Թոքային հիպերտենզիա

Թոքային հիպերտենզիա (ԹՀ), թոքային զարկերակներում բարձրացած արյան ճնշմամբ ընթացող իրավիճակ է։ Ախտանիշներն են`շնչառության կարճացում, սինկոպե, հոգնածություն, կրծքավանդակի ցավ, ոտքերի այտուցվածություն և արագ սրտխփոց։ Հիվանդությունը կարող է դժվարացնել ֆիզիկական ակտիվութան իրականացումը։ Սկիզբը հիմնականում աստիճանական է։

Պատճառը հիմնականում անհայտ է։ Ռիսկի գործոններն ընդգրկում են ընտանիքի բժշկական պատմությունը, թոքերում արյան մակարդուկների նախորդումը, ՄԻԱՎ\ՁԻԱՀ-ը, մանգաղաբջջային հիվանդությունը, կոկաինի օգտագործումը, ԹՔՕՀ-ը, քնի ապնոէն, բարձրադիր վայրերում բնակվելը և միտրալ փականի (երկփեղկ փական) հետ կապված խնդիրները։ Պաթոգենեզի հիմքում ընկած մեխանիզմները ներառում են նաև թոքային զարկերակների բորբոքումը։ Ախտորոշումն առաջին հերթին ներառում է այլ հնարավոր պատճառների հետ տարբերակիչ ախտորոշումը։

Հստակ մշակված բուժումմ չկա։ Այն կախված է հիվանդության տեսակից։ Կարող են օգտագործվել օժանդակող մեթոդներ, ինչպես օրինակ թթվածնային բուժում, միզամուղներ և հակամակարդիչներ։ Այս հիվանդության համար հիմնականում օգտագործվեղ դեղամիջոցներն են` էպոպրոստենոլ, տրեպրոստինիլ, իլոպրոստ, բոսենտան, ամբրիսենտան, մակիտենտան և սիլդենաֆիլ։ Որոշ դեպքերում ընտրության մեթոդ է հանդիսանում թոքի փոխպատվաստումը։

Չնայած հիվանդության հանդիպման ճշգրիտ հաճախականությունը հայտնի չէ, ԱՄՆ-ում յուրաքանչյուր տարի գնահատվում են մոտ 1,000 նոր դեպքեր:Կանանց մոտ հանդիպման հաճախականությունը ավելի բարձր է, քան տղամարդկանց մոտ։ Հիվանդության սկիզբը սովորաբար դիտվում է 20-ից 60 տարիքային խմբում։ Դա առաջին անգամ հրապարակվել է Էրնսթ վոն Ռոմբերգի կողմից, 1891 թվականին։

Ախտանշաններ 
Թոքային հիպերտենզիայի ախտանշանները ներառում են ստորև թվարկվածները,

 շնչառության կարճացում
 հոգնածություն
 կրծքավանդակի ցավ
 սրտխփոց (սրտի զարկերի հաճախության արագացում)
 ցավ (որովայնի աջ կողմում)
 ախորժակի վատացում
 գլխապտույտ
 ընկճվածություն կամ սինկոպե
 ոտքերի կամ ծնկների այտուցվածություն
 ցիանոզ

Ավելի քիչ տարածված ախտանշաններից են ոչ պրոդուկտիվ (չոր) հազը և ֆիզիկական ակտիվությամբ մակածված սրտխառնոցն ու փսխումը։ Թոքային հիպերտենզիայի որոշ ենթատիպերի դեպքում, ինչպես օրինակ ժառանգական զարկերակային հիպերտենզիան, Էյզենմենգերի համախտանիշը և քրոնիկ թրոմբոէմբոլիկ թոքային հիպերտենզիան, կարող է լինել արյունային հազ։ Թոքային երակային հիպերտենզիան սովորաբար դրսևորվում է պառկած կամ քնած ժամանակ առաջացող շնչառության կարճացմամբ (օրթոպնոէ կամ պարոքսիզմալ նոկտուրնալ հևոց), իսկ թոքային զարկերակային հիպերտենզիայի (ԹԶՀ) դեպքում այն սովորաբար չի առաջանում։

Թոքային հիպերտենզիային բնորոշ նշաններից են սրտի երկրորդ տոնի թոքային բաղադրիչի ակցենտավորումը, աջ փորոքային երրորդ տոնը, հարկրծոսկրային լարումը, որը վկայում է աջ փորոքի գերաճի մասին։ Աջակողմյան սրտային անբավարարության հետևանքով առաջացած համակարգային կանգային երևույթների նշաններն են լծային երակների լայնացումը, ասցիտը (հեղուկ որովայնի խոռոչում) և հեպատոյուգուլյար ռեֆլյուքսը։ Կարող են հայտնաբերվել նաև տրիկուսպիդալ (եռփեղկ) փականի անբավարարություն և հետհոսք`թոքային զարկերակի փականի վրա:Եթե դրանք կան, մնում են հաստատուն թոքային հիպերտենզիայի առկայության դեպքում։

Պատճառները 
Թոքային հիպերտենզիան ախտաֆիզիոլոգիական իրավիճակ է`բազմաթիվ հնարավոր պատճառներով։ Այս հիվանդությունը հաճախ ուղեկցվում է ծանր սրտային կամ թոքային հիվանդություններով։ 1973 թվականին Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպության հրավիրած ժողովում քննարկվել էր թոքային հիպերտենզիայի դասակարգումը`ըստ առաջացնող պատճառների, և որոշվեց հետևյալ դասակարգումը. առաջնային ԹՀ (թոքային զարկերակների հիվանդություններից առաջացած) և երկրորդային ԹՀ (այլ`ոչ անոթային պատճառներից առաջացած)։ Առաջնային ԹՀ-ն բաժանվեց  <<զարկերակային հանգուցային (ցանցային)>>, <<երակային-օկլյուզիվ (խցանող)>> և <<թրոմբոէմբոլիկ>> ենթատեսակների։ 1998 թվականին, Էվիան-լես-Բեյնսում կայացած երկրորդ կոնֆերանսը նվիրված էր երկրորդային ԹՀ-ի պատճառների ուսումնասիրմանը։ Հետագայում երրորդ, չորրորդ և հինգերորդ (2013) Համաշխարհային սիմպոզիումները շարունակաբար զբաղվել են ԹՀ-ի դասակարգմամբ։ Դասակարգումները թարմացվում էին ախտաֆիզիոլոգիական մեխանիզմների բացահայտման և ուսումնասիրման հետ մեկտեղ։

2015 թվականին, ԱՀԿ-ի ուղեցույցները թարմացվել են Եվրոպական Սրտաբանների Միության (ESC) և Եվրոպական Ռեսպիրատոր Միության (ERS) կողմից։ Ուղեցույցները հաստատվել են Սրտի և Թոքի Փոխպատվաստման Միջազգային Միության կողմից և տրամադրվել են ընթացակարգեր` ԹՀ-ն հասկանալու և բուժելու համար։

Դասակարգում 
ԱՀԿ դասակարգման համաձայն` կան ԹՀ-ի 5 խմբեր, որտեղ I խումբը (թոքային զարկերակային հիպերտենզիա) հետագայում բաժանվել է I' և I'' ենթատիպերի։ Ամենավերջին ԱՀԿ դասակարգումը (ESC\ERS ուղեցույցներին ադապտացված) կարող է հետևյալ ընդհանրացված տեսքն ունենալ.

ԱՀԿ I Խումբ - Թոքային զարկերակային հիպերտենզիա (ԹԶՀ)

 իդիոպաթիկ
 ժառանգական (BMPR2, ALK1, SMAD9, կավեոլին 1, KCNK3-ի մուտացիաներ)
 դեղորայքով և տոքսիններով ինդուկցված (օրինակ`մետամֆետամինով)
 ասոցացված հիվանդություններով`շարակցական հյուսվածքի հիվանդություններ, ՄԻԱՎ ինֆեկցիա, պորտալ հիպերտենզիա, սրտի բնածին հիվանդություններ, շիստոսոմիազ

ԱՀԿ I' Խումբ - Թոքային երակա-օկլյուզիվ հիվանդություն (ԹԵՕՀ), Թոքային մազանոթային համենագիոմատոզ (ԹՄՀ)

 իդիոպաթիկ
 ժառանգական (EIF2AK4-ի մուտացիաներ)
 դեղերով, տոքսիններով և ճառագայթմամբ ինդուկցված
 ասոցացված հիվանդություններով` շարակցական հյուսվածքի հիվանդություններ, ՄԻԱՎ ինֆեկցիա

ԱՀԿ I'' Խումբ - Նորածինների պերսիստող (համառ) թոքային հիպերտենզիա

ԱՀԿ II Խումբ   - Ձախ սրտի հիվանդություններից առաջացած երկրորդային թոքային հիպերտենզիա

 Ձախ փորոքային սիստոլիկ դիսֆունկցիա
 Ձախ փորոքային դիաստոլիկ դիսֆունկցիա
 Սրտային փականային հիվանդություն
 Ժառանգական\ձեռքբերովի ձախ սրտի ներհոսքի\արտահոսքի ուղու խցանում և բնածին կարդիոմիոպաթիա
 ժառանգական\բնածին թոքային երակային ստենոզ (նեղացում)

ԱՀԿ III Խումբ - Թոքերի հիվանդություններից, քրոնիկ հիպօքսիայից առաջացած

 Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություններ (COPD) 
 Թոքերի ինտերստիցիալ հիվանդություններ 
 Խառը`ռեստրիկտիվ և օբստրուկտիվ կոմպոնենտ ունեցող թոքային հիվանդություններ 
 Քնի խանգարումներ 
 Ալվեոլյար օդափոխման խանգարումներ 
 Բարձրադիր վայրերում երկարատև գտնվելը 
 Զարգացման անկանոնություններ

ԱՀԿ IV Խումբ - Քրոնիկ զարկերակային խցանում

 Քրոնիկ թրոմբոէմբոլիկ թոքային հիպերտենզիա (CTEPH) 
 Թոքային զարկերակի խցանման այլ պատճառներ 
 Անգիոսարկոմա կամ արյան անոթների այլ ուռուցքային հիվանդություն 
 Զարկերակաբորբ 
 Թոքային զարկերակի բնածին ստենոզ 
 Պարազիտային ինֆեկցիաներ (հիդատիդոզ)

ԱՀԿ V Խումբ - Թոքային հիպերտենզիա`չպարզված կամ բազմապատճառային մեխանիզմներով

 Հեմատոլոգիական հիվանդություններ. քրոնիկ հեմոլիտիկ սակավարյունություն (ներառյալ մանգաղաբջջային հիվանդությունը) 
 Համակարգային հիվանդություններ։ սարկոիդոզ, թոքային Լանգերհանս - բջջային հիստիոցիտոզ, լիմֆանգիոլեոմիոմատոզ, նեյրոֆիբրոմատոզ, վասկուլիտ 
 Մետաբոլիկ խանգարումներ։ գլիկոգեն կապող հիվանդություն, Գաուչերի հիվանդություն, վահանաձև գեղձի հիվանդություններ 
 Այլ. թոքային ուռուցքային թրոմբոտիկ միկրոանգիոպաթիա, ֆիբրոզացնող մեդիաստինիտ, քրոնիկ երիկամային անբավարարություն, թոքային սեգմենտային հիպերտենզիա (թոքային հիպերտենզիան սահմանափակում է թոքերի մեկ կամ մի քանի բլթեր)։

Ժառանգականություն 
Որոշ կարևոր գեների մուտացիաներ կապված են թոքային հիպերտենզիայի առաջացման հետ։ Դրանք են. ոսկրային մորֆոգենետիկ սպիտակուցի ընկալչի երկրորդ տիպը (BMPR2) և էուկարիոտիկ տրանսլացիան խթանող երկրորդ գործոնի ալֆա կինազ 4 գենը (EIF2AK4):

Ախտածագում 
Թոքային զարկերակային հիպերտենզիայի (ԱՀԿ I խումբ) պաթոգենեզը ներառում է թոքային արյան շրջանառության համակարգի անոթների նեղացում։ Սա դժվարեցնում է սրտի պոմպային աշխատանքը`դեպի թոքեր այուն մղելը, ինչպես դժվար է ջրի հոսքը ուղղել դեպի նեղ խողովակ։ Ժամանակի ընթացքում արյան անոթները ֆիբրոզի (շարակցական հյուսվածքի առաջացում) արդյունքում դառնում են ավելի հաստ և կարծր։ Այս մեխանիզմում ընդգրկված գործընթացներից են անոթների սպազմը, թրոմբոզը և անոթային վերակառուցումը․ բորբոքման, մետաբոլիզմի խանգարման և որոշ աճի գործոնների չկարգավորված արտադրության արդյունքում անոթների պատում դիտվում են բջջային հավելյար պրոլիֆերացիա, ֆիբրոզ և ապոպտոզի՝ ծրագրավորված բջջային մահվան ընկճում։ Ժամանակի ընթացքում անոթների վերակառուցման հետևանքով դրանք դառնում են ավելի հաստ ու կարծր։ Այս պրոցեսը հետագայում հանգեցնում է թոքերի անոթներում ճնշման բարձրացմանը և արդյունքում արյան հոսքի խանգարմանը։ Սովորաբար թոքային հիպերտենզիայի այլ ձևերի դեպքում, այս փոփոխությունների արդյունքում, բարձրանում է սրտի աջ հատվածի ծանրաբեռնվածությունը։ Նորմայում աջ փորոքը՝ ձախ փորոքի համամատ, ավելի ցածր սիստոլիկ ճնշում ունի։ Ուստի, աջ փորոքը չի կարող զարգացնել բավական բարձր ճնշում`չնայած դրա հիպերտրոֆիան և սրտային մկանների բարձրացած կրճատումը (կոնտրակցիա) սկզբնական շրջանում օգնում են պահպանել հարվածային ծավալը։ Աստիճանաբար այս փոխհատուցող մեխանիզմները դառնում են անբավարար, աջ փորոքը այլևս չի հասցնում ստանալ անհրաժեշտ քանակով թթվածին, և ձևավորվում է աջ փորոքային անբավարարություն։ Քանի որ թոքերում արյան հոսքը իջնում է, սրտի ձախ հատվածը ստանում է ավելի քիչ ծավալով արյուն։ Այս արյունն էլ պարունակում է ավելի քիչ քանակով թթվածին։ Աստիճանաբար ձախ սրտի համար ավելի դժվար է դառնում բոլոր հյուսվածքներին անհրաժեշտ քանակով թթվածնի մատակարարումը` հատկապես ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ։ ԱՀԿ I" խմբի ախտածագման հիմքում հիմնականում ընկած է հետ-մազանոթային երակային արյունատար անոթների ախտահարումը։ Այս և ԹԶՀ-ի խմբերի միջև կան նման կարևոր բնութագրեր, սակայն առկա են նաև մի շարք տարբերություններ, օրինակ` կանխատեսման և բուժման նկատմամբ առաջացած պատասխանների միջև։ 
Նորածինների համառ թոքային հիպերտենզիան առաջանում է այն դեպքում, երբ նորածին երեխայի արյան շրջանաությունը չի ադապտացվում արգանդից դուրս։ Այն բնութագրվում է թոքերում բարձր համառ արյան հոսքի, աջից ձախ սրտային շունտի և հիպօքսեմիայի առկայությամբ։

Ձախ սրտի հիվանդություններից առաջացած թոքային հիպերտենզիայի (ԱՀԿ II խումբ) ախտածագումը լիովին տարբերվում է նրանով, որ թոքային արյան անոթները կրճատված կամ վնասված չեն լինում։ Փոխարենը, ձախ սրտի անբավարարությունը հանգեցնում է թոքերում արյան կանգի և թոքային համակարգում հետադարձ ճնշման բարձրացման։ Սա հանգեցնում է թոքային այտուցի և պլևրալ հեղուկի կուտակման։ Թոքային արյան անոթների ախտահարման բացակայության դեպքում, բարձրացած հետադարձ ճնշումը սահմանվում է որպես <<իզոլացված հետմազանոթային թոքային հիպերտենզիա>> (հին տերմիններով հայտնի որպես <<պասիվ կամ համամասնական թոքային հիպերտենզիա>> կամ <<թոքային երակային հիպերտենզիա>>): Այնուամենայնիվ, որոշ պացիենտների մոտ բարձրացած ճնշումը դրդող ազդեցություն է ունենում անոթային բաղադրիչի վրա, որը հետագայում բերում է աջ փորոքային ծանրաբեռնվածության։ Սա հայտնի է որպես հետմազանոթային թոքային հիպերտենզիա նախամազանոթային բաղադրիչով կամ համակցված հետմազանոթային և նախամազանոթային թոքային հիպերտենզիա (նախկին տերմինը`ռեակտիվ կամ դասակարգումից դուրս թոքային հիպերտենզիա)։

Թոքային հիվանդությունների/հիպօքսիայի հետևանքով առաջացած թոքային հիպերտենզիան` (ԱՀԿ III խումբ) ալվեոլներում թթվածնի ցածր մակարդակների հետևանքով առաջացնում է թոքային զարկերակների կրճատման։ Այս ֆենոմենը կոչվում է հիպօքսիկ թոքային անոթային սպազմ և սկզբնական շրջանում պաշտպանական պատասխան է` ուղղված վնասված թոքադաշտերում թթվածնով աղքատ արյան հոքի սահմանափակմանը։ Երբ ալվեոլյար հիպօսիան տարածվում է և դառնում երկարատև, հիպօքսիայով միջնորդված անոթային սպազմը զբաղեցնում է ավելի ընդարձակ թոքադաշտեր, բարձրանում է թոքային զարկերակների ճնշումը, և ի վերջո հաստացած անոթների պատերը նպաստում են թոքային հիպերտենզիայի զարգացմանը։

ԱՀԿ IV խմբում ԹՀ-ի առաջացման պատճառը թոքային արյան անոթներում անլուծելի մակարդուկի առկայությունն է։ Այս մակարդուկները հանգեցնում են թոքային արյան շրջանառությունում բարձրացած ճնշման, որը խթանում է անոթների պատերի կառուցվածքային փոփոխությունները`վերակառուցումը։ Այս մեխանիզմը առկա է նաև այլ ծանր ընթացքով ԹՀ-երի դեպքում։ Անոթային օկլյուզիայի և վերակառուցման համակցումը բարձրացնում է արյան հոսքի ռեզիստենտականությունը :

Ծանոթագրություններ 

Հիվանդություններ այբբենական կարգով
Թոքաբանություն