Rabdomyolyse

Rabdomyolyse  er en tilstand der skjelettmuskler (tverrstripet muskulatur, gresk rhabdomyo) brytes ned raskt (nedbryting, gresk lysis) som følge av skader på musklene. Denne skaden kan være forårsaket av fysiske (for eksempel knusningsskade), kjemiske eller biologiske faktorer. Ødeleggelsen av muskelen fører til avgivelse av nedbrytingsprodukter av skadde muskelceller i blodet. Noen av disse, slik som proteinet myoglobin, er skadelige for nyrene og kan føre til akutt nyredysfunksjon. Alvorlighetsgraden av symptomer (som kan inkludere muskelsmerter, oppkast og forvirring) avhenger av omfanget av muskelskader, og om nyresvikt utvikles. Behandling er med intravenøs væske, og dialyse eller hemofiltrasjon om nødvendig.

Rabdomyolyse og dens komplikasjoner gir store problemer hos personer som er skadet i katastrofer som jordskjelv og bombing. Siden 1999 har hjelpearbeidet til områder rammet av jordskjelv inkludert medisinske team med kompetanse og utstyr for å behandle overlevende som har rabdomyolyse. Sykdommen og dens mekanismer ble først fullt utredet i løpet av Blitzkrigen  i London i 1941.

Symptomer og kjennetegn 
I mildere former for rabdomyolyse, hender det at muskelsymptomer ikke er til stede, og diagnosen stilles på grunnlag av celleforandringer i blodprøver i forbindelse med andre symptomer. Alvorlig rabdomyolyse er preget av smerte, ømhet, svakhet og ødem (hevelse) i de berørte musklene. Hvis hevelsen er veldig rask (noe som kan skje etter klemskade, for eksempel at et offer er reddet ut fra en sammenrast bygning), kan lavt blodtrykk og sjokk inntreffe på grunn av utblødning fra blodkarene. Andre symptomer er uspesifikke og er enten følger av sammenbrudd i muskelvev, eller av den tilstanden som opprinnelig førte til nedbrytning av muskulaturen. Utskillelse av komponentene av muskelvev i blodet fører til forstyrrelser i elektrolytter, forårsaker kvalme og oppkast, forvirring, koma og hjertearytmier (unormal puls og rytme). Videre kan skade av nyrene føre til mørk (te-farget) urin eller en markert reduksjon eller fravær av urinproduksjonen, vanligvis ca 12-24 timer etter den første muskelskaden.

Hevelse i den skadde muskelen fører noen ganger til kompartmentsyndrom: trykkskade på muskler og vev (for eksempel nerver og blodårer) i samme fascierom som fører til skade og funksjonstap i kroppsdeler som forsynes av disse. Symptomer på denne komplikasjonen er redusert blodtilførsel, nedsatt følelse, eller smerter i det affiserte lemmet. En annen anerkjent komplikasjon er disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), en alvorlig forstyrrelse i blodlevring som kan føre til ukontrollerbare blødninger.

Årsaker

Alt som skader muskelvevet, kan føre til rabdomyolyse. Årsakene til rabdomyolyse kan bli klassifisert som enten fysiske eller ikke-fysiske. Fysisk rabdomyolyse kan være begrenset til et bestemt område av kroppen eller påvirke alle muskler samtidig, avhengig av årsaken. En spesiell type av ikke-fysisk rabdomyolyse er tilbakevendende rabdomyolyse kommer av at  muskelenzymer mangler. Disse er vanligvis arvelige og forekommer ofte i barneårene.

Patofysiologi

Skade på skjelettmuskel kan ta ulike former. Klemskader skader muskelcellene direkte, det samme gjør innskrenkninger i blodtilførselen. Andre faktorer kan skade muskelceller ved å forstyrre stoffskiftet deres. Når skadet muskelvev fylles raskt med væske fra blodet, i tillegg til natrium og klorid, kan hevelsen i seg selv føre til ødeleggelse av muskelcellene, men de cellene som overlever, reagerer ved å pumpe natrium ut av cellene i bytte mot kalsium (gjennom natrium-kalsium veksler). Akkumulering av kalsium i sarkoplasmatisk retikulum fører til kontinuerlig muskelsammentrekning og uttømming av ATP, den viktigste bærer av energi i cellen. ATP-nedbryting, som følge av forstyrrelsene nevnt ovenfor, kan i seg selv føre til ukontrollert kalsium-innstrømning. Den vedvarende sammentrekningen av muskelcellene fører til nedbryting av intracellulære proteiner og oppløsning av cellen. I tillegg vil nøytrofile granulocytter (de mest tallrike hvite blodlegemer) strømme inn i muskelvev, gi en inflammatorisk reaksjon og avgi frie radikaler spesielt etter knuseskade. Endelig kan knusningssyndrom føre til en reperfusjonsskade når blodstrømmen til den dekomprimerte muskelen plutselig kommer tilbake.

Den hovne og betente muskelen kan direkte komprimere strukturer i samme fascialrom og dermed forårsake kompartmentsyndrom. Hevelsen kan også videre skade blodtilførselen til området. Ødelagte muskelceller avgir kalium, fosfat, myoglobin (et hem og derfor jernholdig protein), kreatinkinase (et enzym) og urinsyre (et nedbrytningsprodukt av puriner fra DNA) i blodet. Aktivering av koagulasjonssystemet kan utløse diffus intravaskulær koagulasjon. Høye nivåer av kalium kan føre til potensielt dødelige forstyrrelser i hjerterytmen. Fosfat felles ut med kalsium fra sirkulasjonen, noe som fører til lavt kalsium-nivå.

Rabdomyolyse kan forårsake nyresvikt ved flere mekanismer. For det første vil hevelse i muskelvev føre til uttømming av væske fra sirkulasjonen, forårsake hypovolemi og nedsatt blodtilførsel til nyrene. For det andre, kan urinsyre utfelles i tubuli og forårsake obstruksjon. Det viktigste problemet er opphopning av myoglobin i tubuli. Myoglobinuri, forekomst av myoglobin i urinen, oppstår når nivåene i plasma overstigre 1,5 mg/dl. Etter som nyrene gjenopptar mer vann fra filtratet, danner myoglobin klumper som hindrer normal flyt av væske gjennom nefronet, tilstanden forverres ytterligere av høye nivåer av urinsyre og forsuring av filtratet. Jern avgitt fra myoglobin genererer frie radikaler, og skader nyrecellene. Sammen fører disse prosessene til akutt tubulær nekrose, ødeleggelse av cellene i tubuli. Når dette skjer, er nyren ute av stand til å utføre sine normale ekskresjonsfunksjoner, med et fall i glomerulær filtrasjonshastighet, forstyrrelser i elektrolyttregulering (som fører til en ytterligere stigning i kaliumnivå) og hormonproduksjon (derav redusert vitamin D-behandling noe som ytterligere forverrer det lave kalsiumnivået).

Diagnostikk
Diagnosen kan mistenkes hos alle som har lidd et traume, knusningsskade eller langvarig immobilisering, men det kan også bli identifisert på et senere tidspunkt på grunn av sviktende nyrefunksjon (unormalt hevet eller økt kreatinin og urea-nivåer, fallende urinproduksjon) eller typiske rosa-rød misfarging av urin. Høye nivåer av kalium (hyperkalemi) tenderer mot å være et tegn. Lave kalsium nivåer kan være til stede i den innledende fasen på grunn av binding av fritt kalsium til skadde muskelceller. Transaminasene er også vanligvis økt, noe som kan føre til at tilstanden blir forvekslet med akutt leverskade, i hvert fall i tidlige stadier. Forekomsten av ekte akutt leverskade har blitt rapportert så høyt som 25 % i en studie av pasienter med ikke-traumatisk rabdomyolyse, men mekanismen for dette er usikker. Peilepinne-analyse av urinen kan avsløre et positivt resultat for "blod" i fravær av røde blodlegemer på mikroskopi siden reagensen reagerer med myoglobin. Troponin-nivåer i hjertet (vanligvis brukt til å diagnostisere hjerteskade) er økt i halvparten av alle tilfeller, men ikke forbundet med andre tegn på skade på hjertet i minst en tredjedel av disse tilfellene.

Den mest pålitelige testen for diagnostisering av rabdomyolyse er nivået av kreatin kinase (CK) i blodet. Dette enzymet er avgitt av skadet muskel, og nivåer over 5 ganger øvre normalgrense (ULN) indikerer rabdomyolyse. Avhengig av omfanget av rabdomyolyse, er nivåer opp til 100.000 enheter ikke uvanlig. Initielle og topp CK nivåer har en lineær sammenheng med risiko for akutt nyresvikt: jo høyere CK, jo mer sannsynlig er det at nyreskader vil inntreffe. CK stiger etter 12 timer etter den første skaden, forblir forhøyet i 1-3 dager og faller deretter gradvis. Myoglobin har kort halveringstid, og det er derfor mindre nyttig som en diagnostisk test i de senere stadier.

Kompartmentsyndrom er en klinisk diagnose (dvs. ingen tester definitivt bevise dets tilstedeværelse eller fravær), men direkte måling av trykket i et fasciarom kan brukes til å vurdere alvorlighetsgraden. Verdier på 30-50 mmHg (4 til 6,5 kPa) indikerer alvorlig kompartmentsyndrom og mulig behov for fasciotomi, som er et snitt for å avlaste økt trykk.

Behandling

Væsketerapi
Hovedmålet med behandlingen er å behandle sjokk og bevare nyrefunksjonen. Først gjøres dette ved administrasjon av generøse mengder intravenøs væske, vanligvis saltvann (0,9 % vekt per volum natriumklorid). Hos offer for knusningssyndrom (for eksempel i jordskjelv), anbefales det å starte denne behandlingen allerede før ofret er hentet frem fra kollapsede strukturer. Dette vil sikre tilstrekkelig sirkulerende volum til å håndtere muskelcellehevelse (som vanligvis starter når blodtilførselen er gjenopprettet), og for å forhindre avsetning av myoglobin i nyrene. Mengder fra 6 til 12 liter over 24 timer er anbefalt.

Selv om mange kilder anbefaler mannitol, som virker ved osmose å sikre urin produksjon og kan forhindre deponering av hem i nyrene, finnes det ingen studier som direkte viser fordelen med dette. Tilsvarende er tillegg av bikarbonat til væskene ment å bedre acidose (høyt syrenivå i blodet) og dermed hindre avleiringer i nyrene, men det er begrenset dokumentasjon for at det er bedre enn saltvann alene. Furosemid et loop-diuretikum brukes ofte for å sikre tilstrekkelig urinproduksjon.

Elektrolytter
I de innledende fasene, er elektrolyttnivåene ofte unormale og krever korreksjon. Kalsiumnivået har i utgangspunktet en tendens til å være lavt, men etter som pasientens tilstand forbedres, frigjøres kalsium frigjøres fra der det har blitt utfelt med fosfat, og vitamin D-produksjonen gjenopptas, noe som fører til hyperkalsemi (unormalt høye kalsiumnivåer). Dette "overskuddet" forekommer hos 20-30 % av dem som har utviklet nyresvikt.

Akutt nyresvikt

Hvis nyredysfunksjon (akutt nyresvikt, ARF) utvikles (vanligvis 1-2 dager etter det første muskeltraumet), kan renal replacement therapy (RRT) være nødvendig. Dette kan skje i form av hemodialyse eller hemofiltrasjon. Visse typer av peritoneal dialyse er også effektive i å fjerne de høye nivåene av oppløste toksiner som kan akkumuleres ved rabdomyolytisk nyresvikt, og kan være det eneste tilgjengelige alternativet i enkelte situasjoner med begrensede ressurser.

RRT fjerner overflødig kalium, syre og fosfat som samler seg når nyrene ikke klarer å fungere normalt, og behandlingen er nødvendig til nyrefunksjonen er gjenopprettet.

Andre komplikasjoner

Kompartmentsyndrom og diffus intravaskulær koagulasjon, samt eventuelle andre komplikasjoner av rabdomyolyse, blir behandlet på samme måte som i andre situasjoner der de kan oppstå.

Prognose
Prognosen avhenger i betydelig grad av den underliggende årsaken og om eventuelle komplikasjoner oppstår. Rabdomyolysepasienter som opplever akutt nyresvikt (ARF) kan ha en dødelighet så høy som 20 %.

Epidemiologi
Den nøyaktige forekomsten av rabdomyolyse er vanskelig å fastsette, fordi ulike definisjoner har vært brukt. I 1995 rapporterte sykehusstatistikken for USA 26000 tilfeller. Opp til 85 % av pasienter med store traumatiske skader vil oppleve noen grad av rabdomyolyse. Av dem med rabdomyolyse, utvikler 10-50 % akutt nyreskade. Risikoen er høyere ved bruk av illegale rusmidler, alkoholmisbruk og traumer i forhold til muskelsykdommer, og har vist seg å være spesielt høy dersom flere medvirkende faktorer opptrer sammen. Rabdomyolyse står for 7-10 % av alle tilfeller av akutte nyreskader i USA.

Knusningskader er vanlige ved store katastrofer, men spesielt ved jordskjelv. Jordskjelvet i Spitak i 1988 førte til erkjennelsen av at mange som først overlevde store jordskjelv senere døde av rabdomyolyse. I 1995 etablerte International Society of Nephrology, en verdensomspennende organisasjon av nyreeksperter, en gruppe kalt Renal Disaster Relief Task Force for å bistå i lignende kriser. Organisasjonens frivillige leger og sykepleiere assisterte for første gang i 1999 ved jordskjelvet i Izmit i Tyrkia, der 462 pasienter fikk dialyse, med positive resultater. Behandlingsenheter blir generelt etablert utenfor det umiddelbare katastrofeområdet, siden etterskjelv potensielt kan skade eller drepe ansatte og gjøre utstyret ubrukelig.

Historie
Bibelen kan inneholde en tidlig beskrivelse av rabdomyolyse. I  Mosebøkene fortelles det at jødene krevde sunn mat mens de reiser i ørkenen. Gud sendte vaktler som svar på klagene, og folk spiste store mengder vaktelkjøtt. En pest brøt ut og drepte mange mennesker. Rabdomyolyse etter inntak av vaktel ble beskrevet i nyere tid, og kalt "coturnisme" (etter Coturnix, den viktigste vaktelslekten). Det er kjent at migrerende vaktel konsumerer store mengder selsnepe, som inneholder det giftige alkaloidet koniin, og en studie i 1991 viste at koniin kan føre til rabdomyolyse.

I moderne tid har nyresvikt etter skader blitt beskrevet i rapporter fra jordskjelvet i Messina i 1908, fra første verdenskrig og fra Blitz-krigen i 1941. Myoglobin ble mistenkt for å spille en rolle i dette.  Myoglobin ble påvist i urinen til ofrene ved spektroskopi, og det ble bemerket at nyrene til ofrene lignet de til pasienter som hadde fått en feilaktig matchet blodtransfusjon (en observasjon gjort i 1925), med mottatt blod blir ødelagt av immunsystemet (hemolyse) og hemoglobin akkumuleres i nyrene. I 1944 viste Bywaters eksperimentelt at nyresvikt var hovedsakelig forårsaket av myoglobin.

Se også
 Krysslammelse, en vanlig tilstand hos hester
 Blackwater feber, en komplikasjon av malaria som forårsaker nyresvikt via en lignende prosess

Referanser

Tidlige komplikasjoner til traume
Nefrologi
Akuttmedisin
Kirurgi