ValuJet Airlines Penerbangan 592

ValuJet Airlines Penerbangan 592 adalah penerbangan terjadwal reguler dari Bandara Internasional Miami ke Bandara Internasional Hartsfield–Jackson Atlanta. Pada 11 Mei 1996, ValuJet Airlines McDonnell Douglas DC-9 yang mengoperasikan rute tersebut menabrak Everglades sekitar 10 menit setelah lepas landas dari Miami sebagai akibat dari kebakaran di kompartemen kargo yang disebabkan oleh kargo yang tidak disimpan dengan benar. Semua 110 orang di dalamnya tewas.[1][2] Maskapai ini sudah memiliki catatan keselamatan yang buruk sebelum kecelakaan, dan kecelakaan itu membawa perhatian luas pada masalah maskapai. Maskapai ini dilarang terbang selama beberapa bulan setelah kecelakaan itu. Ketika operasi dilanjutkan, ValuJet mengalami penurunan penumpang tarif penuh. Itu mengakuisisi AirTran pada tahun 1997, tetapi kerusakan yang tersisa pada nama ValuJet membuat para eksekutif ValuJet mengubah citranya dengan nama AirTran.

Latar Belakang 
ValuJet Airlines didirikan pada tahun 1992 dan dikenal dengan tindakan pemotongan biaya yang terkadang agresif. Banyak pesawat maskapai yang dibeli bekas dari maskapai lain, sedikit pelatihan diberikan kepada pekerja, dan kontraktor digunakan untuk pemeliharaan dan layanan lainnya. Perusahaan dengan cepat mengembangkan reputasi untuk keamanannya yang lemah. Pada tahun 1995, militer AS menolak tawaran ValuJet untuk menerbangkan personel militer karena kekhawatiran akan keselamatan, dan pejabat di Administrasi Penerbangan Federal (FAA) ingin maskapai tersebut dilarang terbang.[3] Pada tahun 1986, sebuah American Trans Air McDonnell Douglas DC-10 yang sedang diservis di Bandara Internasional O'Hare Chicago telah hancur di darat oleh kebakaran yang disebabkan oleh generator oksigen kimia.[4] Pada tanggal 3 Februari 1988, American Airlines Penerbangan 132 (dioperasikan oleh McDonnell Douglas MD-80) mengalami insiden serupa dengan yang kemudian menjatuhkan ValuJet Penerbangan 592: kebakaran dimulai di ruang kargo saat pesawat dalam penerbangan, yang disebabkan oleh bahaya bahan (terutama hidrogen peroksida), tetapi dalam kasus itu kru mendaratkan pesawat dengan selamat.[5][6] Setelah AA Penerbangan 132, Dewan Keselamatan Transportasi Nasional (NTSB) merekomendasikan kepada FAA bahwa semua ruang kargo kelas D memiliki detektor asap dan sistem pencegah kebakaran.[5]

Pesawat dan Kru Pesawat 
Pesawat, DC-9-32,[7] terdaftar N904VJ, adalah DC-9 ke-496 yang dirakit di pabrik Long Beach,[8] berusia 27 tahun pada saat itu dan sebelumnya telah diterbangkan oleh Delta Air Lines. Penerbangan pertamanya adalah 18 April 1969 dan dikirim ke Delta pada 27 Mei 1969 sebagai N1281L. Badan pesawat terbang untuk Delta sampai akhir tahun 1992, ketika sudah pensiun dan dijual kembali ke McDonnell Douglas. McDonnell Douglas kemudian menjual pesawat itu ke ValuJet pada 1993.[9] Pesawat ini didukung oleh dua mesin turbofan Pratt & Whitney JT8D-9A.[2] Pesawat telah mengalami serangkaian insiden dalam dua tahun sebelum kecelakaan, termasuk dua lepas landas yang dibatalkan dan delapan pendaratan darurat. Kesalahan mesin dan tekanan adalah masalah utama dalam beberapa insiden. Pada bulan Mei 1995, FAA mengeluarkan arahan pengkabelan ulang untuk semua kokpit DC-9 karena bundel kawat di panel sakelar dapat menyebabkan "api dan asap yang tidak terkendali di seluruh kokpit sebagai akibat gesekan dan korslet."[10][11 ] Di dek penerbangan ada dua pilot berpengalaman: Kapten Candi Kubeck (35) dan First Officer Richard Hazen (52). Kapten Kubeck telah mengumpulkan 8.928 total jam terbang sepanjang karirnya (termasuk 2.116 jam di DC-9) dan First Officer Hazen memiliki lebih dari 11.800 jam terbang total sepanjang karirnya, dengan 2.148 di antaranya di DC-9.[1]

Keelakaan (Kronologi) 

Pada sore hari tanggal 11 Mei 1996, Penerbangan 592 mundur dari gerbang G2 di Miami setelah penundaan selama 1 jam 4 menit karena masalah mekanis.[1] Ada 105 penumpang, terutama dari Florida dan Georgia, serta awak dua pilot dan tiga pramugari, sehingga jumlah total penumpang menjadi 110. Pukul 14:04 EDT, 10 menit sebelum bencana, DC -9 lepas landas dari landasan pacu 9L (sekarang landasan pacu 8R) dan mulai menanjak secara normal. Pukul 14.10, penumpang mulai mencium bau asap. Pada saat yang sama, pilot mendengar suara keras di headphone mereka dan melihat pesawat kehilangan daya listrik. Penurunan daya listrik dan ledakan itu akhirnya ditentukan sebagai akibat dari ledakan ban di ruang kargo. Beberapa detik kemudian, seorang pramugari memasuki kokpit dan memberi tahu awak pesawat tentang kebakaran di kabin penumpang. Teriakan penumpang "api, api, api" terekam di cockpit voice recorder (CVR) saat pintu kokpit dibuka. Meskipun manual pelatihan pramugari ValuJet menyatakan bahwa pintu kokpit tidak boleh dibuka ketika asap atau gas berbahaya lainnya mungkin ada di kabin, interkom tidak berfungsi dan menginformasikan pilot tentang apa yang terjadi sulit dilakukan. Perekam data penerbangan (FDR) menunjukkan kegagalan progresif dari sistem kontrol listrik dan penerbangan DC-9 karena api yang menyebar. Kubeck dan Hazen segera meminta kontrol lalu lintas udara untuk kembali ke Miami karena meningkatnya asap di kokpit dan kabin, dan diberi instruksi untuk kembali ke bandara. Satu menit kemudian, Hazen meminta bandara terdekat yang tersedia. Kubeck mulai membelokkan pesawat ke kiri sebagai persiapan untuk kembali ke Miami. Penerbangan 592 menghilang dari radar pada 14:13:42, waktu yang tepat saat jatuh. Saksi mata di dekatnya menyaksikan pesawat membelok tajam, berguling ke samping dan menukik ke Area Pengelolaan Margasatwa Francis S. Taylor di Everglades, beberapa mil sebelah barat Miami, dengan kecepatan lebih dari 507 mil per jam (816 km/jam). ). Kubeck kehilangan kendali atas pesawat kurang dari 10 detik sebelum tumbukan. Pemeriksaan puing-puing menunjukkan bahwa api telah membakar papan lantai di kabin, mengakibatkan kegagalan struktural dan kerusakan kabel di bawah panel instrumen. Laporan NTSB tentang kecelakaan tersebut menyatakan, "Dewan Keselamatan tidak dapat mengesampingkan kemungkinan bahwa awak pesawat tidak berdaya karena asap atau panas di kokpit selama 7 detik terakhir penerbangan."[1]: 107  Gangguan pada perekam suara kokpit terjadi pada dua kesempatan, satu selama 1 menit 12 detik.[1]: 174  Pesawat menabrak air pada 14:13:42 EDT, sekitar 10 menit setelah lepas landas. Lokasi tumbukan berada di tepi barat Area Konservasi Air Florida 3B, di antara dua tanggul, di area yang dikenal sebagai Kantong L-67.[12] Tak satu pun dari 110 penumpang atau awak di dalamnya selamat dari kecelakaan itu. Selain itu, pemulihan pesawat dan korban menjadi sangat sulit karena lokasi kecelakaan. Jalan terdekat dalam bentuk apa pun berjarak lebih dari seperempat mil (400 m) dari lokasi kecelakaan, dan lokasi kecelakaan itu sendiri adalah rawa air dalam dengan lantai batu kapur padat. Pesawat hancur karena benturan, dengan tidak ada potongan besar badan pesawat yang tersisa. Sawgrass, buaya, dan risiko infeksi bakteri dari luka mengganggu pencari yang terlibat dalam upaya pemulihan. Menurut laporan NTSB, dua saksi yang memancing di dekatnya bersaksi bahwa "mereka melihat pesawat terbang rendah di tepi kanan yang curam. Menurut saksi ini, saat sudut tepi kanan meningkat, hidung pesawat turun dan terus turun. Pesawat menghantam tanah dengan sikap hampir vertikal."[1]: 4 Mereka melaporkan tidak melihat kerusakan eksternal atau tanda-tanda kebakaran atau asap selain knalpot mesin. Sekelompok pelancong di pesawat pribadi kecil juga menyaksikan kecelakaan itu dan memberikan laporan yang hampir sama, menyatakan bahwa Penerbangan 592 tampaknya "menghilang" setelah menabrak rawa dan mereka tidak bisa melihat apa-apa selain puing-puing kecil yang berserakan, bagian dari mesin, dan kolam besar bahan bakar jet di dekat lokasi kecelakaan

Penumpang 
Penumpang terkenal yang tewas dalam penerbangan termasuk:[13]

San Diego Chargers berlari kembali Rodney Culver

Penulis lagu dan musisi Walter Hyatt

Pemulihan penumpang dan awak memakan waktu beberapa minggu, dan hanya sedikit sisa-sisa manusia utuh yang ditemukan karena dampak tabrakan, perendaman dalam air rawa, dan perburuan oleh satwa liar. Sekitar 68 dari 110 orang di dalam pesawat diidentifikasi, dalam beberapa kasus dari pemeriksaan tulang rahang, dan setidaknya satu orang dari satu gigi. Sepotong daging yang robek terbukti milik First Officer Pertama Hazen, tetapi jasad Kapten Kubeck tidak pernah ditemukan. Karena faktor-faktor yang disebutkan di atas, melakukan tes toksikologi pada penumpang dan awak tetap untuk menentukan seberapa banyak paparan mereka terhadap asap dan asap dari kebakaran dalam penerbangan tidak mungkin dilakukan.[14]

Investigasi 
Pada akhir penyelidikan selama lima belas bulan, Dewan Keselamatan Transportasi Nasional (NTSB) menetapkan bahwa kebakaran yang menewaskan Penerbangan 592 terjadi di kompartemen kargo di bawah kabin penumpang.[1] Kompartemen kargo adalah desain Kelas D, di mana pemadaman kebakaran dilakukan dengan menutup palka dari udara luar. Setiap kebakaran di kompartemen kedap udara seperti itu akan dengan cepat menghabiskan semua oksidator yang tersedia dan kemudian terbakar dengan sendirinya. Karena pemadaman kebakaran dapat dilakukan tanpa campur tangan kru, palka tersebut tidak dilengkapi dengan detektor asap. Namun, NTSB dengan cepat menentukan bahwa sesaat sebelum lepas landas, 144[15] generator oksigen kimia kadaluarsa, masing-masing sedikit lebih besar dari ukuran kaleng bola tenis, telah ditempatkan di kompartemen kargo dalam lima kotak bertanda COMAT (bahan perusahaan) oleh ValuJet's kontraktor pemeliharaan, SabreTech, melanggar peraturan Federal Aviation Administration (FAA) yang melarang pengangkutan bahan berbahaya di ruang kargo pesawat penumpang.[a] Kegagalan untuk menutupi pin tembak generator dengan tutup plastik yang ditentukan membuat aktivasi yang tidak disengaja jauh lebih mungkin terjadi. . Penyelidikan mengungkapkan bahwa alih-alih menutupinya, kabel yang menempel pada pin penembakan dipotong atau direkatkan di sekitar kaleng, dan selotip Scotch juga digunakan untuk menempelkan ujungnya ke bawah. Karyawan SabreTech menunjukkan pada manifes kargo bahwa "tabung oxy", yang dikemas secara longgar di dalam kotak yang masing-masing disegel dengan selotip dan bungkus gelembung, "kosong". Para pekerja ValuJet kemudian memasukkan kotak-kotak itu ke ruang kargo dengan keyakinan yang salah bahwa perangkat yang dikandungnya hanyalah tabung kosong, sehingga disertifikasi sebagai "aman" untuk diangkut dengan pesawat penumpang, padahal sebenarnya bukan tabung oksigen sederhana, juga tidak kosong.[16] Generator oksigen kimia, ketika diaktifkan, menghasilkan oksigen untuk penumpang jika pesawat mengalami dekompresi. Namun, mereka juga menghasilkan panas dalam jumlah besar karena sifat eksotermis dari reaksi kimia yang terlibat. Oleh karena itu, tidak hanya panas dan oksigen yang dihasilkan dapat menyalakan api, tetapi oksigen juga dapat membuat api tetap menyala. Kebakaran diperparah dengan adanya dua ban utama pesawat (salah satunya dipasang di roda utama) dan ban hidung dan roda yang juga masuk dalam daftar material yang dikapalkan sebagai COMAT. Penyelidik menentukan bahwa salah satu generator oksigen kemungkinan dipicu ketika pesawat mengalami sedikit sentakan saat meluncur. Saat pesawat meluncur dan lepas landas, generator yang diaktifkan menjadi semakin panas. Tak lama kemudian, kotak-kotak dan kemasan di sekitarnya menyala, memicu kebakaran. Pengujian laboratorium menunjukkan bahwa tabung dengan jenis yang sama dapat memanaskan bahan di dekatnya hingga 500 °F (260 °C). Oksigen dari generator memberi makan api yang dihasilkan di ruang kargo tanpa membutuhkan udara luar, mengalahkan desain kedap udara ruang kargo. Suara letupan dan sentakan terdengar pada rekaman suara kokpit dan berkorelasi dengan lonjakan singkat dan dramatis dalam pembacaan altimeter dalam rekaman data penerbangan dikaitkan dengan perubahan tekanan kabin yang tiba-tiba yang disebabkan oleh salah satu roda di ruang kargo yang meledak karena panas. .[16] Penyidik juga menentukan bahwa dalam proses ini, api mulai menghancurkan kabel kontrol yang mengalir ke bagian belakang pesawat, yang menjelaskan mengapa pilot mulai kehilangan kendali sebelum pesawat jatuh; NTSB menyimpulkan bahwa pesawat berada di bawah kendali positif oleh pilot sampai saat berbelok tajam ke kanan dan menyelam segera sebelum tumbukan.[1] Detektor asap di ruang kargo dapat memperingatkan awak pesawat tentang kebakaran jauh sebelum masalah menjadi jelas di kabin, dan sistem pencegah kebakaran membeli waktu yang berharga untuk mendaratkan pesawat dengan aman. Pada bulan Februari 1998, FAA mengeluarkan standar revisi yang mengharuskan semua ruang kargo Kelas D diubah pada awal tahun 2001 menjadi Kelas C atau E; jenis penahanan ini memiliki peralatan pendeteksi dan pencegah kebakaran tambahan.[16][17]

Kesalahan 
Laporan NTSB menempatkan tanggung jawab atas kecelakaan itu pada tiga pihak:

SabreTech, untuk mengemas dan menyimpan bahan berbahaya secara tidak benar

ValuJet, karena tidak mengawasi SabreTech

FAA, karena tidak mewajibkan sistem deteksi asap dan pemadam kebakaran di ruang kargo seperti yang direkomendasikan pada tahun 1988 setelah insiden serupa Pada tahun 1997,

Dewan juri federal mendakwa SabreTech karena salah menangani bahan berbahaya, gagal melatih karyawannya dalam menangani bahan berbahaya dengan benar, konspirasi, dan membuat pernyataan palsu. Supervisor pemeliharaan SabreTech, Daniel Gonzalez, dan dua mekanik yang bekerja di pesawat, Eugene Florence dan Mauro Ociel Valenzuela-Reyes, didakwa dengan konspirasi dan membuat pernyataan palsu. Dua tahun kemudian, setelah dinyatakan bersalah atas kesalahan penanganan bahan berbahaya dan biaya pelatihan yang tidak tepat, SabreTech didenda $2 juta dan diperintahkan untuk membayar ganti rugi $9 juta. Gonzalez dan Florence dibebaskan dari semua tuduhan, sementara Valenzuela tidak hadir dan didakwa secara in absentia karena penghinaan terhadap pengadilan.[18] Valenzuela masih buron pada 2021; dia secara khusus disorot dalam pengumuman EPA tentang sebuah situs web untuk mencari "buronan lingkungan."[19][20] FBI telah menawarkan hadiah $10.000 untuk informasi tentang keberadaannya.[21][22] ValuJet dilarang terbang oleh FAA pada 16 Juni 1996, dan diizinkan untuk melanjutkan terbang lagi pada 30 September, tetapi tidak pernah pulih dari kecelakaan itu.[23] Pada tahun 1997, perusahaan mengakuisisi AirTran Airways. Meskipun ValuJet adalah korban selamat nominal, para eksekutif ValuJet percaya bahwa nama baru itu penting untuk mendapatkan kembali lalu lintas penumpang. AirTran tidak banyak menyebutkan masa lalunya sebagai ValuJet. Pada tahun 2010, AirTran dibeli oleh Southwest Airlines.[24][25] Banyak keluarga korban Penerbangan 592 marah karena ValuJet tidak dituntut, mengingat catatan keselamatan maskapai yang buruk. Tingkat kecelakaan ValuJet tidak hanya salah satu yang tertinggi di sektor tarif rendah, tetapi juga 14 kali lebih tinggi dari maskapai lama. Setelah kecelakaan itu, sebuah memo internal FAA muncul mempertanyakan apakah ValuJet seharusnya diizinkan untuk tetap mengudara.[11] Keluarga korban juga menunjukkan pernyataan yang dibuat oleh pejabat ValuJet segera setelah kecelakaan yang membuat banyak orang percaya bahwa ValuJet tahu generator ada di pesawat, dan telah memerintahkan mereka kembali ke Atlanta daripada dibuang dengan benar di Miami.

Referensi

Bacaan lebih lanjut 
  – Langewiesche presents a case that the ValuJet crash is an example of a "system accident," including the overly formal labeling and safety information on the oxygen 'canisters' (which actually were oxygen generators).
  (Subscription required for access to full article.)
 Flight 592 special report (CNN)
 NTSB brief report
 NTSB full report (PDF)
 Valenzuela's post on US EPA's Fugitive Site 
Valenzuela's post on US FBI's Most Wanted list 
 Audio transcript of the Air Traffic Control conversations

Kecelakaan dan insiden penerbangan tahun 1996