Medikamentoverforbrukshodepine

Medikamentoverforbrukshodepine (MOH) kalles også medikamentindusert hodepine og legemiddelindusert hodepine med mer og er ifølge  i ICHD-3 en type sekundær hodepine, som følger av overbehandling av primærhodepine med akuttabortiver; typisk analgetika og/eller triptaner. En større undersøkelse hevder at omkring  av verdens voksne befolkning lider av kronisk hodepine på grunn av MOH.

MOH ble først beskrevet vitenskapelig på 1930-tallet, da flere forskere begynte å mistenke at økende migreneaktivitet kunne ha en sammenheng med medikamentoverforbruk av ergotamin. Det gikk imidlertid helt til 1982 før fenomenet fikk en grundig vitenskapelig beskrivelse.

Hva er MOH? 
MOH er en kronisk tilstand som gir mer eller mindre konstant hodepine. Tilstanden, som ofte fører til hel eller delvis invalidisering for pasienten, klassifiseres ifølge ICHD-3 under gruppe (8) hodepine knyttet til bruk eller avsluttet bruk av ulike substanser, der MOH utgjør punkt 8.2.

MOH og medikamentoverforbruk er ikke det samme, selv om medikamentoverforbruk svært ofte fører til både MOH og kronifisering av hodepinelidelser, spesielt migrene og tensjonshodepine (også kalt spenningshodepine). MOH regnes dessuten som en betydelig årsak til status migrenosus, et kraftig anfall av migrene som varer ut over . Det er imidlertid ikke like vanlig å utvikle MOH når man lider av trigeminal-autonome hodepiner og andre lidelser enn hodepiner.

Mange har medikamentoverforbruk uten å utvikle MOH. Noen utvikler også avhengighet av enkelte typer smertestillende medikamenter, uten å utvikle MOH. MOH lar seg imidlertid vanskelig skille fra andre former av kronisk daglig hodepine, spesielt migrene. Det kan derfor være tilnærmet umulig å vite akkurat når MOH oppstår og om man faktisk lider av det. Et tegn på MOH kan være endringer i hodepinen til det verre, men forverrelse kommer ofte så gradvis at den kan være vanskelige å oppdage. Pasienter med ofte eller endret hodepine bør alltid føre hodepinedagbok og være nøye med å notere tidspunkt for anfall, samt når man tar og hva man tar av medisiner. Endringer med forverrelse bør også snarest tas opp med behandlende lege, med tanke på om MOH eller noe annet kan være årsaken. Ta derfor alltid med deg hodepinedagboka til legen!

Disposisjon for MOH 
Det kan se ut som at man må ha en hodepinelidelse for å være disponert for MOH. De som lider av noe annet enn hodepine utvikler normalt ikke MOH. Jenter som lider av tensjonshodepine og migrene er mest utsatt, men pasienter med andre hodepinelidelser har også potensial til å utvikle MOH, inkludert de som lider av trigeminal-autonome hodepiner. Det er mest aktuelt for de som lider av hemicrania continua (HC), siden disse ofte bruker abortiver på samme måte som migrenikere. HC-pasienter blir dessuten ofte feilbehandlet for migrene, noe som øker risikoen for å utvikle MOH. Pasienter som lider av klasehodepine ser imidlertid ikke ut til å ha det samme potensialet til å utvikle MOH som andre hodepiner.

MOH ser ikke ut til å ha et like stort potensial blant pasienter som ikke har ei historie med hodepine og bruker smertestillende midler som lindring av andre lidelser, for eksempel gikt og irritabel tarm (IBS) med mer. Det kan derfor se ut som at det eksisterer en spesiell prosess, mellom hodepine og bruk av smertestillende medikamenter, som genererer mer kronisk smerte.

Ifølge en norsk studie er risikoen for å utvikle MOH femdoblet dersom pasienten bruker beroligende legemidler eller har kroppssmerter kombinert med psykiske plager. Likeledes viser studien at risikoen for å utvikle MOH dobles dersom pasienten røyker og fysisk inaktivitet.

Årsaker til MOH 
En norsk studie viser, at bruk av smertestillende midler er vanlig blant ungdom med hodepine, spesielt blant jenter. Selv om studien ikke direkte evaluerte for hodepine med overdreven bruk av medisiner, antyder trenden med hyppig smertestillende bruk muligheten for å utvikle MOH. Foreldre og leger bør øke bevisstheten om potensiell smertestillende overforbruk, spesielt blant ungdom med hyppig hodepine. Studien viste også at prevalensen for MOH blant ungdommen var cirka , hvorav  blant jenter og  blant gutter.

Studier viser at MOH er beslektet med A-typiske strukturer og funksjoner i hjerneområder som assosieres med smerte og avhengighet. MOH følger av langvarig eksponering for (overforbruk), eller misbruk av, visse typer legemidler, som ergotaminer, triptaner, ikke-opioider som paracetamol og ikke-steroidale anti-inflammatoriske droger som acetylsalisylsyre, og andre ikke-opioide smertestillende, opioider og kombinasjonssmertestillende og overforbruk av ulike kombinasjonerdroger med flere. Den største årsaken til overforbruk er symptomatisk behandling på et for tidlig stadium av anfall, som regel i frykt for hva som kan følge av symptomene. Et typisk eksempel er pasienter som lider av migrene og behandler med triptaner på et tidlig stadium, før det er klart om det er et smertefullt anfall som vil kreve slik medisinering.

Det anslås at MOH har en prevalens i befolkning i Europa, Nord-Amerika og Asia på cirka  , men tilstanden er trolig underdiagnostisert. Videre antyder epidemiologiske data at nærmere  har overforbruk av analgetika og andre droger for behandling av smertelidelser. Overforbruk av analgetika er som regel årsaken til at MOH ofte blir undervurdert.

Legg merke til  (Medikamentoverforbruk av mangfoldige droger som ikke er individuelt overforbrukt) under klassifisering av MOH. Man kan altså få MOH selv om man ikke individuelt overforbruker bestemte analgetika. Summen av flere kan i seg selv være nok, dersom frekvensen er høy nok over en periode på tre måneder eller mer. Det gir altså ingen løsning å veksle mellom ulike legemidler, for eksempel mellom et triptan og et NSAID, for å unngå å få MOH.

Det er ikke så mye dosen på medikamentene som er det mest avgjørende, men heller virkestoffene og frekvensen legemiddelet brukes med. Antallet brukerdoser per måned har altså større betydning enn den enkelte døgndosen. For noen typer, som for eksempel Paracet og Ibux, regner man en øvre frekvensgrense på 15 dager per måned, for andre triptaner, opioider og Pinex Forte med flere, er øvre frekvensgrense 9 dager per måned. Dersom denne typen legemidler brukes hyppigere øker risikoen for å utvikle MOH. Bruken er imidlertid også til en viss grad doseavhengig. Brukes det mer enn anbefalt maksimum døgndose multiplisert med maksimum anbefalt antall bruksdager per måned, regnes det som overforbruk. I sånne tilfeller skal legen vurdere tilbaketrekning.

I en nyere prospektiv studie med 98 pasienter fant man at triptaner induserte MOH ved vesentlig færre doser enn for eksempel ergotaminer og andre analgetika (18 doser per måned for triptaner, mot 37 for ergotaminer og 114 for andre analgetika). En studie viser at overforbruk av triptaner raskere leder til MOH enn overforbruk av ergotaminer og andre analgetika. Triptaner ga dessuten en migrene-lignende daglig hodepine, som var ensidig, pulserende og fulgt av autonome forstyrrelser som kvalme og oppkast.

Symptomer på MOH 

Typisk for MOH er at plagene (og spesielt hodepinen) gjerne forverres i en periode dersom man slutter å ta medisinen. Mange går rundt med mer eller mindre konstant hodepine, uten egentlig å vite hva det er som feiler dem. Å få stilt riktig diagnose er absolutt avgjørende for å kunne behandle hodepine effektivt. Alle som behandler egen hodepine med smertestillende medikamenter, akutt og/eller symptomatisk, over tid, risikerer å utvikle MOH, selv når det brukes reseptfrie medikamenter som kan kjøpes fritt i butikk og lignende steder. Kronikere er spesielt utsatte, og kronisk spenningshodepine utgjør i særdeleshet den største gruppen som utvikler denne typen hodepine. Og omkring halvparten av dem som lider av kronisk spenningshodepine lider også av migrene.

Kronisk hodepine defineres som smerter i hodet over halvparten av dagene i løpet av de siste tre månedene. En stor undersøkelse om hodepine ved Ahus i Oslo i 2009, viser at kronisk hodepine forekommer hos cirka  av befolkningen. Av disse har omkring halvparten overforbruk av smertestillende medikamenter. Det er tre ganger flere kvinner enn menn med kronisk hodepine, men det er små forskjeller når det gjelder alder, livsstil og andre faktorer.

MOH kommer i tillegg til annen hodepine og forsterker de eksisterende symptomene. Har man migrene og får MOH, vil det føles som en forverring av migrenen. Det fører ofte til feildiagnostisering og kan gi seg utslag i feilmedisinering, som ytterligere forsterker og forlenger problemet. MOH initieres gradvis, så det er vanskelig for pasientene å forstå at dem er i ferd med å utvikle MOH. Alle med gjentakende (ofte) hodepine og manglende eller mangelfull diagnose bør derfor føre hodepinedagbok, som skal dokumentere både hodepinens tidspunkter og alle de medisiner (også reseptfrie) som brukes. Får man påvist MOH bør pasienten normalt gjennomgå medikamentsanering.

Overlege og førsteamanuensis Knut Hagen ved Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine (St. Olavs hospital) advarer i et intervju, gjengitt på Norsk Helseinformatikks nettsider, mot å være for rask med å innta smertestillende medikamenter mot hodepineanfall, før det er klart om det er spenningshodepine, migrene eller en annen type anfall man har. Det er ytterst viktig å behandle alle anfall med riktig type medikament, for å unngå MOH. I mange tilfeller kan for eksempel spenningshodepine avhjelpes med å ta en tur ut i frisk luft eller ved å legge seg litt og slappe av, snarere enn å ta smertestillende. Dersom du har migrene bør du være spesielt varsom. Ta aldri smertestillende medikamenter for sikkerhets skyld, men vent til du er helt sikker på at det er et anfall av migrene du får.

MOH ledsages ofte av asteni (kraftløshet, matthet, liten motstandsevne mot påkjenninger), kvalme, rastløshet, irritabilitet, konsentrasjonsvansker, nedsatt hukommelse, depresjon og søvnforstyrrelser. MOH preges gjerne av den opprinnelige hodepinetypen som pasienten lider av, og er derfor vanskelig å tolke. MOH beskrives ofte som et «bånd rundt pannen», og den er typisk tilstede fra man våkner om morgenen. For de som lider av migrene fra før, kan den ha migrenelignende forverringer som gjør den vanskelig å skille fra migrenen.

Klinisk bilde av MOH 
 Pasienten har hodepine hver dag
 Hodepinen er tilstede når pasienten våkner
 Hodepinen varer hele dagen
 Hodepinen er av mild/moderat karakter
 Hodepinen er jevnt verkende eller dunkende
 Hodepinen er en- eller tosidig
 Pasienten tar daglig dose med analgetika

Utredning for MOH 
Dersom pasienten har ført hodepinedagbok de siste tre månedene kan diagnosen MOH ofte stilles med bakgrunn i denne. Dersom det ikke er ført slik dagbok kan legen bruke SDS (Severity of Dependence Scale) til å avgjøre spørsmålet. SDS stiller fem konkrete spørsmål til pasienten:
 Tror du din bruk av hodepinemedikamentet er ute av kontroll? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid)
 Blir du engstelig eller bekymret ved tanken på å droppe en dose? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid) 
 Er du bekymret for ditt medikamentforbruk? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid) 
 Ønsker du at du kunne slutte å bruke hodepinemedikamentet? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid)
 Hvor vanskelig synes du det er å la være å ta/ slutte med medikamentene? (0 - ikke vanskelig, 1 - ganske vanskelig, 2 - veldig vanskelig, 3 - umulig)

Dess høyere poengsum, jo mer sannsynlig er det at diagnosen MOH kan stilles. Er poengsummen under 5 er MOH lite sannsynlig, men havner den over bør det vurderes. Diagnosen MOH har sensitivitet (merkbarhet) fra  (tilsvarer 10,65 poeng) og spesifisitet (sikker diagnose) på  (tilsvarer 11,85 poeng).

De fleste som får diagnosen MOH har overforbruk av vanlige analgetika (smertestillende midler), mens overforbruk av triptaner, opioider og kombinasjonsmedikamenter oftere forekommer blant pasienter som har blitt henvist til en spesialist. Medikamentsanering etter langvarig bruk av opioider og kombinasjonsmedikamenter der slike inngår kan være spesielt krevende.

Klassifisering av MOH 
MOH tilhører punkt 8.2 i gruppen med sekundærhodepiner. Dette er ei gruppe som er synonym med del II i ICHD-3 og videre består av åtte undergrupper; gruppene 5–12. Dette er lidelser der hodesmerten i seg selv er sekundær til andre lidelser, som for eksempel en tumor, blødning, skader eller også andre lidelser, som primærhodepiner med mer.

 Sekundære hodepiner
 (5) Hodepine knyttet til hode- og/eller nakke traume
 (6) Hodepine knyttet til kraniale eller cervikale vaskulære forstyrrelser
 (7) Hodepine knyttet til ikke-vaskulære intrakraniale forstyrrelser
 (8) Hodepine knyttet til bruk eller avsluttet bruk av ulike substanser (medikamentoverforbrukshodepine med flere)
 (8.1) Hodepine indusert av akutt bruk eller eksponering av ulike stoffer
 (8.1.1) Nitrogenoksid (NO) donorpåført hodepine
 (8.1.1.1) Umiddelbar NO-donorpåført hodepine
 (8.1.1.2) Utsatt NO-donorpåført hodepine
 (8.1.2) Phosphodiesterasehodepine (PDE)
 (8.1.3) Karbonmonoksidhodepine (CO)
 (8.1.4) Alkoholpåført hodepine
 (8.1.4.1) Umiddelbar alkoholpåført hodepine (cocktailhodepine)
 (8.1.4.2) Utsatt alkoholpåført hodepine  (kuppelhode, bakrus, fyllesyke)
 (8.1.5) Kokainpåført hodepine
 (8.1.6) Histaminpåført hodepine
 (8.1.6.1) Umiddelbar histaminpåført hodepine
 (8.1.6.2) Utsatt histaminpåført hodepine
 (8.1.7) Kalsitonin gen-relatert peptid (CGRP)-påført hodepine
 (8.1.7.1) Umiddelbar CGRP-påført hodepine
 (8.1.7.2) Utsatt CGRP-påført hodepine
 (8.1.8) Hodepine relatert til eksogent pressormiddel (økt blodtrykk)
 (8.1.9) Hodepine relatert til sporadisk bruk av hodepinemedisin
 (8.1.10) Hodepine relatert til langvarig bruk av hodepinemedisin
 (8.1.11) Hodepine relatert til bruk av eller eksponering av andre substanser
 (8.2) Medikamentoverforbrukshodepine (MOH)
 (8.2.1) Ergotamineoverforbrukshodepine
 (8.2.2) Triptanoverforbrukshodepine
 (8.2.3) Ikke-opioidoverforbrukshodepine
 (8.2.3.1) Paracetamoloverforbruk
 (8.2.3.2) Ikke-steroidal anti-inflammatorisk droge (NSAID) overforbruk
 (8.2.3.2.1) Acetylsalisylsyreoverforbruk
 (8.2.3.3) Andre ikke-opioide smertestillende overforbruk
 (8.2.4) Opioidoverforbrukshodepine
 (8.2.5) Kombinasjonssmertestillende overforbrukshodepine
 (8.2.6) Medikamentoverforbruk av mangfoldige droger som ikke er individuelt overforbrukt
 (8.2.7) Medikamentoverforbruk av uspesifiserte/uverifiserte mangfoldige droger
 (8.2.8) Medikamentoverforbruk av andre medisiner
 (8.3) Hodepine som følge av opphold eller fravær av regelmessig substansinntak
 (8.3.1) Hodepine som følge av avvenning fra koffein
 (8.3.2) Hodepine som følge av avvenning fra opioider
 (8.3.3) Hodepine som følge av avvenning fra østrogen
 (8.3.4) Hodepine som følge av avvenning fra kronisk bruk av andre substanser
 (9) Hodepine knyttet til infeksjon (infeksjonshodepine)
 (10) Hodepine knyttet til forstyrrelse i homeostasen (homeostasehodepine)
 (11) Hodepine eller ansiktssmerter knyttet til sykdommer i kraniet, nakke, øyne, ører, nese, bihuler, tenner, munn eller andre ansikts- eller kraniale strukturer
 (12) Hodepine knyttet til psykiske lidelser (psykisk hodepine)

Diagnosekriteriet for MOH 
Pasienter med en eksisterende primærhodepinelidelse, som i assosiasjon med medikamentelt overforbruk, utvikler en ny type hodepine eller en betydelig forverring av den eksisterende hodepinen, som i et av tilfellene, møter kriteriet for (8.2) medikamentoverforbrukshodepine (eller en av variantene under denne diagnosen), skal ha begge disse diagnosene. Pasienter som møter kriteriet for både (1.3) kronisk migrene og (8.2) medikamentoverforbrukshodepine skal ha begge diagnosene. Kriteriene under følger ICHD-3.

 (A) Hodepine som opptrer i ≥15 dager per måned hos en pasient med en eksisterende primær hodepinelidelse
 (B) Overforbruk i >3 måneder av ett eller flere medikamenter som brukes akutt og/eller symptomatisk til å behandle hodepine
 ergotaminer, triptaner, opioider, kombinasjonsmedikamenter > 10 dager/måned i > 3 måneder eller mer
 enkle analgetika > 15 dager/mnd i > 3 måneder eller mer
 enhver kombinasjon av ergotaminer, triptaner, analgetika og/eller opioider >10 dager/måned i > 3 måneder uten overforbruk av en type alene
 (C) Ikke er bedre forklart av en annen diagnose i ICHD-3

Behandling av MOH 

En norsk studie viser at opptil  vil oppleve bedring eller opphør av kronisk daglig hodepine dersom de lykkes med opphør av overforbruk av smertestillende. I en norsk 4 års oppfølgingsstudie ble 2/3 av pasientene kvitt sitt medikamentoverforbruk, mens 1/3 beholdt diagnosen MOH. Andre studier viser at så mange som  vil få  reduksjon i sine hodepineplager etter gjennomført medikamentsanering.

Medikamentsanering 
Ved MOH bør pasienten seponeres fra alle abortiver. Denne prosessen kalles gjerne medikamentsanering, men hensikten er detoksifisering. Begrepene brukes derfor om hverandre. Under medikamentsanering er det vanlig at alle abortive legemidler tilbakekalles, men selve prosedyren kan variere. Hva som er optimal behandling ved medikamentsanering har vært både uklart og omdiskutert.

Brå seponering har vært mest vanlig til nå, spesielt for enkle analgetika og triptaner, men det er ikke full konsensus omkring dette. Alternativet er gradvis seponering, som er mest vanlig fra medikamenter som gir alvorlig avhengighet, som opioider, barbiturater og benzodiazepiner, der medikamentsaneringsprosessen ofte er betydelig mer langvarig og komplisert. Det er vanlig å tilby pasienten abstinensbehandlingen under medikamentsaneringsprosessen.

Professor i nevrologi Lars Jacob Stovner, ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), hevder imidlertid, at for hodepinepasienter som tar for mye akuttmedisiner over for lang tid kan det være minst like effektivt å gi pasientene forebyggende medisiner med det samme – samtidig som de får lov til å fortsette å ta akuttmedisinen. Dette omtales gjerne i faglitteraturen som profylaktisk seponering. Stovner hevder at, slik øker andelen som har suksess med avvenningen. Studier som omhandler bruk av topiramat og botox har dessuten vist at disse behandlingene kan være effektive for pasienter med MOH. For å hjelpe under avvenning får noen også amitriptylin (for eksempel Sarotex), metoklopramid (for eksempel Afipran) og/eller kortikosteroider som nerveblokade. Som nerveblokade har kombinasjonen GON+SON (occiptal + supraorbital) i en ny mindre (82 pasienter) studie vist seg å være mer effektiv en bare GON. Oralt administrerte steroider som Prednisolon hjelper derimot ikke.

I en større undersøkelse av MOH, gjort av de Goffau, Klaver, Willemsen, Bindels & Verhagen (2017), fant man imidlertid ingen fordeler med såkalt profylaktisk seponering framfor placebo, og heller ingen fordeler for brå eller gradvis seponering framfor placebo. Spørsmålet om hva optimal behandling under medikamentsanering er forblir derfor ubesvart.

Det er forventet at CGRP-hemmere vil kunne være et effektivt hjelpemiddel under medikamentsanering, men denne medisinen vil bare kunne brukes i fritaksordningen på vilkår. Ett av disse vilkårene er at pasienter som lider av MOH først blir medikamentsanert. Dette betyr i så fall at CGRP-hemmere ikke kan brukes under blåreseptordningen. Da må pasienten betale for dette selv (prisen er cirka  kroner per brukerdose/måned). Aimovig ble fra mandag 9. desember 2019 inkludert i blåreseptordningen på bestemte vilkår. Siden har også Ajovy blitt inkludert, og det er forventet at Emgality inkluderes ganske snart. For å komme i betraktning må pasientens nevrolog eller en nevrologisk avdeling ved et sykehus, søke Helfo, som altså innvilger på gjeldende vilkår.

Abstinenssymptomer 
Siden det kan oppstå mange ulike abstinenssymptomer er det viktig at avvenning skjer i samråd med lege, som kan gi sykemelding under abstinensbehandlingen. Hvor lang tid avvenningen tar avhenger både av alvorlighetsgraden og individet. I ukompliserte tilfeller tar det cirka  uker, men pasienten vil ofte trenge oppfølging fra fastlegen etter medikamentsaneringen (typisk i 60 dager eller mer, avhengig av kompleksiteten). Det vil naturlig nok ta lenger tid for pasienter med overforbruk over mange år, og spesielt for de som har brukt sterke medikamenter (som opioider). Mange blir imidlertid raskt bedre etter avvenning, og det er påvist at mange kronikere har gått tilbake til episodikere etter avvenning. For noen vil imidlertid avvenning kunne ta lang tid, og noen av disse kan ha behov for aktiv støtte under prosessen.

Abstinensfrihet fra opioider kan ta opp mot 6 måneder og mer etter langvarig overforbruk eller misbruk, ofte med et behov for tett oppfølging fra lege de neste  årene. Symptomorientert avvenning med lindrende medikamenter kan omhandle antiadrenerge medikamenter (klonidin, lofexidin), antihistaminer som sedativer og hypnotika, antidepressiver med sederende virkning (trimipramin, mianserin, mirtazapin), antiemetika (metoklopramid, ondansetron), og antidiarroika (loperamid).

Vanlige symptomer under seponering er stor økning i hodepinen, kvalme og oppkast, insomni, svetting, angst, ustøhet, takykardi, tremor, hallusinasjoner og mareritt. Symptomene varer normalt i  dager, men kan i vanskelige tilfeller vare i opp mot fire uker. Det tar for eksempel kortere tid å bli kvitt symptomene fra triptaner (4,1 dager i snitt) enn fra ergotaminer (6,7 dager i snitt) og NSAIDs (9,5 dager i snitt).

Alle utvikler ikke MOH. Dersom man ikke merker bedring i hodepinen etter 1–2 ukers sanering (gjelder ikke ved saneringen fra opioider, barbiturater og benzodiazepiner) har man kanskje ikke MOH. Da bør medikamentsaneringen avsluttes og hodepinen behandles. Disse pasientene skal heller ikke ha diagnosen MOH, som om den er satt skal den fjernes (noe som det er åpnet opp for).

Plager i abstinensfasen 
Plager i abstinensfasen vil naturligvis variere, både med medikamentene og individene. Prosenter oppgitt i parentes i oversikten under viser prosentandelen som opplever dette punktet og typiske abstinensreaksjoner etter 2–5 dager. Hodepinefrie dager kan følge etter 1–2 uker, og bedring kan pågå i inntil 2 år etter seponering.

 Svær økning i hodepine (68 %)
 Kvalme og oppkast (ca. 38 %)
 Søvnvansker (35 %)
 Svetting (30 %)
 Angst og ustøhet (19 %),
 Hurtig puls (13 %)
 Skjelving (12 %)
 Hallusinasjoner og mareritt (4 %)

Litteratur 
 
 Forsberg KL, Giverhaug T. Overforbruk av triptaner og medikamentindusert hodepine . Publisert i Utposten, 05.10.2009. Besøkt 2019-08-02.

Referanser

Eksterne lenker 
 Hodepinedagbok (HCPC/NMF)
 Anfallskalender (HCPC/NMF)

Hodepine