荷兰皇家城市短途航空433号班机空难



荷兰皇家城市短途航空433号班机是一架以薩博340B型执飞从荷兰阿姆斯特丹至威爾士加的夫的定期航班。1994年4月4日紧急迫降时坠毁，造成包括機長在內共3人死亡。

失事机型
失事的机型为一架萨博340（注册号PH-KSH），使用兩個通用電氣航空 ，于1990年首飞。截至失事前共計飛行了6,558小時。

事故經過

肇事飛機於阿姆斯特丹當地時間12時19分從史基浦機場起飛。起飛後11分鐘，由於警示燈因短路而錯誤亮起，飛行員錯誤地認為2號引擎油壓不足。

當副機師按照程序拿出checklist，讀出並執行上面的指示時，機長卻沒有按照標準程序，在未告知副機師的情況下，獨自將2號引擎功率漸漸收至怠速以保護引擎。按照checklist指示，因為滑油壓力表顯示油壓大於30磅/平方英寸（PSI），機組成員決定繼續飛行。

因遇到前方暴風雨，機師們決定爬升。爬高至17,000英尺後，飛行員發現飛機無法再繼續爬升，認為飛機出了問題，便請求返回阿姆斯特丹史基浦機場 。而造成飛機無法爬升的原因是機長將2號引擎收至怠速模式，導致飛機推力不夠，但似乎，兩位機師都沒發現問題所在。

在回頭準備降落的最後進場時（90英尺高），因為速度過慢以及飛機向右偏離跑道，無法百分百確定能順利降落，於是機長決定重飛。而造成飛機偏右的原因正是因為右邊的2號引擎在怠速模式，而左邊的1號引擎正常運轉，才會將飛機向右推。

決定重飛便必須讓飛機爬升，於是機長給1號引擎加滿推力。然而由於右側引擎處於怠速導致兩邊的推力極度不平衡，飛機猛烈向右翻轉並失速，最終以80度的傾斜角墜向地面。在机上的24名人员中，包括机长在内共3人死亡；在21名幸存者中，包括副机长在内的9人重伤。同时由于坠机导致的失忆症，副机长无法回忆起此事件。

調查結果

調查人員檢視飛機零件運作一切正常，一開始只發現警示燈短路而造成飛機完全正常的情況下，卻給出油壓不足的警告。然而按照飛安標準程序、按照飛機的設計、按照機師們的訓練，不論是錯誤警告，或者是一邊引擎真的失常，機師們還是能使飛機平安著陸。

後來解讀飛行數據發現錯誤的警示燈號出現後，2號引擎隨即被收至慢車模式直到墜毀。比對黑盒子內的錄音發現是副機師正在閱讀檢查單之時，因此推斷是機长的操作。

然而一位受過嚴格訓練的飛行員不應該出現如此舉動。調查員們於是針對兩位飛行員的各項資料加以審核，並發現了癥結所在。

失事飛機的機長有二度考核不通過的紀錄，而且恰好都是「失去一邊引擎」的抗壓與反應操作駕駛。雖然最終勉勉強強通過了，分數卻是剛剛好及格的最低限度。

於是調查員在調查結束後，於報告中要求各個航空公司加強對於單一引擎飛行的訓練，加強對引擎慢速模式的知識，增加考核的標準，還有兩位飛行員的溝通訓練課程。

畢竟如果副機師能與機師有效溝通，能注意到2號引擎被維持在慢速模式，能發現飛機其實一切運轉正常的癥結所在，可能就能避免這樣的失事情況了。

影視節目
本事故被翻拍为《空中浩劫》的第十九季第三集《咫尺之遥》（Fatal Approach）。

参考文献

外部链接 
自1970年起荷兰王家航空公司所发生的致命事故 
荷兰皇家城市短途航空433号班机驾驶舱话音记录器抄本 – 1994年4月4日 
荷兰皇家城市短途航空433号班机（萨博340B型班机，注册号PH-KSH）于1994年4月4日在阿姆斯特丹史基浦机场发生事故的可能原因的最终调查报告 ( ).  (Raad voor de Luchtvaart) 1995。位于飞机失事汇报丛书94-05中 – 代尔夫特理工大学的书架上可用

荷蘭航空事故
機員失誤造成的航空事故
荷蘭皇家航空公司航空事故
1994年荷兰
1994年4月