Angína

Angína (tonsillitis acuta - tonsilitída, zápal mandlí) je zápal lymfoepitelového tkaniva hltana. Postihuje najčastejšie podnebné mandle, často aj nosohltanovú a jazykovú mandlu alebo celý hltan (tonsillopharyngitis - tonsilofaryngitída). Názov angina je odvodený od latinského slova angere - škrtiť. Príčinou zápalu je baktériová, vírusová alebo mykotická infekcia.

Výskyt, príčiny 
Tonsilitídy a tonsilofaryngitídy sa najčastejšie vyskytujú u detí, zriedkavo však vo veku do dvoch rokov. U menších detí bývajú častejšie vírusové, u starších streptokokové. Okrem mnohých druhov baktérii - najčastejšie betahemolytických streptokokov skupiny A, tiež hemofilov, zlatých stafylokokov a bacteroides fragilis bývajú tonsillitídy vyvolané vírusovou infekciou, a to vo väčšine prípadov. Pôvodcami bývajú herpesvírusy, adenovírusy, Epstein-Barrovej vírus (aj bez systémovej infekčnej mononukleózy, častý u detí), cytomegalovírus. U pacientov s poruchou imunity sa vyskytujú kvasinkové infekcie.

Rozdelenie angín 

Podľa priebehu sa angíny rozdeľujú na akútne (tonsillitis acuta), rekurentné (opakované) a chronické. Mikrobiálne osídlenie mandlí sa pri rekurentnej a chronickej tonsillitíde do určitej miery odlišuje od akútnej v tom , že pri nich býva izolovaných viac druhov baktérii, a to najmä pri chronickej tonsillitíde. Na vzniku rekurentných a chronických tonsilitíd sa obyčajne podieľajú poruchy imunity. 

Podľa patogenézy (príčinných súvislostí) sa rozdeľujú na samostatné a združené s inými ochoreniami.

Samostatné angíny 
Samostatné (hnisané) angíny sú najčastejšou formou ochorenia. Sú spôsobené infekciou rôznymi mikroorganizmami, najčastejšie vírusmi a betahemolytickými streptokokmi skupiny A. Podľa charakteru zápalu sa rozoznávajú:

 katarálna angína, prejavujúca sa začervenaním a zväčšením mandlí. Často je to počiatočná fáza hnisavého zápalu mandlí.
folikulárna angína, prejavujúca sa drobnými žltavými hnisavými ložiskami fo folikuloch. Býva tiež prechodnou fázou zápalu, progredujúceho do lakunárnej angíny. 
 lakunárna angína je najčastejšou formou hnisavej angíny, prejavuje sa väčšími belavými povlakmi hnisu, ktoré však nepresahujú okraje mandlí, ako pri pablanovej (pseudomembranóznej) angíne.
 pseudomembranózna angína (pablanová, Plaut – Vincentova) je jednostranný zápal podnebnej mandle, spôsobený mikróbmi Bacillus fusiformis, Spirochaeta buccalis alebo Borelia vincenti s odlúčiteľnými povlakmi, kryjúcimi nepravidelný vred. Dnes je zriedkavá. 
mykotická angína (soor) sa vyskytuje u pacientov s poruchami imunity, s cukrovkou, alebo po dlhodobej liečbe širokospektrálnymi antibiotikami. Je spôsobená kvasinkami, napr. Candida albicans.
ulceromembranózna angína pri záškrte sa dnes vyskytuje zriedkavo.
angína hltanovej mandle (retronasálna) je ochorenie detí, spojené s nepriechodnosťou nosa, niekedy s postihnutím Eustachovej trubice a zápalom stredného ucha.
angína jazykovej mandle (linguálna) je zriedkavá, častejšia po tonzilektómii.

Príznaky 
Pacienti mávajú bolesti hrdla, zvýraznené pri prehĺtaní, niekedy vyžarujúce do uší. Býva horúčka, vysoká zvlášť u detí a pri lakunárnych angínach, pri začiatku ochorenia spojená aj so schvátenosťou a triaškou. 
Vyskytuje sa bolestivé zdurenie krčných lymfatických uzlín, zápach z úst. Pri angíne hltanovej mandle je hnisavá nádcha. Niekedy, zvlášť u detí, bývajú aj bolesti brucha a vracanie. Diagnóza sa stanovuje klinicky, na základe fyzického vyšetrenia pacienta, ktorého podstatnou časťou je vyšetrenie ústnej dutiny, nosohltanu, prípadne celých horných dýchacích ciest, ako aj celej oblasti krku. Pomocné vyšetrenia sa väčšinou používajú až pri podozrení na symptomatické angíny a komplikácie: mikrobiologické vyšetrenie výteru z mandlí na určenie vyvolávajúcich baktérii, serologické vyšetrenia, cielené na obvyklé vírusové ochorenia, vyšetrenie markerov zápalovej reakcie, imunologických parametrov, prípadne zobrazovacie vyšetrenia  (ultrasonografické, počítačová tomografia - CT) pri podozrení na šírenie zápalu do okolitých štruktúr krku.

Liečba 
Najčastejším bakteriálnym pôvodcom nekomplikovaných angín býva betahemolytický streptokok (Streptococcus pyogenes haemolyticus), ktorý je dobre citlivý na fenoxymetylpenicilín. Alternatívou sú makrolidové antibiotiká a cefalosporíny, prípadne iná antiinfekčná liečba podľa vyvolávajúceho mikroorganizmu. Pri angínach, spôsobených vírusmi, sa antibiotiká podávajú pri komplikujúcej bakteriálnej infekcii, ktorú je však ťažké rozpoznať bez mikrobiologického vyšetrenia. Pacientovi prináša úľavu najmä symptomatická liečba analgetikami - antipyretikami (paracetamol, ibuprofén, kyselina acetylsalicylová). Na trhu je viacero prípravkov vo forme pastiliek a ústnych sprejov s udávaným dezinfekčným, protibolestivým  a protizápalovým účinkom. Podobne, ako výplachy hrdla, tieto prípravky môžu priniesť dočasnú úľavu od bolesti, nie sú však dostačujúce pre liečbu závažných angín. Pre pacientov, ktorí majú ťažkosti pri prehĺtaní je potrebné zabezpečiť dostatočný príjem tekutín a stravu vhodnej konzistencie. 

Tonsilektómia (odstránenie mandlí) sa zvažuje len pri opakovaných angínach alebo pri chronickej tonsillitíde. Prínosom je zníženie výskytu ďalších zápalov hrdla, ale následkom môže byť zvýšený výskyt zápalov dolných dýchacích ciest, takže táto liečba má byť individuálne zvážená aj s ohľadom na závažnosť a častosť prekonaných angín. Zvlášť uvážlivý prístup k indikácii tonsilektómie je potrebný u alergikov a pacientov s poruchou imunity, pretože mandle sú súčasťou imunitného systému organizmu a predstavujú ochrannú bariéru vstupu do respiračného a tráviaceho traktu. Na druhej strane, odstránenie mandle s nevyliečiteľným chronickým infekčným ložiskom je pre organizmus podmienkou uzdravenia.

Združené angíny 
Vyskytujú sa pri inom infekčnom ochorení (symptomatické) alebo v dôsledku oslabenia imunity (druhotné).

Symptomatické angíny sa vyskytujú pri šarlachu, osýpkach, infekciach vírusmi zo skupiny Coxackie u detí; častejšia je angína pri infekčnej mononukleóze, spôsobenej vírusom Ebstein-Barrovej, čo je časté ochorenie najmä detí a mladých ľudí, vyznačujúce sa vysokou teplotou a opuchom krčných lymfatických uzlín. 

Druhotné angíny vznikajú v dôsledku poruchy imunity pri agranulocytóze alebo akútnych leukémiach. Jedná sa o ulcerózne až nekrotické tonsillitídy, spojené s celkovo zlým stavom pacienta až sepsou. 

Pri združených angínach je prvoradá liečba základného ochorenia.

Komplikácie 
Komplikácie angín sa delia na miestne a celkové, postihujúce iné orgány.

Miestne komplikácie  
Výrazný opuch mandlí môže viesť u detí až k upchávaniu horných dýchacích ciest, čo môže nakoniec vyžadovať intenzívnu protizápalovú liečbu s použitím glukokortikoidov.

Absces mandle vzniká ako hnisavé ložisko, ktoré sa šíri z upchatej krypty. Vzniká najmä pri chronickej tonsillitíde. Vyžaduje chirurgické ošetrenie, antibiotickú liečbu a spravidla tonzilektómiu.

Flegmóna krku a/alebo peritonsilárny absces je následkom preniknutia infekcie z mandli alebo abscedovanej lymfatickej uzliny do susediaceho tkaniva s vytvorením hnisavého ložiska. Prejavuje sa výrazným opuchom, zväčšenými lymfatickými uzlinami a vynútenou sklonenou polohou hlavy na postihnutú stranu. Diagnózu je možné potvrdiť ultrasonografickým a CT vyšetrením. Nevyhnutná je bezodkladná antibiotická a chirurgická liečba - incízia (chirurgické otvorenie dutiny s hnisom), prípadne tonzilektómia. Voľba postupu záleží od stavu a okolností, v každom prípade je nutné zabrániť ďalšiemu šíreniu infekcie, ktorá môže postúpiť nahor, v krajnom prípade až dovnútra lebky alebo smerom nadol až do medzihrudia, zvlášť pri flegmóne spodiny ústnej dutiny (angina Ludowici). Tiež môže vyústiť do sepsy.

Zriedkavo, spravidla pri infekcii Fusobacterium necrophorum vzniká zápal vnútornej jugulárnej žily (Lemierrov syndróm) s možnosťou vyústenia do sepsy.

Celkové komplikácie 
Tonsilogénna sepsa (angina septica), dnes už zriedkavá komplikácia, je spojená s prenikaním baktérii do krvného riečišťa.

Reumatická horúčka, autoimunitný zápal spojený s poškodením srdcových chlopní, kĺbov, príp. ďalších orgánov, akútna postreptokoková glomerulonefritída a septická artritída sú komplikácie nedostatočne alebo nesprávne liečenej, spravidla streptokokovej angíny, ktoré sa stali po zavedení antibiotickej liečby zriedkavými.

V rámci prevencie komplikácii by malo byť po závažnej akútnej tonsillitíde vykonané aj vyšetrenie krvného obrazu. zápalových markerov a moča, prípadne mikrobiologické vyšetrena a v prípade trvajúcich zdravotných ťažkostí aj odborné vyšetrenia, napr. interné alebo imunologické.

Prognóza 
V súčasnosti sú samostatné angíny väčšinou nezávažné, dobre liečiteľné ochorenia. Pokroky v liečbe od polovice 20. storočia, hlavne zavedenie antibiotickej liečby, viedli k výraznému zníženiu počtu komplikácii, z ktorých niektoré boli smrteľné alebo zanechávali trvalé následky (peritonsilárny absces, sepsa, reumatická horúčka). Prognóza pacientov so združenými angínami závisí od základného ochorenia, vo všeobecnosti je však tiež oveľa priaznivejšia, ako v minulosti.

Referencie 

Choroby dýchacej sústavy
Otorinolaryngológia