Bipolar lidelse

Bipolar lidelse, manisk-depressiv lidelse eller bipolar affektiv lidelse, er en psykiatrisk diagnose som beskriver en gruppe stemningslidelser preget av tilstedeværelsen av en eller flere episoder med unormalt forhøyet energinivå og stemningsleie, og en eller flere depressive episoder. Det opphøyde stemningsleiet blir kalt mani, eller hypomani hvis tilstanden er noe mildere. 

Personer som opplever maniske episoder, opplever ofte også depressive episoder eller symptomer, eller blandede episoder der både maniske og depressive symptomer er til stede samtidig. Episodene er vanligvis adskilt fra hverandre av perioder med «normalt» stemningsleie, men hos noen individer kan mani og depresjon raskt alternere, kjent som «rapid cycling». Ekstreme, maniske episoder kan noen ganger lede til psykotiske symptomer som vrangforestillinger og hallusinasjoner. Lidelsen er delt inn i bipolar type I, bipolar type II, cyklotymi og andre typer, basert på hvor alvorlig den maniske eller depressive episoden er og hvordan den kommer til uttrykk. Lidelsenes variasjonsbredde benevnes ofte som «det bipolare spektrum».

Data fra USA på livstidsforekomst varierer, men indikerer en rate på rundt 1 % for bipolar type I, 0,5-1 % for bipolar type II eller cyklotymi, og 2-5 % for formene som ligger under terskelverdiene ved at de fyller noen, men ikke alle kriterier. De første, tydelige symptomene viser seg vanligvis sent i ungdomsårene eller i ung voksen alder. Diagnosen baseres på personens selvrapporterte erfaringer og på observert adferd. Sykdomsepisodene er assosiert med ubehag og forstyrret atferd, samt økt risiko for selvmord, spesielt under depressive episoder. I noen tilfeller kan bipolar lidelse være en ødeleggende, langvarig lidelse, mens den hos noen har vært forbundet med kreativitet, å strekke seg etter mål og gode prestasjoner. En betydelig dokumentasjon tyder på at mange mennesker med kreative talenter også har lidd av en form for bipolar lidelse.

Forskning har stilt spørsmål ved om genetiske faktorer kan bidra til sannsynligheten for å utvikle bipolar lidelse, men det har ikke vært mulig å peke ut genetiske særtrekk i disse studiene. Dermed er det ikke grunnlag for å si at dette stemmer. Man har imidlertid også som utgangspunkt at miljømessige faktorer spiller en rolle. Bipolar lidelse blir ofte behandlet med stemningsstabiliserende medikamenter, og noen ganger andre typer psykofarmaka. Psykoterapi har også en rolle, ofte når en viss stabilitet er gjenvunnet. I alvorlige tilfeller hvor det er fare for pasienten selv eller for andre, kan tvangsinnleggelse benyttes. Pasientene lider da gjerne av en alvorlig, manisk episode med farlig atferd, eller av en depressiv episode med selvmordstanker. Det er ofte problemer med sosialt stigma, stereotypier og fordommer mot personer med diagnosen bipolar lidelse. Personer med bipolar lidelse som har psykotiske symptomer, kan noen ganger være feildiagnostisert med schizofreni, en annen alvorlig psykisk sykdom.

Den nåværende begrepet «bipolar lidelse» er av nyere dato og refererer til vekslingen mellom episoder der pasienten er henholdsvis på bunn og på topp (poler). En sammenheng mellom mani og melankoli har lenge vært observert, men grunnlaget for dagens konseptualisering kan spores tilbake til franske psykiatere i 1850-årene. Begrepet «manisk-depressiv sykdom» eller psykose ble brukt av den tyske psykiateren Emil Kraepelin på slutten av det nittende århundre, og refererte opprinnelig til alle typer stemningslidelser. Den tyske psykiateren Karl Leonhard underinndelte i 1957 lidelsen i unipolar lidelse (tilbakevendende depressiv lidelse) og bipolar lidelse.

Symptomer og tegn
Bipolar lidelse er en sykdom der mennesker opplever perioder med unormalt forhøyet (manisk eller hypomant) stemningsleie og sykelig depresjon, på en måte som griper inn i vedkommendes daglige funksjonsnivå. Bipolar lidelse er anslått å ramme mer enn 5 millioner amerikanere. Sykdommen er like utbredt hos menn som hos kvinner, og finnes i alle kulturer og etniske grupper. Symptomene kan variere fra individ til individ og det finnes ingen blodprøve som kan bekrefte lidelsen. Bipolar lidelse kan fremstå som en unipolar depresjon. Diagnostisering av bipolar lidelse er ofte vanskelig selv for helsepersonell innen psykisk helsevern. Det som skiller bipolar lidelse fra unipolar depresjon er at den berørte personen over tid rammes av både mani og depresjon. Bipolar lidelse kan være forskjellig fra pasient til pasient ved at typen symptomer som dominerer tilstanden varierer mye.

Depressiv episode

Tegn og symptomer på at en bipolar lidelse er i depressiv fase kan være en periode med tristhet, skyldfølelse, isolasjon, eller håpløshet, forstyrrelser i søvn og appetitt, tretthet og nedsatt interesse for vanligvis hyggelige sysler, konsentrasjonsvansker, ensomhet, selvforakt, apati eller likegyldighet, depersonalisering, nedsatt interesse for seksuell aktivitet, sjenanse eller sosial angst, irritabilitet, smerter (med eller uten kjent årsak), manglende motivasjon, og selvmordstanker. I alvorlige tilfeller kan enkelte bli psykotiske, en tilstand også kjent som alvorlig bipolar depresjon med psykotiske trekk.

Manisk episode

Mani er selve kjennetegnet på bipolar lidelse og, avhengig av alvorlighetsgrad, utgangspunktet for hvordan tilstanden blir klassifisert. Mani er generelt preget av en tydelig periode med hevet, ekspansivt eller irritabelt stemningsleie. Man opplever vanligvis økt energi og redusert behov for søvn. Pasienten kan snakke raskere enn normalt og uttrykke tanker i en ordflom. Oppmerksomheten er nedsatt og en person i manisk tilstand blir lett distrahert. Dømmekraften kan bli nedsatt og pasienten kan gjøre urimelig kostbare innkjøp, eller utvise atferd som er uvanlig for vedkommende. De kan hengi seg til rusmisbruk som alkohol eller andre beroligende midler, kokain eller andre sentralstimulerende stoffer, eller sovetabletter. Atferden kan bli aggressiv, intolerant eller påtrengende. Man kan føle seg ute av kontroll eller ustoppelig. Pasientene kan føle at de er «utvalgt», har «et spesielt oppdrag» eller ha andre storslåtte ideer eller vrangforestillinger. Den seksuelle lysten kan øke. I mer ekstreme faser av bipolar type I kan en person i en manisk tilstand komme i psykose. Mange mennesker i en manisk tilstand opplever alvorlig angst og er svært irritable (på grensen til raseri), mens andre er euforiske og grandiose.

For å bli diagnostisert med mani etter Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (ofte referert til som DSM) må en person oppleve denne tilstanden av hevet eller irritabelt stemningsleie, i tillegg til andre symptomer, i minst en uke (men i kortere tid dersom sykehusinnleggelse er nødvendig).

Hypoman episode

Hypomani er generelt sett en mild til moderat grad for mani, preget av optimisme, raskere tale, mer aktivitet og nedsatt behov for søvn. Vanligvis hemmer ikke hypomani funksjonsnivået på samme måte som mani. Mange mennesker med hypomani er faktisk mer produktive enn vanlig. Noen mennesker blir mer kreative, mens andre utvviser dårlig dømmekraft og irritabilitet. Mange mennesker opplever en typisk hyperseksualitet. Disse personene har generelt økt energi, og en tendens til å være mer aktive enn normalt. De har imidlertid ikke vrangforestillinger eller hallusinasjoner. Hypomani kan være vanskelig å diagnostisere fordi det kan fortone seg som lykke, selv om det kan medføre mye av den samme risikoen som ved mani.

Hypomani kan oppleves som noe godt av den personen som opplever tilstanden. Derfor vil personen ofte benekte at noe er galt selv når familie og venner som har lært å gjenkjenne humørsvingningene påpeker dette. Det som kan kalles en «hypoman hendelse» vil, dersom den ikke etterfølges av depressive episoder, typisk ikke anses som problematisk. «Problemet» oppstår når stemningsendringene er ukontrollerbare, flyktige eller «ustabile».

Blandet affektiv episode
I forbindelse med bipolar lidelse er en blandet episode en tilstand der symptomer på mani og klinisk depresjon forekommer samtidig (for eksempel agitasjon, angst, aggressivitet eller kamplyst, forvirring, utmattelse, impulsivitet, søvnløshet, irritabilitet, selvmordstanker, panikk, paranoiditet, taleflom, raske tanker, rastløshet, og raseri).

Assosierte trekk
Assosierte trekk er kliniske fenomener som ofte følger med lidelsen, men som ikke utgjør en del av de diagnostiske kriteriene for lidelsen.

Kognitiv funksjon
Oversiktsartikler har pekt på at de fleste individer diagnostisert med bipolar lidelse, men som er i en tilstand av remisjon, ikke viser nevropsykologiske utfall på de fleste testene. Meta-analyser har ved å trekke et gjennomsnitt av varierende funn fra mange studier på gruppenivå indikert kognitive utfall innenfor enkelte mål på vedvarende oppmerksomhet, eksekutivfunksjoner og verbal hukommelse. På noen tester er funksjonsnivået riktignok styrket, [24] og sub-terskel stemningsleier og medisinering kan forklare noen av utfallene. En studie fra 2010 fant at «særdeles gode skoleprestasjoner» i en alder av 15-16 år hos menn var assosiert med økt risiko for å utvikle bipolar lidelse, men dette var også tilfelle for de dårligste prestasjonene. En studie av unge voksne menn i 2005 fant at dårlige resultater for visuospatiale oppgaver var assosiert med høyere risiko for å utvikle bipolar lidelse, men dette gjaldt også for aritmetiske resonnementer.

Kreativitet
Bipolar lidelse har blitt knyttet til personer involvert i kunst og det er stadig pågående spørsmål om mange kreative genier hadde bipolar lidelse. Noen studier har funnet en signifikant sammenheng mellom bipolar lidelse og kreativitet, men det er uklart i hvilken retning årsaken ligger eller om begge forholdene er forårsaket av en tredje ukjent faktor (temperament har blitt sett på som en mulig slik faktor).

Mål
En rekke forfattere har beskrevet mani eller hypomani som relatert til høy motivasjon til å oppnå ting, ambisiøse målsettinger og noen ganger høye prestasjoner. En studie viste at å forfølge mål, forsterket av opplevelsen av å nå dem, kan føre til følelsemessig dysregulering og bidra til utvikling av mani. Enkeltpersoner kan imidlertid ha lav selvtillit og vansker med sosial tilpasning, og per definisjon, i perioder med depresjon, ha vansker med motivasjon og fungering.

Årsaker
Årsakene til bipolar lidelse varierer sannsynlig mellom individer. Tvillingstudier har vært begrenset til relativt små utvalg, men har antydet et betydelig genetisk bidrag i tillegg til miljømessige påvirkninger. For bipolar type I har konkordansrater i moderne studier konsekvent vært satt til rundt 40 % hos eneggede tvillinger, sammenliknet med 0 til 10 % hos toeggede tvillinger. En kombinasjon av bipolar type I, type II og cyklotymi viste overensstemmelsesrater på 42 % (eneggede) mot 11 % (toeggede), med et relativt lavere forholdstall for bipolar type II.  Det er overlapp med unipolar depresjon og om dette også er regnet med i studiene for «ko-tvillingen» med bipolar lidelse stiger konkordansen til 67 % for eneggede og 19 % for toeggede. Det relativt lave samsvaret mellom toeggede tvillinger som har vokst opp sammen tilsier at delte miljøeffekter fra familie er begrenset, selv om evnen til å oppdage disse eventuelle effektene har vært begrenset av små utvalg.

Genetikk
Genetiske studier har antydet flere kromosomale regioner og kandidater til gener som ser ut til å ha betydning for utvikling av bipolar lidelse, men resultatene er ikke konsistente og kan ofte ikke gjentas. Selv om de første genetiske koblingene for mani fant sted i 1969, har studier siden vært inkonsistente. Diverse resultater tyder sterkt på heterogenitet ved at forskjellige gener ser ut til å være involvert i ulike familier. Tallrike spesifikke studier finner ulike spesifikke sammenhenger. Høy alder hos far ved unnfangelse har vært knyttet til en noe økt riskio for bipolar lidelse hos avkom, dette er forenlig med en hypotese om genetiske mutasjoner. En gjennomgang som ønsker å identifisere de mer konsistente funnene har foreslått flere gener relatert til serotonin (SLC6A4 og TPH2), dopamin (DRD4 og SLC6A3), glutamat (DAOA og DTNBP1), og cellevekst og / eller vedlikeholdsbaner (NRG1, DISC1 og BDNF), men bemerker en høy risiko for falske positive i den publiserte litteraturen. Det ble også foreslått at enkelte gener sannsynligvis bare har en liten effekt og for kun å være involvert i noen aspekter knyttet til lidelsen (sammen med et bredt spekter av «normal» menneskelig atferd) i stedet for lidelsen per se.

Forløpere i barndommen
Noen begrensede langtidsstudier indikerer at barn som senere får diagnosen bipolar lidelse kan vise subtile, tidlige trekk som subterskel unormalt syklisk humør, depressive episoder, og muligens ADHD med humørsvingninger. Det kan forekomme overfølsomhet og irritabilitet. Det er noe uenighet om disse erfaringene er fluktuerende eller kan bli kroniske. En historie med bruk av sentralstimulerende midler i barndommen er funnet hos et høyt antall bipolare pasienter og har blitt funnet å forårsake en tidligere oppstart av bipolar lidelse og en dårligere klinisk prognose, uavhengig av ADHD.

Livshendelser og erfaringer
Forskning antyder at miljømessige faktorer spiller en betydelig rolle i utviklingen av og forløpet ved bipolar lidelse, og at individuelle psykososiale variabler kan samvirke med genetiske disposisjoner. Det er forholdsvis konsistent dokumentasjon fra prospektive studier på at nylige hendelser i livet og mellommenneskelige relasjoner bidrar til å øke sannsynligheten for debut og tilfriskning fra bipolare stemningsepisoder, som de gjør det for unipolar depresjon. Det har vært gjentatte funn at mellom en tredjedel og halvparten av voksne diagnostiserte med bipolar lidelse rapporterer traumatiske / støtende opplevelser i barndommen, noe som i gjennomsnitt er forbundet  med tidligere debut, et vanskeligere forløp, og mer komorbide lidelser som PTSD. Det totale antallet rapporterte stressende hendelser i barndommen er høyere hos personer som i voksen alder får en diagnose innen bipolar lidelsespektrumet sammenlignet med de uten, spesielt gjelder dette hendelser som stammer fra et hardt miljø heller enn fra barnets egen atferd. Tidlige erfaringer med motgang og konflikt vil sannsynligvis gjøre senere utviklingsmessige utfordringer i ungdomsårene vanskeligere, og er sannsynligvis en forsterkende faktor for dem som har risiko for å utvikle bipolar lidelse.

Nevrale prosesser

Forskere har hypoteser om at abnormiteter i struktur og / eller funksjon av visse hjernekoblinger kan ligge til grunn for bipolare og andre stemningslidelser. Noen studier har funnet anatomiske forskjeller på områder som amygdala, prefrontal cortex og hippocampus. Men til tross for 25 års forskning som involverer mer enn 7000 MRI-scanninger, gir studier fortsatt motstridende funn, og det er fortsatt stor debatt omkring nevrologiske funn. To forholdsvis konsekvente funn på abnormalitet som er funnet i en meta-analyse av 98 MR- eller CT-billedstudier er at grupper med bipolar lidelse hadde laterale ventrikler som var i gjennomsnitt 17 % større enn kontrollgruppene, og det var 2,5 ganger større sannsynlighet for å ha dyp hvit substans «hyperintensities». Gitt størrelsen på meta-analysen ble det konkludert med at det relativt lille antallet betydelige funn kanskje var overraskende, og at det kan være genuint begrensede strukturelle endringer ved bipolar lidelse. I tillegg ble det bemerket at gjennomsnittlige assosiasjoner funnet over flere undersøkelser ikke trenger å finnes hos enkeltpersoner.

En teori hevder at mennesker som er genetisk disponert for bipolar lidelse kan oppleve en rekke belastende hendelser og at alle disse senker terskelen for at humørsvingninger oppstår. Til slutt kan episoder med svingninger i stemningsleiet starte (og bli tilbakevendende) av seg selv. Det er dokumentasjon på abnormaliteter i hypothalamus-hypofyse-binyrebark-aksen (HPA-aksen) ved bipolar lidelse på grunn av stress.

Nyere forskning i Japan gir grunnlag for hypoteser om at dysfunksjonelle mitokondrier i hjernen kan spille en rolle.

Melatoninaktivitet
Det har blitt foreslått at en overfølsomhet for melatoninreseptorene i øyet kan være en pålitelig indikator på bipolar lidelse. I små studier viste diagnostiserte pasienter med bipolar lidelse en melatoninreseptor-overfølsomhet for lys under søvn, noe som forårsaker en rask nedgang i melatoninnivåer under søvn i forhold til kontroller. En annen studie viste at medikamentfrie, for tiden friske, bipolare pasienter ikke hadde noen overfølsomhet for lys.  I hvilken grad melatoninendringer kan være en årsak eller virkning av bipolar lidelse er ikke fullstendig kjent.

Psykologiske prosesser
Psykologiske studier av bipolar lidelse har undersøkt utviklingen av et bredt utvalg av både kjernesymptomer på psykomotorisk aktivisering og symptomer på depresjon/angst, irritabilitet/aggresjon og psykoser.  Funnene tyder på at perioden fram til mani ofte er preget av depresjon og angst i begynnelsen, med isolerte sub-kliniske symptomer på mani som økt energi og raske tanker.  Det er en indikasjon på at når mani har begynt å utvikle seg kan sosiale belastninger, blant annet kritikk fra viktige andre, styrke utviklingen. Det er også indikasjoner på at enkeltpersoner kan ha visse oppfatninger om seg selv, sine indre tilstander, og sin sosiale verden som kan gjøre dem sårbare under skiftende stemningstilstander i møte med aktuelle hendelser i livet.

Diagnostikk
Diagnosen er basert på selvrapporterte opplevelser fra individet i tillegg til unormaliteter i atferd rapportert av familiemedlemmer, venner eller kolleger, etterfulgt av tegn observert av en psykiater, sykepleier, sosialarbeider, klinisk psykolog eller annen kliniker under en klinisk vurdering. De to mest brukte diagnosesystemene for diagnostisering av bipolar lidelse er fra «American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV), og Verdens helseorganisasjons «International Statistical Classification of Diseases and Health Problems» (ICD-10). 

En innledende vurdering kan omfatte en legeundersøkelse. Selv om det ikke er noen biologiske tester som bekrefter bipolar lidelse bør tester utføres for å utelukke medisinske sykdommer som hypo- eller hypertyreose, metabolske forstyrrelser, en systemisk infeksjon eller kronisk sykdom, syfilis eller HIV-infeksjon. Et EEG kan brukes til å ekskludere epilepsi og en CT- eller MR-scanning av hodet for å utelukke hjerneblødninger eller skader. 

Det er flere andre psykiske lidelser som kan innebære tilsvarende symptomer som bipolar lidelse. Disse omfatter schizofreni, schizoaffektiv lidelse, narkotika- eller medikamentrus, kortvarige rus-induserte psykoser, og borderline personlighetsforstyrrelse (også kjent som emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse). Både borderline personlighetsforstyrrelse og bipolar lidelse kan innebære «humørsvingninger». Ved bipolar lidelse refererer begrepet til de sykliske episoder av forhøyet og senket stemningsleie som vanligvis varer flere uker eller måneder. Ved borderline personlighetsforstyrrelse refererer humørsvingninger til den markerte labilitet og reaktivitet i humør på grunn av reaksjoner på eksterne psykososiale og intrapsykiske stressorer, og disse kan oppstå eller avta brått og dramatisk og vare i sekunder, minutter, timer eller dager.  Noen mener at borderline personlighetsforstyrrelse representerer en form for subterskel stemningslidelse, mens andre opprettholder skillet og noterer at tilstandene ofte eksisterer samtidig.

Kliniske skalaer
The Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS) ble utviklet av legen Ronald Pies, og ble senere revidert og testet av S. Nassir Ghaemi og kolleger.

Kriterier og subtyper
Det er ingen klar enighet om hvor mange typer av bipolar lidelse som eksisterer. I DSM-IV og ICD-10 er bipolar lidelse definert som et spektrum av lidelser som forekommer på et kontinuum. DSM-IV definerer tre spesifikke typer og én uspesifisert type: 

 Bipolar lidelse Type I
 En eller flere maniske episoder. Underkategorier angir om det har vært mer enn én episode, og hvilken type den seneste episoden er. En depressiv eller hypoman episode er ikke nødvendig for diagnosen, men det forekommer ofte.
 Bipolar lidelse Type II
 Ingen maniske episoder, men en eller flere hypomane episoder og en eller flere depressive episoder.  
 Cyklotymi
 En historie med hypomane episoder og med perioder med depresjon som ikke helt oppfyller diagnosekriteriene for depressive episoder. 
 Bipolar NOS | bipolar lidelse NOS (ikke annet spesifisert)
 Dette er en oppsamlingskategori som noen ganger brukes når lidelsen ikke faller innenfor en bestemt subtype.

"Rapid cycling"
De fleste pasienter som oppfyller kriteriene for bipolar lidelse, opplever en rekke episoder, i gjennomsnitt 0,4 til 0,7 per år, som varer tre til seks måneder.

Rapid cycling  er en beskrivelse av forløp som kan brukes på de ovennevnte subtypene. Det er definert som å ha fire eller flere episoder per år og er funnet hos en betydelig andel av personer med bipolar lidelse.

Utfordringer
Opplevelsene og atferd som er involvert i bipolar lidelse, blir ofte ikke forstått av enkeltpersoner eller anerkjent av helsepersonell slik at diagnostikk noen ganger kan bli forsinket i 10 år eller mer.  Til tross for økt fokus på tilstanden, blir individer fortsatt ofte feildiagnostisert.  Dette kan føre til feildiagnostisering av blant annet unipolar depresjon og feilbehandlinger. 

Det er også et langvarig problem i forskningslitteraturen om hvorvidt et kategorisk skille mellom unipolar og bipolar depresjon er valid, eller om det er mer presist å snakke om et kontinuum som omfatter dimensjoner av depresjon og mani.

Det har blitt bemerket at diagnosen bipolar lidelse offisielt er preget av en historisk term, slik at teknisk har alle med en historie med (hypo) mani og depresjon bipolar lidelse, uavhengig av nåværende eller fremtidig fungering og sårbarhet. Ingen kan betraktes som å bli friske (kun «i remisjon") fra bipolar lidelse ifølge de offisielle kriteriene. Dette har blitt beskrevet som et etisk og metodisk problem. Dette regnes som spesielt problematisk med tanke på at korte episoder med hypomani er utbredt og ikke nødvendigvis assosiert med dysfunksjon.

DSM-V som skal publiseres i 2013 vil antakelig omfatte mer nøyaktige subtyper av bipolar lidelse (Akiskal og Ghaemi, 2006).

Diagnostisering av bipolar lidelse kan kompliseres av komorbide psykiatriske tilstander som tvangslidelse, sosial fobi, panikklidelse, eller ADHD. Bruk av rusmidler kan forekomme før bipolare symptomer, noe som ytterligere kompliserer diagnosen. 

Diagnostisering av bipolar lidelse hos barn er spesielt utfordrende og kontroversielt.  Det kan være vanskelig å skille mellom aldersadekvat rastløshet, symptomer ved ADHD, og den målrettede travle aktiviteten ved mani. Videre kompliserer det diagnosen at mishandlede eller traumatiserte barn kan synes å ha bipolar lidelse når de faktisk reagerer på grusomhetene i livet sitt.

Hos eldre kan gjenkjennelse og behandling av bipolar lidelse være komplisert av demens, eller forstyrres av medisiner som blir tatt for andre forhold. Foreløpig er det gjort svært lite evidensbasert forskning som kan gi råd om behandlingen av bipolar lidelse hos eldre.

Behandling
Det finnes en rekke farmakologiske og psykoterapeutiske teknikker som brukes til behandling av bipolar lidelse. 

Innleggelse på sykehus kan være nødvendig, spesielt ved alvorlige maniske episoder. Dette kan skje frivillig eller i noen tilfeller ved tvang. Langvarig institusjonsopphold er nå mindre vanlig enn tidligere på grunn av mindre antall døgnplasser i psykisk helsevern, men det kan fortsatt forekomme.

Psykoterapi
Psykoterapi er rettet mot å lindre kjernesymptomene, gjenkjenne episodeutløsere, redusere negative følelser uttrykt i relasjoner, gjenkjenne prodromalsymptomer før tilbakefall, og øve på faktorer som fører til vedlikehold av remisjon. Kognitiv atferdsterapi, familie-fokusert terapi, og psykoedukasjon har mest dokumentasjon for effekt i forhold til forebygging av tilbakefall, mens interpersonlig psykoterapi og kognitiv atferdsterapi har vist seg mest effektive med hensyn til rester av depressive symptomer. De fleste studiene har vært basert bare på bipolar lidelse type I, og behandling i den akutte fasen kan være en særlig utfordring. Noen klinikere understreker behovet for å snakke med enkeltpersoner mens de opplever mani for å utvikle en terapeutisk allianse som kan bidra til tilfriskning.

Medisinering

Bærebjelken i behandlingen av bipolar lidelse er som regel et stemningstabiliserende medikament som for eksempel litium eller lamotrigin. Lamotrigin er funnet å være best for å forebygge depresjoner, mens litium er det eneste stoffet som har vist seg å redusere selvmord hos bipolare pasienter. Den første kjente og «gullstandard»-stemningsstabilisatoren er litium, men nesten like mye brukt er valproat som også brukes som et antiepileptikum. Andre antiepileptika som brukes ved bipolar lidelse inkluderer karbamazepin som angivelig er mer effektiv ved rapid cycling bipolar lidelse og lamotrigin.

Ved behandling av agitasjon i akutte maniske episoder kreves ofte bruk av atypiske antipsykotiske medisiner, for eksempel kvetiapin, olanzapin og klorpromazin. Nylig har kvetiapin og olanzapin blitt godkjent som effektiv monoterapi for vedlikehold av bipolar lidelse. Et randomisert kontrollforsøk fra 2005 viste at olanzapin monoterapi var like effektivt og sikkert som litium i profylakse.

Bruk av antidepressiva ved bipolar lidelse har vært mye diskutert, og noen studier rapporterer om dårligere resultat og utløsning av maniske, hypomane eller blandede episoder, spesielt dersom ingen stemningsstabilisator brukes samtidig. Imidlertid har de fleste stemningsstabilisatorene en begrenset effektivitet i depressive episoder. Rapid cycling kan være forårsaket eller forverret av antidepressiva, med mindre det gjennomføres tilleggsbehandling med en stemningsstabilisator. En omfattende studie fant at pasienter med depresjon ved bipolar lidelse ikke responderer noe bedre på antidepressiva med stemningsstabilisator enn de gjør på en stemningsstabilisator alene.

Øvrige kommentarer til behandling 
Litium har et såkalt smalt terapeutisk vindu, det vil si at det er liten forskjell mellom det nivået av serumkonsentrasjon som er nødvendig for å gi effekt, og det nivået som gir bivirkninger. Derfor må pasienter som bruker litium regelmessig få tatt blodprøve for bestemmelse av litium-konsentrasjonen i blodserumet og for å kontrollere at det ikke oppstår uheldige stoffskiftebivirkninger (lavt stoffskifte) som kan forveksles med ny depressiv episode.

Dette temaet går igjen ved bruk av andre medikamenter også - hvor hvert medikament har hver sine utfordringer. Det kan være fatalt for pasienten både fysisk og psykisk om man som behandler ikke tar inn over seg de skadelige effektene ved langtidsbruk eller feil dosering av psykofarma.

Elektrokonvulsiv terapi 
For pasienter med lite effekt av medikamenter og samtaleterapi, og med langvarig sykehusopphold i psykiatrisk avdeling, er det de siste årene benyttet elektrokonvulsiv terapi. Dette synes erfaringsmessig å ha god effekt. Siden det er umulig å utføre statistiske, dobbeltblind undersøkelser med slik terapi, får man ikke vitenskapelige undersøkelser som for medikamenter.

Prognose
For mange personer med bipolar lidelse er en god prognose resultatet av god behandling, som i sin tur er resultatet av en nøyaktig diagnose. Fordi bipolar lidelse kan ha en høy grad av både underdiagnostikk og feildiagnostikk kan det ofte være vanskelig for personer med tilstanden å motta kompetent behandling til rett tid.

Bipolar lidelse kan være en alvorlig invalidiserende tilstand. Imidlertid kan mange personer med bipolar lidelse leve fulle og tilfredsstillende liv. Det sies at forholdsvis ofte er medisinering nødvendig for å muliggjøre dette. Personer med bipolar lidelse kan ha perioder med normalt eller nær normalt funksjonsnivå mellom episoder.

Det er selvsagt mange faktorer som fører til en god prognose, slik som å være bevisst på små forandringer i  energinivå, humør, søvn og spiseatferd, samt å ha en plan sammen med lege for hvordan man håndterer subtile endringer som kan indikere starten på en episode. Noen mennesker opplever at det å føre en logg over sine stemninger kan hjelpe dem med å forutsi endringer.

Funksjonsnivå
En nylig gjennomført 20-års prospektiv studie om bipolar lidelse type I og II fant at funksjonsnivå varierer over tid langs et spekter fra godt, til rimelig bra, til dårlig. I perioder med alvorlig depresjon eller mani ble funksjonsnivået i gjennomsnitt dårlig, og depresjon ble mer vedvarende forbundet med uførhet enn mani. Funksjonsnivå mellom episoder var i gjennomsnitt bra – mer eller mindre normalt. Subterskelsymptomer var imidlertid fortsatt generelt vesentlig svekkende for funksjonsevne med unntak for hypomani (under eller over terskel) som ble assosiert med bedret funksjon.

En annen studie bekreftet alvoret i lidelsen ved at «den standardiserte mortalitetsfrekvensen hos pasienter med bipolar lidelse er om lag doblet». Bipolar lidelse er for tiden ansett som «muligens den mest kostbare kategorien av psykiske lidelser i USA». Episoder av abnormalitet er forbundet med ubehag og forstyrret atferd, og en forhøyet risiko for selvmord, spesielt i depressive episoder.

Tilfriskning
En naturalistisk studie med opptak fra første episode med mani eller blandet episode (med døgninnlagte pasienter, og derfor de mest alvorlige tilfellene) fant at 50 % oppnådde syndromal tilfriskning (ikke lenger møter kriteriene for diagnose) innen seks uker og 98 % innen to år. 72 % oppnådde symptomatisk å bli friske (ingen symptomer i det hele tatt) og 43 % oppnådde gjenvinning av tidligere funksjonsnivå (tidligere yrkesmessig og bo-status). Imidlertid opplevde 40 % å få en ny episode av mani eller depresjon i løpet av 2 år, og 19 % skiftet sykdomsfaser uten å bli friske i mellom skiftene. Mange terapeuter behandler personer med bipolar type I og II ved å hjelpe dem å identifisere tilbakefall av symptomer, og lære atferd som vil forhindre at symptomene blir forverret.

Tilbakefall
Følgende adferd kan bidra til depressive eller maniske tilbakefall: 
Seponering eller senking av ens dose medisiner.
Å være under- eller over-medisinert. Vanligvis kan en lavere dosering av en stemnings stabilisator føre til tilbakefall til mani. Å ta en lavere dose av antidepressiva kan føre til tilbakefall til depresjon, mens høyere doser kan føre til destabilisering til blandede episoder eller til mani.
Et inkonsekvent søvnmønster kan forverre symptomene. For mye søvn kan være en indikator på at en depresjon er på vei tilbake. Det har blitt funnet at for lite søvn kan føre til blandede tilstander eller mani.
Koffein kan føre til destabilisering av humør mot irritabilitet, dysfori og mani. Anekdotisk dokumentasjon synes å tyde på at lavere doser av koffein kan ha effekter alt fra antidepressiv til mani-induserende.
Mangelfull stressmestring og dårlig livsstilsvalg. Uten medisinering kan overdrevent stress føre til at enkelte får tilbakefall. Medisinering øker stressmestringsterskelen noe, men for mye stress forårsaker fortsatt tilbakefall.
Selvmedisinering med stoffer som alkohol, diazepam, hypnotika og cannabis. Studier viser at tobakksrøyking induserer en beroligende effekt på de fleste bipolare mennesker. En meget høy andel av personer med bipolar lidelse kan røyke på grunn av dette.

Tilbakefall kan mestres av den lidende ved hjelp av en nær venn basert på forekomsten av idiosynkratiske prodromalhendelser. Dette forutsetter at en nær venn kan merke hvilke stemninger, aktiviteter, atferd, tankeprosesser, eller tanker som vanligvis oppstår i begynnelsen av bipolare episoder. De kan da gjennomføre planlagte tiltak for å bremse eller reversere utbruddet av sykdom, eller iverksette tiltak for å hindre at episoden blir ødeleggende.

Sykelighet
Ifølge en artikkel i Psychiatric Times  av McIntyre et al. har:

"Studier om dødelighet har dokumentert en økning i mortalitet hos pasienter med bipolar lidelse. En nyetablert og raskt voksende database viser at dødeligheten på grunn av kroniske sykdommer (for eksempel hjerte-og karsykdommer) er den største årsaken til tidlige dødsfall ved bipolar lidelse. Den standardiserte dødelighetsratioen fra selvmord ved bipolar lidelse er anslått til ca. 18 til 25, noe som videre understreker dødeligheten av lidelsen».

De fleste mennesker med bipolar lidelse forsøker aldri å begå selvmord eller fullfører det aldri. Den årlige gjennomsnittlige selvmordsraten blant menn og kvinner med diagnostisert bipolar lidelse er 0,4 %. Dette er 10 til mer enn 20 ganger større enn raten i den generelle befolkningen.

Bipolar lidelse kan medføre selvmordstanker, spesielt i blandede tilstander som dysforisk mani og agitert depresjon. Personer som lider av bipolar lidelse type II har høy forekomst av selvmord i forhold til personer som lider av andre psykiske lidelser, inkludert depresjon. Depressive episoder er en del av bipolar lidelse type II og det er dokumentasjon for at de som lider av denne forstyrrelsen bruker forholdsmessig mye mer av livet sitt i en depressiv fase av sykdommen, sammenliknet med dem som har bipolar lidelse type I (refKessler, 2007).

Epidemiologi

Livstidsforekomsten av bipolar lidelse type I har generelt blitt anslått til 2 %. En reanalyse av data fra «the National Epidemiological Catchment Area survey» i USA, antydet at 0,8 prosent opplever en manisk episode minst én gang (den diagnostiske terskelen for bipolar lidelse type I) og 0,5 prosent for en hypoman episode (den diagnostiske terskelen for bipolar lidelse type II eller cyklotymi). Inkludert subterskel diagnostiske kriterier, for eksempel ett eller to symptomer i løpet av kort tidsperiode, ble ytterligere 5,1 prosent av befolkningen, totalt 6,4 prosent, klassifisert som å ha en bipolar spektrumlidelse. En nyere analyse av data fra en annen amerikansk «National Comorbidity Survey» fant at 1 % oppfylte livstidsprevalens-kriterier for bipolar lidelse type I, 1,1 % for bipolar lidelse type II, og 2,4 % for subterskelsymptomer. Det er konseptuelle og metodiske begrensninger og variasjoner i resultatene. Prevalensstudier av bipolar lidelse er vanligvis utført av lekintervjuere som følger fullt strukturerte/faste intervjumanualer og svar fra slike intervjuer kan ha begrenset validitet. I tillegg er diagnostikk og prevalens avhengig av om en kategorisk eller spekter- tilnærming blir brukt. Bekymringer har oppstått om potensialet for både underdiagnostikk og overdiagnostikk.

Sen ungdom og tidlig voksenalder er vanligste tidspunkt for utbrudd av bipolar lidelse. Dette er kritiske perioder i unges sosiale og yrkesmessige utvikling, og disse kan bli alvorlig forstyrret.

Barn

I offisielle klassifikasjonssystemer som American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical Manual (DSM) eller World Health Organizations International Classification of Diseases (ICD) er bipolar lidelse klassifisert som en lidelse som debuterer i voksen alder. Men så langt tilbake som 1920-tallet viste Kraepelin i en retrospektiv studie med 900 manisk-depressive voksne at 0,4 % hadde symptomene før fylte ti år. I en kohort av bipolar lidelse hos voksne, vurderte Loranger og Levine retrospektivt 200 voksne bipolare pasienter og fant at 0,5 % hadde oppstart av lidelsen mellom fem og ni år. I en studie av 898 voksne med bipolar lidelse fant Goodwin og Jamison at 0,3 % hadde oppstart av symptomer før 10 år. Denne litteraturen støtter eksistensen av utbrudd av mani i barndommen, men indikerer også at det kan være sjeldent.

Denne ideen ble støttet av en gjennomgang av 28 artikler av Anthony og Scott som indikerte at bipolar lidelse i barndommen er uvanlig. I disse artiklene ble bare tre av 60 tilfeller (5 %) av påstått bipolar lidelse i barndommen vurdert til å oppfylle kriterier for bipolar lidelse. Imidlertid var Anthony og Scotts kriterier forskjellige fra dem som er i bruk i dag, slik at anvendelsen av dette arbeidet til dagens forståelse av bipolar lidelse er usikkert.

Befolknings- og samfunnsstudier som benytter DSM-kriterier viser at om lag 1 % av ungdom kan ha bipolar lidelse. Kliniske studier der man har benyttet disse kriteriene viser at opptil 20 % av ungdom som henvises til psykisk helsevern har bipolar lidelse. Mange av disse barna må innlegges på sykehus fordi lidelsen deres er alvorlig.

På grunn av diagnostisk usikkerhet har gyldigheten av en form for bipolar lidelse med tidlig utbrudd (i barndom) blitt debattert siden slutten av det forrige århundre. Men siden den gang har systematiske gjennomganger av diagnostiske, genetiske, nevrobiologiske, behandlings- og longitudinelle studier konkludert med at denne lidelsen kan være valid diagnostisert hos barn og ungdom. Denne konsensusen i det vitenskapelige samfunnet sees også i amerikanske praksisveildere for sykdommen fra «American Academy of Child Adolescent Psychiatry».

Funn tyder på at antall amerikanske barn og ungdom som behandles for bipolar lidelse har økt 40 ganger fra 1994 til 2003, og antallet fortsetter å øke. Dataene tyder på at leger hadde vært mer pågående i å sette diagnosen på barn, heller enn at forekomsten av lidelsen har økt. Studien beregnet antall psykiatriske besøk økte fra 20 000 i 1994 til 800 000 i 2003, eller 1 % av befolkningen under 20 år.

Årsakene til denne økningen i diagnosen er uklare. På den ene siden vil den nylige konsensusen fra det vitenskapelige miljøet (se ovenfor) ha utdannet klinikere om innholdet i lidelsen og metoder for diagnostisering og behandling hos barn. På den annen side kan antagelser om atferd, særlig med hensyn til differensialdiagnostiske hensyn mellom bipolar lidelse, ADHD og atferdsforstyrrelser hos barn og unge, også spille en rolle.

En annen faktor er at «konsensus» om diagnosen i den aktuelle pediatriske aldersgruppen kun ser ut til å gjelde for USA. Britiske helsemyndigheters (ved «National Institute on Health and Clinical Excellence», (NICE)) retningslinjer for bipolar lidelse i 2006 beskrev spesifikt de utvidede kriteriene som brukes i USA for å diagnostisere bipolar lidelse hos barn som å passe «kun for forskning» og videre at de «ikke var overbevist om at dokumentasjon i dag eksisterer for å støtte den daglige kliniske bruken av (pediatrisk bipolar fenotype) diagnosen». Det ble antatt å kunne øke «risikoen for at medisiner kan brukes til å uriktig behandle en bipolar lidelse som ikke finnes. «(s. 526). En tysk undersøkelse fra 2002 hvor 251 psykiatere som arbeidet med barn og unge (gjennomsnitt 15 års klinisk erfaring) deltok, fant at kun 8 % av disse noen gang hadde diagnostisert et pre-pubertalt tilfelle av bipolar lidelse i løpet sine karrierer. En tilsvarende undersøkelse av 199 barne- og ungdomspsykiatere (gjennomsnittlig 15 års klinisk erfaring) i Australia og New Zealand fant også mye lavere forekomst av diagnose enn i USA, og en konsensus om at bipolar lidelse var overdiagnostisert hos barn og unge i USA. Bekymringer om overdiagnostikk i USA har også blitt uttrykt av amerikanske barne- og ungdomspsykiatere, og en rekke essays i boken «Bipolar children: Cutting-edge controversy, insights and research» belyser flere kontroverser og antyder at vitenskapen fortsatt mangler konsensus med hensyn til diagnosen bipolar lidelse i den pediatriske aldersgruppen.

Nøyaktig diagnostisering av alle lidelser hos barn er viktig, men for bipolar lidelse er det helt avgjørende. På den ene siden kan antipsykotiske medikamenter som noen ganger blir foreskrevet for behandling av bipolar lidelse øke risiko for helseproblemer, inkludert hjerteproblemer, diabetes, leversvikt og død. På den annen side er bipolar lidelse potensielt en svært invalidiserende lidelse som fører til mange svekkelser hos barn, spesielt kognitiv svekkelse, psykiatriske sykehusinnleggelser, psykose og selvmord. Ut fra dette må leger, foreldre og pasienter vekte potensielle risikoer og fordeler ved behandling av denne lidelsen.

Eldre
Det er en relativ mangel på kunnskap om bipolar lidelse sent i livet. Det er i en viss grad dokumentert eller antatt at sykdommen blir mindre utbredt med alderen, men allikevel står den for en lignende andel av psykiatriske innleggelser. Videre antas det at senere debut av mani er assosiert med flere nevrologiske svekkelser, at rusmisbruk er betydelig mindre vanlig i eldre grupper, at det sannsynligvis er en større grad av variasjon i klinisk bilde og forløp. Det er også noe svak dokumentasjon på at mani er mindre intens, og det er en høyere prevalens av blandede episoder, og at det kan være en redusert respons på behandling. Samlet er det sannsynligvis flere likheter enn forskjeller mellom eldre og yngre voksne med hensyn til bipolar lidelse.

Historikk
Variasjoner i stemningsleie og energinivå har blitt observert som en del av den menneskelige erfaring i uminnelige tider. Ordene «melancholia» (et gammelt ord for depresjon) og «mania» har sine etymologier i gresk. Ordet Melancholia er avledet fra melas  / μελας, som betyr «svart», og chole  / χολη, som betyr «galle», noe som antyder begrepets opprinnelse i pre-hippokratiske teorier. Innenfor disse teoriene var mani sett på som en følge av et overskudd av gul galle, eller en blanding av svart og gul galle. Den språklige opprinnelsen til mani er imidlertid ikke så entydig. Flere etymologier er foreslått av den romerske legen Caelius Aurelianus, blant annet det greske ordet «ania» som betyr å produsere store psykiske kvaler, og «manos» som betyr avslappet eller løs, noe som kontekstuelt omtrentlig ville kunne forstås som en overdreven avslapning av sinnet eller sjelen ( Angst og Marneros 2001). Det finnes minst fem andre kandidater for opprinnelsen, og en del av forvirringen rundt den nøyaktige etymologien av ordet mani er dens varierte bruk i pre-hippokratisk poesi og mytologi (Angst og Marneros 2001).

Grunnlaget for dagens konseptualisering av manisk-depressiv lidelse kan spores tilbake til 1850-årene. 31. januar 1854 beskrev Jules Baillarger til den franske imperiets medisinske akademi om en bifasisk psykisk lidelse som forårsaker tilbakevendende svingninger mellom mani og depresjon, som han kalte Folie à double Forme  ("to-forms galskap"). To uker senere, den 14. februar 1854 presenterte Jean-Pierre Falret en beskrivelse til akademiet som essensielt var den samme sykdommen, men som han benevnte Folie circulaire  ("sirkulær galskap"). (Sedler 1983). De to kranglet bittert om hvem som hadde vært den første til å definere tilstanden.

Disse begrepene ble utviklet av den tyske psykiateren Emil Kraepelin (1856-1926) som ved hjelp av Kahlbaums konsept cyclothymia kategoriserte og studerte naturlige forløp av ubehandlede bipolare pasienter. Han innførte begrepet manisk depressiv psykose, etter å ha lagt merke til at perioder med akutt sykdom, manisk eller depressiv, var generelt etterfulgt av relativt symptomfrie intervaller der pasienten var i stand til å fungere normalt.

Begrepet «manisk-depressiv reaksjon» dukket opp i den første «American Psychiatric Association Diagnostic Manual» i 1952, påvirket av arven etter Adolf Meyer som hadde introdusert paradigmesykdommen med biogentiske faktorers reaksjon på psykologiske og sosiale påvirkninger.

Begrepet bipolar, sammen med unipolar, ble skapt av psykiateren og nevrologen Karl Kleist. Begrepsparet ble popularisert i vitenskapen på 1950-tallet. Begrepene ble overtatt og videreutviklet av Kleists studenter og nære samarbeidspartnere Edda Neele og Karl Leonhard. Leonhard utviklet i 1957, basert på Kleists arbeid, en underklassifisering av bipolar lidelse, kalt Kleist-Leonhards klassifiseringssystem.

Samfunn og kultur

Kulturelle referanser
Kay Redfield Jamison er en klinisk psykolog og professor i psykiatri ved Johns Hopkins University School of Medicine som profilerte sin egen bipolare lidelse i sine memoarer fra 1995; An Unquiet Mind, samt at hun argumenterte for en forbindelse mellom bipolar lidelse og kunstnerisk kreativitet i boken «Touched with Fire « fra 1993.

Flere filmer portretterer karakterer med symptomer som tyder på at diagnosen har vært gjenstand for diskusjon blant psykiatere og filmeksperter. Filmen Mr. Jones  fra 1993 er et kjent eksempel, hvor Richard Gere spiller en person som svinger fra en manisk episode til en depressiv fase og tilbake igjen.

Referanser

Siterte tekster

Annen litteratur 
 Dag V. Skjelstad Bipolare lidelser - Forståelse og forebygging av tilbakefall Universitetsforlaget 2021 

Andre førstepersons-beskrivelser på dette emnet omfatter
Simon, Lizzie. 2002. Detour: My Bipolar Road Trip in 4-D. New York: Simon and Schuster. ISBN 0-7434-4659-3.
Behrman, Andy. 2002. Electroboy: A Memoir of Mania.  New York: Random House, 2002. ISBN 0-375-50358-7.
Lovelace, David. 2008. Scattershot: My Bipolar Family.  New York: Dutton Adult, 2008. ISBN 0-525-95078-8.

For å finne ut mer om hvordan du skal håndtere bipolar lidelse, eller hvordan venner og familie kan håndtere det, se:
 

For litteratur om bipolar lidelse hos barn, se:
Raeburn, Paul. 2004. Acquainted with the Night: A Parent's Quest to Understand Depression and Bipolar Disorder in His Children. 
Earley, Pete. Crazy.  2006. New York: GP Putnam's Sons. ISBN 0-399-15313-6. A father's account of his son's bipolar disorder.

Klassiske tekster på dette emnet omfatter:
Kraepelin, Emil. 1921. Manic-depressive Insanity and Paranoia  ISBN 0-405-07441-7 (engelsk oversettelse av den tyske originalen fra den åttende utgaven av Kraepelins lærebok – nå utdatert, men et verk av stor historisk betydning).
Christine Padesky, Dennis Greenberger, Mind Over Mood: Cognitive Treatment Therapy Manual for Clients, ISBN 0-89862-128-3

Eksterne lenker
 
  Bipolarforeningen Norge
  Legemiddelhåndbokas terapikapittel om bipolar lidelse 
  Pasientinformasjon om bipolar lidelse hos Helsebiblioteket
  Helsebibliotekets sider om depresjon og mani
  Bipolar lidelse i oppslagsverket BMJ Best Practice
  Oransje briller kan være løsningen for bipolare

Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser