İshal

İshal, cırcır veya diyare (Yunanca: διαρροή = sızıntı, "akıp gitme") dışkının sık olarak sulu veya yumuşak çıkması durumudur. İshal kesinlikle bir hastalık değil, polifaktöriyel kaynaklı bir semptomdur. Dünyada ishal beş yaşından küçükler arasında ölümün ikinci büyük nedenidir (pnömoniden sonra), yılda 1,5 milyon bebek bu yolla ölür . Az gelişmiş ülkelerdeki bu ölümlerin en büyük nedeni yeterince temiz suyun yokluğu ve atık su arıtma kapasitesinin yetersizliğidir; içme suyuna kanalizasyon suyu karışması da önemli bir nedendir.

İshal sözcüğünün yerine sürgün, ötürük, iç sürme, amel, linet gibi sözcüklerde kullanılır.

Nedenleri 

İshalin birçok nedeni vardır. C vitamini veya magnezyumun fazla miktarda alınmasından da kaynaklanabilir. İnsan ve hayvan sağlığı açısından en önemli sebepler infeksiyöz hastalıklardır. İshalle beraber karın ağrısı, bulantı ve kusma da görülebilir. İshalin bazı özellikleri başka durumlarda da görülebildiği için ishalin tıbbî tanımı günde 200 gramdan fazla dışkı üretimini içerir.

İshal, kalın bağırsağın yeterince sıvı emmemesinden meydana gelir. Normalde, hem sindirim sürecinin bir parçası olarak, hem de sıvı içmekten dolayı, yemek bol miktarda suyla karışıktır. Dolayısıyla kalın bağırsağa varmadan önce sindirilmiş yemek esas olarak sıvı durumdadır. Kalın bağırsak suyu emerek kalan malzemeyi yarı katı bir hale getirir. Kalın bağırsak zarar görmüş veya yangılıysa su emilmesi engellenir ve sulu dışkı meydana gelir.

İshalin en sıkça görülen nedeni viral enfeksiyon veya bakteriyel toksinlerdir. Sağlıklı yaşam şartlarında ve bol gıda ve su olduğunda ishalli olmak dışında sağlıklı olan bir kişi viral bir enfeksiyondan birkaç günde, en fazla bir haftada kurtulur. Buna karşın hastalıklı veya kötü beslenen kişilerde ishal ciddi su kaybına yol açabilir ve tedavi olunmadığı takdirde hayati tehlike oluşturabilir.

İshal ayrıca daha ciddi hastalıkların bir belirtisi olabilir; örneğin dizanteri, kolera, botulizm veya Crohn hastalığı gibi kronik bir duruma işaret edebilir. Apandisit hastalarında genelde ishal olmasa da apandis patlamasının sık görülen bir belirtisidir. Radyasyon hastalığının da bir sonucudur.

Laktoz toleranssız olanlarda beslenme, ishal nedeni olabilir.

İshalin tedavisi hastanın kaybetmiş olduğu suyun yerini alacak miktarda su almasıdır, tercihen suda gerekli tuz ve bazı besinleri de sağlamış olmak için suda elektrolitler bulunmalıdır. Çoğu kişi için bundan başka bir tedavi gerekli değildir. Ancak, aşağıdaki tip ishallerde genelde tıbbi gözetim önerilir.
 Bebeklerde ishal;
 Küçük çocuklarda orta derece veya şiddetli ishal;
 Kanla karışık ishal;
 İki haftadan uzun süreli ishal;
 Kramp yapmayan karın ağrısı, kilo kaybı gibi genel hastalıkla ilintili ishal;
 Az gelişmiş ülkelere seyahat edenlerde ishal, çünkü parazit gibi alışık olmadıkları enfeksiyonları kapma olasılıkları daha yüksektir. 
 Yiyecek hazırlayanlar, çünkü başkalarına bulaştırma olasılığı daha yüksektir.
 Hastane, çocuk bakım, geriatri veya rehabilitasyon merkezlerinde ishal.

Mekanizması 
İshal dört farklı mekanizma sonucu meydana gelebilir:
 Osmotik ishal. Emilemeyen veya az emilen maddelerin varlığı dışkı ile bağırsak hücreleri arasında bir osmotik basınç oluşturur. Bu basınç farkı yüzünden hücrelerden su çıkar. Osmotik basınca neden olan durumlar emilim bozuklukları, bazı kabızlık ilaçları ve magnezyum içeren antasitlerdir. En önemli sebebi aşırı sıvı gıda tüketilmesidir.
 Salgısal ishal. Bu tür ishalde bağırsak epitel hücrelerinin iyon taşıma mekanizmalarında bir bozukluk vardır, bunun sonucu aşırı su salgılaması, yetersiz su emilimi veya ikisi birlikte olur. Kolera ve enterotoksijenik E. coli enfeksiyonları böyledir. Hipertiroidizm, çölyak hastalığı, kolajenli kolit gibi hastalıklarda da bu mekanizma hakimdir. Bazı kabız ilaçları da bu yolla etki eder.
 Hareketlilik değişmeleri. Bu iki farklı yoldan etki edebilir:
 Fazla hareketlilik: dışkı, hücrelerle yeterince uzun süre temas edemeden bağırsaktan geçtiği için taşıdığı su vücut tarafından emilemez. Bunun nedenleri arasında hipertiroidizm, spastik kolon sendromu, karsinoid sendrom, gastrektomi sonrası ve vagotomi sonrası sayılabilir.
 Az hareketlilik. Aşırı bakteri büyümesi olur, bu yüzden safra tuzları parçalanır bu da yağlı dışkı ve ishale yol açar.
Genelde hareket bozukluklarının tanısını koymak zor olduğu için diğer mekanizmalar dışlandıktan sonra kalan tek seçenek olmasıyla varlığına hükmedilir.

Bu yukarıda belirtilen mekanizmalar her zaman tek başlarına çalışmazlar. Örneğin enfeksiyonlu ve enflamatuar ishalde emilim bozuklukları hem osmotik ishale hem de aktif su salgılanmasına yol açabilir.

Akut ishal 
Bu, iki haftadan kısa süren ishaller olarak tanımlanır ve enterit olarak da adlandırılır. Hemen her zaman enfeksiyondan kaynaklanır.

Akut ishalde hastaya güven vermek, yeterince sıvı almasını sağlamak ve beklemek yeterlidir. Ağır vakalarda veya hastalığın nedeninin anlaşılmasının önemli olduğu durumlarda dışkı kültürleri alınır.

En sık görülen organizmalar Campylobacter (hayvan kaynaklıdır), Salmonella (O da hayvan kökenlidir), Cryptosporidium (hayvan kökenli), Giardia lamblia (içme suyunda yaşar). Daha ender olarak görülen Shigella (dizanteri) genelde insan kaynaklıdır. Kolera kalkınmış ülkelerde enderdir, genelde kanalizasyon suyunun kullanma suyuna karışmasıyla ilişkilidir. Escherichia coli da muhtemelen ishalin çok sık olarak nedenidir ama rutin teknolojiyle tanınması zordur. Bölgeden bölgeye ve ülkeden ülkeye E. coli tipleri farklılık gösterir.

Virüsler, özellikle rotavirüs çocuklarda yaygındır. Norwalk virüsü enderdir.

Toksinler ve gıda zehirlenmesi ishalin nedenleri arasındadır. Bunların arasında stafilokok (genelde süt ürünlerini hazırlayan birisinde enfekte olmuş bir yaradan dolayı) ve Bacillus cereus toksinleri sayılabilir. Genelde "gıda zehirlenmesi" aslında Salmonella enfeksiyonudur. İshalin bir diğer nedeni sindirilemeyen malzeme içeren yiyecek maddeleridir, örneğin olestra.

Parazit ve bağırsak kurtları da ishal yapabilirler ama bununla beraber olarak kilo kaybı, sinirlilik, kızarıklık ve anüste kaşınma da olur. En sık
olan kıl kurdu ciddi bir tıbbi sorundan ziyade can sıkıcı bir durumdur. Diğer kurtlar, kancalı kurt, askaris ve tenya tıbbi olarak daha önemlidirler, kilo kaybı, kansızlık, halsizlik ve alerji sorunlarına neden olabilirler. Entamoeba histolytica'nın neden olduğu amip dizanterisi kanlı ishale neden olabilir. Uygun tıbbi bakım gerektirir.

Kronik ishal 

İshalin uzun sürmesi enderdir. Bazı organizmaların neden olduğu ishal yıllarca sürse de uzun vadeli bir hastalık yapmaz. Böyle durumlarda genelde hasta zamanla düzelir ama taşıyıcı olur, yani hasta olmadan enfeksiyonunu sürdürür. Özellikle yiyecek servisi yapanlar ve kurumsal işçiler için bu durum tedaviyi gerektirir.

Parazitler (amip ve kurtlar) mutlaka tedavi edilmelidir. Salmonella insanlarda görülen en sık inatçı bakteridir.

Emilim bozukluğu 
Bunlar genelde ciddi tibbi sorunlardır. Emilim bozukluğu (malabsorpsiyon) ince bağırsağın gıdayı ememe sorunudur, bazen sorun pankreastan da kaynaklanabilir.

Nedenleri arasında şunlar sayılabilir: çölyak hastalığı laktoz intoleransı, früktoz emilim bozukluğu, pernisyöz anemi pankreas salgı bozuklukları (kısa bağırsak sendromu radyasyon fibrozu (genelde kanser tedavisinin ardından olur) ve bazı ilaçlar)

İnflamatuar bağırsak hastalığı 

İki tip vardır, benzer özellikleri vardır, nedenleri bilinmemektedir:
 Ülseratif kolit, kronik kanlı ishal ve kalın bağırsağın rektuma yakın bölümünün enflamasyonudur.
 Crohn hastalığı, kalın bağırsağın belli kısımların ve çoğu zaman ince bağırsağın uç kısımlarını etkiler.

Spastik kolon sendromu 
Spastik kolon sendromu (Huzursuz bağırsak sendromu). Tanımlayan belirtileri: son 3 ay boyunca haftada en az 3 gün süren, dışkılama ile giden karın rahatsızlığı veya ağrısı, anormal dışkı (ishal, kabız veya her ikisi) veya dışkılama sıklığı. Bu sendromun belirtileri gıda alerjisi, infektif ishal, çölyak ve enflamatuar bağırsak hastalığı gibi çeşitli durumlarda görülebilir. Belirtilere neden olan durumun tedavi edilmesi genelde ishal sorununu çözer. Spastik kolon sendromu aşırı bağırsak duyarlılığı (visseral hipersensitivite) yapabilir. Tanısı konmamış Spastik kolon sendromunun doğrudan bir tedavisi olmamasına karşın belirtileri, ishal dahil olmak üzere, beslenme değişiklikleri, çözünür lifler ve ilaç tedavisi ile kontrol altında tutulabilir.

Diğer önemli nedenleri 
 İskemi kaynaklı bağırsak hastalığı. Genelde yaşlı insanlarda görülür ve tıkanmış arterlerden kaynaklanır.
 Kalın bağırsak kanseri. Bazı bağırsak kanserlerinde ishal görülebilir. Kalın bağırsak kanserinde sık görülür.
 Hormon salgılayan tümörler. Bazı hormonlar (örneğin serotonin) aşırı miktarda salgılanırlarsa (genelde bir tümör tarafından) ishale yol açabilirler.
 safra tuzlarının ince bağırsakta emilmek yerine kalın bağırsağa geçmeleri, ishale neden olabilir. Safra tuzu ishali safra kesesi ameliyatının bir olası yan etkisidir. Genelde bir safra tuzu ayırıcısı olan kolestiramin ile tedavi edilir.

Alkol 
Kronik ishal alkol tüketiminden de kaynaklanabilir. Alkol tüketimi vücudun su emme yeteneğini azaltır. Çok alkol almanın ardından akşamdan kalma tabir edilen durumun bir belirtisidir. Alkol bağırsak hücrelerinden emilince onların su emme yeteneğini kaybetmelerine ve aksine, su salmalarına neden olur. İshal, alkol detoksifiye edilip sindirim sisteminden atılana kadar, birkaç saat sürebilir. Bu tür ishalin şiddeti ve süresi alınan alkolün miktarına ve fizyolojik farklılıklara bağlıdır.

İshalin iyileştirilmesi 
 Gerekli şekilde dengelenmiş elektrolitlerle vücudun su oranı korunmalıdır. İshalin her türü için, hatta dizanteri için dahi bu en uygun tedavidir. Elektrolitle dengelemeden bol miktarda su içmek elektrolit dengesizliğine yol açabilir ki, bu ender durumlarda ölümcüldür (su zehirlenmesi).
 Düzenli olarak, sık ve küçük öğünler şeklinde yemek yenmeli. Çok hızlı yenmemeli ve içilmemeli.
 Bazen, özellikle çocuklarda, su kaybı hayati tehlike yaratabilir ve damardan sıvı verilmesi gerekebilir.
 Oral rehidrasyon terapisi: Ağızdan bir tuz veya şeker çözeltisi almak şeklinde olur.
 Opioitler: Enfeksiyon kaynaklı ishal için opioit ve türevleri alınmamalıdır, çünkü hastalığın süresini artırırlar ve taşıyıcılığa dönüşme riskini artırırlar. Opioitler en etkili ishal ilaçlarıdır. Başlıca etki mekanizmaları peristalsisi engellemektir. Loperamide (Imodium olarak da bilinir) en sık alına ishal ilacıdır. Diğerleri (artan etki gücü sırasına göre): Lomotil (diphenoxylate veatropin); Motofen (difenoxin ile atropin); kodein; paregoric (camphorated tincture of opium), afyon suyu (laudanum); ve morfin. En güçlü opioitler kronik ishal (örneğin AIDS komplikasyonlarından doğan) için saklanır.
 Antibiyotikler: Eğer ishalin nedeninin bir bakteri olduğundan şüpheleniliyorsa ve kişi tıbben hastaysa antibiyotik kullanımı gerekebilir. Parazit kaynaklı ishal (örneğin giardiasis) de uygun antibiyotikler gerektirir. Antibiyotikler rutin olarak kullanılmazlar çünkü ishalin nedeni nadiren bakteriyeldir ve kullanımları bağırsak florasını bozup ishalin daha da kötüleşmesine neden olabilirler. Clostridium difficile nedenli ishal ve psödomembranöz kolit sıkça antibiyotik kullanımı yüzünden meydana gelir.
 Beslenme düzenlemesi: Çölyak hastaları buğday ürünlerinden kaçınmalıdır. Spastik kolon sendromu olan hastalar ishalin nedeni olan gastrokolik reflekse aşırı tepkiyi azaltmak için diyetlerini değiştirebilirler. Çözünür lifli gıdalar almak, süt ürünleri yerine soya ve pirinç ürünleri kullanmak, posalı (çözünmeyen) lif oranı yüksek olan meyve ve sebzeleri yerken dikkatli olmak, düzenli ve küçük öğünler yemek spastik kolon sendromu belirtilerini azaltmakta yardımcı olur. Kaçınılması veya en aza indirilmesi gereken yiyecekler, kırmızı et, yağlı veya kızartma yemekler, süt ürünleri (laktoz intoleransı olmasa da), çikolata, kahve (normal veya kafeinsiz), alkol, gazozlu içecekler (özellikle sorbitol içerenler) ve suni tatlandırıcılar. Yapılan araştırmalar spastik kolon sendrom hastalarının yağlara, çözünmeyen liflere ve fruktoza aşırı hassasiyeti olduğunu göstermiştir.
 Hijyen ve izolasyon hastalığın yayılmasını engeller.
 Çinko desteği ishalin süresini % 25 kısaltırken miktarı da %30 azaltır.

Ayrıca bakınız 
 Kabızlık
 İçme suyu

Dip notlar

Dış bağlantılar 
 Kronik Diyare
 Akut Diyare
 Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy. 1: Bull. World Health Organ. 2000;78(10):1246-55. 
 Travelers' Diarrhea 
 Rehydration Project

Kaynakça 
 The Cleveland Clinic: 
 Acute Diarrhea (M. Sanaka & E. Soffer)

Gastroenteroloji
Semptomlar
Dışkı testi ile tanı konan durumlar