Hypotermia

Podchladenie alebo hypotermia je stav, kedy teplota organizmu klesne pod úroveň potrebnú pre bežný metabolizmus a fungovanie. U teplokrvných zvierat, vrátane človeka, sa za normálnych podmienok teplota udržiava na stabilnej úrovni. Hypotermia nastáva, ak sú straty tepla intenzívnejšie, ako je možnosť jeho produkcie organizmom. 

Po poklese telesnej teploty pod určitú hranicu zlyháva kompenzačné zvýšenie metabolizmu (napr. ustáva triaška). Intenzita metabolizmu klesá, dochádza k zúženiu ciev a centralizácii krvného obehu do vitálne dôležitých orgánov. Zvýšený objem tekutiny v centrálnom cievnom riečišti spôsobuje zvýšené vylučovanie moča, čo nakoniec vedie k zníženiu krvného tlaku. Znižuje sa aktivita enzýmov a viazne dodávka kyslíka do tkanív. Následkom nedokrvenia mozgu dochádza k zmätenosti, pacient je spavý, nakoniec stráca vedomie (pri teplote pod 28 - 30 st.C). Po poklese teploty pod 32 st.C sa začínajú objavovať arytmie, činnosť srdca spomaľuje (bradykardia). Príčinou smrti býva zastavenie srdca, ktoré spôsobuje smrteľná porucha rytmu - komorová fibrilácia, spravidla pri teplote 28 - 25 st.C. Podchladenie býva sprevádzané omrzlinami, ktoré začínajú na nekrytých častiach tela a na končatinách, počínajúc prstami.

Príčiny 
Príčinou podchladenia sú straty tepla. Tie môžu byť dramatické (ponorenie do ľadovej vody môže viesť k smrti počas niekoľkých minút), ale aj nenápadné (dlhodobý pobyt vo vlhkom, chladnom počasí). Podchladenie urýchľuje hlad, únava, z chorôb znížená činnosť štítnej žľazy (hypothyreóza), nadobličiek (hypokorticizmus) alebo hypofýzy (hypopituitarizmus). Viac ohrození sú chronicky podvyživení, duševne chorí a starí ľudia. Konzumácia alkoholu spôsobuje rozšírenie ciev a pocit tepla, ale zvýšené prekrvenie kože urýchľuje straty tepla. Sklon k omrzlinám zvyšuje aj ateroskleróza a diabetes mellitus (cukrovka).

K podchladeniu môže dôjsť aj v súvislosti s operáciou v celkovej anestéze a relaxácii, ktorá vyraďuje pacientovu termoreguláciu. Liečebná umelá hypotermia sa využíva pri operáciach srdca a po kardiopulmonálnej resuscitácii ako ochrana pred poškodením mozgu.

Diagnostika 
Pre podchladenie svedčia okolnosti, v ktorých sa podchladený nachádza. Triašku je  možné pozorovať len pri ľahkom podchladení, pri teplote pod 34 st.C prestáva. Ťažko podchladeného nachádzame zmäteného, spavého, v najhoršom prípade v bezvedomí. Činnosť srdca je pomalá (bradykardia), pulz slabý, končatiny sú chladné, bývajú omrzliny. Zrenice sú rozšírené a nereagujú na svetlo, čo môže byť omylom považované za znak klinickej smrti. Väčšinou nie je možnosť odmerať telesnú teplotu - ak aj je k dispozícii bežný lekársky teplomer, nemusí umožňovať meranie nízkych teplôt. Okrem toho, smerodajná je teplota telesného jadra, nie povrchu tela. Najviac jej zodpovedá teplota v konečníku alebo v močovom mechúri. Závažnosť stavu sa najlepšie odhadne podľa jednoduchého pravidla (hoci s mnohými výnimkami): podchladený pri vedomí pravdepodobne prežije, bezvedomému hrozí smrť. Ospalý a zmätený pacient jednoznačne potrebuje lekársku pomoc.

Prvá pomoc 
Najdôležitejšie je zastaviť pôsobenie chladu, alebo aspoň minimalizovať straty tepla. (Najviac tepla uniká cez hlavu a najohrozenejšie sú končatiny - podľa toho sa treba zariadiť). Možnosti ohrievania v teréne sú obmedzené, dôležité je, ak pacient dokáže vypiť teplý sladký nápoj (ohrieva sa tým telesné jadro, nahrádza nedostatok tekutín a dodáva energia). Trenie a masáž podchladenej pokožky hrozí jej poranením a zanesením infekcie, podávanie alkoholu je neprípustné. S pacientom je potrebné zaobchádzať opatrne, jeho telo je náchylnejšie na poranenia a  nešetrná manipulácia môže spôsobiť ťažko zvládnuteľnú smrteľnú srdcovú arytmiu - komorovú fibriláciu. Pokiaľ dôjde k resuscitácii s potrebou vonkajšej masáže srdca, treba počítať, že bude obtiažna - podchladený hrudník sa ťažko stláča a ľahko poraní - a možno bude trvať veľmi dlho, lebo hlboko podchladený mozog dáva nádej na zotavenie dlhšie, ako pri normálnej telesnej teplote - až hodinu. (Zmrznutý hrudník je prekážkou akémukoľvek pokusu o masáž srdca.)

Poznámka: hlboko podchladený, hoci žijúci pacient sa môže zdať mŕtvy: je v bezvedomí, studený, má rozšírené, nereagujúce zrenice, dýchanie neznateľné a pulz sa nedá pri zníženom krvnom tlaku nahmatať.

Liečba 
Ohrievanie zvonka je problematické. Jednak je menej účinné a ak sa najskôr zahrejú nedokrvené, prípadne odumierajúce tkanivá, rozšíria a prekrvia sa ich zúžené cievy a beztak nízky krvný tlak ďalej poklesne (šok zo zahrievania). Do krvného obehu sa môžu dostať nahromadené toxické produkty z nedokrvených a nekrotických  (odumretých) tkanív, pričom teplota telesného jadra so životne dôležitými orgánmi sa zvýši len málo a metabolizmus ostáva spomalený. Aj bezvedomému pacientovi a bez špeciálneho vybavenia je možné podávať ohriate infúzne roztoky alebo teplé tekutiny do žalúdka. Ich teplota nesmie prekročiť 50 stupňov - horšie, než popáleniny je možná hemolýza (rozpad červených krviniek), uvoľnenie draslíka a jeho následkom zastavenie srdca. Účinnejší postup zahrňuje opakované výplachy žalúdka a močového mechúra teplým roztokom. Zložitejšie sú výplachy pohrudničnej a pobrušnicovej dutiny. Roztoky, ktoré neobsahujú krv, krvnú plazmu alebo cukry (glukózu) je možné ohrievať v obyčajnej mikrovlnnej rúre (čo je podstatná maličkosť, býva ich potrebných veľa a rýchlo). Úplne najlepšie je priame ohrievanie krvi, na čo sa dá použiť prístroj pre mimotelovú membránovú oxygenáciu (ECMO), alebo dostupnejší hemodialyzačný prístroj.

Pri podchladení dochádza k rozvratu vnútorného prostredia organizmu - typicky k acidóze a vzostupu hladiny draslíka v sére, ale vyskytujú sa všetky možné kombinácie odchýľok, ďalej poruchy zrážania krvi a naviac, výsledky analýz krvi, zohriatej v analyzátoroch na štandardných 37 st.C nezodpovedajú hodnotám v pacientovom tele pri pacientovej teplote. Pomerne spoľahlivým ukazovateľom prognózy je hladina draslíka: ak je nad 10 mmol/l, šanca na prežitie je mizivá. Mnohé lieky majú u podchladeného veľmi slabý účinok, alebo v organizme ostávajú neobvykle dlho (nevylučujú sa ani nemetabolizujú) a hrozí ich predávkovanie. Toto má veľmi nepríjemné dôsledky, ak dôjde ku komorovej fibrilácii: lieky sú jednak neúčinné, jednak toxické, defibrilácia neúčinná a jedinou možnosťou je vonkajšia masáž srdca, ktorá môže trvať dlho. Sú skúsenosti, že komorová fibrilácia sa môže upraviť po ohriatí telesného jadra na 32 - 34 st.C (vtedy má zmysel aj skúsiť podať amiodaron), preto pacient by nemal byť prehlásený za mŕtveho a resuscitovaný, kým sa neohreje na túto teplotu.

Aj po úspešnom ohriatí pacientovi hrozia potenciálne smrteľné komplikácie: rozvrat vnútorného prostredia (acidóza a vysoká hladina draslíka), závažné infekcie, pľúcny edém následkom prevodnenia alebo naopak ťažký pokles krvného tlaku (spôsobený únikom krvi do náhle rozšírených ciev po zahriatí), rhabdomyolýza (rozpad priečne pruhovaného svalstva), zápal pobrušnice, zápal podžalúdkovej žľazy (pankreatitída), zlyhanie obličiek a ďalšie.

Prognóza 
Je najhoršia u starých, podvyživených a silno podchladených pacientov a ďalej ju zhoršujú pridružené ochorenia (zápalové, ateroskleróza, alkoholizmus a veľa ďalších). Mladí ľudia v dobrej kondícii občas prežijú aj veľmi ťažké podchladenie. Pri ľahkom podchladení je úmrtnosť malá, len niekoľko percent, po ťažkom podchladení (pod 28 st.C) umiera asi polovica pacientov, väčšinou tých s pridruženými chorobami.

Zdroje 
 Dobiáš, V.: Repetitórium urgentnej medicíny. Podchladenie. Via Pract., 2005, roč. 2 (12): str. 538–539, Solen, Bratislava. Dostupné online: http://www.solen.sk/pdf/849cbaf56246508d166909fc9748e80e.pdf
 Li, James: Hypothermia. Medscape, New York. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/770542-clinical?src=refgatesrc1#showall Aktualizované 5.6.2017, citované 12.12,2017.
 Klener, Pavel et al.:  Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.  Praha, Galén, 2006. str. 26 – 28.

Externé odkazy 
 EKG znaky hypotermie

Urgentné stavy
Potápačská medicína
Fyziológia
Príčiny smrti
Arytmie
Patofyziológia