Հորմոնային ներարգանդային պարույր

Հորմոնային ներարգանդային պարույր (ՆԱՊ)՝ ընդգրկված է Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպության (ԱՀԿ) հիմնական դեղամիջոցների մոդելային ցանկում, որպես առողջապահության առաջնային համակարգի կողմից պահանջարկ ունեցող կարևորագույն դեղամիջոց։

Բեղմնականխումից բացի՝ հորմոնային ՆԱՊ-երն օգտագործվում են նաև 
 առատ դաշտանային ցիկլերի

էնդոմետրիոզի և փոքր կոնքի շրջանում քրոնիկ ցավերի
 ադենոմեոզի և դիսմենորեայի

 սակավարյունության բուժման և կանխարգելման դեպքում։
 Որոշ դեպքերում հորմոնային ՆԱՊ-ը կարող է կանխել հիստերակտոմիայի՝ արգանդի վիրահատական հեռացման անհրաժեշտությունը։

ՆԱՊ-ն ունի մի շարք առավելություններ, մասնավորապես՝

 դարձելի բեղմնականխման ամենաարդյունավետ միջոցներից է
 կարող է կիրառվել կրծքով կերակրելուն զուգահեռ (տես նաև՝ կերակրող մայրեր),
 սեռական հարաբերություններից առաջ որևէ նախապատրաստություն չի պահանջում, չնայած՝ խորհուրդ է տրվում ինքնուրույն կամ բժշկի օգնությամբ հաճախակի ստուգել միջոցի բեղիկները՝ դրա ճիշտ տեղադրվածության մեջ համոզվելու համար, կիրառողների 90%-ի դեպքում հղիանալու ունակությունը վերականգնվում է 24 ժամվա ընթացքում
 կարող է տեղի ունենալ դաշտանային ցիկլի թեթևացում (որոշ կանանց մոտ դաշտանային ցիկլը դադարում է, տես՝ ամենորեա)
կախված ՆԱՊ-ի տեսակից՝ տեղադրելուց հետո կարող է օգտագործվել 3-5 տարի,

ՆԱՊ-ն ունի նաև հետևյալ թերությունները՝

 տեղադրելուց հետո հաճախ կարող է խախտվել դաշտանային ցիկլը կամ կարող են դիտվել արյան հետքեր դաշտանների միջակայքում,
 տեղադրման ընթացքում պատճառում են թեթև կամ չափավոր անհարմարություններ, այդ թվում՝ կծկումներ կամ մեջքի ցավեր,
ունեն այլ կողմնակի ազդեցություններ և վտանգներ։

Արդյունավետություն 

Միրենա ՆԱՊ-ը, տեղադրումից հետո, կարող է արդյունավետորեն օգտագործվել մինչև 5 տարի, չնայած՝ որոշ ուսումնասիրությունների արդյունքում պարզվել է, որ այն կարող է արդյունավետ լինել անգամ մինչև 7 տարվա ընթացքում։

Հորմոնային ՆԱՊ-ի կիրառման առաջին տարվա ձախողման ցուցանիշը կազմում է 0.2%, իսկ 5 տարվանը՝ 0.7%։ ՆԱՊ-ի արդյունավետության ցուցանիշը համեմատելի է արգանդափողերի կապման արդյունավետության ցուցանիշի հետ, սակայն, ի տարբերություն վերջինի, ՆԱՊ-ի ազդեցությունը դարձելի է։

Հորմոնային ՆԱՊ-ը համարվում է բեղմնականխման առավել արդյունավետ միջոց, քան բեղմնականխման այլ դարձելի միջոցները, ինչպիսին, օրինակ, հակաբեղմնավորիչ հաբերն են, քանի որ ՆԱՊ-ը տեղադրելուց հետո կիրառողից նվազ միջամտություն է պահանջվում։ Բեղմնականխման այլ միջոցների կամ մեթոդների արդյունավետության պատճառը հենց կիրառողներն են. եթե պատշաճ կերպով չհետևել դրանց կիրառման ժամանակային ռեժիմին, ապա մեթոդը դառնում է նվազ արդյունավետ։ ՆԱՊ-երը չեն պահանջում օրական, շաբաթական կամ ամսական միջամտելու ռեժիմ, հետևաբար դրանց տիպական և ճիշտ կիրառման ձախողումների ցուցանիշները նույնն են։

Կրծքով կերակրում 

Համարվում է, որ բացառապես պրոգեստոգեն պարունակող բեղմնականխիչները, օրինակ՝ ՆԱՊ-ը, չեն ազդում մայրական կաթի քանակի կամ մանկան աճի վրա։ Միրենայի կիրառման դեպքում մայրական կաթի հետ կրծքով կերակրվող երեխային կարող է փոխանցվել լեվոնոգեստրելի մայրական չափաբաժնի 0.1%։ Կրծքի երեխաների շրջանում 6 տարի շարունակ իրականացված հետազոտության ընթացքում հայտնաբերվել է, որ բացառապես լեվոնոգեստրել պարունակող հակաբեղմնավորման միջոցներից օգտվող մայրերի երեխաների մոտ ավելի բարձր է շնչառական ուղիների և աչքերի ինֆեկցիաների վտանգը, և ցածր է նյարդաբանական խնդիրներինը՝ այն երեխաների համեմատ, ում մայրերը կիրառում են պղնձե ՆԱՊ-եր։ Երեխայի վրա մայրական կաթում պարունակվող լեվոնոգեստրելի ազդեցությունը գնահատելու ավելի երկարաժամկետ հետազոտություններ չեն իրականացվել։

Կրծքով կերակրելու հետ զուգահեռ Միրենայի կիրառման մասին մոտեցումները հակասական են։ ԱՀԿ-ը դեմ է արտահայտվում ծննդաբերությունից անմիջապես հետո ՆԱՊ-ի տեղադրմանը՝ պատճառաբանելով այն ՆԱՊ-ի դուրս ընկնելու բարձր ցուցանիշով։ ԱՀԿ-ը մտահոգություններ է հայտնում, նաև, հետծննդյան առաջին 6 շաբաթների ընթացքում նորածնի լյարդի և գլխուղեղի զարգացման վրա ՆԱՊ-ի ազդեցության վերաբերյալ։ Միևնույն ժամանակ, ԱՀԿ-ը խորհւրդ է տալիս կիրառել Միրենան բեղմնականխման նպատակով, հետծննդյան 6-րդ շաբաթից սկսած, անգամ կրծքով կերակրող կանանց։

Կողմնակի ազդեցություններից են՝

 Անկանոն դաշտանային ցիկլը. Կիրառման առաջին 3-6 ամիսների ընթացքում հաճախ նկատվում են անկանոն արյունահոսություն և արյան հետքեր։ Դրանից հետո, ցիկլերը դառնում են ավելի կարճ ու թեթև, իսկ մեկ տարի օգտագործելուց հետո կանանց 20%-ի մոտ դաշտանային ցիկլը դադարում է։ Միջին օգտագործողի տվյալներով՝ կիրառման առաջին ամսվա ընթացքում արյան հետքերը կամ արյունահոսությունը տևում են 16 օր, իսկ 12 ամիսից հետո նվազում են՝ մինչև չորս օր։

 Կծկումները և ցավը. Կանանցից շատերը անհարմարություն կամ ցավ են զգում տեղադրման ընթացքում կամ տեղադրումից անմիջապես հետո։ Ոմանք կարող են ունենալ կծկումներ տեղադրումից հետո 1-2 շաբաթների ընթացքում։
 Դուրս ընկնելը. երբեմն ՆԱՊ-ը կարող է սահել և դուրս գալ արգանդից։ Այս երևույթն անվանում են «դուրս ընկնել»։ ՆԱՊ օգտագործողների շուրջ 5%-ի մոտ գրանցվել են դուրս ընկնելու դեպքեր։ ՆԱՊ-ի դուրս ընկնելու դեպքում կինն այլևս պաշտպանված չէ հղիանալուց։ Դուրս ընկնելու դեպքեր ավելի հաճախ լինում են ավելի երիտասարդ կանանց մոտ, ովքեր դեռ չեն ծննդաբերել և, երբ ՆԱՊ-ը տեղադրվում է ծննդաբերությունից կամ աբորտից անմիջապես հետո։

 Թափածակումը. Շատ հազվադեպ, ՆԱՊ-ի տեղադրման ընթացքում, այն կարող է վնասել արգանդի պատերը։ Թափածակման վտանգը մեծապես պայմանավորված է տեղադրումն իրականացնողի հմտություններով։ Փորձառու բժիշկ մասնագետի կողմից ՆԱՊ-ի տեղադրման ընթացքում արգանդի թափածակման հավանականությունը կազմում է 1000 տեղադրումից 1 դեպք, կամ նույնիսկ ավելի քիչ։ Ծննդաբերությունից անմիջապես հետո ՆԱՊ-ի տեղադրման դեպքում արգանդի թափածակումն առավել հավանական է այն դեպքում, երբ արգանդի կրճատումը դեռ չի ավարտվել։ Կրճատումն ավարտվում է ծննդաբերությունից հետո 4-6 շաբաթների ընթացքում։ Հատուկ մոտեցում է պահանջվում այն կանանց դեպքում, ովքեր պատրաստվում են կերակրել նորածնին կրծքով։ Եթե տեղի է ունեցել թափածակում, այն կարող է վնասել ներքին օրգանները, և ՆԱՊ-ը հեռացնելու համար կարող է վիրահատական միջամտության անհրաժեշտույթուն առաջանալ։

Վնասակար ազդեցություններ 

 Բարդություններ՝ կապված հղիության հետ. չնայած տեղադրված ՆԱՊ-ի դեպքում հղիանալու հավանականությունը շատ փոքր է՝ հղիանալու դեպքում էական խնդիրներ ծագելու մեծ վտանգ է առաջանում։ Այդ խնդիրներից են՝ արտարգանդային հղիությունը, վարակը, վիժումը, վաղաժամկետ ծննդաբերությունը։ Միրենա օգտագործողների մոտ հղիության դեպքերի կեսը կարող է լինել արտարգանդային հղիություն։ ՆԱՊ կիրառողների մոտ արտարգանդային հղիություններ ունենալու ցուցանիշը կազմում է տարեկան 1 դեպք 1000-ից։ Հղիանալու դեպքում, խորհուրդ է տրվում անմիջապես հեռացնել ՆԱՊ-ը։
 Ձվարանի կիստաներ. հորմոնալ ՆԱՊ օգտագործողներից 12%-ի մոտ ախտորոշվել է ֆոլիկուլի մեծացում (ձվարանի կիստա)։ Այդ կիստաների մեծ մասի դեպքում ախատնիշներ չեն արտահայտվում, մինչդեռ դրանցից մի մասը կարող են առաջացնել ցավեր փոքր կոնքի շրջանում կամ դիսպարեունիա։ Շատ դեպքերում մեծացած ֆոլիկուլներն անհետանում են ինքնաբերաբար 2-3 ամսվա ընթացքում։ Սովորաբար վիրահատական միջամտության անհրաժեշտություն չի առաջանում։

 Հոգեկան առողջության փոփոխություններ, այդ թվում՝ նյարդայնություն, ճնշվածություն, տրամադրության կտրուկ փոփոխություններ։
 Քաշի ավելացում
 Գլխացավ, միգրեն
 Սրտխառնոց
 Պզուկների առաջացում
 Գերմազակալում
 Որովայնի ստորին հատվածի կամ մեջքի ցավեր
 Սեռական ցանկության նվազում
 Հեշտոցի կարմրություն, այտուցվածություն կամ քոր
 Հեշտոցային արտադրություն
 Ցավ կրծքի շրջանում, զգայունություն
 Այտուցներ
 Որովայնի փքվածություն
 Ցերվիցիտ (արգանդի վզիկի բորբոքում)
 Կարող է ազդել գլյուկոզի հանդեպ հանդուրժողականության վրա
 Կարող է տեղի ունենալ տեսողության փոփոխություն կամ ազդել կոնտակտային լինզաների նկատմամբ հանդուրժողականության վրա
 Կարող է սպառել Վիտամին Բ1-ի պաշարը, ինչը կարող է ազդել առույգության, տրամադրության և նյարդային համակարգի աշխատանքի վրա։
 «Պարույրի կորուստ» են անվանում այն դեպքը, երբ կինը չի կարողանում շոշափել ՆԱՊ-ի բեղինկները ընթացիկ ստուգման ժամանակ կամ չեն երևում գինեկոլոգիական հայելով զննությամբ։ Բեղիկները հավաքող տարբեր գործիքներով կամ սովորական պինցետով (նրբունելի) կարելի է փորձել բռնել միջոցը արգանդի վզիկի միջով։ Հազվագյուտ դեպքերում, երբ վերջին գործողությունը չի հաջողվում, կարող է իրականացվել ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ պարույրի դիրքը պարզելու և դեպի որովայնային խոռոչ թափածակումը կամ նախկինում չհաստատված դուրս ընկնելը բացառելու նպատակով։

Քաղցկեղ 

Ըստ Քաղցկեղի հետազոտման միջազգային գործակալության (ՔՀՄԳ) կողմից 1999 թ. իրականացված միայն պրոգեստին պարունակող բեղմնականխման միջոցների ուսումնասիրության՝ կան որոշ փաստեր, որ միայն պրոգեստին պարունակող բեղմնականխման միջոցները նվազեցնում են արգանդի ներքին պատերի լորձաթաղանթի (էնդոմետրիում) քաղցկեղի հավանականությունը։ ՔՀՄԳ-ն եզրակացրել է, որ չկան ապացույցներ, որ միայն պրոգեստին պարունակող բեղմնականխման միջոցները բարձրացնում են քաղցկեղի որևէ տեսակի առաջացման վտանգը՝ չնայած իրականացված ուսումնասիրությունները չափազանց փոքրածավալ են, որպեսզի դրանց հիման վրա վերջնական եզրակացություններ արվեն։ Որևէ փաստ չի հայտնաբերվել այն մասին, որ Միրենան ազդում է ոսկրանյութի հանքային խտության (ՈՀԽ) վրա։

Հակացուցումներ 

Հորմոնային ՆԱՊ-ը չպետք է օգտագործեն այն կանայք, ովքեր՝

 հղի են կամ կարծում են, որ հղի են
 ունեն հեշտոցային արտասովոր արյունահոսություն, որը չի բացատրվել
 ունեն արգանդի վզիկի չբուժված քաղցկեղ
 ունեն կամ կարող են ունենալ կրծքագեղձի քաղցկեղ
 ունեն շեղումներ արգանդում կամ արգանդի վզիկում
 վերջին 3 ամիսների ընթացքում տարել են փոքր կոնքի օրգանների բորբոքային հիվանդություններ
 վրջին 3 ամիսների ընթացքում ունեցել են ՍՃՓՎ՝ քլամիդիա կամ սուսանակ
 ունեն լյարդի հիվանդություն կամ քաղցկեղ
 ունեն ալերգիա լեվոնորգեստրելի կամ ՆԱՊ-ում պարունակվող այլ ոչ ակտիվ բաղադրիչների նկատմամբ

ՆԱՊ տեղադրել խորհուրդ չի տրվում այն կանանց, ովքեր վերջին 4 շաբաթների ընթացքում դիլատացիայի և էվակուացիայի մեթոդի կիրառմամբ աբորտ են ունեցել (երկրորդ եռամսյակի հղիության ընդհատում)։ Վարակվելու հավանականությունը նվազեցնելու նպատակով, խորհուրդ չի տրվում ՆԱՊ տեղադրել այն կանանց, ովքեր հղիության դեղորայքային ընդհատում են ունեցել, սակայն դեռ ուլտրաձայնային հետազոտությամբ չի հաստատվել, որ հղիությունն հաջողությամբ ընդհատվել է, կամ հղիության դեղորայքային ընդհատումից հետո դեռ չեն ունեցել առաջին դաշտանը։

Հակացուցումների ամբողջական ցանկի հետ կարելի է ծանոթանալ ԱՀԿ Բեղմնականխման մեթոդների կիրառման բժշկական համապատասխանության չափանիշներում։

Տեղադրում և հեռացում 

Հորմոնային ՆԱՊ-ի տեղադրումն իրականացվում է նույն կերպ, ինչ կերպ իրականացվում է պղնձե ՆԱՊ-ի տեղադրումը, և կարող է տեղադրվել միայն որակավորում ունեցող բժշկի կողմից։ Մինչ տեղադրումը, փոքր կոնքի զննություն է իրականացվում, արգանդի ձևն ու դիրքը որոշելու նպատակով։ Տեղադրումից առաջ, խորհուրդ է տրվում նաև ստուգել սուսանակի և քլամիդիայի առկայությունը, քանի որ սեռավարակի առկայությունը տեղադրման ընթացքում կարող է մեծացնել փոքր կոնքի օրգանների բորբոքային հիվանդությունների վտանգը։ ՆԱՊ-ի բեղիկները բժիշկներին և կիրառողներին թույլ են տալիս ստուգել և համոզվել, որ այն դեռ ճիշտ տեղում է, ինչպես նաև հեշտորեն հեռացնել միջոցը։ Այն կարող է տեղադրվել ծննդաբերությունից և աբորտից անմիջապես հետո, եթե վարակ չի հայտնաբերվել։

Միջոցի հեռացումը, նույնպես, պետք է իրականացվի որակավորում ունեցող մասնագետի կողմից։ Միջոցը հեռացնելուց հետո պտղաբերությունը, հարաբերականորեն կարճ ժամկետում, վերադառնում է նախկին մակարդակին։ Հետազոտություններից մեկի շրջանակներում պարզվել է, որ դրա մասնակիցներից մեծ մասի մետ պտղաբերությունը վերականգնվել է 3 ամսվա ընթացքում։

Ազդեցության մեխանիզմ 

Հորմոնային ՆԱՊ-ի գործելու հիմնական մեխանիզմը բեղմնավորումը կանխելն է։ Լեվոնորգեստրել պարունակող ներարգանդային համակարգը բեղմնականխիչ մի քանի ազդեցություններ ունի՝

 հաստանում է արգանդի վզիկի լորձաթաղանթը
 սահմանափակվում է սերմի կենսունակությունն ու ձվաբջջի մեջ ներթափանցելու ունակությունը
 ճնշվում է արգանդի պատի ներքին լորձաթաղանթը (էնդոմետրիում)
 Որոշ կանանց մոտ դադարում է ձվազատումը

Բազմաթիվ հետազոտությունների արդյունքում պարզվել է, որ ՆԱՊ-ն առաջին հերթին կանխում է բեղմնավորումը, ոչ թե սաղմի ներդրումը (իմպլանտացիա)։ ՆԱՊ-ը նաև նվազեցնում է արտարգանդային հղիության վտանգը, ինչից կրկին հետևում է, որ այն կանխում են բեղմնավորումը։

Ծանոթագրություններ