Հիպոկալեմիա

Հիպոկալեմիա, կալիումի (K+) ցածր քանակն արյան շիճուկում։ Թեթևակի ցածր մակարդակները սովորաբար ախտանիշներ չեն առաջացնում։ Ախտանիշներն իրենց մեջ կարող են ներառել հոգնածության զգացողությունը, ոտքի ցավերը, թուլությունը և փորկապությունը։ Այն բերում է սրտի ոչ նորմալ ռիթմի, որը հաճախ շատ դանդաղ է և կարող է բերել սրտի կանգի։

Հիպոկալեմիայի պատճառներ են փսխումը, փորլուծությունը (դիարեա), դեղամիջոցները, ինչպիսիք են ֆուրոսեմիդը և ստերոիդները, դիալիզը, ոչ շաքարային դիաբետը, հիպերալդոստերոնիզմը, հիպոմագնեզեմիան և ոչ բավարար սնունդը։ Կալիումի նորմալ քանակները տատանվում է 3․5-5․0 մմոլ/լ-ի սահմաններում, 3․5 մմոլ/լ-ից ցածր մակարդակները սահմանվում են որպես հիպոկալեմիա։ Այն դասակարգվում է որպես ծանր աստիճանի հիպոկալեմիա, երբ կալիումի մակարդակը արյան մեջ պակաս է 2․5 մմոլ/լ-ից։ Ցածր մակարդակները կարող են հայտնաբերվել նաև էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ) վրա։ Հիպերկալեմիան վերաբերում է արյան շիճուկում կալիումի բարձր մակարդակներին։

Կալիումի փոխարինման արագությունը կախված է նրանից, թե արդյո՞ք առկա են ախտանիշներ կամ անոմալիաներ էլեկտրոսրտագրության վրա։ Կալիումի՝ նորմայից թեթևակի ցածր մակարդակները, կարող են շտկվել սննդում փոփոխությունների արդյունքում։ Կալիումի ցածր մակարդակը պահանջում է դրա ավելացում հավելումներով, որոնք կարելի է ստանալ ներքին ընդունման եղանակով՝ օրալ (բերանացի) կամ ներերակային։ Եթե տրվում է ներերակային կերպով, ապա կալիումը սովորաբար փոխարինվում է 20 մմոլ/ժամ-ից պակաս արագությամբ։ Կալիումի (> 40 մմոլ /լ) բարձր կոնցենտրացիա պարունակող լուծույթները, ընդհանուր առմամբ, պետք է տրվեն կենտրոնական երակային կաթետերի միջոցով։ Մագնեզիումի փոխարինում նույնպես կարող է պահանջվել։

Հիպոկալեմիան ամենատարածված ջրաէլէկտրոլիտային խանգարումներից է։ Այն ազդում է հիվանդանոց ընդունված մարդկանց մոտ 20 տոկոսի վրա։ «Հիպոկալեմիա» բառը գալիս է հիպո՝ ցածր և կալիում բառերից, իսկ -եմիա նշանակում է «արյան վիճակ»։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Մեղմ հիպոկալեմիան հաճախ առանց ախտանիշների է, չնայած այն կարող է բերել արյան ճնշման բարձրացման, և կարող է հրահրել սրտի ոչ նորմալ ռիթմի զարգացումը։ Ծանր հիպոկալեմիան, երբ արյան շիճուկում կալիումի կոնցետրացիան 2.5–3 մմոլ/լ է, կարող է բերել մկանային թուլության, միալգիայի (մկանացավ), տրեմորի (դող), մկանների ցավոտ կծկման (պայմանավորված կմախքային մկանների խանգարված ֆունկցիայով), փորկապության (հարթ մկանների խանգարված ֆունկցիայի հետևանքով)։ Ավելի ծանր հիպոկալեմիայի դեպքում, որպես արդյունք, կարող է զարգանալ թորշոմած պարալիզ և հիպոռեֆլեքսիա։ Զեկույցներ կան այն մասին, որ ռաբդոմիոլիզը (կմախքային մկանների սուր նեկրոզը) կարող է խոր հիպոկալեմիայի հետևանք լինել (արյան շիճուկում կալիումի կոնցետրացիան 2 մմոլ/լ-ից պակաս)։ Շատ հիվանդների մոտ կարող է դիտվել շնչառության ընկճում՝ պայմանավորված կմախքային մկանների ֆունկցիայի ծանր խանգարման հետ։

Պատճառներ 
Հիպոկալեմիա կարող է առաջանալ այս բժշկական վիճակներից մեկով կամ մի քանիսով պայմանավորված։ Դրանք ներկայացված են ստորև․

Կալիումի անբավարար ընդունում 
Հնարավոր է, որ հիպոկալեմիայի առաջացման առավել հավանական պատճառը կալիումի անբավարար ընդունումն է (ցածր կալորիականությամբ սնունդը) կամ սովը։ Այնուամենայնիվ, առանց օրգանիզմից կալիումի մեծ քանակի կորստի, սա հիպոկալեմիայի առաջացման հազվագյուտ պատճառն է։ Սովորաբար այն դիտվում է միայն նյարդային անորեքսիայով հիվանդների մոտ, ինչպես նաև այն մարդկանց մոտ, ովքեր գտնվում են կետոգենային դիետայի վրա։

Կորուստ ստամոքսաղիքային համակարգով կամ մաշկով 
Հիպոկալեմիայի ավելի հաճախ հանդիպող պատճառը հանդիսանում է հեղուկի չափից շատ կորուստը, որը կարելի է ասել <<լվանում>> է օրգանիզմը կալիումից։ Որպես կանոն, սա դիարեայի (փորլուծություն), գերքրտնարտադրության հետևանք է, կամ կորուստները պայմանավորված են մկանների վնասվածքներով կամ վիրահատական միջամտություններով։ Փսխումը նույնպես կարող է առաջացնել հիպոկալեմիա, թեև փսխման հետևանքով այդքան մեծ կորուստներ չեն դիտվի։ Հաճախ մեզով կալիումի ծանր կորուստները հետմետրիկ բիկարբոնատուրիայի պարագայում ուժեղացնում է կալիումի դուրսբերումը մեզով։ Այլ պատճառների մեջ ներառված է պանկրեասի (ենթաստամոքսային գեղձ) ֆիստուլան և ադենոմայի առկայությունը։

Կորուստ մեզով 

 Որոշ դեղամիջոցներ կարող են առաջացնել կալիումի ավելցուկային կորուստ մեզով։ Արյան ճնշման դեղամիջոցները, ինչպիսիք են կանթային միզամուղները (օրինակ՝ ֆուրոսեմիդ) և թիազիդային միզամուղները (օրինակ՝ հիդրոքլորոթիազիդ), հաճախ առաջացնում են հիպոկալեմիա։ Այլ դեղամիջոցները, ինչպիսիք են անտիֆունգալը, ամֆոտերիցին B-ն  կամ քաղցկեղի դեղամիջոցները, ցիսպլատինը, նույնպես կարող են առաջացնել երկարաժամկետ հիպոկալեմիա։
 Կալիումի կորստի հատուկ դեպք է հանդիսանում դիաբետիկ կետոացիդոզը։ Հիպոկալեմիա դիտվում է օրգանիզմում կալիումի ընդհանուր ցածր մակարդակի և ներբջջային ցածր կոնցենտրացիայի ժամանակ։ Ի հավելումն մեզով կորստի, պոլիուրիայից ու ծավալների կրճատումից տեղի է ունենում երիկամային խողովակներից կալիումի պարտադիր կորուստ՝ որպես բացասական լիցքավորված կետոնի կատիոնային գործընկեր։
 Մագնեզիումի ցածր մակարդակը արյան մեջ նույնպես կարող է բերել հիպոկալեմիայի։ Մագնեզիումը անհրաժեշտ է կալիումի ադեկվատ վերամշակման համար։ Դա կարող է ակնհայտ դառնալ այն դեպքում, երբ անկախ կալիումի հավելյալ ընդունումից, հիպոկալեմիան պահպանվում է։ Կարող են առկա լինել նաև այլ էլեկտրոլիտային դիսբալանսներ։
 Արյան pH-ի բարձրացումը (ալկալոզ) կարող է առաջացնել ժամանակավոր հիպոկալեմիա՝ բերելով կալիումի տեղաշարժի պլազմայից և միջբջջային հյուսվածքից դեպի մեզ՝ մի շարք փոխկապակցված մեխանիզմներով։

1) B տիպի բջիջները հավաքող խողովակում ռեաբսորբցիայի (հետներծծում) են ենթարկում H+ և արտազատում են HCO3։ Պրոտոնները ռեաբսորբցիայի են ենթարկվում H+-K+ATP-ազաների և H+ ATP-ազաների միջոցով, բջիջների ապիկալ մակերևույթի վրա։ Ըստ սահմանման, H+-K+ATP-ազան ռեաբսորբցիայի է ենթարկում բջջի մեջ մեկ կալիումի իոն ամեն մի պրոտոնի համար, այն արտազատվում է դեպի նեֆրոնի հավաքող խողովակի լուսանցք։ Բացի այդ, երբ H+ դուրս է գալիս բջջից (H+ATP-ազայով), կատիոնները, այս դեպքում կալիումը, վերցվում են բջիջների կողմից, որպեսզի պահպանեն էլէկտրոչեզոքությունը (բայց ոչ ուղղակի փոխանակման միջոցով, ինչպես H + -K + ATP-ազայով)։ Որպեսզի շտկվի pH-ը ալկալոզի ընթացքում, այս բջիջները պետք է օգտագործեն այս մեխանիզմը, որպեսզի ռեաբսորբցիայի ենթարկեն H+ մեծ քանակություն, որն էլ միաժամանակ կմեծացնի կալիումի ներբջջային կոնցենտրացիան։ Այս կոնցենտրացիոն գրադիենտը դրդում է կալիումին արտազատվել բջջի ապիկալ մակերեսից կալիումական անցուղիներով դեպի խողովակի լուսանցք (այս հեշտացված դիֆուզիան տեղի է ունենում ինչպես B տիպի բջիջներում, այնպես էլ հավաքող խողովակի հիմնական բջիջներում)։

2) Մետաբոլիկ ալկալոզը հիմնականում  դիտվում է ծավալի այնպիսի կրճատումների դեպքում, ինչպիսին է փսխումը, հետևաբար կալիումի պակաս լինում է ալդոստերոն-միջնորդված մեխանիզմներով։

3) Մետաբոլիկ ալկալոզի ընթացքում, պլազմայում HCO3−-ի կտրուկ աճող կոնցենտրացիան (օրինակ փսխումով պայմանավորված) կմեծացնի երիկամի մոտակա խողովակի՝ այդ անիոնը ռեաբսորբցիայի ենթարկելու ունակությունը, և կալիումը պետք է արտազատվի որպես բիկարբոնատին պարտադիր կապակցված կատիոն։

 Հիվանդությունները, որոնք կարող են բերել ալդոստերոնի ոչ նորմալ բարձր մակարդակներին, կարող են առաջացնել հիպերտենզիա և կալիումի ավելցուկային կորստի պատճառ են դառնում։ Սա ներառում է երիկամային զարկերակի ստենոզը և մակերիկամի ուռուցքները (սովորաբար չարորակ), Կոնի սինդրոմը (առաջնային հիպերալդոստերոնիզմ)։ Կուշինգի սինդրոմը նույնպես կարող է բերել հիպոկալեմիայի՝ շնորհիվ ավելցուկային կորտիզոլի, Na + / K + պոմպը կապող է աշխատացնել ալդոստերոնի նման։ Հիպերտենզիան և հիպոկալեմիան կարող են դիտվել նաև 11-բետա-հիդքսիստերոիդ դիհիդրոգենազի տիպի 2 ֆերմենտի պակասությամբ, որը թույլ է տալիս կորտիզոլին խթանել ալդոստերոնային ընկալիչները։ Այս անբավարարությունը, որը հայտնի է որպես ակնհայտ միներալոկորտիկոիդային ավելցուկային սինդրոմ, կարող է լինել բնածին կամ հրահրված գլիցիրիզինի օգտագործմամբ, որը պարունակվում է մատուտակի մզվածքում, երբեմն հայտնաբերվում է բուսական հավելումներում, ծխախոտում։
 Երիկամային աղերի տեղափոխիչների հազվագյուտ ժառանգական դեֆեկտները, ինչպիսիք են Բարտտերի սինդրոմը կամ Գիտելմանի սինդրոմը, կարող են առաջացնել հիպոկալեմիա այնպես, ինչպես դիուրետիկները։ Ի տարբերություն ալդոստերոնի առաջնային ավելցուկային հիվանդությունների, արյան ճնշումը Բարտտերի կամ Գիտելմանի սինդրոմի դեպքում նորմալ է կամ ցածր։

Տեղաբաշխումը արտաբջջային հեղուկից դուրս 

Ալկալոզից բացի, այլ գործոններ կարող են առաջացնել կալիումի անցումային տեղափոխում բջիջներ, հավանաբար Na + / K + պոմպի խթանման միջոցով։ Այս հորմոնները և դեղամիջոցները ներառում են՝ ինսուլին, էպինեֆրին, և այլ բետա ագոնիստներ (սալբուտամոլ կամ սալմետերոլ) և քսանտիններ (թեոֆիլին)։
 Մկանային իոնային անցուղիների և տեղափոխիչների հազվադեպ ժառանգական դեֆեկտները կարող են առաջացնել պարբերական հիպոկալեմիկ պարալիզներ, որոնք կարող են հրահրել հանկարծակի ծանր հիպոկալեմիկ ցնցումների առաջացումը և նպաստել մկանային թուլության զարգացմանը։ Այս դեֆեկտները բերում են զգայունություն բարձրացման կալիումի մակարդակի նորմալ փոփոխությունների նկատմամբ, առաջացած կատեխոլամինների և/կամ ինսուլինի, և/,կամ թիրեոիդ հորմոնի հետևանքով, ինչը հանգեցնում է արտաբջջային հեղուկից կալիումի շարժմանը դեպի մկանային բջիջներ։

Այլ 

 Մի շարք հրատարակված զեկույցներում նկարագրվում են անհատներ ծանր հիպոկալեմիայով՝ պայմանավորված կոլայի խրոնիկական էքստրեմալ օգտագործմամբ (4–10 լ/օր)։ Համարվում է, որ հիպոկալեմիա կարող է դիտվել կոֆեինի և հսկայական քանակությամբ հեղուկի համատեղ օգտագործման հետևանքով, թեև այն կարող է լինել նաև ծանր ֆրուկտոզայի ընդունումից առաջացած դիարեայի հետևանքով։

Կեղծ հիպոկալեմիա (պսևդոհիպոկալեմիա) 

Պսևդոհիպոկալեմիան կալիումի քանակի նվազում է, որը տեղի է ունենում արյունատվությունից հետո նյութափոխանակությամբ ակտիվ բջիջների կողմից կալիումի ավելցուկային ընդունման պատճառով։ Այն լաբորատոր արտեֆակտ է, որը կարող է առաջանալ, երբ արյան նմուշները մնում են ջերմային պայմաններում մի քանի ժամ մշակումից առաջ։

Ախտաֆիզիոլիգիա 
Մարմնի կալիումի մոտ 98%-ը հայտնաբերվում է բջիջների ներսում, մնացածը` արտազատվող հեղուկի մեջ, ներառյալ արյունը։ Այս կոնցենտրացիոն գրադիենտը հիմնականում պահպանվում է Na+/K+ պոմպով։

Կալիումը կարևոր է մարմնի բազմաթիվ գործառույթների, այդ թվում` մկանների և նյարդերի ակտիվության համար։ Կալիումի էլեկտրաքիմիական գրադիենտը ներբջջային և արտաբջջային տարածությունների միջև կարևոր է նյարդային ֆունկցիայի համար, մասնավորապես, կալիումն անհրաժեշտ է բջջային թաղանթի վերաբևեռացման համար մինչև հանգստի վիճակ՝ գործողության պոտենցիալի անցնելուց հետո։ Կալիումի ավելի ցածր մակարդակները արտաբջջային տարածությունում բերում են հանգստի պոտենցիալով թաղանթի գերբևեռացման։ Այս գերբևեռացումը պայմանավորված է կալիումի փոփոխական գրադիենտի ազդեցությամբ հանգստի վիճակում գտնվող մեմբրանի (թաղանթ) վրա, որը որոշվում է Գոլդմանի հավասարման հիման վրա։

Արդյունքում, մեմբրանի ապաբևեռացման համար պահանջվում է ավելի մեծ խթան, որպեսզի առաջանա գործողության պոտենցիալ։

Սրտում հիպոկալեմիայի պատճառով առաջանում են առիթմիաներ՝ պայմանավորված նատրիումական անցուղիների ինակտիվացումից հետո ավելի ամբողջական վերականգնումով, որն էլ իջեցնում է գործողության պոտենցիալի առաջացման հավանականությունը։ Բացի այդ, ներբջջային կալիումի մակարդակի իջեցումը (պարադոքսալ կերպով) արգելակում է կալիումական հոսքի ակտիվությունը և երկարաձգում է փորոքների վերաբևեռացումը։ Այս ձգձգված վերաբևեռացումը կարող է հանգեցնել առիթմիաների կրկնմանը։

Ախտորոշում

Արյուն 
Կալիումի նորմալ քանակները տատանվում է 3․5-5․0 մմոլ/լ-ի սահմաններում, 3․5 մմոլ/լ-ից ցածր մակարդակները սահմանվում են որպես հիպոկալեմիա։

Էլեկտրոսրտագրություն 
ԷՍԳ-ում առկա դասական փոփոխություններն են՝ ST սեգմենտի դեպրեսիա, շրջված T ալիքներ, մեծ U ալիքներ և երկար PR միջակայք։

Հիպոկալեմիայի հետ կապված էլեկտրոսրտագրությամբ (ԷՍԳ) հայտնաբերված վաղ փոփոխություններից է T ալիքների բարձրության նվազումը։ Այնուհետև տեղի է ունենում ST սեգմենտի դեպրեսիա և T ատամիկի շրջում, քանի որ շիճուկի կալիումը գնալով նվազում է։ Պուրկինյեի թելիկների երկարատև վերաբևեռացման շնորհիվ առաջանում է աչքի ընկնող U ալիքը (սովորաբար տեսնում ենք V2 և V3 արտածումներում), հաճախ այն ընկնում է T ալիքի վրա և դրանով իսկ առաջացնում է երկարատև QT միջակայք, երբ կալիումի քանակությունը շիճուկում նվազում է 3 մմոլ/լ-ից։

Քանակություն 

Կալիումի պակասը կարելի է հաշվարկել հետևյալ բանաձևով.

Մինչդեռ օրգանիզմի օրական պահանջը կալիումի նկատմամբ հաշվարկվում է 1 մմոլ-ը բազմապատկելով մարմնի զանգվածի հետ՝ արտահայտված կիլոգրամներով։ Կալիումի ավելացող պակասը և օրական կալիումի պահանջը միասին կտան կալիումի ամբողջ քանակությունը, որն անհրաժեշտ է շտկել մմոլ-ով։ Բաժանելով մմոլ-ը 13․4-ի կստանանք կալիումի քանակությունը գրամներով։

Բուժում 
Բուժումը ներառում է պատճառական գործոնների վերացում, օրինակ՝ սննդի բարելավումը, դիարեայի բուժումը կամ վնասակար ազդեցություն ունեցող դեղերի օգտագործման դադարեցումը։ Այն մարդիկ, ովքեր չունեն կալիումի արտահայտված կորուստ և չեն ցուցաբերում ախտանիշներ, չունեն բուժման կարիք։ Որպես կանոն, ակնկալվում է, որ կալիումի 10 մմոլ-ով ավելացումը կարող է անմիջապես ստացումից հետո բարձրացնել շիճուկում կալիումի քանակությունը 0․1 մմոլ/լ-ով։ Ինչևէ, նրանց համար, ովքեր ունեն խրոնիկական հիպոկալեմիա, կալիումով հագեցումը ժամանակ է պահանջում՝ հյուսվածքներում վերաբաշխման պատճառով։ Օրինակ՝ 1 մմոլ/լ-ով շտկումը կարող է պահանջել ավելի քան 1000 մմոլ  կալիումի ընդունում շատ օրերի ընթացքում։

Կալիումի հավելումները ներքին ընդունման եղանակով (բերանացի) 
Մեղմ հիպոկալեմիան (>3.0 մմոլ/լ) կարող է բուժվել կալիում պարունակող մթերք ընդունելով կամ կալիումի քլորիդի հավելումներն ընդունելով դեղահատի կամ օշարակի ձևով (ներքին ընդունման եղանակով տրվող հավելումներ)։ Կալիումով հարուստ սննդամթերքներն են՝ կանաչ տերևներով բանջարեղեններ, ավոկադոներ, պոմիդոր, կոկոսի հյութ, ցիտրուսային մրգեր, նարինջ կամ բանան։ Այնուամենայնիվ, այս սննդի մեջ ներգրավված կալիումի քանակները հաճախ չեն բավականացնում բարձր հիպոկալեմիան շտկելու համար և լրացուցիչ կալիումի քանակներ է պահանջվում։ Կալիումի քլորիդի այնպիսի օրալ հավելումները, ինչպիսիք են Klor-Con, Sando-K, և Slow-K պրեպարատները, ունեն առավելություն այնքանով, որ պարունակում են կալիումի հստակ քանակություն, բայց ունեն թերություններ՝ տհաճ համ, կողմնակի ազդեցություններ, ներառյալ սրտխառնոցը և որովայնում անհանգստության զգացողությունը։

Կալիումի ներերակային հավելումներ 
Լուրջ հիպոկալեմիան (<3.0 մմոլ/լ) կարող է պահանջել ներերակային հավելումներ։ Սովորաբար օգտագործվում է աղային լուծույթը, որը կազմում է 20-40 մմոլ/լ KCl մեկ լիտրին, 3-4 ժամվա ընթացքում։ Ավելի արագ տեմպերով տալու դեպքում (20-25 մմոլ/ժամ) կարող է անսպասելիորեն ավելանալ կալիումի քանակությունը սրտում, ինչը կարող է առաջացնել վտանգավոր և ոչ նորմալ սրտի ռիթմեր, բերելով սրտի բլոկադայի (պաշարում) կամ ասիստոլիայի։ Հետևաբար, ավելի արագ ինֆուզիա, ընդհանուր առմամբ, կատարում են միայն այն վայրերում, որտեղ սրտի ռիթմը կարող է շարունակաբար վերահսկվել, ինչպես օրինակ, ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում։  Կալիումի փոխարինման ժամանակ, հատկապես, երբ կալիումի ավելի բարձր կոնցենտրացիաներ են օգտագործվում, խրախուսվում է կենտրոնական գծով ներարկումը, որպեսզի խուսափել ինֆուզիայի վայրում այրող զգացողությունից կամ երակների հազվագյուտ վնասումների առաջացումից։ Երբ, այնուամենայնիվ, անհրաժեշտ է ծայրամասային ինֆուզիան, այրող զգացողությունից կարելի է խուսափել, եթե կալիումը տրվի մեծ քանակությամբ հեղուկով, կամ ավելացվում է ցածր քանակությամբ լիդոկային ներերակային հեղուկին, թեև այն կարող է հանգեցնել բժշկական սխալների առաջացման։ Անգամ ծանր հիպոկալեմիայի դեպքում օրալ հավելումները ավելի նախընտրելի են իրենց ապահովությունից ելնելով։ Սուր վիճակներում պետք է խուսափել դանդաղ արձակվող բաղադրիչների պարունակությունից։

Կալիում պահպան միզամուղներ 
Հիպոկալեմիան, որը անընդհատ կրկնվում է կամ ռեզիստենտ է բուժման նկատմամբ, կարող է պահվել կալիում պահպան միզամուղներով, օրինակ՝ ամիլորիդ, տրիամտերեն, սպիրոնոլակտոն կամ էպլերենոն։ Ուղեկցող հիպոմագնեզեմիան կարգելակի կալիումի փոխարինումը, քանի որ մագնեզիումը կալիումի կլանման համար կոֆակտոր է։

Ծանոթագրություններ 

Պաթոլոգիական փոփոխություններ