Tranylcypromin

Tranylcypromin (markedsført som Parnate), er en legemiddel av typen monoaminoksidasehemmer (MAOH), og benyttes først og fremst i behandling av depresjon.

Indikasjoner
I Norge er preparatet ikke markedsført, og må benyttes ved registreringsfritak.

De fremste bruksområdene for tranylcypromin i dag er:
 Behandlingsrefraktær depresjon, altså når andre legemidler er prøvd uten vesentlig effekt.
 Anergisk eller atypisk depresjon, hvor virkningen ofte er meget aktiviserende.

Videre er Tranylcypromin indikert ved:
 Sosial fobi.
 Panikklidelse, med eller uten ledsagende agorafobi.

Det forekommer også bruk utenfor indikasjon, eksempelvis ved posttraumatisk stress, noen typer angst, osv.

Dosering
Ved behandling av depresjon, benyttes normalt en startdosering på 10mg to ganger daglig, som sakte økes til den normalt effektive døgndosen på inntil 60mg per døgn. Ved 30mg ser man normalt over 80% hemning av MAO-enzymet. Det anbefales å fordele større doseringer over 3-4 doser for å redusere bivirkninger og sikre jevnere effekt.

Høyere doseringer blir også ofte benyttet, og inntil 750mg per døgn er rapportert i litteraturen.

Ved doser fra 1.3mg/kg/døgn til 2.4mg/kg/døgn, oppnås vesentlig bedring i cirka 70-85% av de behandlingsrefraktære tilfellene. Effektivitet og responstid ved slike doser er sammenlignbar med det man ser ved elektrosjokk.

Det er sjelden å se doser over 2.4mg/kg/døgn benyttet over lengre tid enn 1 år, og ved slike doser kan det være vesentlig ubehag i forbindelse med rask nedtrapping. Særlig søvnforstyrrelser er sett, samt en følelse som noen beskriver som "enkemannsstøt" i hjernen. Sistnevnte er trolig grunnet kort halveringstid, og ses også en del ved bruk av venlafaxin (Effexor), duloxetin (Cymbalta), eller sjeldere ved bruk av SSRI-preparater.

Dosering bør ikke økes raskt, da dette kan føre til en kortvarig men smertefull økning i blodtrykk, og en ubehagelig reduksjon i blodtrykk deretter. Sistnevnte virkning kan vedvare i noen dager etter en større økning i dosering.

En dose tas fortrinnsvis etter et måltid eller utenom måltider.

Egenskaper
Stemningsleie heves som regel svært hurtig, og psykomotorisk aktivitet økes. Denne effekten kan ofte tilta så tidlig som noen timer etter første dose.

Symptomer som konsentrasjonsvansker, tretthet, manglende motivasjon og initiativ bedres som regel i løpet av noen dager.

Søvnkvalitet vil normalt forbedres etter noen dager, med tilnærmet fullstendig inhibering av REM-søvn etter noen uker. Forbigående insomnia kan forekomme, men responderer på benzodiazepiner.

Tranylcypromin gir ikke-selektiv hemning av begge typer monoaminoksidase, og bindingen er for praktiske formål irreversibel, hvilket vil si preparatet har en viss effekt på kroppen i tidsrommet fra man har opphørt behandlingen til kroppen har fornyet nivåene av enzymene, noe som vanligvis tar cirka 2 uker.

Den antidepressive virkningen av tranylcypromin stammer i lave doser primært fra denne enzymhemningen, mens man ved høyere doser også ser en nevneverdig trippelgjenopptakshemning fra en av metabolittene. Hvorvidt effektene på dopamin-ß-hydroksylase, diaminoksidase, m.fl. bidrar til den antidepressive virkningen er ikke klart.

Preparatet påvirker nivåene av tryptamin, serotonin, adrenalin, noradrenalin, dopamin, histamin, fenyletylamin og, i mindre grad, øvrige aminer. Særlig 5HT, NA, DA og PEA økes. Ellers har det også noe antikolinerg virkning.

Kontraindikasjoner
Tranylcypromin bør ikke gis til pasienter hvor det foreligger mistanke om cerebrovaskulære defekter, og bør kun benyttes under nøye oppfølgning hos pasienter med hjerteproblemer. Det må ikke gis til pasienter med pheochromocytoma.

Preparatet bør ikke benyttes ved akutte forvirringstilstander.

Pasienter som er plaget med sterke hodepiner bør ikke benytte tranylcypromin, da de kan være ute av stand til å gjenkjenne en hypertensiv krise.

Behandling av barn er kontraindisert på grunn av manglende erfaring, samt at barn ikke kan forventes å følge kostholdsrestriksjoner eller gjenkjenne en hypertensiv krise.

SSRI-preparater, deksfenfluramin, trisykliske antidepressiva og særlig klomipramin, må ikke kombineres, grunnet stor sannsynlighet for serotonergt syndrom. Slike kombinasjoner er dog i noen sjeldne tilfeller rapportert i litteraturen, men må overlates til en ekspert og kun utprøves på sykehus eller psykiatrisk sykehus. Man bør beregne 2 uker opphold ved bytte fra slike antidepressiva til tranylcypromin, eller fra tranylcypromin til slike antidepressiva. Ved skifte fra fluoxetin (Prozac) bør man beregne 5 uker.

Tranylcypromin skal ikke kombineres med andre MAO-hemmere. Det bør beregnes minst 2 uker opphold i behandlingen før et bytte kan foretas.

Bupropion (Zyban) og/eller buspiron (Buspar) skal ikke kombineres med tranylcypromin, og det bør beregnes 2 uker opphold ved skifte.

Bruk av kokain, MDMA og lignende narkotika kan forventes å gi fatale interaksjoner.

Opiatene tramadol og meperidin (Petidin) skal ikke benyttes, da disse har potensial for farlige interaksjoner grunnet samtidig virkning på det serotonerge system.

Forsiktighetsregler
Som med de fleste andre MAO-hemmere, må de som tar tranylcypromin nøye følge en diett som er fri for større mengder tyramin, og heller ikke innta naturpreparater eller legemidler (gjelder både reseptfrie og reseptbelagte preparater) uten å først snakke med sin lege om dette.

Pasienter med unormalt blodtrykk bør bare behandles av en ekspert og behandlingen bør påbegynnes på sykehus eller psykiatrisk sykehus frem til effekten på pasientens blodtrykk er kjent.

Siden tranylcypromin har en sterk tendens til å forårsake vekttap, er dette preparatet normalt ikke anbefalt for pasienter med spiseforstyrrelser eller lav kroppsvekt.

Pasienter med leversykdom eller en historie av unormale leverprøver bør ikke benytte tranylcypromin.

Behandling bør avsluttes 10 dager før planlagte operasjoner.

Stort inntak av koffein bør unngås.

Interaksjoner
Mat og kosttilskudd som inneholder store mengder aminer eller aminforløpere kan forårsake reaksjoner. Det mest vanlige eksemplet på dette er tyramin, som kan forårsake hypertensive kriser; tyramin finnes i vesentlige mengder i f.eks. vellagret ost, spekemat og noen typer rødvin. Inntak av slike matvarer må kraftig begrenses. Legen din vil gi deg en liste over hvilke typer mat du bør unngå.

Bovril og Marmite, som ofte benyttes av vegetarianere, må unngås, da en vanlig mengde av disse har tilstrekkelig innhold av tyramin til å forårsake en hypertensiv krise. Mat som er blitt dårlig, eller er på vei til å bli dårlig, kan også forventes å inneholde store mengder tyramin.

Virkningen av opiater forsterkes, og dosejustering av disse kan derfor være nødvendig.

Virkningen av sympatomimetika forsterkes kraftig, og i noen tilfeller kan virketiden forlenges. Det bør tas hensyn til dette ved bruk av adrenalin, efedrin og lignende.

Sentralstimulerende midler og antidepressiva med virkning på noradrenalin og/eller dopamin vil forsterkes, og doseringen av slike bør reduseres med 50-90% for å opprettholde lik virkning.

Samtidig bruk av dekstrometorfan er rapportert å gi kortvarige episoder av psykose eller bisarr adferd.

En vesentlig forsterkning av effekten av blodtrykkssenkende medisiner, alkohol, benzodiazepiner og barbiturater kan noen ganger forekomme, og man bør om mulig unngå samtidig bruk. Uberegnelige interaksjoner med antipsykotiske medikamenter (neuroleptika) er rapportert, og samtidig bruk bør unngås.

Medikamenter brukt i behandling av Parkinsons kan få forsterket eller endret virkning, og samtidig bruk bør foregå med forsiktighet.

Ved samtidig bruk av andre legemidler, bør man begynne ved lavest mulig dosering og så trappe opp sakte, av hensyn til farmakokinetiske interaksjoner gjennom CYP450 enzymene. Slike interaksjoner bør vurderes av lege, eventuelt ved hjelp av serumkonsentrasjonsprøver.

Graviditet/amming
Tranylcypromin bør ikke benyttes ved graviditet og amming med mindre nytteverdien oppveier risikoen. Kasuistikker indikerer risiko for misdannelser.

Bivirkninger
Ved tegn på sentral overstimulering, som økt angst, agitasjon, mani eller hypomani, bør doseringen reduseres, da dette indikerer for sterk virkning.

Bivirkninger er vanligst ved høyere doser, og kan inkludere rastløshet, insomnia, svakhetsfølelse, trøtthet, forbigående svimmelhet, munntørrhet, kvalme, diarè, forstoppelse, mavesmerter, forhøyet puls, tap av appetitt, ødem, hjertebank, synsforstyrrelser, frysninger, impotens, hodepine (uten samtidig økning i blodtrykk), urinretensjon, øresus, rykninger, skjelving, nummenhet, parestesier og forsinket utløsning.

Som ved andre legemidler, vil normalt de fleste bivirkningene man opplever i starten forsvinne eller reduseres ved fortsatt behandling på samme dose, eventuelt ved reduksjon i dosering.

Sjeldne tilfeller av utslett, hepatitt, akne, ataksi, forvirring, desorientasjon, hyppig vannlating, inkontinens, unormale leverprøver, endringer i blodbilde m.v. er rapportert, uten at noen sammenheng er påvist.

Om det forekommer svært kraftig hodepine i forbindelse med behandlingen, skal du omgående ta kontakt med legevakt for å fastslå om det er snakk om en hypertensiv krise, da slike krever øyeblikkelig hjelp. Tegnene på hypertensiv krise vil du få vite av foreskrivende lege.

Det bør påpekes at hypertensive kriser er svært sjeldne, men må tas på alvor om de skulle forekomme.

Overdose
Ved overdosering, ser man i hovedsak en intensivering av virkning og bivirkninger. Doser på inntil 750mg/døgn er benyttet over perioder på 1 år, og doser på inntil 200mg/døgn er benyttet over perioder på flere tiår. Tranylcypromin har derved svært brede doseringsmarginer, og problemer ses i hovedsak ved hurtig endring i dosering.

Vanlige symptomer på overdose inkluderer ubehagelig blodtrykksfall, agitasjon, forvirring, usammenhengende tale, svimmelhet, svakhetsfølelse og tretthet. I alvorlige tilfeller kan ekstrem svimmelhet eller akutt blodtrykksfall forekomme, noen ganger ledende til sirkulasjonssvikt.

Det er rapportert noen få tilfeller av hypertensjon med feber og kramper er sett, noen ganger ledende til rigiditet og koma. Tilsvarende er deg også sett noen få tilfeller av hypertensjon med svært kraftig hodepine.

Behandling består av magetømming og vanlige tiltak for å opprettholde normal vitalfunksjon.

Ekstern kjøling anbefales ved feber.

Barbiturater har vist seg effektive i behandling av krampetilstander, men da varigheten kan bli forlenget av tranylcypromin, må doseringsintervall tilpasses dette.

Ved blodtrykksfall benyttes vanlig understøttende behandling for dette, men med saktere titrering av pressorsubstanser, da disse kan potenseres.

Observasjon i 1 uke etter overdose er sterkt anbefalt.

Det er ikke kjent hvorvidt tranylcypromin er dialyserbart.

Kildemateriale
 J Psychiatry Neurosci 1992 Nov 17(5) 206-14: Insights into the mechanisms of action of the MAO inhibitors Phenelzine and Tranylcypromine: a review.
 Pakningsvedlegg for GSK Parnate.

Referanser

Eksterne lenker 
 RxList.com – Tranylcypromine
 Drugs.com – Tranylcypromine
 Norsk legemiddelhåndbok

Antidepressiva