Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն

Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն (ԹՔՕՀ), թոքերի օբստրուկտիվ ախտաբանության տեսակ, որը բնորոշվում է երկարատև շնչառական խնդիրներով և օդի թույլ հոսքով։ Հիմնական ախտանշանները համարվում են շնչահեղձությունը և խորխարտադրությամբ հազը։ ԹՔՕՀ-ը հանդիսանում է պրոգրեսիվող հիվանդություն և բնութագրվում է ժամանակի ընթացքում վիճակի տիպիկ վատացմամբ։ Արդյունքում առօրյա գործունեությունը, ինչպես օրինակ զբոսանքը կամ հագնվելը տրվում են դժվարությամբ։ Տիպիկ ԹՔՕՀ-ը ներառում է քրոնիկ բրոնխիտը և էմֆիզեման, որտեղ «քրոնիկ բրոնխիտ»-ը հանդիսանում է երկու տարվա ընթացքում մեկ տարում նվազագույնը երեք ամիս տևող հազ արտադրությամբ, իսկ «էմֆիզեմա»-ն հանդիսանում է դիստալ օդատար ուղիների ոչ միանման մեծացում՝ ալվեոլների ացինուսների կազմաքանդմամբ, թոքերի էլաստիկության կորստով և ֆիբրոզ փոփոխությունների բացակայությամբ։

ԹՔՕՀ-ն հիմնական պատճառը հանդիսանում է ծխելը, այնպիսի գործոնների հետ ինչպիսիք են՝ օդի աղտոտվածությունը և ժառանգականությունը, որոնք սակայն շատ փոքր դեր ունեն։ Զարգացող երկրներում ամենատարածված պատճառներից են վատ օդափոխվող ջեռուցումը և խոհարարական կրակները։ Այս գրգռիչների տևական ազդեցությունը բերում է բորբոքային պատասխանի ձևավորման, որի հետևանքով առաջանում է փոքր տրամաչափի օդատար ուղիների նեղացում և թոքային հյուսվածքի կազմաքանդում։ Ախտորոշումը հաստատվում է հիմնվելով թոքերի ֆունկցիոնալ թեսթերի արդյունքում գրանցվող օդի հոսքի թուլացման վրա։ Ի տարբերություն ասթմայի՝ օդի հոսքը չի բարելավվում բրոխալայնիչների կիրառումից հետո։
 
ԹՔՕՀ-ի մի շարք դեպքեր կարելի է կանխարգելել, նվազեցնելով ռիսկի գործոնների ազդեցությունը, ներառյալ ծխելու նվազեցումը և շրջակա օդի որակի բարելավումը։ Քանի որ հնարավոր բուժման ընթացքում վիճակի վատացումը շարունակվում է, դեռևս ընդունված բուժման մոտեցում հայտնի չէ։ ԹՔՕՀ-ի բուժումը հաճախ ենթադրում է ծխախոտի կիրառման դադարեցումը, պատվաստումները և բրոնխալայնիչների և ստերոիդների օդացրիչների օգտագործումը։ Որոշ մարդկանց մոտ կարող է դիտվել դրական փոփոխություններ երկարատև թթվածնաթերապիայից կամ թոքի փոխպատվաստումից հետո։ Նրանց մոտ, ովքեր ունենում են հիվանդության հաճախակի սրացումներ, կարող է ի հայտ գալ դեղորայքի կիրառման կամ հոսպիտալացման անհրաժեշտության աճ։

2015 թվականի դրությամբ ԹՔՕՀ-ով հիվանդների թիվը կազմում էր 174.5 մլն (համաշխարհային բնակչության 2.4%-ը)։ Որպես կանոն այն դրսևորվում է 40 տարեկանից բարձր տարիք ունեցողների մոտ։ Հիվանդացությունը կանանց և տղամարդկանց մոտ հիմնականում դրսևորվում է հավասար հաճախությամբ։ 2015 թվականին այս ախտահարման հետևանքով մահացությունը կազմել է 3.2 մլն, մինչդեռ 1990 թվականին՝ 2.4 մլն։ Այս մահացությունների ավելի քան 90%-ը բաժին են ընկել զարգացող երկրներին։ Կանխատեսվում է մահացության թվի ավելացման տենդենց՝ պայմանավորված զարգացող երկրներում ծխախոտի կրառման ավելացմամբ և մի շարք երկրներում պոպուլյացիայի միջին տարիքի աճով։ Այդ պատճառով 2010 թվականին էկոնոմիկ ծախսերը գնահատվել են 2.1 տրիլիոն ԱՄՆ դոլար։

Նշաններ և ախտանիշներ 

ԹՔՕՀ-ին ամենաբնորոշ ախտանիշներն են համարվում խորխարտադրությունը, դժվարաշնչությունը և հազն արտադրությամբ։ Այս ախտանիշները սովորաբար երկարատև դրսևորում են ունենում և ժամանակի ընթացքում ավելի վատթարանում են։ Դեռևս պարզ չէ, արդյոք կան ԹՔՕՀ-ի տարբեր տեսակներ։ Նախկինում ԹՔՕՀ-ը տարանջատում էին էմֆիզեմայի և քրոնիկ բրոնխիտի, սակայն էմֆիզեման նկարագրում է առավելապես հիվանդության արդյունքում թոքային հյուսվածքում առաջացող փոփոխությունը, քան հենց բուն հիվանդությունը, իսկ քրոնիկ բրոնխիտը պարզապես ներկայացնում է այն ախտանիշները, որոնք կարող են դրսևորվել կամ բացակայել ԹՔՕՀ-ի ժամանակ։

Հազ 
Հիվանդության զարգացման առաջին նշանը հաճախ լինում է քրոնիկ հազը։ Եթե այն դրսևորվում է նվազագույնը երկու տարվա կտրվածքով յուրաքանչյուր տարի, տևելով ավելի քան երեք ամիս, և ուղեկցվում է խորխարտադրությամբ առանց որևէ այլ բացատրության, ապա դա ընդունվում է որպես քրոնիկ բրոնխիտ։ Այս վիճակը կարող է դրսևորվել մինչ ԹՔՕՀ-ի ամբողջական զարգացումը։ Արտադրվող խորխի քանակությունը կարող է աճել՝ մի քանի ժամից մինչև օրերի ընթացքում։ Որոշ դեպքերում հազը կարող է բացակայել կամ առաջանալ երբեմն և կարող է լինել առանց արտադրության։ ԹՔՕՀ-ով հիվանդ որոշ մարդիկ վերագրում են այս նշանները «ծխողների հազ»-ին։ Կախված հասարակական և մշակութային սովորություններից՝ խորխը կարող են կուլ տալ կամ թքել։ Խիստ ուժեղ հազը կարող է նույնիսկ բերել կողերի կոտրվածքի կամ գիտակցության կարճատև կորստի։ ԹՔՕՀ-ով տառապողներին բնորոշ են երկար տևող հաճախակի մրսածության դեպքերը։

Դժվարաշնչություն 
Դժվարաշնչությունը հաճախակի հանդիպող այն ախտանիշն է, որն ամենից շատն է անհանգստություն պատճառում հիվանդին։ Նրանք հաճախ իրենց զգացողությունը նկարագրում են որպես «շնչելը լրացուցիչ ջանքեր է պահանջում», «շնչահեղձ եմ լինում» կամ «չեմ կարող բավական օդ ներշնչել»։ Տարբեր արտահայտություններ կարող են կիրառվել տարբեր մշակույթներում։ Հիմնականում երկարատև դժվարաշնչությունը համարվում է վատ և բերում է հիվանդության ընթացքի ավելի վատթարացման։ Թոքերի հիվանդության ծանր ընթացքի կամ վերջին փուլերի ընթացքում այս ախտանիշը կարող է դրսևորվել նույնիսկ հանգստի ժամանակ և առկա լինել մշտապես։ Սա հանդիսանում է ԹՔՕՀ-ով հիվանդների մոտ անհանգստության զգացումի առաջացման և կյանքի որակի իջեցման պատճառ։ Առավել ծանր ընթացող ԹՔՕՀ-ով հիվանդները հաճախ շնչում են սեղմված շուրթերով, ինչը որոշակի չափով կարող է թեթևացնել շնչառությունը։

Այլ հատկանիշներ
ԹՔՕՀ-ի ժամանակ արտաշնչումը տևում է ավելի երկար, քան՝ ներշնչումը։ Կրծքավանդակում ճնշման զգացում ևս կարող է առաջանալ, որը սակայն ԹՔՕՀ-ին շատ բնորոշ չէ և կարող է վկայել այլ խնդրի առկայության մասին։ Թոքերը ստետոսկոպով լսելու ժամանակ հնարավոր է լսվեն խզզոցներ կամ թուլացած շնչառություն՝ օդի նեղացած օդատար ուղիներ մտնելու ժամանակ։ Տակառաձև կրծքավանդակը հանդիսանում է ԹՔՕՀ-ի բնութագրիչ նշան, որը սակայն համեմատաբար հազվադեպ է հանդիպում։ Հիվանդության ընթացքի վատթարացման դեպքում կարող է ի հայտ գալ հարկադրական դիրք՝ առաջ թեքված, ձեռքերով հենված ազդրերին կամ աթոռի հենակին։

Ծանր աստիճանի ԹՔՕՀ-ը բերում է թոքային զարկերակներում ճնշման բարձրացման, որի հետևանքով մեծանում է ծանրաբեռնվածությունը սրտի աջ փորոքի վրա։ Այս վիճակը բնութագրվում է որպես թոքային սիրտ, որը բերում է ոտքերի այտուցների և պարանոցային երակների արտափքման առաջացմանը։ Թոքերի բոլոր ախտահարումների թոքային սիրտ ամենահաճախ առաջացնողը ԹՔՕՀ-ն է։ Թոքային սրտի հանդիպման հաճախականությունը նվազեց հավելյալ թթվածնի կիրառումն սկսելու հետ։

ԹՔՕՀ-ը հաճախ դրսևորվում է այլ հիվանդությունների հետ համատեղ, պայմանավորված դրանց ընդհանուր ռիսկի գործոնների ազդեցությամբ։ Դրանց թվին են պատկանում սրտի իշեմիկ հիվանդությունը, զարկերակային գերճնշումը, շաքարային դիաբետը, մկանային ատրոֆիան, օստեոպորոզը, թոքի քաղցկեղը, տագնապային վիճակները, սեռական ֆունկցիայի խանգարումները և ընկճախտը։ Հիվանդության ծանր ընթացքի ժամանակ բնորոշ է նաև մշտական հոգնածության զգացողության առկայությունը։ Թմբկափայտի մատների առկայությունը սպեցիֆիկ չէ ԹՔՕՀ-ի համար, և դրա առկայության դեպքում անհրաժեշտ է իրականացնել հետազոտություններ՝ հնարավոր պատճառ հանդիսացող թոքի քաղցկեղը հայտնաբերելու նպատակով։

Սրացում
ԹՔՕՀ-ի սրացում համարվում է հիվանդի մոտ դժվարաշնչության ավելացումը, խորխի քանակի մեծացումը, դրա գույնի փոփոխությունը՝ թափանցիկից կանաչավուն կամ դեղնավուն երանգի, կամ հազի ուժգնացումը։ Սրացման դրսևորումները կարող են լինել հաճախացած շնչառությունը, սրտի զարկերի հաճախացումը, քրտնարտադրությունը, շնչառությանը պարանոցային մկանների մասնակցությունը, մաշկի կապտավուն երանգը և շշմածության կամ ագրեսիվ վարքի ի հայտ գալը՝ շատ ծանր սրացումների դեպքում։ Աուսկուլտացիայի ժամանակ կարող է նաև լսվել ճարճատյուն (կրեպիտացիա)։

Պատճառ
ԹՔՕՀ-ի առաջին պատճառական գործոն է հանդիսանում ծխելը, մասնագիտական աղտոտումների և ներքին հրդեհների հետ միասին, որոնք ևս նշանակալի դեր ունեն որոշ երկրներում։ Որպես կանոն այս աղտոտումները պետք է ի հայտ գան ախտանշանների զարգացումից մի քանի տասնամյակ առաջ։ Մարդկանց գենետիկական առանձնահատկությունները ևս ազդում են հիվանդացության ռիսկի վրա։

Ծխել

ԹՔՕՀ-ի առաջնային ռիսկ է հանդիսանում ծխախոտի օգտագործումը։ Ծխախոտ օգտագործողների շուրջ 20%-ի  և ամբողջ կյանքի ընթացքում մշտապես ծխողների շուրջ կեսի մոտ զարգանում է ԹՔՕՀ։ ԱՄՆ-ում և Միացյալ Թագավորությունում ԹՔՕՀ-ով տառապողների 80–95%-ը հանդիսանում են կամ նախկինում եղել են ծխող։ ԹՔՕՀ-ի զարգացման հավանականությունն աճում է ծխի ընդհանուր ազդեցությամբ պայմանավորված։ Ընդ որում կանայք ավելի հակված են ծխի բացասական ազդեցությանը ենթարկվելուն քան տղամարդիկ։ Չծխողների շրջանում հիվանդության դեպքերի 20%-ի զարգացումը դիտվում է պասիվ ծխելով պայմանավորված։ Մարիհուանայի, սիգարի և ջրամորճի օգտագործումը ևս ազդում է ռիսկի վրա։ Ջրամորճի օգտագործումը համարվում է նույքան վնասակար, որքան սովորական ծխախոտինը։ Մարիհուանայի հետևանքով հիվադության զարգացում կարող է դիտվել վերջինիս չափից շատ օգտագործման դեպքում։ Հղիների կողմից ծխախոտի օգտագործումը կարող է բարձրացնել ԹՔՕՀ-ի զարգացման ռիսկը երեխայի մոտ։ Միևնույն քանակությամբ ծխող կանանց մոտ ԹՔՕՀ-ի առաջացման ռիսկն ավելի բարձր է քան՝ տղամարդկանց։

Օդի աղտոտվածություն
Վատ օդափոխվող խոհարարական կրակները, որոնք ստացվում են կենսազանգվածների, օրինակ՝ փայտի կամ աթարի այրումից, բերում են ներքին տարածության օդի աղտոտման և հանդիսանում են զարգացող երկրներում ԹՔՕՀ-ի առաջացմանը բերող պատճառ։ Նման աղբյուրից ստացվող կրակները հանդիսանում են շուրջ 3 միլիարդ մարդկանց համար սննդի պատրաստման և ջեռուցման հիմնական աղբյուր,և առավելապես իրենց ազդեցությունն ունենում են կանանց վրա։ Սա հանդիսանում է հիմնական էներգիայի աղբյուր Հնդկաստանի տների 80%-ում, Չինաստանում և Ենթասահարայում։

Խոշոր քաղաքի բնակիչներն ավելի հակված են ԹՔՕՀ ունենալու, քան գյուղական շրջաններում բնակվողները։ Մինչ քաղաքային օդի աղտոտվածությունը հանդիսանում է ԹՔՕՀ-ի սրացման պատճառ, դրա դերը հիվանդության առաջացման հարցում դեռևս պարզաբանված չէ։ Արտաքին միջավայրի աղտոտված օդ ունեցող շրջաններում, ներառյալ թերայրման գազերը, ԹՔՕՀ-ի զարգացման վտանգը զգալի բարձր է։ Համենայն դեպս ի համեմատ ծխելու, այս գործոնի դերը զգալի փոքր է։

Մասնագիտական աղտոտումներ
Աշխատավայրում փոշու, քիմիկատների և գոլորշիների ինտենսիվ և երկարատև բարձրացնում են ԹՔՕՀ-ի զարգացման ռիսկը և՛ ծխողների, և՛ չծխողների մոտ։ Հիվանդության դեպքերի 10–20%-ի պատճառ համարվում է աշխատավայրի աղտոտվածությունը։ ԱՄՆ-ում այս գործոնը համարվում է երբեք ծխախոտ չօգտագործածների մոտ հիվանդության առաջացման առավել քան 30% դեպքերի պատճառ, և հնարավոր է ունի առավել մեծ ազդեցություն վերահսկողության ցածր մակարդակ ունեցող երկրներում։

Մի շարք արդյունաբերական ուղղություններ և աղբյուրներ հաստատվել են հիվանդության առաջացման գործոններ, ներառյալ՝ ածխարդյունաբերությունը, ոսկու արդյունաբերությունը, բամբակի արտադրությունը, աշխատանքը կապված կադմիումի և իզոցիանաթթվի և զոդման հետևանքով առաջացող գոլորշիների հետ։ Գյուղատնտեսության ոլորտում աշխատելը ևս համարվում է ռիսկ։ Որոշ մասնագիտությունների հետևանքով առաջացող վնասը գնահատվել է համարժեք օրական 1.5-2 տուփ ծխախոտի օգտագործմանը։ Սիլիցիումի և ապակեպլաստի փոշիների ազդեցությունը կարող է բերել ԹՔՕՀ-ի զարգացմանը, և անմիջապես դրա հետ կապ չունեցող սիլիկոզի ռիսկի բարձրացմանը։ Փոշու և ծխախոտի ազդեցությունների բացասական հետևանքը դիտարկվում է որպես հավելյալ կամ գուցե առավել քան հավելյալ։

Ժառանգականություն
ԹՔՕՀ-ի զարգացման հարցում ժառանգականությունը ունի կարևոր դեր։ Այն առավել բնորոշ է ԹՔՕՀ ունեցողների բարեկամների մոտ, ովքեր ծխում են, քան նրանց՝ ովքեր չեն ծխում։ Ներկայումս միակ հստակ ժառանգական ռիսկի գործոնը հանդիսանում է ալֆա 1-անտիտրիպսինի անբավարարությունը։ Ռիսկը հատկապես բարձր է ալֆա 1-անտիտրիպսինի անբավարարություն ունեցողի մոտ, ով նաև ծխում է։ Այս գործոնը պայմանավորում է դեպքերի 1–5%-ը և այս վիճակը հանդիպում է 10.000-ից 3-4-ի մոտ։ Այլ ժառանգական գործոնների դերը դեռ ուսումնասիրվում է, որոնցից շատերի ազդեցությունը բավականին հավանական է։

Այլ
Այլ գործոնների դերը ԹՔՕՀ-ի առաջացման հարցում համարվում է ավել պակաս նշանակալի։ Ռիսկն ավելի բարձր է անապահով բնակչության շրջանում,սակայն արդյոք դա պայմանավորված է հենց աղքատությամբ, թե դրա հետ կապված գործոնների հետ, ինչպիսիք են՝ օդի աղտոտվածությունը և թերսնուցումը, լիովին պարզաբանված չէ։ Նախնական հետազոտությունների համաձայն՝ ասթմա և օդատար ուղիների գերգրգռականություն ունեցող անձիք առավել հակված են ԹՔՕՀ-ի առաջացմանը։ Ծննդյան գործոնները, ինչպես օրինակ՝ նորածնի ցածր քաշը, ևս կարող են ունենալ իրենց դերը, ինչպես նաև ինֆեկցիոն հիվանդությունները, ներառյալ՝ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը և տուբերկուլոզը։ Շնչական վարակները, ինչպես օրինակ թոքաբորբը, չունեն ազդեցություն ԹՔՕՀ-ի զարգացման հարցում, համենայն դեպս մեծահասակների շրջանում։

Սրացում
Հիվանդության սրացումը (ախտանշանների հանկարծակի վատացումը) հիմնականում մակածվում է վարակի կամ միջավայրի աղտոտիչների կողմից, կամ երբեմն այլ գործոններով, ինչպես օրինակ դեղորայքի անհիմն օգտագործումը։ Վարակների հանդիսանում են սրացման 50-75% դեպքերի պատճառ, որոնցից բակտերիալ և վիրուսային վարակները կազմում են յուրաքանչյուրը 25%-ը, և երկուսը միաժամանակ 25%-ը։ Միջավայրի աղտոտվածությունը ներառում է և՛ արտաքին, և՛ ներքին օդային միջավայրի վատ որակը։ Անմիջական ծխախոտի օգտագործումը և պասիվ ծխող լինելը ևս բարձրացնում են ռիսկը։ Օդի ցածր ջերմաստիճանը ևս կարող է իր դերն ունենալ, ինչը բացատրում է սրացման դեպքերի հաճախացումը ձմռանը։ Այլ հիվանդության հետ համատեղման դեպքում սրացումներն ավելի հաճախ են լինում. թեթև աստիճանի հիվանդության դեպքում տարեկան 1.8, միջին աստիճանի՝ 2-3 տարեկան, ծանր աստիճանի՝ 3.4 տարեկան։ Հաճախակի սրացումներով ընթացքի դեպքում թոքերի ֆունկցիայի վատացումն ընթանում է շատ ավելի արագ։ Թոքային էմբոլիան (թոքային զարկերակներում արյան մակարդուկ) կարող է վատացնել նախա-ԹՔՕՀ-ային ախտանշանները։ ԹՔՕՀ-ի ժամանակ թոքային էմբոլիայի առաջացման մասին խոսող նշաններն են պլևրալ ցավերը և սրտային անբավարարությունը՝ առանց ինֆեկցիայի նշանների։

Ախտաֆիզիոլոգիա

ԹՔՕՀ-ը հանդիսանում է թոքերի օբստրուկտիվ տիպի հիվանդության տեսակ, որին բնորոշ են ոչ լիովին դարձելի նվազած օդի հոսք (օդի հոսքի սահմանափակում) և ամբողջապես արտաշնչելու ունակության բացակայություն (օդային թակարդ)։ Օդի հոսքի թուլացումը հանդիսանում է թոքային հյուսվածքի կազմաքանդման (հայտնի որպես էմֆիզեմա) և փոքր տրամաչափի օդատար ուղիների ախտահարման (հայտնի որպես օբստրուկտիվ բրոնխիտ) հետևանք։ Այս երկու գործոնների հարաբերական ներդրումն ախտաբանական պրոցեսում տարբեր է տարբեր մարդկանց մոտ։ Փոքր տրամաչափի օդատար ուղիների կազմաքանդման արդյունքում առաջանում են մեծ օդային պարկեր՝ բուլլաներ, որոնք զբաղեցնում են թոքային հյուսվածքի տեղը։ ՀԻվանդության այս ձևը կոչվում է բուլլյոզ էմֆիզեմա։

ԹՔՕՀ-ը զարգանում է որպես արտահայտված և քրոնիկ բարբոքային պատսախան՝ ուղղված ներշնչված գրգռիչներին։ Քրոնիկ բակտերիալ վարակը ևս կարող է ավելանալ այս բորբոքային վիճակին։ Բորբոքային պատասխանում ներգրավված բջիջների թվին են պատկանում նեյտրոֆիլ գրանուլոցիտները և մակրոֆագերը, որոնք պատկանում են արյան սպիտակ գնդիկներին։ Այն հիվանդների մոտ, ովքեր լրացուցիչ նաև ծխում են, գործընթացում ներառված են նաև Tc1 լիմֆոցիտները, իսկ որոշ ԹՔՕՀ-ով տառապողների մոտ դիտվում է էոզինոֆիլների ներգրավվածություն՝ ինչպես ասթմայի ժամանակ։ Այս բջիջների մի մասի պատասխանը պայմանավորում է բորբոքման միջնորդանյութերի՝ քեմոատրակտանտների արտադրությունը։ Թոքերի վնասմանը բերող այլ գործընթացներից է օքսիդատիվ սթրեսը, որը գործորկվում է ծխախոտի ծխում բարձր խտությամբ առկա և բորբոքային պատասխանին մասնակցող բջիջների կողմից արտադրվող ազատ ռադիկալների կողմից, նաև թոքերի շարակցական հյուսվածքի կազմաքանդումը պրոտեազների կողմից, որոնք անբավարար են արգելակվում պրոտեազների ինհիբիտորների կողմից։ Շարակցական հյուսվածքի կազմաքանդումը բերում է էմֆիզեմայի առաջացմանը, որն էլ իր հերթին նպաստում է օդի հոսքի թուլացմանը, շնչական գազերի ներծծման և արտազատման թուլացմանը։ ԹՔՕՀ-ի ժամանակ հաճախ հանդիպող մկանային զանգվածի կորուստը կարող է մասնակիորեն պայմնավորված լինել թոքերի կողմից բորբոքային միջնորդների արտանետմամբ դեպի արյուն։

Օդատար ուղիների նեղացումը պայմանավորված է դրանցում ընթացող բորբոքմամբ և սպիական փոփոխություններով։ Սա բերում է լիարժեք արտաշնչման անհնարինության։ Օդի հոսքի արտահայտված խանգարում դիտվում է արտաշնչման ժամանակ, քանի որ բարձրացած ներկրծքային ճնշումը սեղմում է օդատար ուղիները։ Սա կարող է բերել նրան, որ յուրաքանչյուր շնչական շարժումից հետո թոքերում մնում է ավել շատ օդ՝ հաջորդ ներշնչումից առաջ, ինչի հետևանքով մեծանում է թոքերում առկա օդի ընդհանուր քանակը։ Այս պրոցեսը կոչվում է հիպերինֆլացիա կամ օդային թակարդ։ Ֆիզիկական ակտիվության դեպքում հիպերինֆլացիան դրսևորվում է հևոցի տեսքով, քանի որ մասամբ արդեն լի թոքերով շնչառությունը շատ ավելի բարդ է։ Հիպերինֆլացիան կարող է նաև վատթարանալ սրացման ժամանակ։

Որոշ դեպքերում դիտվում է նաև օդատար ուղիների գերզգայունություն, ի պատասխան գրգռիչների, ինչպես ասթմայի դեպքում։

Օդատար ուղիների օբստրուկցիայի, հիպերինֆլացիայի և հիվանդի մոտ շնչելու ցանկության նվազման հետևանքով նվազում է թոքերի օդահարումն ու գազային փոխանակությունը, ինչն էլ բերում է արյան գազային կազմի խանգարման, մասնավորապես՝ թթվածնի մակարդակի իջեցման և ածխաթթու գազի ավելացման։ Սրացման ժամանակ օդատար ուղիների բորբոքման արտահայտվածության ավելացման հետ աճում է նաև հիպերինֆլացիայի աստիճանը՝ նվազեցնելով արտաշնչման ժամանակ օդի հոսքը և վատացնելով գազի տեղափոխումը։ Սա կարող է նաև բերել օդահարման անբավարարության, այնուհետև արյան թթվածնով հագեցման նվազեցմանը։ Թթվածնի ցածր մակարդակի երկարատև պահպանումը կարող է բերել թոքերում զարկերակների նեղացման, իսկ էմֆիզեմայի դեպքում դիտվում է թոքերում մազանոթների կազմաքանդում։ Այս երկու փոփոխությունների հետևանքով կարող է բարձրանալ ճնշումը թոքային զարկերակներում, ինչն էլ իր հերթին կարող է հանդիսանալ թոքային սրտի առաջացման պատճառ։

Ախտորոշում 

ԹՔՕՀ հիմնականում հանդիպում է 35-40 տարեկանից բարձր անձանց մոտ, ովքեր ունենում են հևոց, քրոնիկ հազ, խորխարտադրություն, ձմռանը հաճախակի մրսածություն կամ անամնեզում ունեն ռիսկի գործոններ։ Իսկ հետո սպիրոմետրիան արդեն հաստատում է ախտորոշումը։ Եթե ախտանշանները բացակայում են, սկրինինգը խորհուրդ չի տրվում։

Սպիրոմետրիա 
Սպիրոմետրիան չափում է օդատար ուղիների օբստրուկցիայի աստիճանը և հիմնականում կատարվում է բրոնխալայնիչների օգտագործումից հետո՝ դեղամիջոցներ, որոնք լայնացնում են օդատար ուղիները։ Ախտորոշման հաստատման համար չափում ենք 2 հիմնական բաղադրիչներ՝ արագացած արտաշնչման ծավալը 1-ին վայրկյանում (ԱԱԾ1 ), որը օդի այն առավելագույն քանակությունն է, որը հնարավոր է արտաշնչել արտաշնչման 1-ին վայրկյանում և թոքերի արագացած կենսական տարողությունը (ԹԱԿՏ), որը օդի այն քանակությունն է, որը հիվանդը առավելագույն արագությամբ արտաշնչում է խորը ներշնչումից հետո: Նորմայում ԹԱԿՏ-ի 75-80% կազմում է ԱԱԾ1 -ը, և եթե ԱԱԾ1 /ԹԱԿՏ հարաբերությունը փոքր է 70% -ից և առկա են ԹՔՕՀ-ի ախտանշանները, ապա հաստատում ենք ախտորոշումը: Հիմնվելով այս չափումների վրա՝ սպիրոմետրիան կարող է բերել չափազանցված ախտորոշման ծերերի մոտ: Առողջապահության և բժշկական օգնության ազգային ինստիտուտի չափանիշները պահանջում են ԱԱԾ1 -ը կանխատեսվածից 80%-ից քիչ։

ԹՔՕՀ-ով հիվանդները ունենում են նաև թոքերի դիֆուզիոն ունակությունների նվազում ածխածնի մոնօքսիդի նկատմամբ՝ պայմանավորված ալվեոլյար մակերեսի նվազմամբ, ինչպես նաև մազանոթային հունի կրճատմամբ։

Ծանրության աստիճանները 

Մի շարք մեթոդների միջոցով կարելի է որոշել, թե որքանով է ԹՔՕՀ ազդում տվյալ անձի վրա։ Բրիտանական բժշկական հետազոտությունների խորհրդի փոփոխված հարցաթերթիկը կամ ԹՔՕՀ-ի գնահատման թեստը իրենցից ներկայացնում են պարզ հարցաթերթիկներ, որոնք կարող են օգտագործվել ախտանշանների արտահայտվածության աստիճանը որոշելու համար։ Թեստի սանդղակը չափվում է 0-40 միավորներով, որքան բարձր է միավորը, այնքան ծանր է հիվանդության ընթացքը։ Սպիրոմետրիան կարող է օգնել որոշելու օդային հոսքի սահմանափակման աստիճանը։ Սովորաբար դա հիմնված է ԱԱԾ1-ի տվյալների վրա, թե որքանով է փոփոխված կանխատեսվող նորմայից՝ հաշվի առնելով տվյալ մարդու տարիքը, սեռը, հասակը և քաշը։ Եվ ամերիկյան և եվրոպական ուղեցույցները առաջարկել են մասնակի հիմնվել ԱԱԾ1 -ի վրա հիմնված բուժման առաջարկություններին։ ԳՈԼԴ ուղեցույցը առաջարկում է հիվանդներին բաժանել 4 կատեգորիաներ՝ հիմնվելով ախտանշանների գնահատման և օդային հոսքի սահմանափակման աստիճանի վրա։ Պետք է հաշվի առնել նաև քաշի կորուստը, մկանային թուլությունը և այլ հիվանդությունների առկայությունը տվյալ անձի մոտ։

Այլ հետազոտություններ
Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը և արյան ընդհանուր անալիզը կարող են լինել օգտակար ախտորոշման ժամանակ այլ վիճակները ժխտելու համար։ Ռենտգեն նկարի վրա բնութագրիչ նշաններն են գերձգված թոքերը, հարթեցված դիաֆրագման, հետկրծոսկրային տարածության մեծացումը և բուլաները, դա մեզ կօգնի բացառելու թոքերի այլ հիվանդությունները, ինչպիսիք են թոքաբորբը, թոքերի այտուցը և պնևմոթորաքսը։ Համակարգչային շերտագրության միջոցով տեսնում ենք էմֆիզեմայի տարածվածությունը թոքերում, ինչը ևս կարևոր է տարբերակիչ ախտորոշման համար։ Այնուամենայնիվ եթե վիրահատություն պլանավորված չի, այն հազվադեպ է ազդում ընթացքի վրա։ Հնարավոր է նաև շնչափողի պատի դեֆորմացիայի առկայություն։ Զարկերակային արյան հետազոտությունը արվում է որոշելու համար թթվածնի անհրաժեշտությունը. սա խորհուրդ է տրվում նրանց ում ԱԱԾ1-ը փոքր է 35%-ից կանխատեսվող արժեքից, պերիֆերիալ հագեցվածությունը թթվածնով 92%-ից ցածր և նրանց համար, ովքեր ունեն կանգային սրտային անբավարարության ախտանշաններ։ Աշխարհի այն վայրերում, որտեղ ալֆա-1 անտիտրիպսինի անբավարարությունը տարածված է, մարդկանց ԹՔՕՀ-ով (հատկապես 45տարեկանից ցածր, էմֆիզեմայով՝ ախտահարված թոքերի ստորին հատվածներո) պետք է դիտարկել հետազոտման համար։

Տարբերակիչ ախտորոշում
ԹՔՕՀ-ն անհրաժեշտ է տարբերակել այլ հիվանդություններից, որոնց դեպքում ևս առաջանում է շնչահեղձություն, օրինակ՝ կանգային սրտային անբավարարությունը, թոքային էմբոլիան, թոքաբորբը կամ պնևմոթորաքսը։ ԹՔՕՀ-ով հիվանդներից շատերը սխալմամբ կարծում են, թե իրենց մոտ ասթմա է։ Տարբերակիչ ախտորոշումը ասթմայի և ԹՔՕՀ-ի միջև հիմնված է ախտանշանների, ծխելու պատմության և սպիրոմետրիայի ժամանակ օդային հոսքի սահմանափակման դարձելիության վրա բրոնխալայնիչների ազդեցությամբ։ Տուբերկուլյոզը ևս կարող է ուղեկցվել քրոնիկ հազով, այդ պատճառով պետք է դիտարկել այն վայրերում, որտեղ այն տարածված է։ Համեմատաբար քիչ հանդիպող իրավիճակներ, որոնք կարող են դրսևորվել անալոգ կերպով, դրանք են բրոնխ-թոքային դիսպլազիան և օբլիտերատիվ բրոնխիոլիտը։ Քրոնիկ բրոնխիտը կարող է ի հայտ գալ նորմալ օդային հոսքի պայմաններում և այս դեպքում այն չի դասակարգվում որպես ԹՔՕՀ ։

Կանխարգելում
ԹՔՕՀ դեպքերի մեծ մասը կարելի է կանխարգելել՝ նվազեցնելով ծխախոտի ծխի ազդեցությունը և բարելավելով օդի որակը։ ԹՔՕՀ հիվանդների մոտ ամենամյա պատվաստումները գրիպի դեմ նվազեցնում են սրացումների, հոսպիտատալացումների և մահվան դեպքերի թիվը։ Պնևմոկոկային պատվաստումը ևս կարող է լինել օգտակար։ Ատիպիկ (ոչ կապսուլավորված) պատվաստանյութը հեմոֆիլային ցուպիկի դեմ և դրա պերօրալ ընդունումը չի նվազեցնում ԹՔՕՀ-ի ծանրության աստիճանը կամ սրացումների քանակը։ Կարող է օգնել բետա կարոտիններով հարուստ սննդակարգը, բայց հավելումների ընդունումը այդքան էլ չի օգնում։

Ծխելուց հրաժարվելը
ԹՔՕՀ-ի կանխարգելման հիմնական բաղադրիչը մարդկանց հետ պահելն է ծխելուց. Կառավարության քաղաքականությունը, հանրային առողջապահության գործակալություննները և ծխելու դեմ ուղղված կազմակերպությունները նվազեցնում են ծխողների թիվը՜ խրախուսելով չսկսել ծխելը և դադարեցնել ծխելը։ Հանրային և աշխատանքային վայրերում ծխելու արգելքները կարևորագույն միջոցառումներ են մանավանդ պասիվ ծխողների համար՝ ծխի ազդեցության նվազեցման նպատակով, և չնայած շատ վայրերում արդեն սահմանվել են արգելքներ, խրախուսվում է էլ ավելի շատ տարածքներ ընդգրկել։

Նրանք, ովքեր ծխում են ծխախոտի դադարեցումը համարվում է միակ միջոցը, որը դանդաղեցնում է հիվանդության վատթարացումը։ Նույնիսկ հիվանդության վերջին փուլում դա կարող է նվազեցնել թոքերի ֆունկցիայի վատթարացումը և հետաձգել հաշմանդամության և մահվան սկիզբը։ Հաճախ պահանջվում է մի քանի փորձ, մինչև երկարատև հեռու մնալը ծխախոտից : 5 տարվա ընթացքում փորձերի 40%-ը հաջողությամբ են ավարտվում։

Որոշ ծխողներ կարողանում են հասնել երկարաժամկետ ծխելուց հրաժարման միայնակ իրենց կամքի շնորհիվ։ Ամեն դեպքում ծխելն առաջացնում է մեծ կախվածություն և շատ ծխողներ ունեն հետագա աջակցության կարիք ևս։ Ծխելուց հրաժարվելու հավանականությունը մեծանում է ի շնորհիվ սոցիալական աջակցության, տարբեր ծրագրերում ներգրավածության և նիկոտին փոխարինող դեղամիջոցների կիրառմամբ՝ ինչպիսիք են բուպրոպիոնը կամ վառենիկլինը։ Ծխախոտի դադարեցման կոմբինացված բոժումը վարքային թերապիայի հետ 2 անգամ ավելի էֆֆեկտիվ է օգնում ԹՔՕՀ—ով մարդկանց թողել ծխելը, քան միայն վարքային թերապիան։

Մասնագիտական առողջություն
Մի շարք միջոցառումներ են ձեռնարկվում որպեսզի իջեցվի ԹՔՕՀ-ի հավաանականությունը այն մարդկանց մոտ, ովքեր աշխատում են վտանգավոր արտադրություններում՝ ածուխի հանքարդյունաբերությունում, տարբեր շինարարություններում։ Այդ միջոցառումների օրինակներից են հանրային կարգավորումները, աշխատողներին կրթելը, ռիսկի գործոնների ղեկավարումը, խթանումը ծխելուց հրաժարվելու, աշխատողների ստուգումը ԹՔՕՀ-ի վաղ նշանների հայտնաբերման համար, ռեսպիրատորների օգտագործումը և փոշու վերահսկումը։ Փոշու էֆֆեկտիվ վերահսկման կարելի է հասնել օդափոխության բարելավման, ջրային սփրեյների օգտագործման և տեխնիկայի կիրառմամբ, որը նվազագույնի է հասցնում փոշու առաջացումը։ Եթե աշխատողի մոտ զարգացել է ԹՔՕՀ, հետագայում թոքերի վնասումը կարող ենք նվազեցնել՝ խուսափելով փոշու հիմնական ներգործությունից, օրինակ փոխելով աշխատանքը։

Oդի աղտոտվածություն 
Կարելի է բարելավել թե բաց թե փակ տարածությունների օդի որակը, որի միջոցով կկանխարգելենք ԹՔՕՀի առաջացումը կամ կդանդաղացնենք արդեն առկա հիվանդության վատթարացումը։ Դրան կարող ենք հասնել հանրային քաղաքականության, մշակութային փոփոխությունների և անձնական ներգրավածության միջոցով։

Մի շարք զարգացած երկրներ բարելավել են արտաքին միջավայրի օդի որակը նորմատիվ ակտերի միջոցով։ Ու դա բերեց այդ երկրների բնակչության թոքերի գործառույթների բարելավմանը։ ԹՔՕՀ-ով հիվանդները ունենում են ավելի քիչ ախտանշաններ, եթե մնում են տանը այն օրերին, երբ դրսում օդի որակը վատն է։

Հիմնական ջանքերից մեկը նվազեցնել կերակրի պատրաստման և ջեռուցման վառելիքի ծխի ազդեցությունը ի շնորհիվ բնակարանի օդափոխության և վառարանների, ծխնելույզների բարելավման։ Ճիշտ ընտրված վառարանները կարող են բարելավել բնակարանի օդի որակը 85%-ով։ Էներգիայի ալտերնատիվ աղբյուրների օգտագործումը ևս շատ էֆֆեկտիվ է։ Կերոսինի և ածուխի օգտագործումը որպես վառելիք ավելի նվազ վտանգավոր է, քան ավանդական կենսազանգվածի՝ փայտի և գոմաղբի։

Բուժում 
ԹՔՕՀ-ի համար ոչ մի բուժում հայտնի չէ, բայց ախտանշանները բուժելի են և պրոգրեսիան հնարավոր է կանխել։ Բուժման հիմնական նպատակներն են նվազեցնել ռիսկի գործոնները, բուժել կայուն ԹՔՕՀ-ը, կանխարգելել և բուժել սուր բարդությունները, ինչպես նաև բուժել ուղեկցվող հիվանդությունները։ Միակ միջոցառումները, որոնք բերում են մահացության նվազման՝ ծխելը դադարեցնելը ու լրացուցիչ թթվածինն են։ Ծխելը դադարեցնելը նվազեցնում է մահվան ռիսկը 18%-ով։ Մնացած առաջարկները իրենց մեջ ներառում են գրիպի դեմ պատվաստում տարին մեկ անգամ, պնևմոկոկային պատվաստում 5 տարին մեկ և շրջակա միջավայրի օդի աղտոտման ազդեցության նվազեցումը ։ Այն հիվանդների, ում մոտ հիվանդությունն ունի պրոգրեսիվող ընթացք, պալիատիվ բուժումը կարող է բերել ախտանշանների նվազեցմանը, իսկ մորֆինի օգնությամբ կարող ենք բարելավել շնչահեղձության զգացումը։ Ոչ ինվազիվ օդափոխությունը կարող է օգտագործվել շնչառության բարելավման համար։ Եթե մարդկանց ներկայացվի անհատականացված գործողություներրի պլան, կրթական դասընթացներ և աջակցեն, որպեսզի հետևեն այդ գործողությունների պլանին, ապա սրացումների դեպքում կնվազի հիվանդանոցային այցելությունների թիվը, ինչպես նաև կբերի սրացման վաղաժամ բուժման։ Երբ ինքնավերահսկվող միջամտությունները, ինչպիսիք են կորտիկոստերոիդների և լրացուցիչ թթվածնի ընդունումը զուգակցվում է գործողությունների պլանով, ապա առողջությունով պայմանավորված կյանքի որակը բարելավվում է ի համեմատ սովորական բուժման։

Ֆիզիկական վարժություններ
Թոքային ռեաբիլիտացիան ֆիզիկական վարժությունների, հիվանդություների բուժման և խորհրդատվությունների ծրագիր է։ Նրանք, ովքեր վերջերս տարել են սրացում, թոքային ռեաբիլիտացիան օգնում է բարելավել կյանքի ընդհանուր որակը և սպորտով զբաղվելու ունակությունը։ Արդյոք թոքային ռեաբիլիտացիան բարելավում է մահացության կամ հոսպիտալիզացիայի ցուցանիշները դեռ պարզ չի։ Ապացուցված է, որ թոքային ռեաբիլիտացիան բարելավում է անձի վերահսկողության զգացումը թե իր հիվանդության, թե իր զգացմունքների նկատմամբ։

Վարժությունների օպտիմալ ռեժիմը, ոչ ինվազիվ օդափոխության օգտագործումը վարժությունների ժամանակ, և վարժությունների ինտենսիվությունը ԹՔՕՀ-ով հիվանդների համար դեռ անհայտ է։ Ձեռքի դիմակացնության վարժությունների իրականացումը բարելավում է ԹՔՕՀ-ով հիվանդների ձեռքի շարժումները, նաև կարող է բերել որոշակի բարելավման շնչահեղձության հետ կապված։ Միայն ձեռքի վարժությունների իրականացումը չի բերում կյանքի որակի բարելավման։ Շնչառական վարժությունները առանձին վերցված ունեն սահմանափակ դեր։ Սեղմված շրթունքներով շնչառական վարժությունները կարող են լինել օգտակար։ Թայի Չիի վարժությունները անվտանգ են ԹՔՕՀ-ով հիվանդների համար և կարող են լինել օգտակար թոքերի ֆունկցիայի և հնարավորությունների համար բուժման հիմանական ծրագրի հետ համեմատ։ Ապացուցված չէ, որ Թայի Չին ավելի էֆֆեկտիվ է, քան մնացած վարժությունների ծրագրերը։ Ներշնչական և արտաշնչական մկաններով վարժությունները արդյունավետ մեթոդ են ամենօրյա կյանքի բարելավման համար։ Ներշնչական մկանների և տնային պայմաններում քայլքի վարժությունների համադրությունը կարող է սահմանափակել շնչահեղձությունը ԹՔՕՀ-ի ծանր դեպքերում։ Բացի այդ, ցածր ամպլիտուդի բարձր արագության համատեղ մոբիլիզացիայի օգտագործումը ֆիզիկական վարժությունների հետ միասին բարելավում է թոքերի ֆունկցիան և ֆիզիկական աշխատունակությունը։ Ողնաշարի մանիպուլյացիոն թերապիայի նպատակը կրծքավանդակի շարժունակության բարելավումն է, որը կբերի շնչառության ժամանակ ծանրաբեռնվածության նվազմանը թոքերի վրա, և իր հերթին կբարձրացնի ֆիզիկական աշխատունակությունը, ինչպես նշված է համակարգային բժշկական հետազոտության արդյունքներում։

ԱՆբավարար քաշը կամ ավելորդ քաշը կարող են ազդել ախտանշանների, հաշմանդամության աստիճանի և ԹՔՕՀ-ի կանխատեսման վրա։ ԹՔՕՀ-ով հիվանդները, ովքեր ունեն անբավարար քաշ, կարող են բարելավել իրենց շնչառական մկանային ուժը, ավելացնելով ընդունվող կալորիաների քանակը։ Երբ սա զուգակցվում է պարբերական ֆիզիկական վարժությունների կամ թոքային վերականգնողական ծրագրի հետ, այն կարող է հանգեցնել ԹՔՕՀ-ի ախտանշանների բարելավմանը։ Հավելյալ սնունդը կարող է լինել օգտակար նրանց համար, ովքեր ունեն թերսնուցում։

Բրոնխալայնիչներ
Ինհալյացիոն բրոնխալայնիչները հիմնական օգտագործվող դեղամիջոցներն են, որոնք բերում են վիճակի ընդհանուր բարելավման։ Երկու հիմնական տեսակներն են՝ β2 ագոնիստները և հակախոլիներգիկները; երկուսն էլ ունեն երկարատև և կարճատև ազդեցության տարատեսակներ։ Նրանք նվազեցնում են շնչահեղձությունը, հևոցը և ֆիզիկական վարժությունների սահմանափակումը, ինչի արդյունքում էլ բերում են կյանքի որակի բարելավման։ Դեռ պարզ չէ, արդյոք նրանք ունենում են ազդեցություն հիմնական հիվանդության պրոգրեսիվման վրա։

Հիվանդության թեթև ընթացքի դեպքում, կարճատև ազդեցության դեղամիջոցները խորհուրդ են տրվում օգտագործել ըստ անհրաժեշտության։ Հիվանդության ծանր ընթացքի դեպքում խորհուրդ են տրվում երկարատև ազդեցության դեղամիջոցներ։ Երկարատև ազդող դեղամիջոցները նվազեցնում են նաև գերօդափոխությունը։ Եթե երկարատև ազդեցության բրոնխալայնիչները բավարար չեն, ապա ավելացնում են ինհալյացիոն կորտիկոստերոիդներ։ Թե որն է ավելի լավը, թիոտրոպրիումը (երկարատև ազդեցության հակախոլիներգիկ) թե երկարատև ազդեցության բետա ագոնիստը (ԵԱԲԱ) հայտնի չէ, կարելի է օգտագործել յուրաքանչյուրն էլ, իսկ այնուհետև շարունակել այն, որը լավագույն ազդեցությունն է թողել։ Երկուսն էլ բերում են սուր բարդությունների նվազմանը 15–25%-ով։ Թեև կարելի է օգտագործել 2 պրեպարատը միաժամանակ, սակայն յուրաքանչյուր լրացուցիչ օգուտ ունի կասկածելի նշանակություն։

Հասանելի են կարճատև ազդոցության մի քանի β2 ագոնիստներ,ներառյալ սալբուտամոլը (ալբուտերոլ) և տերբուտալինը։ Դրանք ապահովում են ախտանշանների որոշակի թեթևացում 5-ից 6 ժամվա կտրվածքով։ ԵԱԲԱ-ները ինչպիսիք են սալմետերոլը, ֆորմոտերոլը և ինդացատերոլը հաճախ օգտագործվում են որպես հիմնական թերապիա։ Ոմանք կարծում են, որ դրական ազդեցության ապացույցները սահմանափակ են, մինչդեռ ուրիշները գտնում են, որ ապացույցները հասատված են։ ԹՔՕՀ-ի ժամանակ երկարատև կիրառման կողմնակի ազդեցություններն են դողը և սրտխփոցը։ Ինհալյացիոն ստերոիդների հետ օգտագործման դեպքում մեծացնում են թոքաբորբի զարգացման վտանգը։ Չնայած ստերոիդները և ԵԱԲԱ-ները կարող են միասին ավելի լավ աշխատել, դեռ հայտնի չէ, արդյոք այս աննշան դրական ազդեցությունը գերազանցում է ավելացված ռիսկերը թե ոչ։ Գոյություն ունեն որոշ ապացույցներ, որ ԵԱԲԱ-ի համակցված բուժումը երկարատև ազդեցության մուսկարինային անտագոնիստների հետ (ԵԱՄԱ), անտիխոլիներգիկների, կարող է բերել սրացումների, թոքաբորբի առաջացման նվազման, 1-ին վայրկյանում արագացած արտաշնչման ծավալի (ԱԱԾ1%) և կյանքի որակի բարելավման՝ ԵԱԲԱ-ով և ինհալյացիոն կորտիկոստերոիդներով (ԻԿՍ )բուժման համեմատ։ Բոլոր երեքը միասին, ԵԱԲԱ, ԵԱՄԱ և ԻԿՍ ունեն դրական ազդեցության որոշակի ապացույցներ։ Կայուն ԹՔՕՀ-ով հիվանդների ինդակատերոլի ինհալյացիոն դոզան օրական 1 անգամ է, և այն նույնչափ էֆֆեկտիվ է, որքան երկարատև ազդեցության β2ագոնիստները, որոնք պահանջում են օրական 2անգամյա ընդունում։

ԹՔՕՀ-ի ժամանակ օգտագործվող 2 հիմնական հակախոլիներգիկներրն են իպրատրոպիումը և թիոտրոպիումը։ Իպրատրոպիումը ունի կարճատև ազդեցություն, մինչդեռ թիատրոպիումը՝ երկարատև։ Թիոտրոպիումը բերում է սրացումների նվազմանը, բարելավումէ կյանքի որակը  և թիոտրոպիումը ապահովում է այս դրական ազդեցություները ավելի լավ, քան իպրատրոպիումը։ Այն չի ազդում մահացության և ընդհանուր հոսպիտալիզացիայի մակարդակի վրա։ Անտիխոլիներգիկները կարող են առաջացնել բերանում չորություն և միզատար ուղիների ախտանշաններ։ Դրանք նաև բերում են սրտային հիվանդությունների և կաթվածի ռիսկի մեծացման։ Ակլիդինիումը ևս երկարատև ազդեցության դեղամիջոց է, որը նույնպես նվազեցնում է հոսպիտալիզացիաների թիվը և բարձրացնում կյանքի որակը։ ԵԱՄԱ ումեկլիդինիում բրոմիդը անտիխոլիներգիկի ալտերնատիվ է։ Թիոտրոպիումի հետ համեմատ, ԵԱՄԱ-ները՝ ակլիդինիումը, գլիկոպիրոնիումը և ումեկլիդինիումը ունեն նմանանատիպ էֆֆեկտիվություն․ բոլոր այս 4 դեղամիջոցները ավելի էֆֆեկտիվ են, քան պլացեբո բուժումը։ Անհրաժեշտ են հետագա համեմատական ուսումնասիրություններ և հետազոտություններ ակլիդինիումի և թիոտրոպիումի միջև։

Կորտիկոստերոիդներ
Կորտիկոստերոիդները հիմնականում օգտագործվում են ինհալյացիոն տարբերակով, բայց հնարավոր է նաև կիրառումը հաբերի ձևով՝ սուր բարդությունների կանխարգելման և բուժման համար։ Ինհալյացիոն կորտիկոստերոիդները չունեն արտահայտված ազդեցություն ԹՔՕՀ—ի թեթև ձևերի ժամանակ, սակայն միջին և ծանր ձևերի դեպքում նվազեցնում են սուր բարդությունների թիվը։ Դրանք չեն ազդում տարեկան մահացության վրա։ Անհայտ է նաև նրանց ազդեցությունը հիվանդության պրոգրեսիվման վրա։ ԵԱԲԱ-ի հետ համատեղ օգտագործման դեպքում, դրանք կարող են նվազեցնել մահացության մակարդակը, դրանց առանձին օգտագործման համեմատ։ Ինհալյացիոն ստերոիդները բերում են թոքաբորբի զարգացման ռիսկերի մեծացմանը։ Ստերոիդ հաբերով երկարատև բուժումը բերում է զգալի կողմնակի էֆֆեկտների։

Այլ դեղամիջոցներ
Երկարատև ազդեցության անտիբիոտիկների, մասնավորապես մակրոլիդների շարքից էրիթրոմիցինի կիրառումը, նվազեցնում է սրացումների հաճախականությունը նրանց մոտ, ովքեր տարեկան ունենում են 2-ից ավել սրացումներ։ Այս պրակտիկան կարող է լինել տնտեսապես մատչելի աշխարհի տարբեր շրջաններում ։ Ազիթրոմիցինի հետ կապված խնդիրները ներառում են անտիբիոտիկների հանդեպ դիմակայունությունը և լսողության հետ կապված խնդիրները։ Մեթիլքսանտինների շարքից թեոֆիլինը տալիս է ավելի շատ վնաս քան օգուտ, այդ պատճառով հիմնականում չի առաջարկվում, բայց որոշ դեպքերում կարող է օգտագործվել որպես 2-րդ շարքի դեղամիջոց։ Մուկոլիտիկները կարող են օգնել նվազեցնել սրացումների քանակը քրոնիկ բրոնխիտով հիվանդների մոտ։ Հազի դեմ դեղամիջոցները խորհուրդ չեն տրվում։

ԹՔՕՀ-ով հիվանդների մոտ կարդիոսելեկտիվ բետա բլոկատորների կիրառումը չի ազդում շնչառական ֆունկցիայի վրա ։ Կարդիոսելեկտիվ բետա բլոկատորներով թերապիան չպետք է լինի հակացուցված ԹՔՕՀ-ով հիվանդների համար։

Թթվածին
Թթվածնաբուժումը (օքսիգենոթերապիան) խորհուրդ է տրվում այն մարդկանց, ովքեր հանգստի պայմաններում ունեն թթվածնի ցածր մակարդակ (թթվածնի պարցիալ ճնշումը 50-55մմ սնդ․սյ․ ցածր կամ սատուրացիան 88%-ից ցածր)։ Մարդկանց այս խմբում այն կարող է նվազեցնել սրտային անբավարարության և մահացության ռիսկը, եթե օգտագործեն օրական 15 ժամ և կարող է բարելավել տանելիությունը ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության նկատմամբ։ Թթվածնի բավարար կամ չափավոր ցածր մակարդակների դեպքում, թթվածնաբուժումը կարող է բարելավել հևոցի զգացումը, որն առաջանում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ, բայց չի ազդում հանգստի պայմաններում առաջացող հևոցի կամ կյանքի որակի վրա։ Իհարկե թթվածնաբուժման էֆֆեկտիվությունը նվազում է, երբ դրան զուգահեռ հիվանդը շարունակում է ծխել։ Այսպիսի դեպքերում ոմանք դեմ են դրա կիրառմանը։ Սուր բարդացումների ժամանակ շատերը կարիք են ունենում թթվածնաբուժման․ օգտագործելով բարձր կոնցենտրացիաներով թթվածին առանց հաշվի առնելու հիվանդի սատուրացիան, կարող է բերել ածխաթթու գազի մակարդակի բարձրացմանը և այդպիսով էլ ավելի վատթարցնել հիվանդի վիճակը։ Ածխաթթու գազի բարձր մակարդակ ունեցողներին խորհուրդ է տրվում թթվածին 88–92% հագեցվածոււթյամբ, ովքեր չունեն այդ ռիսկը՝ 94–98%։

Վիրահատական բուժումը 
Հիվանդության ծանր աստիճանի դեպքում վիրահատությունը կարող է լինել օգտակար, այն իր մեջ ներառում է թոքի փոխպատվաստում և թոքի ծավալային ռեդուկցիան, որն իրենից ներկայացնում է թոքի էմֆիզեմայով առավել ախտահարված հատվածների հեռացումը, որը թույլ է տալիս մնացած հարաբերական առողջ թոքին ընդլայնվել և աշխատել ավելի լավ։ Դա հատկապես էֆֆեկտիվ է, երբ էմֆիզեման հիմնականում ախտահարում է վերին բիլթը, բայց վիրահատությունը մեծացնում է վաղ մահվան և այլ անցանկալի երևույթների զարգացման ռիսկերը։ Թոքերի փոխպատվաստումը իրականցվում է ծանր ԹՔՕՀ-ով հիվանդների մոտ՝ մասնավորապես երիտասարդների։

Սրացումներ
Սրացումներըը հիմնականում բուժվում են ավելացնելով կարճատև ազդեցության բրոնխադիլատատորների օգտագործումը։ Այն ներառում է իր մեջ կարճատև ազդեցության ինհալյացիոն բետա ագոնիստների և հակախոլիներգիկների համակցում։ Այս դեղամիջոցները կարող են տրվել ինպես սփեյսերով, այնպես էլ նեբուլայզերով, երկուսի արդյունավետությունը նույն է։ Ավելի ծանր վիճակում գտնվող հիվանդի համար նեբուլայզերի կիրառումը ավելի հեշտ կլինի։ Թթվածնաբուժումը կարող է լինել օգտակար։ Սակայն թթվածնի ավելցուկը կարող է բերել ածխաթթու գազի մակարդակի ավելացման և գիտակցության խանգարման։

Կորտիկոստերոիդների պերօռալ ընդունումը մեծացնում է ապաքինման շանսերը և նվազեցնում է ախտանշանների ընդհանուր տևողությունը։ Դրանք ազդում են նույնքան լավ, որքան ներերակային ստերոիդները, ուղղակի ունեն ավելի քիչ կողմնակի էֆֆեկտներ։ Ստերոիդների 5-օրյա ընդունումը նույնքան էֆֆեկտիվ է, որքան 10 կամ 14-օրյա։ Ծանր բարդացումների դեպքում անտիբիոտիկների կիրառումը բարելավում է արդյունքները։ Կարելի է օգտագործել մի շարք տարբեր անտիբիոտիկներ, ներառյալ ամոքսիցիլինը, դոքսիցիկլինը և ազիթրոմիցինը, թե որն է ավելի լավը դեռ հստակ չի։ Ֆտորքինիլոնների կիրառումը խորհուրդ չի տրվում իրենց կողմնակի էֆֆեկտների առաջացման բարձր ռիսկի հետ կապված։

Տիպ 2 շնչառական անբավարարությամբ մարդկանց մոտ( CO2-ի մակարդակը կտրուկ բարձրացած է) դրական ճնշումով ոչ ինվազիվ օդափոխությունը նվազեցնում է մահացության հավանակությունը կամ ինտենսիվ թերապիայի անհրաժեշտությունը։ Թեոֆիլինը նույնպես կարելի է օգտագործել, երբ մնացած միջոցները արդյունավետ չեն։ Հոսպիտալացումների անհրաժեշտություն լինում է սրացումների 20%-ից քիչ դեպքերում Այն հիվանդները, ում մոտ բացակայում է շնչառական անբավարարության հետևանքով զարգացած ացիդոզը, տնային խնամքը կարող է լինել բավարար։

Կանխատեսում 

ԹՔՕՀ-ն սովորաբար ժամանակի ընթացքում ավելի է խորանում և կարող է հանգեցնել մահվան։ Հաշվարկված է, որ ընդհանուր հաշմանդամության 3%-ը կապված է ԹՔՕՀ-ի հետ։ Ամբողջ աշխարհում սկսած 1990 թվականից մինչև 2010 թվականը ԹՔՕՀ-ին բաժին ընկնող հաշմանդամության թիվը նվազել է ի շնորհիվ օդի որակի բարելավմանը՝ մանավանդ Ասիայում։ Այնուամենայնիվ պետք է նշել, որ ԹՔՕՀ-ի հետևանքով հաշմանդամ դարձած մարդկանց ապրելիությունը նույնպես աճել է։

ԹՔՕՀ-ի սրացումների հաճախականությունը կախված է մի շարք գործոնների առկայությունից, ներառյալ՝ օդատար ուղիների ծանր օբստրուկցիան, ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության նկատմամբ ցածր տոլերանտությունը, հևոցը, քաշի զգալի անբավարարությունը կամ ավելցուկը, կանգային սրտային անբավարարությունը, ծխել շարունակելը և հաճախակի սրացումները։ ԹՔՕՀ-ի հետևանքները կարելի է գնահատել օգտագործելով ԲՕԴԻ ինդեքսը, որը գնահատում է 0-10 միավորով՝ հաշվի առնելով ԱԱԾ1-ը, մարմնի զանգվածի ինդեքսը, 6 րոպեի ընթացքում քայլելով անցած տարածության չափը և դիսպնոեի սանդղակը։ Քաշի զգալի կորուստը վատ նշան է։ Սպրիրոմետրիայի արդյունքները ևս կանխատեսում են հիվանդության առաջընթացը, բայց ոչ այնքան լավ, որքան ԲՕԴԻ ինդեքսը։

Համաճարակաբանություն
2010 թվականի դրությամբ ընդհանուր առմամբ ԹՔՕՀ-ով հիվանդների թիվը կազմում է մոտ 329 միլիոն մարդ (բնակչության 4.8%-ը)։ Հիվանդանում են հավասարապես թե տղամարդիկ, թե կանայք, քանի որ զարգացած երկրներում կանանց շրջանում նկատվում է ծխախոտի օգտագործման աճ։ Զարգացած երկրներում 1970-2000 թվականների ընթացքում աճը պայմանավորված է ծխելու աճի տեմպերի հետ, բնակչության աճի և ծերացող բնակչության աճի հետ, քանի որ մահացությունը նվազել է այնպիսի հիվանդություններից, ինչպիսիք են ինֆեկցիոն հիվանդությունները։ Որոշ զարգացող երկրներում նկատվում է ցուցանիշների աճ, որոշներում՝ կայուն ցուցանիշներ, իսկ որոշներում՝ ԹՔՕՀ-ի տարածվածության նվազում ։ Ակնկալվում է, որ գլոբալ թվերը կշարունակեն աճել, քանի որ ռիսկի գործոնները շարունակոււմ են մնալ ընդհանուր, իսկ բնակչությունը՝ ծերանալ ։

1990-2010 թվականների ընթացքում ԹՔՕՀ-ի հետևանքով մահերի թիվը մի փոքր իջավ 3,1 միլիոնից 2,9 միլիոն և դարձավ մահվան 4-րդ առաջատար պատճառը։ 2012 թվականին դարձավ 3-րդ առաջատարը, քանի որ մահվան դեպքերի թիվը կրկին աճել էր մինչև 3,1 միլիոն։ Որոշ երկրներում տղամարդկանց շրջանում մահացությունը իջել է, իսկ կանանց շրջանում ավելացել։ Սա ամենայն հավանականությամբ կապված է նրա հետ, որ տղամարդկանց և կանանց շրջանում ծխելու ցուցանիշները գնալով դառնում են ավելի նման։ ԹՔՕՀ-ն առավել տարածված է տարեց մարդկանց շրջանում, այն հանդիպում է 65 տարեկանից բարձր խմբում 1000-ից 34-200 մարդու մոտ՝ կախված դիտարկող բնակչությունից։

Անգլիայում մոտավորապես 0,84 միլիոն մարդ (50միլիոնից) ունի ախտորոշված ԹՔՕՀ, սա նշանակում է, որ 59 մարդուց 1-ը ստանում է ԹՔՕՀ ախտորոշումը իր կյանքի որևէ փուլում։ Երկրի սոցիալապես առավել աղքատ շրջաններում 32 մարդուց 1-ի մոտ ախտորոշվևմէ ԹՔՕՀ, իսկ ապահոված շրջաններում՝ 98-ից 1-ի մոտ։ Միացյալ նահանգներում մեծահասակների 6.3%-ի մոտ (մոտավորապես 15 միլիոն մարդ) ախտորոշվել է ԹՔՕՀ։ Այդ թիվը կարող է հասնել 25 միլիոնի, եթե ներառվեն նաև չախտորոշված դեպքերը։ 2011 թվականին ԱՄՆ-ում գրանցվել է ԹՔՕՀ-ի հետ կապված մոտավորապես 730,000 հոսպիտալիզացիայի դեպք։ ԱՄՆ-ում ԹՔՕՀ-ն գնահատվում որպես է մահացության 3-րդ առաջատար պատճառը 2011թվականի համար։

Պատմություն

Էմֆիզեմա բառն ունի հունարեն ծագում  - փքվել։ Քրոնիկ բրոնխիտ տերմինը սկսել են օգտագործել 1808 թվականից, մինչդեռ ԹՔՕՀ-ն՝ սկսած 1965 թվականից ։ Նախկինում այն հայտնի էր տարբեր անվանումներով, ներառյալ քրոնիկ օբստրուկտիվ բրոնխաթոքային հիվանդությունը, քրոնիկ օբստրուկտիվ շնչառական հիվանդություն, օդային հոսքի քրոնիկ օբստրուկցիա, օդային հոսքի քրոնիկ սահմանափակում, քրոնիկ օբստրուկտիվ թոքային հիվանդություն, ոչ սպեցիֆիկ թոքային հիվանդություն և դիֆուզ օբստրուկտիվ թոքային սինդրոմ։ Քրոնիկ բրոնխիտ և էմֆիզեմա տերմինները ֆորմալ ձևակերպվել են 1959 թվականին CIBA -ի հրավիրած սիմպոզիումում, իսկ 1962 թվականին ընդունվել են Ամերիկայի քրոնիկ հիվանդություների հանրապետական կոմիտեի ախտորոշման ստանդարտների նիստում

Հավանական էմֆիզեմայի առաջին նկարարագրումներն են 1679 թվականի Տ․Բոնեթի «ծավալային թոքեր»-ը և 1769 թվականին Ջովանի Մորգանիի «օդով փքված թոքերը»։ Էմֆիզեմայի նկարները առաջինն արվել են Ռուիշի կողմից 1721 թվականին։ Դրանց հետևում են 1789 թվականի Մեթյու Բեյլի նկարները՝ դեստրուկտիվ վիճակի բնութագրական նկարագրությամբ։ 1814 թվականին Չառլզ Բադհամը օգտագործեց «կատառ» տերմինը նկարագրելու համար քրոնիկ բրոնխիտի ժամանակ դիտվող հազը և լորձի ավելցուկը։ Բժիշկ Ռենե Լեննեքը, ով հայտնագործել է ստետոսկոպը, օգտագործել է «էմֆիզեմա» տերմինը իր գրքում(1837), նկարագրելու համար այն թոքերը, որոնք դիահերձման ժամանակ չեն սմքում։ Նա նկատեց, որ սովորականի նման այդ թոքերը չէին սմքում, քանի որ լցված էին օդով և օդատար ուղիները խցանված էին լորձով։ 1842 թվականին Ջոն Հաչինսոնը հայտնագործեց սպիրոմետրը, որը հնարավորություն էր ընձեռում չափելու թոքերի կենսական տարողությունը։ Սակայն նրա սպիրոմետրը կարող էր չափել միայն ծավալը, ոչ օդային հոսքը։ Թիֆենյուն և Պինելին 1947 թվականին նկարագրեցին օդային հոսքի չափման սկզբունքները։

1953 թվականին ամերիկացի ալերգոլոգ բժիշկ Ջորջ Ուոլդբոթը ամերիկյան բժշկական ասոցացիայի ամսագրում առաջինը նկարագրեց նոր հիվանդություն անվանելով «ծխողների շնչառական սինդրոմ»։ Սա ծխելու և քրոնիկ շնչառական հիվանդության միջև եղած կապի առաջին նկարագրումն էր։

Վաղ բուժումները իրենց մեջ ներառում էին սխտոր, դարչին և այլն։ Ժամանակակից բուժումները նկարագրվել են 20-րդ դարի 2-րդ կեսին։ ԹՔՕՀ-ի ժամանակ ստերոիդների օգտագործումը հաստատող փաստարկները հրապարակվել են 1950-ականների վերջին։ Բրոնխալայնիչները սկսել են օգտագոծել 1960-ականներին իզոպրենալի խոստումնալից հետազոտություններից հետո։ Հետագա բրոնխալայնիչներից, օրինակ սալբուտամոլը մշակվել է 1970-ականներին, իսկ ԵԱԲԱ-ների սկսել են օգտագործվել 1990-ականների կեսերից։

Հասարակություն և մշակույթ

ԹՔՕՀ-ն անվանում են նաև «ծխողի թոք»։ Էմֆիզեմայով հիվանդները հայտնի են որպես «վարդագույն փքվողներ» կամ «տիպ A», իրենց դեմքի վարդագույն գույնի, հաճախացած շնչառության և սեղմված շրթունքների պատճառով, իսկ քրոնիկ բրոնխիտով մարդկանց անվանում են «կապույտ այտուցվածներ» կամ «տիպ B» թթվածնի ցածր մակարդակի պատտճառով նրանց դեմքի և շրթունքների կապույտ գույնի և պճեղների այտուցվածության պատճառով։ Բայց այս տերմինոլոգիան չի համարվում ներկայումս այդքան օգտակար, քանի որ ԹՔՕՀ-ով հիվանդների մեծ մասի մոտ կա և էմֆիզեմա և քրոնիկ բրոնխիտ։

Շատ առողջապահական համակարգեր ունենում են դժվարություններ ԹՔՕՀ-ով հիվանդների համապատասխան իդենտիֆիկացիայի, ախտորոշման և բուժման հետ կապված։ Մեծ Բրիտանիայի առողջապահական նախարարությունը սա համարել է որպես ազգային առողջապահական ծառայության հիմնական խնդիրը և ներկայացրել է այդ խնդիրների լուծման կոնկրետ ռազմավարությունը։

Տնտեսություն 
Ընդհանուր առմամբ 2010 թվականի ընթացքում ԹՔՕՀ-ի տնտեսական ծախսերը կազմել են 2,1 տրիլիոն դոլար, որոնցից կեսը՝ զարգացած երկրներում։ Այս ամբողջ գումարից 1,9 տրիլիոն դոլարը կազմում են ուղղակի ծախսերը, ինչպիսիք են օրինակ բուժծառայությունը, իսկ մնացած 0,2 տրիլիոնը՝ անուղղակի։ Կանխատեսվում է, որ 2030 թվականին այս թիվը կաճի ավելի քան 2 անգամ։ Եվրոպայում ԹՔՕՀ-ն կազմում է առողջապահական ծախսերի 3%-ը։ Միացյալ նահանգներում հիվանդության ծախսերը կազմում են 50 բիլիոն դոլար, որոնց մեծ մասը կապված է սրացումների հետ։ ԹՔՕՀ-ն ԱՄՆ-ի հոսպիտալներում ամենածախսատար հիվանդությունների թվում է, 2011 թվականին ընդհանուր ծախսը կազմել է 5,7 բիլիոն դոլար։

Հետազոտություն
Ինֆլիքսիմաբը իմուն սուպրեսոր հակամարմին է, փորձարկվել է ԹՔՕՀ-ի բուժման համար, եկել են այն եզրակացության, որ այն կարող է բերել վնասկար ազդեցության առանց որևէ օգուտի

Ռոֆլումիլաստի, ցիլոմիլաստի և ֆոսֆոդիէսթերազա 4-ի ինհիբիտորները գործում են որպես բրոնխալայնիչներ և հակաբորբոքային միջոցներ։ Այս դեղերը բերում են սրացումների հաճախականության նվազմանը, բայց չեն ազդում կյանքի որակի վրա։ Ռոֆլումիլաստը և ցիլոմիլաստը կարող են առաջացնել հետևյալ կողմնակի էֆֆեկտները՝ ստամոքս-աղիքային խնդիրներ և քաշի կորուստ։ Նաև նշում են քնի և տրամադրության խանգարումներ կապված ռոֆլումիլաստի օգտագործման հետ։ ՖԴԷ4-ը խորհուրդ է տրվում օգտագործել որպես լրացուցիչ թերապիա՝ ԹՔՕՀ ստանդարտ բուժման ձախողման դեպքում։

Նոր երկարատև ազդող միջոցները դեռ վերամշակման փուլում են։ Ցողունային բջիջներով բուժումը դեռ ուսումնասիրման փուլում է։ Թեև նախնական տվյալներ կան, որ այն անվտանգ է, իսկ կենդանիների համար բավական խոստումնալից տվյալներ կան, բայց մարդկանց վերաբերյալ տվյալները 2017թվականի հաշվարկով քիչ են։

Պրոցեդուրան հայտնի է որպես թոքերի նպատակաուղղված դեներվացիա, որը իր մեջ ներառում է թոքային հյուսվածքի վրա պարասիմպաթիկ նյարդային համակարգի ազդեցության նվազեցում։ Այն դեռևս ուսումնասիրվում է, բայց չկան դեռ բավարար տվյալներ այս մեթոդի օգտագործման որոշման համար։

Բուժման էֆֆեկտիվությունը ալֆա-1 անտիտրիսինի ավելացմամբ դրա անբավարարություն ունեցող հիվանդների մոտ դեռ մնում է անհասկանալի։

Այլ կենդանիներ
Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունը հանդիպում է մի շարք կենդանիների մոտ և կարող է առաջանալ ծխախոտի ազդեցության հետևանքով։ Հիվանդությունը մեծ մասամբ թեթև է ընթանում։ Ձիերի մոտ հայտնի է որպես ռեցիդիվող օդատար ուղիների օբստրուկցիա, կարող է ունենալ բավական ծանր ընթացք և ամենից հաճախ կապված է ալերգիկ ռեակցիայի հետ սնկի դեմ, որը պարունակվում է աղտոտված խոտի կամ ծղոտի մեջ։ ԹՔՕՀ-ը հաճախ հանդիպում է նաև ծեր շների մոտ։

Ծանոթագրություններ

Գրականություն

Արտաքին հղումներ 

Թոքերի հիվանդություններ
Մասնագիտական հիվանդություններ