Խոլեցիստիտ

Խոլեցիստիտ (), լեղապարկի բորբոքում։ Ախտանիշները ներառում են որովայնի վերին հատվածի ցավը, սրտխառնոցը, փսխումը և հաճախ ջերմության բարձրացումը։ Երբեմն լեղապարկի ցավային նոպաները նախորդում են սուր խոլեցիստիտին։ Խոլեցիստիտի ժամանակ լեղապարկի տիպիկ ցավային նոպան (լեղապարկային խիթ) տևում է երկար ։ Առանց համապատասխան բուժման նոպաները կարող են հաճախակի կրկնվել ։ Սուր խոլեցիստիտի բարդություններն են ենթաստամոքսային գեղձի լեղաքարային բորբոքումը (լեղաքարային պանկրեատիտ), ընդհանուր լեղածորանի քարերը, ընդհանուր լեղածորանի բորբոքումը։

Ավելի քան 90% դեպքերում սուր խոլեցիստիտը պարկային լեղածորանի քարով խցանման հետևանք է։ Լեղաքարերի գոյացման համար ռիսկի գործոն են հակաբեղմնավորիչ դեղահաբերը, հղիությունը, լեղաքարային հիվանդության ժառանգական պատմությունը, ճարպակալումը, շաքարային դիաբետը, լյարդի հիվանդությունները, քաշի արագ կորուստը ։ Երբեմն սուր խոլեցիստիտն առաջանում է վասկուլիտի, քիմիոթերապիայի հետևանքով, մեծ վնասվածքներից կամ այրվածքներից ապաքինման շրջանում ։ Խոլեցիստիտի կասկած առաջանում է ախտանիշների և կլինիկական տվյալների հիման վրա։ Սովորաբար ախտորոշման համար կիրառվում է ուլտրաձայնային հետազոտություն ։

Բուժման հիմնական մեթոդը լեղապարկի լապարասկոպիկ հեռացումն է, որը հնարավորության դեպքում պիտի կատարվի 24 ժամվա ընթացքում։ Խորհուրդ է տրվում լեղուղիների ներվիրահատական տեսապատկերում։ Առկա են հակասական տվյալներ անտիբիոտիկների պարտադիր կիրառման վերաբերյալ։ Խորհուրդ է տրվում դրանք կիրառել, եթե վիրահատությունը հնարավոր չի եղել անցկացնել ճիշտ ժամանակին, կամ առկա են բարդություններ ։ Ընդհանուր լեղածորանում առկա քարերը կարող են հեռացվել նախքան վիրահատությունը՝ էնդոսկոպիկ եղանակով (ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա), կամ վիրահատության ընթացքում։ Վիրահատության ընթացքում բարդություններ առաջանում են հազվադեպ։ Այն մարդկանց մոտ, ովքեր չեն կարող ենթարկվել վիրահատության, կարելի է կիրառել լեղապարկային դրենաժներ։

Զարգացած երկրներում հասուն մարդկանց 10-15%-ն ունի լեղապարկի քարեր ։ Կանանց մոտ դրանք ավելի տարածված են, քան տղամարդկանց, և առավել հաճախ հանդիպում են 40-ն անց տարիքում։ Որոշ էթնիկ խմբերի մոտ քարերն ավելի տարածված են. օր.՝ ամերիկյան հնդկացիների 48%-ն ունի լեղապարկի քարեր։ Լեղապարկի քար ունեցողների 1-4%-ի մոտ լեղային խիթ առաջանում է ամեն տարի։ Բուժման չդիմելու դեպքում լեղային խիթ ունեցողների 20%-ի մոտ առաջանում է սուր խոլեցիստիտ։ Լեղապարկի հեռացման դեպքում հիվանդության ելքը ընդհանուր առմամբ բարենպաստ է Առանց բուժման կարող է առաջանալ քրոնիկ խոլեցիստիտ ։ Խոլեցիստիտ բառը հունարենից թարգմանաբար նշանակում է «cholecyst»-լեղապարկ, «-itis-»-բորբոքում։

Նշաններ և ախտանիշներ 
 
Լեղապարկի քարեր ունեցողների մեծամասնությունը ախտանիշներ չունեն։ Երբ քարը հայտնվում է լեղածորանում և խցանում այն, առաջանում է լեղային խիթ։ Լեղային խիթը որովայնային ցավն է՝ տեղակայված աջ թուլակողային կամ էպիգաստրալ շրջանում։ Այն ունի էպիզոդիկ բնույթ և առաջանում է ճարպոտ սննդի ընդունումից հետո։ Բնութագրվում է սրտխառնոցով, փսխումներով ։ Սովորաբար լեղային խիթը նախորդում է խոլեցիստիտի զարգացմանը։ Խոլեցիստիտի դեպքում ցավը դառնում է ավելի ուժեղ և մնայուն։ Սրտխառնոց լինում է գրեթե բոլոր պացիենտների մոտ, իսկ փսխում՝ մոտ 75%-ի։ Որովայնային ցավից բացի կարող է առկա լինել նաև աջ ուսի ցավ։

Ֆիզիկալ հետազոտության ժամանակ առկա է լինում տենդ։ Խոլեցիստիտի դեպքում շոշափման ժամանակ լեղապարկը սովորաբար ավելի զգայուն է։ Խոլեցիստիտով հիվանդների 25-50% դեպքերում այն հնարավոր է լինում շոշափել աջ թուլակողային շրջանում։ Խոր ներշնչման ժամանակ աջ թուլակողային շրջանում խոր շոշափումն առաջացնում է ցավ (Մերֆիի նշան)։ Մորֆիի նշանը յուրահատուկ չէ միայն խոլեցիստիտի համար ։ Երբեմն կարող է առաջանալ մաշկի դեղնություն (դեղնուկ)։ Ծանր դեղնուկը լեղածորանում քարի առկայության նշաններից է։ Ծեր, դիբաետ կամ այլ քրոնիկ հիվանդություններ ունեցող մարդկանց մոտ խոլեցիստիտը կարող է չուղեկցվել տենդով կամ տեղային զգայունությամբ ։

Բարդություններ 
Ժամանակին չհայտնաբերելու ու չբուժելու դեպքում խոլեցիստիտը կարող է հանգեցնել մի շարք բարդությունների։ Բարդությունների ախտանիշներն են բարձր ջերմությունը, շոկը և դեղնուկը։ Բարդություններն են.
 Գանգրենա
 Լեղապարկի պատռվածք
 Էմպիեմա
 Խուղակների առաջացում և լեղաքարային զստաղի
 Ռոկիտանսկի-Աշոֆի ծոցեր

Գանգրենա և լեղապարկի պատռվածք 

Խոլեցիստիտի հետևանքով լեղապարկը դառնում է լայնացած և փխրուն։ Լայնացումը հանգեցնում է լեղապարկի պատի արյունամատակարարման վատացման, որի հետևանքով բջիջները մահանում են և հիմք հանդիսանում գանգրենայի համար։ Պատի հյուսվածքի մեռուկացումը լավ նախապայման է ստեղծում լեղապարկի պատռվածքի համար (պերֆորացիա)։ Պատռում կարող է առաջանալ նաև քրոնիկ խոլեցիստիտի դեպքում ։ Պատռվածքը հազվադեպ, սակայն լուրջ բարդություն է, որը նպաստում է աբսցեսագոյացմանը և պերիտոնիտի առաջացմանը։ Լեղապարկի պատի մեծ պատռվածքի դեպքում մահացությունը կազմում է 30%։

Էմպիեմա 

Չբուժված խոլեցիստիտը կարող է հանգեցնել բորբոքման վատթարացման և ինֆեկցման, որից հետո թարախը կարող է կուտակվել լեղապարկի շուրջ՝ առաջացնելով էմպիեմա ։ Էմպիեմայի ախտանիշները նույնն են, ինչ խոլեցիստիտինը, սակայն ավելի ծանր. բարձր ջերմություն, ուժեղ որովայնային ցավ, արյան սպիտակ բջիջների քանակի ավելի արտահայտված մեծացում։

Խուղակի առաջացում և լեղաքարային աղիճ աղի 

Լեղապարկի բորբոքման հետևանքով կարող են կպումներ առաջանալ լեղապարկի և բարակ աղու միջև։ Այդ կպումների տեղում կարող է առաջանալ ուղիղ հաղորդակցություն լեղապարկի և աղիքի պատի միջև, որը կոչվում է խուղակ ։ Այդ խուղակներով լեղաքարերը կարող են անմիջապես բարակ աղի անցնել։ Քարերը կարող են խցանել աղեստամոքսային տրակտը, հատկապես բարակ աղուց հաստ աղիք անցման հատվածում (իլեոցեկալ փական)։ Լեղապարկի քարերով խցանման հետևանքով առաջանում է լեղաքարային աղիճ աղի, որն ուղեկցվում է որովայնային ցավով, փսխումով, փորկապությամբ և որովայնի առաջային պատի լարվածությամբ։

Պատճառագիտություն 
Խոլեցիստիտի՝ լեղապարկի բորբոքման հիմնական պատճառը լեղապարկի քարերն են, սակայն այն կարող է առաջանալ նաև ուռուցքով կամ սպիներով լեղածորանի փակման դեպքում։ Խոլեցիստիտի առաջացման հիմնական ռիսկը լեղապարկի քարերն են ։ Լեղաքարերի գոյացման ռիսկի գործոններն են իգական սեռը, մեծացող տարիքը, հղիությունը, օրալ հակաբեղմնավորիչները, ճարպակալումը, շաքարային դիաբետը, ազգությունը, քաշի արագ կորուստը։

Սուր քարային խոլեցիստիտ
Լեղու հոսքը խափանող քարերը խոլեցիստիտի 90%-ի պատճառն են (սուր քարային խոլեցիստիտ)։ Լեղահոսքի ընդհատումը բերում է լայնացած, կարմրած ու լարված լեղապարկի առաջացման : Լեղապարկը նորմայում ստերիլ է, սակայն հաճախ կարող է ինֆեկցվել բակտերիաներ աղիքային ցուպիկի (E. Coli), կլեբսիելայի (Klebsiella), ստրեպտոկոկի (Streptococcus) և կլոստրիդիումի (Clostridium) կողմից ։ Բորբոքումը կարող է տարածվել լեղապարկի սահմաններից դուրս և ախտահարել շրջակա օրգանները՝ այդ թվում ստոծանին, որի դեպքում որովայնի ցավից բացի կդիտվի նաև աջ ուսի ցավ։

Սուր ոչ-քարային խոլեցիստիտ 
Ոչ-քարային խոլեցիստիտի դեպքում լեղածորանում քար չի հայտնաբերվում։ 5-10% դեպքերում խոլեցիստիտն ասոցացվում է բարձր մահացության հետ ։ Ոչ-քարային խոլեցիստիտ սովորաբար հայտնաբերվում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր հոսպիտալիացվել են կրիտիկական վատ վիճակով։ Տղամարդիկ ավելի հակված են տրավմաներից հետո հետվիրահատական սուր խոլեցիստիտի առաջացման։  Ոչ-քարային խոլեցիստիտ կարող է զարգանալ վասկուլիտների, քիմիաթերապիայի, ծավալուն վնասվածքների կամ այրվածքների հետևանքով։

Ոչ-քարային խոլեցիստիտի նշանները նույնն են, ինչ քարային խոլեցիստիտինը։ Սակայն պացիենտներն այս դեպքում ավելի հակված են դեղնուկի, քան քարայինի դեպքում։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը կամ համակարգչային շերտագրությունը հաճախ ցույց են տալիս անշարժունակ, լայնացած լեղապարկ։ Բուժումը ներառում է հակաբիոտիկների կիրառում և վիրահատություն 28-72 ժավա ընթացքում։

Քրոնիկ խոլեցիստիտ 
Քրոնիկ խոլեցիստիտն առաջանում է կրկնվող սուր խոլեցիստիտի ֆոնի վրա և մեծ մասամբ կապված է լեղապարկում քարերի առկայության հետ։ Քրոնիկ խոլեցիստիտը կարող է լինել առանց ախտանիշների, կարող է արտահայտվել սուր խոլեցիստիտի ավելի ծանր նոպայով կամ առաջացնել այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են գանգրենան, թափածակումը, խուղակագոյացումը

Քսանտոգրանուլեմատոզ խոլեցիստիտը քրոնիկ խոլեցիստիտի հազվադեպ հանդիպող տեսակ է, որը նմանվում է լեղապարկի քաղցկեղի, չնայած քաղցկեղ չէ։ Այն բժշկական գրականության մեջ առաջին անգամ նկարագրվել է ՄաքՔոյի և համահեղինակների կողմից 1976թ.-ին։

Մեխանիզմ 
Պարկային ծորանի խցանումը լեղաքարի կողմից հանգեցնում է լեղապարկում լեղու կուտակման և ճնշման բարձրացման։ Խտացած լեղին, ճնշումը և երբեմն բակտերիալ վարակը վնասում են լեղապարկի պատը, հանգեցնելով բորբոքման և լեղապարկի այտուցի։ Բորոբոքումն ու այտուցը վատացնում են լեղապարկի պատի որոշ տեղամասերի արյունամատակարարումը, որը հանգեցնում է թթվածնի պակասից բջիջների մահվանը։

Ախտորոշում 

Խոլեցիստիտի ախտորոշումը հիմնված է հիվանդության պատմության (որովայնային ցավ, սրտխառնոց, փսխում, տենդ), ֆիզիկալ հետազոտությունների, լաբորատոր քննությունների և ուլտրաձայնային հետազոտության վրա։ Բոասի նշանը՝ աջ թիակից ներքև ընկած շրջանում ցավը, կարող է ևս վկայել սուր խոլեցիստիտի մասին ։

Արյան հետազոտություն 

Խոլեցիստիտ ունեցող պացիենտի մոտ արյան հետազոտություն իրականացվում է բորբոքային մարկերների առկայութան (արյան բջիջների քանակի փոփոխություններ, C-ռեակտիվ սպիտակուց), բիլիռուբինի մակարդակի բարձրացման հայտնաբերման համար, որը ցույց է տալիս լեղուղիների խցանման առկայությունը։ Արյան ընդհանուր հետազոտությունը ցույց է տալիս  արյան սպիտակ բջիջների մակարդակի բարձրացում (12.000-15.000/մլ) ։ C-ռեակտիվ սպիտակուցի մակարդակը սովորաբար բարձրացած է լինում, չնայած ԱՄՆ-ում այն միշտ չէ, որ որոշում են։ Եթե բիլիռուբինի մակարդը մեծ չափով բարձրացել (1-4մգ/դլ), կարելի է ենթադրել, որ քարը խցանել է ոչ թե պարկային ծորանը, այլ ընդհանուր լեղածորանը ։ Կարող են բարձրացած լինել նաև արյան ամինոտրանսֆերազները։ Այս ցուցանիշների փոփոխության աստիճանը կախված է լեղապարկի բորբոքման աստիճանից։

Բժշկական տեսապատկերում 

Խոլեցիստիտի համար հետազոտության ամենատարածված մեթոդը ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈւՁՀ) ։ Խոլեցիստիտի մասին հավաստող ՈւՁՀ նշաններն լեղապարկի քարերը, շուրջլեղապարկային հեղուկը, լեղապարկի պատի բարակումը (պատի բարակումը 3մմ-ից պակաս), լեղուղիների լայնացումը և Մերֆիի սոնոգրաֆիկ նշանը։ ՈՒՁՀ-ի հակասական տվյալների դեպքում կարելի է օգտվել լյարդի կոնդտրաստային սկանավորումից, որն ունի բարձր զգայունություն։ Թափածակման կամ գանգրենայի կասկածի դեպքում կարող է օգտակար լինել համակարգչային շերտագրությունը ։

Տարբերակիչ ախտորոշում 

Շատ այլ հիվանդություններ ևս կարող են ունենալ նույն ախտանիշները, ինչ խոլեցիստիտը։ Հատկապես քրոնիկ խոլեցիստիտի ախտանիշները շատ անորոշ են և սխալմամբ լարող են ընկալվել որպես այլ հիվանդություն։ Այդ հիվանդություններից են.

 Թափածակված պեպտիկ խոց
 Սուր պանկրեատիտ
 Լյարդի աբսցես
Թոքաբորբ
 Սրտամկանի իշեմիա
 Թուլակողային ճողվածք
 Լեղային խիթ
 Լեղածորանի խցանում քարով
 Լեղուղիների բորբոքում
Ապենդիցիտ
 Հաստ աղու բորբոքում
 Լյարդի ամեոբային աբսցես
 Սուր աղիքային խցանում
Երիկամի քար
 Լեղուղիների ասկարիդոզ

Բուժում

Վիրահատություն 

Սուր խոլեցիստիտ ունեցող մարդկանց մեծամասնության համար բուժման լավագույն մեթոդ է լեղապարկի լապարասկոպիկ հեռացումը։ Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիան իրականացվում է որովայնի տարբեր մասերում մի քանի փոքր կտրվածքների միջոցով։ Մի շարք հետազոտություններ ցույց են տվել, որ լապարասկոպիկ վիրահատությունն ունի մի շարք առավելություններ բաց վիրահատության նկատմամբ (որովայնի աջ վերին մասում՝ կողաղեղի եզրով, մեծ կտրվածքի միջոցով)։ Լապարասկոպիկ վիրահատության ենթարկված մարդիկ հետվիրահատական շրջանում ավելի քիչ ցավեր են ունենում և  բարդությունների առաջացման փոքր հավանականություն։ Լապարասկոպիկ վիրահատության դեպքում նվազում է նաև հետվիրահատական վարակների հավանականությունը։

Լապարասկոպիկ վիրահատության հաջորդող օրերի ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ համեմատած երկարաձգվծ բուժման հետ (6 շաբաթ) վիրահատությունն ավելի լավ ելք է ունենում, եթե լեղապարկը հեռացվում է հնարավորինս վաղ, ցանկալի է 1-ին շաբաթվա ընթացքում։ Այս դեպքում նվազում է հիվանդանոցում մնալու ժամանակը և  անհետաձգելի բուժօգնության անհրաժեշտության հավանականությունը։ Մահացությունը չի աճում լեղուղիների վնասման կամ վիրահատության՝ լապարասկոպիկից բացի անցնելու ժամանակ։ Լապարասկոպիկ վիրահատությունը բաց վիրահատության փոխակերպելու ամենատարածված պատճառը լեղապարկի վաղ հեռացման դեպքում բորբոքային մասսաների անցումն է Կալոյի եռանկյունով։ Ուշ վիրահատությունների դեպքում ամենատարածված պատճառն են ֆիբրոզ կպումները։

Այլ 

Հաճախ հակաբիոտիներ անհրաժեշտ չեն։ Կիրառման դեպքում դրանք պետք է թիրախավորեն աղիքային միկրոֆլորայի մաս կազմող աղիքային ցուպիկին (E. coli) և բակտերոիդներին (Bacteroides):

Դրա համար անհրաժեշտ են լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ. օր.՝ պիպերացիլին-տազոբակտամ,ամպիցիլին-սուլբակտամ, տիկարցիլին-կլավուլոնաթթու (Տիմենտին), 3-րդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ (Ցեֆտրիաքսոն), ֆտորքվինոլոններ (Ցիպրոֆլոքսացին) և անաերոբ բակտեիաների դեմ հակաբիոտիկներ. օր.՝ մետրոնիդազոլ։ Պենիցիլինից ալերգիա ունեցող մարդկանց դեպքում կարող են կիրառվել ազտրեոնամը կամ ֆտորքվինոլոնները մետրոնիդազոլի հետև համակցված։

Ծանր բորբոքման, շոկի, կամ ընդհանուր անզգայացման մեծ վտանգի առկայության դեպքում միջամտություններ անող ճառագայթաբանը կարող է լեղապարկի ներմաշկային դրենաժ ստեղծել և բուժել հիվանդին հակաբիոտիկներով, մինչև բորբոքումն անցնի։

Երբ պացիենտի վիճակը բարելավվի, հնարավոր կլինի իրականացնել վիրահատությունը։

Համաճարակաբանություն 

Խոլեցիստիտը որովայնային ցավերի 3-10%-ի պատճառն է։ Խոլեցիստիտը անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունք դիմելու 651.829 դեպք պատճառ է եղել ԱՄՆ-ում 2012թ.-ին և դրանցից 389.180-ն ավարտվել են հոսպիտալիզացիայով։ Մահացությունն ԱՄՆ-ում 2012թ.-ին կազմել է 0.7 100.000 մարդու հաշվով։ Խոլեցիստիտի հաճախականությունն առավելագույնն է 50-69 տարեկան մարդկանց շրջանում։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

Աղեստամոքսային տրակտի հիվանդություններ
Բորբոքային հիվանդություններ