## Mellem innovation og reproduktion

## - hvordan fremtidens sundhedsprofessionelle lærer at arbejde på tværs

Cathrine Sand Nielsen, Karin Højbjerg, Søren Engelsen, Elise Broman Bukhave og Sine Lehn

Bedre sammenhæng i sundhedsvæsenet gennem øget samarbejde på tværs af  faglige  og  organisatoriske  skel  har  længe  stået  højt  på  den  sundhedspolitiske  dagsorden.  Den  seneste  uddannelsesrevision  (2016)  af  sundhedsprofessionsbacheloruddannelserne formaliserede således krav  om tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde. Artiklen, der er en del af forskningsprojektet 'UddannelsesSammenhæng i Klinik Teori' (UDSiKT), undersøger,  hvordan  praktikdelen  af  uddannelserne  har  mødt  opgaven. Gennem  analyse  af  31  interviews  med  praktikvejledere  vises,  hvordan indholdskravene er virkeliggjort. Analysen, som udfoldes gennem professionaliseringsteori,  viser  et  uddannelsesfelt,  der  placerer  sig  på et  kontinuum  fra  reproduktion  af  uddannelsespraksis  til  en  innovativ praksis, hvor  der forsøges udviklet sundhedsprofessionelle, der  kan skabe et mere sammenhængende  sundhedsvæsen  via praksisformer. Mens  den  sundhedspolitiske  dagsorden  virker  professionaliserende  for nogle professioner, repræsenterer den for andre et bureaukratisk benspænd med  risiko  for  deprofessionalisering.  Artiklen  inviterer  til  en  diskussion  om,  hvorvidt  sundhedsvæsenets  udfordring  med  sammenhæng  løses gennem uddannelsesudvikling, og opfordrer til højere grad af inddragelse af praksisviden i kommende reformer.

Sundhedsuddannelser, professioner, praktik, tværprofessionalitet, tværsektorielt samarbejde.

## Ønsket om et mere sammenhængende sundhedsvæsen

I  takt  med  at  sundhedsvæsenet er blevet stadigt mere specialiseret, er opfordringen til,  at  det  tværprofessionelle  og  tværsektorielle  samarbejde  skal  styrkes,  blevet mere markant. Både patientorganisationer, regeringen og Sundhedsministeriet har gentagne gange påpeget manglen på sammenhæng i sundhedsvæsenet (se fx Regeringen et al.  2016). Dette er især en udfordring for den voksende gruppe af kronisk og multisyge borgere, hvis forløb i sundhedsvæsenet ofte er karakteriseret af  mange  kontakter  med  skiftende  sundhedsprofessionelle  fra  forskellige professioner, enheder og sektorer (Defactum 2018; Dansk Sygeplejeråd 2015).

Det  er  ikke  kun  politikere  og  brugere  af  sundhedsvæsenet,  der  efterspørger styrkede kompetencer til at samarbejde på tværs af faglige og organisatoriske skel  hos  de  sundhedsprofessionelle.  Også  professionerne  selv  har  påpeget vigtigheden af et styrket samarbejde. Det er især indenfor sygeplejen, at vi finder mange opfordringer til at styrke samarbejdet (Fx D' Amour & Oandasan 2005; Meleis 2016).

Ambitionen om et styrket samarbejde på tværs af professioner og organisatoriske skel fik med reformen af de sundhedsfaglige professionsbacheloruddannelser i  2016  et  rygstød.  Formuleringer,  om  at  professionerne  skal  kunne  indgå i  tværprofessionelt  og  tværsektorielt  samarbejde,  blev  indskrevet  i  de  nye bekendtgørelser for alle otte dansksprogede sundhedsuddannelser på professionsbachelorniveau. Det drejer sig nærmere bestemt om uddannelserne til  bioanalytiker,  ergoterapeut,  professionsbachelor  i  ernæring  og  sundhed, fysioterapeut, jordemoder, psykomotorisk terapeut, radiograf og sygeplejerske (BEK  2016  501,  502,  503,  508,  etc.).  Tværprofessionelle  og  tværsektorielle studieaktiviteter og eksaminer fordredes i såvel uddannelsernes teoretiske som praktiske elementer. Formulering af læringsudbytter omkring tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde går igen i de forskellige uddannelser. Dog skiller sygeplejerskeuddannelsen sig ud ved at indskyde ambitionen, at de kommende sygeplejersker  skal  udvikle  kompetencer  til  at  varetage  klinisk  lederskab  i forbindelse med samarbejdet på tværs (BEK 2016 508, kap. 1). Reformprocessen indeholdt både  involvering af  parterne  (se  Holen  &  Lehn-Christiansen (2017)  for  en  analyse  af  policyformuleringerne  vedrørende  behovet  for  øget sammenhæng) og et stort  antal  arbejdsgrupper,  både  monofaglige  inden  for hver uddannelse og temagrupper på tværs af uddannelserne. I praksis blev det den største uddannelse, sygeplejerskeuddannelsen, der blev forlæg for de øvrige uddannelser ift. ændringer i bekendtgørelserne. Det, vurderer vi, er en væsentlig forklaring på, at formuleringer vedrørende samarbejde på tværs af professioner og  sektorer  stort  set  er  dannet  i  billedet  af  sygeplejerskeuddannelsen  og implementeret på tværs af feltet. Kompetencer til tværprofessionelt samarbejde indgik også i de tidligere bekendtgørelser for nogle af uddannelserne, men med de nye bekendtgørelser fik det dels mere fylde (flere ECTS), og det blev for første gang koblet med tværsektorialitet.

I artiklen udfolder vi en empirisk funderet analyse af, hvordan praktikdelen af uddannelserne har sat handling bag kravene i bekendtgørelsen. Vi er med andre ord interesserede i at undersøge om og hvilken slags uddannelsesudvikling, de nye bekendtgørelser har ført til - velvidende at vi har at gøre med et meget stort og differentieret praktikfelt. Analysen er funderet i følgende forskningsspørgsmål:

Hvad  kendetegner  de  uddannelsespraksisser,  der  har  til  formål  at  give  de studerende kompetencer til at arbejde på tværs af professioner og sektorer?

- Hvordan er disse praksisser koblet til uddannelsesrevisionen fra 2016?
- Hvordan forstår praktikvejlederne/ de uddannelsesansvarlige opgaven med at give de studerende kompetencer til at arbejde hhv. tværprofessionelt og tværsektorielt ift. deres professionsområde?
- På  hvilke  måder  anskues  opgaven  som  havende  et  potentiale  eller  som værende en barriere for udvikling af hhv. profession og uddannelsespraksis af underviserne i den praktiske del af uddannelserne?

På  baggrund  af  de  empiriske  fund  diskuterer  vi,  hvordan  denne  uddannelsesudviklingspraksis  kan  forstås  i  lyset  af  de  arbejdsopgaver  og  de  professionaliseringsbestræbelser, vi ser som et vilkår og en ambition i professionsfeltet.

## Metodologiske overvejelser

Artiklen  er  en  del  af  forskningsprojektet  UDSiKT  (2020-2023),  der  har  til formål at undersøge, hvordan uddannelsesrevisionen af de otte sundhedsfaglige professionsbacheloruddannelser i praktikdelen har  arbejdet  med  at  implementere væsentlige ændringer indføjet med revisionen i 2016 - herunder et øget fokus på  studerendes  tværprofessionelle  og  tværsektorielle  kompetenceudvikling. Projektet fokuserer udelukkende på den praktiske del af uddannelserne, idet der savnes viden om, hvordan uddannelsespraksis og -udvikling varetages i den praktiske del af uddannelserne. Dette videnshul skal ses i lyset af, at 'praksisdelen' af sundhedsuddannelserne finder sted på tværs af den offentlige sektor, hvorfor der reelt er tale om et meget stort og mangfoldigt felt, som er vanskeligt at nå ud  til  forskningsmæssigt.  Alle  otte  uddannelser  er  vekseluddannelser  af  3,5 års varighed. Af det samlede uddannelsesforløb bruges mellem 16% og 50% i praktikforløb. At artiklen udelukkende bygger på empiri hentet i praktikdelen af uddannelserne har naturligvis den konsekvens, at artiklen ikke kan sige noget om de samlede uddannelsesbestræbelser i relation til samarbejde på tværs, men udelukkende forholder sig til de erfaringer, som undervisere, der er rodfæstet i den praksis som de kommende professionelle skal ud og virke i, har.

Artiklens  empiriske  grundlag  består  af  31  semistrukturerede  interviews  med praktikvejledere  og  praktikansvarlige,  der  er  udvalgt,  idet  denne  gruppe  er identificeret  som  dem,  der  har  størst  indsigt  i  den  uddannelsesudvikling, der  foregår  i  uddannelsernes  praktikdel.  Interviewene  blev  pga.  pandemien gennemført virtuelt af den samlede forfattergruppe. Hovedparten var individuelle interviews, men enkelte blev af pragmatiske årsager gennemført som gruppeinterviews. Hver professionsuddannelse var repræsenteret med mindst fire  informanter,  som  var  fordelt  på  ansættelser  i  regionalt,  kommunalt  eller

i  privat  regi  ud  fra  uddannelsernes  praktik-  og  professionsområder. Samtidig repræsenterer informanterne samlet set alle landets seks professionshøjskoler. Interviewene blev foretaget med udgangspunkt i en semistruktureret interviewguide, der rummede opfordringer til konkretiserende beskrivelser af aktuelle uddannelsestiltag i relation til de fokusområder, der var vægtlagt i de reviderede uddannelsesbekendtgørelser;  tværsektorielt  og tværprofessionelt samarbejde, patient/borger-inddragelse, sammenhængende patient forløb samt uddannelsessammenhæng mellem teori og praksis. I denne artikel fokuseres på empirien vedrørende uddannelse i relation til tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde. De relevante dele af empiren blev identificeret ved gennemlæsninger af materialet og efterfølgende kodning.

Analysen er blevet til i vekselvirkende læsninger af hhv. det empiriske materiale og teori. I den forbindelse er det vigtigt at nævne, at flere i forfatterkollektivet har været beskæftiget med vekseluddannelsesproblematikken i sundhedsfeltet både forskningsmæssigt og som undervisere og ledere på henholdsvis sygeplejerske-, ergoterapeutog bioanalytikeruddannelsen gennem  mange  år (Højbjerg 2011, Lehn-Christiansen og Holen 2020), samt mere ift. tværprofessionelt og tværsektorielt  samarbejde  og  -uddannelse  specifikt  (Lehn-Christiansen  2016, Lehn 2023, Engelsen et. al 2022, Nielsen 2017, Nielsen og Kramer 2016, 2019). Flere  har  desuden  været  involveret  i  den  omtalte  uddannelsesrevision,  som ledere eller eksperter i nogle af de mange arbejdsgrupper, der var involveret i processen, der førte frem mod de nye bekendtgørelser og deres udmøntning i studieordninger.  Disse  mangfoldige  erfaringer  betyder,  at  forskellige  typer  af viden  og  normativiteter  informerer  forskningsprocessen.  Vi  har  bestræbt  os på at være refleksive omkring, hvordan disse forskellige erfaringer og indsigter har formet arbejdet med artiklen og vil i det følgende fremskrive de væsentligste træk ved analysearbejdet velvidende, at det kan være vanskeligt at gennemlyse disse processer fuldt ud.

Indledningsvist er foretaget en læsning af empirien af den samlede forfattergruppe,  hvorefter  førsteforfatter  har  identificeret  to  overgribende praksisformer; dels en praksisform, der kan karakteriseres som reproducerende, idet  den  ikke  rummer  brud  på  eller  nyudviklinger  den  praksis,  som  fandtes inden uddannelsesrevisionen, dels en praksisform, der hviler på ønsket om at gøre noget nyt eller andet end tidligere. Denne kategorisering er overvejende induktivt frembragt, men også delvist inspireret af førsteforfatterens tidligere forskning (Nielsen 2017), hvori 'den innovative skabende tilgang' identificeres som et træk ved tidligere undersøgt uddannelsespraksis i relation til tværgående samarbejde.  Den  innovative  tilgang  tænkes  i  Nielsens  perspektiv  at  fremme mulighedsbetingelser  for  at  uddanne  sundhedsprofessionelle  til  medvirkning til  forandring  af  sundhedsvæsenet  gennem  etablering  af  nye  tværgående samarbejdspraksisser. Den reproducerende praksisform er en induktivt fremanalyseret kategori.

Den første  del  af  analysen  er  diskuteret  af  den  samlede  forfattergruppe,  der vurderede,  at  de  indledende  kategoriseringer  med  fordel  kunne  underkastes endnu  en  analyse  med  inddragelse  af  professionssociologiske  begreber  om professionalisering 'indefra' og 'ovenfra' (McClelland 1990). Formålet hermed var at skabe analytisk distance til egne normative forestillinger om god og mindre god uddannelsespraksis, for derigennem at udvikle nye forståelser af, hvorfor dele af feltet 'gør som de plejer', mens andre vælger at udvikle nye praksisformer. Professionalisering 'indefra' forstås som forandringer i professionens arbejdsområde,  uddannelsesgrundlag,  vidensbase,  kontrolmekanismer  eller etik  initieret  og  gennemført  i  praksis  med  udgangspunkt  i  professionen  og dennes  interesser.  Et  eksempel  herpå  kunne  være  kliniske  retningslinjer, produceret  af  fagfæller.  Professionalisering  fra  oven  indebærer  forandringer initieret og gennemført af eksterne interessenter. Eksempler herpå kunne være akkrediteringssystemer,  visse  typer  dokumentation,  der  primært  tjener  til,  at arbejdsgivere kan styre omkostningseffektiviteten.

Artiklen afsluttes med en diskussion, hvor vi på baggrund af analysen kaster et kritisk blik på både de ambitioner, der lå til grund for uddannelsesrevisionen, og på den viden, vi har om processen.

## Tværprofessionelle uddannelsestiltag i praksis

Vi kan identificere to overordnede væsensforskellige tilgange til uddannelse i at samarbejde på tværs; en pragmatisk, handleanvisende tilgang med fokus på at få samarbejdet til at fungere, og en tilgang med fokus på at skabe nye former for samarbejdende praksisser.

## At lære samarbejde på tværs gennem deltagelse i hverdagspraksis: Reproducerende uddannelsespraksis

Empirien rummer ganske mange eksempler på, at uddannelsestiltag med fokus på at styrke samarbejdet tager udgangspunkt i professionernes hverdagspraksis. Det betyder, at de studerende forventes at lære at samarbejde tværprofessionelt med  udgangspunkt  i  den  praktisering  af  samarbejdet,  som  findes  aktuelt  i praksis. Dette viser fx nedenstående citat fra radiografuddannelsen:

'(..)  i  princippet  synes  jeg  at  stort  set  alt  det,  vi  laver  på  en røntgenafdeling er tværfagligt, fordi vi er en afdeling som skal servicere  alle  de  andre  afdelinger.  Så  derfor  kan  vi  ikke  andet end at lave tværfagligt arbejde. Og derfor synes jeg, at vi langt hen  ad  vejen  kan  hakke  rigtig  mange  af  de  der  tværfaglige læringsudbytter af, ved bare det vi gør normalt i vores hverdag' (vejleder radiograf).

## Samme fortælling finder vi også i Ernærings- og sundhedsuddannelsen:

'Jeg  er  så  heldig,  at  jeg  er  i  en  afdeling,  hvor  vi  fagligt  er sindssygt tværprofessionelle. Altså, vi er fys, og vi er ergo, og vi er sundhedspleje, og vi er lærere. Vi er alt inden for det her, altså med udgangspunkt i forebyggelse. (..) Den måde vi i kommunen arbejder  forebyggende  på,  det  er  at  være  ude  i  de  forskellige afdelinger  og  så  hjælpe  dem  i  gang.  (…).  De  studerende  tager udgangspunkt  i  dem,  vi  er  ude  ved'  (vejleder  Ernæring  og Sundhed).

## Og i sygeplejerskeuddannelsen:

'Vi lader de studerende møde hinanden naturligt i dagligdagen. Det  er  ikke  så  meget  at  iscenesætte  det  tværprofessionelle,  det er  faktisk  bare  at  vise  dem,  den  hverdag  der  er.'  (vejleder kommunalansat sygeplejerske).

Citaterne  peger  på  en  uddannelsespraksis,  som  tager  udgangspunkt  i  den eksisterende praksis. Citaterne peger dog også på, at der er store forskelle på, hvordan  tværprofessionelt  samarbejde  praktiseres  inden  for  de  forskellige professionsuddannelser. Tværprofessionelt samarbejde bruges som betegnelse både  for  den  servicerende  funktion,  som  radiograferne,  der  leverer  røntgenbilleder til hospitalets andre afdelinger, og sygeplejerskernes tilrettelæggelse og koordinering af forløb, hvor flere forskellige professioner bidrager på tværs af sektorer. Empirien illustrerer dermed, hvordan de studerende i den praktiske del af deres uddannelsesforløb får erfaring med præcis den type af tværgående samarbejde, som professionen aktuelt er en del af. Konsekvensen bliver efter alt at dømme, at den nuværende praksis reproduceres - med alle de fordele og ulemper, det har. Fx har det den fordel, at de studerende får erfaringer, der antages at sætte dem i stand til at indgå i klinisk praksis, når de er færdiguddannede at blive arbejdsmarkedsparate. På den anden side levner tilgangen ikke meget håb for, at praksis ændrer sig ved de studerendes/nyuddannedes mellemkomst. Praksisforandringer og det styrkede samarbejde må derfor initieres andre steder fra.

Nogle professionsstuderende (som sygeplejerskerne eller ernæring og sundhed i eksemplerne herover) synes at have bedre praksismuligheder for at lære både det  tværprofessionelle  og  det  tværsektorielle  samarbejde  at  kende  gennem  de praktiske dele af uddannelsen. Andre professioner kan kun tilbyde begrænsede læringsmuligheder, som fx radiograferne eller her bioanalytikerne:

'Uanset  hvilket  laboratoriespeciale  du  er  i,  har  du  jo  ikke  en direkte  …  hvad  skal  man  sige,  arbejdsgang  med  andre.  Det  er jo  ikke  sådan,  at  du  er  omkring  patienten.  Du  kommer  måske og tager en blodprøve på patienten, men det er jo sådan hurtigt ind, ud. Meget kort kontakt. Det er jo ikke som en fysioterapeut eller … eller nogle andre, der måske er omkring patienten og kan deltage i nogle ting omkring patienten og måske har en lidt mere patientnær tilgang til det hele (vejleder bioanalytiker)'.

Udfordringerne med at finde en praksis, der kan give de studerende indblik i og en begyndende erfaring med at arbejde på tværs, bliver markante, hvis vi skifter fokus  fra  det  tværprofessionelle  til  det  tværsektorielle  samarbejde  -  her  kan endnu færre uddannelser levere på bekendtgørelsens ambitioner. I det følgende er det jordemødrene, der fortæller om deres udfordringer med at tilbyde deres studerende praksiserfaring med tværsektorielt samarbejde:

'Jordemoder er en lille profession på et sygehus, så er det måske også noget med, at man kan sige, at nogle af dem, som vi samarbejder mest med, det er jo egen læge og sundhedsplejersken … og dem har vi  faktisk … jo… vi har et team af jordemødre, der én gang om måneden eller måske ikke engang en gang om måneden, måske med længere interval har et møde med sundhedsplejerskerne fra de pågældende kommuner… dem vil vi jo gerne samarbejde meget mere med… ' (vejleder jordemoder).

## Eller hos de privatpraktiserende fysioterapeuter:

'Har vi overhovedet haft noget tværsektorielt samarbejde, skulle jeg lige til at sige. Det er noget af det, som de studerende faktisk er i tvivl om, hvorvidt de overhovedet har haft noget af hér. Det er heller ikke noget, vi gør så meget i, så jeg kan godt forstå, at de er i tvivl om det. Vi prøver for eksempel, hvis det er relevant at lave en status til lægen, eller prøver at ringe til lægen, eller hvis vi har nogle borgere ude i hjemmeplejen, så prøver vi, at de skal samarbejde med social- og sundhedsassistenten. Men vi har ikke så meget af det.' (vejleder privatansat fysioterapi).

Det  er  således  ikke  på  alle  praktiksteder  eller  hos  alle  professioner,  at  der  er tilfredshed med de muligheder, der er i praksis for at opfylde læringsmålene om udvikling af kompetencer til samarbejde på tværs af professioner - også selvom de formelt kan 'hakkes af'. Empirien peger i retning af, at det somatiske område

generelt har større udfordringer end fx psykiatrien, hvor samarbejdet på tværs af professioner på mange måder opleves at udgøre en kerne i praksis. Inden for det somatiske område, særligt i regionalt regi mangler mange steder veletablerede tværgående hverdagspraksisser, som de studerende kan inviteres ind i og lære af. Fokus på det tværsektorielle samarbejde, i det omfang det overhovedet er til stede, tager ofte form af til lejligheden konstruerede aktiviteter, hvor fx vejleder tager initiativ til kontakt til primær sektor. Det arrangeres fx, at en studerende kan følge et  patientforløb  for  at  erfare,  hvad  der  sker,  når  patienten  bevæger sig  på  tværs  af  sektorer.  Her  ser  vi  også,  at  aktørerne  i  den  praktiske  del  af uddannelserne strækker sig langt i bestræbelserne på at give de studerende indsigt i, hvad der sker, når patientforløb krydser sektorgrænser. Ofte må der trækkes på personlige netværk. Fx inden for jordemoderuddannelsen, hvor praktiserende læger og gynækologer i primær sektor 'smøres med kaffe og chokolade' som tak for at tage imod studerende, der skal have indblik i den gravides samlede forløb.

## At lære at arbejde på tværs gennem uddannelsesaktiviteter 'på kanten' af praksis: Innovativ uddannelsespraksis

Den innovative tilgang går på direkte vis efter at engagere de studerende i nye samarbejdsformer  og  -strukturer.  Ved  at  tilrettelægge  uddannelsesaktiviteter, der bryder med hverdagens praksisformer og dermed kan siges at bevæge sig 'på kanten' af praksis, søges de studerende involveret i ambitionen om udvikling af sammenhæng i sundhedsvæsenet. Det sker fx gennem iværksættelse af aktiviteter og dialoger på tværs af professionsgrænser og organisatoriske skel - ofte med det formål at undersøge samarbejdsbehovet.

I denne tilgang inviteres de studerende ind som potentielle medskabere af en ny fælles praksis. I første omgang i form af øvelser med henblik på udvikling af viden og kompetencer koblet til overgangsproblematikker, idet løsningsforslagene så vidt vides ikke implementeres. Qua de erfaringer, de studerende herved gør sig, antages det i feltet, at der på sigt skabes et potentiale for forandring og bedre samarbejde på tværs.

I  regi  af  sekundær  sundhedstjeneste  (hospitalet)  har  man  fx  ét  sted  udviklet et  fælles,  tværprofessionelt  struktureret  forløb  af  en  uges  varighed,  hvor  alle professionsstuderende  får  fælles  forelæsninger,  arbejder  i  tværprofessionelle grupper, 'besøger' hinandens professioner, arbejder med en patientcase, hvor alle bidrager med deres egen professions perspektiver og i fællesskab bearbejder casen problemløsende  ved  at foretage patientinterview og udarbejde et forbedringsprojekt  (vejleder  sygeplejerske).  Samme  type  tiltag  finder  vi  i  den kommunale  kontekst  for  sygeplejerskeuddannelse,  hvor  man  har  tilrettelagt en  uddannelsesaktivitet  med  fokus  på  manglende  samarbejde  på  tværs  af sektorgrænsen:

'Og der har vi i kommunen jo en opgave, hvor de sammen med de  studerende,  der  er  på  sygehuset,  skal  ud  og  se  hinandens praksisser. Og pointen med den opgave er jo reelt set at se på, hvad er forskellen på at være på et sygehus og være i en kommune for patienten. Altså se hvilke opgaver ligger tværsektorielt, som mange gange ryger i grøften i det her tværsektorielle samarbejde. (…) Så skal de lave en studieaktivitet på det.' (vejleder sygeplejerske).

Begge eksempler viser, hvordan studieaktiviteter bliver  tilrettelagt  med  det  formål, at  de  professionsstuderende undersøger og identificerer tværprofessionelle og tværsektorielle problemstillinger i praksis og gennem samarbejde med hinanden udvikler bud på, hvordan problemerne kan løses. I den innovative tilgang gøres sundhedsvæsenets  udfordringer  med  at  skabe  sammenhæng  til  genstand  for problemorienteret  uddannelsesaktivitet.  Ambitionen  er  tydelig;  der  ønskes at  skabe  grobund  for,  at  de  studerende,  når  de  bliver  færdiguddannede professionsudøvere,  kan  initiere  forandring  og  være  med  til  at  sikre  bedre sammenhæng gennem et styrket samarbejde på tværs af professioner og sektorer.

## Modstand mod innovation

Empirien viser også, hvordan nogle typer af tiltag, der kan ses som innovative, skaber  modstand hos uddannelsesaktørerne i praksis, til trods for en generel opbakning  til  ideen  om,  at  samarbejdet  på  tværs  skal  styrkes.  Her  fra  et interview  med  en  praktikansvarlig  radiograf,  der  beretter  om  sin  frustration over, at de studerende i teori-delen af uddannelsen har studieaktiviteter, hvor de fx skal udvikle sansehaver, handicapvenlige badebroer eller bygge en legeplads i  samarbejde  med  studerende  fra  andre  uddannelser  lokalt  på  campus  -  i tværprofessionalitetens navn:

'Det hænger bare ikke sammen, at de skal arbejde med, hvordan man  laver  en  legeplads?  I  min  verden  er  det  spild  af  tid.  Jeg tænker, at de har meget fagligt at lære i stedet for dette innovative bras' (vejleder radiograf).

Her  opleves  bestræbelserne  på  at  lære  de  studerende  at  tænke  innovativt, på  tværs,  og  'ud  af'  professionsfagligheden',  som  uden  professionsrelevans. Udtalelsen peger på udfordringen vedrørende den stoftrængsel, der erfares på tværs af uddannelserne; det øgede fokus på tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde ses som endnu et læringsmål, der skal udmøntes i et curriculum, der blot vokser og vokser samtidig med at rammen på 210 ECTS forbliver uændret.

Argumentationen genfindes flere  steder  i  det  empiriske  materiale.  Både  som modstand mod uddannelsesinitiativer, der fjerner sig fra praksis, og også som

argumenter for at vælge den pragmatiske og praksis-reproducerende tilgang til bekendtgørelsens fordringer. Her er det en bioanalytiker:

'Hos os er der lagt meget mere vægt på, at det skal give mening det tværprofessionelle. Og det gør det jo i høj grad i egen afdeling, hvor vi har mange forskellige professioner. (…) Det er jo ikke som andre  (professioner),  der  måske  er  omkring  patienten  og  kan deltage i nogle ting omkring patienten og måske har en lidt mere patientnær tilgang til det hele' (vejleder bioanalytiker ).

Bioanalytikeren  argumenterer  tilsvarende  radiografen  for  at  arbejde  med tværprofessionalitet  på  en  for  dem  meningsgivende  måde  -  dvs.  inden  for rammerne af egen kliniske praksis. At de finder det nødvendigt, kan pege på, at det kræver en vis modstandsdygtighed at afvise at være med på den innovative tilgang. Empirien peger således på, at innovation og forandring af praksis ift. tværgående samarbejde opleves som acceptabel og bydes velkommen, så længe initiativerne kobler sig direkte til det arbejde, som de studerende skal varetage, mens aktiviteter,  der  abstraherer  over  samarbejde  og  problemløsning  opleves som provokerende, fordi de ikke opleves som fagligt meningsfulde.

## Tværprofessionalitet som professionalisering? Eller deprofessionalisering?

Omdrejningspunktet for første del af analysen har været en undersøgelse af, hvordan de otte forskellige professionsbacheloruddannelser inden for sundhed har  arbejdet  med  at  virkeliggøre  2016-bekendtgørelsernes  bud  om  at  styrke de studerendes kompetencer til at arbejde tværprofessionelt og tværsektorielt. Analysen viser, hvordan opgaven løses forskelligt i professionernes uddannelsespraksis.  Uddannelsespraksis  vedrørende  tværprofessionalitet  og tværsektorialitet  kan  placeres  på  et  kontinuum  mellem  praksisreproduktion og praksisinnovation. Analysen viser også, at begge praksisformer kan opleves som både meningsfulde, fagligt tilfredsstillende og som udfordrende og med manglende relevans for målet om at udvikle fremtidens sundhedsprofessionelle.  Nogle  uddannelser  har  iværksat  ressourcekrævende tværgående uddannelsesaktiviteter, hvor de studerende på tværs af alle professionsbacheloruddannelserne bruger en hel uge på at lære om de andres professioner  og  udvikle  nye  samarbejdsformer,  mens  andre  blot  gør  som  de plejer og synes, det er fuldt tilstrækkeligt. Der synes således at være store forskelle i både motivation og muligheder for at realisere nye innovative tiltag inden for de forskellige professioner. Hvordan kan vi forstå disse væsensforskellige måder at gå til opgaven om at styrke de studerendes kompetencer til at arbejde på tværs?

Fra vores kendskab til feltet og litteraturen ved vi, at sygeplejerskeprofessionen, som 'spydspidsen' i revisionsprocessen, i højere grad end de andre professioner synes at have indoptaget og udviklet selve ideen om  tværprofessionelt samarbejde  og  sammenhængende  patientforløb  en  del  år  inden,  det  kom  i uddannelsesbekendtgørelsen i 2016. Allerede tilbage i begyndelsen af 2000 kan vi finde sygeplejeforskere (se fx D' Amour & Oandasan 2005), der skriver om, hvordan tværprofessionelt samarbejde kan være en løftestang i udviklingen af et mere patientcentreret sundhedsvæsen og mere ligeværdige relationer mellem forskellige professionelle grupperinger. Begge målsætninger flugter med allerede formulerede og anerkendte professionsstrategier, der dels placerer sygeplejersken centralt  (læs:  ledende)  med  patienten  i  det  tværprofessionelle  samarbejde, og  dels  spiller  ind  i  den  sygeplejefaglige  akilleshæl:  afhængighedsforholdet  til lægeprofessionen,  der  både  efterstræbes  og  udøves  distance  til  (Stein,  1967; Nowotny et al., 2006).

Disse  'demokratiseringsbestræbelser'  findes  også  -  om  end  med  lidt  andre udtryk - hos de andre professioner. Fx har jordemoderprofessionen ligeledes haft relationen til fødselslægerne som en central professionaliseringsdynamik, lige som professionen har stort fokus på at gøre den fødende kvinde til en aktiv samarbejdspartner  (Lehn-Christiansen  &  Thualagant  2019;  Schrøder  et  al. 2022). Bestræbelser på at nivellere professionshierarkiet synes ikke at findes i tilsvarende og konsolideret form hos de øvrige professioner, hvor relationen til lægeprofessionen er mindre omdiskuteret.

Man kan dermed stille spørgsmålet, om indførelse af kravet om tværprofessionelt samarbejde  kan  forstås  som  en  professionalisering  'indefra',  når  det  gælder for  sygeplejerskerne  og  jordemødrene,  mens  der  for  de  øvrige  professioners vedkommende  i  højere  grad  er  tale  om  professionalisering  'fra  oven'?  Samt at  oplevelse  af  professionaliseringsbestræbelserne  kommer  'fra  oven'  fremfor 'indefra' skaber en mere kølig eller distanceret tilgang, hvor man ikke strækker sig helt så langt i bestræbelserne på at 'finde på nyt'.

## Diskussion

Professionsbacheloruddannelserne  blev  i  2016  stillet  til  opgave  at  udvikle sundhedsprofessionelle, der er i stand til at arbejde på tværs ud fra en ambition om  at  løse  sundhedsvæsenets  udfordringer.  At  der  generelt  er  opbakning til  denne  opgave  kan  ses  som  en  indikation  på,  at  sundhedsprofessionerne er  under  forandring.  Traditionelt  har  professionerne  kunnet  karakteriseres som grupperinger forankret i en egen, distinkt faglighed, med stor autonomi over både opgavedefinition, -varetagelse og egen uddannelse. Nu kan de også karakteriseres  ved  en  mere  organisatorisk  professionalisme,  der  rummer  en organisatorisk orientering samt øget accept af denne organisations prioriteringer af  arbejdet  (Bezes  et  al.  2012;  Evetts  2011).  Den  præsenterede  analyse  viser, hvordan  nogle  professioner/uddannelser  synes  at  have  mere  appetit  på  at

indoptage de organisatoriske udfordringer og udvikle sundhedsprofessionelle, der kan agere løsningsorienteret i forhold til disse.

Ved  at  kategorisere  den  aktuelle  uddannelsespraksis  i  relation  til  tværgående samarbejde, som 'praksis-reproducerende' eller 'innovativ', kunne man fristes til at kategorisere uddannelserne som henholdsvis 'gode' og 'udviklingsparate' eller  som  'mindre  gode'  eller  ligefrem  'forandringsmodstandere'  og  dermed reproducere en præmis om, at innovation og nytænkning altid er et gode - uanset substansen. Dvs. at læse analysen som en kategorisering af hvilke uddannelser, der har bestået, og hvilke der er dumpet i opgaven med at uddannelsesudvikle fremtidens  sundhedsprofessionelle.  Dette  vil  være  en  forsimplet  og  forkert fortolkning, idet diversiteten kan ses som udtryk for markante dynamikker i det, der er beskrevet som et aktuelt styringsregime i den offentlige sektor, hvor de  ansatte  forventes  at  agere  'innovativt'  og  'samskabende',  samtidig  med  at ressourcerne til  kerneopgaverne  bliver  stadigt  færre  (Ekman  2022).  Analysen kan  således  læses  som  et  blik  ind  i,  hvordan  aktuelle  styringsbestræbelser  på uddannelsesområdet  forhandles  lokalt  og  forsøges praktiseret  på  måder, der  understøtter  de  kerneopgaver,  der  er  og  som  erfares  meningsgivende  for professionsudøverne.  Det  er  med  andre  ord  ikke  i  alle  praksissammenhænge eller  i  alle  professioner,  at  tværprofessionelt  samarbejde  og  tværsektorielle overgange  umiddelbart  udgør  en  meningsgivende  opgave.  Dermed  kan  det heller  ikke  ses  som  udtryk  for  manglende  uddannelsesambitioner,  når  de uddannelsesansvarlige i praktikdelen af fx bioanalytikeruddannelsen synes, det er en tvivlsom ide at reservere flere ECTS til tværgående uddannelsesaktiviteter.

Vi  ønsker  med  denne  artikel,  foruden  at  bidrage  til  den  eksisterende  viden om  tværprofessionel  og  tværsektoriel  uddannelse,  at  give  inspiration  til  en fornyet diskussion af, hvordan og på hvilke præmisser uddannelsesudvikling i praksisdelen af sundhedsuddannelserne skal og kan foregå. Revisionen fra 2016 var usædvanlig i den forstand, at der var tale om en revision, der involverede alle  sundhedsfaglige  uddannelser  på  professionshøjskolerne,  ligesom  den  i vid udstrækning indførte næsten enslydende mål for læringsudbytte på tværs af alle uddannelser. Gennem en bredt vedtaget præmis om, at det tværgående samarbejde skal styrkes (Lehn 2023), forsømte man at undersøge, om og hvordan det var et behov i forskellige praksisser og forskellige professioner. Herved blev det tværprofessionelle samarbejde noget, der pr. definition er godt, og som man principielt  ikke  kan  få  for  meget  af,  og  der  blev  således  ikke  taget  hensyn  til forskelle i professionernes arbejde, arbejdsvilkår eller andre professionsinterne forhold, der kan differentiere behov og form for at udvikle kompetencer til at samarbejde på tværs. Derved er det måske heller ikke så overraskende, at opgaven er blevet løst forskelligt og med forskelligt engagement. Måske det ikke udgør et problem. Erfaringen kan måske alligevel føre til, at man i forhold til fremtidige reformer  overvejer  værdien  af  uddannelsesudvikling,  som  medtænker  de  legitime - forskelle, der findes i forskellige dele af sundhedsfaglig praksis. Måske der i tillæg kan åbnes for en diskussion af, hvad der skal lægges til som nye mål

for læringsudbytter og med hvilke implikationer for de øvrige læringsmål, end det synes at have været tilfældet i denne reform.

## Konklusion

Vi  har  i  denne  artikel  haft  en  ambition  om  at  undersøge,  hvordan  de sundhedsfaglige professionsbacheloruddannelser på professionshøjskolerne arbejder med at virkeliggøre kravet om at styrke de kommende sundhedsprofessionelles kompetencer til at arbejde på tværs af professioner og sektorer, som blev dem givet med uddannelsesreformen i 2016. Vi har særligt fokuseret  på  den  praktiske  del  af  disse  vekseluddannelser,  idet  manglen  på viden var mest fremtrædende dér. Artiklen viser, hvordan denne opgave løses på  differentieret  vis.  Nogle  praktiksteder  og  professionsuddannelser  skaber innovative uddannelsesinitiativer med intention om at gøre deres studerende kompetente  til  at  skabe  nye  samarbejdspraksisser  og  derigennem  forandre sundhedsvæsenet og relationen mellem de samarbejdende professioner. Andre holder fast i, at de studerende allerede lærer det, der er behov for og laver derfor uddannelse baseret på den eksisterende praksis. Der foregår med andre ord både reproduktion og nyskabelse. Analysen giver således indblik i et professionsfelt i bevægelse, men også i et diverst felt. Hvor nogle professioners praktikker anskuer fordringen at øge fokus på det tværprofessionelle samarbejde som en styrkelse af  deres  profession,  erfares  det  af  andre  som  et  bureaukratisk  benspænd,  der fjerner fokus og ressourcer fra anden, vigtigere kompetenceudvikling. Artiklen giver anledning til en diskussion om højere grad af inddragelse af viden, om de forskellige professioner og deres konkrete arbejdspraksisser i sundhedsvæsenet, idet  behovet  for  en  styrkelse  af  det  tværgående  samarbejde  er  en  mere differentieret  og  kompleks  størrelse  end  reformens  enslydende  tværgående ambitioner reelt levner rum til.

## Cathrine Sand Nielsen, Lektor ph.d., VIA University College

Karin Højbjerg, Senior forsker, ph.d., Københavns Professionshøjskole

Søren Engelsen, postdoc, Roskilde Universitet

Elise Broman Bukhave, Lektor, postdoc, Absalon Professionshøjskole

Sine Lehn, Lektor, ph.d., Roskilde Universitet

## Referencer

BEK  (2016)  nr.  501  af  30/05/2016.  Bekendtgørelse  om  uddannelse  til professionsbachelor i ergoterapi. Retsinformation.dk.

BEK  (2016)  nr.  502  af  30/05/2016.  Bekendtgørelse  om  uddannelse  til professionsbachelor i ernæring og sundhed. Retsinformation.dk.

BEK  (2016)  nr.  503  af  30/05/2016.  Bekendtgørelse  om  uddannelse  til professionsbachelor i fysioterapi. Retsinformation.dk.

BEK (2016) nr. 508/ 804 af 17/06/2016. Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje. Retsinformation.dk.

Bezes, P., Demazière, D., Le Bianic, T., Paradeise, C., Normand, R., Benamouzig, D., Pierru, F., & Evetts, J. (2012). New public management and professionals in  the  public  sector.  What  new  patterns  beyond  opposition?  Sociologie  Du Travail, 54, e1-e52. https://doi.org/10.1016/j.soctra.2012.07.001

D'Amour,  D.,  &  Oandasan,  I.  (2005).  Interprofessionality  as  the  field  of interprofessional practice and interprofessional education: an emerging concept.  Journal  of  Interprofessional  Care,  19  Suppl  1,  8-20. https://doi. org/10.1080/13561820500081604

Dansk Sygeplejeråd (2015). Patienter tabes mellem sektorerne. Sygeplejersken 2015  ; (7):  22-27. Patienter  tabes  mellem  sektorerne  |  Sygeplejersken,  DSR  | Sygeplejersken 2015, nr. 7 . set 19.05.22

Defactum (2018). Fortællinger om  sektorovergange. Microsoft Word  -Rapport\_sektorovergange\_sundhedsaftale (rm.dk), set 19.5.22. Koncern Kvalitet Region Midtjylland

Ekman, S (2022). Giftig gæld og Udpint velfærd. Hans Reitzels Forlag.

Engelsen  S.,  Lehn,  S.,  Nielsen,  C.S.,  Højbjerg,  K.H.,  Bukhave,  E.B.  (2022). Dannelse og tværprofessionalitet i sundhedsuddannelse. Tidsskrift for professionsstudier, Årg. 18 Nr. 34 (2022): Dannelse og professioner..

Evetts, J. (2011). Sociological Analysis of Professionalism: Past, Present and Future. Comparative Sociology, 10(1), 1-37. https://doi. org/10.1163/156913310X522633

Holen,  M.,  &  Lehn-Christiansen,  S.  (2017).  Drømmen  om  sammenhæng. Tidsskrift for Professionsstudier, 1, 25-35.

Højbjerg, K. (2011). Formalisering af professionspædagogiske praksisformer i praktikuddannelse:  En  undersøgelse  af  den  kliniske  vejleders  undervisningspraksis i  den praktiske del af sygeplejerskeuddannelsen. Aalborg Universitet. Institut for Læring og Filosofi.

Lehn-Christiansen, S. (2016). Kampen om tværsamarbejdet. I: Tidsskrift for Arbejdsliv. Bind 18, 4, s. 8-23.

Lehn-Christiansen,  S.,  &  Thualagant,  N.  (2019).  Livets  begyndelses  politik. Tidsskrift for Professionsstudier, 28, 60-69.

Lehn, S. & Holen, M., (2020) Læreprocesser i klinisk sygeplejerskeuddannelse: Viden  og  erfaringer  fra  projekt  PÅ  TV ÆRS.  1  udg.  København:  Roskilde Universitet.

Lehn, S. (2023). Tværprofessionelt samarbejde i sundhedsfaglig praksis. Munksgaard, København.

McClelland  C.E.  (1990)  Escape  from  freedom?  Reflections  on  German professionalization 1870-1933. In: Torstendahl R and Burrage M (eds) The Formation  of  Professions:  Knowledge,  State  and  Strategy,  London:  Sage, 97-113

Meleis, A.I. (2016). Interprofessional Education: A Summary of Reports and Barriers  to  Recommendations. In: Journal of Nursing Scholarship. 48(1). S. 106-112.

Nielsen, C.S. (2017). Professionsstuderende i det interprofessionelle læringslandskab. Ph.d. afhandling Københavns Universitet, Humaniora

Nielsen, C.S., Kramer, T. (2016). Projekt InterTværs og interprofessionalitet som  det  innovative  match.  I:  Tidsskrift  for  professionsstudier  Gjallerhorn. Tema Innovation og uddannelse, nr. 23. S. 72-79.

Nielsen, C.S.; Kramer, T. (2019). Seeing students as potential co-developers of future Healthcare solutions provokes ambivalent reactions. Revista Prâksis 3:27 10.25112/rpr.v3i0.1963.  (1) (PDF) Seeing Students as Potential Co-Developers of Future Healthcare Solutions Provokes Ambivalent Reactions (researchgate.net). set 11.06.2022

Nowotny,  H.,  Scott,  P.,  &  Gibbons,  M.  (2006).  Re-thinking  science:  mode 2  in  societal  context.  Knowledge  creation,  diffusion,  and  use  in  innovation networks and knowledge clusters. A comparative systems approach across the United States, Europe and Asia, 39-51.

Regeringen,  Danske  Regioner,  Kl.  (2016).  Aftale  om  nationale  mål  for sundhedsvæsenet.  Aftaletekst  Nationale  mål  for  sundhedsvæsenet  2016.pdf  (sum. dk). set 19.5.2022

Schrøder, K., Knudsen, M. L. M., & Vilhelmsen, A.-M. R. (2022). Jordemoder - profession, identitet og fortællinger. Akademisk Forlag.

Stein, L. I. (1967). The Doctor-Nurse Game. Archives of General Psychiatry , 16 (6), 699. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1967.01730240055009 . Set 11.06.22