Դիսֆագիա

Չպետք է շփոթել դիսֆազիայի հետ:

Դիսֆագիա, բժշկական տերմին, որը բնորոշում է կլլման ակտի դժվարացումը։ Չնայած ըստ ՀՄԴ-10  այն մտնում է «ախտանշաններ և նշաններ» խմբի մեջ, երբեմն կարող է հանդես գալ որպես ինքնուրույն նոզոլոգիական ձև։

Երբեմն դիսֆագիա ունեցող մարդկանց մոտ, այն հայտնաբերվում է պատահաբար։ Դա կարող է արտահայտվել բերանից դեպի ստամոքս հեղուկ կամ պինդ սննդի դժվարացած անցման զգացողությամբ, ըմպանային զգայության նվազմամբ կամ կլլման ակտի մեխանիզմի այլ տարբեր խանգարումներով։ Դիսֆագիան տարբերվում է այլ ախտանիշներից, այդ թվում  օդինոֆագիայից, որին բնորոշ է  ցավոտություն  կլլման ժամանակ,  և կոկորդում գնդի առկայության զգացողությամբ։ Մարդը կարող է ունենալ դիսֆագիա `առանց օդինոֆագիայի (դիսֆունկցիա, առանց ցավի), օդինոֆագիա առանց դիսֆագիայի (ցավը առանց դիսֆունկցիայի) կամ երկուսը միասին։ Փսիխոգեն դիսֆագիան կոչվում է  ֆագոֆոբիա։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Որոշ հիվանդներ տեղյակ չեն իրենց դիսֆագայի մասին, ուստի ախտանիշի բացակայությունը չի բացառում հիվանդության առկայությունը։ Երբ դիսֆագիան մնում է չախտորոշված կամ չբուժված, այդ հիվանդների մոտ բարձր է ասպիրացիայի և ասպիրացիոն թոքաբորբի զարգացման ռիսկը,երբ սննդային պինդ կամ հեղուկ զանգվածը անցնում է շնչառական ուղիներ։ Որոշ հիվանդներ ունենում են «լուռ ասպիրացիա» , որը չի դրսևորվում հազով կամ ասպիրացիային բնորոշ այլ նշաններով։ Չախտորոշված դիսֆագիան կարող է հանգեցնել նաև ջրազրկման, թերսնուցման և երիկամների անբավարարության։

Բերանաըմպանային դիսֆագիային բնորոշ նշաններն  ու ախտանշաններն  են՝ բերանի մեջ սննդամթերքի վերահսկման դժվարությունը, բերանի մեջ սնունդը  կամ թուքը վերահսկելու անկարողությունը, կուլ տալու դժվարությունը, հազը, խեղդոցը, հաճախակի թոքաբորբերը, չբացահայտված քաշի կորուստը, կուլ տալուց հետո թաց կամ կլկլացող ձայնը, քթային հետհոսքը։ Հարցին, թե որտեղ է կանգ առել սնունդը, հիվանդները հաճախ  պարանոցի շրջանում ձեռքով կետային ցույց են տալիս որպես օբստրուկցիայի վայր։ Օբստրուկցիայի  իրական տեղակայումը  միշտ այդ մակարդակին է կամ ավելի ցածր է ընկալման մակարդակից։

Դիսֆագիայի ամենատարածված ախտանշանը պինդ սնունդ կուլ տալու անկարողությունն է, որը հիվանդը նկարագրում է որպես սննդի «կանգ» կամ «պահում» դեպի ստամոքս անցման ճանապարհին կամ հետհոսքից առաջ։ Ցավը կլլման ժամանակ կամ օդինոֆագիան բնորոշ ախտանիշ է, որը կարող է հատկանշական լինել կերակրափողի կարցինոմայի համար, թեև այն ունի նաև բազմաթիվ այլ պատճառներ, որոնք կապված չեն քաղցկեղի հետ :

Ախալազիայի տարբերությունը դիսֆագիայից կայանում է նրանում, որ այս դեպքում ավելի դժվարացած է հեղուկ սննդի անցումը կերակրափողով, քան պինդ սննդի։ Ախալազիայի ժամանակ տեղի է ունենում Աուերբախյան հյուսակի պարասիմպաթիկ հանգույցների իդիոպաթիկ ախտահարում, որոնք գտնվում են կերակրափողի պատում, ինչի հետևանքով  կերակրափողի ստորին հատվածում առաջանում է ֆունկցիոնալ նեղացում և գալարակծկանքի խանգարում ամբողջ երկարությամբ։

Բարդություններ 
Դիսֆագիայի բարդությունները կարող են լինել՝ ասպիրացիան, թոքաբորբը, ջրազրկումը և քաշի կորուստը։

Դասակարգում 
Դիսֆագիայի  հիմնական տեսակներն են՝

 Բերանաըմպանային դիսֆագիա
 Կերակրափողային կամ օբստրուկտիվ դիսֆագիա
 Նյարդամկանային ախտանշանային համալիր
 Ֆունկցիոնալ դիսֆագիա որոշ հիվանդների մոտ որոշվում է դիսֆագիայի օրգանական պատճառ չունենալու արդյունքում։

Ստորև բերված աղյուսակում թվարկվում են դիսֆագիայի հնարավոր պատճառները.

Օփիոիդների և օպիատային թմրամիջոցների օգտագործումը կարող է առաջացնել կլլման դժվարացում։

Ախտորոշում 
Դիսֆագիայի ախտորոշման ոսկե ստանդարտը գործիքային հետազոտությունն է, քանի որ հետաքրքրող շրջանը տեսանելի չէ, և անձը հնարավոր է  չկարողանա հստակ զգալ դիսֆագիան կամ հասկանա ախտահարման տեղակայումը։

Բերանաըմպանային դիսֆագիայի ախտորոշման ոսկե ստանդարտ է հանդիսանում  բարիում-կոնտրաստային փոփոխված հետազոտությունը,որը նաեւ հայտնի է որպես վիդեոֆլյուրոսկոպիկ կոնտրաստային  հետազոտություն (ֆլյուրոսկոպիա)։ Առաջահետին և կողմնային շարժվող ռենտգեն նկարները թույլ են տալիս պատկերացում կազմել կերակրափողի կառուցվածքի և ֆունկցիայի մասին:Կլլումը բաժանվում է բերանային,ըմպանային և կերակրափողային փուլերի։ Բերանային  փուլի գնահատվող բաղադրիչների թվին են պատկանում շուրթերի փակումը, սննդախյուսի վերահսկումը, լեզվի շարժման սկիզբը, շաղախումը, սննդախյուսի տեղափոխումը և բերանային մնացորդը կլլումից հետո։

Ֆարինգյալ փուլում գնահատվում են` քմաըմպանային փակումը, ըմպանային կլլման սկիզբը, կոկորդի բարձրացումը, կորճոսկրի շարժումը դեպի առաջ, մակկոկորդի իջեցումը, կոկորդի նախադռան փակումը և ռեակցիաների ժամանակները, լեզվի հիմքի ձգումը, ըմպանի կրճատումը կամ տանող ալիքը և ըմպանային մնացորդը կլլումից հետո։ Կերակրափողի համար քննվում են սննդի, հեղուկների և բարիումի տեղափոխումը և հետհոսքը։ Ցանկացած հետհոսք հսկվում է` որոշելու համար այն վերադառնում է դեպի կերակրափողի վերին հատվածներ թե դեպի ըմպան և շնչուղիներ։ Կլինիցիստը անցկացնում է հետազոտությունը օգտագործելով սնունդ, հեղուկներ և բարիում։ Կարևոր է գնահատել տարբեր մածուցիկության և ծավալի նյութեր։ Սովորաբար հետազոտությունը ընդգրկում է նոսր/սովորական հեղուկ, քիչ թանձրության/նեկտարային թանձրության  հեղուկ, միջին թանձրության/մեղրային թանձրության հեղուկ, փուդինգ/խյուս, թխվածքաբլիթ, խառը կազմության սնունդ, և բարիումի հաբ` ընդունված հեղուկի կամ խյուսի հետ։ Կլինիցիստը որոշում է կլլման անվտանգությունը(ասպիրացիայի բացակայությունը) և էֆեկտիվությունը(մնացորդի բացակայությունը)։ Նպատակն է հասկանալ  կլլման դժվարացման  պատճառները և որոշել, թե ինչ կարելի է անել բարելավելու համար անվտանգությունը և էֆեկտիվությունը։ Երբեմն սովորական հեղուկները կարող են հեշտությամբ առաջացնել ասպիրացիա և կլինիցիստը պետք է օգտագործի տարբեր փորձեր, դիրքեր և անվտանգ կլլման մարտավարություններ ասպիրացիան կանխելու համար` հիմնվելով հետազոտվողի անհատական անատոմիայի և ֆիզիոլոգիայի վրա։ Անվտանգությունը բարձրացնելու նպատակով կարելի է փոփոխել հեղուկի կազմությունը և խտությունը(օր.` քիչ թանձրության/ նեկտարային թանձրության  հեղուկ, միջին թանձրության/ մեղրային թանձրության հեղուկ, բարձր թանձրության/ փուդինգային հեղուկ)։ Եթե առկա է մեծ քանակով մնացորդ կլլումից հետո, ապա առկա են որոշ մեթոդներ այն նվազեցնելու համար։ Տես ստորև ներկայացված բուժման հատվածը փոխհատուցման մարտավարությունների և  կլլման վերականգնողական մեթոդների համար։

Դիսֆագիան ախտորոշելու մյուս ոսկե ստանդարտը կլլման ՖիբրոԷնդոսկոպիկ Գնահատումն է(ԿՖԷԳ)։ Այն ներառում է սննդի և հեղուկի նույնանման գնահատում` զուգահեռ կիրառելով մարտավարություններ որոշելու համար դիսֆագիայի առաջացման պատճառը և հնարավոր քայլերը դրա վերացման համար։ Հետազոտության տևողությունը սահմանափակված չէ ճառագայթմամբ, այդ պատճառով կարելի է հետևել անձին բնական միջավայրում ընթրելիս։ Էնդոսկոպը շատ բարակ է և սովորաբար հեշտ տանելի է` նույնիսկ առանց քթի անզգայացման։

Բարիումի կլլման հետազոտությունը/ էզոֆագրամ/ վերին ստամոքս-աղիքային հատվածի հետազոտությունը լավագույնն է գնահատում ամբողջ կերակրափողը։ Կերակրափողի լուսանցքը ամբողջությամբ  լայնացնելու և գնահատելու համար բարիումը տրվում է մեծ ծավալով։ Այս հետազոտությամբ կարելի է գնահատել նաև ռեֆլյուքսը` ի տարբերություն կլլման վիդեոֆլյուրոսկոպիկ հետազոտության(ԿՏՖՀ)։ Ցենկերի դիվերտիկուլը երևում է ԿՏՖՀ-ով և էզոֆագոգրամով։ Բարիումը լցվում է պարկի մեջ, ապա դուրս թափվում` կլլումից հետո սննդի/հեղուկի հետհոսքով դեպի ըմպան, ասպիրացիայի ռիսկով:Ախալազիան լավագույնը գնահատվում է բարիումի կլլման հետազոտությամբ/էզոֆագոգրամով, որի դեպքում կերակրափողի դիստալ հատվածը երևում է «թռչնի կտուցի» տեսքով։ Այս պատկերը  նկարագրվում է նաև որպես «առնետի պոչ»։ Կերակրափողի նեղացման դեպքում հեղուկ բարիումը կարող է մնալ նեղացումից վեր,ապա աստիճանաբար հոսում է ներքև։ Երբ կլինիցիստը կասկածում է կերակրափողի նեղացում կամ դիսմոտորիկա կարելի է կատարել վիդեոֆլյուրոսկոպիա։ Կլինիցիստը կարող է սքանավորել կերակրափողը պինդ սնունդ տալուց հետո։ Բարիումի կլլումը կատարվում է հեղուկ բարիումով կամ բարիումի հաբերով։

Էզոֆագոսկոպի և լարինգոսկոպի միջոցով կարելի է տեսնել կերակրափողի լուսանցքը.
 Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը թույլ է տալիս գնահատել օդի առկայությունը միջնորմում։ Ողնաշարաբորբը և աորտայի կալցիֆիկացված անևրիզման կարող է հեշտությամբ ախտորոշվել.
 Կերակրափողի մոտորիկայի հետազոտությունը արդյունավետ է ախալազիայի և կերակրափողի դիֆուզ սպազմի դեպքում.
Էքսֆոլիատիվ բջջաբանական հետազոտության է ենթարկվում կերակրափողային լավաժը,որը ստացվում է էզոֆագոսկոպի միջոցով ։ Այս մեթոդով բջիջների չարորակացումը կարելի է հայտնաբերել վաղ փուլում.
Ուլտրաձայնային հետազոտությունը և համակարգչային շերտագրությունը արդյունավետ չեն դիսֆագիայի պատճառների հայտնաբերման համար, սակայն կարող են հայտնաբերել միջնորմի գոյացությունները և աորտայի անևրիզման.
 Կլլման ֆիբրոէնդոսկոպիկ գնահատում (ԿՖԷԳ)
 Կլլման ձայները և տատանումները կարող են օգտագործվել հետազոտության վաղ շրջանում ախտորոշման համար։

Տարբերակիչ ախտորոշում 
Դիսֆագիան պետք է տարբերակել հետևյալ հիվանդություններից․

 Կերակրափողի ատրեզիա
 Պատերսոն-Քելլիի սինդրոմ
 Ցենկերի դիվերտիկուլ
 Կերակրափողի երակների վարիկոզ լայնացում
 Բարորակ նեղացում
 Ախալազիա
 Կերակրափողի դիվերտիկուլ
 Սկլերոդեոմիա
 Կերակրափողի դիֆուզ սպազմ
 Պոլիմիոլիզ
 Կերակրափողի թաղանթներ և օղակներ
 Կերակրափողի քաղկեզ
 Էոզինոֆիլային էզոֆագիտ
 Ստոծանիական ճողվածք
 Դիսֆագիա լուսորիա
 Գաստրոէզոֆագիալ ռեֆլուքս
 Պարկինսոնի հիվանդություն
 Ցրված սկլերոզ

Դիսֆագիայի պատճառը միշտ կերակրափողի կամ նրան հարակից օրգանների,հաճախ՝ ստամոքսի և ըմպանի ախտահարումն է։ Դիսֆագիայի դեպքում կերակրափողի լուսանցքը հարաճուն նեղանում է։ Սկզբնական շրջանում կերակրափողով դժվարությամբ է անցնում շատ պինդ սնունդը, այնուհետև փափուկ սնունդը և նույնիսկ հեղուկները։ Հիվանդները, ովքեր ունեն դժվարացած կլլում, կարող են օգտագործել խիտ հեղուկ սնունդ,սակայն չկան գիտական հետազոտություններ,որոնք ապացուցում են այս հեղուկների օգտակարությունը։

Դիսֆագիան կարող է դրսևորվել վեգետատիվ նյարդային համակարգի ախտահարման հետևանքով,այդ թվում՝  կաթվածի and  կողմնային ամիոտրոֆիկ սկլերոզի :Կարող է դրսևորվել էլեկտրոլիտային դիսբալանսի ժամական կտրուկ կորեկցիայի հետևանքով։

Բուժում 
Կան դիսֆագային բուժման բազմաթիվ եղանակներ, ինչպիսիք են՝ կլլման թերապիան, դիետիկ փոփոխությունները, կերակրման խողովակները, որոշակի դեղորայքները եւ վիրահատությունը:Դիսֆագային բուժումը կատարում է բազմաթիվ մասնագետներից կազմված թիմը, որի կազմի մեջ մտնում են՝ ընդհանուր թերապևտը, գաստրոէնտերոլոգը, դիետոլոգը, լոգոպեդը (կլլման մասնագետ), թոքաբանը, ֆիզիոթերապևտը, դեղագետը, ռադիոլոգը, բուքույրական կազմը։ Կլլման խանգարման պատճառից կախված այս մասնագետների ընդգրկվածությունը տարբեր է։ Օրինակ՝ բերանաըմպանային դիսֆագիայի ժամանակ անմիջականորեն ընդգրկված է կլլման մասնագետը, իսկ կերակրափողի դիսֆագիայի ժամանակ՝ գաստրոէնտերոլոգը։

Բուժման մարտավարություն 
Բուժման մարտավարության իրականացումը պետք է հիմնված լինի բազմամասնագիտական թիմի կողմից մանրակրկիտ գնահատման վրա։ Բուժման  մարտավարությունները տարբերվում են յուրաքանչյուր հիվանդի համար և պետք է ներառեն հիվանդի անհատական կարիքները։ Բուժման մարտավարությունները ընտրվում են մի շարք տարբեր գործոնների հիման վրա, ներառյալ ախտորոշումը, կանխարգելումը, կոմպոնսատոր մեխանիզմների առկայությունը , դիսֆագիայի ծանրությունը, կոգնիտիվ վիճակը, շնչառական ֆունկցիան, խնամողի աջակցությունը և հիվանդի մոտիվացիան ու հետաքրքրությունը :

Օրալ և ոչ օրալ սնուցում 
Դիսֆագիայի բուժման ընթացքում պետք է պահպանել բավարար քանակությամբ սնուցում և հիդրատացիա։ Դիսֆագիայի բուժման ընդհանուր նպատակն է պահպանել կամ վերադարձնել հիվանդին օրալ սնուցման։ Միաժամանակ պետք է հաշվի առնել կլլման անվտանգ լինելը (ասպիրացիայի բացակայություն)։ Եթե առաջանում է ասպիրացիա՝ պինդ կամ հեղուկ սնունդն անցնում է շնչառական ուղիներ,անհրաժեշտ է կիրառել ոչ օրալ սնուցում։ Երբ օրալ սնուցումը պահանջում է մեծ ջանքեր կլլման ժամանակ կամ բավարար չի լինում մարմնի զանգվածը պահպանելու համար, անհրաժեշտ է լինում կիրառել լրացուցիչ ոչ օրալ սնուցում։ Ոչ օրալ սնուցումը սննդի ստացումն է շրջանցելով բերանաըմպանային կլլման փուլը։ Այն կարելի է իրականացնել նազոգաստրալ խողովակի, գաստրոստոմայի, յեյունոստոմայի միջոցով։

Բուժման ընթացակարգեր 
Կոմպենսատոր բուժման ընթացակարգերը, որոնք նախատեսված են սննդի / հեղուկների հոսքը փոխելու և ախտանիշները վերացնելու համար, չեն կարող ուղղակիորեն փոխել կլլման ֆիզիոլոգիան։

 Դիրքային տեխնիկա
 Սննդի կոնսիստենցիայի փոփոխություն (դիետա)
 Սննդի ծավալի և արագության փոփոխություն
 Բերանի զգայական ֆունկցիայի բարելավման տեխնիկա
 Ներբերանային պրոթեզավորում

Թերապևտիկ բուժման ընթացակարգեր, որոնք նախատեսված են կլլման ֆիզիոլոգիան փոխելու կամ բարելավելու համար ։

 Բերանի և ըմպանի շարժման վարժություններ
 Դիմադրության վարժություններ
 Սննդախյուսի վերահսկման վարժություններ
 Կլլման մանևրաներ
 Վերլեզվային կլլում
 Ուժեղ կլլում

Հիվանդները անվտանգ և արդյունավետ կլլման համար կարող են պահանջել բուժման ընթացակարգերի համակցություն։Օրինակ,դիրքային վարժությունները կարող են զուգակցվել կլլման մանևրաների հետ,որոնք նպաստում են անվտանգ և արդյունավետ կլլմանը։

Ամենատարածված միջամտությունները խոսքի խանգարումով ուղեկցվող բերանաըմպանային դիսֆագիայի ժամանակ սննդի կոնսիստենցիայի փոփոխությունն է, խտացված (թանձր) հեղուկների օգտագործումը և կլլման ժամանակ դիրքային փոփոխությունները ։ Ասպիրացիոն թոքաբորբի կանխարգելման նպատակով սննդի և հեղուկների փոփոխության արդյունավետությունը հարցականի տակ է դրվում,պայմանավոված՝ աղքատ սնուցմամբ, հիդրատացիայով և կյանքի որակով։ 2015 թվականին  դիսֆագիայի դիետիկ ստանդարտացման միջազգային նախաձեռնությունը ( International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) ստեղծում է համաձայնեցված IDDSI շրջանակ, բաղկացած՝ 8 շարունակվող մակարդակներից  (0-7), որտեղ խմիչքները չափվում են 0 - 4 մակարդակից, իսկ սննդամթերքներ՝ 3 - 7 մակարդակներից։

Համաճարակաբանություն 
Կլլման խանգարումները կարող են առաջանալ տարբեր տարիքային խմբերում, որոնք կարող են լինել բնածին անոմալիաների, կառուցվածքային վնասների կամ բժշկական միջամտությունների հետևանք։ Կլլման խնդիրները տարեցների շրջանում ավելի տարածված են։Դիսֆագիայի պատահելիությունը բարձր է նաև այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեցել են կաթված ։ Դիսֆագիա սիմպտոմը տարբեր պատճառների հետևանք է, որը կարող է վերացվել բժշկի արդյունավետ բուժման արդյունքում։
Բերանաըմպանային դիսֆագիայի բուժմամբ զբաղվում են լոգոպեդը և ֆիզիոթերապևտը։

Ստուգաբանություն                                               
«Դիսֆագիա» բառը ստացվում է հունարեն dys բառից, որը նշանակում է վատ կամ խանգարված և phag- արմատայից, որը նշանակում է  « ուտել »։

Տես նաև 

MEGF10
 Պսևդոդիսֆագիա, իռացիոնալ վախ կլլումից կամ շնչահեղձ լինելուց
 Աֆագիա

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 

Ստամոքս-աղիքային խանգարում