Tuberózna skleróza

Tuberózna skleróza je autozomálne dominantne dedičný neurokutánny syndróm (fakomatóza), ktorý sa prejavuje výskytom nezhubných nádorov vo viacerých orgánoch (angiomyolipóm obličky a pečene, rabdomyóm srdca, obrovskobunkový astrocytóm mozgu). Zvyčajne sa diagnostikuje už v ranom detstve.

V roku 1880 ju popísal francúzsky neurológ Désiré-Magloire Bourneville.

Výskyt 
Je druhou najčastejšou fakomatózou po neurofibromatóze I. typu, prevalencia sa pohybuje medzi 1: 12 000 až 16 000, celosvetový počet postihnutých sa odhaduje na 1 a pol milióna.

Nie je rozdiel výskytu medzi pohlaviami.

Patogenéza 
Príčinou ochorenia sú mutácie na chromozómoch 9 a 16, konkrétne dvoch génov: 
 TSC1 (produkuje hamartín)
 TSC2 (produkuje tuberín)
Oba fungujú ako tumor supresorové gény (ich pôsobky potláčajú rast nádorov).

Mutácie sú autozomálne dominantne dedičné, no približne 2/3 diagnostikovaných prípadov sú sporadické, spontánne mutácie. Približne u 15% prípadov tuberóznej sklerózy sa žiadna z mutácií nenájde; tieto prípady majú miernejší klinický priebeh.

Môže sa vyskytnúť ako samostatná choroba, alebo spojená s ďalšími, ako sú lymfangioleiomyomatóza (takmer výlučne u žien) a autozomálne dominantná polycystická choroba obličiek.

Klinické príznaky a diagnóza 

Klasickou „triádou“ príznakov je epilepsia, mentálna retardácia a angiofibrómy tváre (staršie adenoma sebaceum). Kompletne sa však vyskytuje zriedkavo: 50% pacientov nemá poruchu inteligencie (pre postihnutých je typický rôzny stupeň autizmu), 25% nemá epilepsiu. Väčšina pacientov má rôzne prejavy poškodenia centrálnej nervovej sústavy.

Klinické a rádiologické príznaky sa rozdeľujú do dvoch skupín: na hlavné a vedľajšie. Definitívna diagnóza sa stanovuje pri výskyte 2 hlavných, alebo 1 hlavného a dvoch vedľajších príznakov:
Hlavné príznaky
 časté:
 angiofibrómy tváre - hamartómy zo spojivového a cievneho tkaniva vyskytujúce sa u cca 70% pacientov
 hypomelanotické makuly - viac ako 90% pacientov
 kortikálne tubery
 subependymálne noduly
 bežné:
retinálny hamartóm
 lymfangioleiomyomatóza - pri poškodení pľúc dýchavica a vykašliavanie krvi
 angiomyolpiómy obličiek - zvyčajne bezpríznakové, no môžu krvácať s klinickými prejavmi bolesti až šoku
 rabdomyóm srdca - obyčajne bez príznakov, no môže spôsobiť arytmiu a náhlu smrť; vekom sa obyčajne postupne zmenšuje
 zriedkavé:
 šagrénové škvrny - hrubé, elastické plôšky (spojivové névy)
 unguálne (nechtové) fibrómy
 subependymálny astrocytóm z obrovských buniek
Vedľajšie príznaky
 časté:
 mnohopočetné jamky v zubnej sklovine
 rektálne polypy/hamartómy
 bežné:
 kostné cysty
 poruchy migrácie sivej hmoty
 mnohopočetné cysty obličiek
 fibrómy ďasien
 zriedkavé:
 lézie kože podobné konfetám
 achromatické škvrny sietnice

Zobrazovacia diagnostika 

Prvým zobrazovacím vyšetrením pri objavení sa klinických príznakov je MR, prípadne CT mozgu - nález býva pomerne špecifický: viacpočetné kalcifikované subependymálne tubery (histologicky sa jedná o subependymálny astrocytóm z obrovských buniek).

Angiomyolipóm obličky sa u pacientov s tuberóznou sklerózou vyskytuje až v 90% prípadov - počítačová tomografia ho môže diagnostikovať s istotou vtedy, ak v nádore zobrazí tuk (viditeľný u 95% týchto nádorov) a abnormálne cievne štruktúry. V obličkách ďalej môžu byť početné cysty.
Angiomyolipóm sa môže vyskytnúť i v iných orgánoch, najmä v pečeni. Tá môže byť zväčšená a okrem angiomyolipómu sa tu môže objaviť i lipóm, hamartóm či fibróm.
Pankreas môže byť hypoplastický, takisto môže obsahovať hamartómy alebo nádor z ostrovčekovitých buniek.

Pri súčasne sa vyskytujúcej lymfangioleiomyomatóze možno zobraziť hrubé a/alebo tenkostenné cysty v pľúcnom parenchýme a retroperitoneu, zväčšené lymfatické uzliny, ascites a pleurálny výpotok, prípadne rozšírenie ductus thoracicus.

Môžu sa vyskytovať polypy kdekoľvek v priebehu tráviacej trubice.

Sledovanie 
Kontrolné ultrasonografické vyšetrenie obličiek každý 1 až 3 roky, v prípade nejasného nálezu alebo zmeny je indikované CT alebo MR.

U dospelých žien doplniť CT vyšetrenie hrudníka na vylúčenie súčasne sa vyskytujúcej lymfangioleiomyomatózy.

Diferenciálna diagnóza 
Pri náleze angiomyolipómu obličky treba myslieť na jeho sporadický výskyt - štyria z piatich pacientov s týmto nádorom nemajú tuberóznu sklerózu. Sporadicky sa vyskytujúci angiomyolipóm býva častejší u žien, väčšinou je iba jeden a v jednej obličke.

Autozomálne dominantná polycystická choroba obličiek sa môže vyskytnúť samostatne, ale i v kombinácii s tuberóznou sklerózou. Príčinou je to, že gén TSC2 a gén PKD1 (ktorého mutácia ju spôsobuje) ležia vedľa seba na chromozóme 16.

Komplikácie 
 spontánne krvácanie do angiomyolipómu obličky (často riešiteľné iba jej odstránením - nefrektómiou)
 výskyt karcinómu obličky nie je vyšší ako u bežnej populácie, u pacientov s tuberóznou sklerózou sa však objavuje štatisticky v mladšom veku a rastie pomalšie

Prognóza 
Prognóza nie je dobrá, 40% pacientov umiera pred dovŕšením 35-ho roku života. Prognóza je horšia najmä pri kombinácii s autozomálne dominantnou polycystickou chorobou obličiek. Príčinami smrti je v dospelosti predovšetkým zlyhanie obličiek, v detstve komplikácie spojené s poškodením mozgu.

Liečba 
Liečba je symptomatická: antiepileptická liečba, chirurgické odstránenie symptomatických nádorov a podobne.

Referencie

Iné projekty

Zdroje

Ďalšia literatúra 

Vrodené chyby