Pľúcna embólia

Pľúcna embólia (PE) je ochorenie, pri ktorom dochádza k upchatiu pľúcnej tepny (pľúcnej artérie) alebo jej vetiev materiálom, priplaveným prúdom krvi. Embólia sa bez liečby často opakuje, preto sa používa aj označenie pľúcna embolizácia. Najčastejšou ide o uzáver krvnou zrazeninou (embolus), uvoľnenou z veľkých žíl dolných končatín pri hlbokej žilovej trombóze. Žilová trombóza a pľúcna embólia sú súvisiace ochorenia, označované spoločným názvom tromboembolická choroba; tiež ich liečba býva totožná alebo úzko súvisiaca.

Epidemiológia 
Pľúcna embolizácia je prevažne ochorenie starších, nepohyblivých pacientov, často upútaných na lôžko, ale vyskytuje sa aj u mladších ľudí, postihnutých vrodenou zvýšenou zrážanlivosťou krvi. Pitvou sa dokazuje asi u 12 - 15% hospitalizovaných pacientov, ale veľa embólii je úspešne liečených. PE menšieho rozsahu často unikne pozornosti. Presné percento výskytu sa dá len ťažko odhadovať. S rozvojom moderných diagnostických metód sa darí odhaľovať a liečiť viac prípadov, naopak, účinná prevencia hlbokej žilovej trombózy v posledných desaťročiach jej výskyt znižuje.

Príčiny a závažnosť pľúcnej embólie 
Ďaleko najčastejšou príčinou pľúcnej embolizácie je hlboká žilová trombóza veľkých žíl dolných končatín a veľkých panvových žíl. Riziko jej vzniku zvyšujú vrodené poruchy zrážanlivosti krvi, ďalej napr. dlhodobý pobyt na lôžku, vysoký vek a niektoré lieky -  rizikové faktory PE sú totožné s rizikovými faktormi hlbokej žilovej trombózy. Oveľa zriedkavejšie sú závažné tukové embólie po zmliaždení tukového tkaniva - kostnej drene pri úrazoch a operáciach - aj po liposukcii, vzduchové embólie po nasatí vzduchu do veľkých žíl pri zranení, hemodialýze alebo operácii, embólia plodovej vody pri komplikovanom pôrode alebo embolizácie iného materiálu, napríklad tkaniva nádoru, katétra alebo infekčného materiálu.

Závažnosť PE závisí od rozsahu upchatého pľúcneho artériového riečišťa. Za väčším uzáverom môže dôjsť k ťažkej ischémii a až nekróze pľúcneho tkaniva - pľúcnemu infarktu. 

 Akútna masívna pľúcna embólia je následkom uzatvorenia viac ako 60% riečišťa pľúcnych artérii. Je sprevádzaná poklesom krvného tlaku alebo vznikom cirkulačného šoku, niekedy je jediným príznakom náhle úmrtie.
 Akútna submasívna pľúcna embólia je dôsledkom uzatvorenia menšej časti pulmonálneho arteriálneho riečišťa, ktorej dôsledkom je preťaženie pravej srdcovej komory následkom zvýšenia tlaku pred prekážkou prietoku krvi v pľúcnom obehu. Spôsobuje klinické príznaky, preťaženie pravej komory je rozpoznateľné echokardiograficky a bývajú pritomné aj zmeny na EKG.
 Malá pľúcna embólia nespôsobuje príznaky preťaženia pravej srdcovej komory a často prebehne bezpríznakovo. Bez liečby sa často aj niekoľkokrát opakuje (sukcesívna embolizácia), v dôsledku čoho nakoniec dochádza k významnej obturácii pľúcneho riečišťa a k chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzii.Tiež, malá pľúcna embólia môže predchádzať aj masívnej pľúcnej embólii.
 Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia  (CTEPH - Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension), ktorá sa vyvíja po dlhodobej, často aj bezpríznakovej pľúcnej embolizácii je závažné ochorenie, poškodzujúce srdce aj pľúca, ktoré neliečené skracuje život pacientov o celé roky.

Príznaky a diagnostika 
Typické príznaky pľúcnej embólie sú ťažkosti s dýchaním, cyanóza, kašeľ, niekedy aj s vykašliavaním krvi, bolesti na prsiach, tachykardia, zrýchlené dýchanie, prípadne pokles krvného tlaku až cirkulačný šok, v krajnom prípade náhle úmrtie. Pre diagnostiku je podstatné vyhodnotenie rizikových faktorov pre vznik hlbokej žilovej trombózy a jej rozpoznanie. V prítomnosti hlbokej žilovej trombózy a uvedených príznakov je diagnóza PE vysoko pravdepodobná aj bez výsledkov ďalších vyšetrení. Typické príznaky však často chýbajú, alebo sú viac alebo menej oprávnene pripísané iným ochoreniam pacienta, napríklad srdcovému zlyhávaniu, zápalu pľúc, chronickej obštrukčnej chorobe pľúc atď. 

Za zlatý štandard v diagnostike PE  je považovaný jej dôkaz pomocou pľúcnej angiografie, teda na rentgenovom zobrazení pľúcneho arteriálneho riečišťa po priamom podaní rentgenkontrastnej látky. Toto vyšetrenie však nebýva vždy a okamžite k dispozícii. Rentgenová snímka pľúc vedie k diagnóze len zriedkavo. Zmeny na elektrokardiograme, poukazujúce na preťaženie pravej srdcovej komory môžu byť (aj odôvodnene) považované za dôsledok iného ochorenia pľúc; významnejšie je, ak vznikli náhle, čo sa dá zistiť len porovnaním s nedávnym EKG pacienta. Podozrenie na PE zvyšuje pozitivita D-dimérov, poukazujúca na prítomnosť trombózy niekde v organizme. Veľmi dôležitý je prípadný nález hlbokej žilovej trombózy pri duplexnom ultrasonografickom vyšetrení žíl dolných končatín, ktoré je pomerne dostupné alebo nález pľúcnej hypertenzie, prípadne preťaženia pravej srdcovej komory pri echokardiografickom vyšetrení (ktoré však tiež môže byť príznakom iného, napríklad chronického pľúcneho ochorenia). Vysokú výpovednú hodnotu má pľúcna scintigrafia (ventilačno - perfúzny scan), ktorá však býva len zriedka okamžite k dispozícii. Najlepšie dostupná a dostatočne citlivá je CT pulmoangiografia - neinvazívne zobrazenie pľúcneho riečišťa počítačovou tomografiou po podaní kontrastnej látky do periférnej žily. Spoľahlivo odhalí väčšie embólie, ale zlyháva v diagnostike malých embolov na úrovni subsegmentálnych pľúcnych artérii (je možná napríklad zámena s drobnými vetvami bronchiálneho stromu, naplnenými hlienom).

Tradične vyšetrované parametre krvných plynov – parciálne tlaky a saturácie krvi kyslíkom a kysličníkom uhličitým majú malú diagnostickú hodnotu; podobne, ako zvýšenie hladiny troponínu v  krvi sú nešpecifické pre PE a skôr vypovedajú o závažnosti stavu pacienta pri stanovenej diagnóze pľúcnej embólie.

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia máva podobné príznaky, ako akútna PE, ale môže prebiehať aj s nešpecifickými alebo málo výraznými príznakmi. Jej diagnóza sa potvrdí zistením zvýšeného tlaku v pľúcnej tepne a nálezom poruchy prekrvenia pľúcneho segmentu.

Liečba a prevencia 
Postup pri liečbe pľúcnej embólie sa riadi jej závažnosťou. Pre hodnotenie závažnosti pľúcnej embólie sa dá použiť zhodnotenie pacienta podľa škály PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), stanovujúcej pravdepodobnosť jeho 30 - dňového prežítia po PE. Faktory, zhoršujúce vyhliadky pacienta sú (v poradí podľa závažnosti): porucha vedomia, prítomnosť zhubného nádoru, nízky krvný tlak, tachykardia (zrýchlený pulz), tachypnoe (zrýchlené dýchanie), nízke nasýtenie krvi kyslíkom, nízka telesná teplota, prítomnosť chronického srdcového zlyhania a mužské pohlavie. 

Masívna pľúcna embólia sa lieči trombolytickou liečbou. Fibrinolytiká (trombolytiká) sú lieky, ktoré rozpúšťajú čerstvú krvnú zrazeninu (napríklad altepláza, retepláza). Krajným riešením je embolektomia, teda odstránenie embolu katétrom, alebo, dnes už len zriedkavo, operačne. Súčasťou liečby masívnej pľúcnej embólie je podporná liečba, zameraná na stabilizáciu krvného obehu a dýchania.

Nemasívna pľúcna embólia sa lieči antikoagulančnou liečbou, ktorá sa spravidla zahajuje nízkomolekulárnym heparínom (LMWH – low molecular weight heparin), napr. enoxaparinom, dalteparinom, nadroparinom. Táto liečba zabraňuje narastaniu trombov a opakovanej embolizácii, čím umožňuje postupnú lýzu embolu v pľúcnej tepne fibrinolytickým systémom organizmu. Nasledovne sa spravidla prechádza na preventívnu liečbu hlbokej žilovej trombózy  warfarinom alebo liekom zo skupiny nových perorálnych antikoagulancií (NOAC – new oral anticoagulants) - dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Len v niektorých špecifických prípadoch sa ostáva na dlhodobej liečbe LMWH - napr. tehotenstvo, zhubný nádor. Táto liečba je totožná s liečbou hlbokej žilovej trombózy.

Prevencia PE je totožná s prevenciou hlbokej žilovej trombózy, ktorá ju zapríčiňuje a vykonáva sa u rizikových pacientov dočasným alebo dlhodobým podávaním nízkomolekulárneho heparínu, prípadne antikoagulačnou liečbou. Jej druh a trvanie sa riadi podľa rizikovosti pacientov a podrobných pravidiel pre jednotlivé diagnózy a typy operačných výkonov.

Liečba chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie spočíva v prvom rade v podávaní antikoagulancii. Účinnosť iných liekov nebola jednoznačne preukázaná. V prípade neúspechu liečby sa zvažuje operácia -  pulmonálna endarterektómia.

Zvláštne situácie 
Pľucna embólia v súvislosti s tehotenstvom je problémom, týkajúcim sa hlavne vyspelých krajín. Je častejšia v popôrodnom období a zvlášť po pôrode cisárskym rezom. Diagnostika je sťažená tým, že D-diméry bývajú v tehotenstve pozitívne aj bez prítomnosti trombotického procesu a CT aj  scintigrafické vyšetrenie ohrozuje plod radiačnou záťažou, takže treba starostlivo zvažovať pomer prínosu a rizika. Trombolytická liečba je riziková a v období pôrodu vylúčená. U tehotných žien sú z antikoagulancii použiteľné kvôli možným nepriaznivým účinkom na plod len heparíny.

Liečba tukovej embólie a embólie plodovej vody je len symptomatická. Vzduchová embólia sa lieči vhodným polohovaním pacienta, prípadne odsatím vzduchu prostredníctvom katétra.

Prognóza 
Prognóza pacienta s pľúcnou embóliou závisí od jej závažnosti. U neliečenej embolizácie sa udáva na 25 -30%, ale liečba znižuje mortalitu až o 75%. Veľmi významná je prevencia hlbokej žilovej trombózy, ktorá podstatne znížila počet pľúcnych embólii.

Pozri aj 
 Trombóza
 Hlboká žilová trombóza
 Antitrombotikum

Zdroje 
 Valocik, G.: Pľúcna embolizácia. Solen Bratislava, Via practica, 2012, 9(1), str. 10 -13. Dostupné online:  http://www.solen.sk/pdf/78ffaaeee4dfc554180858bc39016c9d.pdf 
 Klener, Pavel et al.:  Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.  Praha, Galén, 2006. str. 310 - 313.  
 Ouellette, D.R.: Pulmonary Embolism. Medscape, New York, dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview Aktualizované 27.6.2017, citované 26.12.2017. (po anglicky)
 Konstantinides, S. et al.: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.  Oxford University Press 2014. European Heart Journal, 14 November 2014, Vol. 35, (43), str. 3033–3073. Dostupné online: https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/43/3033/503581 po anglicky)

Choroby dýchacej sústavy
Choroby obehovej sústavy
Urgentné stavy