Chronická obličková choroba

Chronická obličková choroba (tiež Chronické ochorenie obličiek, skratka CHOCH, často používaná aj CKD - angl. Chronic Kidney Disease) je charakterizovaná postupnou stratou funkcie obličiek - zlyhaním obličiek v dôsledku ich ochorenia - glomerulonefritídy, tubulointersticiálnej nefritídy, alebo poškodenia obličiek pri inom ochorení - artériovej hypertenzii, diabetes mellitus, systémovom ochorení spojiva atď. K  poškodeniu obličiek dochádza často dlhodobo bez zjavných symptómov, ktoré by chorému spôsobili závažné zdravotné problémy.

Epidemiológia 
Chronická obličková choroba  predstavuje významný zdravotnícky problém. Jej výskyt stúpa, podľa National Kidney Foundation sa odhaduje na 9 až 13 %. V niektorých krajinách prevažuje ako dôsledok zápalových ochorení obličiek, vo vyspelých krajinách sa často vyskytuje v súvislosti s tzv. civilizačnými chorobami, najmä cukrovkou a srdcovocievnymi chorobami. Väčšina chorých sa nachádza v prvých troch štádiách, ktoré sú často nediagnostikované a môžu prejsť až do chronického zlyhania obličiek. Pacienti s konečným zlyhaním obličiek tvoria len nepatrnú časť populácie (0,1 %), ich liečba je však veľmi nákladná.

Diagnostika 
Chronická obličková choroba  nie je samostatná diagnóza. V skorých štádiach spravidla prebieha bezpríznakovo, v pokročilých štádiach sa prejavuje ako zlyhanie obličiek. Vzhľadom na jej závažnosť je účelné cielene ju vyhľadávať u ohrozených pacientov, liečebným režimom spomaliť jej zhoršovanie, čím sa dá predísť alebo oddialiť konečné zlyhanie obličiek. Rizikoví sú jedinci s artériovou hypertenziou a inými srdcovocievnymi chorobami, cukrovkou a inými systémovými ochoreniami, starší, ako 60 rokov, s ochorením obličiek u pokrvných príbuzných, po opakovaných infekciach močových ciest a dlhodobo vystavení účinkom látok, o ktorých je známe, že poškodzujú obličky (napríklad olovo alebo niektoré lieky proti bolesti).

Príznaky sú málo špecifické a vyskytujú sa až v čase, kedy sú funkcie obličiek významne zhoršené. Pacienti bývajú slabí, nevýkonní, mávajú bolesti hlavy. Niekedy sa zistí zvýšenie krvného tlaku, ak trpia výraznejšou anémiou, sú bledí, koža sa stáva suchou, neskôr vznikajú opuchy a krvné podliatiny. Zmeny množstva a vzhľadu moča sú málokedy nápadným príznakom. Hlavným príznakom pri vyšetreniach krvi je zvýšená koncentrácia produktov metabolizmu dusíkatých látok, kreatinínu a močoviny (urey). Anémia je dôsledkom poruchy tvorby hormónu erytropoetínu, môžu sa zistiť abnormálne koncentrácie vápnika a fosforu v dôsledku poruchy tvorby hormónu kalcitonínu, prípadne aj zmeny štruktúry kostí pri rőngenovom vyšetrení.Spravidla sa zistí vylučovanie bielkovín močom. Ďalšie vyšetrenia sa potom zameriavajú na zistenie príčiny chronickej obličkovej choroby: podrobné vyšetrenie moča - mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu, množstvo a druhy bielkoviny v moči, obsah minerálov, krvi - zisťuje sa zápalová aktivita - C-reaktívny proteín, indikátory poškodenia iných orgánov, infekčných a autoimunitných ochorení, ultrasonografické vyšetrenie obličiek a močových ciest a ďalšie. Ďalšie príznaky v pokročilom štádiu zlyhania obličiek sú väčšinou zhodné s príznakmi akútneho poškodenia obličiek.

Chronická obličková choroba je definovaná prítomnosťou aspoň jedneho z nasledujucich príznakov v trvaní viac, ako 3 mesiace:

1. štrukturálne alebo funkčne abnormality obličiek, zistené pomocou ultrasonografie (USG), vyšetrenim moču alebo  laboratórnymi vyšetreniami:

 albumínúria 30 mg/24 hod
 abnormality v močovom sedimente pri mikroskopickom vyšetrení moču
 abnormality v koncentrácii elektrolytov v krvi alebo iné abnormality v dôsledku poruchy funkcie obličkových tubulov
 abnormality zistené histologicky (mikroskopickým vyšetrením vzorky tkaniva obličiek)

2. glomerulárna filtrácia nižšia, ako 1,5 ml/s a prítomnosť artériovej hypertenzie

3. glomerulárna filtrácia nižšia, ako 1,0 ml/s bez ohľadu na hodnoty krvného tlaku

Glomerulárna filtrácia je množstvo tzv. primárneho moča, vytvoreného v obličkách za sekundu. Obsahuje prebytok vody, ktorej väčšina sa v obličkových kanálikoch vráti do krvi. Nedá sa priamo merať, ale je možné vypočítať ju s dostatočnou presnosťou na základe koncentrácie kreatinínu v krvi (kreatinín je produkt metabolizmu bielkovín, vylučovaný do moča). Najčastejšie sa používa rovnica podľa Cockrofta - Gaulta, výsledok sa označuje ako odhad glomerulárnej filtrácie (estinated GF - eGF).

Albuminúria je množstvo krvnej bielkoviny albumínu, ktorá sa vylučuje do moča (zdravé obličky neprepúšťajú do moča prakticky nijaký albumín).

Klasifikácia 
Štádia chronickej choroby obličiek (CKD) na základe hodnoty glomerulárnej filtrácie (GF) podľa KDIGO 2012:

 G1:     Normálna alebo zvýšená GF (nad 1,5 ml/s)
 G2:    Mierne znížená GF (1,0-1,49 ml/s)
 G3a:    Mierne až stredne znížená GF (0,75 –0,99 ml/s)
 G3b:    Stredne až výrazne znížená GF (0,50 –0,74 ml/s)
 G4:    Výrazne znížená GF (0,25 –0,49 ml/s)
 G5:    Zlyhanie obličiek (pod 0,25 ml/s alebo dialyzovaný pacient)

Kategórie albumínúrie u chronickej choroby obličiek (CKD)  podľa KDIGO 2012

 A1:    Normálna až mierne zvýšená (do 30 mg/24  hod. - pomer albumín v mg/kreatinín v mmol pod 3)
 A2:    Stredne zvýšená (30-300 mg/24 hod. - pomer albumín v mg/kreatinín v mmol  3 - 30)
 A3:     Výrazne zvýšená (nad 300 mg/24 hod. - pomer albumín v mg/kreatinín v mmol  nad 30)

(kategória A2 zodpovedá mikroalbumínúrii, A3 makroalbumínúrii - klinickej proteinúrii)

V klasifikácii KDIGO sa teda na označenie štádia CKD kombinujú kategórie GF a albumínúrie, napr. G1A1, G3aA2 a pod.

Individuálna rizikovosť pacienta sa určí podľa tabuľky:

Hodnotenie individuálneho rizika pre pacienta sa okrem kombinácie kategórie GF a albuminúrie zakladá aj na prítomnosti ďalších rizikových faktorov, ktoré sú uvedené vyššie.

Liečba 
Liečba včasných štádii CKD spomaľuje progresiu do zlyhania obličiek aj redukuje výskyt komplikácii, ktoré sú následkom straty funkcie obličiek. Základom je liečba vyvolávajúceho ochorenia. Všeobecne sa odporúča úprava životného štýlu, zníženie množstva soli v potrave, podľa potreby aj obmedzenie príjmu bielkovín, dôsledná kontrola a liečba zvýšeného krvného tlaku a prípadne zvýšených koncentrácii lipidov v krvi. Tiež je potrebná liečba málokrvnosti a porúch metabolizmu vápnika a fosfátov, ktoré sú dôsledkom zníženej produkcie hormónov erytropoetínu a kalcitonínu v dôsledku poškodenia obličiek, v prípade nutnosti aj ich náhrada syntetickými analógmi. 

Pacienti v konečnom štádiu zlyhania obličiek sú odkázaní na liečbu hemodialýzou, peritoneálnou dialýzou alebo transplantáciu obličiek.

Zdroje 

 Iléšová E. et al.: Chronická obličková choroba - významný celosvetový zdravotný problém. Verejné zdravotníctvo, ISSN 1337-1789, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave 2010, ročník 7, č.4. Dostupné online: http://verejnezdravotnictvo.szu.sk/SK/2010/4/illesova.pdf
 Spustová, V., Okša, A.:  Nová klasifikácia chronickej choroby obličiek a hodnotenie rizika progresie. Prednáška, X. kongres internej medicíny, Horný Smokovec, 12.-14.6.2014. Dostupné online: http://www.nefro.sk/fileadmin/Nefro/Prednasky/Spustova_-_KDIGO_klasifikacia_CKD.pdf 

Medicína
Nefrológia