Hemodialýza

Slovo hemodialýza v širšom (zriedkavejšom) význame označuje akúkoľvek dialýzu v medicíne, pozri dialýza (medicína).
Hemodialýza je metóda odstraňovania prebytočnej vody, minerálov a odpadových látok z krvi pacienta pri zlyhaní obličiek, založená na difúzii látok polopriepustnou membránou. Môže byť vykonaná akútne, pri náhlom ochorení, spravidla na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo pravidelne u pacientov s chronickým (trvalým) zlyhaním obličiek v dialyzačnom stredisku.

Fyzikálny princíp 

Princíp hemodialýzy spočíva v difúzii látok cez polopriepustnú (semipermeabilnú) membránu. Táto má mikroskopické otvory, ktoré umožňujú prienik látkam s malou molekulou (voda, minerály, ale aj močovina, cukry...), ale nie s veľkou molekulou (bielkoviny). Na jej jednu stranu sa privádza krv pacienta s umelo zníženou zrážanlivosťou, na druhú stranu dialyzačný roztok. Takto je možné odstrániť z krvi nežiadúce látky bez strát životne dôležitých zložiek - krviniek, bielkovín atď.). 

Dialyzačný roztok je sterilný roztok iontov, bikarbonátu sodného a glukózy. Ionty a glukóza majú koncentrácie spravidla podobné, ako sú v krvi, bikarbonát vyrovnáva kyslosť (pH) krvi, ktorá býva u pacientov so zlyhaím obličiek zvýšená (t.j. má nižšie pH). Množstvo odstránenej vody sa riadi zmenou rýchlosti ultrafiltrácie, pohyb minerálov nastáva v smere koncentračného spádu a je riadený ich koncentráciou v dialyzačnom roztoku.

Technické vybavenie 

Technické vybavenie pre hemodialýzu pozostáva z úpravne vody, hemodialyzačného monitora a vlastného dialyzátora. V úpravni sa bežná pitná voda ďalej čistí v niekoľkých stupňoch, končiacich reverznou osmózou, pričom sa dokonale očistí od všetkých organických aj anorganických prímesí. Hemodialyzačný monitor z tejto vody a dialyzačných koncentrátov automaticky pripravuje dialyzačný roztok zvoleného zloženia a teploty, ktorý čerpá do príslušného oddielu dialyzátora. Tiež čerpá zvolenou rýchlosťou pacientovu krv do krvného oddielu dialyzátora, pridáva do nej liek na zníženie zrážanlivosti, kontroluje tepenný a žilový tlak krvi a prípadný výskyt vzduchových bublín; v prípade zistenia abnormality dialýzu okamžite zastaví. Dialyzátor je určený na jedno použitie. Skladá sa z puzdra, uzatvárajúceho dialyzačný roztok a zväzku kapilár z polopriepustnej membrány, ktorými v protismere prúdi pacientova krv.

Liečebné použitie 
O použití liečby hemodialýzou rozhoduje lekár, spravidla špecialista na choroby obličiek – nefrológ. Pri akútnom zlyhaní obličiek, ktoré býva spôsobené závažným náhlym ochorením, ťažkým úrazom alebo otravou, ide o liečbu dočasnú a spojenú s poskytovaním intenzívnej lekárskej starostlivosti. Pri postupnom zlyhávaní pri chronickej obličkovej chorobe (CKD) by mal byť pacient v dlhodobej starostlivosti nefrológa a na liečbu hemodialýzou postupne pripravený. Pri zvažovaní dialýzy sa zvažuje progresia ochorenia obličiek, pridružené ochorenia, celkový stav a vek pacienta, ako aj jeho individuálne preferencie. Všeobecné indikácie k liečbe dialýzou sú: 

 hyperkaliémia – zvýšená koncentrácia draslíka v krvi (viac ako 6,5 mmol/l)
 ťažká metabolická acidóza (pH pod 7,1)
 hyperkalciémia – zvýšená koncentrácia vápnika v krvi (nad 4 mmol/l)
 urémia – zvýšená koncentrácia močoviny v krvi (nad 30 – 40 mmol/l)
 koncentrácia kreatinínu v sére nad 700 umol/l
ťažká hyperurikémia - zvýšená koncentrácia kyseliny močovej v krvi (nad 1 000 umol/l)
 trvajúca oligoanúria – znížená alebo úplne zastavená tvorba moča (viac ako 3 dni)
 prejavy hyperhydratácie –  prevodnenia: opuchové stavy, najmä edém pľúc, nekorigovateľná artériová hypertenzia
 prejavy uremických serozitíd (najmä perikarditída)
 iné prejavy uremického poškodenia orgánov (napríklad encefalopatia, neuropatia)  
 nekorigovateľné zníženie alebo zvýšenie koncentrácie sodíka v krvi – hyper- alebo hyponatriémia (nad 160, alebo pod 115 mmol/l)
 asymptomatický pokles glomerulárnej filtrácie pod 0,15 – 0,10 ml/s (u diabetika 0,25 ml/s)

Pred začatím hemodialyzačnej liečby musí mať pacient vytvorený cievny prístup, ktorým je možné odoberať z jeho krvného obehu a opäť vracať dostatočné množstvo krvi (až 300 ml za minútu). Najrýchlejšie realizovateľný je dvojlumenový (dvojitý) katéter, hadička, zavedená do veľkej žily, najčastejšie do hornej dutej žily. Jedným jeho lumenom sa krv pacientovi odoberá, druhým, ústiacim ďalej po prúde krvi, privádza z dialyzátora. Jeho zásadnou nevýhodou je okrem mechanickej zraniteľnosti aj riziko infekcie, ktorej sa výrobcovia aj lekári snažia predchádzať jeho konštrukciou a spôsobom zavedenia. Býva to riešenie dočasné, len v núdzi trvalé. Za najlepšie riešenie sa považuje chirurgicky vytvorený skrat (hovorovo shunt, fistula) medzi susediacou tepnou a žilou vhodnej veľkosti. Krv, pretekajúca skratom, za 4 – 6 týždňov rozšíri žilu a zväčší v nej prietok tak, aby bolo možné z ihiel, vpichnutej do nej pred každou dialýzou odoberať, resp. vracať dostatočné množstvo krvi. Skrat sa väčšinou zriaďuje na predlaktí. Poslednou možnosťou je spojka zo syntetického materiálu (teflónu).

Nefrológ určuje tiež parametre dialýzy: počet dialýz týždenne (spravidla 2 – 3), ich trvanie (3 – 5 hodín), druh dialyzačného roztoku, prietok krvi, druh a množstvo použitého protizrážanlivého lieku (väčšinou heparínu). Sú dané stupňom poškodenia obličiek a pridruženými ochoreniami, hmotnosťou pacienta, ale aj výskytom komplikácii. Tiež určuje pacientovi ďalšiu liečbu, pretože dialýza samotná nerieši zlyhanie ďalších, endokrinných a metabolických funkcii obličiek, napríklad anémiu (málokrvnosť) v dôsledku poruchy vylučovania hormónu erytropoetínu, poruchy metabolizmu vápnika a fosforu s dôsledkom kostnej choroby a kolísanie krvného tlaku.

Nefrológ tiež môže rozhodnúť o použití hemodiafiltrácie, hemodialýzy, spojenej s hemofiltráciou, inou metódou eliminácie nežiadúcich látok z krvi, ktorú zvládajú niektoré vyspelé typy hemodialyzačných monitorov. Princíp hemofiltrácie spočíva v odstránení väčšieho množstva tekutiny z krvi pacienta spolu s nežiadúcimi látkami (aj s vyššou molekulárnou hmotnosťou) cez vysokopriepustné (high-flux) membrány a jej nahradením substitučným roztokom.

Hemodialýza je spojená s pomerne náhlou zmenou objemu krvi v tele a zmenou koncentrácii mnohých látok v nej, čo sa prejavuje jej vedľajšími účinkami a komplikáciami. Najbežnejšia je hypotenzia – pokles krvného tlaku, tiež nevoľnosť, zvracanie a kŕče v končatinách sú pomerne časté a súvisia najmä s odstránením veľkého objemu tekutín. Riešením je väčšia disciplína pacienta v príjme vody medzi dialýzami (udržiavanie správnej „suchej hmotnosti“), častejšie a/alebo dlhšie dialýzy. V priebehu dialýzy sa riešia napríklad spomalením ultrafiltrácie alebo podaním infúzie roztoku s chloridom sodným. Medzi ďalšie komplikácie patrí preniknutie infekcie do krvného obehu, najčastejšie cievnym prístupom, zvýšená krvácavosť, alergie na použitý materiál (napríklad kapilár), neurologické komplikácie („syndróm nepokojných nôh“) a ďalšie. Pacienti v hemodialyzačnej liečbe môžu mať desiatky rôznych komplikácii, z ktorých mnohé čiastočne súvisia aj s ich ochoreniami.

Prognóza, alternatívy 
Pacienti na liečbe hemodialýzou môžu prežívať aj desiatky rokov, kvalita ich života sa však zvykne postupne zhoršovať. 

Alternatívne možnosti liečby namiesto hemodialýzy sú peritoneálna dialýza, pri ktorej ako dialyzačná membrána slúži pobrušnica (peritoneum) pacienta a transplantácia obličky, na ktorú čaká väčšina vhodných hemodialyzovaných pacientov ako na konečné riešenie. Na druhej strane, časť pacientov po transplantácii sa časom vracia na hemodialýzu následkom zlyhania transplantovanej obličky.

Zdroje 

 Články Hemodialýza na českej verzii Wikipédie a Hemodialysis na anglickej verzii Wikipédie 
 Teplan, V. et al.: Praktická nefrologie,  str. 385 - 404. 2. vydanie. Grada Praha, 2006.
 Hoozová, J.: Rozhodovanie o dialýze v seniorskom veku. Solen, Bratislava, Paliatívna medicína a liečba bolesti, 2016, 9(2e), str. e41 -  e48. Dostupné online: http://www.solen.sk/pdf/1d8b3bf86271e9d14ed0b4b41ad78715.pdf

Pozri aj 
hemofiltrácia
hemoperfúzia

Iné projekty

Externé odkazy 
 DIALYZA.SK (sk) - vysvetlenie základných pojmov a zoznam dialyzačných stredísk firmy Fresenius na Slovensku
 Global Dialysis (en) - katalóg dialyzačných stredísk po celom svete

Interné lekárstvo