienten var indlagt i 19-dage og udskrevet med NOAK-behandling.

Patienten blev ikke undersøgt for trombose i underekstremitetsvener.

## Diskussion

Der  foreligger  ingen  guidelines  for  behandling  af højresidig hjertetrombe, hvorfor man benytter sig af de behandlingsmuligheder, der er for lungeembolus, såsom antikoagulation, trombolyse og kirurgisk embolektomi  (1-3).  I  2017  viste  en  analyse  af  207 case-reports, at mortaliteten var 36,4 % i gruppen af patienter, der kun modtog antikoagulation, 18,2 % i den gruppe behandlede med trombolyse og 18 % i dem, der blev behandlet med kirurgisk trombektomi (1). Trombolyse og kirurgi er, ud fra dette, ligeværdigt effektive strategier til at fjerne højresidig hjertetrombe og  valget  imellem  disse  to  må  bero  på  en  klinisk vurdering ud fra hospitalets kompetencer, comorbiditeter, hæmodynamisk status, blødningsrisiko og tidsinterval i forløbet (1,3).

Højresidig hjertetrombe, som en underdiagnosticeret tilstand [4] uden unikke symptomer, er vigtig at have kendskab  til,  idet  enten  trombolyse  eller  kirurgisk behandling skal indgå i overvejelserne af akut behandling af patienter med påvist trombe i højresidige hjertekamre og lungeembolus. Diagnosen stilles  ofte  tilfældigt  ved  ultralydsundersøgelse  af hjertet,  som  i  denne  case  blev  udført  som  led  i udredning af hypotension og respiratorisk insufficiens. Det tilrådes, at den akutte behandling af disse patienter bør foregå i samarbejde med kardiologiske specialister.

## Referencer

1. Burgos, Lucrecia María; Costabel, Juan Pablo; Galizia Brito, Victoria; Sigal, Alan; Maymo, Daniela; Iribarren, Ana; Trivi, Marcelo. Floating right heart thrombi: A pooled analysis of cases reported over the past 10 years. Am J Emerg Med. 2018 Jun;36(6):911-915.

DOI:10.1016/j.ajem.2017.10.045.

2. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi: a metaanalysis. Am Heart J 1989; 118:569-73. DOI: 10.1016/0002-8703(89)90274-3.
3. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest 2002;121:806-14. DOI: 10.1378/chest.121.3.806.
4. Benjamin, M.M., Afzal, A., Chamogeorgakis, T. &amp; Feghali, G. A. Right atrial thrombus and its causes, complications, and therapy. Proc (Bayl Univ Med Cent) 30, 54-56 (2017). DOI: 10.1080/08998280.2017.11929526.