Betydningen af lægernes motiver for produktiviteten på de danske sygehuse. Er lægerne aktive med- eller modspillere?
Forfattere: Kristinna Andersen og Lisa Balch Christensen
Tidsskrift: politica (2003-01-01)

Kristinna Andersen og Lisa Balch Christensen

## Betydningen af lægernes motiver for produktiviteten på de danske sygehuse. Er lægerne aktive med- eller modspillere?

Lange ventelister og personalemangel betyder, at der er behov for at forbedre produktiviteten på de danske sygehuse. Spørgsmålet er, om lægernes motiver for udførelsen af deres arbejde hindrer dette. Erfaringer fra Holstebro viser, at læger, der udtrykker samme patient-oriente­ rede motiv som grundlaget for deres arbejde, ikke har samme adfærd i relation til produktivi­ tetsfremmende reformer. Funktionalistisk professionssociologi og rationel neo-weberiansk teori tillægger lægerne henholdsvis altruistiske og egennyttemaksimerende motiver, men begge ty­ per motiver resulterer i samme adfærd, nemlig fravær af produktivitetsforbedringer. Undersø­ gelser viser, at  økonomiske incitamenter kan  påvirke lægernes adfærd i relation til  opgaver, der ikke er entydigt professionelt definerede. For lægerne i det danske sygehusvæsen er der dog et generelt fravær af klare individuelle og kollektive økonomiske tilsk yn delser til at fremme pro­ duktiviteten.

Kritikken af det danske sygehusvæsen har været vedholdende de seneste årtier. Fra politisk side har fokus overvejende været rettet mod ventelisteproblematikken, og det seneste eksempel på det er regeringens pulje på 1,5 mia. kr. til sygehusene til nedbringelse af ventelisterne.

Det er dog et åbent spørgsmål, om tilførsel af flere ressourcer alene kan løse sygehusenes ventelisteproblemer. Der kan argumenteres for, at den konstante udvikling i behandlingen af sygdomme vil betyde, at sygehusvæsenet altid vil have brug for flere ressourcer. Dertil kommer, at der allerede nu er mangel på personale blandt læger og sygeplejersker, og at denne personalemangel ikke på det korte sigt kan afhjælpes med tilførsel af ressourcer. En mulig løsning på sygehusenes problemer kan derfor være at skabe øget produktivitet, så de danske sygehuse producerer mere for de ressourcer og det personale, der allerede er til rådighed. Denne problemstilling er udgangspunktet for artiklen, idet artiklen søger at svare på, hvilke muligheder der er for at forbedre sygehusvæsenets produktivitet gennem ændret tilrettelæggelse af arbejdet på sygehusene samt kollektive og individuelle økonomiske incitamenter.

## Succes Holstebro?

viser et eksempel fra Neurologisk Afdeling, Holstebro Centralsygehus, hvor 1. reservelæge Dorthe Tilsted i efteråret 2001 har formået at afskaffe en venteliste på 160 personer på blot fire måneder.' Det drejede sig om patienter, der var henvist til første undersøgelse i afdelingens ambulatorium. Reduktionen i ventelisten skete alene ved, at Dorthe Tilsted ændrede tilrettelæggelsen af sit eget arbejde. Ændringen bestod af flere tiltag. Først undersøgte hun det reelle behandlingsbehov ved at verificere, om patienterne stadig havde behov for at blive undersøgt. Dette  reduce­ rede ventelisten med  30 pct. Dernæst udfyldte hun hullerne i en normal arbejdsdag på flere forskellige måder. Blandt andet ved at indkalde den sidste ambulatorie­ patient til kl.  14, mens generel praksis på en normal arbejdsdag, der slutter kl. 15, er at indkalde sidste ambulatoriepatient til kl. 13. Desuden blev patienterne under­ søgt både før og efter stuegang, mens lægerne på afdelingen normalt ikke under­ søger patienter de dage, de går stuegang. Endelig blev ambulatorietiderne ændret således,  at der  blev afsat en halv,  trekvart og en time til  undersøgelse efter en konkret vurdering af den enkelte patient modsat normal praksis, hvor der automa­ tisk afsættes en time til hver undersøgelse. Også de medicinstuderende blev brugt mere aktivt i forbindelse med projektet og fungerede i stedet for lægen som for­ vagt 2 samtidig med deres almindelige dagarbejde. Alle disse ændringer i tilrette­ læggelsen af arbejdet betød, at der kunne undersøges flere patienter, og venteli­ sten kunne nedbringes.

Dorthe Tilsteds projekt i Holstebro er interessant, fordi det viser, at andre for­ hold end ressourcetilførsel har betydning for  omfanget af ventelisterne. Ved at omlægge arbejdsrutinerne og udfylde hullerne i arbejdsdagen kunne ventelisten afskaffes uden tilførsel af ekstra ressourcer. Projektet viser således, at ændringer af de interne forhold på sygehusene kan bidrage til at løse sygehusenes problemer, og resultatet af projektet er dermed ganske opløftende. Projektet har dog sine be­ grænsninger som generel løsningsmodel for problemerne i sygehusvæsenet. Æn­ dringerne har således  alene  vedrørt ambulatoriearbejde og  en enkelt  persons  arbejds­ tilrettelæggelse.

På den anden side burde erfaringerne nemt kunne udbredes til almindeligt ambulatoriearbejde, men projektet i Holstebro viser, at det heller ikke er tilfældet. På trods af den positive effekt af  projektet har den administrerende overlæge efter et halvt år ikke taget initiativ til at ændre af  delingens procedurer. Således er erfa­ ringerne ikke blevet udbredt til resten af afdelingen eller sygehuset, og de øvrige læger fortsætter arbejdet ud fra de gamle arbejdsrutiner, blandt andet indkalder man fortsat sidste patient til kl.  13. Eksemplet illustrerer, at der kan gennemføres ændringer, der fremmer sygehusenes produktivitet, men samtidig også at der er en lægelig modstand mod sådanne produktivitetsfremmende tiltag. De berørte læger i casen har således vidt forskellig adfærd i relation til produktivitetsforbedrende reformer. Dorthe Tilsted begrunder sit ventelisteprojekt med, at hun yder patien­ terne en bedre behandling ved at gennemføre flere undersøgelser. I modsætning til dette pointerer den administrerende overlæge vigtigheden af, at hver enkelt patient tildeles tilstrækkelig undersøgelsestid. Begge læger udtrykker altså, at de vil sikre patienterne den bedst mulige behandling, men den konkrete adfærd er, som det er fremgået, ganske forskellig. Det rejser spørgsmålet om, hvilke motiver der er af­ gørende for professionelles adfærd, og mere specifikt, hvilke muligheder der er for at ændre adfærden og for eksempel øge produktiviteten i sundhedsvæsenet.

## Teoretiske perspektiver på professionelles motiver

Professionssociologien er et af flere samfundsvidenskabelige perspektiver,  der beskæftiger sig med professionelle erhvervsgruppers karakteristika og adfærd

(Brante, 1988; Brint, 1994; MacDonald, 1995). Den funktionalistiske professions­ sociologi tillægger de professionelles normer stor betydning. I dette perspektiv er det lægernes pligt at sikre, at hver enkelt patient får den bedst mulige behandling, hvilket for eksempel kommer til udtryk i det lægeløfte, alle læger skal afgive, før de opnår deres autorisation (Jespersen, 1999: 146; Melander, 1999: 266; Vrang­ bæk, 1999: 37; Det Danske Lægeløfte)4 Konsekvensen af normen er, at lægerne tilrettelægger deres arbejde på en måde, der optimerer behandlingen af den enkelte patient frem for behandlingen af hele patientgrupper. Ofte vil lægerne opfatte tid som en afgørende faktor for kvalitet i behandlingen, således at jo mere tid lægen har til den enkelte patient, jo bedre behandling er der tale om. Nonnen om patient­ hensynet er således umiddelbart en plausibel forklaring på, hvorfor lægerne ikke iværksætter produktivitetsforbedrende ændringer af arbejdstilrettelæggelsen. Læ­ gerne tænker ikke på, og skal ikke tænke på, hvordan de kan optimere deres tids­ anvendelse, så de behandler flest mulige patienter med de eksisterende ressourcer. Således også i eksemplet fra Holstebro, hvor der generelt sættes mere tid af til kontrolundersøgelser, selv om undersøgelsen erfaringsmæssigt tager  mellem to og 20 minu t ter med den begrundelse, at det er afgørende for kvaliteten i behandlin­ gen, at patienterne tildeles tid nok. Konsekvensen af denne holdning er imidlertid, at lægerne af hensyn til patienterne ikke optimerer deres tidsanvendelse, hvorved de ikke kan forbedre deres produktivitet.

Lægernes fokus på at yde den enkelte patient optimal behandling er tæt for­ bundet med normen om, at lægerne ikke skal have økonomiske overvejelser i rela­ tion til deres arbejde og deres patienter  (Eriksen  og  Ulrichsen,  1991: 52; Jespersen, 1999: 148; Melander, 1999: 270 ). Konsekvensen af denne norm er også, at læ­ gerne ikke skal forholde sig til, hvordan de kan tilrettelægge arbejdet på den mest produktive  måde. Lægerne  er og  skal kun være  interesserede i de lægefaglige aspek­ ter - ikke de økonomiske konsekvenser af arbejdstilrettelæggelsen. Også denne norm udtrykkes af den administrerede overlæge fra Holstebro, der i det hele taget finder det odiøst at betegne lægearbejde som produktion og som logisk konse­ kvens heraf er kritisk over for den stykprisafregning, der for eksempel er inde­ holdt  i DRG-systemet. Lægen med ventelisteprojektet er derimod bevidst  om øko­ nomiske forhold, hvor hun tydeligt forholder sig kritisk til den eksisterende an­ vendelse af ressourcerne. En sådan bevidsthed om økonomiske forhold er ikke normen blandt andre læger, for eksempel er der ingen af hendes kolleger på en tidligere arbejdsplads, der anfægtede, at lægernes morgenkonference sluttede kl. 8.15, hvorefter der var kaffepause til kl. 9.00, hvilket imidlertid samlet set svarede til en hel mistet arbejdsdag.

Lægernes manglende bevidsthed om de økonomiske konsekvenser af arbejd­ stilrettelæggelsen forstærkes af normen om, at en læge ikke blander sig i en anden læges arbejde (Eriksen og Ulrichsen, 1991: 50, 52). Denne norm gælder både fag­ lige og mere produktivitetsrelaterede spørgsmål. Lægerne samarbejder selvfølge­ lig omkring lægefaglige problemstillinger, men lægerne udtaler sig ikke uopfor­ dret om andre lægers patienter. Det er endnu mere utænkeligt, at en læge skulle blande sig i, hvor mange patienter en kollega behandler. På Neurologisk Afdeling afspejles normen ved, at det ikke registreres, hvor mange patienter de enkelte læ- ger på afdelingen tilser, og selv afdelingsledelsen har ikke data for lægernes pro­ duktivitet.

Samlet set kan de tre nævnte nonner, der påvirker lægernes holdninger og ad­ færd,  bidrage til at  forklare,  hvorfor lægerne ikke selv initierer produktivitets­ forbedrende ref  onner. Det er ikke en væsentlig del af lægegerningen at tænke på produktiviteten. Lægern.e opfatter selv disse nonner som legitime standarder, der medvirker til at sikre kvalitet i lægernes arbejde. Derfor er også konsekvenserne af nonnerne - fraværet af produktivitetsforbedrende reformer - legitime.

Problemet er imidlertid, at det kan være vanskeligt at sondre mellem, hvornår det er hensynet til den enkelte patient og hensynet til den enkelte læge, der vareta­ ges. Overført på Holstebro-eksemplet kan man rejse spørgsmålet, om den admini­ strerende overlæge varetager sine egne eller sine patienternes interesser, når han afviser at ændre tilrettelæggelsen af arbejdet i ambulatoriet? Og er afvisningen af DRG-systemet og anden aktivitetsrelateret belønning begrundet i, at han ikke øn­ sker at arbejde mere, snarere end begrundet i et hensyn til patienterne?

Rationel teori og neo-weberiansk professionssociologi tager udgangspunkt i en grundlæggende antagelse om, at individer er egennyttemaksimerende (Chris­ tensen, 1998b:  196; Collins, 1990). Ud fra denne tankegang kan det være i læger­ nes interesse at have et  arbejde, der er  mindst  muligt  belastende  (Migue og Belanger, 1974: 31-34), og det, snarere end hensynet til patienter, er årsagen til, at lægerne modsætte sig reformer,  der  forbedrer produktiviteten.  I  den neo-weberianske professionssociologi er det grundopfatteisen, at de professionelle normer i første række fungerer som legitimering af monopolet på lægearbejdet. I det perspektiv er de professionelle normer således ikke nødvendige standarder, der sikrer kvalitet i lægernes arbejde, men et middel til at bevare og beskytte de fordele, der er forbun­ det med dette monopol (Brante, 1988:  129; Collins, 1990: 35-36). Implikationen af  den  rationelle  og  neo-weberianske  antagelse  om  individers  egennyttemaksimering er således også et fravær af produktivitetsfremmende reformer;

Funktionalistisk professionssociologi og rationel neo-weberiansk teori tillæg­ ger således lægerne forskellige motiver, men begge typer motiver kan resultere i den samme adfærd,  nemlig et fravær af og en modstand mod produktivitets­ forbedrende refonner. Det betyder, at det kan være vanskeligt at afgøre, hvilken betydning de professionelles motiver har for mulighederne for at gennemføre pro­ duktivitetsfremmende refonner. Det er imidlertid ikke nødvendigvis ensbetydende med, at motiverne er uvæsentlige for adfærden. En mulig forklaring på sammen­ faldet kunne være, at der ikke er incitamenter til en produktivitetsfremmende ad­ færd. En måde at nærme sig svaret på spørgsmålet om, hvad der reelt er afgørende for lægernes handlinger, er at undersøge, hvilken betydning økonomiske incita­ menter har for lægernes adfærd. Hvis den funktionalistiske fortolkning er rigtig, så skulle incitamenter ikke være afgørende for lægernes adfærd, og ændringer i incitamentstrukturen skulle således ikke ændre adfærden afgørende. Hvis den ra­ tionelle neo-weberianske skole  er  mere rigtig, så vil  ændringer i  incitament­ strukturen påvirke lægernes adfærd, hvis incitamentstrukturen også påvirker læ­ gernes muligheder for at varetage deres egne interesser. Ved at undersøge læger­ nes reaktioner på økonomiske incitamenter bliver det muligt at afgøre, hvilke hen- syn lægerne varetager. Dermed bliver det muligt at give et bud på, hvordan læger- nes adfærd kan påvirkes og ændres.

## Litteraturens svar på betydningen af professionelle motiver

i Litteraturen giver flere bud på incitamenters betydning for lægernes adfærd. En undersøgelse af de københavnske praktiserende lægers ændrede overenskomstbetalingssystemet begyndte de praktiserende læger selv at foretage flere behandnik et al., 1990: 1699). Dermed indikerer undersøgelsen, at lægerne påvirkes af

i Andre undersøgelser tyder imidlertid på, at det ikke gælder i alle tilfælde. Goodrick og Salanciks (1996) undersøgelse af kejsersnitsfrekvensen på amerikanske hospitaler viser, at økonomiske incitamenter ikke har den store betydning for adsituationer, hvor der ikke er klart professionelt definerede normer. Undersøgelsen indikerer, at også kollektive økonomiske incitamenter på sygehusniveau i nogen grad kan påvirke adfærden. Betydningen af faste professionelle normer for adfærden hos professionelle støttes af Andersen og Blegvads undersøgelse om børnetandplejen i Danmark (2002), der ligeledes viser, at på områder, hvor der findes faste professionelle normer, så har de økonomiske incitamenter begrænset indflydelse på professionelles adfærd.

linger, og antallet a f henvisninger til hospitaler og speciallæger faldt markant (Krasindividuelle økonomiske incitamenter.

Litteraturen kan således tolkes på den måde, at reelle kollektive og individuelle incitamenter i nogen grad kan påvirke lægernes adfærd på områder, hvor der ikke er faste professionelle normer. Implikationen af dette er, at reelle økonomiske incitamenter på såvel kollektivt som individuelt niveau kan anvendes i produktivitetsforbedrende øjemed især på områder, hvor der ikke eksisterer faste normer for udførelsen af arbejdet. Det rejser spørgsmålet om, hvorledes incitamentstrukturen er i det danske sygehusvæsen.

## Incitamenterne  det danske sygehusvæsen

i individniveau de danske sygehuse ingen økonomiske incitamenter til at forbedre produktiviteten, idet de aflønnes uafhængigt af, hvor mange patienter de behandler. Foruden uafhængigheden mellem lægernes normale indkomst og den præsterede aktivitet er der også et generelt fravær af belønning af en eventuel ekstra indsats. For eksempel har overlæger som udgangspunkt ikke overarbejde, og eventuelt overarbejde kan kun udbetales efter særlige aftale med amtet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2002b: 22-25).

kollektive incitamenter Det næste spørgsmål er, om der eksisterer incitamenter, der påvirker lægerne

tive incitamenter kan overordnet set udformes på to måder. Dels kan aflønningen af den enkelte læge afhænge af en afdelings præstationer, og dels kan den enkelte sygehusafdelings ressourcer eller budget være udmålt efter den præsterede aktivitet. I sidstnævnte situation udmøntes belønningen i, at afdelingen kan beholde merindtægten fra en meraktivitet og derigennem udvikle afdelingen for eksempel ved at købe nyt og bedre apparatur. Som før nævnt foregår aflønningen af de danske sygehuslæger uafhængigt af præstationer. Det betyder, at der på de danske sygehuse ikke eksisterer ordninger, hvor en del at lønnen gøres afhængig at atdelingens præstationer. Derimod kan der 1 et vist omtang identificeres kollektive incitamenter på afdelingsniveau. I 1999 iværksatte en række amter ordninger med aktivitetsbestemt finansiering af behandlingen af amtets egne borgere. Ordningerne indebærer, at en produktion ud over et fastsat niveau honoreres for hver ekstra produceret ydelse, hvor satsen for de enkelte ydelser fastsættes som en procentdel af DRG-værdien. Rationalet bag ordningen er således, at afdelingerne gives incitament til at udnytte deres kapacitet bedre (Indenrigs- og Sundheds- Der er dog generelt en række problemer i relation til de amtslige ordninger, som reelt set bevirker, at incitamentet til meraktivitet hos lægerne på de enkelte afdelinger enten er helt fraværende eller i bedste tilfælde begrænset. For det første er det i de fleste amter op til sygehusledelsen at afgøre, hvilken andel den producerende afdeling får af merindtægten. Det kan være rimeligt nok, da øget aktivitet på en given afdeling også medfører et øget ressourcetræk på andre afdelinger. I mange tilfælde har det imidlertid betydet, at den udførende afdeling stort set ikke har modtaget nogen belønning for den øgede aktivitet. I flere amter belønnes meraktivitet kun med ti pct. af DRG-værdien, hvorved incitamentet til øget produktion er yderst begrænset. Dertil kommer, at manglen på stabilitet i ordningerne og beløbssatseme for øget aktivitet reducerer lægernes tillid til dem, hvilket også begrænser incitamentet (Christensen, 1998a: 190; Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2002a: 13-14, 35-68). Samlet set har disse forhold betydet, at ordningerne kun rummer begrænsede incitamenter for sygehusafdelingerne til at gennemføre ministeriet, 2002a: 31).

produktivitetsforbedringer.

1 baseline  Cirkulære om udbetaling af  statstilskud i 2002 til øget aktivitet på sygehusområdet m.v., Cirkulære, Regeringsaftalen, hvor sygehusvæsenet samlet tildeles 1,5 mia. kr. til nedbringelse af ventelisterne, er den nyeste ordning, hvor finansiering og aktivitet sammenimidlertid være et problem, at det er op til amterne at fastsætte den udførende nogle amter er der fastsat klare fordelingsnøgler mellem de udførende afdelinger og centrale amtslige puljer, mens størrelsen af merindtægten i andre amter fastsættes gennem forhandling med sygehusledelserne (Amtsrådet i Arhus Amt, 2002; Sundhedsudvalget i Storstrøms Amt, 2002; Sydvestdansk Formandsforum, 2002). Den store variation i amternes udmøntning af regeringsmidleme betyder, at der ikke er et entydigt billede af incitamentstrukturen i regeringsordningen. I nogle tilfælde er der dog ganske store og faste økonomiske incitamenter for sygehusafde- lingerne. De foreløbige opgørelser tyder da også på, at regeringsordningen har er næsten brugt ved udgangen af 2002, og ventelisterne er på en række områder reduceret betydeligt (Amtsrådsforeningen, 2002, 2003  ). Spørgsmålet er imidlertid, om det alene kan tilskrives udmøntningen haft en vis effekt. Puljen på 1,5 mia. kr. af den statslige pulje på 1,5 mia. kr.

Regeringsaftalen skaber langt fra i alle tilfælde klare og stærke incitamenter for sygehusafdelingerne. Baseline-produktionen beregnes på amtsniveau, hvilket betyder, at hele amtet skal præstere en vis produktion,  før der udbetales pulje­ midler. Sygehusafdelingerne er derfor afhængige af, at alle sygehuse i amtet op­ fylder deres del af aftalen. Dertil kommer, at beregningsmetoden for baseline er ændret i efteråret 2002 ( Cirkulære om udbetaling af statstilskud i 2002 til øget aktivitet på sygehusområdet m�v., 2002b). Disse elementer af usikkerhed bevir­ ker, at regeringsordningen heller ikke kan karakteriseres som en ordning, der til­ vejebringer tydelige incitamenter for lægerne. Reaktionen på regeringsaftalen på Neurologisk Afdeling i Holstebro viser eksempelvis også, at der er behov for at undersøge, om regeringsaftalen medfører reelle produktivitetsforbedringer, eller om der blot er tale om aktivitetsstigninger. Afdelingen skal præstere en aktivitets­ stigning på otte pct., før afdelingen når baseline-niveauet og kan få del i puljen. Den administrerende overlæge planlægger at opnå denne produktivitetssti gn ing ved at ansætte en overlæge i en af tre ubesatte lægestillinger. Dette vil resultere i en forøgelse af aktiviteten, men altså også afdelingens omkostninger.

Samlet set tyder det på, at de økonomiske incitamenter i det danske sygehus­ væsen er svage og uklare, hvilket begrænser påvirkningen af sygehusafdelingernes adfærd. Litteraturen indikerer, at der er potentiale i at anvende økonomiske incita­ menter som instrument til at forbedre produktiviteten i det danske sundhedsvæsen på områder, hvor de professionelle normer ikke er faste. Det er imidlertid et åbent spørgsmål, i hvilken grad der er indført reelle økonomiske incitamenter i det dan­ ske sygehusvæsen, der har effekt på de udførende sygehusafdelinger, eller om der blot er tale om merbevillinger, som omfordeles mellem amts- eller sygehusniveau.

## Noter

1. Interview med 1. reservelæge Dorthe Tilsted og administrerende overlæge Mogens Kjær  angå­ ende Dorthe Tilsteds ventelisteprojekt på Neurologisk Afdeling, Holstebro Centralsygehus.
2. At være forvagt betyder, at man bærer en personsøger/kalder og er den første læge, der bliver tilkaldt i tilfælde af  uventede patienter eller problemer på afdelingen.
3. DRG (Diagnose Relaterede Grupper) er et system til takstfastsættelse af  patientforløb. Til hver DRG er der knyttet en omkostningsvægt, som angiver en relativ prisfastsættelse for en given ydelse (Sundhedsstyrelsen, 1999).

## Litteratur

Amtsrådsforeningen (2002). "1,5 mia. puljen: Mange amter får brugt hele deres andel". Pressemed­ delelse fra Amtsrådsforeningen 19.11.

- Amtsrådsforeningen (2003). ''Nyeste tal fra 1,5 mia. puljen: Amterne bruger flere penge end ven­ tet". Pressemeddelelse fra Amtsrådsforeningen 14.0  I.
- Amtsrådet i Århus Amt (2002). Referat fra møde i amtsrådet i Århus Amt den 05.03.
- Andersen, Lotte Bøgh og  Marianne Blegvad (2002). Private or Public  Senice Provision? Economic and Professional lncentives in Danish Dental Care for Children, Arbejdspapir, Århus: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet.
- Brante, Thomas (  1988). ''Sociological Approaches to the Professions", Acta Sociologica, Vol. 31, No. 2, pp. 119-142.
- Brint, Steven (  1994  ). In an Age of Experts.  The Changing Role of Professionals in Po/i  tics and Public Life, Princeton, NJ: Princeton University Press.

Christensen, Jørgen G. (1998a). ''Institutioner, politikere og brugere''. pp. 146-193 i Offentligt og effektivt? Institutionelle valg i den offentlige sektor, København: Gyldendal.

Christensen, Jørgen G. (  1998b  ). ''Institutionelle valg i den offentlige sektor", pp. 195-230 i Offent­ ligt og effektivt? Institutionelle valg i den offentlige sektor, København: Gyldendal.

- Cirkulære om udbetaling af statstilskud i 2002 til øget aktivitet på sygehusområdet m.v. (2002a). Cirkulære nr. 48 af 05.04.
- Cirkulære om udbetaling af statstilskud i 2002 til øget aktivitet på sygehusområdet m.v. (2002b  ). Cirkulære nr. 48 af 14.11 .
- Collins, Randall (  1990)  ... Marked Closure and the Conflict Theory of the Professions", pp. 24-43  in Michael Burrage and Rolf Torstendahl (eds.), Professions in Theory and His  tory� Rethinking the Study of the Professions, London, Newbury Park, New Delhi: Sage Publicatioris.
- Det Danske  Lægeløfte. www.dadlnet.dk/2laegeforeningen/retogetik/vejledninger/etik/1egeloftet.htm Eriksen,  Henrik og  Helle  Ulrichsen (  1991  ). Tre  kulturer i hospitalssektoren.  Sygepleje-, administrations- og lægesojlen. København: Handelshøjskolens Forlag.
- Goodrick, Elizabeth and Gerald R. Salancik (  1996  ). "Organizational Discretion in Responding to Institutional  Practices: Hospitals and Cesarean Births",Administrative Science Quarter(v, Vol. 41, pp. 1-28.
- Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2002a). Aktivitetshestemtfinansiering i Danmark. Foreløbige erfaringer, København: Statens Information.
- Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2002b). Barrierer for mere effektiv arbejdstilrette/ægge/se på sygehusene, København: Statens Information.
- Indenrigs- og sundhedsministeriet (2003). Takststyring på sygehusområdet, København: Statens Infonnation.
- Jespersen, K. Peter (  1999). ''New Public  Management refonners betydning for den administrative og lægefaglige profession i sygehusorganisation", pp. 143-169 i Eva Z. Bentsen et al. (red.), Når styringsambitioner møder praksis. Den svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i  Danmark og Sverige, København: Handelshøjskolens Forlag.
- Krasnik, Allan et al. (  1990). "Changing Remuneration Systems: Effects on Activity in General Practice", British Medica/  Journal, Vol. 300, pp. 1698-170 I.
- MacDonald, Keith M. (  1995). The Sociology· of The Professions, London: Sage Publications.
- Melander, Preben (  1999). '"Økonomistyring og organisatorisk skizofreni - om fattige sprog, løse koblinger og onde cirkler", pp. 265-290 i Eva Z. Bentsen et al. (red.), Når styringsambitioner møder praksis. Den svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige, København: Handelshøjskolens Forlag.
- Migue, Jean-Luc and Gerard Belanger (  1974). "Toward a General Theory ofManagerial  Discretion", Public Choice, Vol. 17, pp. 27-43.
- Sundhedsstyrelsen (  1999). Specialespecifikke kode- og registreringsvejledninger, version 1.1, Kontor for  Medicinsk Infonnatik.
- Sundhedsudvalget i Storstrøms Amt (2002). Referat fra møde i Sundhedsudvalget i Storstrøms Amt 05.03.
- Sydvestdansk Fonnandsforum (2002). Referat fra møde i Sydvestdansk Fonnandsforum 11.04.

Når styringsambitioner møder  praksis. Den svære omstilling af  sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige,