Պիելոնեֆրիտ

Պիելոնեֆրիտ, երիկամների բորբոքում, սովորաբար վարակային բնույթի։ Առավել հաճախ հանդիպող ախտանիշներն են՝ տենդը, որովայնի և գոտկային հատվածի ցավոտությունը։ Դիտվում է նաև սրտխառնոց, ցավոտ միզարձակում և հաճախամիզություն։ Բարդություններն են՝ երիկամների շուրջ թարախի կուտակումը, սեպսիսը, երիկամային անբավարարությունը։

Սովորաբար այն առաջանում է բակտերիալ վարակի պատճառով։ Ամենատարածված հարուցիչը հանդիսանում է աղիքային ցուպիկը։ Ռիսկի գործոններն են՝ սեռական հարաբերությունը, նախորդող միզային վարակը, շաքարային դիաբետը, միզուղիների կառուցվածքային խնդիրները և սերմնասպանների օգտագործումը։ Վարակի տարածումը հիմնականում լինում է միզուղիների միջոցով, առավել հազվադեպ տարածվում է արյան համակարգով։ Ախտորոշման հիմքը կազմում է կլինիկական նշանները, որը լրացվում է մեզի լաբորատոր հետազոտությամբ։ Եթե բուժման արդյունքում բարելավում չի նկատվում, ապա լրացուցիչ գործիքային հետազոտության կարիք է լինում։

Պիելոնեֆրիտի առաջացումը կարելի է կանխել բավարար քանակի հեղուկ օգտագործելու և սեռական հարաբերություններից հետո միզելու միջոցով։ Բուժումն առհասարակ կատարվում է հակամանրէային դեղերով՝ ցիպրոֆլոքսացին կամ ցեֆտրիաքսոն։ Առավել ծանր դեպքերում կարիք է լինում հոսպիտալացման։ Այն հիվանդների համար, ովքեր ունեն միզուղիների կառուցվածքային խանգարումներ կամ երիկամային քարեր, հնարավոր է՝ պահանջվի վիրահատություն։

Պիելոնեֆրիտը տարածված հիվանդություն է։ Հանդիպման հաճախությունը կանանց մոտ կազմում է տարեկան 1-2։1000, իսկ տղամարդկանց մոտ՝ 0,5։1000։ Երիտասարդ կանայք համարվում են ամենախոցելիները։ Բուժման դեպքում կանխատեսումը բավականին բարենպաստ է երիտասարդների մոտ։ 65 տարեկանից բարձր անձանց մոտ մահվան հավանականությունը կազմում է 40 %։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Սուր պիելոնեֆրիտը սովորաբար առաջանում է բավականին արագ՝ մեկ օրվա, նույնիսկ մի քանի ժամվա ընթացքում։ Դիտվում է բարձր ջերմություն, ցավ միզարձակման ընթացքում և որովայնային ցավ, որը ճառագայթում է դեպի կողմնային պատեր և մեջք։ Ցավը սովորաբար ուղեկցվում է փսխմամբ։

Քրոնիկական պիելոնեֆրիտը դրսևորվում է կայուն որովայնային կամ կողմնային պատի ցավով, վարակի նշաններով՝ տենդ, անբացատրելի քաշի իջեցում և ախորժակի կորուստ, ստորին միզուղիների վնասման նշաններով և արյունամիզությամբ։ Այն կարող է նաև անբացատրելի տենդի պատճառ դառնալ։ Բացի այդ, բորբոքում միջնորդված սպիտակուցները կարող են կուտակվել օրգաններում և ԱԱ-ամիլոիդոզ առաջացնել։

Ֆիզիկալ զննմամբ հայտնաբերվում է տենդ և ախտահարված կողմում կող-ողնաշարային անկյան ցավոտություն։

Եթե պիելոնեֆրիտը բարդանում է ուրոսեպսիսով, ապա կարող է առաջանալ հաճախաշնչությամբ, զարկերակային արյան իջեցմամբ, դողով և երբեմն դելիրիումով ուղեկցվող սեպտիկ շոկ։

Պատճառներ
Արտահիվանդանոցային պիելոնեֆրիտի առաջացման ամենահաճախակի պատճառը աղիքային մանրէներն են, որոնք մտնում են միզային համակարգ։ Տարածված հարուցիչներն են՝ E. coli (70–80 %) և Enterococcus faecalis-ը։ Ներհիվանդանոցային վարակները ներառում են ինչպես էնտերոկոկին, աղիքային ցուպիկի նման մանրէներին, այնպես էլ կապտաթարախային ցուպիկին և կլեբսիելաների տարբեր տեսակներին։ Պիելոնեֆրիտի մեծ մասի դեպքերում հիվանդությունը սկսվում է ստորին միզուղիների վարակի ձևով՝ միզապարկաբորբ և շագանակագեղձի բորբոքում։ Աղիքային ցուպիկը կարող է ներթափանցել միզապարկի մակերեսային փոփոխական էպիթելի մեջ և ձևավորել ներբջջային բակտերիալ համակցումներ, որոնք հասունանում և դառնում են բջջի կենսաֆիլմ, որը կայուն է հակաբակտերիալ բուժման և իմուն համակարգի պատասխանների նկատմամբ և բացատրում է կրկնվող միզային ինֆեկցիայի առաջացումը։ Ռիսկը բարձրանում է հետևյալ դեպքերում՝

 Մեխանիկական՝ միզուղիների ցանկացած կառուցվածքային խանգարումներ, միզապարկ-միզածորանային հետհոսք, երբ միզապարկի մեզը հոսում է դեպի միզածորան, երիկամային քարեր, միզային ուղիների կաթետերիզացիա, միզածորանային ստենտ կամ դրենավորում՝ նեֆրոստոմիա, հղիություն, նյարդածին միզապարկ՝ ողնուղեղի վնասումից, սպինա բիֆիդայից կամ ցրված սկլերոզից հետո, և շագանակագեղձի հիվանդություններ՝ բարորակ շագանակագեղձի գերաճ տղամարդկանց մոտ։
 Կոնստիտուցիոնալ՝ շաքարային դիաբետ, իմունային համակարգի ճնշվածություն
 Վարքային՝ վերջին մեկ տարվա ընթացքում սեռական զուգընկերոջ փոփոխություն, սերմնասպանների օգտագործում
 Դրական ընտանեկան պատմություն՝ ընտանիքի անդամների մոտ հաճախակի միզային վարակներ

Ախտորոշում

Լաբորատոր հետազոտություններ
Մեզի լաբորատոր հետազոտության ժամանակ հնարավոր է վարակի նշանների հայտնաբերում։ Մեզի մեջ նիտրիտների և լեյկոցիտների հայտնաբերումը՝ բնորոշ կլինիկական նշանների հետ միասին, բավարար է պիելոնեֆրիտ ախտորոշելու համար, որից հետո սկսվում է էմպիրիկ բուժում։ Արյան քննությամբ կարող է հայտնաբերվել նեյտրոֆիլիա։ Մեզի մանրէաբանական հետազոտությունը շատ օգտակար է ախտորոշումը դնելու համար՝ անկախ արյան ցանքսի կամ հակաբիոտիկի նկատմամբ զգայունությունը որոշելու, և համարվում է պարտադիր։

Գործիքային հետազոտություններ
Երիկամային քարեր կասկածելու դեպքում, երբ կան երիկամային խիթի կամ մեզի մեջ արյան առկայության նշաններ, ապա երիկամների, միզածորանի և միզապարկի ռենտգեն հետազոտություն է անհրաժեշտ ռենտգեն անթափանց քարերը հայտնաբերելու համար։ Ոչ կոնտրաստային պարուրաձև համակարգչային շերտագրությունը 5 մմ հատույթով կասկածվող նեֆրոլիթիազի ընտրության մեթոդ է։ Բոլոր տեսակի քարերը այս մեթոդով հայտնաբերելի են, բացառությամբ շատ հազվադեպ քարերի, որոնք պարունակում են որոշակի դեղերի մնացորդներ։ Միզուղիների կրկնվող վերել վարակի դեպքում պետք է բացառել անատոմիական անոմալիաների առկայությունը ՝ միզապարկ-միզածորանային հետհոսքը կամ երիկամների պոլիկիստոզը։ Սրանք հայտնաբերելու համար կատարում են երիկամների ուլտրաձայնային հետազոտություն կամ միզելու ընթացքում՝ ցիստուրետրոգրագիա ։ Համակարգչային սկանավորումը կամ ուլտրաձայնային հետազոտությունը քսանտոգրանուլեմատոզ պիելոնեֆրիտի ախտորոշման համար բավականին օգտակար է, հատկապես երիկամի քաղցկեղից տարբերակելու անհրաժեշտության դեպքում։

Պիելոնեֆրիտի ժամանակ ուլտրաձայնային հետազոտությամբ հայտնաբերվում է երիկամների չափերի մեծացում, երիկամային ծոցում կամ պարենխիմայում այտուց, արյունահոսություն, կեղևային և միջուկային շերտերի սահմանների կորուստ, թարախակույտ կամ նվազ արյունամատակարարում ունեցող հատվածներ դոպլեր-ուլտրաձայնով։ Այնուամենայնիվ, ուլտրաձայնային նշանները հայտնաբերվում են պիելոնեֆրիտ ունեցող հիվանդների ընդամենը 20-24 % դեպքերում։

Ռադիոնուկլիդային հետազոտությունը դիմերկապտոսուկցինատով գնահատում է երիկամների կառուցվածքը։ Այժմ այն հանդիսանում է ամենավստահելի ախտորոշիչ մեթոդը՝ սուր պիելոնեֆրիտ ախտորոշելու համար։

Դասակարգում

Սուր պիելոնեֆրիտ
Սուր պիելոնեֆրիտը երիկամների ավազանի՝ հավաքող համակարգի, տեղային էքսուդատիվ թարախային բորբոքում է։ Երիկամների պարենխիման ներկայանում է ինտերստիցիալ թարախակույտերով, հաջորդող նեկրոզով և հարուստ է նեյտրոֆիլներով, ֆիբրինով, քայքայված բջիջներով և կենտրոնական չտարբերակված բջիջներից։ Խողովակները վնասվում են էքսուդատով և կարող են պարունակել նեյտրոֆիլների մնացորդներ՝ հեմատոքսիլինոֆիլներ։ Վաղ փուլերում կծիկը և անոթները նորմալ են։ Ախտաբանատոմիական հետազոտությունը հաճախ նկարագրում է արյունահոսություն և թարախ երիկամային ավազանից դեպի կեղևային շերտ ճառագայթող։

Քրոնիկական պիելոնեֆրիտ 
Քրոնիկական պիելոնեֆրիտը ենթադրում է կրկնվող երիկամային վարակի մասին և կարող է բերել երիկամի գործառույթի խանգարման և պարենխիմայում սպիական հյուսվածքի ձևավորման՝ հատկապես խցանման հատվածում։ Ծանր ընթացքի դեպքում զարգանում է շուրջերիկամային թարախակույտ և/կամ պիելոնեֆրոզ։

Քսանտոգրանուլեմատոզ պիելոնեֆրիտ 
Քսանտոգրանուլեմատոզ պիելոնեֆրիտը քրոնիկական պիելոնեֆրիտի անսովոր տարբերակ է, որը բնութագրվում է գրանուլեմատոզ թարախակույտի ձևավորմամբ, երիկամի ծանր քայքայմամբ և, հնարավոր է, երիկամաբջջային քաղցկեղի և պարենխիմայի այլ բորբոքային հիվանդությունների առաջացմամբ։ Հիվանդների մեծ մասի մոտ առկա է կրկնվող տենդ, անեմիա, ուրոսեպսիս և ցավոտ երիկամային գոյացություն։ Հաճախ հանդիպում է նաև երիկամային քարեր և երիկամի գործառույթի կորուստ։ Երիկամի հյուսվածքի մանրէային կուլտուրան գրեթե միշտ դրական է լինում։ Մանրէաբանական հետազոտությամբ հայտնաբերվում են գրանուլեմաներ և ճարպով գերլցված մակրոֆագեր․ «xantho» բառը հին հունարենից թարգմանած նշանակում է դեղին։ Վիրահատական միջամտություն ունեցած հիվանդների մոտ 20 %-ի մոտ հայտնաբերվել է պիելոնեֆրիտի այս տարբերակը։

Կանխարգելում
Հետազոտությունները փաստում են, որ միզուղիների կրկնվող վարակի առկայությունը հիվանդների մոտ խոսում է նշանակալի կառուցվածքային փոփոխությունների մասին։ Երբեմն կրկնվող վարակի ռիսկը նվազեցնելու համար վիրահատական միջամտության կարիք է լինում։ Կառուցվածքային խանգարումների բացակայության դեպքում որոշ հետազոտություններ խորհուրդ են տալիս երկարատև կանխարգելիչ բուժում հակաբիոտիկներով՝ ամենօրյա օգտագործման համար կամ սեռական հարաբերությունից հետո։ Երեխաների կրկնվող միզային վարակի առկայության դեպքում չկան բավարար հետազոտություններ՝ կանխարգելիչ հակաբիոտիկներ նշանակելու համար։ Լոռամրգու հյութի օգտագործումը չունի բավարար արդյունավետություն վարակը կանխելու համար։

Վարում
Պիելոնեֆրիտի կասկածի դեպքում կատարվում է մեզի մանրէաբանական հետազոտություն, և հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայունությունն է որոշվում, որից հետո՝ մանրէից կախված, սկսվում է համապատասխան բուժումը։ Հակաբիոտիկները համարվում են բուժման հիմնաքարը, քանի որ պիելոնեֆրիտի առաջացման հիմնական պատճառը բակտերիաներն են։

Հակաբիոտիկի ընտրությունը կախված է նրա նկատմամբ զգայունության թեստի պատասխանից և բակտերիայի տեսակից։ Դրանք են՝ ֆտորխինոլոնները, ցեֆալոսպորինները, ամինոգլիկոզիդները, տրիմետոպրիմ-սուլֆամեթօքսազոլը՝ կոմբինացված կամ մոնոթերապիայի ձևով։

Հասարակ
Այն հիվանդները, ովքեր հոսպիտալացման կարիք չունեն և բնակվում են այնպիսի տարածաշրջանում, որտեղ հակաբիոտիկի նկատմամբ ռեզիստենտականությունը ցածր է, ընտրության միջոց է համարվում բերանացի ֆտորքինոլոնները՝ ցիպրոֆլոքսացին կամ լևոֆլօքսացին։ Այն շրջաններում, որտեղ ֆտորքինոլոնների նկատմամբ ռեզիստենտականությունը բարձր է, նշանակվում է երկար ազդող միանվագ հակաբիոտիկ՝ ցեֆտրիաքսոն կամ ամինոգլիկոզիդ ներերակային, ապա շարունակվում է ֆտորքինոլոններով։ Բերանացի տրիմետոպրիմ-սուլֆամեթօքսազոլը նշանակվում է, եթե մանրէն զգայուն է դրա նկատմամբ Բերանացի բետա-լակտամային հակաբիոտիկները նվազ արդյունավետ են պիելոնեֆրիտի բուժման համար։ Բարելավում նկատվում է 48-72 ժամվա ընթացքում

Բարդացած
Սուր պիելոնեֆրիտ ունեցող հիվանդները, ովքեր ունեն բարձր տենդ և լեյկոցիտոզ, ընդունվում են հիվանդանոց՝ ներերակային հակաբիոտիկ և հիդրատացիոն բուժում ստանալու համար։ Բուժումը սկսվում է ներերակային ֆտորքինոլոններով, ամինոգլիկոզիդներով, լայն սպեկտրի պենիցիլիններով, ցեֆալոսպորիններով կամ կարբապենեմներով։ Կոմբինացված հակաբիոտիկներ կիրառվում են որոշակի դեպքերում։ Բուժման սխեման որոշվում է՝ կախված մանրէի տեսակից և զգայունությունից։

Հակաբիոտիկներով բուժման ընթացքում մարմնի ջերմաստիճանը և լեյկոցիտների քանակը դինամիկ հսկվում են։ Ներերակային հակաբիոտիկներով բուժումը կատարվում է տենդի վերացումից հետո ևս 24-48 ժամ, ապա շարունակվում է բերանացի համարժեք հակաբիոտիկով ևս 2 շաբաթ։ Ներերակային հեղուկներ կարող են անհրաժեշտ լինել քիչ հեղուկ օգտագործելու, բարձր ջերմաստիճանի պատճառով՝ հեղուկի կորստի և անոթալայնացումը փոխհատուցելու և մեզի քանակը կարգավորելու նպատակով։ Քարի պատճառով առաջացած խցանումը վերացնելու համար կիրառում են միջմաշկային նեֆրոստոմիա կամ միզածորանային ստենտի տեղադրում։ Սուր պիելոնեֆրիտ ունեցող երեխաների մոտ արդյունավետ են բերանացի հակաբիոտիկները՝ ցեֆիքսիմ, ցեֆտիբութեն կամ ամոքսիկլավ, կամ նշանակվում է ներերակային հակաբիոտիկների կարճատև կուրս (2-3օր), ապա շարունակում են բերանացիով։ Օրական միանվագ ամինոգլիկոզիդների նշանակումը ապահով և արդյունավետ է, եթե կիրառում են ներերակային եղանակով։

Քսանտոգրանուլեմատոզ պիելոնեֆրիտի բուժումը ներառում է ինչպես հակաբիոտիկներ, այնպես էլ վիրահատություն։ Երիկամի ամբողջական հեռացումը համարվում է լավագույն տարբերակը, չնայած տեղայնացված քսանտոգրանուլեմատոզ ունեցողների մոտ, երբեմն, արդյունավետ է մասնակի նեֆրէկտոմիան՝ բևեռային ռեզեկցիայով։ Սպասողական հսկողությունը կարող է կիրառվել հազվադեպ դեպքերում։

Համաճարակաբանություն
10,000 բնակչության մեջ տարեկան կանանց մոտ 12-13 դեպք է գրանցվում ամբուլատոր պայմաններում բուժվելու համար և 3-4 դեպք՝ հոսպիտալացման ցուցումով։ Տղամարդկանց մոտ ամբուլատոր պայմաններում բուժվելու հանդիպման հաճախականությունը կազմում է 2-3։10,000 և 1։10,000՝ ստացիոնարում։ Երիտասարդ կանայք ամենախոցելիներն են։ Նորածինները և ծերերը ևս բարձր ռիսկի խմբում են՝ հորմոնային և անատոմիական առանձնահատկություններով պայմանավորված։ Քսանտոգրանուլեմատոզ պիելոնեֆրիտը ամենահաճախ հանդիպողն է միջին տարիքի կանանց շրջանում։ Երեխաների մոտ կլինիկական նշանները մի փոքր այլ են, և կարելի է շփոթել Վիլմսի ուռուցքի հետ։

Տերմինաբանություն
Տերմինը թարգմանված է հունարենից՝ πύελο|ς pýelo|s նշանակում է ավազան, νεφρ|ός nepʰrós՝ երիկամ, -itis վերջածանցը՝ բորբոքում։

Նմանատիպ տերմին է «պիելիտ»-ը, որը նշանակում է երիկամային ավազանի և բաժակների բորբոքում։ Այլ խոսքերով՝ պիելիտը նեֆրիտի հետ կոչվում է պիելոնեֆրիտ։

Ծանոթագրություններ 

Բորբոքումներ