Smerte

Smerte, i betydningen fysisk smerte, er en typisk sensorisk (føleorganbasert) opplevelse som kan beskrives som en ubehagelig viten om en skadelig påvirkning eller legemsbeskadigelse. Personer opplever smerte ved forskjellige daglige skader og piner, og nå og da ved mer alvorlige skader og sykdommer. For vitenskapelige og behandlingsformål defineres smerte av International Association for the Study of Pain (IASP) som «en ubehagelig sensorisk eller følelsesmessig opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade, eller beskrevet i former for slik skade». Det skilles mellom akutt og kronisk smerte.

Forskjellige smerteteorier 
Hovedartikkel: smerteteorier

Psykologiske faktorer vedrørende smerte 
Det man i dag vet om smerte har forandret seg mye i løpet av de siste to århundrene, naturligvis. Rundt 1664 kom en av de første forklaringene på smertemekanismer, fra Descartes som var at smertemekanismen fungerte som i et klokketårn. Om skade inntreffer i foten, vil det gå et direkte signal opp til et smertesenter i hjernen, hvor signalet tolkes. Likt en klokker som trekker i et tau nede i kirken for å ringe med klokkene øverst i tårnet.  Denne teorien ble videreutviklet av en rekke andre fysiologer og forskere, bl.a Von Frey.  Von Freys teori tok utgangspunkt i at reseptorer (nerveender/smertelegeme) i huden er spesifiserte til ulike opplevelser av smerte. For eksempel: Krause end-bulbs er kulde-reseptorer, Ruffini ende-organer er varme-reseptorer osv.  Andre kom etter Von Frey og utviklet teorien videre til et punkt hvor man mente at både reseptorer, nervefibre og nerver var spesifiserte til forskjellige «oppdrag» innen smerte. For eksempel følelsen av varme kommer av fyring i C-fibre, følelsen av kulde kommer av fyring av A-delta fibre.  Denne teorien kalles i dag den spesifiserte smerteteorien, og det finnes fortsatt mange tilhengere av den teorien; så mange at enkelte lærebøker beskriver den som et faktum og ikke som en teori. Derimot finnes det mange enkle problemer med denne teorien.  Nyere forskning viser at det i faktum er et klart forhold mellom psykologi og opplevelsen av smerte (fysiologi). Samtidig forklarer heller ikke teorien kronisk smerte eller fantomsmerter.

Hvordan kan psykologiske faktorer endre opplevelsen av smerte? 
I 1965 presenterte Ronald Melzack og Patrick D. Wall en smerteteori som gikk ut fra nyere forskning. Den viste at psykologiske variabler virker inn i signaloverføringen fra stimuli til sansing og påvirker det mønster av nerveimpulser fra kroppen og i hjernen, som ligger til grunn for den bevisste opplevelsen av smerte.  Dette impliserte at når en skade inntreffer vil signaler i et kodet mønster sendes fra de frie nerveendene gjennom nervebaner til det dorsale hornet i ryggmargen hvor signalet tolkes før det sendes videre langs oppovergående baner til hjernen. Det dorsale hornet er der impulser ute fra kroppen kommer inn i ryggmargen fra baksiden av ryggmargen og det er sammenkobling mellom nervefibre utefra kroppen, fibre fra hjernen og fibre som går opp til hjernen. Flere signaler påvirker hva som sendes opp til hjernen. I tillegg presenterte de et eget inhibitorisk/begrensende system som skal forhindre smerte i menneskekroppen. Dette kan skje både direkte i det dorsale hornet eller ved nedadgående baner fra hjernen som skal kontrollere smerte. Dette forklarer fullt ut hvordan følelsen, oppmerksomhet og forventning blant annet kan påvirke smerteopplevelsen.

Tidligere erfaringer 
Eksperimentell forskning har vist at tidligere erfaringer spiller en rolle i opplevelsen av smerte. Melzack og Scott (1957), oppfostret skotske terrier i isolerte bur helt fra fødselen slik at de var helt upåvirket av naturlig stimuli. Dette inkluderte også at hundene aldri hadde opplevd skader som ellers er uunngåelig for hunder.  Da hundene var fullvoksne ble det gjennomført en rekke eksperimenter med overraskende resultat. Disse hundene reagerte svært merkelig til skadelig stimuli. For eksempel ville mange av dem gjentatte ganger støte nesen borti brennende fyrstikker.  Videre tålte de også stikk av nåler uten å vise noen spesiell reaksjon til smerte.  Derimot lærte hundene relativt raskt å unngå skadelig stimuli.  På denne måten virker det naturlig å kunne si at unge dyr lærer basisen av miljøbasert stimuli i barndommen, og at dette spiller en viktig rolle i smerteopplevelse.
 
Det er videre også generelt akseptert at barn blir påvirket av foreldre i deres holdninger til smerte. Det finnes mange forskjellige holdninger til smerte, noen blir svært påvirket av et lite kutt, mens andre ser ut til å ikke merke det engang. Det er klart at dette kan påvirke barns holdninger til smerte, noe som vil følge ut resten av livet. Ved behandling av skader, som sying av kutt hos barn, er foreldrenes følelse av trygghet eller utrygghet avgjørende for barnets opplevelse av stikk for bedøvelse og andre ubehag under undersøkelse og behandling.

Betydningen av situasjonen 
Ivan Pavlov (1927, 1928) utførte et eksperiment som hadde stor innvirkningen på ideen om at betydningen av situasjon hadde innvirkning på smerteopplevelsen.  Vi vet at hunder reagerer med aggresjon på elektriske sjokk til potene. Derimot fant Pavlov ut at om han konsekvent presenterte mat til hundene rett i etterkant av sjokket ville ikke hundene reagere aggressivt. Hundene har altså laget en ny reaksjon på sjokket, og det viktige i denne sammenhengen er at stimuleringen blir lokalisert, identifisert og evaluert før det produseres en bevisst opplevelse og ytre atferd.  Betydningen av situasjonen kan også vises med et annet eksempel; De fleste som opplever å ha vondt i magen vil konkludere med at det bare er mageknip som følge av gasser. Men i noen tilfeller, spesielt om man nettopp for eksempel har lært om magekreft, kan denne mageknipen føles totalt overbevisende og mer hellende mot kreftsmerter. Smerten kan i slike tilfeller bli betydelig verre helt til personen søker legehjelp og får bekreftet at det ikke er magekreft.  Det er på denne måten lett å se at betydningen av situasjonen man er i spiller en stor rolle i opplevelsen av smerte, både for dyr og mennesker.

Oppmerksomhet/distraksjon og angst 
Om vi ser på en helsesøster som setter vaksiner eller tar blodprøver på barn vil vi se at hen har en helt spesiell teknikk. Denne går metoden tar utgangspunkt i å avlede pasienten fra det smertefulle stimuliet som nødvendigvis vil følge.  Distraksjon av oppmerksomhet kan også forklare hvordan sportsutøvere noen gang kan forsette hele løp uten å merke at de er alvorlig skadet.  En studie på effekten av musikk og "white noise" i smertedemping har vist at folk raskt klarer å bruke hørselsinntrykk for å dempe opplevelsen av smerte. I et eksperiment (Melzack 1963b) hadde forsøkspersonen hånden i et isbad, noe som produserer en dyp og alvorlig smerte, som de fleste ikke klarer mer enn få minutter av. Derimot når forsøkspersonen fikk muligheten til å høre på musikk og «white noise» ville de ikke bare sitte passivt å høre på musikken, men heller trampe takten, synge og endre volumet på musikken ofte for å distrahere oppmerksomheten på smerte.  Samtidig fungerer ikke distraksjon på smerte om man får en plutselig økning i smerte, kun når man opplever en gradvis sakte oppbygging av smerte.  Dette er for at smerte er «laget» for å gripe oppmerksomheten og reagere til den.

Vi vet i tillegg at om man er fokuseret på smerten, vil den i de fleste tilfeller oppleves som sterkere. Et eksperiment av Hall og Stride (1954) viste at dersom ordet «smerte» var i instruksjonen til forsøket som forsøkspersonene leste, ville et elektrisk sjokk oppleves som mer smertefullt enn om ordet «smerte» var utelatt fra instruksjonen.

Følelse av kontroll 
Mens vi vokser opp lærer vi at smerte har et helt unikt aspekt; etter en skade vil smerte forsette uten mulighet til å unngå den helt. En pasient med alvorlige brannskader har ikke mulighet til å unngå den intense smerten som produseres når døde hudlag må fjernes, gang etter gang. Samtidig er det ikke noe flukt fra denne smerten, slik det er mulig å gå unna ubehagelige syn eller lukter kan man ikke unngå smerten når kroppen er skadet.  Noen smertefulle stimuli er selvfølgelig mulig å unngå, å ta i en varm ovn eller gå på en skarp stein skaper en rask refleks som skal trekke kroppen unna potensiell skadelig stimuli.  Det er også mulig å dempe følelsen av smerte med å gi mennesker følelsen av at de har kontroll over den nødvendige smerten, selv om de egentlig ikke har det.  Et eksperiment av Bowers (1968) viste at dersom forsøkspersonene i et eksperiment ble fortalt hvordan de kunne reagere på elektriske sjokk som ville bli gitt, ville de gi beskjed om mye mindre smerte enn de forsøkspersonene som fikk beskjed om at de ikke kunne gjøre noe for å unngå smerten.  Denne eksperimentelle forskningen har vært svært viktig i smertebehandling etter inngrep når pasienter har fått fjernet galleblæren e.l..  Nå får pasienter detaljert informasjon om smerten de kan føle etter en slik operasjon, og hvordan de kan «overvinne» den.

Kulturelle forskjeller 
Fysisk smerte oppleves tilnærmet identisk uavhengig av etnisitet. Likevel er det stor forskjell i forestillinger, oppførsel og holdninger når det gjelder å tolke smertesymptomer og ikke minst uttrykke selve smerten.Jo større den kulturelle forskjellen er, jo større sjanse er det for at pasientens oppførsel oppfattes som unormal.

Det finnes fire forskjellige terskler i forhold til smerte:

 Sanseterskel; det punkt hvor man merker stimuli
 Smerteterskel; det punkt hvor stimuli føles smertefullt
 Smertetoleranse; det punkt hvor smerten føles uutholdelig
 Oppfordret smertetoleranse

Som tidligere nevnt finnes det ingen kulturell variasjon i sanseterskelen, og sensoriske nervefibre virker derfor til å være de samme hos alle.

Hypnose 
I et eksperiment av Hilgard og Hilgard (1986) ble forsøkspersoner kuttet og utsatt for intens varmestimuli. Forsøkspersonene kunne i ettertid si at de følte en skarp berøring eller sterk varme men at opplevelsen aldri nærmet seg «smerte».  Dessverre kan bare en liten del av verdens befolkning oppnå en så dyp hypnose at operasjoner kan gjennomgåes med lite eller helt uten bedøvelse.  Selv-hypnose eller dyp meditering og intens fokusering på indre følelser, tanker og bilder kan produsere en tilstand lik hypnotisk bedøvelse/smertefrihet. Indiske fakirer er for eksempel i minst et tilfelle eksperimentert på (Larbig, 1982). I fakirens transe-tilstand viste EEG-en en kraftig økning i theta-aktivitet, noe som symboliserer intens mental aktivitet, og intens aktivitet i det sympatiske nervesystemet. Det indikerer mot forventningen at kroppen er avslappet, men heller at kroppen er klar for aksjon.  I denne transe-tilstanden kunne fakiren penetrere huden sin med et sverd uten smerte eller blødninger.  Det er et faktum at ikke alle mennesker kan bli hypnotiserte. 30% oppnår dyp hypnose, 30% oppnår moderat hypnose, 30 % oppnår lett søvnig hypnose mens de resterende 10% ikke oppnår noe forandring i det hele tatt. Disse tallene er på mange måter interessante i seg selv siden de har en slående likhet til placebo-respondent kontra placebo-non-respondent.  Samtidig er det sterke beviser for at mangelen til respondering til smerte hos hypnotiserte personer i seg selv er mer enn en placebo-effekt. Et eksperiment utført av McGlashan (1969) har vist at smerteterskelen og smertetoleransen er meget opphøyet under hypnose, men kun smerteterskelen er opphøyet etter placebo-bruk. Faktisk viste eksperimentet at hypnose i seg selv har en placeboeffekt, men også en annen effekt som øker smerteterskelen og smertetoleransen ytterligere.

Placebo 
Kliniske forskere (Beecher, 1959) har vist at alvorlig smerte, som post-surgial smerte (etter et operativt inngrep) ofte kan bli dempet av å gi pasienten placebo. Placebo er ofte i form av enten saltoppløsning eller sukkerpiller.  Rundt 35% av pasientene rapporterer makert smertedemping etter placebo. Dette er i grunn svært høye tall siden morfin, selv i store doser, kun demper smerte i rundt 70% av tilfellene.  Samtidig kan man tenke at placebo fungerer siden det demper angst og forventning siden pasienten forventer at noe er gjort for å bli kvitt smerten.  Placebo er mer effektivt for alvorlig smerte enn mild smerte, og er mer effektivt når pasienten er under mye stress og angst. Da må det da være mulig at placebo reduserer stress og angstnivået i kroppen?  Eksperimenter har vist at dette kan svare for noe av effekten til placebo, men ikke alt. Placebo-analgesi har også vist seg å være mer effektivt om det brukes i sprøyte form og ikke i pille-form. Samtidig er store kapsler bedre enn små.  I eksperimenter viser det seg at placebo reduserer smerte med omtrent to enheter på en VAS eller NRS skala om både placeborespondenter og ikke-respondenter deltar.  Dersom kun placeborespondenter deltar reduseres smerten rundt 5 enheter.  Så hvorfor virker placebo?  I tillegg til forventningen av smertedemping og angstreduksjon viser det seg at placebo frigjør endogene opiater (kroppens egne smertedempning da nyere studier viser at placeboeffekten minskes dersom man i et placeboforsøk i tillegg får Naloxon, et legemiddel som bryter ned opiater (morfin, etc). Placebo reduserer smerte med omtrent 2 enheter på VAS eller NRS-skala dersom både placeborespondenter og ikke-respondenter er inkludert i statistikken.  Dersom man kun tar med placeborespondentene reduseres smerte med rundt 5 enheter.

Hvordan måles smerte og hvordan kan smerte variere i varighet og kvalitet? 
Fenomenet smerte er noe de fleste av oss kjenner lett igjen, og som de fleste har opplevd.  Vi vet av faktum at smerte er viktig for overlevelse. Et kjent eksempel på dette er pasienter som lider av congenitial analgesi, altså manglende evne til å føle smerte. Dette er ofte forbundet med tidlig død, siden ingen smerter varsler om skadelige bevegelser ved benbrudd, brannskade eller blindtarmbetennelse. Samtidig viser det seg også klart at barn med denne lidelsen ikke lærer å unngå skadelig stimuli.  Vi vet også at den vanligste årsaken til legebesøk er smerte. 50% av alle voksne som besøker lege gjør dette på grunn av et smertesymptom. Samtidig som smerte er et alvorlig personlig problem, er det også et samfunnsmessig problem da det fører til sykefravær som «koster» samfunnet.

Kronisk smerte 
Kronisk smerte rammer rundt 30 % av den voksne befolkningen og er den viktigste årsaken til langtidssykefravær og uførhet. I Norge kan halvparten av uførhetstilfellene tilskrives langvarig smerte, og det er også en av de vanligste årsakene til langtidsfravær.

Kronisk smerte defineres som vedvarende smerte i fravær av eller lenge etter en leget skade. Tidligere regnet man gjerne smerte som kronisk om den fortsatte etter enn 3–6 måneder eller etter forventet tid for helbredelse. I dag gjelder ikke dette lenger. Nå regnes smerten som kronisk når den fortsetter etter forventet tid for helbredelse, uten eller med svak patologisk årsak. Kronisk smerte påvirker livskvaliteten og søvnrytmen. Statistikk viser at 28 % av pasientene med kroniske smerter i Norge også blir diagnostisert med depresjon. I tillegg mister 24 % den tidligere jobben, som direkte følge av den kroniske smerten. Ulikt akutt smerte, som har en adaptiv hensikt, tjener kronisk smerte ingen adaptiv hensikt. Årsakene til kronisk smerte kan være mange.

Forbigående smerte 
Den som er mest kjent for de fleste av oss er forbigående smerte. Den har en klar funksjon i for både mennesker og dyr. Først og fremst skal den motivere oss for å trekke oss unna eventuell skadelig stimuli, men den skal samtidig også lære oss hvilke stimuli som kan være skadelige. Forbigående smerte oppstår gjerne før seriøs skade inntreffer, og forsvinner etter få sekunder. Når dette er sagt er det for de fleste lett å forestilles seg eksempler på denne typen smerte. Et eksempel er når man såvidt legger handen mot noe varmt, og trekker den unna raskt.

Akutt smerte 
Derimot, er man uoppmerksom og det skadelig stimuli først inntreffer kan akutt smerte forekomme.  Akutt smerte er alvorlige skader som medfører en mer langvarig smerte og forteller oss at vi er skadet. I all hovedsak skal denne smerte gjøre at vi holder oss i ro og starter helbredelsesprosessen.  De fleste av oss har sannsynligvis opplevd dette også, enten man la hånden på en kokeplate eller vrikket hælen. Da vet vi også at dette medfører en perioden hvor for eksempel foten leges, hvor man ikke kan/bør bevege seg så mye. For de aller fleste av oss vil det ikke ta mer en 1-2 uker før man er helt leget. Men i noen tilfeller fortsetter altså smerten, selv om det er lenge siden skaden er leget.  Dette kaller vi kronisk smerte. Kronisk smerte er et av feltene innen smerte som er forsket mest på det siste århundre, siden det ikke har noen åpenbar grunn.  I kronisk smerte kan man si at smerte ikke lengre er et symptom av en skade eller sykdom, men her blir smerten en lidelse i seg selv.

Eksperimentelt indusert smerte 
Eksperimentelt indusert smerte er smerte som under kontrollerte forhold fremkalles i forskningsprosjekter. Dette er viktig for å kunne studere og forklare fenomenet smerte.

Smerte er en subjektiv opplevelse 
I mange tilfeller kan man spørre seg hvordan man beskriver smerte. Smerte er i aller høyeste grad en personlig opplevelse. Per kan ikke vite hvordan Arne føler smerten i den vrikkede foten hans, men han kan forestilles seg ut ifra personlige erfaringer hvordan det kan føles. Men samtidig kan ikke Per vite hvordan Annes menstruelle smerter føles, siden han ikke har noen personlige referanser å knytte det opp mot. Samtidig kan vi også tenke på smerte i to aspekter; kvalitet og intensitet. Kvaliteten av smerte kan beskrives med følelser vi alle har opplevd; brennende, stikkende, sviende etc. Intensiteten av smerte er et mål av selve smertefølelsen, uavhengig av kvalitet. Rett og slett hvor sterk smerte man føler. Disse to aspektene tok forskerne Melzack og Torgerson (1971) med da de lagde et skjema for å beskrive smerte i forskjellige aspekter. Utfyllingsskjemaet ble kalt McGill Pain Questionnaire, og kan «definere» tre forskjellige kvaliteter, ved klassifikasjon av 102 ord i mindre grupper som beskriver forskjellige aspekter av smerte. Disse tre kvalitetene er; sansekvalitet, emosjonelle kvaliteter, og evaluerende kvaliteter.

McGill Pain Questionnaire 
En av de mest tradisjonelle måtene å måle smerte på er den såkalte McGill Pain Questionnaire (MPQ). Måten ble utviklet ved McGill University (Montreal, Quebec, Canada) i 1971, av R. Melzack og W. S. Torgersen. Undersøkelsen er selvrapporterende og gir individene muligheten til å gi legen en god beskrivelse av den enkeltes opplevelse av smertens kvantitet, kvalitet og intensitet. Pasientene presenteres for en liste med 78 ord og uttrykk relatert til smerte og fordelt i 20 seksjoner. Pasienten merker selv av de ord og uttrykk (man kan velge flere) som best beskriver smerten denne opplever. Seksjonene  inneholder sensoriske ord og uttrykk. Seksjonene  inneholder affektive ord og uttrykk. Seksjonen 16 inneholder evaluerende ord og uttrykk. Seksjonene  inneholder diverse relaterte ord og uttrykk.

Smerte: følelsesmessig og emosjonelt aspekt 
Samtidig kan vi også si at smerte er en subjektiv opplevelse med følgende kjennetegn; en hver smerte har en viss styrke eller intensitet. Et nålestikk føles definitivt mindre intensivt enn et beinbrudd. Vi kan også si at smerte har et følelsesmessig eller emosjonelt aspekt, siden smerte er alltid forbundet med et visst ubehag.  Vi kjenner også igjen at smerte fremkaller en tankeprosess angående smerten, og vi kan derfor tilføye et kognitivt aspekt.  Smerte har også et romlig og temporalt aspekt, siden vi kan føle en mer eller mindre klar lokalisering av smerten og mer eller mindre varighet i smerten.

Smerteintensitet: subjektive mål 
McGill Pain Questionnaire kan definere intensiteten av smerte. Her har vi noen forskjellige måter. Innen eksperimentell forskning og McGill Pain Questionnaire måles intensiteten av smerten ved hjelp av verbal rapport fra pasient og visual analouge scale og numerical rating scale. Ved NRS (numerical rating scale) kan smerten gis en skåre fra 1 til 10. 10 er verst tenkelige smerte, og 1 lett smerte. VAS (Visual analouge scale) er på mange måter svært lik NRS, men her brukes kun en linje på 10 cm uten synlige tall hvor pasienten må sette et kryss. I ettertid brukes en linjal for å lese av resultatet, slik at man kan havne på 4,5 f.eks.

Smerteintensitet: objektive mål 
Samtidig har nyere forskning banet vei for nye objektive målinger av smerte, da man ikke kan kalle verbal rapport fra en pasient objektive. Eksempler på dette er EEG, fMRI og reflekser. EEG måler for eksempel blodstrømmen i hjernen, og økt metabolisme som særlig kan si noe om opplevelsen av smerte.

Smerte kan måles 
En studie av Wager et al. (2013) demonstrerer at smerte lar seg måle, og det er søkt patent på metoden, som blant annet utnytter fMRI og avanserte modeller for beregning.

Referanser

Eksterne lenker 
 
 Artikler om Smerter i Tidsskrift for Den norske legeforening
 Folkehelseinstituttet - artikkel om smerter og forekomsten av kroniske smerter i den norske befolkningen 
 Forskningsrapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten: Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander

Medisinske symptomer
Sanser