Demografi og triage af børn med akutte mavesmerter
Tidsskrift: akut ()

## Vol. 2 - Nummer 4

| Etableret 2017                                                   | Juni 2019                                                        |   Tidsskrift.dk/akut/ |
|------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------|-----------------------|
| KVALITETOGUDVIKLING                                              | KVALITETOGUDVIKLING                                              |                    56 |
| DEMOGRAFI OG TRIAGE AF BØRN MED AKUTTE MAVESMERTER               | DEMOGRAFI OG TRIAGE AF BØRN MED AKUTTE MAVESMERTER               |                    56 |
| ALKOHOL OG ABSTINENSER P Å AKUTAFDELINGEN - GØR VI DET GODT NOK? | ALKOHOL OG ABSTINENSER P Å AKUTAFDELINGEN - GØR VI DET GODT NOK? |                    62 |
| ABSTRACTFRAAKUTUDDANNELSEN                                       | ABSTRACTFRAAKUTUDDANNELSEN                                       |                    71 |
| AFBRYDELSER OG FORSTYRRELSE P Å EN AKUTAFDELING                  | AFBRYDELSER OG FORSTYRRELSE P Å EN AKUTAFDELING                  |                    71 |
| CASEREPORT                                                       |                                                                  |                    73 |
| AKUT NYREINFARKT: EN SJÆLDEN Å RSAG TIL AKUT ABDOMEN             | AKUT NYREINFARKT: EN SJÆLDEN Å RSAG TIL AKUT ABDOMEN             |                    73 |

## 2019 Vol. 2 Kvalitet og udvikling

Thomas Purup Læge, Aarhus Universitetshospital Jette Møller Ahrensberg

Forskningsansvarlig overlæge, Ph.d. Fælles AKUT Afdeling, Aarhus Universitetshospotal

## Lone Nikolajsen

Lærestolsprofessor i anæstesi, Aarhus Universitet

## Nøgleord

Børn

Akutte mavesmerter Demografi Triage DEPT

Kontaktinformation e-mail: purup.thomas@gmail.com

## Introduktion

Mavesmerter er hos børn en hyppig årsag til lægelig kontakt. Akutte mavesmerter kan være et symptom på  en  lang  række  sygdomstilstande  -  funktionelle, kirurgiske og medicinske. Selvom de fleste mavesmerter går over af sig selv, kan mavesmerter i nogle tilfælde være forårsaget af en række potentielt livstruende sygdomme (fx appendicitis, ileus, testisog ovarietorsion m.v.). Appendicitis forekommer hyppigt og kan være alvorligt [1,2].

Akutmodtagelsen er kendetegnet ved et stort patientflow, hvorfor man har udviklet triagesystemer, der  kan  prioritere  hastegraden  af  behandlingen  for den enkelte patient. I de fleste danske

## Kvalitet og udvikling

## Demografi og triage af børn med akutte mavesmerter

## Abstract

Formålet  med  dette  studie  var  primært  at  beskrive  populationen  af  børn  med mavesmerter i de danske akutmodtagelser. Det sekundære formål var at undersøge, om det danske triagesystem viser en tendens til at kunne detektere, hvem der har potentielt livstruende sygdomme (PLS - appendicitis anvendt som indikator), eller omvendt udelukke, hvem der ikke har.

Data  for  alle  børn  med  'mave-  og  flankesmerter'  i  skadestuen  på  Aarhus Universitetshospital  (AUH)  i  2017  er  inkluderet  i  dette  retroperspektive  kohortestudie. Børnene kategoriseres efter en række karakteristika (alder, køn mv.), og der er vist grafer over triagefordelingen for hver gruppe.

276 børn er inkluderet. Medianalderen var 12 år, med 46% drenge og 54% piger. De fleste havde stærke smerter (239 patienter; 87%) og 90 børn (33%) havde påvirkede vital-parametre. 148 børn (66%) fik en uspecifik diagnose, mens 94 børn (34%) fik en specifik. Appendicitis blev fundet i alle triagekategorier.

Data viser en tendens til, at en lav triagescore ikke udelukker PLS (som appendicitis). Det kan sammenfattes, at børn med mavesmerter præsenterer sig meget forskelligt, og at vitalparametrene ved ankomst ikke altid afspejler alvorligheden af den tilstand, som barnet indlægges med.

akutmodtagelser  benyttes  'The  Danish  Emergency Process  Triage  (DEPT)  system'.  Data  vedrørende triage dokumenteres i patienternes journal.

Sammenhængen mellem  triagegrad  og  risikoen  for alvorlig sygdom, hvis et barn kommer ind med akutte mavesmerter, er så vidt vides aldrig undersøgt.

Formålet med studiet er derfor, at:

- 1) Beskrive populationen af børn med akutte mavesmerter  på  Aarhus  Universitetshospital  (AUH).
- 2)  Vurdere  om  DEPT  systemet  viser  tendens  til  at kunne detektere, hvem der har potentielt

livstruende  sygdomme (appendicitis som mål), eller omvendt udelukke, hvem der ikke har.

## DANSK TIDSSKRIFT - FOR AKUTMEDICIN The Danish Emergency Process Triage (DEPT) system Farve Score Beskrivelse Upåvirket. Mindre skader. Reevaluering efter 240 min. blå 5

grøn

gul

orange

rød

4

## Metode

Studiet er et observationelt, retrospektivt kohortestudie.  Vi  inkluderede  alle  børn  (0-18  år) kategoriseret  efter  DEPT  kontaktkort  33  'Mave-  og flankesymptomer' i akutmodtagelsen på AUH  i perioden 1. januar 2017 til 31. december 2017. Kun den initiale kontakt med akutmodtagelsen indgik i den overordnede  databehandling.  Følgende  data  blev samlet  for hver patient.: triagescore, triagefarve, alder, køn, temperatur (ved ankomst) samt udskrivningsdiagnose. Triageværdierne er indsamlet prospektivt  af  sygeplejersker,  og  data  til  studiet  er udtrukket elektronisk retrospektivt. Da temperatur er den mindst påvirkelige vitalparameter (VP) af alder og har kendt sammenhæng med appendicitis, er temperaturen udvalgt til videre analyser i studiet. 1

## The  Danish  Emergency  Process  Triage  (DEPT) :

DEPT består af 50 elektroniske kontaktkort (fx 'maveog flankesymptomer', 'allergiske symptomer' m.v.). Alle  patienter  (både  børn  og  voksne)  triageres  af sygeplejersker vha. disse kort ved ankomst til akutmodtagelsen. Alt efter symptomer og VP gives en farve og en pointscore (tabel 1.1).

Des højere triageprioritet, desto hurtigere skal patienten tilses af en læge eller revurderes af sygeplejerske.  Herudover  findes  6  specialkort  (fx 'vitalparametre' og 'smertevurdering'), som kan øge triagescoren yderligere. Da normalværdier for VP er aldersbestemt, er det specifikke VP triagekort inddelt i aldersgrupper. Sygeplejersker kan øge triageværdien  når  som  helst,  men  kun  læger  kan nedtriagere.

## Hvad har vi lært?

## Hvad ved vi:

Børn med akutte mavesmerter ses hyppigt i de danske skadestuer.

Hvad tilføjer denne artikel til vores viden?: En nærmere beskrivelse af populationen af børn med mavesmerter samt en vurdering af, om triagering ud fra the Danish Emergency Department Triage (DEPT) system viser tendens til at kunne detektere hvem der har potentielt livstruende tilstande.

## Perspektivering

Viden om demografien af børn med akutte mavesmerter gør os bedre rustet til at modtage disse patienter i akutmodtagelsen. Desuden viser data fra dette studie en tendens til, at en lav triagescore ikke udelukker potentielt livstruende tilstande, hvilket må huskes i den kliniske hverdag.

Tabel 1.1: Beskrivelse af hver kategori i DEPT-systemet ift. kort 33. Blå kategori indgår kun i udvalgte triagekort.

Accepteret til publikation: 02-04-2019

Dansk Tidsskrift for Akutmedicin, 2019, Vol. 2, s. 56-61

Databehandling : Først blev en liste udtrukket elektronisk over alle børn med maveog flankesymptomer.  Ud  fra  CPR-nummer  blev  alle kontakter, som var genhenvendelser ekskluderet, så kun data fra unikke patienter blev inkluderet i databehandlingen. Alle data er behandlet i Microsoft Excel  og  beregnet  vha.  online  statistikprogrammer [4]. Patienterne blev beskrevet ud fra følgende kategorier:  alder  (fordelt  på  hvert  alderstrin  fra  018år),  køn  (ud  fra  CPR-nummer),  patienter  med specifik vs. uspecifik diagnose, temperatur ( ≥ 38°C = febril/&lt;38°C = afebril) samt triageværdier.

Udskrivelsesdiagnoserne  er  manuelt  vurderet  som enten specifikke (klar sammenhæng mellem årsag og symptomer,  fx  'appendicitis')  eller  uspecifikke  (fx 'andre eller ikke specificerede mavesmerter', 'akutte mavesmerter' m.v.). Opdelingen blev udført af forfatteren (TP) med udgangspunkt i lignende studier og lærebøger om akutte pædiatriske tilstande [1,510]. Herefter blev hver gruppe inddelt efter triagescore, således at triagefordelingen kunne sammenlignes på tværs af de forskellige karakteristika.

For  at  visualisere  fordelingen  af  triageværdier,  blev grafer over triagefordelingen fremstillet og sammenlignet  specifikt  med  alder,  køn,  specifik/ uspecifik diagnose, temperatur og patienter diagnosticeret med appendicitis. Signifikante forskelle blev evalueret med chi-i-anden test, med Pværdier &lt; 0,05 defineret som signifikant. Alle data er angivet i antal patienter (%).

## Resultater

I alt modtog akutmodtagelsen 41.113 patienter i 2017 og heriblandt var 8.473 børn [3]. 329 børn blev indlagt

Dansk Tidsskrift for Akutmedicin, 2019, Vol. 2, s. 56-61

og fik triagekortet 'mave- og flankesymptomer'. Efter frasortering af gen-henvendere blev 276 unikke børn inkluderet i studiet (0.7% af al kontakt i akutmodtagelsen og 3% af al kontakt med børn). I alt fandt man 53 gen-henvendelser fordelt på 40 patienter (15%).

Demografi :  Medianalderen  for  populationen  var  12 år, og 17-årige udgjorde den største kontaktgruppe (38 pt. ~14%). Der ses et stigende antal kontakter i takt med alderen frem mod 18 år. Der var flere piger (148  pt.  ~54%)  end  drenge  (128  pt.  ~46%)  og  78 patienter (31%) var febrile.

Samlet fik 148 børn (66%) en uspecifik diagnose ved udskrivelse, mens 94 børn (34%) fik en specifik.

De 3 hyppigste  udskrivningsdiagnoser  var:  DR  100 'Akutte mavesmerter' (85 pt. ~31%); DR104 'Andre eller ikke specificerede mavesmerter' (43 pt. ~16%); og  DK352/353/358/379  'Appendicitis'  -  alle  typer kombineret,  fx  uden  nærmere  specifikation,  med peritonitis, gangræn osv. (42 pt. ~15%).

Samlede karakteristika for studiepopulationen fremgår af tabel 2.

Triageværdi : Flest patienter havde gul triage (149 pt. ~54%),  efterfulgt  af  orange  (90  pt.  ~33%),  mens færrest havde grøn (35 pt. ~13%) og rød triage (2 pt. ~0.7%) (figur 1.1).

Fordelingen af triageværdier var hverken påvirket af alder, køn, specifik/uspecifik diagnose eller bekræftet appendicitis.  Blandt  børn  med  feber  var  der  en signifikant anderledes triagefordeling, med en større fordeling af børn i den orange triagegruppe (P=0.03) (Figur 1.1).

## DANSK TIDSSKRIFT - FOR AKUTMEDICIN Triage fordeling - forskellige grupper 60

50

40

30

20

10

## Diskussion

Data  fra  dette  studie  viser,  at  akutte  mavesmerter blandt børn er en hyppig præsentation i akutmodtagelsen.

Prævalensen  af  akutte  mavesmerter  blandt  børn  i dette  studie  (3%)  var  lavere  end  i  andre  lignende studier.  Amerikanske  og  græske  studier  fandt  en prævalens  på  6-9%  [5,  7,  9].  Denne  forskel  kan formentlig forklares ved, at en stor del af patienterne i  Danmark  ses  i  almen  praksis  og  dermed  aldrig henvises til akutmodtagelsen.

Data  i  studiet  kunne  ikke  påvise  en  sammenhæng mellem triageværdi og sandsynlighed for at have en potentielt  livstruende  sygdom  (appendicitis  anvendt som indikator). For endeligt at kunne vurdere triagesystemets prognostiske værdi generelt ift. indlæggelse og livstruende tilstande, er der behov for undersøgelse af en større studiepopulation. Desuden kræves  en  beregning af sensitivitet, specificitet, negativ og positiv prædiktiv værdi. Akut appendicitis blev fundet i alle fire triagekategorier, med en identisk fordeling  sammenlignet  med  den  samlede  kohorte. Det  vil  sige,  at  en  lav  triageværdi  ikke  udelukker potentielt livstruende sygdomme, hvilket må huskes i den kliniske hverdag. Kun feber havde en signifikant Samlet triage fordeling Triage drenge

· Triage piger

anderledes triagefordelingen med flere i den orange kategori sammenlignet med de øvrige grupper og den samlede kohorte. Idet feber indgår som en parameter for  at  rykke  fra  gul  til  orange,  var  denne  fordeling forventet. · Triage feber

Alle  data  fra  dette  studie  er  samlet  fra  en  enkelt akutmodtagelse, hvilket styrker validiteten af dataindsamlingen, da alle parametre er indsamlet af det samme personale. Studiet er dog begrænset til viden om total triagescore, vitalparametre og simple karakteristika af studiepopulationen (alder, køn m.v.).

Selve triagescoren er en samlet værdi af symptomer, vitalparametre og smerteforhold. Det fremgår således ikke af studiets data, hvilke parametre der har ført til den  aktuelle  triagescore.  For  bedre  forståelse  må man se nærmere på disse forhold i fremtidige studier. Desuden bygger inklusionen af patienter udelukkende  på  DEPT  triagekort  33  'Mave-  og flankesymptomer'. Dette kan have medført selektionsbias. Valget af triagekort vurderes af sygeplejersker,  og  man  kan  derfor  forestille  sig,  at patienter  med  et  'hovedsymptom'  som  ikke  er mavesmerter, vil få et andet triagekort. Eksempelvis vil  barnet  med  kvalme,  opkast,  diarré  og  kun  lette mavesmerter, blive tildelt triagekortet 'kvalme, opkast, diarré'. Dermed ses et overlap mellem DEPTkortene. Alle de førnævnte symptomer er samtidigt en klassisk præsentation af appendicitis, hvorfor incidensen  af  appendicitis,  fundet  i  dette  studie (15%), reelt kan være endnu højere i akutmodtagelsen.

Figur 1.1: Den procentvise fordeling af triagekategori for hele kohorten, køn, specifik/uspecifik diagnose, udskrivningsforløb, appendicitis og feber. Figuren viser fuldstændig ens fordeling, fraset feber som har signifikant flere i den orange triagegruppe.

Hvad angår analysen af diagnoserne, er resultatet i dette studie påvirket af, at fordelingen af specifikke og uspecifikke diagnoser blev manuelt opdelt. Incidensen  for  de  specifikke  diagnoser  afhænger desuden  af  de  tildelte  diagnosekoder,  hvilke  ikke nødvendigvis afspejler patologien bag mavesmerterne eller er en garanti for den rigtige diagnose. Eksempelvis  finder  et  studie  fra  Texas  [8],  at  30% initialt  blev  diagnosticeret  med  appendicitis,  mens det  kun  blev  bekræftet  hos  7%  efter  operation. Slutteligt  vil  nogle  'potentielt  livstruende  tilstande' spontant  bedres  og  dermed  ende  i  gruppen  af uspecifikke tilstande.

Selvom DEPT systemet, ud fra  data  i  dette  studie, ikke synes at give specifikke prognostiske oplysninger om diagnose og videre forløb, eller hvem der har 'potentielt livstruende sygdomme',  har DEPT den  fordel,  at  patientens  primære  problemstilling fremhæves,  hvilket  frembyder  muligheden  for  tidlig evaluering af differential-diagnoser for lægen.

## Konklusion

Samlet ses en tendens til et øget antal kontakter med mavesmerter i takt med stigende alder frem mod 18 år. Der ses lidt flere piger end drenge og en tredjedel havde  feber.  Efter  endelig  diagnose  og  behandling går  to  tredjedele  fra  afdelingen  med  en  uspecifik diagnose. DEPT har fortsat stor værdi i prioriteringen af hastegraden af behandling for den enkelte patient samt i differentialdiagnostisk  øjemed.  Data  viser  en tendens  til,  at  en  lav  triagescore  ikke  udelukker potentielt livstruende tilstande (som appendicitis). Det kan altså  sammenfattes, at børn med mavesmerter præsenterer sig meget forskelligt, og at vitalparametrene  ved  ankomst  ikke  altid  afspejler alvorligheden af den tilstand, som barnet indlægges med.

## Referencer

1. Reust C.E, Williams A. 2016 'Acute Abdominal Pain in Children'. American Family Physician, vol. 93, no. 10.
2. Simpson E.T., Smith A. 1996. 'The management of acute abdominal pain in children'. J. Paediatr. Child Health, vol. 32, pp. 110-112.
3. Personal communication, Karen Vestergaard Andersen, Aarhus University.
4. 'Medcalc - easy-to-use statistical software'. 2018. MedCalc Software bvba. See:
5. https://www.medcalc.org/calc/comparison\_of\_prop ortions.php. [Access date 2017-04-11]
5. Balachandran B., Singhi S. et Lal S. 2013.
7. 'Emergency Management of Acute Abdomen in children'. Indian J Pedatr, vol. 80, no. 3, pp. 226234. DOI: 10.1007/s12098-013-0991-1
6. Nygaard U., Schmiegelow. 2016. 'Pædiatri'. FADL'S FORLAG, 2. Edition, chapter 9, pp. 188204. Translation from Lissauer, Tom and Clayden, Graham. 'Illustrated Textbook of Paediatrics'. Elsevier, 4. Edition 2012.
7. Tsalkidis et al. 2008. 'Acute abdomen in children due to extra-abdominal causes'. Pediatrics international, vol. 50, pp. 315-318. DOI:

10.1111/j.1442-200X.2008.02578.x

9. Loening-Baucke V, Swidsinski. 2007.
2. 'Constipation as Cause of Acute Abdominal Pain in Children'. J. Pediatrics, vol. 151, pp. 666-669. DOI: 10.1016/j.jpeds.2007.05.006
10. Reynolds S.L, Jaffe D.M. 1992. 'Diagnosing abdominal pain in a pediatric emergency department'. Pediatric Emergency Care, vol. 8, no. 3, pp. 126-128.

## 2019 Vol. 2 Kvalitet og udvikling

Heidi Hellerup Knudsen Sygeplejerske, Fælles Akutafdeling Aarhus Universitetshospital Louise May Svenningsen Sygeplejerske Aarhus Universitetshospital Helle Svenningsen Lektor, ph.d. Via University College, Aarhus

Nøgleord Abstinenser Akutafdeling Alkohol Audit

Kvalitetssikring

Kontaktinformation e-mail: heidiknudsen94@gmail.com

## Introduktion

I  Danmark  estimeres  det,  at  godt  500.000  har  et skadeligt alkoholforbrug (1), og det estimeres at ca. 15-20 % af indlagte patienter er alkoholafhængige (2). Man  ved,  at  dette  medfører  en  længere  og  mere kompliceret  indlæggelse.  Det  er  uvist,  hvor  mange patienter,  der  præcist  oplever  abstinenssymptomer under indlæggelse, men blandt dem, som indlægges til afrusning, ses alkoholabstinenser hos tæt på 90 % (3).  Ubehandlede  abstinenser  kan  have  alvorlige konsekvenser  for  patienten.  Tilstanden  kan  udvikle sig  til  kramper  og  delirium  tremens, der kan føre til varige cerebrale skader eller ende med død (4).

## Alkohol  og  abstinenser  på  akutafdelingen  -  gør  vi  det godt nok?

## Abstract

Baggrund : På akutafdelingen møder vi ofte patienter med et skadeligt alkoholforbrug. Behandlingen af deres abstinenser kan være kompliceret, og ikke ufarlig. Med baggrund i flere indberettede utilsigtede hændelser vedr. overdosering med Klopoxid, blev der i førsteforfatterens akutafdeling udarbejdet en instruks, der kunne støtte læger og sygeplejersker i behandling af alkoholabstinenser.

Formål :  Formålet med denne artikel er, at føre læseren igennem vores studie og tydeliggøre vigtige resultater. Desuden ønsker vi at inspirere til tværfaglig refleksion i egen klinisk praksis.

Metode :  Ved  hjælp  af  metodetriangulering  blev  data  fra  audit  af  10  konsekutive udvalgte  journaler  og  27  spørgeskemaer  udfyldt  af  afdelingens  sygeplejersker sammenholdt og analyseret vha. statistik og indholdsanalyse.

Resultat : Resultaterne viste tydelig diskrepans mellem sygeplejerskernes opfattelser af  egen  praksis  og  reel  klinisk  praksis.  Ingen  journaler  opfyldte  alle  de  målte indikatorer, og opfyldelsen af de enkelte indikatorer var meget  svingende. Sygeplejerskerne italesatte instruksen som tvetydig og mangelfuld på flere områder, men også som et vigtigt redskab i deres daglige arbejde.

Konklusion :  Behandling  af  abstinenser  hos  den  alkoholafhængige  patient  er vanskelig og var særdeles mangelfuld i de 10 analyserede journaler. Sygeplejerskerne opfattede primært instruksen positivt, men dette modsvarede ikke resultaterne fra auditten.

## Hvad har vi lært?

## Hvad ved vi:

90% af patienter, der indlægges til alkoholafrusning har alkoholabstinenser, som er vanskelige at behandle, hvilket kan få fatale konsekvenser for patienten.

Hvad tilføjer denne artikel til vores viden?: Et aktuelt billede af behandlingen af abstinenser i klinisk praksis, og viser forskelle mellem opfattelsen af egen og faktuel praksis.

## Perspektivering

Artiklen kan inspirere til kvalitetssikring af instrukser og inspirere til refleksion over egen praksis, samt pege på, hvordan abstinensbehandlingen kan forbedres.

Vores erfaring er dog også, at abstinensbehandling er vanskelig. Dette understøttes af indberettede utilsigtede  hændelser  til  Dansk  Patientsikkerhedsdatabase, hvor patienter efter akut abstinensbehandling  med  benzodiazepiner  (Chlordiazepoxid) får respirationsproblemer og bevidsthedspåvirkning, hvilket  i  et  enkelt  tilfælde  førte  til  dødsfald  hos  en alkoholabstinent patient (5).

En  særlig  udfordring  ved  akut  abstinensbehandling er,  at  patienten  skal  bringes  til  ro,  men  samtidigt monitoreres, så klopoxidoverdosering i form af hypoventilation, asfyxi, mydriatiske pupiller  mm. erkendes.  På  Aarhus  Universitetshospital  (AUH)  er der udarbejdet en instruks 'Behandling af patienter med alkoholbetingede abstinenser' med abstinensscoreskema og observationsog behandlingsvejledning (6) (appendix1).

Formålet med artiklen er derfor at undersøge i hvor høj grad instruksen anvendes, samt  sundhedspersonalets overvejelser vedr. instruksen, for derved at inspirere til refleksion over egen praksis.

## Metode

Data  blev  indsamlet  på  en  akutafdeling,  men  i  to forskellige afsnit (AKUT 1 og AKUT 2) på AUH i foråret 2018, efter samtykke fra afdelingsledelsen. Instruksen  blev  implementeret  på  hele  AUH  i  juni 2017. AKUT 1 og 2 blev udvalgt grundet førsteforfatterens  tilknytning  til  afsnittene,  og  stor forekomst af patientgruppen.

Der  blev  anvendt  within-methods  triangulering  til undersøgelsen (7).

Første  del  bestod  af  en  journalaudit  for  at  vurdere graden  af instruksens implementering, ud  fra 8 indikatorer:

1. Abstinensscoring hver time til patienten falder til ro
2. Kontinuation af abstinensscoring til lægelig vurdering
3. Registrering af respirationsfrekvens (RF) og bevidsthedsniveau ifm. abstinensscore
4. Administration af T. Klopoxid uden abstinensscoring
5. Administration af T. Klopoxid 25-50 mg hver time indtil abstinensscore &lt; 4
6. Tilsyn af læge ved abstinensscore 7-12
7. Ordination af inj. B-combin stærk (2 ml IV x 2) og inj. Thiamin (400 mg IV x 2) i de første 3 døgn
8. Tilbud om efterbehandling

Data  fra  10  journaler  (5  fra  hvert  afsnit)  med  en alkoholrelateret  ICD10-diagnose  (DF102  og  DF103) blev  udvalgt  konsekutivt,  anonymiseret  og  derefter manuelt gennemgået af to af artiklens forfattere (HHK og LMS).

̊

Anden  del  af  undersøgelsen  bestod  af  et  spørgeskema  (appendix  2)  udarbejdet  efter  forudgående pilottest. Dataindsamlingen fandt sted over to hverdage i både dag- og aftenvagt pa begge afsnit. Data blev indsamlet prospektivt hos en repræsentativt udvalgt stikprøve af afdelingernes sygeplejersker, analyseret med kvalitativ indholdsanalyse (8) og statistik.

## Resultater

Ingen af de 10 journaler opfyldte alle indikatorerne, og opfyldelsen  af de  enkelte indikatorer  var  meget svingende. I 2/10 journaler blev der abstinensscoret hver  time  under  hele  indlæggelsen  (indikator  1),  og hver time indtil lægelig vurdering forelå i 6/10 journaler  (indikator  2).  I  2/10  tilfælde  blev  der  ikke abstinensscoret om natten.

I  gennemsnit blev der abstinensscoret hver 2. time. RF og bevidsthedsniveau, der burde være dokumenteret  ifm.  abstinensscoringen,  blev  i  ingen journaler dokumenteret (indikator 3).

Sygeplejerskernes holdning til observationshyppighed hos

I  halvdelen  af  journalerne  (5/10)  fik  patienten  T. Klopoxid uden at der var foretaget en abstinensscoring først (indikator 4).

Patienterne  skulle  abstinensscore  &gt;4  for  at  blive medicineret med T. Klopoxid hver time (indikator 5). I 9/10  journaler  var  dette  gældende,  men  i  kun  4  af disse 9 journaler modtog patienten T. Klopoxid hver time. Derudover scorede én patient &lt; 4 på abstinensscoren, hvorfor T. Klopoxid ikke var indiceret.

Ifølge  instruksen  skal  patienter,  der  befinder  sig  i abstinensgrad 2, tilses af en læge, hvis scoren ikke falder. Kun i ét enkelt forløb befandt patienten sig i abstinensgrad 2 og denne blev tilset af læge (indikator 6), hvorfor denne indikator blev opfyldt i den ene aktuelle journal. Derudover fandt vi en tendens til fejl i ordinationer af B-combin og Thiamin, både hvad angik dosis, administrationsform og behandlingsvarighed, idet der i 7/10 journaler ikke var ordineret  korrekt  (indikator  7).  I  6/10  journaler  blev patienterne tilbudt efterbehandling i det kommunale alkoholbehandlings-tilbud  eller  fik  udleveret  skriftlig patient-information fra Center for Alkoholbehandling (indikator 8).

- ·

26 af de 27 sygeplejersker (96%) havde kendskab til instruksen  og  alle,  undtagen  én,  havde  anvendt instruksen indenfor de sidste 10 måneder.

14 af de 26 sygeplejersker (54%) mente, at patienterne skulle abstinensscores hver time, mens 7 af 26 (27%) mente, at abstinensscoring skulle ske ved behov Fejl! Henvisningskilde ikke fundet. .

14 af 26 (54%) mente, at RF og bevidsthedsniveau skulle dokumenteres samtidig med abstinensscoringen, på trods af fundene i indikator 3. Desuden vidste 5 af 26 (19%) ikke hvilke andre observationer, der skulle dokumenteres.

Sygeplejerskerne blev spurgt om, i hvilken grad de mente, at instruksen hjalp dem til at yde den bedste sygepleje.  Hertil  svarede  13/26  (50%)  at  instruksen hjalp dem til at yde den bedste sygepleje i høj/meget høj grad, mens 12/26 (46%) mente, at den hjalp dem i nogen grad.

Afslutningsvis blev sygeplejerskerne spurgt til deres holdninger til instrukser. Her svarede 20/27 (74%) at instrukser  hjalp  dem  i  det  daglige  arbejde,  14/27 (52%) svarede, at instrukser hjælper dem til at skabe systematik  for  observation  og  14/27  (52%)  at  de hjælper dem til at huske, hvad de skal gøre (figur 2).

Vi fik 27 besvarelser fra 31 sygeplejersker,  svarprocenten  var således  87%.  Ingen  respondenter blev  frasorteret,  ingen  besvarede spørgeskemaet mere end én gang, og besvarelserne var ligeligt fordelt mellem  begge  afsnit.  Størstedelen af  sygeplejerskerne  var  21-30  år, havde været uddannet i 2-5 år, og havde arbejdet på akutafdelingen i højst 5 år.

Figur 2.1: Sygeplejerskernes holdning til observationshyppighed hos patienter i abstinensgrad 1 og 2

DANSK TIDSSKRIFT

15

14

13

12

11

10

9

1

ANTAL SYGEPLEJERSKER

Sygeplejerskernes generelle holdninger til instrukser

Figur 2. 2: Sygeplejerskernes generelle holdninger til instrukser

I  de  åbne  tekstfelter  beskrev  majoriteten instruksen som  værende  let  tilgængelig,  overskuelig  og  med korrekt  information.  De  mente,  at  instruksen  var  et støttende og vejledende redskab, der hjalp især de nyuddannede  til  at  yde  en  god  sygepleje.  Andre mente, at instruksen var mangelfuld, ikke tog hensyn til  komorbiditet og samtidig var tvetydig hvad angik ansvarsområder for læge og sygeplejerske. De mente også, at instruksen repræsenterede en kassetænkning, der var med til at stigmatisere en i forvejen udsat patientgruppe.

## Diskussion

Undersøgelsen peger på en diskrepans mellem sygeplejerskernes egen opfattelse af abstinensscoringsintervallet og den faktuelle praksis. Dette ses bl.a. ved at hovedparten af sygeplejerskerne  i  høj  grad  oplevede  at  instruksen hjalp  dem  i  det  daglige  arbejde.  Dog  kunne  dette anfægtes som værende en falsk hjælp, idet sygeplejerskerne ikke udførte de anbefalede observationer ifølge auditten.

Der  er  flere  mulige  årsag  til  diskrepansen  mellem sygeplejerskernes  viden  og  den  faktuelle  praksis.

Instruksen beskrives af sygeplejerskerne  som  tvetydig  og  kan derfor skabe tvivl omkring, hvilke observationer sygeplejerskerne skal foretage og hvor ofte. Instruksen beskriver, at patienterne skal abstinensscores hver time til scoren er &lt; 4, men samtidig beskriver den også, at patienterne skal scores til de falder til ro. I praksis kan dette betyde, at det er op  til den  enkelte sygeplejerske at vurdere, hvornår og hvor ofte patienten skal abstinensscores. Dette øger

risikoen for, at vigtige symptomer ikke opdages i tide, enten  i  form  af  øgede  abstinenser  eller  i  form  af klopoxidoverdosering.  Desuden  ses  det  at  RF  og bevidsthedsniveau ikke er en del af selve scoringsredskabet,  til  trods  for  den  oplagte  logik  i dette.

I de tilfælde hvor sygeplejersken retteligt vurderer RF og bevidsthedsniveau, er elektronisk dokumentation af  disse  observationer  ifm.  abstinensscoringen  ikke mulig,  men  skal  dokumenteres  andetsteds.  Disse tvetydigheder  og  manglende  logikker  er  formentlig med til at øge diskrepansen mellem ønsket og faktuel observation.

Men  hvordan  sikres  korrekt  abstinensbehandling, hvis instruksen er mangelfuld og tvetydig? Sundhedsstyrelsens MTV-rapport om alkoholbehandling  (2)  anviser  forskellige  scoreskemaer  til vurdering af alkoholabstinenssyndromets sværhedsgrad og symptomstyret medicindosering bl.a. Withdrawal Syndrome Scale for Alcohol (WSA). Her scores patienten på flere parametre i vågen tilstand, mens den sovende kun observeres med puls og RF.

DANSK TIDSSKRIFT

21

20

19

ANTAL SYGEPLEJERSKER

Det kan dog diskuteres, hvorvidt det er tilstrækkeligt blot at observere patientens puls og RF om natten. På  den  ene  side  sikres  den  abstinente  patients nattero,  idet  måling  af  puls  og  RF  muliggør  hurtig identificering af klopoxidoverdosering. På den anden side  viser  erfaring,  at  ikke  alle  patienter  oplever abstinenssymptomer  i  form  af  forhøjet  puls,  men  i stedet fx forhøjet temperatur eller tremor, og derved risikerer at vågne med voldsomme abstinenser næste dag.

Undersøgelsens resultater vedr. fejlordinationer, beskæftiger sig desværre ikke med, hvilke overvejelser lægerne gør sig vedr. ordinationerne. Vi formoder, at der har været manglende opmærksomhed  på  korrekt  medicinering  via  den 'abstinenspakke', der findes i afdelingens dokumentationssystem.

Selvom  lægen  har  ordinationsansvaret,  vil  vi  gerne opfordre til et tværfagligt fokus på korrekt ordination, så patienterne sikres optimal behandling.

## Undersøgelsens begrænsninger

En  stikprøve  bestående  af  kun  10  journaler  fra  to afsnit  er  meget  lille.  Dette  er  dog  vilkårene  for  en journalaudit, og de sparsomme data ligger til grund for  resultaterne.  Dette  medfører at resultaterne ikke nødvendigvis er direkte overførbare til andre populationer eller afdelinger.

Journalerne er udvalgt på baggrund af to diagnosekoder,  hvorfor  patienter  med  komorbiditet ikke medtages. Dette begrænser  generaliserbarheden, da udvælgelsen ikke sikrer, at alle patienter, der  potentielt  lider  af  alkoholbetingede  abstinenser medtages  i  undersøgelsen.  Dette  vurderes  dog  at påvirke resultaterne minimalt, da personalet, uanset patientens diagnosekode, har pligt til at følge instrukser og retningslinjer, eller dokumentere faglige belæg for at afvige herfra.

Metodetriangulering højner undersøgelsens troværdighed,  da  data  er  valideret  og  belyst  fra  et bredere og mere nuanceret perspektiv. Spørgeskemaundersøgelsens store stikprøve og høje svarprocent højner derimod undersøgelsens eksterne validitet.

Resultaterne skaber dog grobund for refleksion på de undersøgte afsnit, idet de bidrager med ny viden om, i hvor høj grad instruksen er anvendt. Resultaterne er fremlagt på en tværfaglig konference, og har medført ny dokumentations-praksis, så RF og bevidsthedsniveau  nu  indføres  i  journalen  samme sted som abstinensscoringen. Derudover har afsnittene haft øget  fokus  på  faglig refleksion i personalegruppen,  bl.a.  i  form  af  quiz  og  casearbejde, og formentlig kan simulationsog praksistræning øge personalets anvendelse af instruksen.

Desuden  gør  en  ny  quickguide  som  lommekort arbejdsgangen  lettere  for  personalet.  De  forskellige tiltags  effekt  kan  med  fordel  undersøges  ved  at gentage auditten.

Vi  opfordrer  andre  til  at  undersøge  og  tilrettelægge egen praksis, så den understøtter nødvendig observation og behandling. I en travl hverdag må der selvsagt prioriteres hvilke instrukser, man vier denne opmærksomhed.  Qua  patientgruppens  omfang  på akutafdelingerne, og de dokumenterede fatale konsekvenser (5), mener vi dog, at abstinensbehandling må prioriteres højt.

Sluttelig vil vi foreslå at Dansk Selskab for Akutmedicin udarbejder en national retningslinje vedr. abstinensbehandling.

Appendix 1 Abstinensscoreskema fra instruksen "Behandling af patienter med alkoholbetingede abstinenser" fra

DANSK TIDSSKRIFT

Aarhus Universitetshospital (AUH) (6)

Temp. Motorisk uro

Appendix Ingen

90-

37.1-

37.5

110

37.6- Indre uro/anspændt Omkring- Sved Normal Huden varm/fugtig Lokaliserede Tremor Ingen Ingen let Konstant, I egne data, Let sted Konstant, ikke i tid og angst I egne data, Frygt, ikke i tid og Hallucina- tioner Ingen Periodisk, struktureret Periodisk, Ikke i egne

Appendix 1 Abstinensscoreskema fra instruksen 'Behandling af patienter med alkoholbetingede abstinenser' fra Aarhus Universitetshospital (AUH) (6)

&gt; 38.6 Hele kroppen våd data, tid og sted Konstante, uafledelige

|                                          | Des-                                                                   | orientering                                                                            | Konstante, uafledelige                   |
|------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------|
| Abstinensgrad                            | Behandlingen varetages efter abstinensscoren i dette skema: Symptomer  | Dosis                                                                                  |                                          |
| Grad 1: Let/simpel abstinenstilstand     | Almen utilpashed, uro og rastløshed. Hjertebanken, tremor, svedudbrud. | T. klopoxid 25-50 mg hver time indtil abstinensscoren < 4 .                            |                                          |
| Grad 2:                                  | Søvnbesvær og ofte angst.                                              | T. klopoxid 50 mg hver time eller i.v.                                                 |                                          |
| Svær abstinens, truende delirium tremens | Grad 1 + hallucinationer (ofte kryb og smådyr)                         | midazolam 2 mg i refrakte doser hver RASS scoren* kan anvendes på intensiv afdelingen. | 10. minut indtil abstinensscoren er < 4. |

Grad 3:

Grad 2 + desorientering og Behandlingen skal foregå i afdeling.

Fuldt udviklet delirium tremens bevidsthedsplumring akutmodtagelsen eller på intensiv Opkast- ninger Nej Ja

1

2

4

Score

4-7

7-12

&gt;12

Appendix 2: Spørgeskema anvendt i undersøgelsen

## Tabel 1: Spørgeskemaundersøgelse

1. Hvor gammel er du?

- [ ] 21-30 år

- [ ] 31-40

- [ ] • 41-50

- [ ] • 51-60

- [ ] • 61-70 år

2. Hvor mange år har du været uddannet sygeplejerske?

- [ ] • 0-1 år

- [ ] • 2-5 år

- [ ] • 6-10 år

- [ ] Mere end 10 år

3. Hvor mange år har du arbejdet på afdelingen AKUT 1 eller AKUT 2?

- [ ] • 0-1 år

- [ ] • 2-5 år

- [ ] • 6-10 år

- [ ] • Mere end 10 år

4. Har du kendskab til instruksen "Behandling af patienter med alkoholbetingede abstinenser"?

- [ ] • Ja

- [ ] • Nej- gå til spørgsmål 14.

5. Har du anvendt instruksen "Behandling af patienter med alkoholbetingede abstinenser" indenfor de sidste 10 måneder?

- [ ] Ja

- [ ] • Nej - gå til spørgsmål 5a.

- 5a. Hvorfor har du ikke anvendt instruksen? Vælg gerne mere end én svarmulighed.

- [ ] • Jeg kender ikke til instruksen

- [ ] • Jeg har ikke behandlet en abstinent patient

- [ ] Instruksen er uklart formuleret

- [ ] Instruksen giver ikke mening for mig

- [ ] Jeg føler mig ikke kompetent til at anvende instruksen

- [ ] • Der er for travlt i afdelingen til at anvende instruksen

- [ ] Det er en uforsvarlig ydelse ift. patienten

- [ ] Andet (åbent tekstfelt)

6. Hvordan har du første gang fået kendskab

til instruksen? Sæt ét kryds.

- [ ] • Informationsmøde

- [ ] Nyhedsmail

- [ ] Praktisk træning

- [ ] E-dok

- [ ] Kollegial dialog

- [ ] Andet (åbent tekstfelt)

7. Hvad er baggrunden for, at instruksen er blevet revideret? Begrund venligst dit svar nedenfor.

- [ ] • Åbent tekstfelt.

8. Hvor ofte abstinensscorer du patienten med alkoholbetingede abstinenser, der befinder sig ¡ grad 1 og grad 2? Sæt ét kryds.

- [ ] • Ved behov

- [ ] • Hver time

1

- [ ] • Hver 2. time

- [ ] 2 gange i vagten

- [ ] • 3 gange i døgnet

- [ ] Hyppigheden er ikke vigtigt, bare indtil patienten sover

- [ ] Ved ikke

9. Hvilke af følgende observationer skal du også udføre ifølge instruksen? Sæt ét kryds.

- [ ] • Glasgow Coma Scale, og pupil undersøgelse hver time

- [ ] • Bevidsthedsniveau og respirationsfrekvens hver time

- [ ] • RASS-vurdering og BRØSET-score hver time

- [ ] Ved ikke

10. I hvor høj grad finder du patientinformation fra Center for Alkoholbehandling relevant i forhold til patientens efterfølgende alkoholbehandling?

- [ ] • I meget høj grad

- [ ] • I høj grad

- [ ] • I nogen grad

- [ ] I ringe grad

- [ ] Slet ikke

11. I hvilken grad synes du, at instruksen hjælper dig til at yde den bedste sygepleje til patienten med abstinenser? Sæt ét kryds.

- [ ] • I meget høj grad

- [ ] I høj grad

- [ ] I nogen grad

- [ ] • I ringe grad

- [ ] Slet ikke

- [ ] • Ved ikke

12. Hvilke fordele ser du ved anvendelse af instruksen? Begrund venligst dit svar nedenfor.

- [ ] • Åbent tekstfelt.

13. Hvilke ulemper ser du ved anvendelse af instruksen? Begrund venligst dit svar nedenfor.

- [ ] • Åbent tekstfelt.

14. Hvad mener du, der skal til, for at en implementering af en ny instruks er vellykket på AKUT 1 eller AKUT 2? Begrund venligst dit svar nedenfor.

- [ ] • Åbent tekstfelt.

15. Hvad synes du generelt om instrukser? Vælg gerne mere end én svarmulighed.

- [ ] • De giver mig ikke mulighed for at foretage en kompetent vurdering i situationen

- [ ] De er svære at benytte

- [ ] • De hjælper mig i det daglige arbejde

- [ ] • De er ofte for specifikke og detaljerede

- [ ] • De hjælper mig med at skabe systematik for observering

- [ ] • De hjælper mig til at huske hvad jeg skal gøre

- [ ] • Andet (åbent tekstfelt)

2

## Referencer

1. Sundhedsstyrelsen. Alkoholstatistik 2015. København: Sundhedsstyrelsen; 2015.
2. Søgaard Nielsen A, Danmark, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Danmark, Sundhedsstyrelsen. Alkoholbehandling: en medicinsk teknologivurdering. Kbh.:
3. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og

Medicinsk Teknologivurdering; 2006.

3. Lauridsen MM. Observation og behandling af alkoholabstinenser. Sygeplejersken. 2009;2009(1):s. 36-40.
4. Hoffmann E. Kapitel 18: Alkohol fra forbrug til afhængighed. I: Nielsen BK, redaktør.
3. Sygeplejebogen 3 - Teori og Metode. 3. udgave. København: Gads Forlag; 2011. s. s. 471-497.
5. Styrelsen for Patientsikkerhed. Vær opmærksom ved brug af Chlordiazepoxid i akut behandling af alkoholabstinens [Internet].

[henvist 18. oktober 2018]. Tilgængelig hos:

https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-ogmyndigheder/laering/obs-meddelelser/vaeropmaerksom-ved-brug-af-chlordiazepoxid-i-akutbehandling-af-alkoholabstinens/

6. Aagaard NK, Ott P, Mølgaard O, Cakar DK, Larsen KM, Nielsen LP, m.fl. E-Dok: Behandling af patienter med alkoholbetingede abstinenser [Internet]. Region Midtjylland; 2017 [henvist 28. maj 2018]. Tilgængelig hos: http://e-

dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open &amp;openlink=http://e-

dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open &amp;unid=XAAB8546CC4FC30B2C12580EA0046B19C &amp;dbpath=/edok/editor/AAUH.nsf/&amp;windowwidth=11 00&amp;windowheight=600&amp;windowtitle=S%F8g

7. Birgitte Schantz Laursen, cand. cur., ph.d, Charlotte Delmar, cand. cur., ph.d.

Metodetriangulering i sygeplejeforskning. Tidsskrift for sygeplejeforskning. 2005;2005(1 og 2):s. 21-25.

8. Krippendorff K. Content Analysis - An Introduction to Its Methodology. Bd. 2. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2004.

## 2019 Vol. 2 Resume af afhandlinger

Kristina Villekjær Døssing Akutsygeplejerske Akutafdelingen, Regionshospitalet Viborg

## Nøgleord

Afbrydelser Patientsikkerhed Forstyrrelser Akutafdeling

Kontaktinformation e-mail: kristina.doessing@gmail.com

## Abstract fra akutuddannelsen

## Afbrydelser og forstyrrelse på en akutafdeling

Abstract fra opgave på akutuddannelsen.

Fremlagt ved konferencen september 2018

Baggrund Sygeplejersker på en akutafdeling får flere og flere funktioner. Patienterne skal  plejes  og  behandles,  og  behandlingen  skal  koordineres  med  patient,  læge, pårørende, samt nye patienter skal modtages. Både sygeplejersker, læger, patienter og  pårørende  har  brug  for  sygeplejersken,  og  opsøger  sygeplejersken  enten personligt, ved brug af patientklokken eller ved telefonisk henvendelse. De mange kontakter  stiller  store  krav  til  sygeplejerskens  kognitive  evner,  og  det  kræver,  at sygeplejersken hele tiden skal bevare overblikket, så der ikke opstår fejl.

Formålet med opgaven var at undersøge omfanget  af  afbrydelser,  og  hvordan  afbrydelser påvirker sygeplejerskens koncentration, og i hvor høj grad afbrydelser påvirker patientsikkerheden.

Metode Der blev anvendt en kvalitativ metode med feltobservation  i  egen  afdeling  på  akutafdelingen på  Hospitalsenhed  Midt  i  Viborg  -  akutafsnit  2. Seks sygeplejersker blev observeret i én vagt på seks  forskellige  dage.  Vagterne  var  af  8  timers varighed og var delt mellem dagvagter og aftenvagter.

En afbrydelse blev defineret, som en personlig eller telefonisk henvendelse på et tidspunkt, hvor sygeplejersken allerede var i gang med en anden opgave,  samt  patientklokker  fra alle stuer  på afsnittet, som alarmerede på telefonen. Afbrydelsen  kunne  både  være  af  mere  hastende karakter end den opgave sygeplejersken stod med i forvejen (f.eks. en dårlig patient på en anden stue) eller  mindre  hastende  karakter  (f.eks.  en  kollega, der havde brug for en orientering).

Resultater På  de  seks  observationsdage  blev sygeplejersken afbrudt i gennemsnit cirka 11 gange i timen, svarende til cirka hvert 5. minut. På observationsdagene var der den dag med færrest afbrydelser 43 afbrydelser i alt, og dagen med flest afbrydelser var der 123 afbrydelser på en 8-timers vagt.

Cirka 50% af afbrydelserne var patientklokker og cirka  25  %  af  afbrydelserne  var  det  en  anden sygeplejerske, som afbrød. Af de øvrige afbrydelser  var  der  bl.a.  telefonopkald  fra  portør, om at patienten blev kørt til scanning, telefonopkald  fra  pårørende  om  planen  for  det videre forløb, samt lægen, som skulle informere om behandlingsplanen til sygeplejersken.

Sygeplejersken  var,  trods  stort  pres  på  nogle  af observationsdage,  gode  til  at  holde  alle  bolde  i luften og vende tilbage til de afbrudte opgaver. Det blev vurderet, at patientsikkerheden ikke var i fare, da de sygeplejersker, der blev observeret udviste rummelighed og overskud. Der blev observeret én enkelt episode, hvor sygeplejersken ikke fik udleveret  smertestillende  medicin  rettidigt.  Hun kom dog i  tanke  om  det  efter  cirka  30  minutter, hvorfor det ikke blev vurderet, som en trussel for patientsikkerheden.

Konklusion Sygeplejersker i dagvagt og aftenvagt i en akutafdeling oplever mange afbrydelser i løbet af  vagten.  De  afbrydelser,  der  blev  observeret  i studieperioden, kompromitterede dog ikke patientsikkerheden.  Det  vurderes  alligevel,  det  er

## Referencer

1. Brahe, Liselotte og Abrahamsen, Leni, Afbrydelser skaber bekymring for fejl. https://dsr.dk/sygeplejersken/arkiv/sy-nr-201111/afrbrydelser-skaber-bekymring-for-fejl s. 4647
2. Hammersley, Martyn og Atkinson, Peter, Feltmetodikk, 2 udgave, 1996, s. 7-150

værd at mindske afbrydelserne, så de, der forekommer, er af mere væsentlig karakter. Kulturen blandt sygeplejersker kan være et oplagt mål  for  intervention,  da  sygeplejersker  kan  være hinandens værste fjende, særligt når man ser på, hvor mange gange sygeplejersken afbryder hinanden.

Feltobservationen  rejser  mange  spørgsmål,  og emnet er langtfra færdigbehandlet.

3. Berg, Lena et al, Interruptions in emergency department work: an observational and interview study.

https://scholar.google.dk/scholar?q=Interruptions +in+emergency+department+work:+an+obsevati onal+and+interview+study.&amp;hl=da&amp;as\_sdt=0&amp;as\_ vis=1&amp;oi=scholart 2013, s. 656-663

## 2019 Vol. 2 Case report

Mohamed Ebrahim Abdominalcenter K, Kirurgisk sektion, Bispebjerg Hospital

## Nøgleord

Akut abdomen Thromboemboli Nyreinsufficiens Kirurgi Medicin CT

Kontaktinformation e-mail: moheb@regionsjaelland.dk

## Introduktion

Nyrerinfarkter skyldes hyppigst kardielle thromboembolier hvor atrieflimmeren udgør den mest væsentlige  risikofaktor  (1)  Tilstanden  er  dog  også beskrevet hos patienter med hæmatologiske sygdom, hyperkoaguable tilstande, malignitet, bindevævssygdomme, kokain-misbrug og kan sjældent være idiopatisk (1).

Sympatologien  og  de  objektive  fund  er  uspecifikke men kan inkludere mave/ryg/flankesmerter, og overlapper med mange abdominale tilstande (nyresten, appendicitis, pyelonefritis) hvorfor diagnostikken ofte forsinkes (2-4).

Tidlig  diagnostik  vha.  CT  med  kontrast  er  goldenstandard (1-3). Der findes kirurgiske, medicinske og interventionelle behandlingstiltag som kan forebygge tab  af  nyrerfunktion  (1-5).  Ubehandlet  vil  tilstanden medføre nyrerinsufficens, men prognosen er afhængig af tilstedeværende komorbiditeter (4-5).

## Case report

## Akut nyreinfarkt: En sjælden årsag til akut abdomen

## Abstract

Acute Renal infarction is a rare cause of acute abdomen that may cause irreversible kidney damage. The presenting symptomatology is nonspecific and mimics other more common conditions, which leads to delay in diagnosis.

If  diagnosis  is  made  early  by  contrast-enhanced  computed  tomography  proper treatment can be planned to preserve kidney function.

We report a case of renal infarction in a 45 year old man with acute abdominal pain were diagnosis was missed at initial assessment with non-contrast CT.

## Sygehistorie

En 45-årig mand der to år forinden var opereret for benign hjernetumor uden tegn til recidiv, blev indlagt med  højresidige  mavesmerter  igennem  to  døgn. Patienten var ryger, anamnestisk  var der ingen forudgående traumer, ingen disposition for diabetes, hypertension, hyperlipidæmi eller kardiologisk sygdom, ingen nylig kirurgi eller stofmisbrug.

Initial  udredning  med  CT  uden  kontrast  i  urologisk regi var normal hvorfor patienten blev afsluttet med tid til  ambulant  renografi  mhp.  undersøgelse  af

## Hvad har vi lært?

## Hvad ved vi:

Symptomatologien ved akut nyreinfarkt er uspecifik og minder om mange mindre alvorlige intraabdominale tilstande.

## Hvad tilføjer denne case report til vores viden?:

Vigtigheden i brug af CT skanninger  med kontrast ved mistanke da  tilstanden som mange andre intraabdominale tilstande ofte er sværere at karakterisere uden kontrast.

## Hvordan kan den bruges I danske akutmodtagelser?

Diagnosen skal haves in mente hos patienter der har risikofaktorer for thromboembolisk sygdom eller hvor abdominale smerter persisterer tiltrods for normal sten-CT.

Patienten blev videre udredt med EKKO (TE, TEE),

## DANSK TIDSSKRIFT

nyrefunktionen  og  afløbsforhold.  eGFR  var  da  95 ml/min/1,73 m2   og kreatinin var målt til 102 μ mol/l. Smerterne tiltog og patienten henvendte sig i kirurgisk  modtagelse  to  døgn  efter  med  stigende infektionstal  (CRP  steget  fra  &lt;3  til  180  mg/L)  og mikroskopisk  hæmaturi.    eGFR  ved  ankomst  var faldet til 69 (normalværdien er &gt;60 ml/min/1,73 m2  ) og kreatinin steget til 110 μ mol/l ( normalværdien er 60-105 μ mol/l for mænd)

Ved ankomst var patienten ABCD stabil men smertepåvirket  med  konstant  knugende  smerter  i højre fossa som forværres ved mobilisation. Patienten rapporterede VAS 3-4 havde målt feber i eget hjem 38,5 i øret, men var afebril ved ankomst.

Abdominal  undersøgelse  viste  direkte  ømhed  og slipømhed  svt.  højre  fossa  hvilket  udløste  en  CTskanning med kontrast på mistanke om periappendikulær abscess.

CT med kontrast viste thrombe i segmentarterie fra højre a.renalis  og infarceret nyre Figur 1.

Interventionsradiologisk og karkirurgisk afdeling blev kontaktet, og der var ingen mulighed for endovaskulær behandling hvorfor der blev iværksat anti-koagulativ behandling i kardiologisk regi. Patienten blev videre udredt med EKKO (TTE, TEE), telemetri,  loop-recorder    mhp.  diagnostk  af  evt. paroxystisk atrieflimmer og blodprøver for hyperkoagulable  tilstande  uden    patologiske  fund. Patienten blev sat i 3 måneders varende  AKbehandling  for  forebyggelse  af  thromboemboliske events.

Figur 2: CT abdomen med iv.kontrast viser thrombe I højre a.renalis anteriorere gren som forsyner distale del af nyren, som ses med infarkt. A.renalis dxt. Ses uden thromber.

1  måneder  efter  blev  der  gjort  renografi  som  viste normal nyrefunktion.

## Diskussion

Tilstanden  forekommer  hyppigst  på  baggrund  af kardiovaskulær  sygdom  eller  thrombofile  tilstande, men andre årsager  som  kokain-misbrug,  vaskulitis, aneurismer,  traumer  og  malignitet      er  beskrevet  I litteraturen (1-4).

Akut  indsættende  abdominale  smerter  eller  flanke smerter  er  det  hyppigste  symptom  på  akut  renal infarkt og ses I 80-90% af tilfældene (1-4). Herudover kan  feber,  leukocytose  og  mikroskopisk  hæmaturi ses (1-3).

Ovenstående case viser som der beskrives I litteraturen  at  diagnosen  ofte  erkendes  sent,  og fremhæver vigtigheden af CT med kontrast (1-4) Ubehandlet kan tilstanden medføre nyrerinsuficiens. Flere behandlingsmodaliteter eksisterer herunder thrombolyse,  endovaskulær  behandling  og  kirurgi. men da der ikke foreligger guidelines eller komparative studier og evidensen udelukkende bygger  på  kasuistikker,  skal  behandlingsstrategien altid konfereres med relevante specialeafdelinger. Tilstanden kan være tegn på udiagnosticeret koagulabilitetsyforstyrrelse eller arrytmi, hvorfor medicinsk  udredning  er  indiceret  for  at  forebygge yderligere thromboembolier. Underliggende komorbiditet udgør den største risikofaktor for mortaliteten (4-5).

## Referencer

1. Antopolsky M, Simanovsky N, Stalnikowicz R. Renal infarction in the ED review of the literature. Am J Emerg Med.
2. : 10-year experience and 2012;30:1055-60.  DOI: 10.1016/j.ajem.2011.06.041. 2. Lopez VM, Glauser J. A case of renal artery thrombosis with renal infarction. J Emerg Trauma Shock. 2010;3:302-. doi: 10.4103/0974-2700.66569. 3. Decoste R, Himmelman JG, Grantmyre J. Acute renal infarct without apparent cause: A case report and review of the literature. Can Urol Assoc J. 2015;9:E237-9. Doi: 10.5489/cuaj.2466.
4. Koivuviita N, Tertti R, Heiro M, et al.

Thromboembolism as a cause of renal artery occlusion and acute kidney injury: the recovery of kidney function after two weeks. Case Rep Nephrol Urol. 2014;4:82-7.  doi: 10.1159/000362538.

5. Kwon JH, Oh BJ, Ha SO, et al. Renal Complications in Patients with Renal Infarction : Prevalence and Risk Factors. Kidney Blood Press Res. 2016;70:865-72. doi: 10.1159/000452589.

Med støtte fra

DANSK TIDSSKRIFT

Daena

DASEM

Udgivet i et samarbejde mellem:

I DANSK SELSKAB