Narsissistisk personlighetsforstyrrelse

Narsissistisk personlighetsforstyrrelse (NPD) er en diagnose som har visse fellestrekk med psykopati. Diagnosen finnes ikke i det europeiske diagnosesystemet ICD, men finnes derimot i det amerikanske diagnosesystemet DSM under betegnelsen narcissistic personality disorder (NPD). Forstyrrelsen er i gruppe B under personlighetsforstyrrelser i DSM.

Språklig kommer uttrykkene narsissisme og narsissistisk fra navnet på den greske mytologiske skikkelsen Narcissus, en vakker yngling som ble forelsket i sitt eget speilbilde da han så det for første gang i en kilde. 

Personlighetsforstyrrelser er preget av varige og lite fleksibel atferd, kognisjon, indre opplevelser og avvikende atferd. Mønstrene utvikles i tidlig voksen alder, og er knyttet til en nød eller betydelig svekkelse. Kriterier for diagnostisering er oppført i kapittel seks i ICD og i DSM.

Psykoanalytikeren Robert Waelder beskrev om dette først i 1925. Begrepet narsissistisk personlighetsforstyrrelse kom først i 1968 av Heinz Kohut. Lidelsen forekommer oftere hos menn og rammer  flere yngre, enn eldre. Det finnes ingen standardbehandling for forstyrrelsen. Den høye komorbiditen med andre psykiske lidelser påvirker utfall. Psykoterapeutiske behandlinger faller inn i to kategorier: psykoanalytisk/psykodynamisk og kognitiv atferdsterapi, med økende støtte for integrering.

Tegn og symptomer
Følgende er symptomer på narsissistisk personlighetsforstyrrelse:

Grandios oppfatning av seg selv (overdriver prestasjoner for å bli oppfattet som bedre enn andre).
Opptatt av ubetinget berømmelse, makt, suksess, briljant, skjønnhet og kjærlighet fra andre.
Tror de er spesielle, eller at de bare kan være sammen med visse mennesker eller personer med høy status.
Krever beundring fra andre.
Utnytter mellommenneskelige relasjoner (mobber, kritiserer eller er nedverdigende i møte med andre for å oppnå fordeler eller å nå egne mål).
Manglende empati.
Er ikke i stand til å identifisere seg med andres følelser eller behov.
Ofte misunnelig eller tror at andre er misunnelige på seg selv.
Arrogant eller hovmodig atferd.
Insisterer på å ha det beste av alt.

Samtidig kan de ha problemer rundt håndtering av det de oppfatter som kritikk. De kan:

Bli utålmodige eller sint når de ikke får spesiell behandling.
Ha betydelige mellommenneskelige problemer og føler seg lett krenket.
Reagere med raseriutbrudd eller forakt, og forsøker å bryte andre ned for å få seg selv til å fremstå overlegen.
Ha vanskeligheter med å regulere følelser og atferd.
Oppleve problemer med å håndtere stress og å tilpasse seg forandringer.
Føle seg deprimert og lunefull.
Ha skjulte følelser knyttet til usikkerhet, skam, sårbarhet og ydmykelse.

Personer med tilstanden opplever som regel ikke at noe er galt med dem. Dette resulterer i at de sjelden oppsøker behandling. Om de skulle gjøre det, er det stor sannsynlighet for at det er av andre årsaker, som symptomer på depresjon, rusmisbruk, alkoholbruk eller annen psykisk lidelse. Opplevelsen av å bli møtt med fornærmelser eller kritikk mot egen selvtillit kan gjøre det vanskeligere for dem å akseptere og å følge opp behandling.

Tilknyttede funksjoner
De overdriver ofte egne ferdigheter og prestasjoner, eller graden av intimitet de deler med personer de selv anser å ha høy status. Følelsen av personlig overlegenhet kan føre til at de monopoliserer samtaler, eller er utålmodige og foraktelige når de snakker til andre personer om seg selv.

De kan være selvopptatt, skylde på andre og være intolerante ovenfor andres motstridende synspunkter. De kan være likegyldig og apatisk ovenfor andre menneskers emosjonelle, mentale og psykologiske behov. Samtidig kan de insistere på at andre skal idealisere ham eller henne som person. For å beskytte sitt skjøre selvbilde kan narsissisten bruke strategier som å devaluere, klandre og fornærme andre mennesker. Som regel skjer dette i sinne og fiendtlighet som et motsvar mot andres reaksjoner på narsissistens antisosiale oppførsel. På grunn av et sårbart selvbilde som er overfølsomt for kritikk og nederlag, kan selv små hendelser i hverdagen utløse følelser som skam, ydmykelse og verdiløshet. Narsissister skjuler vanligvis følelser for andre, enten ved en forvirret ydmykhet, sinneutbrudd, trass, hevn eller ved sosial isolasjon. 

DSM-5 indikerer at: "Mange vellykkede individer har narsissistiske personlighetstrekk, men det er bare når trekkene er ufleksible, negative og vedvarende at de forårsaker varierende grad av funksjonsnedsettelser eller narsissistisk personlighetsforstyrrelse".

På bakgrunn av omgjengeligheten som er assosiert med narsissisme, kan det hende noen ikke ser på diagnosen sin som en funksjonsnedsettelse. Et tankesett preget av høy selvtillit kan føre til en ambisiøs fremtoning. Samtidig kan det arte seg en uvillighet til å konkurrere eller å ta risiko, da konsekvensene av å mislykkes overskygger den opplevde gevinsten ved måloppnåelse. Dette medfører at det ikke er automatikk i hvorvidt individuelle prestasjoner eller suksess samsvarer med det personlige ambisjonsnivået. Den manglende psykologiske evnen til å tolerere uenighet, motsigelser og kritikk fra andre mennesker gjør det problematisk å samarbeide eller å opprettholde langsiktige og profesjonelle forhold til overordnede og andre kollegaer.

Komorbiditet
De kan ha høy grad av komorbiditet sammen med andre psykiske lidelser. De er mer utsatt for depresjon, bipolar lidelse, anoreksi og rusmisbruk (spesielt kokain). Andre forstyrrelser som er komorbide kan være: histrionisk, borderline, antisosial eller paranoid.

Årsak
Personlighetsforstyrrelser er et avvik i personligheten og kommer ofte til uttrykk i ungdomsårene og kan fortsette til voksen alder. Risikofaktorene kan markere seg allerede i tidlig barndom eller ungdomsår, gjennom:

Ufølsomme foreldre/foresatte
Uforutsigbar eller uaktsom omsorg  fra foreldre
Overdreven kritikk for dårlig oppførsel eller overdreven ros for god oppførsel i barndommen
Overgrep
Traume
Ekstremt høye forventninger
Avvik i genene som påvirker sammenhengen mellom hjerne og atferd
Overfølsomhet

Miljø
Miljø- og sosiale faktorer kan ha innflytelse på utvikling av narsissistisk personlighetsforstyrrelse. Hos noen kan patologisk narsissisme utvikle seg fra en nedsatt følelsesmessig tilknytning til omsorgspersoner (vanligvis foreldre). En mangel på psykologisk og emosjonell tilknytning til en av foreldrene kan føre til at barnet oppfatter seg selv som uviktig. Barnet kan tro at de er en feil som fører til at han/henne føler seg uønsket. Overdrivende, overkontrollerende eller ufølsomme foreldre er medvirkende faktorer hos barn. I en rapport, Modernity and Narcisstic Personality Disorder (2014), indikeres det at kulturelle elementer også kan være en stor pådriver til at et individ får tilstanden. Narsissistiske personlighetstrekk forekommer oftere i moderne samfunn enn i tradisjonelle samfunn.

Arv
Bevis tyder på høy arvbarhet ved narsissistisk personlighetsforstyrrelse, hvor det er genetiske påvirkning som påvirker undertype. Tvillingstudier viser til historisk arvbarhet ved denne forstyrrelsen, og andre personlighetsforstyrrelser generelt.

Patofysiologi
En studie fra 2015 identifiserte strukturelle abnormiteter i hjernen til personer med denne forstyrrelsen. De har et minder volum av grå substand i venstre hjernehalvdel. Regionene i hjernen som er identifisert - den insulære cortex og prefrontale cortex, er assosisert med menneskelig følelser som empati og medfølelse, samt mentale funksjoner kognisjon og emosjonell regulering. De nevrologiske funnene i studien kan tyde på at personer med denne narsissistisk personlighetsforstyrrelse kan ha en skadet evne til emosjonell empati og emosjonell regulering.

Diagnostikk

Undertyper
Selv om DSM-5 indikerer at narsissistisk personlighetsforstyrrelse er et homogent syndrom, finnes det bevis at det finnes både åpenbare og skjulte undertyper. En studie fra 2015, Narcisstic Personality Disorder: Diagnostic and Clinical Challenges beskriver to undertyper: grandios narsissisme og narsissistisk sårbarhet. Forskning viser at personer med grandios narsissisme sin atferd er preget av mellommenneskelig utnyttelse, manglende empati, intens misunnelse, aggresjon og ekshibisjonisme.

Psykiateren Glen Gabbard beskrev den grandiose undertypen som arrogant og tykkhudet, mens den narsissistisk sårbare undertypen bevisst utviser trekk som hjelpesløshet, emosjonell tomhet, lav selvtillit og skam, for å få en spesiell status. De kan trekke seg unna situasjoner der de ikke klarer å opprettholde denne statusen, eller oppnår den ønskede sosiale beundringen.

Empiriske undertyper
Noe forskning indikerer eksistensen av tre undertyper. De er som følge:

Grandiose/ondartet: denne gruppen viser grandiositet, mellommenneskelig utnyttelse og manipulasjon, makt- og kontrollsyk, mangel på empati og sinne, og markert irritabilitet og fiendtlighet. De kan ha høye nivåer av komorbide antisosiale og paranoide personlighetsforstyrrelse, rusmisbruk, eksternalisering, arbeidsledighet og større sannsynlighet for vold.

Skjør/skjult: denne er definert med følelser av skam, misunnelse, irritasjon og mindreverdighet (noen ganger "maskert" som arroganse),  en tro på at individet alltid  blir misforstått eller ikke verdsatt, og overdreven reaksjon på fornærmelser eller kritikk. Den er ofte assosiert med forhøyede nivåer av psykiske lider og komorbid depresjon, angst og unnvikende, borderline og avhengig personlighetsforstyrrelse. 

Høyfungerende/ekshibisjonistisk: denne gruppen blir beskrevet som "høytfungerende narsissister som er grandiose, konkurransedyktige, oppmerksomhetssøkende og seksuelt provoserende; og med tendens til å fremprovosere adaptiv funksjon og utnytte sine narsissistiske egenskaper for å lykkes."  Disse har vist seg å ha få psykologiske problemer, men høy forekomst av Tvangspreget personlighetsforstyrrelse, hvor overdreven perfeksjonisme er ansett som en potensiell årsak.

Millions undertyper
I studien Disorders of Personality: DSM-IV-TM and Beyond (1996) beskrev Thedore Million fem undertyper av narsissisme, men Millions undertyper anerkjennes verken i DSM eller ICD:

Behandling
Behandling for narsissistisk personlighetsforstyrrelse er ikke godt studert. Terapi er vanskelig fordi individer med narsissistisk personlighetsforstyrrelse anser ikke seg selv for å ha en psykisk sykdom. Når individer med narsissistisk personlighetsforstyrrelse går med på behandling, er det med andre vanskeligheter i livet, som depresjon, rusmisbruk, bipolar lidelse eller spiseforstyrrelse. Årsaken til at disse kan ha en indirekte vei til psykoterapeutisk behandling er fordi narsissister kan ha dårlig innsikt og er uvitende om konsekvensene med handlingen de gjør. En narsissist klarer ikke å innse at egen atferd kan være sosialt upassende og problematisk fordi de har et oppblåst selvbilde.

Psykoterapi er det beste grunnlaget for behandling av narsissistisk personlighetsforstyrrelse. På 1960-tallet utfordret Heinz Kohut og Otto Kernberg datidens konvensjonelle visdom med kliniske strategier som psykoanalytisk terapi, hvilket de hevdet var den behandlingsformen som var mest effektiv for denne personlighetsforstyrrelsen. Moderne psykoterapibehandling inkluderer terapi som; metakognitiv terapi; og skjematerapi for å behandle klienter som har spesielle undertyper av narsissistisk personlighetsforstyrrelse. Forbedringer av en psykiske helse til klienter med narsissistisk personlighetsforstyrrelse er mulig med psykofarmasøytisk behandling av symptomer på komorbide lidelser; det til tross for en medikamentell terapi. Psykolog Elsa Ronningstam beskriver at: "alliansebygging og engasjement av klientenes følelse av å ha frihet og evnen til å reflektere er avgjørende for å oppnå endringer i en patologisk narsissisme".
Psykiatriske medisiner er som regel ikke indikert til behandling av denne personlighetsforstyrrelsen, men kan brukes til å behandle symptomer på depresjon, angst og impulsivitet dersom det er til stede hos narsissisten. Innenfor relasjonsrådgivning er psykiatrisk terapi den mest fordelaktige når begge part er med i behandlingene.

Prognose
Effektiviteten av psykoterapeutiske og farmasøytiske behandling av narsissistisk personlighetsforstyrrelse er ennå ikke systematisk og empirisk undersøkt. Retningslinjer for en klinisk praksis for lidelsen er ikke skapt. Behandlingsanbefalinger er basert på teoretiske psykodynamiske modeller og erfaringer av narsissistisk personlighetsforstyrrelse. De som går gjennom psykoterapi og andre psykiske lidelser er assosiert med et langsommere behandlingsforløp og høyere frafall.

Historie
Begrepet «narsissisme» kommer fra en bok skrevet i det første århundre (8. e.Kr.) av den romerske poeten Ovid. Metamorphoses Book III handler om to personer, Narcissus og Echo. Narcissus er en kjekk ung mann som avviser mange potensielle elskere. Når Narcissus avviser nymfen Echo på en måte så hun ble forbannet til å gjengi lydene som andre laget, straffet gudene ham ved å få ham forelsket i seg selv. Når Narcissus oppdager at gjenstanden for kjærligheten hans ikke elsker ham tilbake, nøler han og går sakte bort til dødens havn.

Overdreven egoisme er velkjent gjennom historien. I antikkens Hellas er konseptet forstått som arroganse. Det var først på slutten av 1800-tallet at narsissisme ble definert i psykologiske termer:

Havelock Ellis (1898) var den første psykologen som brukte begrepet da han knyttet myten til tilstanden fra boken til den romerske poeten til en av sine pasienter.
Sigmund Freud (1905-1953) brukte begrepene "narsissistisk libido" i sin rapport, «Three Essays on the Theory of Sexuality».
Ernest Jones (1913/1951) var den første som tolket ekstrem narsissisme som en personlighetsfeil.
Robert Waelder (1925) publiserte den første casestudien om narsissisme. Pasienten var en vellykket vitenskapsmann med trekk av overlegenhet, og besettelse av å fremme seg selv og manglende skyldfølelser. Pasienten var reservert og helt uavhengig andre med manglende evne til å føle empati med andres situasjoner. Pasienten hadde en egoistisk seksualitet. Waelders pasient var også svært logisk og analytisk som verdsatte abstrakt intellektuell tanke (tekning for tekningens skyld) fremfor praktisk anvendelse av vitenskapelig kunnskap.

Narsissistisk personlighetsforstyrrelse ble først beskrevet av psykoanalytikeren Robert Waelder i 1925. Begrepet ble til som en diagnose av Heinz Kohut i 1968. Waelders første studie ga innflytelse på hvordan narsissisme og narsissistisk personlighetsforstyrrelse defineres i dag.

I populærkultur
Suzanne Stone-Maretto i filmen «To Die For» (1995). En psykiatrisk vurdering av karakteren bemerket at hun sees på som en prototypisk narsissistisk person. Hun tilfredsstilte 8 av 9 kriterier for narsissistisk personlighetsforstyrrelse.
Karakteren Jay Gatsby i F. Scott Fitzgeralds bok, «The Great Gatsby» (1925).

Se også
 Narsissisme, negativ eller positiv «selvkjærlighet» eller «ekstrem selvopptatthet»
 Den mørke triaden
 Egoisme, egosentrisme, selvopptatthet og selvsentrert atferd og tenkning
 Bedreviter (Besserwisser)
 Psykopati (sosiopati), personlighetsforstyrrelse karakterisert ved total mangel på grunnleggende sosiale ferdigheter og følelser som medfølelse og empati
 Dyssosial personlighetsforstyrrelse, antisosial personlighetsforstyrrelse som kjennetegnes av uansvarlig, eksplosiv og manglende samvittighetsfull atferd

Referanser 

Personlighetsforstyrrelser
Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser
Den mørke triaden