Om Ivan Illichs Medical Nemesis
Forfattere: Adam Bencard
Tidsskrift: kok (2021-06-25)

Lektor i medicinsk humaniora Medicinsk Museion, Københavns Universitet

## om ivan illichs medical nemesis En kritik af det medikaliserede samfund

Ivan Illich

grænser for læge  viden­ skaben - lægevæsenets nemesis: undergravningen af sundheden

København: Gyldendal, 1977

Vores samfund er i stigende grad er  blevet medikaliseret .  Gennem de sidste 100 år er flere og flere menneskelige  oplevelser  og  til­ stande blevet defineret, studeret, diagnosticeret, forebygget og be­ handlet i et medicinsk regi; læge­ videnskaben er blevet en konstant følgesvend i vores liv fra livmoder til dødsleje. Den er med til at dan­ ne baggrunden for hvad vi spiser, hvordan vi har sex, hvordan vi op­ lever og fortolker det, der sker i vo­ res krop og sind, hvordan vi bliver gamle, og den er en afgørende del af vores sprog, når vi skal forklare alle de ting til os selv og til andre. Det medicinske sprog er også vores sprog, lægevidenskabens krop er også blevet vores krop. Medikali­ seringen blev stadsfæstet gennem store sejre; antibiotika, vacciner, anæstesi, antiseptik, medicinske teknologier fra kunstige hofter til pacemakere, nye visualiserings­ teknologier,  psykofarmaka,  og meget, meget mere. I den vestlige verden lever vi længere end nogen­ sinde før, med flere behandlinger og mere medicin til vores disposi­ tion end noget tidligere tidspunkt i verdenshistorien.

Men er der bieffekter ved me­ dicinen? Er der utilsigtede cock­ taileffekter af lægevidenskabens stadigt mere omfangsrige tilste­ deværelse i vores liv og sprog? De spørgsmål er der tænkt og skrevet meget om gennem de sidste 50 år, særligt i den medicinske sociolo­ gi og humaniora. Men særligt ét værk  har  konfronteret  det  med en brændende intensitet: Limits to Medicine - Medical Nemesis: on the expropriation of health fra 1975, oversat og udgivet på dansk i 1977 under titlen Grænser for lægevidenskaben - lægevæsenets nemesis: Undergravningen af sundheden . Værket er skrevet af den østrigsk­fødte hi­ storiker, samfunds­ og systemkri­ tiker  og  romersk­katolske præst Ivan Illich (1926­2002). Den er et radikalt og harmdirrende angreb på det, Illich kalder iatrogen , altså lægeskabt ( iatros er græsk for læge eller helbreder) sygdom og lidelse. Bogens første linje lyder således: 'Den etablerede lægevidenskab er i dag blevet en trussel mod sund­ heden'  -  et  udsagn,  der  lægger bogens linje meget tydeligt an. 1 Det er en vred bog, virkelig vred. Den er mere eller mindre overset i dag, selv i den medicinske socio­ logi og humaniora, og Illich bliver ofte  betragtet  som  en  kuriositet fra de ideologisk naive anti­kapi­ talistiske 70'ere, hvor der endnu var kraft i tanken om at indrette et radikalt anderledes samfund. Det skyldes også, at Medical Nemesis er en sær bog, der befinder sig et sted mellem akademisk afhandling (75 af bogens 200 sider er fodnoter) og postulerende flammeskrift. Illich er for omstændelig og akademisk til de politisk aktive og for ideolo­ gisk og politisk til filosofferne og historikerne. Men det er en bog, der  er  værd  at  genlæse,  særligt i  dette  temanummers  undersø­ gelser af forholdet mellem krop, sprog, medicin og kultur.

For Illichs argument om me­ dicinens skadevirkninger handler om andet og mere end lægesjusk og fejlbehandlinger - der er ikke bare historier om den trætte ki­ rurg,  der  punkterer  patientens lever  med  en  vildfaren  kanyle under operationen, eller den ny­ startede sygeplejer, der ser forkert på medicindoseringen. Den er et insisterende blik på hvad der sker, når lægevidenskaben får så me­ get tyngdekraft, at den overtager den endelige udsagnsret og kon­ trol  over  kroppen,  sygdommen, døden og smerten. På mange må­ der kan den læses som lige dele flaskepost og molotovcocktail til fremtiden, et opråb mod og angreb på en udvikling, der kun har taget eksplosivt til siden Medical Nemesis fremstår glimtvis profetisk i  passager, særligt i passager om diagnosesamfund og overmedici­ nering. Bogen er således en salvo fra 70'erne mod et samfund, hvor vi bliver mere og mere afhængige af et medicinsk system af diagno­ ser og behandlinger. Det er en kri­ tik af et system, hvor krop og sind er opdelt, hvor kroppen er blevet reduceret til en biologisk maski­ ne, der skal overvåges, reguleres og gribes ind i af et omfattende medicinsk apparat, hvor vi følges hele vejen fra fosterstadiet til det allersidste åndedræt. Det er en kri­ tik af, hvordan lægevidenskaben langsomt  har  udhulet  og  afvik­ let tidligere kulturelle og sociale redskaber til at håndtere smerte, sygdom, forgængelighed og død. Artiklen her er ikke så meget et forsøg på kritisk at evaluere om Il­ lich har ret i sin kritik; dertil er det for meget et ideologisk spørgsmål. Den lader det være op til læseren selv at vurdere om Illichs pil mod den moderne medicins hjerte ram­ mer plet, og hvor meget nutidig resonans, man finder i kritikken. Illich er måske ikke nødvendigvis en stemme, man skal følge ukri­ tisk, dertil er han nok for radikal til de fleste. Men han er en stemme, der er værd at lytte til, for i Medical Nemesis stiller  han  en  række spørgsmål, der ikke er blevet min­ dre relevante med årene: Har me­ dicinen taget sproget, smerten og døden fra os?

1 Alle citaterne fra Medical Nemesis i teksten er taget fra en udgave ud­ givet i 1976 af Random House, New York. De er oversat af anmelderen. Det kan anbefales at læse Illich på engelsk, hans sprog er flammende, fyldt med indignation og vrede ud­ fald, og svært at oversætte fyldest­ gørende.

## kampen for et andet samfund

Ivan Illich blev født i 1926 i Wien af en jødisk moder og en kristen fader, en by han senere blev udvist fra i 1941 på grund af sit jødiske op­ hav. Herefter bosatte han sig i Firenze, hvor han studerede histolo­ gi og krystallografi på universitet. I 1943 skiftede han dog fag, og flyt­ tede til Rom for at uddanne sig til romersk­katolsk præst. I perioden efter  krigen  arbejdede  han  som præst i et Puerto Ricansk nabolag i New York, hvorefter han flyttede til Puerto Rico som vice­rektor på det  katolske  universitet.  Senere grundlagde han det såkaldte Centro Intercultural De Documentacion (CIDOC) i Cuernavaa, Mexico. In­ stitutionen tilbød kurser og anden undervisning til missionærer fra Nordamerika, og blev berømt og berygtet for sin radikale tænkning - Illich kaldte det selv for 'et center for de-Yankeefikation '. Hans ideo­ logikritiske linje førte til konflikt med den katolske kirke og Vatika­ net, der nedlagde centeret og Illich ophørte sit virke som aktiv præst. Resten af sit liv var han intellektu­ elt aktiv, og skrev en række bøger samt rejste verden rundt og holdt foredrag. Illich var således system­ kritiker til fingerspidserne, og også en  del  af  en  bredere  politisk  og strukturel kritik af lægevidenska­ ben, der opstod i 70'erne, og som blandt andet havde rødder i an­ ti­psykiatri­bevægelsen i 60'erne. Kritikken i 70'erne rettede sig mod de dybe sociale, politiske, kulturel­ le og subjektive eller eksistentielle effekter som den udvidelse af læ­ gevidenskabens magt og status, der havde fundet sted i løbet af det 20. århundrede, havde forårsaget. Illich kritiserede også blandt andet uddannelsessystemet i bogen Deschooling society (1971) - på dansk Det skoleløse samfund (1973) - der måske er hans mest læste. For ham hang kritikken sammen, uanset om det handlede om skoler eller lægevidenskaben.  Problemerne var de samme: Industriel overpro­ duktion på alle niveauer, instituti­ onalisering af specialiseret viden og en stadig stigende dominans af teknokratiske eliter over resten af samfundet, som på hver deres måde fratager individet handle­ kraft og selvstændig udsagnsret over eget liv.  Han beskrev, hvor­ dan disse elitære og teknokratiske gruppers aktiviteter får opbygget systemer, der tilkæmper sig et ra­ dikalt monopol over grundlæggen­ de menneskelige aktiviteter som sundhed, landbrug, indlæring, og byggeri (hvordan vi indretter os). Modsat hensigten, så fører det iføl­ ge Illich ikke til samfundsmæssig vækst eller større menneskelig fri­ hed og lykke, men til en moderne form for armod og afhængighed af det teknokratiske system, og en stigende udnyttelse af mennesket, der langsomt slides ned som meka­ niske dele i et system, som ingen længere  kontrollerer.  Som  han skriver i Medical Nemesis :

Iatrogenesis kan kun kon­ trolleres,  hvis  den  forstås  som blot ét aspekt af den destruktive kontrol som det industrielle sy­ stem  har  fået  over  samfundet, som blot ét udtryk for den para­ doksale kontraproduktivitet, der dukker op i alle større industrielle sektorer. I stil med tidsslugende acceleration, fordummende ud­ dannelse, selvdestruktivt militært forsvar, desorienterende informa­ tion og ubeboelige boligbyggerier, er den patogene medicin resulta­ tet af en industriel overprodukti­ on,  der  paralyserer  selvstændig handling. (77)

De ubeboelige byggerier er i originalteksten 'unsettling hou­ sing',  et  paradoks,  der  er  mere prægnant i al sin uoversættelig­ hed. Den patogene, altså sygdoms­ fremkaldende,  medicin  er  altså for Illich et af mange paradokser, som det teknokratiske produkti­ onssamfund fører med sig. 'Høj­ hastigheds­spild­af­tid', taler han tilsvarende  om  i  et  foredrag  fra 1974  med  profetisk  forsyn.  Han tager således sigte mod hjertet af den paradoksale logik, der ifølge ham driver det industrialiserede, teknokratiske samfund: At kom­ plekse industrielle systemer uund­ gåeligt ender med at producere det modsatte af det, de bliver sat i ver­ den for, uanset om det er byplan­ lægning eller lægevidenskab. Det er den nemesis , den straf for over­ mod, der rammer teknokraternes og bureaukraternes forsøg på at bekæmpe problemer, de selv har skabt,  med  mere  af  det  samme. Brugen af det mytologisk funde­ rede begreb nemesis er en bevidst retorisk strategi fra Illichs side:

Ved at påkalde myter og forfæd­ renes guder ønsker jeg at gøre det klart, at rammen for min analyse af sammenbruddet af lægeviden­ skaben er fremmed i forhold til den industrielle  logik  og  ethos. Jeg mener, at bekæmpelsen af den nemesis kun kan komme inde fra mennesket og ikke fra endnu et (heteronomt) styringssystem, der igen vil være afhængigt af en an­ massende ekspertise og den deraf følgende mystifikation. (11)

Med andre ord: Løsningen på sy­ stemiske problemer er ikke flere systemer.

## nemesis og den iatrogene sygdom

Illichs syn på moderne lægeviden­ skab og hvordan mødet mellem patienten og den moderne læge udspiller sig, kan opsummeres i følgende citat, der også forbinder sproget til sygdommen:

I perioden før sygdom udelukken­ de blev opfattet som en biologisk eller opførselsrelateret unormali­ tet, kunne den syge person stadig regne med at se en refleksion af sin lidelse i lægens øjne og en vis accept af sin eksistens' eneståen­ de karakter. I dag bliver hans blik mødt af en biologisk bogholder, der kun er optaget af beregning af input og output. Hans sygdom tages fra ham og gøres til en insti­ tutionel foretagelse. Hans tilstand bliver  fortolket  ud  fra  abstrakte regler  og  gengivet  til  ham  i  et sprog, han ikke forstår. Han hører om fremmede dele af sin krop som lægen bekæmper, men kun i det omfang det er nødvendigt for at sikre at han føjer sig behandlin­ gen. Sproget bliver overtaget af læ­ gerne, og den syge person fratages meningsfyldte udsagn om sin egen lidelse, som kun forstærkes af den sproglige mystificering. (62)

Illichs tese er altså, at den moder­ ne medicin er blevet skadelig, og at den i sit én­øjede fokus på krop­ pen som biologisk maskine ender med at fremmedgøre den syge fra egen sygdom, krop og eksistens. Han studerer disse skadevirknin­ ger,  denne medicinske nemesis, på  tre  niveauer:  klinisk,  social og  kulturelt.  Den  kliniske iatrogenese er den, som denne artikel åbnede med: skade lægerne gør direkte gennem fejlbehandlinger, overmedicinering, gennem hospi­ talsinfektioner,  systemiske  fejl, fejldiagnostisering, og så videre. Illich  gør  opmærksom  på,  at  vi tilgiver mange af disse problemer, fordi vi har købt en historie om, at lægevidenskaben i slutningen af 1800­tallet og starten af det 20. år­ hundrede reddede os fra de epide­ mier, der før var den største trussel mod sundheden. Men kigger man efter i statistikkerne, argumente­ rer Illich, så var langt de fleste epi­ demiske sygdomme aftagende før lægevidenskaben kunne forklare og  behandle  dem.  Tuberkulose stod for 7 ud af 100 dødsfald i New York i 1812, og da Robert Koch fandt bakterien bag sygdommen, i 1882 var antallet nede på 3,7 ud af 100. Og  da  de  første  sanatorier  blev oprettet i 1910, var raten nede på 1,8 ud af 100. Kolera, dysenteri og tyfus viser samme mønstre. Bed­ re ernæring, bedre levestandarder, bedre kloakering, bedre hygiejne. Ikke lægevidenskab. Ikke at læge­ videnskaben ikke gjorde mange vigtige ting - den anbefalede præ­ vention, udviklede vaccinationer, og naturligvis antibiotika til visse infektioner - men i det store hele var det sæbe, vand, kloakrør, og mad, der gjorde forskellen. Men vi blev solgt historien, siger Illich, og er langsomt blevet tilvænnet en medicinsk tænkning i alle aspekter af sygdom og sundhed. Argumen­ tet er altså, at langt de fleste sund­ hedsproblemer, udover enkeltstå­ ende gennembrud som antibiotika og vacciner, ordnes gennem socia­ le foranstaltninger, ikke gennem mere medicin.

I  et  nutidigt perspektiv bør det fremhæves, at klinisk påført sygdom og død faktisk ikke er en statistisk anomali.  I en artikel fra 2016 beregnede forskere fra Johns Hopkins University, at lægefejl altså 'death from medical care itself' , som det kaldes - er den tredje­stør­ ste dødsårsag i USA, kun overgået af  hjertelidelser  og  cancer. 2   Antallet af dødsfald bliver i studiet anslået til omkring 250.000 hvert år, måske helt op til 400.000. Det er en betragtelig statistisk usikker­ hed, men det skyldes, bemærker forskerne, at det er et tal, der er svært at måle helt nøjagtigt, for 'lægefejl'  er  ikke  en  kategori  på amerikanske dødsattester.  Hver dødsattest skal udfyldes med en dødsårsag, der er opskrevet i den såkaldte International Classification of Disease (ICD), der ikke har en ka­ tegori for menneskelige og syste­ miske fejl i behandlinger. Lægefejl er ikke en sygdom, og derfor ikke at finde i klassifikationen. Lignen­ de tal for Danmark er tilsvarende svære at få på plads, men Dansk Selskab  for  Patientsikkerhed har tidligere vurderet at mellem 1.200­3.000 dør hvert år pga. læ­ gefejl ved indlæggelser på danske hospitaler, betydeligt flere end for eksempel de ca. 200 mennesker der dør i trafikken i Danmark om året. Det er en bemærkelsesværdig statistik, mest fordi de fleste af os nok forestiller os egentlige læge­ fejl som mere enlige svaler. Men i grunden ikke så mærkelig, af fle­ re årsager. Kroppen er kompleks, sygdomme skifter, sundhedssyste­ met er omfangsrigt. Mængden af behandlinger og indgreb er enorm, grænserne  for  hvor  lang  tid  og hvor  meget  den  enkelte  patient bliver behandlet er vidtrækkende, både på hospitalet og i samfundet generelt.  Jo  mere  kompliceret et system er, jo sværere er det at kontrollere de variabler, der kan medføre uforsætlige fejl, på trods af  de  bedste  intentioner  om  det modsatte.

2 Martin  A.  Makary  og  Michael Daniel: 'Medical error-the third leading cause of death in the US', British Medical Journal (2016).

Derudover, argumenterer Il­ lich, så har den kliniske iatrogene lidelse  desuden  radikalt  ændret karakter i den moderne lægeviden­ skab. Læger har altid lavet fejl, som han skriver; inkompetence, arro­ gance, råhed, grådighed og kynis­ me har altid fulgt med forsøgene på  at  forsvare  os  mod  sygdom. Men i den moderne, teknokratiske medicin er lægen i højere grad en 'tekniker, der applicerer tekniske regler på en patientgruppe,' (s. 9) end en praktiker, der behandler mennesker, han kender. Det giver fejlbehandling en anonym, 'næ­ sten respektabel' status, et tilfæl­ digt og forbigående nedbrud, der tilskrives den enkelte behandler snarere end systemet; tværtimod bliver det ofte et argument for at styrke systemet med mere kontrol og mere teknik, snarere end at se på forvalternes menneskelige om­ stændigheder. I takt med at diag­ nose og behandling bliver uper­ sonlig og teknisk, skriver Illich, så transformeres fejlbehandling fra et etisk til et teknisk problem.

Den sociale iatrogenese består af mange lag - det er blandt andet, når et medicinsk bureaukrati ska­ ber stress og afmagt ved at være både afvisende og afhængigheds­ skabende på én gang; det er, når systemet  skaber  nye,  skadelige afhængigheder; når vores smerte­ tærskel  bliver  sænket  gennem konstant  symptomafhjælpning. Det er, når sundhedspleje bliver en standardiseret størrelse, ens for alle, uanset behov og omstændig­ heder. Det er, når selvpleje og pa­ tientens egne valg bliver et poten­ tielt problem. Og det er især, når al lidelse bliver 'hospitaliseret' og vores hjem ikke længere kan bære fødsler, sygdom og død; det er når lidelse, sorg og helbredelse kun må finde sted inden for en veldefineret patientrolle. Man ser det også, si­ ger Illich - og jeg gentager lige, at vi er i 1975 her - i de omsiggribende forsøg på at diagnosticere sygdom, før den opstår. De evige screenin­ ger bekræfter folk i, at de er ma­ skiner, der jævnligt skal tilbage til fabrikken for at blive tjekket igen­ nem, og på den måde kommer der en stiltiende accept af samfundets forbrug af sundhedssystemet. Men derudover giver screeningerne, de tidlige diagnoser, de præ­patolo­ giske symptomer, risikoberegnin­ gerne et stadig stigende stressni­ veau og afmagt. Som han skriver:

Diagnoser intensiverer stress, de­ finerer uarbejdsdygtighed, påfører inaktivitet, og fokuserer patientens ængstelse væk fra heling, og i stedet mod usikkerhed og en afhængighed af fremtidige medicinske opdagel­ se; alt sammen noget, der fører til tab af autonomi og selvbestemmel­ se […] Når et samfund organiserer en forebyggende sygdomsjagt, gi­ ver den epidemiske proportioner til diagnoserne. Når den terapeutiske kultur triumferer, bliver den almin­ delige raske persons uafhængighed en utålelig afvigelse. (33)

Den raske persons uafhængighed, altså  retten  til  selvbestemmelse og egen fortolkning af sygdom og sundhed, bliver et systemisk pro­ blem, en afvigelse fra den særlige patologiske tænkning, der domi­ nerer det medicinske system. Det medicinske system får så meget tyngdekraft,  at  det  kan  trække mennesker, der i tidligere perio­ der aldrig ville blive betragtet som syge, ind i sit kredsløb; flere, der skal behandles tidligere, med mere medicin, for tilstande, som måske kan føre til sygdom.

Det er også denne form for social iatrogenese , der gør at man i stigende grad ser farmaceutiske midler i almindelige menneskers dagligdag. Illich bebrejder ikke den farmaceutiske industri som sådan, men mere de underliggende struk­ turer, den medicinske tyngdekraft, der gør det muligt at sælge mere og mere medicin. Det er omsonst at  bebrejde  medicinalindustri­ en for overforbruget af medicin, konstaterer Illich; det svarer til at bebrejde mafiaen, at folk misbru­ ger ulovlige rusmidler. Det under­ liggende mønster, der fører til det gigantiske forbrug af medicin, vi ser i vores samfund, er i optime­ ringens ånd, og er understøttet af en forestilling om at teknologi kan forandre både natur og menneske efter ønske. Pencillin og DDT bli­ ver således, skriver Illich, betragtet som hors d'oeuvres, der leder op til en festmiddag, hvor alt er muligt og alt er tilgængeligt; og han afslut­ ter syrligt 'sygdommene, der føl­ ger med hver ret af ny mirakelkost, håndteres ved at servere endnu en omgang medikamenter.' (24)

Den  sociale iatrogenese er således resultatet af det Illich kal­ der et 'radikalt monopol', noget der opstår, når en teknologi ikke bare dominerer et marked, men ender med at forme verden rundt om den. Illich bruger blandt andet bilen som eksempel på en sådan teknologi, der ikke længere bare er et middel til at komme fra a til b, men som er endt med at spille en afgørende rolle i hvordan vores byer bliver bygget, hvordan vores arbejdsliv udformer sig, hvordan fossilt  brændstof  bliver  brugt, hvordan  offentlig  infrastruktur bliver prioriteret, og så videre. For Illich har lægevidenskaben, dens institutioner og redskaber tilsva­ rende åbnet en samfundsmæssig tyngdekraft, som er i stand til at forme selv vores fysiologi.

Ud over den kliniske og den sociale iatrogene sygdom, så læg­ ger Illich især vægt på den tredje og sidste form, nemlig den kultu­ relle skade, som lægevidenskaben ifølge Illich har udrettet. Kulturel iatrogen sygdom er grundlæggen­ de,  når  det  medicinske  system dræner folks vilje og evner til at håndtere deres virkelighed. Den medicinske system fungerer som et moralsk bud om at bekæmpe al lidelse, bag hvilket ligger en indu­ striel og teknologisk udvidelse af dets eget råderum og virkemidler. Det er sådan, og her er Illich frem­ me ved et af kernepunkterne i sin kritik,  at  det  medicinske system underminerer individets evne til at se sin virkelighed i øjnene, til at udtrykke sine egne værdier, og til med ro og værdighed at acceptere sit eget uomgængelige forfald og død. Døden kommer efter os alle; det vigtige er, hvordan vi kommer den i møde ­ lidelsens kunst er dø­ ende, siger Illich. Tidligere tiders kulturelle og sociale redskaber til at håndtere vores eksistens er ble­ vet frarøvet os af et teknokratisk sy­ stem. Lidelse, helbredelse og død grundlæggende sociale, kulturelle og sproglige størrelser - er blevet til institutionelle problemer.

Illich  bruger  blandt  andet smerte som eksempel på, hvordan lægevidenskaben har koloniseret og overtaget noget, der tidligere havde eksistentiel betydning, og i stedet gjort det til et teknisk pro­ blem, der skal løses. Vi bliver, som han skriver, gjort til væsner, der skal pakkes ind og hives ud af vores kropslige virkelighed. Som han æt­ sende bemærker: 'Mennesker af­ lærer sig accepten af lidelsen som en uundgåelig del af deres bevidste omgang med og håndtering af vir­ keligheden, og lærer i stedet at for­ tolke hver lille smerte som en indi­ kation på deres behov for at blive passet og plejet.' (46) Et kulturelt system kan gøre smerte håndter­ bart  ved  at  fortolke  og  forklare dens nødvendighed, hvorimod et system, der kun betragter smerte som et teknisk problem, kun kan se al smerte som uacceptabel. I sid­ ste ende gør det, i Illichs optik, os til svagere, mindre mennesker, der er underlagt en konstant anæstesi på alle planer. Vi oplever mindre, føler mindre, beklager os over alt.

For Illich bunder problemer­ ne i forestillingen om kroppen som en maskine, hvor krop og sjæl er ab­ solut adskilt. Smerte, i denne optik, er bare et selvforsvarssignal om, at dets mekaniske integritet er truet. Den har ingen eksistentiel betyd­ ning, det er bare ledninger, der sen­ der signaler. Og derfor giver det god mening at lukke dem ned og jage dem væk. 'I denne sammenhæng,', skriver han 'virker det nu rationelt at flygte fra smerten snarere end at møde den ansigt til ansigt, selvom det betyder et tab af en intens fø­ lelse af at være i live [ aliveness ]. Det virker nu fornuftigt at eliminere smerte, selvom det betyder et tab af uafhængighed. Det virker nu oplyst at nægte legitimitet til alle ikke­tek­ niske omstændigheder, som smerte bringer op, selvom det omdanner patienten til et husdyr.' (46) Vi bli­ ver hus­ eller kæledyr - eller måske rettere forsøgsdyr - i det medicin­ ske system. Smerte kan ikke længe­ re betyde noget eller lære os noget, hvis vi kæmper med alle vores tek­ nologiske midler for at undgå den. Og kampen mod den efterlader os med et tomrum: 'det efterlader et spor  af  rædsel,  uden  mening  og uden spørgsmål,' (53) som Illich skriver. Den nye smerteløse virke­ lighed, der har afløst kampen for at lide med værdighed, er kunstig, uigennemsigtig, afpersonaliseret vedligeholdelse. 'I stigende grad omdanner forsøgene på at fjerne smerten mennesker til ufølende vidner til deres eget gradvise indre forfald.' (53) Det er anekdotisk værd at bemærke, at Illich selv havde et nært forhold til smerte; gennem de sidste 20 år af sit liv havde han et stor tumor i ansigtet. Den er synlig på flere senere fotografier af ham.

I kampen mod smerten fin­ der Illich også et eksempel på den sproglige skade som han mener, at  medikaliseringen  påfører  os.

Historisk  set  har  opfattelsen  af smerte ændret karakter markant. Først og fremmest er fysisk smer­ te blevet adskilt fra andre former for menneskelig lidelse som sorg, skam, skyld, afmagt, frygt, sult, ubehag og svækkelse. Forestillin­ gen om smerten som et separat, ikke­eksistentiel, mekanisk signal er, argumenterer Illich med hen­ visning til en række historiske og antropologiske værker om smer­ ten,  historisk  uden  fortilfælde. I den udvikling er vi gået glip af, siger Illich, at smerte altid inde­ holder spørgsmål. Uanset om man selv er i smerte eller ser en anden udvise tegn på smerte, så er smer­ ten tegn på noget ubesvaret. Den referer til noget uafsluttet, noget åbent:

Hvad  er  der  galt?  Hvor  meget længere? Hvorfor må jeg / bør jeg / skal jeg / kan jeg lide? Hvorfor eksisterer  denne  form  for  ond­ skab og hvorfor rammer den mig? De betragtere, der er blinde over for dette refererende aspekt ved smerte har bare tillærte reflekser at handle ud fra. De studerer en prøvekanin, ikke et menneske. (54)

Med andre ord, så uddanner læge­ videnskaben lægen til kun at foku­ sere på de aspekter af smerten, der kan rummes i en mekanisk logik, og som er den del af smerten, der kan behandles og måles udefra. Patienten lærer ikke at sætte ord på og finde mening i sin smerte, måske endda tværtimod. Ligesom lægen lærer at rydde sit sprog for betydninger, der ikke kan rummes i en biomedicinsk logik, så afhol­ des patienten fra at artikulere sin smerte uden for den samme logik. Det er sådan, at medikaliseringen gradvist har taget både smerten og sproget fra os.

## hvad vil du spørge døden om?

Der er meget mere at sige om Il­ lich og Medical Nemesis . Det er en utilpasset og uafklaret bog, der rej­ ser nogle spørgsmål, vi i stigende grad bliver nødt til at konfrontere direkte: Hvor meget medicin er for meget? Hvad gør vi ved det radika­ le monopol, som lægevidenskaben har opnået, og som fanger både behandler og patient i sin tyngde­ kraft? Illich tvinger os til at spørge, om ikke det moderne samfund ud fra en optimeringslogik ender med at frarøve folk evnen til at handle og styre deres eget liv, med sygdom, ulykke,  forarmelse,  fornedrelse og afmagt til følge. Illichs kritik af den moderne optimeringslogik er grundlæggende, at den kommer opretholdelsen af selve systemet til gode, ikke de mennesker, det er blevet sat i verden for at hjælpe. Medical Nemesis er et harmdirren­ de et udfald mod hele det system, vi  lever  i,  formuleret  på  et  tids­ punkt, hvor dets altomfattende og uomgængelige karakter mere var til diskussion - kapitalismen stod ikke med den opgivende selvfølge­ lighed, den har i dag, hvor det ofte, som Fredric Jameson har skrevet, er lettere at forestille sig verdens ende end kapitalismens. Medical Nemesis er, ligesom Illichs øvrige værker, et langt udfald mod et sy­ stem, der producerer det modsatte af det, det siger. Den medicinske nemesis, som titlen refererer til, skal  forstås  i  ordets  oprindelige græske betydning, altså som straf for hybris - den straf som guderne giver til mennesker, der forsøger at opnå gudernes evner. Medikalise­ ringen og den medicinske neme­ sis kan altså aldrig bekæmpes med mere teknologi, mere videnskab, mere teknokratisk kontrol. Ivan Illich står for 40 år siden og råber til os: De har taget sygdommen fra dig! De taget smerten fra dig! De har taget døden fra dig! Eller mere præcist: lægevidenskaben har fra­ røvet os vores evner til at håndtere og fylde vores egen mening, vores eget sprog, i vores smerte, sygdom og død. Hvis vi skal have det tilba­ ge, skal vi lære at tage vare på os selv og hinanden. Og vel at mærke gøre det uden det gigantiske me­ dicinske kompleks, hvis logikker og redskaber har, via sit radikale monopol på udsagn om krop og sygdom, opslugt og udvisket tidli­ gere kulturelle redskaber.

Med andre ord: I Illichs op­ tik er menneskelig skrøbelighed, at vi bliver syge, dør, bliver gamle, mister kræfter, mister vores foræl­ dre, venner og børn, uundgåeligt og uomgængeligt. At bekæmpe det ud over en vis grænse, er hybris. Og de iatrogene sygdomme og lidel­ ser, er nemesis. Det er straffen for konstant at lede efter teknoviden­ skabelige løsninger på problemer, der fundamentalt set er sociale stress, angst, livsstilssygdomme, overvægt, og så videre - eller eksi­ stentielle - smerte, lidelse, sorg, og så videre. Den professionaliserede og  institutionaliserede  medicin tvinger os over i rollen som passi­ ve tilskuere til vores egen sygdom og sundhed, og efterlader os uden sprog til at artikulere deres egen selvstændige stillingtagen til  de spørgsmål som smerten, sygdom­ men og døden rejser for os alle, før eller senere. Uanset om man er enig eller uenig i det billede af den medicinske  nemesis,  som  Illich tegner, så byder den os at tænke over, om det ikke er værd at kultive­ re evnen og sproget til at tale med sygdommen og døden. At spørge,

## hvad vil du mig? Hvad betyder du for mig? ·

Denne tekst er en let redigeret udgave af en tekst, der originalt udkom i udstil­ lingskataloget Vandrejournal der blev ud­ givet i 2019 i forbindelse med udstillingen Sproghospitalet på Sorø Kunstmuseum. Sproghospitalet blev udviklet og initieret af Morten Søndergaard og Sorø Kunst­ museum i tæt dialog med udstillingens scenograf Annesofie Becker, samt mu­ seumsinspektør Helle Brøns.