Շնչափողի ինտուբացիա

Շնչափողի ինտուբացիա, հաճախ կարճ անվանում են ինտուբացիա, ճկուն պլաստիկ խողովակի տեղադրում շնչափողի մեջ՝ շնչուղիները բաց պահելու կամ որոշակի դեղամիջոցների ստացման համար որպես անցուղի ծառայելու համար։ Այն հաճախ կիրառում են կրիտիկական վնասվածքի, հիվանդության կամ թմրաքնի մեջ գտնվող հիվանդների համար՝ թոքերի՝ թթվածնով հագեցում՝ ներառյալ մեխանիկական, ապահովելու և շնչահեղձությունը կամ օդի մուտքի խոչընդոտումը կանխելու համար։

Լայնորեն կիրառվող ուղին բերանաշնչափողայինն է, երբ ինտուբացիոն խողովակը բերանով և կոկորդով անցկացվում է դեպի շնչափող։ Քթաշնչափողային ուղու դեպքում խողովակը քթով և կոկորդով անցկացվում է դեպի շնչափող։ Ինտուբացիայի այլ մեթոդները ներառում են վիրաբուժություն, ստորին լարինգոտոմիա (կրիկոտիրոտոմիա), որը կիրառվում է բացառապես ծայրահեղ արտակարգ իրավիճակներում, և տրախեոտոմիա, որը կիրառվում է այն իրավիճակներում, երբ անհրաժեշտ է թթվածնային երկարատև ապահովում։

Քանի որ սա ինվազիվ և անհարմար բժշկական ընթացակարգ է, ինտուբացիան սովորաբար իրականացվում է ընդհանուր անեսթեզիայի և նյարդամկանային արգելափակող դեղամիջոցի ազդեցության տակ։ Այնուամենայնիվ, այն կարող է իրականացվել նաև արթուն հիվանդին տեղային անեսթեզիա կատարելու միջոցով կամ արտակարգ իրավիճակում՝ առանց որևէ թմրեցման։ Ինտուբացիան սովորաբար իրականացվում է կոնվենցիոնալ լարինգոսկոպի, ճկուն օպտիկամանրաթելային բրոնխոսկոպի կամ վիդեո լարինգոսկոպի կիրառմամբ՝ կոկորդը որոշելու և խողովակը այդ ուղիով շնչափող, ոչ թե սխալմամբ կերակրափող իջեցնելու համար։ Հնարավոր է նաև այլ սարքերի և տեխնիկայի կիրառում։

Շնչափողում խողովակը տեղադրելուց հետո դրա հեռավոր եզրին փչվում է պարկ, որն օգնում է խողովակն ամրացնել ճիշտ տեղում և կանխել շնչառական գազերի արտահոսքն ու պաշտպանել շնչափողաբրոնխային ծառը անցանկալի նյութեր, ինչպիսին է ստամոքսաթթուն, ստացումից։ Խողովակն այնուհետև ամրացվում է դեմքին կամ պարանոցին անզգայացման շնչառական շրջանակի, դիմակի կամ մեխանիկական օդափոխիչի միջոցով։ Երբ օդի ստացմանն աջակցության կամ շնչուղիների պաշտպանության կարիք այլևս չի լինում, խողովակը հեռացվում է․ սա կոչվում է շնչափողի էքստուբացիա։

Դարեր շարունակ տրախեոտոմիան համարվում էր շնչափողի ինտուբացիայի միակ վստահելի մեթոդը։ Այնուամենայնիվ, քանի որ հիվանդների շատ փոքր մասն էր ողջ մնում վիրահատությունից հետո, բժիշկները դիմում էին դրան միայն ծայրահեղ դեպքերում, երբ հիվանդը մահվան շեմին էր։ Միայն 19-րդ դարի վերջին էր, երբ անատոմիան և ֆիզիոլոգիան զարգացում ապրեցին՝ դրանով իսկ նպաստելով նրան, որ բուժման այս տարբերակը սկսեց համարվել ընդունելի։ Այդ ժամանակ էնդոսկոպիկ գործիքներն այն աստիճան էին բարելավվել, որ ուղղակի լարինգոսկոպիան (կոկորդադիում) դարձել էր ոչ վիրահատական եղանակով բերանաշնչափողային ուղով օդի ապահովման կենսունակ միջոց։ Մինչև 20-րդ դարի կեսերը տրախեոտոմիան, ինչպես նաև էնդոսկոպիան և շնչափողի ոչ վիրահատական ինտուբացիան հազվադեպ կիրառվող ընթացակարգերից դարձել էին անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ խնամքի բժշկության, արտակարգ բժշկության և լարինգոլոգիայի (կոկորդաբանություն) էական բաղադրիչներ։

Շնչափողի ինտուբացիան կարող է ասոցացվել մանր բարդությունների հետ, ինչպիսիք են կոտրված ատամը կամ վերին շնչուղիների հյուսվածքների վնասվածքները, ինչպես նաև ճակատագրական բարդությունների հետ, ինչպիսին է օրինակ թթվածնաքաղցը։ Այդ իսկ պատճառով մեթոդի կիրառման բարդությունները մանրամասնորեն գնահատվում են մինչև դրա կիրառումը։

Նշանակման ցուցումներ 

Շնչափողի ինտուբացիան նշանակվում է բազմաթիվ իրավիճակներում, երբ հիվանդությունը կամ բժշկական պրոցեդուրան խոչընդոտում են, որպեսզի հիվանդի արյունն ապահովվի մաքուր օդով և թթվածնով։ Նման իրավիճակներում թթվածնային համալրումը հասարակ դիմակի միջոցով անբավարար է։

Գիտակցության ցածր մակարդակ 

Թերևս շնչափողի ինտուբացիայի նշանակման ամենահիմնական դեպքը խողովակի տեղադրում է, որի միջով օրգանիզմ կարելի է ներմուծել ազոտային օքսիդ կամ ցնդող անզգայացնող միջոցներ։ Ընդհանուր անզգայացնող միջոցները, ափիոնատիպ նյութերը և նյարդամկանային արգելափակող դեղերը կարող են նվազեցնել, անգամ վերացնել շնչի հոսքը։ Չնայած ընդհանուր անզգայացման ժամանակ շնչափողի ինտուբացիան շնչուղիների ազատ անցանելիության միակ միջոցը չէ, այնուամենայնիվ, այն օքսիգենացիայի (թթվածնային հագեցվածություն) ու օդափոխման  և անբավարարության ու թոքային ասպիրացիայից պաշտպանության ամենավստահելի միջոցն է հանդիսանում։

Գլխուղեղի վնասումը (օրինակ՝ ուժեղ կաթված, գլխի ներս չթափանցող վնասվածք, թունավորում կամ ինտոքսիկացիա) կարող է հանգեցնել գիտակցության ցածր մակարդակի առաջացման։ Երբ վիճակը խստանում է՝ հանգեցնելով ընդարմացման կամ թմբիրի,շնչուղիների մկանների դինամիկ վնասումը կարող է փակել շնչուղիները՝ խոչընդոտելով օդի ազատ ներթափանցմանը դեպի թոքեր։ Ավելին, շնչուղիների պաշտպանիչ ռեֆլեքսները, ինչպիսիք են հազն ու կուլ տալը, կարող են նվազել կամ բացակայել։ Շնչափողի ինտուբացիան հիմնականում պահանջվում է շնչուղիների անցանելիությունը վերականգնելու և շնչափողաբրոնխային ծառը ստամոքսային պարունակությամբ ասպիրացիայից պաշտպանելու համար։

Հիպոքսեմիա 
Շնչափողի ինտուբացիա կարող է ցուցվել նաև հիպոքսեմիայի կամ թերթթվածնարյունության (արյան մեջ թթվածնի քանակի նվազեցում) դեպքում։ Ինտուբացիան կարող է անհրաժեշտ լինել հիվանդին, որի մոտ անբավարար շնչառության կամ թոքերի՝ դեպի արյուն գազերի անբավարար տեղափոխման հետևանքով առաջացել է արյան մեջ թթվածնի պարունակության նվազում կամ արյան՝ թթվածնով հագեցում։ Այդպիսի հիվանդները, ովքեր կարող են արթուն և զգոն լինել, որպես կանոն տառապում են բազմաթիվ հիվանդություններից կամ ունեն բազմաթիվ վնասվածքներ։ Նման իրավիճակների օրինակ կարող են հանդիսանալ ողնաշարի պարանոցային հատվածի վնասվածքը, կողերի բազմակի կոտրվածքները, սուր շնչառական հյուծում համախտանիշ, սուր թոքաբորբ, գրեթե ջրահեղձություն։

Շնչուղիների խցանում 
Շնչուղիների փաստացի կամ վերահաս խցանումը շնչափողի ինտուբացիայի տարածված վկայություն է։ Կյանքի համար վտանգավոր խցանում կարող է առաջանալ, եթե շնչուղիներում օտար մարմին է մնում. սա հատկապես տարածված է նորածինների և փոքրահասակ երեխաների մոտ։ Դեմքի կամ պարանոցի սուր բութ կամ ներթափանցող վնասվածքը կարող է զուգորդվել ուռչող և մեծացող հեմատոմայով կամ կոկորդի, շնչափողի, բրոնխների վնասվածքով։ Շնչուղիների խցանումը դիտվում է նաև այն անձանց մոտ, ովքեր տուժել են ծխախեղդից կամ շնչուղիների ներսում կամ դրանց մոտ ստացել են այրվածքներ։ Կվինկեի այտուցը ևս շնչուղիների խցանման՝ կյանքի համար վտանգավոր պատճառ է, որի դեպքում կարող է առաջ գալ ինտուբացիայի անհրաժեշտություն։

Շնչուղիների մանիպուլյացիա 
Շնչուղիների ախտաբանական կամ թերապևտիկ մանիպուլյացիան (օրինակ՝ բրոնխոսկոպիա (բրոնխոդիտարկում), լազերային թերապիա կամ բրոնխների ստենտավորում) կարող է պարբերաբար ազդել շնչելու կարողության վրա. նման իրավիճակներում է կարող է առաջանալ ինտուբացիայի անհրաժեշտություն։

Սարքավորումներ

Լարինգոսկոպ (կոկորդադիտակ) 

Շնչափողի ինտուբացիաների գերակշիռ մասը ներառում է դիտարկող գործիքների կիրառում։ Ժամանակակից կոկորդադիտակները բաղկացած են բռնակից, որն ունի մարտկոց։ Այս սարքը հնարավորություն է տալիս մասնագետին ուղղակիորեն դիտել կոկորդը։ Նմանատիպ սարքերի լայն տարածման շնորհիվ «կույր» ինտուբացիայի տեխնիկան ներկայումս հազվադեպ է կիրառվում, սակայն որոշ իրավիճակներում կարող է օգտակար լինել, օրինակ՝ արտակարգ իրավիճակներ կամ տեխնածին աղետներ։ Թվային ինտուբացիան կարող է անհրաժեշտ լինել, եթե հիվանդը այնպիսի դիրքում է, որ ուղղակի կոկորդադիտումն անհնար է իրականացնել։

Ուղիղ կամ կոր կոկորդադիտակ կիրառելու որոշումը կարող է պայմանավորված լինել շնչուղիների յուրահատուկ անատոմիական հատկանիշներով կամ մասնագետի փորձով և նախընտրությամբ։

Օպտիկամանրաթելային կոկորդադիտակները լայն հասանելիություն են ստացել 1990-ական թվականներից։ Դրանք հնարավորություն են տալիս անուղղակիորեն դիտել կոկորդը։ Հոլովակային կոկորդադիտակները մասնագիտացված օպտիկամանրաթելային կոկորդադիտակներ են, որոնք հնարավորություն են տալիս մոնիտորի վրա դիտել կոկորդը։ Այլ սարքերի թվին են դասվում լարինգեալ դիմակները և Էյրթրաքը (ինտուբացիայի օպտիկամանրաթելային սարք, որը կիրառվում է բարդ դեպքերում)։

Զոնդ 

Ինտուբացիայի զոնդը դյուրակուռ մետաղալար է, որը տեղադրվում է էնդոշնչափողային խողովակի մեջ՝ անհատի վերին շնչուղիների անատոմիական առանձնահատկություններին առավելագույնս համապատասխանություն ապահովելու համար։ Այն հիմնական կիրառվում է բարդ կոկորդադիտման ժամանակ։ Գոյություն ունեն զոնդերի մի քանի տեսակներ։

Շնչափողային խողովակներ 

Շնչափողային խողովակը կաթետեր է, որը տեղադրվում է շնչափողի մեջ՝ բացահայտ շնչապահովման նպատակով։ Դրանք հաճախ կիրառվում են ընդհանուր անզգայացման, կրիտիկական խնամքի, մեխանիկական օդափոխության և արտակարգ բժշկության մեջ։ Գոյություն ունեն շնչափողային խողովակների տարբեր ձևեր՝ տարբեր իրավիճակների համար։ Էնդոշնչփողային խողովակը հատուկ տեսակ է, որը գրեթե միշտ տեղադրվում է բերանից (բերանաշնչափողային) կամ քթից (քթաշնչափողային)։ Այն շնչելու խողովակ է, որը տեղադրվում է կրիտիկական վնասվածք ունեցող, հիվանդ կամ անզգայացված մարդու մոտ՝ թոքերի օդափոխությունն ապահովելու և շնչուղիների խցանումից խուսափելու համար։ դրա մի ծայրն ամրացված է թթվածնի կրիչին, մյուսը՝ ուղղված է դեպի թոքերը և ծայրին ունի պարկ։ Խողովակի մեկ այլ տեսակ է հանդիսանում շնչափողահատման խողովակը։

Խողովակները կարող են օգտագործվել թթվածնի և երկօքսիդի բավարար փոխանակումն ապահովելու, բարձր խտության թթվածին կամ այնպիսի գազեր մատակարարելու համար, ինչպիսիք են՝ հելիում, ազոտի երկօքսիդ, քսենոն։ Դրանք կարող են օգտագործվել նաև դեղամիջոցների ընդունման համար։

Ի սկզբանե լինելով պատրաստված լատեքսի ռետինից՝ ժամանակակից էնդոշնչափողային խողովակները պատրաստվում են պոլիվինիլ քլորիդից։ Հատուկ դեպքերի համար կան նաև սիլիկոնե ռետինից կամ չժանգոտող պողպատից պատրաստված խողովակներ։ Կան նաև այսպես կոչված «զրահապատ» խողովակներ։ Դրանք պոլիվինիլ քլորիդային խողովակներից ավելի ճկուն են, սակայն դրանք դժվար է ճզմել կամ ոլորել։ Այդ հատկանիշը հնարավոր է դարձնում դրանց օգտագործումը իրավիճակներում, երբ շնչափողը պետք է երկար ժամանակ ինտուբացված կամ պարանոցը վիրահատության ընթացքում անշարժ մնա։

Խողովակի տեղադրումը հաստատող մեթոդներ 

Շնչափողային խողովակի դիրքը 100%-ով ճշգրիտ ցույց տվող մեթոդ գոյություն չունի։ Այդ իսկ պատճառով ներկայումս հստակ պատասխան ունենալու համար օգտագործվում է մի քանի մեթոդի զուգակցումը։ Այդպիսի մեթոդները ներառում են ուղղակի արտապատկերում, երբ խողովակն անցնում է ձայնաճեղքի միջով կամ անուղղակի արտապատկերում, երբ շնչափողում խողովակը դիտելու համար կիրառվում է այնպիսի սարքավորում, ինչպիսին է բրոնխոսկոպը։ Ճիշտ տեղադրված խողովակի օգնությամբ հնարավոր է կրծքավանդակին դրված ստետոսկոպով լսել շնչելու համաչափ ձայներ։

Ալիքաձև կապնոգրաֆիան հանդիսանում է շնչափողային խողովակի դիքի որոշման ոսկե միջինը։ Այլ մեթոդները հիմնվում են այնպիսի գործիքների վրա, ինչպիսիք են՝ գունաչափային ածխածնի երկօքսիդային դետեկտոր, ինքնափչվող կերակրափողային լամպ, կերակրափողային հայտնաբերման սարք։ Խողովակի ճիշտ դիրքը շնչափողի կենտրոնն է, երկատումից ուղիղ 2 սմ վերև։

Հատուկ իրավիճակներ

Արտակարգ դեպքեր 
Որոշ իրավիճակներում շնչափողի ինտուբացիան օպտիկամանրաթելային բրոնխոսկոպով կարող է բարդ լինել, քանի որ արյունը, փսխումը, շնչուղիների սեկրեցիան և հիվանդի համագործակցության բացակայությունը խոչընդոտ են հանդիսանում։ Քանի որ ոչ բոլոր իրավիճակներում է, որ ուղղակի կոկորդադիտման մասնագետը տեղում է, այդ իսկ պատճառող ստեղծվել են բազմաթիվ սարքեր, որոնք դյուրացնում են ինտուբացիոն պրոցեսը։

Ստորին լարինգոտոմիա 
Կրիկոթիրոտոմիան կամ ստորին լարինգոտոմիան կտրվածք է մաշկի և կրիկոթիրոիդային թաղանթի միջև՝ կյանքի համար վտանգավոր որոշ իրավիճակներում, ինչպիսիք են՝ օտար մարմնով շնչուղիների խցանում, Կվինկեի այտուց, դեմքի զանգվածային վնասվածք՝ օդի ապահովման նպատակով։ Այն սովորաբար կիրառվում է ծայրահեղ դեպքերում, երբ բերանաշնչափողային կամ քթաշնչափողային ինտուբացիան անհնար է իրականացնել։ Կրիկոթիրոտոմիան ավելի արագ և հեշտ է, քան շնչափողահատումը, չի պահանջում ողնաշարի պարանոցային հատվածի որևէ մանիպուլյացիա և ասոցացվում է ավելի քիչ բարդությունների հետ։

Այս մեթոդի իրականացման ամենահեշտ եղանակը ասեղայինն է. մեծ չափի ներերակային կաթետերն օգտագործվում է թաղանթը ծակելու համար։ Վերջինովս այնուհետև կարող է թթվածին տալ։ Չնայած, որ այս մեթոդը կարող է կյանքը փրկել արտակարգ իրավիճակում, այն միայն ժամանակավոր միջոց է, որին պետք է հաջորդի օդի ապահովման եզրափակիչ միջոցի կիրառումը։

Շնչափողահատում 

Շնչափողահատումը կամ տրախեոտոմիան պարանոցի վրա կտրվածքի կատարում է, որն ուղղակի օդուղի է բացում դեպի շնչափող։ Բացվածքը կարող է ծառայել ինքնուրույն՝ որպես օդուղի, կամ շնչափողում խողովակի տեղադրման համար, որը հիվանդին թույլ է տալիս շնչել առանց քիթը կամ բերանը օգտագործելու։ Կտրվածքը կարելի է անել բժշկական դանակով կամ ասեղով (վիրահատական եղանակ), ինչպես նաև մաշկային եղանակով։ Երկու մեթոդներն էլ ներկայումս լայն կիրառություն ունեն։ Շնչափողահատում կատարելիս պետք է լինել շատ ուշադիր, որպեսզի հեթական կոկորդային նյարդերը (վերջիննես կառավարում են ձայնալարերը) չվնասվեն. շնչափողահատումը կատարվում է որքան հնարավոր է շնչափողի վերին հատվածում։ Անգամ մեկ նյարդի վնասման դեպքում կարող է առաջանալ ձայնի խռպոտություն, իսկ երկու նյարդերի վնաստամն դեպքում հիվանդն անկարող կլինի խոսել (անձայնություն)։ Արտակարգ իրավիճակներում ցուցումները նույննն են, ինչ ստորին լարինգոտոմիայի դեպքում։ Երկարաժամկետ անհրաժեշտության դեպքում բացվածքով կատարում են վերին շնչուղիների ողողում, ներմուծում են դեղամիջոցներ, մաքրում լորձը կամ կատարում թոքերի արհեստական օդափոխություն։ Բացվածքը վերացնում են շնչառությունը վերականգնելուց հետո։

Երեխաների մոտ 

Քանի որ երեխաների և մեծահասակների շնչուղիների անատոմիայի և շնչառական ֆիզիոլոգիայի մեջ կան էական տարբերություններ, դրանք անհրաժեշտ է հաշվի առնել երեխաներին շնչափողի ինտուբացիա կատարելու ժամանակ։

Նորածինների և փոքրահասակ երեխաների մոտ բերանաշնչափողային ինտուբացիան նախընտրելի է քթաշնչափողային ինտուբացիայի նկատմամբ, քանի որ վերջինս կարող է հանգեցնել քթից արյունահոսության։ Չնայած դժվարությանը՝ քթաշնչափողային ինտուբացիան ինտենսիվ խնամքի տակ գտնվող երեխաների համար առավել կիրառելի է, քանի որ խողովակի ֆիքսում այս դեպքում ավելի անվտանգ է։ Գոյություն ունեն երեխաների՝ բարդ ինտուբացիայի բազմաթիվ սարքավորումներ։

Համառոտ պատմական ակնարկ 

Շնչափողահատման առաջին համառոտ նկարագրությունը հայտնաբերվել է եգիպտական հուշատախտակներում մ.թ.ա. 3600 թվականին։ Մեկ այլ եգիպտական արձանագրություն, որը մ.թ.ա. 1550 թվականի է, նույնպես է հղում է կատարում շնչափողահատմանը։ Այս երևույթը նկարագրվել է նաև Ռիգվեդայում մ.թ. 2000 տարի առաջ։ Ասկլեպիադես Բյութանացին համարվում է առաջինն բժիշկը, ով իրականացրել է ոչ վիրահատական շնչափողահատում։ Իսկ Գալենն առաջինն էր, ով հստակեցրեց շնչափողի անատոմիան և ցույց տվեց, որ ձայնը ծնվում է կոկորդից։

Ժամանակակից իրականության մեջ 1854 թվականին երաժշտության ուսուցիչ Մանուել Գարսիան (1805–1906) առաջին մարդն էր, ով ցույց տվեց կենդանի մարդու գործող ձայնաճեղքը։ Իսկ 1858 թվականին ֆրանսիացի բժիշկ Էուջին Բոուշոթը (1818–1891) մշակեց ոչ վիրահատական բերանաշնչափողային ինտուբացիայի տեխնիկա, որով հնարավոր է հաղթահարել դիֆթերիայի հետևանքով առաջացող շնչուղիների անանցանելիությունը։

Հետագա տարիներին ստեղծվեցին ինտուբացիայի բազմաթիվ սարքավորումներ, որոնք զարգացման գագաթնակետին են հասել 21-րդ դարում և զգալիորեն դյուրացրել են շնչափողի ինտուբացիա իրականացումը։

Ծանոթագրություններ

Աղբյուրներ 
 
 
 
 <span id="refATLS2004" class="citation">Committee on Trauma, American College of Surgeons․ Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, 2004

Արտաքին հղումներ 
 Ուղղակի լարինգոսկոպիայի տեսագրման հոլովակներ՝ կատարված Էյրվեյ Քամ պատկերների համակարգով
 Շնչափողի ինտուբացիայի որոշ սարքերի օրինակներ
 Էնդոշնչափողային խողովակների ներկայացման ազատ նկարների հարուստ

Բուժում
Բժշկական սարքավորումներ