Լիմֆոմա

Լիմֆոմա, արյան ուռուցքների խումբ, որը զարգանում է լիմֆոցիտներից (արյան սպիտակ բջիջների տեսակ է)։ Լիմֆոմա անունը հաճախ վերաբերում է քաղցկեղային տարբերակին, այլ ոչ թե բոլոր տեսակի ուռուցքներին։ Ախտանիշերը ներառում են մեծացած ավշային հանգույցներ, տենդ, առատ քրտնարտադրություն, չպատճառաբանված քաշի կորուստ, քոր և հոգնածության մշտական զգացում։ Մեծացած ավշային հանգույցները սովորաբար անցավ են։ Քրտնարտադրությունը սովորաբար գիշարային ժամերին է։

Կան լիմֆոմաների բազում տարբերակներ։ Երկու գլխավոր տեսակներն են Հոջկինի լիմֆոման և ոչ Հոջկինյան լիմֆոման։ ԱՀԿ-ն ընգրկում է երկու այլ տեսակներ ևս՝ բազմակի միոլոման և իմունոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունները։ Լիմֆոմաների 90%-ը կազմում է ոչ Հոջկինյան լիմֆոման։ Լիմֆոմաները և լեյկեմիաները հանդիսանում են հեմատոպոետիկ և ավշային հյուսվածքների սահմանային ուռուցքներ։

Հոջկինի լիմֆոմայի ռիսկի գործոններն են վարակը՝ էբշտեյն-Բարի վիրուսը և հիվանդության ընտանեկան պատմությունը, իսկ ոչ Հոջկինյան լիմֆոմաների դեպքում աուտոիմուն հիվանդությունները, ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ, մարդու T-լիմֆոտրոպիկ վիրուսը, իմունաճնշիչ դեղամիջոցները և որոշ պեստիցիդներ։ Կարմիր մսի շատ օգտագործումը և ծխելը նույնպես մեծացնում է հիվանդանալու հավանականությունը։ Եթե առկա է մեծացած ավշային հանգույցներ, ախտորոշելու նպատակով կատարվում է բիոպսիա։ Ախտորոշման գործում օգտակար են նաև արյան, մեզի և ոսկրածուծի հետազոտությունները։ Այս ամենից հետո ճառագայթային միջոցներով հաստատվում է առկայությունը և տարածվածությունը; Ավելի հաճախ տարածվում են թոքեր, լյարդ, ուղեղ։

Բուժումը իր մեջ ներառում է քիմիոթերապիա, ճառագայթային մեթոդներ, թիրախային բուժում և վիրահատություն։ Որոշ ոչ Հոջկինյան լիմֆոմաների դեպքերում օգտագործվում է պլազմոֆերեզը։ Վերջինս հեռացնում է լիմֆոմայի բջիջների կողմից սինթեզված սպիտակուցները։ Որոշ տեսակների դեպքում կարող է հարմար լինել համապատասխան սպասողական վիճակը։ Արդյունքները կախված են լիմֆոմայի տեսակից։ ԱՄՆ-ում 5 տարվա ապրելիությունը Հոջկինյան լիմֆոմաների բոլոր տեսակների դեպքում կազմում է 85%, միչդեռ ոչ Հոջկինյանի դեպքում՝ 69%։ 2012-ին ամբողջ աշխարհում գրանցվել է լիմֆոմաների 566000 դեպք և 305000 մահ։ Նրանք կազմում են ողջ քաղցկեղների 3-4%-ը։ Ամենահաճախ հանդիպող ուռուցքների շարքում զբաղեցնում են 7-րդ տեղը, իսկ երեխաների մոտ՝ 3-րդ։ Հաճախ հանդիպում է զարգացած քան զարգացող երկրներում։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Լիմֆոմայի կլինիկայում կարող են լինել մի շարք ոչ յուրահատուկ ախտանիշեր։ Եթե վերջիններս կայուն պահպանվում են, ապա պետք է չբացառել լիմֆոման ևս․

Լիմֆադենոպաթիա կամ ավշային հանգույցների մեծացում, որը լիմֆոմաների առաջնային դրսևորումն է
 Համակարգային դրսևորումներ – կարող է կապված լինել թե՚ Հոջկինի լիմֆոմայի, թե՚ ոչ Հոջկինյան լիմֆոմաների հետ։ Ներառում են
 Տենդ
 Գիշարային քրտնարտադրություն
 Քաշի կորուստ
 Այլ ախտանիշեր․
 Ախորժակի կորուստ կամ անորեքսիա
 Թուլություն
 Շնչառական դիստրես կամ դիսպոէ
 Քոր

Ախտորոշում 
Գլխավորապես ախտորոշվում է ավշային հանգույցների բիոպսիայով (մասնակի կամ ամբողջական հեռացում) հետագա մանրադիտակային հետազոտությամբ։ Վերջինս ցույց է տալիս հյուսվածաբանական առանձնահատկությունները, որոնք հատուկ են լիմֆոմային։ Լիմֆոման ախտորոշելուց հետո, շատ հետազոտություններ են իրականացվում հետազոտելու լիմֆոմաների տարբեր տեսակներին բնորոշ առանձնահատկությունները։ Դրանք ներառում են`

 Իմունաֆենոտիպավորում
 Հոսքային ցիտոմետրիա
 Ֆլյուրոսցենցային հիբրիդիզացիա in situ

Դասակարգում 
Լիմֆոմաները ավշային հյուսվածքի նորագոյացություններ են։ Գլխավոր տեսակը լիմֆոցիտների չարորակ նեոպլազիաներն են (քաղցկեղ)։ Լիմֆոցիտը սպիտակ արյան բջիջ է, որը պատկանում է և՚ ավշային և՚ արյան համակարգին։ Այսպիսով լիմֆոմաները և լեյկեմիաները միաժամանակ հեմատոպոետիկ և ավշային համակարգի ուռուցքներ են, և ինչպես լիմֆոպրոլիֆերատիվ խանգարումները, լիմֆոմաները և լիմֆոիդ լեյկեմիաները կապված են միմյանց հետ, այն իմաստով, որ նրանցից ոմանք միասնական հիվանդություններ են և կարող են կոչվել երկու անունով միաժամանակ (օրինակ՝ մեծահասակների T-բջջային լեյկեմիա/լիմֆոմա)։
Գոյություն ունեն մի քանի դասակարգումներ, որոնց հիմքում ընկած է հյուսվածաբանական և այլ բնորոշումներ՝ բաժանելու լիմֆոմաները տարբեր դասերի։ Լիմֆոմայի դասակարգումը կարող է ազդել բուժման և կանխատեսման վրա։ Լիմֆոմաները դասակարգվում են պայմավորված՝

 Արդյոք Հոջկինյան է թե ոչ
 Արդյոք T թե B բջջային է
 Այն վայրի, որտեղ բջիջներն առաջանում են

Լիմֆոման կարող է տարածվել նաև կենտրոնական նյարդային համակարգ, հաճախ ուղեղաթաղանթներն շրջապատող ուղեղի հատվածներ։ Հայտնի է լիմֆոցիտար մենինգիտ անվան տակ։

Հոջկինի լիմֆոմա 
Կազմում է լիմֆոմաների 15%-ը։ Տարբերվում է լիմֆոմաների մյուս տեսակներից կանխատեսմամբ և որոշ ախտաբանական առանձնահատկություններով։ Բաժանումը Հոջկինյան և ոչ Հոջկինյան լիմֆոմաների օգտագործվում է որոշ հին դասակարգման համակարգերում։ Հոջկինի լիմֆոմաներին բնորոշ է հատուկ բջիջների առկայությունը, որոնք կոչվում են Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջներ։

Ոչ Հոջկինյան լիմֆոմա 
Իր մեջ ներառում է մնացած բոլոր լիմֆոմաները, բացի Հոջկինյան լիմֆոնայից։ Ավելի հաճախ են հանդիպում ի համեմատ Հոջկինի լիմֆոմայի։ Իր մեջ ներառում է լիմֆոմաների բազմաթիվ տեսակներ։ Տեսակից կախված պատճառները, բջիջների տեսակները և կանխատեսումը տատանվում է շատ լայն սահմաններում։ Ոչ Հոջկինյան լիմֆոմայի դեպքերի թիվը մեծանում է տարիքին զուգընթաց։ Այն հետագայում բաժանվում է ենթադասերի։

Էպշտեյն-Բարի վիրուսով ասոցացված լիմֆոպրոլիֆերատիվ խանգարում 
Էպշտեյն-Բարի վիրուսով ասոցացված լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունները լիմֆոիդ բջիջների (T, B, NK, դենդրիտային բջիջներ) բարորակ, նախաքաղցկեղային և չարորակ հիվանդությունների խումբ է։ Վերոնշյալ բջիջներից մեկը կամ ավելին ախտահարվում է Էպշտեյն-Բարի վիրուսով։ Վիրուսը կարող է նպաստել հիվանդության զարգացմանը և/կամ առաջխաղացմանը։ ԱՀԿ-ի սահմանմամբ Էպշտեյն-Բարի վիրուսով ասոցացված լիմֆոմաներն են՝ Բերկիտի լիմֆոման, մեծ B-բջջային լիմֆոմա, դիֆուզ մեծ B-բջջային լիմֆոմա ասոցացված քրոնիկ բորբոքմամբ, ֆիբրին ասոցացված դիֆուզ B-բջջային լիմֆոմա, պլազմոբլաստիկ լիմֆոմա, NK/T բջջային լիմֆոմա, ծայրամասային T-բջջային լիմֆոմա, անգիոիմունոբլաստիկ T-բջջային լիմֆոմա, ֆոլիկուլյար T-բջջային լիմֆոմա և համակարգային T-բջջային լիմֆոմա մանկության տարիներին։

ԱՀԿ-ի դասակարգում 
ԱՀԿ-ի դասակարգումը հրապարակվել է 2001-ին և թարմացվել է 2008-ին։ Այս դասակարգումը խմբավորում է լիմֆոմաներին բջջի տեսակից կախված և սահմանում է ֆենոտիպային, մոլեկուլյար կամ ցիտոգենետիկ առանձնահատկութկունները։ Բաժանվում է 5 խմբի։ Հոջկինի լիմֆոման դասակարգվում է և՚ ըստ ԱՀԿ-ի, և՚ ըստ նախորդ դասակարգումների։ Այն համարվում է նշանակալիորեն աբնորմալ հասուն B լիմֆոցիտներից կազմված ուռուցք։

Լիմֆոմաների շատ տեսակների դեպքում նույնիսկ առանց բուժման ապահովվում է կյանքի երկար տևողություն (փոքր լիմֆոցիտար լիմֆոմա), մինչդեռ այլ լիմֆոմաների տեսակներ ագրեսիվ են (Բերկիտի լիմֆոմա) և հանգեցնում են արագ մահվան։ Այնուամենայնիվ, ագրեսիվ լիմֆոմաները պատասխանում են բուժմանը և բուժելի են։ Կանխատեսումը կախված է Ճիշտ ախտորոշումից և հիվանդության դասից։ Վերջինս պարզվում է բիոպսիայի հյուսվածաբանական հետազոտությամբ ախտաբանի կողմից (սովորաբար արյունաախտաբան)։

Լիմֆոմաների դասակարգում (ԱՀԿ 2008) 

 Հասուն B-բջջային ուռուցքներ
 Հասուն T և NK բջջային ուռուցքներ
 Լիմֆոիդ նախաքաղցկեղային նորագոյացություններ
 Հոջկինի լիմֆոմա
 Լիմֆոպրոլիֆերատիվ խանգարումներ ասոցացված իմունային անբավարարության հետ

Նախկին դասակարգումներ 
Նախկինում օգտագործվել են այլ դասակարգումներ, ներառյալ Ռապապորտ 1956, Լեներտ/Կիել 1974, BNLI և Աշխատանքային ձևակերպում, REAL (1994):

Աշխատանքային ձևակերպումը (1982) դասակարգում էր ոչ Հոջկինյան լիմֆոմաների համար։ Այն բացառում է Հոջկինյան լիմֆոմաները և բաժանում է մնացած լիմֆոմաները չորս աստիճանների (ցածր, միջին, բարձր և տարբեր) կապված կանխատեսման հետ; Հետագա ենթաբաժանումները հիմնված են ախտահարված բջիջների չափսի և ձևի վրա։ Այս դասակարգումը չի ընդգրկում տեղեկություն բջջի մակերեսի մարկերների կամ գենետիկայի մասին և չկա տարբերություն T և B բջջային լիմֆոմաների մասին։ Այն ժամանակ այս դասակարգումը ընդունվում էր համատարած, բայց այժմ՝ ոչ։ Այն մինչ այժմ օգտագործվում է քաղցկեղային կազմակերպությունների կողմից՝ կազմելու համար վիճակագրություն։

1994-ին REAL (Եվրոպական ամերիկյան լիմֆոմա) դասակարգումը կիրառեց իմունոֆենոտիպային և գենետիկ առանձնահատկությունները՝ որոշակի կլինիկոախտաբանական օբյեկտների հայտնաբերման նպատակով բոլոր լիմֆոմաներում, բացի Հոջկինի լիմֆոմայից։ Կոդավորման նպատակով ICD-O (կոդեր 9590-9999) և ICD-10 (C81-C96) կոդերը հասանելի են։

Փուլեր 
Ախտորոշելուց հետո և բուժումից առաջ քաղցկեղը փուլավորվում է։ Նպատակն է որոշելու քաղցկեղի տարածվածությունը։ Փուլերը նշվում են առաջին (սահմանափակ) և 4-րդ (տարածված) աստիճանների միջև։ Քաղցկեղի փուլը ազդում է կանխատեսման և բուժման վրա։
Ան Արբորի փուլավորման համակարգը օգտագործվում է վերջերս թե՚ Հոջկինյան, թե՚ ոչ Հոջկինյան լիմֆոմաների փուլավորման նպատակով։ Այս համակարգում 1 փուլը տեղային հիվանդությունն է ավշային հանգույցների խմբում, 2 փուլը ցույց է տալիս քաղցկեղի առկայություն 2 և ավել ավշային հանգույցների խմբում, 3 փուլը քաղցկեղի տարածումն է ստոծանու երկու կողմերի ավշային հանգույցների խմբեր, 4 փուլը ցույց է տալիս քաղցկեղի տարածում ավշային հանգույցներից դուրս։ Տարբեր սուֆիկսներ ենթադրում են տարբեր օրգանների ներգրավվածության մասին։ Օրինակ S-ը փայծաղի համար, H-ը՝ լյարդի։ Արտաավշային համակարգի ընգրկումը արտահայտվում է E տառով։ B ախտանիշերի առկայությունը կամ բացակայությունը արտահայտվում է B և A տառերով համապատասխանաբար։ B  ախտանիշերը ներառում են 3 ախտանիշերից մեկի առկայությունը։ Ախտանիշերն են չպատճառաբանված քաշի 10% կորուստը վերջին 6 ամիսներին, գիշերային քրտնարտադրություն և կայուն տենդ 38 °C և ավելի։

ՀՇ կամ ՊԷՏ հետազոտությունները օգտագործվում են քաղցկեղի փուլավորման համար։ ՊԷՏ-ը առաջարկվում է FDG ավիդ լիմֆոմաներին, օրինակ Հոջկինի լիմֆոմայի դեպքում որպես փուլավորման միջոց, որը նույնիսկ կարող է փոխարինել ոսկրածուծի բիոպսիային։ Մյուս լիմֆոմաների դեպքում փուլավորման համար կիրառվում է ՀՇ հետազոտությունը։

Տարիքը և վատ կարգավիճակը հանդիսանում են վատ կանխատեսիչ գործոններ։

Բուժում 
Կանխատեսումը և բուժումը տարբեր է Հոջկինյան և ոչ Հոջկինյան լիմֆոմաների տարբեր տեսակների միջև։ Բուժումը կախված է նաև ուռուցքի փուլից, թե ինչքան արագ է քաղցկեղային բջիջները կրկնապատկվում։ Բարձր աստիճանի լիմֆոմաները ավելի հեշտությամբ են բուժվում և ունեն լավ կանխատեսում։ Օրինակ Բերկիտի լիմֆոման, որը բարձր աստիճանի ուռուցք է և հայտնի է, որ կրկնապատակվում է օրերի ընթացքում։ Լիմֆոմաները կարող են լինել բուժելի ժամանակակից դեղամիջոցներով, եթե հայտնաբերվեն վաղ փուլերում։

Ցածր աստիճանի լիմֆոմաներ 
Ցածր աստիճանի շատ լիմֆոմաներ մնում են անախտանիշ երկար տարիների ընթացքում։ Անախտանիշ հիվանդների բուժում չի կատարվում։ Այս տեսակի լիմֆոմաների դեպքում, ինչպիսին է ֆոլիկուլյար լիմֆոման, սպասելը հաճախ առաջին գործողությունն է։ Վերջինս իրականացվում է, քանի որ բուժման ռիսկերը և վնասները գերազանցում են օգուտներին։ Եթե ցածր աստիճանի լիմֆոման դառնում է սիմպտոմատիկ՝ ճառագայթային բուժումը և քիմիոթերապիան ընտրության միջոցներ են, չնայած դրանք չեն բուժում լիմֆոման։ Դրանք կարող են թեթևացնել ախտանիշերը, մասնավորապես լիմֆադենոպաթիան։ Այս լիմֆոմայով հիվանդները կարող են ապրել նորմալ կյանք ոտակա, տարիներին բայց հիվանդությունը անբուժելի է։ Որոշ կենտրոններ պաշտպանում են ֆոլիկուլյար լիմֆոմայի բուժումը ռիտուքսիմաբով, քան համբերատար ապասողական դրությունը։ Վերջինս լավ մարտավարություն չէ բոլոր հիվանդների համար, քանի որ հանգեցնում է դիստրեսի և անհանգստության որոշ հիվանդների շրջանում։

Բարձր աստիճանի լիմֆոմաներ 
Մյուս լիմֆոմաների բուժումը ավելի ագրեսիվ է, որը կարող է հանգեցնել ապաքինման բուժման մեծ մաս դեպքերում, բայց բուժմանը թույլ պատասխանով հիվադների կանխատեսումը վատ է։ Այս տեսակի լիմֆոմաների բուժումը կազմված է ագրեսիվ քիմիոթերապիայից, ներառելով CHOP և R-CHOP ռեժիմները։ Մի շարք մարդիկ ապաքինվում են քիմիոթերապիայի առաջին կուրսից հետո։ Մեծ մաս դեպքերում հիվանդության կրկնությունը տեղի է ունենում առաջին 2 տարիների ընթացքում և կրկնության հավանականությունը իջնում է զգալիորեն դրանից հետո։ Կրկության դեպքում տրվում է բարձր չափաբաժնով քիմիոթերապիա, որին հետևում է աուտոգեն ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը, որը ապացուցված մոտեցում է։

Հոջկինի լիմֆոմա 
Հոջկինի լիմֆոման սովորաբար բուժվում է միայն ճառագայթային բուժմամբ, քանի դեռ այն տարածված չէ։

Տարածված Հոջկինի լիմֆոման պահանջում է համակարգային քիմիոթերապիա, երբեմն համակցված ճառագայթային բուժմամբ։ Քիմիոթերապիան իր մեջ ներառում է նաև ABVD ռեժիմը, որը տարածված է ԱՄՆ-ում։ Մյուս ռեժիմները, ներառյալ BEACOPP և Stanford V., օգտագործվում են Հոջկինի լիմֆոմայի մենեջմենթում։ Խիստ հակասություն կա ABVD- ի կամ BEACOP- ի օգտագործման վերաբերյալ։ Երկու ռեժիմներն էլ արդյունավետ են, բայց BEACOPP-ը ունի ավելի մեծ տոքսիկություն։ Մեծ քանակով մարդիկ, ովքեր ունենում են հիվանդության կրկնություն ABVD-ից հետո, կարող են փրկվել ցողունային բջիջների փոխպատվաստմամբ։

Ամոքիչ բուժում 
Ամոքիչ բուժումը մասնագիտացված բժշկական օգնություն է, որը ուղղված է ախտանիշերի, ցավի և հիվանդության հետևանքով առաջացած սթրեսի դեմ, կիրառվում է բազմակի ազգային քաղցկեղի կողմից առաջարկված ուղեցույցներով, որպես այլ բուժումների ուղեկցորդ լիմֆոմայով տառապող հիվանդների դեպքում։ Ուղղված է վերացնելու ինչպես լիմֆոմայի ախտանիշերը, այնպես էլ տարբեր բուժումների հետևանքով առաջացած կողմնակի ազդեցությունները։ Ամոքիչ բուժումը կարող է լինել հատկապես օգտակար լիմֆոմայով երեխաներին՝ օգնելով երեխաներին և իրենց ընտանիքներին հաղթահարել հիվանդության ֆիզիկական և էմոցիոնալ ախտանիշերը։ Այս պատճառներով, ամոքիչ բուժումը հատկապես կարևոր է ոսկրածուծի փոխպատվաստում պահանջող հիվանդներին։

Կանխատեսում

Համաճարակաբանություն 
Ամենահաճախ հանդիպող արյունաբանական նորագոյացությունն է կամ «արյան քաղցկեղը» զարգացած երկրներում։

Միասին վերցրած լիմֆոմաները կազմում են բոլոր քաղցկեղների 8,3%-ը (բացառությամբ բազալբջջային (հիմնաբջջային) և տափակբջջային մաշկի քաղցկեղների) ԱՄՆ-ում և բոլոր արյան քաղցկեղների 55,6%-ը։

ԱՄՆ-ի Ազգային առողջության ինստիտուտի տվյալների համաձայն, լիմֆոմաները ԱՄՆ-ում կազմում են բոլոր քաղցկեղների մոտ 5%-ը, իսկ Հոջկինի լիմֆոման 1%-ից էլ պակաս։

Քանի որ ավշային համակարգը հանդիսանում է իմունային համակարգի մաս, ապա հիվանդները ցածր իմուն ստատուսով, այնպիսին ինչպիսինն է ՄԻԱՎ վարակով կամ որոշակի դեղորայք օգտագործած, կարող են ունենալ լիմֆոմայի բարձր հիվանդացություն։

Պատմություն 
Թոմաս Հոջկինը առաջինը հրապարակեց լիմֆոմայի նկարագրությունը 1832-ին։ Անունը ի պատիվ Հոջկինիի է։ Այդ ժամանակից սկսած, նկարագրվել են լիմֆոմաների այլ շատ տեսակներ։

Հետազոտություն 
Կան լիմֆոմաների հետազոտության երկու տեսակներ՝ կլինիկական կամ տրանսլյացիոն և հիմնական։ Կլինիկական հետազոտությունը ուղղված է հիվանդությունները հետազոտելուն ի օգուտ հիվանդի, օրինակ նոր դեղի փորձարկումը։ Հետազոտությունները կարող են ուղղված լինել բուժման արդյունավետ կողմերի ուսումնասիրմանը, բուժման լավագույն մեթոդների հայտնաբերմանը, բարելավելով հիվանդների կյանքի որակը, համապատասխան խնամք ախտադադարի ընթացքում կամ ապաքինումից հետո։ Հազարավոր կլինիկական փորձեր պլանավորվում են կամ անցկացվում են ցանկացած ժամանակ։

Հիմնական հետազոտությունը ուսումնասիրում է բուն հիվանդության հեռանկարները, օրինակ արդյոք ենթադրելի քաղցկեղածինը կարող է հանգեցնել առողջ բջջին վերածվելու լիմֆոմային բջջի կամ ինչպես է ԴՆԹ-ն փոխվում լիմֆոմային բջջի ներսում հիվանդության ընթացքում։ Հիմնական հետազոտության արդյունքները սովորաբար քիչ օգտակար են լիմֆոմայով հիվանդների համար, բայց կարող են օգնել գիտնականներին հասկանալու լիմֆոման և հիմք հանդիսանալ ապագայում արդյունավետ բուժումներ հայտնաբերելու գործում։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 

Լիմֆոմաներ
Ախտաբանական անատոմիա
Արյունաբանություն