Փորոքային ֆիբրիլյացիա

Փորոքային ֆիբրիլյացիա (ՓՖ), երբ սիրտը նորմալ արտամղելու փոխարեն քաոտիկ կծկվում է՝ փորոքներում էլեկտրական ակտիվության խանգարման հետևանքով։ Դա սրտի ռիթմի խանգարման տարատեսակ է։ Փորոքային ֆիբրիլյացիան հանգեցնում է սրտի կանգի, որն ուղեկցվում է գիտակցության կորստով և պուլսի բացակայությամբ։ Բուժման բացակայության դեպքում բերում է մահվան։ ՓՖ-ն հանդիպում է սրտի կանգով հիվանդների 10 %-ի մոտ։

ՓՖ-ն կարող է առաջանալ հետևյալ պատճառներից՝ սրտի իշեմիկ հիվանդության, սրտի փականային հիվանդություններ, կարդիոմիոպաթիա, Բրուգադա համախտանիշ, երկար QT համախտանիշ, էլեկտրահարություն կամ ներգանգային արնահոսություն։ Ախտորոշումը կատարվում է էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ) միջոցով, որը ցույց է տալիս անկանոն չձևավորված QRS կոմպլեքսներ՝ առանց որևէ հստակ P ատամիկների։ Կարևոր է տարբերակիչ ախտորոշում անցկացնել torsades de pointes-ի հետ։

Բուժումն իրականացվում է սիրտ-թոքային վերակենդանացման (CPR) և դեֆիբրիլյացիայի միջոցով։ Երկֆազ դեֆիբրիլյացիան կարող է լինել ավելի արդյունավետ քան մոնոֆազը։ Ադրենալին կամ ամիոդարոն կարող է տրվել, եթե նախնական բուժումը արդյունավետ չէ։ Գոյատևման տոկոսը այն անձանց մոտ, ովքեր չեն գտնվել հիվանդանոցում, երբ սկսվել է ՓՖ, կազմում է մոտ 17 %, իսկ հիվանդանոցում գտնվելու դեպքում՝ 46 %։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Փորոքային ֆիբրիլյացիան պատճառ է հանդիսանում սրտի կանգի և հանկարծակի սրտային մահվան։ Փորքների մկանները համաձայնեցված գագաթից դեպի արտատար ուղի կծկվելու փոխարեն կատարում են քաոտիկ կծկումներ, այդ պատճառով փորոքները չեն կարողանում արդյունավետ արտամղել արյուն, և, հետևաբար, ՓՖ-ն որակվում է որպես սրտի կանգ։ Առանց բուժման՝ փորոքային ֆիբրիլյացիան արագ բերում է մահվան, քանի որ կենսական կարևոր օրգանները, այդ թվում և սիրտը, չեն ստանում անհրաժեշտ քանակի թթվածին, ինչի հետևանքով հիվանդների մոտ առկա է գիտակցության բացակայություն։ Մինչև սրտի կանգը հիվանդները կարող են գանգատվել տարբեր ախտանշաններից՝ կախված հիմնական պատճառից։

ԷՍԳ-ի վրա այն ունի անկանոն էլեկտրական ակտիվության տեսք՝ առանց օրինաչափությունների։ ՓՖ-ն կարելի է բնութագրել որպես «խոշորալիքային» կամ «մանրալիքային»՝ կախված նրա տեսքից։ Խոշորալիքային ֆիբրիլյացիան կարող է ավելի զգայուն լինել դեֆիբրիլյացիայի հանդեպ, մինչդեռ մանրալիքայինը կարող է նմանակել ասիստոլիան դեֆիբրիլյատորի մոնիտորի վրա՝ ցածր ուժեղացման դեպքում։ Որոշ բժիշկներ կարող են փորձել դեֆիբրիլյացիայով վերականգնել սրտի ռիթմը մանրալիքային ֆիբրիլյացիայի ժամանակ, իսկ մյուսները սկսում են ՍԹՎ իրականացնել և կիրառել դեղորայք՝ փորձելով մեծացնել ալիքների ամպլիտուդան և հաջող դեֆիբրիլյացիայի հավանակնությունը։

Պատճառներ 
ՓՖ-ն նկարագրվել է որպես ստի քաոտիկ չհամաձայնեցված էլեկտրական ակտիվություն։ Ավելի ամբողջական սահմանումը այն է, որ ՓՖ-ն սրտի չհամաձայնեցված, քաոտիկ էլեկտրական ակտիվությունն է, որն արտահայտվում է ԷՍԳ-ի վրա ալիքների՝ ձևի, չափի և ուղղվածության անընդհատ փոփոխությամբ։

ՓՖ-ն ամենից հաճախ ծագում է հիվանդ սրտում և ճնշող մեծամասնությունում սրտի իշեմիկ հիվանդության դրսևորում է։ Փորոքների ֆիբրիլյացիան դրսևորվում է նաև կարդիոմիոպաթիա, միոկարդիտ և այլ սրտային հիվանդություններ ունեցող անձանց մոտ։ Բացի այդ, պատճառ կարող են հանդիսանալ էլեկտրոլիտային դիսբալանսը, կարդիոտոսքիկ դեղորայքով գերդոզավորումը, ջրահեղձությունը և զանգվածային վնասվածքները։ Հարկ է նաև նշել, որ ՓՖ-ն կարող է առաջանալ ակնհայտ ախտաբանություն չունեցող սրտում և այս դեպքում կոչվում է իդիպաթիկ։

Իդիոպաթիկ ՓՖ-ն հանդիպում է արտահիվանդանոցային սրտի կանգի ժամանակ՝ մոտավորապես 1 % դեպքերում, ինչպես նաև ինֆարկտի հետ չկապված ֆիբրիլյացիաների 3-9 % դեպքերում և 40 տարեկանից երիտասարդ ՍԹՎ-ի ենթարկված մարդկանց 14 % դեպքերում։ Վերջերս նկարագրված այնպիսի համախտանիշներ, ինչպիսին է Բրուգադա համախտանիշը, կարող է պատկերացում տալ իդիոպաթիկ ՓՖ-ի առաջացման մեխանիզմի մասին։ Բրուգադա համախտանիշին բնորոշ է հանգստի ԷՍԳ-ում Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարման (RBBB) և V1-V3 արտածումներում ST սեգմենտի էլևացիա պատկեր։ Այս համախտանիշի ժամանակ մեծանում է հանկարծակի սրտային մահվան ռիսկը։

Ակնհայտ է, որ գոյություն ունեն ֆիբրիլյացիայի առաջացման մեխանիզմներ, որոնք մենք չենք կարող լիովին գնահատել և հասկանալ։ Հետազոտողները ուսումնասիրում են հանկարծակի սրտային մահվան հիմքում ընկած մեխանիզմների հայտնաբերման և հասկանալու նոր մեթոդներ՝ սրտային հիվանդության նշաններ չունեցող մարդկանց շրջանում։

Ժառանգականության հետ կապված վիճակները, որոնք նախատրամադրում են անձանց ՓՖ-ի զարգացման և ՀՍՄ-ի առաջացման, սովորաբար ներառում են բջջային թաղանթներում գտնվող իոնային անցուղիների գենային մուտացիաներ։ Որպես օրինակ՝ Բրուգադա համախտանիշի ժամանակ փոփոխված են նատրիումական անցուղիները։ Երկար QT համախտանիշի որոշ դեպքորում փոփոխված են կալիումական անցուղիները։

Ախտաֆիզիոլոգիա

Ավտոմատիզմ 
Ավտոմատիզմը մկանաթելի ինքնաբուխ գրգիռ առաջացնելու հատկությունն է։ Հիպօքսիայի արդյունք կարող է դառնալ սրտամկանի բջիջների գերդրդվածությունը։ Այնուհետև նրանք կարող են գործել որպես ռիթմավարներ։ Փորոքներն այս դեպքում սկսում են խթանվել տարբեր օջախներից։ Սպիացած և մահացող հյուսվածքները ունակ չեն դրդվել, սակայն դրանք սովորաբար շրջապատված են դրդունակությամբ օժտված հիպօքսիկ հատվածով։ Այս ամենը կարող է բերել ռե-էնթրի առիթմիայի առաջացման։

Առիթմիայի զարգացման մեծ հավանականությամբ բջիջները սովորաբար ունենում են թաղանթային պոտենցիալի կորուստ։ Այսինքն՝ առավելագույն դիաստոլիկ պոտենցիալը ավելի քիչ բացասական է և, հետևաբար, ավելի մոտ է շեմային պոտենցիալին։ Բջջային ապաբևեռացումը կարող է լինել կալիումի իոնների բարձր արտաքին խտությամբ, նատրիումի իոնների ներբջջային խտության նվազումով, նատրիումի հանդեպ թափանցելիության բարձրացմամբ կամ կալիումի թափանցելիության նվազեցմամբ։

Սրտամկանի բջիջները կարող են հայտնվել տարբեր միջավայրերում։ Նորմալ բջիջները կարող են լինել հիպերկալիեմիայի պայմաններում, ոչ նորմալ բջիջները կարող են լինել նորմալ միջավայրում։ Օրինակ՝ բուժված սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում ոչ նորմալ բջիջները կարող են ենթարկվել ոչ նորմալ միջավայրի ազդեցության (թթվածնաքաղց)։ Այնպիսի պայմաններում, ինչպիսին է սրտամկանի իշեմիան, առիթմիայի հնարավոր մեխանիզմներից է K+ ներքին խտության իջեցումը, արտաքին խտության բարձրացումը, նորադրենալինի արտազատումը և ացիդոզը։ Հիպերկալիեմիայի պայմաններում Ik1 կալիումական հոսանքի փոփոխության պատճառով առավելագույն դիաստոլիկ պոտենցիալը ապաբևեռացված է։

Ռե-էնթրի 
Ռե-էնթիի կամ շրջանաձև շարժման դերը իրարից անկախ նկարագրել են Մայնսը և Գերրին։ Մայնսը ստեղծեց դրդունակ հյուսվածքի օղ՝ հեռացնելով կատվաձկան նախասիրտը։ Գերրին ստեղծեց նմանատիպ օղ՝ կրիայի փորոքից։ Նրանք երկուսն էլ ցույց տվեցին, որ դրդունակ հյուսվածքի օղը ցանկացած հատվածում գրգռելիս, ապաբևեռացման ալիքները շարունակում են շարԺվել օղի ներսում։ Ալիքները վերջիվերջո հանդիպում են և չեզոքացնում են միմյանց, բայց, եթե առկա է ռեֆրակտեր շրջանով անցողիկ պաշարման հատված, որը արգելակել է մի ալիքի անցումը, բայց թույլ տվել մյուսի անցումը հետադարձ ճանապարհով, ապա առաջանում է շրջանաձև շարժում։ Դրա համար, սակայն, անհրաժեշտ է, որ լինի ինչ-որ տիպի անհամասեռություն։ Գործնականում դա կարող է լինել իշեմիկ կամ ինֆարկտի գոտի կամ սպիական հյուսվածք։

Ապաբևեռացման զարգացող ալիքը կարելի է պատկերացնել որպես երկբևեռ գլխով և պոչով։ Ռեֆրակտեր շրջանի տևողությունը և երկբևեռի որոշակի տարածք անցնելու համար անհրաժեշտ ժամանակը՝ տարածման արագությունը, որոշիչ է ռե-էնթրիի առաջացման մեխանիզմում։ Ռե-էնթրիի առաջացմանը նպաստող գործոններից են տարածման փոքր արագությունը և կարճ ռեֆրակտեր շրջանով հաղորդչական հյուսվածքի բավարար քանակ։ Սա թույլ կտա երկբևեռին հասնել ռեֆրակտեր հատվածին այն ժամանակ, երբ վերջինս արդեն ի վիճակի է ապաբևեռացման։

Այսպիսով՝ կլինիկական պրակտիկայում գործոնները, որոնք կարող են հանգեցնել ռե-էնթրի մեխանիզմի առաջացմանը, ներառում են հիպերտրիֆիայի կամ լայնացման միջոցով սրտի մեծացումը, դեղեր, որոնք փոփոխում են ռեֆրակտեր շրջանի երկարությունը և սրտի հիվանդությունների հատվածները։ Հետևաբար, փորոքային ֆիբրիլյացիայի հիմք կարող է լինել անցողիկ կամ մշտական պաշարումը։

Տրիգերային ակտիվություն 
Տրիգերային ակտիվությունը կարող է առաջանալ հետապաբևեռացման հետևանքով։ Սրանք թաղանթների ապաբևեռացման տատանումներ են, որոնք առաջանում են նախորդող գործողության պոտենցիալներից։ Դրանք կարող են առաջանալ վերաբևեռացումից հետո և կոչվել վաղ կամ ուշ հետապաբևեռացում։ Ոչ բոլոր հետապաբևեռացումները կարող են հասնել պոտենցիալի շեմին, բայց եթե հասնում են, ապա բերում են մյուսների առաջացմանը և ինքնաբուխ շարունակմանը։

Հզորության սպեկտր 

Ալիքների հաճախականությունը և հզորությունը (մեծությունը) կարող են արտահայտվել որպես հզորության սպեկտր։ Սա կարելի է արտահայտել որպես գերիշխող կամ գագաթնակետային հաճախականություն, այսինքն՝ մեծ ուժով հաճախականությունը կամ միջին հաճախականությունը, որը բաժանում է սպեկտրը երկու կեսի։

Հաճախականության վերլուծությունը ունի շատ այլ կիրառումներ բժշկության և սրտաբանության մեջ՝ ներառյալ սրտի ռիթմի փոփոխականության վերլուծությունը և սրտային ֆունկցիայի գնահատումը, ինչպես նաև տեսա- և ձայնային հետազոտությունների մեջ։

Հիստոպաթոլոգիա 

Մկանաթելերի քայքայումը կապված է ֆիբրիլացիայի հետ` հանգեցնելով մահվան։ Հյուսվածքաբանորեն մկանաթելերի քայքայումը բնորոշվում է խորհանարդաձև կորիզներով և նրանց երկայնակի առանցքին ուղղահայաց կոտրումով։

Բուժում 
Դեֆիբրիլյացիան հանդիսանում է փորոքային ֆիբրիլյացիայի հիմնական բուժումը, որի շնորհիվ էլեկտրական հոսանքը կիրառվում է ուղղակիորեն կամ արտաքին էլեկտրոդների միջոցով՝ նպատակ ունենալով ապաբևեռացնել բավարար քանակությամբ սրտամկան՝ փոխհամաձայնեցված կծկումների առաջացման համար։ Դրա օգտագործումը հաճախ թելադրվում է ամբողջ աշխարհում՝ մասնագիտացված կենսաապահովման միջոցառումների ալգորիթմների միջոցով, որը դասավանդվում է բժիշկների, բուժքույրերի և շտապ բուժօգնության աշխատակիցների համար, ինչպես նաև ամփոփում է դեղերի օգտագործումը՝ հիմնականում էպինեֆրին, դեֆիբրիլյացիայի ամեն երկրորդ անհաջող փորձից հետո, ինչպես նաեւ ՍԹՎ դեֆիբրիլյացիայի փորձերի միջև։ Չնայած մասնագիտացված կենսաապահովման միջոցառումների ալգորիթմները խրախուսում են դեղամիջոցների օգտագործումը, նրանք առաջին հերթին նշում են, որ դեֆիբրիլյացիան չպետք է հետաձգվի որևէ այլ միջամտության համար, և որ համապատասխան սիրտ-թոքային վերակենդանացումը պետք է մատուցվի նվազագույն ընդհատումով։

Որպես դեֆիբրիլյացիայի այլընտրանք՝ կարող է ծառայել բռունցքով պրեկորդիալ հարվածը։ Որոշ մասնագիտացած կենսապահովման ալգորիթմներ առաջ են քաշում դրա օգտագործումը մեկ անգամ և միայն այն դեպքերում, երբ վկա եք եղել ՓՖ-ի առաջացմանը, քանզի այս մեթոդի հաջողության հավանականությունը քիչ է և արագ նվազում է առաջին րոպեի ընթացքում։

Հիվանդները, ովքեր գոյատևում են փորոքային ֆիբրիլյացիայից և դրանից հետո լավ վերականգնվում են, հաճախ կարիք են ունենում իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորի տեղադրման, որը կարող է արագ իրականացնել այս նույն կյանքը փրկող դեֆիբրիլյացիան, եթե մեկ այլ դրվագ առաջանա հիվանդանոցից դուրս գտնվելու ժամանակ։

Համաճարակաբանություն 
Հանկարծակի սրտային մահը աշխարհում մահվան ամենատարածված պատճառն է։ Միացյալ Թագավորությունում տարեկան լինում է ՀՍՄ-ի 70,000-90,000 դեպք՝ ընդամենը 2 % ապրելիությամբ։ Այս մահերի մեծ մասի պատճառը սրտամկանի ինֆարկտի հետևանքով առաջացող փորոքային ֆիբրիլյացիան է։ Փորոքային ֆիբրիլյացիայի ընթացքում սրտային արտամղումը զրոյանում է և անհապաղ միջոցառումների բացակայության պայմաններում՝ րոպեների ընթացքում է բերում է մահվան։

Պատմություն 
Լիման Բրուերը նշում է, որ առաջին անգամ փորոքային ֆիբրիլյացիան արձանագրվել է մ.թ.ա. 1500-ական թվականներին, և նրա մասին տեղեկություններ կարելի է գտնել հին Եգիպտոսի եբրայական պապիրուսում։ Այնտեղ ասվում է. «Երբ սիրտը հիվանդանում է, նրա աշխատանքը անկատար է լինում, սրտից դուրս եկող անոթները դառնում են անգործուն, այնպես որ չես կարող զգալ դրանք... եթե սիրտը ցնցվում է, ունի քիչ ուժ ու խորտակվում է, հիվանդությունը ծանր է և մահը մոտ է»։ Ջո Մայլսի հեղինակած գրքում ենթադրվում է, որ ՓՖ-ի մասին կարող են ավելի վաղ շրջաններից տեղեկություններ գտնվել։ Հիմալայներում հայտնաբերված սառցակալած մետաղների հետազոտությունները վստահորեն խոսում են նրա մասին, որ ՓՖ-ի վերաբերյալ առաջին անգամ խոսվել է մ.թ.ա. 2500-ական թվականներին։

Թե արդյոք դա փորոքային ֆիբրիլյացիայի նկարագրությունն է՝ դեռ վիճելի է։ Հաջորդ արձանագրությունը գրանցվել է 3000 տարի անց՝ Վեզալիուսի կողմից, ով նկարագրել է կենդանիների մոտ մահվանից առաջ սրտի թրթռացող շարժումներ։

Այս դիտարկումների և նկարագրությունների կարևորությունը և կլինիկական նշանակությունը չէին ճանաչվում՝ մինչև 1842 թվականին Ջոն Էրիխսենի կողմից պսակային զարկերակի կապումից հետո բնութագրվեց փորոքային ֆիբրիլյացիա (Erichsen JE 1842)։ Դրանից հետո՝ 1850 թվականին, ֆիբրիլյացիան նկարագրվեց Լյուդվիգի և Հոֆայի կողմից, երբ նրանք ցույց տվեցին կենդանիների մոտ փորոքային ֆիբրիլացիայի սառաջացում սրտի վրա «Ֆարադի» (էլեկտրական) հոսանքի ազդեցությունից։

1874 թվականին Էդմե Ֆելիքս Ալֆրեդ Վուլպիանը կիրառել է «թելիկային շարժում» տերմինը, որն օգտագործվել է նախասրտերի և փորոքների ֆիբրիլյացիան նկարագրելու համար։ Ջոն Ա. Մակվիլիամը, ֆիզիոլոգ, ով եղել է Լյուդվիգի աշակերտը և հետագայում դարձել է Աբերդենի համալսարանի ֆիզիոլոգիայի պրոֆեսոր, 1887 թվականին տվել է այս առիթմիայի ճշգրիտ նկարագրություն։ Այս սահմանումը կիրառվում է մինչ օրս և հետաքրքիր է նրանով, որ նախորդում է ԷՍԳ-ի օգտագործմանը։ Դրա նկարագրությունը հետևյալն է. «Փորոքների սրտամկանը ընկնում է առիթմիկ, անկանոն կծկման մեջ, որի ընթացքում լինում է արյան ճնշման մեծ անկում, փորոքները մեծանում են և լցվում արյամբ, քանի որ պատերի արագ, անկանոն շարժումը բավարար չէ պարունակությունը արտամղելու համար։ Սրտային պոմպը դադարում է բնականոն աշխատել, իսկ վերջին կենսական էներգիան սպառվում է նրա պատերի անկանոն, երկարատև և անօգուտ կծկումների վրա»։ Մակուիլլիամը երկար տարիներ ուսումնասիրել է ՓՖ-ն և առաջիններից մեկն է, ով ցույց է տվել, որ փորոքային ֆիբրիլյացիան կարող է դադարեցվել հոսանքի հարվածով։

Փորոքային ֆիբրիլյացիայի առաջին ԷՍԳ-ն Օգոսթ Հոֆմանի կողմից տպագրվել է 1912 թվականին։ Այս շրջանում երկու այլ հետազոտողներ` Ջորջ Ռալֆ Մայնսը և Գերրին, առանձին աշխատելով, ցույց են տվել սրտամկանում շրջանաձև շարժումը և ռե-էնթրին՝ որպես ՓՖ-ի հնարավոր հիմք։ Այս աշխատանքը կատարվել է նաև Լյուիսի կողմից, ով հետագայում տվել է շրջանաձև շարժման նկարագրությունը։

Այնուհետև՝ 1922 թվականին, Ջ․ Քերրը և Լ․ Բենդերը ԷՍԳ-ում ցույց են տվել փորոքային հաճախասրտություն, որը վերածվում է ՓՖ-ի։ Ռե-էնթրի մեխանիզմը նկարագրվել է նաև ԴեԲոերի կողմից, ով ցույց է տվել, որ ՓՖ կարող է առաջանալ ուշ սիստոլայի ընթացքում գորտի սրտին հասցված էլեկտրական հարվածով։ 1928 թվականին Կացցի կողմից բերվեց «R-ը T-ի վրա» տարբերակը։ Սա 1940 թվականին Ուիգգերսի և Ուեգրիայի կողմից «խոցելի ժամանակաշրջան» է անվանվել՝ ուշադրություն սևեռելով T ատամիկի վրա առաջացող վաղաժամ փորոքային կծկումների վտանգավորության վրա։

ՓՖ-ի մեկ այլ սահմանում տրվել է 1940 թվականին Ուիգգերսի կողմից։ Նա նկարագրել է ՓՖ-ն՝ որպես «չհամաձայնեցված կծկում, որը, չնայած սրտամկանի բարձր նյութափոխանակությանը, անարդյունավետ է»։ Արդյունքում՝ արյան ճնշումը կտրուկ ընկնում է շատ ցածր մակարդակի, իսկ մահը վրա է հասնում 6-8 րոպեի ընթացքում՝ ուղեղի և ողնաշարի սակավարյունության (իշեմիայի) հետևանքով։

ՓՖ-ի ինքնուրույն վերացումը շատ հազվադեպ է հանդիպում։ Դեֆիբրիլյացիան ՓՖ-ն ավելի բարորակ ռիթմի վեածելու միջոց է։ Դա սովորաբար կատարվում է՝ սրտամկանին էլեկտրական հարված հասցնելով։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 Interactive models and information on ventricular fibrillation and other arrhythmias 

Մահվան պատճառներ
Անհետաձգելի բժշկական վիճակներ
Սրտային հիվանդություններ
Անհետաձգելի բուժօգնություն