ADHD hos voksne

ADHD hos voksne er det vanlige begrepet som brukes for å beskrive den nevropsykiatriske tilstanden oppmerksomhetssvikt-hyperaktivitetslidelse (ADHD) når den forekommer hos voksne. Opp til 60 % av barn med diagnosen ADHD i tidlig barndom fortsetter å vise betydelige ADHD-symptomer som voksne. Fagfolk kaller i dag denne tilstanden ADHD hos voksne, ifølge Diagnostic & Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV-TR). Det har blitt anslått at 5 % av den globale befolkningen har ADHD (inkludert tilfeller ennå ikke diagnostisert).

Vellykket behandling av ADHD er vanligvis basert på en kombinasjon av medisinering, atferdsterapi, kognitiv terapi og ferdighetstrening.

Klassifisering
I USA definerer Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) tre typer av ADHD:

1) uoppmerksom type
2) hyperaktiv / impulsiv type
3) kombinert type

For å oppfylle de formelle diagnostiske kriteriene for ADHD, må pasienten ha:

 minst seks symptomer for oppmerksomhetsvansker for uoppmerksom-type, eller
 minst seks symptomer på hyperaktivitet og impulsivitet for hyperaktiv / impulsiv type, eller
 symptomoppfyllelse både for uoppmerksom type og hyperaktiv / impulsiv type for å bli diagnostisert med ADHD av kombinert-type.

Symptomene (se nedenfor) må ha vært tilstede fra før pasienten var sju år gammel, og må ha innvirket på minst to områder av pasientens sedvanlige adferdsarenaer (for eksempel hjemme, på skolen eller jobb) i løpet av de siste seks månedene.

Symptomer og tegn
Personer med ADHD har i all vesentlighet problemer med selvregulering og selvmotivering, hovedsakelig på grunn av problemer med distraherbarhet, sommel, organisering og prioritering. Læringspotensialet og den generelle intelligensen hos en voksen med ADHD er ikke forskjellig fra potensialet og intelligensen til voksne som ikke har lidelsen. ADHD er en kronisk tilstand som er medfødt, og som vedvarer gjennom en persons liv. Det er anslått at opptil 70 % av barn med ADHD fortsatt vil ha betydelig ADHD-relaterte symptomer inn i voksen alder, noe som resulterer i en betydelig innvirkning på utdanning, arbeidsforhold, og mellommenneskelige forhold.

Mens lærere og omsorgspersoner for barn ofte er kjent med symptomene ved ADHD, er arbeidsgivere og andre som samhandler med voksne langt mindre tilbøyelige til å se slik atferd som et symptom. Delvis er dette fordi symptomene endrer seg med modning; voksne som har ADHD vil sjeldnere vise åpenbar hyperaktiv atferd. Forskning viser at voksne med ADHD har økt sannsynlighet for å oppleve bilulykker og redusert sannsynlighet for å fullføre utdanning. Voksne med ADHD har betydelig lavere forekomst av regulært arbeid, selv etter at det er kontrollert for komorbide psykiske problemer. 

Voksne med ADHD er ofte oppfattet av andre som kaotiske og uorganiserte, med en tendens til å trenge mye stimulering for å bli mindre distrahert og fungere effektivt. Når deres mestringsevner blir overveldet kan noen pasienter få psykiske lidelser som angst og depresjoner og dermed ty til rusmidler for og takle hverdagen. Mange med ADHD har også assosierte lærevansker, som dysleksi.

Mange voksne med ADHD er oppmerksomme på at "noe er galt", men klarer ikke å finne effektive løsninger på problemene sine. Å få en formell diagnose på ADHD av en profesjonell helsearbeider (vanligvis en psykiater, psykolog eller nevrolog), og forstå og lære om lidelsens individuelle betydning, gir ofte voksne med ADHD den innsikt om egen atferd de trenger for å gjøre positive endringer. Assosierte lidelser krever også behandling. 

De fleste voksne med ADHD har uoppmerksom type, men menn viser en tendens mot hyperaktiv / impulsiv-type-symptomer, og har hovedsakelig den kombinerte-typen. Symptomer på ADHD kan variere mye fra person til person og gjennom livet for en person. Etter hvert som nevrobiologien bak ADHD i økende grad blir forstått, blir det klart at vanskelighetene utvist av personer med ADHD skyldes problemer med hjernens  eksekutivfunksjon (se nedenfor, nevrobiologi). Dette gir problemer med å opprettholde oppmerksomhet, planlegging, organisering, prioritering, og impulsiv tenkning / beslutningsprosesser. Disse symptomene er uavhengige av en persons generelle intelligens.

Vanskelighetene som genereres av disse beskrevne symptomene kan variere fra moderate til ekstreme. Manglende evne til effektivt å strukturere ens eget liv, planlegge enkle daglige gjøremål, eller tenke på konsekvenser resulterer i ulike vanskeligheter: dårlig ytelse i skole og arbeid som fører til akademiske underprestering eller til oppsigelser, dårlig bilkjøring} med trafikkforseelser og ulykker, flere seksuelle forhold eller ekteskap, juridiske problemer, seksuelt overførbare sykdommer,  uønskede svangerskap, røyking, alkoholisme og stoffmisbruk. Ettersom problemer akkumuleres oppstår et negativt selvbilde og en ond sirkel er etablert. Opp til 80 % av voksne kan ha en eller annen form for psykisk komorbid (samsykelighet) lidelse. Vanskelighetene skyldes ofte ADHD-pasienters observerte adferd (f.eks impulsive symptomer som for eksempel kan fornærme sjefer og resultere i oppsigelse). Slik atferd skjer til tross for at pasientene har et oppriktig ønske om å unngå den, og at de vet at det kan få dem i vansker. Ofte vil ADHD-pasienter ikke legge merke til eller forstå ting som en voksen av samme alder og erfaring bør skjønne eller vet om. Disse unnlatelsene kan lede andre til å se på personer med ADHD som "late", "dumme" eller "hensynsløse".

I siste instans kan denne konstellasjonen av symptomer oppsummeres som en mangel i selvregulering og selvmotivering, spesielt gjelder dette for impulsiv / hyperaktiv type. Vurdering av voksne pasienter som søker en mulig diagnose kan være bedre enn vurdering av barn på grunn av voksnes evne til innsikt og til å fortelle sin egen historie. Men det har blitt bemerket at mange enkeltpersoner, særlig de med høy intelligens, utvikler mestringsstrategier som maskerer ADHD, og derfor kommer de ikke til undersøkelse og behandling.

Diagnostikk
Diagnostisering av ADHD hos voksne skjer utelukkende klinisk, noe som bidrar til kontroverser. Det krever at man retrospektivt avgjør om symptomene også var til stede i barndommen, selv om de ikke nødvendigvis ble gjenkjent da. Det er ingen objektiv "test" som diagnostiserer ADHD. Det er snarere en kombinasjon av en grundig symptomhistorie tilbake til tidlig barndom, som blant annet omfatter bekreftelse fra familiemedlemmer, skolekarakterer etc. sammen med en nevropsykiatrisk vurdering. Den nevropsykiatriske evalueringen omfatter ofte et batteri av tester for å vurdere generell intelligens og allmennkunnskap, selvrapporterte ADHD symptomer, ADHD-symptomer rapportert av andre, samt tester for screening av komorbiditet. Slike evalueringer kan omfatte, men er ikke begrenset til WAIS, BADDS, og / eller WURS-tester. 
Screening-tester søker også å utelukke andre tilstander eller differensialdiagnoser som depresjon, angst eller stoffmisbruk. Somatiske sykdommer som hypertyreose kan også medføre symptomer som ligner på ADHD, og det er avgjørende å utelukke også disse. Aspergers syndrom, en tilstand i det autistiske spektrum, blir noen ganger forvekslet med ADHD på grunn av at svekkelser i eksekutivfunksjon finnes hos enkelte personer med Aspergers syndrom. Men Aspergers syndrom involverer vanligvis også vanskeligheter i sosial interaksjon, begrensede og repeterende mønstre av atferd og interesser, og problemer med sensorisk integrering, inkludert overfølsomhet. 

Vanligvis følger medisinsk og psykisk helsepersonell Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), utgitt av American Psychiatric Association. Periodiske oppdateringer av DSM innarbeider endringer i kunnskap og behandlinger. Ifølge DSM-IV (publisert i 1994, med rettelser og mindre endringer i 2000), er de diagnostiske kriteriene for ADHD hos voksne de samme som hos barn. Mange fagfolk har spekulert i om ADHD hos voksne i neste DSM (DSM-V) kan bli atskilt fra ADHD hos barn.

Det bør bemerkes at alle mennesker fra tid til annen viser ADHD-lignende symptomer, (for eksempel når man er trøtt eller stresset), men for at de skal få diagnosen, skal symptomene ha vært tilstede fra barndommen og vedvarende forstyrre funksjon på flere livsområder: arbeid, skole, og mellommenneskelige relasjoner. Symptomene pasienter viser som barn er fortsatt til stede i voksen alder, men viser seg annerledes siden de fleste voksne utvikler kompenserende mekanismer for å tilpasse seg omgivelsene.

Patofysiologi
I løpet av de siste 10 årene har forskningen på ADHD akselerert kraftig. Det er ingen enkelt, enhetlig teori som forklarer årsaken til ADHD, og forskning pågår.

Det blir stadig mer akseptert at personer med ADHD har problemer med hva nevropsykologer kaller "eksekutivfunksjoner". Hos mennesker, er disse funksjonene antatt å ligge i frontallappene. De gjør oss i stand til å huske oppgaver som må utføres, organisere oss for å utføre disse oppgavene, vurdere konsekvensene av handlingene, prioritere tanker og handlinger, holde orden på tiden, være klar over vår interaksjon med våre omgivelser, sortere ut konkurrerende stimuli og tilpasse seg skiftende situasjoner. De gjør oss også i stand til å bedømme hva som er "riktig" eller "korrekt" i motsetning til hva som er "galt" eller "ukorrekt". 

Eksekutivfunksjoner i frontallappene antas å være knyttet til resten av hjernen ved hjelp av prefrontal cortex. Denne delen av hjernen er involvert i arbeidshukommelsen og er knyttet til det limbiske system som styrer våre grunnleggende følelser av frykt, sinne og glede, og det spiller også en viktig rolle i dannelsen av langtidshukommelse. Nucleus accumbens er en del av hjernen som er involvert i våre interne belønningssystemer, og den lar oss å føle glede, suksess, eller tilfredsstillelse som svar på bestemte stimuli. Mange av disse forbindelsene er via dopaminerge baner. For eksempel virker kokain og amfetamin direkte på denne delen av hjernen for å stimulere dopaminsekresjon, noe som gir brukerne en euforisk følelse.

Flere forskningsprosjekter basert på strukturelle og / eller funksjonelle bildeteknikker, sentralstimulerende stoffer og psykologiske tiltak har identifisert endringer i dopaminerge og adrenerge veier for personer med ADHD. Spesielt områder av prefrontal cortex synes å være mest berørt. Dopamin og noradrenalin er nevrotransmittere som spiller en viktig rolle i hjernens funksjon. Hos ADHD-pasienter er transportørene for dopamin og noradrenalin overaktive, og dopamin og noradrenalin fjernes fra synapsene mye raskere enn hos normale individer. Dette er antatt å øke latenstid for prosessering og reduserer arbeidshukommelsen. Som en analogi har personer med ADHD problem med søkemotoren i hjernen, rådataene (kunnskap) lagres i hjernebarken, men tilgangen til dem, prioriteringen, syntetisering av dem og holde det hele i tankene er problematisk. 

Sentralstimulerende midler, slik som metylfenidat og amfetamin virker på disse nevronene ved å øke tilgjengeligheten av dopamin og noradrenalin for overføring av nerveimpulser.  Metylfenidat virker ved å blokkere dopamin og noradrenalin-transportører, og dermed bremse tempoet som disse nevrotransmitterne fjernes fra synapsene. Amfetamin fungerer på en lignende måte, men øker også utskillelsen av disse nevrotransmitterene i den synaptiske spalten ved midlertidig å reversere opptaksprosessen.

Behandling

Sentralstimulerende medikamenter er en vanlig og effektiv behandling for ADHD hos voksne selv om responsraten kan være lavere for voksne enn barn. Det ikke-sentralstimulerende stoffet atomoksetin er også en effektiv behandling for ADHD, men uten potensialet for misbruk som ved sentralstimulerende medikamenter. Atomoksetin har imidlertid blitt assosiert med økt forekomst av selvmordstanker. Noen leger anbefaler antidepressiva istedenfor sentralstimulerende midler, selv om antidepressiva har lavere behandlingseffekt enn sentralstimulerende medisiner.

Behandling av ADHD kan kombinere medisiner og atferdsmessige, kognitive eller yrkesrettede intervensjoner. Behandling begynner ofte med medisiner som er valgt for å påvirke symptomene på ADHD, sammen med eventuelle komorbide tilstander som måtte være til stede. Selv om medisinering er effektivt for å korrigere de fysiologiske symptomer på ADHD, vil ikke medisiner alene avhjelpe mangelen på ferdigheter som mange voksne vil ha mislyktes i å skaffe seg på grunn av ADHD. For eksempel kan man få tilbake evnen til å fokusere med medisiner, men ferdigheter som organisering, prioritering og effektiv kommunikasjon tar tid å lære og utvikle.

Psykososial behandling
Behandling av ADHD hos voksne kan også omfatte former for angst- eller stresshåndtering. 

Forskning har vist at sammen med medisiner, kan kortvarige psykologiske tiltak være effektive for å redusere symptomer. Selv om kognitiv atferdsterapi ikke har vist seg effektivt hos barn med ADHD, kan det være nyttig hos voksne.

Medikamenter
Sentralstimulerende medisiner er ofte førstevalgsbehandling og er vanligvis effektivt hos ca. 80 % av pasientene. Når stimulerende midler er foreskrevet er lave doser generelt anbefalt for voksne med ADHD. Høye doser av sentralstimulerende midler gir ingen ytterligere effekt og øker bivirkninger. Sentralstimulerende midler er formulert i korttidsvirkende, umiddelbart-virkende eller langtidsvirkende formuleringer. Det er alltid fare for misbruk, spesielt med korttidsvirkende former som kan injiseres eller sniffes. Dette er grunnen til at langtidsvirkende preparater anbefales. Mange av disse langtidsvirkende preparatene kan ikke injiseres eller sniffes. Hos voksne kan sentralstimulerende midler øke risikoen for uønskede kardiovaskulære tilstander som hjerteinfarkt, eller hypertensjon (høyt blodtrykk). Forstandig bruk og forsiktig, regelmessig oppfølging med lege er derfor av kritisk viktighet.

Det stimulerende stoffet metylfenidat (eller MPH) er ofte førstevalgsbehandling. På kort sikt er metylfenidat godt tolerert, men den langsiktig sikkerheten er ikke fastslått hos voksne, og det er bekymring for økning i blodtrykket hos dem som blir behandlet. God kommunikasjon med behandlende lege og god klinisk vurderingsevne er viktig for å bestemme den mest passende behandlingen.

Amfetaminer og derivater av dette er også effektive i behandling av ADHD. De blokkerer ikke bare opptaket av dopamin og noradrenalin, men øker utslipp av disse fra det presynaptiske nevronet. De kan ha en bedre bivirkningsprofil enn metylfenidat, spesielt i forhold til kardiovaskulære hendelser, og er potensielt bedre tolerert.

Ikke-sentralstimulerende medisiner, for eksempel atomoksetin virker ved å hemme noradrenalin-transportører. Dette foreskrives ofte hos voksne som ikke kan tolerere bivirkningene av amfetamin eller metylfenidat.  En sjelden, men potensielt alvorlig bivirkning inkluderer leverskader. Også økt forekomst av selvmordstanker er rapportert å forekomme. Slike eventuell bivirkninger bør diskuteres med foreskrivende lege.

Neurofeedback

Effekten av neurofeedback i behandlingen av oppmerksomhetsmangler hos voksne har vært påvist i en studie.Forskning har også vist at neurofeedback hadde god effekt, sammenlignet med sentralstimulerende medikamenter.

Epidemiologi
I Nord-Amerika og Europa er det anslått at tre til fem prosent av voksne har ADHD, men bare omtrent ti prosent av disse har mottatt en formell diagnose. 
I forbindelse med Verdens helseorganisasjons "World Mental Health Initiative", screenet forskere mer enn 11.000 personer i alderen 18 til 44 år i ti land i Amerika, Europa og Midtøsten. På dette grunnlag beregnet de andelen av voksne med ADHD i befolkningen til gjennomsnittlig 3,5 prosent med en variasjonsbredde på 1,2 til 7,3 prosent, med en betydelig lavere prevalens i lavinntektsland (1,9%) sammenlignet med høyinntektsland (4,2%). Forskerne konkluderte med at ADHD ofte forekommer sammen med andre lidelser, og at det er knyttet til betydelig hemming i utføring av viktige livsroller. Selv om de fant at få voksne blir behandlet for ADHD, får de i mange tilfeller behandling  for andre lidelser som forekommer sammen med ADHD.

Historikk
På 1970-tallet begynte forskere å innse at tilstanden som nå er kjent som ADHD ikke alltid forsvinner i ungdomsårene, slik man tidligere trodde.  På omtrent samme tid ble noen av symptomene også oppdaget hos mange foreldre av barn som var under behandling.  Det ble formelt anerkjent at tilstanden kunne ramme voksne i 1978. Den ble ofte uformelt kalt voksen ADD , siden symptomer assosiert med hyperaktivitet generelt er mindre uttalt.

Samfunnsmedisinsk betydning
ADHD hos voksne, som hos barn, er anerkjent som en svekkelse som kan utgjøre en funksjonshemming etter amerikansk lovgivning, dersom lidelsen i vesentlig grad begrenser en eller flere av en persons viktigste livsaktiviteter. Amerikanske arbeidsplasser har en plikt til å gi rimelig tilpasninger, og utdanningsinstitusjoner har plikt til å yte nødvendige faglige justeringer eller modifikasjoner, for å hjelpe personer med alvorlig ADHD til å arbeide mer effektivt og produktivt. Mange andre vestlige land, inkludert Norge, har liknende ordninger.

Referanser

Videre lesing
Amen, Dr. Daniel G., Healing ADD: The Breakthrough Program That Allows You to See and Heal the Six Types of ADD 
Doyle, Dr. Brian B, Understanding and Treating Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Hallowell MD, Edward M., og Ratey, John J., Driven to Distraction: Recognizing and Coping with Attention Deficit Disorder from Childhood to Adulthood  1994. ISBN 0-684-80128-0. ISBN 978-0-684-80128-5.
Hallowell MD, Edward M., og Ratey, John J., Answers to Distraction  1995. ISBN 0-553-37821-X. ISBN 978-0-553-37821-4.
Hallowell MD, Edward M., og Ratey, John J., Answers to Distraction: Getting the Most out of Life with Attention Deficit Disorder  2005. ISBN 0-345-44230-X. ISBN 978-0-345-44230-7.
Hartmann, Thom, Attention Deficit Disorder: A New Perspective 
 Kelly, Kate, Peggy Ramundo. (1993)You Mean I'm Not Lazy, Stupid or Crazy?
 A Self-Help Book for Adults with Attention deficit Disorder ISBN 0-684-81531-1
Matlen MSW,ACSW, Terry. (2005) Survival Tips for Kvinner med ADHD. ISBN 1-88694-159-9
 Ratey, Nancy. (2008) The Disorganized Mind: Coaching Your ADHD Brain to Take Control of Your Time, Tasks, and Talents. ISBN 0-312-35533-5
 Sarkis, Stephanie. (2006) 10 Simple Solutions to Adult ADD: How to Overcome Chronic Distraction & Accomplish Your Goals  ISBN 1-57224-434-8
 Weiss, Lynn. (2005) Attention Deficit Disorder in Adults, 4th Edition: A Different Way of Thinking ISBN 1-58979-237-8
Hersey, Jane, Why Can't My Child Behave? 
Lawlis, Frank, The ADD Answer 
Sölden, Sari, Women with Attention Deficit Disorder 
Sölden, Sari, "Journeys Through ADDulthood"
Mate, Dr. Gabor, "Scattered Minds"
Brown, Dr. Thomas E. "Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children and Adults, Yale University Press, Sep 2005.

Eksterne lenker
 National Institute for Mental Health official website 
 National Mental Health association, AADD webpage
 National Attention Deficit Disorder Association
 CHADD Support groups, national education devoted to helping and supporting people with ADD and ADHD
 Living with ADD/ADHD
 ADD Consults
 www.add.org.au  ADDults with ADHD (NSW) Inc. (Australian)
 7Cvid_tout% 7C1 Today Show segment on adult ADHD, June 5, 2008
 www.aadd.org.uk  Adults with Attention Deficit Disorder UK
 ADDitude magasinet ADHD Informasjon
 www.lbctnz.co.nz Complete informational guide to add/adhd and dyxlexia. NZ
 ADDA-SR Resource network, support groups, referrals, educational events 

ADHD