Ulcerózna kolitída

Ulcerózna kolitída (angl. ulcerative colitis - UC) je nešpecifický hemoragicko-katarálny alebo ulcerózny zápal sliznice hrubého čreva. Patrí medzi idiopatické črevné zápaly. Postihuje sliznicu a podslizničnú vrstvu hrubého čreva, vo väčšine prípadov aj konečníka. Priebeh ochorenia býva nárazový alebo chronický s opakovanými vzplanutiami. Najčastejšie je postihnutý konečník a ľavostranná časť hrubého čreva, zriedkavejšie pravá časť alebo celé hrubé črevo.  Príčina ochorenia nie je známa, je zrejmý vplyv vonkajších faktorov a porúch v regulácii slizničnej imunity. Genetické vplyvy sú menej výrazné. Na rozdiel od Crohnovej choroby má fajčenie ochranný vplyv, podobne aj appendectomia (vyoperovanie slepého čreva),

Epidemiológia 
Incidencia ulceróznej kolitídy je 0,5 až 24,5 na 100 000 obyvateľov, najvyššia v severnej Amerike, západnej Európe a Škandinávii, najnižšia v málo rozvinutých krajinách.

Príznaky a diagnostika 
Ochorenie môže byť obmedzené na konečník (distálny typ), môže postihovať ľavostrannú koncovú časť hrubého čreva od lienálnej flexúry až po konečník alebo celé hrubé črevo. Lokalizácia ochorenia má vplyv na jeho prejavy a aj na voľbu liečby.

Pri zápale konečníka (proktitíde) dominuje časté nutkanie na stolicu (tenezmy) s následným odchodom malého množstva stolice s krvou, prípadne hlienu. Pri postihnutí hrubého čreva býva hnačkovitá stolica s prímesou krvi a hlienu a kŕčovité bolesti brucha, zvýšená telesná teplota, bledosť kože následkom anémie, a dehydratácia následkom straty veľkého množstva tekutín. Závažnou komplikáciou ťažkej kolitídy je toxické megacolon - ochabnutie a výrazné rozšírenie hrubého čreva s teplotami a veľkými bolesťami brucha. Vyskytujú sa aj mimočrevné príznaky - kožné (erytema nodosum, pyoderma gangrenosum), očné (episcleritis, uveitis), kĺbové (artritída, sakroileitída) a pečeňové (steatóza pečene, sklerotizujúäca cholangoitída).

Diagnóza je založená na kolonoskopickom vyšetrení, pri ktorom sa nachádza opuchnutá, prekrvená sliznica, krvácajúca pri dotyku. často zvredovatená.  Vyšetrenie je spojené s odberom vzoriek sliznice na histologické vyšetrenie na definitívne potvrdenie diagnózy. Pri ulceróznej kolitíde je typické obmedzenie zápalových zmien na sliznicu (mukózu), eventuálne submukózu. 

Laboratórne vyšetrovacie metódy majú v diagnostike menší význam, skôr vypovedajú o závažnosti ochorenia a komplikáciach. Výnimkou je stanovenie protilátok ANCA, ktoré svedčia pre ulceróznu kolitídu (ASCA skôr pre Crohnovu chorobu). Vyšetrujú sa ukazovatele aktivity zápalu - sedimentácia červených krviniek a C-reaktívny proteín - CRP, krvný obraz, hladina železa a bielkovín. Mikrobiologickým vyšetrením stolica sa zisťuje prítomnosť baktérii, zvlášť Clostridium difficile, ale aj kvasiniek, prvokov a parazitov, ktoré môžu vyvolávať zápaly s podobnými príznakmi alebo komplikovať ochorenie.

Aktivita ochorenia sa dá hodnotiť na základe Montrealskej klasifikácie. Hodnotenými parametrami je počet stolíc a prímes krvi, horúčka, pulzová frekvencia, závažnosť anémie (málokrvnosti), sedimentácia červených krviniek (FW):

   S0: klinická remisia – asymptomatická
   S1: mierna UC – menej ako 4 stolice denne s malým množstvom krvi (alebo bez krvi), bez systémových prejavov ochorenia, s normálnymi zápalovými markermi
   S2: stredne ťažká UC – viac ako 4 stolice, s minimálnymi príznakmi systémovej toxicity
   S3: ťažká UC – 6 a viac riedkych krvavých stolíc denne, febrility nad 37 °C, tachykardia nad 90/ min., anémia – hemoglobín menej ako 10,5 g/100 ml, FW viac ako 30 mm/hod.

Liečba 
Diétne opatrenia môžu zmierniť príznaky. Pri aktívnom ochorení je potrebné znížiť príjem vlákniny a vylúčiť mliečne výrobky. Vhodné je znížiť množstvo cukrov v potrave. Strava, bohatá na nestráviteľné zložky pomáha pacientom s postihnutím konečníka, ktorí majú problémy so zápchou.  Tekutá strava môže pomôcť u pacientov so zúženiami priesvitu čreva. U pacientov sa môže prejaviť individuálna neznášanlivosť určitých potravín, prejavujúca sa zhoršením príznakov a tumuto treba individuálne prispôsobiť dietu.

Základným liekom sú deriváty kyseliny 5-aminosalicylovej (5-ASA) - sulfasalazin, mesalazin atď. U pacientov s proktitídou sa považuje za vhodnejšie liečbu zahajovať podávaním čapíkov. Pacienti so stredne ťažkou ľavostrannou kolitídou sa liečia derivátmi 5-ASA, ďalšou možnosťou je kortikosteroid budesonid v klyzme. Pri nedostatočnom účinku sa podávajú kortikosteroidy systémovo - napr. prednison. Pre pacientov s opakovanými relapsami (vzplanutiami) choroby je vhodná imunomodulačná liečba - azathioprin, merkaptopurin. Novou možnosťou je biologická liečba monoklonálnou protilátkou infliximab, ktorá neutralizuje cytokín TNF-alfa. Liečba ťažkej formy ulceróznej kolitídy s častými krvavými hnačkami, dehydratáciou a anémiou sa zahajuje vnútrožilovo podávanými kortikosteroidmi, s aplikáciou parenterálnej výživy, so súčasným podávaním antibiotík (ciprofloxacinu a metronidazolu). Pri neúspechu tejto liečby sa ako záchranná liečba podáva infliximab, prípadne cyklosporín. Po dosiahnutí remisie (ústupu) ochorenia sa spravidla dlhodobo aplikujú deriváty 5-ASA v nižšej dávke.

Zvlášť závažná je akútna ťažká ulcerózna kolitída (tiež označovaná ako fulminantná kolitída, ASUC), ktorej úmrtnosť dosahuje 1,1 - 2,9%  a u približne tretiny pacientov je nevyhnutná orgentná alebo plánovaná kolektómia, ak zlyhá liečba kortikosteroidmi. Títo pacienti spravidla vyžadujú liečbu v nemocnici.

Poslednou možnosťou ulceróznej kolitídy je chirurgická liečba - kolektómia (odstránenie postihnutej časti hrubého čreva). Do úvahy pripadá niekoľko typov operácii, ktoré sa líšia rozsahom odstráneného hrubého čreva a zachovaním konečníka s možnosťou normálneho vyprázdňovania stolice.  Pri elektívnej kolektómii je metódou voľby viacetapová totálna proktokolektómia s vytvorením ileo­análneho pauča (vaku, podobného konečníku) alebo ileostómie, ktorá by sa mala vykoná­vať v špecializovaných cen­trách. Je však zaťažená výskytom komplikácii - paučitída, abscesy, striktúry a iné. Ani kvalita života po kolektómii nedosahuje dobrú úroveň. Preto sa k nej pristupuje až po vyčerpaní ostatných liečebných možností a v prípade komplikácii.

Komplikácie 
Lokálne komplikácie sú spôsobené samotným zápalom, ktorý nie je zvládnutý liečbou: masívne krvácanie, perforácia čreva, toxické megacolon. Po dlhodobom priebehu choroby je riziko vzniku kolorektálneho karcinómu. U pacientov s ulceróznou kolitídou je podstatne zvýšené riziko tromboembólie, a to zvlášť počas aktivity ochorenia. Psychické faktory ovplyvňujú priebeh choroby a opačne, choroba negatívne ovplyvňuje kvalitu života pacientov.

Prognóza 
Priemerný pacient s ulceróznou kolitídou má 50% pravdepodobnosť ďalšieho vzplanutia choroby počas nasledujúcich rokov. Sú však pacienti s jediným vzplanutím za celý život aj pacienti s trvalou aktivitou ochorenia. Takisto je riziko rozšírenia lokalizovaného ochorenia až na celé hrubé črevo. Po 8-10 rokoch od stanovenia diagnózy stúpa riziko kolorektálneho karcinómu o 0,5-1% ročne a pacienti by mali mať robené preventívne kolonoskopické vyšetrenia.

Zdroje 

 Gabalec, L: Ulcerózní kolitida – klasifikace, diagnostika, léčba a kvalita života.   Interní medicína pro praxi. Solen Bratislava,  2009;  11(6), str.276 - 281. Dostupné online: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/06/06.pdf
Hlavatý, T., Krajčovičová, A., Zakuciová,M., Greguš, M., Šturdík, I., Koller, T., Baláž, J., Huorka, M.: Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy. Dostupné online: https://www.csgh.info/uploads/pdf/10804_cs.pdf  Schválené 10.2.2017, citované 30.10.2020
 Rowe, W.A. : Inflammatory Bowel Disease. Medscape, New York. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/179037-overview#showall  Aktualizované 18.10.2017, citované 17.9.2018
 Kadlečková, B., Kališová I.: Idiopatické črevné zápaly. Alpha Medical, s.r.o. Dostupné online: https://www.alphamedical.sk/casopis-invitro/idiopaticke-crevne-zapaly  Aktualizované 1.6.2014, citované 17.9.2018
 
Choroby tráviacej sústavy