Normer eller egennytte? Professionelle og økonomiske incitamenter i dansk børnetandpleje
Forfattere: Lotte Bøgh Andersen og Marianne Blegvad
Tidsskrift: politica (2003-01-01)

Lotte Bøgh Andersen og Marianne Blegvad

## Normer eller egennytte? Professionelle og økonomiske incitamenter i dansk børnetandpleje

Dansk børnetandpleje giver en enestående mulighed for at undersøge, om adfærden i den offentlige sektor bestemmes af normer eller økonomisk egennytte. Mens de professionelle normer er ens for private og offentlige tandlæger, tilskynder de økonomiske incitamenter nemlig til mindre forebyggelse i privat leveret børnetandpleje. Artiklens forventninger, at tandplejepersonalet handler ens på områder, hvor de professionelle normer ligger fast, hvorimod der forebygges mindre i privat børnetandpleje på de områder, hvor der ikke findes faste normer. Dette viser sig også at være tilfældet i en undersøgelse af ti forebyggende tiltags anvendelse til forskellige patienttyper. Datamaterialet består af en spørgeskemaundersøgelse af 186 tandplejemedarbejdere i Ringkøbing Amt, syv kvalitative interviews samt landsdækkende tandsundhedsdata for 12- og 15-årige fra 1996-2001 (n=606.015) suppleret med oplysninger fra tandlægeeksperter og tandlægefaglig litteratur.

Et af de mest fundamentale spørgsmål i samfundsvidenskaberne er, om individers adfærd er betinget af sociale normer eller af egeninteresse. Især motivationen bag offentligt ansattes adfærd er meget omdiskuteret. Mange offentligt ansatte opfat­ ter selv deres virke som værende i samfundets og deres klienters interesse (Palle­ sen, 1999: 3), og samtidig er mange offentligt ansatte professionelle i professions­ sociologisk forstand, hvilket kunne bidrage til, at normer havde større betydning for adfærden i den offentlige sektor. I forlængelse heraf er de teoretiske forvent­ ninger til de ansattes adfærd også delte. En række sociologisk inspirerede teorier forventer, at de ansatte altid følger de gældende normer, selv om det måske ikke lige tjener deres egne snævre interesser (se for eksempel March og Olsen, 1989: 22). I denne artikel  fokuseres  specielt  på  professionelle  normer, men  andre normer kan også have betydning (for eksempel jf. Hatch, 1997: 214). Ifølge den funktio­ nalistiske professionssociologi (for eksempel Parsons, 1968) følges de professio­ nelle  normer, fordi det anses  for  det  rigtige at  gøre,  mens  neoweberiansk  professions­ socio  logi begrunder overholdelsen af normerne med standens kollektive interesse i at bevare sin privilegerede sociale og økonomiske position (Roberts og Dietrich, 1999: 989). I modsætning til professionssociologiens påstand om, at de professio­ nelle altid  overholder normerne,  forventer  de  økonomisk  orienterede teorier (se for eksempel Douma og Schreuder, 1991: 127), at normerne kun følges, hvis det gav­ ner den  enkelte, idet  aktørerne  ses som  rationelt egennyttemaksimerende individer.

Problemet er imidlertid, at disse  forskellige  ontologiske antagelser  sjældent  giver forskellige adfærdsimplikationer  (Pallesen,  1999). Eksempelvis vil både den profes­ sionelles omsorg for klienterne og det egennyttemaksimerende individs omsorg for sig selv kunne føre til budgetmaksimerende adfærd i offentlige organisationer.

Udfordringen er derfor at finde områder, hvor adfærdsimplikationerne er forskel­ lige. De sociale normer skal med andre ord påbyde en handling, mens individet bedst tilgodeser sin egennytte ved at gøre noget andet. Et sådant scenario finder vi i dansk børnetandpleje.

## Dansk børnetandpleje: Ejerskab, professionelle normer og økonomiske incitamenter

Danske primærkommuner har ansvaret for at levere gratis tandpleje til børn under 18 år.  Kommunerne kan vælge mellem to løsningsmodeller: De kan enten indrette kommunale klinikker med kommunalt ansat personale eller indgå kontrakter med private tandlæger om leveringen af ydelserne. Kommunerne kan dog også vælge at anvende forskellige løsningsmodeller i skoledistrikterne eller at lade forældrene selv  vælge  mellem  de to løsningsmodeller.  Hvis  privat  levering  af tandplejeydelserne vælges, skal brugeren ifølge loven have frit valg mellem samtlige private tandlæ­ ger.  Unge  mellem 16 og  17 år kan vælge mellem offentligt og privat  leverede tandplejeydelser (såfremt der eksisterer offentlige klinikker i kommunen) (Folke­ tinget, 2001  ).

Både offentligt og privat leveret børnetandpleje produceres af et team bestå­ ende af tandlæger� tandplejere og klinikassistenter. Artiklen fokuserer imidlertid udelukkende på tandlægernes professionelle normer, da tandlægerne bestemmer, hvilke tiltag der skal anvendes i børnetandplejen. Adfærden undersøges derimod for alle personalegrupper, da den interne arbejdsdeling mellem tandlæger, tandple­ jere og  klinikassistenter  kan  variere.  Tandlægestanden opfylder  næsten alle Freidsons (2001: 127) kriterier for at være en idealtypisk profession:

- Tandlægerne udfører specialiseret, teoretisk baseret arbejde
- Tandlægernes position er beskyttet både af krav om tandlægeeksamen og af interne kollegiale regler
- Lovgivningen kræver tandlægeeksamen for at udføre visse opgaver
- Tandlægeuddannelsen foregår på universiteterne og kontrolleres af tandlæ­ gerne selv
- Tandlægestanden har relativt faste professionelle normer.

Alle tandlæger bliver desuden uddannet på en af de to danske tandlægeskoler, og uddannelsen er ikke specialiseret efter fremtidig ansættelsessektor. Det forekom­ mer derfor rimeligt at klassificere alle danske tandlæger som en profession. De professionelle normer skulle dermed ikke variere mellem privat og  offentligt leve­ ret tandpleje.

Aflønningssystemerne er imidlertid vidt forskellige. De private tandlæger af­ lønnes efter et stykprisprincip. Prisen per behandling og per forebyggende tiltag er bestemt af en overenskomst mellem Dansk Tandlægeforening og Kommuner­ nes Landsforening (Kommunernes Landsforening m.fl., 1996 og 2000). I en række kvalitative interviews har vi undersøgt tidsforbrug og aflønning af de forskellige tiltag. Dette har vi sammenholdt med de privatpraktiserende tandlægers overens­ komst, og hovedkonklusionen er, at forebyggelse - især før 2000-overenskom-·

sten - var dårligere betalt end behandling. Hvis tandlægerne handler økonomisk ske incitamenter tilskynder dermed de private tandlæger til at begrænse brugen af

egennyttemaksimerende, vil de mest rentable tiltag blive brugt  .mest, såfremt tand­ lægerne ikke har problemer med at skaffe tilstrækkelig omsætning. De økonomi­ forebyggende tiltag i forhold til behandling.

I modsætning til de private tandlæger modtager offentlige tandlægeordninger normalt et fast årligt budget (med mulighed for tillægsbevilling) til at dække tand­ behandlingen af alle kommunens børn. De ansatte får sædvanligvis en fast løn, som ikke afhænger af antallet af behandlede børn eller leverede tandplejeydelser (Kommunernes Landsforening m.f l .,  1999). Kun i meget få kommuner (for ek­ sempel Brande) sammenkædes resultaterne i form af tandsundhed med tandpleje­ personalets løn. Ud fra antagelsen om, at fritid foretrækkes frem for arbejde, ville den økonomisk inspirerede teori umiddelbart - sat meget på spidsen - forvente, at der slet ikke blev leveret nogen ydelser. Andre forhold sætter imidlertid grænser for adfærden. Ud over de professionelle normer fungerer forældrene som kontrol­ lanter af tandplejepersonalets adfærd, og politikerne kan altid skifte ti1 privat tand­ pleje, hvis de finder indsatsen hos det offentligt ansatte personale utilfredsstil­ lende. Konkurrencen med privat tandpleje forventes at fa det offentlige tandpleje­ personale ti 1  at  bruge det meste af  deres  arbejdstid til at producere tandplejeydelser, selv om de ikke stykprisaflønnes. I modsætning til privat tandpleje har offentlige tandlægers prioritering mellem tiltagene imidlertid ikke økonomiske konsekven­ ser, og de har derfor ikke incitament til systematisk at prioritere behandling over forebyggelse. Sammenlignet med offentligt ansatte forventes privat tandpleje­ personale altså (på grund af de økonomiske incitamenter) at bruge relativt mindre forebyggelse.

Anvendelsen af arbejdstiden i de to sektorer sandsynliggør også, at de gene­ relle økonomiske incitamenter er som beskrevet. Det offentligt ansatte personale i Ringkjøbing Amt bruger en større andel af deres tid på forebyggelse,  mens de privatansatte bruger  mere tid på behandling.  Det offentlige kliniske  tandpleje­ personale (hvoraf 114 har svaret på spørgsmålet om tidsforbrug) brugte i gennem­ snit 23 pct. af tiden på forebyggelse og 53 pct. på behandling, mens de tilsvarende tal for kommuner med privat tandpleje var henholdsvis  18  pct. og 62 pct.  (  41 privatansatte har svaret på spørgsmålet). Den resterende tid blev brugt på øvrige opgaver og administration. Disse tal underbygger, at det privatansatte bømetand­ plejepersonale generelt prioriterer forebyggelse relativt lavere end deres offentligt ansatte kolleger.

Artiklens datamateriale består af en spørgeskemaundersøgelse af  tandpleje­ personale beskæftiget med børnetandpleje i Ringkjøbing Amt (n = 186) i 1997 sup­ pleret med syv kvalitative interviews foretaget i efteråret 2001, Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR) for perioden 1996-2001 (n = 606.015) samt spørgeskemaer udsendt i 1997 til lederne af tandplejen i de 18 kommuner i Ringkjøbing Amt. Ringkjøbing Amt er velegnet til undersøgelsen, dels fordi der findes såvel kommuner med privat leveret tandpleje som kommuner med offentlig tandpleje, og dels fordi patientgrundlaget er rigeligt i dette amt (så tandlægerne forventes ikke at overforebygge/overbehandle for at skaffe tilstrækkelig omsæt- ning).  Resultaterne kan  naturligvis ikke generaliseres statistisk uden for Ring­ kjøbing Amt, men SCOR-tallene tyder på, at samme tendenser findes på lands­ plan inden for bømetandplejen.  Generalisering uden for Danmark og til andre offentlige områder kræver, at erhvervsgruppernes professionsstatus og de økono­ miske incitamenter er sammenlignelige. Flere detaljer om undersøgelsen kan ses i baggrundsrapporten om samme emne (Andersen og Blegvad, 2002).

Sammenfattende er det spændende ved dansk børnetandpleje, at medlemmer af samme profession leverer samme ydelser, blot med helt forskellige økonomiske incitamenter. I dette tilfælde vil professionssociologjen forvente, at de professio­ nelle vil handle ens (fordi deres handlinger antages at være bestemt af professio­ nelle  normer), mens den økonomisk inspirerede teori vil forvente, at de forskellige økonomiske incitamenter vil medføre forskelle i adfærd, hvilket i denne sammen­ hæng vil sige relativt mere forebyggelse i offentlig tandpleje.

## Normernes fasthed: Erfaringerne fra amerikanske kejsersnit overført til cariesforebyggelse

Spørgsmålet om, hvorvidt professionelle normer eller økonomiske incitamenter bestemmer adfærden i den offentlige sektor, er imidlertid ikke nødvendigvis et "enten/eller". Goodrick og Salancik (1996) påpeger, at professionelle normer er mere eller mindre faste i forskellige situationer og for forskellige tiltag. De påviser således, at mens amerikanske hospitalers ejerskabsform (privat, offentlig og non­ profit) stort set ikke betyder noget for kejsersnitsandelen for såvel de helt plan­ mæssige som de tneget komplicerede fødsler, så har ejerskabsformen via de øko­ nomiske incitamenter betydning i gråzonetilfældene, hvor der ikke gælder faste professionelle normer. I gråzonen er andelen af kejsersnit højere for de hospitaler, der har et økonomisk incitament til at udføre indgrebet, hvorimod de økonomiske incitamenter ikke har betydning, hvor der er klare professionelle standarder for enten at undlade eller at foretage kejsersnit.

Forebyggelsesområdet inden for dansk børnetandpleje er specielt velegnet til at teste  Goodrick og Salanciks teser. For det første er der den nødvendige variation i fastheden af normerne for de enkelte forebyggende tiltags anvendelse. For det andet er normerne generelt mindre faste end for tandlægernes øvrige virke. Eksem­ pelvis påpeger tandlægeeksperterne, at mens mundhygiejne ses som det vigtigste forebyggende tiltag i Danmark, så prioriterer nordmændene fluorapplikation hø­ jest, og svenskerne satser på kostinformation. Det tyder på, at de tandlægefaglige normer for forebyggelse er nationale, hvorimod meget faste professionelle normer normalt vil være globale. Ifølge tandlægeeksperterne er sammenhængen mellem videnskabelig evidens og professionelle normer på forebyggelsesområdet ikke en­ tydig. For det tredje giver den forskellige prioritering af forebyggelse i offentlig og privat børnetandpleje ikke nogen nævneværdig forskel i børnenes tandsundhed. Kontrolleret for diverse eksterne faktorer (såsom uddannelse og fluor: Se i øvrigt Andersen og Blegvad, 2002) er der kun en mindre forskel i tandsundheden mellem kommuner med privat og offentligt leveret tandpleje. Når de relevante baggrunds­ variable inddrages, er procentdelen af børn uden huller i tænderne den samme i de to kommunetyper, mens børnene i kommuner i Ringkjøbing Amt med offentlig tandpleje gennemsnitligt har 0,3 færre tandflader med hul for 12-årige og 0,  7 færre beskadigede tandflader for 15-årige. På landsplan er forskellene endnu mindre. Forskellen i forebyggelsesadfærd findes altså tilsyneladende på områder, hvor det ringen primært er forskellig for gråzonetilfældene, hvor ingen faste professionelle kun har mindre betydning for tandsundheden. Det kunne godt tyde på, at priorite­ normer gælder. Goodrick og Salanciks fund kan således overføres til dansk børne­ tandpleje i form af en forventning om, at forebyggende tiltag med faste professio­ nelle normer bruges lige hyppigt i offentligt og privat leveret tandpleje, mens til­ tag uden faste normer bruges oftere i offentligt leveret tandpleje.

Ud fra tandlægefaglig litteratur (Koch m.fl., 1991 og 2001; Friis-Hasche m.fl., 1994; Wendt m.fl., 2002), interviews med tre tandlæger fra hver sektor og samta­ ler med tandplejeeksperter 1 er de forebyggende tiltag blevet kategoriseret efter, hvor faste professionelle normer der gælder for brugen.  Ligesom for kejsersnit skelnes mellem almindelige og alvorlige tilfælde. Tandlægerne kategoriserer såle­ des patienterne som enten gennemsnitsbørn eller risikobørn på basis af bl.a. tand­ hygiejne og udviklingen i huller i tænderne.  Samme gennemsnitlige procentdel angives af respondenterne som værende risikobørn (19 pct.) i de to kommune­ typer. Undersøgelsen sammenligner altså dels anvendelsen af forskellige tiltag i offentlig og privat leveret tandpleje og dels samme tiltags anvendelse til forskel­ lige patientgrupper i de to sektorer. Dette sikrer, at forskellene i forebyggelses­ praksis ikke alene skyldes forskelle i den relative aflønning af de forebyggende tiltag  (  i  så  fald  ville  der  ikke  være  forskel  på  anvendelsen  til risiko- og gennemsnits­ børn, idet aflønningen er den samme for de to patientgrupper).

Målingen af normernes fasthed er vanskelig og skal naturligvis tages med et bruges,

vist  forbehold, men kilderne til kategoriseringen er relativt enige. Opdelt på patient­ grupper specificerer normerne, at nogle tiltag skal bruges, andre tiltag bør og atter andre tiltag ikke bør bruges. Der findes ikke faste normer for alle kombi­ nationer af forebyggende tiltag og patientgrupper, og i så fald er det op til tandlæ­ gerne selv at bestemme, om tiltaget skal bruges.

For det første gælder en meget stærk norm om, at alle børn skal have instruk­ tion i at  børste tænder (dvs. "information og instruktion i mundhygiejne"). For det andet skal risikobørnene have fluorapplikation og kostinformation. Normer fore­ skriver derimod blot, at disse to tiltag bør anvendes til gennemsnitsbørnene. En­ delig tilsiger normerne, at de mest indgribende tiltag 2 ikke bør bruges til gennem­ snitsbørn. Dette betegnes som "overbehandling", hvorimod det er op til den en­ kelte tandlæge, om  risikobørnene skal gives et af disse tiltag. For de øvrige under­ søgte tiltag findes hverken faste normer for eller imod brugen/ om end tre af tilta­ gene anbefales til risikobørnene.

Tabel  I  sammenfatter normernes fasthed fordelt på de undersøgte forebyg­ gende tiltag, således at tiltag med faste professionelle normer ikke er skraveret, anbefalede tiltag er lyst skraveret, og tiltag uden professionelle normer er mørkt skraveret. Forventningen er, at sektorerne bruger de tiltag, der er underlagt faste professionelle normer, lige meget, mens offentligt tandplejepersonale bruger de anbefalede tiltag lidt  mere  og  tiltagene uden tilknyttede professionelle  normer meget mere, Note: Tiltag, hvorom der gælder faste professionelle normer, er ikke skraveret. Tiltag, som anbefales, er let skraveret, mens tiltag uden professionelle normer er mørkt skraveret.

Tabel 1.

| Forebyggende tiltag                       | Risikobørn                        | Gennemsnitsbørn                           |
|-------------------------------------------|-----------------------------------|-------------------------------------------|
| Informationog instruktion i mundhygiejne  | Kræves afprofessionelle normer    | Kræves afprofessionelle normer            |
| Fluorapplikation                          | Kræves afprofessionelle normer    | Anbefales afprofessionelle normer         |
| Information/ kostvejledning               | Kræves afprofessionelle normer    | Anbefales afprofessionelle normer �------ |
| Information og instruktion i brug af nuor | Anbefale afprofoss,onelle nonner  | I rm                                      |
| Kontakt tiJ forældre/hjemmet              | Anbefales afprofessionelle normer | ln                                        |
| Professionel plakkontrol                  | Anbefales afprofossionelle normer | lng n fi norm                             |
| Kontakt til nøglepersoner omkri.ng barnet | lng n fust n rm                   | Anvendes ikke jf. profes­ sionel norm     |
| Ekstra undersøgelse hos tandlæge          | logen fil nonn                    | Anvendes ikke jf profes­ ioncl norm       |
| Ekstra undersøgelse hos tandplejer        | logen la norm                     | Anvendes ikke j[ profes­ ionel norm       |
| Fissurforsegling                          | In n fi n                         | J nfi t o                                 |

## Resultaterne: Økonomiske incitamenter i gråzonen

4 5 Næste trin er at undersøge, om forventningerne til brugen af de enkelte tiltag holder stik empirisk. Først diskuteres de øverste ni tiltag i tabel 1, hvorefter der fokuseres specielt på fissurforsegling. For at undersøge brugen af de ni første forebyggende tiltag i tabel 1, blev de enkelte tandplejemedarbejdere i Ringkøbing Amt bedt om at pleje. Dette indikerer, at de økonomiske incitamenter generelt lader til at have en betydning for adfærden. Forskellen mellem offentlig og privat tandpleje varierer imidlertid meget for de enkelte tiltag og patientgrupper. Nar de protessionelle noralle respondenter. Selv om disse tiltag blev brugt lidt oftere af offentlig ansatte, er forskellene mellem sektorerne imidlertid markant mindre end for tiltagene uden faste normer. Det er også værd at bemærke, at den største forskel blandt tiltagene med faste professionelle normer findes for det enkelte tiltag, der kræves brugt til gennemsnitsbørnene (instruktion i mundhygiejne).

6 tabel 2), er der derimod stor forskel på privat og offentlig tandpleje. Professionelle Kilde: Tandplejepersonale-spørgeskemaundersøgelsen i Ringkjøbing Amt. Det angives med* p&lt;O. l �  ** p&lt;0,05  *** p&lt;0.01 om forskellen mellem offentlig og privat tandpleje er statistisk signifikant. Tiltag. hvorom der gælder faste professionelle nonner, er ikke skraveret. Tiltag, som anbefales, er let skraveret, mens tiltag uden professionelle nonner er mørkt skraveret.

Tabel 2. Procentdel af det kliniske personale, som bruger specificerede forebyggende tiltag

|                                            | Risikobørn                             | Risikobørn                               | Risikobørn                     | Gennemsnitsbørn                        | Gennemsnitsbørn                          | Gennemsnitsbørn                |
|--------------------------------------------|----------------------------------------|------------------------------------------|--------------------------------|----------------------------------------|------------------------------------------|--------------------------------|
| Forebyggende tiltag                        | Off. tandpleje Pct.. der bruger tiltag | Privat tandpleje Pct.. der bruger tiltag | Pct. difference (off. +Erivat) | Off. tandpleje Pct.. der bruger tiltag | Privat tandpleje Pct., der bruger tiltag | Pct. difference (off.+ privat) |
| Information og instruktion i mundhygiejne  | 95                                     | 86                                       | 9                              | 89                                     | 77                                       |                                |
| Fluorapplikation                           | 87                                     | 80                                       | 7                              | 46                                     | 18                                       | 28 •••                         |
| Information/ kostvejledning                | 90                                     | 84                                       | 6                              | 56                                     | 3 4                                      |                                |
| Information og instruktion i brug af fluor | 61                                     | 48                                       | 13                             | 34                                     | 2 0                                      | 13•                            |
| Kontakt til forældre/hjemmet               | 84                                     | 68                                       | 16 **                          | 28                                     | 9                                        | 19 ••                          |
| Professionel plak.kontrol                  | 71                                     | 55                                       | 16 *                           | L 30                                   | )4                                       | 16 ••                          |
| Kontakt til nøglepersoner omkring barnet   | 41                                     | 27                                       | 14 •                           | 6                                      | 2                                        | 4                              |
| Ekstra undersøgelse hos tandlæge           | 83                                     | 66                                       | 17 ••                          | 2                                      | 0                                        | 2                              |
| Ekstra undersøgelse hos tandplejer         | 56                                     | 43                                       | 13                             | 2                                      | 2                                        | 0                              |
| Antal svarpersoner                         | n = l14                                | n = 44                                   | n = l58                        | n = I14                                | n = 44                                   | n = 158                        |

nonner lader således til at skulle være meget faste, for at de slår igennem på adfær­ den og modvirker de økonomiske incitamenter. Igen er forskellen størst for de tiltag, der anbefales til gennemsnitsbørnene. Dette kunne indikere en vis social bevidsthed i valget af, hvornår nonnerne fraviges. Brugen af tiltagene uden pro­ fessionelle nonner (mørkt skraverede tiltag 7 i tabel 2) varierer som forventet mel­ lem privat og offentlig tandpleje. Her lader de økonomiske incitamenter til at have betydning for, om det forebyggende tiltag blev brugt eller ej. Tiltagene blev såle­ des systematisk brugt mere i offentlig tandpleje. Endelig brugte stort set ingen respondenter de tiltag, som  de professionelle normer fraråder (uskraverede tiltag 8 i nederste højre hjørne i tabel 2). Der er således ingen nævneværdig forskel mellem privat og offentlig tandpleje for disse tiltag.

Sammenfattende· illustrerer de skraverede celler i tabel 2 gråzonen, hvor der ikke findes faste  professionelle  normer, og hvor der  derfor  forventes  forskel  mellem offentlig  og privat  leveret  børnetandpleje. Denne  forventning  bekræftes  i datamate­ rialet. Derimod er der ikke forskel mellem tiltag anbefalet af normerne og øvrige tiltag uden faste normer (mørkt og lyst skraveret). For at normerne skal dominere i forhold til de økonomiske incitamenter, skal normerne åbenbart være meget fa­ ste. Fundene bekræfter dermed Goodrick og Salanciks tese om, at økonomiske incitamenter har betydning, medmindre der findes faste professionelle normer.

Brugen af fissurforsegling (lak på tyggefladerne for at beskytte fordybninger og furer mod karies) behandles særskilt, dels fordi ikke alle respondenter har mu­ lighed for at bruge tiltaget, og dels fordi der (ud over undersøgelsen i Ringkjøbing Amt) er landsdækkende data for brugen af tiltaget. Som nævnt gælder der ingen faste normer for brug af dette tiltag. Idet der faktisk er videnskabeligt belæg for, at fissurforsegling modvirker huller i tænderne (se for eksempel Llodra m.fl., 1993), forekommer det mærkeligt, at de professionelle nonner ikke kræver, at tiltaget bruges. Dette understreger imidlertid blot normernes uformelle karakter og den tvetydige sammenhæng mellem videnskabelig evidens og normer. Mens nogle tand­ læger bruger fissurforsegling til alle patienttyper, modsætter andre tandlæger sig brugen til gennemsnitsbørn ud fra, at det skulle være overbehandling. Der findes også en del tandlæger, der anfægter fissurforseglings effekt på tandsundheden og derfor overhovedet ikke bruger det. På landsplan bliver brugen af tiltaget registre­ ret i SCOR-registeret,9 og tabel 3 viser, hvor mange fissurforseglinger børnene i kommuner med henholdsvis offentlig og privat tandpleje gennemsnitligt modtog i perioden 1996-2001. Forskellene er meget markante: Tiltaget blev brugt over dob­ belt så meget i offentlig tandpleje, hvilket ikke skyldes dårligere tandsundhed i

disse kommuner.

Undersøgelsen i Ringkjøbing Amt bekræfter de nationale tal med hensyn til anvendelse af fissurforseglinger, idet tiltaget bruges mere af de offentligt ansatte. Af personerne med adgang til fissurforsegling brugte 93 pct. af de offentligt an­ satte tiltaget (n = 60), mens det kun gjaldt for 78 pct. af de privatansatte (n = 22). Disse fund bekræftes også af de kvalitative interviews i Ringkjøbing Kommune, hvor privat leveret tandpleje anvendes i nogle skoledistrikter og offentlig tand­ pleje  i  andre. Selv  om kommunen kræver, at  alle  børn  skal modtage fissurforsegling, brugte kun en af de tre interviewede private tandlæger tiltaget systematisk.  En

Tabel 3. Antal fissurforseglinger pr. barn (  1996-2001) opdelt på ejerskabsform i tandplejen

| Gennemsnitligt antal fissurforseglinger   | Kommuner med privat leveret tandpleje   | Kommuner med offentligt leveret tandpleje   | Forskel mellem privat og offentlig tandpleje   |
|-------------------------------------------|-----------------------------------------|---------------------------------------------|------------------------------------------------|
| 12-årige                                  | 0,76 (n = 37.513)                       | 1,59 (n = 278.322)                          | -0,83 fissur- forseglinger/barn                |
| 15-åf'ige                                 | 1,02 (n = 34.833)                       | 2,14 (n = 255.347)                          | -1,12 fissur- forseglinger/barn                |

Note: Kun fissurforseglinger i cariesfrie  molarer  er medtaget. n  angiver antal børn.

tandlæge brugte det på indikation, mens en tandlæge med henvisning til en kol­ lega på tandlægeskolen slet ikke brugte fissurforsegling. Han sagde direkte, at han fandt  tandlægestandens normer (som efter  hans  mening ikke krævede fissur­ forsegling) vigtigere end kommunens krav. Alle de interviewede tandlæger i den offentlige del af tandplejen brugte derimod tiltaget til alle børn. Fissurforsegling fremtræder dermed som et tydeligt  eksempel  på et forebyggende tiltag, som (endnu) ikke kræves af de professionelle normer, og hvor der derfor  er store forskelle i brugen mellem offentligt og privat tandplejepersonale. Dermed bekræftes første halvdel af Goodrick og Salanciks tese om, at økonomiske incitamenter har betyd­ ning, når der ikke findes professionelle nonner. Anden halvdel af tesen (at økono­ miske incitamenter ikke har betydning, når der gælder faste professionelle nor­ mer) kan kun belyses med data fra Ringkjøbing Amt, da der desværre ikke findes nationale data for forebyggende tiltag med faste professionelle normer.

Sammenfattende viser det empiriske materiale,  at otfentli\_gt ansat tandpleje­ personale  prioriterer forebyggelse højere end deres privatansatte kolleger. Forskellen er imidlertid helt marginal, når der gælder faste professionelle normer for de fore­ byggende tiltag.  Således bekræfter det empiriske materiale fra dansk børnetand­ pleje Goodrick og Salanciks tese om, at hvis der findes faste professionelle nor­ mer, bestemmer disse adfærden, og hvis de ikke findes, har de økonomiske incita­ menter betydning.

## Offentlig og privat tandpleje: Økonomi eller normer?

Som aflønningssystemet i mange år har været skruet sammen for privat leveret børnetandpleje, burde de privatpraktiserende tandlæger  efter hver  konsultation pensle børnenes tænder med sukker, hvis de skulle følge deres økonomiske egen­ interesse (så børnene kunne fa en masse huller i tænderne). Forebyggelse aflønnes dårligere end behandling, og derfor tilskynder de økonomiske incitamenter i pri­ vat tandpleje til at behandle frem for at forebygge. Men heldigvis for børnenes tænder er tandlægestanden en profession. De professionelle nonner kræver, at visse forebyggende tiltag anvendes, mens nonnerne fraråder andre tiltag. Når der findes faste professionelle normer, har de økonomiske incitamenter kun en helt marginal betydning. Tiltag uden faste professionelle nonner bliver imidlertid - givetvis på grund af de økonomiske incitamenter - brugt markant mindre i privat børnetand- pleje end i offentlig bømetandpleje. De professionelle normer fastsætter således en minimumsstandard for forebyggelsen på de vigtigste områder, og yderligere forebyggelse har tilsyneladende kun en mindre virkning på tandsundheden. Om de professionelle normer overholdes, fordi det anses for at være "det rigtige" at gøre, eller fordi tandlægestanden ser overholdelse som sin kollektive interesse med henblik på at opretholde sin privilegerede økonomiske og sociale status, er et åbent spørgsmål.

Artiklens fund viser, hvorfor valget mellem privat og offentligt leveret tandpleje på trods af meget forskellige økonomiske incitamenter ikke har ret stor betydning for bømenes tandsundhed. Forebyggelsesadfærden er nemlig på de vigtigste områder reguleret af professionelle normer. Men det betyder ikke, at de økonomiske incitamenter er uden betydning, snarere tværtimod. Tandplejepersonalet handler nemlig kun ens, så længe der gælder faste professionelle normer. Hvis normeme ikke regulerer anvendelsen af et givet tiltag, påvirker de økonomiske incitamenter brugen af tiltaget. Hvis virkningen af et nyt forebyggende tiltag således dokumenteres videnskabeligt - som eksempelvis for fissurforsegling - vil anvendelsen af dette tiltag kunne øges både ved at øge den relative aflønning af tiltaget og ved at lå tandlægemes protessionelle normer til at kræve tiltaget. Grundet normemes uformelle karakter er ændring af disse imidlertid vanskelig, og på forebyggelsesområdet er der heller ingen entydig sammenhæng mellem videnskabelig evidens og professionelle normer. I forhold til styring af børnetandplejen har artiklen derfor vist et potentiale i form af påvirkning af de økonomiske incitamenter, men den har også påvist, at de professionelle normer lægger en begrænsning på betydningen af de økonomiske incitamenter, hvilket både kan være en fordel og en ulempe for bømenes tandsundhed.

## Noter

- i Sven Poulsen fra Tandlægeskolen i Århus
3. Der findes ingen faste normer for brugen af information om fluor, kontakt til hjemmet, professionel plakkontrol og fissurforsegling til gennemsnitbørn, mens tiltagene (undtagen fissurforsegling) anbefales til risikobørnene.
- De mest indgribende tiltag er ekstra tandplejer-eller tandlægeundersøgelse eller kontakt til nøglepersoner omkring barnet.
- Formuleringen i spørgeskemaundersøgelsen af ansatte i Ringkøbing Amt lød: "Hvilken forebyggende tandpleje giver du til henholdsvis "gennemsnitsbarnet" og til risikobarnet? Ikke nogen, Fluorapplikation, Information/kostvejledning, Information og instruktion i brug af fluor, Professionel plakkontrol, Ekstra undersøgelse hos tandplejer, Ekstra undersøgelse hos tandlæge, Kontakt til forældre/hjemmet, Kontakt til nøglepersoner omkring barnet, Ved ikke".
- i vi
- i og professionel plakkontrol til risikobørnene og kostinformation og fluorapplikation til gennemsnitsbørnene.
7. For gennemsnitsbørn findes der ikke faste normer for anvendelse af kontakt til forældrene, professionel plakkontrol og information og instruktion i brugen af fluor. For risikobørnene fin-

- des ingen faste normer for kontakt til nøglepersoner, ekstra tandplejerundersøgelse og ekstra tandlægeundersøgelse.
8. De professionelle normer fraråder kontakt til nøglepersoner, ekstra tandplejerundersøgelse og ekstra tandlægeundersøgelse til  gennemsnitsbømene.
9. Registreringen af fissurforsegling er frivillig, men der er ingen umiddelbar grund til at tro, at registreringen skulle variere mellem sektorerne.

## Litteratur

- Andersen,  Lotte  Bøgh and  Marianne  Blegvad  (  2002  ). Private or Public  Sen·ice Pro\·is  ion?  Economic and Professional lncentives in Danish Dental Care for Children, Århus: Institut for  Statskund­ skab, Aarhus Universitet. http://www.ps.au.  dk/lotte/Baggrundsrapport.  pdf

Douma, Sytse and Hein  Schreuder (  1991  ). Economic Approaches to Organizations, Second edi­ tion, London, New York, Toronto,  Sydney, Tokyo,  Singapore, Madrid, Mexico, Munich and Paris: Prentice Hall.

Folketinget (2001). Bekendtgøre/se af lov om tandpleje LBK nr. 175 af 19.03.2001.

Freidson, Eliot (2001). Professionalism. The Third Logic, Cambridge: Polity Press.

- Friis-Hasche, Erik, Eigil Kirkegaard and Flemming Moss Hansen (  1994  ). ''Preventive Child Oral Health Care in Denmark", pp. 21-27 in Erik Friis-Hasche (red.), Child Oral Hea/th Care in Denmark-A Great Success in Health Promotion, København: Copenhagen University Press.
- Goodrick, Elizabeth and Gerald R.  Salanclk (  1996). "Organizational Discretion in Responding to Institutional Practices: Hospitals and Cesarean  Births", Administrative Science Quarterly, VoL 41, pp. 1-28�
- Hatch, Mary Jo (  1997). Organization  Theory.  Modern Symbo/ic and Postmodern Perspectives, Oxford: Oxford University Press.

Koch, Goran, Thomas Modeer, Sven Poulsen and Per Rasmussen (eds.) (  1991  ). Pedodontics: A C/inical approach, København: Munksgaard.

- Koch, Goran and  Sven I&gt;oulsen (red.) (2001  ). Pediatric Dentistry· -A Clinical Approach, Køben­ havn: Munksgaard.

Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune og Dansk Tandlægeforening (1996). Overenskomst for borne- og ungdomstandp/ejen 1996 (udleveret på forespørgsel fra Kommunernes Landsforening).

- Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune  og Dansk Tandlægeforening (2000). Overenskomst om tandpleje for børn og unge under 18 år hos al­ ment praktiserende tandlæger 2000 www.kl.dk (25.10.2001).
- Kommunernes Landsforening, Tandlægernes Nye Landsforening og Dansk Tandlægeforening (  1999). Overenskomst for tandlæger www.kl.dk (08/03/2002).
- Llodra. J.C., M. Bravo, M. Delgado-Rodriguez, P. Baca and R. Galvez (  1993).  "Factors Influencing the Effectiveness  ofSealants-A Meta Analysis", Community Dentistry· and Oral Epidemiology, Vol. 21, pp. 261-268.
- March, James G. and Johan P. Olsen (  1989). Rediscovering Institutions. The Organizational Basis of Politics, New York: The Free Press.
- Pallesen, Thomas (  1999). ''Institutionel teori og offentlig  drift'', pp ..  159-185  i Anders Berg  Søren­ sen (red.), Politologi i praksis, Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag.
- Parsons, Talcott (  1968). "Professions", International Encyc/opedia of the Social Sciences, Vol. 12, pp. 536-547.
- Roberts, Jennifer and Michael Dietrich (  1999). "Conceptualizing Professionalism: Why  Economics Needs  Sociology", AmericanJournal of  Economics and Sociology, Vol. 58, No. 4, pp. 977-998.
- Wendt, Lill-kari, Goran Koch and Dowen Birkhed (2002). "Long-term Evaluation of a Fissure Sealing Programme in Public Dental  Service Clinics in  Sweden", Tandlægernes Nye Tidsskrift, Vol. 17, No. 2, pp. 12-15.