Դերմատոմիոզիտ

Դերմատոմիոզիտ (մաշկամկանաբորբ), երկարաժամկետ բորբոքային հիվանդություն, որն ախտահարում է մկանները։ Սրա հիմնական ախտանշաններն են մաշկի ցանավորումը և ժամանակի ընթացքում հետզհետե վատացող մկանային թուլությունը։ Հիվանդությունը կարող է սկսվել սուր, կամ զարգանալ ամիսների ընթացքում։ Այլ ախտանշաններից են․ քաշի կորուստ, տենդ, թոքերի բորբոքում, լուսազգայունություն։ Բարդությունները կարող են ընդգրկել կալցիումի դեպոզիտների առկայությունը մկաններում կամ մաշկում։

Պատճառն անհայտ է։ Վարկածները պնդում են, որ այն աուտոիմուն հիվանդություն է և առաջանում է վիրուսային ինֆեկցիայի հետևանքով։ Այն իրենից բորբոքային միոպաթիայի տիպ է ներկայացնում։ Ախտորոշումը սովորաբար հիմնվում է որոշ ախտանշանների համակցման, արյան հետազոտության, էլեկտրոմիոգրաֆիայի, և մկանների բիոպսիայի տվյալների վրա։

Քանի դեռ այս հիվանդության համար վերջնական բուժում չկա, բուժումը միտված է ախտանշանների լավացմանը։ Բուժումը կարող է ընդգրկել․դեղորայք, ֆիզիոթերապիա, վարժություններ, ջերմային թերապիա, օրթոպեդիկ սարքերի և օգնող սարքերի կիրառում և հանգիստ։ Սովորաբար օգտագործվում է կորտիկոստերոիդների ընտանիքի դեղորայք, որոնք կարող են համակցվել այլ դեղերի հետ, ինչպիսին օրինակ Մետոտրեքսատն է կամ Ազաթիոպրինը, եթե կորտիկոստերոիդները միայնակ չեն օգնում։ Ներերակային իմունոգլոբուլինի կիրառումը ևս կարող է լավացնել վերջնարդյունքը։ Հիվանդների մեծամասնությունը լավանում է բուժման ֆոնին և որոշ դեպքերում նույնիսկ կարող է վերջնական լավացում արձանագրվել։

100,000 մարդկանցից մեկը ամեն տարի հիվանդանում է։ Հիվանդությունը ամենահաճախը ախտահարում է 40-50 տարեկան անձանց, ընդ որում կանայք հիվանդանում են ավելի հաճախ, քան տղամարդիկ։ Այնուամենայնիվ ցանկացած տարիքի անձիք կարող են ախտահարվել։ Այս հիվանդությունն առաջին անգամ նկարագրվել է 1800-ականներին։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Հիմնական ախտանշաններն ընգրկում են մաշկային ցանի որոշակի ձևեր, որոնք զուգակցվում են ձեռքերի վերին հատվածների և ազդրերի մկանների թուլությամբ։

Մաշկ 
Ցանի ձևերից մեկը կոչում է «հելիոտրոպ» (ծիրանագույն) կամ մանուշայագույն, բայց կարող է լինել նաև կարմիր։ Այն կարող է առաջանալ աչքերի շուրջ այտուցի հետ միասին, բայց նաև կարող է առաջանալ կրծքավանդակի վերին հատվածում կամ մեջքին, որը կոչվում է «շալ» (պարանոցի շուրջ) կամ «V-նշան» կրծքից վերև, և կարող է առաջանալ նաև դեմքին, ձեռքի վերին հատվածներին, ազդրերին կամ ձեռքերին։ Ցանավորման մեկ այլ ձև ստացել է Գոտրոնի նշան անվանումը, որը կարմիր կամ վարդագույն է, ժամանակ առ ժամանակ թեփուկավոր, իրենից ներկայացնում է մաշկից փոքր ինչ բարձրացած պապուլաներ որոնք առաջանում են մատների ցանկացած հոդում (նախադաստակֆալանգային հոդեր կամ միջֆալանգային հոդեր)։ Գոտրոնի պապուլաները կարող են նաև հանդիպել ցանկացած ոսկրային բարձրության վերևում, այդ թվում արմունկներին, ծնկներին և ոտքերին։ Այս բոլոր ցանավորումները ավելի արտահայտված են դառնում արևի լույսի ազդեցությամբ, և հաճախ խիստ քորվում են, ցավոտ են և կարող են արյունահոսել։

Եթե անձի մոտ դրսևորվում են ԴՄ-ի միայն մաշկային բնութագիրները, առանց թուլության և մկանային ֆերմենտների ոչ նորմալ թվերի, ապա հիվանդը հավանբար տառապում է ամիոպաթիկ դերմատոմիոզիտով (ԱԴՄ), որը հայտնի է որպես «դերմատոմիոզիտ առանց միոզիտի»։

Մկաններ 
ԴՄ-ով տառապող անձիք ունենում են պրոգրեսիվող մկանային թուլություն մոտակա մկանախմբերում (օրինակ ուսեր և ազդրեր)։ Այս մկանների ֆունկցիաներն են․ կանգնել կամ նստել, մագլցել և աստիճաններով բարձրանալ։ Նշված ֆունկցիաները կարող են հետզհետե վատանալ դերմատոմիոզիտով տառապող մարդկանց շրջանում։

Այլ 
Մարդկանց շուրջ 30%-ն ունի այտուցված և ցավոտ հոդեր, բայց այս դրսևորումները սովորաբար թույլ են արտահայտված։

Որոշ մարդկանց շրջանում այս հհիվանդությունը ախտահարում է թոքերը և կարող է հազ կամ դժվարաշնչություն առաջացնել։ Եթե հիվանդությունը ախտահարում  է սիրտը, կարող են առիթմիաներ առաջանալ։ Եթե ընդգրկվեն արյունատար անոթները ստամոքսում կամ աղիներում, որն ավելի հաճախ է հանդիպում յուվենիլ ԴՄ-ի ժամանակ, անձը կարող է արյուն փսխել, սև ուշացած աղիքային շարժումներ ունենալ, կամ կարող է աղեստամոքսային ուղու որևէ հատվածի թափածակում ունենալ։

Պատճառներ 

Պատճառն անհայտ է, սակայն կարող է առաջանալ առաջնային վիրուսային ինֆեկցիայից կամ քաղցկեղից, որոնց պատճառով կարող է առաջանալ աուտոիմուն պատասխան։

Դերմատոմիոզիտի դեպքերի 7-ից 30%-ը առաջանում են քաղցկեղից, հավանաբար որպես աուտոիմուն պատասխան։ Ամենահաճախակի ասոցացված քաղցկեղներն են ձվարանների քաղցկեղը, կրծքագեղձի քաղծկեղը և թոքի քաղցկեղը։ 18-ից 25% դեպքերում ամիոպաթիկ ԴՄ-ով հիվանդները տառապում են քաղցկեղով։ ԴՄ-ի հետ միասին չարորակ նորագոյացության առկայությունը առավել բնորոշ է 60 տարեկանից հետո։

Որոշ դեպքեր ժառանգված են և ՄՀԱ (HLA) HLA-DR3, HLA-DR52, և HLA-DR6 ենթատիպերը մեծացնում են աուտոիմուն դերմատոմիոզիտի հանդեպ նախատրամադրվածությունը։

Ախտորոշում

Դերմատոմիոզիտի ախտորոշումը հիմնվում է 5 չափանիշների վրա, որոնք նաև օգտագործվում են համապատասխան պոլիմիոզիտների հետ տարբերակիչ ախտորոշում անցկացնելու համար։

 Մկանային թուլություն երկու ազդրերում և ձեռքերի վերին հատվածներում
 Արյան քննությամբ հայտնաբերվում են մկանային բջիջներում հանդիպող ֆերմենտների բարձր մակարդակներ, ներառյալ կրեատին կինազան, ալդոլազան, ինչպես նաև գլուտամատ, օքսալոացետատ, պիրուվատ տրանսամինազները և լակտատ դեհիդրոգենազան։
 Ստուգելով էլեկտրական ազդակների փոխանցումը մկաններում, կարելի գտնել նշված երեք երևույթները․ անկայուն, կրկնվող բարձր հաճախության ազդակներ, կարճ, ցածր էներգիայով օժտված ազդակներ մկանային բջիջների և շարժիչ նեյրոնների միջև, որոնք ունեն բազմաթիվ ֆազաներ, սուր ակտիվություն, երբ ասեղը մկան է ներմուծվում։
 Մկանային բիոպտատի ուսումնասիրությունը մանրադիտակի տակ և միակորիզ արյան սպիտակ բջիջերի հայտնաբերումը մկանային բջիջների միջև, մկանային բջիջների ոչ նորմալ դեգեներացիայի և ռեգեներացիայի հայտնաբերումը, մահացող մկանային բջիջները և այն մկանային բջիջների հայտնաբերումը, որոնք կլանվել են այլ բջիջների կողմից (ֆագոցիտներ)։
Ցանավորումները, որոնք տիպիկ են դերմատոմիոզիտի համար, այդ թվում հելիոտրոպ ցանավորումը, Գոտրոնի նշանը և Գոտրոնի պապուլաները։

Հինգերորդ չափանիշն այն է, ինչը դիֆերենցում է դերմատոմիոզիտը պոլիմիոզիտից։ Ախտորոշումը համարվում է վերջնական՝ եթե 1-ից 4 չափանիշմներից 3-ն առկա են հինգերորդ չափանիշի հետ միասին, հավանական՝ եթե առկա է երկու չափանիշ 5-րդ չափանիշի հետ միասին և հնարավոր՝ եթե 1 չափանիշ գումարվում է հինգերորդին։

Դերմատոմիոզիտը ասոցացված է աուտոհակամարմինների հետ, հատկապես հակակորիզային հակամարմինների (ANA)։ Դերմատոմիոզիտով հիվանդների շուրջ 80%-ը ANA-դրական է և շուրջ 30%-ն ունի միոզիտ սպեցիֆիկ աուտոհակամարմիններ, որոնք ներառում են հակամարմիններ ամինոացիլ-տՌՆԹ սինթետազների նկատմաբ (հակա-սինթետազային հակամարմիններ), ներառյալ հակամարմիններ ընդդեմ հիստիդին-տՌՆԹ լիգազի (որոնք կոչվում են նաև Jo-1), ազդակը ճանաչող հատվածի(SRP) հանդեպ հակամարմիններ և հակա-Mi-2-հակամարմիններ։

Մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը կարող է օգտակար լինել մկանների բիոբսիան ուղղորդելու համար և ներքին օրգանների հետազոտության նպատակով։ Ռենտգեն հետազոտությունը կարող է օգնել հոդերի ուսումնասիրման հարցում, այդ թվում նաև կալցիֆիկատների հայտնաբերման։

Դերմատոմիոզիտը կարող է դասակարգվել որպես ամիոպաթիկ դերմատոմիոզիտ, եթե միայն մաշկն է ախտահարված և չկա մկանային թուլություն ավելի քան 6 ամիսների ընթացքում 2016-ի մոտեցումներից մեկի համաձայն, կամ, ըստ մեկ այլ մոտեցման՝ երկու տարի շարունակ։

Դասակարգում
Դերմատոմիոզիտը շարակցական հյուսվածքի համակարգային ախտահարում է՝  հիվանդությունների խումբ, որոնք հաճախ ներառում են աուտոիմուն դիսֆունկցիան։

Այն նաև դասակարգվել է, որպես իդիոպաթիկ բորբոքային միոպաթիա պոլիմիոզիտի, նեկրոտիզացնող աուտոիմուն միոզիտի, քաղցկեղ ասոցացված միոզիտի և սպորադիկ ներառուկային մարմնիկներով միզիտի հետ միասին։

Այս հիվանդության այն ձևը, որն ախտահարում է երեխաներին, հայտնի է որպես յուվենիլ դերմատոմիոզիտ (JDM)։

Բուժում 
Դերմատոմիոզիտի համար վերջնական բուժում գոյություն չունի, սակայն ախտանշանները կարող են վերահսկվել։ Բուժման հնարավոր տարբերակները ներառում են․ դեղորայք, վարժություններ, ջերմային թերապիա (այդ թվում միկրոալիքներ և ուլտրաձայն),  օրթոպեդիկ սարքերի և օգնող սարքերի կիրառում և հանգիստ։ Դերմատոմիոզիտի ստանդարտ բուժումը ներառում է կորտիկոստերոիդային պրեպարատներ, որոնք օգտագործվում են ինչպես հաբերի ձևով, այնպես էլ ներերակային ճանապարհով։ Իմունոսուպրեսոր պրեպարատները՝ ինչպիսիք են Ազաթիոպրինը և Մետոտրեքսատը, կարող են նվազեցնել բորբոքումը այն մարդկանց շրջանում, ում հիվանդությունը վատ է ենթարկվում Պրեդնիզոլոնով բուժմանը։ Ներերակային իմունոգլոբուլինի կիրառումը ևս կարող է լավացնել վերջնարդյունքը։ Այլ իմունոսուպրեսիվ պրեպարատները, որոնք օգտագործվում են դերմատոմիոզիտը բուժելու նպատակով, ներառում են Ցիկլոսպորին A-ն, Ցիկլոֆոսֆամիդը և Տակրոլիմուսը։ Ֆիզիոթերապիան սովորաբար օգտագործովում է մկանների ատրոֆիան կանխելու միտումով և մկանային ուժը և շարժունակությունը վերականգնելու նպատակով։ Դերմատոմիոզիտով տառապող հիվանդնդերից շատերը տեղային քսուկերի կիրառման կարիք ունեն, ինչպես օրինակ տեղային կիրառության կորտիկոստերոիդները՝ մաշկային դրսևորումների համար։ Հիվանդները պետք է խուսափեն արևի ճառագայթներից և պաշտպանական հագուստ կրեն։ Վիրաբուժական միջամտությունների կարիք է լինում կալցիումի դեպոզիտները, որոնք նյարդային ցավ են պատճառում, հեռացնելու նպատակով, և կրկնվող ինֆեկցիաները բուժելու համար։

Հակամալարիային դեղամիջոցները, մասնավորապես Հիդրոքսիքլորոքվինը և Քլորոքվինը, օգտագործվում են ցանավորումները բուժելու նպատակով, քանի որ դրանք էֆեկտիվ են նմանատիպ իրավիճակներում։

Ռիտուքսիմաբն օգտագործվում է այն հիվանդներին բուժելիս, ովքեր այլ բուժման չեն պատասխանում։

2016-ի տվյալներով ամիոպաթիկ դերմատոմիոզիտով սեռահասուն հիվանդների բուժումը չունի ուժեղ ապացուցողական հիմք։ Առաջարկված բուժումները ներառում են․ հակամալարիային դեղամիջոցներ, ստերոիդներ, որոնք կարող են կիրառվել  per os (բերանացի) կամ քսվել մաշկին, կալցինևրինի ինհիբիտորներ որոնք քսվում են մաշկին, Դապսոն, ներերակային իմունոգլոբուլին (IVIG), Մետոտրեքսատ, Ազաթիոպրին և Միկոֆենոլաը մոֆետիլ։ Թվարկվածներից և ոչ մեկը չի ցուցաբերել բարձր էֆեկտիվություն։ Ներերակային իմունոգլոբուլինը լավագույն վերջնարդյունք է տվել։

Կանխատեսում 
Ժամանակակից այնպիսի միջոցներից երևան գալուց առաջ, ինչպիսիք են՝ Պրեդնիզոլոնը, ներերակային իմունոգլոբուլինը, պլազմաֆերեզը, քիմիոթերապևտիկ դեղամիջոցները և այլ դեղեր, կանխատեսումը վատն էր։

Դերմատոմիզիտի մաշկային դրսևորումներ միոզիտի լավացմանը զուգընթաց կարող են լավանալ, կամ չլավանալ։ Որոշ մարդկանց շրջանում մկանային թուլությունը  և ցանավորումն անցնում են միաժամանակ։ Որոշների մոտ այս երկուսը միմյանց հետ կապ չունեն, ուստի սրանցից մեկը ավելի դժվար է ենթարկվում վերահսկման։ Մկանային հիվանդության ադեկվատ վերահսկման պայմաններում, հաճախ մաշկային դրևորումները, այնուամենայնիվ, պահպանվում են։

Մահվան ռիսկն առավել մեծ է սրտի կամ թոքերի ախտահարման պարագայում։

Համաճարակաբանություն
ԴՄ-ով հիվանդացությունը իր գագաթնակետին է հասնում 40-50 տարեկանում, սակայն հիվանդությունը ախտահարում է բոլոր տարիքի անձանց։ Այն հակված է ավելի շատ ախտահարելու կանանց, քան տղամարդկանց։ ԴՄ-ի տարածվածությունը տատանվում է 1-22-ի սահմաններում 100,000 մարդուց։

Պատմություն
Ախտորոշման չափանիշներն առաջարկվել են 1975-ին և լայնորեն ընդդունվել են։ Ամիոպաթիկ ԴՄ-ն․ որը նաև կոչվում է ԴՄ առանց միոզիտի, իր աննվանումը ստացել է 2002-ին։

Հասարակություն և մշակույթ 
 Օպերային երգչուհի Մարիա Կալասը  (1923–1977) տառապել է ԴՄ-ով 1975-ից մինչև մահը։
 Դերասան Լոուրենս Օլիվերը  (1907–1989) տառապել է ԴՄ-ով 1974-ից մինչև մահը։
Ամերիկյան ֆուտբոլի հետ վազող Ռիքի Բելը(1955–1984), որը գրավել է 2-րդ տեղը Հեյսման Տրոֆիից հետ 1976-ին, և առաջին տեղը NFL draft-ում 1977-ին, մահացել է 29 տարեկանում սրտային անբավարարությունից, որի պաատճառը ԴՄ-ն էր։
 Բժիշկ, կոմիկ, հեղինակ և Կանադայի Հումանիստների Ասոցիացիայի նախագահ Ռոբ Բուքմանը  (1948–2011) ևս տառապել է դերմատոմիոզիտով։

Հետազոտություններ
2016-ի դրությամբ արված հետազոտություններ ուղղված են եղել պարզելու ԴՄ-ի պատճառները, ինչպես նաև բացահայտելու հիվանդության բիոմարկերները։ Կլինիկական հետազոտությունների ընթացքում փորձ է արվել բուժման մեջ օգտագոծելու հետևյալ դեղամիջոցները՝ Այուլեմաթթու(II փուլ), ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոնի գել (IV փուլ, բաց հետազոտություն), IMO-8400՝ Toll-like 7,8 և 9 ընկալիչների անտագոնիստ (II փուլ), Աբատացեպտ (IV փուլ, բաց հետազոտություն) և նատրիումի թիոսուլֆատ (II փուլ)։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

Աուտոիմուն հիվանդություններ
Շարակցական հյուսվածքի հիվանդություններ
Փակեղի խանգարումներ
Ստերոիդ-պատասխանող վիճակներ
Շարակցական հյուսվածքի համակարգային խանգարումներ
Իդիոպաթիկ հիվանդություններ