Samordning gennem samarbejde
Forfattere: Holger Højlund
Tidsskrift: politica (2011-01-01)

## Holger Højlund

## Samordning gennem samarbejde

Forebyggelse og sundhedsfremme har fået en stadig mere central placering i den danske sundhedspolitik. Gennem de seneste årtier har en række reformer og lov¬ ændringer givet anledning til ideer om en lokalt forankret sundhedsindsats med borgerne i centrum. Denne artikel sammenfatter og konkluderer på resultaterne fra en interviewundersøgelse omhandlende forebyggelse og sundhedsfremme gennemført i 72 af de 98 storkommuner. Med udgangspunkt i kommunernes besvarelser udpeger artiklen en række udfordringer i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme baseret på tværgående samarbejde. Snarere end at se de tværgå¬ ende koblinger som erstatning for allerede etablerede strukturer, lægger artiklen op til at forstå samarbejde som en sideordnet struktur ved siden af en traditionel organisering i fagforvaltninger.1

I Danmark er en væsentlig del af sundhedspolitikken blevet et kommunalt an¬ liggende. I 2008 blev der oprettet et ministerium for sundhed og forebyggelse. I 2009 udkom en 466 sider lang betænkning, Vi kan leve længere og sundere (Forebyggelseskommissionen, 2009) med ambitioner om at blive efterfulgt af en egentlig national forebyggelsesplan. Og som det måske vigtigste blev der til¬ bage i 2005 med virkning fra 1. januar 2007 vedtaget en sundhedslov, som gav kommunerne hovedansvar for forebyggelse og sundhedsfremme (Lov nr. 546). Loven byggede videre på tanker, som i snart mange år havde præget de na¬ tionale handleplaner for sundhedsområdet. Tidligere havde en regeringsplan, "Sund hele livet", fra 2001 bygget videre på en folkesundhedsplan fra 1998, hvor begge planer tog udgangspunkt i principper om nærhed i sundhed gen¬ nem en lokalt forankret forebyggende indsats (Højlund og Larsen, 2001). I lo¬ ven fra 2005 kunne principperne om nærhed i sundhed genfindes. I loven blev der ikke formuleret krav om specifikke tiltag eller initiativer i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremme, men kommunerne fik ansvar for en række nye sundhedsopgaver såsom behandling for alkoholog na rkoti ka m isbrug og genoptræning efter sygehusophold. 1 forhold til den mere generelle forebyggel¬ se og su ndhedsfremme blev kravene holdt i relativt åbne formuleringer: "Det er blevet kommunalbestyrelsens ansvar at skabe rammer for en sund levevis blandt alle borgere. Dette skal ske dels gennem varetagelse af kommunens op¬ gaver, dels gennem at etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne" (Lov nr. 546 af 24. juni 2005, kapitel 35, § 119).

Indtrykket er, at et nyt opgaveområde er blevet lagt ud i kommunerne, hvor målsætningerne er tværgående, og hvor ideer om nærhed ligger indlejret i ak¬ tiviteterne.

I dag er det spørgsmålet, hvor langt kommunerne er nået i arbejdet med at forankre forebyggelse og sundhedsfremme tæt på borgerne. Nylige undersøgel¬ ser har vist, at størstedelen afkommunerne har valgt at følge Sundhedsstyrelsens og Kommunernes Landsforenings anbefaling om at formulere sundhedspoli¬ tikker. Sundhedsfremme og forebyggelse er således indskrevet i de kommunale politikker på linje med andre opgaveområder. Der er altså ikke tvivl om, at et politisk fokus er etableret i kommunerne. Til gengæld er det mere uvist, hvor¬ dan det står til med en egentlig implementering af den borgernære forebyggelse og sundhedsfremme (Sundhedsstyrelsen, 2006, 2008; Kommunernes Lands¬ forening, 2006a, 2006b; Statens Institut for Folkesundhed, 2007).

## Sundhedsfremme blandt børn og unge

Der er tre gode grunde til at formode, at nye tværgående strukturer er ved at blive etableret i kommunerne. For det første er der et organisatorisk pres for reformer. Efter strukturreformen er sundhed for alvor kommet i søgelyset både som et område med stigende udgiftspres og som et område med behov for arbejdsdeling mellem stat, regioner og kommuner samt involvering af or¬ ganisationer fra den frivillige og private sektor (Pedersen, et al., 2008). Samti¬ dig er ansvaret for forebyggelse og sundhedsfremme ikke entydigt, fordi flere organisatoriske niveauer er involverede, sådan som det ses mest tydeligt på genoptræningsområdet, hvor der er spændinger i forholdet mellem den patientog borgerrettede genoptræning, hvor de to typer genoptræning er placeret i henholdsvis regioner og kommuner (Vinge et al., 2009; Knudsen og Højlund, 2010).

En anden grund til at forvente reformer er politisk. S u n d hedsfrem me er de seneste år fra politisk hold formuleret i eksplicitte tværgående termer.

Tanken er, at nærheden til borgerne giver kommunerne gode muligheder for at følge og påvirke borgernes sundhed. Hertil kommer, at kommunerne har mulighed for at tilrettelægge en sammenhængende indsats på tværs af fx den sociale indsats, skole, fritidsliv, fysiske rammer mv. (Forebyggelseskommissio¬ nen, 2009: 14).

Citatet er hentet fra Forebyggelseskommissionen og afspejler en generel poli¬ tisk ambition om New Public Health, som i udlandet såvel som i Danmark har kædet sundhed sammen med livsstil. Med livsstilspolitikken er hverdagen ble- vet et tværgående indsatsområde (Petersen og Lupton, 1996; Højlund, 2003; Larsen, 2010). Sådan som det indikeres i det efterfølgende citat fra Sundheds¬ styrelsen:

Sundhedsfremme og forebyggelse foregår ikke kun i sundhedssektoren. Det sker i høj grad også inden for børne- og ungeområdet, arbejdsmarkedsområdet, socialområdet samt teknikog miljøområdet. For at få den bedste effekt er det afgørende, at kommunen tænker i sundhedsfremme på tværs af forvaltninger (Sundhedsstyrelsen, 2005: Sundhed går på tværs af sektorer).

Et tredje og sidste forhold, som peger i retning af tværgående samordning, er de seneste års vægtning af borgerinddragelse (Kjær og Petersen, 2010; Newman og Clarke, 2009; Højlund, 2006, 2009). Der er fra nationalt, politisk hold forventninger til kommunerne om strukturer, der gør det muligt at inddrage borgerne aktivt i beslutningerne.

Med udgangspunkt i de tre ovenstående forhold giver det mening at forvente nye samordningsstrukturer på området for forebyggelse og su ndhedsfremme. Artiklen opsamler de vigtigste konklusioner fra en undersøgelse omhandlende forebyggelse og sundhedsfremme for børn og unge. Undersøgelsen bygger på telefoninterviews med 72 kommuner foretaget i perioden 1. april til 30. juni og 10. til 17. august 2008. Samtlige af landets 98 kommuner er blevet ringet op. Kommunernes sundhedschefer har været første kontaktpersoner. I de fleste tilfælde har sundhedscheferne herefter henvist til en nøgleperson i kommunen, såsom en sundhedskoordinator, en ledende su ndhedsplejerske eller en anden fagligt ansvarlig, som efterfølgende er blevet kontaktet og har deltaget i et interview. Hvert enkelt interview har typisk varet 15-20 minutter. Et standar¬ diseret spørgeskema omhandlende de nedenstående tre temaområder har ligget til grund for interviewene.

- Overordnet placering af sundhedsfremme og forebyggelse i den kom¬ munale organisation
- Organisering af indsatsen for børn og unge med fokus på ansvarsfor¬ hold, s a marbejdsformer og netværk med eksterne aktører
- Pædagogiske principper i konkrete projekter

Under de tre temaområder har ligget spørgsmål af både åben og lukket ka¬ rakter. En del spørgsmål har haft underkategorier med anmodning om at be¬ grunde eller eksemplificere. Flere spørgsmål har berørt temaet samordning, fx. er spurgt til sa marbejdsstrukturer i forskellige projektfaser (tidlig idefase, aktivitetsfase og afrapportering), til nøglepersoners organisatoriske placering og ansvarsområder, og endelig er der spurgt til samarbejde mellem interne in¬ stitutioner og samarbejde med eksterne aktører.

Undersøgelsens data er blevet analyseret i vinteren 2008/2009. Før en præ¬ sentation af undersøgelsens resultater er det formålstjenligt at tage en omvej over en del af o rga nisation si itteraturen s teorier om samordning gennem sam¬ arbejde.

## Sociologiske teorier om samordning gennem samarbejde

Når man kigger i de organisationsteoretiske grundbøger, indgår begrebet samarbejde sammen med andre uformelle samspilsformer som en definitorisk modsætning til organisering (fx. Tiirk, 1989; Morgan, 1997). I lærebøgerne er det således en bærende antagelse, at der kun er tale om samarbejde ved fravær af hierarki, regler og rutiner. En sådan præmis gør det vanskeligt at lægge et eksplicit fokus på organiseret samarbejde og samordning, da sådanne typer samspil på forhånd er defineret ude.

Kigger man i faktiske organisationsteorier, er der også her en tendens til at udelade begreber om samarbejde, i hvert fald på strukturniveau, hvorimod begreber for samarbejde på personniveau kan findes i flere varianter, se fx. organisationssociologen Neil Fliegsteins begreber om social skill og persons in fieids (Fliegstein, 2001).

Nogle teorier har netværksbegreber for eksterne relationer (se Weier, 2000; Teubner, 2008 for oversigt), mens andre teorier gennem et veludviklet begrebsreservoir for omverdenen forholder sig til samarbejde mellem organisationer som en mere eller mindre eksplicit forudsætning i omgivelserne, sådan som det fx. er tilfældet i organisationsøkologien, hvor det antages næsten som en defini¬ torisk forudsætning for organisering, at samarbejde finder sted mellem organi¬ sationer, der i andre sammenhænge er hinandens konkurrenter (Hannan et al., 2007). En tredje type teorier fokuserer på sektorer med særlige betingelser for samspil, fx. politiske teorier om neokorporatisme og policy networks (Streeck og Schmitter, 1985; La Porte, 1996; Börzel, 1998), mens der i institutionelle teorier om organizationalfieids (DiMaggio og Powell, 1983: 148), governance structure offieids (Scott et al., 2000), muItiorganisationalfieids (Klandermans, 1989) ligger en implicit forudsætning om feltspecifikke samordningsformer. Magtteorier om interorganisational alliances and coalitions (Klandermans, 1992), teorier om identity movement (Rao et al., 2003), association (Greenwood og Hinings, 1993), community (Putnam, 2000), embeddedness (Granovetter, 1985; Rao et al., 2000), dusters (Breschi og Malerba, 2005) og settlements (Rao og Kennedy, 2008) siger ikke noget direkte om samarbejde, men bygger på bre- dere antagelser om en gevinst ved sociale relationer. I disse teorivarianter virker det som om, samarbejde snarere vedrører de sociale omgivelsers beskaffenhed i mere almen forstand, end det vedrører de organisatoriske præmisser for samspil i mere konkret henseende.

Det kan slås fast, at samarbejde, forstået som en særlig orga nisationsform, hvor organisationer opretholder grænser, selvom de i nogle sammenhænge ind¬ går i tætte relationer med hinanden og altså i nogle forhold lader processer og operationer afhænge af hinandens bidrag og fordringer, spiller en tilbagetruk¬ ken rolle i mange teorier. Men ikke alle. I det følgende vil en række teorier blive præsenteret, hvor samarbejde har haft afgørende betydning for forståelsen af organisatoriske samspil.

I den tidlige litteratur om nye sociale bevægelser blev samarbejde sammen med andre ikke-formelle samspilsformer præsenteret som et alternativ til hie¬ rarkiet og en mulig erstatning for bureaukratiet (Zald og Ash, 1966; Herbst, 1976; Zald og Berger, 1978), hvilket skabte en del modstand blandt mere tradi¬ tionelle organisationsteoretikere. I følgende citat ses Charles Perrow i et forsvar for rutinen og med sarkastisk bid rettet mod teorier om nye sociale bevægel¬ ser: "... men de [efterbureaukratiet-skolen] kan ikke se, i hvilken udstrækning rutinen gennemsyrer alle organisationer og på den måde nødvendiggør en betragtelig grad af bureaukrati selv i de rumalder-organisationer, der siges at skulle frelse os fra autoritære systemer" (Perrow, 1974: 193). Perrows forsvar er kendetegnende for den klassiske skoles tilgang. I den klassiske skole er rutiner og bureaukrati en forudsætning for effektiv opgaveløsning. Senere tilhængere af teorier om sociale bevægelser har løbende sat spørgsmålstegn ved den klas¬ siske skoles antagelser og præsenteret alternative organiseringsformer herunder samarbejde og andre inter-organisatoriske samspil som ramme for opgavevare¬ tagelse (Schneiberg og Lounsbury, 2008; Davis et al., 2005).

Endnu en teoriretning, hvor samarbejde har haft en central placering, er den politiske del af nyinstitutionel teori. I den politiske nyi nstitutiona 1isme er udenomsparlamentarisk samarbejde og korporatistiske arrangementer inden for rammere af staten blevet præsenteret som kanaler for politisk indflydelse. Som Johan P. Olsen, en af hovedarkitekterne bag politisk nyinstitutionel teori, slog fast i et indlæg om offentlig politik i den norske magtudredning:

Offentlig politik fastlegges ikke bare i de konstitusjonelle organ, men i et komplekst samspill mellom folkevalgte instanser, administrative organer som departementene, direktoratene, fylkes- og kom mu nead m in istrasjoner, interna¬ tionale instanser, interesseorganisationer, bedrifter, massemedier, forskningsinstitusjoner etc. (Olsen, 1978: 10).

Komplekse samspil tegner den offentlige politik, er antagelsen i nyinstitutionel politisk teori. Samarbejde modsvarer de formelle, konstitutionelle beslut¬ ningsveje og udgør et alternativt grundlag for politikdannelse, er antagelsen, samarbejde både som et normativt ideal om appropriativeness og som et struk¬ turelt begreb for relationer på tværs af den formelle organisering (March og Olsen, 1989, 1995, 1998).

Spørgsmålet er, hvordan det ser ud med begrebet om samarbejde i andre gre¬ ne af den nyinstitutionelle teori (Meyer og Rowan, 1977; DiMaggio og Powell, 1983; Jepperson, 1991; Friedland og Alford, 1991; Scott og Meyer, 1994; for samlet oversigt se Scott, 2008a, 2008b). Svaret er, at nyinstitutionel teori har en lang række beslægtede begreber uden dog at have et decideret begreb for samarbejde. Samarbejde er ikke etableret som en entydig kategori i den institu¬ tionelle approach, hverken forstået som en selvstændig organisationsform eller forstået som en ydre betingelse for organisering i flere niveauer. I den netværk¬ sorienterede del af nyinstitutionel teori har samarbejde mellem organisationer dog været set som en vigtig forudsætning for feltdannelse.

In the former set ting [human therapeutic and diagnostic biotechnology indu¬ st ry], multiple logics of discovery associated with different types of organizational partners encourage biotechnology firms to create and maintain diverse network ties in order to in novate and develop novel products. These ties span multiple types of organizations to form a field where relationships and outcomes alike are stamped by the categorical features of partners (Owen-Smith og Powell, 2008: 606).

En sådan beskrivelse af biotekindustrien er kendetegnende for den institutio¬ nelle netværkstilgang. Antagelsen er, at der dannes samarbejdsrelationer mel¬ lem aktører med forskellig viden og kunnen. Disse aktører har en fælles inter¬ esse i at frembringe et eller flere produkter. Samarbejde er en forudsætning for at udvikle komplekse produkter, og aktørerne forstår hinanden som partnere. Den enkelte deltagers motiv for at indgå i samarbejde er gerne forskelligt fra de andre deltageres, men målet er fælles, nemlig et givent produkt. Med begreber om inter-organizational collaboration og competitive cooperation åbner den nyinstitutionelle netværksteori for en samarbejdsorienteret tilgang til tværgående organisering (Powell og Brantley, 1992; Powell, 1996; Powell et al., 2005). Det kan i denne sammenhæng tilføjes, at der i den nordiske variant af nyinstitu¬ tionel netværksteori har været arbejdet med samarbejde som kategori for over¬ lejrende strukturer mellem allerede etablerede organisationer. I bogen Metaorganizations (2008) har Göran Ahrne og Niels Brunsson udviklet en teori om tværgående organisering, mens andre nordiske teoretikere har arbejdet med lignende tanker om meta-samarbejde i forhold til global governanee (Djelic og Sahlin-Andersson, 2006).

En sidste teori, der vil blive behandlet her, er den systemteoretiske orga¬ nisationsteori, som ifølge Whittington (2002) er en af organisationsteoriens nyklassikere. 1 systemteorien har der traditionelt været en vis ti 1ba geho1den hed i forhold til begreber som eksempelvis samarbejde. Nærmere bestemt var der særligt i tidligere varianter modstand mod at udvikle begreber for tværgående relationer mellem organisationer (se fx. Luhmann, 1994). Antagelsen var, at organisationer er lukkede om egne operationer, hvilket virkede begrænsende for udviklingen af et perspektiv på tværgående samarbejde.

En væsentlig grund til forbeholdet i den systemteoretiske organisationste¬ ori mod at integrere begreber om tværgående relationer mellem organisatio¬ ner har været teoriens fundament i en bredere samfundsteori om det moderne samfunds differentieringer. Ser man i Niklas Luhmanns to hovedværker om samfundet og dets organisationer, henholdsvis Die Gesellschaft der Gesellschaft (1997) og Organisation undEntscheidung (2000), tager Luhmann i disse værker tydeligt afstand fra alle typer uformelle netværk og samarbejdsrelationer ved siden af eller på tværs af samfundets formelle organisationer. Med henvisning til Sovjetunionen, Italien og Thailand beskriver Luhmann alternative samord¬ ningsformer som parasitære vedhæng på samfundets normalorganisationer. Uformelle netværk og samarbejde udvisker den for ham afgørende differentie¬ ring mellem organisationer, der varetager forskellige funktioner på delområder i samfundet. I tilfældet Sovjetunionen sker der en opløsning af forskellen mel¬ lem politiske organisationer og økonomiske, retslige, militære og uddannel¬ sesmæssige organisationer. I tilfældene Italien og Thailand opløses forskellen mellem formelle organisationer og familienetværk (se også Luhmann, 2002).

I nyere systemteori, som udgør den teoretiske ramme for denne artikels ana¬ lyser, har der været større åbenhed over for samarbejde og tværgående orga¬ nisering.2 Den tyske retssociolog Gunther Teubner har vedholdende arbejdet med at udvide systemteorien til at indfange forskellige former for tværgående organisering (Teubner, 1993). Hos Teubner er grundtanken, at organisationer opstår med forskellige grader af kompleksitet. Argumentet er, at organisationer opbygger en egen-kompleksitet, mens de samtidig er bundet sammen i net¬ værksstrukturer. Organisationer er derfor afhængige dels af egne selvreferen¬ tielle processer, dels af fælles processer i netværk. Beslutninger antages at være stabiliseret af flere strukturlag. Teubner taler i denne sammenhæng om orga¬ nisationer som hybride og mangehovede. Organisationer kan agere sammen i netværk og som individuelle enkeltorganisationer. Det betyder, at dobbeltori- enterede beslutninger er mulige, dvs. beslutninger, der på same tid er tilskrevet enkelt-organisationer og netværk bestående af flere organisationer (Teubner, 1994, 1996). Teorien har i forskellig sammenhæng været anvendt til at analy¬ sere konkrete empiriske netværksfænomener (Joerges et al., 2004; Andersen, 2006; laCour og Højlund, 2008a, 2008b; Teubner, 2008).

## Dobbelte strukturer som udgangspunkt for samordning

En teori om dobbelte strukturer er brugbar i en analyse af samordning i en offentlig kontekst, hvor organisationer ofte vil være formelt afgrænset fra hin¬ anden og alligevel indgå i forskellige typer samspil, hvilket fx. ses, når institu¬ tioner tilordnet forskellige forvaltninger mødes om fælles opgaver, planlægger aktiviteter og udfører disse i rammerne af et projekt. I sådanne tilfælde vil der i hver enkelt organisation være gjort et stykke individuelt forarbejde. Ude i de enkelte organisationer vil projektet være blevet tænkt ind i den eksisterende op¬ gaveportefølje, der vil være afsat ressourcer til projektet, der vil være formuleret målsætninger for arbejdsopgaverne, og der vil være lagt tidsmæssige rammer for medarbejdernes involvering. Der vil kort sagt være sket en samordning af beslutningskontekster, der ellers er afgrænsede fra hinanden, hvorved der er sket en dobbelt indlejring, hvor opgaverne både vil være båret af hensyn til fæl¬ les målsætninger og partikulære interesser.

Når teorien om dobbelte strukturer bruges i analyser af samordning, er det vigtigt at holde fast i, at de koblinger, som opstår i en given dobbeltstruktur, er operationelle snarere end rumlige. Hvilken betydning en kobling har på et givent område, er bestemt af de deltagende systemers interne strukturer, såle¬ des gælder, at selvom en aktivitet er placeret i et selvstændiggjort projekt, i et tværgående center eller en fælles styregruppe, så vil de afledede koblinger ikke være fuldstændig selvstændiggjort.3

Man kan sige, at tværgående koblinger, snarere end at give liv til system-eks¬ terne processer, åbner for en slags parasitære logikker i de involverede institu¬ tioner eller organisationer, hvor organisationerne, når de indgår i relationer, på en vis måde bliver afhængige af hinandens strukturer, uden at det dog betyder, at deres samlede eksistens står og falder med samarbejdsrelationerne. I en of¬ fentlig kontekst handler det fx. om, at to kommuner, når de har valgt at lægge deres opgaver i et fællesprojekt, både har bragt disse opgaver på afstand af andre opgaver og samtidig har skabt et rum for selvstændig udvikling af opga¬ verne, netop fordi opgaverne er bragt på afstand. De to kommuner har måske nok egne målbeskrivelser, men er samtidig bundet til de fælles målsætninger.

I forhold til samordning er det afgørende, hvilken karakter et givent insti¬ tutionelt arrangement har. Samordning kan være baseret på formelle regler, men vil ofte være stabiliserede af andre strukturer end ved traditionel opga¬ veløsning. Koblinger hænger naturligt sammen med fleksible samspilsformer, hvor koblingerne fx. kan basere sig på fælles værdiformuleringer, strategipro¬ grammer og formålserklæringer, eller hvor de også kan være båret af personlige kontakter. Antagelsen er med andre ord, at der sker en samordning baseret på andre samspilslogikker end de tætte formaliserede, som kendetegner hverdagen i mange organisationer.

Dermed ikke sagt at det er tilstrækkeligt for at tale om tværgående samord¬ ning, at to eller flere institutioner i en kommune bidrager med ydelser til eller på anden måde stiller kompleksitet til rådighed for hinanden på ad hoc-basis. Samordning fordrer selvstændiggjorte strukturer af en vis varighed i tid. De involverede institutioner skal i rammerne af samordningen sætte specifikke betingelser for de fælles aktiviteter og processer over en given periode.

Det er relevant at stille sig spørgsmålet, hvordan en systemteoretisk inspire¬ ret analyse af samordning baseret på dobbelte strukturer adskiller sig fra andre beslægtede tilgange til tværgående samordning såsom en governance-approach til samordn ing på tværs af skellet mel lem den offentlige og private sektor (Clark og Newman, 1997; Pierre og Peters, 2000; Pollit et al., 2007) og fra neden-teorier om samordning gennem lokale fællesskaber (Howe og Cruikshank, 1999; Bang et al., 2000) og velfærdsstatslig netværksdannelse (Sørensen, 2005).

En første væsentlig forskel handler om normativ orientering. 1 en system¬ teoretisk analyse ligger der ikke som i de andre positioner værdimæssige for¬ udsætninger til grund for analysen. Der er ikke som i governance-traditionen en forhåndsantagelse om tværgående partnerskaber som en type organisering specielt gearet til komplekse organisationer i komplekse samfund. Heller ikke er der som i fra neden-traditionen en bagvedliggende antagelse om det særligt mægtiggørende ved deltagelsespraksisser med positiv virkning for befolknin¬ gens sociale kapital og dens demokratiske dyder. Ligesom systemteorien heller ikke baserer sig på forhåndsantagelser om samfundsmæssige forandringer med netværket som den seneste og mest sofistikerede reguleringsform.

En anden forskel gør sig gældende i forhold til analyseniveauet, hvor den systemteoretiske tilgang lægger op til analyser på niveauet for organisering sna¬ rere end niveauet for fra neden-aktiviteter eller fra oven-velfærdsregulering. I modsætning til både governance- og fra neden-netværks-traditionen, der har tendens til ret hurtigt at konkludere samfundsmæssige forandringer, så afhol¬ der systemteorien sig fra sådanne konklusioner og forbliver gerne på niveauet for organisering.

Efter disse teoretiske afklaringer er det tid at gå til kommunerne. Hvordan ser det ud med det nye opgaveområde for forebyggelse og su ndhedsfremme, kan man her finde tegn på andre samordningsformer end de traditionelle? Er der begyndende aftegninger af dobbelte strukturer i organiseringen? Et umid¬ delbart svar er bekræftende. Således ses en første indikation på tværgående organisering på det politiske niveau, hvor Sundhedsstyrelsen og Kommuner¬ nes Landsforening aktivt har arbejdet for at udbrede en tværgående forståelse af s undhedsfrem me og forebyggelse (Sundhedsstyrelsen, 2005; Kommunernes Landsforening, 2006a, 2006b, 2006c).

## Sundhed på tværs af forvaltninger

I den undersøgelse, der ligger til grund for nærværende artikel, er en tværgå¬ ende tilgang til sundhed bekræftet på det politiske niveau. I forhold til ud¬ valgsarbejde fremgår det af de gennemførte interview, at samtlige deltagende kommuner drøfter forebyggelse og sundhedsfremme rettet mod børn og unge i mindst to politiske udvalg, mens hver fjerde kommune (24 pet.) svarer, at de også inddrager andre politiske udvalg, som fx. kulturog fritidsudvalg, idrætsudvalg, i n tegration su dva1 g og teknisk udvalg, når dette findes relevant (Højlund et al., 2009: 22).

I forhold til et forvaltningsniveau er en tværgående tilgang ligeledes bekræf¬ tet. Af kommunernes besvarelser fremgår det, at langt de fleste kommuner, dvs. godt 80 pet., har én eller flere personer med ansvar for forebyggelse og sundhedsfremme for børn og unge. Disse personer har frihed til at gå på tværs af eksisterende politikområder i forhold til at koordinere og facil itere aktivite¬ ter på tværs. Flere kommuner giver i uddybende besvarelser udtryk for, at de pågældende nøglepersoner har en tovholderfunktion, hvor det at bringe rele¬ vante aktører sammen om konkrete projekter, er en væsentlig opgave. I godt to tredjedele (66 pet.) af kommunerne er den eller de relevante nøglepersoner placeret i en tværgående enhed. Som eksempler på sådanne enheder nævnes i interviewene tværgående sekretariater, centre for sundhedsfremme, sundhedskoordinations grupper og styregrupper tilknyttet sundhedscentre. Andre enhe¬ der, der nævnes, er tværgående faglige grupper, faglige enheder baseret på distriktssamarbejder. Flere kommuner fremhæver desuden mere ad hoc-prægede enheder såsom puljemiddelbaserede grupper og erfaringsnetværk (Højlund et al, 2009: 24-26).

De politisk-strategiske målsætninger i kommunerne er med andre ord tvær¬ gående, er indtrykket. De valgte modeller varierer, både med hensyn til hvor mange og hvilke ledelsesniveauer der er involveret. I nogle kommuner er det øjensynligt kun på forva11ningschefsniveau, der for alvor finder tværgående koordinering sted, mens en tværgående koordinering i andre kommuner også involverer mellemledere og udførende medarbejdere. Sådanne forskelle til trods er indtrykket ikke desto mindre entydigt. Med tværgående enheder på forvaltningsniveau og politisk udvalgsarbejde i flere udvalg er der i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme tale om politisk og strategisk dobbeltoriente¬ ring dels mod sundhed som en fælles målsætning for alle forvaltninger, dels en orientering i hver enkelt forvaltning mod sektorspecifikke sundhedsrelaterede målsætninger.

Uden at have spurgt direkte til arbejdet i kommunernes tværgående enheder, er det indtrykket efter at have snakket med de kommunale repræsentanter, at man i mange kommuner forstår det tværgående arbejde som erfaringsbaseret.

## Samarbejde som grundlag for ideudveksling

Efter at have set på et politisk-strategisk niveau er spørgsmålet, hvordan det ser ud på niveauet for konkrete projekter for silndhedsfremme og forebyggelse. Her er indtrykket det samme som på det politisk-strategiske niveau, nemlig at en del tværgående skibe er sat i søen. Således adspurgt om hvordan ideer til projekter opstår, giver flere interviewpersoner udtryk for, at ideer gerne opstår lokalt, men senere formes i samarbejde mellem forvaltning og institutioner. Dette er ikke i sig selv overraskende, men set sammen med at projektproces¬ serne tilsyneladende er struktureret, så ledere og medarbejdere fra flere institu¬ tioner bidrager med konkret viden og ekspertise, så markerer det en væsentlig tendens til, at der etableres tværgående netværksstrukturer i flere faser af pro¬ jekters forløb (Højlund et al., 2009: 35).4

En interviewperson fra en større kommune fortæller, at man i hans kommu¬ ne har skabt en fast ramme for de indledende, og ofte mere uformelle, overve¬ jelser vedrørende projekter. Ifølge interviewpersonen får man ideer og input via tværgående møder, hvorefter projekterne følges på enkeltforvaltningsniveau. I forhold til de enkelte projekter har kommunen, som interviewpersonen formu¬ lerer det, en interesse i at " følge med uden at kigge over skuldrene", og i forhold til de overordnede prioriteringer en interesse i at sikre bredden (Højlund et al., 2009: 36).

Et generelt indtryk er, at flere kommuner benytter både uformelle kanaler og mere formaliserede samspil mellem medarbejdere og forvaltning til at un¬ derstøtte ideer og lade ideer blive til egentlige projekter. En interviewperson fra en mellemstor sjællandsk bykommune fortæller om faste samarbejdsmøder.

Eksempelvis ønskede kommunen at sætte fokus på børn med overvægt. I den forbindelse inviterede man 6-7 forslagsstillere til at deltage i møder, hvor man ville indhente ideer til konkrete projekter. Alle forslagsstillere havde noget med børn og overvægt at gøre, og alle forslagsstillere havde ideer til konkrete pro- jekter. Ingen ideer blev forkastet på forhånd. Ideerne fik lov til at opstå lokalt og bredt. I forhold til selve projektudviklingen var det ikke alle forslagsstillere, der deltog på fuld kraft, hvilket heller ikke er nødvendigt (Højlund et al., 2009: 41).

I eksemplet bliver uformel dialog koblet sammen med en formaliseret mødepraksis. Folk bliver bragt sammen under mere uformelle former, upåagtet at de i andre sammenhænge har mere formelle relationer til hinanden.

På de første møder er flere faglige vinkler blevet kombineret. Det har både handlet om at tage fat på spisesituationen som en social aktivitet, etablere viden hos deltagerne om de mere fysiologiske sider af fedme samt inddrage bredere aspekter omkring madog kropskultur. Denne brede tilgang har vi kun op¬ nået, fordi vi har haft faste møder i kommunen, hvor fagpersoner har været vandt til at udveksle erfaringer med hinanden (Højlund et al. 2009: 41).

I forskellige varianter er billedet det samme i flere kommuner, nemlig at kom¬ munerne har etableret en eller flere tværgående enheder for ideudveksling i tid¬ lige faser uden nødvendigvis at have tværgående forankring af opfølgningen. Sådanne tidlige enheder kan være med til at sikre en løbende dialog, hvor ideer tages op og diskuteres - også før de bliver til egentlige projekter. I den forstand har man i kommunerne skabt en dobbeltstruktur, hvor man dels har aktiviteter forankret i de tværgående ideudvekslingsen heder, dels har aktiviteter placeret i de udførende enkeltforvaltninger.

Det er et indtryk fra interviewene, at man i de større kommuner har mere el¬ ler mindre formelle kanaler for ide-input, mens ideerne i de mindre kommuner i højere grad kanaliseres ind i projekter via mere eller mindre uformelle sam¬ arbejdsnetværk. Som en interviewperson fra en mindre kommune fortæller, er det ofte personlige kontakter, der sætter projekter i gang, eller som former dem, sådan som det ses i nedenstående citat.

I børnehaverne har vi kørt en dialogbaseret kampagne, der hedder "Er du skidt Mads" ... Vi har købt kampagnen af en anden kommune. Kampagnen blev faktisk opfundet af min chef, da hun arbejdede der. Hun har taget ideen med til vores kommune. Kampagnen er sammentænkt med de pædagogiske fokus¬ punkter, vi har for vores børnehaver. Vores pædagogiske konsulent på børne¬ området arbejdede jeg sammen med om et program, som hed et sundt børneliv, der faldt sammen med kampagnen" (Højlund et al., 2009: 39).

Eksemplet anskueliggør, hvordan uformelle kontakter kan have betydning. Andre eksempler viser, at det kan være gennem mere formelle relationer, pro¬ jekter henter input.

Vi udvikler selv aktiviteterne i kommunen, men vi søger midler, når vi kan se et behov. I forhold til overvægt fandt vi en pulje til at lave sundhedsfremmende tiltag. Vi lavede et projekt, hvor vi besøgte alle 3 til 5-årige og deres familier for at snakke kost og bevægelse. Vi har fået meget ros for projektet. Sundheds¬ styrelsen finansierede det og var meget tilfredse. Vi prøver med det igen". Der er lavet en rapport ideen er blevet overtaget i andre kommuner (Højlund et al., 2009: 40).

I forhold til samarbejde i de indledende faser er det samlede indtryk, at mange kommuner ikke har systematiske retningslinjer for deres samarbejde omkring prioritering og udvælgelse af forebyggende og sundhedsfremmende projekter. En positiv effekt af dette er, at kommunerne holder mange kanaler åbne for input. En udfordring kan ligge i, at en tæt aktivitetsstyring først bliver mulig i senere faser end udvælgelsesfasen.

## Tidlig involvering af målgrupper

Involvering er en politisk målsætning bag aktiviteter på sundhedsområdet. På området for forebyggelse og sundhedsfremme er en involverende politik des¬ uden understøttet af den fremherskende pædagogiske faglighed hos de involve¬ rede medarbejdere (jf. Wistoft et al., 2009). En leder fra en kommune fortæller om et projekt med en høj grad af involvering:

Projektet kom til at handle om de unge piger, fordi vi vidste, at de havde nogle særlige problemstillinger. I sammenligninger med regionen og resten af landet, er der flere unge piger i vores kommune, der har migræne og flere har et lavt selv-vurderet helbred. Fokus blev derfor borgerinddragelse af de unge piger i forhold til at skabe aktiviteter med fokus på selvværd og helbred. Vi kombine¬ rede de to ting. Ideen var, at de skulle deltage dels i større tværgående work¬ shops og dels i mindre fokusgrupper, det skulle være en kombination med oplæg og foredrag samt nogle ting, hvor de unge piger var direkte involverede. Pigerne fremhævede meget dans, som noget de gerne ville, hvis de skulle være fysisk aktive, så der skulle være workshops med dans (Højlund et al., 2009: 37-38).

I en sådan projektramme er det deltagerne, dvs. de unge piger selv, der er med til at bestemme indholdet af de igangsatte aktiviteter. For at skabe de rette be¬ tingelser for deltagelse er projektet opbygget, så pigerne indgår i grupper med forskellig sa mmensætning. Pigerne indgår i workshopgrupper, fokusgrupper, foredragsgrupper og aktivitetsgrupper. Forskellige faggrupper har ansvar for aktiviteterne i de respektive grupper, hvilket bidrager til, at grupperne udvik¬ ler særlige karakteristika. Nogle grupper bygger på en involverende pædago¬ gik, mens andre er mere regelstyrede. Som helhed er projektet formet som en fleksibel ramme for sammenkobling af flere separate kontekster for deltagelse. Nogle grupper er nære og giver et umiddelbart tilhørsforhold, hvor pigerne kan komme med ideer uden at skulle tænke dem ind i en større sammenhæng; andre grupper er mindre intime, hvilket giver pigerne mulighed for at orientere sig bredere.

Eksemplet viser en inddragelse baseret på en kombineret samarbejdsog netværksstruktur. I eksemplet er et netværk bygget op omkring mindre en¬ heder koblet sammen i rammerne af et samlet initiativ. Som et resultat af den fleksible struktur opnår man, som det fremgår af det næste citat, en inddra¬ gelse, som peger ud af projektet og ind i privatsfæren: "De unge piger blev nøglepersoner, både fordi de snakkede med hinanden og fordi der skete kom¬ munikation begge veje, både fra kommunen til unge, men også fra de unge til kommunen. Det var vigtigt for os at tage udgangspunkt i, hvad pigerne fandt relevant, hvad de havde brug for" (Højlund et al., 2009: 38).

I et andet eksempel fra interviewundersøgelsen er billedet af en positiv sy¬ nergi ved flerniveauorganisering understøttet. I eksemplet inviterer elever en professionel tredjepart til at lave et radiospot.

Her fik eleverne selv ide til at lave et materiale om sund skolefrokost. De lavede kampagnemateriale, de lavede billeder på plakater, hvor man kan se, at dem der spiser usundt ender i en grav. Det var et meget voldsomt sprog, de brugte, om hvordan vi ender, hvis vi ikke passer på os selv. Eleverne fik kontakt med nogle fra The Voice, som lavede en jingle, som de spillede på skolen (Højlund et al, 2009: 38).

## Interviewpersonen fortæller videre:

Projektet var virkelig en stor succes. Eleverne havde selv udviklet materialet, og skolen samarbejdede herefter med eleverne om at få materialet trykt. Ved siden af plakaterne lavede vi også noget materiale til ungdomsskolen, hvor vi satte vi fokus på nogle sunde frokostboIler, som eleverne har bagt og solgt i ungdoms- skolens aftencafe. Og så har vi sponsoreret det sådan, at børnene, hver gang de har købt noget andet usundt i cafeen, for det skal der også være, for at de gider være der, så har de samtidig fået noget gratis sundt med i posen, f.eks. gulerod¬ stænger eller vindruer. Det har været eleverne der har stået for projektet hele vejen igennem. De fik ideen og det er dem, der står og hakker og snitter, og de lønnes fra kommunen. Ideen er kommet fra dem, og vi har ligesom taget dem på ordet. De har også haft ønske om at få en sundere skolekost. Nu prøver vi at få det forankret i forvaltningen (Højlund et al., 2009: 39).

Både migræneprojektet og projektet med sund kost er udtryk for projekter for¬ met af modtagerne. Selvom initiativerne er baseret på forhåndsfastlagte mål¬ sætninger, så er indholdet af aktiviteterne formuleret af de unge. Ud fra den tidligere opstillede definition er der tale om samarbejdsbaserede projekter, fordi de unge gennem deres deltagelse har mulighed for at påvirke rammerne for de planlagte aktiviteter. Projekterne bygger desuden på andre samspiIsformer end de gængse formaliserede. Denne åbenhed betyder, at de involverede deltagere og medarbejdere sammen har mulighed for at udvikle en faglighed og identitet i det enkelte projekt. De kan udvikle særlige måder at gøre tingene på og sætte sig konkrete mål med aktiviteterne.

## Forankring af en tværgående faglighed

Interesserer vi os herefter for, hvordan kommunerne tænker forholdet mellem en intern og ekstern forankring i forbindelse med forebyggelse og sundheds¬ fremme, så er indtrykket efter at have interviewet kommunerne, at de i mange tilfælde søger en bred faglig forankring af arbejdet, hvor sundhedspleje, skoler og daginstitutioner er væsentlige aktører.5

Således har der i projekterne, vi er blevet præsenteret for i undersøgelsen, ofte været tale om en tværgående forankring hos flere faggrupper siddende i forskellige institutioner. Som en interviewperson eksempelvis fortæller om et sundhedseksperimentarium for kommunens 8. klasser, var der her involveret ikke færre end seks forskellige faggrupper i projektet: SSP-politifolk, misbrugs¬ konsulenter, fysioterapeuter, kostvejledere og sundhedsplejersker, ud over de involverede skolelærere, der var ankerpersoner. De enkelte fagpersoner tog an¬ svar for forskellige aktiviteter i projektet, fx. lavede sundhedsplejerskerne kon¬ ditest på børnene og tog blodtryk, mens kostvejlederne testede blodsukker og gennemførte individuelle kostsamtaler med børnene, misbrugskonsulenterne viste film, og folkeskolelærerne bandt aktiviteterne sammen og gav en mere generel indføring i og viden om sundhed (Højlund et al., 2009: 45).

Projektet er et eksempel på samarbejde mellem faggrupper, der ellers arbej¬ der på afgrænsede felter. Det er kendetegnende, at der bliver formet koblinger mellem fagpersoner, der i andre sammenhænge sidder langt fra hinanden, men her er samlet om en række fælles aktiviteter.

At det kan være en udfordring at skabe samarbejde mellem medarbejdere, der i andre sammenhænge sidder placeret med andre opgaver, vidner en ud¬ melding fra en leder i en anden sjællandsk kommune om: "Alle kan være enige om at forebyggelse og sundhedsfremme er en væsentlig opgave, men når det kommer til mere konkrete indspark i projekter er det nogen gange vanskeligt at finde fælles fodslag. Folk har nok at gøre med at leve op til egne målsætninger" (Højlund et al., 2009: 46).

Uden at negligere de konkrete udfordringer i forbindelse med internt sam¬ arbejde så er det generelle indtryk fra interviewene, at kommunerne har gode erfaringer med at bringe medarbejdere sammen om tværgående projekter. En interviewperson fortæller om medarbejdernes positive indstilling: "Medarbej¬ derne fik mulighed for at mødes i et netværk, hvor de kunne holde viden ved lige og udveksle erfaringer. Formålet var at få bevægelse og motion ud, hvor børnene er. Netværket opstod for at få færre overvægtige børn, der har vi en stor udfordring" (Højlund et al., 2009: 46).

I forhold til ekstern involvering er billedet, at der foregår en del tværgående samarbejde. Kommunerne er blevet bedt om at angive, hvilke eksterne par¬ ter de samarbejder med om konkrete aktiviteter. Foreninger, herunder særligt idrætsforeninger og frivillige interesseorganisationer bliver hyppigst nævnt, men også private firmaer nævnes. Tværgående offentlige institutioner samt vidensproducerende institutioner såsom universiteter, Kræftens bekæmpelse, Sundhedsstyrelsen eller andre bliver omtalt som samarbejdsparter.

Indtrykket er, at der i kommunerne er stor åbenhed i forhold til at involvere aktører uden for den kommunale organisation. Godt 2/3 af kommunerne (48 kommuner) henviser til læring og udvikling som begrundelse for at inddrage eksterne parter, færre kommuner (21 i alt) henviser til manglende kompetencer i egen organisation som argument for at opstarte et samarbejde (Højlund et al, 2009).

## Konklusion: Samordning gennem samarbejde

Det kan konkluderes, at samarbejde er en etableret organiseringsform i forbin¬ delse med forebyggelse og sundhedsfremme. Denne artikel argumenterer for kommunalt, tværgående samarbejde i alle faser fra strategilægning til imple¬ mentering. Der er fundet samarbejde baseret på netværkslignende strukturer og mere eller mindre løstkoblede samarbejdssystemer på alle niveauer i den kommunale organisation, samarbejde ikke som en type organisering, der sæt¬ ter andre og mere formelle strukturer ud af kraft, men samarbejde som en organisering, der lægger sig på siden af de formelle strukturer.6

Artiklen har udpeget en tendens i den kommunale organisering, som frem¬ tidige undersøgelser kan gå mere i dybden med. Det er givet, at kommunerne gør brug af samarbejdsformer baseret på koblinger etableret mellem systemer, der ellers er afgrænsede fra hinanden. I kommunerne i dag er de eksisterende forvaltningsstrukturer stadigvæk gældende, således er kommunerne stadigvæk inddelt i fagforvaltninger eller har enhedsforvaltninger med underliggende in¬ stitutioner, men samtidig ses tegn på policy-om råder baseret på tværgående samarbejde. En sådan løsere organisering ved siden af den trad itionelle organi¬ sering kan have sine fordele.

Den tyske organisationsforsker Dirk Baecker (2005) har fremsat den tese, at samfundet er gået fra klassisk korporatisme over moderne formel organisering til en postklassisk situation kendetegnet af mere fleksible organisationsformer. Denne tese er understøttet af nærværende undersøgelse. I forhold til forebyg¬ gelse og su ndhedsfremme er der ikke tale om samarbejde i en klassisk kooperatistisk forstand, dvs. samarbejde holdt inden for en offentlig kontekst. Heller ikke er der tale om formelle samspil. Derimod er der i de mange projekter tale om fleksible netværk etableret omkring de deltagende aktører.

Brugen af projekter afspejler en strategisk udfordring, kommunerne står over for i forhold til forebyggelse og su nd hedsfrem me. Fordi området er nyt, står kommunerne foran både at skulle selvstændiggøre et nyt strategisk fokus¬ område på det øverste politiske og ledelsesmæssige niveau, mens det samtidig handler om at indlejre aktiviteter i en allerede institutionaliseret kontekst. Bru¬ gen af projekter gør begge dele muligt, både at etablere et selvstændigt fokus¬ område fra oven og at indlejre aktiviteter fra neden. I det enkelte projekt kan man give s u ndhedsfremme særlig prioritering, samtidig med at man skaber koblinger mellem institutioner, der ellers ligger afgrænset fra hinanden.

Som ramme for selvstændiggjorte koblinger giver projektsamarbejde mulig¬ hed for andre typer samspil end de gængse. Flere eksempler fra kommunerne viser, at der i projekter bliver trukket på kompetencer uden for den kommuna¬ le organisation. Andre eksempler viser, at der eksperimenteres med koblinger mellem egne institutioner med mulighed for at lade koblingerne falde, hvis tin¬ gene går skævt. Kort sagt: Flere kommuner bruger samarbejdsprojekter som en slags sekundære strukturer møntet på eksperimenter og alternative aktiviteter.

Hvis man som kommune ønsker at udnytte den energi, der kommer ud af mange forskellige rationaler for de samme aktiviteter, er det vigtigt at formu¬ lere de strategier, der styres efter, og de målsætninger, der arbejdes ud fra, med en åbenhed, der gør fortolkning mulig. Det at have forskellige målsætninger for et samarbejde behøver ikke nødvendigvis at betyde manglende fælles fod¬ slag i det konkrete arbejde. I stedet kan det handle om at vende forskellighed til en dyd. Der er en mulig strategisk pointe i diversitet.

Det kan med andre ord være en offensiv strategi at tillade forskellighed. Fra undersøgelsen er det indtrykket, at de kommuner, der har opretholdt en vis åbenhed omkring strategilægningen, har haft held med det. Her har de deltagende aktører haft mulighed for at formulere en fælles-strategisk grund for arbejdet, samtidig med at de har haft forskellige grunde til at indgå i og opretholde aktiviteterne i stedet for at påtvinge det enkelte samarbejdsprojekt en fælles horisont.

Som struktur for koblinger er projektsamarbejde en mulighed for kommu¬ ner til at bringe interesser sammen, som ellers ville være uforenelige. I projekt¬ samarbejdet er det muligt at opdyrke en anderledes type lydhørhed i forhold til behov og interesser. En del kommuner har i interviewundersøgelsen givet udtryk for, at man i sine sa ma rbejdsprojekter søger at dyrke en kontakt og en åbenhed, som man ellers ikke kan tillade sig i den daglige kontakt med bor¬ gerne. I forhold til forebyggelse og sundhedsfremme, hvor en afgørende mål¬ sætning netop er at trække borgerne ind som aktive medspillere, virker samar¬ bejdsprojektet derfor som et nærliggende valg. 1 systemteoretisk sprogbrug kan man tale om samarbejde som en struktur med et højt irritationspotentiale. Det ligger i samarbejdsformen, at aktører, der deltager i et samarbejde, er åbne for hinandens bidrag. Samarbejdsprojekter giver mulighed for gensidig irritation i en struktur, hvor de deltagende aktører er løsrevet fra deres almindelige opga¬ ver og derfor kan tillade sig andre samspilsformer end ellers.

At placere opgaver i projekter baseret på samarbejde er ikke lig med fred og ingen fare. Snarere end at skabe harmoni åbner samarbejdsprojekter for udvikling gennem forskellighed. De erfaringer, vi i undersøgelsen er blevet præsenteret for, viser, at det at indgå i et samarbejde samtidig er at indgå i en demokratisk struktur. I et samarbejde er det afgørende, at de deltagende insti¬ tutioner eller organisationer har blik for det fælles og samtidig er tro mod egne interesser.

Samarbejdet kan bevæge sig i mange retninger. Hver deltagende organisa¬ tion kan tørre ind som følge af overdreven altruisme og hensyntagen til hin¬ anden. Et samarbejde kan dø, fordi der sker en implosion, forstået som det, at strukturer udviskes, institutioner falder sammen og bliver én, fx. når institu¬ tioner ender med at dele interesser. Eller modsat: Et samarbejde kan dø, hvis de deltagende parter ender i konflikt, og samarbejdet eksploderer.

Tydeligt er det, at kommunerne arbejder aktivt på at indløse en målsætning om at integrere en tværgående indsats for forebyggelse og sundhedsfremme. At kommunerne, når de vælger samarbejdsprojektet, vælger en strukturform ba¬ seret på opretholdte differentieringer og dobbelte strukturer, har denne artikels analyser vist.

Artiklen har opsamlet de vigtigste indtryk fra en første fase med forebyg¬ gelse og sundhedsfremme i kommunerne. Det bliver interessant at følge ud¬ viklingen i fremtiden. Og uden at trække forudsigelserne for hårdt op vil det måske i endnu højere grad end i dag være muligt at tale om en velfærdsmodel baseret på et samarbejdende lokalniveau, i hvert fald ser det sådan ud på områ¬ det for forebyggelse og sundhedsfremme, hvor nye strukturer for samordning tilsyneladende er ganske veletablerede i de danske kommuner.

## Noter

1. Til grund for denne artikel ligger dels en tværgående interviewundersøgelse, dels fem kvalitative implementeringsstudier gennemført som en del af projekt, Risika¬ ble børn 2007-2010, finansieret af Forskningsrådet for Samfund og Erhverv (Wistoft et al., 2007; Højlund og Wistoft, 2008; Højlund et al, 2009).
2. Der er efterhånden en del nyere systemteori om organisationer (Andersen, 2006; Baecker, 2003; Bakken og Hernes, 2003; la Cour et al., 2007; la Cour og Højlund, 2007; Højlund 2009; Højlund og Knudsen, 2003, 2008; Knudsen, 2006; Seidl og Becker, 2005; Cybernetics and Human Knowing, 2005; Tække og Paulsen, 2008).
3. Luhmann taler i denne sammenhæng om, at "koblingssystemer" ikke kan udvikle en egen "operationsmåde" og derfor heller ikke autopoiesis (Luhmann, 1997: 788).
4. At kommunerne i vid udstrækning gør brug afprojekter i forbindelse med forebyg¬ gelse og sundhedsfremme er bekræftet i en undersøgelse gennemført afsundheds¬ styrelsen (Sundhedsstyrelsen, 2008: 22).
5. Resultat understøttes af en undersøgelse fra Sundhedsstyrelsen, der på baggrund af interviews i kommunerne angiver skolerne som den primære arena i forhold til alkohol, usikker sex, tobak og stofmisbrug, mens både skoler og daginstitutioner er arena for fysisk aktivitet, kost og overvægt (Sundhedsstyrelsen, 2008: 24).
6. Denne artikels konklusioner dækker området for forebyggelse og sundhedsfrem¬ me. Samarbejde som organiseringsform findes desuden på socialområdet, beskæf¬ tigelsesområdet og i forhold til erhvervsudvikling og infrastruktur gennem ideer om Public-Private-Partnerships (Hardis, 2004; Wettenhall, 2003; Højlund, 2004; Hodge og Greve, 2005; Sørensen, 2005; Andersen, 2006; la Cour og Højlund, 2008c; Petersen, 2009).

## Litteratur

- Ahrne, Göran og Niels Brunsson (2008). Meta-organisations, Northampton: Edward Elgar Publishing.
- Andersen, Niels Akerstrøm (2006). Partner-skab, København: Hans Reitzels Førlag.
- Baecker, Dirk (2003). Organisation undManagement, Frankfurt am Main: Suhrkamp.
- Baecker, Dirk (2005). "Cross and Call: A Network Model of General Management", upubliceret paper, version 5, november.
- Bakken, Tore og Tor Hernes (red.) (2003). Autopoietic Organisation Theory. Drawing on Niklas Luhmanns Social Systems Perspective, Oslo: Abstrakt, Liber, Copenhagen Business Schøøl Press.
- Bang, Henrik, Allan Dreyer Hansen og Jens Hoff (red.) (2000). Demokratifra neden. Casestudier fra en dansk kommune, København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag.
- Breschi, Stephano og Franko Malerba (red.) (2005). Clusters, Networks, and Innova¬ tion, Oxford: Oxford University Press.
- Börzel, Tanja A. (1998). "Organizing Babylon -On the Different Conceptions of Policy Networks", Public Administration, 76. arg., pp. 253-273.
- Clark, John og Janet Newman (1997). The Managerial State, London: Sage Publka¬ tions.
- Cybernetics and Human Knowing (2007). "Luhmann Applied", Cybernetics andHu¬ man Knowing, 14. årg., nr. 2-3.
- Davis, Gerald F., Døug McAdam, W. Richard Scott and Mayer N. Zald (red.) (2005). SocialMovements andOrganization Theory, Cambridge: Cambridge University Press.
- DiMaggio, Paul og Walter W. Powell (1983). "The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organizational Fields", American Socio¬ logicai Review, 48. årg., pp. 147-160.
- Djelic, Marie-Laure og Kerstin Sah1i n-Andersson (red.) (2006). Transnational Governance. Institutional Dynamics ofRegulation, Cambridge: Cambridge University Press.
- Fliegstein, Neil (2001). "Social Skill and the Theory of Fields", Sociological Theory, 19. årg., nr. 2, pp. 105-125.
- Forebyggelseskommissionen (2009). Vi kan leve længere og sundere. Forebyggelseskornmissionens anbefalinger til en styrketforebyggende indsats. Betænkning 1506, Køben¬ havn.
- Friedland, Roger og Robert R. Alford (1991). "Bringing Society back in: Symbols, practices, and institutional contradictions", pp. 232-263 i Walter Powell og Paul de Maggio (red.), The New Institutionalisrn in Organizational Analysis, Chicago: Chi¬ cago University Press.
- Granovetter, Mark (1985). "Economic Action and Social Structure: the Problem of Embeddedn ess", American Journal ofSociology, 91. årg., nr. 3, pp. 481-510.

- Greenwood, Royston og C. R. Hinings (1993). "Understanding Strategic Change: The Contribution of Ache types", Academy ofManagementJournal, 36. årg., nr. 5, pp. 10524081.
- Hannan, Michael T., Laszlo Polos og Glenn R. Carrol (2007). The Logics ofOrganization Theory: Audiences, Codes andEcologies, Princeton: Princeton University Press.
- Hardis, Jeanette (2004). Sociale partnerskaber -et socialkonstruktivistisk casestudie af partnerskabsaktørers virkelighedsopfattelse mellem identitet og legitimitet, Ph.d. serie, København: Samfundslitteratur.
- Herbst, Ph. G. (1976). Alternatives to Hierarchies, Leiden: Nijhoff.
- Hodge, Graeme og Carsten Greve (2005). The Challenge ofPublic-Private Partnerships. Learriingfrom International Experience, Cheltenham: Edwar Elgar.
- Howe, Louis og Barbara Cruikshank (1999). The Will to Empower: Democratic Citi¬ zens and Other Subjects, Cornell: Cornell University Press.
- Højlund, Holger (2003). "Forebyggelsens fornuft", Social Kritik, nr. 90, pp. 4-17.
- Højlund, Holger (2004). Markedetspolitiskefornuft. Et studie afvelfærdens organisering perioden 1990-2003, København: Forlaget Samfundslitteratur.
- Højlund, Holger (2006). "Den frit vælgende ældre", Dansk Sociologi, 17. arg., nr. 1, pp. 41-66.
- Højlund, Holger (2009). "Hybrid Inclusion - The New Consumerism ofDanish Welfare Services", Journal ofEuropean Social Policy, 19. årg., nr. 5, pp. 421-431.
- Højlund, Holger og Morten Knudsen (red.) (2003). Organiseret Kommunikation - sy¬ stemteoretiske analyser, København: Forlaget Samfundslitteratur.
- Højlund, Holger og Morten Knudsen (2008). "Den multikoblede offentlige sektor", pp. 257-278 i Dorthe Pedersen, Carsten Greve og Holger Højlund (red.), Genop¬ findelsen afden offentlige sektor. Ledelsesudfordringer i reformernes tegn, København: Børsens Forlag.
- Højlund, Holger og Lars Thorup Larsen (2001). "Det sunde fællesskab", Distinktion, nr. 3, pp. 73-90.
- Højlu nd, Holger og Karen Wistoft (2008). "Fire kommuners organisering af forebyg¬ gelse og sundhedsfremme - et pilotstudie". Working Paper, Copenhagen Business School/Danmarks Pædagogiske Universitet, marts.
- Højlund, Holger, Karen Wistoft og Liv Nanna Hansson (2009). Forebyggelse og sund¬ hedsfremme rettet mod børn og unge. Indsatsen i kommunerne, København: Forlaget Lundtofte.
- Jepperson, R. (1991). "Institutions, Institutional Effects, and Institutionalism", pp. 143-163 i Walter Powell og Paul de Maggio (red.), The New Institutionalisrn in OrganizationalAnalysis, Chicago: Chicago University Press.
- Joerges, Christian, Inger-Johanne Sand og Gunther Teubner (red.) (2004). Transnatio¬ nal Governance and Constitutionalisrn, London: Hart Publishing Ltd.

- Kjær, Peter og Anne Reff Petersen (red.) (2010). Ledelse gennem patienten - nye styrings¬ former i sundhedsvæsenet, København: Handelshøjskolens Forlag.
- Klandermans, Bert (1989). Qrganizingfor Change: Social Movement Organizations in Europe and the United States, New York: JAI Press.
- Klandermans, Bert (1992). "The Social Construction of Protest and Multiorganizational Fields", pp. 77-103 i Aldon D. Morris og Carol McClurc Mueller (red.), Frontiers in Social Movement Theories, New Haven: Yale University Press.
- Knudsen, Morten (2006). "Autolysis Within Organizations: A Case Study", Soziale Systeme: Zeitschriftfur soziologische Theorie, 12. arg., nr. 1, pp. 79-99.
- Knudsen, Morten og Holger Højlund (2010). "Grænser for inddragelse. En analyse af inddragelsesidealer og beslutningsprogrammer på genoptræni ngsom rådet", i Peter Kjær og Anne Reff Petersen (red.), Ledelse gennem patienten -nye styringsformer i sundhedsvæsenet, København: Handelshøjskolens Forlag.
- Kommunernes Landsforening (2006a). Kommunal Sundhedspolitik - en KL-vejledning om indhold og indsatser, København: Kommunernes Landsforening, 15. marts.
- Kommunernes Landsforening (2006b). Kommunernes Landsforening vejledning om sundhedspolitik, København: Kommunernes Landsforening, 20. marts.
- Kommunernes Landsforening (2006c). Program forfolkesundhed 7forslag til bedre forebyggelse, København: Kommunernes Landsforening, maj.
- la Cour, Anders og Holger Højlund (2007). "Voluntary Social Work as Paradox", Acta Sociologica, 68. årg., nr. 4, pp. 41-55.
- la Cour, Anders og Holger Højlund (2008a). "Third Order Political Actors Encouilters between J. March and N. Luhmann", Scancor 20th Anniversary Conference Sessions, 21.-23. november, Stanford University.
- la Cour, Anders og Holger Højlund (2008b). "Samarbejdets dobbelte strukturer", pp. 177-196 i Jesper Tække og Michael Paulsen (red.), Luhmann og organisation - teori, empiri og analyse, København: Unge Pædagoger,
- la Cour, Anders og Holger Højlund (2008c). "Velfærd gennem det superviserede sam¬ arbejde", pp. 197-226 i Kaspar Villadsen og Camilla Sløk (red.), Velfærdsledelse, Kø¬ benhavn: Hans Reitzels Forlag,
- la Cour, Anders, Steen Vallentin, Ole Thyssen, Betina Rennison og Holger Højlund (2007). "Opening Systems Theory: A Note on the Recent Special Issue of Organi¬ sation", Organisation, 14. årg., nr. 6, pp. 929-938.
- La Porte, Todd R. (1996). "Shifting Vantage and Conceptual Puzzles in Understanding Public Organ ization Networks", journal ofPublic Administration Research and Theory, 6. årg., nr. 1, pp. 49-74.
- Larsen, Lars Thorup (2010). "The Birth of Lifestyle Politics", i Thomas Lemke, Su¬ sanne Krasmann og Ulrich Bröckling (red.), Governrnentality: Current Issnes and Future Challenges, London: Routledge.

- Luhmann, Niklas (1994 [1964]). Funktionen und FoIgenformaler Organisation. 4 Aufl, mit einem Epilog, Berlin: Duricker und Humblot.
- Luhmann, Niklas (1997). Die Gesellschaft der Gesellschaft Band 1 und2, Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag.
- Luhmann, Niklas (2000). Organisation und Entscheidung, Opladen/Wiesbaden: Westdeutscher Verlag.
- Luhmann, Niklas (2002 [1995]). "Inklusion og eksklusion", Distinktion, nr. 4, pp. 121439.
- March, James G. og Johan P. Olsen (1989). Rediscovering Institutions The Organizational basis ofPolitics, New York: The Free Press.
- March, James G. og Johan P. Olsen (1995). Democratic Governance, New York: The Free Press.
- March, James G. og Johan P. Olsen (1998). "The Institutional Dynamics of Interna¬ tional Political Orders", International Organization, 51. årg., nr. 4, pp. 943-969.
- Meyer, John and Brian Rowan (1977). "I nstitutiona1ized Organizations. Formal structure as myth and ceremony", AmericanJournal ofSociology, 83. årg., pp. 340-363.
- Morgan, Gareth (1997). Images ofOrganization, New York: Sage.
- Newman, Janet and John Clarke (2009). Publics, Politics &amp;Power. Remaking the Public in the Public Services, London: Sage.
- Olsen, Johan P. (red.) (1978). Politisk organisering, Bergen: Universitetsforlaget.
- Owen-Smith, Jason and Walter W. Powell (2008). "Networks and Institutions", pp. 596-623 i Greenwood Royston, Christine Oliver, Roy Suddaby og Kerstin Sahlin (red.), Organisational Institutionalism, London: Sage.
- Pedersen, Dorthe, Carsten Greve og Holger Højlund (red.) (2008). Genopfindelse afden offentlige sektor. Ledelsesudfordringer i reformens tegn, København: Børsens Forlag.
- Perrow, Charles (1974 [1972]). Organisationsteori - en kritisk analyse, København: For¬ laget Fremad.
- Petersen, Alan og Depora Lupton (1996). The New Public Health. Health and the Self in the Age ofRisk, Lodon: Sage.
- Petersen, Ole H. (2009). "Comparative Public Management Reform: Public-Private Partnerships in Ireland and Denmark". Upubliceret paper, Scancor, Stanford University.
- Pierre, Jon og Guy B. Peters (2000). Governance, Politics and the State, London: MacMilian Press.
- Pol litt, Christopher, Sandra Van Thiel og Vincent Homburg (red.) (2007). New Public Management in Europe. Adaption andAlternatives, London: Palgrave.
- Powell, Walter W. (1996). "Inter-organizational Collaboration in the Biotechnology Industry", Journal ofInstitutional and Theoretical Economics, 120. årg., Nr. 1, pp. 197-215.

- Powell, Walter og Peter Brantley (1992). "Competitive Cooperation in Biotechnology: Lear ning through Networks", pp. 266-294 i Robert Eccles og Nitiri Nohria (red.), Networks and Organizations, Boston: Harvard University Press.
- Powell, Walter W., Doug White, Ken Koput og Jason Owen-Smith (2005). "Network Dynamics and Field Evolution: The Growth of Inter-organizational Collaboration in the Life Sciences", American Journal ofSociology, 110. arg., nr. 4, pp. 1132-1205.
- Putnam, Robert (2000). BowlingAlone: The Collapse and Revival ofAmerican Cornrnunity, New York: Simon and Schuster.
- Rao, Hayagreeva og Martin Kennedy (2008). "New forms as Settlements", pp. 352370 i Royston Greenwood, Christine Oliver og Kerstin SahlinRoy Suddaby (red.), Organisational Institutionalism, London: Sage.
- Rao, Hayagreeva, Philippe Monin og Rodolphe Durand (2003). "Institutional Change in Toque Ville: Nouvelle Cuisine as an Identity Movement in French Gastronorny", American journal ofSociology, 108. årg., pp. 795-843.
- Rao, Hayagreeva, Calvin Morrill og Mayer N. Zald (2000). "Power Plays: How Social Movements and Collective Action Create New Organizational Forms", Research in OrganizationalBehaviour, 22. arg., pp. 239-289.
- Schneiberg, Marc og Michael Lounsbury (2008). "Social Movements and Institutio¬ nal Analysis", pp. 650-672 i Royston Greenwood, Christine Oliver, Kerstin Sahlin og Roy Suddaby (red.), Organisational Institutionalism, London: Sage.
- Scott, W. Richard (2008a). Institutions and Organizations: Ideas and Interests, 3rd ed., Thousand Oaks, CA: Sage.
- Scott, W. Richard (2008b). "Approaching Adulthood: the Maturing of Institutional Theo ry", Springer Science online 11 June 2008.
- Scott, W. Richard og John W. Meyer (red.) (1994). Institutional Environments and Organizations: Structural Complexity and individualism, Thousand Oaks, CA: Sage.
- Scott, W. Richard, Martin Ruef, Peter J. Mendel og Carol A. Caronna (2000). In¬ stitutional Change and Health Care Organizations: From Professional Dominance to Managed Care, Chicago: University of Chicago Press.
- Seidl, David og Kai Helge Becker (red.) (2005). Niklas Luhmann and Organisation Studies, København og Malmø: CBS Forlag og Liber.
- Statens Institut for Folkesundhed (2007). De kommunale sundhedspolitikker i Dan¬ mark - en kortlægning, København: Statens Institut for Folkesundhed, oktober.
- Streeck, Wolfgang og Philippe C. Schmitter (1985). "Community, Market, State and Associations? The Prospective Contribution of Interest Governance to Social Order", pp. 1-29 i Wolfgang Streeck og Philippe C. Schmitter (red.), Private Interest Government: BeyondMarket and State, Beverly Hills, CA: Sage.
- Sundhedsstyrelsen (2005). Sundhed i kommunerne - nye opgaver og muligheder, Kø¬ benhavn: Sundhedsstyrelsen, december.

- Sundhedsstyrelsen (2006). Borgerrettetforebyggelse i kommunen - rådgivningfra Sund¬ hedsstyrelsen, København: Sundhedsstyrelsen, marts.
- Sundhedsstyrelsen (2008). Kortlægning afkommunernesforebyggelses- og sundhedsfrem¬ meindsats, København: Sundhedsstyrelsen, 14. maj.
- Sørensen, Eva (2005). Netværksstyring: Fra government til governance, Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag.
- Teubner, Gunther (1993 [1989]). Law as an Autopoietic System, Oxford: Blackwell Pub¬ lishers.
- Teubner, Gunther (1994 [1993]). "The Many-Headed Hydra: Network as H igher-Or¬ der Collective Actors", pp. 41-60 i Joseph McCahery, Sol Picciotto og Colin Scott (red.), Corporate Control andAccountability, Oxford: Clarendon Press.
- Teubner, Gunther (1996). "Double Bind: Hybrid Arrangements as De-Paradoxifiers. Comment", Journal ofInstitutional and Theoretical Econornics, 152. årg., pp. 59-64.
- Teubner, Gunther (2008 [2004]). Network as Connected Contracts, Social Science Re¬ search Network.
- Turk, Klaus (1989). Neuere Entwicklungen ind der Organisationsforskning: Ein Trend Report, Stuttgart: Enke.
- Tække, Jesper og Michael Paulsen (red.) (2008). Luhmann og organisation - teori, em¬ piri og analyse, København: Unge Pædagoger.
- Vinge, Sidsel, Susanne Reindahl Rasmussen og Anni Ankjær-Jensen (2009). Genop¬ træning underforandring. En analyse aftræningsområdets udvikling og de umiddelbare konsekvenser afstrukturreformens udflytning afgenoptræning til kommunerne, Dansk Sundhedsinstitut. DSI rapport 2009.02.
- Weier, Arnold (2001). Unternehmungsnetzwerke: Konstitution und Strukturation, Op¬ laden: Westdeutscher Verlag.
- Wettenhall, Roger (2003). "The Rhetoric and Reality of Public-Private Partnerships", Public Organization Review: A GlobalJournal, 3. årg., pp. 77-107.
- Whittington, Richard (2002). Hvad er strategi? Ogspiller den noen rolle?, Oslo: abstrakt forlag.
- Wistoft, Karen, Holger Højlund og Dan Grabowski (2009). Sammenhæng i den kom¬ munale indsats. Med fokuspå børn og unges sundhed, København: Forlaget Lundtofte.
- Wistoft, Karen, Holger Højlund, Bjarne Bruun Jensen og Niels Akerstrøm Andersen (2007). Risikable børn, Forskningsrådet for Samfund og Erhverv (FSE), 1.9.200731.12.2009.
- Zald, Mayer og Roberta Ash (1966). "Social Movement Organizations in Growth, Decay and Change", Social Forces, 44. årg., nr. 3, pp. 327-341.
- Zald, Mayer N. og Michael A. Berger (1978). "Social Movements in Organisations: Coup d'Etat, Insurgency and Mass Movements", AmericanJournal ofSociology, 83. årg., pp. 823-861.