Sundheden og det sociale individ. Analyse af to effektiviseringsbegreber
Forfattere: Per Apollo
Tidsskrift: forumforidraet (2010-07-01)

Billedet viser to massaer, der har gennemgået en hård opfedningskur (Garine, Igor de (1995)).

## Sundheden og det sociale individ

Analyse af to effektiviseringsbegreber Massafolket i Cameroun har et generelt positivt syn på fede kropsformer. De fede kropsformer forekommer oftest blandt mændene, da det er dem, der har mulighed for at gennemgå de ceremonielle opfedningsritualer, men fede kropsformer værdsættes af både mænd og kvinder. De fede respekteres, fordi deres kropsform for Massaerne udstråler værdier som styrke, godhed og mildhed (Garine 1995, s. 50). Anderledes forholder det sig med de tynde kropsformer, der opfattes som skamfulde, grimme, seksuelt uattraktive og tåbelige.

I  vores samfund dominerer imidlertid en anden  opfattelse  af  de  fede.  De  fordømmes  som uansvarlige og ude af stand til at kontrollere deres krop. I det vestlige nutidige samfund tænkes krop, sundhed og udseende sammenhængende, og her er det den slanke kropsform, der tillægges positive værdier.

Men hvordan er dette fokus på krop og sundhed opstået i vores del af verden, og hvorfor vokser foragten for de(t) usunde? Undersøges fænomenet nærmere, viser staten og markedet sig at indtage privilegerede positioner, og de har hver især  interesse  i  sundhedsfænomenet  på  deres egne faconer.

Staten har ofte i historien forsøgt at påvirke befolkningens sundhed, ligesom markedet i dag har andel i folkets engagement i sundhed. Statens og markedets sundhedsdiskurser fungerer med deres egne definitioner af sundhedsbegrebet og deres egne motiver for at beskæftige sig med sundhed.

Dermed opstår spørgsmålet om, hvordan sundhedsbegrebet indskriver sig i den generelle samfundsmæssige udvikling. I statens og markedets sundhedsdiskurser ses overlap, og de virker sammen som instrumenter i velfærdsstatens nye konfiguration som konkurrencestat, hvor effektivitet, evaluering og produktionsoptimering er i fokus.

Konkurrencestatens  værdier  har  betydning  for den aktuelle tænkning af sundhed, krop og samfund og konsekvenser i form af stress, overvægt og udbrændthed for menneskene i Danmark.

Det er her, at denne artikel vil bidrage til en forståelse  af  sundhedsbegrebet, hvor der argumenteres for, at sundhed er et socialt og kulturelt  konstrueret  fænomen  med  dertilhørende forskellige diskursive forståelser og praksisser.

Artiklen  er  videnskabsteoretisk  knyttet  til Foucaults forståelse af diskurser og praksisregimer samt hans generelle metodiske arbejdsform genealogi :  under  hvilke  forhold  opstår  en  diskurs, hvordan virker den, hvordan udvikler den sig, hvem er aktørerne? Herudover har Webers idé om idealtyper været inspirerende. Med udviklingen af idealtypiske sundhedsdiskurser fra staten og markedet åbenbares en nuanceret og flerdimensionel  metode  til  at  forstå  krop  og sundhed i civilsamfundet.

I  artiklen  undersøges først statens idealtypiske sundhedsdiskurs. Der anlægges en historisk tilgang,  hvorefter  et  nutidigt  dansk  eksempel inddrages. Efterfølgende tages markedet under lup, og her ses igen på den historiske udvikling og  på  aktuelle  sundhedsdiskurser.  Det  civile samfund undersøges derpå ud fra en empirisk betragtning af et bestemt segment. Afsluttende kobles  den  generelle  samfundsmæssige  udvikling til kroppene i civilsamfundet.

## SUNDHEDEN I ET STATSLIGT PERSPEKTIV

Selv om der for tiden fra statslig side er et enormt fokus på befolkningens kroppe og sundhed, er det ikke første gang i historien, at staten har haft interesse heri. Sundhed har helt fra statens tilblivelse  været  genstand  for  dens  politiske  engagement.  Statens  tilgang  til  sundhed  er  foregået under fire politisk-historiske statslige sundhedsregimer : 1. Karantæne, 2. Oplyst sundhedspolitik,

3.  Sundhed, arbejde og personlig hygiejne og 4. Offentlig sundhed (Lupton 1995, s. 16).

I middelalderen var man bevidst om, at smitte af sygdom kunne ske fra krop til krop, og derfor var den mest udtalte sundhedspolitik arbejdet med karantæner (Lupton 1995, s. 21). Ordet karantæne betyder oprindeligt 40 dage, og det var tidsrummet, man skulle være isoleret, hvis man havde sygdomssymptomer, der lignede en smitsom og farlig sygdom.

Bevidstheden om smitte fra krop til krop medførte en isolering af de syge. De syge stigmatiseredes 1   som de  farlige  andre 2 ,  men  det  var  ikke kun de spedalske og andre syge - også mindretal som jøder og fattige blev stigmatiseret som moralsk fordærvede - det var dem, der havde dårlig moral, og som derfor blev udelukket af samfundet i mange sammenhænge.

I oplysningstiden slog troen på det fornuftige i mennesket  igennem,  og  mennesket  så  sig  selv som værende i stand til målrationelt at kunne kontrollere  dets  egen  skæbne  (Lupton  1995,  s. 21).  Dette  afspejledes  også  i  sundhedspolitikken,  hvor  sygdom opfattedes som styret af naturlove.  Dermed  kunne  dårligdomme  med  fornuften undgås gennem samfundsmæssige rationelle handlinger, og i forsøget på at danne en moderne nation retfærdiggøres ofte en effektiv og politisk bureaukratisk stat.

I det tidlige 19. århundrede skete der et skift i synet  på  sundhed.  Sundhed  blev  snævert  forbundet med vigtigheden af produktive arbejdere. Syge arbejdere var dårligt for økonomien, og sundhedspolitisk  var  endemiske  sygdomme  og erhvervshygiejne i fokus. På den måde blev offentlighedens sundhed et vigtigt mål for politisk magt.  I  denne  sammenhæng  blev  Frankrig  opfattet  som  et  foregangsland,  hvor  det  medicinske blik penetrerede alle aspekter af samfundet og  krævede  kliniske  optegnelser  af  alle  egen- skaber i befolkningen. Medicin mod epidemier involverede  tilskrivning  af  kausalitet,  og  mønstre og medicinsk viden blev vigtig information mellem  individuel  sygdom  og  de  årsager,  den kunne have. På den måde faldt det medicinske rum sammen med det sociale rum.

AF PER APOLLO

En vigtig pointe er, at selv om hver epidemi opfattedes som unik og derfor krævede en unik løsningsmetode, blev medicin en generel teknik til  sundhed  og  var  ikke  kun  til  for  at  blive  af med  sygdom.  Disse  ændringer  gjorde,  at  hele befolkningen  konstitueredes  som  et  problem  i sig  selv,  et  mål  for  overvågning  og  regulering. Der blev indført påbud, der ikke kun relaterede sig til sundhed, men også til anden kropslig adfærd såsom indtagelse af bestemte føde- og drikkevarer, seksualitet og beklædning. Kroppe blev bærere  af  nye  værdier,  der  bl.a.  relaterede  til deres  produktivitet  og  generelle  sundhedstilstand.

Hvor  sygdomme  tidligere  betragtedes  som udefrakommende, skete der et skred i denne opfattelse i retningen af sundhed, som noget den enkelte skal  styre,  altså  et  skridt  mod  en  holdning til sundhed som et individuelt ansvar (Maguire 2008, s. 31). Et vigtigt aspekt var, at de ofte anvendte statistikker indebar en panoptisk dimension  og  diskursiv  forståelse  af  mennesket med forventninger om det normale, som befolkninger og individer kunne holdes op imod.

I  de første årtier i det 20. årh. blev de sundhedspolitiske principper afløst af yderligere tro på større regulering. Der blev lagt vægt på social hygiejne ,  der  betød,  at  staten  konstant  skulle kontrollere og håndtere befolkningen. Industrialisering  betød  en  generel  sundhedstrussel  i form af dårlig vand- og luftkvalitet, og arbejderklassen er igen i fokus, da man finder en sammenhæng mellem deres sociale position og sygdomme. Desuden frygtede man oprør og revolution fra denne klasse, og det mente man at kunne forhindre med monitorering i form af en streng sundhedspolitik (Lupton 1995, s. 27).

Sundhed fremmedes gennem uddannelses- og oplysningskampagner, og idrætten tillagdes værdier som fremmende for den gode moral, for selvkontrol og for autoritetstro. Og over for arbejderklassen  blev  idræt  anvendt  som  uddannelse til at adlyde frem for at føre, men idræt blev også anvendt inden for andre diskurser som militarisme, nationalisme og økonomi for at skabe medgørlige individer.

I 1930'erne flyttedes den institutionelle disciplinering i Danmark fra militæret til velfærdsstaten, og der fokuseredes kraftigt på individet frem  for  miljøet.  Det  var  en  individualisering, der skulle få den enkelte til at påtage sig ansvaret for egen krop og sundhed. Samtidig gik pligt og  ansvarsfølelsen  fra  at  blive  opfattet  som  et middel til at være et mål i sig selv (Haastrup, 1997 s. 119).

I 1960'er- og 70'erne ses en generel velstandsstigning i Danmark, og det betød en forandring i levevis for mange mennesker. Som en følge heraf opstod de såkaldte velfærds- eller livsstilssygdomme  såsom  hjertekarsygdomme,  diabetes, visse  former  for  kræft,  knogleskørhed  og  overfølsomhedssygdomme. Det er nu disse lidelser, der  sundhedspolitisk  har  statens  opmærksomhed (Regeringen 2002).

## SUND HELE LIVET

Efter  at  have  været  bagudskuende  stilles  her skarpt på den danske stats nutidige sundhedsdiskurs, og som hovedkilde er valgt statens aktuelle  program for sundhed fra 2002 »Sund hele livet - de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10«. I hæftet omtales sundheden som kilden til det gode liv . Det officielle mål med programmet, der er en del af statens helhedsorienterede sundhedsprogram, er »fl ere gode  leveår« ,  og  disse  skal  opnås  med  en  foreskrevet sundhedsadfærd. Med »flere gode leveår« menes der kort sagt et langt liv uden sygdom,  og  dette  erhverves  ved  at  leve  op  til  de givne anbefalinger.

Først i  hæftet  nævnes det fælles ansvar,  men det viger efterfølgende til fordel for en generel fokus på individet: » Den enkelte har ansvaret for sit eget liv .« (Regeringen 2002) - hvad end det er aldersdiabetes,  forebyggelige  kræftsygdomme, hjerte-karsygdomme, knogleskørhed, muskel- og skeletlidelser,  overfølsomhedssygdomme,  psykiske lidelser eller rygerlunger, påstås det, at det enkelte  individ  med  viden  og  uddannelse  kan undgå disse ved at følge de givne anvisninger.

Det  individorienterede  og  ansvarliggørende element i sundhedspolitikken, som ses i »Sund hele livet«, kan spores til det rationelle syn på mennesket, der opstod i oplysningstiden og de, i en Weberiansk forstand, målrationelle løsningsmetoder, hvor individet, hvis det følger statens foreskrifter, vil blive sundt. Oplysningstidens fokus på menneskets rationalitet og fornuft videreudvikledes  i  de  kommende  perioder  og  blev overført til den enkelte. I forlængelse heraf er oplysning og uddannelse til rigtig sundhedsadfærd i fokus.

»Sund hele livet« har imidlertid også hentet inspiration fra andre tider i historien. I forsøget på at tildele befolkningen fl ere gode leveår iden- tificeres  der  adskillige  målgrupper,  der  anses for særligt udsatte, og de kræver dermed særlig bevågenhed. Således er der afsat et helt kapitel til  at  omfatte disse særlige grupper, der tæller børn,  unge,  voksne  udsatte,  ældre  og  langvarigt syge. Det er disse grupper, der er befængt med nutidens pest, snavs og skidt i form af rygning, alkohol, genetiske fejl og fedt på kroppen. Hermed åbnes for middelalderens karantænetænkning,  og de  farlige  andre eksisterer  således  stadig. Ser man nærmere på de givne målgrupper: fra børn til gravide og til ældre, synes hele befolkningen at være indbefattet, og på den måde er fokus på alle.

I »Sund hele livet« vies meget plads til et såkaldt indikatorprogram, hvor især BMI-indekset skal  tjene  som  mål  for  det  normale  og  som  et mål  for  risikofaktorer.  Denne  sundhedspolitik kan spores tilbage til det tidlige 19. århundrede, men faktortænkningen, som den store fokus på risikofaktorer afstedkommer, er ofte upræcis og forklarer kun en statistisk sammenhæng. F.eks. er  evnen  til  at  svømme  en  risikofaktor  for  at drukne, og det at have kørekort er en risikofaktor for bilulykker. 3  Ligeledes er mad en risikofaktor for fedme, men en forudsætning for selve livet,  og  livet  er  en  risikofaktor  for  døden.  På den måde konstrueres et individ, der til stadighed må tage stilling til og overveje hver enkelt handling - den kunne jo have fatale følger. De ironiske  konsekvenser  i  risikotænkningen,  der oprindeligt opstod for at skabe tryghed, er til at få øje på: »... moderne individer er ikke bange for noget bortset fra maden, vandet, jorden, energi …« (Lupton 1995, s. 75)

Den indbyggede overvågning, der ligger i indikatorprogrammet og BMI-opmålingerne, medfører  ligeledes  en  panoptisk,  individualiserende og disciplinerende effekt af borgerne. Den kan udnyttes økonomisk, da de overvågede nu hand- ler efter, hvad der opfattes som normalt og rigtigt, f.eks. at dyrke motion og spise sundt. Overvågningen  afretter  individers  adfærd  og  »... sørger  for  effektiviteten  i  kraft  af  sin  forebyggende  karakter,  sin  kontinuerlige  funktion  og sine automatiske mekanismer.«   (Foucault 1975, s. 223)

## STATENS KONTROLLERENDE SPOR

Ovenstående udviklingstræk er de store historiske linier, der er malet med en bred pensel. For at begribe statens sundhedsdiskurs er det nødvendigt med en teoretisk forståelsesramme, der kan levere en model for den komplekse udvikling.  Her  har  samfundsvidenskabens historiske institutionalisme 4 været inspirerende.

Pointen inden for den historisk institutionelle tilgang er, at når først et institutionelt spor er etableret, struktureres fremtiden til en vis grad, og det er muligt at følge dette spor tilbage i tiden. Ser man den statslige sundhedspolitik gennem dette perspektiv, tegner der sig et tydeligt billede: I de forskellige perioder er der lagt spor, som staten stadig kører efter, og med ovenstående analyse in mente ligner statens sundhedsdiskurs  samlet  set  et institutionelt  kontrolspor . Hvad enten målet har været at udrydde sygdomme, forhindring af oprør, fremskaffe soldater eller  producere  produktive  arbejdere,  har  sundhedspolitik  været  brugt  som  et  middel  til  at kontrollere, effektivisere og skabe social orden.

Midlerne i sundhedspolitikken har været udskillelse af de farlige andre , identificering af risikofaktorer, overvågning, individualisering og ansvarliggørelse.  Statens  sundhedspolitiske  fokuspunkter i de skiftende perioder kan på genealogisk vis spores i nutidens sundhedspolitik.

Det konstruerede individ i statens sundhedsdiskurs  er  således  et  ansvarligt,  selvhjulpent, føjeligt  og  dermed  et  brugbart  individ  for  sta- ten.  Med  dens  kontinuitet  gennem  årene  og dens  historiske  individualiseringstendens  kaldes  statens  sundhedsdiskurs Statens  kontrollerende spor.

For at forstå sundhedsbegrebet i det moderne samfund,  må  en  anden  stærk  medspiller,  foruden staten, medtages. Også på markedet eksisterer diskurser, der danner baggrund for en distinkt konstruktion af individet.

## MARKEDET OG SUNDHEDEN

En generel velstandsstigning i Danmark i 1950'erne initierer en ændring på markedet, og man kan sige overordnet, at forbruget går fra et forbrug i 50`erne som en nødvendighed til et forbrug  rettet  mod  en  ny  bredde  af Conspicuous Consumption 5 -  et iøjnefaldende  forbrug,  hvor forbruget har en symbolsk betydning. I den forbindelse  er  kroppen  et  interessant  fænomen. Forbrugskulturen, som vi kender den i dag, har, groft sagt, for alvor påbegyndt sin brede udvikling for ikke mere end 50-60 år siden.

## REKLAMEN, FÆLLESSKABET OG DEN RENE FORBRUGSDISKURS

Et vigtigt fænomen i forbindelse med forbruget er reklamen. Helt grundlæggende er reklamen til for at få forbrugeren til at købe et specifikt produkt - den er altså en overtalelsesteknik. Afgørende for markedsføringen af produkter er, at reklamen skal få forbrugeren til at føle en utilfredsstillelse.

»Under  dække  af  at  give  råd  eller  komme med advarsler slår de ned på alle afvigelser og skaber frygt for ikke at kunne holde trit med de utallige forbrugspligter, en 'frigjort' livsstil kræver, og de skaber mindreværdsfølelser hos dem, der ikke har de nødvendige forudsætninger for at indfri forpligtelserne.« (Bourdieu 1979, s. 125. Min oversættelse)

Når reklamen lykkedes med at udbrede følelsen af utilfredshed og mindreværd hos forbrugerne, bunder det i, at reklamen spiller på menneskets behov for at tilhøre et fællesskab.

Det behøver således ikke at være en løbeskos direkte effekt, dens specielle stødabsorberende evne og støttende funktion, vi er interesseret i, men derimod hele pakken , der følger med: venners misundelige blikke, populariteten hos det modsatte køn, respekten fra familien, når man gennemfører  det  første  maraton  -  som  kun  er muligt  ved  hjælp  fra  netop  denne  specifikke sko. I hvert fald vil vi gøre alt for at » holde trit « med det fællesskab, vi indgår i.

Reklamen skaber for det første en forbrugsmoral og derudover et behov for produkter, der garanterer  fællesskabet,  og  netop behovet hos forbrugerne  er  altafgørende  for  serviceøkonomien: »...økonomien er lige så afhængig af produktion af behov som produktion af produkter.« (Bourdieu 1979, s. 125)

At økonomien er afhængig af produktionen og af behovet for at forbruge, afspejles i de enorme beløb, der hvert år bruges på reklamer. Disse investeringer skal sikre markedet mod dets værste  fjende,  tilfredsheden.  Forbrugerens  fulde tilfredshed med sit udseende, sin bil, tøj, hjem, eller med sit liv generelt ville være katastrofalt for  markedet.  Forbrugeren  ville  ikke  længere være en forbruger, men en ligegyldig og frem for alt værdiløs person, som ikke ville være værd at bekymre sig om. Som modsvar appellerer reklamerne til en umiddelbar tilfredsstillelse ved at forbruge:

»Gennem  råd,  som  er  fordækte  påbud,  og ved  at  holde  eksempler  på  eksemplarisk livsstil  frem  foreslår disse nye tastemakers en moral, som koges ned til kunsten at konsumere, at bruge penge og at nyde.«   (Bourdieu 1979, s. 125. Min oversættelse)

Nye teknikker gør også, at kroppen hurtigt kan ændres  ved  hjælp  af  plastickirurgiske  indgreb. Kroppen er kommet på indkøbslisten og forskellige steder på internettet reklameres for alt fra balder til barm - selvfølgelig på markedsvilkår, dvs. konkurrencedygtigt og til markedets bedste pris.

Individet i den rene markedsdiskurs konstrueres som en utilfreds forbruger , der lader sig friste af reklamer og forbruger i forhold til et fællesskab. Løsningen er at købe sig tilfreds - problemet (eller fordelen - alt efter hvilken side man ser det fra) er bare, at nydelsen og tilfredsheden er kortvarig, og individet er hurtigt klar til endnu  et  køb  -  individet  er  subjektiveret  som  en forbruger.

## DEN INDIVIDUELLE LØSNING - OVERLAP OG MODSIGELSER PÅ MARKEDET

»Da du havde diarré i morges, havde du et valg.  Håbede  du  på,  at  det  gik  over  af  sig selv, eller tog du Imodium Plus?«  6

I kontrast til fællesskabets betydning siger markedslogikken,  at  problemer  er  individuelle  og skal  løses  som  sådanne,  altså  af  den  enkelte. Hvis ikke der leves op til det herskende ideal, er det  et  tegn  på  uansvarlighed  -  det  er  således den enkeltes pligt at tabe sig, hvis man er for tyk (eller  blive  rask,  hvis  man  har  maveonde). Hvor den utilfredse  forbruger  påvirkes  af  den rene markedsdiskurs, er der i dette tilfælde tale om en påvirkning fra statens kontrollerende spor. Pligt-  og  ansvarsfølelse  til  den  rette  sundhedsadfærd  stammer  fra  den  offentlige  logik,  men appellerer til markedet forstået således, at løsningen for så vidt kan findes på markedet - opfattelsen  er,  at  sundheden  kan  erhverves  ved det rette forbrug.  Markedets  og  statens  sundhedsdiskurs  overlapper  altså  hinanden,  og  de konstruerer  på  samme  tid  ansvarlighedstænk- ning og pligtfølelse over for den rette sundhedsadfærd .

Grunden til,  at  det  lykkes  at  udbrede  opfattelsen af det ansvarlige individ, er, at markedet bygger på og tilskynder det liberale ideal, at vi alle har lige muligheder - vi er alle vores egen lykkes eller sundheds smed og må blot stræbe efter succes (eller sundhed) for at få den.

Problemet med opfattelsen af, at alle i samfundet er lige, og at alle derfor har lige muligheder for at være sunde, er, at alle ikke er lige, og reelt ikke har samme muligheder. Sundhed og sygdom bunder ofte i sociale og strukturelle årsager, og der er således stor forskel på riges og fattiges sociale habitusser og deraf følgende muligheder i samfundet. Denne forskel kommer især til udtryk på markedet, hvor det er købekraften, der tæller, og den er - om noget - ulige fordelt.

Et andet problem er, at det er forskelligt fra menneske til menneske, hvad det gode liv indbefatter,  men  man må indordne sig de gældende idealer  for  at  undgå  social  udskillelse.  Der  er med andre ord ikke plads til forskellighed. Fitnessbladenes forsider med unge, ofte hvide og slanke modeller illustrerer den kropslige streamlining og standardisering, men den manglende plads til forskellighed stemmer ikke overens med markedets generelle hyldest til det enkelte individ, der i øvrigt virker selvmodsigende, da en fuldstændig individualisering ikke er ønskelig 7 :

»…  forskelligheder  skal  være  socialt  genkendelige  og  legitimerede:  total  forskellighed  som  total  individualitet  er  i  fare  for ikke at blive genkendt.«   (Featherstone 1991, s. 96. Min oversættelse)

Når vi køber en speciel løbesko med deraf følgende speciel tegnværdi, er det derfor ikke for, at vi vil opfattes som så specielle af alle, så in- gen vil kendes ved os, men derimod for at tilhøre en  bestemt  gruppe.  Det politiske  forbrug begrebsliggør fænomenet, hvor der er tale om, at forbruget  får  betydning,  når  det  udføres  i  forbindelse  med  »holdninger  og  værdier  rettet mod et bestemt fællesskab.«   (Sørensen 2004, s. 15)  Distance  fra  ét  fællesskab  betyder  samhørighed med et andet.

At man ikke bliver sund af at gå i sportstøj, eller at man på sigt må forvente en usund effekt fra solariestrålerne, der ellers giver en sund kulør,  illustrerer  endnu  en  modsigelse  på  markedet. Her gælder det om for den enkelte at signalere ,  at  man fører en sund livsstil. Iscenesættelsen af sig selv som havende en sund livsstil signalerer, at man gør noget, og man lever således op til markedets førnævnte liberale idé, hvor kollektive  problemer  privatiseres,  og  man  viser,  at man tager ansvar for sig selv - igen ses overlappet fra statens kontrollerende spor .

## DEN FRISTEDE OG DEN ANSVARLIGE FORBRUGER

Der tegner sig altså et billede af to forskellige diskurser på markedet. For det første ses forbrugeren som utilfreds og forsøger at afhjælpe problemet ved et umiddelbart og nydelsesmæssigt forbrug.  Reklamen  skaber  et  behov  for  at  forbruge og frister med en direkte forløsning.

Her eksisterer forbrugeren i den rene markedslogik,  som  har  en  indbygget  selvmodsigelse  i forbindelse med sundhed: markedslogikkens appel  »Æd,  hvad  du  kan « virker  i  sundhedssammenhæng paradoksal. Individet følger i markedets rene diskurs markedets fristende drøm.

En anden tendens på markedet er den restriktive tilbøjelighed, hvor ansvarligheden kommer til udtryk via et forbrug, der kombinerer konsumering og selvdisciplin. Sundhedsforbruget sættes i forbindelse med en ansvarlighedslogik, der kendes  fra statens  kontrollerende  spor. Ideen  er lige som hos statens kontrollerende spor , at kroppen  og  sundhed  er  den  enkeltes  eget  ansvar, men at sundhed kan erhverves markedsmæssigt -  på  markedet opnås sundhed ved at forbruge bestemte »sundhedsfremmende« varer. På den måde  præges  individet  i  markedets  sundhedsdiskurs af statens kontrollerende spor. Her ses en overlapning  mellem  den  måde,  hvorpå  staten forholder sig til befolkningens sundhed og markedets merkantile stræben. Individet må i markedets  sundhedsdiskurs  leve  op  til  sin  forpligtelse og følge markedets ansvarlige forbrug.

## SUNDHEDEN I DET CIVILE SAMFUND

Diskurserne statens kontrollerende forbrug, markedets fristende drøm og markedets ansvarlige forbrug er idealtyper, der sjældent vil fremstå i deres  rene  former.  De  er  analyseredskaber,  der kan anvendes til at undersøge, hvorvidt mennesker  er  påvirkede  af  statens  eller  markedets sundhedsdiskurser og i hvilket omfang.

Her  gives  et  kort  eksempel  for  at  illustrere, hvordan diskurserne kan komme til udtryk i civilsamfundet.

## BODYBUILDERKULTUREN PÅ INTERNETTET

På et internetforum for bodybuildere skriver en person  med  brugernavnet  Agger004  et  indlæg. Indlægget  er  en  forespørgsel  angående  kost  og træning, og i den forbindelse angiver Agger004 et eksempel på, hvor megen kost han havde i sinde at indtage i løbet af en dag. Agger004 skriver:

Agger004: »Hejsa. Jeg er igen i gang med at finde  den  perfekte  kost  til  min  træning.  Jeg  har kigget på denne her.«

Morgenmad: (tilberedningstid 3-4 min.) kl 8:00 60g økologisk havregryn 25g whey-protein, vaniljesmag

1 lille banan

2,5 dl skummetmælk

7g Udo's Choice, essentielle fedtsyrer Blendes.

Frokost: (tilberedningstid 5 min.) 12:00 2 skiver groft fiberbrød 150g tun i vand tomat+agurk+majs

5g Udo's Choice blandes med tun og majs

Mellemmåltid I: (tilberedningstid 3-4 min.) 17:00

4 dl cheasy o,1% yougurt, jordbær/rabarber 10g whey-protein, jordbærsmag 5g Udo's Choice

Blendes.

2 skiver groft fiberbrød

2 gulerødder

Middagsmad: (10-12 min.) 14-15:00 150g kylling-inderfilet 10g extra jomfru olivenolie 500g blandede grøntsager 40g brune naturris, parboiled

Mellemmåltid II: (tilberedningstid 4-5 min.) ?

25g whey protein, chokoladesmag 2 dl skummetmælk 5g Udo's Choice Blendes 2 skiver fiberrugbrød 60g leverpostej, den grønne slagter, max 3%

Mellemmåltid III: (tilberedningstid 2-3 min.) ?? 25g whey-protein

2 dl skummetmælk.

4g Udo's Choice

Blendes og indtages umiddelbar før lyset slukkes!

1 æble Evt. kosttilskud

»Men mit spørgsmål er. Hvad gør jeg inden træning? Og efter? Om jeg skal spise mellemmåltid i slutningen af træningen?« 8

Den stramme kropslige selvdisciplin, der skal til for at følge det detaljerede program, og det store arbejde og viden, der må ligge bag at udføre et så specifikt afmålt kostprogram, viser, at Agger04 trækker på statens kontrollerende spor . Fra statens kontrollerede spor ses ideen om kroppen som  en  effektiv  arbejdsmaskine,  der  blot  må have det rigtige brændstof for at fungere. Alle ingredienser er nøje afmålt, og selv tidsforbruget for hvert måltid er skitseret. Kostplanen lever herudover op til gængse sundhedsanbefalinger om at spise fisk, fiberrigt, frugt og grøntsager og om at undgå fedt og sukker. Kostens risikofaktorer i statens  kontrollerende  spor er  således sorteret  fra.  At  Agger004  efter  bedste  ånd  fra staten er et selvhjulpent individ, viser han ved, at  han  selv  har  søgt  oplysninger  for  at  finde »den perfekte kost.« Det må siges at være en ansvarlighedsreaktion, der kan ses som et resultat  af  en  individualiserende  tendens,  som statens kontrollerende spor , men også markedets ansvarlige forbrug tilskynder til. Hertil kommer, at der nævnes mange specifikke produkter i kostprogrammet. Desuden lyder markedets ansvarlige  forbrug for  Agger004: »køb  dig  adgang  til  et fitnesscenter, så du kan træne!« Det givne mål synes altså at kunne opnås markedsmæssigt med et målrettet forbrug, der kommer fra markedets ansvarlige  forbrug .  Mens  Agger004  trækker  på statens kontrollerende spor og markedets ansvarlige forbrug, synes markedets fristende drøm at spille en mindre fremtrædende rolle.

Ansvarligheden  og  især  selvkontrollen  med hensyn til kosten er overfortolket i en grad, som hverken statens kontrollerende spor eller markedets  ansvarlige  forbrug lægger  op  til.  Agger004 har formentligt andre mål end dem, statens kontrollerende spor vil fremme. Der er eksempelvis ikke noget, der tyder på, at Agger004 vil have »den perfekte kost«, så han kan (for)blive sund og  arbejde  hårdere  på  arbejdsmarkedet,  men nok nærmere for, at han kan arbejde hårdere i træningslokalet. Foruden at være præget af statens  og  markedets  sundhedsdiskurser  er  Agger004 altså påvirket af noget helt tredje , som man kunne kalde for civilsamfundets tredje syn .

## SUNDHEDSDISKURSERNE - UNIVERSELLE STØRRELSER?

Casen fra artiklens indledning danner rammen om et empirisk eksempel, der omhandler Massafolket i det nordlige Cameroun. Her udføres et ritual, der på mange måder ligger langt fra den vestlige verdens tilgang til kroppen. Mændene, der tager sig af det dyrebareste i deres kultur, kvæget, deltager i forskellige former for opfedningsritualer   (Garine 1995, s. 46).

At  blive  fedet  op  og  at  være  fed  har  blandt Massaerne mange positive betydninger. For eksempel betragtes de fede som værende smukke, seksuelt attraktive, gode arbejdere, milde, gode brydere og som gode dansere og sangere samt at have en høj moral. Dog kan massaerne også blive for fede. I en antropologisk undersøgelse gav nogle kvinder udtryk for, at de ekstremt fede er dårlige elskere, ude af stand til at arbejde i solen, svære at holde med mad og dårlige brydere. De er  imidlertid  stadig  respekterede  og  værdsatte, men mere som sønner end som elskere eller ægtemænd (Garine 1995, s. 46).

Årsagen til det positive syn på opfedningsritualerne og på de fede skal findes i Massafolkets sociale selvforståelse. De fede er med til at sikre slægtens biologiske videreførelse i tider med fødeknaphed, da de fede kan forventes at overleve i lang tid uden mad. Man prioriterer de få, men samtidig hele slægtens overlevelse.

Hovedpointen  er,  at  fedmeritualerne  og  de fede er en del af den sociale lim, der sikrer social sammenhængskraft i slægten. Desuden garanterer  den  fede  krop  fremtiden  for  slægten som helhed.  Fedmen  har  hos  Massafolkene  en positiv betydning, fordi opfedningen sikrer slægten  og  helheden  frem  for  individet.  Hos Massafolket konstrueres individet ikke som individ,  men  som  en  del  af  en  helhed  -  i  denne helhed er det slanke, som eksempelvis er konstrueret som eftertragtet i markedets ansvarlige forbrug , ikke ønskeligt. Det er derimod den kraf- tige  eller  fede  kropsform,  der  er  effektiv  for slægten som arbejdskraft og som social sikring for stammen, og på den måde minder individernes sundhedskonstruktion hos Massafolkets om den,  der  findes  hos statens  kontrollerende  spor . Her er det dog vigtigt ikke at forfalde til en etnocentrisk  bedømmelse  af  Massafolket  ved  at analysere den fremmede kultur med et begrebsapparat, der er udviklet til at forstå vores kultur. Der synes f.eks. hverken at være en stat eller et marked, der har betydning for Massafolket. Man kan  ikke  dømme  andre  kulturer  ud  fra  vores værdier, normer og begreber. Derfor bliver det også  vanskeligt  at  forklare  Massaernes  fedme, da betydningen af ordene overvægt og fedme er stærkt influeret af forforståelser, der hører hjemme i den vestlige kultur.

Essensen i ovenstående komparative blik viser, at synet på kroppen ikke er universelt, men socialt konstrueret.

Med Massaernes syn på kroppen bliver vi reflekterede  og  bevidste  om  vestlige  for-forståelser af krop, forbrug, fedme og sundhed. Det bliver klart, at der ikke findes én sand eller absolut forståelse af kroppen, men at det kommer an på øjnene, der ser. Derfor vil én repræsentation af kroppen altid være ét perspektiv blandt mange. Vil man analysere andre kulturers syn på krop og sundhed, må man imidlertid udvikle specialiserede  begrebsapparater  og  analyseredskaber, der er henvendt til den specifikke kontekst. Det er derfor heller ikke muligt at analysere Massaerne med statens og markedets sundhedsdiskurser, men det er med inddragelsen af Massaerne og deres kulturelle forståelse af vægtidealer og skønhed, at vores egne indlejrede for-forståelser omkring fedme og sundhed træder frem og gør diskurserne  synlige.  Når  der  f.eks.  i  bodybuilderkulturen tales om en bestemt kost , angives der  en common  sense forståelse  af  den  rigtige kost.  Inden  for  dette  specifikke  fællesskab  er det den fedtfrie, proteinholdige kost, der giver en muskuløs, trimmet og kontrolleret krop, der er idealet. Men denne kost eller krop er netop ikke en universel størrelse, men et ideal, der er konstrueret og defineret inden for et afgrænset fællesskab. Begrebet fedme har én betydning i bodybuilderkulturen  i  en  vestlig  kulturel  kontekst og en anden blandt Massafolket - at tale om fedme (ud fra en vestlig forståelse) i Massaernes kultur ville være en anakronisme.

Betragtningen  fra  bodybuildermiljøet  viser realiteten i, at de sociale differentieringer og at de sociale fællesskaber, man indgår i, er med til at bestemme, hvorledes diskurserne optages og fortolkes. Inden for et socialt fællesskab besiddes en bestemt viden, særlige opfattelser, et sæt af  ideer  som  gruppens  medlemmer  orienterer sig efter, og som dermed giver deres praksis en særlig retning, og deres handlingsmotiver en bestemt baggrund. Specifikke normer og værdier, der er gældende i et bestemt fællesskab, er altså med til at forme de individer, der indgår deri. Der  er  her  langt  til  ideen  om  »frisatte  individer« i et »sen- eller postmoderne« samfund, der frit vælger sin levevis.

Individet i civilsamfundet er ligesom de idealtypiske sundhedsdiskurser en utopi, og ideen om det sociale individ er en selvmodsigelse, hvor individet  påduttes,  at  det  skal  handle  individuelt, men individet i civilsamfundet er altid socialt og er derfor ikke et individ, men et menneske.

Statens  og  markedets  diskurser  virker  kun, hvor de bliver forstået, oversat og anvendt gennem civilsamfundets grupper - og sjældent i deres  idealtypiske  rene  former.  Der  er  på  den måde ikke tale om diskursiv determinisme.

Sundhedsdiskurserne  i  det  civile  samfund kan altså til forskel fra statens og markedets diskurser ikke sammenfattes idealtypisk. De virker snarere som filtre og fortolkninger, som side- og modfortællinger.

De forskellige overlap og adskillelser mellem sundhedsdiskurserne,  der  kom  til  syne  under betragtningerne i det civile samfund, kan efterlade et forvirrende indtryk af diskurserne. Nedenstående figur tydeliggør sundhedsdiskursernes indbyrdes forhold.

Figur 1 viser sundhedsdiskursernes indbyrdes forhold. Dobbeltpilene skal vise, at de forskellige  områder  og  tilhørende  diskurser  påvirker hinanden.

Den hidtidige analyse har afsløret, at civilsamfundet er præget af både staten og markedet, og at diskurserne ikke optages i deres rene former, men at der sker en fortolkning af sundhedsdiskurserne i forskellige grupper i civilsamfundet - det illustrerer den dobbelte pil ved civilsamfundet.

## SUNDHEDSDISKURSERNE OG SAMFUNDET

Dette  afsluttende  og  perspektiverende  afsnit iagttager emnet fra oven, fra en vinkel, der ser på sundhedsdiskurserne sammenholdt med den øvrige  samfundsudvikling.  Der  kan  spores  en proces, hvor udviklingen går i retning af et effektiviseringssamfund, og hvor sundhedsdiskurserne spiller en betydelig rolle.

Figur 1

Fælles  for  sundhedsdiskurserne statens  kontrollerende  spor og markedets  ansvarlige  forbrug er,  at  de  virker  disciplinerende  for  individet. Dette faktum følger udviklingen i dansk politik, der på samme vis er kommet til at handle om at afrette individers adfærd (Knudsen 2007, s. 22). Dette skyldes dels,  at  den  offentlige  sektor  er blevet for omkostningsfuld, og dels, at velfærdsstaten  skal  tilpasses  konkurrencen  i  en  global verden.  Individet  er  i  denne  sammenhæng  en vigtig brik.

Den  økonomiske  usikkerhed  i  1970'erne  betød, at politik siden begyndelsen af 80'erne har drejet  sig  om  at  skabe  de  bedste  rammer  for markedsøkonomien for på den måde at få samfundet  til  at  fungere  bedre  (Knudsen  2007, s. 26). En markedsmæssiggørelse af samfundet betragtes som løsningen på problemerne med den dyre offentlige sektor og Danmarks konkurrenceevne i globaliseringen.

Det har på mange arbejdspladser ledt til udbredelsen af en evalueringskultur, der har som formål at effektivisere produktionen. Effektiviseringskulturen  i  befolkningen  starter  tidligt med,  at  børn  socialiseres  ind  i  et  effektiviseringssystem, hvor lovforslag om individuelle udviklingsplaner i daginstitutioner så dagens lys i 2006, og pædagogiske lærerplaner blev en realitet i folkeskolen i 2004. Senere stilles individer over for krav om livslang læring - dette forhold ses  også  i  »Sund hele livet«  (min  kursivering). Man er altså gået fra »Welfare« til »Workfare« (Knudsen 2007, s. 40), hvor socialpolitikken underlægges arbejdsmarkedspolitikken. Samlet fremmes  der  en  præstationskultur,  hvor  der  i mindre og mindre grad er plads til forskellighed og  afvigelse.  Befolkningen  skal  streamlines  og ensrettes socialt og kropsligt for at forbedre den nationale  konkurrenceevne  (Eichberg  2007,  s. 98). Udviklingen kan beskrives som en overgang fra velfærdsstat til en social konkurrencestat (Knudsen 2007, s. 26), hvor politiske beslutninger træffes ud fra økonomiske overvejelser.

Her kommer sundhedsdiskurserne ind i billedet.  Sundhedsdiskurserne  virker  i  denne  sammenhæng  som midler i  konkurrencestaten,  et styringsinstrument på vejen mod en konkurrencedygtig nation, hvor staten forsøger at få den enkelte  til  at  tage  ansvar  for  sig  selv  med  en sund livsstil,  mens markedet byder sig til med ansvarlige og sundhedsfremmende produkter. I den  nye  samfundskonfiguration  er  frihed  det samme som frihed til varevalg  og  frihed  til  at være  effektiv  og  mobil  på  arbejdsmarkedet (Knudsen, 2007 s. 43). Det forsøger staten at udnytte  til  fordel  for  samfundets  økonomi,  mens markedet udnytter og udbygger statens ansvarliggørelse til at afsætte produkter. Den kropslige selvbeskyttelse bliver et bidrag til nationaløkonomien i form af besparelser på sundhedsområdet  og  på  arbejdsmarkedet.  En kropslig selvbeskyttelse ville i teorien også betyde et fald i den, ifølge konkurrencestatens fortalere, altafgørende økonomiske vækst på grund af  faldende  forbrug,  som  en  selvbeskyttende asketisk livsførelse ville medføre. Men her understøtter statens  kontrollerende  spor og markedets  ansvarlige  forbrug hinanden.  Markedet udnytter statens anbefalinger og ansvarliggørelse til  at  afsætte produkter - selvbeskyttende produkter. På den måde indgår de to sundhedsdiskurser et symbiotisk forhold, hvor de begge drager fordel af hinanden.

## MENNESKET I KONKURRENCESTATEN

For  befolkningen  har  konkurrencestaten  store omkostninger, da mennesket på det personlige plan løsrives fra forpligtende fællesskaber. Dette  sker,  når  markedstænkningen  breder  sig  til store  dele  af  samfundet,  og  »den  individuelle kalkulationslogik  fremmes«  (Knudsen  2007, s. 44). Kravet om mere effektivitet på arbejdspladsen  om  at  være  forandringsparat,  visionær  og fleksibel  samt  længere  arbejdsdage,  har  for mange betydet, at de har svært ved at leve op til forventningerne,  og  konsekvenserne  viser  sig som  stress,  depression  og  udbrændthed  (Eichberg 2007, s. 100). På samme måde kan overvægten ses som et tavst signal fra kroppen   (Eichberg 2007, s. 100), men konkurrencestatens reaktion er endnu mere kontrol. På den måde virker det ellers så rationelle system irrationelt.

Sundhedsdiskurserne virker som et imperativ, men formidles som et gode for den enkelte, der medfører flere »gode leveår«, godt udseende eller velvære. I et biopolitisk perspektiv, kan man sige, at individerne i effektiviseringssamfundet fødes i rationalitetens jernbur, 9  og de har derfor svært ved at slippe ud - også der, hvor de har opdaget, at de er indespærret.

## LITTERATURLISTE

Bourdieu, Pierre (1979): Distinktionen. En sociologisk kritik af dømmekraften. Pax Forlag, Oslo, 1995.

Eichberg, Henning (2007): »Glem det 'enkelte individ' - Glem Giddens! Om en stor fortælling i effektiviseringssamfundet« i Dansk Sociologi , nr. 3, årgang 2007.

Featherstone, Mike (1991): »Lifestyle and Consumer Culture« i Consumer Culture and Postmodernism. Sage Publications, London.

Foucault, Michel (1975): Overvågning og straf. Det lille forlag, Fredriksberg 2002.

Garine, Igor de (1995): »Sociocultural Aspects of the Male Fattening Session among the Massa of Northern Cameroon«. I Igor de Garine og Nancy Pollock red.: Social Aspects of Obesity.

Goffman, Erving (1975): Stigma: om afvigerens sociale identitet. Gyldendal, København.

Haastrup, Lisbeth (1997): »Kostvaner eller madkulturer?« I Tværvidenskabelige perspektiver på sundhed. Akademisk Forlag.

Hardt, Michael og Negri, Antoni (1993): Imperiet. Informations Forlag 2003, København.

Høg, Jørgen: »Uden for det gode selskab« Jyllands-Posten, 28.03.2007.

Knudsen, Tim (2007): Fra folkestyre til markedsdemokrati. Dansk demokratihistorie efter 1973. Akademisk Forlag, København.

Lupton, Deborah (1995): The Imperative of Health. Public Health and the Regulated Body. SAGE Publications, London.

Maguire, Jenifer Smith (2008): Fit for Consumption. Sociology and the Business of Fitness. Routledge, New York.

Marsh, David og Stoker, Gerry (2002): Theory and Methods in Political Science. Palgrave Macmillan, New York, 2. udgave.

Regeringen (2002): »Sund hele livet - de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10)«.

Sørensen, Mads P. (2004): Den politiske forbruger. Hans Reitzels Forlag, København.

Veblen, Thorstein (2005): Conspicuous consumption . Penguin Books, London.

Weber, Marx (1904): Den protestantiske etik og kapitalismens ånd. Nansensgade Antikvariat, København 1995, 7. oplag 2005.

## NOTER

1. Begrebet stigma anvendes i denne sammenhæng som hos Erving  Goffman,  der  anvender  begrebet  til  at  forklare, hvorledes diskurser afgør, hvordan vi tillægger betydninger  til  andre  mennesker  (ofte  minoriteter)  ud  fra  ydre tegn. Se: Goffman, E. (1975). Stigma: om afvigerens sociale identitet .
2. Begrebet De farlige  andre betyder,  at  når  nogle  opfattes som  sådan,  ekskluderes  de  fra  fællesskabet  i  det  samfund, de lever i. De farlige andre fi nder man i stort set alle samfund op gennem historien.
3. Eksemplerne er lånt fra Ole Hartlings foredrag »Sundhed som religion«. Set d. 5.02.08 og kan findes på: http://www. klf-dk.org/serpens/sundhed\_som\_religion.htm
4. Historisk  institutionalisme  er  en  mainstream  tilgang  til det samfundsvidenskabelige, se Marsh, David og Stoker, Gerry (2002): Theory and Methods in Political Science.
5. Veblen, Thorstein (2005) . s. 39. Her må det nævnes, at de rige og velstillede, også før 50'erne, havde et Conspicuous consumption, men at denne type af forbrug blev stærkere udbredt fra 50'erne og frem.
6. Ordlyd  fra  en  TV-reklame  sendt  på  danske  TV-kanaler. Mine understregninger .
7. En fuldstændig individualisering er desuden ikke mulig, da vi som nævnt er sociale væsner og som sådanne altid finder sammen i fællesskaber.
8. Information fra Internettet. Set d. 24.06.09. Kan findes på: http://www.bodybuilding.dk/viewtopic.php?t=15854
9. 9 Begrebet Rationalitetens  jernbur anvender Weber  til  at beskrive den moderne verden, hvor individet opdrages til at være målrationelt tænkende. Se Max Weber: Den protestantiske etik og kapitalismens ånd s. 121.