Փորոքային հաճախասրտություն

Փորոքային հաճախասրտություն (փորոքային տախիկարդիա, վենտրիկուլյար տախիկարդիա, ventricular tachycardia, VT), կանոնավոր, հաճախակի ռիթմի տեսակ, որը ծագում է սրտի փորոքների ոչ նորմալ էլեկտրական ակտիվությունից։ Չնայած որ մի քանի վայրկյանը կարող է խնդիրներ չառաջացնել՝ ավելի երկարատև առկայությունը վտանգավոր է։ Կարճատև էպիզոտները կարող են ընթանալ առանց ախտանշանների, կամ ուղեկցվել գլխապտույտով, սրտխփոցով կամ  կրծքավանդակում ցավով։ Փորոքային հաճախասրտությունը կարող է հանգեցնել փորոքների շողացման և սրտի կանգի։ Այն հայտնաբերվում է սրտի կանգով մարդկանց 7%-ի շրջանում։

Փորոքային հաճախասրտությունը կարող է դիտվել սրտի իշեմիկ հիվանդության, աորտալ ստենոզի, սրտային գրոհի, կարդիոմիոմաթիաների, էլեկտրոլիտային խանգարումների դեպքում։ Ախտորոշումը էլեկտրասրտագրությամբ(ԷՍԳ) է, որտեղ հայտնաբերվում է սրտի զարկերի հաճախականությունը 120 զարկ րոպեից ավելի և ամենաքիչը 3 իրար հաջորդող փորոքային լայն կոմպլեքսների առկայություն։ Այն դասակարգվում է ոչ կայուն և կայուն` հիմնվելով տևողության վրա` արդյոք տևում է մինչև 30 վայրկյան, թե՞ ավելի։ «Փորոքային տախիկարդիաներ» տերմինը, կիրառվելով ավելի լայն իմաստով, վերաբերում է ինչպես փորոքային տախիկարդիային, որը կանոնավոր ռիթմ է, այնպես էլ փորոքների շողացմանը և torsades de pointes տիպի տախիկարդիային։

Նորմալ զարկերակային ճնշման և ուժեղ պուլսի առկայության դեպքում հակաառիթմիկ դեղամիջոցներից կարելի է կիրառել պրոկաինամիդ։ Այլ դեպքերում ցուցված է անհապաղ կարդիովերսիա։ Իսկ սրտի կանգով ուղեկցվելու դեպքում ցուցված է սիրտ-թոքային վերակենդանացում և դեֆիբրիլյացիա։ Երկֆազ դեֆիբրիլյացիան ավելի նախընտրելի է։ Դեֆիբրիլյատորին սպասելու ընթացքում, կարող է փորձվել պրեկորդիալ հարված, այն դեպքերում, երբ միացված է սրտային մոնիտոր և փորոքային տախիկարդիան գնահատվում է անկայուն։ Սրտի կանգով ուղեկցվող փորոքային հաճախասրտության դեպքում ապրելիությունը կազմում է 45%։ Հաճախասրտության էպիզոդների առաջացումը կանխարգելելու համար ցուցված է ինպլանտացվող սրտային դեֆիբրիլյատորի տեղադրում և/կամ դեղորայքային բուժում, օրինակ՝ կալցիումական անցուղիների պաշարիչներով, ամիոդարոնով։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Չնայած մի քանի վայրկյանը կարող է խնդիրներ չառաջացնել, բայց երկարատև էպիզոդները վտանգավոր են։Կարճատև էպիզոտները կարող են ընթանալ առանց ախտանշանների, կամ ուղեկցվել գլխապտույտով, սրտխփոցով կամ  կրծքավանդակի ցավով։Փորոքային հաճախասրտությունը կարող է հանգեցնել փորոքների շողացման և սրտի կանգի։

Պատճառներ 
Փորոքային հաճախասրտությունը կարող է դիտվել սրտի իշեմիկ հիվանդության, աորտալ ստենոզի, սրտային գրոհի, կարդիոմիոմաթիաների, էլեկտրոլիտային խանգարումների(օրինակ՝ արյան մեջ մագնեզիումի կամ կալիումի ցածր քանակ), ժառանգական կանալոպաթիաների(օրինակ՝ երկար QT համախտանիշ), կատեխոլամինէրգիկ պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիայի կամ աջ փորոքի առիթմոգեն դիսպլազիայի առկայության դեպքում։

Ախտաֆիզիոլոգիա 
Տախիկարդիայի մորֆոլոգիան կախված է առաջացման պատճառից և սրտում re-entry օջախի տեղակայումից։ Մոնոմորֆ տախիկարդիայի դեպքում, էՍԳ -ի վրա դիտվում են նույն ձևն ունեցող փորոքային կոմպլեքսներ, քանի որ ազդակը ծագում է կամ միևնույն բարձրացած ավտոմատիզմով գոտուց՝ տեղակայված կամ աջ կամ ձախ փորոքում, կամ re-entry մեխանիզմով միևնույն օջախից։ Առավել հաճախ հանդիպող պատճառը սրտամկանի սպին է՝ տարած սրտամկանի ինֆարկտի հետևանքով առաջացած։ Սպիի շրջանում խանգարվում է ինպուլսի նորմալ հաղորդումը, դրա շուրջ առաջանում է ազդակի հաղորդման ախտաբանական փակ շղթա՝ բերելով փորոքային հաճախասրտության։ Սա նման է նախասրտերի թրթրմանը  և վերփորոքային տախիկարդիաների այլ ձևերին հանգեցնող re-entrant շղթաների առաջացմանը։ Այլ հազվադեպ հանդիպող բնածին պատճառներց են աջ փորոքային դիսպլազիան, աջ և ձախ փորոքային արտատար ուղու առկայությունը։

Պոլիմորֆ(բազմաձև) փորոքային տախիկարդիայի պատճառը առավել հաճախ փորոքների վերաբևեռացման խանգարումներն են։ Այս խնդրի առաջացմանը նախատրամադրում է ԷՍԳ -ում երկար QT ինտերվալի առկայությունը։  QT երկարացումը կարող է լինել բնածին կամ ձեռքբերովի։ Բնածին են երկար QT համախտանիշը և կատեխոլամինէրգիկ պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիան։ Ձեռքբերովի դեպքերը առավել հաճախ հետևանք են դեղորայքային տոքսիկության կամ էլեկտրոլիտային հաշվեկշռի կանգարումների, կարող են լինել նաև սրտամկանի իշեմիայի հետևանք։ 3-րդ դասի հակաառիթմիկ դեղամիջոցներից սոտալոլը և ամիոդարոնը երկարեցնում են QT ինտերվալը և որոշ դեպքերում կարող են հանդիսանալ պրոառիթմիկ գործոն։ Այլ համեմատաբար տարածված դեղամիջոցներից որոշ հակաբիոտիկներ և հակահիստամինային միջոցներ նույնպես կարող են լինել վտանգավոր, թե առանձին-առանձին, թե համակցված կիրառման դեպքում։ Արյան մեջ կալիումի, մագնեզիումի և կալցիումի քանակների խախումները կարող են հանդիսանալ նախատրամադրող գործոն։ Սրտի կանգի ուղեցույցներում որպես անտիդոտ հաճախ բարձր դոզայով մագնեզիում է կիրառվում։

Ախտորոշում 
Վենտրիկուլյար տախիկարդիայի ախտորոշումը հիմնված է ԷՍԳ -ում ռիթմի գնահատման վրա։ Որոշ դեպքերում բավականին դժվար է  փորոքային տախիկարդիան լայն կոմպլեքսային վերփորոքային տախիկարդիայից տարբերակելը։ Մասնավորապես, ոտիկի պաշարմամբ համակցված վերփորոքային տախիկարդիաները հաճախ սխալմամբ գնահատվում են որպես փորոքային։ Այլ հազվադեպ երևույթներից են Աշմանի ֆենոմենը և անտեդրոմ նախասիրտ-փորոքային re-entry տախիկարդիաները։

Մշակված են տարբեր ախտորոշիչ չափորոշիչներ՝ տարբերակելու համար՝ արդյոք լայն կոմպլեքսային տախիկարդիան փորոքային է, թե՞ ավելի բարորակ ռիթմ։ Բացի այդ, եթե անամնեզում առկա է սրտամկանի ինֆարկտ, սրտային անբավարարություն կամ վերջերս դիտված կրծքավանդակի բնորոշ ցավ, լայն կոմպլեքսային տախիկարդիան ավելի հավանական է, որ փորոքային է։

Ճշգրիտ ախտորոշումը շատ կարևոր է, քանի որ սխալմամբ փորոքային տախիկարդիան վերփորոքային համարելը վատթարացնում է կանխատեսումը (պրոգնոզ)։ Հատկապես կարևոր է, երբ վերփորոքային տախիկարդիան դադարեցնելու համար օգտագործվում է կալցիումական անցուղիների պաշարիչներ, ինչպիսին վերապամիլն է։ Այսպիսով, ավելի խելամիտ է բոլոր լայն կոմպլեքսային տախիկարդիաները գնահատել և բուժմանը մոտենալ որպես փորոքային տախիկարդիա՝ մինչ ախտորոշման ճշգրտումը։

Դասակարգում 

Փորոքային հաճախասրտությունը կարող է դասակարգվել՝ հիմնվելով դրա մորֆոլոգիայի վրա՝

 Մոնոմորֆ(միաձև) փորոքային տախիկարդիա դրսևորվում է էլեկտրասրտագրի յուրաքանչյուր արտածման մեջ միաձև փորոքային կոմպլեքսների առկայությամբ
 Սպի ասոցացված մոնոմորֆ փորոքային տախիկարդիան ամենատարածված տեսակն է և հաճախ՝ մահվան պատճառ
 Աջ փորոքային արտատար ուղուց ծագած մոնոմորֆ փորոքային տախիկարդիան ունի QRS կոմպլեքսի բնորոշ ԷՍԳ պատկեր
 re-entry շղթայի օջախը հնարավոր է գնահատել QRS կոմպլեքսի ձևով՝ V1 արտածման մեջ։ Եթե դոմինանտ է R ատամիկը(ձևը նման է աջ ոտիկի պաշարմանը) նշանակում է ռիթմը ծագում է ձախ փորոքից։ ԵՎ հակառակը, եթե S ատամիկն է դոմինանտ(ձևը նման է ձախ ոտիկի պաշարմանը) բնորոշ է աջ փորոքային կամ միջփորոքային միջնապատից ծագում։
 Պոլիմորֆ(բազմաձև) փորոքային տախիկարդիայի դեպքում, ընդհակառակը, կոմպլեքսները զարկից զարկ փոփոխվում են։ Կարող է դրսևորվել սրտի առանցքի ցիկլիկ առաջընթաց՝ փոփոխության ձևով։ Այսպես կոչված պիռուետ տիպի տախիկարդիա, իր ֆրանսերեն ծագման անվամբ՝ torsades de pointes  համարվում է պոլիմորֆ տախիկարդիան՝ երկար QT ինտերվալի առկայությամբ, բնորոշ ԷՍԳ պատկերով։

Դասակարգման մեկ այլ տարբերակ է ըստ էպիզոդների տևողության տարբերակումը։ Երեք և ավելի իրար հաջորդող փորոքային կոմպլեքսների առկայությունը՝ փորոքների կծկման 100 զարկ րոպեում և ավելի հաճախականությամբ, գնահատվում է որպես փորոքային տախիկարդիա։

 Եթե արագ ռիթմը ինքնասահմանափակվում է 30 վայրկյանում, գնահատվում է որպես ոչ կայուն փորոքային տախիկարդիա։ 
 Եթե այն տևում է 30 վայրկյանից ավելի, համարվում է կայուն (եթե անգամ այն ավարտվում է ինքնուրույն)։

Դասակարգման երրորդ տարբերակը հիմնվում է ախտանիշների վրա։ Առանց պուլսի փորոքային տախիկարդիան ասոցացվում է սրտի էֆեկտիվ արտամղման բացակայությամբ, այսպես կոչված, սրտային պաշարում կամ սրտի կանգ։ Այս պարագայում բուժման մոտեցումը նույնն է, ինչ փորոքների շողացման դեպքում։ Այն համարվում է շոկի հանգեցնող սրտային ռիթմերից մեկը՝ սրտի կանգի ուղեցույցներում։ Երբ փորոքային տախիկարդիան(ՓՏ) ուղեկցվում է արտամղման բավարար պահպանմամբ կարող է ընթանալ անախտանիշ։ Սա հնարավոր է կարճատև էպիզոդների դեպքում, իսկ միջին կամ երկար էպիզոդները դժվար տանելի են սրտամկանի համար, և ինչին կարող է հաջորդել առանց պուլսի ՓՏ՝ ընդհուպ փորոքների շողացում։

Երբեմն փորոքային տախիկարդիայի ժամանակ վերփորոքային դրդող ազդակները հաղորդվում են փորոքներ՝ առաջացնելով նորմալ կամ ձևափոխված վերփորոքային մորֆոլագիայով կոմպլեքսներ(փորոքների «զավթում», «գրավում»)։ Կամ այդ ազդակները կարող են միաձուլվել փորոքային ծագման կոմպլեքսներին՝ առաջացնելով միաձուլված պատկեր(միաձուլված կոմպլեքսներ)։

Ավելի քիչ թվով դեպքերում ՓՏ դիտվում է կառուցվածքային նորմալ սրտի առկայությամբ։ Սա հայտնի է որպես իդիոպաթիկ փորոքային տախիկարդիա, և եթե փորոքային կոմպլեքսները մոնոմորֆ են, ուղեկցվում է հանկարծակի սրտային մահվան ցածր ռիսկով կամ ռիսկի բացակայությամբ։ Ընդհանուր առմամբ, իդիոպաթիկ ՓՏ-ն դիտվում է ավելի երիտասարդների շրջանում։ Քանի որ իդիոպաթիկ ՓՏ-ի պատճառը ճշտված չէ, ընդհանուր առմամբ համարվում է ժառանգական նախահակվածության և որոշ վնասակար նպաստող գործոնների համակցման հետևանք։

Բուժում 
Բուժումն ուղղված է թե՛ փորոքային տախիկարդիայի էպիզոդի դադարեցմանը, թե՛ նոր էպիզոդի առաջացման ռիսկի նվազեցմանը։ Կայուն ՓՏ-ի բուժումը ունի անհատական մոտեցում՝ հաշվի առնելով հիվանդի կողմից ՓՏ էպիզոդների տանելիությունը, թե որքան հաճախակի են դրանք առաջանում, ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունը։ Անկայուն ՓՏ-ի դեպքում, որը հեմոդինամիկորեն անկայուն վիճակ է, պահանջվում է անհապաղ էլեկտրական կարդիովերսիա՝ հիվանդին աննորմալ ռիթմից դուրս բերելու նպատակով։

Կարդիովերսիա 
Սովորաբար, եթե դեռ պուլսը շոշափվում է, էլեկտրական կարդիովերսիայով էպիզոդը ընդհատել հաջողվում է։ Եթե կոմպլեքսները մոնոմորֆ են, հնարավորության դեպքում այն պետք է լինի սինքրոնիզացված՝ ռիթմի փորոքների շողացման անցման խթանումից խուսափելու համար։ Ցուցված է որպես սկզբնական էներգիա 100Ջ։ Պոլիմորֆ ռիթմի դեպքում ցուցված են ավելի բարձր էներգիաներ և ոչ սինքրոնիզացված էլեկտրաշոկ՝ դեֆիբրիլյացիա։

Դեֆիբրիլյացիա 
Առանց պուլսի VT-ի դեպքում մոտեցումը նույնն է, ինչ փորոքների շողացման դեպքում։ Ցուցված է բարձր էներգիայի(360Ջ միաֆազ դեֆիբրիլյատորի կամ 200Ջ երկֆազի դեպքում) ոչ սինքրոնիզացված կարդիովերսիա՝ դեֆիբրիլյացիա։ Հիվանդը այդ դեպքում գտնվում է անգիտակից վիճակում։

Արտաքին դեֆիբրիլյատորի դեպքում էլեկտրաշոկը հաղորդվում է կրծքավանդակին՝ դրա մակերեսին հպած երկու վահանակերի միջոցով։ Ներքին դեֆիբրիլյացիան հնարավոր է նախապես տեղադրված իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորի(ICD) առկայությամբ։ ICD-ն գործարկվում է և իրականացնում ազդակի գերհաղորդում դեպի փորոքներ։

Փորոքների կծկման արագությունը գերազանցող հաճախականությամբ ազդակների հաղորդումը երբեմն կարող է լինել էֆեկտիվ և դադարեցնել VT-ն։ Իսկ կարճատև անհաջող փորձից հետո ICD-ն սովորաբար դադարեցնում է ռիթմավարումը, գեներացնում և հաղորդում դեֆիբրիլյացիայի համար անհրաժեշտ էներգիա։

Դեղորայքային բուժում 
Կայուն մոնոմորֆ կոմպլեքսներով ռիթմի դեպքում որպես դեղորայքային բուժում կարող է օգտագործվել պրոկաինամիդ կամ սոտալոլ, որոնք գերադասելի են լիդոկաինից։ Չկան ապացույցներ, որ ամիոդարոնը պրոկայինամիդից էֆեկտիվ է։

Քանի որ մագնեզիումի ցածր քանակը արյան մեջ VT -ի տարածված պատճառ է կարելի է կիրառել մագնեզիումի սուլֆատ torsades de pointes առկայության կամ մագնեզիումի ցածր քանակի հայտնաբերման կամ ենթադրման դեպքում։

Երկարատև հակաառիթմիկ բուժում ցուցված է փորոքային տախիկարդիայի կրկնումը կանխելու նպատակով։ Լայնորեն կիրառվում են բետա-պաշարիչները և մի շարք IIIդասի հակաառիթմիկներ, ինչպիսիք են բետա պաշարիչներից՝ կարվեդիլոլը, մետոպրոլոլը և բիսոպրոլոլը, իսկ կալիումական անցուղիների պաշարիչներից՝ ամիոդարոնը, դրոնեդարոնը, բրետիլիումը, սոտալոլը, իբուտիլիդը և դոֆետիլիդը։ Անգիոտենզին-փոխակերպող ֆերմենտի պաշարիչները և անգիոտենզինային ընկալիչների ներհակորդները նույնպես երբեմն կիրառվում են։

Վիրաբուժական 
Փորոքային տախիկարդիայի և փորոքների շողացման հետևանքով առաջացող հանկարծակի սրտային մահվան կանխարգելման համար ինպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորի տեղադրումը ավելի էֆեկտիվ է քան դեղորայքային թերապիան։ Սակայն կիրառումը կարող է սահմանափակվել գնի, ինչպես նաև ուղեկցող հիվանդությունների և հիվանդի նախընտրությունների հետևանքով։

Կրկնվող փորոքային տախիկարդիայի դեպքում կաթետերային աբլացիան հանդիսանում է հնարավոր բուժում։ Միջամտության ընթացքում մագնիսառեզոնանսային քարտեզագրման օգտագործումը արդյունավետ մեթոդ է։

Կա մոտեցում, որ կաթետերային աբլյացիան ցուցված է կրկնվող փորոքային տախիկարդիայի բուժման վաղ շրջանում։ Նախկինում աբլացիան չէր հանդիսանում հաճախակի կիրառվող մեթոդ՝ մինչև դեղորայքային մոտեցումներից սպասելիքների սպառումը, հատկապես երբ հիվանդները ձեռք էին բերում էական ախտահարումներ կրկնվող ՓՏ  -ի  էպիզոդների և ICD էլեկտրաշոկի հետևանքով։ Չնայած այս դեպքում հակաառիթմիկ բուժումը կարող է նվազեցնել ICD գործարկման հաճախականությունը, այնուամենայնիվ ունի հիասթափեցնող էֆեկտիվություն և կողմնակի էֆեկտներ։ Նորագույն տեխնոլոգիաների զարգացումը և ՓՏ առաջացման օջախի ավելի լավ ըմբռնումը այժմ թույլ է տալիս կատարել աբլացիա բազմակի և անկայուն ՓՏ -ների ժամանակ՝ ընդունելի ապահովության և արդյունավետության առկայությամբ, անգամ առաջընթաց սրտային հիվանդությունների առկայության պարագայում։

Ծանոթագրություններ 

Սիրտ-անոթային համակարգ