Հյուծանք

Հյուծանք, կախեքսիա, (), hիմնական հիվանդության հետ կապված բարդ համախտանիշ, որը շարունակական կերպով ախտահարում է մկանները, իսկ վերջինս ամբողջությամբ չի վերականգնվում սննդային հավելումներ ընդունելուց հետո։ Մի շարք հիվանդություններ կարող են բերել հյուծանքի, առավել հաճախ քաղցկեղը, սրտային անբավարարությունը, թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունը, երիկամի քրոնիկ հիվանդությունը և ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը։ Համակարգային բորբոքումը այս պայմաններում կարող է նյութափախանակային և օրգանիզմի ընդհանուր կառուցվածքային վնասակար փոփոխություններ առաջացնել։ Ի տարբերություն կալորիաների անբավարար քանակությունների օգտագործումից առաջացած քաշի կորստի, կախեքսիան հիմնականում առաջացնում է մկանների, և ոչ թե ճարպի կորուստ։ Հյուծման ախտորոշումը կարող է բարդացած լինել հստակ սահմանված ախտորոշիչ չափանիշների բացակայության պատճառով։ Հիմնական հիվանդության բուժման դեպքում կախեքսիան կարող է վերականգնվել, բայց բուժման այլ մոտեցումներն ունեն սահմանափակ օգտակարություն։ Կախեքսիան կապ ունի բարձր մահացության և կյանքի ցածր որակի հետ։

Կախեքսիա տերմինը ծագել է հունարեն՝ κακός kakos, «վատ» և  ἕξις hexis, «վիճակ» բառերից։

Սահմանում
Կախեքսիայի իդենտիֆիկացիան, բուժումն ու դրա մասին հետազոտությունները պատմականորեն օրենքով արգելված են եղել՝ վերջինիս վերաբերյալ համատարած սահմանման բացակայության պատճառով։ 2011 թվականին միջազգային կոնսենսուսի խումբը որոշում կայացրեց ընդունել կախեքսիայի սահմանունը որպես «բազմագործոնային համախտանիշ, որը սահմանվում է կմախքային մկանների զանգվածի շարունակական կորստով (ճարպային հյուսվածքի կորստի հետ համակցված կամ առանց դրա), որը կարող է մասնակիորեն, բայց ոչ ամբողջապես, վերանալ սննդային աջակցությամբ»։

Կախեքսիան տարբերվում է մալաբսորբցիայի, նյարդային անորեքսիայի և մեծ դեպրեսիվ խանգարումից առաջացած անորեքսիայի հետևանքով առաջացած թերսնուցմամբ պայմանավորված քաշի կորստից։ Անբավար քանակով կալորիաներ ընդունելու հետևանքով առաջացած քաշի կորուստը հիմնականում նախքան մկանային զանգվածի կորուստը բերում է ճարպային հյուսվածքի քայքայման, այն դեպքում, երբ կախեքսիան գլխավորապես բերում է մկանային զանգվածի նվազմանը։ Կախեքսիան տարբերվում է նաև սարկոպենիայից և մկանների տարիքայից փոփոխություններից, չնայած դրանք հաճախ համակցվում են։

Պատճառագիտություն

Կախեքսիան կարող է պայմանավորված լինել տարբեր հիվանդություններով, բայց ավելի հաճած կապված է վերջին ստադիայի քաղցկեղի հետ, հայտնի որպես քաղցկեղային հյուծում։ Քաղցկեղով հիվանդ բոլոր պացիենտների մոտ 50% տառապում են կախեքսիայով։ Ստամոքսաղիքային համակարգի վերին բաժինների և ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղով հիվանդներն ունեն կախեկտիկ ախտանշանների զարգացման ամենաբարձր հաճախականությունը։ Կախեքսիայի տարածվածությունը բարձրանում է ավելի ուշ փուլերում, հաստատված է, որ քաղցկեղի տերմինալ փուլում գտնվողների 80%-ի վրա այն ազդում է։ Սրտային անբավարարությունը, ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը, թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունը և երիկամների քրոնիկ հիվանդությունը նույնպես կախեքսիայի զարգացման հաճախակի պատճառներից են։ Կախեքսիան նաև կարող է լինել ցիստիկ ֆիբրոզի, ցրված սկլերոզի, շարժիչ նեյրոնների ախտահարման, Պարկինսոնի հիվանդության, դեմենցիայի, տուբերկուլոզի, բազմահամակարգային ատրոֆիայի, սնդիկային թունավորման, Կրոնի հիվանդության, ռևմատոիդ արթրիտի, ցելիակիայի և այլ համակարգային հիվանդությունների արդյունք։

Զարգացման մեխանիզմ
Ճշգրիտ մեխանիզմը, որով այդ հիվանդությունները առաջացնում են կախեքսիա, հստակ բացահայտված չէ և, հավանաբար, այն համարվում է բազմագործոնային պրոցես, որն ունի զարգացման մի քանի մեխանիզմներ։ Գլխավոր դերում բորբոքային ցիտոկիններն են, այդ թվում՝ ՈՒՆԳ-ալֆան (որը կոչվում է նաև «կախեքսին» կամ «կախեկտին»), գամմա ինտերֆերոնը և ինտերլեյկին 6-ը։ ՈՒՆԳ-ալֆան ուբիկվիտինային պրոտեոսոմային ուղիով կմախքային մկանների և ճարպային հյուսվածքի վրա ցուցաբերում է ուղղակի կատաբոլիկ ազդեցություն։ Այս մեխանիզմն իր մեջ ներառում է թթվածնի ակտիվ ձևերի առաջացում, որը հանգեցնում է NF-κB տրանսկրիպցիոն գործոնի քանակի բարձրացմանը։ NF-κB-ն գեների հայտնի կարգավորիչ է, որը կոդավորում է ցիտոկիններն և ցիտոկինների ընկալիչները։ Ցիտոկինների արտադրության բարձրացումը հանգեցնում է պրոտեոլիզի և միոֆիբրիլյար սպիտակուցների քայքայմանը։ Համակարգային բորբոքումը նույնպես բերում է սպիտակուցների սինթեզի ընկճմանը Akt/mTOR-ի արգելակման ճանապարհով։

Չնայած հյուսվածքների և բջիջների շատ տարբեր ձևեր են պատասխանատու շրջանառող ցիտոկինների քանակի բարձրացման համար, ունեցած տվյալները ցույց են տալիս, որ ուռուցքները ինքնին քաղցկեղի դեպքում կախեքսիայի առաջացմանը նպաստող գործոնների կարևոր աղբյուր են։ Ուռուցքներից ստացված մոլեկուլները, ինչպիսիք են ճարպերի մոբիլիզացիայի գործոնները, պրոտեոլիզը խթանող գործոնը և միտոքոնդրիալ բաժանող սպիտակուցները կարող են խթանել սպիտակուցների քայքայումը և առաջացնել հյուծանք։ Կախեքսիայի դեպքում չկանոնակարգվող բորբոքումները կարող են պատասխանատու լինել հանգստի վիճակում նյութափոխանակության մակարդակի բարձրացմանը, որն էլ ավելի է մեծացնում սպիտակուցների պահանջը էներգիայի նկատմամբ։ Կան նաև ապացույցներ կախեքսիայի դեպքում կերակրման կարգավորման հանգույցներում փոփոխությունների վերաբերյալ։ Ճարպային բջիջների կողմից արտադրվող հորմոնի՝ լեպտինի, բարձր քանակները արգելակում են Y նեյրոպեպտիդի արտազատումը, որը սնուցման ամենաուժեղ խթանիչ-սպիտակուցն է հիպոթալամուս-քաղցի կենտրոն ցանցում, որը, չնայած սննդանյութերի բարձր նյութափոխանակայի պահանջին, բերում է էներգիայի յուրացման նվազմանը։

Ախտորոշում
Չնայած կախեքսիայի տարածվածությանն ու բազմաթիվ չափանիշների առկայությանը, ախտորոշիչ ուղեցույցներն ու դրա չափանիշները առաջարկվել են վերջերս։ Հյուծանքի հիմնական նշաններից են մկանների և ճարպերի պրոգրեսիվող քայքայումը, սննդամթերքի օգտագործման նվազումը, սպիտակուցների, ածխաջրերի և ճարպերի փոխանակության խանգարումները, կյանքի որակի իջեցումը և ֆիզիկական ախտահարումների բարձրացումը։

Պատմականորեն, մարմնի զանգվածի փոփոխությունները հանդիսացել են կախեքսիայի սկզբնական նշանները, այդ թվում՝ մարմնի զանգվածի ցածր ինդեքսը և քաշի անցանկալի կորուստը 10%-ից բարձր չափով։ Միայն քաշին վերաբերող գործոնների կիրառումը սահմանափակ է հնարավոր այտուցների, ուռուցքի զանգվածի ազդեցության և բնակչության շրջանում ճարպակալման բարձր տարածվածության պատճառով։ Մարմնի զանգվածի վրա հիմնված չափանիշները հաշվի չեն առնում օրգանիզմի կառուցվածքում տեղի ունեցած փոփոխությունները, մասնավորապես մկանային զանգվածի կորուստը։

Կախեքսիայի ծանրության աստիճանի ավելի լայնամասշտաբ գնահատման փորձերում առաջարկվել են կիրառել ախտորոշիչ չափանիշների լաբորատոր տվյալների գնահատումը և քաշի ավելացման ախտանշանները։ Այդ չափանիշներից էին 12 ամսվա ընթացքում մարմնի զանգվածի կորուստը 5%-ից ոչ պակաս չափով կամ մարմնի զանգվածի ցածր ինդեքսը (22 կգ/մ2 քիչ) հետևյալ նշաններից առնվազն 3-ի հետ համակցումով՝ մկանային ուժի նվազում, գերհոգնածություն, անորեքսիա, մարմնի զանգվածի ցածր ինդեքս առանց ճարպերի կամ անոմալ կենսաքիմիական նշաններ (բորբոքման նշանների մեծացում, անեմիա, շիճուկային ալբումինի ցածր կոնցենտրացիա)։

Լաբորատոր մարկերները, այդ թվում՝ ալբումինը, պրեալբումինը, C-ռեակտիվ սպիտակուցը և հեմոգլոբինը, կիրառվում են կախեքսիայով տառապող մարդկանց հետազոտման համար։ Սակայն լաբորատոր չափումները և ստացված արժեքները, ըստ տարբեր ախտորոշիչ չափանիշների, ստանդարտացված չեն։ Սուր փուլի սպիտակուցները ( ԻԼ-6, ԻԼ-1b, ՈՒՆԳ-ալֆա, ԻԼ-8, ինտերֆերոն-g) երբեմն չափվում են, սակայն վատ են կորելացվում արդյունքների հետ։ Գոյություն չունեն կենսաբանական մարկերներ քաղցկեղով հիվանդ մարդկանց մոտ հյուծանքի հնարավոր զարգացման հայտնաբեման համար։

Կախեքսիայի ծանրության աստիճանի առավել ճշգրիտ դասակարգման նպատակով առաջարկվել է գնահատման մի քանի համակարգեր, այդ թվում Հյուծանքի փուլային գնահատականը (CSS) և Կախեքսիայի գնահատականը (CASCO)։ Ոչ կախեքտիկ, նախա-կախեքկտիկ, կախեքտիկ և ռեֆրակտոր կախեքկտիկ պացիենտներին տարբերակելու համար, CSS-ի աշխատանքի հիմքում ընկած է քաշի կորուստը, մկանային ֆունկցիայի սուբյեկտիվ հաշվետվությունը, աշխատունակության մակարդակը, ախորժակի կորուստը և լաբորատոր փոփոխությունները։ Կախեքսիայի գնահատականը (CASCO) համարվում է ևս մեկ հաստատված ցուցանիշ, որն իր մեջ ներառում է մարմնի զանգվածի կորստի, կառուցվածքային, բորբոքային, նյութափոխանակային խանգարումների, իմունային համակարգի ճնշման, ֆիզիկական աշխատունակության, անորեքսիայի և կյանքի որակի փոփոխությունների գնահատում։

Օրգանիզմի կառուցվածքային փոփոխությունների գնահատումը սահմանափակվում է մկանային զանգվածի և առողջության ոչ ինվազիվ և տնտեսապես արդյունավետ եղանակով չափման դժվարությամբ։ Հայտնաբերվել են մկանային զանգվածի քանակական որոշման վիզուալիզացիոն մեթոդներ, ներառյալ կենսաէլեկտրական իմպեդանսը, համակարգչային շերտագրությանը, երկէներգետիկ ռենտգեն աբսորբցիոմետրիան (DEXA), մագնիսառեզոնանսային հետազոտությունը, սակայն վերջիններս լայն կիրառություն չունեն

Բուժում

Կախեքսիայի բուժումը կախված է առաջնային պատճառից, հիմնական ախտորոշումից և հիվանդի կարիքներից։ Բուժման ամենաարդյունավետ մոտեցումը հիմքում գտնվող ախտաբանական պրոցեսի վերացումն է։ Դրա օրինակներց է ՁԻԱՀ-ի դեպքում կախեքսիայի հետզարգացումը անցկացվող բարձր ակտիվությամբ հակավիրուսային թերապիայի շնորհիվ։ Սակայն դա հաճախ անհնար է կամ կարող է բավարար չլինել այլ հիվանդությունների դեպքում կախեքկտիկ համախտանիշի վերացման համար։ Մկանային զանգվածի նվազեցման մոտեցումներից են ֆիզիկական վարժությունները, սննդակարգային թերապիան և դեղամիջոցները։

Վարժություններ
Կախեքսիայի բուժման համար խորհուրդ է տրվում ռեգուլյար ֆիզիկական վարժություններով անցկացվող թերապիան, քանի որ այդ վարժություններն ունեն դրական ազդեցություն կմախքային մկանների վրա։ Հյուծանքով տառապող անհատները հիմնականում ունենում են ֆիզիկական ակտիվության ցածր մակարդակ, և շատ քիչ մասն է առօրյայում զբաղվում սպորտով, դա տեղի է ունենում ցածր մոտիվացիայի պատճառով, ինչպես նաև համաձայն այն համոզմունքի, որ վարժությունները կարող են վատացնել իրենց ախտանշանները կամ կարող են վնաս պատճառել։

Դեղեր
Ախորժակը խթանող դեղերը օգտագործվում են կախեքսիայի բուժման համար, որպեսզի մեծացնեն սննդի ընդունումը, բայց իրենք արդյունավետ չեն մկանների հյուծման դեմ պայքարի համար և կարող են առաջացնել շատ կողմնակի ազդեցություններ։ Ախորժակի խթանիչներից են գլյուկոկորտիկոիդները, կաննաբինոիդները և պրոգեստինները, օրինակ՝ մեգեստրոլ ացետատը։ Հակափսխեցուցիչները, օրինակ՝ 5-HT3 անտագոնիստները, նույնպես լայն կիրառություն ունեն քաղցկեղածին հյուծանքի դեպքում, եթե սրտխառնողը գլխավոր ախտանշաններից է։

Անաբոլիկ անդրոգենային ստերոիդները, ինչպես օրինակ օքսանդրոլոնը, կարող են օգտակար լինել կախեքսիայի դեպքում, սակայն դրանց կիրառումը խորհուրդ է տրվում առավելագույնը 2 շաբաթ ժամկետով, քանի որ ավելի երկար կիրառումը հանգեցնում է կողմնակի ազդեցությունների առաջացմանը։

Սնուցում
Հյուծանքի համար բնութագրական համարվող նյութափոխանակության բարձր աստիճանն և ախորժակի բացակայությունը կարող են խորացնել մկանների քայքայումը։ Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ բարձր կալորիականությամբ սպիտակուցային սննդային հավելումների ավելացումը, ամեն դեպքում, կարող է բերել մարմնի զանգվածի կայունացմանը, չնայած մկանային զանգվածի բարելավում այդ հետազոտություններում չի նկատվել։

Հավելումներ 
Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ էկզոգեն ամինաթթուների ներմուծումը օրգանիզմ ծառայում է որպես սպիտակուցային պաշարային նյութափոոխանակային հումք, ապահովելով ելանյութեր թե մկանների նյութափոխանակության, թե գլյուկոնեոգոնոզի համար։ Ճյուղավորված շղթայով ամինաթթուները՝ լեյցինն ու վալինը, կարող են արգելակել սպիտակուցների քայքայման ուղիների գերէքսպրեսիան։ Գլյուտամին ամինաթթուն կիրառվում է որպես պերօրալ հավելում՝ պրոգրեսիվող քաղցկեղով կամ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով հիվանդների շրջանում։

Բետա-հիդրոքսի-բետա-մեթիլբութիրատը (HMB) լեյցինի նյութափոխանակային արգասիքն է, որն ազդում է որպես սպիտակուցի սինթեզի խթանման ազդանշանային մոլեկուլ։ Հետազոտությունները ցույց են տվել դրական արդյունքներ թոքերի քրոնիկ ախտահարումների, ազդրի կոտրվածքի, նաև քաղցկեղի և ՁԻԱՀ-ի հետ կապված հյուծանքի ժամանակ։ Այնուամենայնիվ, այդ կլինիկական հետազոտություններից շատերը օգտագործել են HMB-ն որպես գլյուտամինի, արգինինի, լեյցինի, բարձր դիետիկ սպիտակուցի և/կամ վիտամինների հետ համակցված բուժման բաղադրիչ, որը սահմանափակում է միայն HMB-ի էֆեկտիվությունը։

Ուսումնասիրման փուլ 
Որոշ դեղամիջոցներ դեռ ուսումնասիրման փուլում են կամ նախկինում արդեն փորձարկվել են կախեքսիայի դեպքում, բայց դեռ լայնածավալ կլինիկական կիրառություն չունեն․

 Թալիդոմիդ
 Ցիտոկինի անտագոնիստներ 
 Կաննաբինոիդներ
 Օմեգա 3 ճարպաթթուներ, ներառյալ՝ էյկոզապենտայենաթթուն
 Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներ 
 Պրոկինետիկ գործոններ 
 Գրելին և գրելինի ընկալիչների ագոնիստներ
 Անաբոլիկ-կատաբոլիկ փոխակերպող նյութեր, ինչպիսին է MT-102 
 Անդրոգենային ընկալիչների սելեկտիվ խթանիչներ 
 Ցիպրոհեպտադին 
 Հիդրազին Բժշկական մարիխուանա թույլատրված է կիրառել կախեքսիայի դեմ բուժման համար ԱՄՆ-ի որոշ նահանգներում՝ Իլինոյս, Մերիլենդ, Դելավեր, Նևադա, Միչիգան, Վաշինգտոն, Օրեգոնա, Կալիֆորնիա, Կոլորադո, Նյու Մեքսիկո, Արիզոնա, Վերմոնտ, Նյու Ջերսի, Ռոդ-Այլենդ, Մեյն և Նյու-Յորք, Հավայան Կղզիներ և Կոնեկտիկուտ։

Մուլտիմոդալ բուժում
Չնայած կախեքսիայի բուժման բազմաթիվ առանձին տարբերակների ուսումնասիրությանն ուղղված հետազոտություններին, առավել արդյունավետ մեթոդները օգտագործում են թիրախային մեթոդներ։ Եվրոպայում ոչ դեղորայքային մոտեցումների համակցումը, այդ թվում՝ ֆիզիկական վարժությունները, խորհրդատվությունը սննդակարգի վերաբերյալ և հոգեթերապևտիկ միջամտությունը, համարվում են բուժման ավելի էֆեկտիվ մեթոդ, քան մոնոթերապիան։ Հակաբորբոքային դեղերի կիրառումը պրոգրեսիվող քաղցկեղային կախեքսիայով հիվանդների շրջանում, եղավ էֆեկտիվ և անվտանգ։

Համաճարակաբանություն
Կախեքսիայի տարածվածության վերաբերյալ ճշգրիտ համաճարակաբանական տվյալները բացակայում են՝ ախտորոշման չափանիշների փոփոխական լինելու և այդ համախտանիշով մարդկանց անբավարար նույնականացման պատճառով։ Ենթադրվում է, որ յուրաքանչյուր հիվանդությունից առաջացած կախեքսիան ԱՄՆ-ում հանդիպում է թվով 5 միլիոնից ավել մարդու մոտ։ Կախեքսիայի տարածվածությունն աճում է և գնահատվում է բնակչության մոտ 1%-ով։ Այն ավելի քիչ է տարածված Ասիայում, բայց բնակչության մեծ քանակի պատճառով այն նորից խնդիր է իրենից ներկայացնում։ Կախեքսիան լուրջ խնդիր է համարվում նաև Հյուսիսային Ամերիկայում և Աֆրիկայում։

ԱՄՆ-ի բնակչության շրջանում կախեքսիայի առավել հաճախ հանդիպող պատճառներից են․ 1)Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունը, 2)Սրտային անբավարարությունը, 3)Քաղցկեղածին կախեքսիան, 4) Երիկամների քրոնիկ հիվանդությունը։ Հյուծանքի տարածվածությունը քաղցկեղով հիվանդների շրջանում տատանվում է 15–60% սահմաններում, իսկ քաղցկեղի տերմինալ փուլում հասնում է մինչև 80%։ Այս բավականին մեծ միջակայքը բացատրվում է կախեքսիայի սահմանման տարբերություններով, քաղցկեղային պոպուլյացիաների փոփոխություններով և ախտորոշման ժամանակահատվածով։ Չնայած թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն և սրտային անբավարարություն ունեցողների շրջանում կախեքսիան ավելի քիչ է տարածված (գնահատվել է 5-20%), այս իրավիճակում գտնվող մարդկանց մեծ քականությունը կտրուկ բարձրացնում է կախեքսիայի ընդհանուր ծանրությունը։

Կախեքսիան բերում է ֆունկցիայի զգալի կորստի և առողջապահական ուտիլիզացիայի։ ԱՄՆ-ում ստացիոնար բուժման ազգային ընտրանքի օգտագործման գնահատմանն ուղղված գնահատումը ցույց է տալիս, որ 2016 թվականին կախեքսիային բաժին է ընկել թվով 177,640 հոսպիտալային տեղեր։ Հյուծանքը համարվում է քաղցկեղով հիվանդ բազմաթիվ մարդկանց մահվան անմիջական պատճառը, որը գնահատվում է 22-40% -ի սահմաններում։

Տես նաև 
Քաղցկեղ

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
Scientists find key to "wasting syndrome" seen in cancer, AIDS (U.S. Department of Veterans Affairs)

Նյութափոխանակության խանգարումներ
Վերականգնողական բժշկություն
Ուռուցքաբանություն