Օստեոմիելիտ

Օստեոմիելիտ կամ ոսկրածուծաբորբ (ՕՄ) (, osteon - «ոսկոր»; myelo — «ուղեղ»; -itis - «բորբոքում»), ոսկրերի ինֆեկցիա։ Ախտանիշներն են ցավը սպեցիֆիկ (հիվանդությանը բնորոշ) ոսկրերում շուրջոսկրային կարմրությամբ, տենդը  և թուլությունը։ Երեխաների մոտ առավել հաճախ ախտահարվում են ձեռքերի և ոտքերի երկար խողովակավոր ոսկրերը , իսկ մեծահասակների մոտ ոտքերը, ողնաշարը և կոնքոսկրը։

Պատճառը սովորաբար բակտերիալ ինֆեկցիան է, հազվադեպ՝ սնկային ինֆեկցիան։  Այն կարող է տարածվել արյան միջոցով կամ  շրջապատող հյուսվածքներից։ Օստեոմիելիտի զարգացման ռիսկի խմբում են գտնվում դիաբետիկները, ներերակային դեղամիջոցներ օգտագործողները և համապատասխան անատոմիական շրջանում տրավմա ստացող մարդիկ։ Ախտորոշումը սովորաբար դրվում է հիմնվելով կլինիկական նշանների վրա։ Հետագայում այն հաստատվում է արյան թեստերի կամ ոսկրային բիոպսիայի միջոցով։

Բուժումը սովորաբար ընդգրկում է հակամիկրոբային և վիրաբուժական միջոցները։ Արյան աղքատ շրջանառության դեպքում կատարվում է ամպուտացիա(անդամահատում)։ Բուժումը ունենում է դրական արդյունք , եթե հիվանդությունը շուտ է ախտորոշվել։  Տարեկան 100000 մարդուց հիվանդանում է 2,4-ը։  Երիտասարդ և ծեր մարդիկ առավել հաճախ են հիվանդանում։ Տղամարդիկ ավելի շատ են հիվանդանում, քան կանայք։  Հիվանդությունը նկարագրվել է մ․թ․ա․ 300-ական թվականներին Հիպոկրատի կողմից։  Մինչ անտիբիոտիկների հայտնաբերումը բարձր էր մահվան ռիսկը։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Ախտանշաններն են ցավը սպեցիֆիկ ոսկրերում և շուրջոսկրային այտուցը, տենդը, թուլությունը։ Դրանք կարող են զարգանալ հանկարծակի կամ աստիճանաբար։

Պատճառներ 

Երեխաների մոտ հիմնականում ախտահարվում են երկար խողովակավոր ոսկրերը։ Մեծահասակների մոտ ամենաշատը ախտահարվում են ողերը և կոնքային ոսկրերը։

Երեխաների մոտ սուր օստեոմիելիտը  արագ է զարգանում ի շնորհիվ աճող ոսկրերում արյան առատ շրջանառության։ Մեծահասակները հիվանդանում են, երբ չարաշահում են ներերակային դեղամիջոցները, ունեն ինֆեկցված արմատներով ատամներ, ընդունում են իմունաճնշիչ դեղեր։

Թոքային տուբերկուլյոզի 1-3 տոկոս դեպքերում օստեոմիելիտը երկրորդային բարդություն է։  Այս դեպքում բակտերիան գլխավորապես տարածվում է ոսկրեր շրջանառվող համակարգի միջոցով, սկզբից ինֆեկցելով ձուսպաթաղանթը(թթվածնի բարձր կոնցենտրացիայի շնորհիվ ) մինչ հարակից ոսկրային հյուսվածք տարածվելը։ Տուբերկուլոզային օստեոմիելիտի ժամանակ երկար ոսկրերը և ողնաշարը առաջինն են հակված ախտահարվելու։

Օստեոմիելիտի բոլոր ձևերի ժամանակ, որպես ախտածին գործոն ամենաշատը առանձնացնում են Ոսկեգույն ստաֆիլոկոկին։

Արյան շրջանառությամբ պայմանավորված օստեոմիելիտը շատ հաճախ նկատվում է երեխաների մոտ, մոտավորապես 90 տոկոս դեպքերում հարուցվում է Ոսկեգույն ստաֆիլակոկով։ Նորածինների շրջանում առանձնացվում են Ոսկեգույն ստաֆիլոկոկը, B Խմբի ստրեպտոկոկը և աղիքային ցուպիկը։ Մինչև 16 տարեկան երեխաների մոտ առավել հաճախ հանդիպող ախտածին միկրոբներն են Ոսկեգույն ստաֆիլոկոկը, Պիոգեն ստրեպտոկոկերը և Հեմոֆիլուս ինֆլյուենցիան, որոշ ենթապոպուլյացիաներում, ներառյալ ներերակային դեղամիջոցներ օգտագործողների և սպլենէկտոմիայով(փայծախի հեռացում) հիվանդների մոտ ախտածին միկրոբներ են նաև Գրամ-բացասական բակտերիաները, աղիքային բակտերիաները ։

Մեծահասակների մոտ հիվանդության առաջացման ամենատարածված ձևն է ոսկրում տեղային ինֆեկցիայի զարգացումը։ Օստեոմիելիտի դեպքում Ոսկեգույն ստաֆիլոկոկը ամենատարածված ախտածին միկրոբն է, հայտնաբերվում է ինֆեկցիոն օջախից վերցրած բակտերիաների ցանքսի միջոցով։ Բայց անաէրոբ և Գրամ-բացասական օրգանիզմները, ներառյալ Պսևդոմոնաս աերոգինոսան, Աղիքային ցուպիկը և Սեռատիա մարցեսենսը ևս հայտնաբերվում են։ Խառը ինֆեկցիոն ձևերը  հանդիպում առավել հաճախ, քան իզոլացված ձևերը ։

Համակարգային սնկային ինֆեկցիաները նույնպես օստեոմիելիտի զարգացման պատճառ կարող են լինել։ 2 հիմնական հանդիպող սնկերն են Բլաստոմիցես դերմատիդիսը և Կոկցիդիոդիս իմմիտիսը։

Ողնաշարի օստեոմիելիտը 50 տոկոս դեպքերում հարուցվում է Ոսկեգույն ստաֆիլոկոկով, իսկ մնացած դեպքերում տուբերկուլյոզի բարդություն է (տարածվում է թոքերից հեմատոգեն ճանապարհով)։ Ողնաշարի տուբերկուլյոզային օստեոմիելիտը զարգանում է մինչ արդյունավետ հակատուբերկուլյոզային թերապիա անցկացնելը։ Այն ունի հատուկ անուն՝ Փոթսի հիվանդություն։

Ներերակային դեղամիջոցներ օգտագործողների մոտ ողնաշարի օստեոմիելիտը առաջանում է Բուրխոլդերիա Սեպացիա կոմպլեքսի (անգլ․՝ Burkholderia cepacia complex) ներխուժման պատճառով։

Պաթոգենեզ 
Միկրոօրգանիզմները առաջացնում են վարակ ոսկրերում գլխավորապես 3 ուղիներով՝

 Արյան միջոցով(հեմատոգեն)-սա ամենատարածված մեթոդն է։
 Ինֆեկցիայի մոտակա աղբյուրից (օրինակ՝ ենթամաշկային բորբոքման միջոցով)։
 Թափանցող տրավմայի, այդ թվում յատրոգեն(բժշկական սխալի հետևանքով) պատճառներով, ներքին կոտրվածքների կամ ատամների պերիապիկալ պերիոդոնտիտի հետևանքով։

Անատոմիական շրջանը սովորաբար ախտահարվում է, երբ ինֆեկցիան թափանցում է ոսկրի մետաֆիզի արյան շրջանառություն։ Երբ ոսկրը ինֆեկցվում է, լեյկոցիտները ներթափանցում են ախտահարված շրջան և փորձում են կլանել ինֆեկցիոն միկրոօրգանիզմներին՝ արտազատելով լիզին ֆերմենտ։ Թարախը տարածվում է ոսկրի մեջ արյունատար անոթներով, խանգարելով վերջիններիս նորմալ շրջանառությունը  վնասում ոսկրային հյուսվածքը։ Վերջինս կոչվում է սեկվեստր, ձևավորում է քրոնիկ վարակի հիմքը։ Երբեմն օրգանիզմը փորձում է ձևավորել նոր ոսկրային հյուսվածք նեկրոզված ոսկրի շուրջ։ Նոր առաջացած ոսկրը հաճախ կոչվում է օստեոֆիտ(ոսկրային կոշտուկ)։ Նեկրոզված ոսկրային հյուսվածքի հիստոլոգիական հետազոտությունը թույլ է տալիս տարբերակել օստեոմիելիտի սուր և քրոնիկ տեսակները։ Օստեոմիելիտը ինֆեկցիոն պրոցես է, որը ընդգրկում է  ոսկրային հյուսվածքի բոլոր բաղադրիչները՝ ներառյալ  ոսկրածուծը։ Քրոնիկ պրոցեսը հանգեցնում է ոսկրերի կարծրացմանը(սկլերոզ) և ձևափոխմանը(դեֆորմացիա)։

Քրոնիկ օստեոմիելիտը կարող է առաջանալ ներբջջային բակտերիաների շնորհիվ (ոսկրի ներսում գտնվող բջիջներ)։ Ներբջջային բակտերիաները ունակ են  «փախչել» և ներթափանցել այլ ոսկրային բջիջներ։ Այս պահին բակտերիաները կայուն են որոշ անտիբիոտիկների նկատմամբ։ Այս համակցված փաստերը բացատրում են պրոցեսի քրոնիկացումը և դրա դժվար բուժումը, արդյունքում աճում է հաշմանդամությունը, գլխավորապես անդամահատման հաշվին։ Օստեոմիելիտային ներբջջային բակտերիաների առկայությունը վերոնշյալ հիվանդության քրոնիկ ձևի առաջացման ամենահավանական գործոնն է։

Նորածինների մոտ ինֆեկցիան կարող է հոդաբորբի(արթրիտ) առաջացման պատճառ լինել։ Երեխաների մոտ առաջանում է ենթաշրջոսկրային մեծ աբսցես, քանի որ նրանց շուրջոսկրը թույլ է միացած ոսկրի մակերեսին։

Իրենց արյան շրջանառության յուրահատկությամբ պայմանավորված մեծ ոլոքը, ազդոսկրը, բազկոսկրը, ողերը, վերին ծնոտը և ստորին ծնոտը հատկապես զգայուն են օստեոմիելիտի նկատմամբ։ Այլ ոսկրերի աբսցեսը , սակայն կարող է առաջանալ տվյալ անատոմիական շրջանի վնասվածքի հետևանքով։ Ոսկեգույն ստաֆիլոկոկը, որը հարուցում է բազմաթիվ ինֆեկցիաներ, հայտնաբերվում է մաշկի վրա և լորձաթաղանթում  որպես նորմալ ֆլորայի անդամ; Մանգաղաձև բջջային անեմիայով հիվանդների մոտ ամենապատճառային հարուցիչը Սալմոնելլա բակտերիան է, հանդիպում է 2 անգամ ավելի հաճախ, քան Ոսկեգույն ստաֆիլոկոկը։

Ախտորոշում 

Օստեոմիելիտի աշտորոշումը կոմպլեքս է, դրվում է կլինիկական նշանների և անուղղակի լաբորատոր հետազոտությունների հիման վրա, ինչպիսին է արյան սպիտակ բջիջների բարձր քանակը և տենդը։ Կլինիկական և լաբորատոր հետազոտությունները պարտադիր կատարվում են հաստատելու համար բոլոր կասկածները։

Ախտորոշման նախնական մեթոդներն են ռենտգեն հետազտությունը և համակարգչային շերտագրությունը, բայց զգայուն չեն և չափավոր սպեցիֆիկ։ Նրանք կարող են ցույց տալ կորտիկալ շերտի քայքայումը, բայց կարող են վրիպել նոր սկսվող կամ թաքնված ձևերի դեպքում։

Հաստատումը առավել հաճախ դրվում է հիմնվելով մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի վրա։ Այտուցի առկայությունը ախտորոշվում է որպես  T2 հաճախականության զգայունության ազդանշան, սակայն ոչ սպեցիֆիկ, քանի որ այտուցը կարող է կապված լինել ենթամաշկային բջջանքի ռեակցիայի հետ։ T1  հաջորդականությունը օգնում է հաստատել ոսկրածուծի և թիթեղային շերտի ձևախախտումը(դեֆորմացիա)։ Գադոլինային հիմքով ներերակային կոնտրաստ հետազոտությունը լրացուցիչ հաստատում է հիվանդությունը։ Որոշ իրավիճակներում, ինչպես օրինակ  Չարկոտի արթրոպաթիայի(հոդերի հիվանդություն) դեպքում ՄՌՏ ախտորոշումը դեռևս դժվար է։ Նմանապես, սա դժվարացնում է ոսկրի մեռուկացման տարբերակումը մանգաղաձև բջջային անեմիայի ժամանակ առաջացած օստեոմիելիտից։

Միջուկային բժշկական սքանավորումը կարող է օգնել ՄՌՏ-ի արդյունավետության բարձրացմանը այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն մետաղական ապարբակտերաատ, որը սահմանափակում է ՄՌՏ-ի հնարավորությունները։ Ընդհանրապես, տեխնեցիում 99-ի վրա հիմնված եռափուլային սքանավորումը բարձրացնում է ախտորոշման ճշգրտությունը։ Գալիումային սքանավորումը 100 տոկոս զգայուն է օստեոմիելիտի նկատմամբ, բայց սպեցիֆիկ չէ և կարող է օգնել մետաղական պրոթեզներ ունեցող հիվանդներին։ Սպիտակ արյան բջջային հետազոտությունը համակցված ոսկրածուծի ուսումնասիրության հետ ունի ախտորոշման 90 տոկոս ճշգրտություն։

Օստեոմիելիտի ախտորոշումը հաճախ հիմնվում է ճառագայթային հետազոտության վրա, որտեղ երևում է քայքայված օջախը շրջապատված կարծրացած ոսկրով ։  Սպեցիֆիկ ախտածինը առանձնացնելու համար կատարում են ոսկրի բիոպսիա։ Նմուշառման այլընտրանքային մեթոդներից է ասեղային պունկցիան, որը պակաս արդյունավետ է։

Օստեոմիելիտը բարդացնող գործոններն են ոսկրերի կոտրվածքը, ամիլոիդոզը, էնդոկարդիտը կամ սեպսիսը։

Դասակարգում 
Օստեոմիելիտ սահմանումը ընդհանուր է և ընդգրկում է բազմաթիվ տեսակներ։ Սովորաբար,  հաշվի են առնում ինֆեկցիայի ժամանակի երկարատևությունը, թարախակալումը, կամ ոսկրի կարծրացումը(սկլերոզացում) և դրանք օգտագործում են օստեոմիելիտի  դասակարգման համար։ Քրոնիկ օստեոմիելիտը հաճախ սահմանում են որպես 1 ամսից ավել շարունակվող ինֆեկցիա։ Իրականում չկան հստակ ենթատիպեր, փոխարենը կա ախտաբանական առանձնահատկությունների սպեկտր, որոնք արտացոլում են տարբերակումը բորբոքման տեսակի և ծանրության միջև, ինչպես նաև իմուն համակարգի տեղային և համակարգային կանխատեսող գործոններ։

 Թարախային օստեոմիելիտ
 Սուր թարախային օստեոմիելիտ
 Քրոնիկ թարախային օստեոմիելիտ
 Առաջնային (առանց նախորդող փուլի)
 Երկրորդային (ունի սուր փուլ)
 Ոչ թարախային օստեոմիելիտ
 Դիֆուզ սկլերոզ(տարածուն կարծրացում)
 Տեղային սկլերոզ (օստեոիդի առաջացում)
 Պրոլիֆերատիվ պերիոստիտ ( պերիոստիտային օսիֆիկացում, Գարրիի սկլերոզացվող օստեոմիելիտ)
 Օստեոռադիոնեկրոզ

Օստեոմիելիտը դասակարգում են նաև ըստ անատոմիական շրջանի։ Օրինակ, ծնոտի օստեոմիելիտը տարբերվում է երկար խողովակավոր ոսկրերի օստեոմիելիտից։ Ողերի օստեոմիելիտը լրիվ այլ դասակարգում է։

Բուժում 
Օստեոմիելիտը պահանջում է երկարատև հակաբիոտիկային բուժում(մինչև 1 ամիս)։ Կենտրոնական երակային կատետր կարող է տեղադրվել երկարաժամկետ ներերակային դեղորայքային բուժման համար։ Ծանր դեպքերում հնարավոր է վիրաբուժական միջամտություն, ընդհուպ մինչև անդամահատում։ Անտիբիոտիկների բերանային և ներերակային ընդունման ձևերը համարժեք են իրենց ազդեցությամբ։

Նախնական անտիբիոտիկի ընտրությունը կատարվում է հաշվի առնելով հիվանդի անամնեզը(պատմություն) և ինֆեկցիոն օրգանիզմների միջև եղած տարբերությունները։ Փորձը ցույց է տալիս, որ շատ դեպքերում բուժումը տևում է 42 օր ։ Տեղային և անընդհատ օգտագործման դեղամիջոցները ապացուցված կանխարգելիչ և թերապևտիկ էֆեկտ ունեն։  Վիրահատությունը կատարվում է քրոնիկ օստեոմիելիտի դեպքում, որի ժամանակ բացվում է նոր առաջացած ոսկրը և հեռացվում սեկվեստրը(մահացած ոսկրային հյուսվածք) կամ դրա մի մասը։ Հիպերբարիկ օքսիգենացիոն(գերճնշումային թթվածնային բուժում) թերապիան ցուցված է որպես հավելյալ բուժման միջոց կայուն օստեոմիելիտի դեպքում։

Մինչ անտիբիոտիկների հայտնաբերումը և լայն կիրառումը, որոշ թռչունների թրթուրները ներկայացվում էին որպես ինֆեկցիայի աղբյուր։ 1875 թվականին ամերիացի նկարիչ Թոմաս Իքինսը նկարել է օստեոմիելիտի վիրահատությունը Ջեֆֆերսոնի բժշկական կենտրոնում։ Յուղաներկը հայտնի է Գրոս կլինիկա անվամբ։

Կան փորձնական ապացույցներ, որ բիոակտիվ ապակին կարող է օգնել երկար խողովակավոր ոսկրերի ինֆեկցիայի ժամանակ։ Սակայն վերահսկվող փորձարկումների իրականացումը հնարավոր չէ կատարել 2015 թվականից սկսած։

Պատմություն 
Հիվանդության անունը ունի հունական ծագում։ Առաջացել է օստեոն, միելո և իտիս բառերից, որոնք համապատասխանաբար նշանակում են ոսկոր, ոսկրածուծ և բորբոքում։

Բրածո մնացորդներ 
Պալեոպաթոլոգները օստեոմիելիտի առկայության վերաբերյալ բրածո մնացորդների մոտ ապացույցներ են գտել։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 

Հիվանդություններ
Բակտերիալ հիվանդություններ