Krvácanie do tenkého čreva

Krvácanie do tenkého čreva je patologický stav, pri ktorom dochádza k strate krvi cestou tenkého čreva. Môže byť akútne alebo chronické, a spravidla vedie k strate krvi, ktorá si vyžaduje liečbu. Najmä akútne krvácanie patrí medzi alarmujúce, život ohrozujúce stavy, no až v 80% prípadov krvácanie ustáva spontánne. Krvácania do tenkého čreva sa zaraďujú medzi krvácania do dolnej časti tráviacej trubice (dolného gastrointesitnálneho traktu - skr. GIT).

Krvácanie do tenkého čreva z neznámeho zdroja sa označuje ako obskúrne. Okultné krvácanie je definované ako trvalé alebo opakované (mierne) krvácanie po opakovaných negatívnych endoskopiách horného aj dolného GITu. Táto definícia sa týka cca 5% všetkých gastrointestinálnych krvácaní. Obskúrne krvácanie do GITu je klinicky viditeľne krvácanie (hemateméza, meléna a hematochézia) alebo okultné krvácanie manifestujúce sa ako sideropenická anémia alebo pozitívnym testom na okultné krvácanie.

Formy 
 krvácanie do horného GITUu  - orálne (smerom k ústam) od duodéno-jejunálnej flexúry (Treitzova riasa)
 krvácanie do dolného Gitu – aborálne (smerom od úst) od duodéno-jejunálnej flexúry
 okultné - skryté krvácanie (OB) – klinicky nemé
 obskúrne - krvácanie z neznámej lokality (OGIB) – klinicky sa prejavuje od miernej anémie až po akútny stav v podobe hypovolemického šoku
 enterorágia - krvácanie do tenkého čreva; krv v stolici
 viditeľné krvácanie: hemateméza - zvracanie čerstvej alebo natrávenej krvi (väčšinou pri krvácaní z pažeráka alebo žalúdka); meléna - čerstvá alebo natrávená krv v stolici (väčšinou pri krvácaní z hrubého čreva); hematochézia - masívne krvácanie do GITu

Epidemiológia 
V USA si gastrointestinálne krvácanie vyžiada 300 000 hospitalizácií ročne. Hospitalizácie pre krvácanie z horného GITu (100 na 100 000 pacientov) sú 5-krát častejšie ako pre krvácanie z dolného GITu (21 na 100 000  pacientov). Krvácanie do dolného GITu je častejšie u mužov, stúpa s vekom a nárastom výskytu divertikulov  a cievnych chorôb (a je o niekoľko rádov častejšie z hrubého čreva). 

Počet prác, analýz a dát o dolnom GITe umožňujúcich stanoviť prognózu priebehu je menší, ako v prípade horného GITu. Ak sa porovnajú, pri krvácaniach do dolného GITu je hemoragický šok zriedkavejší (19% versus 35%) a potreba krvných prevodov je nižšia (36% versus 64%). Asi 50 % pacientov s krvácaním do dolného GITu má v priebehu diagnostickej endoskopie mierne, alebo závažnejšie komplikácie z poruchy hemodynamiky. Ide hlavne o poruchy kardiovaskulárne (srdcovo-cievne; 9%), synkopy (odpadnutia; 10%), ortostatické (poruchy rovnováhy; 30%).

Klinický obraz 
Pri akútnom krvácaní je popri príznakoch z krvácania evidentná hlavne tachykardia, hypovolémia, posturálna hypotenzia a v ťažších prípadoch šok. Makroskopický vzhľad stolice nie je spoľahlivý. Pri okultnom krvácaní klinické príznaky chýbajú. Pri krvácaní z nezisteného zdroja býva meléna alebo hemateméza, ale ani opakovanými vyšetreniami sa zdroj strát krvi nezistí. Asi v 5% zjavných, a až v 38% okultných krvácaní nie je ani pri opakovaných gastro- a kolonoskopických vyšetreniach zistený zdroj krvácania. Zdrojom krvácania je potom väčšinou tenké črevo. 

Častou príčinou krvácania do tenkého čreva je užívanie nesteroidných antiflogistík (NSA). Pri pacientoch dlhodobo užívajúcich NSA je patologický enteroskopický nález zistený v 41- 66%. U viac ako 75% pacientov na dlhodobej liečbe NSA sú okultné straty do tráviaceho traktu spôsobené krvácaním z viacerých zdrojov.

Diagnóza 
Dlhodobo sa viedli spory o tom, ktorá diagnostická metóda je pri krvácaní najlepšia, a ktorou by sa malo začínať. Diagnóza akútneho krvácania v tenkom čreve je enteroskopická a to ako pri zjavnom, tak pri obskúrnom. Enteroskopia, a to hlavne dvojbalónová (DBE) a podľa dostupnosti jednobalónová (BE), je indikovaná pri negatívnej gastroskopii a kolonoskopii. Angiografia a počítačová tomografia sú prínosom v intrahemoragickej fáze krvácania. Presným vyšetrením je intraoperačná enteroskopia. Endoskopické metódy umožňujú popri diagnostike aj liečbu. Najlepšie výsledky sa dosahujú kombináciou kapsulovej endoskopie(CE) a DBE, a to najmä v prípade pozitivity CE, keď je DBE vlastne cieleným vyšetrením.

V diagnóze akútneho krvácania hrá významnú úlohu časový faktor. Kým vyšetrenie do 6 hodín od začiatku krvácania dáva diagnostickú záchytnosť nad 80%, do 24 hodín od začiatku krvácania je nádej na určenie zdroja asi u polovice pacientov. Po 48 hodinách klesá úspešnosť diagnózy na 36% a po siedmich dňoch na 16%. 

Pri chronickom, resp. okultnom krvácaní je záchytnosť vyšetrení nižšia. Diagnostický algoritmus pre skryté krvácania (mikroskopickú sideropenickú anémiu), zahŕňa v I. línii gastro- a kolonoskopiu, a v prípade neúplnej kolonoskopie aj CT alebo MR enterografiu. Pri negatívnych výsledkoch je možné pokračovať CT angiografiou (dnes často v jednom vyšetrení s CT enterografiou), digitálnou subtrakčnou angiografiou alebo intraoperačnou enteroskopiou. Podľa ostatných štúdií by sa mohla stať metódou II. línie endoskopia kapsulovým enteroskopom (KE). V prípade obskúrneho krvácania v tenkom čreve sú metódou voľby balónová enteroskopia (DBE) a KE. Podľa literárnych údajov je DBE omnoho výťažnejšia a ma širšie pole záchytu ako CE. Najvyššiu výťažnosť však v kontrolovaných štúdiách prinieslo vyšetrenie DBE, ak nasledovalo po pozitívnej CE.

Tab. 1. Cievne lézie tenkého čreva. voľne podľa

Liečba 
Liečba je lokálna (enteroskopická, mikrovaskulárna) alebo celková (farmakoterapia, chirurgická liečba) a prebieha podľa možnosti súčasne s diagnostikou. Rozhodujúcim krokom je zhodnotenie stability obehovej sústavy a životných funkcií: odber krvi na základe laboratórneho vyšetrenia, zabezpečenie prístupu do krvného obehu pacienta. Ak pacient javí známky obehového (hemoragického) šoku, je nutné začať súčasne s diagnostikou aj parenterálnu (vnútrožilovú) liečbu, smerujúcu k náhrade obehu (roztoky kryštaloidov, plazma, erytrocytárna masa). Vlastnú diagnostiku a liečbu prispôsobujeme stupňu stabilizácie pacienta.

1. Enteroskopická liečba 
Cielená enteroskopická liečba je metódou voľby a v zásadách sa nelíši od endoskopickej liečby v hornom GITu.

 injekčná liečba – princíp metódy spočíva v podaní vazokonstrikčnej látky (adrenalín v riedení 1:10000), sklerotizantu, tkanivového lepidla alebo ich kombinácii, k a alebo do miesta krvácania.
 mechanická zástava krvácania – používa sa v tenkom čreve relatívne zriedkavejšie. Spočíva v naložení špeciálnych svoriek alebo klipov priamo na krvácajúcu cievu.
 foto a termokoagulácia – používa sa argónová plazmakoagulácia, bipolárna elektrokoagulácia, „heater probe“ a lasery.

2. Farmakoterapia 
Napriek dominantnej úlohe enteroskopickej liečby sa užívajú pri krvácaniach do tenkého čreva na celkovú liečbu vazokonstrikčné preparáty (vazopresin, glypresin, talipresin), lieky znižujúce prekrvenie splanchnického riečiska (somatostatín, oktreotid), v poslednej dobre aj i.v. preparáty blokátorov protónovej pumpy.

3. Chirurgická liečba 
V tenkom čreve chirurgická liečba krvácania je aktuálna pri primárnych aj sekundárnych nádoroch s krvácaním. Pri ostatných stavoch je skôr výnimkou.

Prognóza 
Pri akútnom krvácaní závisí od času stanovenia diagnózy, pri chronickom krvácaní je prognóza rôzna a závisí od základného ochorenia.

Referencie 

Krvácanie
Choroby tráviacej sústavy