Լեղային քար

Լեղային քար, քար, որն առաջանում է լեղապարկում կամ լեղային ուղիներում։ Լեղաքարային հիվանդություն տերմինը կարող է վերաբերվել ինչպես այն փաստին, որ լեղապարկում կան քարեր, այնպես էլ այն ախտանիշներին, որոնք առաջանում են քարերի պատճառով։ Մարդկանց մեծ մասը (80%), որոնք ունեն լեղային քար կարող են ոչ մի ախտանիշ չունենալ։ Երբ լեղային քարը փակում է լեղուղին կարող է առաջանալ ցնցումային (սուր) ցավ որովայնի վերին աջ հատվածում` հայտնի է որպես լեղային խիթ (լեղապարկի նոպա)։ Դա տեղի է ունենում լեղաքարային հիվանդություն ունեցող մարդկանց 1-4%-ի մոտ։ Լեղային քարի բարդություններից կարող են լինել՝ լեղապարկի բորբոքում (խոլեցիստիտ), 5 ենթաստամոքսային գեղձի բորբոքում (պանկրեատիտ), դեղնուկ և լեղածորանի ինֆեկցիա։ Այս բարդություններն իր մեջ կարող են ներառել հետևյալ ախտանիշները՝ ցավ, որը տևում է 5 ժամ և ավելի, տենդ, դեղնավուն մաշկ, փսխում, մուգ մեզ և անգույն կղանք։

Լեղային քարի համար ռիսկային գործոն են համարվում հակաբեղմնավորիչների օգտագործումը, հղիությունը, լեղային քարի անամնեզ ընտանիքում, ճարպակալումը, շաքարային դիաբետը, լյարդի հիվանդությունները և քաշի արագ կորուստը։ Լեղային բաղադրամասերը, որոնք առաջացնում են լեղային քար ներառում են խոլեսթերին, բիլիռուբին և լեղային աղեր։ Այն քարերը, որոնք առաջանում են հիմնականում խոլեսթերինից՝ կոչվում են խոլեսթերինային քարեր, իսկ այն քարերը, որոնք առաջանում են հիմնականում բիլիռուբինից՝ կոչվում են պիգմենտային քարեր։ Հիվանդի մոտ լեղային քարեր ենթադրվում են որոշ ախտանիշների դեպքում՝ հիմնականում ախտորոշվում են ուլտրաձայնային հետազոտությամբ։ Բարդացած դեպքերում կարող են ախտորոշվել արյան հետազոտության միջոցով։

Լեղային քարերի առաջացման ռիսկը լեղապարկում կարելի է նվազեցնել պահպանելով մարմնի զանգվածը նորմայի սահմաններում, կատարել վարժություններ և պահպանել առողջ սննդակարգ։ Ախտանիշների բացակայության պարագայում սովորաբար բուժում չի պահանջվում։ Նրանք, ովքեր ունենում են լեղաքարային խիթի նոպաներ, սովորաբար անհրաժեշտություն են ումենում ենթարկվելու վիրահատության․ հեռացվում է լեղապարկը։ Վիրահատությունը հիմնականում կատարվում է ընդհանուր անզգայացման տակ, կատարում են մի քանի փոքր կտրվածքներով կամ մեկ մեծ։ Հազվադեպ դեպքերում, երբ վիրահատությունը անհնար է կատարել, օգտագործում են դեղորայք, որը լուծում է քարը կամ քարափշրում, որը քայքայում է այն։

Զարգացած երկրներում մեծահասակների 10-15%-ը ունի քար լեղապարկում։ Համենայն դեպս օրինակ Աֆրիկայում ցուցանիշը կազմում է 3%։ ՀԻվանդությունները, որոնք կապված են լեղապարկի կամ լեղու հետ առաջացել են մոտ 104 մլն․ մարդկանց մոտ (1,6%) 2013 թվականին և հանգեցրել են 106,000 մարդկանց մահվան։ Կանանց մոտ ավելի հաճախ է հանդիպում լեղաքարային հիվանդությունը, քան տղամարդկանց։ Առավելապես հանդիպում է 40 տարեկանից հետո։ Որոշ էթնիկ խմբերի մոտ լեղային քարերն ավելի հաճախ են հանդիպում։ Որպես օրինակ՝ բնիկ ամերիկացիների 48%-ը ունի քարեր լեղապարկում։ Երբ լեղապարկը հեռացվում է, հիվանդության ելքը հիմնականում բարենպաստ է։

Սահմանում 
Լեղաքարային հիվանդությունը այն վիճակն է, երբ լեղային քարը գտնվում է կա՛մ լեղապարկում, կա՛մ ընդհանուր լեղածորանում։ Քարերի առկայությունը լեղապարկում հայտնի է որպես լեղաքարային հիվանդություն (cholelithiasis), հունարենից՝ chol- (լեղի) + lith- (քար) -iasis (գործընթաց)։ Երբ քարը գտնվում է ընդհանուր լեղածորանում՝ վիճակը կոչվում է choledocholithiasis (լեղածորանային քար), հունարենից՝ chol- (լեղի) + docho- (ծորան) + lith- (քար) + -iasis (գործընթաց)։ Լեղածորանային քարը հաճախ խցանում է լեղային ուղիները, որն իր հերթին կարող է բերել լեղածորանաբորբի (cholangitis), հունարենից՝ chol- (լեղի) + ang- (անոթ) + -itis (բորբոքում)` լեղային ուղիների լուրջ ինֆեկցիա։ Լեղային քարերը կարող են փակել Ֆատերյան պտկիկի ամպուլան և հանգեցնել ենթաստամոքսային գեղձի արտազատիչ ֆունկցիայի խաթարման, որն էլ իր հերթին կարող է բերել ենթաստամոքսային գեղձի բորբոքման (պանկրեատիտ)։

Ախտանիշներ

Լեղային քարերը կարող են լինել անախտանիշ, նույնիսկ տարիներ շարունակ։ Այս քարերը կոչվում են «համր քարեր» և բուժում չեն պահանջում։ Քարերի չափսերից և քանակից կախված չէ ախտանշանների առկայությունը կամ բացակայությունը մարդկանց մոտ։ Լեղային քարերի դեպքում բնորոշ ախտանիշն է լեղային խիթը (լեղապարկի նոպա), որի ժամանակ հիվանդը կարող է զգալ ցավ որովայնի վերին աջ հատվածում, ցավը սովորաբար ուղեկցվում է սրտխառնոցով և փսխումով։ Ցավը համառորեն տևում է 30 րոպեից մինչև մի քանի ժամ։ Հիվանդը կարող է վերը նշված ցավն զգալ միջթիակային հատվածում և աջ ուսի շրջանում։ Հաճախ նոպաները սկսվում են ճարպոտ սնունդ ուտելուց հետո, գիշերը և հեղուկ օգտագործելուց հետո։

Բացի ցավից, սրտխառնոցից և փսխումից, հիվանդը կարող է ունենալ նաև տենդ։ Եթե քարերը փակում են լեղածորանը և հանգեցնում են բիլիռուբինի անցման արյուն և շրջապատող հյուսվածքներ, հնարավոր է առաջանա նաև դեղնուկ և քոր։ Դա կարող է բերել գիտակցության խանգարման։ Եթե դա այդպես է, ապա լյարդային ֆերմենտները կարող են բարձրացած լինել։

Այլ ախտանիշներ 
Հազվադեպ դեպքերում, երբ առկա է արտահայտված բորբոքում լեղային քարը կարող է քայքայել լեղապարկի պատին հպված աղու պատը և բերել խցանման, որը կոչվում է լեղաքարային անանցանելիություն։

Այլ բարդություններից է վերել լեղածորանաբորբը ( ascending cholangitis ), եթե կա բակտերիալ ինֆեկցիա` ելքը կարող է լինել լեղածորանային ծառի, լյարդի հյուսվածքի թարախային բորբոքումը և պանկրեատիտը (ենթաստամոքսային գեղձի բորբոքում)։ Պատճառը՝ լեղածորանների խցանումն է, որը կարող է խոչընդոտել ենթաստամոքսային գեղձի ակտիվ ֆերմենտների դեպի աղու լուսանցք արտազատմանը, այլ ոչ գեղձի ուղղակի վնասումը։ Հազվադեպ, որպես լեղաքարային հիվանդության բարդություն կարող է առաջանալ լեղապարկի քաղցկեղ ։

Ռիսկի գործոններ 
Լեղային քարի առաջացման ռիսկը բարձր է կանանց մոտ (հատկապես մինչև դաշտանադադարն ընկած ժամանակահատվածը), ինչպես նաև 40 տարեկան և ավելի անձանց շրջանում․ գործոններն ավելի տարածված են Հյուսիսային, Հարավային Ամերիկայի բնակիչների և եվրոպական ծագում ունեցող անձանց շրջանում, քան այլ էթնիկ խմբերի մոտ։ Մելատոնինի անբավարարությունը կարող է զգալիորեն նպաստել լեղապարկում քարերի առաջացմանը, քանի որ մելատոնինը հանդիսանում է լեղապարկից խոլեսթերինի արտազատման արգելակիչ, ուժեղացնում է խոլեսթերինից լեղու առաջացումը և հանդիսանում է հակաօքսիդանտ, ունակ է իջեցնել օքսիդատիվ սթրեսը լեղապարկում։ Հետազոտողները ենթադրում են, որ լեղային քարերի առաջացումը լեղապարկում կապված է մի շարք գործոններից ներառյալ՝ օրգանիզմի նյութափոխանակության առանձնահատկություններ, մարմնի զանգված, լեղապարկի շարժունակություն և ցածր կալորիականությամբ դիետա։ Բայց և այնպես այս ռիսկի գործոնների բացակայությունը չի բացառում լեղային քարերի առաջացումը լեղապարկում։

Սննդային գործոնները, որոնք կարող են մեծացնել լեղային քարերի առաջացման ռիսկը՝ օրվա ընթացքում քիչ սնունդ օգտագործելը, սննդարար նյութերի (ֆոլաթթու, մագնեզիում, կալցիում, վիտամին C) և հեղուկների քիչ օգտագործումը։ Տղամարդկանց մոտ կարող են լինել նաև լրացուցիչ ռիսկի գործոններ՝ ածխաջրատների մեծ պահանջ, բարձր գլիկեմիկ ծանրաբեռնվածություն և բարձր գլիկեմիկ ինդեքսով դիետա։ Գինին և հացահատիկները իջեցնում են լեղային քարերի առաջացնաման ռիսկը։

Քաշի արագ կորուստը բարձրացնում է լեղային քարերի առաջացման հաճախականությունը։ Հայտնի է, որ նիհարեցման համար օռլիստատ դեղանյութը նպաստում է լեղային քարերի առաջացմանը։

Խոլեցիստոկինինի անբավարարությունը, որին հանգեցրել է ցելիական նույնպես բարձրացնում է լեղային քարերի առաջացնման ռիսկը լեղապարկում, հատկապես, երբ ցելիակայի ախտորոշումը հետաձգվում է։

Պիգմենտային քարերն ավելի հաճախ հանդիպում են զարգացող երկրներում բնակվող մարդկանց շրջանում։ Պիգմենտային քարերի ռիսկի գործոնները ներառում են՝ հեմոլիտիկ անեմիա (մանգաղձև բջջային անեմիա և ժառանգական սֆերոցիտոզ), լյարդի ցիրոզ և լեղուղիների բորբոքում։ Մարդիկ, որոնք տառապում են էրիթրոպոետիկ պրոտոպորֆիրիայով (ԷՊՊ) ունեն լեղապարկում քարերի առաջացման բարձր ռիսկ։ Բացի այդ, ինչպես ցույց են տվել հետազոտությունները, պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների (ՊՊԻ) երկարատև ընդունումը իջեցնում է լեղապարկի շարժողական ֆունկցիան, նպաստելով լեղային քարերի առաջացմանը։

Խոլեստերինը փոփոխող դեղերը կարող են նպաստել լեղային քարերի առաջացմանը։ Ստատինները արգելակում են խոլեստերինի սինթեզը, կան փաստեր, որ նրանց օգտագործումը իջեցնում է լեղային քարերի առաջացման ռիսկը։ Ֆիբրատները բարձրացնում են խոլեսթերինի մակարդակը լեղում և նրանց օգտագործումը կապված է լեղաքարային հիվանդության առաջացման բարձր ռիսկի հետ։

Ախտաֆիզիոլոգիա 
Խոլեստերինային լեղային քարերն առաջանում են երբ լեղին պարունակում է մեծ քանակությամբ խոլեստերին և քիչ քանակությամբ լեղային աղեր։ Բացի խոլեստերինի բարձր կոնցենտրացիան կան նաև 2 հավելյալ պայման, դրանք են՝

 ինչ հաճախականությամբ և ինչքան լավ է կրճատվում լեղապարկը, լեղապարկի ոչ լրիվ և ոչ հաճախ կրճատումը նպաստում է լեղապարկում լեղու կոնցենտրացիայի ավելացմանը և ի վերջո լեղային քարի առաջացմանը, դրան կարող է նպաստել լեղապարկի ծորանի անատոմիական ծռվածությունը։ 
 Սպիտակուցների պարունակությունը լայրդում և լեղում, որը կա՛մ նպաստում, կա՛մ խոչընդոտում է խոլեստերինի բյուրեղացմանը։ Բացի այդ էստրոգենի բարձր կոնցենտրացիան հղիության, հորմոնալ թերապիայի, հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների (էստրոգեն պարունակող) օգտագործման ժամանակ կարող է բարձրացնել խոլեստերինի պարունակությունը լեղու մեջ, իջեցնել լեղապարկի շարժունակությունը դրանով իսկ նպաստելով լեղային քարերի առաջացմանը։

Պարունակություն

Լեղային քարերի կազմությունը կախված է մի շարք գործոններից՝ տարիք, սեռ, էթնիկ պատկանելիություն, սնուցման առանձնահատկություններ։ Իրենց կազմությամբ տարբերում ենք լեղային քարերի հետևյալ տեսակները՝ խոլեստերինային, պիգմենտային (բիլիռուբինային), խառը։ Իդեալական դասակարգում առայժմ գոյություն չունի։

Խոլեստերինային քարեր
Խոլեստերինային քարերի կարող են ունենալ տարբեր երանգներ՝ բաց դեղնավուն, մուգ կանաչ, շագանակագույն, սպիտակ։ Նրանք օվալ են, հիմնականում եզակի, չափսերը տատանվում են 2-3 սմ-ի սահմաններում, որոնք հաճախ իրենց կենտրոնում ունենում են մուգ հատված։ Որպեսզի քարը համարվի խոլեսթերինային նրա զանգվածի 80%-ը պետք է պարունակի խոլեստերին (70%` ըստ ճապոնական դասակարգման)։ 35-90% դեպքերում լեղային քարերը լինում են խոլեսթերինային։

Պիգմենտային քարեր 
Բիլիռուբինային («գունակ», «մուգ գունակ») քարերը փոքր են, մուգ (հաճախ թվում են սև), և սովորաբար բազմակի։ Նրանք հիմնականում կազմված են բիլիռուբինային աղերից (բիլիռուբինի չլուծվող պիգմենտ) և կալցիումից (կալցիումի ֆոսֆատ), որոնք պարունակվում են լեղում։ Բիլիռուբինային (պիգմենտային) քարերը պարունակում են մինչև 20% խոլեսթերին (30%` ըստ ճապոնական գրականության)։ Լեղային քարերի 2-30%-ը կազմում են բիլիռուբինային քարերը։

Խառը քարեր
Խառը (շագանակագույն պիգմենտային քարեր) պարունակում են 20-80% խոլեսթերին (30-70%` ըստ ճապոնական դասակարգման)։ Մնացած բաղադրամասերից են կալցիումի կարբոնատը, պալմիտատ ֆոսֆատը, բիլիռուբինը և այլ լեղային պիգմենտներ (կալցիումի բիլիռուբինատ, կալցիումի պալմիտատ և կալցիումի ստեարատ)։ Քանի որ քարը կալցիում է պարունակում այն հաճախ է երևում ռենտգեն պատկերի վրա։ Նրանք հիմնականում առաջանում են երկրորդային ձևով, որպես լեղուղիների բորբոքման հետևանք, բորբոքումը նպաստում է հեպատոցիտների (լյարդային բջիջ) և բակտերիաների կողմից β-գլյուկուրոնիդազի ձերբազատմանը, որը հիդրոլիզի է ենթարկում բիլիռուբինի գլյուկուրոնիլը և մեծացնում է լեղում չկոնյուգացված բիլիռուբինի մակարդակը։ Լեղային քարերի 4-20%-ը կազմում են խառը քարերը։

Լեղային քարերը կարող են տարբերվել իրենց չափսերով և ձևով՝ ավազի հատիկից մինչև գոլֆի գնդակի չափսեր։ Լեղապարկը կարող է պարունակել կա՛մ մեկ մեծ քար, կա՛մ մի քանի փոքր։ Փսևդոքարը/կեղծ քար/ իրենից ներկայացնում է թանձր, խիտ արտազատուկ։ Կեղծ քարերը կարող են գտնվել լեղապարկում կա՛մ առանձին, կա՛մ ձևավորված լեղային քարերի հետ միասին։

Ախտորոշում 
Ախտորոշումը սովորաբար հաստատվում է որովայնի ուլտրաձայնային հետազոտությամբ։ Ախտորոշման այլ մեթոդներ են ՀԽՊԳ-ն (հետընթաց խոլանգիոպանկրեատիկոգրաֆիա), ՄԽՊԳ-ն (մագնիսառեզոնանսային խոլանգիոպանկրեատիկոգրաֆիա)։ Լեղաքարային հիվանդության բարդությունների դեպքում տեղեկատվական է արյան անալիզը։

Լեղաքարային խիթի դեպքում ֆիզիկալ հետազոտության ժամանակ Մերֆիի ախտանիշը դրական է։

Կանխարգելում 
Բավարար քանակությամբ ֆիզիկական վարժությունների, առողջ սննդակարգի, սննդակարգում բջջանյութ ներառելու, մարմնի զանգվածը նորմայի սահմաններում պահպանելու դեպքում կարելի է կանխել լեղային քարերի առաջացումը։

Քաշի արագ կորստի դեպքում ուրսոդեզօքսիխոլինաթթվի օգտագործումը կանխում է քարերի առաջացումը։ Արագ նիհարեցման պարագայում բարձր կալորեականությամբ դիետան նույնպես կանխում է լեղային քարերի առաջացումը։

Բուժում

Վիրահատական 
Խոլեցիստէկտոմիան (լեղապարկի հեռացում) 99% դեպքերում կանխում է լեղաքարային հիվանդության կրկնությունը։ Շատ մարդկանց մոտ լեղապարկի բացակայությունը կարող է ոչ մի բացասական ազդեցություն չունենալ օրգանիզմի վրա։ Սակայն 10-15% հիվանդների մոտ կարող է զարգանալ մի վիճակ, որը կոչվում է հետխոլեցիստէկտոմիկ համախտանիշ։ Այն կարող է առաջացնել ստամոքս-աղիքային համակարգի խանգարումներ, կայուն ցավ որովայնի վերին աջ հատվածում, 10% դեպքերում՝ քրոնիկ դիարեա (լուծ)։

Կա լեղապարկի վիրահատական հեռացման 2 եղանակ․

Բաց խոլեցիստէկտոմիա (լեղապարկի հեռացում)՝ կատարվում է որովայնահատման միջոցով (լապարոտոմիա) աջ թուլակողի շրջանում։ Հիվանդների վերականգնումը սովորաբար պահանջում է 3-5 օր հոսպիտալիզացիա։ Վիրահատությունից հետո նորմալ դիետայի են անցնում մեկ շաբաթ հետո, իսկ ակտիվ կենսակերպի՝ մի քանի շաբաթ հետո։
Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա` ներդրվել է 1980 թվականին։ Կատարվում է որովայնի վրա արված 3-4 փոքր անցքերով՝ տեսախցիկի և գործիքների համար։ Հետվիրահատական շրջանը սովորաբար տևում է մեկ օր կամ հիվանդները դուրս են գրվում հենց նույն օրը, ինչից հետո նշանակվում են ցավազրկողներ և հանգիստ։

Դեղորայքային 
Խոլեսթերինային քարերը երբեմն կարող են լուծվել ուրսոդեզօքսիխոլինաթթվի միջոցով, որը ներքին ընդունման դեղահաբ է, բայց դրա համար անհրաժեշտ է դեղանյութի երակարաժամկետ ընդունում, իսկ դեղի ընդունումը ընդհատելու դեպքում, որոշ ժամանակ հետո, նորից կարող են առաջանալ քարեր։ Ընդհանուր լեղածորանի խցանումը լեղային քարերի միջոցով կարելի է վերացնել ՀԽՊԳ-ից (հետընթաց խոլանգիոպանկրեատիկոգրաֆիա) հետո կատարված ՊՍՏ-ի (պապիլոսֆինկտերոտոմիա) միջոցով։

Այլ կենդանիներ
Կենդանիների լեղային քարերը որոշ մշակույթներում, օրինակ՝ Չինաստանում օգտագործվում են որպես ջերմիջեցնող և հակաթույն։ Ամենաարժեքավոր լեղային քարերը ստանում են ծեր կաթնատու կովերից, որոնք Չինաստանում հայտնի են որպես calculus bovis կամ niu-huang (դեղին անասուններ)։ Ինչպես ալմաստի գործարաններում, այստեղ ևս աշխատակիցները ստուգվում են՝ գողությունը բացառելու համար։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ  

5-Minute Clinical Consult Cholelithiasis
cholelithiasis US  դասական լեղային քարը իր ստվերով և լեղապարկաբորբով 
Gallstones In-Depth Report

Հիվանդություններ այբբենական կարգով
Գաստրոէնտերոլոգիա
Հեպատոլոգիա
Լյարդաբանություն
Որովայնային ցավ
Ստեատոռեա
Լեղապարկ