Ասցիտ

Ասցիտ կամ ջրգողություն, որովայնի խոռոչում հեղուկի ախտաբանական կուտակում։ Գործնականում դա 25մլ-ից ավելի հեղուկի կուտակումն է որովայնի խոռոչում։ Ախտանիշներից են որովայնի չափերի մեծացումը, մարմնի զանգվածի ավելացումը, անհարմարավետության զգացողությունը և շնչահեղձությունը։ Որպես բարդություն կարող է առաջանալ ինքնածին բակտերիալ պերիտոնիտ (որովայնամզաբորբ)։

Զարգացած երկրներում ասցիտի առաջացման ամենատարածված պատճառը լյարդի ցիռոզն է։ Այլ պատճառներից են քաղցկեղը, սրտային անբավարարությունը, տուբերկուլյոզը, պանկրեատիտը և լյարդային երակի խցանումը։ Ցիռոզի ժամանակ ասցիտի առաջացման մեխանիզմը պայմանավորված է դռներակային համակարգում ճնշման բարձրացմամբ և արյունային անոթների դիսֆունկցիայով։ Հիմնականում ախտորոշումը հիմնվում է ՈՒՁՀ-ի (ուլտրաձայնային հետազոտություն) և ՀՇ-ի (համակարգչային հետազոտություն) տվյալների վրա։ Առաջնային պատճառը հայտնաբերելու համար կարող է կատարվել հեղուկի հետազոտություն։

Բուժումը հաճախ ներառում է դիետա՝ աղի սահանափակմամբ, միզամուղներ և հեղուկի դրենավորում։ Հնարավոր է նաև կատարել միջլծային ներլյարդային դռներակային շունտավորում, բայց այն կարող է առաջացնել լուրջ բարդություններ։ Ծայրահեղ դեպքերում կատարվում է լյարդի փոխպատվաստում։ Լյարդի ցիռոզով հիվանդների կեսի մոտ 10 տարվա ընթացքում առաջանում է ասցիտ, իսկ նրանց կեսը մահանում են առաջիկա 3 տարիների ընթացքում։ Տերմինը առաջացել է հունական ասկիտ բառից, որը թարգմանաբար նշանակում է պարկանման։

Նշաններ և ախտանիշներ
Ասցիտի թեթև ձևը աննկատ է, իսկ ծանր դեպքերում առաջանում է որովայնի փքվածություն։ Ասցիտով հիվանդները գանգատվում են որովայնում հարաճող ծանրության և ճնշման զգազողությունից, ստոծանու մեխանիկական ճնշմանբ պայմանավորված շնչահեղձությունից։

Երբ ասցիտով պացիենտը ընդունում է հորիզոնական դիրք, հեղուկը տեղաշարժվում և կուտակվում է որովայնի խոռոչի կողմնային հատվածներում, արդյունքում որովայնը ընդունում է փռված դիրք։ Պերկուտոր լսվում է բութ հնչյուն։ Կողքի պառկած դիրքում պերկուտոր բութ հնչյունը պահպանվում է տվյալ կողմում, իսկ հակառակ կողմում չի լսվում հեղուկի տեղաշարժման հետևանքով (տեղաշարժվող բթության ախտանիշ)։ Ֆիզիկալ քննությամբ դիտվում է նաև ծփանքի ախտանիշ՝ հիվանդի մեջքի վրա պառկած վիճակում բժիշկը երկու ձեռքը դնում է հիվանդի որովայնին և մի կողմից հարվածելով մյուս կողմում զգում է հարվածային ալիքը։

Այլ ախտանշանները կապված են ասցիտի առաջնային պատճառի հետ։ Օրինակ պորտալ հիպերտենզիայի (լյարդի ցիռոզով կամ ֆիբրոզով պայմանավորված) ժամանակ պացիենտները կարող են նշել հետևյալ գանգատները․ ոտքերի այտուցվածություն, արյունազեղում, գինեկոմաստիա, հեմատեմեզիս (արյունային փսխում), հոգոկան-մտավոր խանգարումներ (լյարդային էնցեֆալոպաթիայի պատճառով)։ Այն անձինք, որոնց մոտ ասցիտի պատճառը քաղցկեղն է, կարող են գանգատվել քրոնիկ հոգնածությունից և զանգվածի կորստից, կամ եթե ասցիտը սրտային անբավարարության հետևանքով է առաջացել, գանգատվում են շնչահեղձությունից, հևոցից և ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության անտանելիությունից։

Պատճառներ
Պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտի բարձրացում (տրանսուդատի առաջացում)։ Դիտվում է հետևյալ դեպքերում․

Լյարդի ցիռոզ - 81% (ալկոհոլային ցիռոզ 65%, վիրուսային ցիռոզ 10%, իդեոպաթիկ (անհայտ պատճառագիտության) ցիռոզ 6%)
Սրտային աննբավարարություն – 3%
 Լյարդային երակների թրոմբոզ․ Բադ-Կիարի համախտանիշ
 Կոնստրիկտիվ պերիկարդիտ
Կվաշիորկոր (մանկական սպիտակուց-էներգետիկ անբավարարություն)

Ցածր պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտի (էքսուդատի առաջացում) պատճառներն են․

Քաղցկեղ (մետաստազ կամ առաջնային որովայնային քաղցկեղ) – 10%
 Ինֆեկցիա․ տուբերկուլյոզ – 2% կամ ինքնածին բակտերյալ պերիտոնիտ
Պանկրեատիտ – 1%
 Սերոզիտ (շճաբորբ)
Նեֆրոտիկ (երիկամային) համախտանիշ
 Ժառանգական անգիոնևրոտիկ այտուց

Այլ հազվադեպ հանդիպող պատճառներ
Մեյգսի համախտաիշ
 Վասկուլիտ (անոթաբորբ)
Հիպոթիրեոզ
 Երիկամի դիալեզ
 Որովայնային մեզոտելիոմա
 Որովայնային տուբերկուլյոզ
 Մաստոցիտոզ

Ախտորոշում

Սովորաբար կատարվում է արյան ընդհանուր քննություն, հիմնական նյութափոխանակության, լյարդային ֆերմենտների և կոագուլյացիայի ստուգում։ Մասնագետների մեծամասնությունը առաջարկում են կատարել ախտորոշիչ պունկցիա, եթե ասցիտը նոր է առաջացել կամ ասցիտով պացիենտը դիմել է բժշկի։ Այնուհետև պունկցիոն հեղուկում լաբորատոր հոտազոտությամբ որոշվում են ընդհանուր սպիտակուցի, ալբումինի և արյան սպիտակ ու կարմիր բջիջների քանակը։ Կկատարվեն լրացուցից հետազոտություններ, եթե նշվում են միկրոբների, ըստ Գրամի ներկման և ցիտոպաթոլոգիայի առկայության մասին։

Ասցիտի կլինիկայում Պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտը ավելի որոշիչ է քան այլ հին եղանակներ։ Բարձր գրադիենտը (> 1.1 գ/դլ) ցույց է տալիս, որ ասցիտը առաջացել է պորտալ հիպերտենզիայի հետևանքով իսկ ցածրը (< 1.1 գ/դլ)՝ որ այն ունի ոչ հիպերտենզիվ ծագում։

Ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈՒՁՀ) կատարվում է նախքան պունկցիան իրականացնելը։ Այն հնարավորություն է տալիս գնահատել ներքին օրգանների չափն ու ձևը, իսկ դոպլեր հետազոտությամբ որոշվում է արյան հոսքը դռներակում, հնարավոր է ախտորոշել նաև Բադ-Կիարի համախտանիշը (լյարդային երակների թրոմբոզ) և դռներակի թրոմբոզը։ Բացի դրանից սոնոգրաֆիան հնարավորություն է տալիս որոշել ասցիտիկ հեղուկի ծավալը։ Որոշ դեպքերում դրենավորումը կատարվում է ՈՒՁՀ-ի հսկողությամբ։ Համակարգչային շերտագրությամբ (ՀՇ) որոշվում է որովայնի խոռոչի օրգանների կառուցվածքային փոփոխությունները։

Դասակարգում
Տարբերում ենք 3 աստիճանի այտուց․

 1 աստիճան․ թեթև ձև, ախտորոշվում է միայն ՈՒՁՀ-ով և ՀՇ-ով։
 2 աստիճան․ ախտորոշվում է ֆիզիկալ քննությամբ (առկա է փոփոխվող բթության ախտանիշ)։
 3 աստիճան․ որովայնի չափերի զգալի մեծացում, առկա է ծփանքի ախտանիշ։

Ախտաֆիզիոլոգիա
Ասցիտիկ հեղուկը կարող է լինել կամ էքսուդատ կամ տրանսուդատ։ Հնարավոր է մինչև 35 լիտր ախտաբանական հեղուկի կուտակում։

Կոպիտ ասած, տրանսուդատը համարվում է դռներակում ճնշման բարձրացման արդյունք (>8 մմ սս,մինչև 20 մմ սս), օրինակ լյարդի ցիռոզի դեպքում, իսկ էքսուդատը առաջանում է բորբոքման կամ չարորակ քաղցկեղի արդյունքում։ Էքսուդատը բնութագրվում է շատ սպիտակուցների և լակտատդեհիդրոգենազի պարունակությամբ, ցածր թթվայնությամբ (<7.30), գլյուկոզայի ցածր աստիճանով և շատ լեյկոցիտներով։ Տրանսուդատը բնութագրվում է սպիտակուցների քիչ քանակով (<30 գ/լ), ցածր լակտատդեհիդրոգենազով, բարձր թթվայնությամբ, գլյուկոզայի նորմալ քանակով և 1000 մմ³-ում 1-ից քիչ լեյկոցիտների առկայությամբ։ Կլինիկորեն առավել օգտակար ցուցանիշ հանդիսանում է ասցիտային և շճային ալբումինի տարբերակումը։

Պորտալ հիպերտենզիան կարևոր դեր է կատարում ասցիտի առաջացման մեջ մազանոթների հիդրոստատիկ ճնշման բարձրացման մեխանիզմով։

Անկախ ասցիտի առաջացման պատճառից, որովայնի խոռոչում կուտակված հեղուկի պատճառով երիկամներում հորմոնների ազդեցությամբ (հատկապես ալդոստերոնի) ջրի հետներծծումը ավելանում է ճնշումը կարգավորելու նպատակով։ Սիմպատիկ նյարդային համակարգը նույնպես ակտիվանում է, իսկ երիկամներում պերֆուզիայի քչացումը բերում է ռենինի սինթեզի ավելացման։ Երիկամների արյունամատակարարման ծայրահեղ խանգարումը կարող է հանգեցնել հեպատոռենալ (լյարդ-երիկամային) համախտանիշի զարգացման։ Ասցիտի բարդություններից է ինքնածին բակտերիալ պերիտոնիտը (որովայնամզաբորբ), որը պայմանավորված է ասցիտիկ հեղուկում հակաբակտերիալ գործոնների քչացմամբ՝ ինչպիսին է կոմպլեմենտի համակարգը։

Բուժում

Ասցիտը բուժելու համար պետք է գտնել դրա առաջացման առաջնային պատճառը՝ախտանիշները թեթևացնելու և գործընթացի հետագա հարաճումը և բարդությունների զարգացումը կանխելու նպատակով։ Թեթև աստիճանի ասցիտով հիվանդների բուժումը իրականացվում է ամբուլատոր՝ տնային պայմաններում։ Նպատակը հանդիսանում է օրական ոչ ավելի քան 1.0 կգ զանգվածի իջեցումը՝ ասցիտի և վերջույթների այտուցի դեպքում, իսկ միայն ասցիտի առկայության պարագայում օրական ոչ ավելի քան 0.5 կգ։ Ծանր աստիճանի ասցիտի դեպքում հիվանդին պետք է անհապաղ հոսպիտալացնել և կատարել պունկցիա։

Բուժման պլանը բարձր Պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտի (տրանսուդատ) դեպքում․

Դիետա
Սննդակարգում աղի սահմանափակում, ինչը նպաստում է երիկամներում դիուրեզի լավացմանը։ Այն արդյունավետ է հիվանդների մոտավորապես 15%-ի դեպքում։ Ջրի սահմանափակումը պարտադիր է, եթե արյան պլազմայում նատրիումի քանակը 130 մմոլ/լ-ից ցածր է։

Միզամուղներ
Քանի որ աղի սահմանափակումը հանդիսանում է բուժման հիմնական մաս, իսկ ալդոստերոնը համարվում է այն հորմոններից, որոնք պահում են աղը օրգանիզմում, պետք է օգտագործել այնպիսի դեղորայք, որը կհակազդի ալդոստերոնին։ Սպիրոնոլակտոնը (կամ երիկամների հեռակա հավաքող խողովակների վրա ազդող այլ նյութեր, ինչպիսիք են օրինակ տրիամտերոնը կամ ամիլորիդը), համարվում է առաջին ընտրության պրեպարատ, քանի որ պաշարում է ալդոստերոնի ընկալիչները երիկամների հավաքող խողովակներում։ Այս ընտրությունը հաստատվել է վերահսկվող ռանդոմիզացված հետազոտությամբ։ Ասցիտի դեպքում միզամուղները պետք է ընդունել օրական մեկ անգամ։ Ոպես օրենք նախնական նշանակվում է 100 մգ/օր (առավելագույնը 400 մգ/օր) չափաբաժնով սպիրոնոլակտոն․ հիվանդների 40%-ի մոտ դիտվում է դրական արդյանք։ Նրանց՝ ում մոտ չի դիտվում դրական արդյունք, նշանակում են կանթային միզամուղներ՝ հիմնականում ֆուրոսեմիդ 40 մգ/օր (առավելագույնը 160 մգ/օր) դեղաչափով, կամ այլընտրանքային դեղամիջողներից բումետանիդ կամ տորասեմիդ։ 100:40 հարաբերակցությունը իջեցնում է կալիումի հավասրակշռության ռիսկը։ Այս դեղորայքների կիրառման դեպքում պետք է անընդհատ հետևել կալիումի քանակին և երիկամների ֆունկցիային։

Դիուրեզի մոնիթորինգ․ դիուրեզը՝ օրվա ընթացքում արտազատվող մեզի քանակը, վերահսկվում է հիվանդին ամեն օր կշռելու միջոցով։ Նպատակը հանդիսանում է օրական ոչ ավելի քան 1.0 կգ զանգվածի իջեցումը՝ ասցիտի և վերջույթների այտուցի դեպքում, իսկ միայն ասցիտի առկայության պարագայում օրական ոչ ավելի քան 0.5 կգ զանգվածի կորուստը։ Եթե հնարավոր չի լինում ամենօրյա քաշի կորուստը որոշել,ապա որոշվում է մեզի մեջ նատրիումի խտությունը։ Դեղորայքի չափաբաժինը ավելացվում է, քանի դեռ նատրիումի հավասարակշռության բացասական արդյունք չի դիտվել։ 1-ից բարձր նատրիում-կալիում հարաբերակցությունը 90% դեպքերում վկայում է բացասական հավասարակշռության մասին (> 78 մմոլ /օր նատրիումի արտազատում)։

Դեղորայքակայունություն միզամուղների հանդեպ․ 80 մգ ֆուրոսեմիդի պերօրալ օգտագործումը 3 օրից կարող է բերել դեղորայքակայունության առաջացման։ 8 ժամվա ընթացքում 50մգ-ից պակաս նատրիումի արտազատումը կանխատեսում է դեղորայքակայունության զարգացման մասին։

Եթե հիվանդի մոտ զարգանում է դեղորայքակայունություն կամ դիտվում է անհանդուրժողականություն միզամուղների հանդեպ, առաջարկվում է կատարել ուլտրաֆերեզ կամ ակվաֆերեզ՝ օրգանիզմից ավելորդ հեղուկը անվտանգ հեռացնելու համար։ Այդպիսի գործիքային եղանակների ընտրությունը բերում է վիճակի զգալի թեթևացման, և հիվանդների մոտ առաջացած դեղորայքակայունության վերացման ու սկզբնական դեղաչափի նկատմամբ զգայունության վերականգնման։

Պունկցիա

Ասցիտի ծանր դեպքերի ժամանակ բուժման մեջ կարող է ընդգրկվել նաև թերապևտիկ պունկցիան։ Քանի որ, այն կարող է հանգեցնել շիճուկային ալբումինի մակարդակի նվազմանը արյան մեջ, սովորաբար պունկցիայից հետո ներերակային ներմուծվում է ալբումին հեռացված ասցիտիկ հեղուկին համարժեք։

Վիրաբուժություն
Թերապևտիկ բուժման չենթարկվող ասցիտների ցուցում է լյարդի փոխպատվաստումը։ ԱՄՆ-ում օգտագործում են MELD սանդղակը հիվանդների մոտ լյարդի փոխպատվաստման առաջնահերթությունը գնահատելու համար։

Տարածուն լյարդի ցիռոզով հիվանդներից քչերի դեպքում, որոնց մոտ դիտվում է կրկնվող ասցիտ, կարող է իրականացվել շունտավորում։ Առավել օգտագործվող շունտավորումներն են․ դռներակ-սիներակային, որովայնաերակային և միջլծային-ներլյարդային-դռներակային (TIPS) շունտավորումները։ Այնուամենայնիվ այս շունտավորումներից ոչ մեկը չի երկարացրել հիվանդների կյանքի տևողությունը։

Ըստ Cochrane Collaboration ոչ առևտրային կազմակերպության կողմից կատարված ռանդոմիզացված հետազոտության տվյալների, միջլծային-ներլյարդային-դռներակային շունտավորումը պունկցիայի հետ համեմատած ավելի արդյունավետ է, սակայն այդ դեպքում լյարդային էնցեֆալոպաթիայի առաջացման հավանականությունը մեծ է։

Ցածր Պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտ 
Էքսուդատիվ ասցիտի պարագայում աղի սահմանափակումը և դեղորայքային թերապիան սովորաբար դրական արդյունք չեն տալիս։ Հիմնական բուժումը հանդիսանում է կրկնական պունկցիան և առաջնային պատճառի վերացումը։

Բարդություններ

Ինքնածին բակտերիալ պերիտոնիտ

Լյարդ-երիկամային համախտանիշ

Թրոմբոզ
Արյան մակարդուկների պատճառով առաջանում է դռներակի և փայծաղային երակի թրոմբոզ։ Այն հանգեցնում է դռներակային գերճնշման և արյունահոսքի նվազման։ Եթե լյարդի ցիռոզով հիվանդը ունի նաև թրոմբոզ, հնարավոր չէ կատարել լյարդի փոխպատվաստում, չնայած երբեմն աննշան թրոմբոզի պարագայում հնարավոր է կատարել փոխպատվաստում։

Հասարակություն և մշակույթ
Կար այսպիսի մի ենթադրություն հնդեվրոպացիների մոտ, որ ասցիտը համարվում էր պատիժ երդումը դրժածների մոտ։ Այն կապված է Խեթերի զինվորական երդման հետ, ինչպես նաև տարբեր Վեդաների մեջ (Ռիգվեդա 7.89, Այուրվեդա4.16.7)։ Նմանատիպ անեծք թվագրվում է նաև Քասիթների մոտ (մ․թ․ա․ 12-րդ դարեր)։ Նշվում է նաև Թվերի մեջ որպես դավաճանության (շնացման) պատիժ։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

Որովայնի հիվանդություններ