Էնդոմետրիալ քաղցկեղ

Էնդոմետրիալ քաղցկեղ (), քաղցկեղի տարատեսակ, որը ծագում է էնդոմետրիումից (արգանդը պատող լորձաթաղանթից)։ Դա բջիջների ոչ նորմալ աճի արդյունքն է, որոնք ունեն մարմնի այլ տարածքներ ներխուժելու կամ տարածվելու կարողություն։ Առաջին նշանն առավել հաճախ հեշտոցային արյունահոսությունն է, որը կապված չէ դաշտանային ցիկլի հետ։ Այլ նշանները ներառում են ցավը միզարձակման, սեռական հարաբերության ժամանակ կամ կոնքի շրջանում։ Ավելի հաճախ Էնդոմետրիալ քաղցկեղը առաջանում է դաշտանադադարից հետո։

Մոտ 40% դեպքերը կապված են ճարպակալման հետ։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղը նաև կապված է էստրոգենների ավելցուկային արտադրության, արյան բարձր ճնշման և դիաբետի հետ։ Թեև միայն էստրոգենի առկայությունը մեծացնում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի առաջացման ռիսկը, էստրոգենի և պրոգեստոգենի համադրությունը, ինչպես հակաբեղմնավորիչ դեղերի մեծ մասը, նվազեցնում է ռիսկը։ Դեպքերի 2-5%-ը կապված է ծնողներից ժառանգված գեների հետ։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղը երբեմն սխալմամբ կոչվում է «արգանդի քաղցկեղ», չնայած այն տարբերվում է արգանդի քաղցկեղի այն ձևերից, ինչպիսիք են արգանդի վզիկի քաղցկեղը, արգանդի սարկոման և տրոֆոբլաստիկ հիվանդությունը։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղի ամենահաճախ հանդիպող տեսակը էնդոմետրիալ կարցինոման է, որը ընդգրկում է դեպքերի շուրջ 80%-ը։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղը սովորաբար ախտորոշվում է էնդոմետրիալ բիոպսիայի կամ կյուրետաժի ժամանակ նմուշներ վերցնելու միջոցով։ Պապ քսուկը սովորաբար բավարար չէ էնդոմետրիալ քաղցկեղը հայտնաբերելու համար։ Նորմալ ռիսկով անձանց պարբերաբար հսկումը ցուցված չէ։

Էնդոմետրիալ քաղցկեղի բուժման հիմնական տարբերակն որովայնային հիստերէկտոմիան է (արգանդի ընդհանուր հեռացում՝ վիրահատական եղանակով), ինչպես նաև երկու կողմերում ընկած ֆալոպյան փողերի և ձվարանների հեռացումը, որը կոչվում է երկկողմանի սալփինգոօֆորէկտոմիա։ Ավելի բարդացած դեպքերում կարող են նաև առաջարկվել ճառագայթային թերապիա, քիմիաթերապիա կամ հորմոնալ թերապիա։ Եթե հիվանդությունը ախտորոշվել է վաղ փուլում, ապա արդյունքը բարենպաստ է, և Միացյալ Նահանգներում ընդհանուր հինգ տարվա ապրելիության մակարդակը 80%-ից ավելի է։

2012 թվականին էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքեր հայտնաբերվեցին 320000 կանանց մոտ և բերեցին 76000 մահերի։ Այն դարձավ 3-րդը ամենահաճախ միայն կանանց ախտահարող քաղցկեղների շարքում՝ ձվարանների և արգանդի վզիկի քաղցկեղից հետո։ Հաճախ հանդիպում է զարգացած աշխարհում և կանանց վերարտադրողական համակարգի շրջանում ամենահաճախ դիտվողն է զարգացած երկրներում։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղի տեմպերը աճել են մի շարք երկրներում 1980-ականներից մինչև 2010-ը։ Դա ենթադրվում է, որ պայմանավորված է տարեցների աճող քանակի և գիրության աճող տեմպերի հետ։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Կանանց մոտ հեշտոցային արյունահոսություն կամ արյան հետքեր մենոպաուզայից հետո հայտնաբերվում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի 90%-ի ժամանակ։ Արյունահոսությունը հատկապես ընդհանուր է ադենոկարցինոմայի համար, և տեղի է ունենում բոլոր դեպքերի երկու երրորդում։ Ոչ նորմալ դաշտանային ցիկլերը կամ  չափազանց երկար, ծանր կամ հաճախակի արյունահոսության դրվագները դաշտանադադարից առաջ նույնպես կարող են լինել էնդոմետրիալ քաղցկեղի նշան։

Արյունահոսությունից բխող ախտանիշները տարածված չեն։ Այլ ախտանիշները ներառում են սպիտակ կամ մաքուր հեշտոցային արտադրուկը դաշտանադադարում գտնվող կանանց շրջանում։ Ավելի զարգացած հիվանդության ժամանակ ֆիզիկալ հետազոտության ժամանակ դիտվում են ավելի ակնհայտ նշաններ և ախտանիշներ։ Արգանդը կարող է մեծանալ, կամ քաղցկեղը կարող է տարածվել՝ առաջացնելով ցավ որովայնի ստորին հատվածներում կամ սպազմ կոնքի շրջանում։ Ցավոտ սեռական հարաբերությունները կամ ցավոտ և դժվար միզարձակումը էնդոմետրիալ քաղցկեղի ավելի քիչ հանդիպող նշաններն են։ Արգանդը նաև կարող է լցվել թարախով (պիոմետրիա)։ Այս պակաս ընդհանուր ախտանիշներով կանանց (հեշտոցային արտադրուկ, կոնքում ցավ և թարախ) 10-15%-ը ունեն քաղցկեղ։

Ռիսկի գործոններ 
Էնդոմետրիալ քաղցկեղի ռիսկի գործոնները ներառում են գիրությունը, շաքարային դիաբետը, կրծքագեղձի քաղցկեղը, Տամոքսիֆենի օգտագործումը, երբեք երեխա չունենալը, ուշ մենոպաուզան, էստրոգենի բարձր մակարդակը և աճող տարիքը։ Ներգաղթի ուսումնասիրությունները (միգրացիոն հետազոտություններ), որոնք ուսումնասիրում են քաղցկեղի ռիսկի փոփոխությունը քաղցկեղի տարբեր մակարդակ ունեցող երկրների միջև, ցույց են տալիս, որ էնդոմետրիալ քաղցկեղի առաջացման մեջ կա որոշ բնապահպանական բաղադրիչ։ Շրջակա միջավայրի այս ռիսկի գործոնները լավ բնութագրված չեն։

Հորմոններ 
Էնդոմետրիալ քաղցկեղի ռիսկի գործոնների մեծ մասը ներառում է էստրոգենների բարձր մակարդակը։ Գնահատված դեպքերի մոտ 40%-ը ցույց է տալիս, որ այն կապված է գիրության հետ։ Ճարպակալման դեպքում  ճարպային հյուսվածքի ավելցուկային քանակը մեծացնում է անդրոստենդիոնի փոխակերպումը էստրոնի` էստրոգենի։ Արյան մեջ էստրոնի բարձր մակարդակները առաջացնում են օվուլյացիայի նվազեցում կամ բացակայություն և ենթարկում են էնդոմետրիումը շարունակական բարձր էստրոգենների ազդեցությանը։ Ճարպակալումը նաև նպաստում է ավելի ցածր քանակությամբ էստրոգենի արյունից հեռացնելուն։ Պոլիկիստոզ ձվարանների սինդրոմը, նույնպես առաջացնում է անկանոն օվուլյացիա կամ օվուլյացիայի բացակայություն, կապված էնդոմետրիալ քաղցկեղի ավելի բարձր տեմպերի հետ նույն պատճառներով, ինչպես որ գիրությունը։ Մասնավորապես, գիրությունը, տիպի II շաքարային դիաբետը, և ինսուլինառեզիստենտությունը ռիսկային գործոններ են Տիպ I էնդոմետրիալ քաղցկեղի համար։ Ճարպակալումը մեծացնում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի վտանգը 300-400%-ով։

Էստրոգենով փոխարինող թերապիան դաշտանադադարի ընթացքում, երբ հավասարակշռված (կամ «հակադրված») չէ պրոգեստինի հետ, ևս մեկ ռիսկային գործոն է։ Էստրոգենային թերապիայի բարձր չափաբաժինները կամ ավելի երկար ժամանակահատվածների կիրառումը ունեն ռիսկի բարձր աստիճան էնդոմետրիալ քաղցկեղ առաջացնելու գործում։ Ցածր քաշով կանայք գտնվում են ավելի մեծ ռիսկի տակ էստրոգենների կողմից։ Պտղաբերության ավելի երկար ժամանակը՝ վաղ մենստրուալ ցիկլի սկիզբ կամ ուշ դաշտանադադարը նույնպես ռիսկի գործոններ են։ Անհամակշռված էստրոգենը բարձրացնում է անհատի մոտ էնդոմետրիալ քաղցկեղի առաջացման վտանգը 2-10 անգամ` կախված թերապիայի չափից և երկարատևությունից։ Այն տրանս տղամարդկանց մոտ, ովքեր ընդունում են տեստոստերոն և չեն կատարել արգանդահատում, տեստոստերոնի փոխակերպումը էստրոգենի անդրոստենդիոնի միջոցով կարող են հանգեցնել էնդոմետրիալ քաղցկեղի ավելի բարձր ռիսկի։

Գենետիկա 

Գենետիկ խանգարումները նույնպես կարող են առաջացնել էնդոմետրիալ քաղցկեղ։ Ընդհանուր առմամբ, ժառանգական պատճառները նպաստում են էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքերի 2-10%-ի զարգացմանը։ Լինչի սինդրոմը, որը աուտոսոմ դոմինանտ գենային խանգարում է և գլխավորապես առաջացնում է կոլոռեկտալ քաղցկեղ, նույնպես բերում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի առաջացմանը՝ հատկապես մինչև դաշտանադադարը։ Լինչի սինդրոմով կանայք ունեն 40-60% ռիսկ էնդոմետրիալ քաղցկեղ առաջացնելու, ավելի բարձր քան նրանց մոտ կոլոռեկտալ կամ ձվարանի քաղցկեղ առաջացնելու ռիսկը։ Ձվարանի և էնդոմետրիալ քաղցկեղը միաժամանակ առաջանում է մարդկանց 20%-ի մոտ։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղը գրեթե միշտ զարգանում է հաստ աղու քաղցկեղից միջինում 11 տարի առաջ։ Լինչի սինդրոմի դեպքում կարցինոգենեզը գալիս է MLH1-ի և/կամ MLH2- ի մուտացիայից․ գեները, որոնք մասնակցում են անհամապատասխանության վերականգնման գործընթացին, թույլ է տալիս գենին ուղղել սխալները ԴՆԹ-ում։ Լինչի սինդրոմում մուտացված այլ գեները ներառում են MSH2, MSH6 և PMS2, որոնք նույնպես չեն համապատասխանում գեների նորոգմանը։ Լինչի սինդրոմով կանայք ներկայացնում են էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքերի 2-3%-ը, որոշ աղբյուրներ դա բարձրացնում են մինչև 5%։ Կախված գենի մուտացիայից, Լինչի սինդրոմով կանայք ունեն էնդոմետրիալ քաղցկեղի տարբեր ռիսկեր։ MLH1 մուտացիայի դեպքում ռիսկը կազմում է 54%, MSH2-ի դեպքում՝ 21% և MSH6-ով՝ 16%:

Էնդոմետրիալ քաղցկեղի ընտանեկան պատմություն ունեցող կանայք ավելի բարձր ռիսկի են ենթարկվում։ Երկու գեները, որոնք սովորաբար կապված են որոշ կանանց քաղցկեղի հետ, BRCA1 և BRCA2, չեն առաջացնում էնդոմետրիալ քաղցկեղ։ Այս գեների հետ ակնհայտ կապ գոյություն ունի, բայց դա վերաբերում է Տամոքսիֆենի օգտագործմանը, որը կարող է ինքնին առաջացնել էնդոմետրիալ, կրծքագեղձի և ձվարանների քաղցկեղ։ Կուդենի համախտանիշի նկատմամբ ժառանգված գենետիկական վիճակը նույնպես կարող է հանգեցնել էնդոմետրիալ քաղցկեղի։ Այս խանգարումը ունեցող կանայք ունեն 5-10% ռիսկ կյանքի ընթացքում էնդոմետրիալ քաղցկեղի զարգացման, համեմատած անպտղությամբ կանանց 2-3%-ի հետ։

Գենոմի լայնածավալ հետազոտությունների արդյունքում հայտնաբերված ընդհանուր գենետիկական փոփոխությունները ազդում են քաղցկեղի զարգացման ռիսկի վրա։ Վեց տասնյակ գենոմիկ շրջանները կապված են էնդոմետրիալ քաղցկեղի հետ և ընդհանուր տարբերակները բացատրում են ընտանեկան հարաբերական ռիսկի 7%-ը։

Այլ առողջական խնդիրներ 
Քաղցկեղի այլ ձևերի որոշ բուժումներն ավելացնում են էնդոմետրիալ քաղցկեղի զարգացման ռիսկը կյանքի ընթացքում, ինչը հիմնականում կազմում է 2-3%։ Տամոքսիֆենը, դեղ, որն օգտագործվում է էստրոգեն-դրական կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման նպատակով, օգտագործողների 0.1%-ի մոտ պայմանավորում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի զարգացումը, հիմնականում ծեր կանանց մոտ, բայց Տամոքսիֆենից առաջացած օգուտները, ընդհանուր առմամբ, գերազանցում են էնդոմետրիալ քաղցկեղի վտանգը։ Երկու տարվա Տամոքսիֆենով բուժական կուրսը մոտավորապես կրկնապատկում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի զարգացման ռիսկը, իսկ հինգ տարվա բուժական կուրսը քառապատկում է ռիսկը։ Ռալոքսիֆենը, նմանատիպ դեղամիջոց է, բայց չի բարձրացնում էնդոմետրիալ քաղցկեղի վտանգը։ Նախկինում ձվարանի քաղցկեղ ունենալը հանդիսանում է ռիսկի գործոն էնդոմետրիալ քաղցկեղի համար, ինչպես նաև նախորդող ճառագայթային թերապիան կոնքի շրջանում։ Մասնավորապես, ձվարանի գրանուլյար բջջային ուռուցքները և տեկոմաները էնդոմետրիալ քաղցկեղով ասոցացված ուռուցքներ են։

Ցածր իմունային ֆունկցիան նույնպես ներառված է էնդոմետրիալ քաղցկեղի մեջ։ Արյան բարձր ճնշումը նույնպես ռիսկի գործոն է, բայց դա կարող է կապված լինել գիրության հետ։ Երկարատև նստակյաց ժամանակաշրջանները կապված են էնդոմետրիալ քաղցկեղի բարձր մահացության հետ։ Ռիսկը չի կրճատվում կանոնավոր վարժություններով, թեև որոշ չափով իջեցվում է։

Պաշտպանական գործոններ 
Ծխելը և պրոգեստինի օգտագործումը պաշտպանում են էնդոմետրիալ քաղցկեղից։ Ծխելը ապահովում է պաշտպանությունը՝ փոփոխելով էստրոգենի նյութափոխանակությունը և խթանելով քաշի կորուստն ու վաղ դաշտանադադարը։ Այս պաշտպանիչ ազդեցությունը պահպանվում է երկար ժամանակ ծխելը դադարեցնելուց հետո։ Պրոգեստինն առկա է համակցված օրալ հակաբեղմնավորիչներում և հորմոնալ ներարգանդային սարքում։ Համակցված օրալ հակաբեղմնավորիչները նվազեցնում են զարգացման ռիսկը այքան ժամանակ,քանի դեռ օգտագործվում են․ 56% չորս տարի անց, 67% ութ տարի անց, 72% տասներկու տարի անց։ Այս ռիսկի նվազեցման  գործընթացը շարունակվում է առնվազն տասնհինգ տարի հակաբեղմնավորիչները դադարեցնելուց հետո։ Գեր կանայք պաշտպանված լինելու համար կարիք ունեն ավելի բարձր քանակությամբ պրոգեստինի ընդունման։ Ավելի քան հինգ նորածիններ ունենալը (մեծ բազմազանություն) նույնպես հանդիսանում է պաշտպանիչ գործոն, իսկ առնվազն մեկ երեխան նվազեցնում է ռիսկը 35%-ով։ Կրծքով կերակրումը ավելի քան 18 ամսվա ընթացքում նվազեցնում է ռիսկը 23%-ով։ Ֆիզիկական ակտիվության բարձրացումը նվազեցնում է անհատի մոտ ռիսկը 38-46%-ով։ Նախնական ապացույցներ կան, որ սոյայի օգտագործումը պաշտպանիչ ազդեցություն է ունենում այս պարագայում։

Ախտաֆիզիոլոգիա 

էնդոմետրիալ քաղցկեղն առաջանում է այն դեպքում, երբ խախտվում է էնդոթելյալ բջիջների բնականոն աճը։ Սովորաբար, երբ բջիջները ծերանում են կամ վնասվում, նրանք մահանում են, և դրանց տեղը զբաղեցնում են նոր բջիջները։ Քաղցկեղն առաջանում է այն դեպքում, երբ նոր բջիջներ անհրաժեշտ չեն և ծեր ու վնասված բջիջները չեն մահանում նախատեսվածի պես։ Ավելորդ բջիջների կուտակումը առաջացնում է հյուսվածքային մի զանգված, որը սովորաբար կոչում են գոյացություն կամ

ուռուցք։ Այս ոչ նորմալ քաղցկեղային բջիջները ունեն մի շարք գենետիկ անոմալիաներ, որոնք նպաստում են նրանց չափից դուրս շատ աճին։

Էնդոմետրիալ քաղցկեղների 10–20% դեպքերում, սովորաբար 3-րդ աստիճանի (ամենաբարձր հյուսվածաբանական աստիճան), մուտացիաները հայտնաբերվում են ուռուցքը ընկճող գենում, սովորաբար p53-ում կամ PTEN-ում։ Էնդոմետրիալ գերաճերի 20% և էնդոմետրիալ քաղցկեղների 50% դեպքերում, PTEN-ը կրում է գենի ֆունկցիայի կորստի մուտացիան կամ չեզոք մուտացիան, դարձնելով այն ավելի քիչ արդյունավետ կամ ամբողջովին անարդյունավետ։ PTEN-ի ֆունկցիայի կորուստը բերում է PI3k/Akt/mTOR ուղու ռեգուլյացիայի բարձրացման, որն էլ առաջացնելու է բջիջների աճ։ p53-ի ուղին կամ կարող է ճնշվել, կամ էլ բարձր կերպով ակտիվանալ էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքում։ Երբ p53-ի մուտանտ տարբերակը գերդրսևորված է, քաղցկեղը հակված է հատկապես ագրեսիվ լինելուն։ P53-ի մուտացիաները և քրոմոսոմային անկայունությունը կապված են շճային կարցինոմաների հետ, որոնք հակված են հիշեցնելու ձվարանների և Ֆալոպյան կարցինոմաներ։ Կա կարծիք, որ շճային կարցինոմաները ծագում են էնդոմետրիալ ներէպիթելային կարցինոմաներից։

PTEN-ի և p27-ի գենի ֆունկցիայի կորստի մուտացիան կապված է լավ կանխատեսման հետ, մասնավորապես գեր կանանց շրջանում։ Her2/neu օնկոգենը, որը պայմանավորվում է վատ կանխատեսումը, դրսևորված է էնդոմետրիալ կամ շճային կարցինոմաների 20% դեպքերում։  CTNNB1-ի (բետա-կատենին, տրանսկրիպցիայի գեն) մուտացիաները հայնաբերված են էնդոմետրիալ քաղցկեղի 14-44% դեպքերում և կարող է վկայել լավ կանխատեսման մասին, բայց այս տվյալները պարզ չեն։ Բետա-կատենինի մուտացիան սովորաբար հայտնաբերվում է տափակաբջջային էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքում։ FGFR2-ի մուտացիան հայտնաբերվում է էնդոմետրիալ քաղցկեղով հիվանդներից մոտավորապես 10%-ի մոտ, և նրանց կանխատեսման նշանակությունը պարզ չէ։ SPOP-ը ուռուցքը ճնշող մեկ այլ գեն է, որը հայտնաբերված է էնդոմետրիալ քաղցկեղ որոշ դեպքերում․ պարզ բջջային էնդոմետրիալ քաղցկեղներից 9%-ի և շճային էնդոմետրիալ կարցինոմաներից 8%-ի մոտ այս գենը մուտացված է։

Տիպ I և Տիպ II քաղցկեղները (ստորև բացատրված) հակված են ընդգրկելու տարբեր մուտացիաներ․ ARID1A-ը, որը սովորաբար կրում է կետային մուտացիա Տիպ I էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքում, մուտացված է 26% էնդոմետրիումի պարզ բջջային կարցինոմաների և 18% շճային կարցինոմաների դեպքում։ Որոշ գեների էպիգենետիկ լռեցումը կամ կետային մուտացիան հայտնաբերվում է Տիպ I էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքում։ Մուտացիաները ուռուցքն ընկճող գեներում ընդհանուր են Տիպ II էնդոմետրիալ քաղցկեղների դեպքում։ PIK3CA-ն հիմնականում մուտացված է Տիպ I և Տիպ II քաղցկեղների դեպքում։ Լինչի սինդրոմով պայմանավորված էնդոմետրիալ քաղցկեղով կանանց մոտ տարածված է միկրոսատելիտային անկայունությունը։

Էնդոմետրիալ հիպերպլազիայի զարգացումը (էնդոմետրիալ բջիջների գերաճը) նշանակալի ռիսկի գործոն է, քանի որ հիպերպլազիաները կարող են և հաճախ վերափոխվում են ադրենոկարցինոմայի, թեև քաղցկեղը կարող է զարգանալ առանց հիպերպլազիայի առկայության։ 10 տարվա ընթացքում ատիպիկ էնդոմետրիալ հիպերպլազիաների 8–30%-ը վերածվել են քաղցկեղի, մինչդեռ 1–3%-ը ոչ ատիպիկ հիպերպլազիաների անում են ճիշտ այդպես։ Ատիպիկ հիպերպլազիաները կորիզում առկա անոմալիաներից մեկն են։ Նախաքաղցկեղային էնդոմետրիալ հիպերպլազիաները սովորաբար անվանվում են ներէպիթելային էնդոմետրիալ նեոպլազիաներ։ KRAS գենում մուտացիաները կարող են առաջացնել էնդոմետրիալ հիպերպլազիա և հետագայում արդեն Տիպ I էնդոմետրիալ քաղցկեղ։ Էդոմետրիալ հիպերպլազիաները սովորաբար տեղի են ունենում 40 տարեկանից հետո։ Էնդոմետրիալ գեղձային դիսպլազիաները առաջանում են p53-ի գերդրսևորման հետևանքով և վերածվում են շճային կարցինոմայի։

Ախտորոշում 
Էնդոմետրիալ քաղցկեղի ախտորոշումը առաջնահերթ իրականանում է ֆիզիկալ հետազոտության, դիլատացիայի և կյուրետաժի (Էնդոմետրիալ հյուսվածքի հեռացում) հիման վրա։ Հետագայում այս հյուսվածքը ենթարկվում է հյուսվածաբանական քննության քաղցկեղին բնորոշ հատկանիշների հայտնաբերման համար։ Եթե հայտնաբերվում է քաղցկեղ, անհրաժեշտ է կատարել բժշկական վիզուալիզացիա, որպեսզի պարզվի՝ արդյոք քաղցկեղը տարածվում կամ ներթափանցում է հյուսվածքներ։

Քննություն 

Անախտանիշ մարդկանց մոտ ռուտին սկրինինգները ցուցված չեն, թեև հիվանդությունը բարձր կերպով բուժելի է վաղ փուլերում, քան ախտանշանների դրսևորման ժամանակ։ Փոխարենը, դաշտանադադարի մեջ գտնվող կանայք, պետք է տեղյակ լինեն էնդոմետրիալ քաղցկեղի ախտանիշներից և ռիսկի գործոններից։ Վզիկային սկրինինգ թեստերը, ինչպիսին է օրինակ Պապ քսուկը, էնդոմետրիալ քաղցկեղի ախտորոշման հուսալի եղանակ չէ, քանզի քսուկը կարող է նորմալ լինել 50% դեպքերում։ Պապ քսուկը կարող է մատնանշել այն հիվանդությունը, որն արդեն տարածվել է արգանդի վզիկի վրա։ Կոնքի օրգանների հետազոտությունները հաճախ նորմալ են լինում, հատկապես հիվանդության վաղ շրջաններում։ Արգանդի չափերի, ձևի կամ կազմության և/կամ նրա շրջակայքի, աջակցող կառուցվածքների փոփոխությունը դիտվում է հիվանդության ավելի զարգացման դեպքում։ Արգանդի վզիկի ստենոզը, վզիկային խողովակի բացվածքի նեղացումը, էնդոմետրիալ քաղցկեղի նշան է, այն դեպքում, երբ թարախ կամ արյուն է կուտակվում արգանդում (պիոմետրա կամ հեմոմետրա)։

Լինչի սինդրոմով կանայք պետք է 35 տարեկանից սկսած տարեկան մեկ անգամ կատարեն բիոպսիոն հետազոտություն։ Այս սինդրոմով կանայք նախընտրում են կատարել պրոֆիլակտիկ արգանդահատում, փողերի և ձվարանների հեռացում, որպեսզի կանխեն հետագայում էնդոմետրիալ և ձվարանների քաղցկեղի զարգացումը։

Տրանսվագինալ գերձայնային հետազոտության միջոցով Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում որոշվում է դաշտանադադարի մեջ գտնվող և արյունահոսող կանաց արգանդի էնդոմետրիումի հաստությունը, ինչպես նաև ախտորոշվում է էնդոմետրիալ քաղցկեղը։ Միացյալ Թագավորությունում և՛ էնդոմետրիալ բիոպսիան, և՛ տրանսվագինալ գերձայնային հետազոտությունը համատեղ օգտագործվում են էնդոմետրիալ քաղցկեղի ախտորոշման չափանիշների մեջ։ Տրանսվագինալ գերձայնային հետազոտությամբ տեսանելի հյուսվածքի միատարրությունը կարող է ցույց տալ, թե արդյոք էնդոմետրիումի հաստությունը քաղցկեղային է։ Գերձայնային հետազոտությունը միայնակ չի համարվում համոզիչ մեթոդ էնդոմետրիալ քաղցկեղի ախտորոշման մեջ, այսպիսով այլ սկրինինգային եղանակ (օրինակ՝ էնդոմետրիալ բիոպսիա) է անհրաժեշտ համատեղ կիրառել։ Վիզուալիզացնող այլ հետազոտությունների օգտագործումը սահմանափակված է։ Համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ) օգտագործվում է ուռուցքների նախավիրահատական վիզուալիզացիայի նպատակով, որոնք հայտնաբերվել են ֆիզիկալ հետազոտության ժամանակ կամ ունեն չարորակացման և մետաստազավորման բարձր ռիսկ։ Նրանք կարող են օգտագործվել նաև արտակոնքային հիվանդությունների ախտորոշման համար։ Մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՇ) կարող է օգտագործվել տարբերակելու համար՝ արդյոք քաղցկեղը տարածվել է արգանդի վզիկի վրա, թե այն ներվզիկային ադենոկարցինոմա է։ ՄՌՇ-ն օգտակար է նաև մոտակա ավշային հանգույցները հետազոտելու համար։

Դիլատացիան և կյուրետաժը կամ էնդոմետրիալ բիոպսիան օգտագործվում է հյուսվածքային նմուշը հյուսվածաբանական քննության ենթարկելու նպատակով։ Էնդոմետրիալ բիոպսիան պակաս ինվազիվ մեթոդ է, բայց այն ամեն անգամ կարող է տալ բավականին համոզիչ արդյունքներ։ Արգանդադիտումը (հիստերոսկոպիա) միայն ցույց է տալիս էնդոմետրիումի կոպիտ անատոմիան, որը սովորաբար քաղցկեղի ցուցիչ չէ, և չի օգտագործվում առանց բիոպսիայի հետ համատեղման։ Արգանդադիտումը օգտագործվում է քաղցկեղի ախտորոշումը հաստատելու համար։ Նոր հետազոտությունը ցույց է տալիս, որ D&C-ն տալիս է ավելի շատ կեղծ բացասական ցուցանիշներ, քան էնդոմետրիալ բիոպսիան։

Մինչև բուժումը սկսելը խորհուրդ են տրվում մի քանի հետազոտություններ։ Սրանք ներառում են կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը, լյարդի և երիկամի ֆունկցիոնալ թեստերը, ինչպես նաև CA-125-ի մակարդակի որոշման թեստերը, ուռուցքային մարկերներ, որոնք բարձրացած են լինում էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքում։

Դասակարգում 
Էնդոմետրիալ քաղցկեղները կարող են առաջանալ էպիթելային բջիջներից (կարցինոմա), խառը էպիթելային և մեզենխիմալ քաղցկեղները (կարցինոսարկոմա), կամ մեզենխիմալ ուռուցքներից։

Էնդոմետրիալ կարցինոմաների ընդունված դասակարգումը հիմնված է կա՛մ կլինիկական, կա՛մ էնդոկրին գործոնների (Տիպ I և Տիպ II), կամ հյուսվածաախտաբանական բնութագիրների (էնդոմետրոիդ, շճային կամ պարզ բջջային) վրա։ Որոշ ուռուցքներ դժվար է դասակարգել, քանզի նրանք ունեն մի քանի կատեգորիաներին համապատասխանող առանձնահատկություններ։ Բարձր դասի էնդոմետրիալ քաղցկեղները հակված են ունենալու և՛ Տիպ I-ի, և՛ Տիպ II-ի առաձնահատկությունները։

Կարցինոմա 

Էնդոմետրիալ քաղցկեղի մեծամասնությունը կարցինոմաներ են (սովորաբար ադենոկարցինոմաներ), ինչը նշանակում է, որ դրանք ծագում են էպիթելիալ բջիջների միակ շերտից, որը ներառում է էնդոմետրիալ գեղձերը։ Կանն էնդոմետրիալ քաղցկեղի շատ միկրոսկոպիկ ենթատիպեր, բայց դրանք լայնորեն համակարգվում են երկու կատեգորիաների՝ Տիպ I և Տիպ II, հիմնված կլինիկական առանձնահատկությունների և ախտածագման վրա։ Երկու ենթատիպերը գենետիկորեն տարբերվում են։

Տիպ I էնդոմետրիալ կարցինոման հայտնաբերվում է ամենահաճախը դաշտանադադարի ընթացքում կամ դրանից հետո։ Միացյալ նահանգներում այն ընդհանուր է սպիտակամորթ կանանց մոտ, մասնավորապես բոլորը նախկինում ունեցել են էնդոմետրիալ հիպերպլազիներ։ Տիպ I էնդոմետրիալ քաղցկեղը հաճախ ցածր դասի են, մինիմալ ինվազիայով դեպի արգանդի պատը (միոմետրիում), էստրոգեն-կախյալ և ուեն բուժման լավ կանխատեսում։ Տիպ I էնդոմետրիալ քաղցկեղը ներկայացնում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքերի 75–90%-ը։

Տիպ II էնդոմետրիալ քաղցկեղը սովորաբար հայտնաբերվում է մեծ տարիքում, դաշտանադադարի մեջ գտնվողների մոտ, Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում հիմնականում սևամորթ կանանց մոտ, ասոցացված չեն էստրոգենների ավելցուկային ազդեցության կամ նախկինում էնդոմետրիալ հիպերպլազիայի հետ։ Տիպ II էնդոմետրիալ քաղցկեղները սովորաբար բարձր դասի են, ունեն խորը ինվազիա դեպի արգանդի պատը (միոմետրիում), սովորաբար շճային կամ պարզ բջջային են, ուենում են վատ կանխատեսում։ Նրանք կարող են հայտնաբերվել որպես էպիթելիալ ձվարանային քաղցկեղի տեսքով կամ ախտանշանների ավելացումով։ Նրանք հակված են ավելի ուշ արտահայտվելուն, քան Տիպ I ուռուցները, ինչպես նաև ավելի ագրեսիվ են, ունեն ավելի բարձր ռիսկ ռեցիդիվի (կրկնության) և/կամ մետաստազավորման։

Էնդոմետրիալ ադենոկարցինոմա 
Էնդոմետրիալ ադենոկարցինոմայի դեպքում քաղցկեղի բջիջները աճում են նորմալ էնդոմետրիկ բջիջների տեսքով, շատ նոր գեղձեր ձևավորվում են սյունանման էպիթելային բջիջներից որոշ աննորմալ կորիզներով։ Ցածր դասի Էնդոմետրիալ ադենոկարցինոման ունի լավ տարբերակված բջիջներ, որոնք չեն ներխուժում միոմետրիում, հայտնաբերվում են Էնդոմետրիալ հիպերպլազիայի կողքին։ Ուռուցքային գեղձերը կազմավորվում են իրար բավականին մոտ, առանց հենքի, որը նորմայում պիտի բաժաներ նրանց։

Բարձր դասի Էնդոմետրիալ ադենոկարցինոմաները ունեն քիչ տարբերակված բջիջներ, ավելի կոշտ շերտերով ուռուցքային բջիջներ, որոնք այլևս գեղձերի մեջ չեն ձևավորվում, և ասոցացված են ատրոֆիկ էնդոմետրումի հետ։ Կան էնդոմետրիալ ադենոկարցինոմայի մի քանի ենթատիպեր նմանատիպ կանխատեսմամբ, ներառյալ թավկագեղձային, սեկրետոր և թարթչային բջիջների տարբերակները։ Կան նաև որոշակի ենթատիպեր, որոնք բնութագրվում են շճային տարբերակմամբ։ Այլ  Էնդոմետրիալ ադենոկարցինոմաները ունեն լորձային կարցինոմայի օջախներ։

Շճային կարցինոմա 

Շճային կարցինոման Տիպ II էնդոմետրիալ քաղցկեղային ուռուցք է, որը հայտնաբերվում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի ախտորոշված դեպքերի 5–10%-ի մոտ և ընդհանուր է ատրոֆիկ էնդոմետրիումով դաշտանադադարում գտնվող, ինչպես նաև սևամորթ կանանց  համար։ Շճային էնդոմետրիալ կարցինոման ագրեսիվ է և հաճախ ներխրվում է միոմետրիումի մեջ և մետաստազավորվում է դեպի որովայնամիզ կամ ավշային համակարգ։ Հյուսվածաբանորեն այն հայտնաբերվում է բազում ատիպիկ կորիզների, պապիլյար կառույցների հետ, և ի տարբերություն էնդոմետրիալ ադենոկարցինոմայի, սյունանման բջիջների փոխարեն կլոր բջիջների տեսքով։ Մոտավորապես 30%-ը էնդոմետրիալ շճային ադենոկարցինոմաների ունի նաև կալցիֆիկատներ։

Շճային կարցինոման տարածվում է տարբեր կերպերով, քան մյուս այլ էնդոմետրիալ քաղցկեղները․ նրանք կարող են տարածել արգանդից դուրս, առանց ներխուժելու միոմետրիում։ Շճային կարցինոմաների դեպքում հայտնաբերված գենետիկական մուտացիաները քրոմոսոմային անկայունության և TP53-ի՝ ուռուցքը ճնշող կարևորագույն գենի մուտացիայի հետևանք են։

Պարզ բջջային քաղցկեղ 

Պարզ բջջային քաղցկեղը Տիպի II էնդոմետրիալ ուռուցք է, որը կազմում է ախտորոշված էնդոմետրիկ քաղցկեղների 5%-ից պակաս քանակություն։ Շճային էնդոմետրիալ կարցինոմայի նման, սովորաբար ագրեսիվ է և ունի վատ կանխատեսում։ Հյուսվածաբանորեն, այն բնութագրվում է բոլոր պարզ բջիջների ընդհանուր առանձնահատկություններով. H&E-ի տեսանելի և պատկերավոր լինելու դեպքում՝ թափանցիկ և մաքուր ցիտոպլազմա, հստակ թաղանթներով բջիջներ։ p53-ի բջջային ազդանշանային համակարգը ակտիվ չէ էնդոմետրատիալ պարզ բջջային քաղցկեղի ժամանակ։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղի այս ձևը դաշտանադադարում գտնվող կանանց շրջանում ավելի տարածված է։

Մուցինոզ կարցինոմա 

Մուցինոզ կարցինոման շատ հազվադեպ հանդիպող էնդոմետրիալ քաղցկեղ է, կազմում է էնդոմետրիալ քաղցկեղների ախտորոշված դեպքերի 1–2%-ը։ Մուցինոզ  էնդոմետրիալ կարցինոմաները ավելի հաճախ առաջին աստիճանի և առաջին դասի են, որը նրանց, սովորաբար, լավ կանխատեսում է ապահովում։ Նրանք սովորաբար ունեն լավ տարբերակված սյունակային բջիջներ, որոնք ձևավորվում են գեղձերում՝ իրենց բնորոշ մուցին պարունակելով ցիտոպլազմայում։ Մուցինոզ կարցինոման պետք է տարբերակվի արգանդի վզիկի ադենոկարցինայից։

Խառը կամ չտարբերակված կարցինոմա 

Խառը կարցինոմները նրանք են, որոնք ունեն և՛ Տիպ I-ի, և՛ Տիպ II-ի բջիջները, որոնք կազմում է ուռուցքի առնվազն 10%-ը։ Սրանք ընդգրկում են խառը Մյուլլերյան չարորակ ուռուցքները, որոնք առաջանում են էնդոմետրիալ էպիթելից և ունի վատ կանխատեսում։

Չտարբերակված էնդոմետրիալ կարցինոմաները կազմում են ախտորոշված էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքերի 1-2%-ից պակաս։ Նրանք ունեն ավելի վատ կանխատեսում, քան III դասի ուռուցքները։ Հյուսվածաբանորեն, այդ ուռուցքներ ցույց են տալիս նույնական էպիթելիալ բջիջների շերտեր՝ առանց տարբերակման։

Այլ կարցինոմաներ 

Ոչ մետաստատիկ շճային քաղցկեղը և անցումաբջջային քաղցկեղը էնդոմետրիումում շատ հազվադեպ են դիտվում։ Շճային էնդոմետրիալ կարցինոման ունի վատ կանխատեսում։ Նրա մասին  բժշկական գրականության մեջ խոսվել է ավելի քան 100 անգամ՝ սկսած 1892 թվականից։ Էնդոմետրիումի առաջնային ճարպային քաղցկեղի ախտորոշման համար պետք է չլինի ոչ մի այլ առաջնային քաղցկեղ` էնդոմետրիումում կամ արգանդի վզիկում, և դա պետք է կապված չլինի արգանդի վզիկի էպիթելի հետ։ Այս քաղցկեղի հազվադեպության պատճառով չկան ուղեցույցներ, թե ինչպես պետք է վարել և ինչպես բուժել այդ հիվանդներին։ Ընդհանուր գենետիկական պատճառները մնում են չբացահայտված։ Էնդոմետրիումի առաջնային անցումաբջջային քաղցկեղն ավելի հազվադեպ է, օրինակ՝ 2008 թվականի դրությամբ 16 դեպք է արձանագրվել։ Դրա ախտաֆիզիոլոգիան և բուժումը բնութագրված չեն։ Հյուսվածաբանորեն, այն նման է էնդոմետրիալ քաղցկեղին և տարբերվում է անցումաբջջային այլ քաղցկեղներից։

Սարկոմա 

Ի տարբերություն էնդոմետրիալ քաղցկեղի, հազվադեպ էնդոմետրիալ ստոմալ սարկոմաները քաղցկեղներ են, որոնք ծագում են էնդոմետրիումի ոչ գեղձային կապակցող հյուսվածքում։ Նրանք, ընդհանուր առմամբ, ոչ ագրեսիվ են և, եթե նրանք կրկնվում են, ապա կարող են տևել տասնյակ տարիներ։ Ամենատարածված մետաստազները տարածվում է դեպի թոքեր, կոնքի և որովայնամզային խոռոչներ։ Նրանք սովորաբար ունեն Էստրոգենային և/կամ պրոգեստերոնային ընկալիչներ։ Ցածր աստիճանի էնդոմետրիկ ստոմալ սարկոմայիի կանխատեսումը լավն է, 60-90% դեպքերում հինգ տարվա ապրելիությամբ։ Բարձր աստիճանի չտարբերակված էնդոմետրիալ սարկոման ունի ավելի վատ կանխատեսում, ունի կրկնման բարձր ռիսկ և 25% դեպքերում հինգ տարվա ապրելիություն։ Նրա կանխատեսումը կախված է նրանից, թե արդյոք քաղցկեղը ներխուժել է զարկերակներ և երակներ։ Առանց անոթային ներխուժման, հինգ տարվա ապրելիությունը 83% է. այն հասնում է 17%-ի, երբ դիտվում է անոթային ներխուժումը։ I դասի էնդոմետրիալ ստրոմալ սարկոման ունի լավագույն կանխատեսումը, 98%-ով հինգ տարվա ապրելիություն և 89% տասնամյա ապրելիություն։ Էնդոմետրիալ ստրոմալ սարկոման կազմում է արգանդի քաղցկեղների 0.2%-ը։

Մետաստազներ 
Էնդոմետրիալ քաղցկեղի մետաստազները հաճախ հանդիպում են ձվարաններում և Ֆալոպյան խողովակներում, երբ քաղցկեղը գտնվում է արգանդի վերին մասում, իսկ արգանդի վզիկում մետաստազներ լինում են քաղցկեղի՝ արգանդի ստորին մասում գտնվելու դեպքում։ Քաղցկեղը, որպես կանոն, առաջինը տարածվում է միոմետրիումի և սերոզ թաղանթի մեջ, այնուհետև այլ վերարտադրողական և կոնքային կառույցներ։ Երբ լիմֆատիկ համակարգը ներգրավված է, կոնքային և հարաորտալ լիմֆատիկ հանգույցները սովորաբար առաջինն են ներգրավվում, ի տարբերություն արգանդի վզիկի քաղցկեղի։ Ավելի հեռավոր մետաստազները տարածվում են արյան միջոցով և հաճախ առաջանում են թոքերում, լյարդում, ուղեղում և ոսկորներում։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղի մետաստազները թոքերում հանդիպում են 20-25%-ից ավելի, քան ցանկացած այլ գինեկոլոգիական քաղցկեղներ։

Հյուսվածաախտաբանություն 
Գոյություն ունի երեք աստիճանական համակարգ, որը գենետիկորեն է դասակարգում էնդոմետրիալ քաղցկեղը, սկսած լավ տարբերակված բջիջներով քաղցկեղից (I դասի), մինչև շատ վատ տարբերակված բջիջներ (III դաս)։ I դասի քաղցկեղները նվազագույն ագրեսիվ և լավագույն կանխատեսմամբ քաղցկեղներն են, իսկ III դասի ուռուցքները առավել ագրեսիվ են և հավանաբար կրկնվում են։ II դասի քաղցկեղը միջանկյալ դիրք է գրավում I և III դասերի միջև՝ բջջային տարբերակման և հիվանդության ագրեսիվության առումով։

Էնդոմետրիալ քաղցկեղի հյուսվածաախտաբանությունը շատ բազմազան է։ Ամենատարածված հայտնաբերումը լավ տարբերակված էնդոմետրիալ ադենոկարցինոման  է, որը բաղկացած է բազմաթիվ, փոքր, լեփ-լեցուն գեղձերից, որոնք ունեն կորիզային ատիպիզմի տարբեր աստիճաններ, միտոտիկ ակտիվություն և շերտավորված են։ Սա հաճախ հայտնվում է էնդոմետրիալ հիպերպլազիայի ֆոնին։ Ֆրանկ ադենոկարցինոման կարող է առանձնացվել ատիպիկ հիպերպլազիայից հստակ ստոմալ ներխուժմամբ կամ «մեջքը մեջքին» գեղձերի հայտնաբերմամբ, որոնք ներկայացնում են քաղցկեղով էնդոմետրիալ ստոմայի փոխարինման գործընթացը։ Հիվանդության առաջխաղացման դեպքում ինֆիլտրացվում է նաև միոմետրիումը։

Դասակարգում 
Էնդոմետրիալ կարցինոման վիրաբուժական տեսանկյունից դասակարգվում է FIGO-ի քաղցկեղի դասակագման համաձայն։ 2009-ի դասակարգումը ունի այս տեսքը․

Ներխուժումը դեպի միոմետրիում և կոնքի օրգանների ու հարաորտային ավշային հանգույցների ներգրավումը մետաստազավորման ամենատարածված ձևերն են։ Երբեմն ընդգրկված է 0 դասը, այս դեպքում այն կոչվում է «քաղցկեղ տեղում»։ Հավանաբար վաղ փուլային քաղցկեղի 26%-ի մեջ ներվիրահատական դասի քաղցկեղի դեպքում մետաստազները հայտնաբերվում են կոնքում կամ հեռավոր մետաստազներ այլ վայրերում,այս դեպքում անհրաժեշտ է համապարփակ վիրահատական միջամտություն։

Վարում

Վիրահատություն 
Էնդոմետրիալ քաղցկեղի հիմնական բուժումը վիրահատական է․ Էնդոմետրիալ քաղցկեղով կանաց 90%-ը բուժվում է ինչ որ մի վիրահատական եղանակով։ Վիրաբուժական բուժումը հիմնականում բաղկացած է արգանդահատումից, ներառյալ երկու ձվարանների և Ֆալոպյան փողերի հեռացումը։ Կոնքային և հարաորտային ավշային հանգույցների հեռացումը նախատեսված է հյուսվածաբանորեն II և ավելի բարձր դասի քացղկեցների դեպքում։ Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում այն կիրառվում է բոլոր տեսակի և դասի էնդոմետրիալ քաղցկեղների բուժման նպատակով, բայց Միացյալ Թագավորությունում ավշային հանգույցների հեռացումը նախատեսված է հյուսվածաբանորեն II և ավելի բարձր դասի քացղկեցների դեպքում։ Այս թեման, ինչպես նաև սրա միջոցով բուժման արդյունքում ապրելիության ցուցանիշները դեռևս քննարկվում են։ III և IV դասի քաղցկեղների դեպքում հիմնական նորմը համարվում է ցիտոռեդուկցիան, ներառյալ ճարպոնից բիոպսիան։ Հիվանդության IV դասի դեպքում կարող են հայտնաբերվել հեռավոր մետաստազներ։ Այս դեպքում վիրահատական միջամտությունը համարվում է բուժման ամոքիչ եղանակ։ Լապարոտոմիան (որովայնահատում), բաց եղանակով իրականցվող գործընթաց է, ավանդական վիրաբուժական եղանակ է. սակայն լապարոսկոպիան (առանցքային վիրաբուժություն) կապված է ավելի ցածր հետվիրահատական հիվանդությունների հետ։ Երկու ընթացակարգերի մեջ տարբերություն չկա ընդհանուր ապրելիության մասով։ Արգանդի հեռացումը որովայնի միջոցով խորհուրդ է տրվում կատարել հեշտոցով, քանի որ այն հնարավորություն է տալիս ուսումնասիրել և ձեռք բերել որովայնի խոռոչից լվացումներ` հետագայում քաղցկեղի հայտնաբերումը ապացուցելու համար։ Քաղցկեղի դասակարգումը կատարվում է վիրահատության ժամանակ։

Վիրահատության մի քանի հակացուցումները ներառում են՝ անվիրահատելի (ինօպերաբիլ) ուռուցքը, արտահայտված ճարպակալումը, հատկապես բարձր ռիսկային վիրահատությունը կամ պտղաբերության պահպանման ցանկությունը։ Այս հակացուցումները տեղի են ունենում դեպքերի 5-10%-ում։ Կանայք, ովքեր ցանկանում են պահպանել իրենց պտղաբերությունը և ունեն ցածր աստիճանի քաղցկեղ, կարող են բուժվել պրոգեստինով, Տամոքսիֆենի միաժամանակյա թերապիայի հետ կամ առանց դրա։ Այս թերապիան կարող է շարունակվել այնքան, մինչև քաղցկեղը չի արձագանքում բուժմանը կամ մինչև երեխաներ ունենալը։ Արգանդի թափածակոմը կարող է առաջանալ կյուրետաժի կամ էնդոմետրրիալ բիոպսիայի ժամանակ։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղի վիրահատության կողմնակի ազդեցությունները կարող են ընդգրկել սեռական դիսֆունկցիան, ժամանակավոր անմիզապահությունը, ավշային հանգուցների մեծացումը, ինչպես նաև ցանկացած վիրահատության առավել տարածված կողմնակի ազդեցությունները, ներառյալ փորկապությունը։

Հավելյալ թերապիա 

Հավելյալ բուժման մի քանի եղանակ գոյություն ունի։ Բարձր ռիսկերով և բարձր դասի քաղցկեղների վիրահատությանը կարող է հետևել ճառագայթային թերապիան և/կամ քիմիոթերապիան։ Սա կոչվում է ադյուվանտ թերապիա։

Քիմիոթերապիա 

Ադյուվանտ քիմիոթերապիան վերջին նորարարություններից է, բաղկացած է Պակլիտաքսելի (կամ այլ Տաքսաններ Դոցետաքսելի պես), Դոքսոռուբիցինի (և այլ անտրացիկլիններ), և Պլատինների (մասնավորապես Ցիսպլատին կամ Կարբոպլատին) համադրությունից։ Ապացուցվեց, որ ադյուվանտ քիմիոթերապիան ավելի շատ է բարձրացնում III և IV դասի քաղցկեղներից ապրելիությունը, քան ավելացված ճառագայթային թերապիան։ Լինչի սինդրոմի դեպքում հայտնաբերված մուտացիաները գեն-ռեպարատորներում կարող են հանգեցնել պլատինի դեմ դիմադրության, ինչը նշանակում է, որ քիմիաթերապիան անարդյունավետ է այդ մուտացիներով մարդկանց մոտ։ Քիմիոթերապիայի կողմնակի էֆեկտները ընդհանուր են։ Դրանք ներառում են մազաթափությունը, նեյտրոֆիլների ցածր քանակությունը արյան մեջ և ստամոքսաղիքային խնդիրները։

Այն դեպքերում, երբ վիրահատությունը ցուցված չէ, ամոքիչ քիմիոթերապիան համարվում է ընտրության միջոց․ բարձր չափաբաժիններով քիմիոթերապիան կապված է բարձր ապրելիության հետ։ Ամոքիչ քիմիոթերապիան, մասնավորապես Կապեցիտաբինի և Գեմցիտաբինի կիրառմամբ, սովորաբար օգտագործվում է էնդոմետրալ քաղցկեցների կրկնությունների դեպքում։

Ճառագայթային թերապիա 

Ադյուվանտ ճառագայթային թերապիան օգտագործվում է վաղ (I կամ II  դաս) դասի էնդոմետրիալ քաղցկեղների դեպքում։ Այն կարող է փոխանցվել հեշտոցային բրախիթերապիայի միջոցով, որը համարվում է նախընտրելի ուղի` նվազած տոքսիկության կամ արտաքին ճառագայթային թերապիայի շնորհիվ։ Բրախիթերապիան ներառում է ճառագայթման աղբյուրը, որը ազդում է օրգանի վրա. էնդոմետրիալ քաղցկեղի դեպքում ճառագայթման աղբյուրը ուղղակիորեն տեղադրվում է հեշտոցում։ Արտաքին ճառագայթային թերապիա ներառում է արտաքին ճառագայթը, որն ուղղված է ախտահարված տարածքին մարմնից դուրս։ Հեշտոցային բրախիթերապիան օգտագործվում է այլ հեշտոցային տեղակայման քաղցկեղները բուժելու համար, մինչդեռ արտաքին ճառագայթային թերապիան կարող է օգտագործվել վիրահատությունից հետո մնացած քաղցկեղը բուժելու համար։

Ինչևէ, ճառագայթային թերապիայի առավելությունները հակասական են։ Թեպետ արտաքին ճառագայթային թերապիան  զգալիորեն նվազեցնում է կոնքում քաղցկեղի կրկնությունները, սակայն ընդհանուր ապրելիության և մետաստազների ցուցանիշները չեն բարելավվել։ Հեշտոցային բրախիթերապիան ապահովում է կյանքի ավելի բարձր որակ, քան արտաքին ճառագայթային թերապիան։

Հորմոնալ թերապիա 

Հորմոնալ թերապիան է միայն օգտակար էնդոմետրիալ քաղցկեղի որոշ տեսակների համար։ Կար կարծիք, որ այն շատ դեպքերում շահավետ է։ Եթե ուռուցքը լավ տարբերակված է և հայտնի է, որ ունի պրոգեստերոնային և էստրոգենային ընկալիչներ, ապա բուժման մեջ կարող են օգտագործվել պրոգեստինները։ Մետաստազավորված Էնդոմետրիալ քաղցկեղների մոտավորապես 25%-ը պատասխան է տալիս պրոգեստինով բուժմանը։ Բացի այդ, էնդոմետրիալ ստրոմալ սարկոմները կարող են բուժվել հորմոնալ նյութերով, ներառյալ` Տամոքսիֆենը, Հիդրոքսիպրոգեստերոն կապրոատը, Լետրոզոլը, Մեգէստրոլի ացետատը և Մեդրօքսիպրոգեստերոնը։ Այս բուժումը արդյունավետ է էնդոմետրիալ ստրոմալ սարկոմաների դեպքում, քանի որ դրանք սովորաբար ունենում են էստրոգենային և/կամ պրոգեստինային ընկալիչներ։ Պրոգեստինային ընկալիչները գործում են որպես էնդոմետրիալ քաղցկեղի աճը ճնշողներ։ Նախնական հետազոտությունները և կլինիկական փորձարկումները ցույց են տվել, որ այդ բուժումը կարող է բարձր ճնշող ազդեցություն ունենալ նույնիսկ մետաստազավորման դեպքում։

Մոնիթորինգ 
Ուռուցքի մարկեր CA-125-ն հաճախ բարձրացած է լինում էնդոմետրիալ քաղցկեցների դեպքում և կարող է օգտագործվել բուժման հանդեպ պատասխանը գնահատելու համար, մասնավորապես շճային քաղցկեղների դեպքում կամ այլ զարգացած հիվանդության դեպքում։ Պարբերական ՄՌՇ-ն կամ ՀՇ-ն պետք է կատարվեն արդեն իսկ զարգացած հիվանդության և էնդոմետրիալ քաղցկեղի պատմություն ունեցող կանանց մոտ բուժման հաջորդ հինգ տարիների ընթացքում։ Յուրաքանչյուր երեք-չորս ամսվա ընթացքում անցկացված քննությունները խորհուրդ են տրվում բուժման առաջին երկու տարվա ընթացքում և յուրաքանչյուր վեց ամիսը մեկ՝ հաջորդ երեք տարիների ընթացքում։

Էնդոմետրիալ քաղցկեղով կանայք պետք է պարբերաբար վերահսկեն քաղցկեղը, որպեսզի չլինեն նոր ախտանիշներ կամ չառաջանան ուռուցքային նոր նշաններ։ Վիզուալիզացիան, առանց նոր ախտանիշների, ցուցված չէ, քանի որ դժվար է հայտնաբերել կրկնությունը կամ բարելավել ապրելիությունը, քանզի այդ մեթոդներն ունեն սեփական ծախսերը և կողմնակի ազդեցությունները։ Եթե կա կրկնության կասկած, խորհուրդ է տրվում ՊԵՏ/ՀՇ սկանավորում։

Կանխատեսում

Ապրելիության ցուցանիշներ 

Համապատասխան բուժումից հետո էնդոմետրիալ ադենոկարցինոմայի հնգամյա ապրելիության ցուցանիշը 80% է։  Կանանց մեծ մասը, ավելի քան 70%, ունեն ըստ FIGO-ի I դասի քաղցկեղ, որն ունի լավագույն կանխատեսումը։ III դասի և հատկապես IV դասի քաղցկեղները ավելի վատ կանխատեսումներ ունեն, սակայն դրանք համեմատաբար հազվադեպ են, դեպքերի միայն 13%-ը։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղի III և IV դասերի միջին ապրելիության ժամկետը 9-10 ամիս է։ Ավելի մեծ տարիքը ունենում է ավելի վատ կանխատեսում։ Միացյալ Նահանգներում սպիտակամորթ կանայք ունեն ավելի բարձր ցուցանիշներ, քան սևամորթ կանայք, ովքեր իրենց ախտորոշման ժամանակ հակված են զարգացնել հիվանդության ագրեսիվ ձևերը։ Պրոգեստերոնի ռեցեպտորների բարձր արտահայտվածությամբ  ուռուցքները լավ կանխատեսում ունեն, համեմատած այն ուռուցքների հետ, որոնք ունեն պրոգեստերոնի ռեցեպտորների ցածր արտահայտվածություն։ Բարձր արտահայտվածությամբ պրոգեստերոնային ռեցեպտորներով ուռուցք ունեցողները ունենում են 93% ապրելիությում մինչև երեք տարի, իսկ պրոգեստերոնի ռեցեպտորների ցածր արտահայտվածությունը 36%։ Սրտային հիվանդությունը մահացության ամենատարածված պատճառն է այն մարդկանց շրջանում, ովքեր վերապրում են էնդոմետրիալ քաղցկեղից, ինչպես նաև ճարպակալման հետ կապված խնդիրները ընդհանուր են։ Հետևյալ ախտորոշման արդյունքում կյանքի որակը դրականորեն կապված է առողջ ապրելակերպի հետ (առանց ճարպի սննդակարգ, բարձրորակ դիետա, ֆիզիկական ակտիվություն)։

Կրկնությունների հաճախականություն 
Էնդոմետրիալ քաղցկեղի վաղ փուլում կրկնությունը (ռեցիդիվ) տատանվում է 3-ից 17%՝ կախված առաջնային և ադյուվանտ բուժումից։ Շատ հաճախ (75-80%) կրկնությունները դիտվում են կոնքից դուրս, և բուժումը ավարտվում է 2-3 տարի հետո, 64%-ը` երկու տարի հետո և 87%-ը՝ երեք տարի հետո։

Բարձր դասի քաղցկեղները, ամենայն հավանականությամբ, ավելի հաճախ են կրկնվում, ինչպես նաև նրանք, որոնք ներխուժում են միմոմետրիում և արգանդի վզիկ, կամ մետաստազավորված  են լիմֆատիկ համակարգի մեջ։ Պապիլյար շճային քաղցկեղը, պարզ բջջային քաղցկեղը և էնդոմետրիումի քաղցկեղը այն ենթատիպերն են,որոնք ունեն կրկնման բարձր ռիսկ։ Բարձր դասի գենետիկական ենթատիպերը նույնպես ունեն կրկնման բարձր ռիսկ։

Կրկնության ամենատարածված վայրը հեշտոցն է. էնդոմետրիալ քաղցկեղի կրկնությունը հեշտոցում ունի լավագույն կանխատեսումը։ Եթե ​​ռեցիդիվը տեղի է ունենում առանց ճառագայթման բուժված քաղցկեղից, ապա արտաքին ճառագայթային թերապիան համարվում է առաջին կարգի ընտրության մեթոդ բուժումն իրականացնելու համար և այն հաճախ հաջողվում է։ Եթե ​​ճառագայթումով բուժված քաղցկեղն է կրկնվում, ապա կոնքային էվիսցեռացիան բուժման միակ տարբերակն է։ Կատարվում են նաև ամոքիչ քիմիաթերապիա, ցիտոռեդուկցիա և ճառագայթային թերապիա։ Ճառագայթային թերապիան տեղային հեշտոցային ուռուցքի դեպքում ապահովում է 50%-ով հինգ տարվա ապրելիության մակարդակ։ Կրկնությունները կոնքի խոռոչի օրգաններում բուժվում է վիրաբուժության և ճառագայթման, իսկ որովայնում կրկնությունները բուժվում են ճառագայթման և հնարավորության դեպքում քիմիաթերապիայի միջոցով։ Այլ ընդհանուր կրկնությունների վայրերն են՝ կոնքային ավշային հանգույցները, հարաորտային ավշային հանգույցները, որովայնամիզը (28% կրկնություններ), թոքերը, սակայն կրկնություններ կարող են առաջանալ ուղեղում (<1%), լյարդում (7%), մակերիկամներում (1%), ոսկորներում (4-7%, սովորաբար առանցքային կմախքը), որովայնից դուրս գտնվող ավշային հանգույցները (0.4-1%), փայծաղը և մկանային/փափուկ հյուսվածքները (2-6%)։

Համաճարակաբանություն 
2014 թվականի դրությամբ, մոտավորապես 320.000 կին ամեն տարի աշխարհում ախտորոշվում է էնդոմետրիալ քաղցկեղով և 76,000 մահանում է՝ դարձնելով այն 6-րդը կանանց համար ընդհանուր քաղցկեղների շարքում։ Այն ավելի տարածված է զարգացած երկրներում, զարգացող երկրներում կազմում է 0.6%: Այն զարգանում է զարգացած երկրներում տարեկան 100.000 կանանցից 12.9-ում։

Միացյալ Նահանգներում էնդոմետրիալ քաղցկեղը ամենատարածված ախտորոշված ​​գինեկոլոգիական քաղցկեղն է, իսկ կանանց շրջանում`քաղցկեղի չորրորդ ամենատարածված տեսակը, որը ներկայացնում է կանանց քաղցկեղի բոլոր դեպքերի 6%-ը։ Այդ երկրում, 2014 թվականի դրությամբ, գնահատվել է, որ 52.630 կանայք տարեկան ախտորոշվել են, իսկ 8.590-ը մահացել է հիվանդությունից։ Հյուսիսային Եվրոպայում, Արևելյան Եվրոպայում և Հյուսիսային Ամերիկայում էնդոմետրիալ քաղցկեղի ամենաբարձր ցուցանիշներն են գրանցվել, մինչդեռ Աֆրիկան ​​և Արևմտյան Ասիան ամենացածր ցուցանիշներն ունեն։ Ասիայում 2012 թվականին ախտորոշել են 41%-ով, իսկ Հյուսիսային Եվրոպայում, Արևելյան Եվրոպայում և Հյուսիսային Ամերիկայում միասին կազմել է ախտորոշված դեպքերի 48%-ը։ Ի տարբերություն շատ քաղցկեղների, նոր դեպքերի թիվը վերջին տարիներին աճել է, այդ թվում 1993-ից մինչև 2013 թվականը Միացյալ Թագավորությունում ավելի քան 40% աճ է գրանցվել։ Այս աճի մի մասը կարող է պայմանավորված լինել զարգացած երկրներում գիրության ավելացման, կյանքից ակնկալիքների ավելացման և ցածր ծնելիության հետ։ Էնդոմետրիալ քաղցկեղի զարգացման ռիսկը կյանքի ընթացքում մոտավորապես 2-3% է արգանդ ունեցող կանանց մոտ։ Մեծ Բրիտանիայում տարեկան շուրջ 7,400 դեպք է ախտորոշվում, իսկ ԵՄ-ում` մոտավորապես 88,000։

Էնդոմետրիալ քաղցկեղը առավել հաճախ առաջանում է պերիմենոպաուզալ շրջանում (դաշտանադադարից առաջ, դրա ընթացքում, դաշտանադադարից հետո) 50-ից 65 տարեկան հասակում, ընդհանուր առմամբ էնդոմետրիալ քաղցկեղի 75%-ը տեղի է ունենում դաշտանադադարից հետո։ 40 տարեկանից երիտասարդ  կանանց մոտ էնդոմետրիալ քաղցկեղը կազմում է 5%-ը և դեպքերի 10-15%-ը առաջանում է 50 տարեկանում։ Այս տարիքային խումբը միևնույն ժամանակ վտանգված է ձվարանային քաղցկեղի զարգացման համար։ Ախտորոշման միջին համաշխարհային տարիքը 63 տարեկանն է, Միացյալ Նահանգներում ախտորոշման միջին տարիքը 60 տարեկանն է։ Սպիտակամորթ ամերիկացի կանայք էնդոմետրիկ քաղցկեղի առաջացման ավելի մեծ ռիսկի են ենթարկվում, քան սևամորթ ամերիկացի կանայք, համապատասխանաբար 2.88% և 1.69% մահվան ռիսկով։ Ճապոնաամերիկացի և լատինոամերիկյան կանայք ավելի ցածր են ռիսկեր ունեն, իսկ Հավայան կղզիների բնակիչները ավելի բարձր ռիսկեր ունեն։

Հետազոտություն 
Հետազոտության ընթացքում կան մի քանի փորձարարական բուժման եղանակներ, ներառյալ իմունոլոգիական, հորմոնալ և քիմիոթերապևտիկ բուժումը։ Տրաստուզումաբը (Հերցեպտին)՝ Her2 սպիտակուցի հակամարմինը օգտագործվել է Her2/neu օնկոգենի հանդեպ դրական լինող քաղցկեղի բուժման մեջ, սակայն հետազոտությունը դեռ ընթացքի մեջ է։ Իմունոլոգիական բուժումը նույնպես գտնվում է հետազոտության ընթացքում, մասնավորապես արգանդի պապիլյար շճային կարցինոմա։

Քաղցկեղը կարող է ախտորոշվել գենետիկական մեթոդների կիրառմամբ (ներառյալ ԴՆԹ-ի հաջորդականություը և իմունոհիստոքիմիական հետազոտությունը) `պարզելու համար, թե արդյոք բուժման համար կարող են օգտագործվել մուտացված գեների որոշակի առաձնահատկություններ։ PARP-ի ինհիբիտորները օգտագործվում են PTEN-ի մուտացիայով պայմանավորված Էնդոմետրիալ քաղցկեղի բուժման մեջ, որոնք իջեցնում են  PTEN-ի արտահայտությունը։ Ցույց է տրված, որ PARP-ի ինհիբիտորներից Օլապարիբն ակտիվ է էնդոմետրիալ քաղցկեղի հանդեպ։ Այս բնագավառում հետազոտությունները շարունակվում են 2010 թվականից։

Հետազոտությունները շարունակվում են մեթֆորմինի՝ շաքարախտի բուժման դեղորայքի օգտագործման բնագավառում՝ ճարպակալմամբ կանանց մոտ նախքան վիրահատության ենթարկվելը։ Վաղ հետազոտությունները ցույց են տվել, որ դա արդյունավետ է քաղցկեղի բջիջների տարածման մակարդակը դանդաղեցնելու գործում։ Նախնական հետազոտությունները ցույց են տվել, որ նախավիրահատական մեթֆորմինի օգտագործումը կարող է նվազեցնել ուռուցքի մարկերների արտահայտվածությունը։ Մեթֆորմինի երկարատև օգտագործումը քաղցկեղի առաջացման կանխարգելիչ գործում ազդեցություն չի ունենում, սակայն կարող է բարելավել ընդհանուր ապրելիությունը։

Տեմսիրոլիմուսը, որը mTOR-ի ինհիբիտորն է, հետազոտվում է որպես պոտենցիալ բուժում։ Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ mTOR-ի ինհիբիտորները կարող են հատկապես արդյունավետ լինել PTEN-ի մուտացիաների հետ կապված քաղցկեղների համար։ Ռիդաֆորոլիմուսը (դեֆորոլիմուս) նաև հետազոտվում է որպես բուժում այն ​​մարդկանց համար, ովքեր նախկինում քիմիաթերապիա էին ստացել։ Նախնական ուսումնասիրությունը խոստումնալից էր, և 2013 թ. ավարտվել է ռիդոֆորոլիմուսի ուսումնասիրման երկրորդ փուլը, որը կատարվել է 2013 թվականին։ Հետազոտվել է նաև ռիդոֆորոլիմուս/պրոգեստին բուժում՝ կրկնակի էնդոմետրիալ քաղցկեղի բուժման համար։ Բեվացիզումաբի և թիրոզինկինազի ինհիբիտորները, որոնք անգիոգենեզի ինհիբիտորներն են, ուսումնասիրվում են որպես պոտենցիալ բուժման մեթոդներ անոթային աճի գործոնի բարձր մակարդակների դեմ։ Իքսաբեպիլոնը հետազոտվում է որպես հնարավոր քիմիաթերապևտիկ բուժման մեթոդ առաջացած կամ կրկնվող էնդոմետրիալ քաղցկեղի համար։ Ուսումնասիրվում են հազվադեպ բարձր աստիճանի չդիֆերենցված էնդոմետրիալ սարկոմայի բուժումը, քանի որ այս հիվանդության համար դեռևս չկան խնամքի սահմանված չափորոշիչներ։ Հետազոտված քիմիաթերապիան ներառում է դոքսորուբիցինը և իֆոսֆամիդը։

Գոյություն ունի ևս մեկ հետազոտություն, որը փորձում է պարզել գեների և բիոմարկերների մուտացիաների կապը էնդոմետրիալ քաղցկեղի առաջացման հետ։ Հետազոտվում է օրալ հակաբեղմնավորիչների և ներհեշտոցային սարքերի պաշտպանիչ ազդեցությունը։ Նախնական հետազոտությունները ցույց են տվել, որ մեկ տարի տեղադրված Լեվոնորգեստրելի ներհեշտոցային սարքերը, 6 ամսվա  գոնադոտրոֆին արտազատող հորմոնով զուգորդված, կարող է դադարեցնել կամ վերացնել կանանց մոտ էնդոմետրիալ քաղցկեղի առաջընթացը։ Փորձարարական դեղամիջոցը, որը համատեղում է հորմոնը դոքսորուբիցինով, նույնպես ուսումնասիրվում է հորմոնային ընկալիչների հետ կապված քաղցկեղների բուժման մեծ արդյունավետության համար։ Հորմոնալ թերապիան, որն արդյունավետ է կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման համար, ներառյալ արոմատազայի ինհիբիտորների օգտագործումը, նույնպես ուսումնասիրվում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի բուժման համար։ Նման դեղամիջոցներից մեկը անաստրոզոլն է, որն այժմ ուսումնասիրվում է հորմոն-դրական քաղցկեղների քիմիաթերապիայով բուժումից հետո կրկնությունները։ Էնդոմետրիալ ստրոմալ քաղցկեղի հորմոնալ բուժման հետ կապված հետազոտությունները նույնպես շարունակվում են։ Այն ներառում է այնպիսի դեղերի փորձարկումները, ինչպիսիք են Միֆեպրիստոնը, պրոգեստինի անտագոնիստ, և Ամինոգլուտեթիմիդը և Լետրոզոլը, արոմատազայի երկու ինհիբիտորներ։

Հետազոտությունները շարունակվում են էնդոմետրիալ քաղցկեղը հայտնաբերման լավագույն մեթոդը գտնելու համար։ Վիրահատության մեջ հետազոտությունը ցույց է տվել, որ կոնքի ամբողջ ավշային հանգույցների հեռացումը հիստերէկտոմիայի (արգանդահատում) հետ միասին չի բարելավում 1-ին դասի քաղցկեղից ապրելիությունը և ավելացնում է բացասական կողմնակի ազդեցությունների առաջացման ռիսկը, այդ թվում նաև լիմֆոստազի զարգացման ռիսկը։ Այլ հետազոտություններն  ուսումնասիրում են հերթապահ ավշային հանգույցների բիոպսիայի եղանակով բացահայտվելու պոտենցիալը։ Դա կատարվում է ուռուցքայի բջիջների մեջ ներկի ներարկումով, և բջիջները ներծծելով ներկը, պայծառանում են ինֆրակարմիր լույսի ներքո։ Ինտենսիվությամբ մոդուլացված ճառագայթային թերապիան ներկայումս գտնվում է հետազոտության մեջ և արդեն օգտագործվել է որոշ կենտրոններում` էնդոմետրիալ քաղցկեղի բուժման համար` նվազեցնելով ավանդական ճառագայթային թերապիայի ռիսկերը։ Կրկնությունների ռիսկը դեռևս քանակապես հաշվարկված չէ։ Հետազոտությունները շարունակվում են նաև հիպերբարիկ թթվածնով թերապիայի կողմնակի էֆեկտները նվազեցնելու համար։

Չկա բավարար ապացույցներ այն մասին, թե արդյոք էնդոմետրիալ քաղցկեղ ունեցող մարդիկ ավելցուկային քաշի կորստին միտված լրացուցիչ վարքագծի և կենսական ներգործության միջամտություններից օգուտ ստանում են։

Պատմություն և մշակույթ 
Էնդոմետրիալ քաղցկեղը լայնորեն հայտնի չէ ընդհանուր բնակչության կողմից, չնայած հաճախականությանը։ Ցածր մակարդակի տեղեկացվածությունը կարող է հանգեցնել ավելի ուշ ախտորոշման և ապրելիության վատացման։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

 American Cancer Society's Detailed Guide: Endometrial Cancer
 U.S. National Cancer Institute: Endometrial cancer
 Anatomical pathology images

Կանանց առողջություն
Քաղցկեղ
Հիվանդություններ