Krise i velfærdsstaten - hvordan holder vi på de sundheds-, pleje- og omsorgsprofessionelle
Forfattere: Nana Vaaben, Rikke Thomsen, Agnete Meldgaard Hansen, Sisse Grøn
Tidsskrift: tidsskrift-for-arbejdsliv (2023-08-21)

## Krise i velfærdsstaten

## - hvordan holder vi på de sundheds-, pleje- og omsorgsprofessionelle?

Den danske sundheds-, pleje- og omsorgssektor har været under voldsomt pres i en lang årrække. Den demografi  ske udvikling betyder, at der bliver fl  ere ældre og færre i den arbejdsdygtige alder til at tage sig af dem. De ældre lever også længere tid med fl  ere kroniske sygdomme, og accelererede patientforløb betyder, at patienter hurtigere udskrives til egen bolig, hvor de fortsat kræver pleje, og de, der er tilbage på hospitalerne, er mere komplekse og kræver mere pleje end tidligere (Taskforce om Social- og Sundhedsmedarbejdere, 2020). Der er med andre ord mange grunde til, at der er travlt på landets hospitaler, på plejecentre og i hjemmeplejen.

Dette nummer af Tidsskrift for Arbejdsliv rummer anden halvdel af de artikler, vi modtog under temaet 'Krise i Velfærdsstaten - Hvordan holder vi på de velfærdsprofessionelle?'. Det første nummer om temaet udkom tidligere i år. Fælles for artiklerne i dette nummer er, at de på forskellig vis forholder sig til de aktuelle udfordringer i sundheds-, pleje- og omsorgssektoren i Danmark.

Der har længe været politisk fokus på at skaffe fl  ere 'hænder' til de vigtige jobs på hospitaler og i kommuner rundt omkring i landet. Bl.a. har der været stort fokus på at skaffe sygeplejersker og SOSU-assistenter og -hjælpere. Desværre ser det ikke ud til, at medarbejderne er der i det omfang, man kunne ønske sig. I 2021 anslog Damvad Analytics, at der i 2030 vil mangle mellem 7.700 og

10.000 sygeplejersker i 2030 (Damvad Analytics, 2021). Siden da har Coronavirus-pandemien fortsat betydet en stor ekstra byrde på sundhedspersonalet, og i forlængelse heraf kom en strejke for bedre løn og arbejdsvilkår, som ikke gav det resultat, sygeplejerskerne havde håbet på (Beskæftigelsesministeriet, 2022; Dansk Sygeplejeråd, 2022).

Det er ikke kun i Danmark, at der er pres på de medarbejdere, der beskæftiger sig med pleje og omsorg - det ses også i mange andre lande, og forklaringerne lyder heller ikke kun på demografi   og multisygdomme eller på Coronavirus-pandemi og strejke, men også på et kønnet arbejdsmarked, hvor omsorg og pleje - eller det, der kaldes reproduktivt arbejde - primært varetages af kvinder og historisk er blevet dårligt betalt eller slet ikke betalt, fordi det foregik i hjemmene og blev anset som noget, der udsprang af kvinders natur (fx moderinstinkt) (Fraser, 2016; Kristensen et al., 2015, s. 250-251), eller fordi omsorg blev set som noget, der var forbundet med kald og selvopofrelse og derfor forventedes at bære lønnen i sig selv (Andersson, 2002; Kristensen et al., 2015, s. 108). Nancy Frasers begreb om omsorgskrise baseres primært på en amerikansk eller anglo-saxsisk kontekst og knyttes sammen med kapitalisme og vareliggørelse af omsorg (Fraser, 2014, 2016). Derfor kunne man tro, at der i de skandinaviske velfærdsstater ville være andre betingelser for og anerkendelse af det vigtige omsorgsarbejde. Men også her har det vist sig, at omsorgsarbejdet er under pres (Dahl, 2022).

Omsorgsarbejde er vanskeligt at effektivisere (Baumol, 1993), men ikke desto mindre har danske arbejdspladser i denne sektor gennem mange år været underlagt krav om årlige effektiviserings- eller besparelseskrav (Ekman, 2022). Der er derfor al mulig grund til at se nærmere på, hvordan arbejdslivet former sig i den pressede omsorgssektor. Der er ingen tvivl om, at medarbejderne ønsker at gøre et godt stykke arbejde, og inden for pleje- og omsorgsarbejde handler det først og fremmest om at kunne udøve den nødvendige faglighed i samspillet med patienter og borgere. Noget tyder på, at de seneste årtiers styrings- og moderniseringstiltag og standardiseringer af arbejdet har sat fokus på de dele af arbejdet i sektoren, som netop kan standardiseres og effektiviseres, og at de andre mere relationelle dele, herunder pleje- og omsorgsarbejdet, nærmest er 'trådt i baggrunden' og bliver 'presset ud' i en travl hverdag og kan betragtes som usynligt arbejde (Star &amp; Strauss, 1999; Allen, 2014) Der er lavet en række studier, der ser på betydninger af forandringer, når arbejdets kompleksitet ikke har en opmærksomhed, eller når visse dele af arbejdet privilegeres og andre dele bliver holdt tavse (Andersen et al., 2020; Kamp &amp; Dybroe, 2016; Lydahl, 2017; Star &amp; Strauss, 1999)

Dette temanummer beriger med forskellige indgange og analyser af, hvad der skal til for at holde på og rekruttere medarbejdere inden for omsorg, pleje, sundhed og andre former for socialt arbejde samt til relaterede uddannelser.

Første artikel bidrager netop med en nuanceret forståelse af, hvordan vi skal forstå årsagerne til, at studerende og nyuddannede sygeplejersker vælger at søge væk fra uddannelsen og arbejdet inden for sundhedssektoren. I artiklen Praksischok genbesøgt: Nyud- dannede sygeplejerskers erfaringer med at træde ind på arbejdsmarkedet sætter Mari Holen og Sine Lehn fokus på de forhold, som sygeplejersker oplever som udfordrende i overgangen fra uddannelse til arbejdsliv. De har fulgt en gruppe sygeplejersker, fra de starter på uddannelsen, til de har været færdiguddannede i knap fi  re år. Deres analyser viser, hvordan de nyuddannedes erfaringsbaserede læreprocesser er med til at forme deres engagement i faget, og hvordan oplevelse af kedsomhed, manglende læringsmuligheder og dårlige arbejdsvilkår over tid skaber et des-engagement, mens faglig støtte, udviklingsmuligheder og kollegialt fællesskaber skaber engagement også i en presset klinisk hverdag. Praksischok som begreb reducerer, ifølge forfatterne, den kompleksitet, der kendetegner overgangen mellem uddannelse og arbejdsliv og individualiserer samtidig de udfordringer, som de nyuddannede oplever, og det fjerner hermed opmærksomheden fra den kontekst og de vilkår, som de nyuddannede møder.

I artiklen Fagudøvelse og individuelt ansvar i sundhedsprofessionerne - historisk udvikling og etiske principper tager Søren Fryd Birkeland os med tilbage i historien for at undersøge, hvordan man gennem tiden har holdt sundhedsprofessionelle ansvarlige for deres arbejde med patienter. Anledningen dertil er, at der er pres på sundhedsvæsnet i dag, så de professionelle fagudøvere har svært ved at leve op til professionsetikker og faglige idealer. De sundhedsprofessionelle holdes samtidig ansvarlige for ikke at begå fejl og udskammes, hvis de gør det. Det resulterer i et arbejdsmiljø præget af frygt for at begå fejl. Gennem artiklen viser Birkeland, hvordan man i tidligere tider har haft andre og mere nuancerede etiske og juridiske måder at ansvarliggøre sundhedsprofessionelle på. Bl.a. hører vi om Hippokratisk lægekunst i det antikke Grækenland, hvor der blev indført en ed, og den udøvende læge sværgede ved lægeguden Apollo at udøve sin kunst til de syges gavn og efter evne og bedste skøn. Vi kommer også omkring Romerriget, hvor der blev indført en form for autorisation, og der kan læses om, hvordan kristendom, islam og jødedom var med til at sætte religiøse præg på forventningerne til de sundhedsprofessionelle, der bl.a. skulle udvise barmhjertighed og sørge for, at også fattige havde adgang til behandling. Med andre ord er sundhedsprofessionelle gennem tiden blevet holdt ansvarlige på mange andre måder end ved udelukkende at fokusere på fejl, hvilket Birkeland mener, at vi i dag kunne lade os inspirere af, hvis vi vil gøre det mere attraktivt at arbejde i sundhedsvæsnet.

I det tredje artikelbidrag Hvad motiverer sygeplejersker på et offentligt hospital efter COVID-19? En kvalitativ analyse af intrinsisk og ekstrinsisk motivation samt amotivation analyserer Louise Møller Petersen sammenhænge mellem sygeplejerskers motivation i arbejdet og deres arbejdsvilkår. Ikke overraskende beretter sygeplejerskerne om pressede arbejdsvilkår, men samtidig er mange fortsat 'intrinsisk' motiverede af patientplejen og samarbejdet med deres kollegaer. Imedens tilskynder de pressede arbejdsvilkår dog til, at forskellige former for 'ekstrinsisk' motivation (fx løn) bliver mere fremtrædende, og arbejdsvilkårene skaber moralske dilemmaer og konfl  ikter mellem arbejdsliv og familieliv, samt pres på sygeplejerskernes fysiske og mentale helbred. Artiklen konkluderer, at autonomi, fællesskab, lavere arbejdspres samt tydeligere ledelse er centrale faktorer for fastholdelsen af sygeplejersker i det offentlige sundhedsvæsen.

I  artiklen Ældreplejens  image  i  en rekrutterings- og omsorgskrise - en diskursanalyse af folkeskoleelevers artikulationer af socialog  sundhedsassistenters  arbejdsopgaver, arbejdsvilkår og kompetencer vender Mikkel Giver Kjer, Michella Ida Mikuta og Emmy Hjort-Enemark Topholm blikket mod rekrut- teringskrisen på ældreplejeområdet. Arbejdet i ældreplejen har traditionelt rangeret lavt i både samfundsmæssige hierarkier og i sundhedssektorens professionshierarki, og det opfattes af mange som 'beskidt arbejde' med lav social status. Dette negative image formodes at bidrage til de store rekrutteringsproblemer på området, men der er ikke forsket meget i, hvordan potentielle rekrutteringsmålgrupper faktisk ser på arbejdet. Artiklen dykker derfor ned i udskolingselevers forståelser og italesættelser af social- og sundhedsarbejdet. Overordnet bekræftes billedet af, at faget har et negativt image og primært forbindes med 'beskidte' plejeopgaver. Samtidig ses der dog sprækker i denne diskurs, hvor eleverne betoner arbejdets samfundsmæssige betydning og relevans. I forhold til rekrutteringskrisen peger artiklen på et behov for at udfordre den dominerende diskurs om social- og sundhedsfagene, således at den stigmatisering og marginalisering, der traditionelt har været knyttet til omsorgsarbejde, ikke reproduceres mellem unge mennesker og præger deres uddannelsesvalg.

Sidste artikel inden for temaet er Resonans som kompas i velfærdsprofessionerne. Her undersøger Dorthe Juliane Høvids og Sanne Vinther Nielsen, hvorvidt Hartmut Rosas ressonansteori i kobling med andre teorier, har et potentiale for at fungere konkret og handlingsanvisende. De kombinerer Rosas tanker om, at resonans kan tjene som 'kompas' med Paulo Freires teori om bevidstgørelse, kritisk refl  eksion og handling gennem dialog og med etikken hos fi  losoffen Emmanuel Lévinas. Med dette afsæt vil de velfærdsprofessionelle, ifølge forfatterne, kunne påvirke kvaliteten af deres arbejdsliv med et fokus på forbedring af vilkårene for de mennesker, velfærdsarbejdet skal være til gavn for. Til at illustrere artiklens pointer trækkes der på eksempler fra projektet: Urban SOS.

Vi bringer også to kronikker relateret til temaet. I indlægget Velfærdsstaten smuldrer, hvis ikke vi kan rekruttere og fastholde medarbejderne argumenterer Ditte Brøndum, Næstforkvinde i Dansk Socialrådgiverforening, med afsæt i sit eget fag, for en række tiltag, der kan forbedre rekruttering og fastholdelse i velfærdsarbejdet. Det drejer sig om at forbedre oplæring og introduktion, om at skabe bedre muligheder for specialisering og udvikling af faglighed, om at skabe et forbedret psykisk arbejdsmiljø, om at bringe arbejdspresset ned samt at bringe lønnen op.

I kronikken Hvad er et meningsfuldt arbejde for sygeplejersker? undersøger Marie Kongen Nielsen og Lisbeth Aaskov Falch gennem vidnesbyrd i tidsskriftet Sygeplejersken (i 1980, 2000 og 2020), hvad et meningsfuldt arbejde ideelt set indebærer for de involverede sygeplejersker. De fi  nder frem til, at det meningsfulde arbejdsliv knytter sig til ønsket om at være ved patienterne og at gøre en forskel for dem. De argumenterer for, at der i fastholdelses- og rekrutteringsinitiativer i højere grad bør fokuseres på muligheden for, at sygeplejersken kan udfolde det meningsfulde arbejdsliv i relationen til patienten. De fi  nder det afgørende, at det meningsfulde sygeplejearbejdsliv transformeres over i kommende generationer af sygeplejersker for både at give de nytilkomne et godt arbejdsliv og for at fastholde dem i gode praksisfællesskaber fremover.

Udenfor tema bringer vi artiklen 'Der fi  ndes kun et køn i Forsvaret'- Kønsneutralitetens spændinger i et mandsdomineret felt af Mie Madsen, Cecilie Schacht Madsen, Agnes Hill-Imlau og Sabina Pultz. Her bringes vi til et ganske andet hjørne af arbejdslivet i den offentlige sektor end de ovenstående bidrag med fokus på pleje- og sundhedssektoren. Rekrutteringsudfordringer og betydningen af det kønsopdelte arbejdsmarked sætter sig dog også igennem her. Forsvaret har, som traditionelt mandsdomineret felt, anlagt en 'kønsneutral strategi', der indebærer en bestræbelse på, at der ikke gøres forskel på de enkelte soldater på baggrund af køn. Dette sker med henblik på øget rekruttering af kvindelige kadetter, og dermed på at øge ligestilling og mangfoldighed. Med dette afsæt undersøger artiklen, hvordan både kvindelige og mandlige kadetter oplever betydningen af køn og den kønsneutrale tilgang i deres arbejdsliv. Forfatterne fremanalyserer et spændingsfelt, hvor køn søges 'udlignet', men hvor der samtidig subtilt fl  orerer kønsstereotype opfattelser, som sætter de kvindelige kadetter i en tvetydig position mellem 'at være en ligeværdig soldat' og 'at skulle bevise sit værd' i et mandsdomineret felt.

## REFERENCER

Allen, D. (2014). The Invisible Work of Nurses? London: Routledge, Hospitals, Organisation and Healthcare . Routledge. https://doi. org/10.4324/9781315857794.

Andersen, M. F., Ajslev, J., Tanggaard, L., &amp; Svendsen, P. A. (2020). Skakmat - kan prisen for indfl  ydelse blive for stor? Skyggearbejde og workarounds blandt ansatte i psykiatrien. Tidsskrift for Arbejdsliv , 22 (3), 9-24.

Andersson, Å. (2002). Et högt och ädelt kall: kallstankens betydelse för sjuksköterskeyrkets formering 1850-1933. Doktorafhandling . Umeå Historiska Institutionen, Universitetet i Umeå.

Baumol, W. (1993). Health care, education and the cost disease: A looming crisis for public choice. Public Choice , 77 , 17-28.

Beskæftigelsesministeriet. (2022, August 27). Folketinget slutter sygeplejerskekonfl  ikten ved lovindgreb . Regeringen.

Dahl, H. M. (2022). The 'care crisis': its scientific framing and silences. In L. L. Hansen, H. M. Dahl, &amp; L. Horn (Eds.), A Care Crisis in the Nordic Welfare States?: Care Work, Gender Equality and Welfare State Sustainability . Bristol University Press, Policy Press.

Damvad Analytics. (2021). Behovet for velfærdsuddannede i 2030 . https://danskeprofessionshøjskoler.dk/nyheder/damvad-analytics-behovet-for-velfaerdsuddannede-i-2030/

- Dansk Sygeplejeråd. (2022, August 27). Kampen fortsætter: Regeringen har misset historisk chance . Dsr.Dk.
- Ekman, S. (2022). Giftig Gæld og udpint velfærd . Hans Reitzels Forlag.
- Fraser, N. (2014). Can society be commodifi  ed all the way down? Post-Polanyan refl  ections on capitalist crisis. Economy and Society , 43 (4).
- Fraser, N. (2016). Contradictions of Capital and Care. Newl Left Review , 100 .
- Kamp, A., &amp; Dybroe, B. (2016). Struggles of Professionalism and Emotional Labour in Standardized Mental Health Care. Nordic Journal of Working Life Studies , 6 (S1).

Nana Vaaben , docent,

Københavns Professionshøjskole, nava@kp.dk

Rikke Thomsen , selvstændig konsulent, ph.d., thomsenrikke@hotmail.com

Agnete Meldgaard Hansen , lektor, ph.d., Center for Arbejdslivsforskning, RUC, agmeha@ruc.dk

Sisse Grøn

, seniorforsker,

Center for Maritim Sundhed og Samfund, SDU, sisgr  @health.sdu.dk

- Kristensen, J. E., Bayer, S., Dahl, H. M., Hansen, A. E., &amp; Hansen, C. S. (2015). Kamp og Status: De lange linjer i børnehaveinstitutionens og pædagogprofessionens historie 1820-2015 . Upress.
- Lydahl, D. (2017). Visible persons, invisible work? Sociologisk Forskning. Sociologisk Forskning , 54 (3), 163-179.
- Star, S. L., &amp; Strauss, A. (1999). Layers of silence, arenas of voice: the ecology of visible and invisible work. Computer Supported Cooperative Work , 8 , 9-30.
- Taskforce om Social- og Sundhedsmedarbejdere. (2020). Veje til fl  ere hænder .