Դաստակային թունելի համախտանիշ

Դաստակային թունելի համախտանիշը կամ կարպալ թունելի սինդրոմը ամենահաճախ հանդիպող մոնոնևրոպաթիան է։ Դասվում է վերին վերջույթի կոմպրեսիոն մոնոնևրոպաթիաների շարքին։ Մարդիկ հաճախ են ունենում ծայրամասային նյարդերի տեղային ճնշմամբ պայմանավորված զգացողություններ։ Օրինակ՝ ձեռքի վրա քնելիս, ոտքը-ոտքին գցելիս, կողքի պառկելիս, երբ գլուխն արմնկահոդում ծալված ձեռքի վրա է։ Բոլոր այս դեպքերում նյարդի ճզմումն ուղեկցվում է թմրածության, ծակծկոցի, մատներում պարէսթեզիայի զգացումով։ Երկարատև, մշտապես կամ պարբերաբար ճզմվելու հետևանքով նյարդացողունը վնասվում է, և զարգանում է, այսպես կոչված, կոմպրեսիոն մոնոնևրոպաթիա։ Դաստակային թունելի համախտանիշն իրենից ներկայացնում է ախտանիշների հանրագումար, որոնք առաջանում են դաստակային խողովակում (թունելում) վերին վերջույթի նյարդերից մեկի՝ միջնակ նյարդի ճզմումից՝ կապված դաստակային թունելի չափսերի և դրա պարունակության անհամապատասխանության հետ։ Կարող է լինել միակողմանի՝ հիմնականում ախտահարելով գերակշռող (դոմինանտ) կողմի ձեռքը։ Սակայն ավելի հաճախ հանդիպում է երկկողմանի դաստակային թունելի համախտանիշ, հատկապես էնդոկրին և հոդային հիվանդությունների ֆոնին։

Պատմական ակնարկ 
Առաջին անգամ դաստակային թունելի համախտանիշը նկարագրել է Փեջետը 1854 թվականին՝ մի կնոջ մոտ ճաճանչոսկրի հնացած կոտրվածքից հետո։ Մարին և Ֆուան 1913 թվականին առաջինը նկարագրել են միջնակ նյարդում տեղի ունեցող փոփոխությունները՝ դաստակային կապանի մակարդակին նրա ճզմման ժամանակ։ 1933 թվականին Լեռմոնթն առաջինն իրագործեց դաստակային կապանի հատումը միջնակ նյարդի հետվնասվածքային ճզմման կապակցությամբ։ Համախտանիշի ժամանակակից անվանումն առաջարկել է Մյորշը 1938 թվականին։

Անատոմիա 

Դաստակային թունելի հատակը կազմում է ափային ճաճանչ-դաստակային կապանը (lig. radiocarpeum palmare)։ Իսկ դաստակային լայնաձիգ կապանը (lig. carpale transversum), անցնելով դաստակի ոսկրերի գոգավոր ափային մակերեսների վրայով, կազմում է թունելի առաստաղը։ Դաստակային թունելով անցնում են մատների ծալիչների 9 ջլերը և միջնակ նյարդը։ Վերջինս գտնվում է մակերեսորեն՝ անմիջապես դաստակային լայնաձիգ կապանի տակ։ Միջնակ նյարդը, դուրս գալով դաստակային թունելից, բաժանվում է մի քանի շարժիչ և զգացող ճյուղերի՝ նյարդավորելով.
 թենարի (բթամատի հիմի) մկանները,
 I և II որդանման մկանները,
 բթամատի, ցուցամատի, միջնամատի ափային մաշկը և մատանեմատի ափային մաշկի ճաճանչային կողմը (դրսային երեքուկես մատները)։
 բթամատի, ցուցամատի, միջնամատի ծայրերի թիկնային մաշկը։

Պատճառներ 
Դաստակային թունելի համախտանիշը բազմապատճառային հիվանդություն է։ Հաճախ դրա զարգացման պատճառը չի հաջողվում հայտնաբերել և այդ դեպքում այն կոչվում է «իդիոպաթիկ»։

Պատճառներից կարելի է թվարկել.

1. Անատոմիական տեղաշարժեր.
 Թունելի չափսերի փոքրացում (դաստակի ոսկրերի հոդախախտ, դաստակային կապանի հաստացում, ակրոմեգալիա)։
 Թունելի պարունակության մեծացում (ուռուցքներ՝ նևրինոմա, լիպոմա, միելոմա, օստեոմա, գանգլիոն; մկանների անոմալ փորիկներ; միջնակ զարկերակի լայնացում; հիպերտրոֆիկ ձուսպաթաղանթ; ճաճանչոսկրի հետկոտրվածքային ոսկրակոշտուկ; հետվնասվածքային օստեոֆիտներ; հեմատոմա)։

2. Ֆիզիոլոգիական գործոններ.
 Նևրոպաթիաներ (շաքարային դիաբետ, ալկոհոլիզմ, ամիլոիդոզ՝ օրինակ, պարբերական հիվանդություն)։
 Բորբոքային պրոցեսներ (ջլաբորբ, հոդատապ, ինֆեկցիաներ, ռևմատոիդ արթրիտ, կարծրամաշկություն, օստեոարթրոզ, դերմատոմիոզիտ, համակարգային կարմիր գայլախտ)։
 Ջրային հաշվեկշռի խանգարում (հորմոնալ տեղաշարժեր (հղիություն, դաշտանադադար, հորմոնալ բուժում, պերօրալ հակաբեղմնավորիչներ, միքսեդեմա, ճարպակալում), տևական հեմոդիալիզ (դրված ֆիստուլայի կողմում)։

3. Դաստակի որոշակի դիրք և սովորույթային գործողություններ (մասնագիտական, կենցաղային, սպորտային).
 Երկարատև աշխատանք համակարգչով կամ սմարթֆոնով։
 Ճաճանչ-դաստակային հոդի հաճախակի կրկնվող ծալում-տարածում։
 Դաստակի կրկնվող պտուտականման շարժումներ։
 Մատների շարժումներ տարածած դաստակով։
 Ծանրության կրում տարածած դաստակով։
 Դաստակի անշարժացում գիպսակապով ծալման և ծղիկային շեղման դիրքում։

Դասակարգում 
Ըստ զարգացման պատճառի դաստակային թունելի համախտանիշը լինում է իդիոպաթիկ և երկրորդային։

Ըստ զարգացման ընթացքի լինում է սուր և քրոնիկ դաստակային թունելի համախտանիշ։ Ընդ որում, քրոնիկի ժամանակ, տեղի ունեցած ախտաֆիզիոլոգիական տեղաշարժերից կախված, տարբերում են 3 շրջան.
Վաղ շրջան,
Միջին շրջան,
Ուշ շրջան։

Կլինիկական պատկեր 
Հաճախ հիվանդները գանգատվում են դաստակի ցավերից, ձեռքի թուլությունից (ձեռքից առարկաները կարծես «վայր են ընկնում»), ափի շրջանի ու I-III մատների ծակծկոցներից ու թմրածությունից։ Տիպիկ գանգատը ձեռքում ցավի սաստկացումն է, ծակծկոցները և ծանրության զգացումը հատկապես գիշերային ժամերին, որոնք ստիպում են հիվանդին արթնանալ, ձեռքն իջեցնել, թափահարել ու մատներն ինտենսիվորեն ծալել-տարածել։ Աշխատանքի ժամանակ, հատկապես, եթե այն պահանջում է ճաճանչ-դաստակային հոդի կրկնվող շարժումներ, ախտանիշները սովորաբար սաստկանում են։ Ոչ հազվագյուտ դիտվում է ցավի ճառագայթում դեպի բազկի, ուսագոտու շրջան։

Ըստ զարգացման շրջանների ախտանիշներն ի հայտ են գալիս հետևյալ կերպ.

1. Վաղ շրջան. 
 գիշերային ցավեր,
 ծակծկոցներ (պարէսթեզիա) I-III մատներում,
 դիրքային թմրածություն։

2. Միջին շրջան.
թուլություն,
ուռածության զգացում։

3. Ուշ շրջան.
 զգացողության թուլացում,
 I-III մատների մաշկի քրտնարտադրության (սուդոմոտոր) փոփոխություններ և մատնահետքերի հարթեցում,
 թենարի ապաճում (ատրոֆիա),
 բթամատի կարևոր շարժումների կորուստ,
 I միջմատնային տարածության նեղացում։

Ախտորոշում 
1. Զգացողության թեստեր. նյարդավորման խտության (ստատիկ և դինամիկ երկկետային տարբերակման) և շեմքային (Սեմս-Վեյնշտայնի մոնոֆիլամենտային, վիբրացիոն) թեստերը։

2. Հրահրիչ (պրովոկացիոն) թեստեր.
 Ֆալենի թեստ՝ դաստակի առավելագույն պասիվ ծալումը 1 րոպեի ընթացքում հանգեցնում է միջնակ նյարդի նյարդավորման գոտում (I-III մատների) պարէսթեզիայի զարգացման։ Կա նաև այդ թեստի շրջված տարբերակը (ռևերս-Ֆալեն), երբ դաստակը և մատները տարածում են։
 Թինելի թեստ՝ դաստակային թունելի շրջանում պերկուսիան հարուցում է պարէսթեզիա։
 Դյուրկանի թեստ՝ բժիշկն իր բթամատներով սեղմում-ճնշում է դաստակային թունելի վրա և պահում 30 վայրկյան, որի ընթացքում միջնակ նյարդի նյարդավորման գոտում (I-III մատներ) ի հայտ է գալիս ցավ կամ պարէսթեզիա։
Բերգերի թեստ՝ մատներն առավելագույն ծալելիս (դաստակային թունելի պարունակության մեծացում՝ դրա մեջ որդանման մկանների տեղաշարժման հաշվին), 1 րոպեում զարգանում է պարէսթեզիա։
 Լարանի թեստ՝ բազկի վրա լարան դնելուց հետո մինչև 1 րոպե անց զարգանում է թմրածություն և պարէսթեզիա I-III մատներում։
 Բութը հակադրող մկանի (m. opponens pollicis) ատրոֆիայի ստուգման թեստ։

3. Էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտություններ. Էլեկտրոնեյրոմիոգրաֆիա՝ ԷՆՄԳ։

4. Ճառագայթաբանական հետազոտություն. ուլտրաձայնային հետազոտություն, ռենտգենագրություն, համակարգչային շերտագրություն, մագնիսառեզոնանսային հետազոտություն՝ կարպալ թունելի պարունակությունը որոշելու նպատակով։

Բուժում 
Որքան վաղ է կատարվում ախտորոշումը, այնքան ավելի է մեծանում ոչ վիրահատական (կոնսերվատիվ) եղանակով բուժվելու և լիարժեք ապաքինվելու հավանականությունը։ Եթե վաղ և միջին շրջաններում նշանակվում է կոնսերվատիվ բուժում, ապա ուշ շրջանում ձեռքի վիրաբույժը ստիպված է լինում առաջարկել վիրահատական բուժում։

Կոնսերվատիվ (ոչ վիրահատական) 

 Ճաճանչ-դաստակային հոդի օրթեզավորում («հանգստի օրթեզ»)՝ դաստակը 20° տարածած դիրքում։ Կախված ախտանիշների արտահայտման աստիճանից՝ ձեռքի վիրաբույժը կարող է խորհուրդ տալ օրթեզը կրել կամ ամբողջ օրվա ընթացքում (6-8 շաբաթ), կամ միայն գիշերները (6-8 շաբաթ), կամ էլ սկզբում ամբողջ օրվա ընթացքում (4 շաբաթ), իսկ հետո՝ միայն գիշերները (ևս 4 շաբաթ)։ Հնարավոր են նաև օրթեզի կրման այլ տարբերակներ։ Վաղ և միջին շրջաններում ավելի քան 40% դեպքերում միայն օրթեզավորումը տալիս է դրական արդյունք։ Իսկ միջին շրջանում օրթեզավորմանը զուգահեռ հաճախ կատարվում է նաև ստերոիդի ներարկում անմիջապես կարպալ թունելի մեջ։
 Կարպալ թունելի մեջ ստերոիդի ներարկում՝ կատարվում է դաստակային թունելի համախտանիշի վաղ շրջանում օրթեզավորման անբավարար արդյունքի դեպքում, միջին շրջանում՝ օրթեզավորման հետ համատեղ, կամ ուշ շրջանում վիրահատության հակացուցումների դեպքում կամ երբ հիվանդը հրաժարվում է վիրահատությունից։ Ներարկման ցավոտությունը նվազեցնելու համար ներարկման տեղը նախապես անզգայացնում են լիկոդաինով կամ նովոկաինով։ Որպես ստերոիդ դեղամիջոց կիրառում են բետամետազոն կամ տրիամցինոլոն։ Առաջին ներարկման արդյունավետությունը (օրթեզավորման հետ համատեղ) գնահատում են 6-8 շաբաթ անց. այն կազմում է մոտ 70%։ Մնացած 30% դեպքերում կարելի է կատարել ևս մեկ ներարկում։ Երկու ներարկումների միջնաժամկետ արդյունավետությունը կազմում է մոտ 85% (1 տարի անց)։ 2014 թվականին Ձեռքի վիրաբուժության եվրոպական միությունների դաշնությունը (FESSH), չնայած անբավարար ապացուցողական հենքին, խորհուրդ է տվել մեկ թունելի մեջ առավելագույնը 3 ներարկում։ 2017 թվականին Մեծ Բրիտանիայում կատարված մի ռետրոսպեկտիվ (հետահայաց) հետազոտության արդյունքում գնահատել են ներարկումների երկարաժամկետ արդյունավետությունը և պարզել, որ միջինը 1.9 (1-12) ներարկում հետո հիվանդների 41%-ն այնուամենայնիվ գնում է վիրահատության ներարկում(ներ)ից հետո 8 տարվա ընթացքում։ Այսինքն, այդ տվյալների համաձայն, ներարկումների երկարաժամկետ արդյունավետությունը կազմում է մոտ 60%։
 Ֆիզիոթերապիա՝ երբեմն վաղ և միջին շրջաններում կարող է արդյունավետ լինել նաև ուլտրաձայնային բուժումը (ֆոնոֆորեզ)՝ մասնավորապես դաստակի շրջանում լիդազով ֆոնոֆորեզը։
 Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոցներ (ՈՍՀՄ)՝ նշանակվում են (օրինակ, Արթրինալ հատկապես այն դեպքերում, երբ առկա են ուղեկցող ջլաբորբ կամ հոդաբորբ և/կամ սուր ցավեր։
 Վիտամինաթերապիա. միջնակ նյարդի սնուցումը բարելավելու համար երբեմն նշանակում են նաև B խմբի վիտամիններ, մասնավորապես վիտամին B6 (պիրիդօքսին), քանի որ հաստատվել է պիրիդօքսինի դեֆիցիտը դաստակային թունելի համախտանիշի ժամանակ։

Վիրահատական 
Կոնսերվատիվ բուժման անարդյունավետության, ինչպես նաև դաստակային թունելի համախտանիշի միջին և ուշ շրջաններում ցուցված է վիրահատական միջամտություն, որն իրենից ներկայացնում է դաստակային լայնաձիգ կապանի հատում բաց կամ էնդոսկոպիկ եղանակով։ Վիրահատությունը կարելի է կատարել տեղային, հաղորդչական (անութափոսից) կամ ընդհանուր անզգայացման տակ։ Վերջույթի «արյունաքամումից» հետո բազկի ստորին 1/3-ում դրվում է հեմոստատիկ պնևմատիկ լարան (220-250 մմ ս.ս.), որպեսզի դաստակի վերքը չարյունահոսի։ Բաց դեկոմպրեսիայի դեպքում կատարվում է մաշկի կտրվածք և դաստակային լայնաձիգ կապանի հատում։ Հետվիրահատական շրջանում դաստակը երբեմն անհրաժեշտության դեպքում (հատկապես գիշերները) ֆիքսվում է կարճ գիպսակապով, նախապես պատրաստված օրթեզով կամ պատրաստի ֆիքսատորով՝ դաստակը 20-30° տարածման դիրքում, և առնվազն 6 շաբաթվա ընթացքում խորհուրդ է տրվում խուսափել ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից։

Տարածվածություն 
Դաստակային թունելի համախտանիշի տարածվածությունը կազմում է մոտ 1%։ Այն կազմում է բոլոր կոմպրեսիոն նևրոպաթիաների մոտ 90%-ը։ Ավելի հաճախ հիվանդանում են կանայք՝ 69% (երբեմն հղիության ընթացքում)։ Մի փոքր ավելի հաճախ (56%) լինում է երկկողմանի ախտահարում։

Դաստակային թունելի համախտանիշով տառապող հայտնիներ

Ծանոթագրություններ