Բուրուլի խոց

Բուրուլի խոց (լատիներեն՝ Buruli ulcer), ինֆեկցիոն հիվանդություն, որը պայմանավորված է Mycobacterium ulcerans բակտերիայով։ Հիվանդության սկզբնական շրջանն արտահայտվում է փոքր, անցավ հանգույցի կամ այտուցի առաջացմամբ։ Այդ հանգույցը կարող է վերածվել խոցի։ Խոցը կարող է մաշկի տակ չափսերով ավելի մեծ լինել և կարող է շրջապատվել այտուցով։ Հիվանդության բարդացման դեպքում կարող է վարակվել ոսկրը։ Բուրուլի խոցերը հաճախ ախտահարում են ոտքերն ու ձեռքերը, հազվադեպ կարող է դիտվել տենդ։

M. ulcerans բակտերիան արտազատում է միկոլակտոն անվանմամբ տոքսին, ինչը հանգեցնում է իմուն համակարգի գործառույթի խանգարման և հանգեցնում է հյուսվածքի մահվան։ Այս նույն խմբին պատկանող բակտերիաներն առաջացնում են պալարախտ և լեպրոզ (M. tuberculosis և M. leprae, համապատասխանաբար)։ Հիվանդության տարածման եղանակն անհայտ է։ Տարածման մեջ կարող են դեր ունենալ խմելու ջրի աղբյուրները։ 2018թ. տվյալներով հիվանդության դեմ արդյունավետ վակցինա գոյություն չունի։ Bacillus Calmette–Guérin (BCG) վակցինան ցուցաբերել է սահմանափակ արդյունավետություն։

Բոլոր դեպքերի 80%-ում հակաբիոտիկներն արդյունավետ են առաջին 8 շաբաթվա ընթացքում, մարդիկ շուտ են բուժվում։ Բուժումն իր մեջ ներառում է այնպիսի դեղամիջոցներ ինչպիսիք են ռիֆամպիցինն ու ստրեպտոմիցինը։ Որոշ դեպքերում ստրեպտոմիցնի փոխարեն օգտագործվում են կլարիթրոմիցին կամ մոքսիֆլօքսացին։ Բուժման այլ եղանակ է խոցի վիրահատական հեռացումը։ Վարակի բուժումից հետո ախտահարված հատվածում որպես կանոն մնում է սպի։Տարեկան գրանցվում է մոտ 2000 դեպք։ Բուրուլի խոցն առավել հաճախ հանդիպում է Աֆրիկայի գյուղական բնակավայրերում, Սահարայից դեպի հարավ և Ավստրալիայում, հազվադեպ է հանդիպում Հարավային Ամերիկայում և Խաղաղ Օվկիանոսի արևմտյան հատվածում։ Երեխաները հաճախ հիվանդանում են Աֆրիկայում, իսկ մեծահասակներն Ավստրալիայում։ Հիվանդության դեպքեր գրանցվել են 33 երկրներում։ Հիվանդությունը մարդկանցից բացի հանդիպում է նաև կենդանիների մոտ, սակայն մարդու և կենդանիների հիվանդության միջև ուղիղ կապ չի հայտնաբերվել։1897թ․ հիվանդությունն առաջին անգամ նկարագրվել է Ալբերտ Ռասկին Կուկի կողմից։ Այն դասակարգվում է որպես մոռացված տրոպիկական հիվանդություն։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Դեպքերի մեծամասնությունում հիվանդության սկզբնական շրջանում դիտվում է անցավ հանգույցի առաջացում, որը կարող է ուղեկցվել տենդով։ Ավստրալիայի հարավային շրջանում որպես կանոն այն դրսևորվում է մաշկի վրա բշտիկի առաջացմամբ, որը պետք է տարբերակել միջատի խայթոցից։ Վարակը հիմնականում տեղակայվում է վերջույթների բաց հատվածներին սակայն ոչ դաստակներին կամ ներբաններին։ Երեխաների մոտ կարող են ախտահարվել մարմնի բոլոր հատվածները, ներառյալ դեմքը և որովայնը։ Հիվանդության այտուցային տարբերակը կարող է վերջույթներին առաջացնել ցրված այտուցներ որոնք ի տարբերություն բշտերի կամ հանգույցների ցավոտ են և կարող են ուղեկցվել ջերմության իջեցմամբ։ Հիվանդությունը կարող է հաջորդել որոշակի վնասվածքներին, հաճախ թեթև քերծվածքներին։

Պատճառագիտություն 
Հիվանդությունը պայմանավորված է Mycobacterium ulcerans բակտերիայով։ Հիվանդությունը հաճախ հանդիպում է ջրամբարների մոտակայքում, սակայն ջրի հետ անմիջական շփման հետ պայմանավորված դեպքեր և հիմնավորումներ չկան (Օրինակ՝ ջրի հավաքում, ձկնորսություն, բրնձի աճեցում և այլն)։ Բուրուլի խոցի փոխանցման պատճառները մինչև վերջ հայտնաբերված չեն, սակայն կա վարկած, որ միջատները կարող են ներգրավված լինել այս գործընթացում։ Այդ միջատները հիմնականում ջրային մլակներ են, որոնք պատկանում են Naucoris ցեղի Naucoridae ընտանիքին և Diplonchus ցեղի Belostomatidae ընտանիքին։ Վնասվածքները հավանաբար հանդիսանում են ամենահասանելի ճանապարհը կեղտոտված մաշկից հարուցչի դեպի օրգանիզմի խորը շերտեր թափանցելու համար։ Սկզբնական վնասվածքը կարող է լինել թեթև մաշկային քերծվածք։ Այլ հետազոտություններ ենթադրում են վարակի օդակաթիլային փոխանցում, սակայն դա ապացուցված չէ։ Ավստրալիայում այնպիսի կենդանիներ ինչպիսիք են կոալաները և օպոսումները վարակվում են բնական ճանապարհով։ Էպիդեմիոլոգիական տվյալները չեն ապացուցում հիվանդության մարդուց-մարդուն փոխանցման ուղին։ Այնումաենայնիվ Մյուլդերն ու Նուրուն հայտնաբերել են որ 28 հիվանդներից 10-ն ունեն ազգականներ ովքեր նույնպես վարակված են տվյալ հիվանդությամբ և զգուշացրեցին հիվանդության օդակաթիլային փոխանցման հնարավոր ճանապարհի մասին։ Հաշվի առնելով, որ հիվանդների վերքերից արտաքին միջավայր են դուրս գալիս բազմաթիվ բացիլներ և որ հիվանդներն ու առողջ ազգականներն ապրում են նեղ կենցաղային պայմաններում հարկ է ակնկալել հիվանդացության ավելի բարձր ցուցանիշներ։ Դեպքերը, որոնք նկարագրվել են Մյուլդերի և Նուրուի կողմից հավանաբար ունեցել են վարակման ընդհանուր աղբյուր, բացի այդ կա հավանականություն, որ նույն ազգատոհմի մարդիկ կարող են ունենալ հիվանդության նկատմամբ զգայունության գենետիկական բարձրացում։

Հետազոտելով տարբեր կասկածելի ազդակներ Portaels et al-ը առաջ քաշեց հիպոթեզ այն մասին, որ մարդիկ և կենդանիները կարող են վարակվել բուրուլի խոցով այնպիսի միջատների խայթոցից հետո ինչպիսիք են օրինակ մլակները։ Ջրային մլակները կոսմոպոլիտ տեսակներ են որոնք տարածված են տրոպիկական և չափավորված տարածաշրջաններում հատկապես որոնք հատկապես հարուստ են խմելու ջրով։ Նրանք ներկայացնում են ջրի հետ կապված Hemiptera բոլոր տեսակների շուրջ 10%-ը և պատկանում են Heteroptera ենթատեսակին․ Nepomorpha, որոնք ներառում են 4 սուպերընտանիք որոնց անդամներն իրենց ժամանակի մեծ մասն անց են կացնում ջրի տակ և Naucoroidea, որոնք ներառում են մեկ ընտանիք՝ Naucoridae որոնց անդամների հաճախ անվանում են ջրի վրա սողացող մլակներ։

Այս միջատները հայտնաբերվել են չափավոր կլիմայով երկրներում, օրինակ՝ Ֆրանսիան, կամ տրոպիկական երկրներում, օրինակ՝ Կոտ դ'Իվուար և վարում են միանման կենսակերպ, սնվում են իրենց չափսերից կախված՝ փափկամարմիններով, խխունջներով, փոքր ձկներով, ինչպես նաև այլ միջատների ձվերով և հասուն առանձնյակներով, որոնց որսում են իրենց առաջային ոտքերով և կծնում բերանային ապարատով։ Այս միջատները կարող են ցավոտ խայթել նաև մարդկանց։ Կոտ դ'Իվուարում բուրուլի խոցը էնդեմիկ հիվանդություն է ջրային միջատներն ապրում են այնպիսի ջրամբարներում որոնց հետ անմիջականորեն կապված է մարդու գործունեության այնպիսի ոլորտներ ինչպիսիք են ձկնորսությունը, որոշ բույսերի աճեցումը, կենցաղը։ Ներկայիս հետազոտությունները նկարագրում են միջատի խայթոցով հիվանդության փորձարարական փոխանցումը առնետներին, ինչից հետևում է, որ մեծ հավանականությամբ այս հիվանդությունը նույն ճանապարհով կարող է փոխանցվել նաև մարդուն։

Ի օգուտ այս հիպոթեզի է խոսում նաև այն հանգամանքը, որ Naucoridae-ի թքագեղձերում հայտնաբերվել է M. ulcerans։ Այս երևույթի ֆիզիոլոգիական հիմքը հավանաբար հանդիսանում է այն, որ հարուցիչն իր կյանքի ցիկիլի մի մասը պետք է անց կացնի միջատի օրգանիզմում ռեպլիկացիան ապահովելու համար, ինչևէ այս երևույթը չի հանդիպում միկոբակտերիաների այլ տեսակների մոտ։ Հետաքրքիր է այն, որ միջատի օրգանիզմում միկոբակտերիաների կողմից արտազատվող ցիտոտոքսիկ նյութերը չեն վնասում վերջինիս։ Այս տոքսինի ապաակտիվացումը կարող է պայմանավորված լինել միջատի թքի մեջ պարունակվող ֆերմենտների ակտիվությամբ։

Mycobacterium ulcerans-ն առաջին անգամ աճեցվել է շրջական միջավայրից և բնութագրվել 2008 թվականին։

Ախտաբանություն 
Հիվանդությունն իրենից ներկայացնում է առավելապես ենթամաշկային ճարպաբջջանքի ախտահարում, ինչը հանգեցնում է մեռուկացված ճարպաբջիջների առաջացման որոնք պարունակում են միկոբակտերիայով գնդիկներ։ Մաշկի ախտահարումը հանդիսանում է հիվանդության երկրորդային դրսևորում։

M. ulcerans-ն արտազատում է լիպիդային տոքսին, միկոլակտոն, որն ազդում է որպես իմունաճնշիչ, նեկրոզացնող գործոն և բջջային մահվան ակտիվատոր։

Կարող է տեղի ունենալ անսպասելի առողջացում, սակայն որպես կանոն հիվանդությունը զարգանում է միչև հետագա խոցի առաջացում, գրանուլյացիա և կոնտրակտուրա։ Կարող են առաջանալ սատելիտային ախտահարումներ, օրինակ ոսկրերում։ Չնայած, որ հիվանդությունը հազվադեպ է հանգեցնում մահվան, այն զգալիորեն իջեցնում է կյանքի որակը և կարող է հանգեցնել որոշակի դեֆորմացիաների։

Իմուն համակարգի Th1 միջնորդավորված պատասխանը պաշտպանում է խոցի առաջացումից, իսկ Th2 միջորդավորված պատասխանը՝ ոչ։

Ախտորոշում 
Բուրուլի խոցի ախտորոշումը պայմանավորված է խոցերի էնդեմիկ հատվածներում առաջացմամբ։ Ախտորոշման մեջ որոշակի դժվարությունների առկայության դեպքում կարելի է կատարել PCR հետազոտություն IS2404-ի թիրախավորմամբ ինչը կարող է օգնել ախտորոշմանը, սակայն վերջնական պատասխան տալ չի կարող։ Ցիլ-Նիլսենի բիծը զգայուն է միայն 40-80%-ով, իսկ կուլտուրան 20-60%։ Ախտորոշման հաստատման համար կարող է մի քանի ախտորոշիչ մեթոդների միաժամանակյա կիրառման անհրաժեշտություն առաջանալ։

Կանխարգելում 
Myocobacterium ulcerans-ի համար չկա սպեցիֆիկ վակցինա։ Bacillus Calmette-Guérin-ն կարող է առաջացնել մասնակի պաշտպանություն։

Բուժում 
Բուժումը շուտ սկսած մարդկանց 80%-ի մոտ հակաբակտերիային դեղամիջոցների կիրառումն 8 շաբաթվա ընթացքում արդյունավետ է։ Հաճախ բուժման դեղամիջոցները ներառում են ռիֆամպիցինն ու ստրեպտոմիցինը։ Ստրեպտոմիցնի փոխարեն երբեմն օգտագործվում են կլարիթրոմիցին կամ մոքսիֆլօքսացին։

Բուժման եղանակներից մեկն է նաև խոցի վիրաբուժական հեռացումը։ Սա իրենից ներկայացնում է փոքր վիրահատություն և բավականին արդյունավետ է եթե կատարվում է վաղ շրջանում։ Հիվանդության զարգացումը կարող է հանգեցնել երկարաժամկետ բուժման մաշկի տարածուն փոխպատվաստմամբ։ Վիրաբուժական պրակտիկան կարող է վտանգավոր լինել զարգացող երկրներում, որտեղ տարածված է այս հիվանդությունը։

Համաճարակաբանություն 

Վարակումը տեղի է ունենում հստակ սահմանված շրջաններում ամբողջ աշխարհով, հատկապես տրոպիկական շրջաններում մասնավորապես Ավստրալիայի որոշ շրջաններում, Ուգանդայում, Արևմտյան Աֆրիկայի մի քանի հատվածներում, Կենտրոնական և Հարավային Աֆրիկայում, Հարավ-Արևելյան Ասիայում, Նոր Գվինեայում։ Այն հստակորեն աճում է որպես ծանր հիվանդություն, հատկապես Արևմտյան Աֆրիկայում և թույլ զարգացած երկրներում, որտեղ այն հանդիսանում է միկոբակտերիայով պայմանավորված թվով 3-րդ ամենածանր հիվանդությունը տուբերկուլյոզից ու լեպրայից հետո։

Հիվանդությունը հատկապես զարգանում է միջավայրի փոփոխություն կրած շրջաններում, մասնավորապես նոր ջրամբարների առաջացում, ավազի արդյունաբերություն։

Ներկայումս բուրուլի խոցն էնդեմիկ է Բենինում, Կոտ դ'Իվուարում, Գանայում, Գվինեայում, Լիբերիայում, Նիգերիայում, Սիերա-Լեոնում, Տոգոյում։ 1999թ. տվյալներով Գանայի արևմտյան հատվածի Գա շրջանում հիվանդացության ցուցանիշը կազմում էր 87,7 մարդ 100,000-ից ինչը գերազանցում է ազգային տարածվածության ցուցանիշը 20,7 միավորով 100,000 մարդու հաշվարկով։

Աշխարհագրական տարածվածություն 
Բուրուլի խոցի դեպքեր գրանցվել են աշխարհի 32 երկրներում, մասնավորապես տրոպիկական հատվածներում։

 Արևմտյան Աֆրիկա․ Բենին, Բուրկինա Ֆասո, Կոտ դ'Իվուար, Գանա, Լիբերիա, Նիգերիա, Տոգո, Գվինեա, Սիերրա Լեոնե
 Աֆրիկական այլ երկրներ․ Անգոլա, Կամերուն, Կոնգոյի Հանրապետություն, Հասարակածային Գվինեա, Գաբոն, Սուդան, Ուգանդա
 Խաղաղ օվկիանոսի արևմտյան մաս․ Ավստրալիա, Պապուա Նոր Գվինեա, Կիրիբատի
 Ամերիկա․ Մեքսիկա, Պերու, Սուրինամ
 Ասիա․ Չինաստան, Մալայզիա, Ճապոնիա

Այս երկրներից որոշներում հիվանդությունը չի հանդիսանում առողջապահական խնդիր այդ պատճառով ներկայիս հիվանդների քանակությունն անհայտ է։ Հնարավոր պատճառներն են․

 Հիվանդությունը հաճախ տարածվում է էնդեմիկ երկրների որոշակի հատվածներում
 Բուրուլի խոցը ծանուցման ենթակա հիվանդություն չէ
 Դեպքերի մեծամասնությունում հիվանդներն իրենց բուժօգնությունը ստանում են մասնավոր բժշկական հաստատություննեում կամ ավանդական բժշկական կենտրոններում։ Հետևաբար այս հիվանդությունների դեպքերի մասին հնարավոր չէ հայտնել առողջապահության նախարարությանը։

Ամենից հաճախ դա տեղի է ունենում Կոնգո և Կամերուն Կենտրոնական Աֆրիկայում, Կոտ դ'Իվուար, Գանա և Բենին Արևմտյան Աֆրիկայում։ Հարավ-Արևելյան որոշ երկրներ և Ավստրալիան ունեն հիվանդության խոշոր օջախներ, իսկ Հարավային Ամերիակայում և Մեքսիկայում գրանցվել են հիվանդության մի քանի դեպքեր։ Օջախային բռնկումներն առաջացել են հիմնականում ջրհեղեղներից, մարդկանց միգրացիայից և արհեստական տոպոգրաֆիկ փոփոխութուններից հետո (Օրինակ՝ առողջարաններ)։ Անտառահատումներն ու գյուղատնտեսության ոլորտի հիմնական ուղղվածությունների զարգացումը կարող էր պատճառ լինել վերջին շրջանում հիվանդության դեպքերի հաճախականության աճի, հատկապես Արևմտյան Աֆրիկայում, որտեղ հիվանդությունն արագ զարգանում է։

Ռասա, տարիք, սեռ 
Բուրուլի խոցը որպես կանոն ախտահարում է հատկապես հեռավոր գյուղերում բնակվող, ցածր կենցաղային պայմաններով անձանց, ում համար որակյալ բուժօգնությունն անհասանելի է։ Հիվանդությունը կարող է ախտահարել բոլոր տարիքային խմբերը սակայն հիմնականում ախտահարվում են մինչև 15 տարեկան երեխաները (2-14 տարեկաններ)։ Երեխաների հիվանդացության դեպքերի դասկարգման ժամանակ տարբեր սեռերի հիվանդացության հաճախականության տարբերություն չի գրանցվել։ Տարեց մարդկանց շրջանում կանայք ավելի հաճախ են հիվանդանում։ Ոչ մի ռասայական կամ սոցիալ-տնտեսական խումբ ապահովագրված չէ այս հիվանդությունից։ Խոցերը մեծ մասամբ հանդիպում են վերջույթների վրա. ախտահարումները ստորին վերջույթների վրա 2 անգամ ավելի հաճախ են հանդիպում քան վերին վերջույթներին։ Խոցերը գլխի և մարմնի վրա կազմում են բոլոր դեպքերի 8 տոկոսից ավելի քիչ քանակություն։

Պատմություն 
Ջեյմս Արթուր Գրանտն իր գրքում 1864թ․ նկարագրել էր, թե ինչպես է իր ոտքը ուժեղ այտուցվել և կարծրացել առատ արտազատումներից հետո։ Հավանաբար դա եղել է հիվանդության ծանր այտուցային ձևը և դա այս հիվանդության առաջին նկարագրությունն է։ Բուրուլի հիվանդությունը որպես այդպիսին հայտնաբերվել է 1897 թվականին Բրիտանական բժիշկ սեր Ալբերտ Կուկի կողմից Ուգանդայի Կամպալ քաղաքի Մենգո հիվանդանոցում։ Հիվանդությունն անվանվել է ի պատիվ Ուգանդայի Բուրուլի շրջանի (ներկայումս Ուգանդայի Նակասոնգոլա շրջան)։ Հիվանդացությունը վերջին շրջանում ավելանում է տրոպիկական Աֆրիկայում և Ավստրալիայի որոշ շրջաններում։

Հիվանդության մանրամասն նկարագրությունը տրվել է 1948 թվականին պրոֆեսսոր Պիտեր ՄակՔոլլումի և նրա կոլլեգաների կողմից ովքեր բուժում էին Բերնսդեյլ շրջանի հիվանդներին, Ավստրալիայի արևելյան հատվածի Գիպպսլենդ շրջանում։ ՄակՔոլլումն ու նրա թիմն առաջինն էին, որ ճանաչեցին միկոբակտերիային որպես խոցի առաջացման հիմնական պատճառ։ Ավստրալիայում դա հայտնի է նաև որպես Bairnsdale և Daintree։

2008 թվականի մարտին առաջին անգամ հայտարարվեց M. ulcerans-ի շրջակա միջավայրից իզոլացվելու մասին։ Սա վկայում է այն մասին, որ հիվանդությունը կարող է փոխանցվել շրջակա միջավայրի հետ կոնտակտի արդյունքում այլ ոչ թե մարդուց մարդուն ճանապարհով։ M. ulcerans-ի ամբողջ գենոմը սեկվեստրացված է։

Պատմության մեջ կան դեպքեր երբ տիղմի որոշ տեսակներ կիրառվել են հիվանդության բուժման նպատակով։

Այլ անվանումներ 
Այլ անվանումները ներառում են Բրենսդեյլի խոց, Սիրլսի խոց, Դեյնթրիի խոց, Կումուսիի խոց և միկոբուրուլի խոց։ Սիրլսն առաջին բժիշկներից էր որ նկարագրեց այս հիվանդությունը։

Ծանոթագրություններ 

Արևադարձային հիվանդություններ
Բակտերիալ հիվանդություններ