Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտների գերդոզավորում

Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտների գերդոզավորում, թունավորում, որն առաջանում է եռցիկլիկ հակադեպրեսանտների խմբին պատկանող դեղամիջոցների չափից ավելի մեծ քանակների օգտագործումից։ Ախտանիշներն են՝ մարմնի բարձր ջերմությունը, լղոզված տեսողությունը, լայնացած բբերը, քնկոտությունը, շփոթվածությունը, ցնցումները, անկանոն սրտի աշխատանքը և սրտի կանգը։ Եթե ախտանիշները ի հայտ չեն եկել դեղամիջոցի օգտագործումից հետո 6 ժամվա ընթացքում, ապա թունավորումը քիչ հավանական է։

Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտների գերդոզավորումը կարող է լինել ինչպես պատահական, այնպես էլ մտադրված՝ մահվան նպատակով։ Թունավոր դեղաչափը կախված է կոնկրետ եռցիկլիկ հակադեպրեսնատների տեսակից։ Նրանցից շատերը թունավոր չեն 5 մգ/կգ-ից քիչ դեղաչափերով, բացառությամբ դեզիպրամինի, նորտրիպտիլինի և տրիմիպրամինի, որոնց դեպքում թույլատրելի առավելագույն դեղաչափ է համարվում 2,5 մգ/կգ-ը։ Փոքր երեխաների դեպքում մեկ կամ երկու հաբը կարող են լինել մահացու։ Եթե կա գերդոզավորման կասկած, ապա անպայման պետք է իրականացվի էլեկտրոսրտագրություն (ԷՍԳ)։

Գերդոզավորման դեպքում հաճախ խորհուրդ է տրվում օգտագործել ակտիվացրած ածուխ։ Թունավորվածին պետք չէ ստիպել փսխել։ Նրանց, ովքեր ունեն լայն QRS համալիրներ (>100 մվ), խորհուրդ է տրվում օգտագործել նատրիումի բիկարբոնատ։ Եթե կան ցնցումներ, պետք է տալ բենզոդիազեպիններ։ Արյան ցածր ճնշման դեպքում պետք է օգտագործվեն ներերակային հեղուկներ և նորադրենալին։ Կարելի է նաև փորձել ներերակային լիպիդային էմուլսիա։

Վաղ 2000-ականներում եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները հանդիսանում էին թունավորումների հիմնական պատճառը։ Միացյալ Նահանգներում 2004 թվականին գրանցվել է թունավորման ավելի քան 12000 դեպք։ Միացյալ Թագավորություններում  նրանք հանգեցնում են տարեկան 270 մահվան։ Առաջին անգամ եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներով գերդոզավորում գրանցվել է 1959 թվականին։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Ծայրամասային ինքնավար նյարդային համակարգը, կենտրոնական նյարդային համակարգը և սիրտը այն հիմնական համակարգերն են, որոնք ենթարկվում են թունավորման ազդեցությանը։ Սկզբնական կամ մեղմ ախտանիշները հիմնականում զարգանում են 2 ժամվա ընթացքում և ներառում են հաճախասրտություն, քնկոտություն, բերանի չորացում, սրտխառնոց և փսխում, միզակապություն, շփոթվածություն, ագիտացիա և գլխացավ։ Ավելի ծանր բարդություններց են հիպոտենզիան, սրտի ռիթմի խանգարումները, տեսիլքները և ցնցումները։ Էլեկտրոսրտագրության փոփոխությունները հաճախ են հանդիպում և կարող են հանդիսանալ տարբեր սրտային դիսռիթմիաների պատճառ, նրանցից ամենահաճախը հանդիպում են սինուսային տախիկարդիան և ներփորոքային հաղորդականության դանդաղեցումը, ինչը բերում է QRS կոմպլեքսի և PR/QT ինտերվալների երկարացման։ Ցնցումները, սրտային դիսռիթմիաները և ապնոեն հանդիսանում են կյանքին սպառնացող ամենակարևոր բարդությունները։

Պատճառ 
Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները ունեն նեղ թերապևտիկ ինդեքս, այսինքն, թերապևտիկ դեղաչափը մոտ է թունավորին։ Գործոնները, որոնք մեծացնում են թունավորման հավանականությունը, հետևյալն են՝ զառամյալ տարիք, սրտային հիվանդություններ և միաժամանակ այլ դեղերի օգտագործում։ Այնուամենայնիվ, արյան շիճուկում դեղամիջոցի քանակի որոշումը չի օգնում որոշել առիթմիաների կամ ցնցումների առաջացման հավանականությունը՝ թունավորման դեպքում։

Ախտաֆիզիոլոգիա 
Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտների թունավոր ազդեցությունների մեծ մասի պատճառ են հանդիսանում այս դեղամիջոցների չորս հիմնական ֆարմակոլոգիական էֆեկտները։ Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները ունեն հակախոլինէրգիկ ազդեցություն, պրեգանգլիոնար սինապսներում բերում են նորադրենալինի հետզավթման ընկճման, ունեն ուղղակի ալֆա ադրենոբլոկատոր ազդեցություն, և ամենակարևորը՝ նրանք ընկճում են նատրիումի թաղանթային անցուղիները՝ բերելով թաղանթի դեպոլյարիզացիայի դանդաղեցմանը, ինչը ունի կվինիդինի նման ազդեցություն սրտամկանի վրա։

Ախտորոշում 

Արյան յուրահատուկ հետազոտություն, որը թույլ կտար հաստատել թունավորումը գոյություն չունի։ Եթե կա գերդոզավորման կասկած, ապա անպայման պետք է իրականացվի էլեկտրոսրտագրություն (ԷՍԳ)։

Բուժում 
Թունավորման ախտանիշներով մարդիկ սովորաբար բուժումը ստանում են ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում առնվազն 12 ժամվա ընթացքում, ինչի ժամանակ շատ մեծ ուշադրություն պետք է դարձնել շնչուղիների անցանելիությանը, միաժամանակ հսկել զարկերակային ճնշումը, արյան թթվայնությունը (pH), և շարունակաբար հսկել ԷՍԳ պատկերը։ Եթե հարկ է լինում, իրականացվում է աջակցող թերապիա, ներառյալ արհեստական շնչառություն և մարմնի ջերմաստիճանի պահպանում։ Մարդը համարվում է բուժված, եթե 24 ժամվա ընթացքում ունենում է նորմալ ԷՍԳ պատկեր։

Թունազերծում 
Սուր թունավորման սկզբնական բուժում է հանդիսանում ստամոքսային թունազերծումը։ Այն իրականացնում են հիվանդին ակտիվացրած ածուխ տալու միջոցով՝ բերանացի կամ նազոգաստրալ զոնդի միջոցով, որն ադսորբցիայի է ենթարկում դեղամիջոցը աղեստամոքսային տրակտում։ Ակտիվացրած ածուխը համարվում է էֆեկտիվ, եթե տրվել է թունավորումից հետո 1-2 ժամվա ընթացքում։ Այլ թունազերծման միջոցները, ինչպիսիք են ստամոքսային պոմպերը, արհեստականորեն հրահրված փսխումը, կամ ամբողջ աղեստամոքսային ուղու լվացումը ցուցված չեն եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներով թունավորման դեպքում։ Ստամոքսային պոմպերը կարող են օգտագործվել թունավորումից հետո մեկ ժամվա ընթացքում, բայց փաստեր, որոնք ապացուցում են դրա արդյունավետությունը, չկան։

Դեղամիջոցներ 
Ներերակային նատրիումի բիկարբոնատի օգտագործումը որպես եռցիկլիկ հակադեպրեսանտների հակաթույն, ապացուցված է, որ հանդիսանում է էֆեկտիվ բուժում մետաբոլիկ ացիդոզի և սրտանոթային բարդությունների համար։ Եթե նատրիումի բիկարբոնատի օգտագործումը չի բերում սրտային ախտանիշների վերացմանը, ապա կարելի է օգտագործել հակադիսռիթմիկ դեղամիջոցներ, կամ մագնեզիում, որպեսի վերացնել որևէ սրտային անկանոնություն։ Համենայն դեպս, չկան ոչ մի փաստեր առաջին դասի հակաառիթմիկ դեղամիջոցների արդյունավետության մասին․ ենթադրվում է, որ դրանք ավելի են խորացնում սրտում նատրիումի անցուղիների ընկճումը, դանդաղեցնում են հաղորդականությունը և ընկճում կծկումները, այդ իսկ պատճառով նրանցից պետք է խուսափել եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներով թունավորման ժամանակ։ Զարկերակային ցածր ճնշումը առաջին հերթին պետք է շտկել բիկարբոնանտեր պարունակող ներերակային հեղուկների միջոցով, ինչը նաև կշտկի մետաբոլիկ ացիդոզը (եթե առկա է), եթե զարկերակային ճնշումը մնում է ցածր՝ անկախ հեղուկների օգտագործումից, ապա կարելի է դիմել ադրենալինի, նորադրենալինի կամ դոֆամինի օգտագործմանը՝ ճնշումը բարձրացնելու նպատակով։

Մեկ այլ պոտենցիալ ծանր ախտանիշ են համարվում ցնցումները։ Ցնցումները սովորաբար անցնում են առանց որևէ բուժման, սակայն կարող է հարկ լինել օգտագործել բենզոդիազեպիններ կամ այլ հակացնցումային դեղամիջոցներ՝ կայուն մկանային գերակտիվությունը ընկճելու համար։ Ֆիզոստիգմինի օգտագործումը չունի որևէ դեր եռցիկլիկներով թունավորման բուժման մեջ, քանի որ այն կարող է մեծացնել սրտի վնասումը և առաջացնել ցնցումներ։

Դիալիզ 
Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները հեշտորեն կապվում են սպիտակուցների հետ և ունեն տեղաբաշխման մեծ ծավալ, այդ իսկ պատճառով այս դեղամիջոցի հեռացումը արյունից հեմոդիալիզի, հեմոպերֆուզիայի կամ այլ միջոցներով անարդյունավետ են։

Համաճարակաբանություն 
1990 թվականին Ավստրալիայում և Միացյալ Թագավորություններում իրականացված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ դեղամիջոցներով թունավորումների 8-12%-ը բաժին է ընկնում եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներին։ Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները ներառված են մահացու թունավորումների մինչև 33%-ի մեջ, զիջելով միայն ցավազրկողներին։ Մեկ այլ հետազոտության արդյունքներով՝ Անգլիայում և Ուելսում հակադեպրեսանտների թունավորումից մահերի 95%-ը վրա են հասել հենց եռցիկլիկ հակադեպրեսանտների օգտագործումից, մանսավորապես դոթիեֆինից և ամիտրիպտիլինից։ Որոշված է, որ ամեն 100000 նշանակումներին բաժին է ընկնում 5,3 մահ։ Նատրիումի անցուղիների ընկճողները, ինչպիսին է Դիլանտինը, չպետք է օգտագործվեն եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներով թունավորման դեպքում, քանզի Na+ իոնների բլոկադան կմեծացնի QT միջակայքը։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ

Թունավորումներ