Hepatocelulárny karcinóm

Hepatocelulárny karcinóm (HCC) je najčastejší primárny nádor pečene. Celosvetovo je na piatom mieste medzi zhubnými nádormi. V súčasnosti jeho incidencia stúpa. Geografický výskyt je rôzny, pretože je úzko spätý s rozšírením vírusových hepatitíd a cirhózy pečene.

Etiológia
Najzávažnejší je vzťah k hepatitíde typu B a hepatitíde typu C. Karcinóm vzniká 10 až 30 rokov po infekcii hepatotropnými vírusmi. 

Metabolické a regeneračné zmeny, ktoré nastávajú v pečeni pri cirhóze sú predispozičným faktorom k vzniku HCC. U alkoholikov sa vyskytuje 4x častejšie a takmer vždy je prítomná cirhóza pečene.

Príčinou vzniku môžu byť aj toxíny - najčastejšie z húb. Napríklad aflatoxín, ktorý produkuje pleseň Aspergillus flavus, ktorá ľahko kontaminuje potraviny. 

Tiež ochorenia postihujúce pečeň ako hemochromatóza, Wilsonova choroba, porfýria môžu byť príčinou vzniku HCC.

Klinický obraz
Rastie buď ako izolovaný nádor, alebo multicentricky (viacpočetné ložiská v pečeni). Podľa stupňa diferenciácie buniek môže byť dobre ohraničený a pomaly rastúci, alebo difúzne sa šíriaci a pomerne skoro a často metastázujúci.

Samotný klinický obraz je menlivý. Pomerne dlhodobo karcinóm nespôsobuje žiadne ťažkosti, teda rastie asymptomaticky. U iného pacienta môže byť rast natoľko agresívny, že sa pomerne rýchlo vyvinie obraz akútneho pečeňového zlyhania.

Pacienti sa zvyčajne stažujú na: 
bolesť pod pravým rebrovým oblúkom
chudnutie spôsobené poruchami metabolizmu
nechutenstvo
pocit plnosti a netrávenie, resp. zlé trávenie
nočné potenie
zvýšenie telesnej teploty - subfebrilie
bolesti v kostiach (následok kostných metastáz)
ascites
edémy dolných končatín
ikterus, ktorý zo začiatku býva nevýrazný
portálna hypertenzia

TNM klafisikácia
T - tumor
 T1 - nádor ≤ 2 cm, bez prerastania do ciev
 T2 
nádor ≥ 2 cm, bez prerastania do ciev, alebo 
≤ 2 cm, s prerastaním do ciev, alebo 
viac nádorov v jednom pečeňovom laloku, žiaden z nich nie je väčší ako 2 cm, bez prerastania do ciev
 T3
 nádor > 2 cm, s prerastaním do ciev, alebo
 viac nádorov v jednom pečeňovom laloku, žiaden z nich nie je väčší ako 2 cm, s prerastaním do ciev, alebo
 viac nádorov v jednom pečeňovom laloku, aspoň jeden je väčší ako 2 cm, s prerastaním alebo bez do ciev
 T4 
 mnohopočetné nádory vo viacerých pečeňových lalokoch, alebo
 nádory s postihnutím jednej väčšej vetvy vrátnice alebo pečeňovej žily

N - nodus (lymfatické uzliny)
 N1 - postihnutie regionálnych lymfatických uzlín

M - metastázy
 M0 - bez metastáz
 M1 - vzdialené metastázy

Diagnostika
Laboratórne vyšetrenia často svedčia pre pokročilú cirhózu. Zvyšujú sa hodnoty ALP, AST, GMT i LDH. Stúpajú alfa2 i gamaglobulíny.

Môže byť prítomná hyperkalciémia, hypoglykémia, vyššia koncentrácia cholesterolu. Prítomná je polyglobúlia, prípadne anémia.

Relatívne špecifický pre HCC je alfafetoproteín (AFP), ktorý je dôležitý marker priebehu pečeňovej cirhózy. Prechod do HCC signalizuje vzostup hodnôt AFP nad 100.

Diagnóza by mala byť stanovená čo najskôr. Preto u cirhotikov by sa mala v pravidelných intervaloch sledovať hodnota AFP (aspoň 2x ročne).

Ďalšou veľmi dôležitou diagnostickou metódou je ultrazvukové vyšetrenie pečene, ktoré preukáže ložiskový proces, zvyčajne hypoechogénny. Pri pokročilom procese je typický hyperechogénny lem a heterogénne ložisko.
Možno tiež indikovať ERCP, CT alebo MRI vyšetrenie pre zistenie pokročilosti procesu, prípadne dnes už zriedkavo arteriografiu pre zistenie patologického cievneho zásobenia.

Liečba
Je predovšetkým chirurgická, ak štádium karcinómu nie je natoľko pokročilé, že ho nie je možné operovať. Limitujúcim faktorom je veľkosť nádoru, funkčná rezerva pečene a lokalizácia nádoru. Rozsiahle resekcie pečene by mohli viesť ku pečeňovému zlyhaniu. Robí sa priečna alebo horná stredná lapatorómia alebo sa vedie rez pozdĺž pravého rebrového oblúka.

Hemihepatektómia - odstránenie polovice pečene. U povrchových, periférne ležiacich metastáz sa robí klinovitá resekcia.

Ako paliatívna operácia pri prerastaní sa robí gastroenteroanastómoza, teda prepojenie žalúdka a čreva s obídením zúženého úseku, ktorý uzavrel prerastajúci nádor.

Ďalšou možnosťou je transplantácia pečene, predovšetkým u mladých ľudí so solitárnym ložiskom veľkosti 2-3 cm, bez prítomnosti vzdialených metastáz. Limitujúcim faktorom je aspoň polročná úplná abstinencia.

Chemoterapia je pomerne málo účinná. Používa sa fluorouracil, metotrexát, cisplatina, adriamycín.

V súčasnosti sa preferuje regionálna chemoterapia, kedy sa liečivo aplikuje pomocou špeciálneho portu cestou arteria hepatica priamo do ložiska nádoru. Môže sa kombinovať aj s inými postupmi, napríklad s perkutánnou chemoterapiou, poprípade kombinácia chirurgickej liečby s chemoterapiou.

Perkutánna chemoterapia je uprednostnená pri solitárnom ložisku do veľkosti 5 cm v priemere, alebo tam, kde počet ložísk nepresiahne 3. Používa sa vstreknutie absolútneho alkoholu alebo kyseliny octovej za kontroly USG alebo CT. Takáto liečba nevyžaduje hospitalizáciu a vykonáva sa ambulantne na špecializovaných pracoviskách. Pacient prichádza 2x týždenne, pričom sa mu aplikuje 2-12 ml látky do uzla. Takáto liečba vyvolá odumretie buniek vo vnútri nádoru. Vhodná je aj ako príprava pred operačným zákrokom, čím sa dosiahne zmenšenie tumoru.

Rádiofrekvenčná ablácia (RFA) je vhodná u malých, dobre ohraničených nádorov.

Prognóza
Prognóza závisí od pokročilosti nádoru a pridružených ochorení. Pri rozvinutej cirhóze a pokročilom štádiu je prežitie len niekoľko mesiacov. U malých tumorov do veľkosti 3 cm, ktoré boli zachytené pomerne skoro sa udáva ročné prežitie u 90% pacientov, dvojročné u 50% pacientov. V rámci prognózy sa hodnotí viacero faktorov - veľkosť ložiska, prítomnosť ascitu, výška koncentrácie bilirubínu, AFP i morfológia nádoru, jeho šírenie, vek a celkový stav pacienta.

Iné projekty

Literatúra
 Klener a kol. - Vnítrní lekárství, 2. zväzok, Galen, 2006

Použité zdroje
 
 
 

Hepatológia
Rakovina