Փտախտ

Փտախտ (գանգրենա), հյուսվածքի մահվան տեսակ, որն առաջանում է արյան մատակարարման խանգարման հետևանքով։ Ախտանիշները ներառում են մաշկի գույնի փոփոխություն՝ կարմիր կամ սև, թմրածություն, այտուցվածություն, ցավ, մաշկի քայքայում և սառնություն։ Հիմնականում ախտահարվում են ձեռքերն ու ոտքերը։ Որոշ տեսակների դեպքում կարող են առկա լինել նաև տենդ և սեպսիս։

Ռիսկի գործոններն են՝ շաքարային դիաբետ, ծայրամասային զարկերակային հիվանդություն, ծխախոտի օգտագործում, խոշոր տրավմա, հարբեցողություն, ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ, ցրտահարություն, Ռեյնոյի համախտանիշ։ Տարբերակում են չոր փտախտ, թաց փտախտ, գազային փտախտ, ներքին փտախտ և մեռուկացնող ֆասցիիտ։ Ախտորոշումը հիմնականում կատարվում է ախտանիշների հիման վրա, ինչին կարող են օգնել նաև տարբեր վիզուալիզացնող հետազոտություններ։

Բուժումը պետք է ներառի վիրահատություն՝ մեռուկացած հյուսվածքները հեռացնելու համար, հակաբիոտիկներ, եթե կա որևէ ինֆեկցիա, և հիմնական պատճառի վերացմանն ուղղված միջոցառումներ։ Վիրահատական միջամտությունները կարող են ներառել մասնահատում, ամպուտացիա, կամ թրթուրաբուժություն։ Հիմնական պատճառը վերացնելու համար կարող են կիրառվել շրջանցող վիրահատություններ (շունտավորում) կամ անգիոպլաստիկա։ Որոշ դեպքերում հիպերբարիկ օքսիգենացիան կարող է օգտակար լինել։ Չկան տվյալներ հիվանդության հանդիպման հաճախականության վերաբերյալ։

Նշաններ և ախտանիշներ
Ախտանիշները ներառում են մաշկի գույնի փոփոխություն՝ կարմիր կամ սև, թմրածություն, այտուցվածություն, ցավ, մաշկի քայքայում և սառնություն։ Հիմնականում ախտահարվում են ձեռքերն ու ոտքերը։

Պատճառներ
Փտախտը զարգանում է խիստ անբավարար արյան հոսքի (օրինակ ծայրամասային անոթային հիվանդություն) կամ ինֆեկցիայի հետևանքով։ Այն կապված է շաքարային դիաբետի և երկարատև ծխախոտ օգտագործելու հետ։

Չոր փտախտ
Չոր փտախտը կոագուլյատիվ մեռուկացման տեսակ է, որն առաջանում է հյուսվածքի իշեմիայի հետևանքով, երբ արյան մատակարարումը բավարար չէ, որպեսզի հյուսվածքը մնա կենսունակ։ Սա առանձին հիվանդություն չէ, այլ ուրիշ հիվանդությունների ախտանիշ։ Չոր գանգրենան հիմնականում առաջանում է ծայրամասային զարկերակային հիվանդության արդյունքում, բայց կարող է նաև զարգանալ վերջույթների սուր իշեմիայի հետևանքով։ Թթվածնի սահմանափակ հոսքը դեպի իշեմիզացված հյուսվածք սահմանափակում է ամոնիֆիկացիան, ինչի հետևանքով բակտերիաները չեն կարողանում գոյատևել։ Ախտահարված մասը չոր է, կնճռոտված և կարմրա-սև գույնի։ Սովորաբար առկա է հստակ սահման առողջ և վնասված հյուսվածքների միջև, որի գծով գանգրենոզ հյուսվածքը հետագայում պոկվում է առողջից, եթե չի հեռացվում վիրահատության միջոցով, պրոցես, որը կոչվում է աուտոամպուտացիա։

Չոր փտախտը առանց ինֆեկցիայի քրոնիկ իշեմիայի վերջնական արդյունքն է։ Եթե իշեմիան շուտ է հայտնաբերվում՝ երբ առկա է իշեմիզացված վերք առանց գանգրենայի, ապա գործընթացը կարելի է բուժել ռեվասկուլյարիզացիայի միջոցով (անոթային շունտավորում, կամ անգիոպլաստիկա)։ Այնուամենայնիվ, երբ փտախտը սկսում է զարգանալ, ապա վնասված հյուսվածքը այլևս հնարավոր չէ փրկել։ Քանի որ չոր փտախտը չի ուղեկցվում վարակով, այն չի պահանջում այնքան շտապ միջամտություն, որքան գազային կամ թաց գանգրենան, որոնց երկուսի դեպքում էլ մեծ է սեպսիսի զարգացման հավանականությունը։ Որոշ ժամանակ անց չոր փտախտը կարող է վերածվել թացի, եթե մահացած հյուսվածքում զարգանա ինֆեկցիա։

Շաքարային դիաբետը հանդիսանում է ռիսկի գործոն ոչ միայն ծայրամասային անոթային հիվանդությունների համար, որոնք բերում են չոր փտախտի, այլ նաև թաց գանգրենայի համար, հատկապես այն հիվանդների մոտ, ովքեր չեն վերահսկում իրենց արյան մեջ գլյուկոզի քանակը, քանզի բարձրացած գլյուկոզի մակարդակը առաջացնում է բարենպաստ միջավայր բակտերիաների զարգացման համար։

Թաց փտախտ

Թաց, կամ վարակված փտախտը բնորոշվում է բակտերիաների աճով ախտահարված հյուսվածքում, և ունի վատ կանխատեսում (համեմատած չոր փտախտի հետ) սեպսիսի պատճառով, որն առաջանում է, քանզի առկա է ազատ կապ վարակված  և շրջանառող հեղուկների միջև։ Թաց գանգրենայի դեպքում վերքը վարակված է լինում սապրոֆիտ միկրոօրգանիզմների կողմից (օրինակ Clostridium perfringens կամ Bacillus fusiformis), ինչի հետևանքով հյուսվածքը ուռչում է և արձակում գարշահոտ։ Թաց փտախտը սովորաբար արագորեն զարգանում է երակային (հիմնականում) կամ զարկերակային արյան հոսքի խցանման հետևանքով։ Ախտահարված հատվածը ներծծվում է լճացած արյունով, ինչը բերում է բակտերիաների արագ աճին։ Բակտերիաների կողմից արտադրվող թունավոր նյութերը ներծծվում են՝ բերելով սեպսիսի համակարգային դրսևորման և վերջապես մահվան։ Ախտահարված մասը այտուցված է, փափուկ, փտած, գարշահոտ և մուգ։

Քանզի վարակված փտախտը կապված է մահացելիության բարձր ցուցանիշների հետ, շատ հաճախ կարիք է լինում դիմել շտապ զոհաբերող ամպուտացիայի, օրինակ՝ գիլյոտինային ամպուտացիայի, որպեսզի սահմանափակվեն ինֆեկցիայի համակարգային ազդեցությունները։ Այդ ամպուտացիայի փոխարեն կարելի է իրականացնել ազդրային ամպուտացիա՝ վեր- կամ ստոր-ծնկային ամպուտացիա։

Գազային փտախտ
Գազային փտախտը բակտերիալ ինֆեկցիա է, որը արտադրում է գազ հյուսվածքների մեջ։ Այն կարող է զարգանալ Clostridium-ի, հատկապես ալֆա տոքսին արտադրող C. perfringens, կամ տարբեր ոչ-կլոստրիդիալ տեսակների հետևանքով։ Ինֆեկցիան արագորեն տարածվում է, քանզի բակտերիաների կողմից արտադրվող գազերը տարածվում են և ներծծվում են հարևան առողջ հյուսվածքների մեջ։ Դեպի շրջակա հյուսվածքներ արագորեն տարածվելու հատկության պատճառով, գազային գանգրենայի դեպքում պետք է իրականացնել անհետաձգելի բժշկական միջամտություն։

Գազային գանգրենան առաջանում է բակտերիալ էկզոտոքսին արտադրող կլոստրիդիաների հետևանքով, որոնք հիմնականում հանդիպում են հողում, և այլ անաերոբ բակտերիաների հետևանքով օրինակ՝ Bacteroides և անաերոբ ստրեպտոկոկ։ Այս միջավայրում գտնվող բակտերիաները կարող են ներթափանցել մկանների մեջ՝ վերքի միջով, և հետագայում պրոլիֆերացիայի ենթարկվել մեռուկացած հյուսվածքում և արտադրել հզոր տոքսին, որը ոչնչացնում է շրջակա հյուսվածքները և միաժամանակ արտադրում է գազ։ Գազի կազմությունն է՝ 5.9% ջրածին, 3.4% ածխաթթու գազ, 74.5% ազոտ, և մեկ կլինիկական դեպքում հայտնաբերվել է 16.1% թթվածին։

Գազային փտախտը կարող է բերել մեռուկացման, գազի արտադրման և սեպսիսի։ Հարաճումը տոքսեմիայի և շոկի տեղի է ունենում շատ արագ։

Այլ տեսակներ
Մեռուկացնող ֆասցիիտ, վարակի տեսակ է, որը թափանցում է խորը տեղակայված հյուսվածքներ։
Նոմա, դեմքի փտախտն է։
Ֆուրնեյի փտախտ, ներկոզացնող ֆասցիիտի տեսակ է, որը սովորաբար ախտահարում է սեռական օրգանները և աճուկային հատվածը։
Վերջույթի երակային փտախտ, կարող է զարգանալ հեպարին-միջնորդված թրոմբոցիտոպենիայի և թրոմբոզի հետևանքով։
Ծանր միջընդերային իշեմիան կարող է հանգեցնել բարակ աղիքի փտախտի։
Ծանր իշեմիկ կոլիտը կարող է հանգեցնել հաստ աղիքի փտախտի։

Բուժում
Բոլոր մահացած հյուսվածքների վիրաբուժական հեռացումը համարվում է փտախտի բուժման հիմնաքարը։ Հաճախ, գանգրենան կապված է ստորադիր ինֆեկցիայի հետ, այդ դեպքերում գանգրենոզ հյուսվածքը պետք է ամբողջովին հեռացվի և վերքը ենթարկվի սանացիայի, որպեսզի կանխվի ինֆեկցիայի հետագա տարածումը։ Վիրաբուժական մասնահատման տարածվածությունը կախված է գանգրենայի տարածումից, և կարող է սահմանափակվել ձեռքի կամ ոտքի մատերի, կամ ականջի հեռացումով, բայց ծանր դեպքերրում կարող է հարկ լինել դիմել վերջույթի ամպուտացիայի։

Մեռուկացված հյուսվածքը ինքնին կարիք չունի մասնահատման, և որոշ դեպքերում, օրինակ չոր գանգրենայի դեպքում, ախտահարված հատվածը ինքնուրույն պոկվում է (աուտոամպուտացիա)՝ վիրաբուժական հեռացումը դարձնելով ոչ անհրաժեշտ։

Քանզի գանգրենան շատ հաճախ կապված է լինում վարակի հետ, հակաբիոտիկները շատ հաճախ հանդիսանում են բուժման պարտադիր պայման։ Գանգրենայի կյանքին սպառնացող բնույթի պատճառով, այն պահանջում է հակաբիոտիկների ներանոթային անհետաձգելի ընդունում։

Նրանից հետո, երբ գանգրենան բուժվում է մասնահատման և հակաբիոտիկների միջոցով, կարելի է սկսել հիմնական պատճառի բուժումը։ Վերջույթների ծայրահեղ իշեմիայի հետևանքով զարգացող գանգրենայի դեպքում կարելի է իրականացնել ռեվասկուլյարիզացիա՝ գանգրենայի հիմքում ընկած ծայրամասային զարկերակային հիվանդությունը բուժելու նպատակով։

Ոտքերի իշեմիկ հիվանդությունը հանդիսանում է ամպուտացիաների ամենահաճախակի պատճառը։ Դեպքերի մեկ քարորդում, հաջորդող երեք ամիսների ընթացքում կարիք է լինում ամպուտացնել հակառակ կողմի վերջույթը։

2005 թվականին Միացյալ Նահանգներում մոտավորապես 1,6 միլիոն անհատ ապրում էին առանց մեկ վերջույթի՝ կապված վնասվածքի, քաղցկեղի կամ անոթային հիվանդության հետ․ սպասվում է, որ այս թիվը 2050 թվականին ավելի քան կկրկնապատկվի և կկազմի մոտ 3,6 միլիոն անհատ։ Միայն հակաբիոտիկները ինքնուրույն ոչ էֆեկտիվ են, քանզի նրանք կարող է բավականաչափ չթափանցեն վարակված հյուսվածքների մեջ։ Հիպերբարիկ օքսիգենացիան օգտագործվում է գազային գանգրենան բուժելու համար։ Այն մեծացնում է թթվածնի ճնշումը և թույլ տալիս արյանը տանել ավելի շատ թթվածին դեպի ախտահարված հյուսվածքներ, այդպիսով կանխելով անաերոբ օրգանիզմների աճը և բազմացումը։ Բժիշկ Peter DeMarco-ի կողմից մշակվել է վերականգնողական դեղորայքային բուժում՝ դիաբետիկ գանգրենայի դեպքում ամպուտացիայից խուսափելու համար։ Աճի գործոնները, հորմոնները և մաշկային գրաֆտները նույնպես կիրառվում են, որպեսզի արագացվի գանգրենայի և այլ քրոնիկ վերքերի լավացումը։

Եթե առկա է ոտքերի ստորին անոթների ծանր խցանում (ոլոքային կամ նրբոլոքային զարկերակ), որը բերել է գանգրենայի, ապա խորհուրդ է տրվում իրականացնել անգիոպլաստիկան։

Պատմություն

Դեռ 1028 թվականին, քրոնիկական վերքերի կամ խոցերի բուժման համար օգտագործում էին ճանճեր և թրթուրներ, որպեսզի կանխեն կամ սահմանափակեն մեռուկացման տարածումը, քանի որ թրթուրների որոշ տեսակներ սնվում են միայն մահացած հյուսվածքներով՝ թողնելով շրջակա առողջ հյուսվածքները չվնասված։ Այս պրակտիկան հետագայում սկսեց չօգտագործվել՝ հակաբիոտիկների, ացետոնիտրիլի և ֆերմենտների հայտնաբերումից հետո, ինչը տալիս էր մեծ հնարավորություններ վերքերը բուժելու համար։ Չնայած, վերջերս, թրթուրների օգտագործումը կրկին որոշ հավաստիություն է ձեռք բերել, և երբեմն հյուսվածքների քրոնիկ մեռուկացման դեպքերում բերում է շատ բավարարիչ արդյունքի։

Ֆրանսիացի բարոկո ժանրի երգահան Ժան Բատիստ Լյուլլին 1687 թվականի հունվարին հիվանդացավ փտախտով, այն բանից հետո, երբ Te Deum ստեղծագործությունը վարելու ժամանակ նա ծակեց իր ոտքի մատը սուր ձեռնափայտով (որը օգտագործում էր որպես դիրիժորական փայտիկ)։ Հիվանդությունը տարածվեց նրա ոտքով, բայց կոմպոզիտորը հրաժարվեց մատի ամպուտացիայից, ինչը բերեց նրա մահվան՝ նույն թվականի մարտին։

Ֆրանսիացի թագավոր Լուիս XIV-ը մահացավ ոտքի գանգրենայից 1715 թվականի սեպտեմբերի 1-ին, իր 77-րդ տարեդարձից 4 օր առաջ։

Ջոն Մ․ Տրոմբոլդը գրել է․ «Միդելթոն Գոլդսմիթը՝ Ամերիկայի քաղաքացիական պատերազմի Միացյալ Բանակի վիրաբույժ, մանրակրկիտ ուսումնասիրել է հիվանդանոցային գանգրենան և մշակել է հեղափոխական բուժման մեթոդ։ Քաղաքացիական պատերազմի հիվանդանոցների գանգրենաների գումարային 45%-ը ունեցել են մահացու ելք։ Գոլդսմիթի մեթոդը, որը նա կիրառել է ավելի քան 330 դեպքերում, իջեցրեց մահացելիությունը մինչև 3%»։ Գոլդսմիթը կիրառում էր մասնահատում և բրոմիդի լուծույթ՝ ինչպես վերքի վրա, այնպես էլ ներարկումներ վերքի մեջ, որպեսզի կանխվի մեռուկացման տարածումը։ Նրա գրքի օրինակները տրվել են ԱՄՆ-ի վիրաբույժներին, այս մեթոդի կիրառությունը շատացնելու նպատակով։

Ծագումնաբանություն
Գանգրենայի ծագումնաբանությունը գալիս է լատիներեն gangraena և հունարեն gangraina (γάγγραινα) բառերից, որոնք նշանակում են «հյուսվածքի փտում»։

Ծանոթագրություններ

Վիրաբուժական հիվանդություններ
Անհետաձգելի բժշկական վիճակներ
Վարակիչ հիվանդություններ