의존성 인격장애

의존성 인격장애(依存性人格障碍, dependent personality disorder, DPD)는 내향성과 불안한 증세라는 면에선 회피성 성격 장애와 비슷하지만, 이들은 자신의 모든 행동과 결정을 다른 사람에게 맡기는 모습을 보인다. 자신의 행동을 자신이 책임져야 하는 상황이 오는 것을 두려워하며, 타인의 보살핌을 얻기 위해서는 어떤 일이라도 자처해서 하는 모습을 보인다.

사례 
대학생인 L군은 여자친구인 B양 때문에 요즘 고민이 많다. 7개월 전 미팅을 통해 만나게 된 B양과 서로 사랑하는 사이가 되었다. 다른 대학의 학생인 B양은 매우 순종적이고 착하며 L군에게 헌신적이다. 그러나 요즘은 B양과 만나는 것이 점점 부담스럽게 느껴지고 있다. B양은 수시로 핸드폰을 통해 L군에게 보고 싶다며 만나자고 애원하곤 했다. 만나자는 연락에 L군이 선약이 있어 오늘 만날 수 없다고 하면 금방 B양은 기가 팍 죽은 목소리로 늦은 저녁에도 시간을 낼 수 없느냐며 보고 싶다고 간청했다. 자신에게 의지하며 매달리는 B양을 위해 L군은 가능한 한 시간을 내어 함께 있어주고 여러 가지 일을 도와주었으나 많은 시간을 투자해야 했다. 이렇게 몇 개월을 지내다보니 학업에 소홀하게 되었을 뿐만 아니라 학과나 동아리 친구들과도 소원해지게 되었다. L군은 이렇게 생활해서는 안되겠다고 생각하고 B양과 일주일에 한번만 만나자고 제안했다. 이러한 L군의 제안에 B양은 자신이 싫어진거냐며 울먹였다. 자신은 혼자 있으면 너무 허전해서 항상 L군이 보고 싶은데 어떡해야 하느냐며 눈물을 떨어뜨렸다. L군은 B양을 여전히 사랑하지만 지나치게 자신에게 의존하는 B양이 점점 부담스럽게 느껴지고 있다.

정의
의존성 인격장애는 타인에게 여러 면에서 심리적으로 의존하는 것을 특징으로 한다. 이는 자신의 정서적 신체적 욕구를 충족하기 위하여 타인에게 의존하는 것으로 장기적 조건이다. 일부분에서만 독립성을 달성하였다. 의존성 성격장애는 클러스터 C 성격장애(Cluster C personality disorder)로 과도한 공포와 불안을 특징으로 한다. 유년 초기에 발생하며 다양한 맥락에서 발생하며 개인으로서 제대로 기능(functioning)하지 못한다. 증상은 극단적인 수동성, 관계가 끝날 때 나타나는 파괴적인 행동이나 무기력, 책임 회피, 심각한 복종 등이다.

증세 
 남에게 의존하려는 욕구가 매우 강하고 자신이 스스로 내려야할 결정을 남에게 맡겨버리고 남이 시키는 대로 따라서 하는 역할에 만족한다.
 매사에 자신감이 없고, 의존할 상대가 없어 혼자 있을 때 불안하게 느낀다.
 무슨 일의 책임자나 직책을 맡는 것이 두렵기에, 그런 상황을 기피하게 된다.
 의존적인 관계를 유지하기 위해 매우 신경을 쓰며, 만약 이런 관계가 깨지면 어찌 할 바를 모르고 두려움에 사로잡힌다.

진단
임상연구자들은 다음 네 가지로 의존성 성격장애를 정의한다.
인지적(Cognitive) : 자신이 무력하고 무능하다고 느끼며, 동시에 타인은 힘 있고 잠재력을 가지고 있다고 생각한다.
동기적(Motivational) : 보호자와 양육자와의 관계를 획득하고 유지하고자 하는 욕구
행동적(Behavioral) : 관계를 용이하게 하는 행동 유형이 인적 유대를 강화하고 유기와 거절의 가능성을 최소화하도록 되어 있다.
정서적(Emotional) : 권위자(figure of authority)에 의해 촉발된 버림받는 것에 대한 공포(fear of abandonment), 거절에 대한 두려움, 불안

이외에도 여러 관련 기구들에서도 의존성 성격장애에 관한 진단 방식을 정의하였다.

미국정신의학협회(APA)
미국정신의학협회(American Psychiatric Association)가 제공하는 '정신질환 진단 및 통계 편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) IV-TR판(DSM-IV-TR)'에서는 의존성 성격장애 진단이 포함되어 있다. 돌봄받고자 하는 욕구가 일상에서 과도하게 나타나며, 이는 복종적이고 집착적인 행동과 분리 불안을 야기한다. 이는 성인 초기에 시작하여 다양한 맥락에서 나타날 수 있다.

DSM-IV에 수록된 의존성 성격장애를 포함한 여러 성격장애 정의에서는, 동반질병(comorbidity) 진단이 과도한 것, 적용 범위가 충분치 못한 것, 정상적인 심리적 기능과의 경계가 제멋대로인 것, 동일한 진단을 받은 개인간에도 불균등한 모습을 보이는 것 등의 문제가 발생하였다.

DSM-5(2013)에서는 의존성 성격장애에 관한 8가지 특성으로 구성된 1개의 기준을 마련하고 있다. 아래의 요소들 중에 5가지 이상에 해당하면 의존성 성격장애에 해당한다.

1. 타인으로부터 과도한 충고와 위안이 없이는 일상에서 결정을 내리기 힘들다.
2. 자기 삶의 대부분을 타인이 책임져 주기를 바란다.
3. 지지나 인정을 잃을 것을 두려워하여 타인에게 반대 의견을 표현하기 힘들다.
4. 스스로 무언가를 시작하거나 하기가 힘들다. 이는 동기나 에너지가 부족해서가 아니라 판단이나 능력에 대한 자기자신감이 부족하기 때문이다.
5. 타인으로부터 양육과 지지를 과도하게 받고자 하고, 언짢은 일을 타인에게 해달라고까지 한다.
6. 스스로를 돌볼 수 없다는 두려움이 지나쳐서 혼자 있을 때 불편하거나 무기력함을 느낀다.
7. 친밀한 관계가 끝나면 돌봄과 지지의 근원으로 다른 관계를 급히 찾아나선다.
8. 스스로를 돌봐야 하는 상황에 처하는 것에 대하여 비현실적일 정도로 두려워한다.

세계보건기구(WHO)
세계보건기구(World Health Organization)가 제공하는 ICD-10은 의존성 성격장애를 '제5장 정신 및 행동 장애(Chapter V Mental and behavioural disorders)' 'F60.7절 의존성 성격장애(F60.7 Dependent personality disorder)'로 수록하였다. 아래 사항 중 4개 이상에 해당하면 의존성 성격장애로 분류된다.

1. 자신의 삶의 중요한 결정을 타인이 하도록 내버려둔다.
2. 자신의 욕구를 의존하는 사람의 욕구로 종속시키고, 타인의 바람에 과도하게 순응한다.
3. 의존하는 사람에게 합리적인 요구조차 하기 힘들다.
4. 스스로 돌볼 수 없다는 두려움이 지나쳐서 혼자 있을 때 불편하고 무기력하다.
5. 밀접한 관계에 있는 사람에게 버려지고 스스로 돌봐야 한다는 두려움에 사로잡혀 있다. 
6. 타인으로부터 과도한 충고와 위안 없이는 일상에서 결정을 내리기 힘들다. 

관련 특성들은 스스로 무기력하다거나 무능하다거나 활력이 부족하다고 느끼는 것을 포함한다.

또한, 무력증을 동반하고 적절치 못하며 수동적이고 자멸적인 성격(장애)를 포함한다.

여느 특정 성격장애 진단이 일반 성격장애 기준을 충족하기도 한다는 것은 ICD-10의 필요조건이다.

SWAP-200
SWAP-200은 의존성 성격장애에 대한 진단적 기준에 있어서 DSM에 대한 외부 타당도(external validity)로만 한정된다는 한계를 극복하는 것을 목표로 하면서 제시된 진단 도구이다. 이는 임상 현실의 복잡함이 전제된 가정 하에서, 성격장애에 실험에 기반한 접근법을 만드려는 노력에서 발생하는 질병분류학적 대체 체계가 될 수 있다. 의존성 성격장애는 SWAP-200의 맥락에서 임상적 원형으로 여겨진다. 별개 증상이라기 보다는 성격 경향과 같은 종합 묘사적 성격 기준(composite description characteristic criteria)을 제공한다.

Q-Sort 방식(Q-Sort method)과 원형 매칭(prototype matching)에 기반하여, SWAP-200은 외부 관찰자의 판단에 기반한 성격 평가 절차이다.
 DSM-IV 성격장애의 10가지 원형적 묘사에 대한 매칭으로 묘사되는 성격 진단
 경험에 기반한 성격의 11가지 Q-요소(Q-factors)를 가지고 있는 환자의 매칭에 기반한 성격 진단
 건강하고 적응에 유리한 기능(funtioning)의 차원적인 프로필

SWAP-200에 따른 의존성 성격장애 정의는 다음과 같다. 
1. 타인에게 빠르고 강렬하게 밀착하고, 관계의 이력이나 맥락에 상관 없는 감정이나 기대심리가 생긴다. 
2. 타인에게 환심을 사거나 복종하기에, 감정적 신체적으로 학대받는다고 느끼는 관계에 들어간다. 
3. 수치심, 부적절함, 우울함을 느낀다. 
4. 무력함을 느끼고 타인의 영향을 잘 받는다. 
5. 자주 불안해지고 죄책감을 느낀다. 
6. 자신의 분노, 그리고 자신의 욕구와 목표를 충족시키려는 노력을 인식하고 표현하는데 어려움이 있다. 
7. 괴로울 때 스스로를 안정시키고 위안하지 못하여, 타인에게 자신의 감정을 조정해줄 것을 요구한다.

정신역동적 진단 메뉴얼
정신역동적 진단 메뉴얼(The Psychodynamic Diagnostic Manual, PDM)은 의존성 성격장애에 대하여 처방적인(prescriptive) 의미가 아닌 묘사적인(descriptive) 의미로서 의존성 성격장애에 대하여 접근하며 실증적 지원을 받았다. PDM은 의존성 성격장애의 두 유형을 포괄한다.
1. 수동적-공격적(Passive-aggressive)
2. 역전적-의존적(Counter-dependent)

PDM-2는 원형적 접근을 취하여 적용하는데, SWAP-200과 같은 실증적 측정법을 사용한다. 시드니 블랫(Sidney Blatt)이 제시하였듯, 발달적 관점과 실증에 기반한 관점에 영향을 받았다. 이 모델은 의존성 성격장애에 주목할 때 특히 흥미로운데, 정신병리학(psychopathology)은 심리적 발달에 있어서 다른 두 주요 좌표의 왜곡에서 왔다고 주장한다.
1. 의존성/내적투사 차원(The anaclitic/introjective dimension)
2. 관련성/자기인식 차원(The relatedness/self-definition dimension)

의존성 성격 조직(anaclitic personality organization)은 개인간 상호관련성(interpersonal relatedness)에 어려움을 보이며, 다음과 같은 행동을 보인다.
 관계에의 몰두(Preoccupation with relationships)
 유기공포 : 버려진다는 것과 거절에 대한 두려움(Fear of abandonment and of rejection)
 친밀함과 친밀감 추구(Seeking closeness and intimacy)
 개인 바운더리 유지의 어려움(Difficulty managing interpersonal boundaries)
 불안-몰입 애착 유형 성향(Tend to have an anxious-preoccupied attachment style)
내적투사 성격 유형(introjective personality style)은 자기인식(self-definition)에서의 문제와 관련되어 있다.

감별진단

경계선성격장애(borderline personality disorder)
유기공포(fear of abandonmet)를 가지고 있다는 점에서, 의존성 성격장애와 경계선 성격장애 사이엔 유사점이 보인다. 그러나 의존성 성격장애는 경계선 성격장애들이 겪는 충동적인 행동, 불안정한 정동(unstable affect), 나쁜 자아상 혹은 자기파괴행동, 불안정한 대인관계는 보이지 않는다.

연극성성격장애(histrionic personality disorder)
타인의 주의나 관심을 강하게 요구하는 점에서는 유사하지만, 의존성 성격장애는 과장된 행동, 허언증, 표면적으로 높은 자기평가는 보이지 않는다.

분리불안장애(separation anxiety disorder)
애착대상으로부터 떨어지는 것을 싫어하는 것은 유사하지만, 의존성 성격장애는 의존대상이 없어지면 새로운 대상을 찾지만, 분리불안장애는 특정 인물에 집착한다.

아래의 조건들은 의존성 성격장애에서 흔히 공존하는 병증(comorbid)이다.
 기분장애(mood disorders)
 불안장애(anxiety disorders)
 조절장애(adjustment disorder)
 경계선성격장애(borderline personality disorder)
 회피성성격장애(avoidant personality disorder)
 연극성성격장애(histrionic personality disorder)

원인 
어릴 때 아이들이 어떤 일을 독자적으로 하려고 시도할 때 부모가 미묘한 방법으로 처벌하는 경우, 또는 아이들의 어떤 자율적 행동이 부모와의 밀착관계에 손상을 가져올 수 있다는 것을 부모가 아이들에게 주입시킬 경우 등이 성인이 될 때까지 자율적 행동을 습득하지 못하게 한다.

그러나 정확한 원인은 알려져 있지 않다. 2012년 연구에 의하면, 55~72% 정도는 부모에게서 유전된다고 한다. 의존성 성격(dependent personality)과 의존성 성격장애(dependent personality disorder)와의 차이는 주관적이기에, 진단에 있어서는 젠더 역할 기대(gender role expectations)와 같은 문화적 영향을 민감하게 고려해야 한다.

아이들의 의존적인 특성은 부모의 과보호(overprotectiveness)와 권위적인 행동(authoritarianism) 등으로 증가하는 경향을 보인다. 따라서 아이들의 자율성 배양을 제한하고, 타인은 강력하고 유능하다는 것을 가르치게 되면, 의존성 성격장애를 발전시키는 가능성도 그만큼 증가하게 된다.

무시, 학대, 심각한 질병 등 개인의 초기 생애에서 트라우마나 부정적인 경험은 이후 삶에서 의존성 성격장애를 포함한 다양한 성격장애 유발 가능성을 높인다. 특히 대인관계 스트레스가 높고 사회적 지지가 적은 개인에게서 자주 발생한다.

남성보다는 여성에게서 발생 빈도가 높은데, 이는 젠더 역할에 관한 사회적 기대가 어느 정도 원인을 제공하는 것으로 보인다.

치료 
의존성 성격장애는 심리치료(psychotherapy)가 수반된다. 치료의 주목적은 개인을 보다 독립적이고 건강한 관계를 형성하는데 도움을 주는 것이다. 이는 자존감과 자신감을 늘리는 형태로 진행된다. 장애로 인하여 우울증과 불안증까지 겸하는 경우에는 약물치료도 병행되지만, 약물치료로서 장애로 유발되는 주요 문제들까지 치료되는 것은 아니다. 약물치료 처방을 받고 약물을 투약하는 환자는 중독과 약물남용에 빠지기 쉽기에 계속해서 주시해야 한다.
 통찰적 정신과 치료가 매우 효과적이다.
 집단치료, 결혼 했을 경우 부부상담도 도움이 된다.
 자기주장훈련을 통해 대인 관계에 효과적으로 적응하도록 한다.
 증상 여부에 따라 약물투여를 할 수 있다.

같이 보기 
 공의존
 인격 장애
 조현증
 피해망상
 과민반응
 착한아이 콤플렉스
 피터팬 콤플렉스
 신데렐라 콤플렉스

각주

외부 링크 

정신의학적 진단