Hvad motiverer sygeplejersker på et  offentligt hospital efter COVID-19?
Forfattere: Louise Møller Pedersen
Tidsskrift: tidsskrift-for-arbejdsliv (2023-08-21)

## Hvad motiverer sygeplejersker på et offentligt hospital efter COVID-19?

En kvalitativ analyse af intrinsisk og ekstrinsisk motivation samt amotivation

Louise Møller Pedersen

## Abstract

Sygeplejerskerne er en central brik i opretholdelsen af de danske hospitaler og velfærdssamfundet generelt. Professionen har dog længe været udfordret af et højt effektivitets- og produktivitetspres, omorganiseringer af sundhedsområdet, stram økonomi, politiske krav, COVID-19 og høj personaleomsætning. I 2030 forventes der at mangle mindst 8.200 sygeplejersker i Danmark. Viden om samspillet mellem sygeplejerskernes arbejdsvilkår og -motivation er en forudsætning for at vende udviklingen. Denne artikel er baseret på seks fokusgruppeinterviews med i alt 18 sygeplejersker på et stort hospital og analyserer forskningsspørgsmålet: Hvad er samspillet mellem erfarne sygeplejerskers arbejdsvilkår og motivation efter COVID-19?

Artiklen udleder, at erfarne hospitalssygeplejerskers motivation er langt mere nuanceret end den traditionelle kaldstanke foreskriver og i høj grad indgår i samspil med deres arbejdsvilkår. Mange sygeplejersker er fortsat intrinsisk motiverede af især af patientplejen og samarbejdet med kollegerne, og er villige til at nedprioritere både familieliv og fritidsinteresser for deres arbejde. Effektivitetskrav, stram økonomisk styring, tidspres, omorganiseringer og manglende ledelse tilskynder dog til forskellige former for ekstrinsisk motivation. Desuden skaber arbejdsvilkårene dilemmaer mellem sygeplejerskernes moral og handlemuligheder, familie- og arbejdsliv samt deres fysiske og mentale helbred. Artiklen identifi  cerer autonomi, fællesskab, lavere arbejdspres samt tydeligere ledelse som centrale for sygeplejerskernes intrinsiske motivation og fastholdelse.

Keywords: arbejdsmiljø, arbejdsvilkår, fastholdelse, interviews, sygeplejersker

## Introduktion

Sygeplejeprofessionen har traditionelt været forbundet med høj public service-motivation og opfattelsen af arbejdet som et særligt kald (Andersen et al., 2016). Sygeplejefaget har dog gennem de senere år gennemgået fl  ere strukturelle ændringer, og de indholdsog styringsmæssige rammer omkring faget er ændret (Holm-Petersen et al., 2015). Fra tidligere at fokusere på patientpleje og -behandling fylder opgaver vedrørende dokumentation, koordination af behandlingen samt af indsatsen efter udskrivelsen nu meget (Hasle, 2014). I samspil hermed har introduktionen af nye teknologier og værktøjer også været med til at ændre sygeplejerskernes roller, faglighed, autonomi og autoritet (Sauzet et al., 2020). Et internationalt review dokumenterer, at COVID-19 har medført øget moralsk stress 1  blandt sygeplejerskerne med omfattende konsekvenser for sygeplejerskerne selv og for kvaliteten af sygeplejen (Riedel et al., 2022). Dette fund giver nye perspektiver på arbejdet som sygeplejerske. I de fl  este EU-lande er der udbredt mangel på sygeplejersker (Mcgrath, 2021). Aktuelt mangler de danske hospitaler mindst 4.700 sygeplejersker, hvilket er til gene for patienterne, de ansatte sygeplejersker og for hele det danske samfund. Både nyuddannede og mere erfarne sygeplejersker har søgt væk fra de offentlige hospitaler og over til kommunerne og privathospitaler, der kan tilbyde bedre arbejdsforhold, mens andre helt har forladt professionen. Under sygeplejerskekonfl  ikten blev det fra politisk hold italesat, at COVID-19 har stillet meget høje krav, men også at sundhedspersonalet i høj grad formåede at løfte opgaverne. Alle disse faktorer gør det interessant at belyse samspillet mellem sygeplejerskernes arbejdsvilkår og motivation for arbejdet på de offentlige danske hospitaler.

Sygeplejeprofessionen kan betragtes ud fra forskellige tilgange. De tre historisk mest dominerende perspektiver er: 1) det funktionalistiske, 2) det konfl  iktteoretiske og 3) det kritiske perspektiv (Ackroyd, 2016). De nyeste danske analyser er baseret på et funktionalistisk perspektiv og fokuserer ud fra demografi  ske oplysninger og uddannelsestal på fremtidens behov for sygeplejersker (Damvad Analytics, 2021; Uddannelses- og Forskningsstyrelsen, 2022). Her forudsættes, at fl  ugten fra professionen vendes til et 3% større udbud af sygeplejersker. Anden forskning baseret på det konfl  iktteoretiske perspektiv omhandler stresssygemeldinger og jobskifte blandt nyuddannede sygeplejersker i de første tre år efter endt uddannelse (Noer et al., 2020; Dansk Sygeplejeråd, 2018). Derimod fi  ndes der kun begrænset viden om, hvad der rent faktisk motiverer sygeplejerskerne på de offentlige hospitaler (se dog Andersen et al.,

2016; Dybbroe, 2015; Tjørnelund &amp; Pedersen, 2022). Herunder særligt hvad der motiverer sygeplejersker med mere end et års erfaring, idet disse bidrager med 'tavs viden' af afgørende betydning for hospitalsafdelingernes virke samt for oplæring af nyuddannede.

Motivation defi  neres som:

'De individuelle faktorer, der udløser, retningsbestemmer og fastholder/understøtter og på et tidspunkt afslutter menneskers handlinger, herunder arbejde i bred forstand' (Oversat fra Graham og Weiner, 2012, s. 367).

Arbejdsmotivation er et centralt tema i arbejdslivsforskningen, og der er fl  ere teoretiske perspektiver herpå. Herunder skelner fl  ere analytisk mellem indre og ydre motivation (Hein, 2019). De behavioristiske motivationsteorier er baseret på et egennytteperspektiv, hvor ydre motivation i form af løn og udsigten til forfremmelse ses som centrale motivationsfaktorer. Flere danske og internationale studier konkluderer dog, at sygeplejerskernes valg om at forlade professionen typisk ikke skyldes lønforhold men derimod utilfredshed med et højt arbejdspres, begrænset mulighed for at levere kvalitet i kerneopgaven samt de varierede arbejdstider (Flinkman et al., 2010). Trods en stor indsats for at øge andelen af fuldtidsansatte sygeplejersker på de offentlige hospitaler, arbejder omkring 50% fortsat på deltid (Sirka, 2021). Det behavioristiske perspektiv synes således ikke at udgøre hele forklaringen.

Denne artikel tager afsæt i Abbott (1988), der med sin systemteoretiske forståelse af professioner skriver sig ind i det kritiske perspektiv. Sygeplejersker forstås derfor som en afgrænset personalegruppe, der besidder en særlig sygeplejefaglig viden og varetager specifi  kke sygeplejefaglige opgaver indenfor de sociale strukturer, som professionen indgår i. Artiklen anerkender samtidig, at professioner er historiske, dynamiske og komplekse størrelser, som må analyseres og vurderes ud fra den samfundsmæssige kontekst, de indgår i (Staugaard, 2011). Artiklen undersøger forskningsspørgsmålet: Hvad er samspillet mellem erfarne sygeplejerskers arbejdsvilkår og motivation efter COVID-19?

## Teori

Artiklen omhandler samspillet mellem erfarne sygeplejerskers arbejdsvilkår og -motivation. Forskning i sygeplejerskernes arbejdsvilkår og psykosociale arbejdsmiljø har givet inspiration til forskningsspørgsmålet, interviewguiden og analysen (Dowling, 2021; Dybbroe, 2015; Kristensen, 2013). Ryan og Decis selvbestemmelsesteori (2000b) samt Ravns opdatering og oversættelse heraf udgør den valgte motivationsteori (se tabel 1).

Selvbestemmelsesteorien bygger videre på tidligere studiers opgør med motivationsstudier baseret på behaviorismen. Centrale pointer herfra er, at mange menneskelige aktiviteter er drevet af lyst og nysgerrighed. På baggrund af omfattende studier udleder Ryan og Deci  , at motivation er en situationsbestemt proces, der eksisterer i relationen mellem personer og aktiviteter og afhænger af den sociale kontekst og den varierende støtte, kulturen yder (Ravn, 2021).

Visse aktiviteter eller personer er altså ikke i sig selv intrinsisk motiverende. Derimod kan sociale kontekster henholdsvis understøtte eller hæmme de forskellige motivationstyper. Intrinsisk og ekstrinsisk motivation er defi  neret i fi  gur 1, og Ryan og Decis idealtyper af motivation ses i tabel 1 (se næste side).

Ryan og Deci ophæver skellet mellem indre og ydre motivation, idet begge dele kan være til stede samtidig, og identifi  cerer desuden forskellige typer af ekstrinsisk motivation samt amotivation. Det interessante spørgsmål er derfor ikke, hvor meget sygeplejerskerne er motiverede, men derimod (ideal)typen af motivation samt samspillet mellem sygeple- jerskernes arbejdskontekst og -motivation. Idealtyper fi  ndes ikke i deres rene former i virkeligheden, men kan anvendes som analytiske redskaber til at forstå forskellige motivationstyper (Bailey, 1994; Weber, 1949).

Intrinsisk motivation defi  neres som: 'Det at udføre en aktivitet for den tilfredsstillelse, der ligger i selve handlingen, snarere end for at opnå et separat eller derfra adskilleligt udbytte. Når en person motiveres intrinsisk, anspores vedkommende til at udføre en aktivitet for den fornøjelse eller udfordring, der ligger i aktiviteten, snarere end pga. ydre resultater, pres eller kontrol ' (Ryan og Deci, 2000a, s. 56, oversat i Ravn, 2021, s. 34).

Arbejdslivet indbefatter som oftest rationelle overvejelser, løn samt opstillede mål for arbejdet. Derfor indbefatter arbejdet i langt højere grad end eksempelvis fritidsaktiviteter motivation af ekstrinsisk karakter.

Ekstrinsisk motivation defi  neres som: ' Et konstrueret begreb [a construct], der er relevant, når en aktivitet udføres med henblik på at opnå et separat udbytte. Ekstrinsisk motivation står således i kontrast til intrinsisk motivation, der henviser til det at udføre en aktivitet for fornøjelsens skyld, snarere end for nogen instrumentel værdi ' (Ryan og Deci, 2000a, s. 60, gengivet i Ravn, 2021, s. 34).

Udtrykket 'separat udbytte' er oversat fra 'separable outcome' og understreger, at udbyttet ikke ligger i det at udføre aktiviteten, men i noget, der er forskellig fra aktiviteten. Eksempelvis at sygeplejersken udfører sit arbejde grundigt for at få ros fra sin leder, ikke fordi vedkommende fi  nder fornøjelse ved selve arbejdet eller ønsker at hjælpe patienten.

Figur 1. Defi  nitioner af intrinsisk og ekstrinsisk motivation

Tabel 1. Ryan og Decis motivationstaxonomi fra amotivation til intrinsisk motivation

| Amotivat ion (ingen regulering)                                                                                                                                                     | Ekstrins isk motivation (ydre regulering)                                                                                                                | Ekstrins isk motivation (ydre regulering)                                                                                                        | Ekstrins isk motivation (ydre regulering)                                                                                                | Ekstrins isk motivation (ydre regulering)                                                               | Intrinsi sk moti- vation (indre regulering)                                                                                                                   |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                                                                                                                     | Ekstrinsisk regulering                                                                                                                                   | Introjection (delvis ekstern regulering)                                                                                                         | Identifikation (delvis intern regulering)                                                                                                | Integration (intern regulering)                                                                         |                                                                                                                                                               |
| Manglende opfattelse af: • Værdsættelse • Relevans • Kompetence • Intention Motivationen er upersonlig: ikke sammen- hængende med individet selv ('har ikke noget med mig at gøre') | Kontrolleret motivation, der er knyttet til handlingens belønning eller straf. Drevet af at overholde krav og regler. Ekstern orien- teret motiva- tion. | Motivationen udspringer af en følelse af pres for at undgå dårlig samvittighed eller for at opretholde selvværd. Fo- kus på andres anerkendelse. | Individet identificerer sig med handlin- gens værdi og føler, at det er af eget valg. Individet er motiveret af egne mål for handlingen. | Motivationen er blevet in- ternaliseret og indefra-kom- mende, men er stadig instrumentel i sit formål. | Motivationen udspringer af en iboende tilfredsstillelse ved at udføre handlingen. Denne udføres af egen inte- resse og med henblik på fornøjelsen i sig selv. |

Kilde: Ryan &amp; Deci, 2000a - oversat til dansk af forfatteren.

Ifølge Ryan og Deci har mennesker tre medfødte psykologiske behov; autonomi , kompetencer og tilhørsforhold , hvis opfyldelse hænger tæt sammen med idealtyperne for motivation (Ryan &amp; Deci, 2000a).

Autonomi kan oversættes til frihed i opgaveløsningen og selvbestemmelse. Autonomi forudsætter passende, fl  eksible og stabile strukturer for arbejdet og deraf relevante handlemuligheder, som stemmer med den ansattes dybe værdier og langsigtede interesser (Ryan &amp; Deci, 2000b). Autonomi skal derfor ikke forveksles med ubegrænset selvledelse og/eller ansvarsfralæggelse fra ledelsens side.

Kompetencebehovet omhandler oplevelsen af at kunne handle virkningsfuldt i relation til opgaver og omverden, hvilket forudsætter en vis autonomi. Samtidig er det centralt, at arbejdsopgaverne ligger indenfor ens kompetenceniveau. Tilhørsforhold omhandler relationer, social interaktion og opfattelsen af sig selv som en del af noget meningsfyldt, der rækker udover en selv.

## Typer af arbejdsmotivation: ekstrinsisk motivation og amotivation

De fi  re typer af ekstrinsisk motivation er: 1) integration (intern regulering), 2) identifi  kation (delvis intern regulering), 3) introjiceret (delvis ekstern regulering) og 4) ekstern regulering . De forskellige typer af ekstrinsisk motivation betegner i hvilken udstrækning, den ansatte har internaliseret den eksterne værdi ved handlingen samt graden af autonomi og selvbestemmelse i handlingen (Ryan &amp; Deci, 2000b).

Integreret motivation og identifi  kation forudsætter en høj grad af autonomi og kan anføres at være de optimale i en arbejdssammenhæng. De tilknyttede reguleringstyper indeholder selvbestemmelse, fordi den ansatte selv ser værdi i at udføre handlingen for at opnå målet. Når identifi  ceret regulering stemmer fuldstændigt overens med personlige værdier og behov, integreres den ekstrinsiske regulering i selvet og bliver selvbestemt og autonom; integreret regulering. Arbejdspladsens og den ansattes værdier og interesser fl  yder dermed sammen, og aktiviteten opleves som en fornøjelse i sig selv.

Der er mange ligheder mellem integreret regulering og intrinsisk motivation, f.eks. når en ansat er i fl  ow. En central forskel er dog formålet med at udføre aktiviteten. Ved identifi  kation er handlingen dels motiveret af egne værdier og mål og dels af eksterne krav (Ryan &amp; Deci, 2000b). Samtidig påvirker arbejdskonteksten vilkårene for de to motivationstyper, jf. ovenfor.

Introjiceret regulering er delvist ekstrinsisk og drives af et indre pres for at undgå skyldfølelse eller booste sit selvværd igennem andres anerkendelse. Denne regulering kontrolleres (in)direkte igennem intern belønning/straf i form af materielle ting, spændende opgaver eller ros. Kolleger og ledere er derfor centrale dele af konteksten, der påvirker denne motivationstype. Introjiceret regulering kan påvirke den ansattes integrerede motivation negativt i form af oplevelsen af et lavere selvværd eller et identitetstab.

Ekstern regulering er defi  neret som den mest kontrollerede form for motivation, der også ses i behaviorismens reguleringsmekanismer for menneskets adfærd. Denne motivationstype betegner handlinger, der udføres for at tilfredsstille eksterne krav som produktivitetspres eller at opnå eksternt defi  nerede belønninger eller straf. Ekstern regulering indebærer mindst autonomi og højeste grad af ekstern kontrol, og dermed de dårligste betingelser for den ansattes intrinsiske motivation (Ryan &amp; Deci, 2000b).

Amotivation betegner en fuldstændig dissociation med handlingen, der opfattes som formålsløs og 'ikke at have noget med mig at gøre'. Amotivation kan opstå, hvis den ansatte ikke værdsætter en aktivitet, ikke føler sig kompetent til at udføre den eller tror, at aktiviteten vil medføre et uønsket resultat (Ryan &amp; Deci, 2000a).

Ifølge Deci (2022) kan styring baseret på ekstern regulering som belønning og straf medføre, at de ansatte går fra integreret til ekstern motivation eller måske endda amotivation. Sygeplejerskernes oplevelser af hospitalets styringssystemer er derfor relevante.

## Metode

Semistrukturerede interviews er velegnede til at belyse komplekse og situationsbestemte forhold som motivation (Tanggaard &amp; Brinkmann, 2020). Desuden kan fokusgruppeinterviews give en dybdegående indsigt i nuancer samt kontekstuelle og situationelle forhold samt dynamikker mellem informanterne, som kan være sværere at indfange i spørgeskema (Kristensen, 2013). Artiklen er derfor baseret på seks semistrukturerede fokusgruppeinterviews hver med to-fi  re kvindelige sygeplejersker fra samme afdeling, hvoraf nogle har taget en efteruddannelse, eksempelvis som jordemoder. Desuden indgår en mand blandt de 18 informanter (se tabel 2). Afdelingerne er udvalgt for at vise bredden i sygeplejerskernes arbejde fremfor en dybdegående analyse af en bestemt type sygeplejersker. Sygeplejerskerne har fra knap 1 år til over 30 års anciennitet, hvorfor de har et solidt kendskab til arbejdets indhold og hospitalets virke over tid.

Interviewene blev gennemført i maj-juni 2021 efter 15 måneder med stor travlhed på hospitalet og mange ændringer af sygeplejerskernes arbejde på grund af COVID-19. Perioden var også præget af de uafsluttede overenskomstforhandlinger og processen frem mod sygeplejerskernes historiske strejke, der blev afsluttet ved et lovindgreb d. 28/8 2021.

For at skabe tryghed i interviewsituationen blev interviewene gennemført i møderum i sygeplejerskernes respektive afdelinger og havde en varighed af 1-1½ time. Studiet anvender den adaptive tilgang , hvor formålet er at skabe syntese mellem teoretiske begreber og empiri (Jacobsen, 2007). Interviewguiden består derfor af overordnede teoretiske begreber fra Ryan og Deci (2000b), skandinavisk litteratur om sygeplejerskernes arbejdsvilkår og uddybende spørgsmål. De teoretiske begreber var: 1) introduktion, 2) arbejdsmotivation og typer heraf, 3) arbejdsvilkår og psykosocialt arbejdsmiljø, 4) samarbejde i og mellem teams og 5) samarbejde med afdelingslederne og hospitalsledelsen. Arbejdsmotivation og -vilkår blev givet mest plads, og de øvrige blev anvendt som subtemaer. Eksempler på uddybende spørgsmål: 'Fortæl om en arbejdssituation, hvor du i høj grad var (u)motiveret'.

De transskriberede interviews er kodet i Nvivo12. Den adaptive tilgang er anvendt som analysemetode og danner baggrund for identifi  ceringen og fortolkningen af temaer i interviewdata. Kodningen blev kvalifi  ceret i en dialektisk og iterativ proces, hvor forfatteren var åben overfor nye erkendelser (Layder, 1998). Eksempelvis ved sygeplejerskernes udtalelser om de sundhedsfaglige dilemmaer, som følger af de nye muligheder for at hjælpe en bredere patientgruppe. På baggrund af en aftale om fortrolighed er alle informanterne og deres afdelinger anonymiserede.

## Analyse

I henhold til den adaptive tilgang udspringer analysetemaerne dels af empirien og dels af nøglebegreberne i Ryan og Decis selvbestemmelsesteori. Informanterne præsenteres i tabel 2. Når der henvises til alle informanterne, anvendes betegnelsen 'sygeplejersker'.

Tabel 2. Præsentation af informanternes uddannelser, anciennitet og deres betegnelse i analysen

| Intensiv                                    | Analyse- afdeling                                       | Fødeafdeling                                                     | Nuklear                                                         | Service- afdeling                | Ambulant- afdeling                                                 |
|---------------------------------------------|---------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|----------------------------------|--------------------------------------------------------------------|
| Anæstesi-syge- plejerske > 5 år Intensiv_1* | Sygeplejerske > 20 år Analyse_4                         | Jordemoder > 20 år Fødeafde- ling_8                              | Bioanalytiker > 1 år plus over 5 år i anden afdeling Nuklear_11 | Tillidsmand > 5 år Service_14    | Sygeplejerske < 5 år Ambulant_16                                   |
| Sygeplejerske > 1 år Intensiv_2             | Sygeplejerske > 15 år Analyse_5                         | Jordemoder og arbejdsmilø- repræsentant > 10 år Fødeafde- ling_9 | Bioanalytiker < 1 år plus mange år i lægepraksis Nuklear_12     | Sygeplejerske > 10 år Service_15 | Sygeplejerske og arbejdsmiljø- repræsentant < 5 år Ambulant_17     |
| Anæstesi- sygeplejerske > 10 år Intensiv_3  | Sygeplejerske > 10 år Analyse_6                         | Jordmodersu- pervisor > 15 år Fødeafde- ling_10                  | Bioanalytiker og underviser > 5 år Nuklear_13                   |                                  | Halvt basis- og halvt udviklings- sygeplejerske < 3 år Ambulant_18 |
|                                             | Sygeplejerske og tillidsrepræ- sentant > 5 år Analyse_7 |                                                                  |                                                                 |                                  |                                                                    |

* For at fremme forståelsen af de enkelte interviewudsagn indgår informanternes afdeling i informantbetegnelserne. Intensiv\_1 henviser til informant 1 fra Intensiv-afdelingen osv.

## Patientpleje ved livets begyndelse og afslutning giver integreret motivation

Sygeplejerskernes arbejde involverer liv og død, ubeskrivelig glæde og tyngende sorg og alt derimellem. Dette udspiller sig blandt andet i fødeafdelingen, hvor jobbet opleves som meningsfuldt i sig selv. Her udbryder jordemødrene uopfordret: 'Jeg elsker fødslerne'. Det at bidrage til at skabe liv og at støtte forældrene i denne skelsættende og nogle gange dramatiske begivenhed, giver integreret motivation og lyst til at blive i faget. De ansatte i fødeafdelingen er dog også meget bevidste om, at deres arbejdsopgaver igennem de seneste årtier har ændret sig meget, og at de står med et bredere ansvar end 'blot' at bistå den fysiske fødsel af barnet. En jordemoder uddyber:

'Hvis man bare kigger på fødsler 20-25 år tilbage, så kommer kvinderne med nogle helt andre behov og ønsker og forventninger til det at føde. Før var det jo bare, at man skulle ind, og alle var glade, hvis vi fi  k et godt barn med herfra. I dag er det jo en kæmpe begivenhed for dem, og den skal være god. Der er så mange følelser involveret i det at føde i dag. Og det skal vi jo som afdeling honorere så godt vi kan' (Fødeafdeling\_10, linje 399-403).

Med formuleringen 'mange følelser på spil' henviser jordemoderen til kompleksiteten i følelser, det at blive forældre medfører. De ansatte skal i denne proces støtte forældrene følelsesmæssigt og samtidig tilpasse sig hospitalets gældende effektivitetskrav, der skærer indlæggelsestiden ned til et minimum. Jordemødrene bruger derfor både deres faglige og personlige kompetencer for at få enderne til at mødes. Alle informanterne fra fødeafdelingen anfører det tætte sammenhold med deres kolleger som afgørende for deres oplevelse af motivationstyperne integration og identifi  kation. De anvender de personlige pronominer 'vi' og 'man', som udpeger et kollektivt, frem for et individuelt arbejdsperspektiv og fremhæver, at integreret motivation skabes i den fælles opgaveløsning frem for individuelt. Undervejs i fokusgruppeinterviewet taler sygeplejerskerne arbejdet på deres afdeling 'op', og der skabes en opløftet stemning.

For nogle patienter indtræffer livets afslutning på hospitalet. På en af afdelingerne med livstruede patienter betoner sygeplejerskerne det centrale i at have tid til at bruge deres faglighed og være der for patienterne og de pårørende i denne essentielle fase. En sygeplejerske fortæller:

'Det, der motiverer mig, er i hvert fald helt klart det der med, at man har tid til at passe patienterne ordentligt, og man har tid til at udføre den sygepleje, som man skal. Man bliver ikke afbrudt lige så mange gange, som man gør på en sengeafdeling. Og man har tid til at være ordentlig omkring patienten. Det giver en anden ro, synes jeg. Noget tilfredsstillelse. At man føler, at man yder en ordentlig sygepleje' (Intensiv\_3, linje 68-74).

Sygeplejerskens brug af ordet 'ordentlighed' henviser til uformelle kvalitetsstandarder for patientplejen samt en høj grad af etisk motivation for arbejdet. Sygeplejersken sætter ordene 'ordentlighed', 'ro' og 'tilfredsstillelse' i sammenhæng med tiden til at være der for patienten og muligheden for at give helhedspleje. Samtidig fremhæves, at denne tid og mulighed for at overlade opgaver til andre efter vagten ikke er til stede på mange af hospitalets øvrige afdelinger. Valget af intensivafdelingen som arbejdsplads italesættes derfor af nogle sygeplejersker som en måde at bevare deres faglighed og moralsk at kunne være i arbejdet som sygeplejerske. En af sygeplejerskerne er vendt tilbage til afdelingen efter at have oplevet arbejdsforholdene i en af hospitalets øvrige afdelinger. Med Ryan og Decis ord kunne dette valg betegnes som en måde at bevare muligheden for integreret motivation og identifi  kation.

## Autonomi som vejen til integreret motivation eller afmagt

Autonomi er knyttet til sygeplejerskernes opgave i og mulighed for at udøve faglige skøn samt selv at tilrettelægge deres arbejdsdag. Autonomien legitimeres af sygeplejerskernes uddannelse og erfaring og anvendes til at tilpasse indsatsen efter den konkrete situation. Dette giver sig især til udtryk på afdelinger med høj grad af kompleksitet i opgaveløsningen, og hvor den faglige autonomi i opgaveløsningen ikke er blevet indskrænket - eller sat på formel - af kvalitetsstandarder. Eller hvor tidspres og ovenfra besluttede opgaver ikke indskrænker rummet for autonomi til et minimum. En sygeplejerske med halvandet års erfaring fortæller om arbejdet med intensivpatienter:

'De sygeplejersker, der er godt garvede, og som er godt inde i tingene, de har en virkelig… både faglig stolthed, men også stor sikkerhed i alle tingene' (Intensiv\_2, linje 845-847).

I modsætning hertil betegner den interviewede sygeplejerske sig selv som ny og føler sig ind imellem usikker på, hvordan hun skal håndtere en situation. De erfarne sygeplejersker får derfor en særlig rolle - særligt ved komplekse opgaver.

På hele hospitalet understøttes sygeplejerskernes autonomi af, at der på mange afdelinger er op til 100 ansatte for hver leder. De enkelte sygeplejersker og teams opbygger derved erfaring for, hvordan de enkelte situationer skal håndteres. Sygeplejerskerne fremhæver denne autonomi som positivt for deres egen motivation og for vi-følelsen i teamet.

Selvledelsen kan dog godt tage overhånd, særligt når patienternes liv er på spil, og der generelt er mangel på ledere i afdelingen. En sygeplejerske fortæller:

' […] men jeg har i hvert fald fl  ere gange fået at vide, at: 'Du skal være tryg, du kan sagtens tage en beslutning'. Jo jo, men jeg ringer til dig, fordi jeg ikke kan se mig ud af at tage en beslutning, og det er jo ligesom din funktion som leder at tage beslutningen' (Ambulant\_17, linje 1997-2000).

I disse situationer er ønsket om en ledelsesbeslutning blevet vendt om til, at sygeplejersken selv har kompetencer til og ansvar for beslutningen. Som beskrevet ovenfor, skal autonomi ikke forveksles med ubegrænset selvledelse og hænger tæt sammen med den ansattes oplevelse af at have kompetencerne til at udføre opgaven. Sygeplejersken giver både i citatet og senere udtryk for afmagt og amotivation på grund af manglen på stabile strukturer og lederressourcer i hendes afdeling.

## Når ledelse baner vej for autonomi eller frustration

Gennemsnitsancienniteten på fødeafdelinger er typisk lav på grund af de mange akutte vagter og det hårde arbejdspres under de komplicerede fødsler. En jordemoder fortæller om sine erfaringer fra et andet hospital, hvor der derudover sjældent blev lyttet til de ansatte, selvom arbejdsopgaverne ofte var komplekse og relativt uudforskede og derfor kaldte på nye input. Informanterne på fødeafdelingen er enige om, at det er helt modsat der. Afdelingslederen har mange idéer, og de ansattes initiativer bliver næsten altid understøttet. En informant uddyber:

'At hvis man får en ide - og dem får jeg mange af, og det gør I også - så er det fi  nt. Vi har en ledelse, som siger: 'Go for it'. Det kan godt være, at man så skal arbejde lidt gratis for det, men trods alt er det ikke sådan, at: 'Nej, det har vi ikke råd til, og det dur ikke'' (Fødeafdeling\_8, linje 1205-1209).]

Citatet illustrerer, hvordan indfl  ydelse og autonomi muliggør integreret motivation og identifi  kation, idet den ansatte er villig til at arbejde gratis for at realisere idéerne. De to andre informanter fremhæver, at mange på afdelingen har et projekt, de nørder med og bliver specialist i. Projekterne bidrager til oplevelsen af, at det efter mange år fortsat er sjovt at gå på arbejde. Samtidig betoner informanterne det som en ledelsesopgave at sørge for, at der ikke er for mange nye tiltag i gang på én gang. Udvikling kan også ske indenfor sygeplejerskernes stilling gennem nye arbejdsopgaver. For nogle informanter betyder dette rigtig meget for bevægelsen fra ekstrinsisk regulering til identifi  kation og integreret motivation. En jordemoder fortæller:

'Og jeg synes det sjove, det der med, at selvom vi har en titel, som er den samme, så laver vi bare udvikling i det. Altså det er ikke fordi, at man er jordemoder eller supervisor eller medlem af medarbejderudvalget - at så er man det, og så er det lukket. Der er hele tiden udvikling' (Fødeafdeling\_8, linje 1251-1253).

I andre afdelinger oplever de ansatte begrænset indfl  ydelse og meget lidt lydhørhed fra ledelsen, hvilket bidrager til amotivation. Samtidig er der personalemangel, og tidspresset er højt. Igennem fokusgruppeinterviewet udtrykkes der stor utilfredshed og den eksterne, kontrollerede regulering er mere fremtrædende. Herunder er sygeplejerskerne utilfredse med, at det, at patienter fra andre afdelinger under COVID-19 midlertidigt kunne få en låneseng i deres afdeling, nu er blevet hverdag. Sygeplejerskerne er derfor ufrivilligt - og uden at begrundelsen er en verdensomspændende pandemi - blevet ansvarlige for patienter, der er indlagt med lidelser, de efter eget udsagn ikke er blevet uddannet til at tage sig af og heller ikke har tilstrækkelig tid til at læse op på. En sygeplejerske fortæller:

'Under Corona kunne man lidt bedre sætte sig ud over at være lånesengsbutik, altså sådan i tre måneder, ikke? Og vide, at man skal være specialesygeplejerske for fi  re andre specialer. I en rum tid. […]. Det er da heller ikke særligt tilfredsstillende, når man har valgt et andet speciale' (Ambulant\_17, linje 1970-1978).

Igennem mange år har arbejdsfordelingen på hospitalet været baseret på, at sygeplejerskerne specialiserede sig i bestemte opgaver og afdelinger. Desuden er mange af de lettere plejeopgaver sparet væk. Derfor opfattes kravet om, at sygeplejerskerne skal tage sig af andre specialer som en stor ekstraopgave samt en trussel mod kvaliteten af sundhedsydelserne. Samtidig begrænser det ansættelsesretlige ansvar og forbuddet mod at lække fortrolige oplysninger sygeplejerskernes mulighed for at klage over arbejdsforholdene (Lovsamling 2023, paragraf 156). En undtagelse er dog, hvis der foregår deciderede lovbrud, jf. meddeleretten. Her har man som offentligt ansat pligt til at klage gennem de formelle organer på arbejdspladsen, anonymt gennem eventuelle whistleblower-ordninger eller i sidste instans gennem medierne.

## Integreret motivation, introjektion og ekstern regulering i forhold til kvaliteten af sundhedsydelser

Ikke overraskende er sygeplejerskerne meget optagede af kvaliteten af sundhedsydelserne. Fællesskabet med kollegerne fremhæves som afgørende herfor og for sygeplejerskernes arbejdsmotivation, også når de er meget pressede. Mens de interviewede jordemødre betoner, at arbejdstempoet og kompleksiteten i opgaverne giver dem et kick, mener de øvrige sygeplejersker, at arbejdstempoet er for højt. Sygeplejerskernes oplevelse af integreret motivation og identifi  kation påvirkes af de eksterne krav om fl  ere behandlinger ved brug af færre personaleressourcer, hvilket, særligt i nogle afdelinger, tvinger sygeplejerskerne til at prioritere deres tid hårdt. En sygeplejerske uddyber:

'Vi har som næsten den eneste afdeling i hele sygehuset kun to mennesker i aftenvagt. Så hvis vi har en patient, der kræver to personer, så er vores fi  re hænder væk. Og så er der altså ikke nogen til at passe resten af afdelingen, mens vi står derinde i halve til hele timer, som tunge patienter godt kan kræve' (Am-bulant\_16, linje 1206-1211).

Her bliver det ofte et valg mellem tid til patientpleje, hvilket deres oplevelse af integreret motivation og identifi  kation tilskynder, og tid til dokumentation: 'For ellers får vi ingen penge'. Sygeplejerskerne er meget bevidste om sammenhængen mellem dokumentation for afdelingens produktivitet, økonomi og personaleressourcer. Ikke mindst fordi der er varslet kommende besparelser, bliver den eksterne regulering styrende for sygeplejerskernes adfærd.

Særligt på nogle afdelinger er der stor personalemangel, og i årevis har det været en kamp for at få vagtplanen til at gå op. Personalemanglen afl  eder et underliggende pres for at tage ekstravagter, hvilket de ansatte i vidt omfang gør for at opretholde behandlingskvaliteten og for at skåne deres kolleger - altså en blanding af integreret motivation og introjektion. Omfanget af ekstravagter er dog tiltaget væsentligt. Til et spørgsmål om, hvordan sygeplejerskerne får deres arbejdsog familieliv til at hænge sammen, svarer informanterne:

'Så har jeg heldigvis en mand. Og så ser de deres mor en anden dag. Det er det: Altså hele tiden er det en opvejning af, om man skal få afdelingen til at fungere, eller om man kun skal være egoistisk og tænke på sin familie. Det er lidt det' (Ambulant\_17, linje 1889-1891).

Det er iøjnefaldende, at fl  ere informanter benytter ordet egoistisk om det at holde sig til at tage de vagter, der ligger i deres ansættelse, og dermed at have mulighed for selv at prioritere tiden med deres familier. Under interviewet fi  k forfatteren dog opfattelsen af, at valget var hårdt og dilemmafyldt. I analyseafdelingen er mange af sygeplejerskerne efter en lang periode med overarbejde under COVID-19 blevet bedt om ikke at holde sommerferie i industriferien, hvor deres børn har ferie. Muligheden for at holde efterårsferie er uafklaret, hvilket skaber frustration. Konteksten er, at menneskeliv er på spil, hvorfor de eksterne krav blandes med moralske aspekter, og arbejds- og familielivet fl  yder sammen.

Spændingerne mellem integreret motivation, identifi  kation og introjektion kommer også til udtryk i den komplekse patientbehandling. Eksempelvis fortæller de ansatte i fødeafdelingen om kvinder med livsstils- og medicinske sygdomme, der før den specialiserede fertilitetsbehandling ikke havde kunnet blive gravide, men som nu bliver kunstigt befrugtet. Fra et sundhedsfagligt perspektiv er dette både positivt og forbundet med høj risiko for graviditetskomplikationer. De ansatte vil gerne hjælpe patienterne, men betoner, at opgaven kræver tid og ressourcer og ofte indeholder sundhedsfaglige dilemmaer, der ikke kan løftes indenfor hospitalets rammer.

## Når oplevelsen af integreret motivation og identifi  kation drukner i omorganisering

De eksterne krav breder sig udover personalemangel og kommer fra mange sider. En sygeplejerske fortæller:

'Altså i de tre år, jeg har været her, har der været noget konstant, som har fyldt noget udenom, og som egentlig ikke har været arbejdsrelateret. Og det er sikkert ting, man ikke altid har kunnet forudsige eller ting og sager. […] - Altså det har bare været summen uden omkring' (Ambulant\_16, linje 1988-1993).

I analyseafdelingen er der sket mange omorganiseringer. Dels fordi de på grund af personalemangel er nødt til at tage andre faggrupper ind til at løse nogle af de lettere arbejdsopgaver som blodprøvetagning. Dels er der indført nye teknologiske systemer til at transportere f.eks. blodprøver taget af patients egen læge over til hospitalet. Den nye teknologi ændrer arbejdsgange, hvilket nogle informanter er skeptiske overfor. En sygeplejerske fortæller om det nye transportsystem:

'De [lederne, red.] har bare lige glemt at tænke på, hvor stort omfanget er, fordi vi ikke bare får prøver ud fra praktiserende læger, men vi også få fra Center X [red.], som også tager specialprøver, som de ikke tager så mange af ude i praksis. Og de skal altså behandles helt bestemt. Det fylder bare rigtig meget, når man i forvejen har megatravlt' (Analyse\_6, linje 202-206).

Informanten fortæller, hvordan det er svært at overholde de gældende kvalitetsstandarder for håndtering af f.eks. blodprøver under de eksisterende rammer, og hvordan det giver hende dårlig samvittighed - både overfor sig selv og overfor patienten. Med Ryan og Decis begreber kan anføres, at der opstår spændinger mellem motivationstyperne integration og introjektion samt sygeplejerskens arbejdsværdier og de eksterne krav. De øvrige informanter er enige, og gennem fokusgruppeinterviewet skabes der en fælles bevidsthed om, at arbejdsvilkårene på fl  ere områder gør det svært at udføre kerneopgaven.

På andre afdelinger står de også overfor indførelse af nye teknologier. Informanterne herfra vil gerne se de nye teknologier virke, før de tror på det. I forlængelse heraf påpeger en ansat fra serviceafdelingen, at vedligeholdelsen af al den nye teknologi kommer til at kræve rigtig meget, og at der pt. ikke er indregnet personale til dette. Informanter fra analyseafdelingen betoner, hvordan mangel på information omkring indførelsen af den nye teknologi påvirker processen. Oplevelsen forstærkes af, at der er varslet organisatoriske forandringer, hvor sygeplejerskerne i højere grad skal arbejde på tværs af afdelinger og deles om de tilstedeværende læger, hvilket de også savner information om. Andre informanter er overvejende positive overfor ændringerne. En sygeplejerske fra en højteknologisk afdeling siger:

'Jamen alt fornyer sig jo - du er også bare nødt til at følge med i teknologien. Hvis de kameraer, vi får, de kan meget mere og er mere smarte - jamen så er det jo det. Dem vi har stående deroppe og går på pension: De hiver og piber en gang i mellem, og det går jo ikke. […] Og så må vi bare lære at skulle trykke på nogle andre knapper' (Nuklear\_11, linje 846-848).

## Når Florence Nightingale kalder forgæves

Alle informanterne er meget bevidste om deres rolle i forhold til at påvirke patienternes liv og død. Dette og deres interne regulering får dem til at gå meget langt for at løse deres opgaver, selv under vanskelige forhold, hvor personalemangel udfordrer behandlingskvaliteten. En sygeplejerske fortæller:

'Der er mange forskellige måder at være sygeplejerske på, men du har alligevel lidt det samme vage sind, der handler om, at vi vil patienterne det bedste. Og det vil vi: Koste hvad det koste vil. Og så er vi pleasere på et eller andet punkt, og vi er villige til rigtig meget at gå på kompromis, fordi vi ikke ønsker, at det er vores patienter, der mærker det. Så går vi hellere med den selv' (Ambulant\_16, linje 1817-1821).

I citatet italesættes patienternes behov som vigtigere end sygeplejerskernes egne behov, hvilket indikerer intrinsisk motivation i en grad, hvor lysten til og nødvendigheden af at udføre handlingen fl  yder sammen. Samtidig taler informanterne om, at det er en del af sygeplejerskernes DNA at være løsningsorienterede og at hjælpe til, også når lederne igen beder dem tage fl  ere opgaver. Prisen for den høje faglige stolthed og oplevelsen af jobbet som et kald kan dog være høj. Informanterne fortæller om fl  ere kolleger, der er blevet sygemeldt med stress og andre, der har følt sig presset udover, hvad der var helbredsmæssigt forsvarligt.

Under COVID-19 har alle afdelingerne været meget pressede. På det pågældende hospital kom pandemien som en overraskelse. Sygeplejerskerne beskriver, hvordan alting i starten var kaos, og at de nødvendige værnemidler hverken var til stede eller kunne skaffes. På analyseafdelingen var 15 sygeplejersker COVID-19 smittede samtidig, og de måtte tage andre personalegrupper ind. SOSU-assistenter kan dog ikke udføre alle opgaver på analyseafdelingen, hvilket gav ekstraopgaver til de tilbageværende sygeplejersker. En sygeplejerske fortæller:

'Jeg tror heller ikke nødvendigvis, at der har været så stor forståelse for, at vi har været enormt pressede. Vi har haft alle patienter og i fuld udklædning, og vi har bare haft sindssygt travlt. Det har været os selv, der skulle dække alle de der ekstravagter, for vi har skullet kalde mange ind' (Analyse\_7 linje 834-839).

Som på landets øvrige hospitaler blev nogle af de ansatte smittet af COVID-19 patienterne. Mange lider fortsat af alvorlige senfølger. Flere informanter påpeger, at de gennem arbejdet har været udsat for en væsentlig smitterisiko, hvilket ikke tidligere har været en del af deres arbejde.

Sygeplejerskernes løn var ikke et tema i interviewguiden, men kommer alligevel op i fl  ere af interviewene. Her er det tydeligt, at sygeplejerskerne efter den travle periode ikke opfatter mundtlig anerkendelse som en tilfredsstillende tak. Det mest iøjnefaldende eksempel er en menig sygeplejerske, der, fordi de mangler en afdelingssygeplejerske, reelt har overtaget funktionen og nu har ansvaret for alt fra dækning af vagtplan i en periode med væsentlig underbemanding til at fi  nde en håndværker, der kan reparere utætte vandrør. Sygeplejerskens afl  ønning herfor er efter eget udsagn 42 kr./dag. En af de øvrige sygeplejersker udbryder:

'Det er løgn…. [X]. Og det har du altid fået en sum penge for at have overblikket den ene dag og være den, der ligesom er bagstopperen i beslutningen. Og hvis man skal pege fi  ngre ad nogen, så er det dit navn, vi peger på, hvis der har været et eller andet i den vagt der' (Ambulant\_16, linje 1732 og 1760-1763).

Interviewet fandt sted lige forud for sygeplejestrejken i juni 2021. Informanterne er bevidste om, at strejken er på vej, men størstedelen af dem tror ikke på, at der kommer noget ud af det. De interviewede sygeplejerskers frustration herover var tydelig, og blandt nogle fornemmer man amotivation og afmagt. Herefter drejer interviewet over på hospitalsledelsen og prioriteringen af per- sonaleressourcer, hvor der hele tiden skal løses lidt fl  ere opgaver eller passes lidt fl  ere patienter for lidt færre personaleressourcer. En sygeplejerske fortæller:

'Hvor at der er jo ingen af dem, der har prøvet at stå i en nattevagt alene og skulle stå og fi  xe en blødningspatient. […] For så tror jeg, at vi ville være ret enige om, at vi bibeholder to [sygeplejersker på vagt, red.]' (Ambulant\_16, linje 1630-1632).

## Diskussion

Sygeplejeprofessionen er på forskellig vis under pres, hvilket ud fra de nuværende prognoser vil fortsætte i de kommende årtier. At vende udviklingen forudsætter en dybdegående forståelse af det komplekse samspil mellem sygeplejerskernes arbejdsvilkår og forskellige typer af motivation og amotivation.

Ovenstående analyse er baseret på interviews med et udsnit af sygeplejersker fra et bestemt hospital. Analysefundene indikerer, at sygeplejersker på tværs af afdelinger har en høj og kompleks arbejdsbyrde og også, hvordan faget har ændret sig. Mange af de interviewede sygeplejersker oplever dog fortsat høj grad af integreret og identifi  ceret motivation for deres arbejde, særligt patientbehandlingen og -plejen - den såkaldte kaldstanke. På fødeafdelingen optræder desuden intrinsisk motivation, hvor arbejdsopgaverne opleves som motiverende i sig selv. Gennem indfl  ydelse og autonomi tilskynder afdelingslederen til bevægelsen mod intrinsk motivation. Sygeplejerskerne strækker sig langt for at gøre hver fødsel til en helt særlig oplevelse, selvom opgaven er kompleks, og rammerne er begrænsende.

Størstedelen af de interviewede sygeplejersker virker dog pressede og trætte, ikke af deres arbejde men af rammerne omkring det. Så trætte at selv de mest altruistiske sygeplejersker begynder at italesætte deres egne behov for ledelse, tid med deres familier mv. Sygeplejerskerne efterspørger også symbolsk og materiel anerkendelse for deres værdi for hospitalerne - både fra deres ledere og samfundsmæssigt. Dowling (2021) sætter denne tendens ind i en samfundsmæssig ramme og beskriver mødet mellem kapitalismen og omsorgsfagene som 'the crisis of care', hvor omsorgsfagene til stadighed er under pres, er underkendt og savner status, symbolsk såvel som materielt. I interviewene ses dette, når sygeplejerskerne i hverdagen oplever spændinger mellem hospitalets økonomi og patienternes behov for omsorg. Nogle sygeplejersker har således ufrivilligt internaliseret hospitalets styringslogikker og italesætter dokumentationskravene som en forudsætning for muligheden for patientpleje. Forklaringen er, at de på afdelingen ellers ikke får penge og dermed muligheden for at ansætte personale. I Deci (2022) præsenteres, hvordan belønning og straf (her i form af afdelingens økonomi og deraf muligheder for at ansætte personale) tilskynder integreret motiverede ansatte til ekstern motivation og amotivaton. Hvis interviewudsagnene tolkes i henhold til Deci, er forbedring af arbejdsvilkårene en forudsætning for at øge fastholdelsen af de erfarne sygeplejersker.

I et kvalitativt studie indenfor sundhedsvæsenet belyser Andersen et al. (2022), hvordan indfl  ydelse er et komplekst fænomen, der indgår i samspil med arbejdsvilkår og det psykosociale arbejdsmiljø, og påvirker de ansattes præstationer, relationer og identitet. Andersen et al. defi  nerer indfl  ydelse som et udelukkede positivt arbejdsvilkår. I denne artikel fremhæver sygeplejerskerne, hvordan et godt sammenhold med kolleger samt ledere, der giver mulighed for indfl  ydelse og selvbestemmelse i forhold til nye tiltag, betyder meget for deres arbejdsmotivation og for kvaliteten af sundhedsydelserne. Indfl  ydelse i betydningen selvledelse og ledernes overdragelse af ansvar i en situation, hvor patientliv er på spil, kan dog blive for me- get og føre til amotivation og afmagt. Dette tilføjer et nyt aspekt til samspillet mellem arbejdsvilkår og -motivation.

I forbindelse med de ansattes indfl  ydelse på udfyldelse af vagtplanen i en lang periode med underbemanding blandes hårde eksterne krav med integreret motivation og introjektion, når en kollega beder en anden kollega tage endnu en vagt. Nogle sygeplejersker kalder det egoistisk at prioritere familien over ekstravagterne, fordi menneskeliv er på spil - og fordi deres kollega ellers skulle tage vagten. Sygeplejerskerne internaliserer dermed underbemandingen som deres ansvar, og eksterne krav og følelser for familie og kollegaer kommer i konkurrence med hinanden. Samtidig kan underbemandingen over tid udfordre det stærke fællesskab mellem sygeplejerskerne, idet konkurrencen mellem følelserne for kollegerne og familien er konfl  iktfyldt og formentlig vil nå et toppunkt.

Analysen giver også eksempler på, at oplevelsen af integreret motivation og identifi  kation blandes med ekstern regulering og amotivation i forbindelse med arbejdsvilkår som eksterne krav om højere produktivitet og nye opgaver, der umiddelbart ligger udenfor deres fagområde. Sammenholdet blandt sygeplejerskerne er ofte det, der får enderne til at mødes - personlige relationer kompenserer altså for manglen på personaleressourcer.

Indførelsen af ny teknologi giver potentielt nye muligheder for at øge kvaliteten i behandlingen samt ændringer i professionsopfattelsen. Analysen peger på, at sygeplejerskernes motivation for anvendelsen af den nye teknologi er påvirket af, hvor godt de er informerede omkring processen samt hvor mange øvrige omorganiseringer, der foregår samtidigt. Interviewene giver også indblik i, hvordan nye behandlingsmuligheder kan sætte sygeplejerskerne i sundhedsfaglige og etiske dilemmaer, fordi det nu er muligt at behandle end bredere gruppe af patienter, end man kunne tidligere. Dette giver dilemmaer i forhold til ressourcerne til genindlæggelser, genoptræning og forløbet efter hospitalsindlæggelsen.

Interviewene er gennemført efter en lang periode med COVID-19 og lige før sygeplejerskernes strejke. Sygeplejerskerne er meget påvirkede af over et år med begge dele. Omkring interviewtidspunktet kom det frem, at vagtplanen for nøddækningen i de strejkeramte afdelinger afspejlede en bedre normering, end det ofte var tilfældet under normale forhold. Mejdahl et al. (2022) fi  nder, at danske sygeplejersker under den første COVID-19 bølge oplevede emotionelle belastninger, hvilket særligt var forbundet med ændrede arbejdsforhold. Især sygeplejersker, som var udlånt til andre afdelinger, oplevede symptomer på psykisk belastning (Mejdahl et al., 2022). Det er dokumenteret, at sygeplejerskerne gennem kontakt med patienter og kolleger, der arbejdede med COVID-19 patienter, udsatte sig selv for en øget risiko for COVID-19 smitte (Würtz et al., 2022). I dette studium blev informanternes kolleger smittede - sandsynligvis gennem deres arbejdsfunktion - og nogle er to år efter fortsat sygemeldte. Indtil 31/3 2023 kunne COVID-19 anmeldes som en arbejdsskade, og størstedelen af de afgjorte anmeldelser relateret til COVID-19 blev anerkendt. Herunder blev fl  ere anmeldelser fra hospitalet, hvor interviewene er gennemført, anerkendt. 2 Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, der tager stilling til anmeldelserne, fandt det dermed dokumenteret, at sygeplejerskerne på grund af deres arbejdsfunktion havde pådraget sig varige skader. Dette giver en ekstra dimension til forståelsen af samspillet mellem sygeplejerskernes arbejdsvilkår og motivation samt til sygeplejeprofessionen efter COVID-19.

Refl  eksion over anvendelsen af selvbestemmelsesteorien

Selvbestemmelsesteorien er udviklet til at forstå studerendes motivation for uddannelse og er bl.a. af Ravn (2021) overført til en arbejdskontekst. Selvbestemmelsesteorien bidrager til et fokus på sygeplejersker som individer og en del af et tæt arbejdsfællesskab i en på mange måder trængt profession, der kun fi  ndes begrænset nyere forskningsbaseret viden om. Teorien giver en forståelse for nuancerne i og spændinger mellem sygeplejerskernes arbejdsvilkår og forskellige typer af ekstrinsisk motivation samt amotivation for deres arbejde. Herunder at høje eksterne styringskrav og behavioristiske belønningsstrukturer over tid kan påvirke selv en integreret motiveret sygeplejerske i retning af introjektion, ekstern regulering og amotivation. Desuden en forståelse af opfyldelsen af de psykologiske behov autonomi, kompetence og tilhørsforhold som forudsætninger for integreret motivation og identifi  kation. Dermed gives indirekte bud på, hvordan ledere og kolleger kan understøtte opfyldelse af disse behov - og konsekvenserne ved ikke at gøre det. Denne viden er ikke kun relevant i sundhedsvæsenet men også for andre velfærdsprofessionelle med tilsvarende arbejdsforhold (Staugaard, 2011). Analysen indikerer også elementer, som ikke kan forklares af teorien. Herunder sygeplejerskernes høje etiske motivation for at gøre arbejdet ordentligt, fordi menneskeliv er på spil. Desuden betydningen af omorganiseringer, der igennem mange år har været kendetegnende for sundhedsvæsenet, samt COVID-19, der har sat varige aftryk på sundhedspersonalet.

## Konklusion

Sygeplejeprofessionen er central for opretholdelsen af de danske hospitaler og for det danske velfærdssamfund generelt. Opretholdelsen af de danske hospitalsfunktioner forudsætter dog, at fl  ugten fra sygeplejerskeprofessionen bremses. Dermed implicit, at sygeplejerskerne motiveres af deres arbejde og fortsat er villige til at bruge deres faglige og personlige kompetencer samt tid til at få

patientbehandlingen og vagtplanerne til at hænge sammen. Herunder er det både vigtigt at fastholde den nye generation og de mere erfarne sygeplejersker, hvis tavse viden og erfaring ofte får patientbehandlingen og afdelingerne til at hænge sammen. På tværs af erfaring har de interviewede sygeplejersker en høj grad af integreret og identifi  ceret motivation for patientplejen og muligheden for at gøre en forskel for patienterne. Dette udfordres imidlertid af effektivitets- og produktivitetspres i form af mindre tid til den enkelte patient - både til selve behandlingen og til omsorgsarbejdet, hvilket fører til ekstern motivation og amotivation. Analysen giver også eksempler på god ledelse, en høj grad af fællesskabsfølelse mellem sygeplejerskerne og en stor villighed til at levere de bedst mulige sundhedsydelser, selv når det går udover deres egen familie og fritid. Oplevelsen af amotivation og afmagt sniger sig glimtvis ind, idet sygeplejerskernes krav om bedre arbejdsvilkår ikke bliver hørt hverken af deres ledere eller af samfundet generelt. Særligt den manglende materielle anerkendelse af sygeplejerskernes indsats under COVID-19 har sat dybe spor hos de interviewede sygeplejersker. Herunder lider nogle af sygeplejerskernes kolleger fortsat af senfølger, efter de gennem deres arbejde er blevet COVID-19 smittede.

Man har længe trukket på sygeplejerskernes oplevelse af faget som et særligt kald. Analysen giver dog eksempler på, at sygeplejerskernes motivation er langt mere kompleks og indgår i et tæt samspil med deres arbejdsvilkår. Herunder hvordan sygeplejerskernes integrerede motivation for arbejdet på grund af høje eksterne krav blandes med ekstern motivation og amotivation. Artiklen identifi  cerer autonomi, fællesskab, lavere arbejdspres samt tydeligere ledelse som centrale for sygeplejerskernes intrinsiske motivation og fastholdelse. Disse temaer kunne være mulige indsatsområder på de enkelte hospitaler.

## Tak

Forfatteren ønsker at takke hospitalet for i en presset periode at frigive personaleressourcer til gennemførelsen af interviewene i denne artikel og sygeplejerskerne for at bidrage med deres perspektiver. Projektet er fi  nansieret af Arbejdsmiljøforskningsfonden, projekt nr. 20-2019-09.

## REFERENCER

- Abbott, A. (1988). The system of professions: an essay on the division of expert labor. Chicago: University of Chicago Press.
- Ackroyd, S. (2016). Sociological and organizational theories of professions and professionalism. I M. Dent; I.L. Bourgeault, J. Denis &amp; E Kuhlmann (Eds.), The Routledge companion to the professions and professionalism s. 57-70. Rutledge
- Andersen, Lotte Bøgh et al. (2016): Faggrupper, motivation og ledelse på sygehusområdet: Inspiration fra Florence Nightingale?, i Økonomi og Politik, 89,4, 66-93.
- Andersen, Malene Friis et al. (2022): Infl  uence at work is a key factor for mental health - but what do contemporary employees in knowledge and relational work mean by 'infl  uence at work'?, i International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 17, 1, 2054513, DOI: 10.1080/17482631.2022.2054513
- Bailey, Kenneth. D. (1994): Quantitative Applications in the Social Sciences: Typologies and taxonomies. SAGE Publications, Inc. DOI: 10.4135/9781412986397
- Damvad Analytics (2021): Behovet for velfærdsuddannede i 2030. Prognose fordelt på landsdele .  Damvad Analytisc. https://xn--danskeprofessionshjskoler-xtc.dk/wp-content/ uploads/2021/05/Damvad-Final-07-05-2021. pdf
- Dansk Sygeplejeråd (2018): Hver 7. nyuddannede sygeplejerske går ned med stress. Online nyhed d. 8/3 2018. Tilgængelig på: https:// dsr.dk/politik-og-nyheder/nyhed/hver-7-nyuddannede-sygeplejerske-gaar-ned-med-stress Tilgået 29/9 2022.
- Deci, Edward L. (2022): Selfdetermination. Why do we do things? http://www.learning-knowledge.com/self-determination.html Tilgået d. 29/9 2022.
- Dowling, Emma (2021): The Care Crisis. What Caused It and How Can We End It? Verso
- Dybbroe, Betina (2015): Sygeplejerskearbejde med mening og værdi: fra usynliggørelse til demokratisk dialog om sygeplejerskers arbejde? i Janne Gleerup (red.), Bladet fra munden - mod og vilje til et godt arbejdsliv, Dansk Sygeplejeråd, 63-80. https://dsr.dk/sites/default/ fi  les/24/dsr\_antologi\_bladet\_fra\_munden.pdf
- Flinkman, Mervi, Helena Leino-Kilpi, &amp; Sanna Salenterä (2010): Nurses' intention to leave the profession: integrative review, i Journal of Advanced Nursing , 66, 7, 1422-1434. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05322.x
- Graham, Sandra &amp; Bernard Weiner (2012): Motivation: Past, present, and future, i K. R. Harris et al. (Eds.), APA educational psychology handbook, Vol. 1. Theories, constructs, and critical issues (s. 367-397). American Psychological Association, 367-397. https://doi. org/10.1037/13273-013
- Hasle, Peter (2014): Lean og professionel autonomi på hospitaler, i Tidsskrift for Arbejdsliv , 16 , 1, 6782. https://doi.org/10.7146/tfa.v16i1.108955
- Hein, Helle (2019): Motivation. Motivationsteori og praktisk anvendelse , København, Hans Reitzels Forlag.
- Holm-Petersen, Christina, Sarah Wadmann, &amp; Natascha Belén Vejen Andersen (2015): Styringsreview på hospitalsområdet. Forslag til procedurer- og regelforenkling , KORA Det Nationale Institut for Kommunernes og Regionernes Analyse og Forskning
- Jacobsen, Michael Hviid (2007): Adaptiv teori den tredje vej til viden: en stående invitation til syntesesociologi, i Michael Hviid Jacobsen et al. (eds.), Håndværk og horisonter: tradition og nytænkning i kvalitativ metode , Odense, Syddansk Universitetsforlag.
- Kristensen, Tage Søndergaard (2013): Psykisk arbejdsmiljø blandt sygeplejersker, København,: Dansk Sygeplejeråd.

- Layder, Derek (1998): Sociological Practice - linking theory and social research . Sage Publications Ldt. DOI: 10.4135/9781849209946
- Lovsamling (2023): Straffeloven kapitel 16, Forbrydelser i offentlig tjeneste eller erhverv, paragraf 156. Tilgået d. 31/1 2023. https:// themis.dk/synopsis/docs/Lovsamling/Straf-feloven\_kap\_16.html
- Mcgrath, John (2021): Report on Labour Shortages and Surpluses , Bratislava, European Labour Authority (ELA). Tilgået d. 10/10 2022 på https://www.ela.europa.eu/sites/default/ fi  les/2021-12/2021%20Labour%20shortages%20%20surpluses%20report.pdf
- Mejdahl, Caroline et al. (2022): Sygeplejerskernes mentale sundhed under første bølge af COVID-19 pandemien - et tværsnitsstudie, i Fag og Forskning, 1 , 30-39.
- Morley, Georgina et al. (2019): What is 'moral distress'? A narrative synthesis of the literature, i Nursing Ethics , 26, 3, 646-662.
- Noer, Vibeke Røn et al. (2020): Debat. Forskere: Sygeplejemangel udgør en alvorlig trussel for patientsikkerheden, i Altinget d. 21/8 2020. https://www.altinget.dk/artikel/forskere-sygeplejerskemangel-udgoer-en-alvorlig-trussel-for-patientsikkerheden
- Ravn, Ib (2021): Selvbestemmelsesteorien. Motivation, psykologiske behov og sociale kontekster , København, Hans Reitzels Forlag.
- Riedel, Priya-Lena et al. (2022) A Scoping Review of Moral Stressors, Moral Distress and Moral Injury in Healthcare Workers during COVID-19, i International Journal of Environment Research and Public Health, 19, 3,1666. doi: 10.3390/ijerph19031666.
- Ryan, Richard M. and Edward L. Deci (2000a): Intrinsic and Extrinsic Motivations: Classic Defi  nitions and New Directions I Contem-

## Noter

1. Moralsk stress defi  neres som ' en moralsk fortvivlelse eller rystelse ' (Morley et al., 2019, s. 647)
2.  Fra 1/4 2023 ændrede Sundhedsstyrelsen kategoriseringen af COVID-19 fra at være en alment farlig sygdom til at være en smitsom sygdom som fx infl  uenza. Arbejdstilsynet fi  nder derfor, at begrundelsen for at anmelde COVID-19 som en arbejdsskade herefter ikke længere er til stede.

Louise Møller Pedersen , cand.scient.adm., postdoc,

Institut for Sociologi og Socialt arbejde, Aalborg Universitet, lmpd@socsci.aau.dk

- porary Educational Psychology , 25, 1, 54-67. https://doi.org/10.1006/ceps.1999.1020
- Ryan, Richard M. &amp; Edward L. Deci (2000b): Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being, i American Psychologist , 55, 1, 68-78. DOI: 10.1037110003-066X.55.1.68
- Sauzet, Sofi  e et al. (2020): Velfærdsprofessioner, styringsteknologi og faglighed, i Tidsskrift for Arbejdsliv , 22, 3, 5-8. https://doi.org/10.7146/ tfa.v22i3.122821
- Sirka (2021): Andelen af ansatte på deltid i august 2021 blandt månedslønnede sygeplejersker . Kommunernes og Regionernes Løndatakontor .
- Staugaard, Hans Jørgen (2011). Professionsbegrebet, i Martin Blok Johansen &amp; Søren Gytz Olesen (eds.), Professionernes sociologi og vidensgrundlag 1 eds. . Via Systime, 161-175.
- Tanggaard, L. &amp; Svend Brinkmann (2020): Interview: Samtalen som forskningsmetode, i Svend Brinkmann &amp; Lene Tanggaard (Eds.), Kvalitative metoder: En grundbog (3. udg.) , Hans Reitzels Forlag, 33-64.
- Tjørnelund, Anne-Mette og Louise M. Pedersen (2022): Et godt arbejdsmiljø får sygeplejersker til at blive i faget, Fag &amp; Forskning , 3, 48-53.
- Uddannelses- og Forskningsstyrelsen (2022): Optagelsen 2022 Velfærdsuddannelser (folkeskolelærer, pædagog, socialrådgiver &amp; sygeplejerske) . Uddannelses- og Forskningsstyrelsen.
- Weber, Max (1949): Max Weber on the methodology of the social sciences . Translated by Shils, Edward A.; Finch, Henry A. (First ed.). Glencoe, Illinois: The Free Press of Glencoe, 42-44.
- Würtz, Anne Mette et al. (2022). Healthcare workers' SARS-CoV-2 infection rates during the second wave of the pandemic: follow-up study , i Scandinavian Journal of Work Environment &amp; Health, 48, 7, 530-539. doi:10.5271/sjweh.4049