Դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիա

Դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիա (ԴԿՄՊ), սրտի խոռոչների լայնացում, որի ժամանակ  տուժում է սրտամկանի կծկման ֆունկցիան և սրտամկանը ի վիճակի չի լինում ապահովել օրգանիզմի արյան ադեկվատ մատակարումը : Ախտանիշները սկզբնական շրջանում կարող են բացակայել կամ լինել եզակի։ Ավելի ուշ փուլերում կարող է զարգանալ հոգնածության զգացում, շնչահեղձություն, ստորին վերջույթների այտուց, ցավ կրծքավանդակի շրջանում  կամ ուշագնացություն։ Դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայի ժամանակ կարող են դիտվել բարդություններ, ինչպիսիք են՝ սրտային անբավարարությունը, սրտի փականային ապարատի ախտահարումը կամ սրտի ռիթմի խանգարումները։

Դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայի պատճառ կարող են հանդիսանալ ժառանգական գործոնը, ալկոհոլը, թմրանյութերը, որոշ տոքսիններ, հղիության ընթացքում բարդությունները և վարակիչ հիվանդությունները։ Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունները կարող են նպաստել հիվանդության զարգացմանը, բայց չեն հանդիսանում առաջնային պատճառ։ Հաճախ հիվանդության առաջացման բուն պատճառը մնում է անհայտ։ Սա կարդիոմիոպաթիայի մի տեսակ է, որի ժամանակ սրտամկանը ախտահարվում է առաջնային կերպով։ Ախտորոշումը հաստատվում է էլեկտրաստրտագրությամբ, կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությամբ կամ էխոսրտագրությամբ։

Սրտային անբավարարության զարգացման դեպքում բուժման տակտիկան՝ ԱՓՖ-ինհիբիտորների, բետա-պաշարիչների և միզամուղների կիրառումն է։ Կերակրի աղի սահմանափակումը ևս կարող է կիրառվել բուժման նպատակով։ Սրտի ռիթմի խանգարման դեպքում խորհուրդ է տրվում նշանակել հակամակարդիչներ կամ տեղադրել իմպլանտացված կարդիո/վերտեր-դեֆիբրիլյատոր։ Բուժման անարդյունավետության դեպքում կատարվում է սրտի փոխպատվաստում։

Հիվանության հաճախականությունը կազմում է 1:2500-ի։ Առավել հաճախ ախտահարվում են միջին տարիքային խմբի տղամարդիկ։ Հինգ տարվա ապրելիությունը կազմում է 50 %։ Դիլատացոին կարդիմիոպաթիան հանդիպում է նաև երեխաների շրջանում, ընդ որում՝ առավել հաճախ հանդիպող ձևն է։

Նշաններ և ախտանիշներ 

Դիլատացիոն կարդիմիոպաթիան զարգանում է թաքնված ընթացքով, սկզբնական փուլում ախտանիշները կարող են բացակայել։ Ավելի ուշ փուլում խնդրի զարգացման մասին վկայում են հետևյալ ախտանիշները՝  
Շնչահեղձություն
Սինկոպե
Ստենոկարդիայի նոպա, եթե առկա է սրտի իշեմիկ հիվանդություն
Դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայով տառապող հիվանդների շրջանում կարող է դիտվել կարդիոմեգալիա, թոքերի այտուց, կենտրոնական երակային ճնշման բարձրացում և ցածր պուլսային ճնշում։ Կարող է դիտվել միտրալ և տրիկուսպիդալ ռեգուրգիտացիային բնորոշ ախտանիշներ։

Պատճառներ
Չնայած նրան, որ շատ դեպքերում պատճառը մնում է անհայտ՝ ԴԿՄՊ-ն տարբեր տոքսիններով, մետաբոլիկ կամ ինֆեկցիոն ագենտներով միոկարդի վնասման հետևանք է։ Այն  պայմանավորված է ֆիբրոզ  փոփոխություններով որոնք զարգացել են սրտամկանի ինֆարկտից հետո։ ԴԿՄՊ-ի զարգացման հաճախակի պատճառներից է ինֆեկցիեն միոկարդիտը, որը զարգանում է Կոկսակի B վիրուսով կամ այլ էնտերովիրուսներով վարակվելուց։ Կա վարկած, որ պաթոլոգիկ փոփոխությունները առաջանում են իմուն մեխանիզմով։

Այլ պատճառներ՝
 Շագասի հիվանդություն։ Հարուցիչը` Trypanosoma cruzi: ԴԿՄՊ-ի ամենատարածված պատճառն է Լատինական Ամերիկայում։
 Հղիություն։ ԴԿՄՊ-ն կարող է զարգանալ հղիության ուշ փուլում կամ ծննդաբերությունից մի քանի շաբաթ անց և կոչվում է պերինատալ կարդիոմիոպաթիա։ ԴԿՄՊ-ի այս ձևը հիմնականում դարձելի է։
 Ալկոհոլի չարաշահումը (ալկոհոլային կարդիոմիպաթիա)։
 Ոչ ալկոհոլայինն տոքսինների չարաշահումը, ներառյալ քիմիթերապևտիկ ագենտներ՝  դոքսոռուբիցին (Ադրիամիցին) և կոբալտ։
Վահանաձև գեղձի հիվանդություններ։
 Համակարգային բորբոքային հիվանդություններ՝ Սարկոիդոզ և շարակցական հյուսվածքի հիվանդություններ։
 Տախիկարդիա  համակցված կարդիոմիոպաթիա։
Մկանային դիստրոֆիա։
Տուբերկուլյոզ 1 - 2 %  դեպքերում ։
Աուտոիմուն մեխանիզմներ։
Թիամինային անբավարաություն։

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ բավականին հաճախ ԴԿՄՊ-ն զարգանում է այն անձանց շրջանում, որոնք ունենում են հաճախակի վերփոոքային կծկումներ (էքստրասիստոլաներ)։ Էքստրասիստոլաների հաճախության նվազումը (աբլաթիոն թերապիայի միջոցով) կանխում է հետագա կարդիմիոպաթիայի զարգացումը։

Ժառանգական

Դեպքերի 25-30%-ը կազմում են հիվանդության ընտանեկան ձևերը, ընդ որում՝ մուտացիաների մեծ մասը ախտահարում են բջջակմախքի սպիտակուցները  կոդավորող գեները, մինչդեռ որոշները ախտահարում են այլ սպիտակուցներ, որոնք ներգրավված են կծկողականության մեջ։ Հիվանդությունը գենետիկորեն հետերոգեն է, բայց ավելի հաճախ հանդիպում է փոխանցման աուտոսոմ դոմինանտ ձևը։ Հիվանդության ժառանգման աուտոսոմ ռեցեսիվ (օրինակ` Ալշտրյոմի սինդրոմ ), X-շղթայակցված (ինչպես Դյուշենի մկանային դիստրոֆիան), և միտոքոնդրիալ ձևերը ևս հայտնաբերված են։ Դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայով տառապող հիվանդների որոշ հարազատներարող են ունենալ մինչկլինիկական, անախտանիշ փոփոխություններ սրտամկանում։

ԴԿՄՊ-ի մեջ  նաև ներգրավված են այլ բջջակմախքային սպիտակուցներ, ներառյալ՝  α-սրտային ակտին, դեսմին, և բջջային լամիններ Ա և Ց։  Ենթադրվում է, որ միտոքոնդրիալ դելեցիաները և մուտացիաները առաջացնում են ԴԿՄՊ՝ ազդելով միտոքոնդրիալ ԱԵՖ-ի վրա։

Կայվանփուրը և այլք, 2016 թվականին կատարել են մետաանալիզ, հայտնաբերելու համար ԴԿՄՊ-ի և լամին, ֆոսֆոլամբան (PLN), ՌՆԹ կապող մոտիֆ սպիտակուց 20 (RBM20), սրտային միոզին կապող սպիտակուց  C (MYBPC3), միոզինի ծանր շղթա  7 (MYH7), սրտային տրոպոին  T 2 (TNNT2)  և սրտային տրոպոին I (TNNI3) մուտացիաների միջև գենոտիպ - ֆենոտիային կապը։ Նրանք նաև վերանայել են ընթացիք հետազոտությունները, որոնք ուսումնասիրում են գենոտիպ-ֆենոտիպային փոփոխությունների կապը տիտինային մուտացիա ունեցող հիվանդների շրջանում։ Սրտի փոխպատվաստումը և փորոքային առիթմիաները ավելի տարածված են LMNA և PLN գեների մուտացիան կրողների շրջանում։ LMNA գենի մուտացիա կրողների մոտ կարող է զարգանալ դիսառիթմիաներ և հանկարծակի սրտային մահ նույնիսկ մինչև ԴԿՄՊ-ի և սրտային անբավարարության կլինիկական նշաների ի հայտ գալը։

Ախտաֆիզիոլոգիա 

Սրտային անբավարարության զարգացումը պայմանավորված է ձախ փորոքի ռեմոդելավորմամբ, որը դրսևորվում է աստիճանաբար ձախ փորոքում վերջնադիաստոլիկ և վերջնասիստոլիկ ծավալների մեծացմամբ, սրտի պատերի բարակեցմամբ և խոռոչների երկրաչափական փոփոխությանը դեպի գնդաձև:Այս ընթացքում  արտամղման ֆրակցիան աստիճանաբար նվազում է։ Սրտի ռեմոդելավորման հայեցակարգը մշակվել է նկարագրելու փոփոխությունները, որոնք առաջանում են միոկարդի ինֆարկտից օրեր և ամիսներ անց։

Կոմպենսատոր համարգ 
ԴԿՄՊ-ի ժամանակ ակտիվանում են 2 կոմպենսատոր մեխանիզմներ, որի արդյունքում թուլանում  է կարդիոմիոցիտների կծկողականությունը և նվազում է սրտի հարվածային ծավալը։
 Ֆրանկ-Ստառլինգի օրենք
 Նեյրոհումորալ համակարգի պատասխան՝ ի հաշիվ  սիմպատիկ նյարդային համակարգի  և ռենին-անգիոտենզինային համակարգի ակտիվացման։

Այս մեխանիզները կոմպենսացնում են նվազած  սրտային  արտամղումը և երկար ժամանակ պահպանում են ԴԿՄՊ-ի ասիմպտոմատիկ ընթացքը։ Սակայն այս մեխանիզմները ժամանակի ընթացքում դառնում են վնասաբեր։ Ներանոթային ճնշման երկարատև բարձրացումը  և խոռոչների պրոգրեսսիվող դիլատացիան հանգեցնում են սրտային անբավարարությանը։

Հաշվարկային մոդելներ 
Սրտի դիլատացիան  լայնաձիգ փոփոխվող իզոտրոպիկ, անդարձելի ախտահարում է, որը առաջանում է միոկարդի արտահայտված լայնացման հաշվին։ Այս հաշվարկային մոդելը՝ վոլյումետրիկ, իզոտրոպիկ և սրտամկանի պատի հաստացումը  կանխագուշակում է սրտի ծանրաբեռնվածության և դիլատացիայի միջև փոխհարաբերությունները (օրինակ՝  ծավալային գերծանրաբեռնվածություն միոկարդի ինֆարկտից հետո)  օգտագործելով հետևյալ հավասարումը՝

որտեղ -ն առաձգական ծավալն է, որը դարձելի է  և  անդարձելի իզոտրոպիկ ծավալային աճն է, որը նկարագրված է՝

որտեղ դա մի վեկտոր է, որը ցույց  տալիս  կարդիոմիոցիտների երկայնական առանցքը և   դա կարդիոմիոցիտների ձգումն է դրանց աճի հաշվին։ Կարդիոմիոցիտների ամբողջական աճը տրված է հետևյալ հավասարմամբ՝

Վերը նշված հավասարումը ցույց է տալիս միոկարդի, հատկապես փորոքների միոկարդի աստիճանաբար դիլատացիան, որը առաջանում է փորոքներում ծավալային գերծանրաբեռնվածությունը  պահպանելու համար։  Դիլատացիան արտահայտվում է սրտի ընդհանուր զանգվածի և տրամագծի մեծացմամբ։ Կարդիոմիոցիտների առավելագույն երկարությունը  հասնում  150 -ի, էնդոկարդում ՝ 130 -ի , կախված  էպիկարդում սարկոմերների քանակից։ Սրտի տրամագծի մեծացման հետևանքով լայնացած սիրտը ստանում է գնդաձև տեսք՝ ի տարբերություն առողջ մարդու սրտի, որը ունի էլիպսաձև կաուցվածք։ Բացի այդ փորոքների պատերը պահպանում են նույն հաստությունը, որը բորոշ է պաթոֆիզիոլոգիական լայն սրտին։

Փականային ախտահարում 
Փորփոքների լայնացման արդյունքում, խանգարվում է միտրալ և եռփեղկ փականների միաժամանակյա փակումը։ Այս գործընթացի խանգարումը կարող է բերել միտրալ և եռփեղկ փականների հետհոսքի։ Արդյունքում ԴԿՄՊ-ով տառապող հիվանդների շրջանում մեծանում է նախասրտային ֆիբրիլյացիայի ռիսկը։ Բացի այդ, հարվածային ծավալի նվազումը նպաստում է փորոքների ծավալային գերբեռնվածությանը մեծացնելով սրտային անբավարարության սիմտոմատիկայի զարգացումը։

Ախտորոշում  
Սրտի չափսերի մեծացումը երևում է կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտության ժամանակ, ինչպես նաև հնարավոր է տեսնել՝ հեղուկ պլևրայի խոռոչում, որը  թոքային հիպերտենզիայի հետևանք է։

Էլեկտրոսրտագրությունը հաճախ ցույց է տալիս սինուսային տախիկարդիա կամ նախասրտերի ֆիբրիլյացիա, փորոքային առիթմիաներ, ձախ նախասրտի մեծացում, որոշ դեպքերում նաև միջփորոքային ռիթմի հաղորդականության խանգարումներ և ցածր վոլտաժ։ Հիսի խրձի ձախ ոտիկի պաշարման դեպքում սրտի առանցքը շեղվում է  աջ,  այս հազվադեպ հանդիպող համադրությունը բնորոշ է դիլատացիոն կամ կանգային կարդիոմիոպաթիային։ Էխոսրտագրությունը ցույց է տալիս ձախ փորոքի դիլատցաիա  և նվազած արտամղման ֆրակցիա։  Սրտի կաթեթերիզացիան և կորոնար անոթների կոնտրաստ հետազոտությունը  սրտի իշեմիկ հիվանդությունը բացառելու համար են։

Գենետիկ հետազոտությունը ևս կարևոր է։ Հետազոտությունները ցույց են տվել,  որ TTN գենի  (կոդավորում է տիտին սպիտակուցը) մուտացիան պատասխանատու է «իդիոպաթիկ դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայի  ընտանեկան դեպքերի 25 %-ի  և սպորադիկ դեպքերի 18 %-ի համար  »։ Գենետիկ հետազոտության արդյունքը կարող է օգնել բժշկին և հիվանդին հասկանալու ԴԿՄՊ-ի պատճառը։

Սրտի մագնիտառեզոնանսային տոմոգրաֆիան (սրտի  ՄՌՏ) տրամադրում է օգտակար ինֆորմացիա դիլատացիոն կարդիոմիապաթիայի  դիագնոստիկայի համար։

Բուժում

Դեղորայքային բուժում  
Դեղորայքային բուժումը դանդաղեցնում է հիվանդության զարգացումը։ Ստանդարտ թերապիան ներառում է կերակրի աղի սահմանափակում, ԱՓՖ-ինհիբիտորներ, միզամուղներ և բետա-պաշարիչներ։ Հակակոագուլյանտները օգտագործում են հակաթրոմբոտիկ թերապիաի համար։ Կան որոշ ապացույցներ  կոէնզիմ Q10-ի էֆեկտիվության մասին սրտային անբավարարության բուժման ժամանակ ։

Հոսանքային բուժում  
Արհեստական պեյսմեյքեր օգտագործում են ներփորոքային հաղորդականության ուշացումով հիվանդների շրջանում, իսկ իմպլանտացված կարդիովերտեր/դեֆիբրիլյատորը՝ առիթմիանների առաջացման ռիսկի դեպքում։ Բուժման այս մոտեցումները նպատակ ունեն կանխելու հանկարծակի սրտային մահը, ախտանիշների զարգացումը և նվազեցնել սիստոլիկ սրտային անբավարությունով հիվանդների հոսպիտալացումը։

Վիրահատական բուժում  
Դեղորայքային բուժման նկատմամբ ռեֆրակտեր հիվանդներին կատարվում է սրտի փողպատվաստում։ Այս հիվանդների  1 տարվա ապրելիությունը հասնում է 90%-ի , իսկ  հիվանդների 50%-ից ավելիի ապրելիությունը կազմում է 20 տարուց ավել։

Համաճարակաբանություն  
Չնայած նրան, որ այս հիվանդությունը ավելի հաճախ հանդիպում է Աֆրո-Ամերիացիների շրջանում, այն կարող է ախտահարել յուրաքանչյուր պոպուլյացիայի հիվանդի։

Հետազոտության ուղղություն 
Հետազոտվում է ռեմոդելավորումը կանխող թերապիա, որն առաջարկում է կանխորոշման նոր մոտեցում կարդիոմիոպաթիաների ժամանակ։

Այլ կենդանիներ 
Դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիան հանդիսանում է ժառանգական հիվանդություն՝ Բոքսեր , Դոբերման, Գրեյթ Դեն, Իռլանդական Գելխեխտ և Սենբեռնար ցեղատեսակի շների մոտ։ Բուժումը  դեղորայքային է և ներառում է ԱՓՖ-ինհիբիտորներ, կանթային միզամուղներ և  ֆոսֆոդիէստերազի արգելակիչներ։

Դիլատացիոն  կարդիոմիոպաթիան ախտահարում է նաև  Արևելյան կարճամազ, Բուրմիզյան, Պարսկական և Աբիսյան կատվատեսակներին։ Տաուրինային անբավարարությամբ կատուների շրջանում ԴԿՄՊ-ն  հաճախ է հանդիպում։ Ի տարբերություն ժառանգական ձևերի, ոչ ժառանգական ԲԿՄՊ-ի ձևերը կատուների պոպուլյացիայում բավականին տարածված էին, մինչև տաուրինի ավելացումը կատվի կերի մեջ։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 Cardiomyopathy - Stanford Children's Health
 Cardiomyopathy Association: Dilated cardiomyopathy
 Children's Cardiomyopathy Foundation
Dilated cardiomyopathy  information for parents.

Սրտային հիվանդություններ