Kronisk nefropati og polyfarmaci – en potentiel livsfarlig situation
Tidsskrift: akut ()

Tabel 1: Definition på hyperkaliæmi'

DANSK TIDSSKRIFT

mmol/L, Inddeles i:

· mild hyperkaliæmi med S-kalium pă 5.0 - 5.9

2018 Vol. 1

raa

MSc

raa

Nøgleord

Kronisk nefropati

Akut nyresvigt

Polyfarmaci

Hyperkaliæmi

e-mail:

## Case report

## Kronisk nefropati og polyfarmaci - en potentielt livsfarlig situation

## Abstract

En 65-årig comorbid mand med flere dages anamnese af diarré samt nedsat muskelkraft, blev efter en faldepisode indlagt på akutmodtagelsen. Han var i forvejen kendt med blandt andet kronisk nefropati og i behandling med medicin, der vides at kunne påvirke nyrefunktionen samt medføre hyperkaliæmi.

På baggrund af kombinationen af polyfarmaci, bestående nyresygdom og diarré udviklede patienten akut nyresvigt med svær hyperkaliæmi og hjertepåvirkning til følge.

Casen illustrerer, hvordan polyfarmaceutisk behandling af comorbide patienter nemt kan tage en uheldig drejning, og hvor vigtigt det er, at der passes ekstra godt på disse patienter.

## Case

En 65-årig mand med flere dages diarré og nedsat muskelkraft  blev  indlagt  på  akutmodtagelsen.  Han var kendt med kronisk nefropati, kronisk hjerteinsufficiens,  hypertension,  tidligere  lungeemboli,  arthritis urica og migræne. Den seneste måned havde han ifm. et  podagraanfald indtaget Ibuprofen. Herudover var han i fast behandling med Kaleorid, Furix, Carvedilol, Enacodan, Marevan, Allopurinol og Sandomigrin.

Ved indlæggelsen havde patienten nedsat kraft i ekstremiteterne og en

puls på 52/min. Ellers var han velbefindende og uden andre objektive fund.

Blodprøver viste massivt påvirkede nyreparametre og svær hyperkaliæmi (tabel 5). Herudover frembød patienten EKG-forandringer (figur 1).

I  akutmodtagelsen  blev  behandling  med  insulin  og glukose samt bikarbonat sat i værk. Herudover blev der foretaget medicinjusteringer (tabel 6). Calciumbehandling blev drøftet, men valgt fra.

I takt med, at S-kalium faldt, genvandt patienten muskelkraften. Da EKGet dog fortsat var patologisk, og

2018 Vol. 1 Case reports

Janna Maria Borg Fælles Akut Modtagelse Aabenraa

Matthias Giebner Ledende Overlæge Speicallæge i Anæstesiologi, MSc Fælles Akut Modtagelse Aabenraa

## Nøgleord

Kronisk nefropati Akut nyresvigt Polyfarmaci Hyperkaliæmi

Kontaktinformation e-mail: Janna.Maria.Borg@rsyd.dk

## Indledning

Hyperkaliæmi  er  en  hyppig  og  potentiel  livsfarlig elektrolytforstyrrelse.

Udover sygdom kan flere medikamina forårsage tilstanden (tabel 1, 2 og 3).

Den medfører, at hvilemembranpotentialet i excitabelt væv ændres. Påvirkningen af hjertet med arrytmier er farligst.  Herudover  ses  træthed  og  nedsat  muskelkraft. Oftest er hyperkaliæmi dog asymptomatisk.

For at undgå komplikationer er det vigtigt, at hyperkaliæmi behandles hurtigst muligt (tabel 4). (1, 2)

## Tabel 1: Definition på hyperkaliæm i 1

Hyperkaliæmi defineres som S-kalium &gt; 5.0 mmol/L, Inddeles i:

- mild	hyperkaliæmi	med	S-kalium	på	5.0	-	5.9 mmol/L,
- moderat	hyperkaliæmi	med	S-kalium	på	6.0	-	6.4 mmol/L	og
- svær	hyperkaliæmi		med	S-kalium	på	&gt;	6.5 mmol/L

## DANSK TIDSSKRIFT - FOR AKUTMEDICIN Tabel 2: Årsager til hyperkaliæmi, 2 1) Øget kaliumtilførsel → Lægemidler og fødeva-

rer

2. Pro. Medicin.dk Information til sundhedsfaglige.

Hyperkaliæmi. https://pro.medicin.dk/syg-

2) Nedsat kaliumelimination (95% af kalium ud-

patienten herudover blev mere bradykard, blev han indlagt  på  intensivafdelingen.  Efter  her  i  et  døgn  at være  blevet  behandlet  med  kationbytter,  blev  han overflyttet  til  sin  medicinske  stamafdeling.  Indlæggelse på nyremedicinsk afdeling blev diskuteret, men der blev i sidste ende besluttet at rehydrere patienten på stamafdeling og herefter at henvise ham til ambulant opfølgning i nefrologisk regi.

Efter 6 dages indlæggelse blev patienten udskrevet i habitualtilstand med normal S-kalium og EKG. Nyreparametrene  var  stadig  påvirkede,  men  stationære (tabel 5 og 7). Patienten kontrolleres fortsat i nefrologisk regi.

## Diskussion

Patienten var på indlæggelsestidspunktet under udredning for kronisk nefropati og herudover i behandling med flere præparater, der kan give hyperkaliæmi samt påvirke nyrefunktionen (tabel 3 og 8). Kombination af polyfarmaci, nyresygdom og diarré fik ham til at udvikle akut nyresvigt. Nyrernes evne til at udskille

## Tabel 2: Å rsager til hyperkaliæmi 1, 2

- 1) Øget kaliumtilførsel à Lægemidler og fødevarer
- 2) Nedsat kaliumelimination (95% af kalium udskilles via nyrerne à Resten via tarmen samt svedkirtler) à Nedsat nyrefunktion, hypoaldosteronisme, hypovolæmi/dehydrering og lægemidler (hæmning af renal kaliumelimination, f.eks. ACE-hæmmere el. NSAID)
- 3) Forskydninger mellem intra- og ekstracellulært kalium à Svær hyperkaliæmi som følge af frisættelse af intracellulært kalium ses ifm. omfattende vævsskade samt nekrose og let til moderat hyperkaliæmi ses ved insulinmangel, metabolisk acidose samt indgift af forskellige lægemidler, der hæmmer Na + /K + -ATPasen (f.eks. betablokkere)
- 4) 'Falsk' hyperkaliæmi (pseudohyperkaliæmi) à Forårsaget af hæmolyse in vitro ifm. blodprøvetagning

kalium blev nedsat, der slutteligt medførte kaliumophobning.

EKG-mønsteret og bradykardien viste, at hyperkaliæmien var livstruende, på trods af sparsomme symptomer.

Casen er et godt eksempel på, hvordan polyfarmaceutisk  behandling  af  multimorbide  patienter  nemt kan tage en uheldig drejning. Det er derfor essentielt, at der hos multimorbide patienter med nedsat nyrefunktion  nøje  holdes  øje  med  lægemiddelinteraktioner, kontraindikationer og dosisjusteringer, herunder løbende at kontrollere nyrefunktion og elektrolytstatus. (5, 6, 7, 8, 9)

## Referencer

1. Lægehåndbogen. Hyperkaliæmi. haandbogen/generelt/tilstande-og-sygdomme/elek-

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegetrolytforstyrrelser/hyperkaliaemi/. [Access date 16 aug 2017]

2. Pro.Medicin.dk Information til sundhedsfaglige. Hyperkaliæmi. https://pro.medicin.dk/sygdomme/sygdom/318155. [Access date 15 okt 2017]
3. Kampmann, Jens P.; Brøsen, Kim; Simonsen, Ulf. Basal og klinisk farmakologi. Bivirkninger. Side 706

Tabel 3: Medikamina, der kan forårsage hyperkaliæmi 2

- Betablokkere (f.eks. Propranolol)
- Kaliumbesparende diuretika (f.eks. Spironolacton)
- ACE-hæmmere (f.eks. Enalapril)
- Angiotensin II-receptorantagonister (f.eks. Losartan)
- Renin-hæmmere (Aliskiren)
- NSAID (f.eks. Ibuprofen)
- Kaliumtilskud (f.eks. Kaleorid)

4. Gooch, Katherine, MSc; Culleton, Bruce F., MD, MS; Manns, Braden J., MD, MSc; Zhang, Jianguo MSc; Alfonso, Helman, PhD; Tonelli, Marcello, MD, SM, Frank, Cy, MD; Klarenbach, Scott, MD, MSc; Hemmelgarn, Brenda R., PhD, MD. NSAID Use and Progression of Chronic Kidney Disease. The American Journal of Medicine (2007) 120, 280.e1-280.e7. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2006.02.015
5. Lægehåndbogen. Kronisk nyresygdom og kronisk nyresvigt. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/nyrer-og-urinveje/tilstande-ogsygdomme/nyresygdomme/kronisk-nyresygdom-ogkronisk-nyresvigt/ [Access date 16 aug 2017]
6. Pro.Medicin.dk Information til sundhedsfaglige. Nedsat nyrefunktion. http://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/300. [Access date 15 okt 2017]
7. Sundhedsstyrelsen. Lægemiddeldosering ved nedsat nyrefunktion og anvendelse af eGFR. https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/maanedsbladet/2012/maanedsblad\_nr\_5\_maj\_2012/lae-gemiddeldosering\_ved\_nedsat\_nyrefunktion\_og\_an-vendelse\_af\_egfr [Access date 12 okt 2017]
8. Dabers, Thomas; Weckmann, Gesine; Chenot, Jean-Francois; Stracke, Sylvia. Chronische Nierenerkrankungen - was der Praktiker wissen sollte (Management of Patients with CKD in Clinical Practice). DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2017; 142(17): 1290. 1298. DOI: 10.1055/s-0043108466
9. Kumar, Rajeev MD, FACP; Kanev, Leo, MD; Woods, Steven D., PharmD; Brenner, Melanie, PharmD; and Smith, Bernie RPh, MBA, MHA. Managing Hyperkalemia in High-Risk Patients in LongTerm Care. Am J Manag Care. 2017;23:S27-S36

Tabel 4: Behandling af hyperkaliæmi!, 2

EKG-overvågning:

· S-kalium &gt; 6.0 mmol/L

## Tabel 4: Behandling af hyperkaliæmi 1, 2

Der hersker bred enighed om, at patienter med følgende kriterier skal indlægges til akut behandling under EKG-overvågning:

- S-kalium &gt; 6.0 mmol/L
- Ekg-forandringer forenelige med hyperkaliæmi (høje T-takker, flade eller manglende P-takker, breddeøgede QRS-komplekser og/eller sinusbølger (sinewaves)) à Det er dog vigtigt at understrege, at der selv ved alvorlig hyperkaliæmi kan mangle EKG-forandringer, og at livstruende ventrikulære arrytmier og hjertestop kan opstå uden forudgående EKG-forandringer)
- Mistanke om hurtig udvikling og/eller hastigt progredierende nyreinsufficiens

S-kalium &gt; 7.0 mmol/L kan være livstruende

Behandlingsalgoritme ved hyperkaliæmi

Ved S-kalium &gt; 6.0 mmol/L:

- Monitorering
- Al indgift af kalium og lægemidler med hyperkaliæmisk virkning seponeres
- Forceret diurese og kaliurese med i.v. indgift af kaliumfri væske samt loop-diuretika (dosis er afhængig af nyrefunktion)

Ved S-kalium ml. 6.0-7.0 mmol/L anvendes herudover, afhængigt af den kliniske situation, et eller flere af nedenstående medikamina:

- Kationbytter (natrium- eller calciumpolystyrensulfonat): Binder kalium à Den intestinale kaliumabsorption nedsættes, og den fækale udskillelse øges
- I.v. insulin + glukose: Displacering af kalium til intracellulærrummet
- Calcium: Benyttes ved kardiale ledningsforstyrrelser à Virker stabiliserende på myokardiet, men sænker ikke S-kalium
- Natriumhydrogencarbonat: Korrektion af metabolisk acidose og displacering af kalium intracellulært
- ß-receptorstimulerende sympatomimetika: Displacering af kalium intracellulært
- Fludrocortisonacetat: Gives ved mistanke om hypoaldosteronisme

Ved S-kalium &gt; 6.5 mmol/L skal herudover overvejes:

Akut hæmodialyse à Indiceret, når årsagen til hyperkaliæmi er nyresvigt, og hvor anden behandling ikke virker tilstrækkeligt indlæggelsestidspå udskrivelsesværdier

læggelse punkt tidspunkt

| Tabel 5: Blodprøver før indlæggelse, på indlæggelsestidspunkt samt ved udskrivelsestidspunkt   | Tabel 5: Blodprøver før indlæggelse, på indlæggelsestidspunkt samt ved udskrivelsestidspunkt   | Tabel 5: Blodprøver før indlæggelse, på indlæggelsestidspunkt samt ved udskrivelsestidspunkt   | Tabel 5: Blodprøver før indlæggelse, på indlæggelsestidspunkt samt ved udskrivelsestidspunkt   | Tabel 5: Blodprøver før indlæggelse, på indlæggelsestidspunkt samt ved udskrivelsestidspunkt                                             |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                                | Blodprøver taget 1,5 mdr. før ind- læggelse                                                    | Blodprøver taget på indlæggelsestids- punkt                                                    | Blodprøver taget på udskrivelses- tidspunkt                                                    | Reference- værdier                                                                                                                       |
| eGFR                                                                                           | 40 mL/min ê                                                                                    | 7 mL/min ê                                                                                     | 46 mL/min ê                                                                                    | > 59 mL/min                                                                                                                              |
| Kreatinin                                                                                      | 154 μ mol/L é                                                                                  | 639 μ mol/L é                                                                                  | 137 μ mol/L é                                                                                  | 60-105 μ mol/L                                                                                                                           |
| Kalium                                                                                         | 4.3 mmol/L -                                                                                   | 9.3 mmol/L é                                                                                   | 3.3 mmol/L ê                                                                                   | 3.5-4.4 mmol/L                                                                                                                           |
| INR                                                                                            | 3.2 é (seneste INR blev målt 7 dage op til indlæggel- sen)                                     | 7.8 é                                                                                          | 2.0 -                                                                                          | Skal for patien- tens vedkom- mende ligge på 2.0-3.0. Patienten er sat i livslang behandling med Marevan grundet tidligere lun- geemboli |

eGFR

Kreatinin

Kalium

INR

Tabel 6: Patientens medicinliste

punkt Vent. frekv.

PR interval

ORS vanghec

01/01c

PKT akser

Kaleorid, 750 mg x 2 dgl.

Marevan, dosering efter skema

Furix, 40 mg x 2 dgl.

Carvedilol, 6.25 mg x 3 dgl.

Enacodan, 20 mg x 1 dgl.

Ibumetin, 400 mg x 3 dgl.

Allopurinol, 100 mg x 2 dgl.

aVR

Sandomigrin, 0,5 mg x 1 dgl.

25mm/s

Figur 2: EKG på indlæggelsestidspunktet

Medicinjusteringer under ind-

S/M

ms

ms

læggelsen

212

Pausering af Kaleorid

Pausering af Marevan Medicin på udskrivelsestids- punkt Kaleorid, 750 mg x 1 dgl.

Marevan, dosering efter skema

Figur 2: EKG på indlæggelsestidspunktet

EKGet viser en nodalrytme med en frekvens på ca. 50 (maskinens analysering af frekvensen er misvisende, da patien-

126