Sepsa

Sepsa, septický stav alebo septikémia (gr. sepsis zo slova sepo = hniť), ľudovo otrava krvi, je ťažká infekcia, ktorá je sprevádzaná systémovými prejavmi zápalu a prehnanou aktiváciou zápalových mechanizmov. Je spôsobená opakovaným alebo trvalým vyplavovaním patogénnych mikroorganizmov z infekčného ložiska do celého organizmu. Organizmus nie je schopný infekciu lokalizovať a koordinovane proti nej zapojiť imunitný systém. Sprevádza ju spravidla vysoká horúčka, schvátenosť a prejavy zlyhania postihnutých orgánov.

Podľa definície z roku 2016 je sepsa život ohrozujúci stav s poruchou funkcie orgánov, zapríčinený neprimeranou odpoveďou organizmu na infekciu. S prihliadnutím na staršie definície ju môžeme popísať ako neprimeranú odpoveď orgánových systémov v rámci celkovej zápalovej odpovede organizmu na infekciu, pričom zlyhala imunitná reakcia na infekciu a táto sa rozšírila na celý organizmus, spravidla prenesením infikujúcich mikroorganizmov krvou (čo je obsiahnuté v označení "otrava krvi").

Novšie poznatky spájajú sepsu so syndrómom systémovej zápalovej odpovede organizmu (SIRS - systemic inflamatory response syndrome), ktorý však nie je spojený výlučne s infekciou.

Výskyt 
Vo svete sa vyskytuje asi 30 000 000 pacientov s diagnózou sepsy ročne. Úmrtnosť na sepsu je 10-30% pacientov, v prípade septického šoku 50-60%, pri zlyhaní dvoch a viac orgánov nad 70%. Údaje sú približné, pretože stanovenie diagnózy sepsy nie je v každom prípade jednoznačné (pozri aj príznaky). Rizikové faktory pre vznik sepsy je nemocničná (nozokomiálna) infekcia, vek nad 65 rokov, porucha imunity, cukrovka, nádory a ďalšie.

Zdrojom infekcie pri sepse môže byť hnisavé ložisko (absces) hocikde v tele, často v brušnej dutine, zápalové ochorenie, najmä pneumónia (zápal pľúc), infekcia operačnej rany alebo infekcia cudzieho materiálu v tele, napríklad zavedenej vnútrožilovej kanyly. Vyvolávajúce mikroorganizmy sú najčastejšie baktérie - stafylokoky, streptokoky, escherichie, pseudomonády, klebsiely, ale aj kvasinky - často kandida.

Patogenéza sepsy 
Imunitný systém rozpoznáva charakteristické molekulárne štruktúry infekčných mikroorganizmov (PAMP - pathogen associated molecular patterns) - lipopolysacharidy, peptidoglykany atď. Po ich rozpoznaní sa spúšťa zápalová odpoveď, pričom sa tvorí množstvo signálnych látok (mediátorov), prozápalových (TNF, interleukíny, interferón gama) aj protizápalových (interleukíny, solubilné receptory...). Súčasne sa aktivujú hemostatické faktory (špecifické bielkoviny, regulujúce zrážanie krvi) a ďalšie mediátory. Pri sepse dochádza k poruche regulácie zápalového deja prostredníctvom signálnych látok, pričom je poškodzovaná stena ciev so stratou schopnosti regulovať napätie cievnej steny a tým krvný tlak, neprimerane sa aktivuje proces zrážania krvi s tvorbou mikrotrombov, zápal ďalej poškodzuje srdcový sval a tým funkciu srdca (septická kardiomyopatia). Kritické býva poškodenie pľúc, menovite alveolokapilárnej membrány - rozhrania, na ktorom dochádza k prechodu kyslíka zo vzduchu do krvi, čoho následkom je zlyhanie funkcie pľúc (ARDS - acute respiratory distress syndrome). Závažné je tiež poškodenie obličiek, pečene, mozgu (prejavujúce sa delíriom až bezvedomím).

Závažnosť sepsy 

Sepsa je spravidla spojená so systémovou zápalovou odpoveďou organizmu - SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome). Systémová zápalová reakcia sa v takomto prípade vymyká normálnej regulácii a je natoľko intenzívna, že vedie k poškodeniu orgánov. Systémová zápalová odpoveď sa neviaže výlučne na infekciu, ale môže byť následkom závažného úrazu, zhubného nádoru, vzniknúť po resuscitácii pacienta alebo po  cirkulačnom šoku (kardiogénnom alebo hemoragickom). 

Sepsa s rozvinutými závažnými obehovými, metabolickými a bunkovými abnormalitami, ktoré zvyšujú riziko úmrtia pacienta sa označuje ako septický šok. Spravidla je charakterizovaný poklesom krvného tlaku a vzostupom koncentrácie laktátu v krvi.  Je najčastejšou príčinou syndrómu multiorgánovej dysfunkcie - MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome), čo je porucha funkcie viacerých orgánov takého stupňa, že bez liečebných zásahov organizmus nedokáže udržať homeostázu (stálosť vnútorného prostredia - teplotu, chemické zloženie tekutín atď.)

Príznaky sepsy 
Sepsa nemá špecifické príznaky, jej diagnóza sa stanovuje na základe určitých všeobecných príznakov infekcie a poruchy funkcie orgánov a na základe výsledkov vyšetrenia krvi v laboratóriach. Pre diagnostiku, prípadne hodnotenie závažnosti sepsy sa používajú rôzne skórovacie systémy, napr. SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) alebo  zjednodušený qSOFA (quick SOFA), žiadny však nie je absolútne spoľahlivý.

Varovné príznaky, predchádzajúce sepse 
 náhla horúčka a triaška
 náhla dýchavica
 náhla silná bolesť
 náhla zmena mentálneho stavu
 strata svalovej sily, malátnosť
 náhla nevoľnosť, zvracanie alebo hnačka

Klinické príznaky 

 pokles tlaku krvi: systolický pod 90 torr, stredný pod 70 torr alebo zníženie systolického tlaku o 40 torr
 telesná teplota nad  38,3 alebo pod 36 ° C (neschopnost organizmu reagovať zvýšením teploty je spojená so zvýšeným rizikom smrti) 
 tep nad 90 za minútu
 frekvencia dychu nad 20 za minútu
 príznaky nedostatočného prekrvenia orgánov
 náhle zníženie výdaja moča pod 0,5 ml za hodinu na 1 kg telesnej hmotnosti, trvajúce nad 2 hodiny

Príznaky bývajú výrazne modifikované súčasnými inými ochoreniami, liekmi a celkovým stavom pacienta, napr. pri mladších pacientoch dôjde k poklesu tlaku krvi neskôr a potom náhle, oslabení a starší pacienti nemusia mať výrazne zvýšenú telesnú teplotu atď.

Laboratórne príznaky 

 počet bielych krviniek [WBC] nad 12 000/mm3 alebo pokles pod 4000/mm3) alebo výskyt viac, ako 10 % nezrelých elementov 
 zvýšená hladina glukózy v krvi, ktorá nie je zapríčinená cukrovkou
 nedostatočné nasýtenie krvi kyslíkom
 vzostup koncentrácie kreatinínu a urey v krvi
 poruchy zrážanlivosti krvi (INR> 1,5 alebop aPTT > 60 sekúnd).
 pokles počtu trombocytov (krvných doštičiek) pod 100 000/ml 
 zvýšená koncentrácia bilirubínu v krvi
 príznaky zlyhávania nadobličiek (napr. pokles koncentrácie sodíka a vzostup koncentrácie draslíka v krvi)
 pokles hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi (tyroxínu, tyronínu)
 vzostup koncentrácie laktátu v krvi
 vzostup koncentrácie špecifických proteínov/mediátorov  v krvi, napr. C- reaktívny proteín, prokalcitonín, interleukín 6, presepsín  (tieto nie sú špecifické pre sepsu, ale pohotovo informujú o intenzite zápalovej reakcie)

Sú už známe desiatky laboratórnych parametrov, predovšetkým odzrkadľujúcich funkciu imunitného systému, zrážanlivosti krvi a zmien metabolizmu, ktoré špecialistom umožňujú vyhodnotiť fázu sepsy (včasná, intermediálna, neskorá), jej závažnosť a upresniť potrebnú liečbu.

Liečba 

Liečba sepsy sa musí začať neodkladne. Spravidla sa vykonáva na primerane vybavenej jednotke intenzívnej starostlivosti, za trvalého sledovania celkového stavu a fyziologických funkcii pacienta (tlak krvi, tep, dýchanie, nasýtenie krvi kyslíkom, výdaj moča, laboratórne údaje - vnútorné prostredie organizmu, indikátory zápalovej reakcie, mikrobiologické vyšetrenia a veľa ďalších).

Zahrňuje najmä:

 udržanie primeraného tlaku krvi vnútrožilovým podávaní primeraného množstva tekutín primeraného zloženia, prípadne podávaním vazoaktívnych látok (spravidla s vazokonstrikčným účinkom: noradrenalin, adrenalin atď.)
 okamžitá liečba antibiotikami s použitím maximálnych bezpečných dávok antibiotík, vybratá buď podľa známeho pôvodcu nákazy alebo tak, aby bola účinná voči všetkým pôvodcom infekcie, ktorých možno u pacienta predpokladať
 umelá pľúcna ventilácia, ak nie je možné ináč udržať dostatočné nasýtenie krvi kyslíkom, prípadne v režime s pozitívnym tlakom na konci výdychu s cieľom predísť kolapsu pľúc
 náhrada funkcie zlyhávajúcich obličiek s udržaním normálneho vnútorného prostredia (kyslosti, koncentrácii minerálov, odstraňovanie metabolitov) a objemu telesnej tekutiny, spravidla hemodialýzou a/alebo hemofiltráciou
 hradenie energetických potrieb organizmu, prednostne podávaním špeciálnej výživy do čreva, s dôrazom na podávanie bielkovín, udržiavanie normálnej alebo takmer normálnej koncentrácie glukózy v krvi
 podávanie krvi a krvných derivátov, udržiavanie primeranej zrážanlivosti krvi s ohľadom na predchádzanie trombóze
 podpora, príp. substitúcia funkcie imunitného systému organizmu (napr. imunoglobulín)
 analgézia (tlmenie bolesti) a sedácia (tlmenie až uspatie pacienta) v nevyhnutnej miere
 predchádzanie vzniku stresových peptických vredov

Aplikácia glukokortikoidov, spôsob náhrady tekutín a mnohé ďalšie liečebné postupy sú stále predmetom diskusie.

Prognóza 
Sepsa je závažné, potenciálne smrteľné ochorenie. Úmrtnosť závisí od jej príčiny, veku a celkového zdravia pacienta, včasného stanovenia diagnózy, včas  začatej a správnej liečby a tiež od prípadného zlyhania orgánov a vzniku komplikácii. Udáva sa v desiatkach percent, pričom u zvlášť rizikových skupín pacientov dosahuje takmer 100%, a to napriek využitiu všetkých diagnostických a liečebných možností.

Zdroje 

 Beroušek, Jan: Sepse. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha, materiál pre Specializační kurz – Přehled anesteziologie a intenzivní medicíny na konci základního kmene, 2018. Dostupné online: https://www.ipvz.cz/vzdelavaci-akce/dokumenty/11705-mudr-berousek-sepse-2018sepse-3-top-pp.pdf
 Firment, Jozef et al.:Pohľad na nové odporúčania na diagnostiku a liečbu sepsy – od definície cez identifikáciu k antimikrobiálnej liečbe. Solen, Anesteziológia a intenzivna medicína, 2017; 6(1), str. 19–23. Dostupné online: http://www.aimcasopis.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=8629&magazine_id=18
 Záhorec, Roman: Čo ma naučila sepsa. Prednáška, 21. Colours of Sepsis, Ostrava 2019. Dostupné online: http://www.akutne.cz/res/publikace/1-o-ma-nau-ila-sepse-z-horec.pdf 
Wikiskripta, článok Sepse. Dostupné online: https://www.wikiskripta.eu/w/Sepse

Iné projekty 

Infekčné choroby
Intenzívna medicína