Hemoroidy

Hemoroidy (lat. varices haemorrhoidales, ľudový názov zlatá žila) sú ochorením cievnej štruktúry corpus cavernosum recti v oblasti análneho kanála (posledných 2 - 3 centimetrov konečníka), ktorá napomáha ako vankúšiková výplň, tvorená cievnymi tepenno-žilovými spojkami a väzivovým tkanivom pri ovládaní vyprázdňovania stolice. Následkom ochorenia je ich rozšírenie, opuch, zápal, prípadne mechanické poškodenie s krvácaním. Pod pojmom hemoroidy sa väčšinou rozumie ochorenie, ale niekedy aj samotná anatomická štruktúra.  (Poznámka: terminologický zmätok snáď vyplýva zo skutočnosti, že ochorenie bolo známe oveľa skôr, ako sa objasnila funkcia príslušnej cievnej štruktúry.)

Epidemiológia 
Určiť, ako často sa hemoroidy v populácii vyskytujú, je ťažké, pretože mnoho ľudí s týmto ochorením nevyhľadá zdravotnú starostlivosť. Je predpoklad, že v určitom okamžiku života symptomatické hemoroidy postihujú najmenej 50 % populácie USA. Výskyt je u oboch pohlaví približne rovnaký. Najvyšší počet prípadov sa vyskytuje u osôb vo veku medzi 45 a 65 rokov. Hemoroidy sú bežnejšie u europoidnej populácie a u osôb s vyšším socioekonomickým postavením.

História 
Zmienka o tomto ochorení pochádza už z roku 1700 a.d. Je zachovaná na egyptskom papyruse spolu s návodom na liečbu. Hippokratova zbierka z roku 460 a.d. pojednáva o spôsobe liečby, podobnom súčasnému podväzovaniu gumovým pásikom. Popis hemoroidov sa objavuje aj v Biblii. Celsius (25 a.d. – 14 p.d.) popísal podviazanie a excíziu hemoroidov aj možné komplikácie, Galenos obhajoval prerušenie spojenia tepien a žíl. Sušrúta Samhita (4. – 5. stor. a.d.) podáva výklad, podobný tomu Hippokratovmu, ale kladie väčší dôraz na čistotu rany. V 13. storočí dosiahli európski chirurgovia, napr. Lanfranc z Milána,  Guy de Chauliac, Henri de Mondeville a John z Ardene, veľký pokrok v chirurgických technikách.

Samotné slovo „hemoroid“ pochádza z latinského „hæmorrhoida –ae“, prípadne gréckych slov „αἱμορροΐς“ (haimorrhois), „náchylný ku krvácaniu“, „αἷμα“ (haima), „krv“ + „ῥόος“ (rhoos), „prúd, tok“, „ῥέω“ (rheo), „tiecť, prúdiť“.

Anatómia, patofyziológia 

Vankúšiky hemoroidov sú normálnou súčasťou ľudského tela a patologickými sa stávajú len po vystavení neobvyklým zmenám. V análnom kanáli sa nachádzajú tri hlavné vankúšiky hemoroidov. Tie sú obyčajne umiestnené na ľavej postrannej pravej prednej a pravej zadnej strane kanála. Nie sú tvorené tepnami ani žilami, ale cievami, nazývanými sínusoidy, ktoré vo svojich stenách nemajú svalovinu, ďalej väzivovým tkanivom a hladkým svalstvom. Táto sústava ciev sa označuje ako hemoroidálny plexus.

Vankúšiky hemoroidov sú dôležité pre zadržovanie stolice. Prispievajú k 15–20 % záverného tlaku ritného zvierača v pokojovom stave a chránia jeho svaly pri prechode stolice. Keď sa človek zohne, vnútrobrušný tlak vzrastie a hemoroidové uzly sa zväčšia, čím napomáhajú uzavretiu ritného otvoru. Predpokladá sa, že symptómy hemoroidov se prejavujú buď v dôsledku zosunutia týchto cievnych štruktúr, alebo pri nadmernom náraste žilového tlaku. So symptomatickými prejavmi hemoroidov môže súvisieť tiež zvýšený tlak ritného zvierača. Vznikajú dva typy hemoroidov: v hornej časti hemoroidálneho plexu hemoroidy vnútorné a v spodnej časti hemoroidálního plexu hemoroidy vonkajšie. Tieto dve oblasti oddeľuje tzv. zubatá línia (linea dentata).

Vnútorné hemoroidy 

Vznikajú nad zubatou líniou. Sú pokryté cylindrickým epitelom, v ktorom sa nevyskytujú receptory bolesti. Od roka 1985 sú klasifikované do 4 stupňov podľa miery prolapsu (vyčnievania) z ritného otvoru.
 Stupeň I: Bez prolapsu, len viditeľné cievy.
 Stupeň II: Prolaps pri zohnutí, hemoroid sa samovolne zasunie po vystretí.
 Stupeň III: Prolaps pri zohnutí, vyžadujúci ručnú repozíciu (zasunutie).
 Stupeň IV: Trvalý prolaps.

Vonkajšie hemoroidy 
Objavujú sa pod zubatou líniou. V časti, bližšej dutine brušnej sú pokryté anodermou, vo vzdialenejšej pokožkou, pričom obe časti sú citlivé na bolesť a teplotu.

Príčiny 
Presná príčina vzniku symptomatických hemoroidov nie je známa. Zrejme sa na ňom podieľa viac faktorov, medzi ktoré patrí nepravidelné vyprázdňovanie stolice (zápcha alebo hnačka), nedostatok pohybu, nesprávna výživa (strava s nízkym obsahom vlákniny), zvýšený vnútrobrušný tlak (dlhodobé tlačenie, brušná vodnatieľka, vnútrobrušný nádor, ťarchavosť), genetické faktory, chýbanie chlopní v hemoroidálnych žilách a starnutie, ďalej sa predpokladá obezita, dlhodobé sedenie, chronický kašeľ a poruchy panvového dna. Zväčšenie hemoroidálnych ciev spôsobuje aj tlak plodu na brušnú stenu a hormonálne zmeny počas tehotenstva. Príčinou zvýšeného vnútrobrušného tlaku je i samotný pôrod. U tehotných žien je chirurgický zákrok na odstránenie hemoroidov potrebný len zriedka, pretože príznaky obvykle po pôrode ustúpia.

Príznaky ochorenia 
Príznaky chorobných zmien hemoroidov sú závislé na ich ochorení a jeho lokalizácii. Často sú bezpríznakové. Postihnutie vnútorných hemoroidov sa obyčajne prejavuje bezbolestným krvácaním z konečníka, zatiaľ čo zapálané vonkajšie hemoroidy sa môžu prejavovať rôznymi príznakmi - okrem svrbenia a opuchu v oblasti konečníka aj silnou bolesťou, zvlášť v prípade trombózy. U mnohých pacientov sa objavuje kombinácia oboch typov. (Mnoho ľudí nesprávne označuje za „hemoroidy“ akýkoľvek príznak v análno-rektálnej oblasti, hoci sa môže jednať aj o iné a závažné ochorenia.) Presná príčina ťažkostí s hemoroidmi nie je objasnená. Všeobecne sa usudzuje, že ich základnou príčinou sú faktory, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak, hlavne zápcha, ale tiež hnačka alebo dlhé sedenie na záchode. Bývajú tiež spojené s tehotenstvom. Rozpoznať sa často dajú aj pohľadom. Príznaky najčastejšie ustúpia bez liečby, v krajných prípadoch je potrebné aj ošetrenie chirurgom. Krvácanie nebýva tak silné, aby spôsobilo anémiu a život ohrozujúce krvácanie je veľmi zriedkavé. Mnoho ľudí pri problémoch s hemoroidmi pociťuje rozpaky a zábrany a vyhľadá lekára až pri veľkých ťažkostiach.

Vonkajšie hemoroidy 
Ak nie sú trombotizované, vonkajšie hemoroidy spôsobujú len mierne ťažkosti. Ak sú veľké, sťažujú udržiavanie hygieny okolia ritného otvoru, vzniká podráždenie kože, jej svrbenie a pálenie. Ak v nich dôjde k trombóze, môžu byť veľmi bolestivé. Bolesť väčšinou ustúpi do 2 – 3 dní, ale opuch pretrváva aj niekoľko týždňov. Po zahojení môže v postihnutom mieste ostať kožná vychlípenina.

Vnútorné hemoroidy 
Vnútorné hemoroidy se obyčajne prejavujú bezbolestným krvácaním z konečníka pri vyprázdňovaní stolice. Krv je jasno červená a uľpieva na stolici, čo sa nazýva hematochézia, uľpieva na toaletnom papieri alebo odkapkáva do toaletnej misy. Stolica samotná je obyčajne sfarbená normálne. Medzi ďalšie príznaky patrí hlienovitý sekrét z konečníka, vysunutie hemoroidov z konečníka, svrbenie a inkontinencia stolice. Vznik perianálneho abscesu (hnisavého ložiska, susediaceho s ritným otvorom) patrí skôr medzi komplikácie. Vnútorné hemoroidy bývajú bolestivé až v prípade, že dôjde k ich trombotizácii alebo vzniku nekrózy (odumretia tkaniva).

Diagnóza 
Hemoroidy sú zvyčajne diagnostikované na základe telesného (fyzického) vyšetrenia. Vizuálne vyšetrenie konečníka a okolia ritného otvoru môže odhaliť vonkajšie alebo vyčnievajúce vnútorné hemoroidy. Je možné vykonať manuálne vyšetrenie konečníka za účelom odhalenia prípadného nádoru, polypov, abscesu, prípadne zväčšenej prostaty. V niektorých prípadoch je to možné kvôli bolestivosti len po znecitlivení (anestézii). Vizualizácia vnútorných hemoroidov je možná pri rektoskopickom vyšetrení. Pri podozrení na inú pridruženú chorobu alebo komplikáciu je možné využiť vyšetrenie transrektálnou endoskopickou sonografiou, manometriou alebo magnetickou rezonanciou.

Diferenciálna diagnostika 
Mnoho anorektálnych ochorení má podobné príznaky a bývajú nesprávne považované za hemoroidy. Môžu to byť trhliny okolia ritného otvoru (análne fissury), abscesy a fistuly (hnisavé ložiská a kanáliky) v okolí konečníka, nádory a rektálne kŕčové žily, ktoré bývajú bez náležitého vyšetrenia nesprávne považované za vnútorné hemoroidy. Ku krvácaniu z konečníka môže dochádzať aj pri nádoroch a kolitídach (zápaloch hrubého čreva), divertikulóze hrubého čreva a angiodyspláziach (cievnych anomáliách). Zvlášť, ak má pacient anémiu, mali by byť zvážené a vyšetreniami vylúčené iné možné príčiny krvácania z konečníka.

K ďalším ochoreniam, ktoré spôsobujú vznik tumorov (v zmysle vyklenutí a hrčiek) v análnej oblasti, patria kožné vychlípeniny, análne bradavice, prolaps konečníka, polypy a zväčšené análne papily. V dôsledku portálnej hypertenzie (zvýšenom tlaku krvi vo vrátnicovom obehu) môžu vznikať anorektálne kŕčové žily, čo je však iné ochorenie, ako hemoroidy.

Komplikácie 
U trombotizovaných hemoroidov existuje riziko uvolnenia trombu a tromboembólie, preto sa namiesto ich mechanického zastrkávania či masírovania odporúča chirurgické riešenie. Infekcia baktériami zo stolice môže postihnúť nielen hemoroidy, ale aj okolie konečníka so vznikom hnisavých ložísk a fistúl. Málokrvnosť ako následok krvácania z hemoroidov nebýva závažná, život ohrozujúce krvácanie je extrémne zriedkavé.

Prevencia 
Doporučovaný je rad preventívnych opatrení, medzi ktoré patrí vyhýbanie sa usilovnému tlačeniu pri vyprázdňovaní, prevencia zápchy a hnačiek, príjem potravy s vysokým obsahom vlákniny, dostatočný príjem tekutín, dostatok pohybu (niektoré pohybové aktivity sú však nevhodné, napríklad bicyklovanie). Tiež sa odporúča tráviť menej času pokusmi o vyprázdňovanie (nečítať na toalete), nedvíhať ťažké bremená, znížiť telesnú hmotnosť (u osôb s nadváhou). Nežiadúca je konzumácia alkoholu, pálivých jedál a fajčenie.

Liečba

Konzervatívne liečebné postupy 
Konzervatívna liečba spravidla pozostáva z výživy, bohatej na vlákninu, dostatočného príjmu tekutín, sedacích kúpeľov a podávania nesteroidných protizápalových liekov. Zvýšený príjem vlákniny vedie k preukázateľne lepším výsledkom. Dá sa dosiahnuť zmenou skladby stravy alebo doplnkami stravy, bohatými na vlákninu. Dôkazy priaznivého vplyvu sedacích kúpeľov behom ktorejkoľvek fázy liečby hemoroidov však chýba. Ak sú sedacie kúpele využívané, ich trvanie by nemalo presahovať 15 minút na jeden kúpeľ.

Hoci je pre liečbu hemoroidov k dispozícii mnoho lokálne pôsobiacich prípravkov a čapíkov, na podporu ich používania existuje len málo dôkazov. Väčšina prípravkov obsahuje kombináciu účinných látok. Patria medzi ne bariérové krémy, ako napríklad vazelína alebo zinková beloba, analgetické prípravky (napríklad lokálne anestetikum lidokaín alebo cinchokaín) a vazokonstriktory (napríklad adrenalín). Polikresulén podporuje hojenie, má antibakteriálny účinok a pôsobí adstringentne, čím zamedzuje mokvaniu. Podobne pôsobia soli bizmutu a tribenozid. Prípravky obsahujúce glukokortikoidy (pre ich protizápalový účinok) by sa nemali používať dlhšie, ako 14 dní, pretože môžu spôsobiť atrofiu (stenčovanie) kože. Z perorálnej liečby sa používajú venofarmaká (kalcium dobezilát, diosmín, hesperidín). Hoci priaznivý účinok flavonoidov je niekedy spochybňovaný, často sa odporúča ich kombinácia diosmín - hesperidín ako mikronizovaná flavonoidná frakcia v jednej tablete. Nakoľko príznaky u tehotných obyčajne po pôrode ustupujú, aktívna liečba býva odložená až na obdobie po pôrode.

Drobné zákroky 
Označujú sa tiež ako semiinvazívne techniky. Mnoho z nich je možné vykonať ambulantne. Hoci sú bezpečné, zriedkavo sa môžu vyskytnúť aj vážnejšie komplikácie.
 Podviazanie gumovým prúžkom (Barronova ligatúra) je najrozšírenejšou semiinvazívnou metódou v liečbe pacientov s hemoroidmi stupňa II a III. Jedná sa o procedúru, pri ktorej sú vnútorné hemoroidy zaškrtené gumovým prúžkom najmenej 1 cm nad zubatou líniou, aby došlo k prerušeniu prívodu krvi do hemoroidu. Do 5–7 dní odumretý hemoroid odpadne a vznikne jazva, ktorá fixuje sliznicu k submukóze. Ak je prúžok umiestnený príliš blízko zubatej línie, dostaví sa prudká bolesť. Liečba je úspečná v takmer 90% prípadov, komplikácie nastanú približne v 3%.
 Skleroterapia (sklerotizácia) spočívá vo vstreknutí sklerotizačnej látky, napr. roztoku fenolu v alkohole, do submukózy pri báze hemoroidu, čo spôsobí uzatvorenie prívodu krvi a odumretie hemoroidu. Miera úspešnosti štyri roky po samotnom zákroku je približne 70 %, vyššia, ako Barronovych ligatúr.
 Účinné sú aj kauterizačné metódy - elektrokoagulácia, kryoterapia, infračervená fotokoagulácia alebo laserová fotokoagulácia, často v kombinácii s inou metódou, napr. ligáciou. Sú vhodné spravidla pre pacientov s hemoroidmi I. a II. stupňa, u ostatných bol zaznamenaný vysoký počet recidív ochorenia.

Chirurgická liečba 
Pri zlyhaní konzervatívnej a semiinvazívnej liečby a tiež u pacientov s ulcerácaimi, gangrénou, rozsiahlou trombózou alebo vonkajšími hemoroidmi je možná liečba chirurgická. Je spojená s určitým rizikom komplikácii, ku ktorým patrí možnosť krvácania, infekcie, zúženia konečníka a tiež retencie moča (po poškodení inervácie susediaceho močového mechúra). Hrozí aj mierne riziko vzniku inkontinencie stolice, zvlášt tekutej. Ďalšou možnou komplikáciou je ektropium - odchlípenie a prolaps sliznice konečníka.
 Hemoroidektomia je chirurgické odsránenie jednotlivých hemoroidov. Je spojené s výraznou pooperačnou bolesťou. Hojenie trvá až 2-4 týždne, skráti ho použitie harmonického skalpela. U osôb s hemoroidmi III. stupňa v porovnání s podväzovaním gumovými prúžkami predstavuje z dlhodobého hľadiska prínos. Je to tiež doporučovaný spôsob liečby trombotizovaných vonkajších hemoroidov, ak sa vykoná do 2472 hodín. Hojeniu i úľave od bolesti napomáha nitroglycerínová masť.
 Do úvahy prichádza incízia - hemoroid v lokálnej anestézii len rozrezať a mechanicky odstrániť trombus. Prípadné krvácanie po výkone môže vyplaviť zvyšky trombov. Aj tak však 2 - 4 týždne pretrváva opuch.
 Dopplerovská transanálna dearterializácia je minimálne invazívny zákrok s použitím dopplerovskej ultrasonografie na presné nájdenie miesta prítoku tepennej krvi, ktoré je potom podviazané a zvyšné tkanivo prišité na pôvodné miesto. Pri tomto postupe je mierne vyššie percento recidívy ochorenia, zato však v porovnaní s hemoroidektomiou menej komplikácii.
 Hemoroidopexia (tiež staplerová hemoroidopexia) je postup, pri ktorom sa staplerom cirkulárne odstráni sliznica a podslizničné tkanivo vrátane tkaniva hemoroidov nad zubatou líniou, s následným umiestnením zvyšného tkanivá do normálnej anatomickej polohy. Táto metóda je menej bolestivá a umožňuje rýchlejšie hojenie. Pravdepodobnosť návratu symptomatických hemoroidov je však vyššia, ako u konvenčnej hemoroidektomie. Je obvykle doporučovaná len pre hemoroidy II. a III. stupňa.

Prognóza 
Dlhodobé výsledky konzervatívnej a semiinvazívnej liečby sú vo všeobecnosti dobré, hoci u niektorých ľudí môže dochádzať k návratu symptomatických epizód. Chirurgický zákrok je potrený len v malom percente prípadov.

Reference

Iné projekty

Externé odkazy 
 Thrombosed hemorrhoids: What you need to know – Medical News Today

Choroby tráviacej sústavy
Angiológia
Gastroenterológia