Spiritualitet og buddhisme som behandling - En systematisk læsning af 63 selvpræsentationer hos kvinder med brystcancer før og efter mindfulnessintervention
Forfattere: Jakob Rindum Danelund, Tina Bihal, Henrik Flyger, Signe Maria Kay, Sadia Khan, Christian Gaden Jensen, Sivi Svenning Jensen, Christoffer Johansen, Line Neustrup, Anne Pedersen, Hanne Wurtzen, Peter Elsass
Tidsskrift: rvt (2015-08-18)

## Spiritualitet og buddhisme som behandling

En systematisk læsning af 63 selvpræsentationer hos kvinder med brystcancer før og efter mindfulnessintervention

J A K O B  RI NDUM DANELUND, TINA BIHAL, HENRIK FLYGER, SIGNE MARIA KAY, SADIA KHAN, CHRISTIAN GADEN JENSEN,   SIVI SVENNING JENSEN, CHRISTOFFER JOHANSEN, LINE NEUSTRUP, ANNE PEDERSEN, HANNE WURTZEN, PETER ELSASS

ENGLISH ABSTRACT: Mindfulness flows over the West. It is often branded as a method rooted in Buddhism, but in academical research its relations to a series of Buddhist and spiritual concepts remain undefined. We've conducted a systematic reading of 63 self-presentations from women with breast cancer that have participated in mindfulness intervention. Through a simple count of words and meaning units we find that patients describe the effect as becoming more attentive of the present moment and not worrying about the past or the future as much as before. But in a linguistic analysis we find that beginner-meditators are strikingly unarticulated. Common phrases about 'being more present in the now with an accepting attitude' may be related to spiritual experiences, but are more frequently inserted in a phenomenology of attention in recent neuroscience. This branch of research lacks qualitative studies that can provide a better  understanding of how the mindfulness-phenomenology is related to neuroscience, spirituality and religion.

DANSK RESUME: Mindfulness bølgen strømmer ind over Vesten. Den markedsføres ofte  som  en  metode,  der  har  rødder  i  buddhisme;  men  set  ud  fra  universitære  forskningssammenhænge er dets forhold til en række buddhistiske og spirituelle begreber uafklarede. Vi har foretaget en systematisk læsning af 63 selvpræsentationer hos kvinder med brystkræft, som har gennemgået mindfulness intervention. Ved en simpel op- tælling af udsagn finder vi, at patienterne beskriver udbyttet som at være blevet mere opmærksomme på det nuværende øjeblik og ikke bekymre sig i ligeså høj grad om fortid eller fremtid som før behandlingen. Men ved en sproglig analyse finder vi, at begynder-meditatorerne er påfaldende uformulerede. Italesættelser om 'at være mere tilstede i nu'et med en accepterende holdning' kan dække over spirituelle oplevelser, men sættes hyppigere ind i en fænomenologi om opmærksomhedsfænomener knyttet til nyere  neuroscience.  Men  denne  forskning  savner  flere  kvalitative  undersøgelser  for  at kunne begrunde, hvorledes mindfulness fænomenologien sættes i relation til neuroscience og til spiritualitet og religion.

KEYWORDS: Breastcancer, Mindfulness, Intervention, Spirituality, Self-presentation, Qualitative Method

Mindfulness bliver i sin østlige oprindelse ofte omtalt som  en spirituel buddhistisk metode. Men i sin vestlige udgave lægges der ikke samme vægt på metodens spirituelle  potentiale.  Ganske  vist  er  der  i  vestlige  sammenhænge  diskussioner,  hvor værdier og ændrede bevidsthedsoplevelser ved mindfulness meditation beskrives og analyseres;  men  disse  diskussioner  føres  af  forskere  med  lang  meditationserfaring (Elsass 2011). Spørgsmålet er derfor, om ikke-trænede og førstegangsmediterende vil opleve nogle af de spirituelle dimensioner, som de mere erfarne meditatorer omtaler. I en større sammenhæng er spørgsmålet, om lægfolk oplever, at spiritualitet har en behandlingsvirkning,  når  man  anvender  mindfulness-meditation  som  intervention og forebyggelse over for en række somatiske og psykiske sygdomme.

Vi har foretaget en empirisk undersøgelse af oplevelsen af mindfulness hos lægfolk. Populationen udgøres af 63 patienter der får, eller har fået medicinsk behandling for brystcancer, som har gennemført en mindfulness-intervention. Patienterne er før og efter interventionen blevet bedt om at komme med en selvpræsentation. Konkret  er  det  foregået  ved,  at  de  i  en  forsamtale  har  skullet  'fortælle  om  sig  selv  og deres oplevelse af deres sygdom'. En måned efter at de har gennemgået en otte ugers mindfulness træning, har de igen skullet 'fortælle om sig selv og om deres sygdom og den behandling, de har fået'. Materialet består således af et stort antal selvpræsentationer, som er blevet læst med henblik på en systematisk optælling af meningsenheder, scoret efter manual.

## Mindfulness &amp; buddhisme

Det er interessant at iagttage, hvorledes spiritualitet og buddhismen 'markedsføres' i den bølge af mindfulness, der skyller ind over Vesten i øjeblikket. Det begyndte med, at kognitiv terapi forlod den simple relation mellem bevidste kognitioner og adfærd og gik ind i 'den anden kognitive bølge', hvor der blev introduceret en ny forståelse for, at ubevidste og implicitte processer sætter sit præg på vores kognitive produkti- on (Westen 2000). Den terapeutiske opgave var at få adgang til disse implicitte, automatiske dysfunktionelle tanker, som ofte tager form som gentagne grublerier, ruminationer.  I  takt  med,  at  det  ubevidste  og  implicitte  fik  en  større  rolle  i  terapierne, blev der skabt en konstruktivistisk 'tredje bølge', hvor mindfulness indførtes som en behandlingsmetode (Palmer 2002; Kumar 2002). I en programerklæring blev det sagt, at 'mindfulness praksis vil få stigende betydning i de kommende år som en 'teknologi til at åbne op'' (Germer 2005, 11).

Teknologi-metaforen afspejler, at kognitiv adfærdsterapi (CBT) kun undtagelsesvist har haft en interesse for de spirituelle emner inden for buddhismen, som ligger uden for en håndværksmæssig systematisering. I 2002 udkom et specialnummer af tidsskriftet Cognitive and Behavioral Practice som indeholdt artikler om, hvorledes CBT var inspireret af buddhisme (Campos 2002). Kumar (2002) argumenterede for, hvorledes  en  række  buddhistiske  begreber  blev  afspejlet  i  CBT,  når  den  fremhævede positive og ikke-destruktive kognitioner og adfærd. I samme nummer foreslog Marlatt (2002), at meditation kunne udgøre en nyttig modvægt til misbrugsadfærd. Hayes  (2002)  omtalte  lighederne  mellem  den  accepterende  holdning  i  mindfulnessmeditation og den såkaldte 'Acceptance and Commitment Therapy' (ACT), og Robins (2002) påpegede lighederne mellem en række Zen-principper og dialektisk adfærdsterapi for patienter med personlighedsforstyrrelser.

Kognitiv terapi lader sig således inspirere af buddhismen; men inspirationen har til at begynde med snarere haft karakter af et romantisk knæfald. Man konstruerede stressreducerende meditationsmetoder, benævnte dem mindfulness og refererede til, at de var buddhistisk inspirerede. Det er karakteristisk, at der sjældent blev ekspliciteret tætte relationer til buddhismen, men snarere en lidt uforpligtende henvisning som fx: 'Mindfulness har været praktiseret i over 2500 år, som en bevidst form for mindfulness meditation for at befri den menneskelige lidelse. Selv om den først for nylig er blevet underkastet videnskabelige undersøgelser, er der tusindvis af vidneudsagn og anekdotiske beretninger fra asiatiske kulturer igennem århundreder som beviser dens nytte. Den vestlige psykoterapi er meget ung i sammenligning og har sin oprindelse i en hel anden tid og sted' (Fulton &amp; Siegel 2005, 28).

De fleste kognitive terapeuter forholder sig meget pragmatisk og forenklet over for  mindfulness-metoderne  og  betragter  fx  buddhistiske  meditationsmetoder  som stress-reduktionsmetoder  uden  at  nævne  spiritualitet.  Enkelte  kognitive  terapeuter har dog bidraget til en begrebsudvikling og teoridannelse ved at sammenstille kognitiv terapi med direkte reference til de buddhistiske grundtekster (Teasdale et al 1995; Kumar 2002; Wallace &amp; Shapiro 2006). I disses teoretiske forståelse har fx depression ikke sin simple årsag i stress og overbelastning, men i nogle specifikke typer af opmærksomhed og grublen (Teasdale et al. 2000). 'The mindful way' er ikke nødvendigvis en måde at opnå kontrol og harmoni på, men kan også indebære kontakt og indsigt i konfliktfulde og angstprovokerende tilstande. Fx siger Segal et al. (2001) om deres behandlingsforeskrifter for depression: 'Vi bestræber os ikke på at slappe af, men er optaget af at udvikle og kultivere vores opmærksomhed og vågenhed' (Williams et al. 2007, 114. 137). Men også opmærksomhedsfunktionen er kommet til diskussion. I en af 'Mind and Life konferencerne' (2009), hvor vestlige videnskabsmænd mødes med Dalai Lama, har deltagerne for nylig taget forbehold over for den mindfulness-baserede metode, når den markedsføres som et middel til større koncentration og effektivitet;  den  form  for  mindfulness  kan  fx  være  hensigtsmæssig  for  snigskytten, der i timevis skal koncentrere sig om sit mål uden at lade sig distrahere. På linje hermed er der opstået et begreb om 'mindfulness power', som dækker over en række afspændings- og stressreduktionsmetoder, som henvender sig til erhvervslivet for at forbedre effektivitet og produktion. Nyere kognitiv terapi i den såkaldte tredje bølge diskuterer, om dette værdigrundlag er en fordrejning af buddhismen, og inddrager begreber som compassion med direkte reference til de oprindelige buddhistiske tekster (Rinpoche &amp; Mullen 2005; Olendzki 2009, 37).

Vores  vestlige  opfattelse  af  mindfulness  er  udviklet  i  en  terapeutisk  sammenhæng, og det medfører, at vi fremhæver nogle faktorer, som ikke forekommer i buddhismen.  Ud  fra  en  stort  anlagt  empirisk  afprøvning  af ratings  scales til  måling  af mindfulness har Baer opstillet en fem-faktor-model med følgende dimensioner: observerende,  beskrivende,  tilstedeværende  nærvær,  ikke-vurderende  og  ikke-reagerende (Baer 2006). Men tibetologer som fx Dunne (2009) udtaler, at den accepterende og ikke-vurderende holdning ikke forefindes i de traditionelle buddhistiske tekster. Sammenfattende kan man konkludere, at der ingen enkeltstående betegnelse er for mindfulness i den buddhistiske lære. Når vi i Vesten bruger mindfulness-meditation som behandling, tager vi dele af den buddhistiske praksis ud og kalder det mindfulness;  men når vi vil føre det  tilbage til  den  østlige  buddhisme, bliver det  til  noget andet.

Et begreb om spiritualitet er i en vis forstand lige så sammensat og amorft som et begreb om mindfulness. Men i lægmandsoplevelsen af mindfulness bruges der ofte sætninger som 'at opleve en tilstedeværelse i nuet' med en accepterende holdning til tanke og handling. Bag sådanne formuleringer kan der skjule sig en spirituel dimension som oplevelse af sammenhæng og samhørighed.

## Den empiriske undersøgelse

Vores formål har været at undersøge, hvorvidt de sproglige formuleringer af mindfulness-intervention  hos  uøvede  og  førstegangs-mediterende  omtaler  spirituelle oplevelser  som  sammenhæng  og  samhørighed  og  om  disse  tillægges  behandlingsvirkning ved brystkræft.

1. Hvorledes  beskriver  første-gangs-mediterende  virkningen  af  mindfulness,  og forekommer der omtale af spirituelle oplevelsesmåder som en del af en behandlingsvirkning?

2.   Hvilke meningskonstruktioner gør patienten brug af som hjælp til at mestre sygdommen, og omfatter disse religiøse og spirituelle forhold?

## Population og metode

63 kvinder i alderen 18 - 75 år opereret for brystkræft (stadium I-III) på den specialiserede brystkirurgiske afdeling ved Herlev Hospital (juni 2007- februar 2009) eller Ringsted  Hospital  (december  2007-juli  2009).  Eksklusionskriterier  var:  anden  type cancer inden for 10 år af brystkræftdiagnosen, tidligere eller nuværende psykiatriske sygdomme, stofmisbrugere eller muskoskeletale sygdomme. Kvinder med langvarig meditationserfaring blev ligeledes ekskluderet. Informeret samtykke i overensstemmelse med: www.clintrials.gov, identifier: NCT00990977.

Populationen indgik i en større kontrolleret randomiseret undersøgelse (Würtsen et  al.  2012),  hvor  de  første  100  patienter  fra  interventionsgruppen  blev  kontaktet. Patienter, som ikke ønskede at medvirke, eller hvor der opstod forhindringer med at overholde aftale om undersøgelse, udgik.

Selvpræsentationen .  Patienterne blev umiddelbart før og en måned efter mindfulness-interventionen anmodet om at fortælle om sig selv ud fra instruktionen: "Jeg vil gerne bede dig om at fortælle om dig selv, og sygdommen du har haft. Du er velkommen til at fortælle, hvad du vil. Du har 10 minutter til rådighed." Hvis patienterne  stillede  spørgsmål  eller  gik  i  stå,  blev  de  ikke  opfordret  til  at  tale  om  bestemte aspekter.  Instruktionen  blev  da  læst  op  igen,  eller  patientens  sidste  formuleringer blev gentaget

Manualisering  og  scoring .  Selvpræsentationerne  blev  transskriberet.  De  første  20 blev opdelt i meningsenheder og anvendt som baggrundsmateriale for etablering af scoringsmanual. Derefter blev alle selvpræsentationerne scoret efter manualen af to af medforfatterne SK og TB. I tilfælde af uenighed om en scoring blev der sammen med projektlederen taget en fælles beslutning.

Interventionen bestod  af  den  formaliserede  MBSR  behandling,  som  beskrevet  af Segal et al. (2001). Patienterne deltog i ugentlige møder på 2-2½ time i 8 uger, hvor de i grupper af 12 modtog træning af autoriserede mindfulness-terapeuter. Der indgik en 'retreat-dag', hvor patienterne skulle forholde sig 'i stilhed' og koncentrere sig om at meditere. Deltagerne udførte dagligt 'hjemmeøvelser' af ca. 45-minutters varighed.

Analyserne af de transkriberede interviews blev foretaget med QSR Nvivo 8. Meningsenheder  blev  identificeret  og  grupperet  i  tematiske  containere  ('noder').  Søgninger  som  fx  årsagsordene  er  foretaget  med  Nvivo's  text-søgnings  værktøjer,  der kan finde forskellige former af samme ord (forårsage, forårsagede og forårsager) og forskellige tidslige beskrivelser ('bøjninger').

## Resultater

Eftersamtalerne er blevet scoret som samlet tekst efter følgende kriterier:

1. Meget positiv: Mindst to rosende meningsenheder og ingen forbehold
2. Positiv : En udpræget positiv meningsenhed og et enkelt forbehold
3. Forbehold : Flere udtryk for forbehold
4. Negativ : Udelukkende negative meningsenheder

Selvpræsentationerne  fordeler  sig  som  vist  i  nedenstående  tabel.  Trefjerdedele  af patienterne  er  således  'meget  positive'  eller  'positive'  over  for  mindfulness  efter behandlingens afslutning.

| Vurdering     |   Antal selvrepræsentationer |
|---------------|------------------------------|
| Meget positiv |                           23 |
| Positiv       |                           25 |
| Forbeholden   |                           11 |
| Negativ       |                            4 |

Der er intet sted i det samlede materiale, hvor patienterne sætter udbyttet sammen med spirituelle og religiøse forhold.

Årsagsforklarende opmærksomhedDer blev fundet en tendens hos patienterne til at bruge relativt flere kausalitets- og meningsdannende ord i forsamtalerne. I søgningen efter  oplevet  kausalitet  og  meningsdannelse blev der benyttet  ord som 'fordi', 'var grund til', 'derfor', 'forårsagede', 'som følge af', 'da', 'så'. Eftersom disse er ord, der optræder mange gange i alle interviews, giver det metodisk ikke mening at tælle op, efter hvor mange interviews der indeholder ordene. I stedet har vi valgt at lave en opgørelse, der viser den relative hyppighed af meningsdannende ord i for- og eftersamtaler. Ud af 1000 ord var ca. 26 kausalitetsord i forsamtalerne mod ca. 21 i eftersamtalerne.

## Kamp og accept

Ligeledes ser vi en ændring i overvejelserne over handlemuligheder fx i de sammenhænge, 'gøre noget' optræder i, fra i forsamtalerne at være orienteret mod et personligt behov for at gøre noget til i eftersamtalerne at optræde sjældnere og være mere orienteret imod en accept af handlemuligheder:

## Forsamtale:

Men så spurgte jeg onkologen, om jeg kunne gøre noget selv for at styrke mit immunforsvar - hvis der var, så ville han bestemt sige det til mig! Og så tænkte jeg - det kan ikke være rigtigt, at jeg ikke selv kan gøre noget.

Eftersamtale:

Man kan jo ikke gøre noget ved det altså. Leve i nuet og nyde det, at man lever i nuet. Nyde de ting man lever her og nu. Det bruger jeg meget.

Et andet udtryk for overgangen fra det konfliktuelle til det accepterende kan fx ses i af  'kamp-fortællinger'  og  'fighter-adfærd'  mod  sygdommen.  Her  ser  vi  i  mere  udpræget grad 'kamp-fortællinger' i forsamtalerne som fx:

Der sker meget inden for forskningen, jeg vil bare være rask og jeg skal nok få styr på det. Jeg har ikke tænkt mig at give op, sådan vælger jeg at tackle det.

Jeg har jo valgt at tackle det på den måde, at det er en kamp som jeg skal kæmpe. Og jeg skal gøre mit yderste.

Der er her søgt efter kampmetaforik eller udtryk for fighter-holdning som 'kamp', 'kæmpe', 'besejre', 'vinde over', 'give op', 'aktiv spiller', 'kampgejst' og 'gøre noget'. Også her ser vi et fald fra forsamtaler til eftersamtaler i antallet af patienter, der udtrykker, at de skal bekæmpe deres tilstand:

| Udtryk               |   Forsamtaler |   Eftersamtaler |
|----------------------|---------------|-----------------|
| 'Gøre noget'         |            10 |               7 |
| Handle* eller Aktiv* |            17 |              13 |
| Kampmetaforik        |            13 |               7 |

(*angiver ordstamme; '… ' angiver specifikke vendinger)

## Kognitiv eller spirituel opmærksomhed.

En af de hyppigt forekommende talemåder om effekten af mindfulness er at 'være i nuet'. I eftersamtalerne omtaler 20 det at 'være i nuet' sammenlignet med 12 i forsamtalerne. 'At være i nuet' bliver ofte omtalt på en vag og ubestemt måde, som i nogen grad afspejler, at oplevelsen har været ny for patienterne og svær at beskrive:

Og så lærte jeg nok mere at være i nuet, at tænke i nuet. For mange gange så er man jo i fortiden eller fremtiden, i stedet for at være i nuet.

Ofte er der tale om en oplevelse af større sans for detaljer:

Og så lægger jeg en del mere mærke til ting omkring mig. Nu cykler jeg meget for eksempel...  Der  er  jeg  begyndt at lægge  meget,  meget  mere mærke til de ting jeg kører forbi. Haver og hvad der står der i. Det er nok fordi man er blevet noget mere afslappet.

Men være i nuet, stor oplevelse, første gang på heden i det jydske. Stor oplevelse, min mand kunne ikke forstå jeg sakkede bagud hele tiden. Lyde, naturen, se synssansen, lugtesansen, bare være i det. Det var rigtig dejligt.

Der er søgt efter ord, der kunne afspejle den reflekterede opmærksomhed over øjeblikket. I eftersamtalerne er der et forøget antal omtaler af en opmærksomhed rettet mod 'nuet':

(*angiver ordstamme; '…' angiver specifikke vendinger)

| Udtryk            |   Forsamtaler (antal kilder) |   Eftersamtaler (antal kilder) |
|-------------------|------------------------------|--------------------------------|
| Nærvær *          |                            4 |                             11 |
| Nuet              |                           12 |                             20 |
| 'Være i nuet'     |                            2 |                              6 |
| Opmærksom         |                            8 |                             13 |
| 'lægge mærke til' |                            0 |                              2 |
| Bevidst           |                            5 |                             13 |

## Hvilende årvågenhed

Udtalelser om indre ro knyttes ofte til formuleringer om nærvær som fx en hvilende årvågenhed.  De  forekommer  ofte  som  kropslige  beskrivelser  af  'indre  ro,  hvile  og afslappethed'  og  knyttet  til  beskrivelser  af  de  teknikker,  de  har  lært  omkring  fx kropsscanning og åndedrætsteknikker:

Jeg kan ikke blive trist over, at noget er sket tidligere. Jeg vil sige, at kurset har givet mig en meget, meget indre ro.

Ja, jeg er jo blevet mere afslappet, sover bedre om natten. Jeg har haft det der søvnproblem de sidste 10-12 år, med at sove to timer, ligge vågen en halv time, sove to..... Det gør jeg ikke mere.

Det kan godt være, at jeg finder mere ro og ikke tager tingene så tungt og tænker, hvad jeg ikke når i dag, det når jeg i morgen og lade være med at bekymre mig så meget om fremtiden og bare leve i nuet og nyder det. Nu har det også været en god tid, lyse tider, men jeg synes, at det har givet en indre ro.

Afslapning, ro og andre oplevede dimensioner som tålmodighed er hyppigere forekommende i eftersamtalerne end i forsamtalerne:

(*angiver ordstamme; '…' angiver specifikke vendinger)

| Udtryk                      |   Forsamtaler |   Eftersamtaler |
|-----------------------------|---------------|-----------------|
| Afslappet*/Afslapning*      |             4 |              11 |
| 'slappe af'                 |             6 |              11 |
| Indre ro                    |             1 |               5 |
| Ro                          |            17 |              35 |
| Rolig (om dem selv)         |             4 |              10 |
| Rolig* (selv og omgivelser) |             9 |              13 |
| tålmodig                    |             0 |               3 |

## Indsigt og udvikling

Patienterne beskriver ikke mindfulnessændringerne med udsagn for 'udvikling' og 'indsigt'. En enkelt nævner 'jeg som person' i forbindelse med spørgsmålet om forandringer, og nogle få giver udtryk for at have opnået en større refleksivitet som fx en øget opmærksomhed på negative ruminationer (grublen), uden at de nødvendigvis skal 'gå ind i dem' og identificere årsager og virkning:

Jeg føler ikke, at jeg er forandret som person, men jeg føler måske, at jeg har… det er jo alle de ting, jeg har nævnt - at mit fokus er blevet ændret, at jeg synes jeg har fået nogle andre redskaber, jeg kan bruge - men jeg tror at det har været med til at så en eller anden spire, til noget positivt eller noget godt i fremtiden. Jeg føler ikke den der kæmpestore forandring, men det har helt klart øget, eller vækket, en bevidsthed inde i mig.

Det har jeg svært ved lige at sige... Om det er dét, der har forandret mig, jo muligvis nok. Noget af det... at have den opmærksomhed i nuet, og være fuldt ud til stede i nuet. Det er jeg blevet mere bevidst om, når jeg har problemer med det. Så kan jeg anvende nogle af de teknikker, der gør, at jeg i højere grad kan være til stede i nuet.

Nej det synes jeg ikke, at jeg er grundlæggende [forandret]. Jeg har en fast kerne, der er mig. Jeg vil altid...  Jo,  måske  i  retning af  at  være  mere  opmærksom på  venlighed og mildhed, sådan lidt buddhistisk.

Nogle  enkelte  udtrykker  tvivl  om,  hvordan  de  skal  beskrive  behandlingseffekten. Flere giver udtryk for, at de kropslige ændringer er svære at beskrive, og at de ofte har sammenfald med psykologiske forandringer:

Der er sket noget med mig, fordi jeg har været under behandling, både fysisk og psykisk. Jeg kan ikke skille det ad, hvad der er sket.

Inden for kategorien 'personlig udvikling' var der blot tre eksempler. Der er derfor ikke foretaget en tabelarisk præsentation.

## Konklusion &amp; diskussion

Inden  for  de  sidste  år  er  der  blevet  publiceret  empirisk  solide  undersøgelser,  som viser, 'at mindfulness virker'. Det er der ganske vist meditationsudøvere i både øst og vest, der har vidst i århundreder. Men nu foreligger der en såkaldt evidensbaseret viden om metodens effekt. En række metastudier har samlet veludførte undersøgelser, som bl.a. efterlever kravene om manualisering og certificering af metoden, veldefinerede inklusions- og eksklusionskriterier etc. Metastudierne omhandler populationer med psykologiske funktionsnedsættelser som fx stresssymptomer eller kliniskpsykologiske  syndromer  som  depression  og  angst  eller  over  for  sygdomme  som sclerose,  parkinssons  sygdom  og  cancer  (se  fx  Chiesa  et  al.  2009;  Grossman  et  al. 2004; Ledesma et al. 2009; Piet et al. 2012). Men det er karakteristisk for disse mange evidensbaserede undersøgelser, at deres dokumentation for metodens virkning primært omhandler symptomlettelser målt ved en række kvantificerbare ratingscales og strukturerede spørgeskemaer. Flere steder overskrider publikationerne den kvantitative  opgørelse  af  funktionsforbedringer  og  symptomlettelser  og  sætter  resultaterne ind i  teoretiske  sammenhænge som opmærksomhedsfænomener, neurofysiologiske forhold og spiritualitet og buddhisme. Men disse tolkningssammenhænge formidles som regel som kvalitative undersøgelser, hvor empirien produceres af veluddannede meditatorer, fx buddhistmunke eller personer, som har mediteret i mange år (se fx Hamilton  et  al.  2006).  Den  kvalitative  meditationsforskning  baserer  sig  således  på 'first person'-perspektivet hos personer, som har stor erfaring med at meditere. Kun i ganske enkelte tilfælde er der publiceret kvalitative undersøgelser af nybegyndere og utrænede meditatorer (fx Stelter, 2009 ; Mackenzie, 2007).

Mindfulness er i den senere tid i Vesten blevet indskrevet i sammenhæng med fænomenologi, opmærksomhedsforskning og neuroscience (Vestergaard-Poulsen et. al,  2009;  Beek  &amp;  Roepstorff  2011).  Men  også  her  er  der  påfaldende  få  nuancerede beskrivelser af begynder-meditatorers oplevelser. Hvad der evt. kunne forekomme af spirituelle oplevelser, overføres og oversættes til opmærksomhedsfænomener.

Der kan være mange grunde til, at der forekommer så få kvalitative undersøgelser af begynder-meditatorer. Først og fremmest er kvalitative undersøgelser vanskelige at foretage, fordi de stiller specifikke krav til teori og begreber (Lauritsen &amp; Elsass 2010). Sekundært er oplevelsen af mindfulness vanskelig at italesætte hos nybegyndere,  fordi  oplevelsen  af  metodens  bevidsthedsfænomener  er  'embodied'  i  en subjektiv tilstand, som det kan være svært at finde ord for. I de få kvalitative undersøgelser finder man, at flere af nybegynderne formulerer sig ved at gentage de talemåder,  som  instruktøren  har,  og  som  forekommer  i  de  mange  populære  mindfulness-bøger.

Vores undersøgelse har flere mangler. Den har ikke karakter af en egentlig kvalitativ analyse af flere grunde: Først og fremmest er selvpræsentationen standardiseret på en sådan måde, at der ikke har været mulighed for at stille supplerende spørgsmål til patienternes fremlægninger og få uafklarede emner belyst. Endvidere har der ikke  været  et  teoretisk  udgangspunkt  eller  en  model,  som  har  styret  analyserne  af den data-drevne empiri.

En  anden  vanskelighed  er,  at  patienternes  selvfremstillinger  har  haft  forskellig længde, og at forsamtalerne har været længere end eftersamtalerne. I frekvensanalyserne og optællingerne er der forsøgt at kompensere for denne forskellighed ved dels at opgive forekomsten af meningsenheder i procent af det samlede antal i hver enkelt selvpræsentation eller ved at angive antallet af selvpræsentationer, hvori de enkelte kategorier forekommer. På den måde har vi taget forbehold for, at de lange selvpræsentationer ikke tillægges mere vægt end de korte. Vores metode har derfor karakter af en systematiseret læsning af selvpræsentationerne.

## 1. Hvorledes beskriver første gangs mediterende virkningen af mindfulness og forekommer der omtale af spirituelle oplevelsesmåder som en del af en behandlingsvirkning?

I vores undersøgelse af ustrukturerede selvpræsentationer er der ved en systematisk læsning kun fundet få eksempler på nuancerede og elaborerede beskrivelser af spirituelle  oplevelser.  Baggrunden  kan  være  at  den  'reflekterende  opmærksomhed  ved mindfulness'  for  mange  begynder-meditatorer  er  vanskelig  at  sætte  på  ord,  netop fordi det er et nyt oplevelsesfelt, som placerer sig i en ordløs 'embodiment'. Først når mindfulness-udøverne har arbejdet længe med træningen og evt. læst litteratur om meditation og buddhistisk psykologi, bliver de i stand til at italesætte mere nuanceret og elaboreret.

Vores systematiske læsning af 63 selvpræsentationer afgivet før og efter mindfulness-intervention viser derimod en overbevisende positiv behandlingseffekt. Ved en simpel optælling af udsagn finder vi, at patienterne beskriver udbyttet som at være blevet mere opmærksomme på det nuværende øjeblik og ikke bekymre sig i ligeså høj grad som før behandlingen om fortid eller fremtid. De oplever større 'wellness' i form af forøget kropsligt og følelsesmæssigt 'ha-det-godthed' og fortæller, at de har fået en indre ro kombineret med en hvilende årvågenhed på nu'et.

## 2. Hvilke meningskonstruktioner gør patienten brug af som hjælp til at mestre sygdommen og omfatter de religiøse og spirituelle forhold?

Eksplicitte  spirituelle  temaer  forekommer  ikke  i  selvpræsentationerne.  Derimod  er der to meningskonstruktioner, som er kommet i debat mellem patienter og professionelle:  'Tænk  positivt'  som  en  common  sense  aflægning  fra  positiv  psykologi  og 'Jagten efter mening og årsag' som en folkeliggørelse af eksistenspsykologien.

## Vedr. kravet om positiv tænkning

På kræftens bekæmpelses hjemmeside 'www.cancer.dk' er der flere eksempler på et bio-psykisk sundhedsfokus på synergieffekter mellem kost, søvn, mentale ressourcer og bevægelse i 'den positive spiral'. 1  Her kan man fx høre erfaringer fra kræftpatienter, der har gennemgået et forløb med mantraet: "Spis godt, rør dig godt, sov godt og tænk  godt".  De  fortæller,  hvordan  de  er  glade  for  at  være  'aktive  medspillere'  og have mere 'magt over egen krop'. Der er altså et fokus på livsstil og fysisk og psykisk selvdisciplinering, på selv-mestring og på at have kontrol over situationen. Én ung 19-årig kvinde fortæller i en video på hjemmesiden om sit forløb med den positive spiral:

Jeg tænkte: Hvad kan jeg selv gøre, fordi at jeg følte mig meget magtesløs i det, fordi at jeg blev nødt til at bare sige til lægerne at de har ansvaret for det her, og det er dem som må styre min behandling, men jeg synes det var rigtig svært hvad jeg selv kunne gøre, fordi jeg ikke havde magt over om jeg havde kræft eller ej.

- 1 http://www.cancer.dk/ditliv/den+positive+spiral/

Jeg kan hele tiden slå min rekord på: Hvor hurtigt kan jeg løbe 5 kilometer, nu kan jeg løbe 7 kilometer, og det der med at jeg kan mærke at min krop vil samarbejde med mig, og jeg kan presse den mere og mere, og det er også det med, at jeg har mere magt over min krop nu, for mens jeg var syg blev den bare svagere og svagere. 2

Barbarah Ehrenreich har i "Smile Or Die: How Positive Thinking Fooled America and the World" fortalt om sit brystkræftforløb. På websites, bloggers og bøger fandt hun udtalelser som fx: 'Tidligere var jeg sådan en person, der bekymrede mig. Men nu bruger jeg ikke energi på at bekymre mig. Jeg nyder livet meget mere end jeg gjorde før, og i mange sammenhænge er jeg blevet en lykkeligere person'. 'Det var det hårdeste år i mit liv, men på mange måder også det mest givende'. 'Jeg er ikke mere den samme person som før - og det er jeg glad for' (Ehrenreich 2006, 26).

Ehrenreich citerede nogle af de mest læste bøger som: Brinker, 'Det første år af resten  af  mit  liv';  Armstrong,  'Kræft  er  det  bedste  der  nogen  sinde  er  sket  for  mig'; McNerney, 'Kræftens gave; et råb om genopstandelse'. Nogle af selvhjælpsbøgerne udtalte  med  en  tilsyneladende  faglighed,  at  en  positiv  holdning  kunne  'booste' imunsystemet til at bekæmpe canceren: Simonton, Getting well again , og Siegel, Love, medicine and miracles fra henholdsvis 1992 og 1986 blev genoptrykt igen og igen, selvom deres påstand ikke kunne bevises. Men undersøgelser, der viste, at psykoterapi og støttegrupper ikke havde indvirkning på canceren og ikke forlængede livet, fik næsten ingen omtale (Coyne et al. 2007; McKinney 2004).

## Vedr. kravet om mening

Ehrenreich konkluderede: 'Det canceren har givet mig som 'gave' er et meget personligt  og  fjendtligt  møde  med  en  ideologisk  kraft  i  den  amerikanske  kultur,  som  jeg ikke har været bevidst om før - en som opmuntrer os til at fornægte realiteten, og underkaste os ulykken med et smil og kun anklage os selv for vores skæbne (Ehrenreich, 2006, 43).

Magten ansvarliggør også subjektet for de valg, der tages omkring selvdisciplineringen. Den sætter fokus på kausaliteter, og Ehrenreich (2010) henviser til, at dette kan  give  anledning  til  rumination  og  negative  og  deprimerende  selvevalueringer, hvis kræften kommer igen, eller selvbebrejdelser, hvis man føler sig opgivende eller forholder sig pessimistisk over for kræften. Denne form for 'positiv tænkning' bliver paradoksal, fordi den hele tiden har sit modstykke i frygten for at fejle.

Siden psykoanalysens ontologisering af selv-begrebet har vi vænnet os til at tænke på et selv, som vi bør søge at bevare, og hvis disintegration vil medføre psykisk lidelse og dårligdom. Vi implementerer forskellige forsvarsmekanismer for at kunne opretholde en indre psykodynamik om vores selv. Det er måske netop denne idé om at skulle forsvare et selv, der kan være inspirationen for den form for positiv psykologi med alle dens kamp-metaforer, som Ehrenreich forholder sig kritisk til. Mind- fulness præsenterer et alternativt perspektiv. Den mindfulde opmærksomhed bringer et 'afkoblet' eller 'detached' selv med sig.

2 http://www.cancer.dk/ditliv/om+ditliv/andres+erfaringer+med+ditliv/andres+erfaringer.htm

Tilsvarende finder vi i vores systematiske læsning af selvpræsentationerne meget få årsagsforklaringer, hvor kræften giver 'mening' i patienternes selv-historie. Der er ingen  steder  eksempler  på,  at  patienterne  forholder  sig  positivt  til  kræften  for  at skulle forsvare den som en del af deres selvudvikling. Coping-metaforer er der mange af; men de er konkrete og beskriver aktiviteter som at 'leve sundt' og 'holde modet  oppe',  men  ikke  som  en  del  af  en  overordnet  plan  eller  mening  med  kræften (Gaden et al. 2012).

Sammenfattende kan vores læsning af selvpræsentationer bekræfte, at patienterne oplever, at mindfulness virker, og at oplevelsen af metoden i nogen grad undviger en vestlig konstruktion om at tænke positivt og i stedet øger en særlig refleksiv opmærksomhed. Hvis 'italesættelsen' af spiritualitet  omfatter  at  opleve  en  særlig  opmærksomhed på det nuværende øjeblik, er der mange eksempler på, at mindfulnessmetoden producerer spirituelle oplevelser. Når spiritualitet opfattes som en simpel og åben stræben efter at forstå og handle ud fra en kontekst af sammenhæng med sig selv  og  ens  omgivelser  i  bredeste  forstand,  altså  en  omtale  af  sammenhæng  eller samhørighed, kan man med lidt god vilje finde, at mindfulness producerer spirituelle oplevelser.

## LITTERATUR

Baer, R.A., T. Smith, J. Hopkins, J. Krietemeyer &amp; L. Toney

2006 'Using self-report assesment methods to explore facets of mindfulness', Assesment 13, 27-45.

Beek, M., A. Roepstorff

2011 'Spirituel neurovidenskab og neurospiritualitet: metodologiske overvejelser', in: A. Haaning, &amp; M. Riisager, eds., Mystik i religion, filosofi og litteratur , Forlaget Univers, 231-258.

Bishop, S.R., M.A. Lau, S.L. Shapiro, L. Carlson, &amp; N.D. Anderson

2004 'Mindfulness: A proposed operational definition', Clinical Psychology 11, 230-241.

## Campos, P.

2002 'Integrating Buddhist philosophy with cognitive and behavioural practice', Cognitive and Behavioral 9, 38-40.

Chiesa, A. &amp; A. Serreti

- 2009 'Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: a review and metaanalysis', Journal of Alternative Complementary Medicine 15, 593-600.

Coyne, J., M. Stefanek, &amp; S.C. Palmer

2007 'Psychotherrapy and survival in cancer. The conflict between hope and evidence', Psychological Bulletin 133, 367-94.

## Craig, A.D

2009 'How do you feel - now? The anterior insula and human awareness', Nature Reviews Neuroscience 10, 59-70.

## Dunne, J.

2009 http://www.shedrub.org/videoplayback.php?vid=19

## Elsass, P.

2011 Buddhas veje; en introduktion til buddhistisk psykologi, Dansk Psykologisk Forlag, København.

Ehrenreich, B. 2010 Smile Or Die: How Positive Thinking Fooled America and the World , Ganta Books. Fulton P.R. &amp; R.D. Siegel 2005 'Buddhist and western psychology: Seeking common ground', in: C.K. Germer, R.D. Siegel, &amp; P.R. Fulton, eds., Mindfulness and psychotherapy, Guildford. Germer, C.K. 2005 'Mindfulness. What is it? What does it matter?', in C.K. Germer, R.D. Siegel, &amp; P.R. Fulton, eds., Mindfulness and psychotherapy, Guildford Press, New York. Grossman, P., L. Niemann &amp; H. Walach 2004 'Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis', Journal of Psychosomatic Research 57, 35-43. Hayes, S.C. 2002 'Buddhism and acceptance and commitment therapy', Cognitive and Behavioral Practice 9, 58-66. Jensen, C.G., H. Wurtzen, T. Bihal, H. Flyger, S.M. Kay, Khan, SS. Jensen, C. Johansen, L. Neustrup, A. Pedersen &amp; P. Elsass ''Coping is what to listen for'. Breast cancer women present themselves - a comparison of qualitative and quantitative data', Psychooncology [submitted]. Kabat-Zinn, J. 2004 Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness , Piatkus, London. Kumar, S.M. 2002 'An introduction to Buddhism for the cognitive-behavioral therapist', Cognitive and Behavioral Practice 9, 40-43. Lauritsen, P. &amp; P. Elsass 2010 "Forstyr ikke mine standarder. Om kvalitativ metode i sundhedsforskningen', in: K. Thorgaard, M. Nissen &amp; U.J. Jensen, eds., Viden, virkning og virke; forslag til forståelser i sundhedspraksis , Roskilde Universitetsforlag. Ledesma, D. &amp; H. Kumano 2009 'Mindfulness-based stress reduction and cancer: a meta-analysis', Psychooncology 18, 571-9. Mackenzie, M. J., L.E. Carlson, M. Munoz, &amp; M. Speca 2007 'A qualitative study of self-perceived effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) in a psychosocial oncology setting', Stress and Health 23, 59-69. Marlatt, A. 2002 'Buddhist philosophy and the treatment of addictive behaviour', Cognitive and Behavioral Practice 9, 44-50. McKinney, M. 2004 'Optimism doesn't improve lung cancer survival', Reuters Health, feb. 9., 2004. Olendzki, A. 2009 'Mindfulness and meditation', in: F. Didonna, ed., Clinical handbook of mindfulness, Springer, New York. Palmer, R.L. 2002 'Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorders', Advances in Psychiatric Treatment 8, 10-16. Piet, J., H. Würtzen, H. &amp; R. Zachariae 2012 'The Effect of Mindfulness-Based Therapy on Symptoms of Anxiety and Depression in Adult Cancer Patients and Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis', Journal of Consulting and Clinical Psychology. Advance online publication. Rinpoche, R. T. &amp; K. Mullen 2005 'The buddhist use of compassionate imagery in mind healing', in: P. Gilbert, ed., Compassion.

Spiritualitet og buddhisme 87

Conceptualisations, research and use in psychotherapy, Routledge, New York. Robins, C. 2002 'Zen principles and mindfulness practice in dialectical behaviour therapy', Cognitive and Behavioral Practice 9, 50-57. Segal, Z.V., M.G. Williams  &amp; J.D. Teasdale 2001 Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse , Guildford Press, New York. Stelter, R. 2009 'Experiencing mindfulness meditation - a client narrative perspective', International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being 4 (3), 145-158. Teasdale, J.D., Z.V. Segal, J.M. Williams, V.A. Ridgeway, J.M. Soulsby, &amp; M.A. Lau 2000 'Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy', Journal of Consulting and Clinical Psychology 68, 615-623. Teasdale, J.D., S. Zindel &amp; M.G. Williams 1995 'How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help', Behaviour Research and Therapy 33, 25-39. Vestergaard-Poulsen, P., M. Beek, J. Skewes, C. Bjarkam, M. Stubberup, J. Bertelsen &amp; A. Roepstorff 2009 'Long-term meditation is associated with increased gray matter density in the brain stem', NeuroReport 20 (2), 170-174. Wallace, B.A. &amp; S.L. Shapiro 2006 'The meeting of meditative disciplines and Western psychology. A mutually enriching dialogue', American Psychologist 61 (3), 227-240. Westen, D. 2000 'Commentary: Implicit and emotional processes in cognitive behavioral therapy', Clinical Psychology: Science and Practive 7, 386-390. Williams, M., J.D. Teasdale, Z.V. Segal, &amp; J. Kabat-Zinn 2007 The mindful way through depression - freeing yourself from chronic unhappiness , Guildford Press, New York. [Dansk oversættelse: idem., Bevidst nærvær. En vej ud af nedtrykthed , Akademisk Forlag, København 2010]. Würtzen, H., S. Oksbjerg Dalton, P. Elsass, A.D. Sumbundu, M. Steding-Jensen, K.V. Karlsen, K.K. Andersen, H.L. Flyger, A.E. Pedersen &amp; C. Johansen 'Mindfulness significantly influences self-reported levels of anxiety and depression: Results from a randomized controlled trial among 336 Danish women treated for Breast Cancer (stage I-III)',

European Journal of Cancer [submitted].

Jakob Rindum Danelund, Tina Bihal, Henrik Flyger, Signe Maria Kay, Sadia Khan, Christian Gaden Jensen, Sivi Svenning Jensen, Christoffer Johansen, Line Neustrup, Anne Pedersen, Hanne Wurtzen, Peter Elsass. Center for Humanistic Health Research, Department of Psychology, University of Copenhagen. Denmark Neurobiology Research Unit, Copenhagen University Hospital, Denmark. Unit of Survivorship, The Danish Cancer Society Research Centre, Denmark. Herlev Hospital, Denmark; Ringsted Hospital, Denmark. Corresponding author at: Peter.elsass@psy.ku.dk