Meningeom

Meningeomer, eller hjernehinnesvulster, er saktevoksende, oftest godartede svulster utgående fra araknoidale celler i spindelvevshinnen. Meningeom er den hyppigst forekommende primære hjernesvulsten, og utgjør omtrent 36% av alle slike. Livstidsrisikoen for å utvikle et meningeom er omtrent 1%. Medianalderen ved sykdomsdebut er 65 år, og risikoen øker med økende alder. Det er en overvekt av kvinner som blir syke (forholdstall 1,7:1). Prognosen er god.

Patofysiologi
Meningeomer kan vokse i hodeskallen, i øyehulen og langs spinalkanalen, med noen ytterst sjeldne tilfeller utenfor sentralnervesystemet. Intrakranielt vokser de oftest på overflaten av storhjernen, langs sagittalsinus, sigdfolden og langs kilebeinsvingene, men kan også forekomme intraventrikulært, i bakre skallegrop og på skallebasis. I spinalkanalen vokser de typisk i den torakale regionen. Svulstene er velavgrensede og omgitt av en kapsel, og skyver hjernen foran seg mens de vokser. De infiltrer vanligvis senehinnen/dura, og noen ganger også tilgrensende områder av kraniet. Sistnevnte kan føre til en karakteristisk fortykkelse av beinet i dette området, kalt hyperostose. Spredning utenfor kraniet eller spinalkanalen er svært sjeldent, og er oftest forbundet med svulster i grad III.

Histologisk er det stor variasjon i utseende og vekstmønster, og WHO bruker 13 definerte undergrupper. Ved bruk av immunohistokjemi vil svulsten vanligvis være positiv for Epithelial membrane antigen (EMA), vimentin (VIM) og somatostatin-reseptor 2A (SSTR2). Celledelingsmarkøren Ki67 brukes også for å vurdere svulstens veksthastighet og aggressivitet.

En mulig forklaring på at kvinner hyppigere enn menn får meningeom, kan være at svulsten responderer på hormonpåvirkning, noe som ytterligere støttes av at kvinner med meningeom oftere enn andre kvinner også har brystkreft, og at svulstene ofte uttrykker progesteron- og østrogen-reseptorer. Samtidig har man ikke funnet noen konsistent sammenheng mellom hormonpåvirkning og utvikling av meningeom, med hormonerstatningsterapi i forbindelse med overgangsalderen som et mulig unntak. Testosteron har med samme tankegang blitt foreslått som en beskyttende faktor, men det er ikke funnet noen sammenheng mellom medisiner som påvirker mannlige kjønnshormoner og risiko for å utvikle meningeom.

Stadieinndeling
WHO deler meningeomer inn i grad I-III basert på flere karakteristikker. Omtrent 69-75%, 20-25% og 1-6% kategoriseres som henholdsvis grad I, II og III.

 Grad I kjennetegnes ved lav grad av celledeling og fravær av invasjon inn til hjernevev 
 Grad II (atypisk) må oppfylle et av følgende kriterier: Moderat høy grad av celledeling, invasjon inn i hjernevev eller tre av fem av spesifikke histologiske kjennetegn: spontan nekrose, flakvis (sheet-like) vekst, prominente nukleoler, høy celletetthet og små celler.  
 Grad III (anaplastisk) er den mest aggressive graden, og kjennetegnes av svært høy grad av celledeling eller tydelig anaplastisk vekstmønster.

Årsaker
Genetikk og ioniserende stråling er eneste kjente risikofaktorer for utvikling av meningeom. Bestråling av kraniet øker risikoen for å utvikle meningeom med en faktor på 10, med en latenstid på 10 til 30 år. Nevrofibromatose type 2 (NF2) er den hyppigst forekommende genetiske risikofaktoren for å utvikle meningiom, forårsaket av en mutasjon på kromosom 22q12 som har et autosomalt dominant arvemønster. Pasienter med denne mutasjonen utvikler ofte svulster tidligere i livet enn andre, da gjerne også flere separate lesjoner.

Tegn og symptomer
På grunn av den saktegående veksten til svulsten, kan ofte hjernen tilpasse seg slik at pasientene ofte ikke får symptomer før svulsten har blitt relativt stor. Mange vil være asymptomatiske på diagnosetidspunktet, og svulsten oppdages tilfeldig først når pasienten utredes for en annen problemstilling.

Generelle symptomer kan være nyoppstått, progredierende hodepine, kvalme, atferds- og personlighetsendringer, epileptiske anfall og svekkelse i kognitive funksjoner. I tillegg kan en eventuell svulst gi spesifikke symptomer etter hvor den vokser: Parasagittalt kan den gi svakhet og krampeanfall i underekstremiteter. Langs kilebeinet kan vekst gi synsproblemer, nedsatt sensibilitet i ansiktet og krampeanfall i ansiktsmuskulatur. I bakre skallegrop kan det føre til hørselsvansker, koordinasjonsproblemer og ustødig gange. Befinner svulsten seg i hjernens ventrikler, kan det føre til hindring av drenasje av cerebrospinalvæske, som igjen kan gi hydrocephalus med tilhørende symptomer. Hvis svulsten vokser spinalt, kan det gi ryggsmerte og eventuelt utstrålende smerter og nevrologiske utfall hvis svulsten trykker på nerver.

Diagnose
MR er den foretrukne bildemodaliteten ved mistanke om hjernesvulst. Meningeomer vil på MR fremstå som en uniformt kontrastladende masse med forbindelse til senehinnen/dura. Ødem og cyster innad eller umiddelbart omkring svulsten kan også være tilstede. Inhomogen kontrastlading og ødem kan være et tegn på malignitet. CT kan også brukes, og er nyttig for å avdekke kalsifisering i svulsten, fortykkelse av nærliggende bein og tumorinvasjon i beinet. Cerebral angiografi brukes noen ganger for å planlegge kirurgi hvis svulsten befinner seg i nærheten av viktige blodkar. PET som bruker sporstoff rettet mot somatostatin-reseptoren er under utprøving, og har vist lovende resultater utover det MR med kontrast er i stand til i dag.

Behandling
Standardbehandling for meningeomer er kirurgi og strålebehandling. Små, asymptomatiske svulster med diameter under 3 cm trenger ikke nødvendigvis behandling, og kan følges med regelmessige MR-bilder, spesielt hvis pasienten av andre grunner har kort forventet levetid. Ved operasjon vil en tilstrebe å fjerne alt av svulstvev for å forsikre seg om at videre vekst ikke skal finne sted. På grunn av den innkapslede veksten vil dette ofte la seg gjøre, men kan være vanskelig hvis svulsten befinner seg på skallebasis eller i nærheten av sensitive strukturer som blodkar eller hjernenerver. Pasienter med svulster som ikke lar seg operere, eller der en ikke lykkes med å fjerne alt av svulstvev, har ofte nytte av stereotaktisk stråleterapi. Maligne svulster behandles med fraksjonert konvensjonell stråleterapi. For de mer aggressive svulstene i grad II og III er ulike former for farmakologisk behandling under utprøving, men så langt har ingen kommet til det punktet der de er i rutinemessig klinisk bruk. De mest lovende kandidatene har vært medisinene bevacizumab, sunitinib og vatalanib, som alle retter seg mot dannelsen av nye blodkar i svulsten.

Ødem og hevelse kan behandles med glukokortikoider.

Prognose
10% av pasientene der radikal kirurgi lykkes, vil få tilbakefall, mens det samme gjelder 50% av dem der en ikke kommer i mål med å fjerne alt tumorvev. Kirurgisk behandling av spinale meningeomer har lav komplikasjonsrate, og gir ofte bedring av gangvansker, blære- og analsfinkterfunksjon. Tiårsoverlevelsen for pasienter med meningeom er 96%. Mange pasienter har imidlertid vedvarende symptomer som utmattethet, kognitiv svekkelse, hodepine, muskelsvakhet og atferdsendringer også 5 år etter behandling.

Referanser

Sykdommer i nervesystemet
Nevrokirurgi
Nevrologi
Godartede svulster
Ondartede svulster