Անոթային այտուց

Անոթային այտուց կամ անգիոէդեմա (Կվինկեի այտուց, անգիոնևրոտիկ այտուց, անոթանյարդային այտուց), մաշկի ստորին շերտի և անմիջապես մաշկի տակ գտնվող հյուսվածքի կամ լորձաթաղանթի այտուց։ Կարող է այտուցվել դեմքը, լեզուն, կոկորդը, որովայնը, ձեռքերը կամ ոտքերը։ Հաճախ անոթային այտուցը կապված է եղնջացանի հետ, որը հանդիսանում է մաշկի վերին շերտերի այտուց։ Սկիզբը դրսևորվում է մի քանի րոպեից մի քանի ժամում։

Այս ախտաբանական վիճակի զարգացման մեխանիզմի հիմքում ընկած են հիստամինը և բրադիկինինը։ Հիստամինով պայմանավորված տարբերակը տարբեր միջատների խայթոցի, սննդամթերքի և դեղամիջոցների հանդեպ ալերգիկ ռեակցիայի արդյունք է։ Բրադիկինինով պայմանավորված տարբերակը կարող է պայմանավորված լինել ժառանգական խնդրով՝ С1-էսթերազի պաշարիչի անբավարարությամբ, դեղորայքով՝ անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի պաշարիչներով (ԱՓՖ պաշարիչ), լիմֆոպրոլիֆերատիվ խանգարումով։

Շնչուղիների անցանելիությունը վերականգնելու համար կատարվում է ինտուբացիա կամ կրիկոթիրոիդոտոմիա (վահանակորճային մկանի հատում)։ Հիստամին ասոցացված անոթային այտուցը կարող է բուժվել հակահիստամինային, կորտիկոստերոիդային դեղամիջոցներով և էպինեֆրինով, իսկ բրադիկինին կախյալ անոթային այտուցի դեպքում նշանակվում են C1 էսթերազի պաշարիչներ, էկալանտիդ, իկատիբանտ կամ կարելի է որպես փոխարինիչ օգտագործել թարմ սառեցված պլազմա։ ԱՄՆ-ում տարեկան 100,000 մարդ ունենում է անոթային այտուց։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Դեմքի մաշկը, հիմնականում բերանի շուրջ գտնվող մաշկը ու բերանի և/կամ կոկորդի լորձաթաղանթը, ինչպես նաև լեզուն այտուցվում են մի քանի րոպեից մի քանի ժամում։ Այտուցը կարող է առաջանալ նաև այլ տեղերում, ավելի հաճախ ձեռքերում։ Այտուցը կարող է լինել քորվող կամ ցավոտ։ Ախտահարված մասերում նյարդերի ճնշման պատճառով կարող է ի հայտ գալ զգայունության թեթևակի նվազում։ Միաժամանակ զարգանում է եղնջացան։
Ծանր դեպքերում առաջանում է ստրիդոր (սուլող շնչառություն), խռպոտ, դժվարացած ներշնչում և օրգանիզմի թթվածնով հագեցվածության նվազում։

Այսպիսի իրավիճակներում անհրաժեշտ է կատարել շնչափողային ինտուբացիա՝ շնչառության կանգից խուսափելու և մահվան ռիսկը նվազեցնելու նպատակով։  Երբեմն պատճառը կարող է լինել վերջին շրջանում ալերգենի հետ (օրինակ՝ գետնանուշ) ունեցած շփումը, բայց ավելի հաճախ այն իդիոպաթիկ (անհայտ պատճառով) է կամ  թույլ է կապված ալերգենի հետ։

Ժառանգական անոթային այտուցի ուղղակի պատճառը հաճախ չի հայտանբերվում, սակայն թեթև վնասվածքները, ատամների շարժումները կամ այլ գործոններ կարող են գրոհների պատճառ դառնալ։  Սովորաբար զուգակցված եղնջացան կամ քոր չի առաջանում, քանի որ սա ալերգիկ պատասխան չէ։ Ժառանգական անոթային այտուցով պացիենտները ունենում են որովայնային ցավի կրկնվող գրոհներ, որոնք զուգակցվում են արտահայտված փսխումով, թուլությամբ, որոշ դեպքերում ջրային փորլուծությամբ և մաշկից չբարձրացող չքորվող բծային ցանով։ Աղեստամոքսային այս գրոհները միջինում տևում են մեկից հինգ օր և կարող են պահանջել հոսպիտալացում արտահայտված ցավի դեմ պայքարելու և հիդրատացիոն թերապիայի կատարման (շրջանառող արյան ծավալի վերականգնում) նպատակով։

Որովայնային գրոհների ժամանակ նշանակալիորեն բարձրանում են լեյկոցիտների քանակը՝ 13.000-30.000: Երբ ախտանիշները նվազում են և գրոհը մարում է լեյկոցիտների քանակը նվազում է։ Քանի որ ախտորոշիչ թեստերը և ախտանիշները գրեթե չեն տարբերվում սուր որովայնից (օրինակ՝ կույր աղու որդանման ելունի թափածակում) հնարավոր է ժառանգական անոթային այտուց ունեցող, բայց չախտորոշված պացիենտը ենթարկվի լապարատոմիկ (որովայնի վրա կատարվող բաց վիրահատություն) կամ լապարասկոպիկ վիրահատութունների, որոնք որևէ արդյունք չեն տա։  Ժառանգական անոթային այտուցը կարող է առաջացնել տարբեր տեղակայման այտուցներ ավելի հաճախ վերջույթների, սեռական օրգանների, կոկորդի և դեմքի շրջաններում։ Այս այտուցների հետ կապված ցավը կախված տեղակայումից տատանվում է թեթևակի անհարմարությունից մինչև տանջող ցավ։ Հաջորդ գրոհը կանխատեսելն անհնար է։ Հիվանդների մեծամասնությունը միջինում ունենում է ամսական մեկ գրոհ, բայց հնարավոր է նաև գրոհները լինեն ամեն շաբաթ կամ ավելի հազվադեպ՝ տարվա կտրվածքով մեկ կամ երկու գրոհ։ Սադրիչ գործոնները կարող են տարբեր լինել՝ վարակներ, մեխանիկական գրգռում, վիրահատություններ կամ սթրես։ Մեծ մասամբ այտուցը զարգանում է 12–36 ժամում և մարում 2–5 օրում։

Ախտորոշում 
Ախտորոշումը դրվում է կլինիկական պատկերի հիման վրա։ Կատարվում են արյան ռուտին հետազոտություններ, որոնք ներառում են արյան ընդհանուր անալիզ, էլեկտրոլիտների որոշում, երիկամային ֆունկցիայի գնահատում, լյարդային ֆերմենտների որոշում։ Մաստոցիտների տրիպտազայի մակարդակը բարձրանում է, եթե գրոհը սուր ալերգիկ (անաֆիլակտիկ) պատասխան է։ Երբ պացիենտի վիճակը կայունանում է, կատարվում են որոշակի հետազոտություններ կոնկրետ պատճառը հայտնաբերելու համար։ Դրանցից են կոմպլեմենտի մակարդակի որոշում, հատկապես կոմպլեմենտի երկրորդ և չորրորդ գործոնների սպառումը վկայում են C1-պաշարիչի անբավարարության մասին։ Երրորդ տիպի ժառանգական անոթային այտուցի ախտորոշումը ժխտման հիվանդություն է, որը բնութագրվում է C1-պաշարիչի նորմալ մակարդակով և ֆունկցիայով։

ժառանգական ձևը երկար ժամանակ մնում է չախտորոշված, իսկ ախտանիշները նման են ալերգիայի, աղիքային խիթի ախտանիշներին։ Կարևոր ախտանիշ է ժառանգական անոթային այտուցի հակահիստամինային ու ստերոիդային դեղորայքին չպատասխանելը, ինչով էլ տարբերում են ալերգիկ պատասխանից։ Բավականին դժվար է ախտորոշել ժառանգական անոթային այտուցն այն դեպքերում, երբ ախտանիշները սահմանափակվում են ստամոքսաղիքային համակարգով։ Բացի հիվանդության ընտանեկան պատմությունից, միայն լաբարատոր հետազոտությունը կարող է հաստատել ախտորոշումը։ Լաբարատոր հետազոտությամբ հայտնաբերվում է կոմպլեմենտի համակարգի C4 գործոնի նվազումը և ոչ թե հենց C1-INH անբավարարությունը։ C4 գործոնը օգտագործվում է իմուն պաշտպանության օղակ հանդիսացող կոմպլեմենտի համակարգի ակտիվացման կասկադային ռեակցիայում և գերակտիվացած վիճակում է, քանի որ չի կարգավորվում C1-INH-ով։

Անոթային այտուցը դասակարգվում է ժառանգական և ձեռքբերովի։

Ձեռքբերովի անոթային այտուց 
Ձեռքբերովի անոթային այտուցը կարող լինել իմունային, ոչ իմունային կամ իդիոպաթիկ։ Սովորաբար այն առաջանում է ալերգիայի պատճառով և զուգակցվում է ալերգիկ ախտանիշների ու եղնջացանի հետ։ Նաև կարող է արտահայտվել որպես դեղորայքի կողմնակի ազդեցություն, օրինակ՝ ԱՓՖ (անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտ) պաշարիչների դեպքում։ Բնութագրվում է այտուցի կրկնվող էպիզոդներով հատկապես դեմքի, շրթունքների, լեզվի, վերջույթների և սեռական օրգանների շրջանում։ Ստամոքսաղիքային համակարգի լորձաթաղանթի այտուցը հիմնականում առաջացնում է ծանր որովայնային ցավեր, իսկ վերին շնչառական ուղիների այտուցը սպառնում է կյանքին։

Ժառանգական անոթային այտուց 
Ժառանգական անոթային այտուցի երեք տեսակ կա և բոլորն էլ ժառանգվում են աուտոսոմ-դոմինանտ կերպով։ Դրանք տարբերակվում են հիմքում ընկած գենետիկ խանգարման տեսակով։ Առաջին և երկրորդ տեսակները առաջանում են SERPING1  գենի մուտացիայի հետևանքով, որը հանգեցնում է կամ C1-պաշարիչ սպիտակուցի քանակի նվազմանը (առաջին տեսակ) կամ ոչ ֆունկցիոնալ սպիտակուցի սինթեզի (երկրորդ տեսակ)։ Երրորդ տեսակը կապված է F12 գենի մուտացիայով, որը կոդավորում է մակարդման 12-րդ գործոնը։ Ժառանգական անոթային այտուցի բոլոր տեսակների դեպքում կոմպլեմենտի համակարգի գերակտիվացած է, իսկ այտուցը կարող է առաջանալ մարմնի տարբեր մասերում, օրինակ՝ ստամոքսաղիքային համակարգում։ Եթե գործընթացի մեջ ընդգրկվում է կոկորդը, ապա զարգանում է կյանքին վտանգ սպառնացող շնչահեղձություն։ Համարվում է, որ հիվանդության պաթոգենեզը կապված է վնասված էնդոթելոցիտների կողմից մակարդման 12-րդ գործոնի և/կամ կալիկրեինային համակարգի առաջնային գեներացիայի միջոցով կոնտակտային ճանապարհի չմիջնորդավորված ակտիվացման հետ։ Այս կասկադի վերջնական արդյունքը՝ բրադիկինինը, արտադրվում է մեծ քանակությամբ և գերակայող դեր ունի անոթային թափանցելիության բարձրացման, անոթալայնացման գործում և  անոթային այտուցի բնորոշ գրոհների առաջացման հարցում։

Ախտաֆիզիոլոգիա 
Ժառանգական անոթային այտուցի առաջացման գործում բրադիկինինն ունի կարևոր դեր։ Այս պեպտիդն ունի ուժեղ անոթալայնիչ ու անոթային թափանցելիությունը բարձրացնող ազդեցություն, որի արդյունքում հեղուկը մեծ քանակությամբ կուտակվում է միջբջջային տարածությունում։ Սա ավելի արտահայտված է դեմքի վրա, որտեղ շարակցական հյուսվածքն ավելի քիչ է արտահայտված և այտուցն ավելի հեշտ է առաջանում։ Բրադիկինինն արտադրվում է տարբեր բջիջների կողմից մի շարք ազդակների պատճառով։ Բրադիկինինը նաև ցավի միջնորդանյութ է։ Բրադիկինինի պաշարումը, քանակի նվազեցումը իջեցնում է ժառանգական անոթային այտուցի կլինիկական նշանները։ Ցանկացած մեխանիզմ, որը բերում է բրադիկինինի քայքայման ընկճմանը կամ արտադրման շատացմանը հանգեցնում է անոթային այտուցի առաջացման։

ԱՓֆ պաշարիչներն ընկճում են անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտը, որը քայքայում է բրադիկինինին։ Ժառանգական անոթային այտուցի դեպքում կոմպլեմենտի համակարգի առաջնային պաշարիչ C1-էսթերազի անբավարարության պատճառով կոմպլեմենտի համակարգն անըդնմեջ ակտիվ է և արտադրվում է բրադիկինին, իսկ կալիկրեինի (ընկճվում է C1INH-ով) շարունակական արտադրությունը պայմանավորված է C1INH-անբավարությամբ։ Սերինային պրոտեազի պաշարիչ սերպինը նորմայում ընկճում է C1r-ի և C1s-ի միացումը C1q-ի հետ և կանխում  C1-կոմպլեքսի առաջացումը, որն իր հերթին ակտիվացնում է կոմպլեմենտի համակարգի այլ սպիտակուցներին։ Այն նաև ընկճում է մակարդման համակարգի տարբեր գործոններ, բայց թրոմբոզի ու արյունահոսության զարգացման ռիսկը սահմանափակ է։

Ժառանգական անոթային այտուցի տեսակներն են՝

 I տեսակ- C1INH-ի քանակության նվազում (85%);
 II տեսակ -  C1INH-ի ֆունկցայի ընկճում, իսկ քանակությունը նորմայի մեջ է (15%);
 III տեսակ -  C1INH-ի որևէ խանգարում չի հայտնաբերվում, ժառանգվում է X-շղթայակցված դոմինանտ կերպով և առավելապես ախտահարում է կանանց, կարող է սրվել հղիության և հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների օգտագործումից։ Այս տեսակը պայմանավորված է մակարդման 12-րդ գործոնի գենի մուտացիայով։

Անոթային այտուցը կարող է լինել C1INH-ի հանդեպ հակամարմինների առաջացմամբ, սա աուտոիմուն խանգարում է։ Այս ձեռքբերովի անոթային այտուցը կապված է լիմֆոմայի զարգացման հետ։

Անոթալայնիչ ազդեցություն ունեցող սնունդը (ալկոհոլային խմիչք, դարչին) կարող են բարձրացնել անոթային այտուցի զարգացման ռիսկը գերզգայունություն ունեցող մարդկանց մոտ։ Եթե գրոհներն առաջանում են այսպիսի սննդի օգտագործումից հետո իսկ սկիզբը կարող է հետաձգված լինել մինչև գիշեր կամ մի քանի ժամով, ապա դժվարանում է սննդի օգտագործման և գրոհի զարգացման մեջ կապի հայտնաբերումը։ Ի հակադրություն սրա, բրոմելաինի և քրքումի համակցված օգտագործումը նպաստում է ախտանիշների նվազեցմանը։

Իբուպրոֆենի և ասպիրինի օգտագործումը որոշ պացիենտների մոտ կարող է բարձրացնել գրոհի զարգացման ռիսկը։ Ացետամինոֆենի օգտագործումն ունի համեմատաբար ավելի փոքր ազդեցություն գրոհի զարգացման համար։

Վարում

Ալերգիա 
Ալերգիկ անոթային այտուցի դեպքում ալերգենից խուսափելը և հակահիստամինային դեղորայքի օգտագործումը կարող են կանխել հետագա գրոհները։ Ցետիրիզինը անոթային այտուցի դեպքում լայնորեն նշանակվող հակահիստամինային դեղորայքներից է։ Որոշ պացիենտներ նշում են գիշերային ժամերին ցետիրիզինի ցածր դեղաչափերի օգտագործաման արդյունավետությունը գրոհների կանխման համար, իսկ գրոհի առաջացման դեպքում ավելի մեծ դեղաչափերի օգտագործումը։ Ծանր անոթային այտուցի դեպքերը պահանջում են պատճառային ալերգենի հանդեպ ապազգայունություն (դեսենսիտիզացիա), քանի որ մահացության ռիսկ կա։ Քրոնիկ դեպքերը պահանջում են ստերոիդային թերապիա, որը գերազանցապես դրական պատասխանի է հանգեցնում։ Այն դեպքերում, երբ ալերգիկ գրոհը ուղղվում է դեպի շնչուղիներ և բերում օբստուկցիայի զարգացմանը, ադրենալինի օգտագործումը կյանքի պահպանման կարևոր միջոց է։

Դեղորայքի օգտագործում 
ԱՓՖ պաշարիչները կարող են առաջացնել անոթային այտուց։ ԱՓՖ պաշարիչները պաշարում են անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտը և արդյունքում բրադիկինինը ավելի դանդաղ է քայքայվում,կուտակվում է ու հարուցում անոթային այտուցի գրոհ։ Այս բարդությունն ավելի հաճախ զարգանում է աֆրո-ամերիկացիների մոտ։ ԱՓՖ պաշարիչ կախյալ անոթային այտուց ունեցող մարդիկ պետք է դադարեցնեն այս դեղամիջոցի օգտագործումը և այլընտրանքային տարբերակ ընտրեն, օրինակ անգիոտենզին II ընկալչի պաշարիչ, որն ունի նմանատիպ ազդեցություն բայց չի ազդում բրադիկինինի վրա։ Սակայն սա հակասական է, քանի որ որոշ հետազոտություններ ցույց են տալիս, որ նույնիսկ անգիոտենզինի ընկալչի պաշարիչները կարող են հարուցել անոթային այտուց։

Ժառանգական 
Ժառանգական անոթային այտուցի դեպքում պետք է խուսափել յուրահատուկ գրգռող ազդակներից որոնք նախկինում խթանել են գրոհների առաջացումը։ Այս տեսակը չի պատասխանում հակահիստամինային դեղորայքին, կորտիկոստերոիդներին կամ ադրենալինին։ Սուր վիճակում բուժումը ներառում է C1-INH-ի (C1-էսթերազի պաշարիչ) կոնցենտրատ դոնոր արյունից, որը տրվում է հիվանդին ներերակային տարբերակով։ Արտակարգ իրավիճակներում կարելի է ներարկել թարմ սառեցված պլազմա, որը ևս պարունակում է C1-INH։ Այնուամենայնիվ Եվրոպական շատ երկրներում C1-INH-ի կոնցետրատը հասանելի է միայն այն մարդկանց համար, ովքեր մասնակցում են որոշակի ծրագրերի։ Էկալանտիդ և իկատիբանտ դեղամիջոցները կարող են օգտագործվել գրոհները բուժելու նպատակով։ 2017 թվականին այս դեղամիջոցներն արժեին 5,700-ից մինչև 14,00 դոլար ամեն դոզայի համար։ Դեղորայքի գինը եռապատկվել է երկու տարվա ընթացքում ։

Ձեռքբերովի 
Ձեռքբերովի անոթային այտուցի, ժառանգական անոթային այտուցի առաջին և երկրորդ տիպերի, ոչ հիստամինէրգիկ անոթային այտուցի դեպքերում հակաֆիբրինոլիտիկ դեղորայքներից տրանեքսեմաթթուն կամ ε-ամինոկապրոնաթթուն կարող են արդյունավետ լինել։ Ցինարիզինը արգելակում է կոմպլեմետնի C4 գործոնը և խորհուրդ է տրվում լյարդային հիվանդությունների դեպքում, երբ անդրոգենները հակացուցված են։

Կանխարգելում 
Ժառանգական անոթային այտուցի հետագա գրոհները կանխարգելելու համար խորհուրդ են տրվում անդրոգենների՝ դանազոլի, օքսանդրոլոնի, մեթիլտեստոստերոնի դեղամիջոցներ։ Այս դեղամիջոցները բարձրացնում են ամինոպեպտիդազ P-ի մակարդակը, որն ինակտիվացնում է կինիններին։ Կինինները, հատկապես բրադիկինինը և կալիդինը պատասխանատու են անոթային այտուցի կլինիկական արտահայտությունների համար։

2018 թվականին ԱՄՆ սննդի և դեղորայքի վերահսկման ծառայությունը (U.S. Food and Drug Administration) հաստատեց ներերակային մոնոկլոնալ հակամարմին լանադելումաբի կիրառումը 12 տարեկանից բարձր անձանց մոտ ժառանգական անոթային այտուցի գրոհների կանխագելման նպատակով։ Լանադելումաբը ընկճում է պլազմային ֆերմենտ կալիկրեինին, որը ժառանգական անոթային այտուց ունեցող անձանց շրջանում արտազատվում է հավելյալ քանակներով և նպաստում է կալիդինի և բրադիկինինի առաջացմանը իրենց նախորդ կինինոգեններից։

Պատմություն 
1882 թվականին Հենրիխ Քվինկեն առաջինը նկարագրեց անոթային այտուցի կլինիկական պատկերը, չնայած դրանից առաջ նկարագրվել էին այս վիճակի մասին։

1888 թվականին Վիլիամ Օսլերը նշեց, որ որոշ դեպքեր ունեն ժառանգական նախատրամադրվածություն։ Նա անվանեց դրանք ժառանգական անոթանյարդային այտուց։

1963 թվականին հայտնաբերվեց C1 էսթերազի պաշարիչի անբավարարության հետ կապը։

Համաճարակաբանություն 
Անոթային այտուցի պատճառով տարեկան ութսունից հարյուր տասներկու հազար մարդ դիմում է շտապ օգնության բաժանմունք։ ԱՄՆ-ում հոսպիտալացում պահանջող ալերգիկ վիճակներից առաջին տեղում է անոթային այտուցը։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 Hereditary Angioedema (HAE)

Հիվանդություններ
Շտապ օգնություն
Անհետաձգելի բուժօգնություն
Ալերգիկ վիճակներ