Cistinė fibrozė

Cistinė fibrozė arba mukoviscidozė – genetinė liga, kuriai būdinga sutrikusi liaukų funkcija. Todėl liaukų gaminamas sekretas pasidaro tirštas, klampus, gali užkimšti kasos, bronchų, žarnyno liaukas bei tulžies latakus. Smulkiausių (bronchiolių) ir didesnių kvėpavimo vamzdelių (bronchų) užsikišimas nulemia įvairių plaučių dalių blokadą, blogą ventiliaciją, leidžia lengviau patekti bakterijoms. Ši liga – rimtas lėtinis plaučių audinio pažeidimas. Pasižymi egzokrininių liaukų pažeidimais bei kvėpavimo organų funkcijų sustrikdymu. Cistinė fibrozė (CF) yra dažniausia ankstyvą mirtį lemianti autosominiu recesiniu būdu paveldima genetinė liga. Įvairių tyrimų duomenimis, CF dažnis priklauso nuo žmonių rasės ir pats didžiausias yra Šiaurės Europoje bei JAV (apytikriai vienam iš 2000–2500 baltosios rasės naujagimių). Ši liga vis dar nepagydoma.

Etiologija ir patogenezė 
Ligos priežastis CFTR geno, kuris yra septintoje chromosomoje, mutacija. Cistinė fibrozė paveldima pagal autosominį- recesyvinį tipą ir yra registruojama daugumoje Europos šalių (dažnis 1:2000 – 1:2500 naujagimių). Jeigu abu tėvai yra geno nešiotojai, tai tikimybė sulaukti sergančio vaiko yra 25%. Vieno geno nešiotojai neserga šia liga. Tai reiškia, kad ligai pasireikšti reikalinga sąlyga – du pakitę genai  (vienas gautas iš tėvo, kitas iš motinos). Sergančio vaiko tėvai būna sveiki, tačiau turi po vieną pakitusį geną, kuriuos ir perduoda savo vaikui. Cistinės fibrozės genas yra gana plačiai paplitęs, ypač tarp baltosios rasės atstovų. Mutacijos pasekmė – baltymo struktūros ir jo funkcijos sutrikimas, kuris vadinamas tarpmembraninio laidumo reguliatoriaus sutrikimu. Dėl jo pasireiškia tokie simptomai kaip egzokrininių liaukų sekreto sutirštėjimas, sekreto evakuacijos apsunkinimas ir cheminių bei fizikinių savybių pakitimai. Pakitimai kasoje, kvėpavimo organuose, virškinimo trakte yra registruojami dar nėštumo periodu ir pacientui augant simptomai vis stiprėja. Tiršto sekreto išsiskyrimas lemia sekreto kaupimąsi,  liaukų latakų išsiplėtimą, liaukinių audinių atrofiją ir progresyvios fibrozės vystymąsi. Taip pat sumažėja ir virškinimo sistemos fermentų aktyvumas bei vystosi paveiktų organų sklerozė.

Patologinė anatomija 
Patologiniai pakitimai plaučiuose pasireškia lėtiniu bronchitu. Bronchuose yra klampus gleivinis sekretas. Pas daugumą pacientų plaučiuose yra randamos infekcinės bakterijos (auksinis stafilakokas (lot. Staphylococcus aureus) ir kitos). Kasoje pasireiškia difuzinė fibrozė, fibrozinė transformacija ir cirozės išsivystimas.

Esant mekonijaus nepraeinamumui organizme išsivysto gleivinio audinio atrofija. Dažnai cistinė fibrozė  pasireiškia kartu su virškinamojo trakto defektais.

Atskiria kelias cisitnės fibrozės klinikines formas:
 Mekonijinis žarnų nepraeinamumas (~10%)
 Žarnyno-kasos forma (5%)
 Plaučių forma (15-20%)
 Mišri forma (70-80%)
 Atipinė forma

Klinikinė situacija

Simptomai 
Dažniausi cistinės fibrozės simptomai:
 Užsitęsęs, varginantis kosulys
 Dusulys
 Sulėtėjęs augimas
 Per mažas kūno svoris
 Greitas nuovargis
 Viduriavimas
 Pasikartojančios, užsitęsusios kvėpavimo takų infekcijos
 Šviesios, bjauraus kvapo išmatos
 Nevaisingumas (daugiausiai vyrams)
 Pilvo pūtimas
 Gausus prakaitavimas
 Pilvo skausmas
 Vėmimas
 Karščiavimas
 Skrepliavimas

Mekonijinis žarnų nepraeinamumas 
Maždaug 30-40% sergančių susirgimas buvo diagnozuotas mekonijiniu žarnų nepraeinamumu pirmomis gyvenimo dienomis. Naujagimiams pirmomis gyvenimo dienomis atsiranda aukšto žarnų nepraeinamumo požymiai: vėmimas su tulžies priemaiša, didėjanti eksikozė ir toksikozė, pilvo pūtimas, mekonijaus nebuvimas. Šią formą lemia fermento tripsino nebuvimas. Būtent todėl žarnyno raukšlėse kaupiasi klampi medžiaga – mekonijus. Operacijos metu randama labai išpūsta terminalinė plonžarnių kilpa, pripildyta pilkos spalvos, tiršto mekonijaus. Trūkus ar perforavus žarnos sienelei, vystosi mekonijinis peritonitas.

Žarnyno-kasos forma 
Šios formos simptomatika sąlygojama virškinamo trakto sekreciniu nepakankamumu, o ypač dėl kasos fermentinės funkcijos sutrikimo, dažniausiai atsiranda pradėjus kūdikio maitinimą pieno mišiniais. Per žarnas įsisavinama nepakankamai baltymų, riebalų bei angliavandienių, todėl žarnyne vyksta puvimo procesai, atsiranda dujų ir tai lemia pilvo išsipūtimą bei gausias, dvokiančias išmatas.

Taip pat sergantieji skundžiasi burnos sausumu, kadangi jų seilės yra labai tirštos. Pirmaisiais mėnesiais apetitas yra normalus, tačiau vėliau blogėja, taip pat raumenų tonusas bei audinių turgoras sumažeja. Dažnai būna įvairūs pilvo skausmai.

Be to, skrandžio sulčių neutralizacija yra sutrikdyta, todėl padidėja skrandžio opos išsivystymo rizika.

Esant šiai cistinės fibrozės formai kaip komplikacijos gali išsivystyti steatorėja, distrofija, hipovitaminozė,1/5 ligonių biliarinė kepenų cirozė, kartais tiesiosios žarnos iškritimas.

Plaučių forma 
Pirmieji šios formos simptomai yra glebnumas, odos blyškumas, mažas svoris.  Šios CF formos metu svarbiausi yra kvėpavimo organų pažeidimo simptomai, kurie atsiranda jau pirmaisiais-antraisiais gyvenimo metais. Kosulys lydimas klampių atkosimų gleivių. Labai svarbus požymis yra užsitęsęs, įkyrus, skausmingas, priepuolinis („kokliušinis”) kosulys. Ligonis labai sunkiai atkosti gleivėtus-pūlingus arba tik pūlingus, klampius skreplius. Auskultuojant ligonius nuolat girdimi smulkūs ar vidutinio stambumo drėgni karkalai. Gali būti astminio pobūdžio sausas kosulys 

Per didelis bronchialinio sekreto klampumas lemia mukoviscidozės vystymąsi, smulkių bronchų ir bronchiolių užsikimšimą, kas sudaro palankias sąlygas emfizemos vystymuisi ir atelektazių formavimuisi. Būdingi yra besikartojantys bronchitai ir pneumonijos, dažniau abipusės, polisegmentinės, su atelektazėmis ir pneumosklerozės židiniais, dažnai išryškėja bronchų obstrukcijos sindromas. Ligos paūmėjimo metu būna subfebrili kūno temperatūra, sustiprėja dusulys ir kosulys.

Šioje klinikinėje situacijoje demėsį atkreipia pakitusi ligonio išvaizdą: odos blyškumas, akrocianozė, dusulys ramybės būsenoje, staitnės formos krūtinės ląsta, krūtinkaulio deformacija, pirštų deformacija (būgno lazdelių simptomas), fizinio aktyvumo apribojimas, apetito sumažėjimas.

Mišri forma 
Sunkiausia forma. Sergantiems vaikams pastebimi respiracinių ir virškinimo organų pažeidimo simptomai. Manoma, kad tokia CF forma serga 75-80% ligonių. Nuo pirmų gyvenimo savaičių žmogus pradeda sirgti bronchitais ir pneumonija. Gana anksti atsiranda dusulys, išliekantis ir esant ramybės būsenoje. Kaip ir žarnyno-kasos formos atveju, galimas tiesiosios žarnos iškritimas. Kuo jaunesniame amžiuje atsiranda simptomai, tuo sunkesnis yra gydymas ir blogesnės prognozės. Daugeliui vaikų žymiai sulėtėja fizinis vystymasis. Vystosi hepatolienalinis sindromas.

Ligos priežastys 
Cistinė fibrozė paveldima autosominiu-recesyviniu būdu. Tai reiškia, kad ligai pasireikšti reikalinga sąlyga – du pakitę genai (vienas gautas iš tėvo, kitas iš motinos). Sergančio vaiko tėvai būna sveiki, tačiau turi po vieną pakitusį geną, kuriuos ir perduoda savo vaikui. Cistinės fibrozės genas yra gana plačiai paplitęs, ypač tarp baltosios rasės atstovų. Nustatyta, kad kas 20-tas žmogus turi cistinės fibrozės geną, t. y. geno „nešiotojas“. Šios ligos genas yra 7 chromosomoje. Dėl pakitusio geno kinta ir liaukų gaminamo sekreto sudėtis – jis pasidaro klampesnis, sunkiau išsiskiria iš liaukos ir nepilnai atlieka savo biologinę funkciją. Taigi vienintelis cistinės fibrozės perdavimo kelias yra paveldėjimas: ši liga nėra užkrečiama, ji paveldima iš abiejų tėvų ir visai nepriklauso nuo to, ką tėvai darė ar nedarė nėštumo metu.

Komplikacijos 
Dažniausiai pasitaikančios cistinės fibrozės komplikacijos:
 Pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos
 Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas
 Kepenų cirozė
 Cukrinis diabetas
 Bronchų išsiplėtimas (bronchektazės)
 Tiesiosios žarnos iškritimas
 Osteoporozė (dėl nepakankamo vitamino D kiekio)
 Atelektazė (subliūškusi plaučio dalis)
 Pilvaplėvės uždegimas
 Abscesas

Diagnostika 
Cistinės fibrozės diagnozė nustatoma remiantis:

Simptomai 
1) būdingais klinikiniais simptomais – suaugusiems asmenims dažnos kvėpavimo takų, dažniau apatinių nei viršutinių, infekcijos; malabsorbcijos sindromas (mažas svoris, nepriklausomai nuo vartojamo kaloringo maisto, steatorėja, pilvo pūtimas), kasos nepakankamumas, kitų virškinamojo trakto organų veiklos sutrikimai, nevaisingumas, cukrinis diabetas. Taip pat būdingas neįprastai sūrus prakaitas;

Chloro jonų koncentracija 
2) padidėjusia chloro jonų koncentracija prakaite. Tuo tikslu atliekamas prakaito mėginys. Suaugusiesiems prakaito mėginys yra teigiamas, jei chloro jonų koncentracija ≥ 60 mmol/l. Prakaito mėginio rezultatai laikomi abejotinais, jei chloro jonų koncentracija yra tarp 40 ir 59 mmol/l. Sveikų asmenų prakaito chloro jonų koncentracija < 40 mmol/l. Kauno klinikų Suaugusiųjų cistinės fibrozės centre prakaito mėginys atliekamas laikantis tarptautinių standartų: prakaitas surenkamas Wescor® Macroduct™ sistema (paveikslas 2), o chloro jonų koncentracija prakaite nustatoma tiesioginiu kolorimetriniu chloridų titravimo metodu;

Geno mutacijos 
3) CFTR geno mutacijų nustatymu. Tiriamos 7-oje chromosomoje esančio CFTR baltymą koduojančio geno mutacijos. Cistinė fibrozė patvirtinama nustačius ne mažiau kaip dvi 7-oje chromosomoje esančias CFTR baltymą koduojančio geno mutacijas. Cistinė fibrozė gali būti nustatoma ir radus tik vieną CFTR geno mutaciją, jei yra būdingi klinikiniai simptomai ir abejotinas ar normalus prakaito mėginys. Taip yra todėl, kad cistinės fibrozės mutacijų duomenų bazėje (http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr) registruota daugiau nei 1960 skirtingų mutacijų, galinčių sąlygoti ligos atsiradimą, tačiau pasaulyje (ir Lietuvoje) tiriamos tik dažniausiai pasitaikančios ar sunkia klinikine eiga pasireiškiančios mutacijos. Kauno klinikose CFTR geno mutacijos (lentelė) tiriamos naudojant xTAG® Cystic Fibrosis 71 rinkinį v2, Luminex®

Gydymas 
Cistinės fibrozės gydymas yra kompleksinis, susidedantis iš medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo. Diagnozavus cistinę fibrozę sudėtinis gydymas turi būti taikomas kiekvienam sergančiajam. Ilgainiui cistinė fibrozė vis labiau pažeidžia pagrindinius organus – plaučius, kasą ir vis dažniau susiduriama su ligos komplikacijomis, atsiranda psichologinių problemų. Todėl suaugusio cistine fibroze sergančiojo priežiūrai reikia profesionalios įvairių specialistų pagalbos, kruopštaus bendradarbiavimo, siekiant efektyviai gydyti ligą bei jos sukeliamas komplikacijas, pagerinti sergančiojo gyvenimo kokybę.

Individualus gydymas 
Sergančiųjų cistine fibroze gydymas yra įvairiapusis ir parenkamas kiekvienam pacientui individualiai. Užtikrinama tinkama mityba, skiriami kasos fermentai, pagal patogeninių bakterijų jautrumą parenkamas antibakterinis gydymas paūmėjus infekcijai; skiriami mukolitikai, atsikosėjimą gerinantys, bronchus plečiantys vaistai, taikomi įvairūs nemedikamentiniai bronchų sekreto šalinimo metodai: fizinis aktyvumas, aktyvus kvėpavimas, autogeninis, pozicinis drenažas, krūtinės ląstos perkusija, teigiamo iškvėpimo slėgio taikymas, kosulio stimuliavimas, esant poreikiui – aukšto dažnio krūtinės ląstos vibracija. Išsivysčius kvėpavimo nepakankamumui, skiriama deguonies terapija.

Cistinė fibrozė – nuolat progresuojanti liga. Kai skiriant optimalų gydymą, nepavyksta pristabdyti ligos progresavimo, blogėja plaučių funkcija, kartojasi sunkūs infekcijos paūmėjimai, pneumotoraksai ar kraujavimai iš plaučių, gyvenimo kokybė ir prognozė tampa bloga, iškyla plaučių transplantacijos klausimas. Įtraukimas į plaučių (ar plaučių ir širdies) transplantacijos laukiančiųjų sąrašą yra griežtai standartizuotas ir sprendžiamas kiekvienoje klinikinėje situacijoje individualiai, prieš tai aptarus su sergančiuoju ir jo artimaisiais.

Šaltiniai 
 Jolanta Martinionienė, Laima Lapinskaitė, Pranė Stankevičienė “Biologija”
 http://cf.eqascheme.org/content/files/public/doc/leaflet/leaflet_lithuania.pdf
 http://kaunoklinikos.lt/cfcentras/index.php
 http://discovermagazine.com/2013/september/14-doorway-to-a-cure
 М. И. Рейдерман. Муковисцидоз. Москва: Медицина, 1974.
 Муковисцидоз у детей и взрослых. Сборник По материалам X национального конгресса «Муковисцидоз у детей и взрослых», 1-2 июня 2011, г. Ярославль

Nuorodos 

 http://discovermagazine.com/2013/september/14-doorway-to-a-cure

Kvėpavimo organų ligos
Genetiniai sutrikimai