Sykepleiedokumentasjon

Sykepleiedokumentasjon er dokumentasjon av sykepleie. Historisk har den bestått av forskjellige typer notater, mens man i dag tilstreber at dokumentasjonen skal beskrive sykepleieprosessen, med observasjoner og diagnoser, tiltak, og evaluering. Dokumentasjonstradisjoner kan spores helt tilbake til middelalderen. Fra tidligere tider har den bestått av notater fra sykepleier til i dag hvor den er på veg inn i den elektroniske pasientjournalen. I dag er det Helsepersonelloven som regulerer mye av det lovpålagte innholdet i sykepleiedokumentasjonen i pasientjournalen.

Dokumentasjon gjennom tidene 

I middelalderen var det krav om at munker og nonner som arbeidet med de syke, måtte være lese- og skrivekyndige, slik at de kunne notere viktige opplysninger om sine pasienter. Florence Nightingale understreket nødvendigheten av å observere og rapportere nøyaktig. Dette for å hjelpe legene i å bestemme medisinsk behandling, men også for å bidra til forsvarlig sykepleie.

I 1877 ga Rikke Nissen ut den første lærerbok for diakonisser med tilsvarende syn som Florence Nightingale til å observere og rapportere. «Sygepleie forbliver ligesom keiserens nye klæder usynlige – en illusion – hvis vi ikke bliver i stand til at dokumentere, at sygepleiersker dagligt medvirker til at fremme og bevare sundhed i befolkningen.»

Etter hvert som sykepleierens stilling i forrige århundre ble mindre preget av det som i dag regnes som en delfunksjon blant mange andre delfunksjoner, nemlig det å være assistent for legen og utføre de tiltak denne bestemte, fikk sykepleierne en klarere lederfunksjon der det tverrfaglige miljøet rundt pasienten måtte administreres og koordineres. Dette koordineringsarbeidet stilte nye krav til dokumentasjon fra sykepleiernes side da.

Pasientenes og de pårørendes innsynsrett i pleiedokumenter har også ført til endringer i måten sykepleierens arbeid, både det pleiende men også det forebyggende, veiledende, utredende, assisterende, og så videre, skulle dokumenteres.

Da Lov om helsepersonell ble innført 1. januar 2001, fikk sykepleierne en juridisk dokumentasjonsplikt. Det ble sagt at det ikke lenger var et spørsmål om sykepleierne skulle dokumentere, men på hvilken måte. Denne formuleringen blir av mange sett på som en underkjennelse av dokumentasjonen som ble utført også før de nye lovene som regulerte den. Dokumentasjon av sykepleie skal tilfredsstille kravene som stilles fra myndighetene knyttet til kvalitet og kontinuitet i pasientbehandlingen. God dokumentasjon gir også bedre grunnlag for forskning og ressursbesparelser.

I dag er hovedargumentene for å dokumentere pleie, i tillegg til lovreguleringen siden 2001, at dokumentasjon av god kvalitet gjør det mulig å
holde oversikt i en travel hverdag med mange pasienter og mange helseprofesjoner å forholde seg til
opprettholde en sikker pleie med høy grad av kvalitet og kontinuitet
dokumentere faktiske forhold i tilfelle senere klagesaker
Dokumentasjonen er i tillegg til dette et viktig kommunikasjons- og undervisningsmiddel, og et grunnleggende verktøy for ledelse av sykepleietjenesten.

Fra kardex til norgesjournal

På grunnlag av en anbefaling fra Helsetilsynet i 1991 ble Norgesjournalen – et rammeverk for inndeling av pasientjournaler – utarbeidet. I denne anbefalingen ble det gitt uttrykk for at sykepleiedokumentasjonen skulle organiseres i kapittel G1 til G4 og om mulig bli skrevet på papir med blå kant.

G1 – pasientens hovedark
G2 – innkomststatus og informasjon til pasient – Sykepleienotater
G3 – pleieplan og rapport
G4 – samarbeid med andre yrkesgrupper, logoped, fysioterapi o.l.
A5 – sykepleiesammenfatning: papir med grønn kant (ved overflytting av pasient fra et omsorgsnivå til et annet)

Mange utarbeidet sine egne varianter, dette eksempelet er hentet fra Molde sjukehus.

Fra papirbasert dokumentasjon til elektronisk pasientjournal

På begynnelsen av 2000-tallet begynte sykepleiedokumentasjonen for alvor å bli utført i elektronisk pasientjournal (EPJ) i stedet for på papir. Norsk Sykepleierforbund har en egen fagruppe for IKT og dokumentasjon, NSFid.

I den elektroniske pasientjournalen DocuLive er det gjort endringer i kategori og innhold på de forskjellige kapitlene definert i Norgesjournal-systemet:

G1 – pasientens hovedark (hjemmesituasjon, spesielle behov osv)
G2 – Sykepleienotater (innkomstnotat,polikliniske notater, sammendragsnotater osv) 
G3 – Pleieplan (problem og tiltak)
G4 – Evaluering (Evaluering av problem og tiltak)
A5 – sykepleiesammenfatning(ved overflytting av pasient fra et omsorgsnivå til et annet)

I den elektroniske versjonen har en gått bort fra fargekodingen og har bare beholdt kapittelinndelingen.

Både NSFid og Kompetansesenteret for IT i helse- og sosialsektoren (KITH) har utarbeidet veiledere med tanke på sykepleiedokumentasjonen i elektronisk pasientjournal.

EPJ-løsninger
De mest vanlige EPJ-løsninger i bruk i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i Norge i dag omfatter
DIPS (spesialisthelsetjenesten)
INFOMEDIX (spesialisthelsetjenesten)
DocuLive (spesialisthelsetjenesten)
Profil (kommunehelsetjenesten)
Gerica (kommunehelsetjenesten)
CosDoc (kommunehelsetjenesten)
Infodoc Plenario (primær-, spesialist- og kommunehelsetjenesten)

Elektronisk Dokumentasjon av Sykepleie (EDS)
DIPS ASA har en sykepleiedokumentasjonsløsning i EPJ som heter Elektronisk Dokumentasjon av Sykepleie (EDS). Sykepleiedokumentene man oppretter kan være med og uten behandlingsplan. Behandlingsplanene er bygd opp fra klassifikasjonssystemene NANDA og NIC. Det er mulighet til å opprette individuelle behandlingsplaner med utgangspunkt i veiledende behandlingsplan (VBP).

Klassifikasjon av sykepleie
Siden 1970-tallet har flere organisasjoner jobbet for å lage klassifikasjonssystemer for bruk i generell sykepleiepraksis. Først ute var North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), som siden har laget systemene NANDA for sykepleiediagnoser, Nursing Intervention Classification (NIC) for sykepleietiltak, og Nursing Outcome Classification (NOC) for sykepleieobservasjoner. I 1989 vedtok også International Council of Nurses (ICN) å starte et prosjekt for å utvikle en samlet klassifikasjon for diagnoser, tiltak og observasjoner, kalt International Classification for Nursing Practice (ICNP). ICNP ble utgitt i versjon 1 i 2005.

Litteratur

Referanser

Eksterne lenker
 KITH
 

Sykepleie
Dokumenter