Աղիքային անանցանելիություն

Աղիքային անանցանելիություն, աղիքի լուսանցքի մեխանիկական կամ ֆունկցիոնալ խցանում, ինչը բերում է մարսողական զանգվածի նորմալ շարժման խոչընդոտմանը։ Կարող են խցանվել ինչպես բարակ, այնպես էլ հաստ աղիները։ Նշաններն ու ախտանիշներն են՝ որովայնային ցավ, փսխում, վքնածություն և գազերի դուրս բերման անհնարինություն։ Մեխանիկական խցանումը հանդիսանում է հանկարծակի առաջացող սուր որովայնային ցավերի 5-ից 15%-ի պատճառը, ինչը պահանջում է շտապ հոսպիտալացում։

Աղիքային անանցանելիության պատճառներն են՝ կպումներ, ճողվածքներ, ոլորում, էնդոմետրիոզ, աղիքների բորբոքային հիվանդություն, ապենդիցիտ, ուռուցքներ, դիվերտիկուլիտ, իշեմիկ կոլիտ, տուբերկուլյոզ, ինվագինացիա։ Բարակ աղիքային անանցանելիության հիմնական պատճառը կպումներն ու ճողվածքներն են, մինչդեռ հաստ աղիքի խցանում հաճախ լինում է ուռուցքների և ոլորման դեպքում։ Ախտորոշումը հնարավոր է որովայնի ռենտգեն նկարի միջոցով, չնայած համակարգչային շերտագրումը ավելի ճշգրիտ տարբերակ է։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը և մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը կարող են օգնել ախտորոշել անանցանելիությունը հղիների և երեխաների մոտ։

Այս վիճակը հնարավոր է բուժել ինչպես պահպանողական եղանակով, այնպես ել վիրահատության միջոցով։ Սովորաբար տալիս են ներերակային հեղուկներ, տեղադրում են խողովակ՝ քթի միջով դեպի ստամոքս (նազոգաստրալ զոնդ), որպեսզի դեկոմպրեսիայի ենթարկեն աղիները, և տալիս են ցավազրկող դեղամիջոցներ։ Հաճախ տալիս են նաև հակաբիոտիկներ։ Բարակ աղիքային անանցանելիությունների 25%-ը պահանջում է վիրահատական բուժում։ Բարդություններց են՝ սեպսիսը, աղիքի իշեմիան և աղիքային թափածակումը։

2015 թվականին գրանցվել է աղիքային անանցանելիության մոտ 3,2 միլիոն դեպք, որոնցից 264.000-ը հանգեցրել են մահվան։ Հանդիպման հաճախականությունը երկու սեռերի մոտ էլ հավասար է, այն կարող է հանդիպել ցանկացած տարիքում։ Դեռ հին ժամանակներից կան նկարագրված աղիքային անանցանելիության դեպքեր՝ մ․ թ․ ա․ 1550 թվականին Էբերի պապիրուսում և Հիպոկրատի կողմից։

Նշաններ և ախտանիշներ
Կախված խցանման աստիճանից, աղիքային անանցանելիությունը կարող է դրսևորվել որովայնային ցավով, փքված և ձգված որովայնով, փսխումով, կղանքային փսխումով և փորկապությամբ։

Աղիքային անանցանելիության բարդություններն են՝ փսխումների հետևանքով առաջացող ջրազրկումը և էլեկտրոլիտային դիսբալանսը․ փքված որովայնի կողմից ստոծանու ճնշման, կամ փսխման զանգվածների ասպիրացիայի հետևանքով առաջացած շնչառության խանգարումները․ երկար տևող ձգման կամ օտար մարմնի կողմից ճնշման հետևանքով առաջացող աղիքի իշեմիան կամ թափածակումը։

Բարակ աղիքային անանցանելիության դեպքում ցավը կոլիկային տիպի է (սպազմանման և ընդհատվող), սպազմերը կարող են տևել մի քանի րոպե։ Ցավը տեղակայված է լինում որովայնի կենտրոնական հատվածում։ Կարող է լինել փսխում մինչև փորկապության ի հայտ գալը։

Հաստ աղիքային անանցանելիության դեպքում ցավը տեղակայված է լինում որովայնի ավելի ստորին հատվածներում, իսկ սպազմերը ունեն ավելի երկար տևողություն։ Փորկապությունը ի հայտ է գալիս ավելի շուտ, իսկ փսխումները կարող են բացակայել։ Հաստ աղիքի մոտակա հատվածների անանցանելիությունը կարող է նման լինել բարակ աղիքային անանցանելիությանը։

Պատճառներ

Բարակ աղիքային անանցանելիություն

Բարակ աղիքային անանցանելիության պատճառներն են՝

 Նախորդող որովայնային վիրահատություններից հետո առաջացող կպումներ (հիմնական պատճառ)
Փշոտ կարեր
Պսևդոխցանում
 աղիքների հատվածներ պարունակող ճողվածքներ
Կրոնի հիվանդության հետևանքով առաջացող կպումներ կամ բորբոքային նեղացումեր
Նորագոյացություն` բարորակ կամ չարորակ
Ինվագինացիա
Ոլորում
Վերին միջընդերային զարկերակի համախտանիշ՝ տասներկումատնյա աղիքի ճնշում վերին միջընդերային զարկերակի և աորտայի միջև
 Իշեմիկ նեղացումներ
 Օտար մարմիններ (օրինակ լեղաքարեր, կուլ տված իրեր)
 Աղիքային ատրեզիա

Որովայնային վիրահատություններից հետո 9% դեպքերում որևէ պատճառով առաջանում է բարակ աղիքային անանցանելիություն։ Այն դեպքերում երբ անանցանելիության պատճառը պարզ է լինում կպումները հանդիսանում են միակ հաճախ հանդիպող պատճառը (ավելի քան դեպքերի կեսը)։

Հաստ աղիքային անանցանելիություն

Հաստ աղիքային անանցանելիության պատճառներն են՝

Նորագոյացություն / Քաղցկեղ
Դիվերտիկուլիտ / Դիվերտիկուլիոզ
Ճողվածք
Աղիների բորբոքային հիվանդություն
Աղիների ոլորում (սիջմայաձև աղի, կույր աղի, լայնական հաստ աղի)
Կպումներ
Փորկապություն
Կղանքային քարեր
Ֆեկալոմա
Հաստ աղիքի ատրեզիա
Աղիքային պսևդոօբստրուկցիա
Էնդոմետրիոզ
Թմրանյութ միջնորդված (հատկապես երբ տրվել է շատ մեծ դեղաչափ քաղցկեղով տառապող կամ պալիատիվ բուժում ստացող հիվանդներին)

Աղիքի վերջնամասի խցանում
Աղիքի վերջնամասի խցանումը հաստ աղիքային անանցանելիության ենթատեսակ է, որը վերաբերվում է անոռեկտալ հատվածի ախտահարմանը, ինչը հանգեցնում է կղազատման խցանմանը, մասնավորապես հանդիպում է կոնքի հատակի և անալ սեղմանի ախտահարման դեպքում։ Աղիքի վերջնամասի խցանումը կարելի է բաժանել 4 խմբի։

 Ֆունկցիոնալ խցանում
 Ներքին անալ սեղմանի ընկճում
Հիրշպրունգի հիվանդություն
Չագասի հիվանդություն
Ներքին սեղմանի ժառանգական միոպաթիա
 Կոնքի հատակի զոլավոր մկանների ռելաքսացիա
Անիզմուս (կոնքի հատակի դիսսիներգիա)
Ցրված սկլեռոզ
Ողնուղեղի վնասվածքներ
 Մեխանիկական խցանում
Ներքին ինվագինացիա (ներհրում)
Էնտերոցելե
 Ուժի վեկտորի դիսիպացիա (տարացրում)
Ռեկտոցելե
Վայրէջ շեք
Ռեկտալ պրոլապս
 Թուլացած ռեկտալ զգայունություն
Մեգառեկտում
 Ռեկտալ թերզգայունություն

Ախտորոշում

Հիմնական ախտորոշիչ միջոցները արյան հետազոտությունն, որովայնի ռենտգեն նկարն, համակարգչային շերտագրությունն ու գերձայնային հետազոտությունն են։ Եթե հայտնաբերվել է որևէ զանգված, ապա կարելի է անել բիոպսիա, որպեսզի հասկանալ զանգվածի բնույթը։
Աղիքային անանցանելիության ռադիոլոգիական նշաններն են՝ աղիքների լայնացումը և բազմաթիվ (ավելի քան 6) գազի և հեղուկի մակարդակների առկայությունը որովայնի ռենտգեն պատկերում։ Գերձայնային հետազոտությունը կարող է համակարգչային շերտագրության պես օգտակար լինել ախտորոշման մեջ։

Կարելի է օգտագործել նաև կոնտրաստ նյութ պարունակող հետազոտություններ՝ որոշելու համար անանցանելիության մակարդակը, արդյոք խցանումը ամբողջական է, թե մասնակի, և հասկանալու համար խցանման պատճառը։ Ջրալույծ կոնտրաստ նյութի առկայությունը կույր աղում ռենտգեն նկարի վրա կոնտրաստը բերանացի ընդունելուց 24 ժամ անց հանդիսանում է 97 տոկոս զգայունությամբ և 96 տոկոս սփեցիֆիկությամբ նշան այն բանի, որ կպումային բարակ աղիքային անանցանելիությունը վերացել է։

Կոլոնոսկապիան, բարակ աղու զննումը կուլ տված տեսախցիկով, կամ հրումային էնդոսկոպիան, և լապարասկոպիան հանդիսանում են հավելյալ դիագնոստիկ միջոցներ։

Տարբերակիչ ախտորոշում
Աղիքային անանցանելիության տարբերակիչ ախտորոշումը ներառում է՝

 Իլեուս
Պսևդոօբստրուկցիա (պսևդոխցանում), կամ Օգիլվիի համախտանիշ
 Ներորովայնային սեպսիս
 Թոքաբորբ, կամ այլ համակարգային հիվանդություն։

Բուժում
Աղիքային անանցանելիության որոշ պատճառներ կարող են ինքնուրույն վերանալ, սակայն շատերը պահանջում են վիրահատական բուժում։ Մեծերի մոտ շատ հաճախ կարիք է լինում դիմել վիրահատական միջամտության և վերացնել պատճառ հանդիսացող ախտահարումը։ Չարորակ հաստ աղիքային անանցանելիությունների դեպքում կարելի է օգտագործել էնդոսկոպիկ եղանակով տեղադրվող ինքնուրույն լայնացող մետաղական ստենտ, որպեսզի վերացնել խցանումը, որպես վիրահատության նախապատրաստում, կամ պալիատիվ միջոց։ Աղիքային անանցանելիության տեսակը որոշելու համար սովորաբար օգտագործում են որովայնի ռենտգեն նկարահանում, ներլուսանցքային կոնտրաստ հետազոտություններ, համակարգչային շերտագրություն, կամ գերձայնային հետազոտություն, որպեսզի որոշեն բուժման լավագույն տարբերակը։

Բարակ աղիքային անանցանելիություն
Բարակ աղիքային անանցանելիության վարման ժամանակ շատ հաճախ մեջբերվում է հետևյալ վիրաբուժական աֆորիզմը՝ «Երբեք մի թույլ տվեք արևը մայր մտնի կամ ծագի բարակ աղիքային անանցանելիության ժամանակ», քանզի բարակ աղիքային անանցանելիության դեպքերի մոտ 5,5%-ը մահացու են, եթե բուժումը չի իրականացվում ճիշտ ժամանակին։ Բարակ աղիքային անանցանելիության ճառագայթային ախտորոշման բարելավումը թույլ է տալիս հստակ տարբերակել հասարակ խցանումները, որոնք կարող են բուժվել պահպանողական եղանակով, վիրաբուժական շտապ միջամտություն պահանջող և կյանքին սպառնացող խցանումներից (աղիքի ոլորում, փակ հանգուցային խցանումներ, իշեմիկ աղիք, օղակված ճողվածքներ և այլն)։

Կարելի է քթի միջով դեպի բերան տեղադրել փոքր ճկուն խողովակ (նազոգաստրալ խողովակ), որպեսզի դեկոմպրեսիայի ենթարկել լայնացած աղիքը։ Այս խողովակը անհարմար է, բայց վերացնում է որովայնի վքնածությունը, լարվածությունը և փսխումները։ Իրականացվում է ներանոթային թերապիա և հսկվում է մեզի արտահոսքը միզապարկում տեղադրված կաթետրի միջոցով։

Բարակ աղիքային անանցանելիությամբ մարդիկ հիմնականում սկզբից ենթարկվում են պահպանողական բուժման, քանզի դեպքերի մեծ մասում անանցանելիությունը ինքնուրույն վերանում է։ Կպումները կարող են թուլանալ, որի հետևանքով խցանումը կվերանա։ Բուժառուն օրվա մեջ մի քանի անգամ ենթարկվում է հետազոտությունների, և իրականացվում են ռենտգեն պատկերումներ՝ համոզվելու համար, որ հիվանդի կլինիկական վիճակը չի վատանում։

Պահպանողական բուժումը ներառում է նազոգաստրալ զոնդի տեղադրում, ջրազրկման և էլեկտրոլիտային անկանոնությունների կարգավորում։ Խիստ ուժեղ ցավեր ունեցող հիվանդներին կարելի է տալ օփիոիդային ցավազրկողներ։ Հակամփսխումային դեղամիջոցները օգտագործվում են, եթե առկա են փսխումներ։ Կպումային անանցանելիությունները սովորաբար վերանում են առանց վիրաբուժական միջամտության։ Եթե խցանումը լրիվ է, ապա սովորաբար ցուցված է լինում վիրահատություն։

Հիվանդների մեծ մասի վիճակը բարելավվում է պահպանողական բուժման 2-5-րդ օրը։ Երբ խցանման պատճառը քաղցկեղն է, ապա վիրահատությունը միակ բուժման տարբերակն է։ Այն մարդիկ, ովքեր ենթարկվում են աղիքների մասնահատման, կամ կպումների վերացման, ևս մի քանի օր մնում են հիվանդանոցում, մինչև չսկսեն ինքնուրույն քայլել և ուտել։

Բարակ աղիքային անանցանելիությունը, որը առաջացել է Կրոնի հիվանդության, սկլեռոզացնող պերիտոնիտի, ռադիացիոն էնտերիտի հետևանքով, և հետծննդաբերական աղիքային անանցանելիությունը հիմնականում բուժվում են պահպանողական եղանակով, այսինքն առանց վիրահատության։

Երեխաներ
Պտուղների կամ նեոնատալ աղիքային անանցանելիությունը հիմնականում առաջանում են աղիքային ատրեզիայի պատճառով, երբ կա աղիքի որևէ հատվածի նեղացում կամ բացակայություն։ Այս ատրեզիաները հաճախ հայտնաբերվում են մինչև ծնվելը՝ գերձայնային հետազոտությամբ, և բուժվում են ծնվելուց հետո լապարատոմիայի միջոցով։ Եթե ախտահարված հատվածը կարճ է, ապա վիրաբույժը կարող է հեռացնել այդ հատվածը և վերականգնել աղիքի ամբողջականությունը։ Այն դեպքերում, երբ նեղացումը երկար է, կամ այդ հատվածը վնասված է և չի կարող օգտագործվել որոշ ժամանակ, ապա տեղադրվում է ժամանակավոր ստոմա։

Կանխատեսում
Առանց իշեմիայի բարակ աղիքային անանցանելիության կանխատեսումը լավ է՝ 3-5% մահացելիություն, մինչդեռ իշեմիայով դեպքերում մահերի հաճախականությունը հասնում է 30 տոկոսի։

Քաղցկեղի հետ կապված բարակ աղիքային անանցանելիության դեպքերը ավելի բարդ են և պահանջում են հավելյալ միջամտություններ չարորակությունը, ախտադարձերը և մետաստազները պարզելու համար, ինչի պատճառով կանխատեսումը այս դեպքում այնքան էլ բարենպաստ չէ։

Որովայնային վիրահատության բոլոր դեպքերը կապված են կպումային բարակ աղիքային անանցանելիության առաջացման բարձր ռիսկի հետ։ Միացյալ Նահանգներից վիճակագրությունը ցույց է տալիս, որ բարակ աղիքային անանցանելիության կապակցությամբ իրականացված վիրահատություններից հետո, հիվանդների 18,1%-ը 30 օրվա ընթացում կրկին դիմում են հիվանդանոց ։ Նաև խոշոր որովայնային վիրահատություններ տարած հիվանդների 90%-ի մոտ զարգանում են կպումներ։ Այս կպումների հիմնական հետևանքներն են բարակ աղիքային անանցանելիությունը, քրոնիկական որովայնային ցավը, կոնքային ցավը և անպտղությունը։

Ծանոթագրություններ 

Ընդհանուր վիրաբուժություն
Գաստրոէնտերոլոգիա
Աղեստամոքսային տրակտի հիվանդություններ
Աղիքային հիվանդություններ
Վիրաբուժական հիվանդություններ