Լյարդային էնցեֆալոպաթիա

Լյարդային էնցեֆալոպաթիա (ԼԷ), գիտակցության խանգարում, որն առաջանում է լյարդային անբավարարության պատճառով։ Կարող է զարգանալ աստիճանաբար կամ հանկարծակի։ Այլ ախտանիշներից են շարժողական խանգարումները, տարամադրության փոփոխությունները և անձի խանգարումները Զարգացման հետ մեկտեղ կարող է առաջանալ կոմա։

Լյարդային էնցեֆալոպաթիան կարող է առաջանալ լյարդի սուր և խրոնիկական հիվանդությունների պատճառով։ Էպիզոդները կարող են խթանվել ինֆեկցիաներով, ստամոքսաղիքային արյունահոսությունով, էլեկտրոլիտների մակարդակների խանգարումներով կամ որոշակի դեղորայքներով։ Էնցեֆալոպաթիայի հիմքում ընկած մեխանիզմնը ներառում է ամոնիակի մակարդակի բարձրացումը, որը նորմայում հեռացվում է լյարդի կողմից։ Ախտորոշումը հաստատվում է այլ պատճառները բացառելուց հետո։ Ախտորոշմանը օգնում է արյան մեջ ամոնիայի մակարդակի որոշումը, ԷԷԳ-ն, ուղեղի ՀՇ-ն։

Լյարդային էնցեֆալոպաթիան հիմնականում դարձելի է լինում բուժման արդյունքում։ Բուժումը հիմնականում ներառում է աջակցող խնամքը և խթանիչների ազդեցության թուլացումը։ Լակտուլոզան օգտագործվում է ամոնիակի մակարդակը իջեցնելու նպատակով։ Լյարդի տրասպլանտացիան կարող է լավ հեռանկար ունենալ։

Լյարդի ցիռոզով տառապող մարդկանց 40 %-ի մոտ առաջանում է լյարդային էնցեֆալոպաթիա։ Ցիռոզով և ԼԷ-ի ակնհայտ նշաններով մարդկանց ավելի քան կեսը ապրում է 1 տարուց պակաս։ Լյարդի տրասպլանտացիա կատարված մարդկանց մոտ մահվան ռիսկը զգալիորեն իջնում է։ Լյարդային էնցեֆալոպաթիան բնութագրվել է 1860 թվականին։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի ամենամեղմ ձևը շատ դժվար է ախտորոշել, բայց կարող է ախտորոշվել նյարդահոգեբանական թեստերի միջոցով։ Դիտվում է հիշողության վատացում, թեթև շփոթվածություն, անհանգստություն։ Առաջին փուլը բնորոշվում է քնի խանգարումներով, որի դեպքում հիվանդները արթուն են գիշերները և քնում են ցերեկները։ Երկրորդ փուլին բնորոշ են լեթարգիանն և անձի խանգարումները Երրորդ փուլը բնորոշվում է գիտակցության խանգարումով։ Չորրորդ փուլին բնորոշ է կոման։

Ավելի ծանր ձևերը բերում են գիտակցության խանգարմանը՝ լեթարգիայից մինչև քնկոտություն և կոմա։ Միջին փուլերում դիտվում է վերջույթների ցնցվող շարժումներ (աստերիքսիս), որը նմանեցնում են ծափ տվող ձեռքերի։ Քնկոտության զարգացման հետ մեկտեղ այս ախտանիշը թուլանում է։ Առկա է ապակողմնորոշում և ամնեզիա, կարող է դիտվել բնավորության փոփոխություն։ Երրորդ փուլում նյարդաբանական զննումը կարող է ի հայտ բերել կլոնուս և դրական ներբանային ռեֆլեքս (Բաբինսկու ախտանիշ)։ Կոման և նոպաները հայտնվում են ամենածանր փուլում, իսկ ուղեղի այտուցը բերում է մահվան։

Էնցեֆալոպաթիան հաճախ ի հայտ է գալիս լյարդային անբավարարության այլ ախտանիշների հետ, որոնցից են դեղնուկը (մաշկի և աչքի սպիտակուցաթաղանթի դեղին գունավորումը), ասցիտը (հեղուկի կուտակումը որովայնի խոռոչում), պերիֆերիկ այտուցները (ոտքերի ուռչելը հեղուկի կուտակման պատճառով)։ Ջլային ռեֆլեքսները լինում են ավելի արտահայտված։ Հիվանդից նաև գալիս է յուրահատուկ հոտ։

Պատճառներ 
Դեպքերի փոքր մասում էնցեֆալոպաթիան առաջանում է ուղղակիորեն լյարդային անբավարարության պատճառով և հաճախ հանդիպում է սուր անբավարարության դեպքում։ Ավելի հաճախ էնցեֆալոպաթիան առաջանում է լյարդի քրոնիկ հիվանդության պատճառով և խթանվում է յուրահատուկ գործոններով, որոնց մեխանիզմների պարզաբանումը կարևոր է համապատասխան բուժում նշանակելու համար։

Լյարդային էնցեֆալոպաթիա կարող է առաջանալ տրանսյուգուլյար ներլյարդային շունտ դնելուց հետո։ Այն օգտագործվում է դեղորայքով չբուժվող ասցիտի, կերակրափողային վարիկոզների, հեպատորենալ համախտանիշի դեպքում։ Այդ վիրահատության հետ կապված էնցեֆալոպաթիան առաջանում է 30% դեպքերում և ավելի բարձր է լինում նախկինում էնցեֆալոպաթիա տարած, մեծ տարիքի մարդկանց, կանանց, և լյարդի այլ ախտահարումներ ունեցող մարդկանց մոտ։

Պաթոգենեզ 

Տարբեր բացատրություններ կան, թե ինչու է լյարդային դիսֆունկցիան բերում էնցեֆալոպաթիայի։ Առողջ մարդկանց մոտ աղիների միկրոֆլորայի կենսագործունեության արդյունքում առաջացող ազոտ պարունակող միացությունները ներծծվում են և տեղափոխվում դռներակի միջոցով դեպի լյարդ, որտեղ 80-90%-ը նյութափոխանակվում է միզանյութային ցիկլում կամ միանգամից դուրս է բերվում։ Այս գործընթացը խանգարված է լինում լյարդային էնցեֆալոպաթիայի բոլոր դեպքերում, քանզի հեպատոցիտները (լյարդի բջիջներ) ունակ չեն լինում քայքայել ազոտային արգասիքները, կամ արյունը շրջանցում է դռներակը և ազոտի արգասիքները հայտնվում են արյան հոսքում առանց լյարդով անցնելու։ Ամենակարևոր արգասիքը ամոնիակն է (NH3)։ Այս փոքր մոլեկուլը անցնում է արյունաուղեղային պատնեշը և զավթվում է աստրոցիտների կողմից (բջիջներ, որոնք կազմում են ուղեղի կեղևի 30%-ը)։ Աստրոցիտները օգտագործում են ամոնիակը գլուտամատից գլուտամին սինթեզելու համար։ Գլուտամինի բարձր մակարդակները բերում են օսմոտիկ ճնշման մեծացման աստրոցիտներում, որոնք դառնում են ուռչած։ Կա նաև ընկճող ԳԱԿԹ համակարգի բարձր մակարդակ և ուղեղի էներգետիկ պաշարների իջեցում։ Սա ցիտոտոքսիկ տիպի ուղեղի այտուցի օրինակ է։

Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի զարգացման մեխանիզմում կան նաև այլ արգասիքներ, որոնք ներառում են մերկապտանը, կարճ շղթայով ճարպաթթուները և Ֆենոլը։

Բազմաթիվ այլ ախտաբանական երևույթներ են բնութագրվել լյարդային էնցեֆալոպաթիայի ժամանակ, բայց նրանց կապը այս ախտաբանական վիճակի հետ հստակ չէ։ Գլուտամատի փոխադրիչի գենի էքսպրեսիայի թուլացումը կապված է լյարդի սուր անբավարարության հետ։ Բենզոդիազեպինի նման արգասիքներ բարձր մակարդակ է հայտնաբերվել, ինչպես նաև ԳԱԿԹ համակարգի գործունեության խանգարում։ Նկարագրված է արոմատիկ (ֆենիլալանին, տրիպտոֆան և թիրոզին) և ճյուղավորված (լեյցին, իզոլեյցին և վալին) ամինաթթուների քանակների միջև հավասարակշռության խանգարում, որը բերում է կեղծ նյարդամիջնորդանյութերի (օկտոպամին, 2-հիդրօքսիֆենեթիլամին) առաջացման։ Նկարագրված է նաև սերոտոնինային համակարգի խանգարում։ Ցինկի քանակի իջեցումը և մանգանի քանակի բարձրացումը նույնպես դեր ունի։ Մարմնի ցանկացած մասում եղած բորբոքումը կարող է խորացնել էնցեֆալոպաթիան՝ ցիտոկինների և բակտերիալ լիպոպոլիսախարիդների ազդեցության պատճառով աստրոցիտների վրա։

Ախտորոշում

Հետազոտություններ 
Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի ախտորոշումը կարող է հաստատվել միայն հաստատված լյարդի հիվանդությունների (A և C տիպեր) կամ պորտալ շունտի (B տիպ) առկայության դեպքում։ Այս վիճակի ախտանիշները նման են այլ էնցեֆալոպաթիաների ախտանիշներին։ Եզրակացություն անելու համար կատարում են ֆունկցիոնալ թեստեր, սոնոգրաֆիա, լյարդի բիոպսիա։ Լյարդային էնցեֆալոպաթիան կարող է դրսևորվել նաև ներուղեղային արյունազեղման և նոպաների ժամանակ։ Ուղեղի համակարգչային շերտագրությունը օգնում է բացառել արյունազեղումը, իսկ ԷԷԳ-ն նոպաների դեպքում։ Լյարդային էնցեֆալոպաթիան կարող է նմանակել մենինգիտին, էնցեֆալիտին, Վեռնիկեի էնցեֆալոպաթիային, Վիլսոնի հիվանդությանը։ Հետազոտությունների միջոցով պետք է ժխտվեն կամ հաստատվեն այս վիչակները։

Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի ախտորոշումը պետք է դրվի մնացած կլինիկական վիճակները բացառելով, քանզի չկա թեստ, որով կարող ենք միանշանակ ախտորոշել լյարդային էնցեֆալոպաթիան։ Ամոնիակի մակարդակը բարձր է 90% մարդկանց մոտ, բայց ոչ բոլոր հիպերամոնեմիայի դեպքերն են ուղեկցվում էնցեֆալոպաթիայով։ ՀՇ սկանավորումը սովորաբար ցույց չի տալիս փոփոխություն, բացառությամբ 4-րդ փուլի էնցեֆալոպաթիան, որի ժամանակ կդիտվի ուղեղի այտուց։ ՄՌՇ-ն առանձնապես տեղեկատվական չէ, բայց կարող է ցույց տալ որոշ փոփոխություններ։ ԷԷԳ-ն ցույց չի տալիս փոփոխություն 0 փուլում, իսկ 1,2 և 3-րդ փուլերում նկատվում են եռաֆազ ալիքներ ճակատային բլթից․ իսկ 4-րդ փուլում կա դանդաղ դելտա ալիքային ակտիվություն։ Համենայնդեպս ԷԷԳ-ի փոփոխությունները բավական տեղեկատվական չեն ախտորոշում դնելու համար։

Այլ վիճակներ բացառելու համար նաև պետք է կատարվի արյան լաբորատոր հետազոտություն, կրծքավանդակի ռենտգեն, մեզի քննություն։ Ասցիտի դեպքում պետք է կատարվի պարացենտեզ, որպեսզի բացառվի սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտը։

Դասակարգում

Վեսթ Հեվն չափանիշներ 
Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի արտահայտվածության աստիճանը դասակարգվում է Վեստ Հեվնի  չափանիշներ, որը հիմնվում է ավտոնոմիայի, գիտակցության խանգարումների, ինտելեկտի ֆունկցիայի, բնավորության փոփոխության հիման վրա։
 0 Աստիճան - Չկան զգալի փոփոխություններ։ Դիտվում է ինտելեկտի և կողմնորոշման մեղմ փոփոխություն
 1 Աստիճան - Ուշադրության երկարատև խանգարում, էյֆորիա, տագնապայնություն
 2 Աստիճան - Լեթարգիա կամ ապաթիա, տարածության և ժամանակի մինիմալ ապակողմնորոշում, անձի թեթև խանգարումներ, բնավորության փոփոխություն
 3 Աստիճան - Քնկոտությունից մինչև ենթա-ստուպոր, մեծ չափի ապակողմնորոշում
 4 Աստիճան - Կոմա

Տեսակներ 
 
Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի դասակարգումը ներկայացվել է գաստրոէնտերոլոգների 1998 թվականի համաշխարհային կոնգրեսի ժամանակ։ Ըստ այս դասակարգումի լյարդային էնցեֆալոպաթիան դասակարգվում է A,B և C տիպերի՝ կախված հիմքում եղած պատճառից։ 
 Տիպ A (=սուր Acute) նկարագրում է լյարդային էնցեֆալոպաթիան, որը առաջանում է լյարդային սուր անբավարարության պատճառով և սովորաբար կապված է ուղեղի այտուցի հետd
 Տիպ B (=վիրաբուժական շունտավորում Surgical Bypass) առաջանում է պորտալ համակարգային շունտավորման պատճառով և կապված չէ լյարդի հիվանդությունների հետ
 Տիպ C (=ցիռոզ) Առաջանում է ցիռոզով մարդկանց մոտ և տարբերում ենք էպիզոդիկ, մնայուն և մինիմալ էնցեֆալոպաթիա

Մինիմալ էնցեֆալոպաթիա ասելով բնորոշում են այն վիճակը, որի դեպքում առկա չեն բացահայտ ախտանիշներմ բայց շեղումները կարող են հայտնաբերվել նյարդաֆիզիոլոգիական հետազոտության մեթոդներով։ Սա շատ կարևոր է, քանզի հայտնաբերվել է, որ մինիմալ էնցեֆալոպաթիան ազդում է կյանքի որակի վրա և կարող է բարձրացնել ճանապարհատրանսպորտային պատահարի մեջ հայտնվելու ռիսկը։

Մինիմալ էնցեֆալոպաթիա 
Մինիմալ էնցեֆալոպաթիա տերմինը վերաբերում է այն էնցեֆալոպաթիային, որը չի բերում կլինիկորեն նկատելի ճանաչողական խանգարումների, բայց կարող է երևալ նյարդահոգեբանական հետազոտություններով։

Բուժում 
Էնցեֆալոպաթիայի ծանր աստիճանով հիվանդները ունեն իրենց շնչուղիները խցանելու մեծ ռիսկ, որի պատճառներից է պաշտպանական ռեֆլեքսների թուլացումը, օրինակ՝ փսխման ռեֆլեքսը։ Սա կարող է բերել շնչառության կանգի։ Այսպիսի հիվանդները պետք է լինեն ինտենսիվ խնամքի տակ վերակենդանացման բաժանմունքում և նրանց կատարում են ինտուբացիա՝ կյանքին վտանգ սպառնացող իրավիճակներից խուսափելու համար (Ասպիրացիա, շնչառական անբավարարություն)։ Նազոգաստրալ զոնդի տեղադրումը ապահովում է սննդի և դեղամիջոցների ապահով ընդունումը։

Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի բուժման եղանակը կախված է այն առաջացնող պատճառից (A, B կամ C տիպեր)։ Եթե էնցեֆալոպաթիան զարգանում է լյարդային սուր անբավարարության պատճառով (տիպ A), ապա հարկավոր է լինելու կատարել լյարդի տրանսպլանտացիա նույնիսկ թեթև աստիճանների դեպքում (1-2 աստիճան)։ Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի B տիպը առաջանում է շունտավորման վիրահատություն տարած մարդկանց մոտ և ախտանիշների հետզարգացման համար հարկավոր կլինի կատարել շունտի անոթային խցանում։

Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի C ձևի դեպքում ալտերնատիվ կամ հիմնական պատճառների հայտնաբերումը ունի շատ կարևոր նշանակություն հիվանդի բուժման համար։ Ինֆեկցիաների բարձր հաճախականության պատճառով հաճախ օգտագործվում են անտիբիոտիկներ։ Սովորաբար կատարում են էմպիրիկ բուժում, քանզի ինֆեկցիայի բնույթը սովորաբար լինում է անհայտ։ Էնցեֆալոպաթիայի գրոհները վերացնելուց հետո արդեն պետք է կայացվի լյարդի տրանսպլանտացիա կատարելու համար։

Սննդակարգ 
Անցյալում կար կարծիք, որ սպիտակուցների նույնիսկ նորմալ քանակի օգտագործումը կարող է բարձրացնել լյարդային էնցեֆալոպաթիայի ռիսկը։ Ցույց է տրվել, որ դա սխալ է։ Բացի այդ լյարդի քրոնիկ հիվանդություններով հիվանդները լինում են հյուծված և սպիտակուցների ադեկվատ քանակների կարիք ունեն իրենց քաշը ստաբիլ պահելու համար։ Խորհուրդ է տրված պրոտեինների և էներգիայի ադեկվատ քանակներով դիետա։

Դիետայի մեջ ճյուղավորված ամինաթթուների ավելացումը լավացնում է հիվանդների վիճակը և թուլացնում է ցիռոզի այլ բարդությունների դրսևորումը։ Որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել նաև պրոբիոտիկների դրական ազդեցությունը։

Լակտուլոզա/Լակտիտոլ 
Լակտուլոզան և լակտիտոլը դիսախարիդներ են, որոնք չեն ներծծվում մարսողական տրակտում։ Նրանք իջեցնում են բակտերիաների կողմից ամոնիակի արտադրությունը, վերածում են այն ամոնիումի (NH4+) իոնների, ինչը չի ներծծվում մարսողական ուղուց և արագացնում են աղու պարունակության անցումը։ 15-30 ml դոզայով օգտագործվում է օրական 3 անգամ, ինչի արդյունքում կարող է օրական 3-5 անգամ լինել ջրիկ կղանք 6,0-ից ցածր pH-ով։ Լակտուլոզան կարող է նաև ներմուծվել հոգնայի միջացով, հատկապես եթե էնցեֆալոպաթիան ծանր աստիճանի է։ Հաճախ օգտագործվում է նատրիումի ֆոսֆատով հոգնա, որը օգտագործվում է փորկապությունը հանելու համար։

Լակտուլոզան և լակտիլոլը առաջին շարքի բուժում են լյարդային էնցեֆալոպաթիայի համար։
Լակտուլոզայի և լակտիլոլի կողմնային էֆեկտները ներառում են փորլուծությունը, վքնածությունը, սրտխառնոցը։ Սուր լյարդային անբավարարության դեպքում անհայտ է լակտուլոզայի արդյունավետությունը։ Որովայնի փքվելու կողմնակի ազդեցությունը կարող է խոսել լյարդի փոխպատվաստում կատարելու անհրաժեշտության մասին։

Հակաբիոտիկներ 
Ռիֆաքսիմին անտիբիոտիկը խորհուրդ է տրվում օգտագործել լակտուլոզայի հետ։ Դա ռիֆամիցինի տիպի չներծծվող անտիբիոտիկ է։ Այն աշխատում է մնացած անտիբիոտիկների տիպով բայց չեն լինում նեոմիցինի և մետրոնիդազոլի օգտագործմանը բնորոշ բարդություններ։ Ռիֆաքսիմինը երկրորդ շարքի բուժում է լյարդային էնցեֆալոպաթիայի դեպքում։ Ռիֆաքսիմինի օգտագործումը լակտուլոզայի հետ կարող է ավելի արդյունավետ լինել, քան թե նրանց առանձին օգտագործումը։

Նեոմիցինը և մետրոնիդազոլը նույնպես օգտագործվում են լյարդային էնցեֆալոպաթիան բուժելու նպատակով։ Նրանք վերացնում են բակտերիաները, որոնց կենսագործունեության արդյունքում առաջանում է ամոնիակ։ Նեոմիցինը օգտագործվում է իր կենսամատչելիության և ցածր քանակով ներծծվելու համար։ Նեոմիցինին և մնացած ամինոգլիկոզիդներին բնորոշ են բարդություններ ներերակային օգտագործման դեպքում, որոնցից են խլությունը, երիկամային անբավարարությունը։ Մետրոնիդազոլը ավելի հազվադեպ է օգտագործվում, քանզի նրա երկար օգտագործումից կարող է առաջանալ պերիֆերիկ նեյրոպաթիա և մարսողական համակարգի վրա ցուցաբերված կողմնակի ազդեցություններ։

L-օրնիտին և L-ասպարտատ 
L-օրնիտինը և L-ասպարտատը իջեցնում են արյան ամոնիակի մակարդակը։ Շատ քիչ կլինիկական հետազոտություններ կան, որոնք ցույց են տալիս այս նյութերի դրական ազդեցությունը էնցեֆալոպաթիայի վրա։ L-օրնիտինը և L-ասպարտատը իջեցնում են ամոնիակի մակարդակը միզանյութի ցիկլի ակտիվացման միջոցով։ Ամոնիակը ավելի ուժեղ է նյութափոխանակվում և վերածվում է միզանյութի։ L-օրնիտինը և L-ասպարտատը երբեմն օգտագործվում են լակտուլոզայի և ռիֆաքսիմինի հետ, եթե նրանք առանձին էֆեկտիվ չեն լինում։

Համաճարակաբանություն և կանխատեսում 
Ցիռոզով հիվանդների մոտ լյարդային էնցեֆալոպաթիայի զարգացման տարեկան ռիսկը 20% է, իսկ ցանկացած ժամանակ հիվանդների 30-45% ունենում է էնցեֆալոպաթիայի ակնհայտ նշաններ։ Լյարդային մինիմալ էնցեֆալոպաթիայի տարածվածությունը, որը հայտնաբերվում է նյարդահոգեբանական հետազոտության ժամանակ, կազմում է 60-80%, ինչը մեծացնում է հետագայում ավելի ծանր ձևերի զարգանալու հավանականությունը։ Էնցեֆալոպաթիայի զարգանալու դեպքում կանխատեսումը հիմնվում է հիմնականում լյարդային անբավարարության այլ մարկերների քանակի վրա, որոնցից է ալբումինի մակարդակը, պրոթրոմբինային ժամանակը, ասցիտի առկայությունը և բիլիռուբինի մակարդակը։ Այս մարկերները ներառված են Չայլդ-Պյուի  սանդղակում, որը կարևոր դեր ունի կանխատեսման մեջ և օգնում է լյարդի տրանսպլանտացիա կատարելու որոշման հարցում։

Լյարդային սուր անբավարարության դեպքում ծանր էնցեֆալոպաթիայի զարգացումը կարող է շատ արագ բերել մահվան և վերահսկողությունը նույնքան կարևոր է, ինչքան անբավարարության պատճառի հայտնաբերումը։ Պատմության ընթացքում լայնորեն կիրառվել են լյարդի փոխպատվասման չափորոշիչներ, օրինակ՝ , սակայն այժմ դրանց կիրառությունը սահմանափակված է։ Վիլսոն-Կոնովալովի հիվանդությունով, սնկային թունավորումով մարդկանց մոտ լյարդային էնցեֆալոպաթիայի առաջացումը խոսում է լյարդի փոխպատվաստման անհրաժեշտության մասին։

Պատմություն 
Պահվածքի փոփոխությունները դեղնուկ ունեցող մարդկանց մոտ նկարագրվել է դեռ հին ժամանակներում Հիպոկրատի կողմից։ Ա. Ցելսիուսը և Գալենը (առաջին և երրորդ դար համապատասխանաբար) ընդունել են դա։ Լյարդի ախտահարման և նյարդահոգեբանական դրսևորումների միջև եղած կապի մասին շատ նկարագրություններ արվել են 19-րդ և 18-րդ դարերում։ Ջիովաննի Բատիստա Մորգանյին զեկուցել է 1761 թվականին, որ դա պրոգրեսիվող վիճակ է։

1950-ականներին նկարագրվեցին բազմաթիվ շեղումներ և հաստատվեց այն թեորիան, ըստ որի մետաբոլիկ շեղումները և պորտոհամակարգային շունտավորումը լյարդային էնցեֆալոպաթիայի հիմքում եղած մեխանիզմներն են և ազոտով հարուստ արգասիքները գալիս են աղիքներից։ Այս հետազոտությունների մեծ մասը արվել է պրոֆեսոր Դեյմի (1918-2001) կողմից, հետագայում Լոնդոնի հետավարտական թագավորական բժշկական դպրոցում։ Այս խումբն է նաև հետազոտել սպիտակուցի քանակի իջեցման ազդեցությունները և նեոմիցինը։

Վեսթ Հեվն դասակարգումը ձևակերպվել է պրոֆ. Հերոլդ Քոննի (1925-2011) և իր կոլեգաների կողմից Յելի համալսարանում, լակտուլոզայի բուժական ազդեցությունները հետազոտելու ժամանակ։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի դրսևորում՝ Աստերիքսիս

Ներքին հիվանդություններ
Հեպատոլոգիա
Նյարդային համակարգի հիվանդություններ
Լյարդի հիվանդություններ