Մեջքի ցավ

Ցավ, որը զգացվում է մեջքի շրջանում։ Կախված վնասված հատվածից, առանձնացնում են պարանոցի ցավ (պարանոցային հատված), մեջքի միջին ցավ (կրծքային հատված), մեջքի ստորին ցավ (գոտկային հատված) և պոչուկային ցավ (պոչուկոսկոր կամ սրբանային հատված)։ Գոտկային շրջանը ցավի առաջացման ամենատաճախ հատվածն է, քանի որ այն իր վրա է պահում մարմնի վերին կեսի ամբողջ ծանրությունը։ Տևողությունից կախված, մեջքի ցավը կարող է լինել սուր, ենթասուր կամ քրոնիակական։ Ցավը կարող է նկարագրվել որպես բութ, կրակող, խոցող ցավ կամ այրոցի զգացում։ Նշված զգացողությունները կարող են ճառագայթել դեպի բազուկ կամ ձեռք, ինչպես նաև ազդր կամ ոտնաթաթ և կարող են ուղեկցվել թմրածությամբ և/կամ մկանային թուլությամբ։

Մեջքի ցավը կարող է առաջանալ մեջքի մկաններից, նյարդերից, ոսկրերից, հոդերից կամ այլ կառուցվածքային տարրերից։ Որոշ ներքին օրգանների՝ լեղապարկի, ենթաստամոքսային գեղձի, աորտայի կամ երիկամների վնասումը նույնպես կարող է ուղեկցվել մեջքի շրջանում ցավերով։

Մեջքի ցավը բավական տարածված խնդիր է։ Չափահաս բնակչության տասից ինը կյանքում առնվազն մեկ անգամ առնչվում է մեջքի ցավի հետ։ Որոշ հաշվարկներով ԱՄՆ բնակչության մինչև 95%-ը իր կյանքում առնվազն մեկ անգամ ունենում է մեջքի ցավ։ Մեջքի ցավը քրոնիկ ցավի ամենահաճախակի հանդիպող տեսակն է և ամենաշատն է նպաստում աշխատանքից բացակայելուն և անաշխատունակության։ Այնուամենայնիվ, մեջքի ցավը շատ հազվադեպ է բերում մշտական հաշմանդամության։ Միջողնայնին ճողվածքների կամ ստենոզի (նեղացման) դեպքերի մեծ մասում, մեջքի ցավի բուժման արդյունավետությունը մեկ տարվա կտրվածքով նույնն է անկախ բուժման տարբերակից՝ հանգիստ կենսակերպ, դեղորայքային, թե վիրաբուժական բուժում։ ԱՄՆ-ում սուր գոտկային ցավը հանդիսանում է բժշկին դիմելու հինգերորդ ամենահաճախ և աշխատանքից բացակայությունների 40%-ի պատճառ։ Ավելին, մեջքի ցավը համաշխարհային մակարդակով անաշխատունակության միակ գերակայող պատճառն է։

Դասակարգում
Ախտորոշման և բուժման պրոցեսը հեշտացնելու նպատակով մեջքի ցավը դասակարգում են տարբեր մեթոդներով։ Ամենաընդունված տարբերակը՝ դասակարգումն է ըստ տևողության։ Սուր ցավը տևում է մինջի 12 շաբաթ, ենթասուր ցավը վերաբերում է սուր ցավի երկրորդ կեսին (6-12 շաբաթ), իսկ քրոնիկ ցավը 12 և ավելի շաբաթ տևողությամբ ցավն է։

Պատճառներ
85% դեպքերում հայտնաբերվել  որևէ ֆիզիոլոգիական պատճառ չի հաջողվում։

Մեջքի ցավի առաջացման բազմաթիվ պատճառներ կան, օրինակ՝ վարակներ, մեխանիկական վնասում, աուտոիմուն բորբոքում և այլն։ Ցավի աղբյուր կարող են լինել ինչպես ողնաշարը, նյարդային արմատիկները, ողնուղեղը կամ մկանները, այնպես էլ խոշոր արյունատար անոթները և ներքին օրգանները։ Առողջ միջողնային սկավառակները աղքատ են նյարդավորված և ունեն ցածր զգայունություն ցավի նկատմամբ։ Անհայտ պատճառներով, վնասման ժամանակ դրանք դառնում են խիտ նյարդավորված և գերզգայուն ցավային ազդակների նկատմամբ։ Օստեոպորոզի ժամանակ ոսկրերը դառնում են ավելի փխրուն և դրանցում կարող են առաջանալ փոքր ճեղքեր կամ կոտրվածքներ՝ հարուցելով ցավ։ Ողնաշարի հոդերում առաջոցող հոդաբորբերը (արթրիտ) նույնպես կարող են մեջքի ցավի պատճառ հանդիսանալ։ Ողնաշարի սինովեալ հոդերը, օրինակ՝ աղեղ-ելունային հոդը (articulationes zygapophysiales), հայտնի են որպես քրոնիկ գոտկային ցավերի դեպքերի մոտ մեկ երրորդի և գերձգմանը հաջորդող պարանոցային ցավերի մոտ կեսի պատճառ։

Մարդկանց մոտ 98%-ի մոտ ախտորոշվում է յուրահատուկ, սուր մեջքի ցավ, ինչի հիմքում չկա ոչ մի լուրջ ախտաբանություն։ Մնացած 2%-ը կրում են երկրորդային բնույթ, որոնց մոտ կեսը (ընդհանուրի 1%-ը) քաղցկեղների, լուրջ ինֆեկցիաների (օստեոմիելիտ, էպիդուրալ թարախակույտ և այլն) հետևանք են։Մեջքի ցավը կարելի է բաժանել երկու խմբի՝ ոչ արմատիկային (ոչ ռադիկուլյար) և արմատիկային (ռադիկուլոպաթիա)։ Ռադիկուլոպաթիան առաջոնում է միջողնային նյարդերի արմատիկների գրգռումից, որի հետևանքով առաջանում են նյարդաբանական ախտանիշներ, ինչպիսիք են թմրածություն կամ ծակծկոց։ Ռադիկուլոպաթիայի ամենահաճախ հանդիպող պատճառներն են միջողնային ճողվածքը և միջողնային անցքերի նեղացումը։ Ոչ արմատիկային ցավերը առավել հաճախ հանդիպում են մեջքի մկանների և կապանների վնասվածքների ժամանակ, ինչպես նաև ողնաշարի դեգեներատիվ հիվանդության ու միջողնային ճողվածքների ժամանակ։ Սպոնդիլոզը կամ ողնաշարի դեգեներատիվ հիվանդությունը առաջանում է, երբ միջողային սկավառակները ենթարկվում են կազմափոխության (դեգեներացիայի), ինչի հետևանքով տուժում է սկավառակի տատանումները մեղմացնող ֆունկցիան։ Գոյություն ունի ուղիղ համեմատական կապ միջողնային տարածության փոքրացման և գոտկային ցավի ուժգնության մեջ։ Միջողային տարածությունը նեղանալով ճնշում և գրգռում է այտեղով անցնող նյարդին։

Մեջքի ցավ կորող է լինել նաև այլ աղբյուրներց դեպի մեջք տարածվող ցավի դեպքում։ Որովայնային աորտայի անևրիզմայի վնասումը կամ երիկամային խիթը նույնպես կարող են առաջացնել ցավեր մեջքի շրջանում։

Մեջքի ցավի մեկ այլ պատճառ կարող է լինել առողջ օրգանիզմում կենտրոնական սենսիտիզացիան (գերգրգռումը), երբ նախկինում եղած վնասումը երկարատև առաջացրել է ցավի նկատմամբ գերզգայուն վիճակ։ Այդ իրավիճակում ցավը պահպանվում է նույնիսկ լրիվ առողջացումից հետո։ Կենտրոնական սենսիտիզացիայի բուժման մեջ սովորաբար կիրառվում են հակադեպրեսանտներ և այլ կենտրոնական ազդեցության դեղեր։

Ռիսկի գործոններ 
Ճարպակալումը, նստակյաց կենսակերպը և ֆիզիկական վարժանքների պակասը հանդիսանում են ռիսկի գործոններ մեջքի ցավի առաջացման համար։ Ծխողների մոտ մեջքի ցավը ավելի հաճախ է հանդիպում։ Կեցվածքի փոփոխությունը և քաշի ավելացումը հղիության ժամանակ նույնպես նպաստում են մեջքի ցավի առաջացմանը։ Ընդհանուր առմամաբ հոգնածությունը կարող է նպաստել ցավի ուժեղացմանը։

Որոշ հետազոտություններ պնդում են, որ հոգեսոցիալական գործոնները, ինչպիսիք են սթրեսը աշխատավայրում կամ վատ հարաբերությունները ընտանիքի ներսում, ավելի շատ են հարաբերվում մեջքի ցավի հետ, քան կառուցվածքային շեղումները, որոնք կարելի է հայտնաբերել ռենտգեն կամ այլ վիզուալիզացիոն հետազոտություններով։

Ախտորոշում
Առավել հաճախ գոտկային ցավերի դեպքում մասնագետները խորհուրդ են տալիս չփնտրել ցավի առաջացման պատճառը, այլ միանգամից սկսել բուժումը։ Դա նշանակում է, որ կարևոր չէ ցավի հիմքում ընկած հիվանդության առկայությունը։ Մեծ մասամբ մեջքի ցավը ինքնուրույն անցնում է մի քանի շաբաթում։ Սովորաբար, այն պացիենտները, որոնք բուժումը սկսելուց առաջ մանրամասն հետազոտվում են, չեն տարբերվում իրենց բուժման արդյունավետությամբ չհետազոտված պացիենտներից։

Լաբորատոր հետազոտություններում կարելի է ընդգրկել, լեյկոցիտների հաշվարկ, Էրիտրոցիտների նստեցման արագություն (ԷՆԱ) և C-ռեակտիվ սպիտակուց (CRP)։

 ԷՆԱ-ի բարձրացումը կարող է հուշել ինֆեկցիաների, չարորակ պրոցեսների, քրոնիկ հիվանդությունների, վնասվածքի կամ հյուսվածքի թթվածնաքաղցի մասին։
 CRP-ի բարձրացումը սովորաբար ասոցացված է բարբոքային պրոցեսների հետ։

Կարմիր դրոշակներ
Ճառագայթային ախտորոշման մեթոդները սովորաբար անհարաժեշտ չեն ախտորոշման և բուժման սկզբնական փուլերում։ Այուամենայնիվ, եթե առկա են «կարմիր դրոշակ» ախտանիշներ, ապա խորհուրդ է տրվում իրականացնել ռենտգեն հետազոտություն, համակարգչային շերտագրություն (ՀՏ) կամ մագնիսա-ռեզոնասային շերտագրություն։

Կարմիր դրոշակներն են.

 Քաղցկեղ անամնեզում
 Քաշի անհասկանալի կորուստ
 Իմունիտետի ընկճում (իմունոսուպրեսիա)
 Միզային վարակներ
 Թմրանյութերի ներերակային օգտագործում
 Կորտիկոստերոիդների երկարատև օգտագործում
 Ցավը չի ապաքինվում բուժման ֆոնի վրա
 Անամնեզում նշանակալի վնասվածքի առկայություն
 Ոչ նշանակալի վնասվածքներ ծերերի կամ օստեոպորոզին կակված անձանց շրջանում
 Սուր առաջացած միզակապություն, անմիզապահություն, հետանցքի սեխմանի թուլացում կամ անկղապահություն
 Հանկարծակի անզգայացում
 Զանգվածային կամ հարաճող շարժողական անբավարարություն ստորին վերջույթներում։

Կանխարգելում 
Չափավոր ապացուցողականություն ունի այն կարծիքը, որ հիվանդության մասին պացիենտին կրթումը և պարբերաբար կատարվող վարժությունները կարող են նվազեցնել գոտկային ցավերի դրվագների առաջացման հաճախությունը։ Միայն վարժությունների կատարումը կանխարգելման հարցում ունի ցածր ապացուցողականություն։

Վարում
Մեջքի ցավով պացիենտների վարման նպատակներն են.

 հասնել առավելագույն ցավազրկման, որքան հնարավոր է արագ
 վերականգնել անհատի ամենօրյա գործունեության կարողությունը
 օգնել պացիենտին հաղթահարել մնացորդային ցավը
 գնահատել բուժման կողմնակի էֆեկտները
 հեշտացնել բուժման ճանապարհին ծառացած իրավական և սոցիոէմոցիոնալ խոչընդոտների հաղթահարումը։

Որոշ դեպքերում՝ նպատակը ցավի  վերահսկումն է և միաժամանակ վերականգնողական բուժման անցկացումը, որը կարող է նպաստել երկարատև ապաքինման։ Ոմանց մոտ կարևոր նպատակ է բուժումը իրականացել կոնսերվատիվ և խուսափել վիրաբուժական միջամտություններից, իսկ այլ դեպքերում նախապատվությունը տրվում է վիրահատական բուժմանը, որպես լավ զգալու արագ ճանապարհ։

Ոչ բոլոր բուժումներն են աշխատում բոլոր անհատների համար հավասարապես, այդ իսկ պատճառով, շատերը կարիք են ունենում փորձել տարբեր բուժման սխեմաներ և ընտրել իրենց համար լավագույն տարբերակը։ Հիվանդության ներկա փուլը (սուր, քրոնիկ) նույնպես կարևոր է բուժման գործելակերպի ընտրության հարցում։

Ոչ դեղորայքային
Մեջքի ցավը սովորաբար դեղորայքային բուժման կարիք չի ունենում, քանի որ այն հաճախ անցնում է առանց դեղորայքի օգտագործման։ Մակերեսային տաքացումները, մերսումը, ասեղնաբուժություն կարող են օգտակար լինել։

 Ջերմային թերապիան կարող է օգտակար լինել մկանային սպազմերի կամ նմանատիպ այլ խնդիրների ժամանակ։ Հայտնաբերված է, որ բուժումը տաքությամբ, կարող է օգտակար լինել սուր և ենթասուր գոտկային ցավերի ժամանակ։
 Կանոնավոր վարժանքները և թույլ ձգումները կարող են օգտակար լինել չբարդացած մեջքի ցավերի դեպքում և ասոցիացվում են հեռահար դրական էլքերի հետ։ Ֆիզիկական բուժման մեթոդները, որոնք կնպաստեն որովայնի և ողնաշարի շրջակա մկանների ամրացմանը նույնպես կարող են օգտակար լինել։ Այս վարժանքները ասոցիացվում են պացիենտների բարձր բավարարվածության հետ, սակայն ապացուցված չէ, որ դրանք նպաստում են ֆունկցիոնալ վերականգմանը։ Հետազոտություններից մեկի համաձայն ֆիզիկական վարժությունները արդյունավետ են քրոնիկ մեջքի ցավի ժամանակ, սակայն ոչ՝ սուր վիճակներում։ Այս վարծությունները պարտադիր պետք է կատարվեն որակավորված մասնագետի հսկողության տակ։
Մերսումը կաող է նպաստել կարճատև ցավազրկման սուր ցավերի դեպքում, սակայն չի բերում ֆունկցիոնալ բարելավման։ Մերսումը կարող է կարճատև ցավազրկում և ֆունկցիոնալ բարելավում ապահովել քրոնիկ և ենթացուր գոտկային ցավերի ժամանակ, սակայն ոչ ավել քան 6 ամիս տևողությամբ։ Մերսումը չպետք է նպաստի որևէ կողմնակի էֆեկտների առաջացման։
Ասեղնաբուժությունը կարող նպաստել ցավազրկմանը, սակայն բարձր ապացուցողականությամբ լրացուցիչ հետազոտությունների կարիք կա։
 «Վերադարձ դպրոց» սխեման իր մեջ ենթադրում է պացիենտի կրթում հիվանդության մասին և ֆիզիկական վարժությունների կատարում։ 2016 թվականին կատարված գրականության ակնարկը չկարողացավ հաստատել այս մոդելի էֆեկտիվությունը, գոյություն ունեցող ինֆորմացիայի սղության պատճառով։

Դեղորայքային
Եթե ոչ դեղորայքային մեթոդները չեն օգնում, պետք է փորձել բուժել դեղերով։

 Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերը (ՈՍՀԲԴ) սովորաբար կանգնած են առաջին շարքում։ Ապացուցված է, որ ՈՍՀԲԴ-ները ավելի արդյունավետ էն համեմատած պլացեբոյի, ինչպես նաև համեմատած պարացետամոլի (ացետամինոֆեն)։
 Օպիոիդների երկարատև կիրառման արդյունավետությունը և անվտանգությունը մեջքի ցավի բուժման մեջ անհայտ է, քանի որ այն բավականաչափ հետազոտված չէ։ Խիստ ուժեղ ցավի դեպքում, երբ ՈՍՀԲԴ-ները կամ պարացետամոլը չեն օգնում, կարելի է կիրառել օփիոիդներ։
Կմաղքային մկանները թուլացնող պրեպարատները (միոռելաքսանտներ) նույնպես ցուցված են։ Դրանց կարճատև կիրառման արդյունավետությունը սուր մեջքի ցավի բուժման հարցում ապացուցված է։ Այնուամենայնիվ, այս էֆեկտի հավաստիությունը կասկածի տակ է դրված և հաշվի է առնված այս դեղերի կողմանկի էֆեկտները։
 Նյարդարմատների ցավով և սուր ռադիկուլոպաթիայով պացիենտների մոտ ստերոիդների, օրինակ՝ դեքսամետազոնի, մեկանգամյա օգտագործումը կարող է նպաստել ցավի թեթևացմանը։
 Ստերոիդների վերկարծրենային (էպիդուրալ) ներմուծումը (ՍՎՆ) օգնում նվազեցնել բորբոքումը, թուլացնել ցավը և վերականգնել ֆունկցիան։ ՍՎՆ-ն երկար ժամանակ կիրառվել է մեջքի ցավի բուժման համար, սակայն վերջին գժհետազոտությունները պարզել են, որ այն այդքան էլ արդյունավետ չէ գոտկային ցավի բուժման համար։

Վիրահատական
Մեջքի ցավի վիրահատական բուժումը կիրառվում է վերջին հերթով, երբ առկա է լուրջ նյարդաբանական դեֆիցիտ։ 2009 թ. իրականացված հետազոտությունը ցույց տվեց, որ որոշ ախտորոշումների դեպքում վիրաբուժական բուժումը ավելի արդյունավետ է քան մյուս հայտնի բուժումները, սակայն երկարատև հեռանկարում վիրաբուժական բուժման առավելությունները այդքան էլ մեծ չէ։

Վիրաբուժական միջամտությունը կարող է ընտրության մեթոդ լինել ծանր միելոպաթիաների և ձիու պոչի համախտանիշի ժամանակ։ Նյարդաբանակն դեֆիցիտի պատճառ կարող են հանդիսանալ մինջողնային սկավառակների ճողվածքները, ողնաշարային նեղացումը, սկավառակների դեգեներատիվ հիվանդությունները, ուռուծքները, ինֆեկցիաները և ողնուղեղային հեմատոմաները։ Այս բոլոր դեպքերում միջողնային նյարդարմատները կարող են սեղմվել և առաջացնել համապատասխան կլինիկա։

Վիրաբուժական բուժման բազմաթիվ մեթոդներ կան և դրանց ընտրությունը կախված է ցավի առաջացման պատճառից։ Երբ առաջացած ճողվածքը սեղմում է նյարդային արմատիկը, այս դեպքում ցուցված է մասնակի կամ լրիվ լամինեկտոմիա կամ դիսկեկտոմիա, որոնց ժամանակ նյարդարմատը սեղմող գոյացությունը հեռացվում է։ Ողնաշարային նեղացումների ժամանակ իրականացնում են բազմաստիճան լամինէկտոմիա, նեղացած հատվածը լայնացնելու նպատակով։ Երբ ողերը առաջացնում են նյարդարմատի արտահայտված սեղմում, ֆորամինոտոմիա կամ ֆորամինեկտոմիա վիրահատությունները ցանկալի են։ Որաշ դեպքերում իրականցվում է սկավառակի ամբողջական փոխարինում պրոթեզներով, որի ժամանակ ցավի աղբյուր հանդիսացող վնասված սկավառակը փոխարինվում է, միաժամանակ պահպանելով ողնաշարի շարժունակությունը։ Այն դեպքերում, երբ սկավառակը հեռացվում է ամբողջությամբ (դիսկեկտոմիա) կամ առկա է ողների անկայունություն, իրականացվում է սպոնդիլոդեզ (ոնղաշարի ֆիկսում և ամրացում, շարժունակության կորստով)։ Այն իրականացվում է հատուկ մետաղական հարմարանքներով, որոնցով, ողները ամուր միացվում են միմյանց։

Եթե մեջքի ցավի պատճառը վարակն է, օռ.՝ ողնուղեղային վերկարծրենային թարախակույտ, ապա վիրահատական միջամտություն իրականացվում է հակաբիոտիկների անարդյունավետության դեպքում։ Ողնուղեղային հեմատոմաների վիրահատական հեռացումը իրականացվում է, եթե արյունազեղումը ինքնուրույն չի ներծծվում։

Հղիություն և մեջքի ցավ
Կանանց մոտ կեսը հղիության ժամանակ առնչվում են մեջքի ցավի հետ։ Որոշ հետազոտություններ պնդում են, որ եթե կինը մինչ հղիությունը ունեցել է մեջքի ցավ, ապա նա գտնվում է հղիության ընթացքում մեջքի ցավի առաջացման բարձր ռիսկի խմբում։ Հղիների մոտ մեկ երրորդի մոտ ցավը կարող է այնքան ուժեղ լինել, որ հանգեցնի ժամանակավոր անաշխատունակության։ Մեջքի ցավը սովորաբար սկսվում է հղիության 18-րդ շաբաթից և իր գագաթնակետին հասնում է 24-36 շաբաթների ընթացքում։ Հղիության ընթացքում մեջքի ցավով տառապող կանանց մոտ 16% նշում են հետագա մեջքի ցավ ծննդաբերությունից հետո. սա հատկապես վերաբերվում է խիստ արտահայտված ցավով տառապող կանանց։

Հղիության կենսամեխանիկական գործոնները նպաստում են մեջքի ցավի առաջացմանը։ Այսպես. ողնաշարի գոտկային հատվածի կորության մեծացումը պտղի աճին զուգընթաց, նպաստում է մեջքի ցավի առաջացմանը։ Բացի այդ, ռելաքսին կոչվող հորմոնը, որի սինթեզը աստիճանաբար աճում է հղիության ընթացքում, նպաստում է կոնքի և մեջքի գոտկային հատվածի մկանների, կապանների, ջլերի թուլացմանը։ Այս պրոցեսը շատ կարևոր է ծննդաբերության նորմալ և ապահով ընթացքի համար, սակայն միաժամանակ նպաստում է մեջքի ցավի առաջացմանը կամ ուժեղացմանը։ Երբեմն կոնքի խոռոչում մեծացած արգանդը կարող է ճնշել գոտկային և սրբանային հյուսակների, ինչը ուղեկցվում է մեջքի ճառագայթող ցավով և նյարդաբանական այլ նշաններով (թմրածություն, ծակծկոց ստորին վերջույթներում)։

Ցավը ուժգնացնող տիպիկ գործոններ են կանգնած, նստած դիրքերը, առաջ խոնարհվելը և հետ բարձրանալը, ինչպես նաև քայլելը։ Ցավը կարող է ճառագայթել դեպի կոնք և հետույք։ Գիշերային ժամերին այն կարող է քնից հանել հղիին։ Ըստ այս հատկանիշի ցավերը տարանջատում են ցերեկային կամ գիշերային ժամերին ուժգնացող։

Տեղային տաքացումը, պարացետամոլը, մերսման պրոցեդուրաները կարող են մեղմացնել ցավը։ Հարկավոր է վարել հանգիստ, երբեմն անկողնային կենսակերպ և պարտադիր գտնվել բժշկի հսկողության տակ։

Էկոնոմիկա
Չնայած, որ մեջքի ցավը չի բերում մշտական անաշխատունակության, այն ԱՄՆ-ում բժշկի դիմելության և աշխատանքից բացակայությունների մեջ մեծ բաժին է զբաղացնում, միաժամանակ հանդիսանում է անաշխատունակության բերող միակ ազդեցիկ գործոնը համաշխարհային մակարդակով։ Համաձայն Օրթոպեդիկ վիրաբուժության ամերիկյան ակադեմիայի զեկույցի, տարեկան մեջքի ցավի պատճառով լինում եմ մոտ 12 միլիոն այց բժշկին։ Գոտկային ցավերի պատճառով աշխատանքից բացակայությունները և անաշխատունակությունը տարեկան տարեկան 50 միլիարդ դոլար վնաս է պատճառում ԱՄՆ-ում։ Միացյալ Թագավորություններում 1998 թվականին մեջքի ցավի պատճառով անաշխատունակության հետ կապված 1.6 միլիարդ ֆունտ է ծախսվել։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

 Handout on Health: Back Pain at National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases

Ցավ