Հիպերպարաթիրեոիդիզմ

Հիպերպարաթիրեոիդիզմ, արյան մեջ պարաթհորմոնի նորմայից բարձր մակարդակ։ Դրա պատճառներն են կամ հարվահանաձև գեղձի չափից շատ պարաթհորմոն արտադրելը (առաջնային հիպերպարաթիրեոիդիզմ) կամ էլ այլ գործոնները, որոնք բերում են հարվահանաձև գեղձի կողմից այդ հորմոնի արտադրության ավելացմանը (երկրորդային հիպերպարաթիրեոիդիզմ)։  Առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմով հիվանդների մեծամասնությունը ախտորոշման պահին գանգատներ չի ներկայացնում, իսկ գանգատներ ունեցող մարդկանց մոտ ամենատարածվածը դա երիկամային քարեր են, ինչպես նաև թուլություն, դեպրեսիա, շփոթվածություն և բարձրացած միզարտադրություն։ Հիպերպարաթիրեոդիզմի երկու տեսակներն էլ ավելացնում են օստեոպորոզի զարգացման ռիսկը։

Առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմի դեպքերի մոտ 80% պայմանավորված է եզակի բարորակ ուռուցքի առկայությամբ, որը հայտնի է որպես հարվահանաձև գեղձի ադենոմա (բարորակ ուռուցք, որը բաղկացած է հարվահանաձև գեղձի բջիջներից), մնացած այլ դեպքերում առկա են բազմաթիվ բարորակ ուռուցքներ։ Հազվադեպ հիպերպարաթիրեոիդիզմի պատճառը կարող է լինել հարվահանաձև գեղձի քաղցկեղը։ Երկրորդային հիպերպարաթիրեոիդիզմը զարգանում է սովորաբար վիտամին D անբավարարության, քրոնիկ երիկամային անբավարարության կամ այլ գործոնների հետևանքով, որոնք բերում են արյան մեջ կալցիումի քանակի նվազմանը։ Առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմի ախտորոշումը հիմնվում է արյան մեջ կալցիումի և պարաթհորմոնի բարձրացած մակարդակների հայտնաբերման մեջ։

Առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմը կարող է բուժվել ադենոմայի կամ գերակտիվ գեղձի ամբողջական հեռացումով։ Անախտանիշ հիվանդների մոտ հնարավոր է սահմանափակվել երիկամների ֆունկցիայի, ոսկրերի խտության և արյան մեջ կալցիումի մակարդակի հսկողությամբ, եթե այն նորմայից մի քիչ բարձր է։ Դեղորայք Ցինակալցետ կարող է օգտագործվել որպես արյան մեջ պարաթհորմոնի մակարդակի իջեցման միջոց։ Այն հիվանդների մոտ, որոնց մոտ արյան մեջ կալցիումի մակարդակը շատ բարձր է, բուժման մեջ հնարավոր է օգտագործել նաև մեծ քանակությամբ ֆիզլուծույթի ներերակային ինֆուզիան։ Վիտամին D-ի ցածր մակարդակը պետք է շտկվի։

Հիպերպարաթիրեոդիզմի ամենատարածված ձևն է առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմ։ Զարգացած երկրներում այդ հիվանդության հանդիպման հաճախությունը կազմում է 1-4:1000։ Կանայք հիվանդանում է 3 անգամ ավելի հաճախ քան տղամարդիկ և հիվանդության ամետատարածված տարիքն է 50-60 տարեկան։ Հիվանդությունը առաջին անգամ նկարագրվել է 1700-ական թվականներին և 1800-ականների վերջում հայտնաբերվել է դրա կապը հարվահանաձև գեղձերի հետ։ Վիրահատական բուժումը առաջին անգամ իրականացվել է 1925 թվականին։

Ախտանշաններ 
Ախտանշանների առկայությունը կախված են նրանից, թե հիպերպարաթիրեոդիզմը առաջնային է թե երկրորդային։

Առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմի դեպքում մարդկանց 75% չունեն որևէ ախտանիշներ։ Հիվանդությունը ախտորոշվում է, երբ ինչ-որ պատճառով արյան հետազոտությունը իրականացնելիս հայտնաբերվում է շիճուկային կալցիումի բարձրացած մակարդակ։ Հիվանդները կարող են ունենալ նաև ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշներ։ Հիպերկալցիեմիայի հետևանքով առաջացող ախտանիշները հազվադեպ են լինում, սովորաբար նրանք առաջանում են այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն չարորակ հիպերկալցիեմիա։ Այդ ախտանիշներն են՝ թուլություն, հոգնածություն, դեպրեսիա, ոսկրային ցավեր, մկաններում ցավոտություն(միալգիա), ախորժակի իջեցում, սրտխառնոց, փսխում, փորկապություն, պոլիուրիա, պոլիդիպսիա, կոգնիտիվ խանգարումներ, երիկամային քարեր(Foot Note ) և օստեոպենիա կամ օստեոպորոզ։ Կարճ եղունգների (բրախիոնիխիա) առաջացումը վկայում է ոսկրային ռեզորբցիայի մասին։ Կլինիկական հետազոտությունների ժամանակ հարվահանաձև գեղձի ադենոման հայտնաբերվում է շատ հազվադեպ։  Հիվանդների մեծամասնության մոտ ադենոմայի վիրահատական հեռացումից հետո ախտանիշները վերանում են։

Երկորդային հիպերպարաթիրեոզի ժամանակ հարվահանաձև գեղձի ֆունկցիան խանգարված չի, կլինիկական ախտանիշները կապված են ոսկրային ռեզորբցիայի հետ, և արտահայտվում են ոսկրային համախտանիշների ձևով, ինչպիսիք են ռախիտ, օստեոմալյացիա և երիկամային օստեոդիստրոֆիա։

Պատճառներ 
Ճառագայթումը ավելացնում է առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմի զարգացման ռիսկը։ Որոշ գենետիկական հիվանդություններ, օրինակ՝ բազմաթիվ էնդոկրին նեոպլազիան նույնպես նպաստում է այդ ռիսկի ավելացմանը։

Մեխանիզմ 
Նորմայում հարվահանաձև գեղձերը արտադրում են համապատասխան քանակի պարաթհորմոն արյան մեջ իոնիզացված Ca2+-ի մակարդակից կախված։ Երբ որ արյան մեջ նրա մակարդակը բարձրանում է նորմայից, պարաթհորմոնի արտադրությունը նվազում է, և հակառակը։

Երկրորդային հիպերպարաթիրեոիդիզմը զարգանում է, երբ որ կալցիումի մակարդակը նորմայից շատ ցածր է։ Ինտակտ գեղձերը դրան արձանագանքում են պարաթհորմոնի մշտական գերարտադրությամբ։ Սովորաբար դա տեղի է ունենում, երբ որ արյան մեջ 1,25 դիհիդրօքսիվիտամին D3-ի մակարդակը ցածր է և զարգանում է հիպոկալցիեմիա։ 1,25 դիհիդրօքսիվիտամին D3-ի բացակայությունը կարող է լինել սննդի մեջ անբավարար քանակի, կամ մաշկի վրա արևային լույսի անբավարար ազդեցության հետևանքով, դրանով իսկ օրգանիզմը ի վիճակի չի խոլեստերինից սինթեզել բավարար քանակով սեփական վիտամին D: Ստացվող վիտամին D-ի անբավարարությունը սովորաբար այդ երկու գործոնների համակցման հետևանք է։ Լյարդում վիտամին D-ն(կամ խոլեկալցիֆերոլ) փոխակերխվում է 25-հիդրօքսիվիտամին D-ի (կամ կալցիդիոլի), որտեղից տեղափոխվում է երիկամներ, և այնտեղ դառնում ակտիվ հորմոն, 1,25 դիհիդրօքսիվիտամին D3: Այսպիսով երկրորդային հիպերպարաթիրեոդիզմի երրորդ պատճառն է քրոնիկական երիկամային անբավարարությունը։ Այդ դեպքում խանգարված է 1,25 դիհիդրօքսիվիտամին D3-ի արտադրությունը, ինչը և բերում է հիպոկալցիեմիայի։

Ախտորոշում 

Ախտորոշման ոսկե ստանդարտն է համարվում հարվահանաձև գեղձի իմունային հետազոտումը։ Երբ արյան մեջ պարաթհորմոնի նորմայից բարձր քանակը հաստատված է, ախտորոշման նպատակն է, որոշել հիպերպարաթիրեոդիզմը առաջնային թե երկրորդային է՝ ելնելով արյան շիճուկում կալցիումի մակարդակից։

Երրորդային հիպերպարաթիրեոդիզմի ժամանակ արյան մեջ կալցիումի և պարաթհորմոնի մակարդակները բարձր են։ Այդ վիճակը առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմից տարբերվում է երիկամների քրոնիկ անբավարարության և երկրորդային հիպերպարաթիրեոդիզմի առկայությամբ։

Հիպերպարաթիրեոդիզմը կարող է առաջացնել հիպերքլորեմիան և ուժեղացնել երիկամներով բիկարբոնատների արտազատումը, ինչը կարող է առաջացնել մետաբոլիկ ացիդոզ՝ անիոնների նորմալ քանակի պարագայում։

Տարբերակիչ ախտորոշումը 
Ընտանեկան բարորակ հիպոկալցիուրիկ հիպերկալցիեմիան կարող է ունենալ նմանատիպ լաբորատոր ցուցանիշներ։ Այդ պայմաններում կալցիում/կրեատինին հարաբերակցությունը կազմում է <0.01:

Արյան հետազոտություն

Չփոփոխված պարաթհորմոն 
Առաջնային հիպեևպարաթիրեոզի դեպքում արյան մեջ պարաթհորմոնի(ՊՀ) մակարդակը կամ բարձրացած է, կամ էլ կալցիումի բարձր մակարդակի ֆոնի վրա «ոչ ադեկվատ» նորմայի սահմաններում են։ Որպես օրենք, պարաթհորմոնի մակարդակը հիվանդի մոտ փոփոխական են (ինչպես և Ca) և լիարժեք պատկերը ստանալու համար անհրաժեշտ է լինում հետազոտությունը անցկացնել մի քանի անգամ։ Ներկա պահին պարաթհորմոնի որոշման ընդունված մեթոդն է ինտակտ ՊՀ որոշման հետազոտումն է, որը որոշում է միայն չփոփոխված և կենսաբանորեն ակտիվ պարաթհորմոնը։ Նախկին հետազոտությունները հաճախ որոշում էին այլ, փոփոխված ֆրագմենտները։ Նույնիսկ «չփոփոխված պարաթհորմոնի» հետազոտումը կարող է ճշգրիտ չլինել քրոնիկական երիկամային անբավարարությամբ հիվանդների մոտ։

Կալցիումի մակարդակներ 
Առաջնային կամ երրորդային հիպերպարաթիրեոզի ժամանակ պարաթհորմոնի գերարտադրությունը բերում է շիճուկային կալցիումի բարձր մակարդակին

(հիպերկալցիեմիայի), քանի որ.

 Ոսկրերի ռեզորբցիան ավելանում է, որը բերում է կալցիումի դուրսբերմանը ոսկրերից դեպի արյուն
 Նվազում է երիկամներից կալցիումի արտազատումը
 Ավելանում էկալցիումի ներծծումը աղիներում

Շիճուկային ֆոսֆատ
Առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմի ժամանակ ֆոսֆատի մակարդակը արյան մեջ շատ ցածր է, երիկամների խողովակներում նրանց հետներծծման նվազման հետևանքով։ Սակայն դա լինում է միայն 50% դեպքերում։ Երկրորդային հիպերպարաթիրեոդիզմի ժամանակ, սակայն, ֆոսֆատների մակարդակը բարձրանում է երիկամների հիվանդության պատճառով։

Հիմնային ֆոսֆատազա
 Հիպերպարաթիրեոդիզմի ժամանակ հիմնային ֆոսֆատազայի մակարդակը արյան մեջ սովորաբար բարձրանում է։ Առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմի ժամանակ նրա ցուցանիշները կարող է մնալ նորմայի սահմաններում, սակայն հաշվի առնելով կալցիումի բարձր մակարդակը արյան մեջ դա “ոչ ադեկվատ նորման է”՝:

Ճառագայթային բժշկությունը 
Տեխնեցիումով սկանավորումը դա ճառագայթային բժշկության ախտորոշիչ հետազոտության տեսակն է, որը իդենտիֆիկացնում է հիպերպարաթիրեոզը (կամ հարվահանաձև գեղձի ադենոման)։ Նա օգտագործվում է վիրաբույժների կողմից էկտոպիկ հարվահանաձև գեղձի ադենոման հայտնաբերելու համար, որոնք ամենահաճախ հանդիպում են առաջնային միջնորմում։

Դասակարգումը

Առաջնային 

Առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմը պայմանավորված է հարվահանաձև գեղձերի հիպերսեկրեցիայով։ Հարվահանաձև գեղձի ադենոմայի, հարվահանաձև գեղձի հիպերպլազիայի, և, ավելի հազվադեպ, հարվահանաձև գեղձի քաղցկեղի հետևանքով առկա է պարաթհորմոնի գերարտադրություն։ Այս հիվանդությունը բնութագրվում է հետևյալ ախտանիշների քառյակով՝ քարեր, ոսկրային ախտանիշներ, ճռռոցներ և հոգեբանական շեղումներ, մասնավորապես երիկամներում քարերի առկայությունը, հիպերկալցիեմիային, փորկապությանը և խոցային հիվանդությանը, ինչպես նաև դեպրեսիան։

Սակավաթիվ դեպքերում այդ հիվանդությունը լինում է բազմաթիվ էնդոկրին նեոպլյազիայի համախտանիշի (MEN) տիպ 1 (MEN1 գենի մուտացիա), կամ տիպ 2a դեպքում (RET գենի մուտացիա)։ Հարվահանաձև գեղձի նորագոյացության հետ կապված այլ մուտացիաները ներառում են HRPT2 և CASP գեների մուտացիաներ։

Անձի երկբևեռ խանգարմամբ հիվանդներ, որոնք ստանում են երկարատև բուժում լիթիումով, ունեն հիպերպարաթիրեոիդիզմի զարգացման ավելի բարձր ռիսկ։ Երկար ժամանակ լիթիում ստացած հիվանդներից 10-20%-ի մոտ դիտվում է կալցիումի բարձրացած մակարդակ։ Սակայն այդ հիվանդներից միայն որոշների մոտ է դիտվում պարաթհորմոնի զգալի բարձր մակարդակը և հիպերպարաթիրեոդիզմի կլինիկական վիճակը։ Լիթիում-ասոցացված հիպերպարաթիրեոդիզմը սովորաբար առաջանում է հարվահանաձև գեղձի մի ադենոմայով։

Երկրորդային 
Երկրորդային հիպերպարաթիրեոզը պայմանավորված է հիպոկալցիեմիայի (արյան մեջ կալցիումի քանակի նվազում) հետևանքով հարվահանաձև գեղձի կողմից պարաթհորմոնի ֆիզիոլոգիական (այսինքն համապատասխան) արտադրությամբ։ Առավել տարածված պատճառներն են վիտամին D-ի անբավարարությունը(սննդում պակասի, մալաբսորբցիայի կամ արևային լույսի անբավարարության հետևանքով) և քրոնիկ երիկամային անբավարարությունը։

Վիտամին D-ի անբավարարությունը բերում է աղիներում կալցիումի ներծծման նվազմանը, ինչը բերում է հիպոկալցիեմիայի և հարվահանաձև գեղձի սեկրեցիայի ավելացմանը։ Դա ավելացնում է ոսկրերի ռեզորբցիան։ Քրոնիկ երիկամային անբավարարության ժամանակ տուժում է երիկամներում վիտամին D-ի ակտիվ ձևի փոխակերպումը։ Երկրորդային հիպերպարաթիրեոզի ժամանակ երիկամային հիվանդության հետևանքով առաջացած ոսկրերի ախտահարումը կոչվում է երիկամների օստեոդիստրոֆիա։

Երրորդային
Երրորդային հիպերպարաթիրեոզը լինում է երկարատև երկրորդային հիպերպարաթիերոզով տառապող հիվանդների մոտ, ինչը վերջում բերում է հարվահանաձև գեղձի հիպերպլազիայի շիճուկում կալցիումի մակարդակի վրա պատասխանի կորստին, և որպես հետևանք պարատ հորմոնի ինքնութրույն արտադրությանը։ Այդ հիվանդությունը ամենահաճախ հանդիպում է այն հիվանդների մոտ, որոնց մոտ առկա է տերմինալ երիկամային անբավարարությունը և այն համարվում է առանձին ինքնուրույն հիվանդություն։

Բուժումը 
Բուժումը կախված է հիպերպարաթիրեոզի տեսակից։

Առաջնային 
Առաջնային հիպերպարաթիրեոդիզմով այն հիվանդների մոտ, որոնց մոտ առկա են ախտանիշներ, արդյունավետ է հարվահանաձև գեղձի ուռուցքի (ադենոմայի) վիրահատական հեռացումը (պարատթիրեոիդէկտոմիա)։ Վիրահատության ցուցումներ են.

 Ախտանշանային հիպերպարաթիրեոզ
 Անախտանաշային հիպերպարաթիրեոզ, եթե առկա է ցանկացած ներքևում նշված գործոն.
 24 ժամվա մեզի կալցիումի մակարդակը >400մգ, շիճուկի կալցիումը նորմաի վերին սահմաններից բարձր է 1մգ/դլ-ով (նայել ներքևում Foot Note):
 Կրեատինինի կլիրենսը >հիվանդի տարիքային նորմայից ցածր է 30%-ով։
 Ոսկրային խտությունը 2.5 ստանդարտ շեղումով փոքր է նորմայի ստորին սահմաննից (T-score= -2.5)
 Տարիքը< 50

Վիրահատական միջամտությունը հազվադեպ բերում է հիպոպարաթիրեոդիզմի:

Երկրորդային 
Երկորդային հիպերպարաթիրեոդիզմով տառապող հիվանդների մոտ պարաթհորմոնի բարձր մակարդակը դա պատասխան է շիճուկային կալցիումի ցածր մակարդակին և բուժումը պետք է տարված լինի այդ ցուցանիշի շտկմանը (որպես կանոն, վիտամին D-ի կամ երիկամների քրոնիկ անբավարարությունը)։ Եթե այդ բուժումը հաջող է, պարաթհորմոնի մակարդակը վերադառնում է ելքային մակարդակին, եթե առկա չե երրորդային հիպերպարաթիրեոզը։

Կալցիմիմետիկ 

Կալցիմիմետիկները (օրինակ ցինակալցետը) դա պոտենցիալ բուժման տարբերակ է ծանր հիպերկալցիեմիայով և առաջնային հիպերպարաթիրեոզով այն հիվանդների մոտ, որոնց մոտ հնարավոր չի իրականացնել պարաթիրեոիդէկտոմիա, ինչպես նաև բուժման տարբերակն է երկրորդային հիպերպարաթիրեոդիզմով տառապող այն հիվանդների մոտ, որոնց մոտ հնարավոր չէ դիալիզ ստանալը։

Երկրորդային հիպերպարաթիրոզի բուժման մեջ մշտական դիալիզի ենթակա քրոնիկ երիկամային հիվանդության ժամանակ, կալցիմիմետիկները չեն ազդում վաղ մահվան ռիսկի վրա։ Նրանք նվազեցնում է հարվահանաձև գեղձի հեռացման հավանակությունը, սակայն առաջացնում է արյան մեջ կալցիումի մակարդակի իջեցում և փսխումներ։

Պատմություն 
Ամենահին հայտնի դեպքը արձանագրվել է Գերմանիայի հարավ-արևելքում վաղ նեոլիտային ժամանակաշրջանի դյակի ուսումնասիրության տվյալների վրա։

Ծանոթագրություններ 

Արյուն