Էպիլեպտիկ ստատուս

Էպիլեպտիկ ստատուս, վիճակ, որի դեպքում Էպիլեպտիկ նոպան տևում է ավելի քան 5 րոպե կամ երբ 5 րոպեի ընթացքում գրանցվում է երկու և ավելի նոպա, և դրանց միջև եղած դադարների ընթացքում հիվանդը չի կարողանում լիովին հասնել իր նորմալ հոգեկան և նյարդաբանական վիճակին։ Համաձայն արդեն հնացած բնորոշման Էպիլեպտիկ ստատուսը տևում է 30 րոպե։ Ցնցումները կարող են լինել տոնիկ-կլոնիկ տիպի, որի դեպքում նկատվում է վերին և ստորին վերջույթների պարբերաբար կրկնվող ձգում և տարածում, կարող է լինել նաև առանց կծկման` ինչպես աբսանս և կոմպլեքս պարցիալ ցնցումների ժամանակ։ Էպիլեպտիկ ստատուսը համարվում է կյանքին վտանգ սպառնացող վիճակ և պահանջում է անհետաձգելի բժշկական միջամտություն։

Էպիլեպտիկ ստատուսը կարող է լինել ինչպես էպիլեպսիա ունեցող անձանց շրջանում այնպես էլ այն նյարդաբանական հիվանդությունների դեպքում, որոնք ուղեկցվում են գլխուղեղի վնասումով։ Այդ հիվանդություններն են տարբեր ինֆեկցիաները, կաթվածը, ինչպես նաև տրավման։ Ախտորոշումը, որպես կանոն, հաստատվում է արյան մեջ գլյուկոզայի մակարդակի որոշմամբ, գլխի ճառագայթային հետազոտությամբ, էլեկտրաուղեղագրությամբ և մի շարք այլ արյունաբանական հետազոտություններով։ Հոգեծին ոչ Էպիլեպտիկ ցնցումները կլինիկորեն կարող են նմանվել Էպիլեպտիկ ստատուսին։ Այլ վիճակները, որոնք կարող են նմանվել Էպիլեպտիկ ստատուսին ներառում են հիպոգլիկեմիան, շարժողական խանգարումները, մենինգիտը և դելիրիումը։

Նախընտրելի է բուժումը սկսել բենզոդիազեպինով, որից հետ նշանակել ֆենիտոին։ Կիրառվող բենզոդիազեպիներն են լորազեպամը և ներմկանային միդազոլամը։ Ոչ բավարար արդյունավետության դեպքում կիրառում են վալպրոաթթու, ֆենոբարբիտալ, պրոպոֆոլ և կետամին։ Շնչառական ուղիները բաց պահելու համար հնարավոր է առաջանա ինտուբացիայի անհրաժեշտություն։ Էպիլեպտիկ ստատուս ունեցող հիվանդների 10-30%-ը մահանում է առաջին ամսվա ընթացում։ Մահացության ցուցանիշը կախված է առաջացման պատճառից, տարիքից, Էպիլեպտիկ ստատուսի տևողությունից։ Էպիլեպտիկ ստատուսը մեկ տարվա ընթացքում հանդիպում է 100 000 բնակչության հաշվարկով 40-ի մոտ ։ Անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունքում այն կազմում է դեպքերի շուրջ 1%։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Էպիլեպտիկ ստատուս կարելի է բաժանել երկու տիպի՝ կոմպուլսիվ և ոչ կոմպուլսիվ։

Կոմպուլսիվ 
Կոմպուլսիվ էպիլեպտիկ ստատուսը բնութագրվում է որպես վերին և ստորին վերջույթների պարբերաբար կրկնվող ձգմամբ և տարածմամբ։

Պարցիալ շարունակական էպիլեպսիան կարող է տևել ժամեր, օրեր և նույնիսկ շաբաթներ։ Այն կարող է պայմանավորված կարող է լինել անոթային հիվանդություններով, ուռուցքներով, էնցեֆալիտով և, որպես կանոն լինում է դեղորայքային։

Գեներալիզացված նոպաները հաճախ լինում է կոմատոզ հիվանդներ մոտ սիրտ-թոքայի վերակենդանացումից հետո և այն վկայում է նեոկորտեքսի վնասման մասին։

Էպիլեպտիկ ստատուսը համարվում է կայուն, եթե այն չի ենթարկվում բենզոդիազեպինի և ևս մեկ հակաէպիլեպտիկ դեղորայքով բուժմանը։

Էպիլեպտիկ ստատուսը համարվում է սուպեր կայուն, եթե անզգայացնում հետո այն շարունակվում կամ կրկնվում է ավելի քան 24 ժամվա ընթացքում, ներառյալ այն դեպքերը, երբ էպիլեպտիկ ստատուսը կրկնվում է անզգայացնող նյութի դեղաչափի նվազեցումից կամ հանումից։

Ոչ կոմպուլսիվ 
Ոչ կոմպուլսիվ էպիլեպտիկ ստատուսը բնութագրվում է համեմատաբար երկարատև տևող գիտակցության մակարդակի փոփոխություն առանց վերջույթների արտահայտված ձգումով և տարածմամբ։ Այն հանդիպում է աբսանս կամ կոմպլեքս պարցիալ ցնցումների ժամանակ։ էպիլեպտիկ ստատուսի դեպքերի մինչև մեկ քառորդը ոչ կոմպուլսիվ է։

Կոմպլեքս պարցիալ ցնցումների դեպքում ,ախտաբանական օջախը սահմանափակվում է գլխուղեղի մի փոքր հատվածով, որպես կանոն քունքային բլթում։ Աբսանս էպիլեպտիկ ստատուսը բնորոշվում է տարածուն էպիլեպտիկ նոպայով, որը տարածվում է ամբողջ գլխուղեղով։ Աբսանս էպիլեպտիկ ստատուսը բնորոշվում է տարածուն էպիլեպտիկ նոպայով, որը տարածվում է ամբողջ գլխուղեղով։ Այն դրսևորվում է համեմատաբար երկարատև տևողությամբ ստուպորով, ապշած հայացքով և արձագանքի բացակայությամբ։ Այս երկու տեսակների տարբերակման համար անհրաժեշտ է էլեկտրաուղեղագրություն։

Պատճառագիտություն 
Ցնցումներ կամ էպիլեպտիկ ստատուս ունեցած անձանց միայն 25%-ը ունի էպիլեպսիա։ էպիլեպտիկ ստատուսի հնարավոր այլ պատճառներն են՝

կաթված
գլխուղեղի արյունազեղում
 ինտոքսիկացիա
 դեղերի կողմնակի ազդեցություն
 դեղորայքի ոչ բավարար դեղաչափ կամ դեղերի կտրուկ ընդհատում (հատկապես հակացնցումային)
 հակացնցումային դեղերի ընդունման ընթացքում ալկոհոլի ընդունում կամ ալկոհոլի հեռացման սինդրոմ
 հակացնցումային դեղերի ընդունման ընթացքում դիետա կամ երկարատև քաղցած վիճակ
 այնպիսի դեղեր կիրառում, որոնք ազդելով հակացնցումային դեղերի մետաբոլիզմի վրա նվազեցնում են նրանց արդյունավետությունը, նվազեցնում են կիսադուրսբերման պարբերությունը, հանգեցնելով արյան մեջ վերջիններիս կոնցենտրացիայի նվազման
 հակացնցումային դեղերի նկատմամբ կայունության զարգացում
գաստրոէնտերիտ, որը փսխման և աղիների լորձաթաղանթի այտուցի հետևանքով պատճառ է դառնում հակացնցումային դեղերի ներծծման խանգարման
էպիլեպսիային զուգահեռ այնպիսի իրավիճակի զարգացում, որը կապված չէ էպիլեպսիայի հետ, սակայն կարող է առաջացնել ցնցումներ և որի ժամանակ չի կիրառվել հակացնցումային դեղորայք
 մետաբոլիկ խանգարումներ պայմանավորված երիկամային և լյարդային անբավարարությամբ
 քնի սահմանափակումը կամ անքնությունը հաճախ պատճառ է դառնում ցնցումների առաջացման, սակայն հաճախ լինում է ժամանակավոր

Ախտորոշում 
Ախտորոշման չափանիշները կարող են լինել տարբեր, սակայն այժմ էպիլեպտիկ ստատուս համարվում է այն նոպան, որը տևում է ավելի քան 5 րոպե կամ երբ 5 րոպեի ընթացքում գրանցվում է երկու և ավելի նոպա, և դրանց միջև եղած դադարների ընթացքում հիվանդը չի կարողանում լիովին հասնել իր նորմալ հոգեկան և նյարդաբանական վիճակի ն։ Նախկինում Էպիլեպտիկ ստատուս համարվում էր այն նոպան, որը տևում էր 30 րոպե և ավելի։

Համարվում է, որ ոչ կոմպուլսիվ էպիլեպտիկ ստատուսի ախտորոշումը հաճախ բաց է թողնվում։

Բուժում 

Նախընտրելի է բուժումը սկսել բենզոդիազեպինով, որից հետ նշանակել ֆենիտոին կամ ֆոսֆենիտոին։ Առաջին բուժօգնության ուղեցույցների համաձայն շտապօգնության կարիք է առաջանում այն դեպքերում, երբ նոպան տևում է ավելի քան 5 րոպե կամ երբ նոպան գրանցվել է առաջին անգամ և հայտնի չէ որևէ տրիգեր կամ նոպան գրանցվել է էպիլեպսիա ունեցող անձի մոտ ով երկար ժամանակ չէր ունեցել ցնցումներ և նախկինում ունեցել է բուժման լավ պատասխան։

Բենզոդիազեպիններ 
Ըստ որոշ տվյալների ցնցումների դադարեցման համար ներերակային լորազեպամը ավելի արդյունավետ է քան դիազեպամը։ Ներմկանային միդազոլամը նույնպես արդյունավետ է և հատկապես կիրառվում է արտահիվանդանոցային պայմաններում։

Հյուսիսային Ամերիկայում առաջին ընտրության պրեպարատ է համարվում լորազեպամը, որը պայմանավորված է հարաբերական երկարատև ազդեցությամբ (2-8 ժամ), ամենայն հավանականությամբ երկարատև ազդեցությունը պայմանավորված է GABA ընկալիչների հանդեպ բարձր խնամակալությամբ և նվազ ճառպալուծությամբ, որի հետևանքով դեղը մնում է արյան հունում։ Երբ լորազեպամը անհասանելի է կամ չկան ներերակային ներարկման հնարավորություն, ապա կիրառում են դիազեպամ։

Որոշ երկրներում որպես առաջին ընտրության պրեպարատ կիրառում են ներերակային կլոնազեպամ։ Որպես օրինակ կարելի է նշել Նիդերլանդները, որտեղ ըստ ուղեցույցների սկզբում կիրառում են ներերակային կլոնազեպամ։ Կլոնազեպամը ունի մի շարք առավելություններ այն ունի ավելի երկարատև ազդեցության քան դիազպամը և ավելի քիչ է զարգացնում սուր դեղորայքակայունություն ի համեմատ լորազեպամի։ Հյուսիսային Ամերիկայում կլոնաեպամը որպես ներերակային պրեպարատ բացակայում է և այս ցուցումով չի կիրառվում։

Մեկ այլ արդյունավետ բուժման տարբերակ է միդազոլամը, այն կիրառվում է հատկապես երեխաների դեպքում, տրվում է ներքին ընդունման կամ ներքթային տարբերակով։ Որոշ դեպքերում միայն լորազեպամի անարդյունավետությունը բավարար է որպեսի էպիլեպտիկ ստատուսը համարվի դեղորայքակայուն։

Ֆենիտոին և ֆոսֆենիտոին 
Ֆենիտոինը եղել է առաջին ընտրության պրեպարատ, սակայն այժմ կարելի է կիրառել նրա նախադեղը՝ ֆոսֆենիտոինը 3 անգամ ներարկման ձևով, այն ունեի ավելի արագ ազդեցություն և ավլի քիչ տեղային կողմնակի ազդեցություններ։ Քանի որ հիդանտոինի ազդեցությունը սկսվում է ընդունելուց 15-0 րոպե անց, նրա հետ միաժամանակ նշանակում են բենզոդիազեպին կամ բարբիտուրատ։ Հաճախ զուգահեռ նշանակում են բենզոդիազեպին, քանի որ այն ունի կարճատև ազդեցություն։

Բարբիտուրատ 
Մինչև բենզոդիազեպիների հայտնաբերումը լայնորեն կիրառվում էին բարբիտուրատներ, այս պրեպարատները այս նույնպես կիրառելի են հատկապես այն դեպքերում, երբ բացակայում են բենզոդիազեպիները և հիդանտոինը։ Բարբիտուրատնրը կարող են առաջացնել կոմա։ Ամենահաճախ կիրառվող բարբիտուրատը ֆենոբարբիտալն է։ Թիոպենտալը և պենտոբարբիտալը կիրառվում են այն դեպքում, երբ անհրաժեշտ է ցնցումները անհապաղ դադարեցնել կամ այն դեպքերում, երբ ցնցումները առաջացել են ուղեկցող հիվանդության հետևանքով կամ տոքսիկ-մետաբոլիկ պատճառներով , վերջինիս դեպքում ընտրության դեղամիջոց է համարվում թիոպենտալը։

Կարբամազեպին և վալպրոատ 
Վալպրոատը կիրառվում է ներերակային։ Կարբամազեպին ներերակային ընդունման ձևով անհասանելի է, այդ իսկ պատճառով չի կիրառվում էպիլեպտիկ ստատուսի ժամանակ։

Այլ 
Երբ բարբիտուրատները անարդյունավետ են կամ անհասանելի են այդ դեպքում կիրառվում է ընդհանուր անզգայացնող պրեպարատ՝ պրոպոֆոլ, երբեմն պրոպոֆոլը կիրառվում է լորազեպամից հետ երբ այն եղել է անարդյունավետ։ Պրոպոֆոլի կիրառման դեպքում առաջանում է արհեսատական շնչառության անհրաժեշտություն։ Պրոպոֆոլը արդյունավետորեն կիրառվում է ջղակծկումների դեպքում, որոնք նկատվում են միոկլոնիկ էպիլեպտիկ ստատուսի ժամանակ։

NMDA ընկալիչների անտագոնիստ՝ կետամինը կարելի է կիրառել այն դեպքում, երբ բոլոր այլ տարբերակները անարդյունավետ են կամ բացակայում են։

Այլ դեղերի անարդյունավետության պարագայում երբեմն, կիրառում են լիդոկաին։ Սակայն այդ դեպքում ցնցումներ հաճախ առաջիկա 30 րոպեների ընթացքում կրկնվում են։ Բացի այդ լիդոկաինը խորհուրդ չի տրվում այն անձանց ովքեր ունեն սրտային կամ լյարդային հիվանդություններ։

Կանխատեսում 
Էպիլեպտիկ ստատուս ունեցող հիվանդների 10-30%-ը մահանում է առաջին ամսում։ Մահացության դեպքերի մեծամասնությունում էպիլեպտիկ ստատուսը երկրորդային է և պայմանավորված է գլխուղեղի ուռուցքով, ինֆեկցիայով, գանգուղեղային վնասվածքով և կաթվածով։ Սակայն պետք է նկատի ունենալ, որ այն անձիք ովքեր ունեցել են էպիլեպտիկ ստատուս, սակայն չունեն վերը նշված հիվանդությունները և միևնույն ժամանակ չեն ստանում համապատասխան բուժում, ունեն դեղորայքակայունություն, պարբերաբար ունենում են սթրեսներ կամ այլ տրիգերներ, որոնք առաջացնում են ցնցումներ այս դեպքերում մահացության ցուցանիշը նույնպես բարձր է։ Այլ հիվանդությունների բացակայության և պատշաճ բուժման պայմաններում մահացության ցուցանիշը ցածր է, այդ անձիք ունենում են գլխուղեղի մինիմալ վնասում կամ վնասման բացակայություն և հաճախ հնարավոր է դառնում նվազագույնի հասցնել նոպաները երբեմ նույնիսկ ամբողջությամբ բացառել։

Համաճարակաբանություն 
ԱՄՆ-ում Էպիլեպտիկ ստատուսի տարածվածությունը կազմում է 40 դեպք 100 000 բնակչության հաշվարկով։ Այն կազմում է առաջին  անգամ առաջացած ցնցումների 10-20%-ը։

Հետազոտություն 
Մայո կլինիկը այժմ հետազոտում է ալոպրեգնանոլոնը որպես էպիլեպտիկ ստատուսի բուժման մեթոդ։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ
Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society 

Էպիլեպսիա
Անհետաձգելի բուժօգնություն