Paediatric emergencies in Denmark: Severity, prehospital monitoring and outcomes
Tidsskrift: akut ()

## Forsvaret:

6. februar 2024

## Forfatter:

Vibe Maria Laden Nielsen 1

## Hovedvejleder:

Erika Frischknecht Christensen 1

## Medvejledere:

Morten Breinholt Søvsø 1 , Lars Bender 2 , Hans Morten Lossius 3

## Bedømmerkomité:

Asbjørn Mohr Drewes 4 , Damian Roland 5 , Nicola Groes Clausen 6

1 Department of Clinical Medicine, Aalborg University, Denmark 2 Department of Paediatrics, Aalborg University Hospital, Denmark 3 Department of Quality and Health Technology, University of Stavanger, Norway

4 Department of Gastroenterology &amp; Hepatology, Aalborg University Hospital, Denmark

5 Department of Population Health Sciences, University of Leicester, United Kingdom

6 Department of Anaesthesia and Intensive Care, Odense University Hospital, Denmark

## Korrespondance:

vibe.n@rn.dk

## Resumé af afhandling

Paediatric emergencies in Denmark: Severity, prehospital monitoring and outcomes

Nielsen et a l.

## Introduktion

I Danmark er cirka hver 10. ambulancekørsel til et barn. For den enkelte ambulancebehandler eller paramediciner er det dog relativt sjældent, at han eller hun skal vurdere og behandle børn i forhold til de mange voksne og ældre patienter, de rykker ud til. Der er mange og forskelligartede årsager til, at vurdering af alvorlighedsgraden af sygdom hos børn kan være mere udfordrende end hos voksne. Det gælder især for sundhedspersonale, der ikke til dagligt arbejder med børn.

I midten af 2010'erne blev en international bevægelse igangsat, som skulle angribe netop  dette  paradoks;  at  sundhedspersonale,  der  forventes  at  kunne  behandle akutte og muligt livstruende tilstande hos børn, ikke har de bedste forudsætninger for dette, sim pelthen fordi det sker så sjældent. Begrebet 'børneparathed' var født. Det er et vidtfavnende begreb og handler både om, at afdelinger eller beredskaber med voksne som primær patientgruppe har passende udstyr i børnestørrelser, men også om, at der regelmæssigt afsættes tid til træning i håndteringen af de mest almindeligt forekommende akutte tilstande blandt børn.

Netop fordi livstruende tilstande er sjældne, men kan udvikle sig hurtigt hos børn, må ambulancepersonale til alle tider benytte en systematisk tilgang til børn i alle aldre. Formålet med dette ph.d.-projekt er derfor todelt: Studie I-II undersøger ambulancepersonalets målinger af vitale værdier, der optages ifm. den kliniske vurdering af børn samt beskriver initiativer til at understøtte en systematisk tilgang til denne vurdering. Studie III-IV skaber et overblik over diagnosemønstre og dødsfald blandt børn i forbindelse med et opkald til 112.

## Formål

De fire studier, som indgår i denne ph.d.-afhandling, er udarbejdet med afsæt i følgende konkrete formål:

-  At undersøge, hvor mange af de børn, som der ringes til 112 om i Danmark, der har kritiske tilstande ved ambulancens eller akutlægehelikopterens ankomst.
-  At  udarbejde  en  række  initiativer,  som  skal klæde ambulancepersonale bedre på til at vurdere alvorlighedsgraden af sygdom hos akut syge børn, i særdeleshed spædbørn og småbørn.
-  At opgøre alle diagnoser og typer af skader hos disse børn.
-  At afdække, hvor mange børn, der havde tidligere eller kroniske sygdomme inden opkaldet til 112.
-  At undersøge, om dødsfald oftest sker efter ulykker, hjertestop eller efter akut opstået sygdom, og om dette afhænger af, om barnet havde tidligere eller kroniske sygdomme, før den akutte situation opstod.

## Klinisk vurdering

Studie  I:  Sværhedsgrad  af  sygdom  eller  skader  viste,  at knap et ud af tre børn, som blev tilset af en ambulance (28%), havde hastende eller direkte livstruende tilstande. Mange  børn,  i  særdeleshed  spædbørn  og  småbørn,  fik ikke målt vitale værdier f.eks. puls, iltmætning osv. I samråd  med  repræsentanter  for  paramedicinergruppen  hos Den Præhospitale Virksomhed i Region Nordjylland udarbejdede  vi  en  række  initiativer,  som  skulle  afhjælpe dette,  blandt  andet  en  undervisningsvideo, der demonstrerede  en  internationalt  anerkendt  systematik  til  undersøgelse af småbørn med akut sygdom.

## HVAD VED VI?

I  Danmark udgør børn ca. 1/10 af de patienter, der sendes en ambulance eller akutlægehelikopter til.

Efter at disse initiativer var blevet søsat i ambulancetjenesten, overvågede vi andelen af patienter, som fik indtastet  puls,  bevidsthedsniveau,  iltmætning  og  vejrtrækningsfrekvens i ambulancejournalen, som et udtryk for, at der var udført en grundlæggende helhedsvurdering af barnet (Studie II: Præhospital monitorering). Her observerede vi en stigning i denne andel på cirka 10% sammenlignet med før initiativerne - og større stigninger sås i de yngste aldersgrupper. Andelen var også større sammenlignet med en anden dansk region med lignende demografi, hvilket tyder på, at fundene ikke blot var et udtryk for en tidsmæssig trend.

## Diagnoser

I  den  internationale  litteratur  har  skader  i  årtier  været den dominerende årsag til dødsfald efter akutte tilstande hos  børn.  Afhandlingens  landsdækkende  epidemiologiske studier blev udført med afsæt i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram  (RKKP).  Vi  oplistede  forekomsten  af  forskellige  hospitalsdiagnoser,  ordnet  efter organsystem som det kendes fra WHO's ICD -10-klassifikation. Desuden estimeredes mortaliteten efter et opkald til 112 udregnet ved brug af flere forskellige metoder.

I Studie III: Opfølgning efter 112-opkald indgik alle opkald til 112, uanset om der blev afsendt en ambulance, akutlægehelikopter eller anden præhospital enhed. Efter indledende diagnostik på hospitalet blev patienten tildelt en diagnose, og blandt disse børn sås diagnoser inden for samtlige 21 ICD-10-kapitler. De hyppigst forekommende diagnoser var inden for kapitlerne Skader, forgiftninger og visse andre følger af ydre påvirkninger, Sygdomme i åndedrætsorganer, Sygdomme  i nervesystemet samt Symptomer  og  abnorme  fund  ikke  klassificeret  andetsteds.  En  tredjedel  af  skaderne  var  hovedskader,  mens knap  halvdelen  i Symptom-kapitlet  var  feberkramper. Blandt  alle  børn,  der  blev  tilset  af  en  ambulance  eller akutlægehelikopter, havde cirka 40% haft én eller flere tidligere eller kroniske sygdomme, tilstande eller perinatale komplikationer.

Studie IV: Opfølgning efter afsendelse af en akutlægehelikopter  fokuserede  på  den  undergruppe  af  patienter, hvortil  en  akutlægehelikopter  var  blevet  afsendt.  Sammenlignet med andre lande flyver den danske akutlægehelikopter til flere børn med sygdomme set i forhold til ulykker.

## Mortalitet

Den årlige mortalitetsrate var 7 per 100.000 børn i alderen til og med 15 år. Dødeligheden var som ventet højere i den undergruppe af børn, hvortil en akutlægehelikopter var blevet afsendt (5,1% versus &lt;1% af alle de børn, der blev ringet til 112 om). Mortalitetsanalyserne i Studie III inkluderede dødsfald, som var sket inden for 7 dage efter opkaldet til 112.

## PERSPEKTIVERING

Afhandlingens  resultater  understreger  vigtigheden af, at sundhedsprofessionelle i det akutte sundhedssystem  vedligeholder  kompetencer  til  at  modtage  og behandle børn med akut opståede sygdomme, selvom de 'kun' udgør 1/10 af det samlede patientgrundlag.

Selvom skader udløste hver tredje udrykning, kunne kun ét ud af otte børnedødsfald efter et 112-opkald tilskrives en ulykke. En tredjedel af dødsfaldene skyldtes et hjertestop,  der  var  indtruffet  uden  for  et hospital. Og  i knap halvdelen  af  dødsfaldene  (42,7%)  havde  112-opkaldet drejet sig om forskellige symptomer på sygdom eller om et  problem,  som  var  uklart  for  den  sundhedsprofessionelle, der besvarede opkaldet.

## HVAD TILFØJER AFHANDLINGEN?

Selvom skader udløste hver tredje udrykning, kunne kun 13% af børnedødsfaldene efter et 112-opkald tilskrives en ulykke, mens de resterende dødsfald skete efter hjertestop uden for hospital (36%) eller forskellige symptomer på akut sygdom (43%).

Knap halvdelen af børnene (47,5%), som ikke overlevede op  til  en  uge  efter  112-opkaldet,  havde  ingen  forudgående sygdomme, mens en fjerdedel havde kroniske sygdomme af en sådan sværhedsgrad, at diagnosen forventeligt  kunne  medføre  begrænset  levealder.  Både  blandt dødsfald hos børn med og uden forudgående sygdomme havde størstedelen (&gt; 75%) af 112-opkaldene drejet sig om forskellige symptomer på sygdom eller hjertestop og ikke om ulykker.

## Afrunding

Sammenfattende sker der blandt børn i danske ambulancer  og  akutlægehelikoptere få  dødsfald,  men  der  ses  et meget bredt symptom- og sygdomsmønster og mange patienter har en betydelig grad af komorbiditet. Disse fire studier understreger vigtigheden af, at sundhedsprofessionelle i det akutte sundhedssystem vedligeholder kompetencer til at modtage og behandle børn med akut opståede sygdomme. En del af det undervisningsmateriale, som blev udarbejdet til Studie II, bruges nu på University College Nordjylland, som har landsfunktion for uddannelse af paramedicinere. Studierne indikerer også, at ambulancepersonale  i  højere  grad  bør  modtage  undervis- ning i, hvordan den akutte behandling eventuelt skal tilpasses til børn med almindeligt forekommende komorbiditeter. Den landsdækkende kohorte med definitive hospitalsdiagnoser, der blev dannet til denne afhandling, kan med fordel benyttes til at afgrænse subgrupper af patienter med specifikke sygdomme eller tilstande til brug for fremtidig forskning i kvaliteten af præhospital behandling af disse tilstande. Afhandlingen bidrager også til at skabe  opmærksomhed  omkring  'børneparathed'  i  det akutte sundhedssystem i Danmark.

## Finansiering

Arbejdet er finansieret af Den Landsdækkende Akutlægehelikopterordning,  Klinisk  Institut  ved Aalborg  Universitet og Region Nordjyllands Sundhedsvidenskabelige Forskningsfond.