冠状动脉旁路移植

冠状动脉旁路移植（，常缩写为CABG）或心臟繞道手術，俗称冠脉搭桥或搭桥，即冠状动脉旁路移植术，是一项缓解心绞痛和减少冠心病死亡风险的手术。搭桥所用的动脉或静脉均来自患者自身（、、、大隐静脉）。将血管桥接于冠状动脉，以绕过冠脉粥样硬化狭窄部，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供。这项手术通常在心脏停搏下进行，需使用支持; 而搭桥手术也可在跳动的心脏上进行，所谓的“非体外循环（off-pump）”手术。

历史
第一例冠脉搭桥术于1960年5月2日，在美国Albert Einstein医学院-Bronx市立中心医院施行的。由Robert Goetz医生和胸外科医生Micheal Rohman领队，以及Jordan Haller和Ronald Dee医生为助手的小组完成。 这个技术是将血管通过环形嵌入的金属环相连。以乳内动脉用作血管桥，吻合于右冠状动脉。真正使用Rosenbach环的吻合术进行了15秒，没有依靠体外循环。使用乳内动脉的不足在于，9个月后的尸检发现吻合口仍通畅，但是粥样硬化斑块阻塞了乳内动脉的起始端。

俄国心外科医生Vasilii Kolesov，被证实是第一个成功实施乳内动脉-冠状动脉吻合术（1964年）。

然而，Goetz的技术被其他人所引用，包括第一个成功实施人类冠脉搭桥术的Kolesov。Goetz的手术病例经常被人忽视，这是由于缺少充足的报道，以及对于创造的吻合方式的错误理解，使一些疑惑持续了40多年。血管的吻合是内膜-内膜式的，通过一个特殊设计的金属环，血管被连接在一起。而Kolesov是通过标准的缝合技术，于1964年成功完成了第一例冠脉搭桥，在之后的五年中，他在俄罗斯圣彼得堡完成了33例相关的缝合及机械吻合。

阿根廷外科医生勒內·法瓦洛羅，对于搭桥血管的选择上有了新的突破（1967年5月在克里夫兰诊所）。他的新技术是使用自体的大隐静脉，来取代右冠状动脉狭窄段。之后他又成功使用大隐静脉作为血管通路，而这项技术成为了当今我们所知的典型旁路移植术; 在美国，大隐静脉是经内镜所获取的，通过一种“内窥镜取血管术（EVH）”的技术。不久Dudley Johnson医生扩展了旁路移植技术，涵盖了左冠状动脉系统。在1968年Charles Bailey、Teruo Hirose和George Green医生在搭桥术中，用乳内动脉取代大隐静脉。

术语
术语上有许多变化，比如“动脉”、“旁路”或“移植”字眼被省去。这类手术所使用最常见的缩写是CABG（发音同cabbage）， 复数形式是CABGs（发音同cabbages）。最近，术语主动脉冠状动脉搭桥（ACB）的使用变得普遍。CAGS（冠状动脉搭桥术）不可与CAG（冠状动脉造影）混淆。

动脉硬化是常见的动脉病变，特点是管壁增厚，失去弹性，管壁钙化，由此造成血液供应减少。

动脉粥样硬化特点是大、中动脉内层，有淡黄色胆固醇斑块、血脂以及细胞碎片沉积。

搭桥的数量
一些术语如单支搭桥、双支搭桥、三支搭桥、四支搭桥、五支搭桥是指搭桥术中涉及的冠状动脉数量。也就是说双支搭桥手术意味着两条冠状动脉被行搭桥（如左前降支和右冠状动脉）；三支搭桥意味着有三条冠状动脉被行搭桥（如左前降支、右冠状动脉、左回旋支）；四支搭桥意味着有四条冠状动脉被行搭桥（如左前降支、右冠状动脉、左回旋支，左前降支第一对角支）；五支搭桥意味有五条。搭桥术涉及四条冠状动脉以上并不常见。

搭桥数量越多并不等同病人更危重，同样搭桥数量越少也不等同病人更健康。一个有大量冠脉病变的患者由于缺乏合适的“靶血管”，也许将接受相对少的搭桥。一条冠状动脉如果太细（<1mm或<1.5mm 取决于外科医生）、严重钙化（意味着冠状动脉没有节段免于冠脉疾病的侵犯）或心肌桥（冠状动脉行走于心肌间而非心脏表面），也许就并不适合行搭桥术。同样一位病人若仅左主干狭窄，则只需要两次搭桥（左前降支和左回旋支）。然而，左主干病变是心脏病导致死亡的最大风险。

外科医生术前会评估冠脉造影结果，以确定冠脉病变的部位。外科医生会术前会估算搭桥的数量，但最终的定夺是在手术室，经心脏检查后决定的。

冠脉搭桥的指征
对于冠状动脉疾病有一些替代疗法。它们包括：
药物治疗（抗心绞痛药物附加他汀类药物，降压药，戒烟以及糖尿病者的血糖严格控制）
支架介入治疗（PCI）
Hi
在症状（如心绞痛，呼吸困难，疲乏）缓解方面，介入治疗和冠脉搭桥都要比药物治疗更为有效。对于一些多支冠脉病变的患者而言，冠脉搭桥的疗效要优于介入治疗。

SoS（手术还是支架）研究是一项随机对照试验，该试验用于比较冠脉搭桥和裸金属支架的介入治疗。SoS研究证明在多支冠脉病变的治疗中，冠脉搭桥要优于介入治疗。

SYNTAX研究是一项随机对照试验，对象为1800名多支冠脉病变的患者，将冠脉搭桥和药物洗脱支架（DES）的介入治疗做比较。研究发现药物洗脱支架组在过去12个月中，心脏或脑血管的主要不良反应发生率显著高出（冠脉搭桥12.4% VS 药物洗脱支架17.8% P=0.002）。 这主要由于在介入治疗组中，需要更多的再次血管重建，但两组试验在术后再梗阻或存活上没有差别。冠脉搭桥组的中风发病率更高。

FREEDOM（患者合并糖尿病的远期血管重建评估──多支血管病变的最佳治疗）研究将在合并糖尿病的患者中比较冠脉搭桥和药物洗脱支架的疗效。试验中，为非随机筛选的病人所做的记录，将提供更多关于血管重建结果的强大数据，以用做随机分析。

一项研究比较了在纽约州，所有通过冠脉搭桥或介入治疗的病人的疗效，结果表明在多支冠脉病变中，冠脉搭桥胜于药物洗脱支架的介入治疗。通过冠脉搭桥治疗的病人，在死亡率或心肌梗死率上比使用支架的更低。通过冠脉搭桥的患者，其再次血管重建率也更低。 纽约州登记处包括所有因为冠状动脉疾病而经历血管重建的病人，但这并不是随机试验，因此除反应冠脉血管重建的影响因素外，还可能反应了其他因素。

2004年ACC（美国心脏病学院）/AHA（美国心脏病协会）指南中说明了冠脉搭桥在以下情况中作为首选治疗：
左主冠状动脉病变
所有三支冠状动脉病变（左前降支、右冠状动脉和左回旋支）
不适合通过介入治疗的弥漫性疾病

2005年ACC（美国心脏病学院）/AHA（美国心脏病协会）指南进一步指出：在合并其他高风险疾病比如严重心功能不全（如低射血分数）或糖尿病的患者中，冠脉搭桥是首选治疗。

预后
冠脉搭桥的预后取决于各种因素，但成功的搭桥通常能维持10–15年。通常冠脉搭桥提高了高危病人（心肌缺血而导致心绞痛）的生存机率，但是在统计学上，关于冠脉搭桥和药物治疗的生存率，两者的差异在五年后递减。冠脉搭桥的年龄对于预后很重要，年轻且没有合并症的患者有更高长寿的机率。年老的病人通常会经受进一步的冠脉阻塞。

争议
对于冠脉搭桥术在拯救心脏病（通过立即缓解梗阻）的价值，在多项研究中被明确认可，但是在稳定性心绞痛中，研究无法明确搭桥术相比药物治疗的优势。 冠脉搭桥可暂时性地缓解胸痛，但是不能延长寿命。绝大部分心脏病的源头并非冠脉阻塞狭窄，而是吸烟、高胆固醇、高血脂症和高血压等。

心智功能丧失是冠脉搭桥常见的并发症，影响到对手术成本-效益的考虑。一份出版的调查通过对冠脉搭桥术后MRI图像的研究表明，51%的术后病人有明显脑部损伤。

一些因素或许促成了认知功能下降。体外循环系统和手术本身会释放各种碎片，包括少量的血细胞及斑块。例如，当外科医生夹钳以及连接主动脉至套管时，产生的血栓会阻断血流从而引起微小中风。其他与心脏手术相关的心理机能损伤因素包括低氧、高或低体温、异常血压、不规则心率以及术后发热。

一个能避免患者处于心脏病高危等级，且更安全、更永久、更成功的方法是去锻炼、戒烟、服药控制血压以及降低胆固醇以防止血液凝集。  从更长远来看，行为以及药物治疗可能是，避免血管因素引起心智功能丧失的唯一途径。

简要手术过程
患者进入手术室，移上手术台
麻醉医师给患者置入外周静脉导管，置入动脉导管连续监测血压。注射诱导麻醉剂（通常是丙泊酚）使患者处于无意识状态，数分钟后注射镇痛剂（通常是芬太尼），注射肌肉鬆弛劑使患者肌肉松弛。
气管插管，由麻醉医师或者助手（如呼吸治疗师或护士麻醉师）监护，以及呼吸机启动。镇静、镇痛药物的缓慢持续注射以维持全身麻醉，持续输注或间断给予肌松药物。
由麻醉医生置入中心静脉导管，必要时置入漂浮导管监测肺动脉压、心输出量。
外科医生经胸骨中线切开打开胸腔，检查心脏
截取搭桥用的血管──一般选取的是乳内动脉，桡动脉和大隐静脉。当选取完成后，给予病人肝素以防止血液凝固
如果是“非体外循环”手术，外科医生放置装备以稳定心脏
如果是“体外循环”手术，外科医生先在心脏处缝合套管，指示灌注师开始体外循环。一旦体外循环建立，外科医生于主动脉处放置主动脉钳，并指示灌注师向心脏注入停搏液（通常是特殊的钾混合液，冷的）以停止心跳，减缓新陈代谢。通常患者体外机械循环的血液被冷却至大约84°F (29°C)
血管桥的一端缝合至冠脉阻塞处的远端，另一端连接于主动脉
心脏恢复搏动；或在“非体外循环”手术中，稳定心脏的装备移除。在某些情况下，在主动脉的一部分由c形钳钳住后，使心脏恢复搏动，钳住部位在心脏搏动的情况下用于缝合血管桥
鱼精蛋白用来逆转肝素的作用
连接胸骨，缝合关闭胸腔
患者被移至重症监护病房恢复。在重症监护病房苏醒和稳定后（大约1天），患者转入心外科病房直至出院（大约4天）

微创冠状动脉搭桥术
一种微创冠状动脉搭桥术的替代疗法近年开始发展。非体外循环的冠脉搭桥术（OPCAB）是一项不借助于体外循环，而进行的冠脉搭桥术。非体外循环的冠脉搭桥术（OPCAB）的进一步改进即为微创冠状动脉搭桥手术（MIDCAB），手术是通过一个5至10厘米的切口进行。

血管桥的选取
血管的选择很大取决于特定的外科医生和医疗机构。通常，左侧胸廓内动脉（先前提及的左乳内动脉）移接至左前降支，另一些动静脉被联合使用于其他冠脉搭桥。右侧胸廓内动脉，腿部的大隐静脉和前臂的桡动脉也常被使用。在美国，这些血管通常是经内镜获取的，通过一种“内窥镜取血管术（EVH）”的技术。胃部的胃网膜右动脉不常使用，是由于其从腹腔移取的困难性。

血管桥的通畅
冠脉搭桥术后的几个月至几年，血管桥会病变且可能阻塞。通畅是个用来形容血管桥保持开放可能的术语。如果血管桥内有血流且无显著（>70%直径）的狭窄，那血管桥是被认作通畅的。

血管桥的通畅取决于一些因素，包括血管桥的类型、大小选取（胸廓内动脉，桡动脉，或者大隐静脉），或血管桥相接的冠状动脉，当然外科医生手术技能也是。动脉桥（如左侧胸廓内动脉、桡动脉）对于粗暴处理的敏感度远高于大隐静脉，且不适当的处理会导致血管痉挛。

一般最佳的通畅率是由原位的左侧胸廓内动脉（近端保留与锁骨下动脉相连）的远端与冠状动脉相吻合（通常为左前降支或对角支）。稍低的通畅率可见于桡动脉和“游离”的胸廓内动脉（胸廓内动脉的近端与锁骨下动脉断离后再与升主动脉吻合）。大隐静脉的通畅率最差，但当患者有不同的冠状动脉需要搭桥时，大隐静脉可分为多个节段以供搭桥。

所使用的静脉不是去除了静脉瓣就是倒置连接，这样静脉瓣不会阻塞血管桥的血流。左侧胸廓内动脉桥比静脉桥维持时间长，既是由于动脉比静脉结实，还因为左侧胸廓内动脉只需一端连接至冠脉，而静脉需要两端分别连接至主动脉和冠脉。左侧胸廓内动脉通常用于吻合至左前降支，这是因为其长期通畅度远高于大隐静脉。

胸骨的注意事项
患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内需避免做某些事情，以减少切口裂开的风险。这些措施称为胸骨的注意事项。首先，患者需要避免过度使用手臂，比如将自己推离座椅或在坐下前拖座位。为了避免这个，患者被鼓励在站起之前，先在座位上摇摆几次以增加冲力。其次，患者应该避免提任何超过5-10磅的东西。一加仑牛奶大概重8.5磅，这是一个很好的重量限制参考点。最后，患者应该避免将手举过头做事，比如从衣橱的顶架上取毛衣或者从橱柜里取碟子或杯子。

并发症
经冠脉搭桥的患者，术后除了会有和其他手术一样的并发症外，外加一些冠脉搭桥中更常见或特有的风险。

与冠脉搭桥相关
灌注后综合症，是与体外循环相关的一过性神经认知功能障碍。一些研究表明，最初的发生率在非体外循环冠脉搭桥中下降，但术后三个月后就与体外循环冠脉搭桥没有差别。随着时间推移，无论什么治疗（非体外循环冠脉搭桥术，传统冠脉搭桥术或药物治疗），神经认知功能降低皆已体现在冠脉疾病的患者身上。然而2009年的研究表明，长期（超过5年）的认知功能下降不是由于冠脉搭桥引起的，而是血管病变的后果。
胸骨不愈合：胸廓内动脉的截取使胸骨缺少血供而增加风险
由于栓塞，低灌注或者搭桥失败导致心肌梗死
晚期血管桥狭窄，大多发生于大隐静脉桥，由于动脉粥样硬化引起经常性心绞痛或心肌梗死
由于栓塞或低灌注导致的急性肾衰
中风，由于栓塞或低灌注
血管麻痹综合征，由于体外循环或低灌注
搭桥维持8-15年后，需要替换
气胸：空气聚集在肺周围且压迫肺
血胸：血液聚集在肺周空隙
心包填塞：血液聚集在心脏周围且压迫心脏，从而引起体循环及大脑灌注低。胸腔引流管置于心肺周围可以避免此发生。如果胸腔引流管在术后早期阻塞，而出血仍在继续，那么这会导致心包填塞、气胸或血胸。
胸腔积液：液体在肺周围渗出。这会应引起低氧血症且恢复缓慢。

与心脏手术相关
术后房颤：心脏手术后有时会出现心律失常

与普通手术相关
切口感染或败血症
深静脉血栓
麻醉并发症如恶性高热
瘢痕疙瘩
切开口慢性疼痛
应激相关的慢性疾病
死亡

参见
血管成形术
心胸外科
後心肌梗塞症候群
“杂交”手术（冠脉搭桥合并冠脉内支架）
完全内镜下冠状动脉搭桥手术
胸腔引流管

参考

外部链接
A BBC film showing a patient undergoing a double bypass operation. 
Ischemic Heart Disease section in Cardiac Surgey in the Adult
 Coronary Artery Bypass Surgery at NYU Langone Medical Center's Cardiac and Vascular Institute

心臟手術