Հիպերօսմոլյար հիպերգլիկեմիկ վիճակ

Հիպերօսմոլյար հիպերգլիկեմիկ վիճակը շաքարային դիաբետի բարդություն է, երբ հիպերգլիկեմիան հանգեցնում է բարձր օսմոլյարության` առանց նշանակալի կետոացիդոզի։ Ախտանիշերը ներառում են ջրազրկման նշաններ, թուլություն, ոտքերի խոցեր, տեսողության խանգարումներ և գիտակցության փոփոխություն։ Սկիզբը սովորաբար տևում է օրեր և շաբաթներ։ Բարդությունները կարող են ներառել՝ ցնցում, դիսիմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշ, մեզենտերիալ անոթների թրոմբոզ կամ ռաբդոմիոլիզ։

Ռիսկի հիմնական գործոնը տիպ 2 շաքարային դիաբետն է։  Երբեմն այն կարող է առաջանալ առանց շաքարախտի կլինիկայի  կամ  1-ին տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ ։ Խթանող գործոններն են՝ վարակները, կաթվածը, վնասվածքը, որոշակի դեղորայքներ,սրտամկանի ինֆարկտը։ Ախտորոշումը հիմնվում է արյան բիոքիմիական հետազոտության վրա՝  30մմոլ/լ (600)մգ/դլ) -ից բարձր գլյուկոզայի մակարդակ արյան մեջ, 320 մՕսմ/կգ-ից բարձր արյան օսմոլյարություն և 7.3-ից բարձր  pH։

Սկզբնական բուժումը հիմնականում ներառում է՝ ներերակային հեղուկների ներմուծում՝ դեհիդրատացիան կարգավորելու նպատակով,  ներերակային ինսուլին (զգալի կետոացիդոզի դեպքում), ցածր մոլեկուլային հեպարին՝ արյան մակարդման ռիսկի նվազեցման նպատակով և հակաբիոտիկներ, ինֆեկցիայի առկայության դեպքում։ Նպատակը արյան գլուկոզայի մակարդակը դանդաղ նվազեցնելն է։ Կալիումի փոխարինումը հաճախ կիրառվում է նորմալ նյութափոխանակություն ապահովելու համար։  Դիաբետիկ ոտքի խոցերի կանխարգելմանն ուղղված միջոցառումները նույնպես կարևոր են։  

Չնայած հիվանդության ճշգրիտ հաճախականությունն անհայտ է,այնուամենայնիվ հիվանդությունը  համեմահտաբար հաճախ է հանդիպում։ Ծերերն ավելի հաճախ են հիվանդանում։ Մահվան ռիսկը կազմում է մոտ 15%։ Այն առաջին անգամ նկարագրվել է 1880-ականներին։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Հիպերգլիկեմիայի ախտանիշներն են՝ ծարավի զգացողություն (պոլիդիպսիա), շատամիզություն (պոլիուրիա) և սովի զգացողություն(պոլիֆագիա)։

Ախտանիշները ներառում են `

Գիտակցության փոփոխություն
 Նյարդային նշաններ, ներառյալ` տեսողության խանգարում, գլխացավ, միոկլոնուս, պարալիզ
 Շարժողական խանգարումներն են`մկանային թուլությունը, թուլացած ռեֆլեքսները, ցնցումները կամ ֆաստիկուլացիաները
 Թրոմբոզի բարձր ռիսկ
 Դեհիդրատացիա
 Քաշի կորուստ
 Սրտխառնոց, փսխում և որովայնի ցավ
 Թուլություն
 Ցածր արյան ճնշում կանգնած ժամանակ

Պատճառներ 
Ռիսկի հիմնական գործոնը 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետն է։ Երբեմն այն կարող է առաջանալ առանց դիաբետի կլինիկական պատմության կամ   1-ին տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդների  մոտ։ Խթանիչներն են հանդիսանում՝ վարակները, կաթվածը, վնասվածքները, սրտամկանի ինֆարկտն  ու  որոշ դեղամիջոցներ։

Ռիսկի այլ գործոններ.

Ինսուլինի պակաս
 Երիկամի գործունեության անկում
 Ջրազրկում
 Մեծ տարիք (50-70 տարեկան)
 Որոշակի բժշկական վիճակներ (ուղեղի անոթների վնասվածքներ, սրտամկանի ինֆարկտ, սեպսիս )
 Որոշ դեղամիջոցներ (գլյուկոկորտիկոիդներ, բետտա-պաշարիչներ, թիազիդային միզամուղներ, կալցիումական անցուղիների պաշարիչներ և ֆենիտոին)

Ախտաֆիզիոլոգիա 
Հիպերօսմոլյար հիպերգլիկեմիկ վիճակը սովորաբար առաջանում է վարակի, սրտամկանի ինֆարկտի, ինսուլտի կամ այլ սուր հիվանդությունների դեպքում։ Հարաբերական ինսուլինի պակասը հանգեցնում է շիճուկի գլյուկոզի ավելացման (սովորաբար բարձրաում է 33մմոլ/լ (600մգ /դլ)), որը հանգեցնում է շիճուկի օսմոլյարության (հասնում է ավելի  քան 320 մՕսմ-ի)։ Սա հանգեցնում է շատամիզության (ավելի կոնկրետ  oսմոտիկ դիուրեզի), որը, իր հերթին, հանգեցնում է հեմոկոնցենտրացիայի։ Կետոզը բացակայում է, ի շնորհիվ որոշ ինսուլինի ինհիբիտորների  հորմոն զգայուն լիպազ միջնորդված լիպոլիզի։

Ախտորոշում

Չափանիշներ 
Ամերիկյան շաքարախտի ասոցիացիայի կարծիքով՝ ախտորոշիչ չափանիշները ներառում են.

Պլազմայի գլյուկոզայի մակարդակը > 30մմոլ/լ (> 600մգ/դլ)
 Շիճուկի օսմոլյարությունը > 320 մՕսմ/կգ
 Ընդհանուր դեհիդրատացիա, մինչև 9լ ( սրա հետևանքով ծարավի զգացում ( պոլիդիպսիա))
 Շիճուկի pH > 7.30
 Բիկարբոնատները > 15մԷք/լ
 Քիչ կետոնուրիա և  ցածր կետոնեմիայի բացակայություն (<3 մմոլ/լ)
 Գիտակցության փոփոխություններ
 Կրեատին > 1.5   մգ/դլ (ավելացած)

Պատկերում 
Կրանիալ պատկերումը չի օգտագործվում ախտորոշման համար։ Այնուամենայնիվ, եթե Մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն կատարվի, այն կարող է ցույց տալ կեղևային սահմանափակ դիֆուզիա T2 հիպոինտենսիվություն սպիտակ նյութում։

Դիֆերենցիալ ախտորոշում 
Հիմնական դիֆերենցիալ ախտորոշումն ընթանում է դիաբետիկ կետոացիդոզնի հետ։ Ի տարբերություն դիաբետիկ կետոացիդոզի, հիպերօսմոլյար հիպերգլիկեմիկ վիճակի դեպքում  շիճուկի գլյուկոզի մակարդակը չափազանց բարձր է, սովորաբար ավելի քան 40-50 մմոլ/լ (600) մգ/դլ)։ Մետաբոլիկ ացիդոզը բացակայում է կամ թույլ է արտահայտված։ Դելիրիումն  ավելի հաճախ հանդիպում է հիպերօսմոլյար հիպերգլիկեմիկ վիճակի դեպքում։ Հիպերօսմոլյար հիպերգլիկեմիկ վիճակն առավել հաճախ հանդիպում է բարձր տարիքում։ Դիաբետիկ կետոացիդոզի դեպքում հիվանդն ունենում է արագ և խորը շնչառություն։

ԴԿԱ-ի ժամանակ շիճուկի գլյուկոզի մակարդակը բարձր է 300 մգ/դլ-ից (ՀՀՎ > 600   մգ/դլ)։ ԴԿԱ-ը հանդիպում է  տիպի 1 շաքարային դիաբետով,իսկ ՀՀՎ-ն առավել հաճախ  տիպի 2 շաքարային դիաբետով անձանց մոտ։ ԴԿԱ- ն զարգանում է  արագ, ՀՀՎ- ն աստիճանաբար մի քանի օրվա ընթացքում։  

ԴԿԱ-ի և ՀՀՎ-ի ընթացքում կարող են առաջանալ ջրազրկման նշաններ, ծարավի զգացում, քաղցի զգացում, քաշի կորուստ, սրտխառնոց, փսխում, որովայնի ցավ, տեսողության աղավաղում, գլխացավ, թուլություն և կանգնելիս  արյան ճնշուման իջեցում։

Վարում

Ներերակային հեղուկներ 
ՀՀՎ-ի բուժումն սկսվում է ներերակային հեղուկների ներմուծմամբ։ ՀՀՎ- ով մարդիկ կարող են ջրազրկվել 8-12  լիտրով։ Սովորաբար այն կարգավորելը պահանջում է ավելի քան 24 ժամ։

Էլեկտրոլիտների փոխարինում 
Հաճախ կալիումի փոխարինման կարիք է լինում ՝ առաջացած նյութափոխանակային խնդիրները շտկելու նպատակով։ Այն սովորաբար փոխարինվում է ժամում 10 մէկ-ով։

Ինսուլին 

Ինսուլինը տրվում է արյան գլյուկոզի կոնցենտրացիան նվազեցնելու համար։ Այնուամենայնիվ, քանի որ այն առաջացնում է կալիումի անցում դեպի  բջիջներ, շիճուկում կալիումի մակարդակը պետք է լինի բավարար, այլապես հիպոկալեմիայի վտանգ կարող է առաջանալ։  Կալիումի մակարդակը ստուգվելուց հետո ավելի քան 3.3 մԷգ/լ լինելու պարագայում միայն  սկսվում է 0.1 միավոր/կգ/ժամ ինսուլինի ներարկումը։  Նպատակը  200մգ/դլ-ից պակաս արյան գլյուկոզայի մակարդակի ստացումն է։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ

Շաքարախտ
Անհետաձգելի բուժօգնություն
Նյութափոխանակության խանգարումներ
Ներզատաբանություն
Դիաբետաբանություն