Էպիդուրալ հեմատոմա

Էպիդուրալ հեմատոմայի ժամանակ արյունը կուտակվում է ուղեղը շրջապատող արտաքին թաղանթի (կարծրենի) և գանգոսկրերի միջև։ Հաճախ, գիտակցության կորուստը հետևում է գլխի վնասվածքին, դիտվում է գիտակցության կարճատև վերականգնում, այնուհետև կրկին կորուստ։ Այլ ախտանիշներից կարող են լինել գլխացավը, շփոթվածությունը, սրտխառնոցը և մարմնամասերի շարժման անկարողությունը։ Բարդություններից է ցնցումը։

Առաջացման տիպիկ պատճառը գլխի վնասումն է, ինչի հետևանքով կոտրվում է քունքոսկրը և արյունահոսում է միջին ուղեղային զարկերակը։ Երբեմն, հեմատոման կարող է առաջանալ արյան հիվանդությունների կամ անոթային մալֆորմացիաների հետևանքով։ Ախտորոշվում է ՀՇ-ի  կամ ՄՌՇ-ի միջոցով։ Եթե հեմատոման տեղակայվում է ողնուղեղում, անվանում են ողնուղեղային էպիդուրալ հեմատոմա։

Բուժումը սովորաբար ներառում է շտապ վիրահատական միջամտություն կրանիոտոմիայով կամ Բորի գործիքով բացված անցքով։ Բուժման բացակայության դեպքում  ելքը մահացու է։ Գլխի վնասվածքների 1-4%-ը ուղեկցվում են այս ախտաբանական վիճակով։ Հաճախ հանդիպում է երիտասարդ տարիքում՝ տղամարդկանց գերակշռությամբ։

Նշաններ և ախտանիշներ
Էպիդուրալ, սուբդուրալ և սուբարախնոիդալ արյունահոսությունները արտապարենքիմատոզ են և տեղակայվում են ուղեղահյուսվածքից դուրս, մինչդեռ ներպարենքիմային արյունահոսությունները ընդգրկում են ուղեղի պարենքիմը և փորոքները։

Էպիդուրալ հեմատոմաները անմիջապես վնասվածքից հետո կարող են ընթանալ գաղտնի և ախտանիշներն ի հայտ են գալիս ավելի ուշ։ Երբ արյունը կուտակվում է էպիդուրալ տարածությունում, այն ճնշում է ներգանգային կառույցներին, որը կարող է տարածվել գանգուղեղային երրորդ զույգ նյարդերի վրա։ Սա արտահայտվում է վնասվածքի ենթարկված կողմում բբի ֆիքսմամբ և լայնացմամբ։ Ակնագունդը կարող է տեղաշարժվել դեպի դուրս և ներքև՝ պայմանավորված չորրորդ և վեցերորդ զույգ նյարդերի անբավարարությամբ։

Այլ դրսևորումներից կարող են լինել վերջույթի թուլության զգացումը ախտահարման հակառակ կողմում՝ բացառությամբ մի քանի եզակի դեպքերի, դա պայմանավորված է արդեն իսկ խաչված բրգաձև ուղիների ճնշմամբ, և տեսադաշտի որոշակի նեղացում կրկին ախտահարման հակառակ կողմում՝ պայմանավորված ախտահարված կողմում հետին ուղեղային զարկերակի ճնշմամբ։

Ամենավտանգավոր իրավիճակը ուղեղի նշիկների ճողվածքն է, որը կարող է հանգեցնել շնչառության կանգի երկարավուն ուղեղի կենսական կենտրոնների ճնշման հետևանքով։ Եռորյակ նյարդը (5֊րդ զույգ) պրոցեսի մեջ ընդգրկվում է ավելի ուշ, վերջինս պայմանավորված է կամրջի ճնշմամբ, բայց սա նշանակալի կլինիկական դրսևորում չի կարող լինել, քանզի այդժամ պացիենտն արդեն կարող է մահացած լինել։ Հետին գանգափոսում տեղակայվելու դեպքում՝ նշիկային ճողվածքը դրսևորվում է Քուշինգի եռյակով, այն է գերճնշում, դանդաղասրտություն և անկանոն շնչառություն։

Էպիդուրալ հեմատոման կտրուկ զարգացող է, քանի որ այն առաջանում է բարձր ճնշման տակ գտնվող զարկերակներից։ Էպիդուրալ հեմատոման հասնում է իր առավելագույն չափերին վնասվածք ստանալուց վեցից ութ ժամ անց՝ զբաղեցնելով 25֊ից 75 խորանարդ սանտիմետր ներգանգային տարածություն։ Հեմատոման ընդարձակվելով ճնշում է կարծրենուն՝ դառնալով ինտեսիվ գլխացավի պատճառ։ Էպիդուրալ հեմատոման մեծանալով կարող է բարձրացնել ներգանգային ճնշումը, պատճառ դառնալ ուղեղային տեղաշարժերի, շրջանառող արյան ծավալի կորստի կամ պարզապես ճնշել գանգատուփը։ Առավել մեծ հեմատոմաներն ավելի շատ են վնաս հասցնում։ Էպիդուրալ հեմատոմաները կարող են արագ աճել ու ճնշել ուղեղի հիմը, պատճառ դառնալ գիտակցության կորստի, ոչ նորմալ դիրքային ռեակցիաների և բբի՝ լույսի հանդեպ ոչ նորմալ պատասխանի։

Պատճառագիտություն 

Ներգանգային հեմատոմաների առավել տարածված պատճառը վնասվածքներն են, թեև ինքնաբեր արյունահոսություններ ևս հնարավոր են։ Արյունահոսությունները հաճախ հետևանք են արագացող և կտրուկ դադարող պատահարների և հակադիր ներգործող ուժերի։ Հեմատոմաների մեծ մասը ծագում են ուղեղային զարկերակներից, մասնավորապես քունքային շրջանից։ Էպիդուրալ հեմատոմաների 10%֊ը կարող են լինել երակային ծագման՝ որպես  շարժման ժամանակ պտտաձև ուժերի ներգործությամբ առաջացած վնասվածքի հետևանք։ Էպիդուրալ հեմատոմայի տեղակայումը կախված է գլխի վրա հարվածի տեղից։ Միջին ուղեղային զարկերակի անոթավորման շրջանը համեմատաբար խոցելի է և հեշտ է ենթարկվում վնասման։ Հեմատոմաների միայն 20֊30%֊ն  է տեղակայված քունքային շրջանից դուրս։  Ուղեղը կարող է վնասվել նաև ներգանգային անհարթությունների հետևանքով։ Էպիդուրալ հեմատոմաները սովորաբար տեղակայվում են հենց ազդող ուժի տեղում, շատ հազվադեպ, բայց հնարավոր է հեմատոմայի՝ հարվածի հակառակ կողմում տեղակայում։

Ախտորոշում 
ՀՇ֊արտապատկերման և ՄՌՇ֊ի միջոցով ստացված պատկերներում, էպիդուրալ հեմատոմաները սովորաբար ունեն ուռուցիկ տեսք, քանզի հեմատոմայի ընդարձակումը սահմանափակվում է գանգի կարաններով, իսկ այս տեղամասերում կարծրենին սերտորեն կապված է գանգի ոսկրերին։ Այսպիսով հեմատոման աճում է դեպի ուղեղ, ինչպես դա լինում է սուբդուրալ հեմատոմաների դեպքում։ Էպիդուրալ հեմատոմաները տեսապատկերման տիպիկ պատկերի պատճառով հաճախ անվանում են «ոսպնյականման»։

Էպիդուրալ հեմատոման կարող է առաջանալ սուբդուրալ հեմատոմայի հետ միաժամանակ կամ առանձին։ ՀՇ֊արտապատկերմամբ հայտնաբերվում է էպիդուրալ կամ սուբդուրալ հեմատոմա անգիտակից պացիենտների 20%֊ի մոտ։ Էպիդուրալ հեմատոմաներին բնութագրական է, այսպես կոչված, թափանցիկ շրջանի առկայությունը, երբ գիտակցությունը վերականգնվում է, իսկ արտաքին տեսքը նորմալ է,բայց որոշ ժամանակ անց հանկարծակի ու արագորեն գիտակցությունը մթագնում է։ Թափանցիկ շրջանի տևողությունը կախված է վնասվածքի ծանրության աստիճանից,և հենց դա է օգնում էպիդուրալ հեմատոմա ախտորոշելուն։ Եթե պացիենտը չի ենթարկվում օպերատիվ վիրաբուժական միջամտության, այդ դեպքում շատ մեծ են մահանալու շանսերը։

Բուժում 
Ինչպես այլ ներգանգային հեմատոմաների դեպքում, այս դեպքում ևս արյունը կարելի է հեռացնել վիրահատական եղանակով՝ նվազեցնելու համար գլխուղեղի վրա ունեցած վերջինիս ճնշումը։ Հեմատոման հեռացվում է տրեպանացիոն անցքի միջով կամ գանգահատմամբ։ Երբեմն, եթե պացիենտին նյարդավիրաբուժական բաժանմունք տեղափոխելը երկար ժամանակ է պահանջում, տրեպանացիան կատարում են անհետաձգելի բուժօգնության բաժամունքում։

Կանխատեսում 
Գանգուղեղային վնասվածքի հետևանքով առաջացած էպիդուրալ հեմատոմաների կանխատեսումը առավել լավ է, եթե դրանք ունեցել են թափանցիկ շրջան, համեմատ այն դեպքերի, երբ պացիենտը վնասվածքը ստանալու պահից գտնվում է կոմատոզ վիճակում։ Ի տարբերութուն գանգուղեղային վնասվածքի այլ ձևերի, էպիդուրալ հեմատոմաների դեպքում և Գլազգոյի սանդղակով 15 միավոր ունենալու պարագայում (ինչքան միավորը բարձր, այնքան կանխատեսումը բարենպաստ) արագ ցուցաբերած վիրաբուժական միջամտությունը տալիս է դրական արդյունք։

Դիտարժան դեպքեր 
Միշել դե Մոնտեն իր «Փիլիսոփայություն այն մասին, թե ինչպես սովորել մահանալ» գրվածքում, որը գրի էր առել 1580 թվականին, պատմում է իր եղբոր՝ կապիտան Սուրբ Մարտինի մասին, ով 23 տարեկան էր։ Նա խաղում էր մեծ թենիս, երբ վիրավորվեց թենիսի գնդակից աջ ականջից մի փոքր վերև։ Չկար ոչ մի վերք կամ ցնցման նշան, նա անգամ չնստեց հանգստանալու, բայց հինգ կամ վեց ժամ անց նա մահացավ հարվածի հետևանքով առաջացած ապոպլեքսիայից։

1998 թվականի փետրվարի 20֊ին, 38֊ամյա հնդիկ կրիկետ խաղացող Ռեմոն Լամբան գլխով հարվածել է կրիկետի տախտակին՝ առանց սաղավարտի խաղալու հետևանքով, Լամբան լքեց խաղադաշտը, չնայած վնասվածքը ոչ մի կերպ չէր արտահայտվում այդ ընթացքում։ Նույն օրը նա ընկավ կոմայի մեջ և երեք օր անց մահացավ ներքին արյունահոսությունից։

2003 թվականի ապրիլի 17֊ին, 72֊ամյա բժիշկ Ռոբերտ Էթկինսը, ով էթկինյան դիետայի ստեղծողն է, աշխատանքի գնալու ճանապարհին սայթաքել է սառույցի վրա և հարված է ստացել գլխին։ Հիվանդանոց տեղափոխման ճանապարհին նա կորցրել է գիտակցությունը և մոտ երկու շաբաթ անցկացրել ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում։ Նրա մահվան վկայականում, որպես մահվան փաստացի պատճառ գրված է «բութ վնասվածք գլխին՝ էպիդուրալ հեմատոմայով»։

2009 թվականի մարտի 18֊ին, դերասանուհի Նատաշա Ռիչարդսոնը մահացել է էպիդուրալ հեմատոմայի պատճառով, նա վնասվանքը ստացել էր երկու օր առաջ Մոնտ֊Տրեմբլենտում (Կանադա) դահուկներով սահելիս ։ Շատ պացիենտների նման, նա ևս ունեցել էր թափանցիկ շրջան, երբ չէին եղել որևէ ախտանշաններ, միայն մոտ մեկ ժամ անց նա գանգատվել է գլխացավից։ Մինչ բժշկական օգնություն ցուցաբերելը, հեմատոման հասցրել էր մեծ վնաս պատճառել։

2010 թվականի մայիսի 26֊ին, դերասան Գերի Քոլմանն ընդունվել է տարածաշրջանային Յուտա Վելլի բժշկական կենտրոն Պրոհոյում՝ ընկնելու հետևանքով ստացած գլխի վնասվածքի կապակցությամբ։ Նա այդ ժամանակ սահմանային իրավիճակում էր, հաջորդ օրը կեսօրին նա կորցրեց գիտակցությունը և մահացավ մայիսի 28֊ին։

2012 թվականի սեպտեմբերի 5֊ին, բեյսբոլի մեծ հավաքականի հարվածող Բրենդոն Մակկարթին իր գլխին պատահաբար հարված ստացավ Էրիկ Էյբորի կողմից։ Նա միանգամից տեղափոխվեց հիվանդանոց, որտեղ ենթարկվեց երկժամյա վիրահատական միջամտության։ Նա ուներ գանգի կոտրվածք և ստացել էր ուղեղի ցնցում, թեև չէր կորցրել գիտակցությունը։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 MedPix: Epidural hematoma 
 http://radiopaedia.org/cases/epidural-hematoma

Նյարդային համակարգի հիվանդություններ