Մետաբոլիկ համախտանիշ

Մետաբոլիկ համախտանիշ (հոմանիշներ. մետաբոլիկ X համախտանիշ, Reaven համախտանիշ, ինսուլինի նկատմամբ կայունության համախտանիշ), ընդերային ճարպի զանգվածի ավելացում, ինսուլինի նկատմամբ ծայրամասային հյուսվածքների զգայունության իջեցում և հիպերինսուլինեմիա, որոնք խախտում են ածխաջրային, ճարպային, պուրինային փոխանակությունը, ինչպես նաև առաջացնում են զարկերակային գերճնշում։

Պատմություն 
1981 թվականին M. Hanefeld-ը և W. Leoonardt-ը առաջարկեցին տարբեր մետաբոլիկ խանգարման զուգակցման դեպքերը նշել որպես «մետաբոլիկ համախտանիշ» (ՄՀ) տերմին։

1988 թվականին պրոֆեսոր G. Reaven-ը իր Բանտինգյան լեկցիան ներկայացնելիս հիմնվելով սեփական դիտարկումների և այլ հեղինակների ընդհանրացված հետազոտությունների վրա՝ առաջ քաշեց հիպոթեզ, համաձայն որի՝ ինսուլինի նկատմամբ կայունությունը, որովայնային ճարպակալումը, զարկերակային գերճնշումը (ԶԳ), աթերոգեն դիսլիպիդեմիան և սրտի իշեմիկ հիվանդությունը (ՍԻՀ) ծառայում են ախտաբանական վիճակի դրսևորում, որն ինքն առաջարկեց անվանել «Х համախտանիշ»։ 1989 թվականին D. Kaplan-ը մտցրեց «մահացու քառյակ»-ը. շաքարային դիաբետի, ճարպակալման, զարկերակային գերճնշման և սրտի իշեմիկ հիվանդության զուգակցում։

Համաձայն H. Arnesen-ի՝ (1992)՝ մետաբոլիկ համախտանիշի տակ հասկանում են հինգ խանգարումներից նվազագույնը երկու զուգակցումը․

 ինսուլինի նկատմամբ կայունություն՝ ածխաջրերի նկատմամբ տոլորանտության իջեցմամբ և հիպերինսուլինեմիա
 դիսլիպոպրոտեիդեմիա հիպերտրիգլիցերիդեմիայի հետ և բարձր խտության լիպոպրոտեիդների մակարդակի իջեցում
թրոմբագոյացման հակում և արյան պլազմայում պլազմինոգենի ակտիվատորի ինհիբիտորի մակարդակի ավելացում
 զարկերակային գերճնշում՝ բարձրացած սիմպաթիկ նյարդային համակարգի ակտիվության ֆոնին
 տարածուն ճարպակալում՝ դռներակում ազատ ճարպաթթուների բարձրացած արտազատման հետ

Տարածվածություն 
Համաձայն ԱՀԿ-ի տվյալների՝ ինսուլինային կայունության համախտանիշով հիվանդների քանակը, ովքեր ունեն տիպ 2 շաքարային դիաբետի զարգացման բարձր ռիսկ, Եվրոպայում կազմում է 40-60 միլիոն մարդ։ Տնտեսապես զարգացած երկրներում մետաբոլիկ համախտանիշի տարածվածությունը 30 տարեկանից բարձր անձանց շրջանում կազմում է 10-20 %, ԱՄՆ-ում՝ 34 % (44 % 50 տարեկանից բարձր անձանց շրջանում)։ Համարվում էր, որ մետաբոլիկ համախտանիշը միջին տարիքի, գերազանցապես՝ կանանց հիվանդություն է։ Սակայն, Ամերիկայի դիաբետի ասոցիացիայի հսկողության տակ անցկացված հետազոտությունը վկայում է այն մասին, որ տվյալ համախտանիշը պատանիների և երիտասարդների մոտ ցուցադրում է կայուն աճ։ Այսպես, ըստ Վաշինգտոնյան համալսարանի գիտնականների տվյալների՝ 1994-2000 թվականների ընթացքում պատանիների շրջանում մետաբոլիկ համախտանիշի հանդիպման հաճախականությունն աճել է 4,2 %-ից մինչև 6,4 %։ Ընդհանուր ազգային մասշտաբներով, X համախտանիշով տառապող պատանիների և երիտասարդների քանակը գնահատվում է ավելի քան 2 միլիոն։

Մետաբոլիկ համախտանիշ. ժամանակակից բժշկության առավել արդի խնդիրներից մեկը՝ կապված անառողջ ապրելակերպի վարման հետ։ «Առողջ ապրելակերպ» հասկացությունն իր մեջ ներառում է ռացիոնալ սնուցում, մարմնի նորմալ քաշի պահպանում, տարիքին համապատասխան և կանոնավոր ֆիզիկական ակտիվություն, ալկոհոլից և ծխախոտից հրաժարում։

Ռիսկի խումբ 
Մետաբոլիկ համախտանիշի հայտնաբերման ռիսկի խմբին են պատկանում հիվանդության ինչպես նախնական նշաններ, այնպես էլ բարդություններով անձինք, որոնցից են՝

 Զարեկերակային գերճնշում
 Տիպ 2 շաքարային դիաբետ(կամ նախադիաբետ)
 Մարմնի հավելյալ քաշ և ճարպակալում
 ՍԻՀ-ն առկայություն, ծայրամասային անոթների հիվանդություն, ցերեբրովասկուլյար հիվանդություններ՝ աթերոսկլերոզի հետ կապված
 Հիպերլիպիդեմիայով, ճարպակալմամբ, շաքարային դիաբետով կամ ՍԻՀ-ն ունեցող արյունակիցներ
 Սակավաշարժ ապրելակերպ
 Ձվարանների պոլիկիստոզ համախտանիշ
 Էրեկտիլ դիսֆունկցիա
 Միզաթթվի փոխանակության խանգարում (հիպերուրիկեմիա կամ հոդատապ)
 Կանանց մոտ դաշտանադադարի շրջան

Ախտածագում 

Համաձայն ժամանակակից պատկերացումների, մետաբոլիկ համախտանիշի դրսևորումների հիմքում ընկած է առաջնային ինսուլինային կայունությունը և ուղեկցող հիպերինսուլինեմիան։ Կանանց մոտ հանդիպման հաճախականությունը դաշտանադադարի շրջանում աճում է։ Տվյալ համախտանիշն ունի գենետիկ հիմք, նրա զարգացմանն են նպաստում հավելյալ, կալորիաներով հագեցած սնուցումը, սակավաշարժությունը, որոշ հիվանդություններ կամ ինսուլին անտագոնիստ-դեղամիջոցների ընդունումը։ Մարմնի բարձրացած զանգվածի ցուցանիշ ունեցող անձանց մոտ գլյուկոզի օգտագործումը 30-40%-ով իջնում է։

Ճարպակալումը հանդիսանում է բարձր մահացությամբ սիրտ-անոթային հիվանդությունների զարգացման անկախ ռիսկի գործոն։ Տարբերում են նրա 2 տեսակ՝ անդրոիդ և գինեկոիդ։ Անդրոիդ տեսակն արտահայտվում մարմնի վերին մասում ճարպի ավելցուկային կուկատումով՝ վերջինիս անհավասար բաշխմամբ և որովայնի ու վիսցերալ (ընդերային) ճարպի քանակի ավելացմամբ։ Վերջույթների և հետույքի վրա ճարպի քանակը քիչ է։ Այդպիսի ճարպակալումն անվանում են աբդոմինալ։

Անդրոիդ ճարպակալումը հանդիսանում է զարկերակային գերճնշման, աթերոսկլերոզի և տիպ 2 շաքարային դիաբետի զարգացման գլխավոր ռիսկի գործոնը։ Վիսցերալ (ընդերային) ճարպակալման ժամանակ դռներակով դեպի արյան հոսք է անցնում ազատ ճարպաթթունրի հավելյալ քանակ (նորմայի համեմատ 20-30% ավելի)։ Արդյունքում լյարդը ենթարկվում է ազատ ճարպաթթուների հզոր և մշտական ազդեցությանը, ինչը հանգեցնում է մի շարք նյութափոխանակային խանգարումների    (հիպերգլիկեմիա, տրիգլիցերիդների, ցածր խտության լիպոպրոտեիդների քանակի ավելացում, ինսուլինային կայունություն, հիպերինսուլինեմիա)։ Ինսուլինային կայունությունը և հիպերինսուլինեմիան նպաստում են զարկերակային գերճնշման առաջացմանը։

Ինչպես ցույց է տվել բժիշկ Kalle Suola-ն և կոլեգաները (Տամպերե համալսարան, Ֆինլյանդիա)՝ մետաբոլիկ համախտանիշը հավաստիորեն հավասարեցվում է զարկերակային պատի բարձրացած կարծրությանը, որն ախտորոշվել է պուլսային ալիքի արագության (ՊԱԱ) որոշմամբ։ Հետադարձ անալիզների տվյալներով, զարկերակային ճնշումը, տարիքը, գոտկատեղի շրջագիծը, քաղցած ժամանակ գլյուկոզի մակարդակն անկախ ձևով միջին և հասուն տարիքի անձանց մոտ կանխատեսել են զարկերակային կարծրության աճ։ Այսպիսով, տվյալ հետազոտությունն առաջինը ցույց տվեց, որ մետաբոլիկ համախտանիշը հստակորեն կապվում է պուլսային ալիքի արագության (ՊԱԱ) մեծացման հետ։

Մետաբոլիկ համախտանիշի սկզբից 10-20 տարի անց զարգանում և առաջադիմում է աթերոսկլերոզը, բարդությունների՝ ինֆարկտի և կաթվածի հետագա հնարավորությամբ։

Ախտորոշում

Ախտորոշման չափանիշներ 
Հիմնական նշաններ՝ կենտրոնական (աբդոմինալ) տեսակի ճարպակալում - գոտկատեղի տրամագիծն ավելի քան 80 սմ կանանց և ավելի քան 94 սմ տրամագիծ տղամարդկանց մոտ (եվրոպեոիդների համար)։ Ինչպես նաև չափում են մարմնի զագվածի ցուցանիշը՝ ճարպակալման և սիրտանոթային ռիսկի աստիճանի գնահատման համար։

Հավելյալ չափանիշներ՝

 Զարկերակային գերժնշում (ԶՃ՝ 140/90 մմ ս.ս.-ից ավելի)
Տրիգլիցերիդների քանակի բարձրացում 1,7 մմոլ/լ-ից ավելի
ԲԽԼՊ-ի մակարդակի իջեցում 1,0 մմոլ/լ-ից ցածր տղամարդկանց և 1,2 մմոլ/լ-ից ցածր կականց մոտ
ՑԽԼՊ-ի մակարդակի ավելացում ավելի քան 3,0 մմոլ/լ
 Քաղցած վիճակում հիպերգլիկեմիա (արյան պլազմայում գլյուկոզի մակարդակը 6,1 մմոլ/լ-ից ավելի)
 Գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խանգարում - արյան պլազմայում գլյուկոզի տոլերանտության թեստից 2 ժամ անց գլյուկոզի մակարդակը 7,8-11,1 մմոլ/լ-ի սահմաններում է

Մեկ հիմնական և երկու հավելյալ չափանիշներ հաստատում են «մետաբոլիկ համախտանիշ» ախտորոշումը։

Տարբերակիչ ախտորոշում 
Մետաբոլիկ համխատանիշին բնորոշ աբդոմինալ ճարպակալումը, ԶԳ–ը և ածխաջրային ու ճարպային նյութափոխանակության խանգարումը դիտվում Իցենկո-Կուշինգի հիվանդության և համախտանիշի ժամանակ։ Նույնիսկ ՄՀ-ով և Իցենկո-Կուշինգի հիվանդություն ունեցող հիվանդների արտաքին տեսքը հաճախ նման է, ինչը պահանջում է տարբերակիչ ախտորոշում։

ՄՀ-ի նմանատիպ կլինիկական պատկերով ընթացող այս կամ այն էնդոկրին հիվանդությունից տարբերակիչ ախտորոշման համար անհրաժեշտ է կիրառել հետազոտման հավելյալ մեթոդներ։

Մակերիկամների համակարգչային շերտագրությունը թույլ է տալիս հաստատել կամ բացառել նրանց առաջնային ախտահարումը։ Հիպոֆիզի ՀՇ-ը ևմագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան օգնում են գնահատել նրա ֆունկցիոնալ-կառուցվածքային վիճակը և որոշել միկրո- կամ մակրոադենոմաների առկայությունը կամ բացակայությունը։ Իցենկո-Կուշինգ հիվանդությանը բնորոշ է հիպոֆիզի ուռուցքի առկայությունը և մակերիկամների երկկողմանի հիպերպլազիան։ Իցենկո-Կուշինգ համախտանիշը կարող է կապված լինել մակերիկամների միակողմանի ախտահարմամբ (կորտիկոստերոմա, մակերիկամների կեղևի ադենոկարցինոմա)։

Տարբերակիչ ախտորոշման համար հավելյալ օգնություն կարող են ցուցաբերել հետազոտման հորմոնալ մեթոդները։ Այդ նպատակով արյան մեջ որոշում են կորտիզոլի, ալդոստերոնի, ԱԿՏՀ-ի, պրոլակտինի, թիրեոտրոպ հորմոնի և այլնի մակարդակը։ ՄՀ-ով հիվանդների մոտ կարող է դիտվել նաև կորտիզոլի, պրոլակտինի, թիրեոտրոպ հորմոնի, ԱԿՏՀ-ի մակարդակի աննշան բարձրացում, բայց առաջնային էնդոկրին ախտահարման դեպքում այս հորմոնների կոնցենտրացիան կլինի տասյակ անգամ ավելի շատ՝ նորմայի համեմատ։ Ալդոստերոմայի կասկածի դեպքում ալդոստերոնի և ռենինի քանակի որոշումը կօգնի տարբերակիչ ախտորոշման համար։ Ֆեոքրոմոցիտոմայի հայտնաբերմանը, մակերիկամների և հարաորտային շրջանի ՀՇ-յան հետ մեկտեղ, կնպաստի նաև արյան և մեզի մեջ կատեխոլամինների և մեզի մեջ վանիլնշաթթվի մակարդակի որոշումը՝ հատկապես հիպերտոնիկ կրիզից հետո։

Ոչ հաճախ է հաջողվում պարզել ճարպալաման օրգանական պատճառը։ Միայն հազար հիվանդից մեկի մոտ է հնարավոր հայտնաբերել հիվանդություն, որը հանգեցնում է ՄՀ-ի։ Այնուամենայնիվ, ճարպակալաման հնարավոր պատճառի հայտնաբերման համար անհրաժեշտ է հիվանդների մանրակրկիտ հետազոտում, քանի որ այն էական ազդեցություն է ունենում բուժման մարտավարության վրա։

Ախտորոշման ձևակերպում 
«Մետաբոլիկ համախտանիշ» ախտորոշումը ՀՄԴ-10-ի մեջ բացակայում է։ Գրանցված են միայն զարկերակային գերճնշումը (ԶԳ) — կոդ I10 և ճարպակալումը — կոդ Ε66.9:

Ախտորոշման մեջ կարող է լինել երկակի կոդավորում (I10 և Ε66.9): Կախված գերակշռումից այս կամ այն կոդը դրվում է առաջին տեղում։ Եզրափակիչ ախտորոշման մեջ նկարագրվում են այս սիմպտոմոկոպլեքսի բոլոր բաղադրիչները։

Հաշվի առնելով այն, որ մետաբոլիկ համախտանիշի ժամանակ զարերակային ճնշման բարձրացումը հանդիսանում է աբդոմինալ ճարպակալման, ինսուլինային կայունության և հիպերինսուլինոմիայի հետևանք, այն կրում է երկրորդային բնույթ՝ հանդիսանանով ախտանշանային, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ զարերակային գերճնշումն աջաջացել է մինչ ՄՀ-ի նշանների ի հայտ գալը։

Ախտորոշման եզրակացության օրինակեր 

 Ախտորոշում։ I Աստիճանի ճարպակալում. Գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խանգարում, 2-րդ աստիճանի զարկերակային գերճնշում, ռիսկ 2 (չափավոր)
 Ախտորոշում։ III Աստիճանի ճարպակալում. Դիսլիպիդեմիա, գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խանգարում, հիպերուրիկեմիա, 1-ին աստիճանի զարկերակային գերճնշում, ռիսկ 3 (բարձր)
 Ախտորոշում։ II Աստիճանի ճարպակալում. Հիպերտրիգլիցերիդեմիա, հիպերգլիկեմիա քաղցած ժամանակ, հիպերուրիկեմիա, 3-րդ աստիճանի զարկերակային գերճնշում, ռիսկ 4 (շատ բարձր)
 Ախտորոշում։ II Աստիճանի ճարպակալում. Դիսլիպիդեմիա, 3-րդ աստիճանի զարկերակային գերճնշում, ռիսկ 4 (շատբարձր)
 Ախտորոշում։ I Աստիճանի ճարպակալում. Դիսլիպիդեմիա, գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խանգարում
 Ախտորոշում։ Քնի ժամանակ ծանր քնի ապնոէի համախտանիշ, գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խանգարում, 2-րդ աստիճանի զարկերակային գերճնշում, ռիսկ 2 (չափավոր)
 Ախտորոշում։ 2-րդ աստիճանի զարկերակային գերճնշում, ԶԳ-ն 3-րդ աստիճան, դիսլիպիդեմիա, ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա, ռիսկ 4 (շատ բարձր), II Աստիճանի ճարպակալում, գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խանգարում, II Աստիճանի ճարպակալում
 Ախտորոշում։ 3-րդ աստիճանի զարկերակային գերճնշում, ԶԳ-ն 3-րդ աստիճան, դիսլիպիդեմիա, ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա, ռիսկ 4 (շատ բարձր), քնի ժամանակ միջին ծանրության քնի ապնոէի համախտանիշ, գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խանգարում

Բուժում 
Առաջին հերթին բուժումը պետք է ուղղված լինի հավելյալ քաշի խնդրի լուծմանը, որին հասնում են հիմնականում ոչ դեղորայքային մեթոդներով։ Անհրաժեշտ է ավելացնել շարժողական ակտվիվությունը, նվազեցնել ընդունվող սննդի կալորիաները և կիրառվող սննդի բաղադրությունը դարձնել ռացիոնալ։

Մետաբոլիկ համախտանիշի բուժումը հանդիսանում է կոմպլեքսային և իր մեջ է ներառում՝

 ապրելակերպի փոփոխություն
 բուժում՝

 ճարպակալում
 ածխաջրային փոխանակության խանգարում
 դիսլիպիդեմիա
 զարկերակային գերճնշում

Չբալանսավորված սննդային օրաբաժինը կարող է համալրվել հարստացված վիտամիններով, սննդային հանքանյութերի հավելումներով՝ սննդային թելիկների հիմքի վրա պատրաստված։ Անհրաժեշտության դեպքում կիրառվում են հատուկ դեղամիջոցներ և ծայրահեղ դեպքերում՝ վիրաբուժական միջամտություն (ստամոքսային կամ բիլիոպանկրեատիկ շունտավորում)։

Հեշտ յուրացվող ածխաջրերի քանակը սննդակարգում պետք է կազմի ընդհանուր սննդային կալորիաների 30%-ից պակաս, ճարպերինը՝ 10%-ից պակաս։ Կատարվում է գլյուկոզի զգայունության խանգարման շտկում։ Զարկերակային գերճնշման բուժման համար կիրառվում են համապատասխան դեղորայքներ (մոքսոնիդին — դրական է ազդում գլյուկոզի փոխանակության վրա, ինչպես նաև ԱՓՖ–ի ինհիբիտորներ, կալցիումի անտագոնիստներ, սարտաններ — չեզոք ձևով են ազդում գլյուկոզի փոխանակության վրա)։ Բետա ադրենոպաշարիչները և միզամուղները կիրառում են զգուշությամբ՝ գլյուկոզի փոխանակության վրա բացասական ազեցության հետ կապված։ Դիաբետով հիվանդ անձանց մոտ զարերակային ճնշումն իջեցվում է մինչև 130/85, առանց դրա — 140/90 մմ ս․ս․։ Ճարպային փոխանակության խանգարման բուժման համար հիմանականում կիրառում են ֆիբրատներ (ֆենոֆիբրատ)՝ տրիգլիցերիդների մակարդակն իջեցնելու և ԲԽԼՊ–ի մակարդակն ավելացնելու հետ կապված։

Բարձր շաքարի բուժման համար կիրառվող դեղորայքներն արյան մեջ կարող են ցուցաբերել բարենպաստ ազդեցություն խոլեստերինի և զարկերակային ճնշման վրա։ Դեղորքայքային դաս — թիազոլիդոններ․ պիոգլիտազոն (Գլյուտազոն), նվազեցնում են պսակաձև զարկերակների պատի հաստությունը։

Մետֆորմին — դեղորայք, որը սովորաբար կիրառվում է տիպ 2 շաքարային դիաբետի բուժման համար, օգնում է կանխարգելել ՄՀ ունեցող անձանց մոտ շաքարային դիաբետի սկիզբը։

Մետաբոլիկ համախտանիշի բուժման էֆեկտիվությունը կախված է նրա վաղեմությունից։ Առավելագույն էֆեկտ պետք է սպասել արատավոր օղակի առաջացման ամենասկզբում, երբ ի հատ է գալիս հավելյալ քաշը։

Ծանոթագրություններ

Գրականություն 
 Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003. № 3. С. 32-38.
 Мычка В. Б., Богиева Р. М., Чазова И. Е. Акробаза — средство профилактики множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома// Клин. Фармакол. и тер. — 2003. № 12(2). С. 80-83.
 Справочник врача. Лечение наиболее распространенных заболеваний/ сост. В. С. Данилишина. Изд. СПб. 1997.
 Мамедов М. Н. Школа по диагностике и лечению гиперлипидемий (Пособие для врачей). Изд. Пфайзер. 2007. 
 Мамедов М. Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. — М.: Мультипринт. — 2005.
 Школа по диагностике и лечению метаболического синдрома"/пособие под редакцией Оганова Р. Г., Мамедова М. Н. — М.: Медицинская книга. 2007.
 The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. PDF.
 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97
 Grundy SM. Obesity, Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2595-600.

Արտաքին հղումներ 
 Определение метаболического синдрома Международной диабетической федерации 
 Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома

Համախտանիշներ այբբենական կարգով
Ներզատաբանություն
Սրտաբանություն
Շաքարախտաբանություն
Ներզատական հիվանդություններ
Դիաբետաբանություն