Divertikül

Divertikül, sindirim kanalı çeperini geçen mukoza fıtığı. Sindirim kanalının her yanında görülebilirse de, en çok kalınbağırsakta oluşur.

Divertikülum kelimesi kolon gibi içi boş bir organın duvarından dışarı doğru çıkıntı yapan anormal bir kese veya poş olarak tarif edilir. Gerçek divertikül bu poşun tüm bağırsak duvarını içerdiğini ifade ederken, yalancı (sahte) divertikül bağırsak duvarının bir kısmının eksikliğini işaret etmektedir. Özel olarak kolon divertiküllerinde mukoza, musküler tabaka arasından çıkıntı oluştururken kas tabakasını içermez ve bu nedenle yalancı divertikül sayılmaktadır.

Divertiküler hastalık veya divertikülozis kolonik divertikül varlığını belirtmek için kullanılan terimlerdir. Bu hastalık 30 yaştan önce nadirdir, yaş arttıkça görülme sıklığı da artar ve 50 yaşını geçmiş Amerikalıların 1/3ünde, 80 yaşını geçenlerinin ise %50-75'te bulunur. Kadın-erkek farkı yoktur.

Divertiküler hastalık endüstriel gelişmenin ve batı toplumunun bir hastalığı olarak düşünülmektedir. Et ve şeker kullanımının artması ile daha sık gözükmekte ve posa bırakan diyet kullanımı azalmasıyla da bu sıklık daha da artmaktadır. Fiber kullanımı azalımı da yine görülme sıklığı artışı ile birlikte gitmektedir. Fiber tüketimini çok olduğu sahra çölü yakınlarındaki Afrikalılarda hemen hiç rastlanmazken, düşük fiberlı diyetle beslenen güney Afrikalı beyazlarda daha sık rastlanılmaktadır.

Hastaların %30 semptom verir, %15'i kanar ve kanayanların %20-30 kadarı cerrahiye gider. Sağ kolon divertikülleri daha genç yaşta ve erkeklerde sıktır.

Etioloji 

Kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Anatomik çalışmalar divertiküllerin arteriollerin muskuler tabakayı penetre ettiği yerlerde,mukozanın kolondan herniasyona uğradığını göstermektedir. Bu bölgeler antimezenterik tenyaların mezenterik tarafında lokalize olmaktadırlar. Antimezenterik tenyalar arasında daha az sayıda rastlanılırlar. Bazı hastalarda arterler, bir dalı divertikül duvarını penetre edecek, diğeri ise musküler tabakanın dışında gidecek şekilde bölünmektedir. Arter ve divertikülüm arasındaki bu ilişki bazen görülen masif kanamalardan sorumludur.

Lifli gıdaların yeterince tüketilmediği kişilerde gaita hacmi azalır ve kolondaki geçiş zamanı uzar. Kolonda gereğinden fazla kalan gıda artıklarından sıvı emilimi ile gaita sertleşir. Az hacimli ve katı gaita atılımı için kolon basıncı yükselir ve kalın bağırsağın en dar kısmı olan sigmoit kolonda segmentleşme oluşur. Bu basınç artışı ve segmentleşme ana patogenetik nedendir. Normalde 10 mmHg olan sigmoit basınç, düşük hacimli ve sert gaita atılımı sırasında 90 mmHg ye yükselir.

Divertiküler hastalık patogenezinde rol oynayan bir diğer etken kolon duvarındaki kas liflerinin gerilme gücündeki azalmadır. Gerilme gücü azalımı yaşla ilgilidir.

Divertiküloziste diğer önemli bir anatomik bozukluk tutulan kolon duvarındaki belirgin kalınlaşma ve bağırsak duvarındaki kısalmadır. Böylece bağırsak lümeni de daralır. Elastin lifleri artışının buna neden olduğu düşünülmektedir. Koln adelesinde hipertrofi ve hiperplazi saptanmamaktadır. Musküler anomali divertikül görünümünden önce başlar ve özellikle sigmoit kolonda saptanır. Olguların yarısında sadece sigmoit kolon tutulurken, diğer bölgeler % 40 oranında tutulur.Tüm kolon olguların %5-10 unda hastalığa katılır.

Düşük fiberli diyet de yine dar bir sigmoit kolonla birliktedir. Bu küçük lümen, kolonun yüksek basınca maruz kalacak şekilde izole kompartmanlaşmasına neden olur.

Divertikülitis divertikülle birlikte enfeksiyon oluşumu anlamındadır. Ancak enf oluşumu aslında perikoliktir ve özellikle mezenter ve komşu organlar gibi çevre yumuşak dokuyu ve kolon serozasını tutar.

Peridivertikülitis terimi bu hastalık için daha doğru bir terimdir. Enfeksiyon divertikül perforasyonunun bir sonucudur,böylelikle feçes kolon lümeninden kolonun serozal yüzeyine bulaşmaktadır. Çoğu durumda fekal kontaminasyon azdır ve vücudun savunma sistemleri bu durumla başa çıkar. Kontaminasyon belirginse veya hastanın enfeksiyona yanıtı bozuksa lokal peritoneal savunma mekanizmaları yenilgiye uğrar ve apse teşekkülü ya da generalize peritonitis oluşur. Divertikül perforasyonunun nedeni ister artan kolonik basınç, ister kurumuş feçesle divertikül boynunun tıkanması, isterse de dışarı doğru çıkıntı yapan mukozal kesenin enflamasyonu olsun sonuç aynı olup perikolik enfeksiyondur. Olguların % 75'te mixt flora tespit edilir.

Akut divertikülitisli hastalar sol alt kadran ağrısından şikayet ederler. Ağrı suprapubik bölge, sol kasık ve sırta yayılabilir. Bağırsak alışkanlıklarında genellikle konstipasyon ve ara sıra diyare saptanacak şekilde değişkenlikler olur. Ateş ve titreme görülebilir, enflamasyon mesaneye yakınsa acil ve sık idrar ihtiyacı doğar. Rektal kanamaya divertikülitis sırasında az rastlanılır.

Fizik bulgular enfeksionun şiddetine bağlıdır. En sık rastlanılan bulgu sol alt kadrandaki hassasiyettir. Belirgin enflamasyon varlığında kötü sınırlı bir endürasyon bölgesi palpe edilebilir. Sol alt kadranda hassas bir kitle bir flegmon veya daha çok olasılıkla bir apseyi gösterir. Ara sıra ileus veya ince bağırsağın kısmi tıkanıklığı dolayısıyla abdominal distansiyon olur. Rektal muayene pelvik hassasiyeti gösterebilir ve vaginal veya rektal muayene ile pelvik apse palpe edilebilir.

Ateş %60-100, lökositoz %70-85 hastada saptanır.

Sınırlı bir sigmoidoskopik muayene bir rektal Ca’yı ayırt edebilmek için endikedir. Divertikülitis düşünülürse sigmoidoskopi sırasında hava verilmez çünkü bu anda sadece kolon görülür ve perfore divertikülden daha fazla feçesin lümen dışına çıkmasına neden olur. Genelde sigmoidoskop 12 cm den fazla ilerletilemez zira hasta çok rahatsız olur. Fiberoptik endoskopi perikolik kontaminasyon riskini arttırır.

Genelde divertikülitis tanısı hikâye ve FM'ye dayanır. Tanı şüpheliyse üç test daha yapılabilir; CT, US ve kontrastlı grafi. CT ve US kalınlaşmış kolon duvarı ve apseyi gösterebilir.

CT kolaylıkla enflamasyon lokalizasyonunu tespit eder ve apse, ureteral tıkanıklık veya fistül oluşumu hakkında bilgi verir.Doğruluk derecesi % 98 kadardır CT eşliğinde perkütan drenaj da yapılabilir. Buna karşın baryumlu grafi enf.nu yayma riski taşır, lokalize bir enf.nu generalize hale getirebilir. Baryumla feçes birleşirse şiddetli peritonitis oluşturabilirler. Suda eriyen madde ile çekilen grafiler baryum peritonitisi riski taşımazlar ama yine de peritonitisi yaygınlaştırabilir. US nin tanı değeri % 80-90 dır.

Asemptomatik. Başka bir nedenle araştırılırken tespit edilen hastaların ileri tetkiklerine gerek yoktur.

Hastalığın şiddeti ve tedavisi Hincley sınıflamasına göre düzenlenir.

Tedavi

Komplike olmayan divertikülitis 

Hastaların %10-20 sinde görülür. Divertikülitis tedavisi hastalığın şiddetine bağlıdır. Enflamasyon belirtileri ve semptomları minimal olan hastalar sıvı diyet ve geniş spekturumlu antibiyotiklerle ayaktan tedavi edilebilirler. Antibiyotiğe 7-10 gün devam edilir.Metranidazol ve siproflaksazin en çok tercih edilen antibiyotiklerdir. Ağrı kesiciler verilmemelidir, eğer analjezik gereksinimi olursa hasta yatırılmalı ve İV antibiyotik verilmelidir. Morfin veriliminden özellikle kaçınılır, çünkü intrakolonik basıncı arttırır ve inflamatuar işlevi alevlendirir. Meperidin ise intraluminal basıncı azaltır ve çok daha uygun bir analjeziktir.

En sık sol alt kadranda ağrı (%93-100), ateş (%60-95) ve lökositoz (%70-85) en sık görülen belirtilerdir.

Enflamasyon belirtileri şiddetliyse hastalar hastahaneye yatırılır; bağırsak istirahati, İV sıvı ve İV geniş spekturumlu antibiyotikler verilir. Enflamasyon ileus veya obs.la birlikte olmadıkça NG gerekli değildir.

Hastaların semptomları genellikle nonoperatif tedaviye yanıt verir, 48 saat içinde yanıt alınır. Klinik durum müsaade ettikçe diet başlanılır ve üç hafta sonra araştırma çalışmaları başlar. Enf yatışınca kolonoskopik muayene endikedir, böylelikle divertikülozisin yaygınlığı değerlendirilir ve karsinom varlığı ekarte edilir. Baryumlu grafi de divertikülozisin yaygınlığını gösterir, ancak fazla sayıda divertikül varsa küçük polipler veya malign gelişmeler iyi şekilde tespit edilemez.

Bir hasta basit, komplike olmayan bir divertikülitis atağını takiben iyileşirse yüksek fiberli diyet önerilir. Hastaların % 70 şi bir daha rekürrens göstermez; bunlarda daha sonraki yıllarda atak şansı %2 kadardır,ancak birden fazla atak geçirenlerde cerrahi girişim düşünülmelidir. İkinci bir atak geçirende yeni bir atak geçirme şansı % 50 den fazladır. Bu ataklar da ilk atak gibi tedavi edilirler. Atak geçtikten 4-6 hafta sonra hastalıklı kolonun çıkarılması düşünülür.

Generalize peritonitis 

Perfore divertikülden kaynaklanan enf eğer normal peritoneal savunma mekanizmalarıyla hemen lokalize edilmezse generalize peritonitis oluşur. Bu komplikasyon nadirdir, ancak acil cerrahi girişim endikedir. Hastalar şiddetli abdominal ağrıdan şikayet ederler ve tüm abdominal kadranlar gergindir. Abdominal X raylerde intraperitoneal serbest hava bulunabilir, ancak hava bulunmaması tanıyı ekarte etmez. Lökositozis ve sola kayma olabilir. Laparatomi sırasında peritonitis intestinal rezeksiyonu önleyecek kadar şiddetli değilse perforasyonu da içeren hastalıklı segment çıkarılır. Proksimal bağırsak kolostomi haline çevrilir, distal uç ise müköz fitül haline getirilir veya kapatılır (Hartman girişimi).

Fekal akımın çevrilmesi, uygun antibiyotik ve besin desteği peritonitisi yatıştırır. Yatışma 10 haftadan önce olmaz ve kolostomi bu süreden sonra kapatılır.

Mortalite % 30-35 civarındadır.

Apse teşekkülü 

Divertikülitislerin tedavisinde önemli bir gelişme abdominal apselerin perkütan drenajıdır. Apseli hastada sol alt kadrana lokalize ağrı bulunur. Yanı sıra hassas bir abdominal kitle palpe edilebilir. Apse pelvis alt tarafındaysa rektal muayeneyle palpe edilebilir. Abdominal CT tanıyı onaylar. Yine CT eşliğinde apse drene edilebilir.Drenajdan sonra 48 saat içinde iyileşme olmalıdır. İyileşme saptanınca fistülografi çekilir ve hasta takibe alınır. Pelvis alt tarafındaki apse karından boşaltılamazsa rektuma transanal veya transvaginal olarak drene edilebilir. Drenajdan sonra hemen ameliyat endikasyonu doğmamaktadır.

Apse böyle drene edilmezse laparatomide ya Hartmann operasyonu ya da rezeksiyon+primer anastomoz+proksimal saptırıcı kolostomi yapılır. Perkütan drenaj elektif bir ameliyat yapılmasını temin eder. Ameliyatta tüm kalınlaşmış kolon segmentleri çıkarılmalıdır. Tüm kolon divertiküllerle de kaplı olsa sadece kalınlaşmış kısım çıkarılır. Rektumu sakral promontoryumun 2 cm altına kadar mobilize etmek yeterli olmaktadır.....

Fistülle birlikte olan divertikülitis 

Sigmoit kolonla mesane, vagina, ince bağırsak vederi arasındaki fistüller divertikülitisin göreceli olarak sık görülen komplikasyonlarıdır. Divertikülitis sırasında mesane fistülü oluşma riski, kolon tümörü veya CH sırasında fistül gelişme riskinden daha yüksektir. Fistül komşu organa drene olan bir apse nedeniyle gelişir. E te K dan daha fazla sıklıkta görülür.

Kolo-vezikal fistüller rekürrens gösteren idrar yolu enf.ları, fekalüri veya pnematüri ile görülürler. E te prostat hipertrofisinde olduğu gibi distal idrar yolu tıkanıksa asendan idrar yolu enf. Ve sepsis görülür. Fistülü en iyi gösteren tetkik CT dir. Baryumlu grafinin fistülü gösterme şansı %50 den azdır. Sistoskopi sistit olduğunu ve fistül civarında büllöz ödem olduğunu gösterir.

Acil cerrahi girişim genellikle gerekmez. Bir drenaj sağlandığı için hastanın durumu düzelir. İlk tedavi sepsisin kontrolüdür. Distal idrar yolu tıkanıklığı foley katater veya suprapubik sistostomi ile giderilir, aynı anda antibiyotik de verilir.

Kesin tedavi girişiminden önce fistülün nedeni aydınlatılmalıdır. Sigmoido vezikal fistülün en sık rastlanılan ikinci nedeni sigmoit tümördür. Kolonoskopiyle sigmoit nekrozun görülmesi ve karsinomanın ekarte edilmesi gerekir. Karsinom varken daha geniş bir diseksiyona ihtiyaç vardır.

Fistülün nedeni divertikül olarak saptandıktan ve sepsis kontrol edildikten sonra, fistül bölgesindeki inflamasyonun yatışması gerekir. Bu birkaç hafta antibiyotik tedavisini gerektirir. Bazı hastalarda iyileştirmeyi hızlandırmak için TPN, bağırsak istirahati ve İV antibiyotik gerekir.

Divertikülitise bağlı fistülün cerrahi tedavisi perforasyon yeri de dahil olmak üzere hastalıklı kolon segmentinin çıkarılmasıdır. Ameliyattan evvel üreterlere katater konmalıdır. Mesaneye katater konarak veya suprapubik sistostomi yapılarak 7-10 gün beklenilir. İnflamasyon yaygın değilse tek seanslı ameliyat yapılır, değilse Hartman prosedürü gündeme gelir. Bazen de kolo-rektal anastomoz yapılır ve yanında koruyucu kolostomi veya ileostomi uygulanır.
	
Çok nadiren inflamasyon ve sepsis çok şiddetliyse perforasyon proksimaline sadece kolostomi uygulanır.

Bu durumda divertiküler hastalıkta cerrahi endikasyonlar şöyle sıralanmaktadır.

1 - Acil Cerrahi:
a - Serbest perforasyon (diffüz peritonitis),
b - Dirençli masif kanama,
c - Tam kolonik obs.
2 - Erken Cerrahi:
a - Hastahaneye yatırılan hastada medikal tedavinin yetersiz kalması,
b - Kısa ara ile nüks görülmesi,
c - Kısmi kolon obs.
3 - Elektif Cerrahi:
a - Tekrarlayan ağrılı ataklar,
b - Fistül gelişimi,
c - Tekrarlayan kanamalar.

Divertiküler hastalıkta kanama 
Divertiküllere ait kanama alt GIS kanamalarının % 40 ını oluşturur. Divertiküllerin arteriollerin kolonik musküler tabakayı penetre ettiği yerde oluştuğu bilinmektedir; böylece arteriol ile divertikül arasında bir ilşki olduğu ortaya çıkmaktadır. Bazı hallerde arteriol divertikül tepesinde yer değiştirir. Zaman içerisinde kronik travmaya bağlı olarak damar duvarında yapısal değişiklikler olur. İntimada kalınlaşma olur.Arter ya divertikül tepesinde veya antimezenterik hudutta boynundan zedelenir. İnflamasyon kanamada rol oynamaz. Masif alt GİS kanaması meydana gelir. Belirgin kronik kanama yapmaz. Vasküler bozukluk daima mukozal tarafta olur ve kanama daima lümen içinedir. Divertiküler hastalığa ait kanama alt GIS kanamalarının yaklaşık % 40 ını oluşturur.

Kanama şiddetli divertikülozisi olanların %15'te gelişir. Bunların da 1/3 de kanama şiddetlidir ve hemodinamik instabilite yaratır.

Sağ kolon divertikülleri soldaki divertiküllerden daha fazla kanarlar, zira daha büyük lümenli divertiküllerdir.

Agrısız ve parlak kırmızı kanama olur. Birlikte divettikülitis hali nadirdir.

Kanmanın yerinin tespiti için altın standart anjiografidir. Dakikada 0.5-1 ml üzerindeki kanamalarda sensitivite ve spesifitesi %40-92 arasında değişir, komplikasyonu %2'dir. Kanama yeri bulununca ya vazopressin verilir veya Gelfoam veya benzeri madde ile embolize edilir. Vazopresin infüzyonu ile etkinlik % 47-92 kesilince tekrar kanama % 30-40'tır. Embolizasyonla başarı % 76-100, yeniden kanama %7-33, iskemi ise %8-13 oranında saptanır. Yani bu girişimlerin belirli mortalite ve morbiditeleri vardır ve ayrıca pahalıdırlar. Teknisyumla işaretli KK scannigler daha yavaş kanamaları gösterir sensitiviteleri %80-90, doğruluk dereceleri ise %37-98'dir.

Stabil veya kanamanın çok az olduğu hastalarda kolonoskopi bazen ilk tercih edilen girişim olmaktadır. Özellikle rigit proktoskopi tercih edilir.Tanıda doğruluk derecesi % 74-87 dir. Divertiküllerde kanama sırasında endoskopik tedavide şunlar yapılabilir.
 epinefrin enjeksiyonu,
 görünür damarın bipolar koagülasyonu,
 Yeniden kanamanın görülmesi için işaretleme (tatuaj).

Stabil olmayan hastalarda cerrahiye gidilir.Bunlar hastaların % 10-20 sini oluşturur. Kanama yeri belli ise segmenter kolektomi, degilse subtotal kolektomi yapılır zira körlemesine segmental kolektomide tekrar kanama şansı % 4-75 dir ve acil ameliyatlarda mortalite % 10 üzerindedir. Lokalize olgularda ise yeniden kanama % 15 altındadır.

Kanama sırasındaki cerrahi endikasyonlar;
 Günde 1500 ml den fazla kan transfüzyonu,
 Kanamanın 72 saatten fazla devam etmesi,
Durmuş kanamanın 1 hafta içinde tekrarlaması.

İlk kanamadan sonra tekrar kanama riski %20-30, ikinci kanamadan sonra %50'dir. Kanamaların %80'ni kendiliğinden durmaktadır.

Tıp terimleri