Mukormikosis

Mukormikosis, juga dikenal sebagai jamur hitam, adalah infeksi jamur serius, biasanya menjangkiti mereka yang memiliki daya tahan tubuh lemah. Gejala infeksi ini bergantung pada bagian tubuh mana yang terinfeksi. Infeksi secara umum terjadi pada hidung, sinus, mata dan otak mengakibatkan ingus, pembengkakan dan nyeri pada separuh wajah, sakit kepala, demam, kaburnya penglihatan, pembengkakan dan menonjolnya mata, dan kematian jaringan. Infeksi lain dapat terjadi pada paru-paru, lambung dan usus, dan kulit.

Infeksi ini tersebar dengan spora jamur ordo Mukorales, seringnya melalui pernapasan, makanan yang terkontaminasi, atau kontaminasi luka yang terbuka. Jamur ini umum hidup di tanah, zat organik yang membusuk (seperti sayur dan buah yang membusuk), dan kotoran hewan, tetapi biasanya tidak mempengaruhi manusia. Infeksi tidak menular antarmanusia. Faktor risiko infeksi mencakup diabetes dengan kadar gula darah tinggi terus-menerus atau ketoasidosis diabetikum, sel darah putih rendah, kanker, transplantasi organ, kelebihan zat besi, masalah ginjal, penggunaan jangka panjang obat steroid atau imunosupresan, dan HIV/AIDS.

Diagnosis dilakukan dengan biopsi dan kultur, beserta pencitraan medis untuk menentukan jangkauan penyakit. Infeksi ini mungkin tampak mirip dengan aspergilosis. Penanganan secara umum dilakukan dengan amfoterisin B dan pembedahan penghilangan jaringan yang rusak. Tindakan pencegahan mencakup penggunaan masker wajah di area berdebu, penghindaran kontak dengan bangunan yang rusak karena air, dan perlindungan kulit dari paparan tanah seperti pada saat berkebun atau bekerja di luar rumah. Infeksi cenderung berkembang cepat dan fatal pada separuh kasus sinus dan hampir semua kasus infeksi yang tersebar luas.

Mukormikosis jarang terjadi, menjangkiti kurang dari 2 orang per satu juta orang setiap tahun di San Francisco, tetapi sekarang ~80 kali lebih umum di India. Infeksi ini dapat menjangkiti semua umur, termasuk bayi prematur.  Kasus pertama mukormikosis mungkin dideskripsikan oleh Friedrich Küchenmeister pada 1855. Penyakit ini dilaporkan terjadi pada bencana alam; tsunami Samudra Hindia 2004 dan tornado Missouri 2011. Selama pandemi COVID-19 2020/21, terdapat laporan yang menghubungkan mukormikosis dan COVID-19. Hal itu diperkirakan terjadi karena fungsi daya tahan tubuh yang berkurang selama terjadinya COVID dan mungkin berhubungan dengan terapi glukokortikoid yang diberikan. Naiknya prevalensi kasus menonjol di India.

Klasifikasi 
Secara umum, mukormikosis terbagi menjadi lima tipe utama berdasarkan bagian tubuh yang terinfeksi. Tipe keenam ialah mukormikosis ginjal atau beragam, yaitu mukormikosis pada bagian tubuh lain, yang mungkin jarang terkena.

 Sinus dan otak (rinoserebral); paling umum terjadi pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol dan pasien yang pernah mendapatkan transplantasi ginjal.
 Paru-paru (pulmonaris); paling umum terjadi pada pasien dengan kanker dan pasien yang pernah mendapatkan transplantasi organ atau transplantasi sel punca.
 Lambung dan usus (gastrointestinal); umum terjadi pada bayi prematur muda dan berberat badan rendah, yang mendapatkan antibiotik, pembedahan, atau pengobatan yang menurunkan kemampuan tubuh melawan infeksi.
 Kulit (kutan); setelah terjadinya luka bakar, atau luka kulit jenis lain, pada pasien dengan leukemia, diabetes yang tidak terkontrol, graft-versus-host disease, HIV dan penggunaan obat intravena.
 Tersebar luas; ketika infeksi menyebar ke organ lain melalui darah.

Tanda dan gejala 
Tanda dan gejala mukormikosis bergantung pada bagian tubuh mana yang didera infeksi. Infeksi biasanya dimulai di mulut atau hidung dan masuk ke sistem saraf pusat melalui mata.

Jika infeksi jamur bermula di hidung atau sinus dan meluas ke otak, tanda dan gejala dapat berupa sakit kepala atau nyeri mata pada satu sisi; hal ini dapat dibarengi oleh nyeri pada wajah, mati rasa, demam, kehilangan indra pembau,  tersumbatnya hidung, atau ingus. Pasien mungkin tampak menderita sinusitis. Wajah pasien dapat membengkak pada satu sisi, memiliki "lesi hitam" yang secara cepat memburuk meliputi hidung atau bagian atas rongga mulut. Satu mata dapat membengkak dan menonjol, dan penglihatan menjadi kabur.

Demam, batuk, nyeri dada, dan kesulitan bernapas, atau batuk berdarah, dapat terjadi jika paru-paru terdampak. Sakit perut, mual, muntah, dan perdarahan dapat terjadi jika saluran cerna terdampak. Kulit yang terdampak tampak seperti petak yang memerah kehitaman dengan bagian tengah yang menggelap karena kematian jaringan. Borok dapat muncul dan terasa sangat sakit.

Invasi jamur ke pembuluh darah dapat berujung pada trombosis dan, kemudian, kematian jaringan sekitar karena hilangnya pasokan darah. Mukormikosis luas biasa terjadi pada pasien yang sudah sakit karena kondisi kesehatan lain, gejala yang disebabkan oleh mukormikosis sendiri ialah sulit dipisahkan. Mereka yang mengalami infeksi yang meluas ke otak dapat mengalami perubahan status mental atau koma.

Sebab 
Mukormikosis adalah infeksi jamur karena jamur ordo Mukorales. Sebagian besar kasus disebabkan oleh genus Rhizopus dan Mukor, jamur roti yang umum. Kasus infeksi fatal paling banyak disebabkan oleh Rhizopus oryzae. Infeksi kurang terjadi karena Lichtheimia dan jarang karena Apophysomyces. Kasus lain disebabkan oleh Cunninghamella, Mortierella, dan Saksenaea.

Spora jamur hidup di lingkungan alam, dapat ditemukan misalnya pada roti dan buah yang berjamur dan sering terhirup, tetapi hanya menyebabkan penyakit pada beberapa orang. Selain terhirup sehingga tertampung di hidung, sinus, dan paru-paru, spora juga bisa memasuki kulit dengan adanya darah atau langsung melalui luka sayatan atau luka terbuka, atau tumbuh di usus jika termakan. Setelah tertampung, filamen jamur tumbuh  menyebabkan gumpalan terbentuk dan jaringan di sekitarnya mati seperti cabang yang menyerang pembuluh darah, memicu terbentuknya gumpalan dan kematian jaringan di sekitarnya. Penyebab lain termasuk pembalut luka yang terkontaminasi.  Mukormikosis juga didapati setelah penggunaan elastoplast dan penggunaan penekan lidah yang menahan kateter intravena, Pecahnya perjangkitan infeksi juga terhubung dengan seprai rumah sakit, kamar bertekanan negatif, kebocoran air, ventilasi yang buruk, peralatan medis yang terkontaminasi, dan pengerjaan bangunan.

Faktor risiko 
Faktor predisposisi mukormiskosis, yang memperbesar kemungkinan terjadinya infeksi ini, mencakup kondisi  yang mana seseorang tidak dapat melawan infeksi, memiliki jumlah neutrofil yang rendah atau asidosis metabolik. Faktor risiko mencakup kencing manis (khususnya ketoasidosis diabetikum), transplantasi organ, kelebihan zat besi, kanker seperti limfoma, gagal ginjal, penggunaan jangka panjang kortikosteroid dan obat imunosupresif, penyakit liver dan malanutrisi parah. Faktor risiko lain mencakup tuberkulosis (TB), penggunaan deferoksamin dan HIV/AIDS. Mukormikosis jarang ditemukan pada orang yang bugar dan sehat.

Kortikosteroid biasanya digunakan dalam pengobatan COVID-19 dan mengurangi kerusakan yang disebabkan oleh sistem kekebalan tubuh sendiri selama infeksi virus corona. Mereka adalah imunosupresan dan meningkatkan kadar gula darah pada penderita diabetes dan pasien non-diabetes. Diperkirakan bahwa kedua efek ini dapat berkontribusi pada kasus mukormikosis.

Mekanisme 
Sebagian besar orang sering terpapar Mukorales tanpa terjangkit infeksi. Mukormikosis secara umum tersebar karena terhirup, mengontaminasi makanan, atau terpapar pada luka terbuka sebagai spora. Infeksi tidak menular di antara manusia.

Mekanisme pasti bagaimana penderita kencing manis mudah terinfeksi jamur hitam belum diketahui. In vivo, gula yang tinggi tidak begitu saja memungkinkan pertumbuhan jamur tetapi asidosis sendiri saja memungkinkannya. Mereka yang memiliki kadar gula darah tinggi sering kali memiliki kadar besi tinggi, salah satu faktor risiko terjadinya mukormikosis. Pada pasien yang mengonsumsi deferoksamin, besi kemudian ditangkap oleh siderofor dari spesies Rhizopus, yang tumbuh dengan adanya besi.

Diagnosis 
Uji darah tidak bisa memastikan diagnosis. Penegakan diagnosis dilakukan dengan identifikasi jamur pada jaringan melalui biopsi dan konfirmasi dengan kultur jamur. Karena jamur penyebab secara umum hidup di lingkungan, kultur sendiri tidak cukup. Uji juga meliputi kultur dan deteksi jamur langsung di cairan paru-paru, darah, serum, plasma, dan air seni. Uji darah mencakup hitung darah lengkap terkhusus untuk neutropenia. Uji darah lain yaitu kadar besi, glukosa darah, bikarbonat, dan elektrolit. Pemeriksaan endoskopik saluran nasal mungkin diperlukan.

Pencitraan 
Pencitraan sering dilakukan, misalnya CT scan paru-paru dan sinus. Tanda CT scan, seperti nodul, rongga, halo, efusi pleura, dan bayangan berbentuk baji, bukti invasi pembuluh darah mungkin menunjukkan infeksi jamur, tetapi belum mengonfirmasi mukormikosis. Tanda halo terbalik pada pasien kanker darah dengan jumlah neutrofil rendah cenderung menunjukkan mukormikosis. Citra CT scan  mukormikosis berguna dalam membedakan mukormikosis  orbit dari selulitis orbit, tetapi citra mungkin mirip dengan  aspergilosis. MRI juga digunakan.

Kultur dan biopsi 
Penegakan diagnosis membutuhkan sampel biopsi yang dapat dibiakkan. Kultur sampel biopsi tidak selalu berguna karena organisme ini sangat rapuh. Identifikasi spesies secara tepat membutuhkan ahli. Penampakan jamur dengan mikroskop menentukan genus dan spesies. Penampakannya dapat beragam tetapi secara umum tampil sebagai filamen lebar seperti pita yang biasanya tidak memiliki septa, dan tidak seperti pada aspergilosis, bercabang secara siku, mirip tanduk rusa besar, yang mungkin menginvasi pembuluh darah.

Lainnya 
Ionisasi/desorpsi laser dengan bantuan matriks dapat digunakan untuk mengidentifikasi spesies. Sampel darah arteri dapat digunakan untuk memeriksa asidosis metabolik.

Diagnosis pembeda 
Jamur berfilamen lain mungkin tampak serupa. Mukormikosis sulit dibedakan dari aspergilosis. Diagnosis lain yang mirip yaitu antraks, selulitis, obstruksi usus, ektima gangrenosum, kanker paru-paru, emboli paru, sinusitis, tuberkulosis, dan fusariosis.

Pencegahan 
Tindakan pencegahan mencakup menggunakan masker wajah di area berdebu, mencuci tangan, menghindari kontak langsung dengan bangunan yang rusak karena air, dan melindungi kulit, kaki, serta tangan dari kontak dengan tanah atau pupuk kandang saat berkebun atau beraktivitas di luar rumah. Kelompok dengan risiko tinggi seperti pasien transplantasi organ mungkin menjalani terapi  antifungal sebagai pencegahan.

Penanganan 
Penanganan mencakup kombinasi obat antifungal, pembedahan untuk menghilangkan jaringan terdampak, dan memperbaiki masalah kesehatan yang mendasari seperti ketoasidosis.

Pengobatan 
Saat mukormikosis dicurigai terjadi, amfoterisin B diberikan dengan dosis awal 1mg secara perlahan selama 10–15 menit ke vena kemudian diberikan sekali sehari dengan dosis sesuai berat badan selama 14 hari. Pengobatan bisa saja dilanjutkan lebih lama. Isavukonazol dan posakonazol digunakan sebagai alternatif.

Pembedahan 
Pembedahan bisa jadi sangat drastik; pada beberapa kasus yang berdampak pada rongga hidung dan otak, pembedahan jaringan otak yang terinfeksi mungkin diperlukan. Pembedahan langit-langit mulut, rongga hidung, atau mata dapat menghasilkan perubahan drastis. Kadang operasi diperlukan lebih dari satu.

Pertimbangan lainnya 
Penyakit ini harus diawasi secara ketat untuk tanda kemunculan kembali. Penanganan juga termasuk perbaikan kadar gula darah dan jumlah neutrofil. Oksigen hiperbarik dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan karena tekanan  oksigen yang tinggi meningkatkan kemampuan neutrofil membunuh jamur. Efikasi terapi tersebut masih belum pasti.

Prognosis 
Infeksi ini cenderung berkembang cepat dan fatal untuk separuh kasus sinus, dua per tiga kasus paru-paru, dan hampir seluruh kasus infeksi yang tersebar luas. Infeksi pada kulit menunjukkan tingkat kematian terendah, sekitar 15%. Komplikasi yang mungkin pada mukormikosis mencakup kehilangan sebagian fungsi saraf, kebutaan, dan penggumpalan pada pembuluh darah di otak atau paru-paru.

Karena penanganan biasanya memerlukan pembedahan yang besar dan sering kali menjadikan wajah cacat, efek penyakit pada kehidupan setelah melewati kasus, terkhusus sinus dan otak, adalah signifikan.

Epidemiologi 
Insidensi dan prevalensi mukormikosis bisa jadi lebih tinggi daripada yang dilaporkan. Mukormikosis jarang dijumpai, menginfeksi kurang daripada 1,7 orang per 1 juta populasi setiap tahun di San Francisco. Penyakit ini 80 kali lebih banyak terjadi di India yang mana diperkirakan terdapat 0,14 kasus per 1000 populasi; di sana pula insidensi meningkat. Jamur penyebab bergantung pada lokasi. Apophysomyces variabilis memiliki prevalensi paling tinggi di Asia dan Lichtheimia spp. di Eropa. Mukormukosis adalah infeksi jamur serius yang paling banyak terjadi pada manusia setelah aspergilosis dan kandidiasis.

Diabetes adalah penyakit utama yang melatarbelakangi terjadinya infeksi ini di negara berpenghasilan rendah dan menengah sementara kanker darah dan transplantasi organ adalah masalah yang lebih umum melatarbelakangi infeksi ini di negara maju. Seiring perkembangan obat pengatur daya tahan tubuh dan uji diagnosis, statistik mukormikosis berubah. Di samping itu, data berubah dengan teridentifikasinya genus dan spesies baru; faktor risiko baru seperti tuberkulosis dan gangguan ginjal pun dilaporkan.

Mukormikosis terkait COVID-19 
|Hitam menggambarkan India dan merah menggambarkan negara yang melaporkan mukormikosis terkait COVID-19 per Juni 2021|
Selama pandemi COVID-19 di India, pihak pemerintah melaporkan lebih dari 11.700 orang dirawat dengan keluhan mukormikosis hingga 25 Mei 2021. Banyak media India menyebutnya sebagai "jamur hitam" karena warna hitam yang muncul pada jaringan yang sudah dan akan mati. Bahkan sebelum pandemi COVID-19, tingkat mukormikosis di India diperkirakan sekitar 70 kali lebih tinggi daripada di negara lain. Karena jumlah kasus yang dengan cepat bertambah, beberapa wilayah India mengumumkannya sebagai wabah. Salah satu penanganannya adalah suntikan setiap hari selama delapan pekan dengan injeksi intravena amfoterisin B yang langka. Injeksi dapat berupa amfoterisin B deoksikolat standar atau liposomal. Bentuk liposomal adalah lebih mahal tetapi dianggap "lebih aman, lebih efektif dan [mengakibatkan] lebih sedikit efek samping".

Sejarah 
Kasus pertama mukormikosis mungkin sebagaimana dilaporkan oleh Friedrich Küchenmeister pada tahun 1855. Fürbringer pertama kali mendeskripsikannya dalam paru-paru pada tahun1876. Pada tahun 1884, Lichtheim menetapkan munculnya penyakit pada kelinci dan mendeskripsikan dua spesies; Mucor corymbifera dan Mucor rhizopodiformis, kemudian dikenal sebagai Lichtheimia dan Rhizopus. Pada tahun 1943, hubungannya dengan diabetes yang tidak terkontrol dilaporkan pada tiga kasus parah sinus, otak, dan mata.

Pada tahun 1953, Saksenaea vasiformis, ditemukan menyebabkan sejumlah kasus, diisolasi dari tanah hutan India. Pada tahun 1979, P. C. Misra menguji tanah dari kebun buah mangga India, mengisolasi Apophysomyces, yang kemudian ditemukan sebagai penyebab utama mukormikosis. Setelah itu, sejumlah spesies mukorales tercatat. Ketika kasus-kasus infeksi ini dilaporkan di Amerika Serikat pada pertengahan 1950-an, penulis laporan mengira bahwa kasus adalah penyakit baru akibat penggunaan antibiotik, ACTH, dan steroid. Hingga paruh terakhir abad ke-20, penanganan yang tersedia hanyalah potasium iodida. Pada review kasus paru-paru yang didiagnosis setelah adanya bronkoskopi fleksibel antara tahun 1970 dan 2000, keberlangsungan hidup ditemukan lebih baik pada pasien yang menerima kombinasi pembedahan dan penanganan obat-obatan, kebanyakan dengan amfoterisin B.

Penamaan 
Arnold Paltauf menciptakan istilah "Mycosis Mucorina" pada tahun 1885, setelah mendeskripsikan kasus dengan gejala sistemik dengan keterlibatan sinus, otak, dan saluran cerna, diikuti "mukormikosis" yang menjadi popular. "Mukormikosis" digunakan sama dengan "zigomikosis", istilah yang usang setelah perubahan klasifikasi kingdom Fungi. Filum Zygomycota yang lama mencakup Mukorales, Entomoftorales, dll. Mukormikosis mendeskripsikan infeksi yang disebabkan oleh jamur di ordo Mucorales.

Mukormikosis terkait COVID-19 
Sejumlah kasus mukormikosis, aspergilosis, dan kandidiasis, yang berhubungan dengan pengobatan penekan imun tubuh COVID-19 dilaporkan selama pandemi COVID-19 di India pada tahun 2020 dan 2021. Satu review di awal tahun 2021 yang menghubungkan mukormikosis dan COVID-19 melaporkan delapan kasus mukormikosis; tiga dari Amerika Serikat, dua dari India, dan satu kasus dari masing-masing Brazil, Italia, dan Inggris. Kondisi medis yang paling umum melatarbelakangi infeksi ini adalah diabetes. Sebagian besar pasien sudah berada di rumah sakit dengan masalah pernapasan yang parah karena COVID-19, sudah pulih, dan mengalami mukormikosis 10–14 hari setelah penanganan COVID-19. Lima pasien memiliki fungsi ginjal abnormal, tiga mendapatkan kasus sinus, mata, dan otak, tiga mendapatkan paru-paru, satu mendapatkan saluran cerna, dan satu mendapatkan infeksi tersebar luas di tubuh. Pada dua dari tujuh kematian, diagnosis mukormikosis ditegakkan setelah kematian. Karena tiga kasus tidak memiliki faktor risiko tradisional, penulis laporan mempertanyakan penggunaan obat steroid dan imunosupresif.  Dalam catatan lain, terdapat kasus-kasus tanpa diabetes atau penggunaan obat imunosupresif.  Ditemukan pula kasus pada anak-anak. Pada Mei 2021, BBC melaporkan peningkatan kasus di India. Pada review masalah mata yang berhubungan dengan COVID-19-, mukormikosis yang menjangkiti mata dilaporkan terjadi hingga beberapa pekan setelah pasien sembuh dari COVID-19.

Negara lain yang terdampak termasuk Pakistan, Nepal, Bangladesh, Rusia, Uruguay, Paraguay, Chili, Mesir, Iran, Brasil, Irak, Meksiko, Honduras, Argentina  Oman, dan Afghanistan  Salah satu penjelasan mengapa hubungan dengan infeksi ini muncul secara luar biasa di India adalah tingginya tingkat penyebaran COVID- 19 dan tingginya angka diabetes. Pada Mei 2021, Dewan Penelitian Medis India mengeluarkan pedoman untuk mengenali dan mengobati mukormikosis terkait COVID-19. Di India, pada 28 Juni 2021, lebih dari 40.845 orang dipastikan menderita mukormikosis dan 3.129 meninggal. Dari kasus-kasus tersebut, 85,5% (34.940) memiliki riwayat terinfeksi SARS-CoV-2 dan 52,69% (21.523) menggunakan steroid, serta 64,11% (26.187) menderita diabetes.

Masyarakat dan budaya 
Penyakit ini dilaporkan muncul pada bencana alam: tsunami Samudra Hindia 2004 dan tornado Missouri 2011.  Kongres internasional pertama mukormikosis diselenggarakan di Chicago pada tahun 2010 oleh Hank Schueuler 41 & 9 Foundation, yang didirikan pada 2008 untuk riset anak-anak dengan leukemia dan infeksi jamur. Klaster infeksi terjadi pada tornado Joplin 2011. Per 19 Juli  2011, 18 kasus terduga mukormikosis pada kulit teridentifikasi; 13 di antaranya terkonfirmasi. Kasus yang terkonfirmasi yaitu 1) infeksi jaringan lunak yang mengalami nekrosis dan membutuhkan pengobatan antijamur atau pembedahan penghilangan jaringan mati pada pasien yang terluka akibat tornado, 2) onset penyakit pada atau setelah 22 Mei, dan 3) histopatologi  atau kultur jamur positif dan pengurutan genetik yang sesuai dengan mukormiseta. Tidak ditemukan kasus tambahan yang terkait setelah 17 Juni. Sepuluh pasien memerlukan perawatan intensif dan lima meninggal.

Pada tahun 2014, rincian wabah mukormikosis yang mematikan pada tahun 2008 muncul setelah laporan surat kabar dan televisi menanggapi artikel pada jurnal pediatrik. Linen rumah sakit yang terkontaminasi ditemukan menyebarkan infeksi. Penelitian pada 2018 menemukan banyak linen rumah sakit yang baru saja dicuci dan diantarkan ke rumah sakit transplantasi Amerika Serikat terkontaminasi oleh Mukorales.

Hewan lain 
Mukormikosis pada hewan lain adalah serupa dengan pada manusia baik dalam hal frekuensi dan jenis. Kasus infeksi telah dilaporkan ada pada kucing, anjing, sapi, kuda, lumba-lumba, bison, dan anjing laut.

Pranala luar

Referensi 

Penyakit langka