Nyrekreft

Nyrekreft (latin: cancer renis) er en type kreft som utgår fra kjertelceller eller samlerørsceller i nyrene. Kreftcellene utskiller vekstfaktorer som stimulerer til dannelse av blodårer. Dermed får svulsten oksygen og næringsstoffer som bidrar til at den vokser.  Den mest vanlige formen for kreftsykdom i nyrene er nyrecellekarsinom. Hele 85% av all nyrekreft er nyrecellekarsinom. Nyrecellekarsinom deles inn i typene klarcellet og ikke-klarcellet. Cellene som kalles klare  inneholder fett som vaskes bort før cellene studeres i mikroskopet, derfor ser cellene klare ut. Betegnelsen ikke-klarcellet benyttes for andre typer, som papillært, kromofobt, samlerørs- og uklassifisert type nyrecellekarsinom.

Nyrekrefttyper
Nedenfor de viktigste typer kreft som går ut fra nyrene og deres forholdsvise hyppighet:
 Nyrecellekarsinom 85%
 Overgangscellekarsinom 5-10 %
 Wilms' tumor (rammer egentlig utelukkende barn) 5-6 % 	
 Renalt sarkom 1 %

Godartede svulster
Den vanligste av de godartede nyresvulstene kalles papillært adenom. Tilstanden kan påvises hos opp til 40 % av voksne som blir obdusert. Adenomer klassifiseres som maligne hvis de blir over 5 millimeter store. Mellom 3 og 5 % av nyresvulstene som blir oppdaget hos voksne, er onkocytom. Dette er en godartet svulster som kan bli flere centimeter store. Hos 5-6 % av pasientene finner man slike svulster i en eller begge nyrene. Kromosomavvik er påvist i disse svulstene. En sjeldnere tilstand er svulster som utgår fra støttevevet i nyrene, for eksempel leiomyom eller angiomyolipom.

Spredning
En svulst kan vokse inn i nyrevenen og oppover i den store hulvenen i buken opp til brystkassen. På denne måten kan nyrekreft i spesielle tilfeller vokse inn i hjertet. Dette er ikke spredning, men en særegen svulstvekst. Hvis svulsten vokser inn i binyrene eller lymfeknuter i nærheten av nyrene, eller hvis den vokser seg gjennom nyrehinnen, Gerotas fascie, er veien kort til andre organer. Dette kalles spredning, og kreftsykdommen anses som alvorlig og avansert.

Flere faktorer gjør at kreftceller kan spre seg rundt i kroppen:
De blir stadig flere
De sitter dårlig fast i nabocellene
De kan bevege seg 
De kan skille ut stoffer som bryter ned hinner og barrierer

Spredning til lunger
Nyrekreft sprer seg oftest til lungene, lymfeknuter, skjelettet, leveren, hjernen og huden. Hvis kreftceller løsner i venene, vil blodstrømmen føre dem til hjertet, der de føres videre til lungene. Her kan kreftcellene danne dattersvulster. Spredning til lungene kan medføre blodig oppspytt og økt fare for lungebetennelse.

Spredning til lymfesystemet
Lymfe er en gulhvit væske og er en transportvæske for de hvite blodcellene som hindrer betennelser og ødelegger mikroorganismer. Lymfeårene finnes nesten overalt i kroppen, og samler opp overskuddsvæske fra vevet og sender det tilbake til blodbanen og fører fett fra tarmen og ut i kroppen. En lymfeknute er et slags filter i lymfebanen. Nyrekreft sprer seg først til lymfeknuter i nærheten av nyrene. Etter hvert kan kreftcellene spre seg helt opp til lymfeknuter på halsen.

Spredning til skjelettet
Hvis kreften sprer seg til skjelettet kan det føre til smerter og i verste fall brudd. Slike brudd oppstår ofte uten stor belastning på knokkelen og kalles patologiske brudd. Omfattende ortopedisk behandling kan være nødvendig.

Spredning til lever
Kreftceller fra nyrene kan nå leveren gjennom bukhulen eller via innvekst i blodårer i bukhulen. Metastaser til lever kan opereres, hvis det er dannet en eller få svulster.

Spredning til hud
Spredning til hud kan skje gjennom blodårene eller i forbindelse med vevsprøve. Derfor tas vevsprøver etter at svulsten er operert ut.

Symptomer
De fleste som får diagnosen nyrekreft har ingen symptomer. Har man gått med sykdommen en stund, kan følgende symptomer oppstå:
Blod i urinen: Dette viser seg ved misfarget urin, oftest rosa, rød eller kaffefarget urin.
Smerter: Smertene kan sitte i ryggen eller i siden i underkant av ribbena
Oppfylning i buken: Oppfylning i buken kjennetegnes ved at en kul er følbar i magen.

I tillegg kan det oppstå en rekke generelle symptomer ved nyrekreft:
Vekttap
Tretthet, kraftløshet
Feber
Kalde hender og føtter
Hodepine på grunn av høyt blodtrykk
Rytmeforstyrrelser i hjertet
Treg mage
Blodpropp

Forekomst
I Europa utgjør nyrekreft om lag 3 % av alle krefttilfellene. I overkant av 600 mennesker får diagnosen hvert år, nærmere dobbelt så mange menn som kvinner. Sykdommer rammer i hovedsak personer over 50 år, og oftest i alderen 65-75 år. Det finnes ingen bestemt årsak til nyrekreft, men følgende risikofaktorer har innvirkning: 
Overvekt. Med overvekt menes kroppsmasseindeks på mer enn 25
Høyt blodtrykk
Nikotin. Både røyking, snusing og skråtobakk påvirker nyrecellene.
Nyresykdom
Arv. Kun 1 % av alle tilfeller av nyrekreft skyldes arv.

De siste 50 år har man sett en økning i forekomsten av nyrekreft. Delvis skyldes dette bedre diagnostisering, men også en reell økning i den vestlige verden. Wilms tumor er en sjelden tilstand som rammer 1 av 100 000 barn. Wilms utgjør 5 % av all kreftsykdom hos barn.

Undersøkelsesmetoder
Nyrekreft blir ofte oppdaget tilfeldig ved bildeundersøkelser av buken i forbindelse med andre tilstander. Mange nyrekreftpasienter får dermed behandling på et tidlig stadium av sykdommen. For å stille en riktig diagnose, er det viktig å finne ut hvor stor svulsten er og hvordan den vokser. Videre må det kartlegges om det er spredning til lymfeknuter i bekkenet eller fjernspredning til andre organer.

Klinisk undersøkelse
For å kunne planlegge videre utredning og vurdere prognose, må legen gjøre en omfattende legeundersøkelse hvor legen inspiserer, lytter, kjenner på og undersøker kroppens organer. Pasientens egen sykdomshistorie, anamnese, er viktig, og innbefatter tidligere sykdom, generell helsetilstand, symptomer, familiære forhold og ytre påvirkninger. For eksempel vil legen spørre etter
Vektendringer
Smerter
Naturlige kroppsfunksjoner 
Livsstil
Symptomer som ikke har vært der tidligere

En grundig legeundersøkelse innbefatter foruten blodtrykksmåling, undersøkelse av buken, og sjekk av eventuelle lymfeknuter i bekken, lysken, armhuler, hals og brystregion. Pasienten sjekkes også for hevelser i bena eller i pungen. Både lunger, hjerte- og karsystem, luftveissystem, mage- og tarmsystem, nervesystem, nyre- og urinveissystem må undersøkes nøye. Huden vil også gi pekepinn på den allmenne tilstand.

Laboratorieprøver
Blodprøver og urinprøve
En blodprøve avslører antall blodceller, mengden naturlige stoffer i blodet og eventuelle andre stoffer. Hvis celler skades eller dør, vil disse stoffene lekke ut av cellene og over i blodet. Derfor kan blodprøver si noe om funksjon og status til en rekke organer i kroppen.

Senkningsreaksjon (SR)
Senkningsreaksjon måler hvor fort de røde blodcellene synker i en blodprøve i løpet av en time. Synker de raskt, er senkningen høy. Dette viser ikke til en spesifikk sykdom, men tyder på en betennelsesreaksjon i kroppen. Ved nyrekreft kan senkningsreaksjonen være over 100.

Blodprosent (Hb)
Hemoglobin eller Hb er et protein som binder seg til oksygen i de røde blodcellene. Hb frakter oksygen ut til  kroppen og karbondioksid ut til lungene.

Laktat dehydrogenase (LD)
LD er et enzym som finnes i alle celler, men spesielt i leverceller, nyreceller, muskelceller, røde blodceller og kreftceller. Ved celleskader eller celledød, vil LD lekke ut i blodet og gi forhøyete verdier. Høye LD-verdier gir dårligere prognose ved nyrekreft.

Alkaliske fosfataser (ALP)
ALP er et protein som finnes i benvev og leverceller. Ved spredning av kreftceller til benvev eller ved sykdommer i benvev, finner man høye ALP-verdier.

Kalsium
Ved nedbrytning av skjelettet på grunn av spredning, vil kalsiumverdien i blodprøvene bli forhøyet.

Kreatinin
Kreatinin er et avfallsprodukt som utskilles ved hjelp av nyrene. Ved muskelskade eller svikt i nyrefunksjon, vil kreatinin-verdiene være forhøyet. Store fysiske belastninger som et maratonløp vil også gi høye kreatinin-verdier.

Urinsyre
Urinsyre (urat) er også et avfallsprodukt fra kroppens celler. Ved nedbrytning av arvestoff dannes urat. Ved nyresvikt, stor cellenedbrytning eller svært proteinrike måltider vil gi forhøyet urinsyreverdi.

Urinprøve
En enkel urinprøve kan påvise røde blodceller, hvite blodceller, sukker og proteiner i blodet. Normalt skal det ikke finnes proteiner i blodet, og et funn kan tyde på lekkasje fra nyrene. Det kan tyde på sykdom

Vevsprøve
For å vurdere om en svulst er godartet eller ondartet, må det tas en vevsprøve (biopsi), av svulsten. Ved nyrekreft gjøres dette etter at svulsten er operert ut, for å unngå å forurense med kreftceller i kroppen og på den måten øke faren for spredning. Prøven kan være en enkelt celleprøve eller en større prøve av vevet. 
Celleprøve eller cytologisk prøve hentes ut av svulster med en tynn nål eller med børsting/skraping. Disse viser ikke svulstens vekst.

Vevsprøve eller histologisk prøve foretas av hele svulsten etter at nyren er fjernet ved operasjon. Svulsten deles i snitt som vurderes gjennom mikroskop for å fastslå svulstens type, kreftens aggressivitet og om man har fått fjernet hele svulsten. Dette ser man ved at skjærekanten i operasjonspreparatet består av normalt vev, at man har såkalt fri reseksjonsrand.

Bildeundersøkelser
Ved ultralydundersøkelse benyttes høyfrekvent lyd til å fremstille bilder av kroppens egne organer. Lyden sendes inn i kroppen fra ultralydhodet og reflekteres til det samme hodet, som omdanner lyden til bilder på en skjerm, omtrent som et ekkolodd til havs. Evnen til å reflektere lyd variere fra organ til organ, dermed vil noen organer skille seg tydeligere ut enn andre. Ultralyd egner seg bra til å undersøke indre organer, og vil kunne avsløre en svulst i nyrene. For å få et bedre inntrykk av svulstens form og utbredelse, vil en CT-undersøkelse være en bedre metode.

Computertomografi (CT)
Et CT-bilde fremstilles ved at pasienten liggende føres gjennom en trommel. Inni trommelen finnes et røntgenapparat som sirkler rundt pasienten og tar tverrsnittbilder med svært god oppløsning. Det er vanlig å sette kontrastvæske i en blodåre i armen for å få en tydeligere fremstilling av nyrene. Undersøkelsen kan gi god informasjon om svulstens beliggenhet og størrelse, og om det er spredning til lymfesystemet.

Magnetresonanstotgrafi (MR) og urografi
Hvis ultralyd og CT ikke gir sikker diagnose, kan MR og urografi benyttes. Ved en MR-undersøkelse føres pasienten inn i en tunnel med et sterkt magnetfelt og utsettes for radiobølger. Konsentrasjonen av visse grunnstoffer og molekyler gir en signaltetthet som kan visualisere vevsstrukturer og organer. MR gir svært gode bilder av for eksempel nervesystemet og bløtdelsstrukturer. Kan ikke brukes av personer med magnetiske elementer i kroppen, som pacemaker, klips, implantater eller visse typer proteser.

Urografi
Urografi er en røntgenundersøkelse som foretas ved at det injiseres jodholdig kontrastvæske som etter hvert konsentreres i nyrer og urinveiene. Det tas røntgenbilder med jevne mellomrom de neste timene. Et bilde tas også etter at blæren er tømt. Enkelte pasienter kan får en allergisk reaksjon på kontrastvæsken, derfor følges pasientene nøye. Hvis det foreligger alvorlig hjerte- og lungesykdom eller nyresvikt, vil ultralyd bli foretrukket. Røntgenurografi gir ikke så presise resultater som CT og ultralyd.

Røntgenundersøkelse av brystkassen eller benscanning kan gjøres i tillegg, hvis det er mistanke om spredning til lunge eller skjellet.

Stadieinndeling
Det meste vanlige systemet for å beskrive utviklingen i nyrekreft, er det såkalte TNM-systemet. Det omfatter svulst eller tumorvekst, hvor mange lymfeknuter eller noder som har kreftspredning og om det finnes spredning eller metastaser til andre organer  
T = Tumor
N = Nodulus
M = Metastaser

TNM-systemet for nyrecellekarsinom

Svulsten eller tumoren - T
T1: Svulsten er i nyren og lik eller mindre enn 7 cm i største 
T2: Svulsten er i nyren og er større enn 7 cm i største diameter 
T3: Svulsten vokser inn i vevet utenfor nyren, men ikke forbi Gerotas fascie, eller vokser ut i nyrevenen 
T4: Svulsten vokser gjennom Gerotas fascie

Lymfeknuter i området - N
N0: Ingen spredning til lymfeknuter
N1: Spredning til én enkelt lymfeknute 
N2: Spredning til mer enn én lymfeknute

Fjernspredning eller fjernmetastase - M
M0: Ingen fjernmetastase
M1: Fjernmetastase 
Dette kan for enkelthets skyld deles inn i 4 TNM-stadier:

Tallene for stadium III og IV inkluderer T1-3 og T1-4. Det forsøkes å gradere i et så lavt stadium som mulig. Har en person M1 vil han uansett havne i stadium IV. Har en person N1 vil han havne i stadium III eller IV, avhengig av T.

Behandling
Standard behandling for nyrekreft uten spredning er kirurgi, (nefrektomi). Da fjernes hele eller deler av nyren og prognosen er god.  Når det gjelder nyrekreft med spredning er prognosen dårligere. Tidligere var behandlingstilbudet begrenset for pasienter med avansert nyrekreft med spredning. Hverken cellegift eller strålebehandling har hatt særlig effekt, annet enn som lindrende behandling.

Det foreligger god kunnskap om hvordan normale nyreceller omdannes til nyrekreft. Mekanismene som forklarer ukontrollert cellevekst, stort cellestoffskifte og stimulering av blodåredannelse er kjent. Derfor finnes det en rekke nye medikamenter for behandling av avansert nyrekreft.

VEGF-rettet behandling
For å vokse trenger kreftceller stadig mer blodtilførsel. Det løser de ved å skille ut såkalte vekstfaktorer som får celler i blodårene til å vokse. En slik vekstfaktor som kreftceller utskiller for å kunne vokse, er proteinet VEGF (vaskulær endotelial vekstfaktor). VEGF fører til nydannelse av blodårer, og stimulerer kreftcellene til vekst. VEGF-rettet behandling er en medisinsk behandling som hemmer stimuleringen fra VEGF på kreftceller og blodårer. Dette kan hemme kreftsvulstens vekst og nydannelsen av blodårer.

mTOR-hemming
Molekylærgenetiske fremskritt de siste 10-15 årene har gitt større forståelse for hva som regulerer kreftcellers vekst. De siste årene har det kommet flere medikamenter som interagerer med vekstreguleringsmekanismene.

Sentralt i mange kreftceller står proteinkomplekset mTOR. Dette komplekset aktiveres blant annet ved hjelp av vekstfaktorer som binder seg til spesifikke vekstfaktor-reseptorer på celleflaten.

Mange kreftceller har hyperaktivitet i mTOR-signalveien, også uten stimulering fra vekstfaktorer. Derfor er blokkering av mTOR-komplekset avgjørende i målrettet behandling av kreft. Ved slik behandling oppnås følgende: 
Redusert cellekjernedeling i kreftceller
Redusert nydannelse av blodårer
Redusert cellestoffskifte
Målrettet behandling med mTOR-hemmer går spesifikt på signalveien til vekstfaktorer i onkogener. Det finnes to mTOR-hemmere på det norske markedet

Referanser

Eksterne lenker
 Oncolex : Nettbasert oppslagsverk for kreftdiagnostikk, -behandling og – oppfølging utarbeidet av Institutt for medisinsk informatikk, Radiumhospitalet.
 Kirurgen / Om nefrektomi: Beskrivelse av operasjonsmetoden Laparoskopisk Partiell Nefrektomi ved nyrekreft.

Kreft