Kognitiv adferdsterapi

Kognitiv adferdsterapi (KAT) er en samlebetegnelse for ulike former for psykoterapier som opprinnelig ble utviklet og formulert av den amerikanske psykologen Albert Ellis og den amerikanske psykiateren Aaron Beck. Begge jobbet opprinnelig innenfor psykoanalysen, som var noe nær enerådende i tiden etter annen verdenskrig. Kognitiv adferdsterapi ble opprinnelig utviklet for ulike psykiske lidelser som depresjon, angstlidelser og andre nevroser. Kognitiv adferdsterapi har en viktig basis i filosofisk innsikt med røtter tilbake til asiatiske, greske, romerske og moderne tenkere og filosofer. KAT er en samlebetegnelse for en rekke spesifikke terapeutiske retninger som kognitiv terapi, Rational Emotive Behavior Therapy, Schema-Focused Therapy, Dialectical Behavior Therapy, Multimodal Therapy, Reality Therapi m.fl.

Grunntanken i KAT-relaterte terapier er vanligvis hvordan emosjoner og atferd i høy grad blir bestemt av hvordan mennesker strukturerer sin verden ved hjelp av tenkning og gjennom sitt meningsskapende tanke- og trossystem. Kognitiv adferdsterapi har videre gjennom sine psykoterapiformer etterhvert blitt meget godt dokumentert gjennom empirisk forskning. Det er i dag en betydelig mengde studier innenfor internasjonal forskning som støtter effekten av kognitiv adferdsterapi for flere former for psykiske lidelser. De beste behandlingsresultatene har tradisjonelt vært for angst- og depresjonslidelser, men forskning viser også lovende behandlingsresultater for spiseforstyrrelser, samlivsproblemer, alkoholproblemer, personlighetsforstyrrelser og psykoser. En videreføring av kognitiv adferdsterapi er Acceptance and commitment therapy (ACT)

Metoder brukt i kognitiv atferdsterapi 

Kognitiv atferdsterapi tar sikte på å endre skadelig  helseatferd ved å fokusere på selve målatferden og faktorene som utløser, opprettholder og styrker den.
Om man for eksempel ønsker kostholdsendring, tar man tak i hvilke faktorer som bidrar til de uheldige helsevanene. 
Den kognitive atferdsterapien konsentrere seg om de tanker folk selv har om sine egne helsevaner, og benytter seg av flere metoder for å endre helsereduserende atferd.

Selvkontroll
I mange programmer for å endre helseatferd vil man søke å få pasienten selv til å få kontroll over terapien. Man kan si at målet er at pasienten fungerer som egen terapeut. I begynnelsen av en terapi er det gjerne terapeuten som sitter med hovedansvaret for den atferdsendrende prosessen, men i løpet av terapien jobber man mot et skifte slik at det er pasienten selv som sitter med kontrollen. Pasienten blir lært opp til selv å monitorere og observere egen atferd, for så å benytte seg av terapeutiske teknikker for atferdsendring.

Selvmonitorering og selvobservasjon
I første fase av en atferdsendring vil mange terapeuter benytte seg av selvmonitorering og selvobservasjon. I denne fasen er målet å få pasienten til å forstå dimensjonene av den aktuelle atferden samtidig som pasienten blir aktiv i egen terapi. Man skal selv få et bilde av i hvilke sosiale sammenhenger atferden oppstår, hvilke emosjoner de er knyttet til, og hvorfor man handler slik man gjør. Poenget er kort sagt å gjenkjenne målatferden, registrere og kartlegge den. Når, hvor og hvorfor man handler som man gjør.

Det første steget i denne prosessen vil være å få identifisert målatferden. De ytre dimensjonene (som for eksempel det å overspise) er ofte relativt enkelt å få identifisert, i motsetning til de mer skjulte dimensjonene (som for eksempel trangen til å overspise) som krever at pasienten er spesifikt trent opp til å monitorere indre prosesser. Det neste steget vil være å registrere og kartlegge atferden. Dette kan gjøres svært enkelt ved simpelthen å rapportere hver gang atferden er gjeldende, eller man kan gjøre det mer omfattende ved å registrere spesifikke detaljer rundt atferden. Eksempler på dette er at man registrerer hver gang målatferden oppstår, på hvilken tid av døgnet dette er, i hvilken situasjon den oppsto, hvem som var tilstede da målatferden oppsto eller om man var alene, hvilke følelser man oppfattet som utløsende, hvilke emosjonelle responser som oppsto forut, underveis, og etter. På denne måten kan man få et bilde av hvor, når og hvorfor atferden mest sannsynlig oppstår, hvorpå man kan utforme tilpasset helseintervensjon.

Selvmonitorering og selvobservasjon kan i seg selv skape endring, men denne endringen er som regel ikke varig. Selvmonitorering og selvobservasjon blir i praksis derfor kombinert med flere teknikker og fulgt opp av andre programmer.

Modellering og endring av indre monologer

En teknikk brukt til  å endre atferd er modellering. Dette har vist seg å kunne bidra til langvarig endring. 
Når man bruker en slik metode er det viktig at pasienten  kan identifisere seg med modellen. Man må etablere en likhet mellom modell og pasient, eller demonstrere en situasjon som pasienten  kan gjenkjenne seg i.

Indre monologer kan være selvdestruktive og forsterke og opprettholde uønsket atferd. Slike monologer kan for eksempel være ufordelaktig selvkritikk og selvros.Man kan spolere atferdsendring ved å generere selvdestruktive indre monologer  ( “jeg kommer aldri til å klare å endre overspisingen min” “jeg må spise når jeg er alene”).
De indre monologer må derfor modifiseres for at atferd kan forandres og holdes stabil over tid, uten tilbakefall.

For å endre uønsket atferd kan man lære pasienten teknikker for skjult selvkontroll som har for mål å endre de selvdestruktive indre monologer.
Ved skjult selvkontroll lærer pasienten å gjenkjenne og modifisere disse monologene for å generere atferdsendring. 
 
De indre monologene kan være utløsende faktor for uønsket atferd. Et eksempel på dette er om overspising  utløses av tanker om svakhet. 
Selvdestruktive indre monologer kan også være en konsekvens av målatferden. Et eksempel på dette er om pasienten opplever en glipp i prosessen for å endre atferd. Dette kan deretter styrke den indre monologen som forteller en at man aldri kommer til å klare atferdsendringen. Denne selvdestruktive monologen kan igjen generere gjentatte glipp og deretter varig tilbakefall.
I begge tilfeller trenes pasienten opp til å modifisere de indre monologene for å støtte opp rundt atferdsendringen istedenfor å svekke den.

De indre monologene kan også  i seg selv være mål for modifikasjon. I slike tilfeller trenes pasienten opp til å gjenkjenne og  kartlegge destruktiv kognisjon, og deretter modifisere de indre monologer for å fremme ønsket helseatferd.

Modellering kan være en effektiv måte å endre de indre monologene som kan virke hemmende for å endring av atferd. Dette blir ofte brukt for å lære pasienter å takle stress og angst.
I arbeidet vil terapeuten for eksempel demonstrere for pasienten  hvordan en konstruktiv monolog kan høres ut. Deretter vil pasienten forestille og forberede seg på å takle en betinget situasjon, mens terapeuten instruerer for å mestre situasjonen best mulig. Her er målet å styrke pasientens mestringstro. I neste fase går de løs på den utløsende situasjonen. Pasienten trener først på å resitere monologer som vil være konstruktive i en betinget situasjon. Etter en stund kan man begynne å hviske monologene istedenfor å si de ut høyt, før målet er at de skal internaliseres og  kunne aktiveres i  pasienten.

Stimuluskontroll
For å endre atferd er det viktig å forstå og fokusere på  de utløsende faktorene, istedenfor å kun fokusere på konsekvenser av atferd. Dårlig helseatferd knyttes til ekstern stimulus, som igjen virker utløsende på selve problematferden.  Kaffe kan for eksempel være utløsende stimulus for en røyker. Vi kaller slik stimulus for diskriminativ stimulus.

Diskriminativ stimulus signaliserer at positiv forsterkning vil komme om atferden gjennomføres, og kan derfor virke utløsende på problematferd.  Man kan forsøke å bryte disse koblingene ved å enten fjerne all diskriminativ stimulus fra miljø eller skape nye  koblinger mellom respons og stimulus. Eksempler på dette er å enten fjerne all usunn mat som kan trigge overspising,  ha restriksjoner i hjemmet som sier hvor en kan spise og dermed bryter gamle mønstre (og koblinger). Man kan også strategisk plassere ut påminnelser i hjemmet, for eksempel skilt som minner på belønning som vil komme ved å avstå fra uønsket  atferd.

Selvkontrollert forsterkning 
Selvbelønning er å systematisk belønne seg selv for å øke eller redusere forekomst av en gitt atferd.

Positiv selvforsterking er å belønne seg selv ved å introdusere et attraktivt gode etter ønsket modifikasjon av problematferd.   Dette kan være å gå på kino etter å ha suksessfullt endret et spisemønster.

Negativ forsterkning er å fjerne en ubehagelig faktor etter å ha suksessfullt modifisert en gitt atferd. Eksempel på dette vil være å ta ned en plakat med et ubehagelig budskap på etter regulert kontrollert spising er oppnådd.

Studier viser at man vil få en større effekt av å belønne ønsket atferd fremfor ønsket resultat. Å belønnes ved vekttap vil derfor ikke være like effektivt som å belønne aspekter ved selve atferdsendringen. Dette ser man fordi belønningen blir betinget med kun vekttapet og ikke den ønskede atferden.

Programmer som benytter seg av negativ forsterkning har vist at dette er en god måte å opprettholde forpliktelsen til et atferdsendrende program. Det å bruke forsterkning som en del av terapi for å endre helseatferd er også gunstig for å få pasienten aktiv i egen behandling og kan være en viktig prosess for å oppnå selvkontroll.

Selvkontrollert straff
Pasienter kan trenes opp til å benytte seg av straff for å endre uønsket atferd.
I likhet med forsterkning skiller man mellom positiv og negativ straff.

Positiv straff er å administrere et ubehagelig stimulus som en konsekvens av uønsket atferd. Eksempel på dette kan være å gi seg selv et svakt elektrisk sjokk hver gang man føler trang til å ta en røyk.

Negativ straff er å tilbaketrekke et ønsket gode som en konsekvens av uønsket atferd. Eksempel på dette kan være å rive i stykker en pengeseddel ved røykeglipp.

Studier har vist at positiv straff fungerer noe bedre enn negativ, og at straff fungerer best om man parallelt benytter seg av metoder for forsterkning. Teknikker for straff fungerer best om man er konsekvent og  at den ikke blir for streng eller medfører for ubehagelige konsekvenser.

Bredspektret kognitiv atferdsterapi / Multimodal kognitiv atferdsterapi
Bredspektret kognitiv atferdsterapi har vist seg å være den mest effektive måten å endre problematferd. Man vil da  kombinere teknikker og velger ut flere psykologiske metoder som komplimenterer hverandre for å skreddersy et behandlingsprogram. På denne måten kan man behandle alle aspekter av problemet og ta hensyn til de individuelle behovene til pasienten. 
Å kombinere for mange metoder kan dog virke mot sin hensikt da det blir for komplekst og krevende slik at pasientens motivasjon svekkes. Man ser at en entusiastisk og engasjert terapeut gir best resultat, ikke overdreven bruk av forskjellige teknikker.

Litteratur 

Taylor, S. E. (2008) Health Psychology, 7th Edition, London: McGraw-Hill. ISBN 9780071283601

Eksterne lenker
 The National Association of Cognitive-Behavioral Therapists
 The Beck Institute
 The Albert Ellis Institute
 The REBT Network
 Association for Behavioral and Cognitive Therapies

Psykoterapi
Helsepsykologi