Սկլերոդերմիա

Համակարգային սկլերոդերմիա (ՀՍԴ), աուտոիմուն հիվանդություն, որը բնութագրվում է մաշկի, արյունատար անոթների, մկանների և ներքին օրգանների փոփոխություններով։ Հիվանդությունը կարող է տեղակայվել կամ մաշկի վրա, կամ ի հավելումն մաշկի՝ այլ օրգաններ ևս ընդգրկել։ Ախտանշախումբը կարող է ինչպես մաշկի հաստացած տեղամասեր, կարկամություն, հոգնածութան զգացում, այնպես էլ մատների՝ արյան թույլ մատակարարում կամ ոտքի մատերի սառած, անշարժացած դիրքը ներառել։ ՀՍԴ–ի մի այլ ձևը, որը հայտնի է, որպես CREST համախտանիշ դասականորեն կալցիումի պահեստավորման, Ռեյնոյի համախտանիշի, կերակրափողային խնդիրների, ձեռքերի ու ոտքերի մատների հաստացման և արյունատար փոքր անոթների լայնացած տեղամասերի առաջացման է հանգեցնում։

Պատճառն անհայտ է, սակայն կարծիք կա՝ որոշակի վերապահումներով, որ այն ոչ նորմալ իմունային պատասխանի հետևանքով կարող է առաջանալ։ Ռիսկի գործոնները ընտանեկան պատմություն, որոշ ժառանգական գործոններ, սիլիցիումի երկօքսիդի վնասակար ազդեցությունն են ընդգրկում։ Հիմնական մեխանիզմը ներառում է շարակցական հյուսվածքի ոչ նորմալ աճը, որը կարծիք կա, որը տեղի է ունենում օրգանիզմի իմունային համակարգի՝ առողջ հյուսվածքների վրա գրոհի արդյունքում։ Ախտորոշումը սովորաբար հիվանդի ունեցած ախտանշանների վրա է հիմնվում և կարող է մաշկի բիոպսիայով կամ արյան անալիզով հաստատվել։

Թեև վերջնական բուժում չկա, սակայն իրականացվող բուժումները կարող են ախտանիշները բարելավել։ Կիրառվող դեղամիջոցները ներառում են կորտիկոստերոիդներ, մեթոտրեքսատ և ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներ (ՈՍՀԲԴ–ներ)։ Արդյունքները կախված են հիվանդության արտահայտվածության աստիճանից։ Տեղայնացված հիվանդություն ունեցող անձանինք նորմալ ապրելիություն ունեն։ Համակարգային հիվանդության դեպքում ապրելիությունը հիվանդության սկզբից հաշված 11 տարի է։ Մահը հաճախ թոքային, ստամոքսաղիքային կամ սրտային բարդությունների հետևանքով է վրա հասնում։

Տարվա ընթացքում 100,000 մարդկանցից մոտավորապես 3–ի շրջանում համակարգային ձևն է զարգանում։ Հիվանդությունը հաճախ միջին տարիքում է սկսվում։ Կանայք ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան տղամարդիկ։ Սկլերոդերման առաջին անգամ, հավանաբար, նկարագրել է Կարլո Կրուզիոն՝ 1753 թվականին, իսկ հաստատվել է 1842 թվականին։ Տերմինը հունարեն է՝ "sklerosis", որը թարգմանաբար «կարծրություն, պնդություն» և "derma", որը «մաշկ» է նշանակում։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Պոտենցիալ նշաններն ու ախտանիշներն ընդգրկում են՝

 Սիրտանոթային խանագրումներ– Ռեյնոյի ֆենոմեն (ախտահարվածների 30%–ի շրջանում ախտանիշն առկա է, հիվանդների 95%–ի դեպքում հիվանդության ինչ–որ շրջանում այն հանդիպում է), մատների ծայրերին ապաքինված ծակոտկեն խոցեր, մաշկի և լորձաթաղանթների տելեանգիեկտազիաներ, սրտի ախտաբանական բաբախով, սրտի անկանոն զարկերով և հաղորդչականության խանգարման հետևանքով ուշագնացություն, գերճնշում և սրտային անբավարարության
 Մարսողական խանգարումներ– գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն, փքվածություն, մարսողության խանգարումներ, ախորժակի կորուստ, փորլուծության և փորկապության հերթագայում, Շյոգրենի համախտանիշ և դրա բարդությունները ատամների կորուստ, ձայնի խռպոտություն (թթվային ռեֆլյուքսի հետևանքով)
 Թոքային խանգարումներ– շնչառության կարճացման առաջընթաց վատացում, կրծքավանդակի ցավ (թոքային զարկերակի գերճնշման հետևանք), չոր, կայուն հազ, թոքերի ինտերստիցիալ հիվանդություն
 Կմախքամկանային խանգարումներ– հոդացավեր, մկանացավ, հոդերի շարժման սահմանափակում, դաստակի թունելի համախտանիշ և մկանային թուլություն
 Միզասեռական խանգարումներ– էրեկտիլ դիսֆունկցիա, ցավոտ սեռական ակտ, երիկամային խնդիրներ կամ երիկամային անբավարարություն
 Այլ խանգարումներ– դեմքի շրջանի ցավ, որպես տրիգեմինալ (եռվորյակ նյարդ) նևրալգիայի հետևանք, ձեռքի զգայության խանգարումներ (պարէսթեզիաներ), գլխացավ, կաթված, գլխացավ, կրակալում (կալցինոզ) և քաշի կորուստ

Պատճառ 
Սկլերոդերմիան ժառանգական և միջավայրային գործոնների ազդեցությամբ է առաջանում։ Ախտածագման մեջ HLA գեների մուտացիան որոշ (բայց ոչ բոլոր) դեպքերում վճռական դեր ունի, նմանապես՝ սիլիկահողի, արոմատիկ և քլորացված լուծիչների, կետոնների, եռքլորէթիլենի, եռակցման գոլորշիների և Ստոդարտի լուծիչի նույնիսկ փոքր քանակը հիվանդների շրջանում նպաստում է հիվանդության առաջընթացին։

Ախտաֆիզիոլոգիա 
Հիվանդությունը բնորոշվում է կոլագենի հարաճող սինթեզով (բերում է սկլերոզի առաջացման), փոքր տրամաչափի անոթների վնասմամբ, T լիմֆոցիտների ակտիվացմամբ և վնասված շարակցական հյուսվածքի արտադրմամբ։ Առաջարկվում են ախտածագման հետևյալ տարբերակները՝

 ՀՍԴ–ն սկսվում է արյան շրջանառության համակարգում՝ գործարկող որևէ իրադարձությամբ, հավանաբար էնդոթելում։ Գործարկող երևույթը դեռևս բացահայտված չէ, սակայն կարող է վիրուսային ագենտ, օքսիդատիվ սթրեսի հետևանք կամ աուտոիմունային բնույթի լինել։ Սրան հետևում է էնդոթելի բջիջների վանսումն ու ապոպտոզը, որը ինչպես հյուսվածքային այտուցը հիվանդության կլինիկական վաղ փուլերում դրսևորվող անոթային անբավարարության է բերում։ Այդ փուլում Th1 և Th17 միջնորդավորված հիվանդությունն է գերակշռում։ 
Դրանից հետո արյան շրջանառությունը փոխհատուցվում է վնասված անգիոգենեզով և վասկաուլոգենեզով (ավելի քիչ էնդոթելային պրոգենիտոր բջիջներ), որը հավանաբար պայմանավորված է հակաէնդոթելային բջիջների հակամարմինների (AECA) առկայությամբ։ Սրանից բացի՝ վնասված անգիոգենեզը, պրոանգիոգենային աճի գործոնների բարձրացած քանակը, ինչպես օրինակ՝ թրոմբոցիտների աճի գործոնը և անոթների էնդոթելային աճի գործոնը հաճախ հանդիպում է այս հիվանդությամբ տառապող անձանց շրջանում։ Հետագայում անոթալայնացման և անոթակծկանքի միջև հավասարակշռությունը չբալանսավորված է դառնում և վերջնական արդյունքը հենց վազոկոնստրիկցիան է լինում։ Վնասված էնդոթելը այնուհետ ծառայում է որպես արյան մակարդուկի առաջացման մաս՝ հետագայում նպաստելով իշեմիկ–ռեպերֆուզիոն վնասմանն ու թթվածնի ազատ ռադիկալների արտադրմանը։ Ավելի ուշ փուլերը բնորոշվում են Th2–ի բևեռացմամբ։
Ադհեզիայի մոլեկուլները և լեյկոցիտները գրավելու համար վնասված էնդոթելն անհրաժեշտ քեմոկիններն է ակտիվացնում, որոնք էլ իրենց հերթին ակտիվացնում են բնածին և ադապտիվ իմունային պատասխանները, որոնք օքսիդացած տարբեր հակածինների նկատմամբ հանդուրժողականության կորուստն են ընդգրկում (ներառում է տոպոիզոմերազ–1)։ B բջիջները հասունանալով պլազմատիկ բջիջների են վերածվում, որոնք էլ իրավիճակի աուտոիմուն բաղադրիչն են զարգացնում։ T բջիջները ենթաբազմությունների են տարբերակվում, որոնք ներառում են Th2 բջիջները, որոնք առանցքային դեր ունեն հյուսվածքների ֆիբրոզի առաջացման գործում։ Հակատոպոիզոմերազ–1 հակամարմիններն իրենց հերթին խթանում են ինտերֆերոն–1–ի արտադրությունը։
Ֆիբրոբլաստները բազմաթիվ ցիտոկիններով ու միոֆիբրոբլաստներ առաջացնող աճի գործոններով հավաքագրվում և ակտիվանում են։ Սկլերոդերմայով ախտահարված անձանց շրջանում ֆիբրոբլաստներում ու միոֆիբրոբլաստներում աճի տրանսֆորմացնող β գործոնի (TGF-β) չկարգավորվող ազդանշանումը պահապանվում է։ Միոֆիբրոբլաստների և ֆիբրոբլաստների ակտիվացումը հանգեցնում է կոլագենի և այլ սպիտակուցների ավելորդ քանակի կուտակմանը, որը ֆիբրոզի առաջացման է բերում։ Այս փուլին մասնակցում են B բջիջները և դրանց կողմից արտադրվող ԻԼ-6–ն ու աճի տրանսֆորմացնող β գործոնը, որոնք նվազեցնում են կոլագենի դեգրադացիան, մեծացնում արտաբջջային մատրիքսի արտադրությունը։ էնդոթելինի ազդանշանումը մասնակցում է ֆիբրոզի ախտաֆիզիոլոգիային։

Վիտամին D–ն մասնակցում է հիվանդության ախտաֆիզիոլոգիային։ Պլազմայում վիտամին D–ի քանակի ու սկլերոդերմիայի ծանրության միջև հակադարձ համեմատական կապ է նշվում և հայտնի է, որ վիտամին D–ն վճռորոշ դերակատարում ունի (սովորաբար ճնշող) իմունային համակարգի գործողությունների կանոնակարգման մեջ։

Ախտորոշում 
Տիպիկ սկլերոդերմիան դասականորեն սահմանվում է, որպես մաշկի զուգաչափ հաստացում, որը դեպքերի մոտավորապես 70%–ում Ռեյնոյի համախտանիշով, եղնգադաշտերում մազանոթային փոփոխություններով և հակակորիզային հակամարմինների առկայությամբ է ուղեկցվում։ Ախտահարված անձանց շրջանում օրգանները կարող են համակարգային ձևով ընդգրկվել։ Սկլերոդերմիայի համար միշտ, բոլոր դեպքերում աշխատող ախտորոշիչ որևէ հստակ թեստ գոյություն չունի և, հետևաբար ախտորոշումը հաճախ բացառման հիման վրա է իրականցվում։ Ատիպիկ սկլերոդերմիայի դեպքում կարող է առկա փոփոխությունների ցանկացած տատանում ի ցույց դրվել՝ առանց մաշկի փոփոխությունների կամ միայն մատերի այտուցի առկայությամբ։

Լաբորոատոր տվյալներով կարող են հակատոպոիզոմերազային հակամարմիններ հայտնաբերվել, ինչպես օրինակ՝ հակատոպոիզոմերազա–1 (Anti Scl-70) (տարածուն համակարգային ձև առաջացնող) կամ հակացենտրոմերային հակամարմիններ (սահմանափակ համակարգային ձև և CREST համախտանիշ՝ կրակալում, էզոֆագիտ, սկլերոդակտիլիա, տելեանգիեկտազիա առաջացնող)։ Այլ հակամարմիններ ևս կարող են հայտնաբերվել, օրինակ՝ հակա–U3 կամ հակա–ՌՆԹ պոլիմերազա։ Հակակրկնապարուրված ԴՆԹ (ds ԴՆԹ) աուտոհակամարմինները հավանական է, որ շիճուկում դրական կլինեն։

Տարբերակիչ ախտորոշում 
Հաճախ սկլերոդերմիան անհրաժեշտ է տարբերակել հետևյալ հիվանդություններից՝

 էոզինոֆիլիա– իրավիճակ, երբ արյան մեջ բարձր քանակով էոզինոֆիլներ են առկա (իմունային բջիջների տեսակ, որոնք գրոհում են պարազիտների վրա ու ներառված են գերզգայունության որոշ ռեակցիաներում)
 էոզինոֆիլիա–մկանանացավային համախտանիշ– էոզինոֆիլիայի ձև, որն առաջանում է L-տրիպտոֆանի ածանցյալներից
 էոզինոֆիլային փակեղաբորբ– հիվանդություն, որն ախտահարում է ձեռքերի ու ոտքերի կմախքային մկանները, ոսկորները, արյունատար անոթները և նյարդերը շրջապատող շարակցական հյուսվածքը 
 Փոխպատվաստանյութի մերժման հիվանդություն– աուտոիմուն վիճակ, որը հանդիպում է ոսկրածուծի փոխպատվաստման արդյունքում, երբ իմունային բջիջները գրոհում են պատվաստված ոսկրածուծի վրա 
 Ֆունգոիդ միկոզ– մաշկային T բջջային լիմֆոմայի տեսակ, հազվագյուտ քաղցկեղ, որն ամբողջ մարմնի մակերեսով ցանավորում է առաջացնում
 Համակարգային երիկամածին ֆիբրոզ– երիկամային անբավարարության հետևանքով առաջացած իրավիճակ, որը հյուսվածքների ֆիբրոզի (հաստացում) առաջացման է բերում 
 Առաջնային բիլիար ցիռոզ– լյարդի աուտոիմուն հիվանդություն
 Առաջնային թոքային գերճնշում
 Համալիր տեղային ցավի համախտանիշ

Դասակարգում 

Սկլերոդերմիան բնորոշվում է սահմանափակ կամ տարածուն արտաքին տեսքով, անշարժ, կոպիտ, հարթ, սադափափայլ տեղամասերով, որոնք մաշկին ռիգիդություն են տալիս, հիվանդությունը հանդիպում է և տեղայնացված և համակարգային ձևերով՝․
Տեղայնացված սկլերոդերմիա
Տեղայնացված մորֆեա
Գեներալիզացված մորֆեա
Պայինիի և Պիերինիի ատրոֆոդերմա
Պանսկլերոտիկ մորֆեա
Խորանիստ մորֆեա
Գծային սկլերոդերմա
Համակարգային սկլերոդերմա
CREST համախտանիշ
Առաջընթաց համակարգային սկլերոզ

Բուժում 
Սկլերոդերմիայի դեպքում վերջնական բուժում գոյություն չունի, չնայած ախտանշանների թեթևացում, այնուամենայնիվ լինում է։ Դրանք ներառում են՝

 Ռեյնոյի ֆենոմեն– անոթալայնիչներով՝ կալցիումական անցուղիների պաշարիչներ, ալյֆա պաշարիչներ, սերոտոնինային ընկալիչների ներհակորդներ, անգիոտենզին II ընկալիչների ինհիբիտորներ, ստատիններ, նիտրատներ կամ իլոպրոստ
Մատների խոցեր– ֆոսֆոդիէսթերազա–5–ի ինհիբիտորներ (օրինակ՝ սիլդենաֆիլ) կամ իլոպրոստ
Մատների խոցերի կանխարգելում– բոսենտան
Թերսնուցում, երկրորդային աղիքային ֆլորայի գերաճ– տետրացիկլինային խմբի հակաբիոտիկներ, ինչպես օրինակ՝ տետրացիկլին
Թոքերի ինտերստիցիալ հիվանդություն– էնդոթլինի ընկալիչների ներհակորդներ, ֆոսֆոդիէսթերազա–5–ի ինհիբիտորներ և պրոստանոիդներ
Գաստրոէզոֆագիալ ռեֆլյուքս հիվանդություն– թթվամարիչներ կամ պրոկինետիկներ
Երիկամային կրիզ– անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ինհիբիտորներ և անգիոտենզին II փոխակերպող ֆերմենտի համակորդներ

Հաճախ իմունաճնշիչներով բազիսային հակաբորբոքային բուժում է կիրառվում։ Բուժման ընթացքում կիրառվող իմունաճնշիչները ներառում են ազաթիոպրին, մեթոտրեքսատ, ցիկլոֆոսֆամիդ, միկոֆենոլատ, ներերակային իմունոգլոբուլին, ռիտուքսիմաբ, սիրոլիմուս, ալեֆացեպտ և թիրոզին կինազային ինհիբիտորներ, իմատինիբ, նիլոտինիբ և դասատինիբ։

Հետոզոտվող փորձնական ուսումնասիրություններն էնդոթելինի ընկալիչների ներհակորդներ, թիրոզին կինազի ինհիբիտորներ, բետա–գլիկան պեպտիդներ, հալոֆուգինոն, բազիլիքսիմաբ, ալեմտուզումաբ, աբատցեպտ և հեմատոպետիկ ցողունային բջիջների փոխպատվաստում են ընդգրկում։

Կանխատեսում 
5-ամյա ապրելիության ցուցանիշը մոտավորապես 85% է կազմում, մինչդեռ 10-ամյա ապրելիությունը՝ ընդամենը մինչև 70%։ Այն ենթատեսակից կախված տատանվում է․ տեղայնացված սկլերոդերմիան սովորաբար մահացու չէ, սահմանափակ համակարգային սկլերոդերմիա ունեցող անձինք ավելի բարձր ապրելիություն ունեն, քան տարածուն համակարգային սկլերոդերմիայով տառապողները։ Սկլերոդերմիա ունեցող հիվանդների մահվան գլխավոր պատճառներն են թոքային հիպերտենզիան, թոքային ֆիբրոզը և սկլերոդերմիայի դեպքում դիտվող երիկամային կրիզը։ Այս հիվանդները քաղցկեղի (հատկապես լյարդի, թոքերի, արյան և միզապարկի քաղցկեղներ) ու երբեմն նաև սիրտանոթային հիվանդություների զարգացման բարձր ռիսկի խմբում են։

Համաճարակաբանություն 
Ավելի հաճախ սկլերոդերմիան առաջին անգամ 20–50 տարեկանում է դրսևորվում, թեև ցանկացած տարիքային խումբ կարող է ախտահարվել։ Սկլերոդերմիայի զարգանալը կանանց շրջանում չորսից ինն անգամ ավելի հավանական է, քան տղամարդկանց շրջանում։

Այս հիվանդությունը հայտնաբերվում է ամբողջ աշխարհում։ Միացյալ Նահանգներում հիվանդության տարածվածությունը մեկ միլիոն մարդու հաշվով 240 և տարեկան հիվանդացությունը մեկ միլիոնից 19 է գնահատվում։ Միացյալ Նահանգներում աֆրոամերիկացիները մի փոքր ավելի են հաճախ են հիվանդանում, քան սպիտակամորթները, ինչպես կանայք՝ տղամարդկանց համեմատությամբ։ Սկլերոդերմիայի՝ ներքին օրգանները ախտահարող տիպով ավելի հավանական է, որ չոկտո բնիկ ամերիկացիները, քան եվրոպական ծագման ամերիկացիները հիվանդանան։ Գերմանիայում հիվանդության տարածվածությունը մեկ միլիոն մարդու հաշվով 10–50 է կազմում, իսկ տարեկան հիվանդացությունը մեկ միլիոն մարդու հաշվով՝ 3–28։ Հարավային Ավստրալիայում տարեկան հիվանդացությունը մեկ միլիոն մարդու հաշվով 23 է, իսկ մեկ միլիոն մարդու հաշվով տարածվածությունը՝ 233։ Սկլերոդերմիան նվազ տարածված է ասիական պոպուլյացիայում։

Հղիություն 
Հղիության ընթացքում սկլերոդերմիան համալիր մի վիճակ է․ այն մոր և երեխայի կյանքին սպառնացող վտանգը բարձրացնում է։ Ընդհանուր առմամբ սկլերոդերմիան ասոցացվում է գեստացիոն տարիքի համեմատությամբ պտղի քաշի նվազ լինելով։ Սկլերոդերմիայի բուժումը հաճախ հայտնի տերատոգեններ է ներառում, ինչպես օրինակ՝ ցիկլոֆոսֆամիդ, մեթոտրեքսատ, միկոֆենոլատ և այլն, հետևաբար, հղիության ընթացքում խորհուրդ է տրվում այդ դեղորայքից խուսափել։ Այդպիսի դեպքերում հիվանդության վերահսկման նպատակով հիդրօքսիքլորոխին և ցածր դեղաչափով կորտիկոստերոիդներ կարող են կիրառվել։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 Handout on Health: Scleroderma - US National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases

Աուտոիմուն հիվանդություններ
Հազվադեպ հանդիպող հիվանդություններ
Շարակցական հյուսվածքի համակարգային խանգարումներ