Fibrilácia komôr

Fibrilácia komôr je život ohrozujúca srdcová arytmia, pri ktorej dochádza namiesto koordinovaných sťahov (kontrakcii) myokardu srdcových komôr k jeho neorganizovanej excitácii, pri ktorej nie je srdce schopné prečerpávať krv a dochádza k zastaveniu krvného obehu. Je to najčastejšie identifikovaná arytmia u pacientov so zástavou srdca. Zastavenie krvného obehu a tým dodávky kyslíka do mozgu spravidla vedie do niekoľkých minút k smrti. Prežitie pacientov závisí na okamžitej kardiopulmonálnej resuscitácii, ktorej najpodstatnejšou súčasťou je vonkajšia masáž srdca a elektrická defibrilácia. Neliečená alebo neúspešne liečená komorová fibrilácia prechádza v priebehu asi 15 minút do asystoly - zániku merateľnej elektrickej aktivity srdca, zrejme v dôsledku vyčerpania zdrojov energie v bunkách.

Príčiny 

Komorová fibrilácia môže vzniknúť z mnohých príčin. Najčastejšie je spojená s ischemickou chorobou srdca. Často k nej dochádza následkom akútneho Infarktu myokardu. Podkladom je abnormálny impulz, vznikajúci v poškodenom myokarde, ktorý sa šíri mimo normálnych prevodových dráh, v bludných kruhoch myokardom komôr, čím súčasne bráni ich normálnej koordinovanej aktivácii. Zriedkavejšie je komorová fibrilácia spustená z anomálnej prevodovej dráhy u pacienta so zdravým myokardom, je následkom vrodenej elektrofyziologickej poruchy alebo vzniká z inej arytmie, napríklad komorovej tachykardie, alebo komorových extrasystol (typ "R na T),

Príčiny komorovej fibrilácie
 infarkt myokardu: vyskytuje sa primárna komorová fibrilácia, ako reperfúzna arytmia alebo neskorá komorová fibrilácia, vychádzajúca z okolia jazvy po prekonanom infarkte.
 kardiomyopatia
 myokarditída
 nekorigovaná chlopňová chyba
 stav po kardiochirurgickom výkone
 zásah elektrickým prúdom (zriedkavo aj po elektrokardioverzii)
 tupý úraz hrudníka
 arytmogénna dysplázia pravej komory
 idiopatická (bez zistiteľnej príčiny), vychádzajúca z niektorej časti prevodového systému srdca
 zapríčinená elektrofyziologickými abnormalitami (syndrómy dlhého QT intervalu a Krátkeho QT intervalu, Romano-Ward, Andersen-Tawil, v dôsledku Syndrómu Brugada alebo WPW syndrómu)
 polieková (následkom predĺženia QT intervalu atď.)
 pľúcna embólia
 disekcia aorty
Riziko vzniku komorovej fibrilácie zvyšujú abnormálne hladiny minerálov (draslíka, horčíka), niektoré lieky vrátane antiarytmík, srdcové zlyhanie. Riziko je vyššie aj u pokrvných príbuzných pacientov so známymi vrodenými elektrofyziologickými abnormalitami.

Príznaky a diagnostika 
Pri komorovej fibrilácii pacient upadá v priebehu sekúnd do bezvedomia. Pulz je nehmatný, dýchanie sa stáva lapavé a v priebehu minút sa zastavuje. Diagnóza sa stanovuje na základe EKG. Komorová fibrilácia má charakteristický elektrokardiografický obraz,  ktorý môže byť zameniteľný len s inými, podobne závažnými poruchami rytmu - rôznymi typmi komorovej tachykardie, ktorých následky a liečba sú rovnaké alebo veľmi podobné. Po úspešnej resuscitácii je potrebné zistiť a liečiť aj príčinu komorovej fibrilácie.

Liečba 
Pacient s komorovou fibriláciou musí byť okamžite resuscitovaný. Pri včasnej resuscitácii (ak ešte neprestal dýchať) je dostačujúca vonkajšia masáž srdca. 

Najúspešnejším spôsobom liečby komorovej fibrilácie je defibrilácia (elektrokardioverzia) elektrickým výbojom. Tým dôjde k súčasnej depolarizácii všetkých buniek srdca a zastaveniu akéhokoľvek prevodu vzruchov; nasledovne sa ujme riadenia rytmu srdca prirodzený pacemaker (v optimálnom prípade je to sinoatriálny uzol). Úspech defibrilácie záleží od jej včasnosti (okamžitá defibrilácia je úspešná v približne 85% prípadov), metabolického stavu myokardu (ischemický reaguje horšie) a ďalších okolností (vnútorného prostredia, teploty...). Technicky záleží na správnej polohe defibrilačných elektród, prechodovom odpore, energii a type výboja (bifázický je účinnejší). V prípade neúspechu defibrilácie je možné skúsiť použiť lieky: v súčasnosti je preferovaný amiodaron, účinný je aj lidokain (trimekain).

Prevencia recidívy 
Prevencia recidívy komorovej fibrilácie je veľmi dôležitá, jedná sa o prevenciu náhlej srdcovej smrti pacienta. V prvom rade je potrebné vyliečiť chorobu, ktorá komorovú fibriláciu vyvolala, to však často nie je možné. Výskyt komorovej fibrilácie priaznivo  ovplyvňuje  úprava abnormálnej hladiny draslíka v krvi (ktorá môže byť aj následkom užívania liekov, napríklad diuretík). Z príčin sa dá vyliečiť pľúcna embólia, chlopňová chyba, niekedy je možné zmierniť ischémiu myokardu (PCI, koronárny bypass). V zriedkavých prípadoch je možná rádiofrekvenčná ablácia - deštrukcia  štruktúry, ktorá komorovú fibriláciu spôsobuje, bodovým zahriatím striedavým prúdom o vysokej frekvencii pomocou zavedeného katétra. Lieky - antiarytmiká sú často nedostatočne účinné, najúčinnejšie sú betablokátory (ktoré súčasne chránia myokard pred následkami ischémie) a amiodaron; podľa príčiny komorovej fibrilácie sa v niektorých prípadoch môžu použiť aj iné.

Za najúčinnejší spôsob prevencie sa považuje implantácia implantovateľného kardiovertera-defibrilátora (ICD). Je to pomerne drahý prístroj, ktorého implantácia je indikovaná napríklad u pacientov ischemickou chorobou srdca alebo kardiomyopatiou s ejekčnou frakciou ľavej komory pod 35%, ďalšími indikáciami sú vrodené elektrofyziologické abnormality, spravidla po vyčerpaní možností inej liečby. ICD monitoruje EKG pacienta a v prípade detekcie závažnej arytmie  ju lieči najskôr metódou kardiostimulácie (ktorá je energeticky menej náročná), v prípade neúspechu kardioverziou (defibriláciou), ktorá je však energeticky náročná a batéria prístroja stačí najviac na niekoľko málo desiatok výbojov (potom sa musí celý prístroj vymeniť). Pacient výboj nepríjemne pocíti, pokiaľ nie je v bezvedomí.

ICD môže aplikovať defibrilačný výboj aj počas resuscitácie. Môže ho slabo pocítiť aj resuscitujúca osoba, ale určite ju neohrozí (oproti výboju externého defibrilátora je energia viacnásobne menšia).

Prognóza 
U pacienta s komorovou fibriláciou bezprostredné prežitie záleží na včasnosti resuscitácie a defibrilácie; dlhodobé prežívanie  na závažnosti ochorenia, ktoré komorovú fibriláciu spôsobilo a úspešnosti jeho liečby. Jedine zvládnutá primárna komorová fibrilácia pri infarkte myokardu prognózu pacienta negatívne neovplyvňuje.

Referencie

Zdroje 
 Goyal, Sandeep K.:  Ventricular Fibrillation Treatment & Management. Medscape, New york, aktualizované 29.4.2014, citácia 22.1.2018. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/158712-overview#showall (po anglicky)
 Klener, Pavel et al.:  Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.  Praha, Galén, 2006, str. 236
 Priori, Silvia G.: 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Oxford Academic, European Heart Journal, Volume 36, Issue 41, 1 November 2015, str. 2793–2867. Dostupné online: https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363 (po anglicky)

Externé odkazy 
 Fibrilácia komôr

Arytmie
Urgentné stavy
Príčiny smrti